1. No category

‫‪Group‬‬
‫מגזין הרופאים בישראל‪ ,‬גיליון מס' ‪17‬‬
‫‪A Publication of The‬‬
‫מרץ‪-‬אפריל ‪2008‬‬
‫א תיק ה ‪ /‬מ ש פ ט ‪ /‬מחקרים י שרא ליים ‪ /‬טיפ ו לי ם ח ד שי ם ‪ /‬שי ר ו ת י ם ח דש ים‬
‫ד"ר יעקב יהב‪:‬‬
‫אין צורך בהקמת בית‬
‫חולים נוסף באשדוד‪ .‬ראיון‬
‫לנתח או לצנתר‪:‬‬
‫המקרה של עורקי הצוואר‬
‫רפואה אינטגרטיבית‪:‬‬
‫לא רפואה משלימה‬
‫השמנת ילדים‬
‫מגיפה אמיתית‬
‫>> פוקוס חיסונים‬
‫טור ראשון‬
‫קולות מעורבים ליוו את סיום עבודתה של ועדת סל התרופות ‪ -‬החולים‬
‫שזכו מול החולים שלא זכו‪ .‬מה יותר אכזרי מכך‪ .‬החדשות הטובות הן‬
‫שהפעם עדכון הסל הוא גבוה יחסית ומתקרב לדרישה של עדכון בסדר‬
‫גודל של שני אחוזים לשנה ושהעדכון הזה מובטח לשלוש שנים‪ .‬החדשות‬
‫הרעות הן שתחומים שלמים ברפואה עדיין נמצאים מחוץ לסל‪ ,‬שלא לדבר‬
‫על כך שתכניות מניעה רחבות‪ ,‬שיכולות להקטין את רמת התחלואה‪,‬‬
‫לא עומדות על הפרק‪ .‬לשבחה של ועדת הסל הנוכחית אפשר לציין את‬
‫השקיפות המלאה של דיוניה לנציגי התקשורת‪.‬‬
‫סיכומי ועדת הסל מסיימים‪ ,‬כך יש לקוות‪ ,‬מאבק תקשורתי רחב ידיים‬
‫בין ועדת הסל וועדת הסל האלטרנטיבית שהקימה הר"י‪ ,‬שבראשה עמדה‬
‫השופטת לשעבר דליה דורנר‪ ,‬שכישוריה המשפטיים מוכחים אך כישוריה‬
‫הרפואיים אינם ידועים לציבור הרחב‪ .‬העובדה שהגוף שבראשו עמדה גב'‬
‫דורנר לא נבחר אלא מונה על ידי הר"י‪ ,‬וכיהנו בו רק ארבעה רופאים מתוך‬
‫‪ 15‬חברים‪ ,‬אומרת דרשני (בוועדת הסל הממשלתית כיהנו תשעה רופאים‬
‫מתוך ‪ 17‬חברים)‪.‬‬
‫עובדה תמוהה נוספת היא מועד הפרסום של ממצאי הוועדה האלטרנטיבית‪.‬‬
‫הר"י‪ ,‬שהקימה את ועדת הסל האלטרנטיבית‪ ,‬טרחה לפרסם את ממצאיה‬
‫יומיים לפני הפרסום של ועדת הסל הממשלתית‪ ,‬תחת הכותרת "יש‬
‫אלטרנטיבה‪ ,‬סל התרופות המשופר של הפורום הציבורי לעדכון סל‬
‫הבריאות"‪ ,‬זאת עוד לפני שנודעו ברבים סיכומי ועדת הסל‪ .‬החיפזון מן‬
‫השטן והפרסום המוקדם הזה מראה כי טובת החולה לא ממש עמדה בפני‬
‫הוועדה האלטרנטיבית‪ .‬היה ראוי שוועדת הסל האלטרנטיבית תחכה עם‬
‫המלצותיה‪ ,‬תתעמת עם המלצות הוועדה הממשלתית ותציע לדיון ציבורי‬
‫הצעות משלה שיתבססו על מסגרת התקציב המאושרת‪ .‬ברור כי ועדה‬
‫שאין עליה מגבלות תקציביות כלשהן יכולה לייצר רשימת תרופות רחבה‬
‫יותר‪ ,‬אולם השאלה הקובעת היא האם האחריות הציבורית לא מחייבת את‬
‫ראשי הר"י להתמודד על דעתם במקום שבו באמת נקבעות ההחלטות ולא‬
‫בדיונים וירטואליים חסרי חשיבות‪.‬‬
‫בשורה התחתונה‪ ,‬ראוי להמשיך ולעקוב אחרי פעילות משרד הבריאות‬
‫בכל הנוגע לפיתוח והטבה של שירותי הבריאות‪ ,‬בעיקר בתחום המניעה‬
‫ובמאבק עיקש מול האוצר על הכנסת תחומי רפואה נוספים (שיניים‪,‬‬
‫רפואת נפש וגריאטריה) לסל השירותים הרפואיים‪.‬‬
‫אני שמח להציג בפניכם גיליון נוסף של "מדיקל"‪ ,‬שבו מוצעים מבחר‬
‫רב של מאמרים‪ .‬בין שאר המאמרים אנחנו מציגים שתי גישות לטיפול‬
‫בעורקי הצוואר‪ .‬מאמרו של פרופ' זליקובסקי המצדד בטיפול ניתוחי‪,‬‬
‫מול גישתו של ד"ר הלקין המציע להתייחס לצנתור בעורקי הצוואר כדרך‬
‫טיפול מועדפת לפחות למספר מסוים של מטופלים‪.‬‬
‫ד"ר כספי כותב על רפואה אינטגרטיבית ומציע דרך רציונלית כיצד לחבר‬
‫בין הרפואה המערבית‪ ,‬מבוססת המחקר המובנה‪ ,‬לבין הגישות הטיפוליות‬
‫האחרות‪ .‬ד"ר פינטוב מציג את אחת מהבעיות המרכזיות של מערכת‬
‫הרפואה ‪ -‬ילדים שמנים‪ ,‬ומציע דרך להתמודד עם הבעיה‪.‬‬
‫מאמרה של ד"ר בן דוד עוסק באסטרטגיית טיפול אונקולוגית חדשה‪,‬‬
‫טיפול מכוון מטרה‪ .‬הפעם היא מתמודדת עם סוגיית הטיפול בסרטן כבד‬
‫ראשוני ומציגה מבט מחודש על האפשרות להתמודד עם מחלת הסרטן‪.‬‬
‫עוד בחוברת מאמר פרי עטו של פרופ' רפאל הירש על מומי לב מולדים‬
‫ומאמרה של ד"ר רזיאל על ניתוחי קיצור קיבה כדרך נוספת להתמודדות‬
‫עם מחלת הסוכרת‪.‬‬
‫אחרון‪ ,‬אך לא בסדר החשיבות‪ ,‬הוא "פוקוס חיסונים" המופיע בגיליון זה‪.‬‬
‫אני מוקיר תודה לפרופ' דניאל כהן מאוניברסיטת תל אביב על המאמץ‬
‫שהשקיע בעריכת "פוקוס חיסונים" המתפרסם בחוברת זאת‪.‬‬
‫שלכם‪ ,‬שמעון ביגלמן‬
‫‬
‫‪[email protected]‬‬
‫עורך‪ :‬שמעון ביגלמן עורך מדעי‪ :‬פרופ' מנחם פיינרו מערכת‪ :‬ד"ר עמיר סאלד‪ ,‬רינת אלוני עורכת לשונית‪ :‬אסתר קטן עיצוב גרפי ואיורים‪ :‬רונן סאס תמונת שער‪ :‬גטי אימג'ס‬
‫משתתפים‪ :‬ד"ר נדב אור‪ ,‬אמנון אטד‪ ,‬ד"ר מירב בן‪-‬דוד‪ ,‬ד"ר איתמר גרוטו‪ ,‬ד"ר בתיה ב‪ .‬דוידוביץ‪ ,‬ד"ר עמי הירש‪ ,‬ד"ר רפאל הירש‪ ,‬ד"ר אמיר הלקין‪ ,‬פרופ' מיכאל וינגרטן‪,‬‬
‫פרופ' ד"ר עקיבא נחשון‪ ,‬ד"ר גבריאל נירנברג‪ ,‬ד"ר שי פינטוב‪ ,‬ד"ר דוד רותם‪ ,‬ד"ר אסנת רזיאל‬
‫מו"ל‪ :‬פורום מדיה בע"מ מנכ"ל‪ :‬שלמה בואנו עדכונים‪ :‬רינת אלוני סמנכ"ל‪ :‬רונית בואנו מנהלת הפקה‪ :‬מגי ליצ'י מנהלת שיווק ומכירות‪ :‬דנית אור מחלקת כנסים‪ :‬יעל קורח‪ ,‬תמר‬
‫בקר מערכת‪ :‬פורום מדיה בע"מ‪ ,‬רחוב הברזל ‪ 34‬תל אביב טל‪ 03-7650500 .‬פקס‪ 03-6493667 .‬כתובת למשלוח דואר‪ :‬מדיקל‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 53378‬תל אביב ‪ 61534‬דוא"ל‪info@ :‬‬
‫‪ themedical.co.il‬אין המערכת מתחייבת להחזיר כתבי יד כל הזכויות שמורות לפורום מדיה בע"מ‬
‫אין להעתיק‪ ,‬לשכפל‪ ,‬לצלם‪ ,‬לתרגם ולאחסן במאגר מידע או להפיץ מגזין זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי‪ ,‬אלקטרוני‪ ,‬אופטי או מכני ללא אישור בכתב מהמוציא לאור‪.‬‬
‫כל המידע‪ ,‬הנתונים והדעות הכלולים במגזין הנם לאינפורמציה בלבד ואין לראות בהם המלצה או יעוץ לקורא‪ ,‬בין באופן כללי ובין באופן אישי לצורך מתן טיפול רפואי‪ .‬הכתבות‬
‫המוגשות מטעם הרופאים מייצגות את דעתם בלבד והנם באחריותם המלאה‪ .‬בכל מקרה יש להוועץ לפני מתן הטיפול‪ .‬הפרסום במגזין הנו באחריות המפרסמים בלבד ואין המערכת‬
‫אחראית על תוכן המודעות ועיצובן‪ .‬אם ברצונך להסיר את שמך ממאגר ההפצה אנא שלח את פרטיך כולל כתובת לפקס‪ 03-6493667 :‬ט‪.‬ל‪.‬ח‬
‫‪4‬‬
‫תוכן עניינים‬
‫כתבות‬
‫‪006‬‬
‫‬
‫ראיון‬
‫ד"ר יהב‪ ,‬מנכ"ל בית החולים קפלן‪" :‬תנו לנו את הכלים" | שמעון ביגלמן‬
‫‪014‬‬
‫‬
‫‬
‫מדיניות‬
‫אשפוז בבתי החולים ‪ -‬הנתונים לא משקרים | אמנון אטד‬
‫‪020‬‬
‫‬
‫‬
‫משפט‬
‫ממה היא התעוורה? | עו"ד אברהם לנמן‬
‫‪021‬‬
‫‬
‫‬
‫אתיקה‬
‫רפואת מסדרונות‪ .‬יומנו של תורן | ד"ר עקיבא נחשון‬
‫‬
‫‪032‬‬
‫‪040‬‬
‫מתעדכנים‬
‫‪024‬‬
‫קרדיולוגיה‬
‫הניתוח הוא הטיפול הראשוני | פרופ' א‪ .‬זליקובסקי‬
‫‬
‫‪026‬‬
‫האלטרנטיבה ל‪ | CeA-‬ד"ר אמיר הלקין‬
‫‬
‫‪032‬‬
‫השמנה וסוכרת‬
‫ספורט ודיאטה‪ ,‬תרופות או ניתוח | ד"ר אסנת רזיאל‬
‫‬
‫‪ 40‬‬
‫‪0‬‬
‫קרדיולוגיה‬
‫מומי לב מלידה בבוגרים | ד"ר רפאל הירש‬
‫‬
‫‪048‬‬
‫‬
‫‬
‫רפואה אינטגרטיבית‬
‫רפואה משלימה‪ ,‬חלופית‪ ,‬או משולבת‪:‬‬
‫מה ההבדל ולמי אכפת | ד"ר עופר כספי‬
‫‬
‫‪ 52‬‬
‫‪0‬‬
‫ילדים‬
‫ילדים שמנים הם מבוגרים חולים | ד"ר שי פינטוב‬
‫‬
‫‪ 56‬‬
‫‪0‬‬
‫קרדיולוגיה‬
‫ה‪ R-‬הרביעי | ד"ר גבריאל נירנברג‬
‫‬
‫עיניים‬
‫הדור החדש של השתלת טבעות תוך קרניתיות | ד"ר עמי הירש‬
‫‪058‬‬
‫‪060‬‬
‫משפחה‬
‫כלכלה או קלקלה רפואית | פרופ' מיכאל וינגרטן‬
‫‬
‫‬
‫‪064‬‬
‫אונקולוגיה‬
‫אופטימיות זהירה‪ .‬סרטן כבד ראשוני | ד"ר מירב בן‪-‬דוד‬
‫פוקוס חיסונים‬
‫‪070‬‬
‫‬
‫‬
‫נגיף הרוטה ומחלות שלשולים | פרופ' דניאל כהן‬
‫דור ראשון ודור שני לחיסונים‬
‫‪076‬‬
‫‬
‫‬
‫אל תיתפסו לא מוכנים | ד"ר איתמר גרוטו‬
‫חיסונים נגד שפעת‪ :‬מהמעבדה עד לקביעת מדיניות‬
‫‪080‬‬
‫‪ - HPV‬הנגיף‪ ,‬התחלואה והחיסון | ד"ר בתיה ב‪ .‬דוידוביץ‬
‫‪084‬‬
‫‬
‫השקעה כדאית | ד"ר גבריאל חודיק‬
‫חיסון ורצילה‬
‫‪088‬‬
‫‬
‫‬
‫דם אנושי‪ ,‬דם סוסים או חלב אם | ד"ר נדב אור‬
‫חיסון סביל ‪ -‬מאין ולאן‬
‫‬
‫‪070‬‬
‫‪5‬‬
‫מערכת הבריאות | ראיון‬
‫‪6‬‬
‫תנו לנו את הכלים‬
‫"רמת השירות בבתי החולים מושפעת מהצפיפות במחלקות‪.‬‬
‫אני מקווה שזה לא משפיע על רמת הטיפול הרפואית"‪ ,‬אומר‬
‫ד"ר יעקב יהב‪ ,‬מנכ"ל בית החולים קפלן‬
‫שמעון ביגלמן‬
‫צילום‪ :‬אריאל ואן סטרטן‬
‫ד‬
‫"ר יעקב יהב‪ ,‬מנהלו הכללי של בית‬
‫החולים קפלן ברחובות ובית החולים‬
‫הרצוג בגדרה‪ ,‬מתנסח בבהירות‪ .‬הוא‬
‫מרואיין קל‪ ,‬שכן הוא אינו מסתתר מאחורי‬
‫הררי משפטים כדי לבטא את דעתו על מערכת‬
‫הבריאות הישראלית‪ ,‬כשליה ונקודות החוזק‬
‫שלה כאחד‪.‬‬
‫בית החולים קפלן הוא דוגמה טובה למצבה של‬
‫מערכת הבריאות הישראלית‪ .‬בצד מחלקות המגישות‬
‫טיפול רפואי מתקדם‪ ,‬אפשר לראות את המבנים‬
‫המיושנים שבהם פועל בית החולים‪ ,‬שירותים‬
‫הניתנים בצריפים משנות ה‪ 50-‬המוקדמות‪ ,‬מבנה‬
‫משנת ‪ 1973‬ומבנה נוסף המיועד להיות בית חולים‬
‫לילדים שהקמתו החלה מזמן והוא נמצא עדיין‬
‫במצב של שלד‪" .‬אני מקווה שבעוד שנתיים‪-‬שלוש‬
‫נוכל לפתוח לפחות חלק ממנו לשירות הילדים‬
‫החולים"‪ ,‬אומר ד"ר יהב‪.‬‬
‫"הבעיה היא"‪ ,‬מסביר ד"ר יהב‪" ,‬שתקציבי פיתוח‬
‫אפסיים מעמידים את צוות הרופאים בפני מציאות‬
‫קשה‪ .‬בפועל‪ ,‬הדבר מתבטא בצפיפות רבה‪ .‬בשנת‬
‫‪ 2006‬עמד שיעור התפוסה הממוצעת במחלקות‬
‫הפנימיות על ‪ 109‬אחוז ובשנת ‪ 2007‬הצפיפות‬
‫עלתה ל‪ 117-‬אחוז ובמחלקת היולדות על ‪112‬‬
‫אחוז‪ .‬צפיפות זאת מורידה את רמת השירות‪ ,‬את‬
‫היחס של האחות לחולה‪ ,‬שלא יכולה לתת את‬
‫רמת השירות המצופה ממנה בזמן לכל אחד‪ .‬אני‬
‫מקווה"‪ ,‬הוא מוסיף‪" ,‬שרמת הטיפול לא נפגעת‬
‫עקב כך‪ ,‬שכן כאשר עובדים בעומס‪ ,‬לא עובדים‬
‫‪7‬‬
‫מערכת הבריאות | ראיון‬
‫באופן מיטבי"‪.‬‬
‫ד"ר יהב‪ ,‬מנהל בית החולים‪ ,‬התמנה לתפקידו לפני‬
‫כשנה לאחר ששימש במשך ‪ 17‬שנה בתפקידי ניהול‬
‫בבתי חולים שונים בארץ‪ .‬יהב הוא בוגר המחזור‬
‫הראשון של בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל‬
‫אביב‪ ,‬מומחה ברפואת ילדים‪ ,‬גסטרו ילדים‪ ,‬גסטרו‬
‫מבוגרים ומינהל רפואי‪ ,‬בעל תואר שני במינהל‬
‫עסקים מאוניברסיטת תל אביב ואיש סגל בפקולטה‬
‫לרפואה באוניברסיטת תל אביב‪.‬‬
‫בית החולים קפלן נמצא בשולי המרכז‪ ,‬בצידו‬
‫הצפוני של מרחב שגבולו הדרומי הוא בית החולים‬
‫באשקלון‪ .‬כיצד אתה רואה את התביעה של תושבי‬
‫אשדוד להקים בית חולים נוסף בעירם?‬
‫"אני הייתי מגדיר את המיקום הגיאוגרפי שלנו קצת‬
‫אחרת‪ .‬אני חושב שאנחנו נמצאים בקצה הדרומי‬
‫של מחוז המרכז ומבחינה זאת אנחנו בהחלט יכולים‬
‫להיחשב לבית חולים פריפריאלי‪ .‬אבל בשונה מבתי‬
‫חולים הפריפריאליים האחרים‪ ,‬מגוון השירותים‬
‫שאנחנו נותנים הוא רחב יותר‪ .‬כך למשל‪ ,‬חולה‬
‫הנכנס לצנתור יוכל לקבל במידת הצורך ניתוח לב‬
‫פתוח‪.‬‬
‫"אנחנו לא תל אביב‪ ,‬לא בת ים ולא חולון‪ .‬אנחנו‬
‫משרתים אוכלוסיה בסדר גודל כ‪ 700-600-‬אלף‬
‫נפש‪ .‬האוכלוסיה הזאת מקבלת שירותי רפואה‬
‫מצוינים אבל תנאי האשפוז הם מחפירים"‪.‬‬
‫אם כך‪ ,‬מדוע לא להקים בית חולים נוסף?‬
‫"הצרכים ועומס האשפוז צריכים ויכולים להיות‬
‫מטופלים במסגרת בתי החולים הקיימים וזאת‬
‫על ידי תוספת נכונה של מבנים וויסות נכון של‬
‫הפעילות בהתאם למצב המכשור ואמצעי העזר‪.‬‬
‫היום‪ ,‬החולים ממתינים לטיפולים שונים בגלל‬
‫מחסור באמצעים ולא בגלל הריחוק מבית החולים‪.‬‬
‫בעיית רמת השירות יכולה להיפתר על ידי תוספת‬
‫אמצעים לבתי החולים הקיימים‪ .‬הפתרון הנכון הוא‬
‫לתת אמצעים למערכת הקיימת ולא להקים בית‬
‫חולים נוסף‪ ,‬שבסופו של דבר רק יגזול משאבים"‪.‬‬
‫אנחנו מגיעים לבעיה נושנה של מחסור בתקציבי‬
‫פיתוח‪.‬‬
‫"נכון והם אכן לא קיימים‪ .‬כיוון שאין תקציבי‬
‫פיתוח ממלכתיים‪ ,‬אנחנו חייבים היום להתארגן‬
‫בכיוון של פיתוח מסיבי של עמותת ידידים כדי‬
‫שנוכל להתרים נדבנים ברחבי העולם למען בית‬
‫החולים‪ .‬אנחנו לא מספיק אטרקטיביים עבור‬
‫הנדבנים הישראלים‪ ,‬שמעדיפים להישאר במרכזים‬
‫הגדולים‪ .‬מכאן יוצא שאחת מהמשימות החשובות‬
‫שלי היא לעורר את אגודת הידידים ולהרחיב את‬
‫פעילותה‪ .‬בינתיים זה מצליח אבל בקטן ואני מקווה‬
‫שבעתיד נראה פירות רבים יותר"‪.‬‬
‫חוק הבריאות‬
‫סל התרופות הפך לשק החבטות של כל מי שמבין‬
‫ואפילו של כאלה שאינם מבינים במדיניות בריאות‪.‬‬
‫כיום‪ ,‬כאשר הסל הורחב והדרישה לעדכון של שני‬
‫‪8‬‬
‫"הצרכים ועומס האשפוז צריכים‬
‫ויכולים להיות מטופלים במסגרת בתי‬
‫החולים הקיימים על ידי תוספת נכונה‬
‫של מבנים וויסות נכון של הפעילות‬
‫בהתאם למצב המכשור ואמצעי העזר‪.‬‬
‫הפתרון הנכון הוא לתת אמצעים‬
‫למערכת הקיימת ולא להקים בית‬
‫חולים נוסף‪ ,‬שבסופו של דבר רק‬
‫יגזול משאבים"‬
‫אחוזים מובטחת לשלוש השנים הבאות‪ ,‬אפשר‬
‫לדון בחוק עצמו‪ .‬מה היית משנה במהות החוק?‬
‫"אני חושב שבסופו של דבר‪ ,‬החוק הוא טוב‪.‬‬
‫ישראל היא מדינה המחייבת כל אחד להיות מבוטח‬
‫ונותנת תמורה הולמת‪ .‬זה יתרון גדול בהשוואה‬
‫למדינות אחרות בעולם‪ .‬צריך לקבוע כי זאת נקודת‬
‫הכוח העיקרית של החוק‪.‬‬
‫"מצד שני‪ ,‬יש לחוק מספר חולשות‪ .‬מנקודת ראותי‬
‫כמנהל‪ ,‬אחת החולשות הבולטות שהחוק יצר היא‬
‫מצב שבו בסופו של דבר הרופאים נרתעים מבדיקה‬
‫של מעשיהם"‪.‬‬
‫מדוע?‬
‫"בגלל הפחד של הרופאים מתביעות רפואיות‪ ,‬הם‬
‫נמנעים מבדיקה חוזרת של עבודתם‪ .‬על פי החוק‪,‬‬
‫החומר הרפואי כולו גלוי לעין כל ויש מספיק עורכי‬
‫דין שלוטשים עיניים לתביעות רפואיות‪ .‬החוק‬
‫מאפשר להם את העיון בחומר הרפואי והתוצאה‬
‫היא שאנחנו לומדים פחות ממה שהייתי רוצה‬
‫שנלמד מהעבודה השוטפת‪.‬‬
‫"רופאים נמצאים באי שקט‪ ,‬הם אינם מוכנים‬
‫לשתף פעולה כי הכל שפיט והכל צריך להיות‬
‫כתוב ולעמוד לעיני החולה‪ .‬זה טוב ונכון אבל כדי‬
‫שהמערכת הרפואית תתקדם‪ ,‬היא צריכה ללמוד‬
‫מפעולותיה‪ .‬היום עושים פחות נתיחות לאחר‬
‫המוות כי קיימת אווירה של פחד מפני תוצאות‬
‫אפשריות‪ ,‬מפני תביעות משפטיות‪ .‬ההנחיה של‬
‫ההסתדרות הרפואית היא לא לאפשר לרופאים‬
‫להשתתף בוועדות רפואיות‪ ,‬כי אנחנו לא רוצים‬
‫להכין את העבודה לעורכי הדין שממתינים‬
‫לטרף"‪.‬‬
‫אמרת שחוק הבריאות גורם לאי הפקת לקחים‬
‫מספיקה מאירועים רפואיים בגלל חשש לתביעות‬
‫משפטיות‪ .‬נראה כי המטרה היא לכסות על‬
‫הרופאים גם מפני האמת‪.‬‬
‫"את זה לא אמרתי‪ .‬עמדת הר"י‪ ,‬האיגוד המקצועי‬
‫של הרופאים‪ ,‬אמורה להגן עליהם מפני תביעות‬
‫משפטיות"‪.‬‬
‫אילו עוד לקונות אתה מוצא בחוק?‬
‫"לדעתי‪ ,‬העובדה שסל התרופות הוא צילום של‬
‫סל התרופות של קופת חולים כללית‪ ,‬עם עדכונים‬
‫שוטפים‪ ,‬היא בעייתית‪ .‬המשאבים הנדרשים לרפואה‬
‫מודרנית וטובה הם גדולים ביותר והטכניקה הזאת‬
‫איננה מתאימה למציאות העכשווית‪ .‬הבעיה שלנו‬
‫כרופאים היא לא המקרה הכללי‪ ,‬שהוא אכן טוב‬
‫יחסית‪ ,‬אלא המקרה הפרטי שבו עומד הרופא מול‬
‫משפחה ואומר לה כי במסגרת החוק הקיימת הוא‬
‫לא יכול לעזור יותר"‪.‬‬
‫מה בקשר לתחומים כמו רפואת שיניים‪ ,‬גריאטריה‬
‫או רפואת נפש‪ ,‬שאינם מוזכרים כלל בחוק?‬
‫"גם זאת בעיה קשה שהחוק לא מתמודד איתה‪.‬‬
‫זאת לקונה קשה מאוד והיא מזמינה כניסה של‬
‫מערכות פרטיות‪ ,‬שלא תמיד אפשר לעקוב אחריהן‬
‫ולעמוד על איכותן"‪.‬‬
‫מהי עמדתך ביחס לכניסה של רפואה פרטית‬
‫למערכת הציבורית‪.‬‬
‫"אני לא בטוח שמי שקבע את החוק חשב במושגים‬
‫חברתיים‪-‬כלכליים‪ ,‬כמו שאומרים היום ‪ -‬ניאו‬
‫ליברליזם‪ .‬כשהחוק נחקק‪ ,‬טיפלו בדברים הקשים‬
‫ביותר ולא חשבו על כל ההיבטים של המערכת‪.‬‬
‫מנקודת מבטי כחלק מהמערכת הציבורית‪ ,‬אני סבור‬
‫שאין להכניס רפואה פרטית למערכת הציבורית‪,‬‬
‫אולם במקומות שבהם יש מקום מבחינת מצב פיזי‬
‫להכניס שר"פ‪ ,‬אני לא מתנגד לכך‪ .‬בקפלן‪ ,‬אין‬
‫מקום לכך‪ .‬המודל של השר"פ בהדסה ירושלים‬
‫בהחלט מקובל עלי‪.‬‬
‫"במצב הנוכחי‪ ,‬המערכת הציבורית לא יכולה‬
‫לאפשר לעצמה להבדיל בין חולה לחולה‪ .‬אי‬
‫אפשר לתת לחולה אחד לבחור את המנתח ולאחר‬
‫לא‪ .‬מצד שני‪ ,‬מחוץ למערכת הציבורית‪ ,‬אפשר‬
‫להתיר הכל"‪.‬‬
‫האם יש מדיניות בריאות‬
‫מהי עמדתך ביחס לטענה כי יש תחומים ברפואה‬
‫בישראל שכוח האדם בהם מידלדל‪ .‬איך אפשר‬
‫לתקן זאת?‬
‫"למדנו שמה שמניע אנשים זה כסף‪ ,‬ורופאים‬
‫מערכת הבריאות | ראיון‬
‫{‬
‫‪9‬‬
‫"במצב הנוכחי‪ ,‬המערכת‬
‫הציבורית לא יכולה לאפשר‬
‫לעצמה להבדיל בין חולה‬
‫לחולה‪ .‬אי אפשר לתת‬
‫לחולה אחד לבחור את‬
‫המנתח ולאחר לא‪ .‬מצד שני‪,‬‬
‫מחוץ למערכת הציבורית‪,‬‬
‫אפשר להתיר הכל"‬
‫{‬
‫אינם יוצאים מהכלל ואף הם נוטים להתמחות‬
‫בתחומים שמפרנסים טוב יותר ונוחים יותר‪ .‬זהו‬
‫שורש הבעיה‪ .‬חסרים היום פתולוגים כירורגיים‪,‬‬
‫רופאי כאב‪ ,‬מרדימים ואפילו מתחילה להיות‬
‫בעיה ברפואה פנימית‪ .‬הפתרון מתחיל בבעיה‪,‬‬
‫כלומר בכסף‪ .‬צריך לעודד כספית רופאים‬
‫שיפנו לתחומים החסרים‪ .‬זהו תפקידה של‬
‫הוועדה למעמד הרופא‪ .‬אני מפחד ממצב שבו‬
‫יערכו ניתוחים ולא יהיה פתולוג שיוכל לפרש‬
‫את ממצאי הניתוח‪ .‬אם אני מוצא מתמחה‬
‫בפתולוגיה‪ ,‬אני מרגיש כאילו זכיתי במיליון‬
‫דולר‪ .‬אני יודע שבכך אני מונע את המשבר בעוד‬
‫כמה שנים"‪.‬‬
‫עד כמה מערכת הבריאות היא אקטיבית בכל‬
‫הנוגע למניעה?‬
‫"אני מסכים שיש צורך בפעילות רחבה בנושא‬
‫המניעה‪ .‬בקפלן‪ ,‬אנחנו נכנסים כעת למערכת‬
‫יזומה בתוך בית החולים למניעת עישון‪ ,‬שתכלול‬
‫גם סדנאות למניעת עישון‪ .‬אותו הדבר גם ביחס‬
‫להשמנה‪ .‬זאת מחלה קשה ואנחנו כבית חולים‬
‫מתכננים כעת פעילויות שונות בקהילה שיטפלו‬
‫בנושא‪ .‬אני רואה במעמד הבינוני הגבוה מספר‬
‫רב של ילדים שמנים‪ ,‬תוצר של תרבות פסיבית‬
‫של צפייה בטלוויזיה והימנעות מפעילות גופנית‪.‬‬
‫מנסיוני כרופא ילדים‪ ,‬אני נחרד מהמצב כיום‪ .‬זאת‬
‫מגפה‪ .‬באוכלוסיות עניות‪ ,‬הפתרון למחסור הוא‬
‫ג'אנק פוד‪ .‬אנחנו מנסים במגבלות שלנו לפעול‬
‫בנושא‪ .‬השבוע למשל ערכנו מפגש לתושבי האזור‬
‫בנושא השמנה‪ .‬הבאנו רופאים בתחום‪ ,‬דיאטנית‬
‫ואנשי מקצוע נוספים והאולם היה מלא מפה לפה‪.‬‬
‫מה שמוכיח שהקהל מצפה למידע בנושא ועלינו‬
‫מוטלת החובה להרוות את הצמא במידע הולם"‪.‬‬
‫ידוע כי תברואה לקויה מגדילה את מספר הסובלים‬
‫ממחלות זיהומיות‪ .‬האם העובדה שבאזורכם יש‬
‫ישובים שבהם מערכות הביוב לקויות מגדילה את‬
‫מספר הפונים לבית החולים‪.‬‬
‫"זה נכון שתברואה לקויה מגדילה את מספר‬
‫הפונים‪ ,‬אך אין לי נתונים שבאמצעותם אני יכול‬
‫לבסס טיעון תקף‪ .‬השלשולים שהיו אצלנו הם‬
‫כתוצאה מווירוסים‪ ,‬אבל אני לא יכול להצביע על‬
‫קשר ישיר בין השלשולים ומערכת הביוב למשל"‪.‬‬
‫יש תחומי מניעה שהמערכת לא נוגעת בהם?‬
‫"להערכתי‪ ,‬אין דגש מספיק חזק על נושא המניעה‬
‫וזאת היא הבעיה המרכזית‪ .‬אנחנו כמערכת מטפלים‬
‫בסימפטומים ולא בשורש העניין‪ .‬כאשר מתגלים‬
‫מקרים רבים של חצבת באוכלוסיה החרדית שלא‬
‫התחסנה‪ ,‬אנחנו מתעוררים ומטפלים‪ .‬אבל זאת‬
‫חוכמה שלאחר מעשה‪ .‬הבעיה היא שיש לעשות את‬
‫הדברים כחלק ממערכת שלמה‪ :‬להגיע לאוכלוסיה‬
‫שנמנעת מחיסונים‪ ,‬להסביר ולהשפיע‪ .‬גם זו רפואה‬
‫מונעת‪ ,‬לשכנע אותם להיכנס למעקב סדור ובקיצור‪,‬‬
‫לתת להם ליהנות ממה שהרפואה יכולה להציע‪.‬‬
‫הבעיה היא‪ ,‬כמובן‪ ,‬שאנחנו לא יוצאים ביוזמתנו‬
‫"רופאים נמצאים באי שקט‪ .‬הם אינם‬
‫מוכנים לשתף פעולה כי הכל שפיט‬
‫והכל צריך להיות כתוב ולעמוד‬
‫לעיני החולה‪ .‬זה טוב ונכון‪ ,‬אבל‬
‫כדי שהמערכת הרפואית תתקדם‪,‬‬
‫היא צריכה ללמוד מפעולותיה‪ .‬היום‬
‫עושים פחות נתיחות לאחר המוות כי‬
‫קיימת אווירה של פחד מפני תוצאות‬
‫אפשריות‪ ,‬מפני תביעות משפטיות"‬
‫לאוכלוסיות האלו ומעדיפים להשקיע בתרופות‬
‫ובטיפולים"‪.‬‬
‫תסכים איתי כי ההשקעה בבריאות מונעת איננה‬
‫מתאימה לסטנדרט הרפואי המצופה מאיתנו?‬
‫"אני מסכים בהחלט"‪.‬‬
‫מערכת הבריאות לקשיש‬
‫בתפקידך אתה גם מנהלו של בית חולים‬
‫לקשישים‪ .‬האם אין צורך בהפרדת כוחות?‬
‫"הציעו לי את התפקיד וקיבלתי אותו‪ .‬רק עכשיו‬
‫בית החולים הרצפלד מתאושש מהטראומה שעברה‬
‫עליו לאחרונה‪ .‬בית החולים מתחדש מבחינת הצוות‬
‫הרפואי ואני מקווה שהאווירה בו טובה יותר‪ .‬בית‬
‫החולים שינה כיוון בכל תחום‪ .‬יש שם היום מחלקת‬
‫דיאליזה למאושפזים ומחלקה למונשמים כרונים‬
‫קשישים וכן דירה לדוגמה לקשישים הנמצאים‬
‫בשלבי שיקום‪ .‬יתרון החיבור בין הרצפלד וקפלן‬
‫הוא שהמרחק הפיזי קטן והקשרים הרפואיים‬
‫הדוקים‪ ,‬עובדה שעובדת לטובת החולים הקשישים‪,‬‬
‫שיכולים לקבל טיפול אופטימלי"‪.‬‬
‫מהי דעתך על הפרשה שבגינה עלה בית החולים‬
‫הרצפלד לכותרות‪ ,‬שלא בטובתו?‬
‫"לא הייתי כאן באותו זמן‪ ,‬אבל אני מכיר את‬
‫הפרטים‪ .‬אני יודע שהמשטרה והפרקליטות לא‬
‫משתפות אותנו כיום בפרטים והם שומרים את‬
‫הקלפים צמוד לחזה‪ .‬אין לי מושג מתי ואם בכלל‬
‫יהיה דיון משפטי‪ .‬אני יודע שמה שקרה הוא חמור‪,‬‬
‫כל מערכות ועדות הלסינקי לא פעלו כהלכה ולא רק‬
‫בבית החולים הרצפלד‪ .‬היום יש שינוי ‪ -‬המערכת‬
‫נתנה את דעתה על העניין וההנחיות מצד משרד‬
‫הבריאות ברורות וקפדניות‪ .‬אני חושב שמה שקרה‬
‫אז לא יכול לקרות היום ובכל מקרה‪ ,‬הכל תלוי‬
‫באנשים שפעלו אז"‪.‬‬
‫הצפיפות בבתי החולים הולכת וגדלה‪ .‬האם‬
‫המערכת הרפואית נותנת מענה הולם לחולים‬
‫הקשישים? כיצד ניתן להסביר את העובדה‬
‫ששיעור האשפוז החוזר של קשישים הוא גבוה‬
‫למדי?‬
‫"מה שאני יודע הוא שככל שקשרי הגומלין בין‬
‫בית החולים והקהילה יתהדקו‪ ,‬השירות הרפואי‬
‫יהיה טוב יותר‪ .‬צריך שיהיה קשר ישיר בין הרופא‬
‫המטפל והרופא בבית החולים‪ .‬ככל שהקשרים‬
‫האלה יתחזקו‪ ,‬כך רמת הטיפול תהיה טובה יותר‬
‫וככל הנראה נוכל למנוע חלק מהאשפוז החוזר‪.‬‬
‫אנחנו בקפלן פועלים להכניס לתחומי בית החולים‬
‫מלווה לחולה על פי בחירתו‪ ,‬ובכך אני מקווה שנוכל‬
‫להקטין את רמות האשפוז החוזר‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬צריך‬
‫לחזק את הטיפול הקהילתי"‪.‬‬
‫האם יש מספיק רופאי משפחה כדי לענות על‬
‫מודל טיפולי כזה?‬
‫"אני מסכים עם ההנחה החבויה בשאלתך ויש‬
‫אכן צורך להכשיר רופאי משפחה נוספים שיתמכו‬
‫במודל עבודה כזה‪ .‬מדדי האיכות שנמדדים בשירותי‬
‫כללית במרפאות הם חלק מהתהליך"‪.‬‬
‫שמונה דקות שמוקצבות לחולה בביקור אצל רופא‬
‫המשפחה אינן בדיוק המדד האופטימלי‪.‬‬
‫"זה הממוצע‪ .‬רופא שמקבל חולה בפעם‬
‫הראשונה מקדיש לו יותר זמן‪ .‬מצד שני‪ ,‬יש‬
‫חולים שמגיעים רק לדברים טכניים כמו חידוש‬
‫מרשמים וכיו"ב ולהם מוקדש פחות זמן‪ ,‬ואל‬
‫תשכח את החולים שמגיעים למרפאה כי זהו‬
‫חלק משגרת חייהם"‪.‬‬
‫כדי לשפר את מערכת הבריאות לקשישים צריך‪,‬‬
‫בסופו של דבר‪ ,‬להוסיף מיטות אשפוז‪.‬‬
‫"אני לא חושב שזהו הפרמטר העיקרי‪ .‬הפרמטר‬
‫החשוב‪ ,‬להערכתי‪ ,‬הוא היכולת שלנו לטפל בקשיש‬
‫בביתו‪ ,‬בסביבת החיים שלו‪ .‬ברגע שבו הקשיש‬
‫מגיע לבית החולים‪ ,‬הוא יוצא מאיזון‪ .‬אני לא מדבר‬
‫על מי שאין ברירה והוא חייב אשפוז‪ .‬אני חוזר על‬
‫כך שהאשפוז הוא רק הצעד האחרון והפתרון הנכון‬
‫הוא לספק פתרון ביתי שייתן לקשיש מענה וימנע‬
‫ממנו להגיע לבית החולים לעתים מזומנות‪ .‬טיפול‬
‫נכון בקהילה עם שירותי בית מתאימים הוא חלק‬
‫גדול מהפתרון הנכון‪ .‬עוד דבר‪ :‬הקשרים בין בית‬
‫החולים הגריאטרי והקהילה צריכים להיות הדוקים‪.‬‬
‫המשאבים המושקעים בקימום ובשיקום הקשיש‬
‫‪10‬‬
‫מערכת הבריאות | ראיון‬
‫סקירת עיתונות‬
‫{‬
‫"המשאבים המושקעים‬
‫בקימום ובשיקום הקשיש‬
‫בקהילה הם רווח לכולם‪,‬‬
‫שכן לפעילות הקשיש‬
‫בסביבה הטבעית שלו‬
‫יש ערך משל עצמה"‬
‫{‬
‫בקהילה הם רווח לכולם‪ ,‬שכן לפעילות הקשיש‬
‫בסביבה הטבעית שלו יש ערך משל עצמה"‪.‬‬
‫אתה דיברת על העצמאים ואני מתכוון לסיעודיים‬
‫ולתשושים‪.‬‬
‫"כמנהל בית חולים אני מתייחס בעיקר לאוכלוסיה‬
‫המגיעה לבתי החולים ולא למוסדות העוסקים‬
‫בסיעודיים ובתשושי הנפש‪ .‬זה סיפור אחר‬
‫לחלוטין‪ .‬המוסדות האלה צריכים להיות תחת בקרה‬
‫של משרד הבריאות‪ .‬נכון‪ ,‬יש מוסדות טובים ויש‬
‫כאלה‪ ,‬איך להגיד‪ ,‬חאפרים‪ .‬הפתרון הוא בדמות‬
‫‪11‬‬
‫עמידות לאספירין והסיכון לתחלואה‬
‫קרדיווסקולרית‬
‫בקרה טובה של משרד הבריאות"‪.‬‬
‫האם מערכת הבקרה של משרד הבריאות מתפקדת‬
‫כהלכה?‬
‫"אני לא יכול להתייחס לכך כי אין לי מידע ישיר‬
‫בנושא‪ .‬אני מאמין שבית חולים גריאטרי‪-‬שיקומי‬
‫צריך לעסוק באוכלוסיה שאפשר למנוע ממנה‬
‫להפוך לנטל על סביבתה‪ .‬האוכלוסיה הסיעודית‬
‫הכרונית היא כבר סיפור אחר לגמרי‪ ,‬היא לא צריכה‬
‫להיות בבתי החולים‪ ,‬צריך שיהיו מוסדות מתאימים‬
‫שישמרו על צלם האדם של השוהים בהם"‪.‬‬
‫העדר תגובה או עמידות לאספירין יכולה‬
‫לנבוע מהפרעה בספיגת התרופה או‬
‫מהפרעה גנטית אשר הופכת את התרופה‬
‫ללא יעילה‪.‬‬
‫סקירת ספרות ומטה אנליזה אשר פורסמה‬
‫בגיליון ינואר ‪ 2008‬של כתב העת ‪ BMJ‬בחנה‬
‫את המשמעות הקלינית של עמידות זו‪ .‬מקורות‬
‫המידע היו חיפוש אלקטרוני בארבעה מאגרי‬
‫מידע וחיפוש ידני במאמרי מקור‪ .‬הקריטריונים‬
‫להכללה עמידות לאספירין הוערכה על ידי‬
‫מבחנים שונים לתפקוד טסיות‪.‬‬
‫תוצאות המחקר‪ 20 :‬מחקרים אשר הקיפו‬
‫‪ 2,930‬חולים במחלה קרדיווסקולרית הוכללו‬
‫במטה אנליזה‪ .‬במרבית המחקרים נעשה‬
‫שימוש באספירין במינונים של ‪ 75‬עד ‪325‬‬
‫מ"ג ליום‪ .‬שישה מחקרים כללו תוספת‬
‫טיפול נוגד טסיות מעבר לאספירין‪ .‬ההיענות‬
‫מכלל המטופלים שנכללו במטה אנליזה ‪-‬‬
‫‪ 28‬אחוז(!) נמצאו כעמידים לאספירין‪ .‬אירוע‬
‫קרדיווסקולרי אירע ב‪ 41-‬אחוז ממטופלים‬
‫אלה עם סיכון יחסי (‪ )Odds ratio‬של‬
‫פי ‪ ,3.85‬בהשוואה למטופלים שהגיבו‬
‫לטיפול באספירין‪ 5.7 .‬אחוזים מהחולים‬
‫נפטרו עם סיכון יחסי (‪ )Odds ratio‬של‬
‫פי שישה בהשוואה למטופלים שהגיבו‬
‫לטיפול באספירין‪ ,‬וכ‪ 39-‬אחוז מהם סבלו‬
‫מ‪.Acute Coronary Syndrome-‬‬
‫מסקנות‪ :‬מטופלים עמידים לאספירין‬
‫הם בסיכון גבוה משמעותית לתחלואה‬
‫למטופלים‬
‫בהשוואה‬
‫קרדיווסקולרית‬
‫המגיבים לטיפול באספירין‪.‬‬
‫החוקרים מציינים כי על בסיס מטה אנליזה‬
‫זו לא ניתן היה לקבוע באופן ודאי מהי בדיקת‬
‫המעבדה היעילה ביותר לגילוי של עמידות‬
‫לאספירין‪ .‬בחולים העמידים לאספירין לא‬
‫נצפה יתרון בשימוש בטיפול נוגד קרישת‬
‫טסיות אחר‪.‬‬
‫המלצות מעשיות‪ .1 :‬כיוון שנדרשים מחקרים‬
‫נוספים לקביעת מבחן המעבדה היעיל ביותר‬
‫לזיהוי עמידות‪ ,‬המלצת החוקרים היא כי‬
‫בשלב זה יש להמשיך בפרקטיקה המקובלת‬
‫של מתן אספירין למטופלים עם מחלה‬
‫קרדיווסקולרית‪ .2 .‬יש ליידע את המטופלים‬
‫על האפשרות כי קיימת אוכלוסיית מטופלים‬
‫שבה הטיפול אינו יעיל‪.‬‬
‫הביאה לדפוס ד"ר איריס מינרבי‪-‬קודיש‬
‫באדיבות‬
‫מערכת הבריאות | מדיניות‬
‫‪12‬‬
‫הנתונים‬
‫לא משקרים‬
‫פחות מיטת לאלף נפש‪ ,‬פחות ימי אשפוז‪.‬‬
‫האשפוז הרפואי בישראל ‪ -‬תמונת מצב‬
‫אמנון אטד‬
‫מ‬
‫הו מספרן הכולל של מיטות האשפוז‬
‫בישראל? מהו היחס בין מספר מיטות‬
‫האשפוז לבין גודלה של האוכלוסיה‬
‫ומה קרה ליחס זה במהלך העשורים האחרונים?‬
‫באילו אזורים בארץ עולה שיעור מיטות האשפוז‬
‫על הממוצע הארצי ובאילו מהם נמדד שיעור‬
‫נמוך בהרבה? באיזה בית חולים נרשמת השהייה‬
‫הממוצעת הגבוהה ביותר? מי מתאשפז יותר ‪-‬‬
‫גברים או נשים‪ ,‬וכיצד מתחלקים ימי האשפוז‬
‫לפי גיל המאושפזים? את התשובות לשאלות אלו‬
‫ולשאלות רבות אחרות ניתן למצוא בדו"ח עב‬
‫כרס ועתיר נתונים סטטיסטיים‪ ,‬שמפרסם מדי‬
‫שנה משרד הבריאות‪ .‬הדו"ח השנתי האחרון‪,‬‬
‫שפורסם לפני מספר שבועות‪ ,‬כולל מידע רב‬
‫ומפורט על כל סוגי שירותי האשפוז הרפואי‬
‫בישראל‪ ,‬ולדברי מחבריו‪ ,‬הוא נועד לסייע‬
‫לקובעי המדיניות ולמקבלי ההחלטות בנושאי‬
‫תכנון‪ ,‬בקרה ומחקר של מערכת האשפוז בארץ‪.‬‬
‫פריסה לא מוצלחת‬
‫של בתי החולים‬
‫בסוף שנת ‪ 2006‬פעלו בישראל ‪ 372‬מוסדות אשפוז‬
‫רפואיים‪ .‬מרבית המוסדות (‪ )310‬הם מוסדות‬
‫אשפוז למחלות ממושכות‪ 46 .‬מוסדות מיועדים‬
‫לאשפוז כללי‪ 14 ,‬מוסדות מטפלים בבריאות הנפש‬
‫ושניים נוספים פועלים כמוסדות שיקום‪ .‬בנוסף‬
‫למוסדות אלה‪ ,‬פעלו בישראל בסוף ‪ 2006‬גם ‪18‬‬
‫מוסדות אשפוז מוכרים לטיפול בגמילה מסמים‬
‫ו‪ 38-‬יחידות יום בקהילה‪ .‬במהלך השנה המדווחת‬
‫נפתחו בארץ חמישה מוסדות אשפוז למחלות‬
‫ממושכות‪ .‬מנגד‪ ,‬נסגרו בתקופה זו ארבעה מוסדות‬
‫דומים אחרים ושני מוסדות אשפוז פרטיים נוספים‪.‬‬
‫כתבה זו‪ ,‬הראשונה בסדרת כתבות‪ ,‬עוסקת בתיאור‬
‫מצב האשפוז הכללי כפי שהוא מצטייר מדו"ח‬
‫משרד הבריאות‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫מערכת הבריאות | מדיניות‬
‫מכלל ‪ 46‬המוסדות לאשפוז כללי הפועלים בארץ‪,‬‬
‫‪ 11‬נמצאים בבעלות ממשלתית או עירונית‪-‬‬
‫ממשלתית‪ .‬שמונה מוסדות אשפוז נוספים שייכים‬
‫לשירותי בריאות כללית‪ ,‬שניים מופעלים על ידי‬
‫ארגון נשות הדסה‪ ,‬שבעה נמצאים בבעלות ציבורית‬
‫אחרת ומוסד אחד שייך לקופת חולים מאוחדת‪11 .‬‬
‫מוסדות אשפוז מוגדרים כבתי חולים פרטיים ושישה‬
‫מוסדות קטנים אחרים נמצאים בבעלות המיסיון‪.‬‬
‫מכלל מוסדות האשפוז הכללי הפועלים בארץ‪11 ,‬‬
‫הם מוסדות גדולים מאוד‪ ,‬בני ‪ 500‬מיטות אשפוז‬
‫ויותר בכל אחד‪ .‬ב‪ 13-‬מוסדות נוספים נע מספר‬
‫מיטות האשפוז בין ‪ 300‬ל‪ 500-‬ואילו ‪ 22‬מוסדות‬
‫האשפוז הנותרים הם מוסדות קטנים ובינוניים‪,‬‬
‫המונים עד ‪ 200‬מיטות בכל מוסד‪.‬‬
‫הנתון הראשון הבולט לעין בדו"ח משרד הבריאות‬
‫הוא הפריסה הלא מוצלחת של בתי החולים בארץ‪.‬‬
‫במחוז תל אביב‪ ,‬שאוכלוסייתו מנתה בסוף שנת‬
‫‪ 2006‬כ‪ 1.2-‬מיליון נפש‪ ,‬פועלים שניים מהמרכזים‬
‫הרפואיים הגדולים בארץ (שיבא בתל השומר‬
‫וסוראסקי בתל אביב)‪ ,‬בית חולים נוסף (וולפסון‬
‫בחולון) ולצידם עוד חמישה בתי חולים קטנים‬
‫(מעייני הישועה בבני ברק‪ ,‬אסותא וסניטס בתל‬
‫אביב‪ ,‬מרכז רפואי הרצליה ומ‪.‬ר‪.‬ב ‪ -‬מרכז רפואי‬
‫בבת ים)‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬במחוז הצפון‪ ,‬המשתרע על‬
‫כל השטח רחב הידיים שמצפון וממזרח לחיפה‬
‫ומספר הנפשות המתגוררות בו זהה לחלוטין לזה‬
‫של מספר התושבים במחוז תל אביב‪ ,‬פועלים‬
‫ארבעה בתי חולים לא מאוד גדולים (נהריה‪ ,‬זיו‬
‫בצפת‪ ,‬פוריה בטבריה והמרכזי בעמק בעפולה)‬
‫ומספר המיטות הכולל בהם נמוך בהרבה מזה של‬
‫המרכזים הרפואיים הגדולים של מחוז תל אביב‪.‬‬
‫במחוז ירושלים התגוררו בסוף ‪ 2006‬כ‪870-‬‬
‫אלף נפש ומספר דומה של נפשות התגורר‬
‫גם במחוז חיפה‪ .‬מספר בתי החולים העומדים‬
‫לרשות התושבים בשני מחוזות אלה גדול בהרבה‬
‫ממספרם של מוסדות האשפוז במחוזות הפריפריה‪.‬‬
‫בירושלים מדובר בלא פחות מ‪ 11-‬בתי חולים‪,‬‬
‫מהם שלושה מוסדות גדולים למדי (הדסה עין‬
‫כרם‪ ,‬הדסה הר הצופים ושערי צדק)‪ ,‬בית חולים‬
‫בינוני (ביקור חולים) ושבעה בתי חולים קטנים‪,‬‬
‫משגב לדך ושישה של המיסיון ושל הסהר האדום‬
‫הפועלים במזרח העיר‪ .‬במחוז חיפה פועלים שמונה‬
‫בתי חולים‪ :‬רמב"ם‪ ,‬בני ציון‪ ,‬הכרמל‪ ,‬האיטלקי‪,‬‬
‫אלישע‪ ,‬מרכז רפואי חורב ואסותא בחיפה‪ ,‬ובתי‬
‫החולים הלל יפה בחדרה‪ .‬בצידה השני של מפת‬
‫המדינה‪ ,‬במחוז הדרום‪ ,‬המשתרע מאשדוד עד‬
‫אילת ומספר תושביו הסתכם בסוף ‪ 2006‬בקצת‬
‫יותר ממיליון נפש‪ ,‬פועלים רק שלושה בתי חולים‬
‫גדולים (ברזילי באשקלון‪ ,‬סורוקה בבאר שבע‬
‫ויוספטל באילת) ולצידם בית חולים קטן אחד‬
‫(אסותא באר שבע)‪ .‬את ההשלכות של עובדות‬
‫אלו נראה מיד‪ ,‬בנתונים על התפלגות שיעור‬
‫מיטות האשפוז‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫בארבעת המחוזות המשופעים בבתי‬
‫חולים נרשם שיעור מיטות אשפוז‬
‫גבוה מהממוצע הארצי‪ :‬חיפה (‪2.68‬‬
‫מיטות לאלף נפש)‪ ,‬תל אביב (‪,)2.62‬‬
‫ירושלים (‪ )2.37‬ומחוז המרכז (‪.)2.18‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬בשני מחוזות הפריפריה‬
‫הגדולים היה שיעורן של מיטות‬
‫האשפוז נמוך מהממוצע‪ 1.55 :‬מיטות‬
‫לאלף נפש במחוז הצפון ורק ‪1.47‬‬
‫מיטות לאלף נפש במחוז הדרום‬
‫החלוקה הגיאוגרפית של מיטות האשפוז מצביעה‬
‫על שונות רבה גם בין המחוזות השונים של משרד‬
‫הבריאות וגם בין הנפות בכל מחוז‪ .‬בארבעת‬
‫המחוזות המשופעים בבתי חולים נרשם שיעור‬
‫מיטות אשפוז גבוה מהממוצע הארצי‪ :‬חיפה (‪2.68‬‬
‫מיטות לאלף נפש)‪ ,‬תל אביב (‪ ,)2.62‬ירושלים‬
‫(‪ )2.37‬ומחוז המרכז (‪ .)2.18‬לעומת זאת‪ ,‬בשני‬
‫מחוזות הפריפריה הגדולים היה שיעורן של מיטות‬
‫האשפוז נמוך מהממוצע‪ 1.55 :‬מיטות לאלף נפש‬
‫במחוז הצפון ורק ‪ 1.47‬מיטות לאלף נפש במחוז‬
‫הדרום‪.‬‬
‫מהשוואת שיעור מיטות האשפוז בתוך המחוזות‬
‫השונים עולה התמונה הבאה‪ :‬במחוז הצפון נמדד‬
‫שיעור מיטות אשפוז גבוה בנפת צפת (‪ )2.95‬ובנפת‬
‫כנרת (‪ .)2.44‬לעומת זאת‪ ,‬בנפת יזרעאל נמדד‬
‫שיעור מיטות של ‪ 1.8‬ואילו בנפת עכו הסתכם‬
‫שיעור מיטות האשפוז ב‪ 1.06-‬מיטות בלבד לאלף‬
‫נפש‪ .‬מצב דומה נרשם גם במרבית מחוזות הארץ‬
‫האחרים‪ :‬במחוז חיפה נמדד שיעור מיטות של‬
‫‪ 3.55‬בנפת חיפה‪ ,‬לעומת שיעור של ‪ 1.3‬בלבד‬
‫בנפת חדרה‪ .‬במחוז הדרום נמדד שיעור מיטות‬
‫של ‪ 1.85‬בנפת באר שבע‪ ,‬לעומת שיעור של ‪1.0‬‬
‫בנפת אשקלון‪ .‬השונות הרבה ביותר נמדדה במחוז‬
‫המרכז‪ .‬בנפת פתח תקוה‪ ,‬שבה פועלים שני בתי‬
‫חולים גדולים‪ ,‬הסתכם שיעור המיטות ב‪,3.43-‬‬
‫לעומת שיעור של ‪ 1.2‬בנפת רחובות ושל ‪0.8‬‬
‫בלבד בנפת השרון‪.‬‬
‫בתפוסת המיטות לאשפוז כללי נרשמת בשלוש‬
‫השנים האחרונות יציבות יחסית‪ ,‬סביב רמה ממוצעת‬
‫של כ‪ 95-‬אחוז‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬בחלק ממחלקות‬
‫האשפוז בבתי החולים נרשמה בתקופת הדו"ח‬
‫תפוסה שנתית גבוהה מהממוצע‪ :‬במחלקת השהיה‬
‫הייתה התפוסה הממוצעת ‪ 283‬אחוז‪ ,‬במחלקת עור‬
‫ומין היא הגיעה ל‪ 123-‬אחוז‪ ,‬באונקולוגיה ‪105 -‬‬
‫אחוז‪ ,‬מחלקה פנימית ‪ 102 -‬אחוז‪ ,‬מחלקת נשים‬
‫ ‪ 101‬אחוז‪ ,‬מחלקת גריאטריה חריפה ומחלקת‬‫יולדות ‪ 100 -‬אחוז ומחלקת כירורגיה כלי דם ‪99 -‬‬
‫אחוז‪.‬‬
‫ירידה ברמת השירות‬
‫בסוף שנת ‪ 2006‬כללו מוסדות האשפוז הכללי‬
‫בארץ ‪ 14,582‬מיטות אשפוז‪ ,‬בדומה מאוד‬
‫למספרן הכולל בחמש השנים הקודמות‪ .‬יציבות‬
‫זו באה בהמשך לעלייה מתונה‪ ,‬בשיעור שנתי‬
‫ממוצע של כ‪ 1.2-‬אחוזים‪ ,‬שנרשמה במספרן‬
‫של מיטות האשפוז במהלך העשור הקודם‪ .‬כ‪46-‬‬
‫אחוז מהמיטות לאשפוז כללי היו בבתי חולים‬
‫ממשלתיים‪ ,‬כ‪ 30-‬אחוז בבעלות שירותי בריאות‬
‫כללית והשאר בבעלות ציבורית אחרת‪ ,‬ארגון הדסה‬
‫והמיסיון‪ .‬אולם‪ ,‬הנתון החשוב בהקשר זה הוא‬
‫שיעור המיטות לאשפוז‪ ,‬שהוא היחס בין מספר‬
‫המיטות לאוכלוסיה‪.‬‬
‫מנתוני משרד הבריאות עולה כי הגידול המתון‬
‫במספרן המוחלט של המיטות לאשפוז כללי לא‬
‫הצליח להדביק את הגידול הרב יותר באוכלוסיה‪.‬‬
‫כתוצאה מכך נמצא שיעור המיטות לאשפוז‬
‫בירידה מתמשכת מאז סוף שנות ה‪ .70-‬בעשר‬
‫השנים האחרונות הצטמצם שיעור המיטות ביותר‬
‫מעשרה אחוזים (שיעור של ‪ 2.05‬מיטות לאלף‬
‫נפש בסוף שנת ‪ ,2006‬לעומת שיעור של ‪2.33‬‬
‫באמצע שנות ה‪ ,)90-‬ובהשוואה לאמצע שנות‬
‫ה‪ 70-‬מדובר כבר בירידה של יותר מ‪ 35-‬אחוז‬
‫(בסוף שנת ‪ 1975‬היה שיעורן של מיטות האשפוז‬
‫‪ 3.27‬לאלף נפש)‪.‬‬
‫גרף ‪ :1‬שיעור מיטת אשפוז ל‪ 1,000-‬נפש לפי מחוזות‬
‫‪3‬‬
‫‪2.5‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1.5‬‬
‫‪1‬‬
‫‪0.5‬‬
‫‪0‬‬
‫דרום‬
‫צפון‬
‫מרכז‬
‫ירושלים‬
‫תל אביב‬
‫חיפה‬
‫ס"ה‬
‫מערכת הבריאות | מדיניות‬
‫ירידה מתמשכת גם‬
‫במספר ימי האשפוז‬
‫סדרת נתונים חשובה נוספת המפורטת בדו"ח‬
‫משרד הבריאות כוללת את מספרם המוחלט של‬
‫ימי האשפוז הכללי במערכת הבריאות הישראלית‪,‬‬
‫את היחס בינם לבין גודל האוכלוסיה ואת התפלגות‬
‫שיעורם לפי אגפי האשפוז השונים‪ .‬בשנת ‪2006‬‬
‫נרשמו בכלל המוסדות לאשפוז כללי בארץ כ‪5.1-‬‬
‫מיליון ימי אשפוז‪ .‬אולם‪ ,‬נתון זה מוטה מעט כלפי‬
‫מטה‪ ,‬שכן במהלך ימי מלחמת לבנון השנייה‪,‬‬
‫בחודשים יולי ואוגוסט ‪ ,2006‬הייתה התפוסה‬
‫בחלק מבתי החולים בצפון נמוכה מהתפוסה בימים‬
‫רגילים‪ .‬בדומה לשיעור מיטות האשפוז‪ ,‬גם שיעור‬
‫ימי האשפוז (היחס בין מספר ימי האשפוז לגודל‬
‫האוכלוסיה) נמצא כבר תקופה ארוכה בירידה‬
‫מתמשכת‪ .‬בשנת ‪ 2006‬היה שיעור ימי האשפוז‬
‫במוסדות האשפוז הכללי ‪ 717‬ימים לאלף נפש‪ .‬זאת‬
‫בהשוואה לשיעור של ‪ 730‬ימים בשנה הקודמת‬
‫ושל ‪ 762‬ימים בשנת ‪ .2000‬בהשוואה לשנת ‪,1975‬‬
‫מדובר כבר בירידה מצטברת של יותר מ‪ 30-‬אחוז‪.‬‬
‫שיעור ימי האשפוז הגדול ביותר (‪ 284‬ימים לאלף‬
‫נפש) נרשם בשנת ‪ 2006‬ביחידות האגפים הפנימיים‬
‫של בתי החולים השונים‪ .‬שיעור גבוה יחסית של‬
‫‪ 239‬ימי אשפוז לאלף נפש נרשם בתקופה זו גם‬
‫באגפים הכירורגיים‪ .‬בשאר אגפי האשפוז הכללי‬
‫נרשמו השיעורים הבאים‪ :‬אגף ילדים ‪ 94 -‬ימים‬
‫לאלף נפש‪ ,‬אגף יולדות ‪ 72 -‬ימים לאלף נפש‬
‫והאגף לטיפול נמרץ ‪ 28 -‬ימים לאלף נפש‪.‬‬
‫קטע ארוך ומפורט מוקדש בדו"ח משרד הבריאות‬
‫למשך השהייה הממוצעת במוסדות האשפוז‪.‬‬
‫מנתוני הדו"ח מתברר כי השהייה הממוצעת‬
‫באשפוז הכללי שומרת על יציבות מאמצע שנות‬
‫ה‪ .90-‬יחד עם זאת‪ ,‬בהשוואה לאמצע שנות ה‪,70-‬‬
‫נמוכה כיום השהייה הממוצעת בבתי החולים‬
‫בכ‪ 50-‬אחוז‪ .‬בשנת ‪ 2006‬הסתכמה השהייה‬
‫הממוצעת בבתי החולים ב‪ 4.1-‬ימים ללא העברות‬
‫ממחלקה למחלקה באותו מוסד‪ ,‬וב‪ 3.5-‬ימים כולל‬
‫העברות‪ .‬כמו בנתונים האחרים‪ ,‬גם כאן קיימת‬
‫שונות רבה בין מחלקות האשפוז השונות‪ .‬שהייה‬
‫קרובה לממוצע‪ ,‬ללא העברות‪ ,‬נמדדה במחלקות‬
‫הפנימיות‪ ,‬נוירולוגיה‪ ,‬נוירו‪-‬כירורגיה‪ ,‬אורטופדיה‪,‬‬
‫טיפול נמרץ ילדים וכירורגיה חזה ולב‪ .‬לעומת‬
‫זאת‪ ,‬שהייה ממוצעת גדולה מהממוצע‪ ,‬בין שישה‬
‫לעשרה ימים‪ ,‬נרשמה במחלקות אשפוז כמו טיפול‬
‫נמרץ כללי וטיפול נמרץ נשימתי‪ ,‬גריאטריה חריפה‪,‬‬
‫אונקולוגיה‪ ,‬ריאות ועור ומין‪ .‬שהייה ממושכת אף‬
‫יותר‪ ,‬של יותר מעשרה ימים‪ ,‬נרשמה במחלקות‬
‫השתלת מח עצם וטיפול מיוחד ביילוד‪ .‬מצידה‬
‫השני של הסקאלה נמדדה שהייה נמוכה יחסית‪,‬‬
‫של שלושה ימים ופחות בשורה של מחלקות‪ ,‬כגון‪:‬‬
‫כירורגיה כללית‪ ,‬כירורגיה פלסטית‪ ,‬טיפול נמרץ‬
‫לב‪ ,‬עיניים‪ ,‬ילדים‪ ,‬כירורגיה ילדים‪ ,‬נשים ויולדות‪.‬‬
‫בחינת נתוני השהייה הממוצעת באשפוז הכללי‪,‬‬
‫‪15‬‬
‫(‪ 4‬ימים בכל אחד)‪ ,‬לניאדו בנתניה (‪ 3.9‬ימים)‪,‬‬
‫פוריה בטבריה‪ ,‬השרון בפתח תקוה‪ ,‬ביקור חולים‬
‫בירושלים ובני ציון בחיפה (‪ 3.8‬ימים בכל אחד)‪,‬‬
‫קפלן ברחובות (‪ 3.6‬ימים) וזיו בצפת (‪ 3.5‬ימים)‪.‬‬
‫את הרשימה בקרב בתי החולים הגדולים והבינוניים‬
‫סוגר בית החולים יוספטל באילת‪ ,‬עם ‪ 2.2‬ימי‬
‫שהייה בלבד‪.‬‬
‫ללא העברות‪ ,‬לפי הבעלות על המוסדות הרפואיים‪,‬‬
‫מגלה עובדה מעניינת למדי‪ :‬בבתי החולים הפרטיים‬
‫השהייה הממוצעת נמוכה בהרבה גם מהממוצע‬
‫הארצי וגם מזו שנרשמת בבתי החולים הממשלתיים‬
‫והציבוריים‪ .‬בשנת ‪ 2006‬הסתכמה השהייה‬
‫הממוצעת בבתי החולים הממשלתיים ב‪ 4.6-‬ימים‬
‫ובבתי החולים של הדסה ב‪ 4.7-‬ימים‪ .‬בבתי החולים‬
‫של שירותי בריאות כללית ובבתי החולים הציבוריים‬
‫האחרים הגיעה השהייה הממוצעת ל‪ 4.1-‬ימים‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬בבתי החולים הפרטיים הייתה השהייה‬
‫הממוצעת בתקופת הדו"ח רק ‪ 1.5‬ימים‪ .‬השהייה‬
‫הנמוכה ביותר (יום אחד בלבד) נמדדה בבית החולים‬
‫היחידי שמפעילה קופת חולים מאוחדת‪.‬‬
‫בפירוט נתוני השהייה לפי מוסדות האשפוז השונים‬
‫יורד דו"ח משרד הבריאות עד לרזולוציה של מוסד‬
‫אשפוז בודד‪ ,‬וממנו עולה התמונה הבאה‪ :‬בראש‬
‫הרשימה ניצבים המרכזים הרפואיים סוראסקי בתל‬
‫אביב‪ ,‬עם ‪ 5.2‬ימי שהייה בממוצע‪ ,‬הדסה עין כרם‬
‫(‪ 5‬ימים)‪ ,‬שיבא בתל השומר (‪ 4.9‬ימים) ורמב"ם‬
‫והכרמל בחיפה (‪ 4.8‬ו‪ 4.7-‬ימים‪ ,‬בהתאמה)‪ .‬שהייה‬
‫גבוהה מהממוצע נמדדה גם בבתי החולים וולפסון‬
‫בחולון (‪ 4.6‬ימים)‪ ,‬ביילינסון בפתח תקוה (‪4.5‬‬
‫ימים)‪ ,‬שערי צדק בירושלים (‪ 4.4‬ימים)‪ ,‬סורוקה‬
‫בבאר שבע (‪ 4.3‬ימים) ואסף הרופא בצריפין‪,‬‬
‫ברזילי באשקלון ובית החולים בנהריה (‪ 4.2‬ימים‬
‫בכל אחד)‪ .‬מצידו השני של נתון השהייה הממוצע‬
‫נמצאים בתי החולים הלל יפה בחדרה‪ ,‬מאיר בכפר‬
‫סבא‪ ,‬בית החולים בעפולה והדסה הר הצופים‬
‫שוויון במספר האשפוזים‬
‫בין גברים לנשים‬
‫את הבסיס לפרק התפלגויות האשפוזים במוסדות‬
‫האשפוז הכללי לפי גיל ומין מהווים הנתונים‬
‫שמעבירות למשרד הבריאות מרבית המחלקות‬
‫לאשפוז כללי בבתי החולים הציבוריים‪ .‬מניתוח‬
‫נתונים אלה עולה התמונה הבאה‪ :‬קרוב ל‪ 27-‬אחוז‬
‫מכלל האשפוזים בשנת ‪ 2006‬היו של ילדים‪ ,‬בני‬
‫נוער וצעירים עד גיל ‪ .25‬כ‪ 20-‬אחוז מהאשפוזים‬
‫היו של אנשים צעירים בקבוצת הגיל ‪ .44-25‬שיעור‬
‫אשפוזים דומה נמדד גם בקרב הקשישים בני ‪75‬‬
‫ומעלה‪ .‬שיעור אשפוזים מעט גבוה יותר נמדד‬
‫בקרב קבוצת גיל העמידה‪ ,‬שבין ‪ 45‬ל‪ 64-‬שנים‪.‬‬
‫יותר מ‪ 35-‬אחוז מכלל האשפוזים בשנת ‪2006‬‬
‫היו של בני ‪ 65‬ויותר‪ ,‬בדומה לשיעור האשפוזים‬
‫שנרשם בקרב קבוצת גיל זו לפני עשר שנים‪ .‬בחלק‬
‫מאגפי בתי החולים נרשמו בקבוצת גיל זו שיעורי‬
‫אשפוז גבוהים יותר‪ 57 :‬אחוז באגפים למחלות‬
‫פנימיות ו‪ 51-‬אחוז באגפים לטיפול נמרץ‪.‬‬
‫אחרי כל השונויות הרבות והגדולות בנתוני‬
‫גרף ‪ :2‬מספר ימי שהות ממוצעת בבתי החולים‬
‫‪6‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫יוספטל זיו‬
‫פוריה‬
‫קפלן‬
‫השרון‬
‫ביקור חולים‬
‫בני ציון‬
‫הדסה‬
‫לניאדו‬
‫הר הצופים‬
‫גרף ‪ :3‬ימי אשפוז לפי גיל‬
‫‪30‬‬
‫‪25‬‬
‫‪20‬‬
‫‪15‬‬
‫‪10‬‬
‫‪5‬‬
‫‪75+‬‬
‫‪45-46 65-75‬‬
‫‪15-24 25-44‬‬
‫‪0-14‬‬
‫‪0‬‬
‫הכרמל‬
‫רמב"ם‬
‫שיבא‬
‫הדסה‬
‫עין כרם‬
‫סוראסקי‬
‫‪0‬‬
‫האשפוז‪ ,‬לפחות נתון מרכזי אחד בדו"ח של‬
‫משרד הבריאות מצביע על התפלגות פחות או יותר‬
‫שווה‪ .‬סך האשפוזים באשפוז הכללי מתחלקים בין‬
‫המינים בצורה כמעט זהה‪ 51 :‬אחוז אשפוזי נשים‬
‫ו‪ 49-‬אחוז אשפוזי גברים‪ .‬הנתון הכולל מצביע‬
‫אמנם על רוב גדול יחסית (‪ 57‬אחוז) לאשפוזי נשים‬
‫לעומת ‪ 43‬אחוז בלבד לאשפוזי גברים‪ ,‬אולם הנתון‬
‫של אשפוזי נשים מוטה כלפי מעלה בשל העובדה‬
‫שהוא כולל גם נשים יולדות‪ .‬ללא הנתונים על‬
‫הנשים היולדות‪ ,‬חלוקת האשפוזים בין שני המינים‪,‬‬
‫כאמור‪ ,‬כמעט זהה‪.‬‬
‫משפט‬
‫טעות אבל לא רשלנות‬
‫ממה היא התעוורה?‬
‫עו"ד אברהם לנמן‬
‫ה‬
‫תובעת‪ ,‬אישה בחודש השישי להריונה‪,‬‬
‫החלה לסבול מכאבי ראש‪ ,‬שהתווספו להם‬
‫הפרעות בראייה‪ .‬בבדיקת העיניים נמצא‬
‫כי האישון השמאלי לא הגיב לאור‪ ,‬חדות הראייה‬
‫בעין הימנית הייתה מוגבלת ובעין השמאלית לא‬
‫הייתה תחושת אור‪ .‬כתוצאה מכך היא הופנתה‬
‫לחדר המיון של בית החולים‪ .‬בבדיקה הועלה‬
‫חשד כי היא סובלת מאפופלקסיה פיטואיטרית‪.‬‬
‫בבדיקה של ניקור עמוד השדרה נמצא כי נוזל‬
‫חוט השדרה היה צלול ולאחר מכן היא הועברה‬
‫למחלקה הנוירולוגית‪ ,‬שם סברו כי היא סובלת‬
‫מפפליטיס והיא טופלה בסטרואידים‪ .‬מאוחר‬
‫יותר ילדה האישה בת בניתוח קיסרי‪ .‬לאחר‬
‫הולדת הבת נעשתה בדיקה נוספת שהראתה כי‬
‫לא חל שינוי במצבה של האישה‪.‬‬
‫בית המשפט המחוזי‪ ,‬שאליו הגישה התובעת את‬
‫תביעתה‪ ,‬קבע כי אי ביצוע בדיקת ‪ CT‬לשם שלילת‬
‫האפשרות של קיום אפופלקסיה פיטואיטרית‪ ,‬אבחנה‬
‫מבדלת‪ ,‬אל מול האפשרות שמדובר בפפליטיס‪ ,‬יש‬
‫בו משום סטייה מרמת הרפואה הנדרשת‪ .‬עוד קבע‬
‫בית המשפט כי כאשר יש חשש לקיומן של כמה‬
‫מחלות‪ ,‬עולה חשיבותה של האבחנה המבדלת‪ ,‬על‬
‫מנת שהרופאים יגיעו בסוף הליך הבדיקה להחלטה‬
‫נכונה בדבר הטיפול הרפואי שיש להעניק לחולה‪.‬‬
‫הרשלנות הרפואית שאותה מצא בית המשפט הייתה‬
‫בהימנעות מביצועה של בדיקת ‪ CT‬מכוונת על מנת‬
‫לשלול אפופלקסיה פיטואיטרית‪.‬‬
‫הטענה העיקרית של התובעת בבית המשפט המחוזי‬
‫הייתה בגין אי ביצוע בדיקת ‪ CT‬נוספת‪ .‬לטענתה‪,‬‬
‫לו בדיקה זו הייתה מתבצעת‪ ,‬הייתה מתגלה הוכחה‬
‫סבירה למחלה שגרמה לעיוורונה‪ .‬ניתן לומר כי‬
‫אי ביצוע הבדיקה מותיר עמימות עובדתית באשר‬
‫לגורם לעיוורונה של המערערת ולגבי אפשרויות‬
‫הפעולה שעמדו לצוות הרפואי‪ .‬אולם במקרה‬
‫שבפני בית המשפט‪ ,‬הרופאים הרימו את הנטל‪,‬‬
‫שכן הוכח בדיעבד שאין קשר סיבתי בין התרשלות‬
‫הרופאים לנזק‪ .‬לכן‪ ,‬לא ניתן לקבוע כי הוכח קשר‬
‫סיבתי בין אי כריכת הבדיקה לבין עיוורונה של‬
‫המערערת‪.‬‬
‫לאחר קבלת החלטה זו החליט בית המשפט לאפשר‬
‫לבית החולים להשלים ראיות ובמקביל מינה בית‬
‫המשפט רופא מומחה ששלל את האפשרות לקיום‬
‫מחלת האפופלקסיה פיטואיטרית במערערת‪.‬‬
‫אי לכך דחה בית המשפט המחוזי את התביעה‬
‫‪16‬‬
‫שהוגשה על ידי התובעת לדמי נזק בגין רשלנות‪,‬‬
‫בנימוק שהתובעת סבלה מפפליטיס ועל כן לבדיקת‬
‫ה‪ CT-‬שלא נערכה לא הייתה יכולה להיות חשיבות‬
‫כלשהי‪.‬‬
‫בערעור לבית המשפט העליון‪ ,‬טענה המערערת נגד‬
‫אימוץ חוות הדעת של המומחה שמונה מטעם בית‬
‫המשפט‪ .‬לטענתה‪ ,‬הוכח בסבירות גבוהה כי היא‬
‫סבלה מאפופלקסיה פיטואיטרית ולא מפפליטיס‬
‫וזה גרם לעיוורונה‪.‬‬
‫הערעור הסתמך‪ ,‬רובו ככולו‪ ,‬על טענות עובדתיות‪.‬‬
‫אולם ההלכה הנוהגת היא כי בית המשפט אינו‬
‫מתערב בקביעות עובדתיות של ערכאה נמוכה‬
‫יותר אלא במקרים חריגים וקיצוניים‪ .‬אם לא נמצא‬
‫כל פגם בקביעותיה של ערכאה נמוכה‪ ,‬לא יתערב‬
‫בית המשפט של ערעור‪ ,‬אפילו אם הוא סבור‬
‫כי התוצאה שאליה היה מגיע לו ישב בדין יכול‬
‫שהייתה אחרת‪ .‬כך הוא גם המצב שבו השופט‬
‫מחליט להעדיף דעה אחת על אחרת ומעדיף‬
‫אותה על פני אסכולה או שיטה אחרת‪ ,‬שגם לה‬
‫יש מהלכים ואחיזה באותו תחום וזאת כאשר אין‬
‫הפעלת השיטה האחת במקום האחרת מצביעה על‬
‫היעדר שיקול דעת מקצועי או על רשלנות‪ .‬המבחן‬
‫שעל בית המשפט לבחון אינו של "חוכמה לאחר‬
‫מעשה"‪ ,‬אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה‪.‬‬
‫רופא עשוי לטעות ולא כל טעות היא רשלנות‪ .‬קל‬
‫וחומר שכך הוא המצב כאשר לא מדובר בטעות‬
‫טיפולית אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות‬
‫שהרפואה יודעת‪.‬‬
‫אמת המידה לבחינת רשלנות היא הרופא הסביר‬
‫בנסיבות המקרה‪ .‬בית המשפט נכנס לדון בשאלת‬
‫האחריות וחזר על ההלכות הכלליות בנושא‬
‫הרשלנות ומכאן חשיבותו של פסק הדין‪ .‬על‬
‫מנת לבסס חבות ברשלנות‪ ,‬יש להוכיח שלושה‬
‫יסודות‪ :‬חובת הזהירות‪ ,‬הפרתה של חובה זו על‬
‫ידי התרשלות וגרימת נזק‪ .‬גרימת הנזק כוללת שני‬
‫יסודות‪ :‬קיומו של נזק וכן קיומו של קשר סיבתי‬
‫בין הרשלנות לנזק‪ .‬הקשר צריך להיות קשר סיבתי‬
‫עובדתי ולאחריו קשר סיבתי משפטי‪ .‬משמעות‬
‫קשר סיבתי היא בחינה של הזיקה הפיזיקלית בין‬
‫הגורם לנזק ‪ -‬אלמלא התנהגות המזיק‪ ,‬הנזק לא‬
‫היה מתרחש באותה עת ובאותה צורה או כפי‬
‫שנהוג לכנותה‪" :‬הסיבה בלעדיה אין"‪ .‬קשר סיבתי‬
‫בין הרשלנות הרפואית לנזק מתקיים כאשר הנזק‬
‫היה תוצאה צפויה של ההתרשלות‪.‬‬
‫בבחינת חובת הזהירות בודק בית המשפט לא רק‬
‫מה צפה הרופא במצב נתון אלא גם מה היה צריך‬
‫לצפות ומה יכול היה לצפות לנוכח התפתחות‬
‫הדברים‪ .‬ההתרשלות מבוססת על עיקרון הסבירות‬
‫ונבחנת לפי האמצעים שיש לנקוט על מנת להבטיח‬
‫את שלומו של הניזוק‪ ,‬בהתאם לאמצעים שהיה‬
‫נוקט רופא סביר בנסיבות העניין‪ .‬יש לבחון האם‬
‫סטה הרופא מרמת זהירות הנדרשת מרופא סביר‪.‬‬
‫כאן‪ ,‬המבחן הוא אובייקטיבי‪ .‬לא בכל מחלה יש‬
‫אשם ולא כל טעות מהווה רשלנות‪ .‬יש להיזהר‬
‫מלקבוע רשלנות במקום שיש טעות בשיקול דעת‪,‬‬
‫על מנת שלא ליצור רפואה הפועלת מתוך צורך‬
‫להתגונן מפני תביעות‪.‬‬
‫במקרה שלפנינו‪ ,‬אם מלבישים את העקרונות‬
‫הכלליים מגיעים למסקנה כי ההחלטה של הרופאים‬
‫לתת סטרואידים הייתה סבירה‪ ,‬מה עוד שהם‬
‫הפנו את המערערת למומחים נוספים ובנוסף‪ ,‬בית‬
‫החולים ניהל מעקב צמוד אחרי מצבה של התובעת‪.‬‬
‫כשהסטרואידים לא הועילו‪ ,‬ביצעו הרופאים בדיקות‬
‫מקובלות כדי לחקור את שורש הבעיה ועדיין‬
‫לא התגלה דבר על ידי הסגל הרפואי שיצביע על‬
‫הגורם לעיוורונה של המערערת ולהתפרצות מחלת‬
‫הפפליטיס‪ .‬כל אחת מההחלטות הטיפוליות בעניינה‬
‫של המערערת התבססה על טעמים מקצועיים שרופא‬
‫סביר יכול היה לכלכל את מעשיו על פיהם‪.‬‬
‫בית המשפט העליון‪ ,‬בשבתו כבית משפט של‬
‫ערעור‪ ,‬ניתח באופן מפורט ביותר את כל חוות‬
‫הדעת הרפואיות שניתנו בתיק זה על ידי המומחים‬
‫השונים‪ .‬בית המשפט הדגיש את חשיבות מינויו‬
‫של מומחה מטעם בית המשפט וקבע כי אין מקום‬
‫להתערב בקביעותיו של בית המשפט משנסמך על‬
‫מומחה שמינה‪ ,‬גם אם זה אימץ את חוות הדעת‬
‫של מומחה בית החולים‪ ,‬שכן העדפה של חוות‬
‫דעת אחת על האחרת היא במסגרת שיקול דעתו‬
‫של בית המשפט‪ .‬גם טענת המערערת כאילו נגרם‬
‫לה נזק ראייתי נדחתה‪ .‬נזק ראייתי מוגדר כמצב‬
‫שבו לא יכול התובע להוכיח כי יש קשר סיבתי‬
‫בין התרשלות לנזק‪ .‬בהקשר הרפואי ניתן לומר‬
‫כי נזק ראייתי הוא מצב שבו התובע נפגע כתוצאה‬
‫מתיעוד לקוי או תיעוד חסר או מבדיקה רפואית או‬
‫מטיפול רפואי שצריכים היו להתבצע ולא נעשו‪.‬‬
‫משנמנע רופא לבצע בדיקה מסוימת גרם הוא בכך‬
‫נזק ראייתי והתוצאה המשפטית היא שהועבר אל‬
‫הרופא נטל השכנוע‪.‬‬
‫אתיקה‬
‫רפואת מסדרונות‬
‫העומס על הרופא מביא אותו לעייפות רבה‬
‫הגורמת לפעמים להחלטות לא שקולות‪.‬‬
‫יומנו של תורן‬
‫ד"ר עקיבא נחשון‬
‫ח‬
‫ורף‪ .‬שבת בבוקר‪ .‬קור וגשם‪ ,‬סימן‬
‫מבשר רעות‪.‬‬
‫‪ - 8:00‬לוקח דמים‪ ,‬מקבל מחלקה‪.‬‬
‫‪ - 9:00‬אדון איסמעיל‪ ,‬מעשן כבד‪ ,‬עולה מהמיון‬
‫רדום‪ ,‬בקושי נושם‪ .‬בבדיקות הדם תמונה של‬
‫חמצת קיצונית‪ .‬אני מסביר לחולה כי יש צורך‬
‫דחוף בהנשמה על מנת לעבור את המשבר‪ .‬החולה‬
‫מסכים‪ ,‬מתחילה המולה‪ ,‬הילדים צועקים‪ ,‬לא יקום‬
‫ולא יהיה‪.‬‬
‫‪ - 9:30‬עוד חולה בדרך‪.‬‬
‫‪ - 9:35‬מערב את הכונן‪ .‬ניסיון להסביר למשפחה את‬
‫המשמעויות של הנשמה או לא‪ .‬בראש עובר במהירות‪:‬‬
‫החוק מחייב ‪ -‬החולה הסכים‪ ,‬המשפחה מחוץ‬
‫לתמונה‪ ,‬המציאות קשה‪ ,‬אחרת‪ .‬ועדת אתיקה‪. . .‬‬
‫מה אתה מצחיק את עצמך באמצע שבת כשהוועדה‬
‫התכנסה בפעם האחרונה לפני חמש שנים‪. . .‬‬
‫‪ - 9:40‬המשפחה מבקשת ממני לדבר עם רופא‬
‫בן המגזר‪ .‬אהלן מוסא‪ ,‬אחי‪ ,‬החולה ימות אם לא‬
‫תסביר למשפחה את המצב‪ .‬מוסא מסכים‪ ,‬מתבקש‬
‫על ידי המשפחה להגיע‪ ,‬יושבים בשיחה משותפת‬
‫ומסבירים את חומרת המצב‪ .‬בסוף מגיעים להסכמה‪,‬‬
‫נקווה שלא מאוחר מדי‪ .‬האם הייתי צריך לנהל את‬
‫כל הפארסה הזו כשהמחלקה סוערת והחוק לצידי?‬
‫‪ - 10:00‬מנשימים את החולה‪ .‬שקט‪ ,‬אבל רק לכמה‬
‫דקות‪.‬‬
‫‪ - 10:15‬אדון מזרחי מתקבל עם דלקת ריאות‪ .‬ניקח‬
‫תרבית דם‪ ,‬ניתן הוראות לאחיות ונכתוב את מסמכי‬
‫הקבלה בהמשך‪.‬‬
‫‪ - 10:30‬מודיעים על עוד חולה בדרך‪ .‬אולי נשלים‬
‫עוד מספר משימות במחלקה‪ ,‬נחליף עירויים‪ ,‬ניקח‬
‫תרביות דם‪.‬‬
‫‪ - 14:00‬עוד שני חולים בדרך‪ .‬מה קורה‪ ,‬יש חיבה‬
‫מיוחדת למחלקה בשבת? חשבתי שהחמין בבית‬
‫טעים יותר‪.‬‬
‫‪ - 17:00‬גברת שליו‪ ,‬בת ‪ 55‬לפני חודש‪ ,‬הגיעה‬
‫אלינו בשל דלקת ריאות שטופלה בביתה‪ .‬מתקבלת‬
‫מחדש עם קוצר נשימה חדש וחום‪ ,‬בקושי זזה‪.‬‬
‫באק"ג שינויים‪ .‬בצילום נראה לב ענק‪ .‬אולי דלקת‬
‫קרום הלב? אין לי זמן‪ ,‬נדחה את בדיקת הלב למחר?‬
‫נביא אקו דחוף למחלקה? מזל שהכונן קרדיולוג‪. . .‬‬
‫יש אבחנה‪ ,‬נעביר לכירורגית חזה לניקוז הנוזל סביב‬
‫הלב‪.‬‬
‫‪ - 18:30‬אדון אשל‪ ,‬סוכרתי‪ ,‬מתלונן שלא קיבל‬
‫אוכל דל סוכר כמתבקש (אני לא זוכר מתי אכלתי‬
‫בפעם האחרונה)‪.‬‬
‫‪ - 21:00‬שכחתי‪ ,‬איזה יום היום?‬
‫‪ - 23:00‬הודעה מהמיון‪ :‬כל המחלקות סגורות‪,‬‬
‫המסדרונות מפוצצים‪ ,‬רק לך עוד נשאר מקום‪ ,‬כל‬
‫החולים מהמיון בדיוור ישיר אליך‪.‬‬
‫‪ - 24:00‬הרכבת מתחילה‪ ,‬כל חצי שעה הודעה על‬
‫חולה שעולה מהמיון‪.‬‬
‫‪ - 02:00‬קריאה מתחנת אחיות‪ :‬דוקטור‪ ,‬גברת‬
‫שפירא עם קצב לב ‪ 40‬ויורד‪ .‬אני מרגיע‪" :‬אין מה‬
‫לעשות‪ ,‬היא בכשל רב מערכתי כבר שלושה ימים‪,‬‬
‫הצוות המטפל העביר לי שהגברת תוכננה למות‬
‫כבר אתמול" (חשבת על מה שאמרת?)‪.‬‬
‫‪ - 02:30‬קריאה חוזרת‪ :‬דוקטור‪ ,‬בוא תקבע מוות‪.‬‬
‫‪ - 02:35‬אוף‪ ,‬כמה טפסים ועוד באמצע הלילה‪ .‬היא‬
‫לא יכלה לחכות לבוקר?‬
‫‪ - 02:50‬שלושה אנשים מחכים שיראו אותם לאחר‬
‫שבילו חצי ערב במיון ועלו למחלקה‪ .‬למשפחה כבר‬
‫אין כוח לצעוק למה לא מקבלים פה שירות‪.‬‬
‫‪ - 03:10‬גברת בוסקילה ומשפחתה עלו זה עתה‬
‫מהמיון‪ ,‬קובלים בקולי קולות על כך שהגברת‬
‫הישישה נאלצת לשכב במיטה במסדרון‪ .‬אני מסביר‬
‫להם שאין מקום בחדרים ושהמחלקות מלאות ונענה‬
‫בתגובה תקיפה‪" :‬זה מה שמקבלים אחרי שמשלמים‬
‫‪ 50‬שנה ביטוח לאומי!"‪.‬‬
‫‪ - 03:50‬גברת שמחה מלינה על כי אינה יכולה‬
‫ללכת לשירותים‪ ,‬שכן האחיות חסמו את המעבר‬
‫בעת רחצת חולה במסדרון‪.‬‬
‫‪ - 04:30‬מנסה להתרכז בעבודה‪ .‬אדון בוזגלו‬
‫מתלונן על כאב בחזה‪ .‬תירגע‪ ,‬אדון בוזגלו‪ ,‬עשיתי‬
‫לך אק"ג‪ ,‬אנזימי הלב תקינים‪ .‬זה כאב שרירים‪.‬‬
‫‪ - 05:00‬מנסה לא להירדם‪ .‬גברת רבינוביץ‪ ,‬בת‬
‫‪ ,82‬עם כאב בטן ושלשולים עולה מהמיון‪ ,‬בבוקר‬
‫ישאלו אותי למה הכירורגים לא בדקו אותה‪ . . .‬גם‬
‫כירורג אני צריך להיות?‬
‫‪ - 06:00‬השמש עולה‪ ,‬שבוע חדש מפציע‪.‬‬
‫‪ - 06:30‬המסדרון מלא‪ ,‬אין מקום לעוד חולים‪.‬‬
‫‪ - 07:00‬נשארו לי עוד שתי קבלות לסגור לפני‬
‫ההצגה בישיבת הבוקר‪ .‬כתבתי את כל ההוראות‬
‫לכל החולים? לא טעיתי באנטיביוטיקה? מה‬
‫פספסתי? למי לא התייחסתי?‬
‫אפילוג‬
‫בחברה שבה מקצוע הרפואה מוערך כשליחות‬
‫נעלה לשם הצלת חיים‪ ,‬מצופה כי לכל הפחות‬
‫יינתנו התנאים הסבירים שיאפשרו מילוי משימתו‬
‫זו‪ .‬במערכת כפי שהינה ערוכה כיום‪ ,‬לחץ העבודה‬
‫לעתים קרובות בקושי מאפשר קבלת החלטות‬
‫רפואיות סבירות‪ ,‬לא כל שכן התייחסות לבעיות‬
‫אתיות‪-‬מוסריות העולות בעת העבודה‪.‬‬
‫תנאי העבודה הללו כופים על הרופא דרך חשיבה‬
‫של עבד הטרוד בקיום צרכיו המיידיים ובמילוי‬
‫הדרישות הבסיסיות ביותר בעבודתו‪ ,‬במקום‬
‫שבראש מעייניו יהיו הדאגה לזולת ‪ -‬בריאות‬
‫החולים‪ ,‬על כל האספקטים שלה‪.‬‬
‫האם אלה פני הדברים כפי שאנו מעוניינים‬
‫לראותם?‬
‫ד"ר עקיבא נחשון‪ ,‬בית החולים סורוקה‬
‫‪17‬‬
‫מתעדכנים | קרדיולוגיה‬
‫החלופה הנכונה‬
‫איור‪ :‬רונן סאס‬
‫‪18‬‬
‫שבץ מוחי הוא סיבת המוות השלישית בארצות הברית‪ .‬תחלואה זאת עולה‬
‫עם הגיל ומגיעה לכ‪ 600-‬מקרי שבץ ל‪ 100 , 000-‬איש באוכלוסיה‪.‬‬
‫הנזק הוא גדול עקב השינוי החל במשפחה ‪ ,‬התהליך השיקומי וההוצאה‬
‫הכספית העצומה המגיעה ל‪ 45-‬מיליארד דולר לשנה בארצות הברית!‬
‫מהי דרך הטיפול המתאימה? האם ניתוח האנדארטרקטומיה של עורק‬
‫התרדמה ‪ ,(carotid endarterectomy( CEA ,‬כפי שקובע פרופ' זליקובסקי ‪,‬‬
‫או צנתור‪ ,(carotid artery stenting) CAS ,‬האלטרנטיבה הטיפולית הפחות‬
‫פולשנית‪ ,‬כפי שמציע ד"ר הלקין?‬
‫‪19‬‬
‫מתעדכנים | קרדיולוגיה‬
‫פרופ' א‪ .‬זליקובסקי‬
‫ה‬
‫הניתוח הוא‬
‫הטיפול הראשוני‬
‫יצרויות קרוטידיות כגורם לשבץ זוהו‬
‫כבר בשנת ‪ 1875‬על ידי ‪ Gowers‬אך רק‬
‫ב‪ 1937-‬עם התפתחות האנגיוגרפיה הודגמו‬
‫החסימות הקרוטידיות וחלקם אף נותח‪ ,‬אם כי‬
‫בהצלחה מועטה‪ .‬רק ב‪ 1954-‬איסקוט (‪)Eastcott‬‬
‫וחבריו הכניסו לשגרה את ניתוח האנדארטרקטומיה‪,‬‬
‫והמנתח הנודע ‪ De Baky‬פרסם ניתוח זה באותה‬
‫עת‪ .‬מאותה הזמן האנדארטרקטומיה של עורק‬
‫הקרוטיס (קילוף האטרומה מעורק הקרוטיס) הפך‬
‫לניתוח שכיח ביותר בכירורגיית כלי הדם‪ .‬בשנים‬
‫‪ 2004-2003‬נערכו בארצות הברית כ‪ 260-‬אלף‬
‫ניתוחים מסוג זה‪.‬‬
‫הניתוח וההתוויות לא היו ברורים עד להופעת שתי‬
‫עבודות מחקר גדולות‪ .‬העבודה הראשונה בדקה‬
‫תוצאות של טיפול שמרני מול טיפול ניתוחי‬
‫בחולים עם חסימות קרוטידיות אסימפטומטיות‬
‫של ‪ 70‬אחוז ומעלה‪ .‬תוצאות אותו מחקר הראו‬
‫בבירור יתרון גדול לקבוצת המנותחים מול הקבוצה‬
‫שקיבלה טיפול שמרני‪ .1‬עבודה שנייה השוותה בין‬
‫חולים סימפטומטיים שטופלו באופן שמרני לעומת‬
‫אלה שנותחו ושוב הוכיחה עליונות גבוהה לגישה‬
‫הניתוחית מול הגישה התרופתית בהיצרויות מעל‬
‫‪ 70‬אחוז‪.2‬‬
‫בעוד שבחולים סימפטומטיים לאחר ‪ TIA‬או‬
‫‪ ,CVA‬הגישה הניתוחית בהיצרויות מעל ‪ 70‬אחוז‬
‫היא כמעט חד משמעית‪ ,‬בחולים האסימפטומטיים‬
‫הגישה יכולה להיות מעט יותר שמרנית‪ .‬מסיבה‬
‫זו במחלקתנו‪ ,‬בחולים אסימפטומטיים‪ ,‬על מנת‬
‫שתהיה התוויה לניתוח‪ ,‬רמת ההיצרויות צריכה‬
‫להיות גבוהה יותר‪ ,‬שכן יש לזכור כי תהליכים‬
‫אטרוסקלרוטיים פוגעים בכל מערכת כלי הדם‬
‫וחולים עם חסימות במערכת אחת פגועים גם‬
‫במערכות אחרות‪ .‬כך למשל אצל חולים קורונריים‪,‬‬
‫מוצאים בין ‪ 20‬ל‪ 30-‬אחוז היצרויות קרוטידיות‬
‫משמעותיות וכמוה רואים גם בחולים עם מחלת כלי‬
‫דם היקפיים‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫תסמיני היצרויות עורקי הקארוטיס נגרמים כמעט‬
‫תמיד על רקע תסחיפי עם סימנים נוירולוגיים‬
‫זמניים (‪ )TIA'S‬או קבועים (‪ .)CVA‬הסכנה לאירוע‬
‫חוזר בתוך חמש שנים בחולים סימפטומטיים‬
‫היא בשיעור של ‪ 35‬אחוז‪ ,‬בעוד שבחולים‬
‫האסימפטומטיים‪ ,‬הסכנה לאירוע בחמש שנים היא‬
‫של ‪ 11‬אחוז בלבד‪.‬‬
‫כיום‪ ,‬נעשית האבחנה העיקרית בעזרת דופלקס‬
‫המראה את עורק הקרוטיס באזור הצוואר ונותן‬
‫תמונה מורפולוגית טובה ואת אחוז החסימה‪ .‬מאחר‬
‫שבדיקה זאת תלויה במעבדה‪ ,‬בניסיון ויכולות‬
‫הבודק ובאיכות המכשור‪ ,‬כל מרכז העוסק בניתוחי‬
‫עורקי התרדמה נעזר במעבדה אשר עליה הוא‬
‫סומך‪.‬‬
‫אחוזי השגיאה בין המעבדות השונות יכולות לא‬
‫פעם להוות את ההבדל בין חולה הזקוק לניתוח‬
‫לבין החולה הזקוק למעקב בלבד‪ .‬עד לפני מספר‬
‫שנים לא ניתחנו חולים ללא אנגיוגרפיה וכיום‪ ,‬לאחר‬
‫שנים של ניסיון ופענוח בדיקות הדופלקס‪ ,‬נוכחנו כי‬
‫בדיקות אלו מדויקות ומספקות אינפורמציה מלאה‬
‫ואמינה וניתן לנתח לפי תוצאותיה ברוב המקרים‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ניתן לצמצם את השימוש באנגיוגרפיה‬
‫למקרים שיש בהם ספק לחומרת ההיצרות או קשיים‬
‫בהדגמת עורקי הצוואר (צוואר קצר או שמן)‪.‬‬
‫למרות השימוש הנרחב ב‪ CT-‬אנגיו וב‪,MRI-‬‬
‫שתיהן אינן משתוות באיכותן לאנגיוגרפיה‬
‫הסלקטיבית מאחר שהתמונות לעתים אינן ברורות‪.‬‬
‫כאשר קיימות תוצאות שונות ואין תשובה אחידה‪,‬‬
‫אנו מעדיפים את תוצאות בדיקת הדופלקס על פני‬
‫בדיקות ההדמיה הנ"ל‪.‬‬
‫מהלך הניתוח‬
‫ניתוח הקרוטיס המקובל כיום הוא אנדארטרקטומיה‬
‫(קילוף האטרומה מדפנות העורק וסגירתו מחדש)‬
‫שבו הטראומה הניתוחית היא מינימלית לחולה‪.‬‬
‫הפעולה הניתוחית נמשכת בין ‪ 30‬ל‪ 45-‬דקות‬
‫ומתבצעת בהרדמה כללית או מקומית וסוג ההרדמה‬
‫אינו משפיע על תוצאות הניתוח‪ .‬התנוחה שבה‬
‫שוכב המנותח‪ ,‬כאשר צווארו מתוח לאחור וראשו‬
‫מוטה הצידה‪ ,‬היא תנוחה קשה למדי למנותח‪.‬‬
‫מזה ‪ 20‬שנה אנו מנתחים ניתוח זה בהרדמה כללית‬
‫וזאת לאחר שהתנסינו קודם לכן בשימוש בהרדמה‬
‫מקומית‪ ,‬שכן בהרדמה כזו החולה נמצא לא פעם‬
‫באי שקט‪ ,‬דבר המקשה על המנותח ועל המנתח‬
‫כאחד‪ ,‬במיוחד כאשר המנתח צריך להיות בשיא‬
‫הריכוז ונדרשת ממנו דייקנות רבה‪.‬‬
‫שימוש במעקף זמני ובסגירה על ידי טלאי נעשים‬
‫בצורה סלקטיבית התלויה בכמות הדם החוזר‬
‫בקרוטיס הפנימי‪ .‬יש חשיבות למצבו של הקרוטיס‬
‫הנגדי‪ ,‬באם הוא חסום‪ ,‬מוצר או פתוח‪ .‬קוטר‬
‫הקרוטיס יקבע אם יהיה שימוש בטלאי או אם‬
‫העורק ייסגר בתפירה ראשונית‪ .‬בנשים‪ ,‬סגירת‬
‫הקרוטיס נעשית לרוב בעזרת טלאי עקב קוטר קטן‬
‫יותר של הקרוטיס מזה של הגברים‪.‬‬
‫תוצאות‬
‫תוצאות הניתוח‪ ,‬כמו תמיד‪ ,‬תלויות בכירורג ובמרכז‬
‫הרפואי שבו הוא מתבצע‪ .‬היצרות חוזרת לאחר‬
‫ניתוח יכולה להגיע עד לכעשרה אחוזים מהמנותחים‪.‬‬
‫במעקב שנערך במשך שנתיים נבדקו במחלקתנו‬
‫‪ 250‬חולים והיצרות חוזרת נמצאה אצל חמישה‬
‫אחוזים מהמנותחים בלבד‪ .‬רוב ההיצרויות קורות‬
‫בתוך השנה הראשונה שלאחר הניתוח ורוב החולים‬
‫נשארים אסימפטומטיים‪ .‬יש לזכור שהיצרות חוזרת‬
‫לאחר אנדארטרקטומיה איננה פלק ארטריוסקלרוטי‬
‫אלא תגובה הגורמת להיפרטרופיה של כותלי העורק‬
‫וסיכונה לשליחת תסחיף הוא קטן ביותר‪.‬‬
‫מתוך ‪ 3,500‬חולים שנותחו במחלקתנו‪ ,‬רק שניים‬
‫נותחו ניתוח חוזר עם תחלואה מתחת לאחוז אחד‪.‬‬
‫בהיצרויות חוזרות‪ ,‬הכנסת סטנט בטוחה יותר‬
‫מהכנסת סטנט ראשונית מאחר שההיצרות אינה‬
‫ניתנת להתפוררות‪.‬‬
‫הפרדת האטרומה מדופן העורק‬
‫הפרדת האטרומה מדופן העורק בנוכחות‬
‫מעקף זמני‬
‫סגירה ראשונית לאחר הוצאת האטרומה‬
‫ניתוח או סטנט‬
‫תוצאות המחקר היו חד משמעיות‪ :‬בחולים‬
‫אסימפטומטיים‪ ,‬שבץ מוחי הופיע פי שניים לאחר‬
‫הכנסת סטנט לעומת החולים שנותחו‪ .‬בחולים‬
‫סימפטומטיים התמותה הייתה פי שבעה לאחר‬
‫הכנסת סטנט לעומת אלה שעברו ניתוח‪ .‬שבץ‬
‫מוחי היה פי ארבעה במטופלי הסטנט לעומת‬
‫המנותחים‪ .‬תוצאות אלו מעמידות בסימן שאלה את‬
‫מקום הכנסת הסטנט בהיצרויות קרוטידיות‪ ,‬בין אם‬
‫החולים הם סימפטומטיים או אסימפטומטיים‪.‬‬
‫במחלקתנו‪ ,‬אנו נוהגים להמליץ על הכנסת סטנט‬
‫אך ורק במקרים של היצרויות חוזרות סימפטומטיות‬
‫או במקרים של מטופלים בעלי צוואר עוין‪ ,‬לאחר‬
‫הקרנות או ניתוחים קודמים‪ .‬אין אנו נוהגים להכניס‬
‫סטנטים בחולים קרוטידיים רגילים‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬אירוע מוחי כתוצאה מתסחיף קרוטידי‬
‫הוא אירוע טראומטי קשה הגורם נכות לחולה‬
‫וקושי למשפחתו‪ .‬מניעת האירוע המוחי על ידי‬
‫אנדארטרקטומיה קארוטידית היא בעלת יתרון‪,‬‬
‫לאור היותה פעולה ניתוחית בעלת סיכון ניתוחי‬
‫קטן (אחוז אחד) עם תוצאות מצוינות לטווח ארוך‪.‬‬
‫הכנסת סטנט לקרוטיס כתחליף לניתוח נחשבת עדיין‬
‫לפעולה מסוכנת פי שניים בחולים אסימפטומטיים‬
‫ומסוכנת פי שבעה בחולים סימפטומטיים‪ .‬מסיבה‬
‫זו מומלץ להשתמש בסטנט כאשר החולים הם‬
‫בעלי סיכון ניתוחי גבוה מאוד‪ ,‬בחולים עם צוואר‬
‫עוין ובמקרים שבהן קיימות היצרויות חוזרות קשות‬
‫וסימפטומטיות לאחר ניתוח‪.‬‬
‫בשנים האחרונות‪ ,‬קרדיולוגים ורנטגנולוגים‬
‫העוסקים בטכנולוגיות פולשניות הכניסו לשימוש‬
‫סטנטים כטיפול בהיצרויות קרוטידיות‪ .‬ה‪FDA-‬‬
‫אישר פעולה זאת רק בחולים בעלי סיכון גבוה‬
‫לניתוח‪ ,‬אך למרות הכל השיטה התפשטה ביותר‬
‫ונמצאה מפתה מאוד‪.‬‬
‫תוצאות שונות פורסמו בקשר לשיטה זו‪ ,‬אולם‬
‫בשורה התחתונה מתברר כי התחלואה היא גבוהה‬
‫בהרבה מזאת שנצפתה בטכניקה הניתוחית‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫בדצמבר ‪ 2007‬הופיע ב‪Vascular Surgery-‬‬
‫מאמר שבו דווח על תוצאות מחקר שנערך בשנים‬
‫‪ 2004-2003‬ובו נבדקו ‪ 245,045‬מטופלים שעברו‬
‫ניתוח קרוטיס‪ ,‬לעומת ‪ 14,035‬מטופלים שטופלו‬
‫עם תומכן (סטנט)‪ ,‬כאשר ‪ 92‬אחוז מהחולים‬
‫שהשתתפו במחקר זה היו אסימפטומטיים‪.‬‬
‫פרופ' א‪ .‬זליקובסקי‪ ,‬מנהל מחלקה לניתוחי כלי דם‪,‬‬
‫בית החולים בילינסון‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬אוניברסיטת‬
‫תל אביב‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪stenosis. N Engl J Med 1991;325;445.‬‬
‫‪3. James T McPhee at all, Carotid endarterectoy was performed with lower stroke‬‬
‫‪and death rates than carotid artery stenting in the United States in 2003 and 2004. J‬‬
‫‪Vascular Surgery 2007;46;1112-1118.‬‬
‫‪1. European Carotid Surgery trialists' collaborative group. MRC European Carotid‬‬
‫‪Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with‬‬
‫‪mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337; 1235.‬‬
‫‪2. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, Benefi‬‬‫‪cial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid‬‬
‫‪21‬‬
‫מתעדכנים | קרדיולוגיה‬
‫האלטרנטיבה‬
‫ל‪CeA-‬‬
‫טיפול באמצעות השתלת תומכון תומך בהיצרות‬
‫טרשתית של עורקי התרדמה החוץ גולגולתיים‬
‫ד"ר אמיר הלקין‬
‫ה‬
‫( ‪percutaneous‬‬
‫מלעורית‬
‫רחבה‬
‫‪ )intervention‬של היצרויות בעורקי‬
‫התרדמה הפנימיים החוץ גולגולתיים‬
‫( ‪ )internal carotid arteries‬באמצעות תומכון‬
‫תומך ‪ (carotid artery stenting) CAS‬היא‬
‫אלטרנטיבה טיפולית פחות פולשנית לניתוח‬
‫האנדארטרקטומיה‪.(carotid endarterectomy) CEA ,‬‬
‫בעוד ש‪ CAS-‬מקובלת כטיפול הבחירה בחולים‬
‫מסוימים‪ ,‬שבהם הסיכון הבתר ניתוחי עם ‪CEA‬‬
‫נחשב לגבוה‪ ,‬יישום קליני רחב יותר של ‪CAS‬‬
‫נבחן במספר מחקרים מבוקרים הנמצאים בשלב‬
‫גיוס חולים מתקדם‪ .‬המאמר הנוכחי סוקר את‬
‫התפתחות טכניקת ה‪ CAS-‬ואת מקומה הנוכחי‬
‫בטיפול בהיצרות עורקי התרדמה‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה‬
‫של שבץ מוח כתוצאה מהיצרות‬
‫עורקי התרדמה‬
‫שכיחותן של היצרויות טרשתיות בעורקי התרדמה‬
‫תלויה בגיל החולה‪ ,‬בשכיחות גורמי סיכון‬
‫טרשתיים אחרים באוכלוסיה הנבדקת (עישון‪,‬‬
‫סוכרת‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬יתר לחץ דם) ובמחלת כלי‬
‫דם במערכות אחרות (כלי הדם הכליליים‪ ,‬כלי הדם‬
‫באגן והגפיים התחתונות וכו')‪ .‬מנתונים שמקורם‬
‫בארצות הברית עולה כי היצרות עורק התרדמה‬
‫הפנימי בחומרה בת ‪ 50‬אחוז או יותר תימצא בערך‬
‫בחמישה אחוזים מהנבדקים שגילם מעל ‪ 65‬ובערך‬
‫בעשרה אחוזים מהנבדקים מעל גיל ‪ .180‬שכיחות‬
‫ממצא זה לפי מקורות מסוימים עולה עד מעל ל‪25-‬‬
‫אחוז בקרב חולים עם מחלה כלילית מפושטת‪,‬‬
‫ובחולים עם היצרות משמעותית בעורק הכלילי‬
‫השמאלי הראשי‪ ,‬שכיחותה של היצרות חמורה‬
‫בעורק תרדמה עשויה להגיע עד ל‪ 40-‬אחוז‪.2‬‬
‫עד רבע מכלל האירועים המוחיים האיסכמיים‪,‬‬
‫שבץ מוח (‪ ,(Stroke‬או אירוע איסכמי חולף‪TIA ,‬‬
‫(‪ )transient ischemic attack‬קשורים בהיצרות‬
‫‪22‬‬
‫חמורה בעורק תרדמה פנימי‪ .‬בקרב חולים עם‬
‫שבץ מוח חדש‪ ,‬בחמישה עד עשרה אחוזים תימצא‬
‫בצד המוח שנפגע היצרות חמורה בעורק התרדמה‬
‫הפנימי המתאימה להתערבות מכאנית להסרתה‬
‫(‪ .)revascularization‬שני עורקי התרדמה הפנימיים‬
‫ושני העורקים החולייתיים (‪)vertebral arteries‬‬
‫יוצרים בבסיס הגולגולת מערכת אנסטומוטית‬
‫יעילה מאוד הקרויה מעגל ‪ .Willis‬בנוכחות מעגל‬
‫‪ Willis‬תקין‪ ,‬התהוות כרונית של היצרות חמורה‬
‫או אפילו חסימה מוחלטת באחד מארבעת העורקים‬
‫הללו עשויה להיות אסימפטומטית לחלוטין‪ .‬מרבית‬
‫האירועים הוסקולריים בתפוצת עורק תרדמה פנימי‬
‫מוצר נגרמים מהפרעה חדה באספקת הדם למוח‬
‫כתוצאה מתסחיפים שמקורם באתר ההיצרות או‬
‫בשל ירידה בזרימת הדם המוחית (‪)hypoperfusion‬‬
‫בזמן ירידת לחץ דם קיצונית‪ .‬רוב היצרויות עורקי‬
‫התרדמה הן תוצאה של טרשת העורקים‪ ,‬המערבת‬
‫בשכיחות הגבוהה ביותר את עורק התרדמה הפנימי‬
‫בסמוך למוצאו מעורק התרדמה המשותף‪ .‬גורמים‬
‫אחרים להיצרות עורק התרדמה הפנימי (כגון‪:‬‬
‫‪ ,fibromuscular dysplasia‬וסקוליטיס‪ ,‬טיפול‬
‫בקרינה לאזור הצוואר) שכיחים פחות‪ .‬כיוון‬
‫שאירועים וסקולריים מוחיים הקשורים בהיצרות‬
‫עורק התרדמה הם למעשה ביטוי מקומי של טרשת‬
‫עורקים סיסטמית‪ ,‬לטיפול התרופתי (אספירין‬
‫או קלופידוגרל‪ ,‬תכשירים היפוליפמיים‪ ,‬טיפול‬
‫אנטי‪-‬היפרטנסיבי‪ ,‬טיפול אנטי סוכרתי) ולשינוי‬
‫באורחות החיים (מניעת עישון‪ ,‬פעילות גופנית‪,‬‬
‫דיאטה) חשיבות רבה במניעתם‪ .‬עם זאת‪ ,‬בהיצרות‬
‫חמורה של עורק התרדמה‪ ,‬הטיפול בחולים כולל‬
‫בדרך כלל רווסקולריזציה באמצעות ניתוח ה‪CEA-‬‬
‫או באמצעות ‪.CAS‬‬
‫התפתחות הטיפול ב‪CAS-‬‬
‫ראשיתו של טיפול הרווסקולריזציה בהיצרות עורקי‬
‫התרדמה הונהג בשנות ה‪ 50-‬המוקדמות עם ניתוח‬
‫ה‪ .CEA-‬מאז‪ ,‬לפחות ארבעה מחקרים מבוקרים‬
‫הדגימו כי בחולים עם היצרות חמורה בעורק תרדמה‬
‫חיצוני‪ ,‬ניתוח ה‪ ,CEA-‬בהשוואה לטיפול שמרני‪,‬‬
‫מקטין את הסיכון לשבץ מוח‪ .6-3‬במחקרים אלה‬
‫נמצא כי בחולים עם תסמינים נוירולוגיים בתפוצת‬
‫עורק תרדמה פנימי מוצר‪ ,‬הסיכון לאירוע קליני חוזר‬
‫נמוך יותר אחרי טיפול ניתוחי בהשוואה לטיפול‬
‫פרמקולוגי‪ ,‬למרות סיכון למוות או לשבץ מוח‬
‫בתקופה הבתר ניתוחית בשיעור של שישה אחוזים‪.‬‬
‫התועלת שבניתוח ה‪ CEA-‬ניכרה בעיקר בחולים עם‬
‫היצרות קשה (לעומת היצרות בדרגת חומרה בינונית)‬
‫ובגברים (לעומת נשים)‪ .‬גם בחולים אסימפטומטיים‬
‫עם היצרות חמורה בעורק התרדמה נמצא יתרון‬
‫בניתוח ה‪ CEA-‬על פני הניתוח השמרני‪ ,‬למרות‬
‫סיכון למוות או לשבץ מוח בתקופה הבתר ניתוחית‬
‫בשיעור של שלושה אחוזים בערך‪ .‬בעוד ששיעורי‬
‫תמותה ושבץ מוח בתר ניתוחיים במחקרים אלה‬
‫(בהם נכללו מרכזים רפואיים בעלי ניסיון כירורגי‬
‫גדול וגויסו חולים רק לאחר מיון קפדני ביותר)‬
‫היה נמוך‪ ,‬הסיכון לסיבוכים אחרים לא היה זניח‪.‬‬
‫במחקר ה‪ NASCET-‬למשל‪ ,‬סיבוכים כגון פגיעה‬
‫בעצבי הגולגולת או בעיות רפואיות חמורות נצפו‬
‫ב‪ 5.6-‬אחוזים וב‪ 8.1-‬אחוזים‪ ,‬בהתאמה‪ .8,7‬בדומה‬
‫להתפתחות האנגיופלסטיה כאלטרנטיבה לניתוח‬
‫המעקפים במחלת הלב הכלילית‪ ,‬החלו חוקרים‬
‫בפיתוח טכניקות מלעוריות לטיפול בהיצרות עורקי‬
‫התרדמה‪ .‬הניסיון המוקדם ביותר עם אנגיופלסטיה‬
‫של היצרות עורקי התרדמה החל בשנות ה‪70-‬‬
‫באירופה‪ ,‬אך הדרך ליישומה הנרחב של השיטה‬
‫נזקף בעיקר לעבודתם של חוקרים בארצות הברית‬
‫בשנות ה‪ Roubin .90-‬ועמיתיו הנהיגו ב‪ 1994-‬את‬
‫המחקר הפרוספקטיבי הראשון של אנגיופלסטיה‬
‫של עורק התרדמה החיצוני באמצעות תומכון תומך‬
‫(‪ .)stent‬מחקר זה ואחרים הבהירו כי הפעולה‬
‫בידיו של צוות מיומן ניתנת לביצוע באופן יעיל‬
‫ובטוח‪ .‬למרות התנגדות נחרצת לשיטה בימיה‬
‫המוקדמים בקרב חוגים כירורגיים‪ ,‬יעילותן‬
‫המוכחת של טכניקות ‪ CAS‬מודרניות‪ ,‬בטיחות‬
‫השיטה ופשטותה ביחס ל‪ ,CEA -‬החישו את‬
‫יישומה גם על ידי מנתחים מתחומי כירורגיית‬
‫כלי הדם והנוירוכירורגיה‪.‬‬
‫טכנולוגיה חדשה ובטיחות גבוהה‬
‫פיתוחים טכנולוגיים רבים שיפרו את יעילות‬
‫ובטיחות שיטת ה‪ CAS-‬מאז הונהגה לראשונה‪.‬‬
‫החשובים שבהם קשורים להנדסת התומכונים‬
‫התומכים ומניעת תסחיפים מוחיים בזמן הפעולה‪.‬‬
‫כיוון שעורק התרדמה הפנימי באזור מוצאו‬
‫נתון למתחים מכאניים מלחץ חיצוני ותנועות‬
‫הצוואר‪ ,‬התומכונים התומכים מורחבי הבלון‬
‫(‪ )balloon expandable‬שהיו בשימוש בתחילת דרכה‬
‫של שיטת ה‪ CAS-‬הוחלפו בתומכונים העשויים‬
‫ממתכות עם תכונות התפשטות עצמונית (למשל‪,‬‬
‫ניקל טיטניום המכונה ‪ )nitinol‬ועמידים למתחים‬
‫חיצוניים‪ .‬אירועים נוירולוגיים בתר ניתוחיים‪,‬‬
‫המהווים את הסיבוך החמור ביותר כתוצאה‬
‫מ‪ ,CAS-‬נגרמים בעיקר מתסחיפים שמקורם ברובד‬
‫הטרשתי באזור ההיצרות המטופלת או מנגעים‬
‫טרשתיים בקשת אבי העורקים ובמוצא עורקי‬
‫התרדמה המשותפים‪ .‬קפיצת מדרגה בבטיחות‬
‫הטיפול באמצעות ‪ CAS‬התאפשרה עם כניסתם‬
‫לשימוש של אמצעים מכאניים למניעת תסחיפים‬
‫מאתר האנגיופלסטיה ‪(embolic protection EPD‬‬
‫)‪ .devices‬מספר רב של אמצעים למטרה זו נמצאים‬
‫בשימוש קליני או בשלבי פיתוח מתקדמים‪.‬‬
‫תוצאות קליניות במחקרים‬
‫לא מבוקרים‬
‫על תוצאותיה הקליניות של שיטת ה‪ CAS-‬ניתן‬
‫ללמוד ממספר סדרות שפורסמו בשנים האחרונות‪,‬‬
‫הכוללות מספר חולים גדול‪ .‬בפרסום אירופאי‬
‫על ‪ 3,627‬חולים שטופלו ב‪ ,CAS-‬נעשה שימוש‬
‫ב‪ EPD-‬ב‪ 64-‬אחוז מהמטופלים; מוות או שבץ‬
‫מוח חמור אירעו ב‪ 2.8-‬אחוזים מהחולים‪ .‬הניסיון‬
‫הצפון‪-‬אמריקאי מדגים ממצאים דומים‪ :‬במחקר‬
‫ה‪ 3,500 ,CAPTURE-‬חולים טופלו ב‪ CAS-‬עם‬
‫‪ .EPD‬תמותה בתר ניתוחית או שבץ מוח כתוצאה‬
‫מהפעולה אירעו ב‪ 5.3-‬אחוזים מהמטופלים‪.‬‬
‫מספר מחקרים פרוספקטיביים לא מבוקרים‬
‫(‪ )registry trials‬בחנו את יעילות ובטיחות הטיפול‬
‫ב‪ CAS-‬בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה עם ‪.CEA‬‬
‫במקרים אלה‪ ,‬היארעות שבץ מוח או מוות בחודש‬
‫אחרי פעולת ה‪ CAS-‬נעה בין ארבעה אחוזים‬
‫ל‪ 8.5-‬אחוזים‪ .‬נתונים אלה מדגימים כי פעולת‬
‫ה‪ CAS-‬יכולה להתבצע בדרגת בטיחות גבוהה‬
‫הדומה לזו של ‪ .CEA‬מעקב ממושך אחרי חולים‬
‫שטופלו ב‪ CAS-‬מדגים כי תוצאותיו ארוכות הטווח‬
‫של טיפול זה גם הן טובות‪ .‬במחקרם של ‪Roubin‬‬
‫ועמיתיו‪ ,‬נערך מעקב ממושך אחרי ‪ 528‬חולים‬
‫טבלה ‪ :1‬התוויות לרהווסקולריציה של עורקי התרדמה הפנימיים‬
‫‪25-22‬‬
‫היצרות אסימפטומטית‬
‫היצרות סימפטומטית‬
‫התוויה מוכחת‬
‫ חומרת ההיצרות ‪ 99-70‬אחוז‬
‫ הסיכון המוערך לסיבוך פרי‪-‬‬
‫פרוצדוראלי איננו עולה על ‪ 6‬אחוזים‬
‫התוויה אפשרית‬
‫ חומרת ההיצרות ‪ 69-50‬אחוז‬
‫ הסיכון המוערך לסיבוך פרי‪-‬‬
‫פרוצדוראלי איננו עולה על ‪ 3‬אחוזים‬
‫ חומרת ההיצרות מתחת ל‪ 50-‬אחוז‬
‫או‬
‫ הסיכון המוערך לסיבוך פרי‪-‬‬
‫פרוצדוראלי איננו עולה על ‪ 3‬אחוזים‬
‫התווית נגד‬
‫ חומרת ההיצרות מעל ‪ 60‬אחוז‬
‫ הסיכון המוערך לסיבוך פרי‪-‬‬
‫פרוצדוראלי איננו עולה על ‪ 3‬אחוזים‬
‫ תוחלת חיים עולה על ‪ 5‬שנים‬
‫ חומרת ההיצרות מעל ‪ 60‬אחוז‪,‬‬
‫לפני ניתוח מעקפים כליליים‬
‫ חומרת ההיצרות מתחת ל‪ 60-‬אחוז‬
‫או‬
‫ הסיכון המוערך לסיבוך פרי‪-‬‬
‫פרוצדוראלי עולה על ‪ 3‬אחוזים‬
‫חומרת ההיצרות נקבעת על פי מתודולוגיית ‪ ,NASCET‬דהיינו היחס בין קוטר חלל העורק בנקודת‬
‫ההיצרות המקסימלי לבין קוטר עורק התרדמה הפנימי הרחיקני בחלקו התקין‬
‫טבלה ‪ :2‬גורמי סיכון לסיבוכים פרוצדוראליים מ‪CAS-‬‬
‫תכונות אנטומיות‬
‫תכונות קליניות‬
‫ אנטומיה וסקולרית מפותלת (קשת האאורטה‪ ,‬מערכת עורקי התרדמה)‬
‫ הסתיידות קונצנטרית חמורה של היצרות עורק התרדמה הפנימי‬
‫ מחלת כלי דם היקפיים‬
‫ קריש אנגיוגרפי באזור ההיצרות‬
‫ גיל מתקדם‬
‫ דמנציה‬
‫ התוויית נגד לאספירין וקלופידוגרל‬
‫טבלה ‪ :3‬תכונות המנבאות סיכון פרוצדוראלי גבוה מ‪CEA-‬‬
‫תכונות אנטומיות‬
‫תכונות קליניות‬
‫ מיקום היצרות גבוה (מאחורי עצם המנדיבולה) או נמוך (מצריך חשיפת בית החזה)‬
‫ "צוואר עוין" (ניתוחים רדיקליים בעבר‪ ,‬טפול קרינתי קודם)‬
‫ היצרות חוזרת אחרי ‪ CEA‬קודם‬
‫ חסימה מוחלטת של עורק התרדמה הפנימי הקונטראלטרלי‬
‫ שיתוק העצב הלרינגיאלי בצד הקונטראלטרלי להתערבות‬
‫ גיל מתקדם‬
‫ אי ספיקת לב חמורה או ירידה משמעותית בתפקוד החדר השמאלי‬
‫ תעוקת חזה פעילה‪ ,‬אוטם שריר הלב רצנטי‪ ,‬ו‪/‬או מחלה כלילית רב כלית‬
‫ מחלת ראות חסימתית כרונית‬
‫אחרי ‪ 17( CAS‬חודשים בממוצע‪ ,‬טווח שישה‬
‫חודשים ‪ -‬חמש שנים)‪ .‬יותר מ‪ 95-‬אחוז מהחולים‬
‫סיימו את תקופת המעקב ללא אירוע מוחי‬
‫בטריטוריית העורק המטופל‪ .‬בקרב חולים שבהם‬
‫לא נצפה סיבוך במהלך החודש שלאחר הפעולה‪,‬‬
‫‪ 99‬אחוז מהמטופלים היו חופשיים מאירוע מוחי‬
‫בתפוצת העורק המטופל עם תום תקופת המעקב‪.‬‬
‫היצרות חוזרת בתוך התומכון התומך (‪)restenosis‬‬
‫שהצריכה התערבות נוספת אירעה בשלושה אחוזים‬
‫מהחולים בלבד‪ .‬ניסיון קליני זה היווה את הבסיס‬
‫למחקרים ההשוואתיים המבוקרים של שתי שיטת‬
‫הרווסקולריזציה הקרוטידית‪.‬‬
‫מחקרים השוואתיים‬
‫של ‪ CAS‬מול ‪CEA‬‬
‫המחקרים הפרוספקטיביים המבוקרים (שהושלמו‬
‫עד כה)‪ ,‬בהם הושוו טכניקות ה‪ CEA-‬וה‪,CAS-‬‬
‫מתחלקים לשני סוגים‪ :‬הסוג הראשון‪ ,‬הכולל‬
‫מחקר בודד‪ ,‬הוא השוואת שתי שיטות הטיפול‬
‫בחולים שנחשבו עם סיכון כירורגי גבוה לסיבוכי‬
‫‪ .CEA‬הסוג השני כולל את המחקרים שבהם‬
‫נכללו חולים שבהם הסיכון הפרוצדוראלי מ‪CEA-‬‬
‫נחשב לסטנדרטי‪ .‬מחקר ה‪ SAPPHIRE-‬חילק‬
‫באופן אקראי חולים עם היצרות עורק התרדמה‬
‫הפנימי שנחשבו עם סיכון גבוה לסיבוכי ‪CEA‬‬
‫לניתוח זה (‪ )n=151‬או לטיפול באמצעות ‪CAS‬‬
‫(‪ .)n=159‬בתום שנת מעקב‪ ,‬היארעות אירועים‬
‫מוחיים‪ ,‬אוטם בשריר הלב או מוות הייתה ‪ 12.2‬אחוז‬
‫בחולי ה‪ CAS-‬לעומת ‪ 20.1‬אחוז בחולי ה‪CEA-‬‬
‫(‪ .)p=0.053‬לעומת מחקר זה‪ ,‬שבו נמצא יתרון‬
‫ל‪ CAS-‬על פני ‪ ,CEA‬המחקרים בהם הושוו‬
‫‪ CAS‬ו‪ CEA-‬בחולים בסיכון כירורגי רגיל שנויים‬
‫בתוצאותיהם‪ .‬המחקר הראשון מסוג זה‪,CAVATAS ,‬‬
‫היה מחקר אירופאי שבו ‪ 504‬חולים עם היצרות‬
‫‪23‬‬
‫מתעדכנים | קרדיולוגיה‬
‫א‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫חולה בת ‪ ,76‬עם היסטוריית סוכרת ויתר לחץ דם‪ ,‬הופנתה לניתוח ‪ CEA‬אחרי שבץ מוח המיספראלי שמאלי‪ ,‬ממנו השתקמה לחלוטין‪ ,‬והדגמת היצרות קריטית בעורק התרדמה הפנימי‬
‫משמאל‪ .‬עם תחילת ההרדמה לניתוח פיתחה אוטם שריר הלב ובצקת ריאות‪ .‬בוצעה אנגיוגרפיה כלילית שבה הודגמה מחלה תלת כלית חמורה שהכתיבה ניתוח מעקפים‪ .‬בנוכחות המחלה‬
‫הכלילית והאוטם הטרי הוחלט כי הסיכון הניתוחי עם ‪ CEA‬גבוה ביותר והחולה הופנתה לפעולת ‪ CAS‬לפני ניתוח המעקפים‪:‬‬
‫א‪ .‬אנגיוגרפיה סלקטיבית של עורק התרדמה המשותף משמאל‪ .‬היצרות עורק התרדמה הפנימי מודגמת בחץ‪.‬‬
‫ב‪ .‬קצהו תיל מוליך ואמצעי למניעת תסחיפים מסוג פילטר (חץ) ממוקמים דיסטלית להיצרות‪.‬‬
‫ג‪ .‬תומכון תומך הושתל כך שקצהו הרחיקני ממוקם בעורק התרדמה הפנימי וקצהו הקריבני בעורק התרדמה המשותף (חצים)‪.‬‬
‫התומכון התומך מורחב באמצעות בלון לפני השלמת הפעולה (ראש חץ)‪.‬‬
‫ד‪ .‬אנגיוגרפיה בתום הפעולה‪ .‬החולה עברה את ניתוח המעקפים חמישה שבועות אחרי פעולת ה‪ ,CAS-‬ללא אירועים חריגים‪.‬‬
‫סימפטומטית חמורה בעורק תרדמה פנימי חולקו‬
‫באופן אקראי לאנגיופלסטיה או ל‪ CEA-‬של העורק‬
‫המעורב‪ .‬חשוב לציין כי רק ברבע מהחולים בקבוצת‬
‫האנגיופלסטיה היה שימוש בתומכונים תומכים‪.‬‬
‫במהלך החודש הראשון אחרי ההתערבות‪ ,‬מוות‬
‫או שבץ מוח אירעו בקרב עשרה אחוזים ממטופלי‬
‫האנגיופלסטיה וב‪ 9.9-‬אחוזים מהחולים שנותחו‪.‬‬
‫פגיעה בעצבים גולגולתיים ואירועים כליליים חדים‬
‫נצפו רק בחולי קבוצת ה‪ .CEA-‬לעומת זאת‪ ,‬בתום‬
‫שנת מעקב‪ ,‬היצרות חוזרת באזור ההתערבות‬
‫אירעה ב‪ 14-‬אחוז מחולי האנגיופלסטיה (וכאמור‪,‬‬
‫מרבית החולים לא טופלו באמצעות תומכון תומך)‬
‫לעומת ארבעה אחוזים בלבד בקרב חולי ה‪CEA-‬‬
‫(‪ .)p<0.001‬מחקר ה‪ 20 SPACE-‬שנערך בגרמניה‬
‫‪24‬‬
‫והתפרסם ב‪ 2006-‬כלל ‪ 1,200‬חולים סימפטומטיים‬
‫שחולקו באופן אקראי לטיפול ב‪ CAS-‬או‬
‫ב‪ .CEA-‬כרבע מחולי ה‪ CAS-‬טופלו גם באמצעים‬
‫מכאניים למניעת תסחיפים‪ .‬היארעות מוות או שבץ‬
‫מוח בחודש לאחר הפעולה הייתה דומה בקרב‬
‫מטופלי שתי הקבוצות (‪ 6.8‬מול ‪ 6.5‬אחוזים‪,‬‬
‫בהתאמה‪ .‬ההבדל נטול משמעות סטטיסטית)‪.‬‬
‫בשל מתודולוגיית המחקר (‪,)non-inferiority trial‬‬
‫הסיקו החוקרים כי לא ניתן לקבוע כי שיטת ה‪CAS-‬‬
‫נופלת בתוצאותיה הקליניות מאלו של ‪.CEA‬‬
‫לעומת השוויון בין שני סוגי הטיפול במחקרי‬
‫ה‪ CAVATAS-‬וה‪ ,SPACE-‬מחקר רצנטי‬
‫אחר ניפק מסקנות שונות מאוד‪ .‬מחקר זה‪,‬‬
‫ה‪ ,3S EVA-‬שפורסם גם הוא ב‪ ,2006-‬תוכנן‬
‫לכלול מעל ‪ 827‬חולים אולם הופסק אחרי גיוס‬
‫‪ 261‬חולים שטופלו ב‪ CAS-‬ו‪ 259-‬חולים שטופלו‬
‫ב‪ .CEA-‬כעבור חודש מההתערבות הטיפולית‪,‬‬
‫שיעור שבץ מוח בקרב חולי ה‪ CAS-‬היה ‪8.8‬‬
‫אחוזים לעומת ‪ 2.7‬אחוזים בחולי ה‪CEA-‬‬
‫(‪ .)p=0.004‬מחקר זה‪ ,‬שבו תוצאות הטיפול‬
‫באמצעות ‪ CAS‬היו גרועות באופן ברור בהשוואה‬
‫לניתוח ה‪ ,CEA-‬עורר דיון נוקב על משמעות‬
‫תוצאותיו‪ .‬עיקר הביקורת התמקדה בקריטריונים‬
‫להכללה המתירניים שהוחלו על הרופאים שביצעו‬
‫את פעולות ה‪ .CAS-‬לביצוע ‪ CAS‬במסגרת המחקר‬
‫נדרש מהמבצעים ניסיון כולל קודם של ‪ 12‬פעולות‬
‫בלבד‪ ,‬לעומת הדרישה מהמנתחים לניסיון של ‪25‬‬
‫ניתוחי ‪ CEA‬לפחות רק במהלך השנה שהקדימה‬
‫מתעדכנים | קרדיולוגיה‬
‫ הנמצאים‬,‫היצרות חמורה בעורק התרדמה הפנימי‬
‫ כיוון שתכונות אנטומיות‬.CEA ‫בסיכון גבוה לסיבוכי‬
‫וקליניות שונות מכתיבות את התאמתם (או את אי‬
‫ אין‬,CEA-‫ ו‬CAS ‫התאמתם) של חולים לביצוע‬
‫להתייחס לטיפולים הללו כאל טיפולים מתחרים‬
.‫אלא כאל שיטות טיפוליות המשלימות זו את זו‬
‫חשובה גם ההבנה כי פעולות אלו מהוות חלק‬
‫ממכלול תרפויטי רחב הכולל טיפולים פרמקולוגיים‬
.‫בגורמי הסיכון הטרשתיים ושינוי אורחות חיים‬
‫כיוון שטרשת העורקים המערבת את עורקי‬
,‫התרדמה היא ביטוי מערכתי של מחלה סיסטמית‬
‫ראוי כי הטפול בחולים אלה ייעשה על ידי צוות‬
‫רב תחומי הכולל את רופא המשפחה ומומחים‬
‫ כירורגיית‬,‫ הקרדיולוגיה‬,‫בתחומי הנוירולוגיה‬
‫ מרכזים רפואיים‬.‫ ושיקום קרדיווסקולרי‬,‫כלי דם‬
‫רבים בארצות הברית ובאירופה מפעילים מרכזים‬
‫וסקולריים המספקים שירותים בכל התחומים‬
‫ שבה‬,‫ מגמה כזו חיונית גם בישראל‬.‫האמורים‬
‫מתפתחת טרשת העורקים על ביטוייה הקליניים‬
.‫השונים לכדי מגיפה בעלת ממדים מדאיגים‬
‫ המערך‬,‫ יחידת הצנתורים‬,‫ד"ר אמיר הלקין‬
‫ מרכז רפואי תל אביב‬,‫הקרדיולוגי‬
‫ תלוי בחומרת היצרות עורק‬CAS ‫טיפול באמצעות‬
.25-22)1 ‫התרדמה הפנימי ודרגתה התסמינית (טבלה‬
‫ ההחלטה על ביצוע הפעולה תלויה מחד‬,‫בנוסף‬
‫פרוצדוראלי עם‬-‫גיסא בהערכת הסיכון לסיבוך פרי‬
.‫ מאידך‬CEA-‫ ומאידך גיסא לסיכוני ניתוח ה‬CAS
‫ מצוינות התכונות הקליניות והאנטומיות‬2 ‫בטבלה‬
‫המנבאות סיכון גבוה לסיבוכים פרוצדוראליים עם‬
‫ מופיעה רשימת גורמי הסיכון‬3 ‫ בטבלה‬.CAS
‫ שכלול שיקולים מסוג‬.CEA-‫לסיבוכים מניתוח ה‬
‫ שהופנתה‬,76 ‫זה מודגם במקרה של חולה בת‬
‫ באבחנת טרשת עורקים עם מעורבות‬CAS ‫לפעולת‬
‫סימולטאנית של עורק התרדמה הפנימי משמאל‬
.)1,2,3,4 ‫ושל העורקים הכליליים (איור‬
‫ בשני העשורים האחרונים חלה התקדמות‬,‫לסיכום‬
‫עצומה ביכולות הטיפול בהיצרות עורקי התרדמה‬
‫הפנימיים באמצעות אנגיופלסטיה והשתלת‬
‫ התקדמות זו חלה הודות לפיתוחים‬.‫תומכון תומך‬
‫טכנולוגיים ולניסיון קליני גדול שנצבר עם השנים‬
.‫המאפשר בחירת חולים המתאימים לטיפול זה‬
‫בעוד שמחקרים רבים בתחום הדגימו כי תוצאות‬
CEA-‫ אינן נופלות מתוצאות ה‬CAS-‫הטיפול ב‬
‫ ניתן היום להמליץ‬,‫בקרב ספקטרום קליני רחב‬
‫ כטיפול הבחירה רק בחולים עם‬CAS-‫על שיטת ה‬
‫ לנוכח התוצאות השונות‬.‫את הצטרפותם למחקר‬
‫ יש חשיבות‬,‫שהתקבלו עד כה ממחקרים מבוקרים‬
‫עצומה לתוצאות מחקרים מבוקרים נוספים‬
‫) הנמצאים‬ICSS, 2-CREST , ACT-I , CAST(
‫ חשיבות רבה יש‬.‫בשלבי גיוס חולים מתקדמים‬
‫ הנמצא עדיין בשלבי תכנון‬,TACIT-‫גם למחקר ה‬
‫ואמור לגייס חולים אסימפטומטיים להשוואה בין‬
‫ לטיפול שמרני מיטבי‬CEA-‫ וה‬CAS-‫טיפולי ה‬
‫ שלא‬,‫(וזאת על פי כללי טיפול מקובלים היום‬
‫ המקוריים‬CEA-‫ננקטו בזמן ביצוע מחקרי ה‬
‫ רק עם השלמתם של‬.)90-‫ וה‬80-‫בשנות ה‬
‫מחקרים אלה ניתן יהיה לקבוע את מקומה של‬
‫ בקרב חולים סימפטומטיים‬CAS-‫שיטת ה‬
‫ואסימפטומטיים שנחשבים למתאימים מבחינת‬
‫ על סמך ניסיון קליני בן‬.CEA-‫הסיכון הניתוחי ל‬
‫יותר מעשור הכולל טיפול באלפי חולים ומחקר‬
‫ ניתן לקבוע כי בחולים שנמצאים‬,‫מבוקר אחד‬
CEA-‫בסיכון מוגבר לסיבוכים בתר ניתוחיים מ‬
‫ האופציה השנייה היא‬,CAS-‫ונחשבים מתאימים ל‬
.‫טיפול הבחירה‬
CAS-‫בחירת חולים לטיפול ב‬
‫ ביצוע‬,CEA ‫בדומה לשיקולים המקדימים ניתוח‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Bates ER, Babb JD, Casey DE, Jr., Cates CU, Duckwiler GR, Feldman TE, Gray WA, Ouriel
K, Peterson ED, Rosenfield K, Rundback JH, Safian RD, Sloan MA, White CJ. ACCF/SCAI/
SVMB/SIR/ASITN 2007 clinical expert consensus document on carotid stenting: a report
of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents (ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document
Committee on Carotid Stenting). J Am Coll Cardiol. 2007;49:126-70.
2. Kallikazaros I, Tsioufis C, Sideris S, Stefanadis C, Toutouzas P. Carotid artery disease
as a marker for the presence of severe coronary artery disease in patients evaluated for
chest pain. Stroke. 1999;30:1002-7.
3. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade
carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1991;325:445-53.
4. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for
the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA. 1995;273:1421-8.
5. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final
results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998;351:1379-87.
6. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent
neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004;363:1491-502.
7. Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HW, Clagett GP, Barnes RW, Wallace MC, Taylor DW,
Haynes RB, Finan JW, Hachinski VC, Barnett HJ. The North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial : surgical results in 1415 patients. Stroke. 1999;30:1751-8.
8. Paciaroni M, Eliasziw M, Kappelle LJ, Finan JW, Ferguson GG, Barnett HJ. Medical
complications associated with carotid endarterectomy. North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). Stroke. 1999;30:1759-63.
9. Bockenheimer SA, Mathias K. Percutaneous transluminal angioplasty in arteriosclerotic internal carotid artery stenosis. AJNR Am J Neuroradiol. 1983;4:791-2.
10. Roubin GS, Yadav S, Iyer SS, Vitek J. Carotid stent-supported angioplasty: a neurovascular intervention to prevent stroke. Am J Cardiol. 1996;78:8-12.
11. Diethrich EB, Ndiaye M, Reid DB. Stenting in the carotid artery: initial experience in
110 patients. J Endovasc Surg. 1996;3:42-62.
12. Beebe HG, Archie JP, Baker WH, Barnes RW, Becker GJ, Bernstein EF, Brener B,
Clagett GP, Clowes AW, Cooke JP. Concern about safety of carotid angioplasty. Stroke.
1996;27:197-8.
13. Ohki T, Veith FJ. Critical analysis of distal protection devices. Semin Vasc Surg.
2003;16:317-25.
14. Fanelli F, Bezzi M, Boatta E, Passariello R. Techniques in cerebral protection. Eur J
Radiol. 2006;60:26-36.
15. Theiss W, Hermanek P, Mathias K, Ahmadi R, Heuser L, Hoffmann FJ, Kerner R, Leisch
F, Sievert H, von Sommoggy S. Pro-CAS: a prospective registry of carotid angioplasty
and stenting. Stroke. 2004;35:2134-9.
16. Gray WA, Yadav JS, Verta P, Scicli A, Fairman R, Wholey M, Hopkins LN, Atkinson
R, Raabe R, Barnwell S, Green R. The CAPTURE registry: results of carotid stenting
with embolic protection in the post approval setting. Catheter Cardiovasc Interv.
2007;69:341-8.
17. Goodney PP, Schermerhorn ML, Powell RJ. Current status of carotid artery stenting.
J Vasc Surg. 2006;43:406-11.
18. Roubin GS, New G, Iyer SS, Vitek JJ, Al-Mubarak N, Liu MW, Yadav J, Gomez C, Kuntz
RE. Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in patients with
symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis: a 5-year prospective analysis.
Circulation. 2001;103:532-7.
19. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow
P, Strickman NE, Jaff MR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K. Protected
carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med.
2004;351:1493-501.
20. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, Eckstein HH, Fraedrich G, Hartmann M,
Hennerici M, Jansen O, Klein G, Kunze A, Marx P, Niederkorn K, Schmiedt W, Solymosi L,
Stingele R, Zeumer H, Hacke W. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected
angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised
non-inferiority trial. Lancet. 2006;368:1239-47.
21. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, Larrue V,
Lievre M, Leys D, Bonneville JF, Watelet J, Pruvo JP, Albucher JF, Viguier A, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touze E, Giroud M, Hosseini H, Pillet JC, Favrole P, Neau JP, Ducrocq X.
Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis.
N Engl J Med. 2006;355:1660-71.
22. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, Rankin RN,
Clagett GP, Hachinski VC, Sackett DL, Thorpe KE, Meldrum HE, Spence JD. Benefit of
carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J
Med. 1998;339:1415-25.
23. Albers GW, Hart RG, Lutsep HL, Newell DW, Sacco RL. AHA Scientific Statement.
Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks: A
statement from the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient
Ischemic Attacks, Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1999;30:2502-11.
24. Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, Whittemore AD, Harbaugh RE, Dempsey RJ,
Caplan LR, Kresowik TF, Matchar DB, Toole J, Easton JD, Adams HP, Jr., Brass LM, Hobson
RW, 2nd, Brott TG, Sternau L. Guidelines for carotid endarterectomy: a statement for
healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American
Heart Association. Stroke. 1998;29:554-62.
25. Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, Gorelick PB, Hademenos G, Hill M,
Howard G, Howard VJ, Jacobs B, Levine SR, Mosca L, Sacco RL, Sherman DG, Wolf PA,
del Zoppo GJ. Primary prevention of ischemic stroke: A statement for healthcare
professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation.
2001;103:163-82
25
‫מתעדכנים | השמנה וסוכרת‬
‫‪26‬‬
‫לאחר כל נסיונות הדיאטה‪,‬‬
‫מתברר כי מעקף קיבה‬
‫מסתמן כפתרון מיטבי‬
‫להשמנה קיצונית וכפתרון‬
‫נהדר לסוכרת‬
‫ד"ר אסנת רזיאל‬
‫ס‬
‫גנון החיים שלנו כולל צריכת מזון מהיר‪,‬‬
‫מאכלים מעובדים‪ ,‬משקאות ממותקים‬
‫והימנעות מפעילות גופנית מספקת‪,‬‬
‫ולפיכך עולים ממדי ההשמנה באוכלוסיה‪.‬‬
‫תזונה לקויה‪ ,‬השמנה והימנעות מאימון גופני‬
‫קבוע סוללות מסלול בטוח להשמנה ומביאות‬
‫להתפתחות סוכרת‪ .‬עלייה במשקל היא גורם‬
‫הסיכון המוביל להתפתחות סוכרת מסוג ‪.2‬‬
‫הסיכון להתפתחות סוכרת עולה פי ‪ 50‬בחולים‬
‫הסובלים מהשמנה חולנית וקרוב ל‪ 90-‬אחוז‬
‫מהסוכרתיים מסוג ‪ 2‬הם בעודף משקל‪.‬‬
‫ככל שאנו עולים במשקל‪ ,‬אנו ממלאים את מצבורי‬
‫השומן בגופנו‪ .‬התוצאה היא שיש צורך ביותר אינסולין‬
‫להעברת הגלוקוז ממחזור הדם אל מאגרי השומן‪.‬‬
‫השמנה כרונית מביאה בסופו של דבר לעמידות‬
‫לאינסולין והשלב הבא הוא התפתחות סוכרת‪.‬‬
‫מכאן קצרה הדרך להבנה כי הטיפול בהשמנה‬
‫ובסוכרת מחייב ירידה במשקל‪ .‬כדי למנוע סוכרת‬
‫ומחלות אחרות הקשורות להשמנה‪ ,‬יש צורך בשינוי‬
‫באורח החיים ובירידה במשקל‪ .‬החסך הקלורי יכול‬
‫להיות מושג על ידי הגבלת צריכה קלורית בלבד‪,‬‬
‫או בשילוב עם ספורט‪.‬‬
‫שמירה על המשקל באמצעות שילוב של דיאטה‬
‫וספורט עדיפה בטווח הארוך ולמעשה הפחתה קבועה‬
‫במשקל לאורך זמן קשה עד בלתי אפשרית אם לא‬
‫מעלים את מינון האימון הגופני‪ .‬כדי לאבד שומן‪ ,‬כלל‬
‫האצבע המומלץ הוא להוריד ‪ 500‬קלוריות מהצריכה‬
‫היומית‪ .‬הדרך הבטוחה ביותר לרדת במשקל היא‬
‫ספורט ודיאטה‪,‬‬
‫תרופות או ניתוח‬
‫‪27‬‬
‫מתעדכנים | השמנה וסוכרת‬
‫ירידה איטית וקבועה של ‪ 1-0.5‬ק"ג בשבוע‪.‬‬
‫אנשים שסובלים מעודף משקל ומאבדים שבעה‬
‫עד עשרה אחוזים ממשקלם עשויים לשפר באופן‬
‫משמעותי את רמת הסיכון מהתחלואות הנלוות‬
‫להשמנה‪ ,‬כמו סוכרת ויתר לחץ דם‪.‬‬
‫המוח והפיזיולוגיה של ההשמנה‬
‫התיאבון שולט בתשוקת הגוף למזון והרגשת‬
‫התיאבון עשויה להימשך גם לאחר שרצון הגוף‬
‫לאנרגיה בא על סיפוקו‪ .‬לפיכך‪ ,‬הבנת תפקיד‬
‫התיאבון היא קריטית להבנת הסיבות להשמנה‪.‬‬
‫מגוון הורמונים ותשדורות עצביות מווסתים את‬
‫התיאבון ומשמשים תפקיד מרכזי בקביעת כמות‬
‫המזון הנצרך ומסת השומן בגוף‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬גורמים‬
‫חיצוניים‪ ,‬סביבתיים ופסיכולוגיים יכולים לעקוף את‬
‫המסרים הנשלחים מהגוף למוח ומידע זה משמש‬
‫את החוקרים בחיפוש אחרי תרופות להשמנה‪.‬‬
‫התהליך הביולוגי ‪ -‬התיאבון הוא תהליך שנועד‬
‫לרצות את צורכי הגוף לאנרגיה‪ ,‬חלבון‪ ,‬ויטמינים‬
‫וחומרים מזינים‪ .‬צורכי הגוף רבים ומגוונים ולפיכך‬
‫התפתחו מספר מנגנונים לסיפוקם‪ .‬מנגנונים אלה‬
‫מכוונים היטב לכל צורכי הגוף‪ ,‬אולם אין ביכולתם‬
‫לרסן אותנו מפני זלילה מעבר לכמות המזון הדרושה‬
‫לקיום‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬מאכלים מסוימים יוצרים בנו‬
‫תחושת הנאה‪ ,‬שייתכן כי בעבר נועדה לפתותינו‬
‫לאכול את האוכל המזין‪ ,‬אולם בימים של שפע כה‬
‫רב במזון זמין וטעים‪ ,‬מובילות תחושות הנאה אלו‬
‫לאכילת יתר ולהשמנה‪.‬‬
‫הגורמים המעורבים במוח ‪ -‬מספר אזורים במוח‬
‫מעורבים ברשת התיאבון‪ .‬ההיפותלמוס הוא האיזור‬
‫הראשי השולט במאגרי האנרגיה בגוף‪ ,‬מאגרי‬
‫השומן והפחמימות ומקבל מידע ארוך טווח על‬
‫מצבם‪ .‬מידע על צרכים מיידיים של הגוף לאנרגיה‬
‫מתקבל בגזע המוח ובמוח האחורי והוא מועבר‬
‫בעיקר על ידי עצב הואגוס‪ .‬תחושות של פיצוי‬
‫והנאה מתקבלות במערכת הלימבית במוח‪.‬‬
‫כל האזורים המעורבים בתחום התזונה והתיאבון‬
‫במוח מקושרים ביניהם והתופעה הכללית של‬
‫תיאבון היא תוצאה של פעילות מוחית מתואמת‪.‬‬
‫התיאבון מתעורר למראה זיכרון אוכל וכתוצאה‬
‫ממערכת שלמה של אותות המשודרים למוח‬
‫מרקמת השומן‪ ,‬מהקיבה‪ ,‬מהמעי‪ ,‬מהלבלב ומשאר‬
‫מערכת העיכול‪.‬‬
‫חלק מהמידע מועבר לגזע המוח על ידי עצב הואגוס‬
‫אך באותה עת מועברים למוח מסרים‪ ,‬לעתים‬
‫סותרים‪ ,‬באמצעות הורמונים‪ .‬כך למשל‪ ,‬אינסולין‬
‫ולפטין אחראיים להעברת מסרים ארוכי טווח על מאזן‬
‫האנרגיה בגוף ועל מאגרי החומרים המזינים‪ .‬גרלין‪,‬‬
‫פפטיד דמוי גלוקגון‪ CCK ,1-‬ופפטיד ‪ YY‬אחראיים‬
‫להעברת מסרים קצרי טווח לגבי הצורך באנרגיה‪.‬‬
‫המסרים ארוכי הטווח על מאזן האנרגיה בגוף‬
‫מועברים‪ ,‬כאמור‪ ,‬על ידי אינסולין ולפטין‪ ,‬המשקפים‬
‫את כמות מאגרי השומן בגוף‪ .‬כשמשודרים אותות‬
‫‪28‬‬
‫חזקים יותר מצידם של האינסולין והלפטין‪ ,‬מדוכאת‬
‫תחושת הרעב והצורך לאכול‪.‬‬
‫לפטין ‪ -‬הורמון המופרש ברקמת שומן‪ .‬הלפטין עובר‬
‫דרך מחסום הדם למוח ומעביר מסר של דיכוי תיאבון‬
‫להיפותלמוס‪ .‬במצבי השמנה נפגמת יכולת המוח‬
‫להגיב ללפטין‪ .‬עמידות ללפטין בקרב שמנים מחקה‬
‫במובנים רבים את העמידות לאינסולין בסוכרתיים‪.‬‬
‫אינסולין ‪ -‬מיוצר בלבלב כתגובה לצריכת המזון‬
‫ובאופן גס תואם את מאגרי האנרגיה בשומן‪ .‬ריכוז‬
‫אינסולין בדם עולה ככל שתאי השומן מגדילים את‬
‫מאגרי השומן בתוכם‪ .‬אינסולין‪ ,‬כמו לפטין‪ ,‬שולח‬
‫מסר להיפותלמוס ומדכא תיאבון‪ .‬הגירוי להפרשת‬
‫אינסולין הוא גלוקוז‪ .‬אם יש גירוי גבוה לאורך‬
‫זמן ארוך‪ ,‬מתחילה הפרשת אינסולין להיכשל‬
‫ומתפתחת סוכרת מסוג ‪ 2‬כסיבוך להשמנת יתר‪.‬‬
‫אם ממשיכה הדרישה המוגברת לאינסולין עשוי‬
‫הלבלב להיכשל באופן בלתי הפיך בייצור אינסולין‪.‬‬
‫כשלון הלבלב בייצור אינסולין וכשלון המוח להגיב‬
‫ללפטין גורמים יחדיו לעידוד תחושת רעב ולבניית‬
‫מאגרי אנרגיה ומדכאים שריפת אנרגיה‪ .‬תהליך זה‬
‫מביא להחרפת ההשמנה‪.‬‬
‫מצד שני‪ ,‬מסרים קצרי טווח על מאזן האנרגיה בגוף‬
‫מועברים על ידי גרלין‪ ,‬פפטיד דמוי גלוקגון‪ 1-‬ופפטיד‬
‫‪ YY‬המעבירים מידע על כמות המזון במעי‪ .‬פפטיד‬
‫דמוי גלוקגון‪ 1-‬ופפטיד ‪ YY‬מפחיתים רעב וצריכת‬
‫מזון‪ ,‬בעוד גרלין מעורר רעב ומעודד אכילה‪.‬‬
‫גרלין ‪ -‬הורמון הרעב‪ ,‬מיוצר בקיבה ומעורר תיאבון‬
‫והפרשת הורמון הגדילה‪ .‬רמתו עולה לאחר צום‬
‫והוא משדר למוח תחושה של רעב כשהמעי ריק‬
‫ומוכן לארוחה הבאה‪.‬‬
‫פפטיד דמוי גלוקגון‪ - 1-‬הורמון שובע‪ ,‬משתחרר‬
‫במעי לאחר אכילה‪ .‬הוא מדכא תיאבון על ידי‬
‫תשדורת להיפותלמוס וגם מביא לשחרור אינסולין‬
‫בלבלב‪ .‬הורמון זה מעורר את פעילות הקולטנים‬
‫לאינסולין בפריפריה‪ ,‬מוריד התרוקנות הקיבה ומוריד‬
‫התכווצות המעי‪ .‬הוא מופרש במעי הדק הדיסטלי‬
‫כאשר מצוי בו גלוקוז או אוכל בלתי מעוכל‪.‬‬
‫פפטיד ‪ - YY‬הורמון שובע נוסף‪ ,‬משתחרר במעי‬
‫כתגובה למזון ואף הוא מדכא תיאבון על ידי מסר‬
‫להיפותלמוס‪ .‬פפטיד ‪ YY‬מדכא גם את תנועתיות‬
‫המעי‪ .‬המעי מתנפח ושולח מסר‪ ,‬דרך עצב הואגוס‬
‫למוח האחורי‪ ,‬של תחושת שובע ודיכוי תיאבון‪.‬‬
‫עיבוד הנתונים על ידי המוח‬
‫מסרים סותרים מעובדים בתוך ההיפותלמוס‪ ,‬המוח‬
‫האחורי והמערכת הלימבית‪ ,‬המרכיבים את רשת‬
‫התיאבון במוח‪.‬‬
‫ההיפותלמוס‪ ,‬האחראי לצורכי האנרגיה לאורך זמן‪,‬‬
‫מעבד בעיקר מסרים לגבי מאזן ארוך טווח של אנרגיה‬
‫בגוף ומאגרי שומנים ופחמימות‪ .‬הוא גם מעבד אותות‬
‫של גרלין‪ ,‬פפטיד דמוי גלוקגון‪ 1-‬והורמונים אחרים‬
‫המדווחים למוח על מידת המזון במעי‪.‬‬
‫עיבוד הנתונים נעשה גם במוח האחורי‪ ,‬האחראי‬
‫לצרכים המיידיים ומקבל אותות מעצב הואגוס לגבי‬
‫מצבם של המעי‪ ,‬הכבד ואתרים נוספים בגוף וכן‬
‫מקבל מסרים הורמונליים‪ .‬המוח האחורי אחראי‬
‫לעיבוד נתונים לגבי ריכוז גלוקוז‪ ,‬חומצות שומן‬
‫ומטבוליזם תאי‪ .‬בנוסף‪ ,‬מקבל המוח האחורי מידע‬
‫לגבי פעילות המעי ותכולת המזון בו‪.‬‬
‫מה שקורה בפועל הוא שהמוח מקבל מסרים סותרים‪,‬‬
‫שכן רקמת השומן בגוף שולחת למוח מסר דרך לפטין‬
‫על מאזן אנרגיה חיובי‪ .‬אולם בעת ובעונה אחת‪ ,‬מסרים‬
‫מתחרים יכולים לשדר למוח צורך לאכילה המתחרים‬
‫במסר של הלפטין ומתגברים עליו‪ .‬כך למשל‪ ,‬אצל‬
‫אדם שמן נשלח מסר מדכא תיאבון באמצעות לפטין‪,‬‬
‫ובמקביל נשלחים מסרים מתחרים על ידי גרלין ועל‬
‫ידי צרכים אנרגטיים קצרי טווח ותחושות של סיפוק‬
‫והנאה המיוחסים למזון‪ .‬התוצאה היא שהמסרים‬
‫המועברים על ידי הגרלין מנצחים‪ .‬חשוב להבין כי‬
‫באדם שמן‪ ,‬רמות הלפטין הן גבוהות בשל מאגרי‬
‫השומן הגדולים ועם זאת לא מדוכאת תחושת התיאבון‬
‫בשל מסרים מתחרים‪ .‬מסיבה זו נכשל נסיון טיפולי‬
‫בהשמנה באמצעות לפטין‪.‬‬
‫במקביל יש לזכור כי צריכת המזון תלויה גם בסביבה‬
‫וברגשות רגעיים‪ .‬אנשים אוכלים בהתאם לנסיבות‪,‬‬
‫כעינוג וכפיצוי‪ .‬מנגנונים מיוחדים במוח הקשורים‬
‫למוטיבציות אלו מוציאים מאיזון את ויסות התיאבון‪.‬‬
‫המערכת הלימבית מסייעת לתשוקות להתגבר על‬
‫הצורך הממשי באנרגיה תוך יצירה של תחושת הנאה‬
‫וסיפוק הקשורים לאוכל ולאכילה‪.‬‬
‫התחושה הנעימה לאחר אוכל נובעת משחרור‬
‫דופמין וחומרים דמויי אופיום המיוצרים בגוף‬
‫באופן טבעי ומביאים לשיכוך כאבים ומתח‪.‬‬
‫באנשים שמנים נצפים דפוסי אכילה משובשים‬
‫שאינם תואמים את הצורך האמיתי באנרגיה‪ ,‬כגון‬
‫אכילה מעבר לתחושת השובע ואכילה שלא בזמן‬
‫רעב‪ .‬כפי הנראה אנשים שמנים רגילים לדופמין‬
‫ואופיואידים ברמות מסוימות וכשרמתם יורדת‪ ,‬הם‬
‫נזקקים לאוכל כדי להעלותן‪.‬‬
‫לרדת במשקל ‪ -‬תרופות‬
‫שתי התרופות המוכרות לטיפול בהשמנה הן‬
‫קסניקל‪ ,‬המפחיתה את ספיגת השומנים במעי‪,‬‬
‫ורדוקטיל‪ ,‬המפחיתה את התיאבון‪ .‬בשתיהן‪ ,‬עם‬
‫הירידה במשקל משתפרת גם הסוכרת‪.‬‬
‫כיוון נוסף במחקר הפרמקולוגי מתבסס על חומרים‬
‫קנבינואידים‪ .‬ידוע שנגזרות מריחואנה מעוררות‬
‫תיאבון‪ .‬חסימת הקולטן לקנבינואיד מורידה את‬
‫התיאבון ומביאה לירידה במשקל‪ .‬תרופה הפועלת‬
‫במנגנון זה בשם אקומפליה (רימונבונט) אושרה‬
‫השנה לטיפול בהשמנת יתר‪.‬‬
‫כיוון פיתוח אחר מכוון באופן ישיר לטיפול בסוכרת‪.‬‬
‫מדובר בתרופות חדשות אשר כמה מהן גם תורמות‬
‫לירידה במשקל‪ .‬אחת התרופות החדשות בשוק‬
‫הינה ביאטה המבוססת על פפטיד דמוי גלוקגון‪.1-‬‬
‫ביאטה היא הורמון סינתטי המוריד ערכי סוכר בדם‬
‫מתעדכנים | השמנה וסוכרת‬
‫ובמרבית המקרים גם תורם להפחתה במשקל‪.‬‬
‫ביאטה משפרת את ערכי הסוכר בדם מבלי לגרום‬
‫להיפוגליקמיה ובנוסף תורמת לירידה במשקל‪ .‬אולם‪,‬‬
‫גם לתרופה זו חסרונות‪ :‬יש להזריקה פעמיים ביום‬
‫ולעתים היא גורמת לבחילה בהתחלת הטיפול בה‪.‬‬
‫תרופה חדשה נוספת לטיפול בסוכרת היא‬
‫ג'נוביה‪ ,‬הניתנת דרך הפה‪ ,‬מפחיתה את רמות‬
‫הסוכר‪ ,‬אך אינה מביאה להרזיה‪ .‬זוהי התרופה‬
‫הראשונה מקבוצת ה‪ ,DPP4-‬יש לה מעט מאוד‬
‫תופעות לוואי ונוטלים אותה ככדור אחת ליום‪.‬‬
‫יתרונה של הג'נוביה על תרופות אחרות הנהוגות‬
‫לטיפול בסוכרת‪ ,‬שאף היא אינה גורמת למצבי‬
‫היפוגליקמיה‪ .‬במידה מסוימת פועלת הג'נוביה‬
‫בצורה די דומה לביאטה‪ ,‬אולם במקום להעלות את‬
‫רמת ההורמון דמוי גלוקגון בדם‪ ,‬היא פשוט מעכבת‬
‫את פירוקו‪ .‬התוצאה‪ ,‬ירידה ברמת הסוכר‪ ,‬אולם‬
‫ללא ירידה במשקל האופיינית לטיפול בביאטה‪.‬‬
‫תרופה נוספת‪ ,‬ג'נומט‪ ,‬היא שילוב של ג'נוביה‬
‫וגלוקופאז בכדור אחד הניתן פעמיים ביום‪ .‬הטיפול‬
‫בג'נומט יהיה נוח יותר לאנשים הנאלצים להוסיף‬
‫טיפול בג'נוביה על הטיפול הקיים בגלוקופאז‪.‬‬
‫עתיד הטיפול בסוכרת טומן בחובו פיתוח של‬
‫תרופות חדשות וטובות יותר‪ .‬עם זאת‪ ,‬הדרך הטובה‬
‫ביותר לטיפול בסוכרת היא מניעת התפתחותה על‬
‫ידי אימון גופני ודיאטה מאוזנת‪.‬‬
‫לרדת במשקל ‪ -‬ניתוח‬
‫דרך טיפול נוספת היא באמצעות ניתוח מעקף קיבה‬
‫המהווה פתרון יעיל לסובלים מהשמנת יתר חולנית‬
‫וסוכרת‪ .‬עד כה שימשו ניתוחים להרזיה כטיפול יעיל‬
‫לסובלים מהשמנה קיצונית בלבד‪ .‬בעת האחרונה‬
‫חוקרים את יעילותם כטיפול מרפא סוכרת אפילו‬
‫אצל אנשים עם עודף משקל שאינו קיצוני‪.‬‬
‫מחקר‪ 1‬שעקב אחרי ‪ 22,094‬חולים שעברו ניתוחי הרזיה‬
‫הראה כי ‪ 84‬אחוז מאלה שעברו מעקף קיבה נרפאו‬
‫לחלוטין מהסוכרת שממנה סבלו טרם הניתוח‪ ,‬רובם‬
‫הפסיקו לחלוטין את הטיפול בתרופות או באינסולין‪.‬‬
‫החוקרים סברו תחילה כי עצם הירידה במשקל היא‬
‫‪2‬‬
‫זו שהביאה לריפוי הסוכרת‪ ,‬אולם ממצאים חדשים‬
‫מראים כי הניתוח מביא לשינויים הורמונליים ומטבוליים‬
‫בגוף המביאים לירידה ברמת הסוכר‪ ,‬לשיפור הסוכרת‬
‫ואף לריפויה לחלוטין במרבית המקרים‪.‬‬
‫נמצא‪ 3‬שרמתו של הורמון הרעב גרלין יורדת בעקבות‬
‫ניתוח מעקף קיבה וייתכן שזהו מנגנון יעיל בירידה‬
‫בתיאבון ובמשקל במטופלים שעברו ניתוח מעקף‬
‫קיבה‪ .‬עיקר הגרלין מיוצר בפונדוס של הקיבה‪ ,‬שאינו‬
‫משתתף במעבר המזון לאחר מעקף קיבה‪.‬‬
‫שינוי הורמונלי נוסף המתקיים לאחר ניתוח מעקף‬
‫קיבה הוא עלייה בפפטיד דמוי גלוקגון‪ 1-‬התורם‬
‫לתחושת שובע וירידה ברמת הגלוקוז בדם‪.5,4‬‬
‫הורמון זה עולה משום שמתקיים מעבר מהיר של‬
‫אוכל ונוזלים היפרטוניים למעי הדק הדיסטלי‬
‫כתוצאה ממעקף שוער הקיבה‪ ,‬אשר שולט‬
‫בהתרוקנות הקיבה‪ .‬לאחר מעקף מעי רמת ‪GLP-1‬‬
‫גבוהה בדם אף לאחר ‪ 20‬שנה‪ .‬עובדה זו מסבירה‬
‫מדוע חולים עם מעקף קיבה מבריאים או מוגנים‬
‫מפני התפתחות סוכרת מסוג ‪.2‬‬
‫כמו כן נמצא‪ 7,6‬שרמות פפטיד ‪ ,YY‬אף הוא הורמון‬
‫שובע‪ ,‬עולות לאחר ניתוח מעקף קיבה‪ .‬זהו מנגנון‬
‫נוסף התורם לירידה במשקל במטופלים שעברו‬
‫ניתוח מעקף קיבה‪.‬‬
‫מעקף קיבה מביא לירידה של כ‪ 70-60-‬אחוז‬
‫מעודף המשקל‪ .‬הירידה במשקל נובעת בעיקר‬
‫ממנות קטנות מאוד של מזון בכל ארוחה‪ ,‬אך‬
‫גם לשינוי ההורמונלי תפקיד מפתח‪ :‬ירידה ברמת‬
‫הורמון הרעב גרלין ועלייה בהורמוני השובע ‪GLP1‬‬
‫ופפטיד ‪ YY‬מביאים לתחושת שובע‪ ,‬לשיפור‬
‫בעמידות לאינסולין ולשיפור הסוכרת‪.9,8‬‬
‫לאחרונה‪ 10‬בוצעו בארה"ב ניתוחי מעקף קיבה‬
‫בחולים עם עודף משקל בלבד‪ ,‬ולא השמנת יתר‬
‫חולנית‪ ,‬אך בלוויית סוכרת‪ ,‬וחודש לאחר הניתוח‬
‫כבר נצפו ירידה ברמת הגלוקוז ושיפור בסוכרת‪.‬‬
‫לאחר ניתוח מעקף קיבה‪ ,‬חולים מציינים שלראשונה‬
‫בחייהם הם מסוגלים להפסיק לאכול בטרם התרוקנה‬
‫צלחתם וכי אין הם מפתחים רעב בין הארוחות‪.‬‬
‫המגמה המסתמנת בארה"ב וכך גם במזרח הרחוק‬
‫היא נטייה להוריד את ערך ה‪ BMI-‬המהוה‬
‫אינדיקציה לניתוח הרזיה כשמדובר בחולי סוכרת‪.‬‬
‫הניתוחים להרזיה הוכחו‪ 1‬כיעילים גם בריפוי מחלות‬
‫אחרות הנלוות להשמנה‪ ,‬כגון‪ :‬יתר לחץ דם‪ ,‬עודף‬
‫שומנים בדם ותשניק נשימה בשינה‪ .‬כל מגוון‬
‫הניתוחים להרזיה עשויים לשפר או לרפא סוכרת‪,‬‬
‫אולם מעקף קיבה הוא היעיל מביניהם‪.‬‬
‫מעקף קיבה הוא הניתוח הנפוץ ביותר בארה"ב‬
‫והוכח‪ 9‬כי הירידה במשקל לאחריו נשמרת לאורך‬
‫שנים רבות‪ .‬ניתוח מעקף קיבה החל לצבור‬
‫פופולריות גם בארץ‪.‬‬
‫בניתוח מעקף קיבה יוצר המנתח כיס קיבה קטן בנפח‬
‫של כ‪ 20-‬סמ"ק ומחברו ישירות למעי הדק‪ .‬מיצי‬
‫המרה והלבלב פוגשים את נתיב האוכל מאוחר יותר‪.‬‬
‫הניתוח מבוצע דרך חמישה‪-‬שישה חתכים זעירים‬
‫ולפיכך התוצאות הקוסמטיות יפות‪ ,‬יש פחות כאבים‬
‫וניתן לחזור במהירות לפעילות רגילה‪.‬‬
‫במעקף קיבה יש מעבר מהיר של האוכל אל המעי‬
‫הדק‪ .‬מעבר של אוכל מרוכז מאוד‪ ,‬לדוגמה אוכל‬
‫מתוק מאוד‪ ,‬עלול לגרום בקרב כעשרה אחוזים‬
‫מהמנותחים ל"תסמונת ההצפה"‪ .‬מדובר בהופעת‬
‫כאב בטן עוויתי‪ ,‬הזעה‪ ,‬דפיקות לב וחולשה‬
‫שמופיעים בסמוך לאכילת סוכרים מרוכזים‪ .‬כדי‬
‫למנוע תחושות אלו יש להימנע מאכילת מתוקים‬
‫מרוכזים‪ ,‬מה שעוזר לחולים לרדת יפה במשקל‪.‬‬
‫לאחר הניתוח יש להישמע לתחושת השובע‬
‫ולהקפיד על ארוחות קטנות ומזינות ועל נטילת‬
‫תוספי מזון וויטמינים‪ .‬חשוב להקפיד על נטילת‬
‫מולטי‪-‬ויטמינים‪ ,‬ויטמין ‪ B12‬וסידן לכל החיים‬
‫ולבצע אחת לחצי שנה בדיקות דם‪ .‬נשים בגיל‬
‫הפוריות נזקקות לעתים גם לתוספת ברזל וחומצה‬
‫פולית על פי רמתם בדם‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬השמנת יתר וסוכרת מהוות בימינו אתגר‬
‫טיפולי מרכזי‪ .‬הבנת תפקיד התיאבון היא קריטית‬
‫להבנת הסיבות להשמנה ובמקביל מניעת השמנה‬
‫תסייע לצמצום ממדי הסוכרת‪.‬‬
‫למוח תפקיד חשוב בוויסות התיאבון‪ .‬מגוון‬
‫הורמונים ותשדורות עצביות מווסתים את התיאבון‬
‫ומשמשים תפקיד מרכזי בקביעת כמות המזון‬
‫הנצרך ומסת השומן בגוף‪.‬‬
‫התיאבון נשלט על ידי גורמים רבים הסותרים זה‬
‫את זה והגוף נותן יתרון לגורמים המעוררים תיאבון‪.‬‬
‫גורמים חיצוניים מסוגלים לעקוף את המסרים‬
‫הנשלחים מהגוף למוח ומידע זה משמש את החוקרים‬
‫במציאת תרופות חדשות להשמנה ולסוכרת‪.‬‬
‫המנגנון לירידה במשקל בניתוח מעקף קיבה מתבסס‬
‫על מספר אותות‪ ,‬חלקם עצבי וחלקם הורמונלי‪.‬‬
‫מתיחה של כיס הקיבה הקטן משדרת תחושת שובע‬
‫למוח באמצעות הואגוס‪ .‬בנוסף‪ ,‬מעקף הקיבה יוצר‬
‫שינוי ברמות הורמונים המופרשים במעי ומביא‬
‫באופן זה לתחושת שובע‪ ,‬להרזיה ולשיפור ואף‬
‫לריפוי מלא של מחלת הסוכרת‪.9,1‬‬
‫ד"ר אסנת רזיאל‪ ,‬מנהלת מלב"י ‪ -‬מרכז לטיפול‬
‫בהשמנת יתר‪ ,‬בית חולים אסותא‪ ,‬תל אביב‪,‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪May;91(5):1735-40. Epub 2006 Feb 14.‬‬
‫‪6. Chan JL, Mun EC et al. Peptide YY levels are elevated after gastric bypass surgery.‬‬
‫‪Obesity (Silver Spring). 2006 Feb;14(2):194-8.‬‬
‫‪7. Ashby D, Bloom SR. Recent progress in PYY research - an update report for 8th NPY‬‬
‫‪meeting. Peptides. 2007 Feb;28(2):198-202‬‬
‫‪8. David E. Cummings, Joost Overduin et al. Gastric Bypass for Obesity: Mechanisms of Weight‬‬
‫‪Loss and Diabetes Resolution. J Clin Endocrinol Metab. 2004 June; 89(6):2608–2615‬‬
‫‪9. Sugerman HJ, et al. Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of‬‬
‫‪gastric bypass-induced weight loss. Ann Surg June 2003;237:751-8.‬‬
‫‪10. AACE 16th Annual Meeting and Clinical Congress: General Session. Presented April‬‬
‫‪12, 2007‬‬
‫‪29‬‬
‫‪1. Buchwald H, Avidor Y et al. Bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis.‬‬
‫‪JAMA, 2004; 292(14): 1724-1737.‬‬
‫‪2. Levy P, Fried M et al. The comparative effects of bariatric surgery on weight and type‬‬
‫‪2 diabetes. Obes Surg. 2007 Sep;17(9):1248-56.‬‬
‫‪3. Frühbeck G, Diez-Caballero A et al. The decrease in plasma ghrelin concentrations‬‬
‫‪following bariatric surgery depends on the functional integrity of the fundus. Obes‬‬
‫‪Surg. 2004 May;14(5):606-12.‬‬
‫‪4. le Roux CW, Welbourn R et al. Gut hormones as mediators of appetite and weight‬‬
‫‪loss after Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg. 2007 Nov;246(5):780-5‬‬
‫‪5. Morínigo R, Moizé V et al. Glucagon-like peptide-1, peptide YY, hunger, and satiety‬‬
‫‪after gastric bypass surgery in morbidly obese subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2006‬‬
‫מתעדכנים | קרדיולוגיה‬
‫איור‪ :‬רונן סאס‬
‫‪30‬‬
‫מומי לב מלידה בבוגרים‬
‫צירוף המילים "מומי לב מלידה בבוגרים" אינו קוריוז‬
‫או אוקסימורון‪ .‬זהו תחום התמחות מרתק שחשיבותו‬
‫הולכת וגדלה‪ ,‬ככל שמתרבה מספר המטופלים עם‬
‫מום לב שהרפואה המודרנית מאפשרת להם להגיע‬
‫לגיל בגרות ואף להזדקן בכבוד‪ .‬אין לדעת אם לא יגיע‬
‫יום שבו יתעורר צורך בהתמחות בגריאטריה למומי לב‬
‫ד"ר רפאל הירש‬
‫מ‬
‫ומי לב הם השכיחים ביותר מבין‬
‫המומים המולדים‪ :‬כחמישה עד‬
‫שמונה תינוקות מתוך אלף לידות‬
‫חי‪ .‬שיעור זה מתייחס אך ורק למומים‬
‫שנחשבים למולדים באופן מסורתי ולא‬
‫כולל שיעור גדול בהרבה של בעיות‬
‫לב הקיימות מלידה אך מתבטאות‬
‫על פי רוב רק בגיל בוגר‪ ,‬כגון‬
‫מסתם אאורטלי דו עלי המצוי‬
‫בשני אחוזים מהאוכלוסיה‪,‬‬
‫‪31‬‬
‫מתעדכנים | קרדיולוגיה‬
‫צניחת המסתם המיטרלי ופורמן אובלה פתוח‬
‫אשר על פי רוב אינו גורם לבעיות קליניות אך‬
‫יש המייחסים לו חשיבות באטיולוגיה של מקרים‬
‫נדירים של אירועים מוחיים‪ ,‬בעיקר בצעירים‪,‬‬
‫וכן קשר למיגרנה‪.‬‬
‫במהלך העשורים האחרונים אנו עדים להתקדמות‬
‫טכנולוגית עצומה בעולם הרפואה בכלל‬
‫והקרדיולוגיה בפרט‪ .‬התחושה הרווחת היא כי‬
‫קיים מענה כמעט לכל בעיה בלב‪ ,‬בעיקר כשמדובר‬
‫בבעיות מבניות‪ ,‬וכי כמעט הכל ניתן לתיקון‬
‫או להחלפה‪ .‬בראייה לאחור‪ ,‬קשה להאמין כי‬
‫עוד במחצית הראשונה של המאה ה‪ 20-‬לא היה‬
‫לרפואה מענה לאף אחד ממומי הלב המולדים‪ .‬רק‬
‫בסוף שנות ה‪ 30-‬ובשנות ה‪ 40-‬של המאה הקודמת‬
‫החלו לתקן מומים שלא בתוך הלב‪ ,‬כגון קשירת‬
‫דוקטוס ארתרילי פתוח והרחבה של קוארקטציה‬
‫של ההאורטה‪ ,‬לשפר את זרימת הדם הריאתית‬
‫על ידי יצירת דלף מלאכותי ולבצע הרחבה של‬
‫המסתם הריאתי בשיטה "סגורה"‪ .‬המהפך חל עם‬
‫הכנסת מכונת לב‪-‬ריאות לחדר הניתוחים ב‪.1954-‬‬
‫האפשרות לעצור את פעולת הלב‪ ,‬לפתוח אותו‬
‫ולתקנו‪ ,‬נתנה לראשונה מענה אמיתי לחלק גדול‬
‫מהמומים‪ .‬המום המורכב הראשון שקיבל מענה‬
‫היה טטרלוגיה על שם פלו‪ .‬במהלך שנות ה‪60-‬‬
‫וה‪ 70-‬התפתחו בהדרגה שיטות ניתוחיות לתיקון‬
‫מומים נוספים‪ ,‬ביניהם טרנספוזיציה של כלי הדם‬
‫הגדולים‪ ,‬ושיטות כירורגיות שונות לפליאציה של‬
‫מומים מורכבים שאינם ניתנים לתיקון מלא‪ ,‬ביניהם‬
‫חשוב לציין את ניתוח הפונטן לסוגיו‪ ,‬המשמש‬
‫לפליאציה של כל המומים שבהם יש רק חדר אחד‬
‫יעיל‪.‬‬
‫המהפכה הטכנולוגית בכל הקשור לתיקון מומים‬
‫מולדים הביאה כבר בשנותיה הראשונות מזור‬
‫לילדים רבים שלא היו שורדים בלעדיה‪ .‬אולם‪,‬‬
‫השנים הראשונות התאפיינו במספר רב של בעיות‪:‬‬
‫שימור המיוקרד לא היה אופטימלי‪ ,‬האנטומיה של‬
‫מערכת ההולכה בחלק מהמומים לא הייתה ידועה‬
‫ונגרמו חסמים במערכת ההולכה‪ .‬גיל המטופלים‬
‫היה לעתים קרובות גבוה כך שהלב והריאות כבר‬
‫ניזוקו‪ ,‬בעיקר במומי דלף‪ .‬על כך יש להוסיף את‬
‫עקומת הלימוד שאפיינה כל טכניקה כירורגית‬
‫חדשה ואת הצורך להפיץ את התורה שמקורה‬
‫במספר מרכזים מובילים לכלל המרכזים בעולם‪,‬‬
‫אשר בכל אחד מהם נאלצו לעבור מחדש את‬
‫עקומת הלימוד‪ .‬למרות מגבלות משמעותיות אלו‪,‬‬
‫מהירות והיקף התפוצה של כירורגיית מומי הלב‪,‬‬
‫בעיקר בעולם המערבי‪ ,‬היו מרשימים ביותר‪ ,‬וגם‬
‫במדינת ישראל ידעו לטפל בהצלחה בחלק גדול‬
‫מהמומים כבר באמצע שנות ה‪.60-‬‬
‫כתוצאה משיטות הניתוח החדישות‪ ,‬החלה להתגבש‬
‫לקראת סוף המאה ה‪ 20-‬אוכלוסיה של בוגרים עם‬
‫‪32‬‬
‫כתוצאה משיטות הניתוח החדישות‪,‬‬
‫החלה להתגבש לקראת סוף המאה‬
‫ה‪ 20-‬אוכלוסיה של בוגרים עם מומי‬
‫לב מלידה מורכבים‪ ,‬שבעבר לא היו‬
‫מגיעים לבגרות‪ .‬הנתון המקובל כיום‬
‫המציין את הישרדות בעלי מום לב‬
‫בהגיעם לגיל בגרות הוא כ‪ 85-‬אחוז‬
‫מומי לב מלידה מורכבים‪ ,‬שבעבר לא היו מגיעים‬
‫לבגרות‪ .‬הנתון המקובל כיום המציין את הישרדות‬
‫בעלי מום לב בהגיעם לגיל בגרות הוא כ‪85-‬‬
‫אחוז וייתכן כי מספר זה הוא שמרני מדי ושיעור‬
‫ההישרדות אף טוב מזה‪ .‬במחקר שנערך לאחרונה‬
‫בקנדה נמצא כי לראשונה‪ ,‬מבין אלה שנולדו עם‬
‫מום לב‪ ,‬חלקם של הבוגרים מעל גיל ‪ 18‬באוכלוסיה‬
‫גדול מחלקם של הילדים‪.‬‬
‫מאפייני המטופלים‬
‫אפשר לאפיין ארבע קבוצות מטופלים עיקריות‪:‬‬
‫חולים שיש להם מום לב קל מלידה‪ ,‬שאינו דורש‬
‫טיפול אלא מעקב והדרכה בלבד; חולים בעלי מום‬
‫לב שטופל בילדות באופן שפתר את הבעיה לתמיד;‬
‫חולים בעלי מום לב שאובחן בילדות אך לא טופל‪,‬‬
‫או שטופל חלקית או באופן שמותיר בעיות או‬
‫הגורם להופעת בעיות חדשות בגיל הבגרות; חולים‬
‫בעלי מום בלב המאובחן לראשונה בגיל הבוגר‪.‬‬
‫הקבוצות הראשונה והשנייה מהוות יחדיו את‬
‫החלק הארי של המטופלים ביחידה למומי לב‬
‫מלידה בבוגרים‪ .‬מטופלים אלה היו במעקב‬
‫מילדות וממשיכים במעקב כמבוגרים‪ .‬בקבוצה‬
‫הראשונה כלולים אלה אשר מום הלב אצלם אינו‬
‫גורם להפרעה המודינמית משמעותית או לבעיות‬
‫קליניות אחרות וההמלצה לגביהם היא לקיים‬
‫אורח חיים רגיל‪ ,‬למעט מגבלות קלות כגון הצורך‬
‫בטיפול למניעת אנדוקרדיטיס‪ ,‬אשר גם הוא‪ ,‬על פי‬
‫ההנחיות שפורסמו לאחרונה‪ ,‬כבר אינו נחוץ אצל‬
‫מרביתם‪ .‬בקבוצה זו כלולים‪ ,‬בין היתר‪ ,‬מטופלים‬
‫עם היצרות קלה של המסתם הריאתי ומומי דלף‬
‫קלים עם דלף משמאל לימין שאינו גורם להרחבת‬
‫החללים‪ ,‬כגון פגמים קטנים במחיצות העלייתית‬
‫והחדרית או דוקטוס ארתרילי פתוח‪ .‬אליהם‬
‫מצטרפים מטופלים מקבוצה ‪ ,2‬להם היה מום בעל‬
‫חשיבות המודינמית וקלינית אך זה טופל בהצלחה‪,‬‬
‫על פי רוב בילדות אך לעתים גם בגיל הבוגר‪,‬‬
‫ולא נותר נזק קבוע‪ .‬המעקב במקרים אלה נעשה‬
‫במרווחי זמן ארוכים (לעתים אחרי בדיקה ראשונה‬
‫במסגרתנו אנו מזמינים לביקורת אחת לשלוש עד‬
‫חמש שנים או במהלך הריון)‪ .‬לעתים מתעוררות‬
‫שאלות הקשורות בנושאי תעסוקה‪ ,‬הריון ולידה‬
‫ופעילות ספורטיבית‪.‬‬
‫הקבוצה השלישית היא המגוונת והמורכבת ביותר‪.‬‬
‫כלולים בה מטופלים שנולדו עם מום לב שניתן‬
‫לתקנו אך באמצעים בעלי אורך חיים מוגבל‪,‬‬
‫כגון שתלים מסוגים שונים המתנוונים עם השנים‪,‬‬
‫מקרים שבהם התיקון הותיר מלכתחילה פגמים כגון‬
‫דלף שאריתי דרך המחיצות‪ ,‬היצרויות שריריות‬
‫ומסתמיות‪ ,‬דליפות של מסתמים‪ ,‬בעיקר המסתם‬
‫הריאתי בחלק מהמטופלים אחרי תיקון פלו‪ ,‬או‬
‫שהתיקון הותיר על כנו את האנומליה הבסיסית‬
‫והתמקד רק בשיפור הפיזיולוגיה‪ ,‬כגון הצלבת‬
‫הפרוזדורים על שם מסטארד בטרנספוזיציה של‬
‫כלי הדם הגדולים‪ ,‬המותירה את החדר הימני כחדר‬
‫סיסטמי‪ .‬אצל אחרים נעשית רק פעולה פליאטיבית‪,‬‬
‫כגון יצירת דלף עורקי או ורידי לריאות‪ .‬בגיל הבוגר‬
‫צפויה הרעה קלינית בחולים השייכים לקבוצה זו‪,‬‬
‫המחייבת התערבות חוזרת בצורת ניתוח נוסף‪,‬‬
‫צנתור טיפולי‪ ,‬קוצב לב או תרופות‪.‬‬
‫בתוך הקבוצה השלישית קיימת קבוצת מטופלים‬
‫קטנה אך חשובה הכוללת חולים שנולדו עם מום‬
‫דלף אך בעייתם אובחנה מאוחר מדי‪ ,‬כשהתנגודת‬
‫הריאתית הגבוהה לא אפשרה להציע להם כבר‬
‫טיפול ניתוחי‪ .‬עם השנים מתפתחת אצלם תסמונת‬
‫על שם אייזנמנגר‪ ,‬וכבוגרים הם מציגים שורה‬
‫ארוכה של בעיות קליניות ההולכות ומחמירות עם‬
‫השנים‪.‬‬
‫מדע הרפואה מאפשר כיום אבחון טרום לידתי של‬
‫חלק מהמומים‪ ,‬בעיקר הנדירים והקשים יותר‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬התופעה של אבחון מום לב מלידה לראשונה‬
‫בגיל המבוגר אינה נדירה‪ .‬על פי רוב‪ ,‬מומים אלה‬
‫הם בדרגת קושי המאפשרת לילד לגדול ולהתפתח‬
‫ללא הפרעות משמעותיות‪ ,‬אולם חלקם עלולים‬
‫לגרום לבעיות בהמשך החיים במידה שלא יטופלו‪.‬‬
‫האבחנה בגיל המבוגר יכולה להיות מקרית; בצילום‬
‫בית חזה במקום עבודה‪ ,‬ממצא בבדיקה גופנית‬
‫המעורר חשד וכו'‪ ,‬במצב של מחלה אחרת הגורמת‬
‫להחמרת סימני המחלה בלב; יתר לחץ דם‪ ,‬אוטם‬
‫שריר הלב‪ ,‬דלקת ריאות וכו'‪ ,‬או בשלב שבו מום‬
‫הלב עצמו מתחיל לגרום לתופעות חדשות; הפרעות‬
‫בקצב הלב‪ ,‬הפרעה בתפקוד המסתמים‪ ,‬כשל שריר‬
‫הלב‪.‬‬
‫בתחום האבחוני חלה התקדמות רבה‪ .‬עד לתחילת‬
‫שנות ה‪ 80-‬היה לצנתור תפקיד מרכזי בקביעת‬
‫האבחנה המדויקת‪ .‬אמצעי העזר הלא פולשניים‪,‬‬
‫א‪.‬ק‪.‬ג וצילום רנטגן‪ ,‬תרמו אך מעט מעבר‬
‫לממצאים בבדיקה הגופנית‪ .‬התפתחות בדיקת‬
‫אקו לב משולבת בדופלר היוותה קפיצת מדרגה‬
‫בכלים האבחנתיים העומדים לרשות הקרדיולוג‪.‬‬
‫טכניקה זו הלכה והשתכללה עם השנים וכיום יש‬
‫ביכולתנו לקבל לא רק מידע על מבנה הלב כי אם‬
‫גם על תפקוד השריר והמסתמים‪ ,‬הדגמת זרימות‬
‫ומעברים לא תקינים וכו'‪ .‬לבדיקת האקו המבוצעת דרך‬
‫בית החזה נוסף האקו דרך הוושט‪ ,‬המשפר מאוד את‬
‫ההדמיה של חלקי הלב האחוריים‪ ,‬בעיקר במבוגרים בהם‬
‫לאקו הרגיל מגבלות רבות יותר מאשר בתינוקות וילדים‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬יש אפשרות לקבל מידע על כלי דם מחוץ ללב‬
‫בבדיקות טומוגרפיות ממוחשבות מבוססות רנטגן (‪)CT‬‬
‫או אלקטרומגנט (‪.)MRI‬‬
‫הקבוצה הרביעית מורכבת מאותם מקרים שמום הלב‬
‫שלהם אובחן לראשונה בהיותם בוגרים‪ .‬מאחר שכיום‪,‬‬
‫בעזרת הטכנולוגיות החדישות‪ ,‬קל יותר לאבחן מומי לב‬
‫מבעבר‪ ,‬אפשר לאבחן מומים שלא אובחנו כשבוגרים‬
‫אלה עוד היו ילדים‪ .‬שני המומים העיקריים המאובחנים‬
‫לראשונה בבוגרים הם פגמים במחיצות העלייתיות‬
‫למיניהם‪ ,‬וקוארקטציה של האאורטה‪ .‬בד בבד עם‬
‫אבחונם של מומי לב בעלי חשיבות קלינית רבה‪ ,‬אמצעי‬
‫האבחנה המשוכללים מביאים לעתים לאבחון של מום לב‬
‫מלידה שהוא מזערי ולא חשוב ולא היה מתגלה לעולם‬
‫לולא בוצעה בדיקת אקו לב מקרית‪ .‬האבחנה המקרית של‬
‫מום לב נעשית לעתים קרובות במסגרות שאינן מתמחות‬
‫באופן ספציפי במומי לב וחשוב לקבל חוות דעת נוספת‬
‫ממומחה בתחום על פשר הממצאים והשלכותיהם‪.‬‬
‫הגורם המטפל‬
‫ככל שגדלה אוכלוסיית הבוגרים עם מומי לב מלידה‪,‬‬
‫הלכה והתחדדה השאלה מיהו הגורם המסוגל לתת שירות‬
‫אופטימלי לקבוצה זו‪ .‬מהפן הארגוני‪ ,‬נוצרה בעיה כאשר‬
‫בתי חולים לילדים ומרפאות של קרדיולוגיה פדיאטרית‬
‫מוגבלים בגיל מקסימום אשר מעבר לו המטופלים‬
‫מופנים למסגרות הרגילות‪ .‬גם אם מסגרות אלו הסכימו‬
‫לראות בוגרים (בעיקר כהמשך טיפול)‪ ,‬הסביבה במסגרת‬
‫פדיאטרית אינה מתאימה לבוגרים ומקנה תחושה של חוסר‬
‫שייכות המחמירה עם הגיל‪ .‬מחד גיסא‪ ,‬קשה לדמיין אדם‬
‫בן ‪ 70‬היושב בחדר המתנה עם ילדים וצעצועים פזורים‬
‫מסביבו‪ .‬הבעיה אינה רק ארגונית‪ .‬ככל שהאדם מתבגר‪ ,‬הוא‬
‫נחשף בהדרגה לתהליכים הפתולוגיים הנרכשים העלולים‬
‫לפגוע בלב‪ :‬יתר לחץ דם‪ ,‬סוכרת‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬טרשת‬
‫עורקים ועוד‪ .‬לקרדיולוג הילדים אין ידע מספיק כדי לתת‬
‫מענה לבעיות אלו‪ .‬מאידך גיסא‪ ,‬המסגרות הקרדיולוגיות‬
‫הרגילות מפגישות את הבוגר‪ ,‬בעל מום הלב המולד‪ ,‬עם‬
‫מי שאינו מתמצא כלל בתחום מורכב וסבוך זה‪ ,‬התופס‬
‫חלק מזערי בלבד בהתמחות בקרדיולוגיה למבוגרים‪.‬‬
‫הפתרון המומלץ כיום הוא ביצירת התמחות ומסגרות‬
‫ייעודיות לאוכלוסיה זו‪ ,‬על פי רוב בתוך המסגרת של‬
‫הקרדיולוגיה למבוגרים‪ .‬אחרי עשרות שנים שבהן היו‬
‫בעולם רק מספר יחידות חלוצות ומובילות בתחום זה‪ ,‬יש‬
‫בשנים האחרונות התעניינות מרשימה בתחום‪ ,‬המתבטאת‬
‫בהקמת יחידות ייעודיות במדינות רבות‪ ,‬בניסוח הנחיות‬
‫רשמיות של האיגודים הקרדיולוגים בכל הקשור למתווה‬
‫השירות ואופיו‪ ,‬הכשרת הרופאים העוסקים בתחום ועוד‬
‫תחומים רבים ומגוונים‪ ,‬וכן בהקדשת ישיבות רבות‬
‫בכנסים קרדיולוגים בינלאומיים לתחום זה‪ .‬יש קבוצת‬
‫‪33‬‬
‫עבודה למומי לב בבוגרים באיגוד הקרדיולוגי‬
‫האירופאי וקבוצה נוספת בינלאומית שמרכזה‬
‫בארצות הברית‪.‬‬
‫לפי קווי המתאר ליחידות למומי לב מלידה‬
‫בבוגרים שהותוו על ידי האיגוד הקרדיולוגי‬
‫האירופאי ואומצו על ידי האיגוד הישראלי‪ ,‬כדי‬
‫לפתוח יחידה כזאת צריכים להתקיים מספר‬
‫תנאים‪:‬‬
‫ריכוזיות ‪ -‬יחידה כזו צריכה לרכז מספר גדול‬
‫של מטופלים המאפשר צבירת ניסיון של הצוות‬
‫במגוון הרחב של המומים והסיבוכים האפשריים‪.‬‬
‫ההמלצה היא להקמת יחידה אחת לכל חמישה‬
‫עד עשרה מיליון תושבים‪.‬‬
‫אמצעי הדמיה מתקדמים ‪ -‬אקו לב רגיל ודרך‬
‫הוושט‪ ,‬אנגיו‪ ,CT , MRI-‬מיפויי לב‪.‬‬
‫חדר צנתור משוכלל ‪ -‬הכולל ציוד מתאים וצוות‬
‫המנוסה באבחון ובטיפול במומי לב מלידה‪.‬‬
‫מעבדה ‪ -‬לקוצבים וטיפול בהפרעות קצב‪.‬‬
‫מחלקה פעילה ‪ -‬קיום מחלקה סמוכה לניתוחי‬
‫לב עם ניסיון עשיר במומי לב מלידה‪ ,‬כולל‬
‫בביצוע ניתוחים חוזרים‪.‬‬
‫יחסי גומלין ‪ -‬קשר הדוק עם מחלקות‬
‫לקרדיולוגיית ילדים‪ ,‬להבטחת רציפות הטיפול‪.‬‬
‫יחידות עזר ‪ -‬טיפול נמרץ‪ ,‬מרפאה לאי ספיקת‬
‫לב והשתלות‪ ,‬יועצים בתחומים שונים‪ .‬הדבר‬
‫הנוסף הוא שיתוף פעולה בינלאומי‪.‬‬
‫טיפולים חדשים‬
‫ושיפורים טכנולוגיים‬
‫בשנות ה‪ 50-‬של המאה שעברה‪ ,‬עצם היכולת‬
‫לטפל לראשונה במומי לב בניתוח הייתה פריצת‬
‫דרך ענקית‪ .‬מאז‪ ,‬ההתקדמות נעשית בשני‬
‫מישורים‪ :‬בתחום הניתוחי‪ ,‬השיטות והגישות‬
‫מתעדכנות במשך השנים על פי הניסיון המצטבר‪.‬‬
‫השיפורים הטכנולוגיים‪ ,‬הכוללים שתלים‬
‫ומסתמים תותבים עמידים יותר ופיתוח תרופות‬
‫ותמיסות המשפרות את היכולת לשמר את תפקוד‬
‫הלב בניתוח ובתקופת ההתאוששות אחרי הניתוח‪,‬‬
‫מאפשרים מחד גיסא לבצע את הניתוח כבר בגיל‬
‫הינקות ומאידך גיסא לבצע ניתוחים חוזרים‬
‫במבוגר ברמת סיכון נמוכה מבעבר‪ .‬המישור השני‬
‫בתחום הטיפולי הוא זה של הצנתור כתחליף מלא‬
‫או חלקי לניתוח‪ .‬בתחום זה חלה בשנים האחרונות‬
‫התקדמות עצומה‪ .‬ניתן כיום בעזרת צנתר בלון‬
‫להרחיב מסתמים או מעברים צרים ובעזרת‬
‫השתלת התקנים מיוחדים לסגור מעברים לא‬
‫תקינים כגון פגמים במחיצה בין הפרוזדורים ובין‬
‫החדרים או כלי דם מיותרים‪ .‬לשיטות אלו מספר‬
‫יתרונות בולטים בהשוואה לניתוח; סיכון מופחת‪,‬‬
‫אשפוז קצר (על פי רוב המטופל משתחרר לביתו‬
‫למחרת הפעולה)‪ ,‬מניעת הכאבים בבית החזה‬
‫‪34‬‬
‫השיפורים הטכנולוגיים‪ ,‬הכוללים‬
‫שתלים ומסתמים תותבים עמידים יותר‬
‫ופיתוח תרופות ותמיסות המשפרות‬
‫את היכולת לשמר את תפקוד הלב‬
‫בניתוח ובתקופת ההתאוששות אחרי‬
‫הניתוח‪ ,‬מאפשרים מחד גיסא לבצע‬
‫את הניתוח כבר בגיל הינקות ומאידך‬
‫גיסא לבצע ניתוחים חוזרים במבוגר‬
‫ברמת סיכון נמוכה מבעבר‬
‫ותקופת החלמה ממושכת ויתרון אסתטי בהעדר‬
‫צלקת‪ .‬חשוב לדעת כי לא כל מום ניתן לטיפול‬
‫בשיטות אלו ולא כל מום הניתן לטיפול אכן צריך‬
‫להיות מטופל‪ .‬ניתוח לב פתוח מעורר בדרך כלל‬
‫מספיק יראה אצל המטופל והמטפל כאחד‪ ,‬כדי‬
‫לשקול בכובד ראש את ההחלטה לבצעו‪ .‬טיפול‬
‫צנתורי עלול בטעות להתפרש כ"טיפול קל"‬
‫ועלולה להיות התלהבות יתר לבצעו גם כשאין‬
‫לכך התוויה ברורה‪ .‬חשוב לשפוט כל מקרה לגופו‬
‫אחרי בדיקה מדוקדקת ומקצועית‪ ,‬שכן למרות‬
‫היתרונות הברורים בשיטה הצנתורית‪ ,‬היא אינה‬
‫נטולת סיכון‪ .‬דווקא במבוגרים יש לטיפול הצנתורי‬
‫את היתרונות הרבים ביותר‪ :‬הסיכון הניתוחי גדל‬
‫עם הגיל ואילו הסיכון בצנתור דומה בכל הגילים‬
‫ואולי אף מעט נמוך יותר במבוגרים‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫עמידותם של טכנולוגיות והתקנים חדשים צריכה‬
‫לעמוד במבחן הזמן‪ .‬מטבע הדברים‪ ,‬ככל שעולה‬
‫גיל המטופל‪ ,‬מבחן הזמן קצר יותר והסיכון לכשל‬
‫מאוחר קטן‪ .‬החל מנובמבר ‪ 1999‬מבוצעת בארץ‬
‫סגירת פגמים במחיצה בין הפרוזדורים בצורה‬
‫סדירה‪ .‬מאז‪ ,‬בוצעו במסגרת היחידה שלנו יותר‬
‫מ‪ 200-‬פעולות לסגירת פגם זה‪ ,‬בנוסף לפעולות‬
‫רבות ומגוונות במומים אחרים‪.‬‬
‫ד"ר רפאל הירש‪ ,‬מנהל היחידה למומי לב מלידה‬
‫בבוגרים‪ ,‬המערך הקרדיולוגי‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪,‬‬
‫קמפוס בילינסון‬
‫סקירת עיתונות‬
‫שימוש בפדומטר‪ :‬האם על רופאים‬
‫להמליץ למטופלים על שימוש‬
‫בפדומטר לשם שיפור בריאותם‬
‫שיטות‪ :‬מטה אנליזה‪.‬‬
‫איכות המחקר‪.)1a Level of evidence) :‬‬
‫החוקרים בדקו באופן יסודי עבודות אשר‬
‫העריכו את האפקט של שימוש בפדומטר‪.‬‬
‫החיפוש כלל את מאגרי המידע ‪MEDLINE,‬‬
‫‪ EMBASE, Cochrane‬ועוד‪ .‬שני מעריכים‬
‫בלתי תלויים העריכו את איכות המחקרים‪.‬‬
‫מתוך ‪ 2,246‬מאמרים שנמצאו‪ 26 ,‬מחקרים‬
‫אשר כללו ‪ 2,767‬מטופלים ענו לקריטריוני‬
‫ההכללה‪ .‬מתוכם שמונה היו מחקרים‬
‫אקראיים כפולי סמיות ‪randomized) RCT‬‬
‫‪ )controlled trails‬והשאר מחקרי‬
‫‪.observation‬‬
‫גיל המשתתפים הממוצע היה ‪ 49‬שנים‪85 ,‬‬
‫אחוז מהם נשים‪.‬‬
‫תוצאות‪ :‬בקבוצה שהשתמשה בפדומטר‬
‫חלה עלייה משמעותית בפעילות הגופנית‬
‫שביצעה בהשוואה לקבוצת הביקורת‪.‬‬
‫הקבוצה שהשתמשה בפדומטר העלתה את‬
‫רמת הפעילות הגופנית שביצעה בכ‪ 27-‬אחוז‬
‫בהשוואה ל‪ .Baseline-‬אצל מטופלים אשר‬
‫השתמשו בפדומטר נצפתה ירידה משמעותית‬
‫סטטיסטית ב‪ BMI-‬ובלחץ הדם הסיסטולי‪.‬‬
‫לא נצפה הבדל סטטיסטי משמעותי בין‬
‫הקבוצות בפרופיל השומנים בדם וברמות‬
‫הגלוקוז‪.‬‬
‫מסקנות‪ :‬שימוש בפדומטר מביא לעלייה‬
‫בפעילות הגופנית‪ ,‬מוריד לחץ דם ועוזר‬
‫בירידה במשקל‪.‬‬
‫הערה‪ :‬יש לאשרר תוצאות מטה אנליזה זו‬
‫במחקרים לטווח ארוך‪.‬‬
‫הביאה לדפוס ד"ר איריס מינרבי‪-‬קודיש‬
‫באדיבות‬
‫מתעדכנים | רפואה אינטגרטיבית‬
‫‪35‬‬
‫רפואה משלימה‪ ,‬חלופית או משולבת‪:‬‬
‫מה ההבדל ולמי אכפת‬
‫אחד התחומים השנויים ביותר במחלוקת בשנים האחרונות בתודעת הבריאות הציבורית הוא‬
‫תחום הרפואה המשלימה‪ ,‬הקרויה תדירות ושלא בצדק גם רפואה אלטרנטיבית‪ .‬מהי אותה‬
‫"רפואה שונה" ומהו מקומה במערכת הבריאות בעידן שבו הרפואה נסמכת על ראיות? כמה‬
‫נקודות לחשיבה הקשורות ברפואה‪ ,‬בבריאות ובמה שביניהן‬
‫ד"ר עופר כספי‬
‫ה‬
‫רפואה המשלימה כוללת מגוון רחב‬
‫של שיטות טיפול שנחשבות בעיני‬
‫רבים כאלטרנטיביות‪ ,‬שלא לומר‬
‫אנכרוניסטיות משהו‪ .‬בין השיטות הללו‪ :‬רפואה‬
‫סינית ודיקור (אקופונקטורה)‪ ,‬עיסוי‪ ,‬שיאצו‬
‫ורפלקסולוגיה‪ ,‬דמיון מודרך והיפנוזה‪ ,‬צמחי‬
‫מרפא ותוספי תזונה‪ ,‬יוגה וטאי‪-‬צ'י‪ ,‬מדיטציה‬
‫ועוד‪ .‬על אף היותן של השיטות אלטרנטיביות‬
‫לרפואה המערבית המודרנית‪ ,‬בפילוסופיה‬
‫שלהן ובדרך תיאורן את הפתופיזיולוגיה של‬
‫מחלות והדרכים להתמודד עימן‪ ,‬הרי שלאמיתו‬
‫של דבר מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים‬
‫על כך שמרבית האנשים משתמשים בשיטות‬
‫ריפוי אלו במקביל לרפואה הקונבנציונלית ולא‬
‫במקומה ‪ .1‬מכאן‪ ,‬שמבחינות רבות אין המדובר‬
‫ברפואה אלטרנטיבית (‪)Alternative Medicine‬‬
‫כאלטרנטיבה לרפואה‪ ,‬אלא ברפואה משלימה‬
‫(‪ )Complementary Medicine‬או ברפואה משולבת‬
‫(‪.)Integrative Medicine‬‬
‫סקר שפורסם ב‪ NEJM-‬ב‪ 1993-‬והראה כי שיעור‬
‫הביקורים ברפואה המשלימה וההוצאות הפרטיות‬
‫על בריאות משלימה בארה"ב גבוה יותר מאשר‬
‫ברפואה הקונבנציונלית‪ ,‬מחקרים רבים מוכיחים‬
‫כי גישה טיפולית המשלבת בו זמנית ובאופן‬
‫מושכל את הטוב שבשני העולמות‪ ,‬הקונבנציונלי‬
‫והאלטרנטיבי‪ ,‬עשויה להיות בעלת ערך מוסף‬
‫ייחודי‪ .‬להלן כמה דוגמאות מתחום הסרטן‪ ,‬כולן‬
‫מהשנים האחרונות‪ :‬המשלב של אסטרגולוס עם‬
‫כימותרפיה מבוססת פלטינום בסרטן הריאה מסוג‬
‫תאים שאינם קטנים (‪ )NSCLC‬הוכח כטוב יותר‬
‫בהשוואה לכימותרפיה בלבד‪ ,‬הן מבחינת איכות‬
‫חיים והן מבחינת הישרדות‪ .2‬המשלב של היפנוזה‬
‫קצרה (‪ 15‬דקות!) עם סדציה פורמלית‪ ,‬בחולות סרטן‬
‫השד העוברות ניתוח‪ ,‬הוכח כטוב יותר בהשוואה‬
‫לסדציה פרמקולוגית בלבד‪ ,‬הן מבחינת חוויית‬
‫החולות והן מבחינת עלויות הטיפול‪ .3‬המשלב של‬
‫יוגה במהלך טיפולים רדיותרפיים הוכח כמשפר‬
‫מדדי עקה פסיכולוגית‪ ,‬כמו גם את פרופיל נזקי‬
‫ה‪ . 4DNA-‬המשלב של אורחות חיים בריאים (תזונה‬
‫נכונה‪ ,‬פעילות גופנית סדירה וניהול מתחים) הביא‬
‫לנסיגה בערכי ה‪ PSA-‬בחולים עם סרטן הערמונית‪.5‬‬
‫המשלב של תוספים למיניהם‪ ,‬ובכלל זה התרופה‬
‫ההומיאופתית ‪ ,traumeel‬הוכח כיעיל בהקטנת‬
‫חומרת ושכיחות מוקוזיטיס על רקע כימותרפיה‪.6‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬השימוש בסחוס כריש בסרטן מתברר‬
‫כחסר ערך‪ 7‬והמשלב של אנטיאוקסידנטים במהלך‬
‫קרינה עלול להיות מסוכן‪.8‬‬
‫למרות זאת‪ ,‬עדיין קיים עיסוק רב בשאלת הלגיטימיות‬
‫של הגישה האינטגרטיבית‪ ,‬בין השאר בשל ההגדרה‬
‫הבעייתית‪ .‬מאחר שהרפואה המשלימה‪/‬חלופית‬
‫‪(Complementary & Alternative Medicine) CAM‬‬
‫אינה מוגדרת היטב‪ .‬כך למשל ההגדרה על פי‬
‫ה‪ ,NIH-‬אומרת שהרפואה המשלימה‪/‬חלופית היא‬
‫מקבץ של שיטות רפואיות שאינן נחשבות לחלק‬
‫מהרפואה הקונבנציונלית‪ .9‬הרפואה המשלימה‪/‬‬
‫חלופית מוגדרת כאותן שיטות שאינן נלמדות‬
‫בבתי הספר לרפואה או שאינן זמינות דרך קבע‬
‫בבתי חולים ‪ .10‬שתי ההגדרות‪ ,‬אם כן‪ ,‬אינן‬
‫מספרות לנו במישרין מהי רפואה משלימה אלא‬
‫מה היא לא‪.‬‬
‫הגדרת ה‪ NIH-‬בעייתית‪ ,‬מאחר שאם אנו‬
‫מאמצים‪ ,‬ובצדק‪ ,‬את הרפואה נסמכת הראיות‪,‬‬
‫‪ (Evidence-Based Medicine) EBM‬כאמת המידה‬
‫הקובעת את מידת הלגיטימיות של שיטות הטיפול‬
‫השונות‪ ,‬הרי שחלק נכבד מהשיטות המקובלות כיום‬
‫ברפואה המודרנית‪ ,‬שטרם נבדקו אמפירית בצורה‬
‫מדעית מבוקרת‪ ,‬ייחשבו לאלטרנטיביות‪ .‬זאת בעוד‬
‫ששיטות אלטרנטיביות קלאסיות שנמצאו יעילות‬
‫ובטוחות במחקרים אקראיים‪ ,‬מבוקרים וכפולי סמיות‬
‫ייחשבו לרפואה קונבנציונלית‪ .‬מבולבלים? לא בכדי‪.‬‬
‫על פי הערכות‪ ,‬כשני שלישים מהרוטינה הרפואית‬
‫הקונבנציונלית המקובלת איננה מבוססת ראיות‪ 11‬או‬
‫מבוססת על מחקר שעלול להיות מופרך‪ ,12‬ולפיכך‬
‫ראוי שתיחשב ל‪ . . .‬רפואה אלטרנטיבית‪ ,‬בעוד‬
‫שאקופונקטורה (דיקור) להפגת כאב או לטיפול‬
‫‪13‬‬
‫בבחילות והקאות‪ ,‬שהן התוויות מבוססות ראיות‬
‫תיחשב ל‪ . . .‬רפואה קונבנציונלית‪ .‬הגדרת המאמר‬
‫ב‪ NEJM-‬אף היא לא עומדת במבחן המציאות‪.‬‬
‫כעשור ומחצה לאחר פרסום המאמר‪ ,‬כשלושה‬
‫רבעים מבתי הספר לרפואה בצפון אמריקה (כמו‬
‫גם בישראל) מלמדים רפואה משלימה‪/‬חלופית‬
‫ומספר המרכזים הרפואיים‪ ,‬בין אם בתי חולים ובין‬
‫אם בקהילה‪ ,‬המציעים שירותים אלה נמצא בעלייה‬
‫מתמדת‪.14‬‬
‫‪36‬‬
‫מתעדכנים | רפואה אינטגרטיבית‬
‫השוואה מבלבלת‬
‫כדי להדגים עוד יותר את המורכבות שבהגדרתה‬
‫של הרפואה‪ ,‬כל רפואה‪ ,‬בין אם מקורה‬
‫מערבי‪-‬מודרני או מזרחי‪-‬מסורתי‪ ,‬מוגדרת באופן‬
‫דיכוטומי כקונבנציונלית או כאלטרנטיבית רק על‬
‫סמך מבחן התוצאה נסמך הראיות‪ ,‬התבוננו בדוגמה‬
‫הבאה העוסקת באחד מהאתגרים השכיחים ביותר‬
‫ברפואה הראשונית בקהילה ‪ -‬הטיפול בכאב גב‬
‫תחתון והחליטו איזו משתי הגישות הטיפוליות‬
‫המוצגות כאן הייתם מעדיפים‪ .‬גישה א' נחקרה‬
‫במחקר רב מרכזי‪ ,‬אקראי‪ ,‬כפול סמיות ומבוקר‬
‫‪ (Randomized Controlled Trial) RCT‬לאורך ‪12‬‬
‫חודשים ב‪ 228-‬מטופלים עם סכיאטיקה‪ .‬המחקר‬
‫השווה בין טיפול א' ובין אינבו ומצא יתרון זמני‬
‫לטיפול זה אחרי שלושה שבועות‪ ,‬אך שוויון‬
‫לאינבו לאחר מכן‪ .15‬עלות טיפול א' במונחי ‪QALY‬‬
‫(‪ )Quality Adjusted Life Years‬הוערכה ביותר‬
‫מ‪ 350-‬אלף ליש"ט ל‪ QALY-‬אחד‪ ,16‬הרבה מעל‬
‫לערך המקובל על ידי ‪National Institute( NICE‬‬
‫‪ )for Clinical Excellence‬באנגליה כמצדיק כלכלית‬
‫את הטיפול ‪ .17‬טיפול ב' נחקר אף הוא במחקר‬
‫רב מרכזי‪ ,‬אקראי ומבוקר (אם כי פתוח) לאורך‬
‫‪ 24‬חודשים בקבוצה של ‪ 241‬מטופלים עם כאב‬
‫גב תחתון ממושך‪ .‬המחקר השווה בין קורס‬
‫טיפולי בגישה ב' לבין הטיפול המקובל בכאבי‬
‫גב תחתון ומצא יתרון של כעשרה אחוזים עד ‪15‬‬
‫אחוז לטובת טיפול ב' לעומת הטיפול המקובל‬
‫מבחינת הטבה בסימפטומים ‪ .18‬עלות טיפול‬
‫ב' במונחי ‪ QALY‬הוערכה בכ‪ 4,200-‬ליש"ט‬
‫ל‪ QALY -‬אחד ‪ ,19‬עלות סבירה ביותר לטיפול על‬
‫פי מדדי ‪.NICE‬‬
‫אם כן‪ ,‬איזה מהטיפולים עדיף? אחרי שעניתם‪ ,‬כדאי‬
‫שתדעו כי טיפול א' הוא סדרת הזרקות אפידורליות‬
‫של סטרואידים וטיפול ב' הוא סדרה של עשרה‬
‫מפגשי אקופונקטורה (דיקור סיני)‪ .‬מתברר כי קווים‬
‫מנחים לטיפול בכאבי גב שפורסמו אך השנה כללו‬
‫את האקופונקטורה כטיפול לגיטימי ומקובל לבעיה‬
‫זו‪.20‬‬
‫מהו שביל הזהב‬
‫אם כך‪ ,‬מהי הרפואה משלימה‪/‬חלופית ומהי‬
‫הרפואה האינטגרטיבית (משולבת)?‬
‫הרפואה האלטרנטיבית (חלופית) מייצגת‬
‫‪37‬‬
‫חובת ההוכחה כי הרפואה המשולבת‬
‫עדיפה על פני הרפואה המקובלת‬
‫עדיין כיום היא האתגר האמיתי הגדול‬
‫הרובץ לפתחם של העוסקים בתחום‪.‬‬
‫ריבוי הממצאים המחקריים בנושא‬
‫ומסקנותיהן של ועדות ציבוריות שדנו‬
‫בנושא במדינות רבות בעולם ובכלל‬
‫זה גם בישראל מבטיחים כי הרפואה‬
‫המשולבת היא יותר מאשר אופנה‬
‫חולפת‬
‫גישות לבריאות האדם שיסודן התיאורטי שונה‬
‫מהמקובל במדעי הרפואה‪ .‬כך למשל‪ ,‬ברפואה‬
‫הסינית המסורתית מקובל להניח שבגוף קיימים‬
‫מרידאינים (ערוצי אנרגיה) שבהם זורם מרכיב‬
‫הנקרא ‪ Qi‬ושניתן לאפיין בריאות וחולי על ידי‬
‫היחסים שבין ‪ Yin‬ו‪ ,Yang -‬חוסר ועודף‪ ,‬פנים‬
‫וחוץ וכו'‪ .‬כל אלה הם מושגים זרים ומוזרים‬
‫למדעי הרפואה המקובלים‪ .‬בהומיאופתיה מקובל‬
‫העיקרון של "דומה מרפא דומה" והעיקרון כי‬
‫ככל שהחומר מדולל יותר כך הוא יותר פוטנטי‪.‬‬
‫פירושו של דבר שריפוי מחלת חום יעשה על‬
‫ידי חומרים שחלק מפעילותם פירוגנית ושחומר‬
‫המדולל אף מעבר למספר אבוגדרו (‪1023‎X6.022‬‬
‫קרי אינו מכיל מולקולות) יהיה פוטנטי יותר‬
‫מחומר מרוכז‪ .‬הנחות שכאלו עומדות כמובן‬
‫בסתירה מהותית עם הידע שנצבר עד היום‬
‫במדעי הרפואה המקובלים ‪.21‬‬
‫מאחר שבסקרים כלל עולמיים (ובכלל זה‬
‫בישראל) נמצא כי רק מיעוט שבמיעוט משתמש‬
‫ברפואה החלופית כחלופה לרפואה‪ ,22‬המינוח‬
‫"רפואה חלופית" הומר בעיקר באירופה למינוח‬
‫קיצוני פחות‪" ,‬הרפואה המשלימה"‪ .‬אבל‪ ,‬גם‬
‫מינוח זה בעייתי משהו‪" .‬משלימה" למה? מי‬
‫הוא האח הגדול ולאיזו השלמה בדיוק הוא‬
‫זקוק? הוצע כי ה"משלים" כאן הוא במענה על‬
‫צרכים שאינם זוכים להתייחסות נאותה ומספקת‬
‫ברפואה הקונבנציונלית‪ .‬האם זוהי גירסה מודרנית‬
‫לדיכוטומיה הקרטזיאנית הידועה של גוף ונפש‪,‬‬
‫שבה הרפואה הקונבנציונלית‪ ,‬עתירת הטכנולוגיה‬
‫והמדע‪ ,‬מטפלת בגוף‪ ,‬ואילו הרפואה המשלימה‪,‬‬
‫עתירת הריטואלים והפלסיבו מטפלת בנפש?‬
‫האומנם שימוש בצמחי מרפא "טבעיים" הוא‬
‫משלים? משלים למה? נדרשת רמת שיח אחרת‬
‫להגדרת מהות החוזה בין הרפואה הקונבנציונלית‬
‫והמשלימה‪.23‬‬
‫לסיכום‪ ,‬לאור זאת וברוח הרפואה הכוללנית שבה‬
‫החולה‪ ,‬ולא המחלה‪ ,‬במרכז (‪,)Patient-centered care‬‬
‫הולך ותופס לו חזקה בשנים האחרונות המינוח‬
‫"רפואה אינטגרטיבית" (משולבת)‪ .‬אחרי ככלות‬
‫הכל‪ ,‬בעידן המיזוגים והגלובליזציה‪ ,‬התפישה‬
‫ה"הוליסטית"‪ ,‬של גוף ונפש‪ ,‬מזרח ומערב‪ ,‬ישן‬
‫וחדש‪ ,‬מסורתי ומודרני‪ ,‬מתיישבת היטב‪ .‬על פי‬
‫תפישה זו‪ ,‬הרפואה האינטגרטיבית שמה לה למטרה‬
‫לעשות שימוש מושכל במגוון שיטות האבחון‬
‫והטיפול המקובלות‪ ,‬בין אם "קונבנציונליות"‬
‫ובין אם "אלטרנטיביות"‪ ,‬על מנת לאפשר ריפוי‬
‫(‪ healing‬ולא רק ‪ )cure‬ולתמוך בבריאות‪ .24‬בכך‬
‫ובניגוד לנטייה הרווחת בציבור‪ ,‬אין בעקרונות‬
‫הרפואה האינטגרטיבית משום סגידה אוטומטית‬
‫לשיטות האלטרנטיביות‪ ,‬או ביטול וזילות הטיפול‬
‫הקונבנציונלי‪ .‬הרפואה האינטגרטיבית מאמצת את‬
‫עקרונות הרפואה נסמכת העובדות (‪ )EBM‬שבאה‬
‫לידי ביטוי על פי העיקרון של שימוש מושכל‬
‫המבוסס על פרופיל יעילות ובטיחות מקובל‪,‬‬
‫אך בה בעת היא מעריכה ושואפת להעצים את‬
‫פוטנציאל הריפוי הטבעי הטמון בכל אורגניזם‬
‫חי‪.‬‬
‫נשמע אידיאלי? לאו דווקא‪.‬‬
‫האם למערכת בריאות‪ ,‬שהיא כבר עתה מורכבת‬
‫ויקרה‪ ,‬יש הצדקה או יתרון כלשהו בהוספה של‬
‫שירותי בריאות (גם קונבנציונלי וגם משלים)?‬
‫האם ‪ more‬פירושו בהכרח ‪ ?merrier‬הרפואה‪,‬‬
‫כך טען וויליאם אוסלר‪ ,‬היא מדע ההסתברות‬
‫ואמנות הלא נודע‪ .‬השאלה לפיכך איננה עוד איזה‬
‫טיפול יעיל אלא בהשוואה למה‪ ,‬למי ומתי‪?26,25‬‬
‫חובת ההוכחה כי הרפואה המשולבת עדיפה על‬
‫פני הרפואה המקובלת עדיין כיום‪ ,‬היא האתגר‬
‫האמיתי הגדול הרובץ לפתחם של העוסקים‬
‫בתחום‪ .‬ריבוי הממצאים המחקריים בנושא‬
‫ומסקנותיהן של ועדות ציבוריות במדינות רבות‬
‫בעולם‪ ,‬ובכלל זה גם בישראל‪ ,‬שדנו בנושא‪,29-27‬‬
‫מבטיחים כי הרפואה המשולבת היא יותר מאשר‬
‫סקירת עיתונות‬
‫חרדה מנבאת התקפי לב‬
2008 ‫המחקר שפורסם בגיליון ינואר‬
Journal of American ‫של כתב העת‬
‫ בדק האם‬College of Cardiology
‫מרכיבי חרדה מנבאים באופן בלתי תלוי‬
.‫היארעות התקפי לב‬
‫גורמים‬
‫יש‬
‫כי‬
‫שנמצא‬
‫למרות‬
‫סוציאליים הקשורים בהגברת סיכון‬-‫פסיכו‬
‫ מרכיב החרדה לא נבדק באופן‬,‫להתקפי לב‬
‫ מחקרים קודמים גם לא מתייחסים‬.‫מספק‬
‫לשאלה האם הקשר בין משתנה פסיכולוגי‬
‫והתקף לב היה ייחודי ובלתי תלוי במשתנים‬
.‫סוציאליים אחרים‬-‫פסיכו‬
‫ גברים (בני‬735 ‫אוכלוסיית המחקר מנתה‬
‫ ללא היסטוריה של מחלת‬,)‫ בממוצע‬60
‫ המחקר עקב‬.‫עורקים כלילית או סוכרת‬
‫ שנה‬-12‫אחרי אוכלוסיה זו במשך כ‬
‫ מאפייני חרדה הוערכו באמצעות‬.‫בממוצע‬
‫ארבע סקאלות שונות אשר בהתאם אליהן‬
.‫דורג פקטור החרדה הכולל‬
:‫תוצאות המחקר‬
‫ מרכיבי חרדה ניבאו באופן בלתי תלוי‬.1
‫ופרוספקטיבי היארעות התקפי לב ללא‬
‫ גלוקוז‬,‫ מצב משפחתי‬,‫ השכלה‬,‫תלות בגיל‬
‫ לחצי דם ופרופיל‬,‫ אינדקס מסת גוף‬,‫בצום‬
.‫שומנים‬
‫ משתנים אלה נותרו מובהקים גם לאחר‬.2
,‫התאמה להתנהגות בריאותית (הרגלי שתייה‬
‫ נטילת תרופות ללחץ‬,)‫עישון וצריכה קלורית‬
‫ סוכרת ומשתנים‬,‫ פרופיל השומנים‬,‫דם‬
‫ סוג אישיות‬,‫פסיכולוגיים אחרים כמו דיכאון‬
.‫ עוינות או כעס‬,A ‫מסוג‬
‫קודיש‬-‫הביאה לדפוס ד"ר איריס מינרבי‬
‫באדיבות‬
38
‫ מנהל הרפואה האינטגרטיבית‬,‫ד"ר עופר כספי‬
‫ המרכז הרפואי‬,‫והיחידה לרפואה משלימה בסרטן‬
‫ בילינסון‬,‫רבין‬
‫ ראוי לכן שהמערכת הרפואית‬.‫אופנה חולפת‬
‫ ותקיים דיון‬30‫תתייחס לתנועה זו ברצינות הראויה‬
.‫מבוסס עובדות ולא מונחה דעות‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990–1997.
JAMA. 1998; 280:1569–75.
2. McCulloch M, See C, Shu XJ, et al. Astragalus-based
Chinese herbs and platinum-based chemotherapy for
advanced non-small-cell lung cancer: meta-analysis
of randomized trials. Journal of Clinical Oncology.
2006;24:419-30.
3. Montgomery GH, Bovbjerg DH, Schnur JB, et al. A
randomized clinical trial of a brief hypnosis intervention
to control side effects in breast surgery patients. Journal
of the National Cancer Institute. 2007;99:1304-12.
4. Birendranath B, Vadiraj HS, Ram A, et al. Effects of an
integrated yoga program in modulating psychological
stress and radiation-induced genotoxic stress in breast
cancer patients undergoing radiotherapy. Integrative
Cancer Therapies. 2007;6:242-50.
5. Ornish D, Weidner G, Fair WR, et al. Intensive lifestyle
changes may affect the progression of prostate cancer.
Journal of Urology. 2005;174:1065-9.
6. Worthington HV, Clarkson JE, Eden OB. Interventions
for preventing oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment. Cochrane Database of Systematic
Reviews. (4):CD000978, 2007.
7. National Center for Complementary and Alternative
Medicine. Shark cartilage supplement does not extend
the lives of lung cancer patients. Available at: http://
nccam.nih.gov/research/results/spotlight/061507.htm
8. Bairati I, Meyer F, Ge´linas M, et al. A randomized
trial of antioxidant vitamins to prevent second primary
cancers in head and neck cancer patients. Journal of
the National Cancer Institute 2005;97:481–8.
9. National Center for Complementary and Alternative
Medicine. What is CAM? Available at: http://nccam.nih.
gov/health/whatiscam/
10. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, et al. Unconventional medicine in the United States. Prevalence, costs,
and patterns of use. New England Journal of Medicine.
1993;328:246-52.
11. Imrie R, Ramey DW. The evidence for evidencebased medicine. Complementary Therapies in Medicine. 2000;8:123-6.
12. Ioannidis JP. Why most published research findings
are false. PLoS Medicine / Public Library of Science.
2005;2:e124.
13. Acupuncture: National Institutes of Health
Consensus Development Conference Statement. 1997. Available at: http://consensus.nih.
gov/1997/1997Acupuncture107html.htm.
14. Wadman M. Alternative therapies finding acceptance in mainstream medicine. Nature Medicine.
2007;13:1001.
15. Arden NK, Price C, Reading I, et al. A multicenter
randomized controlled trial of epidural corticosteroid
injections for sciatica: the WEST study. Rheumatology.
2005;44:1399-406.
16. Price C, Arden N, Coglan L, et al. Cost-effectiveness
and safety of epidural steroids in the management of
sciatica. Health Technology Assessment (Winchester,
England). 2005;9:1-58, iii.
17. The National Institute for Clinical Excellence. Available at www.nice.org.uk/
18. Thomas KJ, MacPherson H, Thorpe L, et al. Randomized controlled trial of a short course of traditional
acupuncture compared with usual care for persistent
non-specific low back pain. BMJ. 2006;333:623.
19. Ratcliffe J, Thomas KJ, MacPherson H, et al. A
randomized controlled trial of acupuncture care for
persistent low back pain: cost effectiveness analysis.
BMJ. 2006; 333:626.
20. Chou R, Huffman LH, American Pain Society,
American College of Physicians. Nonpharmacologic
therapies for acute and chronic low back pain: a review
of the evidence for an American Pain Society/American
College of Physicians clinical practice guideline. Annals
of Internal Medicine. 2007;147:492-504.
21. Kune R, Kune G. Mainstream medicine versus
complementary and alternative medicine in the witness box: resolving the clash of ideologies. Journal of
Law & Medicine. 2007;14:425-32.
22. Astin JA. Why patients use alternative medicine:
results of a national study. JAMA. 1998;279:1548-53.
23. - ‫ כשמדע פוגש מסורת רפואית קלינית‬.‫ ברנוביץ ע‬,‫כספי ע‬
4-10 :6;2008 .‫ חותם סין‬.‫דיאלוג על אינטגרציה‬.
24. Snyderman R. Weil AT. Integrative medicine: bringing medicine back to its roots. Archives of Internal
Medicine. 2002;162:395-7.
25. Caspi O, Bell IR. One size does not fit all: Aptitude x
Treatment Interaction (ATI) as a conceptual framework for CAM outcome research. Part I – What is ATI
research? Journal of Alternative and Complementary
Medicine. 2004;10:580-6.
26. Caspi O, Bell IR. One size does not fit all: Aptitude x
Treatment Interaction (ATI) as a conceptual framework
for CAM outcome research. Part II – Research designs
and their applications. Journal of Alternative and
Complementary Medicine. 2004;10:698-705.
27. White House Commission on Complementary and
Alternative Medicine Policy – Final Report (March
2002). Available at: http://www.whccamp.hhs.gov/
finalreport.html
28. House of Lords. Science and Technology Sixth Report. Available at: http://www.parliament.
the-stationery-office.co.uk/pa/ld199900/ldselect/
ldsctech/123/12301.htm
29. Advisory Group on Complementary and Alternative
Practices and Therapies. Towards an Integrative Health
System: draft Discussion Paper from the Advisory
Group on Complementary and Alternative Practices
and Therapies. Health Systems Division, Health Canada,
February 2000.
30. Bondurant S, Sox HC. Mainstream and alternative
medicine: converging paths require common standards.Annals of Internal Medicine.2005;142:149-50.
‫מתעדכנים | ילדים‬
‫איור‪ :‬רונן סאס‬
‫‪39‬‬
‫ילדים שמנים הם‬
‫מבוגרים חולים‬
‫השמנה בקרב ילדים היא מגפה עולמית והיא מהווה את אחד האיומים‬
‫הגדולים על בריאות הילד והמבוגר‬
‫ד"ר שי פינטוב‬
‫ב‬
‫עיית ההשמנה בילדים מהווה אתגר‬
‫אבחנתי וטיפולי עם השלכות ארוכות‬
‫טווח‪ .‬האתגר מתחיל מהאבחנה ולא‬
‫מסתיים בטיפול‪.‬‬
‫בבואנו לאבחן את הילד החשוד בהשמנת יתר‪,‬‬
‫עלינו לבצע הערכה מקיפה הכוללת היבטים‬
‫פיזיים‪ ,‬פסיכו‪-‬סוציאליים ורוחניים‪ .‬היום כבר‬
‫ברור כי הערכה משקלית ו‪/‬או שימוש בעקומות‬
‫ה‪ BMI-‬אינם מספיקים דיים‪ .‬מכאן שיש לשייך‬
‫קיומו של עודף משקל למצב ולמיצוב באשכולות‬
‫סוציו‪-‬אקונומיים‪ ,‬להרגלי אכילה ותרבות אכילה‪,‬‬
‫למרכיבים תרבותיים וחברתיים‪ ,‬לתדמית עצמית‬
‫וגופנית ועוד‪ .‬מרכיבים אלה הם בעלי חשיבות הן‬
‫בתהליך האבחון והן בתהליך הטיפול בהמשך‪.‬‬
‫בניגוד למבוגר שבו המדידה נעשית (בדרך‬
‫כלל) על פי חישוב ה‪ BMI -‬בלבד‪ ,‬הערכת הילד‬
‫השמן נעשית על פי אחוזוני ‪ BMI‬ואנו למדים‬
‫כי קיימת שונות לגבי האחוזונים במדינות שונות‬
‫בעולם‪ ,‬המקשה על קביעת עקומות סטנדרטיות‪.‬‬
‫בנוסף ‪ ,‬מועלות בספרות טענות שחישובים על‬
‫פי אחוזוני ‪ BMI‬בלבד לא יכולים לשמש כמדד‬
‫יחידי וכי יש צורך לבצע הערכות נוספות כמו‬
‫בדיקת המסה השומנית והיקף מותני‪ .‬עוד ברור‬
‫שלא ניתן לבצע הערכה לגבי הילד השמן ללא‬
‫מעקב שוטף של גובה ומשקל‪ ,‬דבר המצריך‬
‫ביצוע מדידות אצל כלל הילדים ולאורך ציר‬
‫זמן‪.‬‬
‫‪40‬‬
‫מתעדכנים | ילדים‬
‫ארגון הבריאות העולמי פרסם כי‬
‫מספר הילדים השמנים בעולם עולה‬
‫פי כמה מונים על מספר הילדים‬
‫הרעבים בעולם‪ .‬התופעה שכיחה‬
‫ביותר במדינות העולם השלישי‪ ,‬בהן‬
‫קצב המעבר מחוסר זמינות של מזון‬
‫לזמינות רבה של מרכיבים בסיסיים‬
‫ובעיקר פחמימות מאיץ את קצב‬
‫העלייה בהשמנה בילדים‬
‫תופעה כלל עולמית‬
‫בשלושת העשורים האחרונים עלתה בצורה‬
‫משמעותית תופעת ההשמנה בקרב ילדים בעולם‬
‫ועימה המודעות לנושא והתופעה קיימת הן‬
‫במדינות מפותחות ומתפתחות‪ .‬ארה"ב מובילה‬
‫בין המדינות המפותחות וסין בין המדינות‬
‫המתפתחות‪ .‬לתופעת ההשמנה יש גם השלכות‬
‫כלכליות מבחינת המשאבים המוקצים לטיפול‬
‫בחולים‪ .‬ממחקרים בארה"ב עולה שעלות‬
‫שירותי הרפואה לאוכלוסיות עם השמנה קיצונית‬
‫מהווה יותר מ‪ 30-‬אחוז מכלל ההוצאה בתחום‬
‫לבריאות‪.‬‬
‫ארגון הבריאות העולמי פרסם כי מספר הילדים‬
‫השמנים בעולם עולה פי כמה מונים על מספר‬
‫הילדים הרעבים בעולם‪ .‬התופעה שכיחה ביותר‬
‫במדינות העולם השלישי שבהן קצב המעבר מחוסר‬
‫זמינות של מזון לזמינות רבה של מרכיבים בסיסיים‬
‫ובעיקר פחמימות מאיץ את קצב העלייה בהשמנה‪.‬‬
‫התופעה חמורה במיוחד לאור העובדה שניתן‬
‫כבר היום לצפות מה יהיה עתידם הבריאותי‬
‫של הילדים האלה לכשיהיו מבוגרים‪ .‬כבר היום‬
‫אנו עדים לירידה בגיל התחלואה במחלות לב‪,‬‬
‫לחץ דם‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬סוכרת וסרטן וכן להיקף‬
‫התחלואה בקרב אוכלוסיות עם השמנת יתר‬
‫(‪ )BMI 30-35‬והשמנה קיצונית (‪ BMI‬מעל ‪.)35‬‬
‫איגוד הסרטן בארה"ב פרסם בשנה האחרונה‬
‫שהשמנה מעלה בצורה משמעותית את הסיכון‬
‫לחלות באחד משישה סוגי סרטן שונים‪ ,‬לרבות‬
‫סרטן המעי‪ ,‬הכליה והלבלב‪ .‬ארגון הבריאות‬
‫העולמי צופה להכפלה של מספר חולי הסוכרת‬
‫בעולם במהלך העשור הקרוב כאשר ההשמנה היא‬
‫בין הגורמים המובילים לכך‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫העובדות האלו עומדות מול עיניהן של רשויות‬
‫בריאות במדינות רבות בעולם‪ ,‬שהחלו בתכניות‬
‫חירום במטרה להקטין את שיעור התחלואה‬
‫בהשמנה בקרב ילדים ולמנוע הפיכתם למבוגרים‬
‫שמנים וחולים‪ .‬אולם‪ ,‬מנתונים ראשוניים‪ 1‬מתברר‬
‫שמרב התכניות לא הצליחו לגרום לשינוי משמעותי‬
‫בקרב האוכלוסיות בסיכון‪.‬‬
‫במדינות רבות בעולם החלו להבין שהטיפול צריך‬
‫להיות במספר מישורים ולא רק טיפול פרטני‬
‫בילדים עם משקל עודף קיצוני‪ ,‬כמו הצורך‬
‫באיתור מוקדם על ידי הערכה של כלל הילדים‬
‫בקהילה וזיהוי מרכיבים נוספים היכולים לתרום‬
‫לעלייה במשקל‪ .‬לשם כך יש צורך בהתערבות רב‬
‫מערכתית הכוללת מספר משרדי ממשלה‪ ,‬קיום‬
‫תכניות לאומיות לקידום מודעות לצריכה ולפעילות‬
‫גופנית‪ ,‬פעילות חקיקתית למניעת חשיפת ילדים‬
‫למזונות התורמים יותר להשמנה‪ ,‬שילוב מערכת‬
‫החינוך בתהליך ובניית תכניות ארוכות טווח‪ .‬ארגון‬
‫הבריאות העולמי מעודד ופועל להגברת הפעילות‬
‫למניעה וטיפול במגפת ההשמנה‪.‬‬
‫ממחקרים שונים נמצא שישראל נמצאת במקום‬
‫השלישי בעולם בקרב בני נוער בכל הנוגע‬
‫לבעיית ההשמנה‪ .‬מסוף שנות ה‪ 90-‬הוכפל‬
‫מספר הפטורים מגיוס לצה"ל בגין השמנת‬
‫יתר‪ ,‬מגמה הנמשכת גם בשנים האחרונות‪.‬‬
‫לאור זאת‪ ,‬נציבות הדורות הבאים בכנסת‬
‫החלה בשנת ‪ 2004‬לקדם את הפעילות בקרב‬
‫גורמים בעלי עניין ממשרדי הממשלה (בריאות‪,‬‬
‫חינוך‪ ,‬אוצר‪ ,‬תמ"ת‪ ,‬קופות החולים‪ ,‬ארגוני‬
‫רופאים‪ ,‬תקשורת) ‪ ,‬כל זאת מתוך תובנה שכדי‬
‫ליצור שינוי יש להפעיל תכנית רב מערכתית‪.‬‬
‫למרות הרצון הטוב‪ ,‬ניתן לציין כי עד היום‬
‫לא החלה תכנית לאומית לטיפול בנושא‪ .‬עם‬
‫זאת אפשר לציין כי החלו נסיונות לפעילות‬
‫משותפת בין משרדי החינוך והבריאות‪ ,‬פעילות‬
‫שהניבה מספר תוצאות בדמות עלייה משמעותית‬
‫במדידות משקל וגובה אצל ילדים על ידי רופאי‬
‫קופות החולים ושילוב אחוזוני ‪ BMI‬בתכניות‬
‫הקופות‪ .‬משיעור של שמונה אחוזי מדידות עלו‬
‫המדידות ל‪ 70-‬אחוז בקרב הילדים‪ .‬בנוסף לכך‪,‬‬
‫החלו בתהליכי חקיקה מקדמת ומשמרת בריאות‪,‬‬
‫שעיקרם הם‪ :‬הרחקת מוצרי מזון ושתייה מסביבת‬
‫מוסדות חינוך‪ ,‬הקטנת המרכיב השומני טרנס‬
‫במזון ולאחרונה קידום איסור פרסום לילדים‪.‬‬
‫מקבוצות מחקר רבות עולה שילד‬
‫שמן יהיה ברוב המקרים מבוגר שמן‬
‫עם סיכוי לתחלואה כמבוגר‪ .‬מחקרים‬
‫שונים הראו שרק חמישה אחוזים‬
‫עד ‪ 15‬אחוז מכלל הילדים העוברים‬
‫תכניות שונות להורדת משקל יתר‬
‫מצליחים לרדת במשקלם במהלך‬
‫תכנית ההתערבות ומצליחים לשמור‬
‫על כך למשך תקופה קצרה‬
‫להתחיל באבחון מוקדם‬
‫האבחון המוקדם של השמנה בילד הוא חשוב ביותר‪,‬‬
‫הן לאור התהליכים הפיזיולוגיים וההתפתחותיים‬
‫היכולים לקבוע את פוטנציאל ההשמנה וגם לאור‬
‫הניסיון המצטבר מאי הצלחתן של תכניות התערבות‬
‫שונות‪.‬‬
‫המדידה הראשונה המשמעותית חייבת להתבצע‬
‫בין גיל שנתיים לחמש שנים‪ ,‬גיל שבו מגיעה‬
‫גדילתם של תאי השומן בגוף לשיאה ובסוף תקופה‬
‫זו מתקבע מספרם של תאי השומן ופוטנציאל‬
‫גדילתם‪.‬‬
‫ממחקר שהתפרסם ב‪ NEJM-‬בשנת ‪ 2004‬עולה‬
‫שבוגרים צעירים (בהודו) אשר עלו במשקלם בצורה‬
‫מהירה מגיל שנתיים פיתחו הפרעה בהעמסת סוכר‬
‫במספר גדול יותר של מקרים לעומת קבוצה שלא‬
‫עלתה במהירות במשקלה‪ .‬בנוסף‪ ,‬נמצא שמספר‬
‫המקרים שבהם אובחנה סוכרת מסוג ‪ II‬בגילאי‬
‫‪ 26-25‬היה גבוה ממספר המקרים שבהם לא נצפתה‬
‫עלייה במשקל‪.‬‬
‫המדידה השנייה מומלץ שתיעשה בסמוך להתחלת‬
‫גיל ההתבגרות‪ ,‬בגילאי שמונה עד עשר בבנות‬
‫ובגילאי עשר עד ‪ 13‬בבנים‪ .‬המדידה האחרונה‬
‫תיעשה עם סיום תהליך ההתבגרות הפיזית‪.‬‬
‫מה גורם להשמנה‬
‫העדר גישה הוליסטית בטיפול בהשמנה ‪ -‬עד‬
‫היום‪ ,‬מרב התכניות להתערבות התבססו על האבחון‬
‫ה"פיזי" וכמעט לא הייתה התייחסות למרכיבים‬
‫האחרים כמו הפסיכו‪-‬סוציאליים והרוחניים‪.‬‬
‫במחקרים רבים נמצא כי ילד שמן יהיה ברוב‬
‫המקרים מבוגר שמן עם סיכוי לתחלואה כמבוגר‪.‬‬
‫מחקרים שונים הראו שרק חמישה אחוזים עד ‪15‬‬
‫אחוז מכלל הילדים העוברים תכניות שונות להורדת‬
‫משקל יתר מצליחים לרדת במשקלם במהלך תכנית‬
‫ההתערבות ומצליחים לשמור על כך למשך תקופה‬
‫קצרה‪ .‬במחקר שפורסם השנה עולה כי שנתיים‬
‫לאחר סיומה של תכנית ההתערבות‪ ,‬כל הילדים‬
‫חזרו לפחות למשקלם הקודם טרם ההתערבות‪.‬‬
‫עוד נמצא כי לילדים במשפחות שאחד או שניים‬
‫מההורים סובלים מהשמנה יש סיכוי גבוה יותר‬
‫להיות מבוגרים שמנים‪.‬‬
‫הרגלי צריכת מזון ‪ -‬תרומתם של השינויים בעולם‬
‫המודרני לעלייה בצריכה מזון (עתיר אנרגיה)‪ ,‬כמו‬
‫זמינות המזון‪ ,‬כולל מזון מהיר וחשיפת הילדים‬
‫לפרסומות‪ ,‬גורמת להאצת התהליך‪ .‬בנוסף לכך‬
‫יש להביא בחשבון את הירידה בפעילות הגופנית‬
‫היומיומית בעולם המודרני‪.‬‬
‫מחקרים הוכיחו שילדים מתחת לגיל שמונה‪-‬תשע‬
‫לא מבדילים בין מסר תוכני לפרסומי בטלוויזיה‬
‫ורואים פרסומת כמסר תוכני המשפיע על תפישתם‬
‫ועל הרגלי הצריכה שלהם‪ .‬בנוסף‪ ,‬הנגישות הקלה‬
‫לרשתות מזון מהיר והימצאות דוכני מכירה של מזון‬
‫מסוג זה בצמוד למוסדות חינוך מגבירות את צריכת‬
‫מזון זה‪ .‬לכך יש להוסיף שתיית משקאות קלוריים‪.‬‬
‫משקאות אלו זמינים במוסדות החינוך והם תורמים‬
‫לעלייה במשקל אצל הילד גם מבחינת התוספת‬
‫הקלורית וגם דרך מנגנונים המגבירים את תחושת‬
‫הרעב‪ .‬במספר עבודות שבוצעו באנגליה ובארה"ב‬
‫הוכח כי מעבר לשתיית מים במקום משקאות מכילי‬
‫קלוריות תרם לירידה של יותר מעשרה אחוזים‬
‫במשקל הילדים‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬קיימת חשיבות לאבחון מוקדם של ילדים‬
‫הסובלים מהשמנת יתר‪ .‬על רופאי הילדים ורופאי‬
‫המשפחה לקחת חלק פעיל בהגברת המודעות‬
‫ועידוד הטיפול המקיף‪.‬‬
‫יש להמשיך בפעילות משולבת של גורמים בעלי‬
‫עניין לקידום הנושא כדי שתופעת ההשמנה בילדים‬
‫בישראל תיעצר ואף תקטן‪.‬‬
‫ד"ר שי פינטוב‪ ,‬המסלול האקדמי‪ ,‬המכללה למינהל‬
‫ספרות‬
‫‪1. Inge Lissau et al., “Body Mass Index and Overweight‬‬
‫‪in Adolescents in 13 European Countries, Israel and‬‬
‫‪the United States”, Archives of Pediatrics and Adoles‬‬‫‪cent Medicine, 158, no. 1, January 2004‬‬
‫‪42‬‬
‫מתעדכנים | הנדסת רקמות‬
‫‪R R RRR‬‬
‫‪R R R RR‬‬
‫‪RR RRR‬‬
‫‪RR RRR‬‬
‫‪RRRRR‬‬
‫‪RRRRR‬‬
‫‪RR R R R‬‬
‫‪R RR R RR‬‬
‫‪RRRRRR‬‬
‫‪R RRR RR‬‬
‫‪RRRRRR‬‬
‫‪R RRR RR‬‬
‫‪RRR R RR R‬‬
‫‪RR RRR R R‬‬
‫‪RRRR R R R RR‬‬
‫‪R RRRRR R R R RRR R‬‬
‫‪R RRRRR R R R RRR R‬‬
‫‪RRR RR RR R R R R R R R‬‬
‫‪RRR RR RR R R R R R R R‬‬
‫‪RRRRRR R R R RRR‬‬
‫‪RRR R R RRRRRRRR‬‬
‫‪RR R R R R R R R R R R R RR‬‬
‫‪RR R R R R R R R R R R R R‬‬
‫‪RR R R R R R R R R R R R‬‬
‫‪RR R R R R R R R R R‬‬
‫‪R R RRRRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪RR R R R R‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪R R RRRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪R R RRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪R R RRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪R R RRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪R R RRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪R R RRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪R R RRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪R R RRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪R R RRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪RR RR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪RRRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪RRRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪RRRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪43‬‬
‫‪RRRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫‪RRRR‬‬
‫‪RR‬‬
‫ה‪ R-‬הרביעי‬
‫חידוש רקמות ביולוגי הוא המשימה הבאה של האורטופדים‬
‫בבואם לשקם סחוס שניזוק‪ .‬המטרה‪ :‬השתלה רקמת סחוס‬
‫מהמדף ללא השתהות וללא עיכובי זמן מיותרים‬
‫ד"ר גבריאל נירנברג‬
‫א‬
‫חד מגדולי המשקיעים בתחום המכשור‬
‫האורטופדי הציג באופן קונספטואלי את‬
‫התפתחות הגישות והחידושים "בענף"‬
‫ברצף של ארבע פעמים האות הלועזית ‪.R‬‬
‫בתקופה הנפוליאונית‪ ,‬כשנוצרה בעיה רפואית‬
‫בגף (פציעה)‪ ,‬הפתרון המקובל היה קטיעה‬
‫( ‪ .)Remove‬עם חלוף הזמן ושכלול השיטות‪,‬‬
‫פציעות ושברים הוחזרו למקומם וקובעו בעזרת‬
‫מתכות קיבוע ( ‪ .)Reduce‬בהווה‪ ,‬קיומה של בעיה‬
‫במפרק מאפשרת החלפתו למפרק מלאכותי‬
‫)‪ .)Replace‬הצעד הבא בהתפתחות האורטופדיה‬
‫קורא לחידוש רקמות ביולוגי ( ‪.)Regenerate‬‬
‫ברוח דברים אלה מתקיים כיום מחקר בסיסי וקליני‬
‫ענף בתחום חידוש רקמות‪ .‬הנושאים הבולטים‬
‫והחשובים הקשורים במערכת השלד והתנועה הם‬
‫חידוש סחוס מפרקי‪ ,‬החשת ריפוי שברים ומציאת‬
‫תחליפים לרקמת חיבור‪.‬‬
‫נתח גדול יותר באוכלוסיה ככל שתוחלת החיים‬
‫עולה וסגנון החיים נמרץ יותר‪ .‬שכיחותה כיום היא‬
‫‪ 7.35‬אחוזים מאוכלוסיית ארה"ב (כ‪ 20-‬מיליון‬
‫אנשים)‪ ,‬אחד מתוך ‪ 13‬איש‪.‬‬
‫ייחודו של הסחוס המפרקי‪ ,‬הסחוס ההיאליני‪,‬‬
‫וההבדל בינו לבין רקמות אחרות בגוף האדם‬
‫מתבטאים במספר מישורים‪ :‬א‪ .‬העדר אספקת דם‬
‫מחייב מנגנון חילוף חומרים ייחודי המתבסס על‬
‫סיכוך ופעפוע פעיל בין הסחוס המפרקי לבין הנוזל‬
‫הסינוביאלי המופרש על ידי רקמת הסינוביה לחלל‬
‫המפרקי‪ .‬ב‪ .‬התא החי הפעיל בסחוס‪ ,‬הכונדרוציט‪,‬‬
‫קיים ברקמה בשיעור של שלושה אחוזים בלבד‪,‬‬
‫שאר המבנה הוא רקמת משתית (‪ )matrix‬המורכבת‬
‫מ‪ 80-‬אחוז מים ומחומר אורגני המורכב מסיבי‬
‫קולגן ומולקולות שרשרת של גלוקוז אמינו גליקנים‬
‫(‪ .)GAG‬מבנה ייחודי זה מעניק לסחוס המפרקי‬
‫את התכונה הפיזיקלית הנקראת ויסקואלסטיות‬
‫(‪.)viscoelastisity‬‬
‫הנושא הסבוך והבעייתי ביותר הוא התחום העוסק‬
‫בסחוס המפרקי‪ .‬הבעיה העומדת בפני הרופאים היא‬
‫גדולה‪ ,‬שכן הנתונים מצביעים על מספרם הרב של‬
‫הנזקקים לטיפול‪ .‬מתברר כי באוכלוסיה הצעירה‪,‬‬
‫בחמישה עד עשרה אחוזים מהמקרים שבהם נצפה‬
‫תפליט תוך פרקי חריף על רקע פעילות ספורטיבית‬
‫או מקצועית‪ ,‬נגרם נזק בשכבה מלאה לסחוס‬
‫המפרקי‪ .‬המהלך הטבעי של נגעים אלה הוא‬
‫התפתחות אוסטיאוארטריטיס משנית (‪Secondary‬‬
‫‪ .)Osteoarthritis‬כיום עדיין לא קיימים יישומים‬
‫של השתלות סחוס באוסטיאוארטריטיס ראשונית‪,‬‬
‫אולם התחזית לעתיד מסמנת תפקיד פעיל לתחום‬
‫הנדסת הרקמות‪.‬‬
‫מחלה אוסטיאוארטריטית ראשונית היא "מחלת‬
‫המאה" באוכלוסיית הגיל השלישי‪ ,‬ההולכת ונוטלת‬
‫טיפול עכשווי‬
‫סחוס מפרקי‬
‫מפרק הברך הוא האיבר שניזוק בשכיחות גבוהה‬
‫מאוד‪ .‬נזק לסחוס המפרקי הוא מוקד להתפתחות‬
‫שינויים ניוונים במהלך השנים‪ .‬שינויים אלה‬
‫במפרקים גדולים נושאי משקל כמו הברך גורמים‬
‫לכאבים‪ ,‬לקשיי תפקוד‪ ,‬להגבלות תנועה‪ ,‬לצריכת‬
‫תרופות כרונית ולטיפולים ניתוחיים‪ .‬כיום‪,‬‬
‫הטיפול בחבלות ברך‪ ,‬שבהן נגרם נזק בשכבה‬
‫מלאה לסחוס‪ ,‬הוא טיפול ניתוחי‪ .‬לאחר קביעת‬
‫האבחנה מבוצעת ארתרוסקופיה לברך‪ ,‬במהלכה‬
‫מוצא הגוף הסחוסי החופשי‪ ,‬שולי הנגע מוכנים‬
‫על ידי הטרייתם ולבסוף מבוצעת פעולה המכונה‬
‫‪ Microfracture‬וכרוכה בקידוח מספר חורים בעצם‬
‫התשתית על מנת ליצור חיבור בין חלל הלשד‬
‫לחלל המפרקי‪ .‬בכך מעודדים יצירת "קריש על"‬
‫(‪ ,)Super clot‬שבנוכחותו נוצרת רקמת סחוס חלופית‬
‫במוקד החסר על ידי תאי האב בקריש (‪,)Stem cells‬‬
‫אשר בעתם יתמיינו לסחוס פיברוטי‪ .‬טיפולים‬
‫המבוססים על תאי אב מלשד העצם נקראים ‪MST‬‬
‫(‪ ,)Marrow Stimulation Procedures‬אולם הסחוס‬
‫הפיברוטי חסר את התכונות הביומכאניות של הסחוס‬
‫ההיאליני וגם שרידותו ארוכת הטווח מוגבלת‪.‬‬
‫טיפול אחר מבוסס על קציר גליל רקמה סחוסי‬
‫גרמי בקטרים שונים לפי הנדרש‪ ,‬הנלקחים‬
‫מאזור בברך שאינו נושא משקל ומועברים‬
‫למוקדי נזק סחוסי שמנוקבים על ידי גלילים‬
‫בקוטר דומה ומוחלפים על ידי הגלילים עם‬
‫הסחוס הבריא‪ .‬ניתוחים אלה נקראים ‪AOTS‬‬
‫(‪(Autologous Osteochondral Transfer System‬‬
‫ו‪ .Mosaicplasty-‬כיום ניתן לבצע השתלת תאי סחוס‬
‫ממקור עצמי‪Autologous Chondrocyts( ACI ,‬‬
‫‪ )Implantation‬בנגעים המגיעים לקוטר של עד‬
‫שלושה ס"מ‪ .‬הטיפול כרוך בביצוע ארתרוסקופיה‬
‫לברך‪ ,‬במהלכה נלקחת כמות קטנה של רקמת‬
‫סחוס מאזור שאינו נושא משקל‪ .‬הרקמה נלקחת‬
‫לצורך תרבית רקמה המבוצעת בתנאי מעבדה‬
‫עד קבלת כמות של כ‪ 12-‬מיליון תאי סחוס‪ .‬עם‬
‫קבלת כמות התאים המתאימה‪ ,‬בתום שבועיים עד‬
‫שלושה‪ ,‬מבוצע ניתוח שני להשתלת תאי הסחוס‬
‫באזור הנגע‪ .‬ניתוח ההשתלה מבוצע כיום בגישה‬
‫פתוחה זעיר פולשנית (‪ .)Miniarthrotomy‬בעתיד‬
‫תהיה אפשרות לבצע ניתוחים אלה גם בגישה‬
‫ארטרוסקופית‪.‬‬
‫בתחילת הדרך‪ ,‬בדור הראשון של השתלות אלו‪,‬‬
‫הנגע הסחוסי כוסה עם רקמת פריאוסט שנקצרה‬
‫מעצם סמוכה‪ ,‬שוליה נתפרו לשולי הנגע ונאטמו‬
‫בעזרת דבק ביולוגי ליצירת תא ביולוגי סגור הרמטי‪,‬‬
‫למניעת דליפה של תרחיף התאים‪ .‬לתוך התא‬
‫הביולוגי הוחדרו הכונדרוציטים מתרבית הרקמה‬
‫אשר בעתם התפתחו לסחוס אשר מילא את הנגע‬
‫במשטח המפרקי‪.‬‬
‫בדור השני פותחו תחליפים לכיסוי הנגע לצורך‬
‫הכלת התאים המושתלים‪ .‬רקמת הפריוסט הוחלפה‬
‫בקרומים ביולוגיים נספגים על בסיס קולגני‪,‬‬
‫המיוצרים ממקורות שונים (בקר‪ ,‬סינתטי) בתהליכי‬
‫עיבוד טכנולוגי‪ .‬בעזרתם מנסים בנוסף לייעל את‬
‫קליטת התאים המושתלים באזור הנגוע‪.‬‬
‫לאחרונה‪ ,‬בדור השלישי‪ ,‬פותחו שילובים בין חומרי‬
‫תמיכה לבין התאים המושתלים‪ .‬התאים משולבים‬
‫מראשית דרכם בתוך חומר התמיכה (‪)Matrix‬‬
‫ומתפתחים במודל תלת ממדי רב שכבתי‪ .‬בסיום‬
‫התהליך מתקבל מבנה במצב צבירה מוצק יחסית‬
‫המכיל את התאים ומוכן להשתלה‪ .‬בכך נחסכות‬
‫הפעולות הקשורות בקצירת פריוסט‪ ,‬תפירת כיסוי‬
‫קרומי וחשש לדליפת תאים כאשר התרבית מוגשת‬
‫בצורת תרחיף‪ .‬מהתקדמות זו מופק חיסכון בזמן‬
‫ניתוח והפחתת התחלואה הכירורגית‪.‬‬
‫החיסרון בשימוש בתאים אוטולוגיים המועברים‬
‫לתרבית רקמה הוא בתהליך הדדיפרנציאציה התאית‬
‫(‪ )Dedifferentiation‬שבו מתרחש אובדן תכונות‬
‫ושינוי פנוטיפי בתאים‪ .‬כתוצאה מכך הרקמה‬
‫המושתלת מתוארת כ‪Hyalin-Like Cartilage-‬‬
‫ובבדיקות היסטולוגיות ניתן למצוא בין חמישה‬
‫אחוזים ל‪ 20-‬אחוז תאי סחוס פיברוטי‪.‬‬
‫המעקב אחרי התוצאות הקליניות בניתוחי השתלת‬
‫סחוס‪ ,‬כפי שעולה מן הספרות ודווח במסגרת הכינוס‬
‫הבינלאומי של החברה לריפוי סחוס (‪ ,)ICRS‬שנערך‬
‫בורשה בשנת ‪ ,2007‬מגיע כיום ל‪ 11-‬שנים ובסדרות‬
‫השוואתיות לפרוצדורות מסורתיות דווח יתרון‬
‫מסוים לניתוחי השתלת הסחוס באוכלוסיה צעירה‬
‫עם עיסוקים אתלטיים‪ .‬עד היום התבצעו כ‪ 12-‬אלף‬
‫השתלות סחוסים ורק חלק קטן יחסית זכה להיכלל‬
‫בספרות הרפואית המבוקרת‪ .‬עם כתיבת שורות‬
‫אלו מתקיימות מספר עבודות קליניות השוואתיות‬
‫באירופה‪ ,‬בניסיון מתמשך לבסס את מעמדם של‬
‫"מוצרים" מתחום השתלות סחוס דור שלישי‪.‬‬
‫למרות ההתקדמות הרבה בשיטות הטיפול בנזקי‬
‫הסחוס המפרקי‪ ,‬עדיין קיימות מגבלות משמעותיות‬
‫בדרך להפיכת השתלות הרקמה לרוטינה זמינה‪,‬‬
‫בטוחה ויעילה בהיבט הרפואי‪ ,‬כמו גם קושי רב‬
‫הקשור בלוגיסטיקה מורכבת ועלויות גבוהות‪.‬‬
‫השתלה עתידית‬
‫לנוכח המגבלות הקשורות בהשתלת סחוס‪,‬‬
‫מדענים וחברות ביוטכנולוגיה שוקדים על מחקר‬
‫ופיתוח לקידום כל רכיבי ההשתלה‪ .‬המטרה‬
‫העומדת לעיניהם של החוקרים היא פיתוח רקמה‬
‫זמינה להשתלה באופן מיידי‪ ,‬מן המדף‪ ,‬ללא צורך‬
‫בניתוח כפול‪ ,‬בעזרת לוגיסטיקה מצומצמת ועלות‬
‫נמוכה‪.‬‬
‫בארץ קיימות מספר חברות חממה העוסקות‬
‫בביוטכנולוגיה בהקשרים ישירים או עקיפים לתאי‬
‫סחוס‪ .‬ניתן לזהות גם מגמות נועזות יותר שבהן‬
‫מתקיים מחקר וניסיון פיתוח רקמת סחוס ממקור‬
‫חיה (‪ .)Xenograft‬המקור לתאי הסחוס במקרה זה‬
‫הוא ממפרק הלסת של חזיר בן יומו (בן שלושה‬
‫עד חמישה ימים)‪ .‬תאי הסחוס המאכלסים אותו‬
‫ייחודיים בפוטנציאל הכונדרוגני וביכולתם לשמור‬
‫מבנה היאליני בתנאי גידול מעבדתיים‪ .‬התאים‬
‫נקצרים ומועברים לתרבית רקמה שבה ניתן על ידי‬
‫העברות חוזרות (‪ )Passages‬ליצור צבר תאי סחוס‬
‫המוכנים להשתלה‪ .‬השתלת תאים אלה בחיות‬
‫קטנות (אוגרים) ובחיות גדולות (עזים) אכן הדגימה‬
‫התפתחות רקמה עם זיהוי ביוכימי והיסטולוגי‬
‫אופייני לסחוס היאליני‪ .‬מאחר שהסחוס הוא רקמה‬
‫עם תגובתיות אימונולוגית נמוכה מאוד‪ ,‬ניתן לבסס‬
‫על תכונה זו הלך מחשבה שבו גיוס רקמה מן החי‬
‫אכן יצלח‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬סקירת התפתחות תחום הנדסת הרקמות‬
‫בכלל והסחוס המפרקי בפרט מעוררת השתאות‬
‫ועדיין‪ ,‬הדרך ארוכה ועבודה רבה ממתינה‬
‫למחקר וביצוע‪ .‬העיסוק והמחקר בביוטכנולוגיה‬
‫מוכיח עצמו כמרתק בעיקר בגלל המאפיינים‬
‫האינטגרטיביים המפגישים חוקרים שונים מתחומים‬
‫מגוונים‪ ,‬המתגייסים במאמץ‪ ,‬לא פעם מתסכל‪,‬‬
‫לקדם רעיון ולהפכו למציאות בשירות האדם‪.‬‬
‫ציבור המטופלים‪ ,‬ניתן לומר בוודאות‪ ,‬קשוב מאוד‬
‫להתפתחויות בתחום ורסיסי אינפורמציה מוצאים‬
‫את דרכם ומחלחלים לשאלות העולות מפי החולים‬
‫ומשפחותיהם במהלך ביקורי מרפאה וייעוצים‪ .‬אני‬
‫תקווה שנוכל בעתיד הקרוב להיות אנשי בשורה‬
‫לסובלים מבעיות אלו‪.‬‬
‫ד"ר גבריאל נירנברג‪ ,‬מנהל היחידה לארתרוסקופיה‬
‫וחבלות ספורט‪ ,‬הקריה הרפואית לבריאות האדם‪,‬‬
‫רמב"ם‪ ,‬חיפה‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫תוצאות השתלה באתלטים‬
‫‪Articular cartilage repair in the adolescent athlete: is autologous‬‬
‫?‪chondrocyte implantation the answer‬‬
‫‪Clin J Sport Med. 2006 Nov;16(6):465-70. Review.‬‬
‫דיווח על תוצאות מעקב קליני‬
‫‪J Bone Joint Surg Am.‬‬
‫ ‪2004 Mar;86-A(3):455-64 Autologous chondrocyte implantation compared with micro‬‬‫‪racture in the knee. A randomized trial.‬‬
‫נתונים מספריים‬
‫‪Summary Health Statistics for US Adults ,2002,NCHS,CDC‬‬
‫דיווח קליני‬
‫‪Articular Cartilage Defect, Review Article AAOS ,Nigel M. Azar,MD; Tim Bryant, RN,‬‬
‫‪BSN; Tom Minas, MD, MS‬‬
‫השתלות מחיה‬
‫‪International Cartilage Repair Society-ICRS meeting Warsaw 2007 Poster Nr. 312 Novel‬‬
‫‪technology for cartilage repair.‬‬
‫‪44‬‬
‫מתעדכנים | עיניים‬
‫הדור החדש של טיפולים למחלת‬
‫הקרטוקונוס‬
‫ד"ר עמי הירש‬
‫מ‬
‫חלת הקרטוקונוס (קרנית חרוטית) היא‬
‫מחלה הגורמת לשינויים הדרגתיים‬
‫במבנה הקרנית‪ ,‬לעיוות צורתה‬
‫ולהידקקותה‪ .‬עיוות הקרנית יוצר מבנה של‬
‫קונוס ולכך השפעה לאסטיגמציה גבוהה או‬
‫בלתי סדירה‪ ,‬עלייה הדרגתית במספר וחוסר‬
‫יציבות של הקרנית‪ .‬הרקע בחלק גדול ממקרי‬
‫הקרטוקונוס הוא תורשתי‪.‬‬
‫השיפור בטכנולוגיית הצילום והבדיקה של הקרנית‬
‫גילה כי באזור אגן הים התיכון שכיחות המחלה‬
‫היא ‪ .1:4,000‬אך הנתונים האחרונים מצביעים‬
‫שלמעשה שיעור הסובלים הוא גבוה אף יותר ועומד‬
‫על אחד לאלף‪.‬‬
‫בדרך כלל ההחלמה מהירה ואינה כרוכה בכאבים‪,‬‬
‫כפי שהיה מקובל בניתוח המסורתי של השתלת‬
‫טבעת באופן ידני ומכאני‪ .‬במידת הצורך ניתן‬
‫להחליף או לשנות את גודל הטבעות או את עוביין‪.‬‬
‫במקצת המקרים מושתלת טבעת אחת‪ ,‬אך יש‬
‫מקרים שבהם מושתל זוג טבעות‪ .‬מדובר בטיפול‬
‫הפיך במלואו שכן ניתן להוציא את הטבעות בכל‬
‫רגע ומצב הקרנית חוזר לקדמותו‪.‬‬
‫תמונה מס' ‪1‬‬
‫טיפולים‬
‫המחלה מטופלת בהתאם לשלבי התקדמותה‪ ,‬תוך‬
‫שימוש באמצעי תיקון הראייה הבאים‪ :‬משקפיים עם‬
‫צילינדר גדל‪ ,‬עדשות טוריק רכות‪ ,‬עדשות קשות‬
‫(‪ )RGP‬ועדשות סקלרליות‪ .‬ברוב החולים במחלה‬
‫ניתן לטפל ביעילות באמצעות עדשות קשות‪ ,‬עם‬
‫זאת‪ ,‬הם נתקלים בקשיים עם הרכבת העדשות‬
‫בתנאים של רוח ואבק ובעת פעילויות ספורט ורבים‬
‫אינם מצליחים כלל להסתגל לעדשות מגע‪.‬‬
‫בשלבים מתקדמים של המחלה‪ ,‬כאשר הקרנית‬
‫היא דקה מאוד ובעלת קמירות גבוהה‪ ,‬קיים קושי‬
‫בהתאמת עדשות מגע והן נוטות ליפול‪ .‬כשהמחלה‬
‫מחמירה‪ ,‬בחלק מהמקרים מופיעה עכירות במרכז‬
‫הקרנית הגורמת לאובדן כושר הראייה‪ .‬הפתרון‬
‫במצב זה הוא השתלת קרנית מתורם שנפטר‪.‬‬
‫הבעיה היא שהשגת קרנית באיכות טובה מתורם‬
‫צעיר אינה קלה‪ ,‬דבר שעלול להאריך את זמן‬
‫ההמתנה עד להשגת קרנית מתאימה‪.‬‬
‫עד לאחרונה‪ ,‬האפשרות היחידה שעמדה בפני‬
‫מטופל שאינו מסתגל לעדשות מגע הייתה השתלת‬
‫קרנית‪ .‬לאחרונה פותחה טכניקת ניתוח חדשה‬
‫המשפרת את הראייה‪ ,‬מעכבת את המחלה‪ ,‬מקטינה‬
‫את הצורך במשקפיים או בעדשות המגע וברוב‬
‫המקרים את הצורך בהשתלת קרנית‪.‬‬
‫השתלת טבעות תוך קרניתיות‬
‫בשיטת הטיפול החדשה מושתלים טבעות תוך‬
‫קרניתיות‪( Intacs ,‬אינטקס)‪ ,‬בעומק עובייה של‬
‫‪45‬‬
‫ההליך הכירורגי‬
‫ניתן להשתיל טבעות אינטקס באמצעות חתך טמפורלי‬
‫או עילי בקרנית‪ ,‬וניתן לבצע השתלה אסימטרית (קטע‬
‫יחיד או שני קטעים בעלי עובי שונה) או סימטרית‬
‫(קטעים בעובי זהה) (תמונה מס' ‪.)2‬‬
‫סיבוכים כירורגיים הם נדירים וניתן בקלות להסיר‬
‫את טבעות אינטקס מהקרנית‪ ,‬מה שהופך את‬
‫ההליך להפיך במלוא מובן המילה‪.‬‬
‫למי מומלץ ההליך‬
‫תמונה מס' ‪2‬‬
‫הקרנית‪ .‬טבעות אלו נועדו לייצב את הקרנית‪,‬‬
‫למנוע הידרדרות נוספת ואת הצורך בהשתלת‬
‫קרנית‪ .‬הטבעות בנויות משני קטעים בני ‪150‬‬
‫(תמונה מס' ‪ .)1‬טבעות האינטקס אושרו לראשונה‬
‫על ידי ה‪ FDA-‬לטיפול בקוצר ראייה מתון עד מינוס‬
‫‪ 4‬וקיבלו ב‪ 2004-‬את אישור ‪ FDA‬לטיפול בקוצר‬
‫ראייה ובאסטיגמציה הנובעות ממחלת הקרטוקונוס‬
‫במטופלים אשר להם אי סבילות לעדשות מגע או‬
‫למשקפיים‪.‬‬
‫בשנים הראשונות לקיום הניתוח יצרו את התעלה‬
‫בקרנית באמצעות מכשיר מכאני בפעולה ידנית של‬
‫המנתח‪ .‬כיום‪ ,‬התעלה מעוצבת באמצעות מכשיר‬
‫לייזר מונחה מרחוק (אינטרלייז)‪ .‬השימוש במכשיר‬
‫האינטרלייז מאפשר ביצוע ההליך במהירות מרבית‪,‬‬
‫‪ 11‬שניות בלבד‪ ,‬בדיוק גבוה יותר ובזווית נכונה‪,‬‬
‫היות שקיבוע הטבעת נקבע במדויק על ידי מחשב‪,‬‬
‫ללא תזוזות של הטבעת‪.‬‬
‫תהליך התארגנות והתייצבות הקרנית מעוצב בהשפעת‬
‫הטבעות‪ ,‬אורך מספר שבועות עד חודשיים ומושפע‬
‫ממתיחת הטבעות על פני הקרנית‪.‬‬
‫הסובלים ממחלת הקרטוקונוס הם לרוב צעירים ובעלי‬
‫דרישה לראייה טובה‪ .‬הניתוח מתאים למטופלים‬
‫שאינם מסתגלים לעדשות מגע או שמחלתם מתקדמת‬
‫באופן שאינו מאפשר שימוש בעדשות מגע‪.‬‬
‫ההחלמה מהניתוח מהירה בדרך כלל ואינה כרוכה‬
‫בכאבים‪ .‬בסיום הטיפול‪ ,‬המטופל משוחרר לביתו‬
‫והמשך המעקב מתבצע במרפאה‪.‬‬
‫טיפול לא כירורגי להקשחת‬
‫הקרנית (‪)cross-linking‬‬
‫במצבים התחלתיים של קרטוקונוס‪ ,‬ניתן להקשיח‬
‫את הקרנית ולייצבה (בקרטוקונוס הקרנית באזור‬
‫החולה נעשית דקה) בעזרת טיפול חדשני שפותח‬
‫על ידי פרופ' תיאו זיילר משווייץ‪ .‬הטיפול מתבסס‬
‫על קיבוע הקשר בין סיבי הקולגן המרכיבים את‬
‫הקרנית‪ .‬בתהליך מזליפים טיפות של ריבופלאבין‬
‫על פני משטח הקרנית ובהמשך מקרינים את‬
‫הקרנית בקרן ‪( UV‬אולטרה סגול) למשך ‪ 30‬דקות‪.‬‬
‫טיפול זה הוא חד פעמי ומטרתו כאמור לעזור לייצב‬
‫את הקרנית או להאט את קצב התקדמות עיוות‬
‫הקרנית‪ ,‬המאפיין העיקרי של מחלת הקרטוקונוס‪.‬‬
‫ד"ר עמי הירש‪ ,‬מנהל רפואי‪ ,‬מרפאות "עיניים"‬
‫מתעדכנים | רפואת משפחה‬
‫כלכלה או קלקלה‬
‫רפואית‬
‫‪46‬‬
‫התעשיה הפרמקולוגית‪ ,‬שעשתה‬
‫כל כך הרבה כדי להמציא עבורנו‬
‫את התרופות למחלות‪ ,‬ממציאה לנו‬
‫עכשיו מחלות לתרופות‪ .‬אי אפשר‬
‫איתה אבל האם אפשר בלעדיה?‬
‫פרופ' מיכאל וינגרטן‬
‫ה‬
‫שעה ‪ 11:50‬והחולה המוזמן לא הגיע‪,‬‬
‫כמו גם ‪ 30‬אחוז מהמוזמנים‪ .‬לפעמים‬
‫אני שמח על כך כי אני יכול לסגור את‬
‫הפערים שנוצרו מפיגור בזמן‪ ,‬או לטפל בעוד‬
‫חלק מהניירת האינסופית הנערמת על שולחני‪.‬‬
‫לפעמים אני מתוסכל כי אני חושש שהחולה יגיע‬
‫באיחור‪ ,‬ידרוש שאקבל אותו ואצטרך להתמודד‬
‫איתו‪ .‬כעבור חמש דקות שמעתי דפיקה בדלת‪.‬‬
‫בחורה נאה בת כ‪ ,30-‬תיק אופנתי על כתפה‪,‬‬
‫נכנסה לחדר ושאלה לשלומי‪ ,‬בשמי‪ ,‬למרות שלא‬
‫הכרתי אותה‪ .‬אולי זו הבת של אחד המטופלים‬
‫שהגיעה מעיר אחרת לשוחח על אבא‪ ,‬חשבתי‪,‬‬
‫או אולי מטופלת חדשה‪ ,‬וכמה טוב ונעים לקבל‬
‫לפעמים אישה צעירה‪ ,‬עירנית ובריאה לטיפול‪,‬‬
‫ממש הקלה בתוך ים המטופלים המורכבים שהם‬
‫לחם חוקי‪ .‬אבל לא‪ ,‬לא בת‪-‬של ולא מטופלת‬
‫חדשה עמדה בחדרי‪ ,‬אלא תועמלנית מחברת‬
‫תרופות‪ .‬התנצלתי ואמרתי שאני לא מקבל‬
‫תועמלנים לשיחה והמשכתי את יום העבודה‪.‬‬
‫מפגש לא קדוש‬
‫למרות העובדה שהוותיקים יודעים שאינני מקבל‬
‫תועמלנים‪ ,‬תסריט כזה חוזר על עצמו לפחות פעם‬
‫בשבוע‪ .‬רופאים שכן מקבלים תועמלנים מצפים‬
‫למפגש לעתים קרובות בהרבה‪ .‬בסקר אמריקאי‬
‫שהתפרסם לפני פחות משנה ב"ניו אינגלנד"‬
‫נמצא שרופא משפחה נפגש עם ‪ 16‬תועמלנים‬
‫בחודש בממוצע‪ ,‬פנימאים עם עשרה ורופאי ילדים‬
‫עם שמונה‪ .‬רופאים שעובדים לבד פוגשים יותר‬
‫תועמלנים מרופאים שעובדים במרכזי בריאות‬
‫ומרופאים שעובדים בבתי החולים‪.‬‬
‫מה מתרחש במפגשים הרבים הללו? ‪ 78‬אחוז מכלל‬
‫הרופאים בסקר קיבלו דוגמאות חינם של תרופות‪.‬‬
‫מן הסתם הרבה מהדוגמאות הגיעו למטופלים של‬
‫אותם רופאים וכך מוחדרות תרופות לשוק‪ .‬חברות‬
‫התרופות מבינות שכדי שמערכת היחסים תישמר‪,‬‬
‫עליהן למצוא חן בעיני הרופאים‪ ,‬ואכן‪ 83 ,‬אחוז‬
‫מכלל הרופאים שבסקר אכלו חינם על חשבון‬
‫חברות התרופות במקום עבודתם‪ .‬הפסיכולוגיה‬
‫של ארוחת החינם יעילה‪ 35 .‬אחוז מהרופאים‬
‫קיבלו תמיכה כספית עבור השתתפות בהשתלמות‬
‫רפואית‪ ,‬חלקם אף קיבל כרטיסי טיסה ואש"ל‪.‬‬
‫כך מביאים את העגל לינוק‪ .‬יש רופאים המוגדרים‬
‫על ידי התעשיה כבעלי השפעה על דעת הציבור‬
‫הרפואי ‪ -‬מנהלים‪ ,‬מרצים ופוליטיקאים‪ .‬אלה‬
‫מקבלים יחס מועדף‪ 28 .‬אחוז מהרופאים קיבלו‬
‫תשלומים מיוחדים עבור "הרצאות" או "ייעוץ"‪ .‬כך‬
‫מדביקים תווית של סמכות מקצועית למוצר‪ .‬על פי‬
‫הסקר‪ ,‬יותר רופאים נהנו מהמתנות מאשר רופאות‪,‬‬
‫ועדיפות ניתנה לרופאים העובדים בקרב אוכלוסיות‬
‫חזקות יותר‪ .‬כך מכוונים וממקדים את המאמץ‬
‫השיווקי‪ .‬בסקר האמריקאי אין פירוט לגבי מתן‬
‫מתנות בעלות ערך מינימלי כגון עטים‪ ,‬סרגלים‪,‬‬
‫‪47‬‬
‫מתעדכנים | רפואת משפחה‬
‫נייר כתיבה וכדומה‪ .‬ייתכן שהשפעתם גדולה כי‬
‫שם התרופה גלוי לעיני הרופא בכל עת‪.‬‬
‫רופאה אחת סיפרה בסדנה שניהלתי על יחסי‬
‫רופא‪-‬תעשיה‪ ,‬איך הפרסומת הפשוטה משפיעה‪.‬‬
‫יום אחד היא ישבה במרפאה ובדקה אישה עם‬
‫מיגרנה וכשרצתה לרשום לה טיפול‪ ,‬התקשתה‬
‫לרגע להיזכר בשם התרופה‪ .‬כעבור מספר שניות‬
‫נזכרה בסרגל המונח על שולחן הכתיבה בביתה‪,‬‬
‫עליו רשום שם של תרופה מסוימת למיגרנה‪ .‬היא‬
‫רשמה לחולה את התרופה של החברה שנתנה‬
‫לה את הסרגל ולא תרופה מקבילה המיוצרת על‬
‫ידי חברה אחרת‪ .‬כך מחדירים מותג לתודעה‪.‬‬
‫הסקר האמריקאי אינו מפרט על אודות התאמת‬
‫המתנות וערכן הכספי להרגלי רישום תרופות של‬
‫הרופאים‪ ,‬אולם כדאי לדעת כי החברות מנהלות‬
‫מעקב אחרי מנהגי הרישום של הרופאים עד לרמת‬
‫הרופא הבודד‪ .‬סך כל ההוצאות השנתיות על שיווק‬
‫תרופות ברפואה הראשונית בבריטניה מסתכם‬
‫ב‪ 1.670-‬מיליארד דולר (‪.)www.parliament.uk‬‬
‫פרסומת ישרה ופרסומת עקיפה‬
‫אם מרבית ההרצאות והכנסים להשתלמות רופאים‬
‫נתונים במידה זו או אחרת תחת השפעתה של‬
‫התעשיה הפרמקולוגית‪ ,‬האם ניתן להימנע מכך‬
‫ולהסתמך על קריאת העיתונות המקצועית‪,‬‬
‫בבית? ובכן‪ ,‬בדיוק כמו בעולם העיתונות הכללית‪,‬‬
‫מעטים העיתונים הרפואיים המסוגלים להתקיים‬
‫ללא הכנסות מפרסומת‪ .‬ברוב העיתונים‪ ,‬ובמיוחד‬
‫בעיתונים המכוונים להשתלמות‪ ,‬יש שפע של‬
‫פרסומות מרהיבות‪ .‬בעולם חופשי ופתוח‪ ,‬אין‬
‫כל פסול בפרסום והקורא חופשי להתייחס אליו‬
‫או להתעלם ממנו כרצונו‪ .‬אולם החברות מגלות‬
‫תחכום רב‪ :‬עמודי החומר הפרסומי מוצמדים‬
‫לעמודי החומר המקצועי ותוכנם מותאם אליו‪ .‬כך‬
‫מקבל הקורא מסר אחד ‪ -‬עצמאי‪ ,‬מדעי וביקורתי‬
‫ מהמאמר‪ ,‬ובאותה העת נמצא ממש לידו מסר‬‫מקביל באותו נושא‪ ,‬הדוחף ליתרונות תרופה זו או‬
‫אחרת‪ .‬אפילו כשלא מדובר בבחירה בין תרופות‪,‬‬
‫קיים המסר הפרסומי הכללי‪ ,‬שכל תרופה עדיפה‬
‫על היעדר תרופה‪ .‬במקרה הגרוע יותר‪ ,‬תוצב‬
‫פרסומת לתרופה נגד דיכאון לצד מאמר על הגישה‬
‫הפסיכו‪-‬תרפויטית‪.‬‬
‫מימון ישיר‬
‫בכתבי עת שמטרתם לדווח על ממצאי מחקר מקורי‬
‫קיימות שיטות השפעה אחרות‪ .‬במאמר חדש ב"ניו‬
‫אינגלנד" למשל‪ ,‬נמצא שתוצאותיהם של ‪ 31‬אחוז‬
‫מהניסויים הקליניים המבוקרים הרשומים‬
‫לגבי תרופות נגד דיכאון לא פורסמו מעולם‪ .‬רק ‪51‬‬
‫אחוז מהניסויים הרשומים הראו תוצאות חיוביות‪,‬‬
‫לעומת ‪ 94‬אחוז מהניסויים שפורסמו‪ .‬הרושם‬
‫המצטבר שנוצר אצל מי שעוקב אחרי הספרות הוא‬
‫שהתרופות יעילות מאוד‪ ,‬בעוד הממצאים האמיתיים‬
‫מצביעים על תמונה מתונה בהרבה‪ .‬המחברים לא‬
‫מוכנים להאשים את התעשייה בצנזורה מדעית‬
‫ומשאירים פתח לנימוקים אחרים המובאים על מנת‬
‫להסביר את הפער ואת ההטיה בפרסום‪.‬‬
‫עבודה ישנה יותר‪ ,‬מישראל‪ ,‬הצליחה לבודד את‬
‫מקור המימון של הניסויים כגורם מנבא בפרסום‬
‫התוצאות‪ .‬במסגרת המחקר נסקרו כל הניסויים‬
‫המבוקרים בחמשת העיתונים המובילים בעולם‬
‫‪NEJM JAMA, BMJ, Lancet, Annals of Internal‬‬‫‪ ,Medicine‬ונמצא שבניסויים שלא מומנו על ידי‬
‫התעשיה‪ ,‬הסיכוי לדיווח על ממצא שלילי גבוה‬
‫בהרבה מאשר בניסויים שמומנו על ידי התעשיה‪.‬‬
‫קרי‪ ,‬או שהתעשיה משקיעה בתרופות מבטיחות יותר‬
‫או שקיימת צנזורה על פרסום תוצאות שליליות‪.‬‬
‫עורכי העיתונות המדעית המכובדת נעשו רגישים‬
‫יותר לקשרים המסחריים בין מחברים לחברות‬
‫תעשייתיות ודורשים מהם שקיפות מלאה‪ .‬מאמר‬
‫מערכת ב‪ JAMA-‬מלפני שנה וחצי מצביע על‬
‫הקושי באכיפת השקיפות ומציע להעביר את‬
‫האחריות למוסדות המחקר‪ ,‬בתי הספר לרפואה‬
‫והאוניברסיטאות‪ .‬לאחרונה‪ ,‬התגלו מספר מקרים‬
‫מדאיגים במיוחד וכתוצאה מכך רבים מבתי‬
‫הספר לרפואה החלו לדרוש גילוי נאות מחברי‬
‫הסגל אודות האינטרסים הכלכליים שלהם ולחייב‬
‫השתתפות בסדנאות על אתיקה במחקר‪.‬‬
‫ב‪FDA-‬‬
‫הקו האחרון ‪ -‬סל התרופות‬
‫לחברות התרופות חשובה במיוחד ההשפעה על סל‬
‫התרופות ברפואה הציבורית‪ .‬תרופה הנכללת בסל‬
‫תעלה פחות למטופל ותירשם כבחירה ראשונה‬
‫על ידי הרופא בשירות הציבורי‪ .‬נסיונות החברות‬
‫להשפיע על תהליך קבלת התרופות לסל הבריאות‬
‫כוללים שימוש בהגדרות ובמושגים מיוחדים‬
‫המשרתים את מטרותיהן‪ .‬כך למשל‪" ,‬תרופות‬
‫מצילות חיים"‪ .‬קשה מאוד להצדיק את ההגדרה‬
‫ברוב המכריע של התרופות לסרטן‪ .‬כמעט כולן‬
‫מראות תוצאות יפות בשיפור הפרוגנוזה ובהערכת‬
‫תוחלת החיים‪ ,‬אך מעטות יכולות לטעון לתואר‬
‫של תרופה מצילת חיים ממש‪ .‬כך גם בתרופות‬
‫לרפואה מונעת‪ .‬יש הבדל בין מניעת מחלה לבין‬
‫צמצום ממדי המחלה‪ .‬מניעה מובנת ברמת הפרט‬
‫כהבטחה או כתקווה סבירה להימנע מהתפתחות‬
‫המחלה‪ ,‬אולם בפועל‪ ,‬היכולת לזהות את הירידה‬
‫בשיעור המחלה באוכלוסיה מוגבלת לרמת הקבוצה‪.‬‬
‫כאשר מדובר בסרטן‪ ,‬במחלות קרדיווסקולריות‬
‫ובאוסטיאופורוזיס‪ ,‬אין לנו תרופות המציעות לאדם‬
‫הבודד תקווה גדולה ברמה האישית‪ .‬ירידה של ‪25‬‬
‫אחוז בשכיחות המחלה נשמעת מצוין במושגים‬
‫של בריאות הציבור‪ ,‬אך לא מדברת לאדם הבודד‬
‫שעדיין חשוף ל‪ 75-‬אחוז מהסיכוי לחלות במחלה‪.‬‬
‫השימוש במושגים כגון "הצלת חיים" ו"מניעת‬
‫מחלות" משרת את האינטרסים הכלכליים של‬
‫תעשיית התרופות ויש הרבה מאוד רופאים המוכנים‬
‫לשתף בכך פעולה‪.‬‬
‫הסיבה לכך שרופאי הקהילה חשופים כל כך‬
‫למאמצי התעמולה של חברות התרופות נעוצה‬
‫בעובדה שההכנסות של החברות נובעות מרישום‬
‫שגרתי של תרופות רגילות בקנה מידה גדול ולא‬
‫רק מהשימוש הנדיר של תרופות מיוחדות ויקרות‬
‫בבתי החולים‪ .‬השוק הפוטנציאלי הגדול ביותר‬
‫הוא שוק האוכלוסיה הבריאה‪ ,‬כי אין לו גבול‪ .‬לכן‪,‬‬
‫כדאי מאוד לתעשיית התרופות להחדיר תרופות‬
‫המתאימות לאוכלוסיה הבריאה‪ ,‬אותן תרופות‬
‫הקרויות "תרופות לרפואה מונעת"‪ .‬ניתן להפיץ את‬
‫התרופות למעגלים הולכים ומתרחבים באמצעות‬
‫הורדת הרף הפיזיולוגי המזכה אדם בטיפול מונע‪.‬‬
‫אנו עדים להורדה מתמדת של הרף בסוכר‪ ,‬בלחץ‬
‫דם וברמת השומנים‪ .‬יתרונות הטיפול לאדם הבודד‬
‫מצומצמים; החיסרון של המדיקליזציה ההמונית‬
‫והחיים תחת המשטר של מדידה רפואית טרם נבחן‬
‫באופן מספק בספרות הרפואית‪.‬‬
‫שיטת השיווק החדישה ביותר מעמיקה עוד יותר‬
‫את תהליך המדיקליזציה על ידי שיווק ישיר‬
‫לאוכלוסיה‪ .‬הפרסום ההמוני בכלי תקשורת מגדיר‬
‫את הצורך בטיפול במשקל הגוף‪ ,‬בתפקוד המיני‪,‬‬
‫בבריחת סידן‪ ,‬במנופאוזה‪ ADHD ,‬ועוד‪ ,‬ומעודד‬
‫את האנשים לגשת לרופאים תוך הבטחה כי בידי‬
‫הרופא תרופה מתאימה‪ .‬התעשייה‪ ,‬שעשתה כל כך‬
‫הרבה כדי להמציא עבורנו את התרופות למחלות‪,‬‬
‫עכשיו ממציאה לנו מחלות לתרופות‪.‬‬
‫פרופ' מיכאל וינגרטן‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב (החוג‬
‫לרפואת המשפחה והחוג למדעי ההתנהגות) ושירותי‬
‫בריאות כללית (מרפאת ראש העין והמחלקה‬
‫לרפואת המשפחה בבילינסון)‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. NEJM 2008; 358:252-260‬‬
‫‪4. Yaphe J, Edman R, Knishkowy B, Herman J. The association between funding by‬‬
‫‪commercial interests and study outcomes in randomized controlled drug trials. Family‬‬
‫‪Practice 2001;18:565-568‬‬
‫‪5. Moynihan R, Cassels A. Selling sickness: how the world's biggest pharmaceuti‬‬‫‪cal companies are turning us all into patients. Allen & Unwin 2005‬‬
‫‪48‬‬
‫‪1. Campbell EG, Gruen RL, Mountford J, Miller LG, Cleary PD, Blumenthal D. A national‬‬
‫‪survey of physician-industry relationships. NEJM 2007:356;1742-50‬‬
‫;‪DeAngelis CD. The influence of money on medical science. JAMA 2006: Aug 2006‬‬
‫‪doi:10.1001/jama.296.8.jed60051‬‬
‫‪2. Godlee F. Doctors and the drug industry. BMJ 2008:336; 336 (5 January), doi:10.1136/‬‬
‫‪bmj.39444.472708.47‬‬
‫‪3. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of‬‬
‫מתעדכנים | אונקולוגיה‬
‫אופטימיות זהירה‬
‫סרטן כבד ראשוני‪ .‬האם נצליח לגבור עליו‬
‫בעזרת טיפולים מכווני מטרה‬
‫ד"ר מירב בן דוד‬
‫‪49‬‬
‫ה‬
‫‪HCC‬‬
‫קרצינומה‪,‬‬
‫פטוצלולר‬
‫)‪ ,)Hepatocellular Carcinoma‬או בשמה‬
‫הפחות מפחיד אך הזהה לחלוטין‪,‬‬
‫הפטומה‪ ,‬הוא סרטן ראשוני של הכבד‪ .‬בישראל‪,‬‬
‫מדובר בגידול נדיר יחסית‪ ,‬רק כ‪ 200-‬חולים‬
‫חדשים מאובחנים מדי שנה‪ ,‬אך הגידול נפוץ‬
‫ביותר בעולם ונמצא במקום החמישי בשכיחות‬
‫הממאירויות ובמיוחד במדינות אסיה עקב אחוז‬
‫גבוה של הלוקים בוירוס הפטיטיס ‪HBV , B‬‬
‫)‪ . (Hepatitis B Virus‬עם זאת‪ ,‬שכיחות המחלה‬
‫עולה במדינות מערביות עקב העלייה בזיהום עם‬
‫הפטיטיס ‪.(Hepatitis C Virus) HCV ,C‬‬
‫במהלך שלושת העשורים האחרונים יש עלייה‬
‫בשכיחות המחלה בשל שיפור הפרוגנוזה בחולים‬
‫עם ‪ ,HCV‬בהם הפטומה מהווה אחד הסיבוכים‬
‫השכיחים לאורך מעקב של שנים‪ .‬בארצות הברית‬
‫לוקים במחלה כ‪ 19-‬אלף איש מדי שנה וזהו‬
‫הגידול הנמצא במקום השלישי בעולם כגורם למוות‬
‫מסרטן‪.‬‬
‫סרטן כבד ראשוני נפוץ בגברים יותר מאשר בנשים‬
‫והוא נמצא במקום ‪ 14‬בשכיחותו בקרב גברים‬
‫יהודים ובמקום ‪ 19‬בקרב נשים יהודיות‪ .‬לאחר‬
‫אבחנה‪ ,‬פחות משליש מהחולים נותרים בחיים‬
‫למשך שישה חדשים ורק כחמישה אחוזים זוכים‬
‫להישרדות של חמש שנים‪.‬‬
‫לרובם של החולים יש צירוזיס כבדית ברקע והפרעה‬
‫בתפקודי כבד‪ ,‬ולמרות שקיימת אפשרות של גילוי‬
‫מוקדם על ידי ‪ fetoprotein α‬ובדיקת אולטרסאונד‪,‬‬
‫רוב החולים מופיעים עם מחלה סימפטומטית‬
‫מתקדמת‪.‬‬
‫חשוב לציין כי אפילו אם החולה יכול לעבור טיפול‬
‫כירורגי עם הסרה של הגידול‪ ,‬הרי שנצפו אירועים‬
‫רבים של חזרת המחלה (עד ‪ 100-60‬אחוז בכבד‬
‫צירוטי)‪ .‬השתלת כבד‪ ,‬שהיא האפשרות הטובה‬
‫ביותר להעניק הישרדות רבת שנים‪ ,‬מוגבלת בשל‬
‫החוסר בתורמים‪.‬‬
‫כימותרפיה קונבנציונלית אינה טיפול המאריך את‬
‫חיי חולי הפטומה ואין לנו מידע על כל תרופה‬
‫אפקטיבית אחרת למחלה מתקדמת‪.‬‬
‫טיפולים לפגיעה סלקטיבית‬
‫בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בחקר‬
‫המנגנונים הגורמים לסרטן הכבד והחוקרים מנסים‬
‫ליצור תרופות חדשות המכוונות לפגיעה סלקטיבית‬
‫בחלבוני מטרה על פני התא הסרטני ובתוכו כדי‬
‫להשרות אפופטוזיס יזום‪.‬‬
‫כפי שניתן לראות בטבלה מספר ‪ ,1‬קיימות‬
‫מספר אופציות טיפוליות ב‪ ,HCC -‬רובן נמצאות‬
‫בשלבי מחקר ראשוניים בלבד‪ ,‬אך חלקן כבר‬
‫הגיע לפאזה קלינית שנייה ושלישית ועל תרופות‬
‫אלו נפרט כאן‪:‬‬
‫‪ - Erlotinib‬תכשיר פומי המעכב ‪ ,EGFR‬נבדק‬
‫בפאזה שנייה בחולים עם ‪ HCC‬או כולנגיוקרצינומה‪.‬‬
‫מתוך ‪ 38‬חולים‪ ,‬אצל ‪ 32( 12‬אחוז) נרשמה‬
‫התייצבות המחלה לשישה חודשים עם רעילות‬
‫סבירה‪.‬‬
‫‪ - Cetuximab‬תרופה שהשיגה התייצבות מחלה‬
‫רק ב‪ 15-‬אחוז מהחולים (חמישה מתוך ‪ ,)30‬ללא‬
‫הקטנת הגידול באף מטופל‪.‬‬
‫‪ - Bevacizumab‬נוגדן מונוקלונלי המעכב רצפטור‬
‫‪ VEGF‬שנבחן במחקר בפאזה שנייה על חולים עם‬
‫סרטן כבד מתקדם‪ .‬גם כאן נמדדה ההצלחה בהשגת‬
‫מחלה יציבה‪ ,‬ואכן‪ 72 ,‬אחוז מהחולים שניתן היה‬
‫להעריכם השיגו התייצבות המחלה‪.‬‬
‫תלידומיד ‪ -‬נבדק כמעכב אנגיוגנזיס‪ ,‬גרם לתגובה‬
‫בפחות מעשרה אחוזים של הגידולים עם השגה של‬
‫‪ 30‬אחוז התייצבות המחלה‪.‬‬
‫‪ - Sorafenib‬התרופה המבטיחה ביותר בשלב‬
‫זה‪ .‬תרופה זו מעכבת קינאזות עם השפעה על‬
‫טבלה ‪ :1‬מטרות מולקולריות אפשריות לטיפול ב‪Hcc-‬‬
‫‪Examples of agents‬‬
‫‪Molecular targets‬‬
‫‪Mechanisms/pathways‬‬
‫)‪Monoclonal antibody (e.g. cetuximab‬‬
‫)‪Tyrosine kinase inhibitor (e.g. gefitinib and erlotinib‬‬
‫‪Inhibitors of farnesyl transferase‬‬
‫)‪Raf Kinase inhibitor (sorafenib‬‬
‫‪Wortmannin and LY294002‬‬
‫‪alkylphospholipid perifosine‬‬
‫‪rapamycin, RAD001‬‬
‫‪Monoclonal antibody of Wnt1 and Wnt2‬‬
‫)‪small molecule inhibitors (e.g. ICG-001‬‬
‫‪Flavopiridol‬‬
‫‪EFGR‬‬
‫‪Growth factors‬‬
‫‪Ras‬‬
‫‪Raf‬‬
‫‪PI3k‬‬
‫‪Akt‬‬
‫‪mTOR‬‬
‫‪Wnt‬‬
‫‪β-catenin‬‬
‫‪CDKs‬‬
‫‪Ras/Raf/MEK/Erk pathway‬‬
‫)‪Anti-VEGF monoclonal antibody (Bevacizumab‬‬
‫)‪Tyrosine kinase inhibitors (e.g. sorafenib, PTK787, sunitinib‬‬
‫)‪Tyrosine kinase inhibitors (e.g. sorafenib, sunitinib‬‬
‫‪PI-88‬‬
‫‪VEGF‬‬
‫‪VEGFR‬‬
‫‪PDGFR‬‬
‫‪Heparanase‬‬
‫‪Akt/mTOR pathway/PI3k‬‬
‫‪Wnt/β-catenin pathway‬‬
‫‪Cell cycle regulators‬‬
‫‪Angiogenic factors‬‬
‫;‪CDKs = Cyclin-dependent kinases; EGFR = epidermal growth facto receptor; mTOR = mammalian target of rapamycin‬‬
‫;‪PI3K = phosphatidylinositol 3-kinase; PDGFR = platelet-derived growth factor receptor‬‬
‫‪VEGF = vascular endothenial growth factor; VEGFR = vascular endotheial growth factor receptor.‬‬
‫‪50‬‬
‫מתעדכנים | אונקולוגיה‬
‫תמונה מס' ‪ :2‬מעברים חשובים בהישרדות‪ ,‬פרוליפרציה ויכולת לשלוח גרורות ב‪HCC-‬‬
‫טיפולים ישירים לכבד‬
‫ל‪HCC-‬‬
‫הטיפול בקרינה חיצונית לכבד כטיפול‬
‫מוגבל בשל הפגיעה בחלק הבריא של הכבד‪,‬‬
‫שנפחו קטן בלאו הכי בחולים אלה עם צירוזיס‬
‫ברקע‪ .‬נסיונות להזרקה ממוקדת של קרינה‬
‫שתיתן מנה "פנימית"‪ ,"inside-out" ,‬של‬
‫קרינה‪ ,‬תוך שימור הרקמה הבריאה‪ ,‬נמצאים‬
‫בשיא מהלכם כיום‪ .‬רדיו‪-‬אמבוליזציה מנצלת‬
‫את היות הגידול בעל אופי היפרווסקולרי‪,‬‬
‫ודרך העורק ההפטי מוזרמות מיקרוספרות‬
‫המצופות איטריום ‪ )yttrium-90( Y-90‬שהוא‬
‫מקור לקרינת בטא‪ .‬כיוון שלקרינת בטא טווח‬
‫קצר‪ ,‬מספר מילימטרים‪ ,‬וזרימת הדם בגידול‬
‫גבוהה פי שלושה עד שבעה מאשר האזור‬
‫הסובב אותה‪ ,‬הקרינה מתרכזת בגידול ללא‬
‫מנה גדולה של קרינה לשאר הרקמה התקינה‬
‫של הכבד‪ .‬טיפול זה מאושר על ידי ה‪FDA-‬‬
‫לטיפול בגידול לא נתיח של הכבד‪ .‬מדובר‬
‫בטיפול בטוח‪ ,‬עם פרופיל נמוך של תופעות‬
‫לוואי‪ ,‬עם נטייה (בלבד) לשיפור בהישרדות‬
‫כאשר ניתנת מנה גבוהה של יותר מ‪.Gy104-‬‬
‫הזרמה סלקטיבית של כימותרפיה לאזור‬
‫הגידול בשיטה דומה‪ ,‬כימו‪-‬אמבוליזציה‪ ,‬או‬
‫בשמה המוכר יותר ‪Transcatheter( TACE -‬‬
‫)‪,hepatic arterial chemoembolization‬‬
‫היא הזרקת אתנול ישירות לגוש הגידולי דרך‬
‫העור ורדיופרקוונסי הן שיטות נוספות להגיע‬
‫ולהרוס את האזור הנגוע בכבד‪.‬‬
‫כיוון שלכל שיטה יש מגבלות‪ ,‬ייתכן כי שילוב‬
‫של טכניקות יגרום ליתרון על שיטה בודדת‬
‫ולהגברת האינדקס הטרפואטי ללא עלייה‬
‫בתופעות הלוואי‪ .‬היום יש מחקרים הבודקים‬
‫שילוב של ‪ TACE‬עם רדיופרקוונסי‪ TACE ,‬עם‬
‫קרינה חיצונית וכיו"ב‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫‪ Raf kinase‬ועל ‪ .VEGFR-2‬התרופה ניתנת דרך‬
‫הפה‪ ,‬עם תופעות לוואי מגבילות מינון של שלשול‪,‬‬
‫עייפות ותופעות עוריות‪ .‬לאחר מחקר מבטיח‬
‫בפאזה ראשונה נבדקה התרופה בפאזה שנייה על‬
‫‪ 137‬חולים עם ‪ HCC‬מתקדם‪ .‬היו אחוזים בודדים‬
‫של תגובה משמעותית בגידול‪ ,‬אך ב‪ 33-‬אחוז‬
‫נצפתה התייצבות מחלה למשך פרק זמן של‬
‫לפחות ‪ 16‬שבועות‪ .‬זמן חציוני להתקדמות היה‬
‫‪ 4.2‬חודשים‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬בהתעמקות בתת קבוצה‬
‫של החולים הודגם כי מי שבצביעת הגידול שלו‬
‫לפני הטיפול הייתה צביעה חזקה של ‪ Erk‬שעבר‬
‫פוספורילציה (שנמצא במורד שרשרת העבודה של‬
‫המסלול)‪ ,‬הזמן להתקדמות המחלה היה ארוך יותר‬
‫בצורה משמעותית בהשוואה למי שהצביעה הייתה‬
‫חלשה‪ .‬בדיקה זו מחזקת את משמעותה של המטרה‬
‫והפגיעה בה בטיפול ב‪.Sorafenib-‬‬
‫מכאן הדרך הייתה קצרה לביצוע מחקר בפאזה‬
‫שלישית‪ 602 .‬חולים עם ‪ HCC‬חולקו באופן‬
‫אקראי לשתי קבוצות‪ ,‬האחת קיבלה ‪Sorafenib‬‬
‫והשנייה תרופת פלצבו‪ .‬התגובות היו מרשימות‬
‫וההישרדות הייתה ‪ 10.7‬חודשים בקבוצה‬
‫המטופלת לעומת ‪ 7.9‬חודשים בקבוצת הפלצבו‪.‬‬
‫הזמן להתקדמות מחלה אף הוא הוארך בקבוצה‬
‫המטופלת‪ ,‬מ‪ 2.8-‬חודשים ל‪ 5.5-‬חודשים‪.‬‬
‫לאור התוצאות המרשימות‪ ,‬המחקר הופסק‬
‫סרטן כבד ראשוני נפוץ בגברים יותר‬
‫מאשר בנשים והוא נמצא במקום ‪14‬‬
‫בשכיחותו בקרב גברים יהודים ובמקום‬
‫‪ 19‬בקרב נשים יהודיות‪ .‬לאחר אבחנה‪,‬‬
‫פחות משליש מהחולים נותרים בחיים‬
‫למשך שישה חדשים ורק כחמישה‬
‫אחוזים זוכים להישרדות של חמש‬
‫שנים‬
‫מוקדם מהמתוכנן‪ .‬זהו המחקר הראשון שהדגים‬
‫יתרון הישרדותי לתרופה מכוונת מטרה‬
‫וסביר כי ה‪ FDA -‬ייתן בקרוב אישור להשתמש‬
‫בה להתוויה זו‪ .‬עם זאת חשוב להזכיר כי כ‪96-‬‬
‫אחוז מהחולים במחקר היו ב‪Child-Pugh class -‬‬
‫‪ ,A‬ולא ברור אם אותו יתרון הישרדותי יהיה גם‬
‫ב‪.Class B -‬‬
‫ב‪HCC -‬‬
‫מטרות חדשות בפיתוח‬
‫בינואר ‪ 2008‬קיבלה החברה הישראלית‬
‫‪ CAN-FITE‬את אישור ה‪ FDA-‬לערוך מחקר‬
‫בפאזה ראשונה‪ ,‬על מתנדבים בריאים‪ ,‬להערכת‬
‫רעילות של תרופה חדשה הניתנת דרך הפה‪,‬‬
‫‪ .CF102‬תרופה זו היא מונחית מטרה הנקשרת‬
‫בזיקה גבוהה לקולטן לאדנוזין מסוג ‪,A3‬‬
‫‪ .)Adenosine Receptor A3AR) A3‬מסתבר כי‬
‫קיימת רמה גבוהה של ‪ mRNA A3AR‬הניתנת‬
‫למדידה בתאי הגידול ובתאי דם פריפריים לבנים‬
‫מונוקלונאליים‪ .‬בחולדות עם ‪ HCC‬שטופלו‬
‫ב‪ CF102-‬הייתה נסיגה של ‪ 92‬אחוז בגידול‪,‬‬
‫תגובה יוצאת דופן ללא ספק‪ .‬כעת הגיע הזמן‬
‫לנסות את התרופה בבני אדם ולבדוק את‬
‫השפעתה על המערכות הבריאות ולאחר מכן‬
‫יתחיל שלב המחקר בחולים עם סרטן הכבד‪.‬‬
‫האופק כולו פתוח בפני החוקרים המנסים למצוא‬
‫תרופה במלחמה נגד סרטן‪ ,‬ואנו כולנו מחכים‬
‫לראות כיצד טיפולים מונחי מטרה יקרבו את‬
‫העתיד‪ ,‬שעיקרו טיפול יעיל מכוון לתאי הסרטן‪,‬‬
‫עם מעט תופעות לוואי‪.‬‬
‫ד"ר מירב בן דוד‪ ,‬מומחית באונקולוגיה קלינית‬
‫ורדיותפיה‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪1. Pang RWC, Poon RTP: From Molecular Biology to‬‬
‫‪Targeted Therapies for Hepatocellular Carcinoma: The‬‬
‫‪Future Is Now. Oncology 2007;72:30-44‬‬
‫‪2. Kulik LM, Mulcahy MF et al: Emarging Approaches‬‬
‫‪in Hepatocellular Carcinoma. J Clin Gastroentero‬‬
‫‪2007;41:839-854‬‬
‫‪3. Gralpw J, Ozols RF, Clinical cancer advances‬‬
‫‪2007: major research advances in cancer treat‬‬‫‪ment, prevention, and screening--a report from the‬‬
‫‪american society of clinical oncology. J Clin Oncol.‬‬
‫‪2008;10;26(2):313-25‬‬
‫הודעה לעיתונות‪" ,7.1.08 ,‬כן פייט קבלה אישור לביצוע ניסוי ‪4.‬‬
‫‪ "CF102‬בתרופת ‪ I‬שלב‬
‫‪5. Philip PA, Mahoney MR, et al: Phase II study of erlo‬‬‫‪tinib (OSI-774) in patients with advanced hepatocel‬‬‫‪lular cancer. J Clin Oncol 2005;23:6657-6663‬‬
‫‪6. Zhu AX, Stuart K, Blaszkowsky LS, et al: Phase 2‬‬
‫‪study of cetuximab in patients with advanced hepato‬‬‫‪cellular carcinoma. Cancer 2007;110:581-589‬‬
‫‪6. Zhu AX, Stuart K, Blaszkowsky LS, et al: Phase 2‬‬
‫‪study of cetuximab in patients with advanced hepato‬‬‫‪cellular carcinoma. Cancer 2007;110:581-589‬‬
‫‪7. Schwartz JD, Schwartz M, et al: Bevacizumab in‬‬
‫‪unresectable hepatocellular carcinoma (HCC) for‬‬
‫‪patients without metastasis and without invasion of‬‬
‫‪the portal vein. ASCO Annual Meeting Proceedings‬‬
‫‪(abstract). J Clin Oncol 2006;24(18S suppl):4144A‬‬
‫‪8. Hsu C, Chen CN, et al: Low-dose thalidomide‬‬
‫‪treatment for advanced hepatocellular carcinoma.‬‬
‫‪Oncology 2003;65:242-249‬‬
‫‪9. Strumberg D, Richly H, et al: Phase I clinical and‬‬
‫‪pharmacokinetic study of the Novel Raf kinase and‬‬
‫‪vascular endothelial growth factor receptor inhibitor‬‬
‫‪BAY 43-9006 in patients with advanced refractory‬‬
‫‪solid tumors. J Clin Oncol 2005;23:965-972‬‬
‫‪10. Abou-Alfa GK, Schwartz L, et al: Phase II study of‬‬
‫‪sorafenib in patients with advanced hepatocellular‬‬
‫‪carcinoma. J Clin Oncol 2006;24:4293-4300‬‬
‫‪11. Llovet J, Ricci S, et al, for the SHARP Investigators‬‬
‫‪Study Group. Randomized phase III trial of sorafenib‬‬
‫‪versus placebo in patients with advanced hepa‬‬‫‪tocellular carcinoma (HCC). ASCO Annual Meeting‬‬
‫‪Proceedings J Clin Oncol 2007;25 (8S suppl):LBA1‬‬
‫‪12. Escudier B, Eisen T, et al; TARGET Study Group:‬‬
‫‪Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma.‬‬
‫‪N Engl J Med 2007;356:125-134‬‬
‫סקירת עיתונות‬
‫שומנים‪ ,‬פחמימות וחלבונים משפיעים‬
‫באופן שונה על רמת ההורמון מעודד‬
‫התיאבון ‪Ghrelin‬‬
‫ב‪Endocrinology-‬‬
‫מטרת המחקר שפורסם‬
‫‪ ,and Metabolism Journal of Clinical‬בינואר‬
‫‪ ,2008‬הייתה לבדוק כיצד משפיעה אכילת‬
‫פחמימות‪ ,‬חלבונים ושומנים על הרמה‬
‫הפעילה והכוללת של ההורמון ‪.Ghrelin‬‬
‫ההתערבות העיקרית בנושא הטיפול בהשמנת‬
‫יתר היא עדיין הדיאטה‪ ,‬אך אנשים רבים‬
‫מתקשים להגיע למשקל הרצוי ולשמור עליו‪.‬‬
‫הירידה במשקל מעוררת שינויים הורמונליים‬
‫במנגנונים האחראים על התיאבון ועל צריכת‬
‫האנרגיה‪ ,‬אשר מושכים לכיוון שמירה על המאזן‬
‫האנרגטי ומביאים לעלייה מחודשת במשקל‪.‬‬
‫‪ Ghrelin‬הוא פפטיד שמקורו במערכת העיכול‬
‫והוא ידוע כמעורר תיאבון‪ .‬רמותיו עולות לפני‬
‫הארוחה ומדוכאות לאחר אכילת המזון‪ .‬הבנת‬
‫ההשפעה של מזונות שונים על ויסות רמות‬
‫ה‪ Ghrelin-‬עשויה לסייע בבניית תכניות‬
‫דיאטה‪.‬‬
‫המחקר נערך בארצות הברית ונכללו בו ‪16‬‬
‫מבוגרים בריאים‪ ,‬אשר לא היו בדיאטה ואשר‬
‫ה‪ )Body Mass Index) BMI-‬שלהם היה מתחת‬
‫ל‪ 30-‬קילוגרם למטר מעוקב‪ .‬משקלם היה יציב‬
‫(בהבדל של לא יותר משני קילוגרם) בחצי השנה‬
‫שקדמה למחקר‪ .‬לא נכללו נשים בהריון‪ ,‬אנשים‬
‫שסבלו ממחלה כרונית ואנשים שעברו ניתוח‬
‫במערכת העיכול‪ ,‬מעשנים‪ ,‬שתייני אלכוהול‬
‫ונוטלי תרופות‪ .‬המשתתפים הגיעו לשלוש‬
‫פגישות בהבדל של יותר משבוע כל פעם‪ .‬לפני‬
‫כל פגישה הם צמו במשך ‪ 12‬שעות ונמנעו‬
‫מפעילות גופנית במשך ‪ 24‬שעות‪ .‬בכל פגישה‬
‫קיבלו המשתתפים תמיסה רנדומלית לשתייה‬
‫(שהיתה מורכבת ב‪ 80-‬אחוז מחלבונים‪,‬‬
‫פחמימות או שומנים)‪ ,‬אותה שתו במשך‬
‫כרבע שעה‪ .‬הערך הקלורי והנפח של כל אחת‬
‫מהתמיסות היו דומים‪ .‬בדיקות דם נלקחו לפני‬
‫שתיית התמיסה וכל ‪ 20‬דקות לאחריה‪ ,‬במשך‬
‫שש שעות‪.‬‬
‫כל סוגי התמיסות הביאו לדיכוי רמות ה‪Ghrelin-‬‬
‫הכלליות ורמת ה‪ .acyl ghrelin-‬מידת הדיכוי‬
‫הייתה הגבוהה ביותר על ידי החלבונים‪ ,‬לאחר‬
‫מכן הפחמימות ובמקום אחרון השומנים‪.‬‬
‫בשלוש השעות שלאחר הארוחה‪ ,‬הדיכוי‬
‫הרב ביותר נעשה על ידי הפחמימות (ולאחר‬
‫מכן החלבונים)‪ ,‬אולם בשלוש השעות הבאות‬
‫לאחר מכן הייתה חזרה של רמת ה‪ Ghrelin-‬אל‬
‫מעבר לערך שקדם לארוחה‪ ,‬בעקבות אכילת‬
‫פחמימות בלבד‪ .‬ממצא זה מחזק את הבסיס‬
‫הפיזיולוגי לטענות התומכים בדיאטות עניות‬
‫בפחמימות‪ ,‬אשר סבורים כי אכילתן גורמת‬
‫להופעה מהירה של רעב מחדש‪.‬‬
‫ממצאים אלה מרמזים על המנגנונים הקשורים‬
‫להשפעה של דיאטות עשירות בחלבונים‬
‫ועניות בפחמימות על ירידה במשקל הגוף‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬לדיאטה עתירת שומנים השפעה‬
‫המזרזת אגירת משקל‪.‬‬
‫‪http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18‬‬
‫‪198223?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem‬‬
‫‪2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.‬‬
‫‪"Pubmed_RVDocSum‬‬
‫‪Foster-Schubert KE, Overduin J, Prudom CE,‬‬
‫‪et al. Acyl and Total Ghrelin Are Suppressed‬‬
‫‪Strongly by Ingested Proteins, Weakly by‬‬
‫‪Lipids, and Biphasically by Carbohydrates. J‬‬
‫‪Clin Endocrinol Metab. 2008 Jan 15.‬‬
‫הביאה לדפוס ד"ר איריס מינרבי‪-‬קודיש‬
‫באדיבות‬
‫‪52‬‬
‫פוקוס | חיסונים‬
‫איור‪ :‬רונן סאס‬
‫‪53‬‬
‫א‬
‫סופת המאמרים בנושא חיסונים המוגשת בעמודים הבאים מציגה בפני הקוראים‬
‫היבטים שונים הקשורים בחיסונים ובזיהומים העומדים מול עיני הרופאים ומגבשי‬
‫המדיניות הרפואית‪.‬‬
‫בצד מאמרים העוסקים בתרכיבים חיסוניים שאושרו לאחרונה לשימוש בעולם ובישראל‬
‫(תרכיבים נגד נגיפי הפפילומה ונגיף הרוטה)‪ ,‬ובשיקולים של עלות‪-‬תועלת בהכנסת התרכיב נגד‬
‫אבעבועות רוח לתכנית השגרתית של חיסון ילדים בישראל‪ ,‬מוצגים מאמרים העוסקים בסוגיות‬
‫על אודות פיתוח חיסונים נגד שפעת עונתית ושפעת פנדמית ועל חשיבותם של התרכיבים‬
‫הסבילים במניעה הראשונית של תחלואה זיהומית נבחרת‪.‬‬
‫ד"ר דוידוביץ מראה במאמרה כי מפתחי החיסונים נגד נגיפי הפפילומה‪ ,‬המעורבים בנגעים שונים‬
‫באדם ובייחוד בממאירויות כמו סרטן צוואר הרחם‪ ,‬מצאו פתרון לבעיות בטיחות ואימונוגניות‬
‫שמנעו השגת חיסון נגד המחלה במשך השנים‪ .‬השימוש באמצעות כלים של הנדסה גנטית אפשר‬
‫ייצור של תרכיב אל‪-‬תאי שמכיל חלבון מקפסיד‪ ,‬הנגיף ללא שאריות ‪ DNA‬נגיפי‪ ,‬שמוזרק יחד‬
‫עם אדג'ובנטים קלאסיים או חדישים כדי לעורר תגובה חיסונית מוגברת‪ .‬לאור תוצאות ההערכה‬
‫על אודות יעילותם של התרכיבים נגד ‪ ,HPV‬יש לצפות ששימוש רחב בהם יביא להפחתה ניכרת‬
‫במחלות השונות הקשורות בנגיף ובעיקר בסרטן צוואר הרחם‪ .‬עם זאת‪ ,‬עדיין נשארות שאלות‬
‫פתוחות לגבי אורך תקופת המיגון המוקנה על ידי החיסון‪ ,‬יעילות החיסון בנשים עם חשיפות‬
‫קודמות לנגיף‪ ,‬יעילות הנגיף במאחסן עם מערכת חיסון פגומה ואחרות‪.‬‬
‫התרכיבים החדשים נגד נגיף הרוטה הוכנסו לשגרת החיסונים של מדינות שונות בעולם המפותח‬
‫והמתפתח‪ .‬ההנחה היא כי שימוש רחב בחיסון יביא להפחתה ניכרת במחלות השלשולים‬
‫הקשות‪ ,‬באשפוזים ובתמותה הקשורים לנגיף הרוטה‪ .‬נדרש מחקר סיסטמטי שיאפיין את‬
‫התחלואה הקשורה לנגיף בישראל‪ ,‬על שכיחותם היחסית של הסרוטיפים השונים ומיקומו של‬
‫נגיף הרוטה בקרב מכלול הגורמים האטיולוגיים לתחלואת השלשולים‪ ,‬לפני ואחרי שימוש רחב‬
‫בתרכיבים בקרב תינוקות‪.‬‬
‫כיום‪ ,‬רק שליש מאוכלוסיית ילדי ישראל מקבל חיסון נגד אבעבועות רוח שאושר בישראל‬
‫כבר בשנת ‪ .2000‬התרכיב נרכש באופן פרטי או באמצעות קופות החולים‪ .‬בקרוב מאוד המצב‬
‫ישתנה וילדי ישראל יקבלו חיסון זה במסגרת התכנית השגרתית של משרד הבריאות‪ .‬ד"ר‬
‫גבריאל חודיק מעריך כי הכנסת החיסון לאבעבועות רוח לשגרת החיסונים והשגת כיסוי חיסוני‬
‫של מעל ‪ 90‬אחוז יביאו לירידה ניכרת בתחלואה ולחיסכון של כ‪ 25-‬מיליון דולר לשנה למשק‬
‫הישראלי‪.‬‬
‫מאמרו של ד"ר איתמר גרוטו סוקר את הגישות האלטרנטיביות להשגת חיסון מתאים‬
‫בקרב מכלול הכלים הנדרשים להתמודדות עם פנדמיה אפשרית של שפעת‪ .‬הפתרונות‬
‫האפשריים כוללים שימוש תחילה בתרכיבים חיסוניים שמתבססים על זני נגיפי שפעת עופות‪,‬‬
‫כגון ‪ ,A/H5N1‬שעשויים להקנות מיגון‪ ,‬לפחות חלקי (צולב)‪ ,‬נגד הנגיף הפנדמי שקרוב לוודאי‬
‫יעבור שינויים כתוצאה של ‪ .reassortment‬הדבר יצריך פיתוח מזורז של זני חיסון הומולוגיים‬
‫תוך ניצול טכנולוגיות מתקדמות של פיתוח חיסונים וייצור המוני‪.‬‬
‫חיסון פעיל מהווה מרכיב חשוב במניעה הראשונית של מחלות זיהומיות‪ ,‬אולם יש מחלות‬
‫רבות שעדיין אין נגדן תרכיבים פעילים רשומים‪ ,‬ותרכיבים סבילים מהווים לעתים תחליף‪ .‬ד"ר‬
‫אור סוקר את היסטוריית פיתוח התרכיבים הסבילים‪ ,‬את מנגנוני המיגון שהם מפעילים ואת‬
‫כיווני הפיתוח העתידיים בתחום זה‪ .‬חשיבותם של החיסונים הסבילים בולטת בהינתנם אחרי‬
‫חשיפה למחולל הזיהומי‪ ,‬בשימוש באוכלוסיות עם לקות במערכת החיסון שלא מאפשרת תגובה‬
‫חיסונית נאותה לתרכיבים פעילים ובשימוש נגד מחלות מגיחות כאשר טיפול אחר אינו מספק‪.‬‬
‫דוגמאות לכך הן מחלות כמו קדחת הנילוס המערבי‪ ,‬שפעת עופות ושפעת פנדמית‪ ,‬מחלות‬
‫נגיפיות המורגיות ועוד‪.‬‬
‫פרופ' דניאל כהן‪ ,‬ראש החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬
‫‪54‬‬
‫פוקוס | חיסונים‬
‫נגיף הרוטה‬
‫ומחלות שלשולים‬
‫‪55‬‬
‫ממדי התחלואה והתמותה ממחלות שלשולים הקשורים לנגיף הרוטה והתרומה המוגבלת‬
‫לשיפור איכות מי השתייה והמזון בעולם‪ ,‬להפחתת שיעורי התחלואה בנגיף הרוטה‪ ,‬הובילו‬
‫להשקעת משאבים רבים‪ ,‬מדעיים וכלכליים‪ ,‬במטרה לפתח תרכיבים חיסוניים יעילים נגד הנגיף‬
‫פרופ' דניאל כהן‬
‫נ‬
‫גיף הרוטה מהווה גורם מספר אחת למחלת‬
‫שלשולים קשה בקרב תינוקות וילדים‬
‫צעירים בעולם‪ .‬הוא אחראי ליותר משליש‬
‫מהאשפוזים עקב מחלת שלשולים בילדים מתחת‬
‫לגיל חמש במדינות מתפתחות ומפותחות‪.‬‬
‫שיעורי היארעות של מחלות שלשולים שנגרמות‬
‫על ידי נגיף הרוטה ואשר מחייבות אשפוז‬
‫מגיעים לכ‪ 500-‬מקרים ל‪ .100,000-‬יותר‬
‫מחצי מיליון ילדים מתחת לגיל חמש מתים כל‬
‫שנה בעקבות מחלת שלשולים הקשורה לנגיף‬
‫הרוטה‪ ,‬כאשר הרוב המכריע של מקרי המוות‬
‫מופיע במדינות מתפתחות‪ .‬במדינות מפותחות‬
‫התחלואה הקשורה לנגיף הרוטה מהווה נטל‬
‫כלכלי משמעותי למשפחות החולים ולשירותי‬
‫הבריאות ‪.3,2,1‬‬
‫יש מעט מאוד עבודות המספקות מידע על אודות‬
‫מעורבות נגיף הרוטה באטיולוגיה של מחלות‬
‫השלשולים בישראל‪ .‬מחקר פרוספקטיבי מסוף‬
‫שנות ה‪ 80-‬הראה שנגיף הרוטה היה השכיח (‪14‬‬
‫אחוז) מבין המחוללים שזוהו כגורמים אטיולוגיים‬
‫למחלות שלשולים בילדים יהודים ובדואים מאזור‬
‫הנגב‪ .4‬עבודה אחרת‪ ,‬מתחילת שנות ה‪ ,90-‬דיווחה‬
‫על השכיחות היחסית של הסרוטיפים של נגיף‬
‫הרוטה‪ ,‬שזוהה כגורם למחלות שלשולים בקרב‬
‫חולים בקהילה או מאושפזים‪ .5‬לאחרונה נערך‬
‫מחקר רטרוספקטיבי של רשומות שבו נבדקו‬
‫אשפוזי ילדים בשישה בתי חולים ממרכז הארץ‪,‬‬
‫עקב מחלות שלשולים בין השנים ‪. 62006-2004‬‬
‫החוקרים מצאו כי ‪ 34‬אחוז מכלל אשפוזים‬
‫אלה נבעו מזיהום בנגיף הרוטה‪ .‬מרב האשפוזים‬
‫היו בעונת החורף‪ ,‬השיא נרשם בחודשים‬
‫נובמבר‪-‬דצמבר‪ ,‬כאשר ‪ 89‬אחוז מהמאושפזים היו‬
‫ילדים עד גיל שנתיים‪ .‬על בסיס נתוני המחקר‬
‫‪56‬‬
‫פוקוס | חיסונים‬
‫ונתונים סטטיסטיים על האוכלוסיה בישראל‪,‬‬
‫גובשה הערכה כי מדי שנה‪ ,‬כמעט ‪ 4,000‬אשפוזים‬
‫בישראל קשורים למחלות שלשולים שמקורן‬
‫בזיהום בנגיף הרוטה‪.‬‬
‫שני מחקרים פרוספקטיביים של ניטור קליני‬
‫ומעבדתי של מחלות שלשולים‪ ,‬הקשורות לנגיף‬
‫הרוטה והמלוות באשפוזים של ילדים צעירים‪,‬‬
‫נערכים כעת בישראל‪ .‬אחד המחקרים מתבצע‬
‫בדרום הארץ על ידי חוקרים מאוניברסיטת בן גוריון‬
‫והמרכז הרפואי סורוקה והמחקר השני מבוצע על‬
‫ידי חוקרים מאוניברסיטת תל אביב‪ ,‬המרכזים‬
‫הרפואיים לניאדו‪ ,‬הלל יפה וכרמל והמעבדה‬
‫המרכזית לנגיפים של משרד הבריאות‪.‬‬
‫יותר מרוטה אחת‬
‫נגיפי הרוטה‪ ,‬שהם נגיפי ‪ ,RNA‬שייכים למשפחת‬
‫ה‪ ,reoviridae-‬נתגלו בשנות ה‪ 60-‬בבעלי חיים‬
‫ובשנות ה‪ 70-‬בביופסיות מהתריסריון של ילדים‬
‫שסבלו מדלקת מעיים קשה‪ ,‬באמצעות שימוש‬
‫במיקרוסקופ האלקטרוני‪ .‬קיימות שבע קבוצות‬
‫סרולוגיות של רוטה‪ ,‬מ‪ A-‬ל‪ ,G-‬כאשר רוב נגיפי‬
‫הרוטה שהם בעלי חשיבות בבריאות הציבור שייכים‬
‫לקבוצה ‪ .A‬שלוש שכבות של חלבונים מקיפות את‬
‫מקטעי ה‪ RNA-‬של הנגיף‪ .‬בשכבות אלו נכללים‬
‫שלושה חלבונים מבניים (‪ )VP7 ,VP6 ,VP4‬וחלבון‬
‫נוסף לא מבני (‪ .)NSP4‬לחלבונים המבניים חשיבות‬
‫רבה בתהליך פיתוח חיסון נגד רוטה ולחלבון‬
‫המופרש ‪ ,NSP4‬שהוא אנטרוטוקסין בעל תפקיד‬
‫במנגנון האלימות של הנגיף‪ .‬לפי המבנה האנטיגני‬
‫של החלבון ‪ ,VP6‬נקבעו הקבוצות הסרולוגיות‬
‫של הנגיף‪ ,‬ולפי החלבונים ‪ VP7‬ו‪ VP4-‬נקבעים‬
‫הסרוטיפים של הנגיף מסוג ‪ G‬ומסוג ‪ ,P‬בהתאמה‪.3‬‬
‫דרכי העברה‬
‫נגיף הרוטה מועבר בדרך צואתית‪-‬פומית‬
‫(‪ )fecal-oral transmission‬במנה אינפקטיבית נמוכה‬
‫(פחות מ‪ 100-‬חלקיקי נגיף) המאפשרת הדבקה‬
‫מאדם לאדם או באמצעות מגע עם עצמים מזוהמים‬
‫(‪ .)fomites‬החולים מפרישים כמויות גדולות של‬
‫נגיף בזמן המחלה‪ ,‬דבר המעלה את הסיכון להדבקה‬
‫של מגעים קרובים‪ .‬להדבקה באמצעות מזון ומים‬
‫מזוהמים חשיבות מוגבלת בלבד‪ .‬תקופת הדגירה‬
‫של המחלה נעה לרוב בין ‪ 18‬שעות ל‪ 36-‬שעות‪.‬‬
‫התסמינים האופייניים כוללים שלשול קשה שעלול‬
‫להוביל להתייבשות‪ ,‬הקאות וחום‪ .‬המחלה נמשכת‬
‫‪57‬‬
‫תקופת הדגירה של המחלה נעה לרוב‬
‫בין ‪ 18‬שעות ל‪ 36-‬שעות‪ .‬התסמינים‬
‫האופייניים כוללים שלשול קשה‬
‫שעלול להוביל להתייבשות‪ ,‬הקאות‬
‫וחום‪ .‬המחלה נמשכת בין יומיים‬
‫לשבעה ימים ולעתים המחלה כרוכה‬
‫בסיבוכים כמו פרכוסים ואנצפליטיס‬
‫בין יומיים לשבעה ימים ולעתים המחלה כרוכה‬
‫בסיבוכים כמו פרכוסים ואנצפליטיס‪.3,2‬‬
‫הדור הראשון לחיסון‬
‫ותופעות הלוואי‬
‫פיתוח תרכיבים נגד רוטה התבסס על תצפיות‬
‫שהראו כי מחלה טבעית מגנה כליל או מפחיתה את‬
‫חומרתה של מחלה חוזרת‪ .‬למרות שלושה עשורים‬
‫של מחקר על נגיף הרוטה והתחלואה הקשורה‬
‫בו‪ ,‬לא ברור עדיין מהם המדדים האימונולוגיים‬
‫הקשורים למיגון אך המחשבה הרווחת היא שנוגדני‬
‫נסיוב וגם נוגדנים מקומיים ברמת הרירית של המעי‬
‫הדק חשובים‪ .‬יש גם עדות למעורבות הזרוע התאית‬
‫של מערכת החיסון בתהליך ההבראה מזיהום‬
‫סימפטומטי ברוטה ובמיגון נגד מחלה חוזרת‪.7‬‬
‫בשנת ‪ ,1983‬החוקר הפיני ‪ Vesikari‬וקבוצתו ביצעו‬
‫את הניסוי הראשון בחיסון חי מוחלש שהכיל נגיף‬
‫רוטה ממקור בקר‪ ,‬מהזן ‪ . 8RIT 4237‬ממצאי ניסויים‬
‫אלה תמכו בכמה עקרונות בהליך פיתוח תרכיב נגד‬
‫רוטה‪ .‬חיסון במתן פומי של נגיף רוטה עשוי להיות‬
‫יעיל במיוחד בהגנה על תינוקות מפני שלשול‬
‫כתוצאה מזיהום בנגיף‪ .‬עוד התברר כי הגנה זו תהיה‬
‫יעילה יותר כנגד מקרים קשים יחסית למקרים לא‬
‫קשים‪ .‬עוד נמצא שזני רוטה של בעלי חיים יכולים‬
‫להגן מפני הדבקה בזנים הומניים ושהנוגדנים הם‬
‫מדדים לא עקביים של הגנה בפני מחלה‪ .‬בכל‬
‫מקרה‪ ,‬הזן החיסוני ‪ RIT‬לא הראה יעילות עקבית‬
‫בניסויים במדינות מתפתחות והמשך הפיתוח ננטש‬
‫במהרה‪.‬‬
‫כעבור ‪ 15‬שנה נרשמה פריצת דרך בפיתוח‬
‫תרכיבים נגד רוטה כאשר ה‪ FDA-‬אישר את החיסון‬
‫הראשון נגד הנגיף‪ ,‬תרכיב ‪ RotaShield‬של חברת‬
‫‪ - Wyeth-Lederle‬חיסון ארבע‪-‬ערכי לנגיף רוטה‬
‫מזן ממקור קוף ‪ rhesus‬שפותח על ידי החוקר‬
‫קפיקיאן ב‪ .NIH9-‬קפיקיאן יצר ‪ reassortment‬בין‬
‫נגיף שמקורו בבעלי חיים (קוף) הפועל כזן מוחלש‬
‫באדם‪ ,‬לבין גנים ייחודיים המקודדים לחלבונים‬
‫נבחרים מהקפסיד של נגיפי הרוטה הנפוצים בבני‬
‫אדם‪ .‬קפיקיאן הצליח לשפר את היציבות ביעילות‬
‫של חיסונים נגד רוטה חד‪-‬ערכיים אשר מבוססים‬
‫על זנים של חיות וגם להשיג תרכיב שמחסן נגד זני‬
‫הרוטה השכיחים באוכלוסיה‪.‬‬
‫החיסון הארבע‪-‬ערכי ממקור קוף ‪ rhesus‬נבדק‬
‫בסדרה של מחקרים קליניים בארצות הברית‪,‬‬
‫בפינלנד ובונצואלה והוצג כבטוח לשימוש ויעיל‬
‫(מונע מעל ל‪ 90-‬אחוז פניות לרופאים בשל‬
‫שלשולים הקשורים לנגיף רוטה אצל ילדים בארצות‬
‫הברית ו‪ 79-‬אחוז בילדים מונצואלה)‪ .‬ה‪FDA-‬‬
‫אישר את החיסון באוגוסט ‪ 1998‬והמליץ על‬
‫מתן החיסון לכל התינוקות בארצות הברית באופן‬
‫שגרתי‪ .‬התרכיב ניתן ליותר מ‪ 600-‬אלף תינוקות‬
‫במהלך תכנית בת תשעה חודשים‪.‬‬
‫שנה אחרי תחילת השימוש השגרתי בתרכיב‬
‫נצפה עודף של מקרי התפשלות המעיים‬
‫(‪ (intussusception‬שבועיים אחרי קבלת המנה‬
‫הראשונה של החיסון בתינוקות‪ .‬תופעה זו‪ ,‬שלא‬
‫נצפתה מראש בעקבות ממצאי הניסויים הקליניים‬
‫‪12‬‬
‫שהובילו לרישום התרכיב‪ ,‬גרמה למשיכת החיסון‬
‫למשך תקופת בירור‪ ,‬לאבחון מחדש של הסיכונים‬
‫ובסופו של ההליך לבחינת היתכנות דור חדש של‬
‫חיסון דרך הפה‪ .‬המנגנון המקשר אל התופעה לא‬
‫נמצא והסיכון להתפשלות הוערך לסדר גודל של‬
‫אחד ל‪ 10,000-‬מתחסנים והוא עדיין מהווה מקור‬
‫למחלוקת‪ .14,13‬תוצאות מחקרים עוקבים רומזים‬
‫שרמת הסיכון קשורה לגיל מתן החיסון‪ .15‬החיסון‬
‫הוצע לילדים בזמן מתן חיסונים רוטיני בגילאי‬
‫חודשיים‪ ,‬ארבעה חודשים ושישה חודשים‪ ,‬אך‬
‫במסגרת ‪ catch-up immunization‬ניתן החיסון עד‬
‫גיל שבעה חודשים‪ .‬רוב המקרים של התפשלות‬
‫ב‪ catch-up-‬היו של ילדים שהיו בני שלושה‬
‫חודשים ומעלה בזמן החיסון‪ .‬הסיכון לתינוקות‬
‫שחוסנו בזמנים הרוטיניים הוערך לאחר מכן‬
‫כאחד ל‪ 50-30-‬אלף (סיכון קטן פי עשרה עד ‪20‬‬
‫מהתוצאות הראשוניות)‪.14‬‬
‫הדור החדש של חיסונים‬
‫נגד נגיף הרוטה‬
‫באירופה‪ ,‬בארצות הברית ובמספר מדינות נוספות‬
‫ניתנו בשנת ‪ 2006‬אישורים לשני תרכיבים חיסוניים‪,‬‬
‫‪ Rotarix‬של חברת ‪ Glaxo Smith Kline‬ו‪RotaTeq-‬‬
‫של חברת ‪.Merck‬‬
‫פוקוס | חיסונים‬
‫חיסונים אלה מבוססים על עקרונות מעט שונים‬
‫ומיועדים להשגת חיסון רחב טווח נגד מגוון זנים‬
‫של נגיף רוטה‪.‬‬
‫חיסון ה‪ rotarix-‬פותח מזן נגיף רוטה ‪89-12‬‬
‫שבודד מחולה בסינסנטי‪ ,‬ארצות הברית‪ .‬זן ‪,89-12‬‬
‫המייצג את הסרוטיפ הנפוץ בבני אדם (‪,)P1A[8], G1‬‬
‫שהוחלש על ידי גידול והעברות רבות בתאי ‪,Vero‬‬
‫קיבל שם חדש‪ .RIX4414,‬זן זה עובר שכפול במעי‬
‫ומופרש בצואה‪.‬‬
‫ניסויים ראשוניים שנערכו בפינלנד ובדרום אמריקה‬
‫הוכיחו בטיחות‪ ,‬אימונוגניות ויעילות מגנה‪.16,17‬‬
‫ההערכות הראו שהתכשיר (‪ )RIX4414‬מוחלש‬
‫יותר מהזן המקורי ‪ .89-12‬השלב הבא של ההערכה‬
‫‪18,17‬‬
‫הקלינית בוצע במכסיקו‪ ,‬בונצואלה‪ ,‬בברזיל‬
‫ובסינגפור‪ .19‬החיסון הוכח כבטוח ולא נמצא הבדל‬
‫בשיעור תופעות הלוואי עם קשר אפשרי לחיסון‬
‫בקרב המחוסנים מול קבוצות אינבו‪ .‬החיסון הראה‬
‫יעילות של ‪ 85-70‬אחוז נגד כל סוג של שלשול‬
‫הקשור בנגיף רוטה ו‪ 93-85-‬אחוז נגד מחלת‬
‫שלשולים קשה הקשורה לרוטה‪.‬‬
‫תוצאות נוספות הראו יעילות מגינה צולבת‬
‫(‪ )83%[95% CI: 40-97%‬כנגד סרוטיפים אחרים‬
‫מ‪ .G1-‬לממצא זה חשיבות רבה להוכחת ההנחה של‬
‫מפתחי החיסון של חברת ‪ ,(Rotarix) GSK‬הגורסת‬
‫כי התרכיב המונוולנטי שמבוסס על סרוטיפ ‪G1‬‬
‫יקנה מיגון ברמה טובה גם נגד סרוטיפים אחרים‬
‫השכיחים באדם‪.21,20‬‬
‫חברת ‪ GSK‬ביצעה ניסוי רחב היקף‪ ,‬רב מרכזי‪,‬‬
‫לשם שלילת האפשרות שהחיסון החדש יגרום‬
‫לעודף מקרי התפשלות‪ .‬בניסוי השתתפו ‪63‬‬
‫אלף תינוקות מתריסר מדינות באמריקה הלטינית‬
‫ובפינלנד‪ .‬נקודת המדידה לשם בטיחות נקבעה‬
‫כמקרה התפשלות המאובחן חודש לאחר קבלת‬
‫המנה הראשונה והשנייה של החיסון‪ .‬שישה תינוקות‬
‫שחוסנו ושבעה מקבוצת האינבו פיתחו התפשלות‬
‫במהלך תקופה זו‪ .‬אלו הן תוצאות שאיששו חוסר‬
‫קשר בין התפשלות ובין מתן החיסון‪ .20‬כשבוצעה‬
‫הערכה מחודשת בגיל שנה‪ ,‬נמצא כי מספר מקרי‬
‫ההתפשלות היה נמוך יותר באופן מובהק בקבוצת‬
‫המחוסנים בהשוואה לקבוצת האינבו‪ .‬באותו מחקר‬
‫רב מרכזי‪ ,‬בתת מדגם של ‪ 20‬אלף תינוקות‪ ,‬החיסון‬
‫הראה יעילות גבוהה של ‪ 85‬אחוז בכל המקרים‬
‫הקשים של שלשול הקשור לנגיף הרוטה ואפילו‬
‫הוריד את מספר כלל האשפוזים ממחלות שלשולים‪,‬‬
‫‪58‬‬
‫על בסיס נתוני המחקר ונתונים‬
‫סטטיסטיים על האוכלוסיה בישראל‪,‬‬
‫גובשה הערכה כי מדי שנה‪ ,‬כמעט‬
‫‪ 4,000‬אשפוזים בישראל קשורים‬
‫למחלות שלשולים שמקורן בזיהום‬
‫בנגיף הרוטה‪.‬‬
‫ללא קשר לגורם האטיולוגי ב‪ 41-‬אחוז‪.20,3‬‬
‫ממצאים אלה אומתו לאחרונה בניסוי שנערך בשש‬
‫מדינות באירופה‪ .‬במחקר זה דווחה יעילות מגנה‬
‫של ‪ 79‬אחוז נגד מחלות שלשולים מכל דרגת‬
‫חומרה שהופיעו כתוצאה מזיהום בנגיף רוטה‪90 ,‬‬
‫אחוז יעילות נגד תחלואה קשה קשורה לרוטה ו‪96-‬‬
‫אחוז נגד אשפוזים עקב שלשולים שנגרמו על ידי‬
‫נגיף הרוטה‪ .22‬בכל הנוגע לתחלואה קשה‪ ,‬התרכיב‬
‫הראה ‪ 96‬אחוז יעילות כאשר המחלה נגרמה על ידי‬
‫זיהום בזן ההומולוגי ]‪ G1P[8‬ו‪ 88-‬אחוז נגד זיהומים‬
‫הקשורים לסרוטיפים אחרים‪.22‬‬
‫בימים אלה התרכיב אושר גם על ידי ‪ FDA‬בארצות‬
‫הברית לאחרי שנרשם במדינות רבות בעולם‪ ,‬כולל‬
‫ישראל‪.‬‬
‫מתן החיסון ‪ Rotarix‬לתינוקות הוא בדרך פומית‬
‫בשתי מנות בגיל חודשיים וארבעה חודשים‪ .‬הגיל‬
‫המינימלי למנה ראשונה הוא שישה שבועות‪ .‬הגיל‬
‫המרבי למנה ראשונה הוא ‪ 20‬שבועות‪ .‬יש להשלים‬
‫קבלת שתי המנות עד גיל ‪ 24‬שבועות‪.‬‬
‫החיסון הפנטהוולנטי של חברת ‪ Merck‬הוכן מזן‬
‫ממקור בקר של נגיף רוטה‪ .WC3 ,‬הזן החד‪-‬ערכי‬
‫ממקור בקר הראה בטיחות בבני אדם אך לא‬
‫הראה יציבות מבחינת היעילות במספר ניסויים‬
‫קליניים בארצות הברית‪ ,‬סין ואפריקה‪ .25,24,23‬לצורך‬
‫שיפור יעילות החיסון כנגד מגוון סרוטיפים‪ ,‬הוכנו‬
‫זנים ממוינים המכילים עשרה גנים מהזן המקורי‬
‫ממקור בקר וגן אחד המקודד לחלבון הקספיד‬
‫מהסרוטיפים הנפוצים ביותר בבני אדם‪ .‬חמישה‬
‫זנים בודדים וממוינים המציגים חלבוני קפסיד‬
‫אופייניים לסרוטיפים ‪ G4 ,G3 ,G2 ,G1‬ו‪PIA-‬‬
‫משולבים בחיסון הפנטה‪-‬ערכי‪.26‬‬
‫התרכיב ניתן בדרך פומית בשלוש מנות כאשר‬
‫המנה הראשונה ניתנת בין גיל שישה שבועות ל‪12-‬‬
‫שבועות‪ .‬לאחר מכן ניתנות שתי מנות נוספות‬
‫בהפרש של ארבעה עד עשרה שבועות ביניהן‪ .‬המנה‬
‫האחרונה צריכה להינתן לפני גיל ‪ 32‬שבועות‪.‬‬
‫בביצוע מעקב קליני קפדני נמצאה יעילות של‬
‫(‪ 95 CI 74-93%‬אחוז) ‪ 86‬אחוז נגד ביקורי רופא‬
‫עקב מחלות שלשולים הקשורות לנגיף רוטה‪,‬‬
‫)‪ 96-88‬אחוז) ‪ 93‬אחוז יעילות נגד ביקורים בחדרי‬
‫מיון ו‪ 96-‬אחוז (‪ )98-91‬יעילות נגד אשפוז בשל‬
‫שלשולים קשורים לנגיף‪ .‬החיסון הגן נגד תחלואה‬
‫הקשורה למגוון סרוטיפים שהיו מעורבים בתחלואת‬
‫השלשולים באוכלוסיה‪.27‬‬
‫הערכה של בטיחות כנגד התפשלות בוצעה בניסוי‬
‫שטח ביותר מ‪ 70-‬אלף תינוקות‪ ,‬בעיקר בארצות‬
‫הברית ובפינלנד וגם במספר מוגבל של נבדקים‬
‫ממרכז ודרום אפריקה‪ ,‬מדרום אמריקה‪ ,‬מאירופה‬
‫ומאסיה‪ .27‬הניטור נעשה למשך ‪ 42‬יום לאחר מתן‬
‫מנה כלשהי ובמסגרתו אובחנו ‪ 11‬מקרים‪ ,‬שישה‬
‫בקבוצת החיסון וחמישה בקבוצת האינבו‪ .‬בטווח‬
‫של ‪ 14‬יום ממתן החיסון (כל חיסון‪ ,‬לא רק החיסון‬
‫הראשון) אובחן מקרה בודד בכל אחת מקבוצות‬
‫הניסוי‪ ,‬כולל קבוצת האינבו‪.27‬‬
‫ה‪ FDA-‬נתן אישור לחיסון ‪ RotaTeq‬בפברואר ‪2006‬‬
‫ולאחר שבועיים ניתנה המלצה על ידי הוועדה‬
‫האמריקאית למדיניות חיסון להוספת החיסון לסל‬
‫החיסונים השגרתיים שניתנים בארצות הברית‪.‬‬
‫כיום‪ ,‬התרכיב רשום ביותר מ‪ 100-‬מדינות ברחבי‬
‫העולם‪ ,‬כולל ישראל‪.‬‬
‫מתן החיסון ‪ RotaTeq‬לתינוקות הוא בדרך פומית‬
‫בשלוש מנות בגיל חודשיים‪ ,‬ארבעה חודשים‬
‫ושישה חודשים‪ .‬הגיל המינימלי למתן מנה ראשונה‬
‫הוא שישה שבועות‪ .‬אין להתחיל את מתן החיסון‬
‫אחרי גיל ‪ 12‬שבועות‪ .‬צריך להשלים קבלת כל‬
‫שלוש המנות עד גיל ‪ 32‬שבועות‪.‬‬
‫משימות עתידיות בפיתוח‬
‫והערכה של תרכיבים נגד רוטה‬
‫תוצאות ההערכה בשדה של שני התרכיבים שאושרו‬
‫לאחרונה מעודדות ומשרות אופטימיות לגבי היכולת‬
‫של תרכיבים אלה להוריד באופן משמעותי את‬
‫התחלואה והתמותה הקשורות לנגיף הרוטה‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬נדרשים יותר נתונים על יעילות התרכיבים‬
‫נגד רוטה במדינות מתפתחות מאפריקה ומדרום‬
‫מזרח אסיה‪ ,‬בהן התרכיבים עלולים להיות פחות‬
‫אימונוגניים על רקע מצב תזונתי ירוד או זיהומים‬
‫אנטריים קיימים בזמן מתן החיסונים‪ ,‬רמות גבוהות‬
‫של נוגדני נסיוב ממקור אימהי או מתן חיסונים חיים‬
‫מוחלשים בזמן הנקה‪ .‬מצבים אלה בקרב התינוקות‬
,‫למחלות השלשולים שמקורן מזיהום בנגיף הרוטה‬
‫זאת כדי למדוד את המשמעות הבריאותית‬
‫והכלכלית של שימוש רחב בחיסוני רוטה (חישובי‬
.)‫עלות מועילות‬
‫במקביל למגמה העולמית של הרחבת השימוש‬
,‫בתרכיבים החיים מוחלשים שאושרו לא מכבר‬
‫נמשך פיתוח תרכיבים חיים מוחלשים אחרים או‬
‫גישות המייצגות אסטרטגיות פיתוח אלטרנטיביות‬
‫תיים הניתנים בזריקה ומעוררים‬-‫כגון תרכיבים אל‬
DNA ‫ תרכיבי‬,‫תגובה חיסונית מוגברת מאוד בנסיוב‬
.‫וחיסונים המכילים נגיפי רוטה מומתים‬
‫ ראש החוג לאפידמיולוגיה ורפואה‬,‫פרופ' דניאל כהן‬
‫ הפקולטה‬,‫ בית הספר לבריאות הציבור‬,‫מונעת‬
‫ אוניברסיטת תל אביב‬,‫לרפואה ע"ש סאקלר‬
‫של הסרוטיפים השונים של הנגיף כדי לזהות‬
‫ כלומר‬,replacement ‫תופעה אפשרית של‬
‫הופעת תחלואה הקשורה לסרוטיפים אחרים‬
‫מאלה שכלולים בחיסונים או אלה שנגדם החיסון‬
.‫הגן בצורה צולבת‬
‫על יצרני החיסון ומערכות הבריאות במדינות שבהן‬
,‫נרשמו התרכיבים וגם רשויות רגולטוריות בינלאומיות‬
‫לנטר באופן שיטתי את בטיחות התרכיבים בעידן‬
‫ עם דגש מיוחד על תופעות לוואי‬,‫שלאחר רישום‬
‫ כולל תופעת ההתפשלות שניתן להעריך כי‬,‫נדירות‬
‫היא קשורה קשר אפשרי עם מתן החיסונים רק לאחר‬
.‫מתן מאות אלפים או מיליוני מנות חיסון נגד רוטה‬
,‫מבחינת הניטור הקליני והמעבדתי של זיהומי הרוטה‬
‫נדרש יותר מידע ממדינות שונות כדי להעריך את‬
‫ התמותה והנטל הכלכלי הקשורים‬,‫ממדי התחלואה‬
‫המתחסנים עלולים לגרום לתגובה חיסונית מופחתת‬
.‫בעוצמתה או לנטרול החיסון החי‬
‫ קשורה לבטיחות‬,‫ שעדיין פתוחה‬,‫שאלה חשובה‬
‫ויעילות התרכיבים החיים המוחלשים נגד רוטה‬
.‫ או חולים במלריה‬HIV ‫בתינוקות נשאים של‬
‫בהקשר זה נמצא כבר בעבר שבמדינות מתפתחות‬
‫ כמו התרכיבים נגד‬,‫תרכיבים חיים מוחלשים‬
‫ היו פחות אימונוגניים‬,‫ כולרה או פוליו‬,‫טייפויד‬
.‫ואף נדרשה מנת חיסון גבוהה יותר‬
‫ קיימת חשיבות רבה בהמשך ביצוע‬, ‫לסיכום‬
‫עבודות אפידמיולוגיות להערכת ההיארעות‬
‫של מחלות השלשולים הקשורות לרוטה לאחר‬
‫ דגש‬.‫תחילת חיסון שגרתי או חלקי נגד המחלה‬
‫מיוחד צריך לשים על ניטור השכיחות היחסית‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Parashar, CJ Gibson, JS Bresee and RI Glass, Rotavirus and severe childhood diarrhea, Emerg Infect Dis 12 (2005), pp. 304–306.
2. Glass RI, Parashar UD, Bresee JS, Turcios R, Fischer TK, Widdowson M-A, Jiang B,
Gentsch JR DVM Lancet, 2006 368:323-332
3. Dennehy PH. Rotavirus vaccines: an overview. Clinical Microbiological Reviews
2008, 21:198-208
4. Dagan R, Bar-David Y, Sarov B, Katz M, Kassis I, Greenberg D, Glass RI, Margolis CZ,
Sarov I. Rotavirus diarrhea in Jewish and Bedouin children in the Negev region of
Israel: epidemiology, clinical aspects and possible role of malnutrition in severity of
illness. Pediatr Infect Dis J. 1990; 9:314-21
5. Silberstein I, Shulman LM, Mendelson E, Shif I. Distribution of both rotavirus VP4
genotypes and VP7 serotypes among hospitalized and nonhospitalized Israeli children. J Clin Microbiol. 1995; 33:1421-2.
6. ‫ אשכנזי ש‬,‫ שטיין מ‬,‫ שלזינגר י‬,‫ פרל ס‬,‫ אנגלהרד ד‬,.‫סואן ג‬-‫גריסרו‬.
‫ הרפואה‬.‫מחקר רטרוספקטיבי‬-‫אישפוזים עקב נגיף הרוטה בשישה בתי חולים בישראל‬
2008;14:78-11
7. Franco MA, Angel J, Greenberg HB. Immunity and correlates of protection for rotavirus vaccines. Vaccine 2006; 24:2718-2731
8. Vesikari T, Isolauri E, D’Hondt E. Protection of infants against rotavirus diarrhea by
RIT 4237 attenuated bovine rotavirus strain vaccine. Lancet 1984; 1: 977–81.
9. Kapikian AZ, Hoshino Y, Chanock RM, Perez-Schael I. Efficacy of a quadrivalent
rhesus rotavirus-based human rotavirus vaccine aimed at preventing severe rotavirus
diarrhea in infants and young children. J Infect Dis 1996; 174 (suppl 1): S65–72.
10. Perez-Schael I, Guntinas MJ, Perez M, et al. Efficacy of the rhesus rotavirus-based
quadrivalent vaccine in infants and young children in Venezuela. N Engl J Med 1997;
337: 1181–209.
11. Rennels MB, Glass RI, Dennehy PH, Bernstein DI, Pichichero ME, Zito ET. Safety and
effi cacy of high-dose rhesus-human reassortant rotavirus vaccines: report of the
national multicenter trial. Pediatrics 1996; 97: 7–13.
12. Centers for Disease Control and Prevention. Withdrawal of rotavirus vaccine
recommendation. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48: 1007.
13. Simonsen L, Morens DM, Elixhauser A, Gerber M, Van Raden M, Blackwelder WC. Effect of rotavirus vaccination programme on trends in admission of infants to hospital
for intussusception. Lancet 2001; 358: 1224–27.
14. Murphy BR, Morens DM, Simonsen L, Chanock RM, La Montagne JR, Kapikian AZ.
Reappraisal of the association of intussusception with the licensed live rotavirus vaccine challenges initial conclusions. J Infect Dis 2003; 187: 1301–08.
15. Simonsen L, Viboud C, Elixhauser A, Taylor RJ, Kapikian AZ. More on RotaShield
and intussusception: the role of age at the time of vaccination. J Infect Dis 2005; 192
(suppl 1): S36–43.
59
16. Vesikari T, Karvonen A, Puustinen L, et al. Efficacy of RIX4414 live attenuated human rotavirus vaccine in Finnish infants. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 937–43.
17. Linhares AC, Ruiz-Palacios GM, Guerrero ML, et al. A short report on highlights
of world-wide development of RIX4414: a Latin American experience. Vaccine 2005;
published online Aug 9. doi:10.1016/j.vaccine.2005.07.027.
18. Salinas B, Perez Shael I, Linhares AC, et al. Evaluation of safety, immunogenicity
and effi cacy of an attentuated rotavirus vaccine, RIX 4414: a randomized, placebo
controlled trial in Latin American infants. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 807–16.
19. Phua KB, Quak SH, Lee BW, et al. Evaluation of RIX4414, a live, attenuated rotavirus
vaccine, in a randomized, double-blind, placebo-controlled Phase 2 trial involving
2464 Singaporean infants. J Infect Dis 2005; 192 (suppl 1): S6–16.
20. Ruiz-Palacios GM, Perez-Schael I, Velazquez FR, et al. Safety and efficacy of an
attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med 2006; 354:
11–22.
21. Macias M, Lopez P, Velazquez FR, et al. The rotavirus vaccine RIX 4414 (Rotarix) is
not associated with intussusception in one year old infants. Interscience Conference
on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Dec 16–19, 2005. Washington DC, Poster
No. G-841.
22. Vesikari T, Karvonen A, Prymula R, Schuster V. Tejedor J. Cohen R, Meurice F, Han
H, Damaso S, Bouckenooghe A. Efficacy of human rotavirus vaccine against rotavirus
gastroenteritis during the first 2 years of life in European infants: randomised, doubleblind controlled study. Lancet 2007; 370:1757-1763.
23. Clark HF, Borian FE, Bell LM, Plotkin SA. Protective effect of WC3 vaccine against
rotavirus diarrhea in infants during a predominantly serotype 1 rotavirus season. J
Infect Dis 1988; 158: 570–87.
24. Bernstein DI, Smith VE, Sander DS, Pax KA, Schiff GM, Ward RI. Evaluation of WC3
rotavirus vaccine and correlates of protection in healthy infants. J Infect Dis 1990; 162:
1055–62.
25. Georges-Courbot MC, Monges J, Siopathis MR, et al. Evaluation of the effiacy of
a low-passage bovine rotavirus (strain WC3) vaccine in children in Central Africa. Res
Virol 1991; 142: 405–11.
26. Heaton PM, Goveia MG, Miller JM, Offi t P, Clark HF. Development of a pentavalent
rotavirus vaccine against prevalent serotypes of rotavirus gastroenteritis. J Infect Dis
2005; 192 (suppl 1): S17–21.
27. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, et al. Safety and effi cacy of a pentavalent
human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006; 354: 23–33.
‫פוקוס | חיסונים‬
‫‪60‬‬
‫אל תיתפסו‬
‫לא מוכנים‬
‫חיסונים נגד שפעת‪ :‬מהמעבדה ועד לקביעת מדיניות‬
‫ד"ר איתמר גרוטו‬
‫ה‬
‫תפרצויות עונתיות (להלן‪" :‬שפעת‬
‫עונתית") הנגרמות על ידי נגיפי השפעת‬
‫מסוג ‪ A‬ו‪ B -‬קשורות בתחלואה של‬
‫כ‪ 500-‬מיליון איש בעולם מדי שנה‪ .‬למרות‬
‫שמדובר במחלה החולפת מאליה‪ ,‬ייתכנו סיבוכים‬
‫כגון דלקת ריאות ראשונית או משנית הגורמים‬
‫גם לתמותה בקרב קשישים וחולים עם פגיעה‬
‫במערכת החיסון‪ .‬שיעורי התמותה צפויים לעלות‬
‫עם העלייה בתוחלת החיים וחיסון נגד המחלה‬
‫נחשב לאמצעי הבחירה לצורך מניעתה‪ .‬בכל שנה‬
‫מתחסנים בעולם נגד המחלה יותר מ‪ 250-‬מיליון‬
‫איש‪ .‬עם זאת‪ ,‬שיעורי הכיסוי החיסוני אינם‬
‫מלאים וכתוצאה מכך ניתן לצפות במקרי מוות‬
‫רבים הניתנים למניעה‪ .‬בארה"ב למשל‪ ,‬נפטרים‬
‫בכל שנה משפעת כ‪ 40-‬אלף איש ‪.1‬‬
‫שפעת העופות‪ ,‬הנגרמת על ידי נגיף מזן‬
‫‪ ,A/H5N1‬מתפשטת בעולם בשנים האחרונות וגורמת‬
‫להתפרצויות של מחלה בציפורים ולזיהומים חמורים‬
‫בבני אדם עם שיעור תמותה של כ‪ 60-‬אחוז‪.2‬‬
‫ההדבקה בנגיף התרחשה ביונקים ובציפורים ביותר‬
‫מ‪ 50-‬מדינות מאז שנת ‪ ,2003‬ארגון הבריאות‬
‫העולמי (‪ )WHO‬דיווח על ‪ 359‬מקרים של זיהום‬
‫ב‪ A/H5N1-‬בבני אדם שאושרו במעבדה‪ ,‬מתוכם‬
‫‪ 226‬מקרי תמותה‪ .2‬עד כה‪ ,‬לא גרמו נגיפי ‪A/H5N1‬‬
‫להעברה ממושכת מאדם לאדם‪ ,‬על אף שסביר כי‬
‫העברה מוגבלת אירעה בתאילנד ובאינדונזיה‪.4,3‬‬
‫התפשטות זו של שפעת העופות עלולה להוות אות‬
‫מבשר על הופעת פנדמיה של שפעת בבני אדם‪.6,5‬‬
‫כלומר‪ ,‬למצב שבו הנגיף יהפוך למידבק מאדם לאדם‬
‫ויתפשט במהירות בעולם כולו‪.‬‬
‫מודלים מתמטיים לבחינת השפעת‬
‫חיסונים על פנדמיה של שפעת‬
‫בספרות הרפואית פורסמו מספר מודלים מתמטיים‬
‫שפותחו על מנת להעריך אסטרטגיות חלופיות‬
‫לצמצום ההשפעות של שפעת פנדמית‪ .‬מודל אחד‪,‬‬
‫למשל‪ ,‬דימה את התפשטותה של שפעת פנדמית‬
‫באוכלוסיית ארה"ב המונה ‪ 281‬מיליון נפש‪ ,‬במהלך‬
‫‪ 180‬יום‪ .7‬הובאו בחשבון נתוני מפקד התושבים של‬
‫ארה"ב על אודות תפוצת אוכלוסיה ודפוסי נסיעות‬
‫קבועות וכן הנחות לגבי תדירות מגעים בין‪-‬אישיים‪.‬‬
‫ההנחה הייתה כי מספר אנשים נגועים מחו"ל ינחתו‬
‫מדי יום ב‪ 14-‬נמלי תעופה בארצות הברית‪ .‬החוקרים‬
‫הריצו את ההדמיות עם ארבעה "מספרי ריבוי שונים"‬
‫(‪ ,)reproductive numbers, R0‬מספר האנשים‬
‫הנוספים הנדבקים מכל אדם נגוע הנעים בין ‪1.6‬‬
‫ל‪ .2.4-‬המודל חזה שמבלי מאמץ השתלטות כלשהו‬
‫ובהינתן ‪ R0‬של ‪ ,1.9‬הנגיף יתפשט בכל המדינה‬
‫בתוך ‪ 30‬יום מהגעתו‪ 122 ,‬מיליון איש יחלו בסופו‬
‫של דבר והפנדמיה תגיע לשיאה לאחר ‪ 85‬יום‪ .‬עם‬
‫מספר ‪ R0‬של ‪ 2.4‬ומבלי מאמץ השתלטות‪ ,‬עד ‪151‬‬
‫מיליון יחלו‪ ,‬לפי המודל‪ .‬המודל חזה כי ייצור והפצה‬
‫"אגרסיביים" של תרכיב יוכלו להשתלט על פנדמיה‬
‫עם ‪ R0‬מתחת ל‪ .1.9-‬לפי המחברים‪ ,‬האסטרטגיה‬
‫הטובה ביותר לצמצום שפעת פנדמית היא אגירת‬
‫מלאי גדול של תרכיב מבוסס עופות עם אנטיגנים‬
‫פוטנציאליים נגד שפעת פנדמית‪ ,‬יחד עם היכולת‬
‫לייצר בזריזות תרכיב מתאים יותר המבוסס על זנים‬
‫בבני אדם‪.‬‬
‫המודל גם חזה כי אסטרטגיות השתלטות נוספות‬
‫יוכלו לשמש לבדן להגבלת פנדמיה אך ורק אם לנגיף‬
‫תהיה יכולת העברה נמוכה (‪ .)R0 = 1.6‬לדוגמה‪,‬‬
‫שימוש מכוון בתרופות אנטי‪-‬וירליות יכול להצליח‬
‫במקרה כזה‪ ,‬בתנאי שהאספקה תהיה מספקת‬
‫ויהיה ניתן לזהות במהירות את אלה שבאו במגע‬
‫קרוב עם החולים‪ .‬אך אם ‪ R0‬יהיה ‪ ,1.8‬ארה"ב‬
‫תזדקק למספר "גדול באופן מרתיע" של ‪ 51‬מיליון‬
‫סדרות טיפול בתכשירים אנטי‪-‬ויראליים‪ .‬לנגיף עם‬
‫יכולת העברה גבוהה במיוחד (‪ ,)R0 < 1.9‬יידרש‬
‫שילוב של אמצעים להגבלת הפנדמיה‪ .‬לדוגמה‪,‬‬
‫‪61‬‬
‫פוקוס | חיסונים‬
‫שימוש משולב בחיסון‪ ,‬מתן ממוקד של תרופות‬
‫אנטי‪-‬ויראליות (שלוש מיליון סדרות)‪ ,‬סגירת בתי‬
‫ספר‪ ,‬הרחקה חברתית ומגבלות על נסיעות יוכלו‬
‫להכיל את המגיפה אפילו ברמת ‪ R0‬של ‪.72.4‬‬
‫מודלים דינמיים אחרים שמו דגש על חשיבותה‬
‫של התערבות מוקדמת על ידי חיסון יעיל‪.10-8‬‬
‫‪ Fergusson‬וחבריו‪ 8‬הדגימו שאם שיעור ההתקפה‬
‫הבסיסי (ללא התערבות) יהיה ‪ 34‬אחוז‪ ,‬חיסון יעיל‬
‫שהפצתו מתחילה ביום ה‪ 30-‬יצמצם את שיעור‬
‫החולים לאחוז אחד‪ .‬אולם‪ ,‬אם החיסון יותחל‬
‫ביום ה‪ ,90-‬שיעור ההתקף יישאר כמעט כמו ללא‬
‫התערבות (‪ 31‬אחוז)‪.‬‬
‫חיסונים יעילים לסיכול התפשטות נגיף פנדמיה‬
‫ולמניעת תחלואה ומוות הקשורים בזן מידבק של‬
‫נגיף והם עמוד התווך בתכנון ההיערכות לפנדמיה‪.‬‬
‫מכאן שפיתוח והפצה של חיסון לשפעת הם‬
‫מרכיבים קריטיים בהיערכות לשפעת פנדמית‪ .‬יש‬
‫הבדלים ניכרים בין מדינות שונות מבחינת יכולות‬
‫הייצור‪ ,‬סדרי העדיפויות והמשאבים של כל אחת‬
‫מהן לכונן מדיניות ותכנית לחיסון נגד שפעת‬
‫עונתית‪ .‬היצרניות הגדולות לחיסונים נגד שפעת‬
‫פועלות ומספקות באופן כמעט בלעדי באוסטרליה‪,‬‬
‫באירופה ובצפון אמריקה וכן במספר מדינות באסיה‬
‫ובאמריקה הלטינית‪ .‬לרוב המדינות‪ ,‬מוגבלות‬
‫המשאבים‪ ,‬אין האמצעים לחיסונים נגד שפעת‬
‫עונתית והן עלולות לעמוד בפני אתגר קשה בעת‬
‫פנדמיית שפעת‪ .‬תכנון לזמינות הולמת של חיסונים‬
‫לצורך ניהול היענות לפנדמיה דורש פרספקטיבה‬
‫גלובלית ומאמץ משותף‪ ,‬לא רק בפיתוח תרכיב‬
‫אלא אף בייצורו ובהפצתו‪ .‬במצב הנוכחי‪ ,‬אם הייתה‬
‫פורצת פנדמיית שפעת‪ ,‬היו חסרים מיליארדי מנות‬
‫לאספקת חיסון פוטנציאלית שתוכל לספק הגנה‬
‫לאוכלוסיה העולמית‪.11‬‬
‫מחקר ופיתוח של חיסון נגד שפעת‬
‫המומחים מסכימים שיש לתת עדיפות עליונה‬
‫לפיתוח חיסון יעיל שיתאים לייצור המוני בהיערכות‬
‫לפנדמיה‪ .‬אולם‪ ,‬מחקרים שבחנו לאחרונה את‬
‫התרכיב לשפעת ‪ ,A/H5N1‬בהרכב דומה לזה של‬
‫התרכיב לשפעת עונתית בבני אדם‪ ,‬מצאו הצלחה‬
‫מוגבלת‪ .‬אחד המחקרים הגדולים ביותר היה‬
‫מחקר אקראי מבוקר פלצבו שכלל יותר מ‪400-‬‬
‫משתתפים וגילה כי סדרת טיפולים‪ ,‬המורכבת‬
‫משתי מנות של ‪ 90‬מיקרוגרם כל אחת של תרכיב‬
‫המאגלוטינין מ‪ A/H5N1-‬לא פעיל‪ ,‬חוללה תגובות‬
‫נוגדניות מנטרלות ששויכו באופן טיפוסי להגנה‬
‫בפני שפעת‪ .11‬סבילות טובה לתרכיב‪ ,‬שהצליח‬
‫לעורר תגובה של הופעת נוגדנים‪ ,‬נמצאה בכ‪50-‬‬
‫אחוז מהאנשים בלבד‪ ,‬למרות שהמינון היה גבוה‬
‫פי ‪ 12‬בהשוואה לתרכיב המורשה נגד שפעת‬
‫עונתית‪ ,‬הכולל מנה אחת של ‪ 15‬מיקרוגרם‪ .‬ניסויים‬
‫קליניים נוספים בתרכיבי ‪ A/H5N1‬עם נגיפים לא‬
‫פעילים מפוצלים או שלמים המופקים מביצים‪,‬‬
‫‪62‬‬
‫לבדם או עם ‪ ,adjuvant‬מצביעים על כך שלתרכיב‬
‫ה‪ A/H5N1-‬אימּונוגניות מוגבלת‪.14-12‬‬
‫כיוון שקיבולת הייצור של ‪ A/H5N1‬מוגבלת על ידי‬
‫הטכנולוגיה העכשווית‪ ,‬נחוצים בדחיפות חומרים‬
‫מסייעים יעילים והרכבים המעוררים אימונוגניות‬
‫משמעותית שיביאו לחיסכון במינון‪ .15‬משום כך‪,‬‬
‫חוקרים מפתחים סוגים חדשים של תרכיבים‬
‫העשויים להיות יעילים יותר ו‪/‬או נוחים יותר לייצור‬
‫מאשר תרכיבי שפעת מקובלים‪ ,‬כגון תרכיבים חיים‬
‫מוחלשים‪ ,‬תרכיבי פפטידים ותרכיבים מבוססי‬
‫‪ .DNA‬פיתוח של תרכיב שפעת אוניברסלי‪ ,‬תרכיב‬
‫שיהיה יעיל נגד כל זני השפעת‪ ,‬נראה אף מבטיח‬
‫יותר‪ .‬אולם‪ ,‬פיתוחים אלה רחוקים מלהסתיים‪.‬‬
‫פיתוח מהיר יותר לצורך הפקת כמות גדולה של‬
‫מנות חיסון על ידי שימוש בטכניקת ייצור חיסון‬
‫בתאים‪ ,‬במקום שיטת הייצור המקובלת המבוססת‬
‫על ביצים ונמצאת בשימוש מאז שנות ה‪ 50-‬של‬
‫המאה הקודמת‪ ,‬שיטה הדורשת מספר חודשים‬
‫לייצור תרכיבים לשפעת עונתית‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬
‫שימוש בתרביות תאים במעבדה לייצור תרכיבים‪,‬‬
‫שיטה המצויה בשימוש לייצור תרכיבים נגד פוליו‪,‬‬
‫צהבת נגיפית ‪ A‬ואבעבועות רוח‪ ,‬היא שיטה מהירה‬
‫וגמישה יותר‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬כיוון שנגיפי עופות‬
‫שיכולים לגרום לזיהומים בבני אדם עלולים להיות‬
‫קטלניים לתרנגולות‪ ,‬קשה להבטיח אספקה בלתי‬
‫מופרעת של ביצים מופרות‪ .‬מכאן שצריך להעריך‬
‫את האסטרטגיות שאינן תלויות באספקת ביצים‪.‬‬
‫אתגר נוסף הוא מציאת דרכים להפחית את המינון‬
‫הדרוש לתרכיבים‪ .‬קבוצות מחקר שונות מעורבות‬
‫בפיתוח תרכיב חדש נגד שפעת הכולל ‪.adjuvant‬‬
‫לדוגמה‪ ,‬שני מחקרי שלב ‪ 1‬קטנים שהושלמו זה‬
‫לא מכבר הראו כי אלומיניום הידרוקסיד‪ ,‬בשילוב‬
‫עם מינונים נמוכים יותר של תרכיבים לא פעילים‪,‬‬
‫נסבל היטב ואימונוגני במידת מה‪ .‬בניסוי אחר‪ ,‬מתן‬
‫שתי מנות של ‪ 30‬מק"ג כל אחת של תרכיב שפעת‬
‫מומת‪ ,‬בשילוב עם אלומיניום הידרוקסיד עורר‬
‫שיעור תגובה של ‪ 67‬אחוז‪ .13‬ניסוי אחר גילה כי‬
‫תוספת של אלומיניום הידרוקסיד‪ ,‬עם ‪ 10‬מק"ג של‬
‫תרכיב שפעת מומת עורר שיעור תגובה חיסונית‬
‫של ‪ 78‬אחוז בקרב המשתתפים‪ .14‬מחקרים אחרים‬
‫בוחנים ‪ adjuvants‬אחרים כגון ‪ ,MF59‬המשווק‬
‫בימים אלה בידי חברת נובארטיס באירופה כחלק‬
‫מתרכיב בעל חומר מסייע בשם ® ‪ ,Fluad‬המיועד‬
‫למניעת שפעת עונתית לבני ‪ 65‬ומעלה‪ .‬מוקדם יותר‬
‫השנה‪" ,‬נובארטיס" קיבלה חוזה מהמשרד לבריאות‬
‫ולשירותי רווחה של ארה"ב על סך כ‪ 55-‬מיליון‬
‫דולר לפיתוח ‪ MF59‬לשימוש בארצות הברית‪.‬‬
‫למרות שמנגנון הפעולה של החומר המסייע האמור‬
‫לא מובן בבירור‪ ,‬מספר ניסויים הדגימו את תרומתו‬
‫לחיסכון בתרכיבים והראו כי מינונים נמוכים של‬
‫תרכיב הכולל ‪ MF59‬כחומר מסייע יכולים לעורר‬
‫נוגדנים עם תגובה צולבת נרחבת המסוגלים לנטרל‬
‫זנים של ‪ .17,16H5N1‬לאחרונה‪ Leroux-Roels ,‬וחבריו‬
‫דיווחו על נתוני בטיחות ואימונוגניות מניסוי שלב‬
‫‪ 1‬חוסך‪-‬מינון בתרכיב ‪,A/Vietnam/1194/2004‬‬
‫המיוצר בביצים עם ‪ adjuvant‬בשם ‪ .18 ASO3‬בניסוי‬
‫זה‪ 3.8 ,‬מק"ג של ‪ HA‬בשילוב עם ה‪adjuvant-‬‬
‫הראה תגובה נוגנדנית ב‪ 84-‬אחוז מהמתחסנים‪.‬‬
‫ממצאים אלה חשובים היות שניתן למתוח את‬
‫מספר המנות הטרום‪-‬פנדמיות פי ‪ 25-20‬בהשוואה‬
‫למנה של ‪ 90‬מק"ג הנחוצה לתרכיב הקיים נגד‬
‫‪ A/H5N1‬המאושר על ידי המינהל האמריקאי למזון‬
‫ותרופות‪ .19‬כיוון שאיננו יודעים מתי תפרוץ פנדמיה‬
‫ואם היא תהיה מתת סוג של ‪ ,A/H5N1‬או אם אכן‬
‫יהא זה נגיף ‪ A/H5N1‬ומאיזה זן או תת קבוצה שלו‪,‬‬
‫נחוצים תרכיבים המעוררים תגובה צולבת נרחבת‪.‬‬
‫‪ Leroux-Roels‬וחבריו הראו שתרכיב במינון של‬
‫אנטיגן ‪ ,A/H5N1‬בשילוב עם ה‪,adjuvant ASO3-‬‬
‫עורר תגובות צולבות נוגדניות מנטרלות הגבוהות‬
‫נגד אותו הנגיף מתת קבוצה אחרת‪.‬‬
‫ממשלת ארה"ב לבדה העניקה חמישה חוזים בסך‬
‫כולל של יותר ממיליארד דולר לפיתוח טכנולוגיות‬
‫מבוססות תאים לייצור חיסונים נגד שפעת‪.‬‬
‫פיתוח חיסונים חדשים‪ ,‬במטרה לשפר את יכולות‬
‫ההתמודדות עם שפעת פנדמית‪ ,‬יוכל לתרום גם‬
‫לשיפור המענה הניתן למניעת שפעת עונתית‪.‬‬
‫המגבלות העיקריות של החיסון הנמצא כיום‬
‫בשימוש נרחב (חיסון מומת‪ ,‬מפוצל‪ ,‬המוכן על בסיס‬
‫תרביות בביצים) כוללות את עובדת היותו ספציפי‬
‫לזן והשפעתו לטווח זמן קצר של ארבעה עד שמונה‬
‫חודשים בלבד‪ .‬בנוסף‪ ,‬קיימות קבוצות שבהן יעילות‬
‫החיסון הקיים היא מופחתת‪ ,‬בעיקר בקבוצות של‬
‫קשישים וילדים צעירים‪ .‬חיסונים חדשים עשויים‬
‫לסייע בהתמודדות עם מגבלות אלו‪.‬‬
‫קביעת מדיניות הקצאת משאבים‬
‫לתרכיב במסגרת המוכנות‬
‫לפנדמיית שפעת‬
‫כפי שהודגם במודלים המתמטיים המוזכרים לעיל‪,‬‬
‫מרכיב מכריע בצמצום פנדמיה הוא היכולת לייצר‬
‫כמויות עצומות במהירות הנדרשת‪ .‬אולם‪ ,‬בשלבים‬
‫הראשונים של הפנדמיה הבאה‪ ,‬זמינותו של תרכיב‬
‫פנדמי סגולי לזן מסוים צפויה להידחות במספר‬
‫חודשים בשל התהליך הכרוך בהכנת התרכיב‬
‫וזמן הביצוע לייצור‪ .‬אספקת התרכיב העולמית‬
‫הפוטנציאלית מוערכת כעת ב‪ 350-‬מיליון מנות‬
‫של חיסון משולש‪ ,‬ולפי התחזית יהיו ‪ 2,340‬מיליון‬
‫מנות של חיסון פנדמי בודד בשנת ‪ 112009‬כמות‬
‫נמוכה בכמה מיליארדי מנות מהכמות העולמית‬
‫הנחוצה‪ .‬קיבולת ייצור בלתי מספקת שכזאת עלולה‬
‫לדחות ולצמצם עוד יותר גישה עולמית לתרכיב‪,‬‬
‫לפחות במהלך השלב הראשון של הפנדמיה‪.11‬‬
‫תכניות היערכות לפנדמיה הן "משחק סכום אפס"‬
‫עם משאבים מוגבלים וכל האפשרויות יקרות‬
‫ומושפעות מהרבה גורמים בלתי ידועים‪ .‬רשויות‬
‫בריאות לאומיות ברחבי העולם עומדות בפני‬
‫שתי אסטרטגיות עיקריות שיקנו להן סיכוי סביר‬
‫להשתמש בתרכיבים במהלך פנדמיה‪ .‬האחת היא‬
‫אגירה מראש של תרכיבים נגד זני ‪ H5N1‬הנפוצים‬
‫כעת (המכונים "תרכיבים טרום‪-‬פנדמיים")‪.‬‬
‫אסטרטגיה זאת נבחנת על ידי מדינות רבות‪.‬‬
‫ארצות הברית‪ ,‬למשל‪ ,‬מתכוונת לספק כמות תרכיב‬
‫טרום‪-‬פנדמי שתספיק כדי להגן על ‪ 20‬מיליון‬
‫איש‪ .20‬ארגון הבריאות העולמי (‪ )WHO‬הכריז‬
‫לאחרונה על מאמץ ליצירת מאגר מלאי של תרכיבי‬
‫‪ ,H5V1‬אך לא מספק ייעוץ ברור על רכישת תרכיבים‬
‫טרום‪-‬פנדמיים כאלה על ידי כל מדינה‪.11‬‬
‫האפשרות החלופית היא חתימה על הסכם רכישה‬
‫מוקדמת (להלן‪ )APA ,‬עם יצרניות תרכיבים על‬
‫מנת להבטיח אספקה מוקדמת של תרכיבים‪ .‬על‬
‫ידי חלופה זאת‪ ,‬יצרנית התרכיב מבטיחה למדינה‬
‫האמורה הקצבה מוסכמת מראש מתוך האצוות‬
‫הראשונות של תרכובות פנדמיות הסגוליות לזן‬
‫מסוים‪ ,‬במהלך השלבים הראשונים של הפנדמיה‬
‫הבאה‪ ,‬תמורת תשלום שנתי התלוי במספר מנות‬
‫התרכיב שהובטחו‪.‬‬
‫אסטרטגיית ה‪ APA-‬טומנת בחובה מספר סיכונים‬
‫אפשריים שעיקרם זמן הביצוע המוארך לרכישת‬
‫תרכיב בשעת פנדמיה‪ .‬נראה כי אסטרטגיה זאת‬
‫תהיה יעילה רק אם התפשטות המחלה למדינה‬
‫תידחה במספר חודשים‪ .‬מגבלה נוספת של‬
‫אסטרטגיית ה‪ APA-‬קשורה לאפשרות ההלאמה‬
‫של יכולות ייצור תרכיב שפעת על ידי המדינות‬
‫הנגועות בפנדמיה‪ .‬על כל פנים‪ ,‬אפשרות זאת‬
‫נראית בלתי סבירה מאחר שרוב הייצור של תרכיבי‬
‫שפעת הוא רב לאומי ולכן ניתן לשקול ‪APA‬‬
‫כחלופה לאגירה טרום‪-‬פנדמית של תרכיבים‪,‬‬
‫ואכן‪ ,‬במודל שלנו גישה זאת מתבררת כמשתלמת‬
‫כלכלית‪ .‬לבסוף‪ ,‬יש לציין כי הקיבולת לחתימה‬
‫על ‪ APA‬היא מוגבלת‪ .‬יצרניות תרכיבים צפויות‬
‫להגדיל את יכולת הייצור שלהן במידת מה בעשור‬
‫הבא‪ ,‬אך קיבולת הייצור העולמית עדיין לא תדביק‬
‫את הדרישה העולמית‪ ,‬והקיבולת הפוטנציאלית של‬
‫‪ APA‬תגיע לרוויה בתוך זמן קצר יחסית‪.‬‬
‫הצטיידות בתרכיבי ‪ H5N1‬טרום‪-‬פנדמיים היא‬
‫יקרה בהרבה‪ ,‬מה גם שרכש כזה טומן בחובו מספר‬
‫סיכונים חשובים הכוללים את ההסתברות לכך‬
‫שהפנדמיה הבאה לא תיגרם על ידי זן של ‪ ,H5‬או‬
‫ההסתברות לכך שיהיה שינוי גנטי משמעותי בין‬
‫הזן הפנדמי וזן התרכיב‪.‬‬
‫מיגון נגד פנדמיה‬
‫על ידי החיסון העונתי?‬
‫חיסוני השפעת העונתיים הנמצאים בשימוש כיום‬
‫כוללים שלושה מרכיבים‪ ,‬כנגד שלוש קבוצות של‬
‫נגיפי השפעת‪ A/H3N2 ,A/H1N1 :‬ו‪ .B-‬חיסונים‬
‫אלה אינם נחשבים לכאלה אשר יקנו הגנה‬
‫כנגד שפעת פנדמית‪ ,‬שכן כאמור לעיל‪ ,‬שפעת‬
‫פנדמית נגרמת על ידי נגיף שעבר שינוי משמעותי‬
‫(‪ .)antigenic shift‬עם זאת‪ ,‬קיימת המלצה להתחסן‬
‫כחלק ממרכיבי המוכנות לשפעת הפנדמית‪ ,‬שכן‬
‫עלולה להיות פעילות משולבת של שני הנגיפים‬
‫ובעת פנדמיה רצוי להוריד את עומס התחלואה‬
‫הקשור בנגיף העונתי‪ .‬כמו כן‪ ,‬חיסון נגד השפעת‬
‫העונתית מביא לצמצום התחלואה במחלה ובכך‬
‫להקטנת הסיכוי ל‪ Re-assortment-‬בין נגיף שפעת‬
‫עופות ונגיף שפעת עונתי ויצירת זן פנדמי‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬לאחרונה הועלתה השערה כי מרכיב ה‪N1-‬‬
‫בחיסון השפעת העונתי עשוי להקנות חסינות נגד‬
‫נגיף שפעת העופות מסוג ‪ .H5N1‬השערה זו עדיין‬
‫לא נבדקה עד תומה‪ ,‬אך לאחרונה פורסם מחקר‬
‫שהדגים עלייה בנוגדנים ובפעילות תאי ‪ T‬כנגד נגיף‬
‫ה‪ H5N1-‬בעובדי בריאות שחוסנו בחיסון העונתי‪.21‬‬
‫זהו ממצא ראשון מסוגו בקרב בני אדם‪ .‬נתון זה‬
‫צריך להיבדק במחקרים נוספים‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬חשוב‬
‫להדגיש כי נגיף השפעת הפנדמית עלול להיות גם מזן‬
‫אחר (כאמור לעיל)‪ ,‬כך שגם אם אכן יוכח שהחיסון‬
‫העונתי מקנה מיגון מפני נגיף ‪ ,H5N1‬אין ודאות כי‬
‫הוא יקנה מיגון כלשהו נגד זן השפעת הפנדמית‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬קיבולת הייצור העולמית של תרכיב שפעת‬
‫נמוכה מהדרישות החזויות בעת פנדמיה‪ .‬לכן‪ ,‬יש‬
‫לנצל בתבונה את פרק הזמן העומד לרשותנו לפני‬
‫פרוץ הפנדמיה הבאה‪ ,‬לפיתוח ולניסוי קליני של‬
‫תרכיבים מועמדים חדשים‪ ,‬על מנת להגדיל את‬
‫קיבולות הייצור וכמו כן להפחית את זמן הביצוע‬
‫הדרוש להשגת קיבולות ייצור המוני לאחר זיהוי הזן‬
‫הפנדמי‪ .‬עד להשגת יעדים אלה‪ ,‬על רשויות בריאות‬
‫ברחבי העולם לשקול לחתום על ‪ APA‬עם יצרניות‬
‫תרכיבים‪ ,‬על מנת להבטיח אספקה מהירה של‬
‫תרכובות בעת פנדמיה‪ .‬לאסטרטגיה זאת חשיבות‬
‫יתר במדינות שלהן אין יכולת מקומית מספקת‬
‫לייצור חיסונים ולאספקת כמות הולמת של חיסונים‬
‫עבור האוכלוסיה בעת פנדמיה‪ .‬בנוסף יש להתמיד‬
‫במחקר ובפיתוח של חיסונים נגד שפעת שעשויים‬
‫לשפר את ההתמודדות הן עם השפעת העונתית‬
‫התוקפת מדי שנה והן עם השפעת הפנדמית‪.‬‬
‫ד"ר איתמר גרוטו‪ ,‬שירותי בריאות הציבור‪ ,‬משרד‬
‫הבריאות‪ ,‬ירושלים‪ ,‬המחלקה לאפידמיולוגיה‪,‬‬
‫הפקולטה למדעי הבריאות‪ ,‬אוניברסיטת בן גוריון‬
‫בנגב‪ ,‬באר שבע‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪Lin J, Zhang J, Dong X, et al. Safety and immunogenicity of an inactivated adjuvanted‬‬
‫‪whole-virion infl uenza A (H5N1) vaccine: a phase I randomized controlled trial. Lancet‬‬
‫‪2006;368:991–97.‬‬
‫‪Sambhara S, Poland GA. Avian infl uenza vaccines: what’s all the flap? Lancet‬‬
‫‪2006;367:1636–38.‬‬
‫‪Nicholson KG, Colegate AE, Podda A et al. Safety and antigenicity of non-adjuvanted‬‬
‫‪and MF59-adjuvanted influenza A/Duck/Singapore/97 (H5N3) vaccine: a randomised‬‬
‫‪trial of two potential vaccines against H5N1 influenza. Lancet 2001;357:1937-1943.‬‬
‫‪Stephenson I, Bugarini R, Nicholson KG et al. Cross-reactivity to highly pathogenic‬‬
‫‪avian influenza H5N1 viruses after vaccination with nonadjuvanted and MF59-adju‬‬‫‪vanted influenza A/Duck/Singapore/97 (H5N3) vaccine: a potential priming strategy. J‬‬
‫‪Infect Dis 2005;191:1210-1215.‬‬
‫‪Leroux-Roels I, Borkowski A, Vanwolleghem T, et al. Antigen sparing and cross‬‬‫‪reactive immunity with an adjuvanted rH5N1 prototype pandemic influenza vaccine:‬‬
‫‪a randomised control trial. Lancet 2007;370:580–589.‬‬
‫‪US Food and Drug Administration. First ‘bird flu’ vaccine for humans approved. 2007.‬‬
‫‪http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2007/NEW01611.html (accessed February 11,‬‬
‫‪2008).‬‬
‫‪Homeland Security Council of the United States of America. National Strategy for Pan‬‬‫‪demic Influenza Implementation Plan. Washington DC: Homeland Security Council.‬‬
‫‪2006. Available at:‬‬
‫‪http://www.whitehouse.gov/homeland/nspi_implementation.pdf (accessed Febru‬‬‫‪ary 11,‬‬
‫‪2007).‬‬
‫‪Gioia C, Castilletti C, Tempestilli M, Piacentini P, Bordi L, Chiappini R, Agrati C,‬‬
‫‪Squarcione S, Ippolito G, Puro V, Capobianchi MR, Poccia F. Cross-subtype Immunity‬‬
‫‪against Avian Influenza in Persons Recently Vaccinated for Influenza. Emerg Infect Dis‬‬
‫‪2008;14:121-128.‬‬
‫‪Simonsen L, Fukuda K, Schonberger LB, Cox NJ. The impact of influenza epidemics on‬‬
‫‪hospitalizations. J Infect Dis 2000;181:831-837.‬‬
‫‪World Health Organization. Cumulative number of confirmed human cases of avian‬‬
‫‪influenza A/(H5N1) reported to WHO. February 5, 2008. http://www.who.int/csr/‬‬
‫‪disease/avian_influenza/country/cases_table_2008_02_05/en/index.html (accessed‬‬
‫‪February 11, 2008).‬‬
‫‪Kandun IN, Wibisono H, Sedyaningsih ER, et al. Three Indonesian clusters of H5N1‬‬
‫‪virus infection in 2005. N Engl J Med 2006;355:2186–2194.‬‬
‫‪Ungchusak K, Auewarakul P, Dowell SF, et al. Probable person-to-person transmission‬‬
‫‪of avian influenza A (H5N1). N Engl J Med 2005;352:333–340.‬‬
‫‪Taubenberger JK, Reid AH, Lourens RM, et al. Characterization of the 1918 influenza‬‬
‫‪virus polymerase genes. Nature 2005;437:889–893.‬‬
‫?‪Gibbs MJ, Gibbs AJ. Molecular virology: Was the 1918 pandemic caused by a bird flu‬‬
‫‪Nature 2006;440:E8–E10.‬‬
‫‪Germann TC, Kadau K, Longini IM Jr, et al. Mitigation strategies for pandemic influ‬‬‫‪enza in the United States. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103:5935-5940.‬‬
‫‪Ferguson NM, Cummings DA, Fraser C, et al. Strategies for mitigating an influenza‬‬
‫‪pandemic. Nature 2006;442:448-452.‬‬
‫‪Longini IM Jr, Halloran ME, et al. Containing pandemic influenza with antiviral agents.‬‬
‫‪Am J Epidemiol 2004;159:623-633.‬‬
‫‪Carrat F, Luong J, Lao H, et al. A 'small-world-like' model for comparing interventions‬‬
‫‪aimed at preventing and controlling influenza pandemics. BMC Med 2006;4:26.‬‬
‫‪WHO Department of Immunization, Vaccines and Biologicals. Global pandemic influ‬‬‫‪enza action plan to increase vaccine supply. World Health Organization 2006.‬‬
‫‪Treanor JJ, Campbell JD, Zangwill KM et al. Safety and immunogenicity of an inacti‬‬‫‪vated subvirion influenza A (H5N1) vaccine. N Engl J Med. 2006;354:1343- 1351.‬‬
‫‪Bresson JL, Perronne C, Launay O, et al. Safety and immunogenicity of an inactivated‬‬
‫‪split-virion infl uenza A/Vietnam/1194/2004 (H5N1) vaccine: phase I randomised trial.‬‬
‫‪Lancet 2006;367:1657–64.‬‬
‫‪63‬‬
‫פוקוס | חיסונים‬
‫‪64‬‬
‫‪HPV‬‬
‫הנגיף‪ ,‬התחלואה והחיסון‬
‫המאבק בנגיף הפפילומה תפס תאוצה עם האישור לחיסונים בעולם‪.‬‬
‫עדיין‪ ,‬הלא ידוע רב אך התוצאות שהוצגו עד עכשיו הן מבטיחות‪.‬‬
‫האם אנחנו בדרך לחיסון מוצלח מפני סרטן צוואר הרחם‬
‫ד"ר בתיה ב‪ .‬דוידוביץ‬
‫נ‬
‫גיף הפפילומה ‪Human Papilloma) HPV‬‬
‫‪ )Viruses‬הוא נגיף בעלי גנום קטן המורכב‬
‫מדנ"א טבעתי דו גדילי המזהמים אפיתל שטוח‬
‫בעור ובריריות‪ .‬עד כה‪ ,‬בודדו ואופיינו יותר מ‪100-‬‬
‫גנוטיפים של ‪ .HPV1‬כל נגיפי ה‪ HPV-‬מועברים‬
‫במגע של עור בעור‪ .‬הנגיף מחדיר את הדנ"א‬
‫שלו לגנום של התא המארח וכך גורם לרפליקציה‬
‫לא תקינה של התא‪ .‬חושבים שכל סוגי ה‪HPV-‬‬
‫מסוגלים לגרום לזיהום מתמשך (לטנטי) של מספר‬
‫קטן של תאים בעור‪ ,‬אולם מערכת החיסון מונעת‬
‫הופעה של סימפטומים קליניים והתגובה החיסונית‬
‫היא ספציפית לסוג ה‪ . HPV-‬אצל אנשים מסוימים‬
‫מערכת החיסון יכולה להתגבר על זנים מסוימים‬
‫של ‪ ,HPV‬בעוד שהיא אינה עמידה לזנים אחרים‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬רוב הזיהומים לא גורמים לביטוי קליני‬
‫וכאמור מערכת החיסון מתגברת עליהם בתוך מספר‬
‫חודשים‪ .‬עם זאת יש לציין כי מקצת מהזיהומים‬
‫יכולים להשרות התפתחות של מגוון גידולים‬
‫שפירים וממאירים וידוע כי יותר מ‪ 20-‬סוגים של‬
‫‪ HPV‬מסוגלים לגרום להתמרה סרטנית‪ P53 .‬הוא‬
‫‪ tumor suppressor gene‬שתפקידו לעצור את‬
‫חלוקת התא כשיש נזק בדנ"א‪ .‬הגנים ‪E7 ,E6‬‬
‫של מספר מנגיפי ה‪ HPV-‬עובדים על עיכוב של‬
‫‪ tumor suppressor genes . E6‬מעכב את ‪ P53‬בעוד‬
‫‪ E7‬מעכב את ‪ .RB ,P21 ,P53‬כך שהגנים ‪ E6‬ו‪E7-‬‬
‫גורמים לחיי נצח (אימורטליזציה) של תאים וכך‬
‫מעלים את הסיכוי להתמרה‪.3,2‬‬
‫מחלות הנגרמות על ידי ‪HPV‬‬
‫יבלות (‪ - )common warts‬נגרמות על ידי ‪.HPV1,2‬‬
‫זהו הנגע השכיח ביותר הנגרם על ידי ‪ HPV‬בבני‬
‫אדם‪ .‬המקום השכיח הוא בכפות הידיים והרגליים‪,‬‬
‫עם זאת היבלות יכולות להופיע גם באזורים אחרים‬
‫בעור‪ .‬היבלות נראות מורמות מעל העור ופני השטח‬
‫שלהן הוא מעט כרוביתי‪ .‬בילדים ובמתבגרים‪,‬‬
‫לאחר אקנה ודלקת עור אטופית‪ ,‬יבלות הן תלונה‬
‫שכיחה במיוחד‪ .‬ניתן לטפל ביבלות בדרכים שונות‬
‫אך הן יכולות לעבור נסיגה עצמונית בתוך מספר‬
‫חודשים‪ .‬אצל כעשרה אחוזים מהמבוגרים יש‬
‫זיהומים חוזרים ונשנים ביבלות‪ .‬ליבלות אלו אין‬
‫סכנה להתמרה סרטנית‪.‬‬
‫יבלות אנו‪-‬גניטליות (‪condylomata acuminata‬‬
‫‪ - )or venereal warts‬כ‪ 40-30-‬סוגים של ‪HPV‬‬
‫יכולים לזהם את דרכי המין‪ .‬רוב האנשים שנדבקו‬
‫בזני ‪ HPV‬הגורמים ליבלות גניטליות ויראליות יתגברו‬
‫על הזיהום מבלי לפתח יבלות או כל סימן קליני אחר‪.‬‬
‫יבלות אנו‪-‬גניטליות מהוות סימן קליני לזיהום בזנים‬
‫מסוימים של ‪ HPV‬גניטלי‪ .‬למרות שסוגים שונים של‬
‫‪ HPV‬יכולים לגרום לכך‪ ,‬זיהום ב‪ HPV6-‬או ‪HPV11‬‬
‫נמצא בקרב כ‪ 100-70-‬אחוז מבין היבלות הבולטות‬
‫באיברי המין‪ .‬סוגים אלה אינם קשורים להתפתחות‬
‫סרטן בצוואר הרחם ואולם מאחר שייתכן זיהום בו‬
‫זמני בסוגים שונים של ‪ ,HPV‬לא ניתן לשלול קיומם‬
‫של זנים מסוכנים‪.‬‬
‫יבלות אנו‪-‬גניטליות הן מחלת המין הנגיפית‬
‫השכיחה ביותר בעולם המערבי‪ .‬עלייה ניכרת‬
‫בהיארעות הזיהומים הגניטליים של ‪ HPV‬מתרחשת‬
‫בגיל שבו מתחילים לקיים יחסי מין‪ .‬ההימצאות‬
‫השנתית בארה"ב‪ 4‬היא כאחוז אחד מבין האוכלוסיה‬
‫הפעילה מינית בגילאי ‪ .49-15‬מחקר רטרוספקטיבי‬
‫שבוצע באנגליה ו‪-‬ווילס בין השנים ‪ 1971‬ל‪1994-‬‬
‫הראה עלייה של אחוז בפניות עקב יבלות‬
‫גניטליות‪ ,‬כשהיחס בין גברים לנשים ירד מ‪1.85/1-‬‬
‫ל‪ 1.34/1-‬באותה התקופה‪ .5‬מחקרים שבוצעו‬
‫באנגליה ובארה"ב הראו ששיא ההימצאות של היבלות‬
‫הגניטליות מתרחש בין הגילאים ‪ .7,624-20‬ההערכה‬
‫היא כי יותר מ‪ 50-‬אחוז מהנשים יזדהמו באחד מהזנים‬
‫של ‪ HPV‬המועברים מינית במהלך חייהן‪.‬‬
‫בשנת ‪ 2000‬נרשמו ‪ 6.2‬מיליון זיהומים ב‪HPV-‬‬
‫באמריקאים בגילאים ‪ ,44-15‬כ‪ 74-‬אחוז מהם היו‬
‫בגילאים ‪ .24-15‬במחקר אמריקאי‪ 8‬שפורסם לאחרונה‬
‫נמסר שבשנים ‪ ,2004-2003‬בכל זמן נתון‪ 27 ,‬אחוז‬
‫מהנשים בין הגילאים ‪ 59-14‬היו מזוהמות בלפחות זן‬
‫אחד של ‪ HPV‬ומתוכן ‪ 15‬אחוז היו מזוהמות בזנים‬
‫שעלולים לגרום להתמרה סרטנית‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬רוב הנדבקים מצליחים להתגבר על הזיהום‬
‫ללא כל תופעה קלינית‪ ,‬אך אצל אנשים מסוימים‬
‫מערכת החיסון לא מצליחה להתגבר על הזיהום‬
‫ולמעשה יש זיהום מתמשך‪ .‬זיהום מתמשך שכזה‬
‫בכ‪ 13-‬זנים של ‪" HPV‬בסיכון גבוה"‪ ,‬המועברים‬
‫דרך המין‪ ,‬עלול לגרום למגוון מצבים טרום‬
‫ממאירים‪,(vulvar intraepithelial neoplasia) VIN ,‬‬
‫‪, (cer vical intraepithelial neoplasia) CI N‬‬
‫‪, (penile intraepithelial neoplasia) PI N‬‬
‫‪(anal intraepithelial neoplasia) AI N‬‬
‫שעם הזמן יכולים להפוך לסרטן פולשני‪.‬‬
‫אדנוקרצינומה של צוואר הרחם ‪ -‬סרטן צוואר‬
‫הרחם הוא הסרטן השלישי בשכיחותו וגורם‬
‫התמותה השביעי מסרטן בנשים בכל העולם‪.‬‬
‫בארצות המתפתחות סרטן צוואר הרחם הוא הסרטן‬
‫השכיח ביותר בקרב נשים‪ .‬ההיארעות נעה בין ‪3.8‬‬
‫ל‪ 100-‬אלף נשים בשנה בישראל‪ ,‬לבין ‪48.2‬‬
‫ל‪ 100-‬אלף נשים בשנה בקולומביה‪ .‬מדי שנה‬
‫מאובחנים כ‪ 500-‬אלף מקרים חדשים הגורמים‬
‫לתחלואה ולתמותה משמעותיים‪ ,‬מתוכם ‪ 80‬אחוז‬
‫בקרב נשים בארצות מתפתחות‪ .‬למרות שתפקידם‬
‫‪65‬‬
‫פוקוס | חיסונים‬
‫של ‪ HPV16‬ו‪ HPV18-‬הוא מרכזי באטיולוגיה של‬
‫סרטן צוואר הרחם‪ ,‬יש זנים אונקוגניים נוספים‬
‫של ‪ HPV‬המעלים את הסיכון‪ ,‬כמו גם גורמי‬
‫סיכון נוספים בעלי תפקיד בהיווצרות מחלה זו‪.‬‬
‫התפתחות של סרטן צוואר הרחם המושרת על‬
‫ידי זיהום מתמשך בזנים המסוכנים של ‪HPV‬‬
‫היא איטית ואורכת שנים‪ .‬במהלך התקופה‬
‫מופיעים נגעים טרום ממאירים באפיתל של צוואר‬
‫הרחם‪ ,‬המדורגים בדרגות חומרה גוברת בין ‪3-1‬‬
‫‪.(Cervical intra-epithelial neoplasia) CIN‬‬
‫תאים טרום סרטניים מצוואר הרחם ניתנים לזיהוי‬
‫בעזרת בדיקה ציטולוגית מצוואר הרחם‪ .‬בדיקת‬
‫הסקר (‪ )screening‬המקובלת היא ה‪,Papanicolaou-‬‬
‫הידועה גם בשם משטח ‪ .PAP‬באמצעות שיטה זו‬
‫אפשר לגלות כ‪ 80-70-‬אחוז מהאבנורמליות התאית‬
‫הנגרמת על ידי ה‪ .HPV-‬שיטה חדישה יותר ורגישה‬
‫יותר היא ה‪ thin Prep-‬או ה‪,Pap-HPV DNA test-‬‬
‫כך ניתן לזהות ‪ 95-85‬אחוז מהאבנורמליות בתאים‪.‬‬
‫במידה שהבדיקה אינה תקינה יש אינדיקציה לביצוע‬
‫קולפוסקופיה‪ ,‬מיקרוסקופיה של צוואר הרחם‪.‬‬
‫לפי הנחיות ה‪ Centers for Disease Control-‬של‬
‫ארה"ב‪ ,‬את משטח ה‪ PAP-‬הראשון יש לבצע לא‬
‫יאוחר משלוש שנים לאחר המגע המיני הראשון‪.‬‬
‫יש לבצע את הבדיקה מדי שנה עד גיל ‪ 30‬ולאחר‬
‫מכן התדירות נקבעת על פי גורמי הסיכון‪ .‬מעניין‬
‫לציין כי מחקר שפורסם לאחרונה‪ 9‬מציע שבעקבות‬
‫הטראומה הכרוכה בעצם ביצוע משטח ה‪ PAP-‬יש‬
‫שחרור של ציטוקינים הגורמים לתגובה חיסונית‬
‫שיכולה להביא לחיסול הנגיף ובכך להוריד את‬
‫הסיכון להתפתחות סרטן צוואר הרחם‪.‬‬
‫מאז שהוכנסו בדיקות אלו נרשמה ירידה של ‪70‬‬
‫אחוז בתמותה מסרטן צוואר הרחם‪ ,‬ב‪ 50-‬השנים‬
‫האחרונות‪ .‬עם זאת בארה"ב לבדה יש כ‪ 11-‬אלף‬
‫נשים המאובחנות כלוקות בסרטן צוואר הרחם מדי‬
‫שנה וכ‪ 3,700-‬נשים מתות ממחלה זו בארה"ב‬
‫בלבד‪ .‬בשנת ‪ 270 ,2002‬אלף נשים נפטרו בעולם‬
‫מסרטן בצוואר הרחם‪ .10‬בישראל‪ ,‬ההיארעות‬
‫של סרטן בצוואר הרחם היא נמוכה מאוד בנשים‬
‫יהודיות וזאת למרות שאחוז תשובות ה‪PAP-‬‬
‫הפתולוגיות דומה למדווח בארצות מערביות אחרות‬
‫והסיבה לכך אינה ברורה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ההיארעות‬
‫של קרצינומה בוולווה דומה למדווח באוכלוסיות‬
‫אחרות‪ .‬האפידמיולוגיה של זני ה‪ HPV-‬האונקוגניים‬
‫ושאינם אונקוגניים בישראל אינה ידועה‪.‬‬
‫סרטן האנוס ‪ -‬לזני ‪ HPV‬המועברים דרך המין‬
‫תפקיד חשוב גם בסרטן האנוס‪ .‬קיום יחסי מין‬
‫אנאליים עם בן זוג המזוהם בזנים אלה של ‪HPV‬‬
‫מעלה את הסיכון להתפתחות סרטן זה‪.11‬‬
‫בגברים הומוסקסואלים או ביסקסואלים הסיכון‬
‫לסרטן באנוס הוא פי ‪ 31-17‬בהשוואה לגברים‬
‫הטרוסקסואלים‪.12‬‬
‫לויקופלקיה וקרצינומה בחלל הפה והלוע ‪ -‬מחלות‬
‫אלו נגרמות על ידי ‪ HPV16‬וזנים אחרים וקשורות בעיקר‬
‫‪66‬‬
‫בעלייה בשכיחות בסרטן האורופרינקס בלא מעשנים‪.‬‬
‫קיום יחסי מין אורליים עם בן זוג המזוהם בזנים אלה‬
‫של ‪ HPV‬מעלה את הסיכון להתפתחות סרטן זה‪.‬‬
‫דיספלזיה ונאופלזיה בלחמית ובקרנית ‪ -‬דווח עם‬
‫‪.HPV16‬‬
‫קרצינומה של חלל האף‪ ,‬הוושט והלרינקס ‪-‬‬
‫נגרם בעיקר על ידי ‪ HPV11‬ו‪ HPV16-‬אך גם על‬
‫ידי ‪.HPV57b‬‬
‫קרצינומה של הריאות וגם ‪laryngeal‬‬
‫‪ - papillomatosis‬מחלות הנגרמות על ידי זיהום‬
‫של ‪ HPV6‬ו‪ .HPV11-‬יש היווצרות יבלות בלרינקס‬
‫ובאזורים אחרים של מערכת הנשימה‪ .‬יבלות אלו‬
‫נוטות לחזור לעתים קרובות‪ ,‬מפריעות לנשימה‬
‫ולעתים נדירות יכולות להתפתח לסרטן‪ .‬זיהום כזה‬
‫יכול להתרחש פרינטאלית‪ ,‬כשהיילוד עובר בתעלת‬
‫הלידה‪ ,‬מצב המכונה ‪juvenile-onset recurrent‬‬
‫‪ ,respiratory papillomatosis‬אך זהו מצב נדיר ביותר‬
‫המופיע בשניים מתוך ‪ 100‬אלף ילדים בארה"ב‪.‬‬
‫לאור השכיחות הגדולה של זיהומי ה‪HPV-‬‬
‫המועברים בדרכי המין ובהתחשב בכך שסרטן‬
‫צוואר הרחם גורם לכ‪ 91-‬אחוז ממקרי התמותה‬
‫הקשורים בזיהומים של ‪ ,HPV‬האסטרטגיות‬
‫למניעת הזיהומים ולטיפול בהם נמצאות בדרגת‬
‫עדיפות גבוהה ברשויות הבריאות בעולם‪.‬‬
‫מניעת המחלה‬
‫קונדומים ‪ -‬למרות שבעבר קונדומים לא נחשבו‬
‫‪13‬‬
‫ליעילים במניעת זיהומים מיניים של ‪ ,HPV‬במאמר‬
‫שפורסם ב‪New England Journal of Medicine-‬‬
‫בשנת ‪ 2006‬התברר כי בקרב נשים שבני זוגן‬
‫השתמשו בקונדום במשך שמונה חודשים רצופים‪,‬‬
‫היארעות ה‪ HPV-‬הייתה ‪ 37.8‬ל‪ 100-‬שנות אדם‬
‫לעומת ‪ 89.3‬ל‪ 100-‬שנות אדם בקרב נשים שבני‬
‫זוגן לא השתמשו בקונדום‪ .‬לפיכך‪ ,‬החוקרים הגיעו‬
‫למסקנה שבקרב נשים שבני זוגן משתמשים באופן‬
‫רציף בקונדום יש ירידה ברמת הסיכון להדבקה‬
‫בוולוו‪-‬וגינה ובצוואר הרחם ב‪.HPV-‬‬
‫חיסונים ‪ -‬באופן מסורתי חיסונים מהווים דרך‬
‫יעילה למניעת זיהומים ויראליים ואולם יצירת חיסון‬
‫נגד זנים של ‪ HPV‬קשה במיוחד‪ .‬נגיפי ה‪HPV-‬‬
‫מזהמים באופן בלעדי תאי אפיתל שטוח של רקמה‬
‫ספציפית והם חייבים לגדול בתוך התא על מנת‬
‫להשלים מחזור אינפקטיבי שלם‪ .‬ראוי לציין כי‬
‫גם בהשלמת המחזור האינפקטיבי‪ ,‬אין וירמיה בדם‬
‫מאחר שהנגיף נשאר בתוך תא האפיתל‪ .‬כתוצאה‬
‫מכך‪ ,‬מערכת החיסון של המאחסן לא מזהה את‬
‫הזיהום המתרחש במשך זמן רב וכך עלול להתפתח‬
‫זיהום כרוני‪ .‬בנוסף‪ ,‬הנגיף אינו גדל בצורה יעילה‬
‫בתרביות תאים ולכן היה קשה מאוד לאפיין את‬
‫האנטיגנים החשובים של נגיפים אלה‪.‬‬
‫בעשור האחרון חלה התקדמות משמעותית בהבנת‬
‫מנגנוני ההגנה של המאחסן נגד הנגיף וביצירת חיסונים‬
‫המונעים או מטפלים בהדבקה‪ .‬מניסויים שונים התברר‬
‫כי נוגדנים כנגד אפיטופים שונים של חלבון ה‪,L1-‬‬
‫שהוא חלבון עיקרי בקפסיד ה‪ ,HPV-‬יכולים בצורה‬
‫יעילה לנטרל את המשך התרבות הנגיף ולכן חלבון זה‬
‫היווה מטרה עיקרית בניסויים ליצירת חיסון‪ .‬התברר‬
‫כי יש יצירה של נוגדני ‪ IgG‬כנגד אנטיגנים אלה‪ .‬מנגנון‬
‫ההגנה של נוגדנים אלה נגד זיהומים גניטליים של ‪HPV‬‬
‫המתרחש בריריות אינו ברור לגמרי‪ ,‬שכן נוגדנים מסוג‬
‫זה אינם מיוצרים בריריות‪ .‬קיימת מחשבה שנוגדנים‬
‫מהסרום מגיעים לאזור‪ ,‬בריכוז גבוה מספיק על מנת‬
‫למנוע באופן יעיל את הזיהום‪ ,‬אך אין שוללים קיומם‬
‫של מנגנונים נוספים‪.‬‬
‫ב‪ 8-‬ביוני ‪ 2006‬ה‪ FDA-‬אישר את ה‪Gardasil-‬‬
‫(המשווק על ידי חברת ‪ ,14)Merck‬שהוא החיסון‬
‫הראשון נגד זנים של ‪ .HPV‬זהו חיסון פרופילקטי נגד‬
‫ארבעה זנים של ‪ .18,16,11,6 HPV‬כזכור‪ HPV6/11 ,‬גורמים‬
‫ל‪ 90-‬אחוז מהיבלות הגניטליות ואילו ‪ HPV16‬ו‪18-‬‬
‫אחראים לכ‪ 70-‬אחוז ממקרי סרטן צוואר הרחם‪.‬‬
‫החיסון הוא אל‪-‬תאי (‪ ,)subunit vaccine‬רקומביננטי‬
‫המכיל את חלבון ה‪ L1-‬שהוא כאמור חלבון עיקרי‬
‫בקפסיד הנגיף ‪ .HPV‬חלבון ה‪ L1-‬של ארבע זני הנגיף‬
‫מבוטאים בשמרים ומופיעים בצורת אוסף חלקיקים‬
‫‪ (virus like particles) VLPs‬שאינם מכילים ‪ DNA‬נגיפי‬
‫ולכן אינם מדביקים תאי מאחסן ולא גורמים למחלה‬
‫והם מעוררים תגובה חיסונית יעילה של נוגדנים שמגינה‬
‫מפני הדבקה בארבעת הזנים של הנגיף‪ .‬החלבונים‬
‫ניתנים יחד עם אדז'ובנט (אלומינום הידרוקסיד) כדי‬
‫להגביר את התגובה החיסונית ההומורלית‪ .‬החיסון‬
‫ניתן ב‪ 3-‬זריקות במשך כחצי שנה‪.‬‬
‫במחקרים קליניים החיסון הוכיח רמת בטיחות‬
‫גבוהה ויעילות ברמה של ‪ 100‬אחוז במניעת זיהומים‬
‫מתמשכים ופתולוגיה בצוואר הרחם בנשים שלא‬
‫נדבקו קודם לכן בזנים אלה‪ .15,14‬לעומת זאת‪ ,‬יעילות‬
‫החיסון במניעת הופעה של פתולוגיה בבדיקת ה‪PAP-‬‬
‫של צוואר הרחם נמוכה משמעותית בנשים שמצב‬
‫החשיפה שלהן ל‪ HPV-‬בטרם חוסנו אינו ידוע‪.‬‬
‫במחקרי ‪FUTURE I,II‬הו(‪Females United to‬‬
‫‪)Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease‬‬
‫שבהם ‪ 93‬אחוז מאוכלוסיית הנשים שהשתתפו‬
‫במחקר לא היו בתולות‪ ,‬יעילות החיסון‬
‫במניעת ‪ cervical intraepithelial neoplasia‬או‬
‫‪ adenocarcinoma in situ‬הייתה ‪ 20‬אחוז בלבד‪.15,14‬‬
‫אחד ההסברים הוא שנשים אלו נדבקו בזני‬
‫ה‪ HPV16-‬ו‪ 18-‬עוד בטרם חוסנו‪ .‬הסבר נוסף הוא‬
‫תפקידם של זני ה‪ HPV-‬המסרטנים שאינם נכללים‬
‫בחיסון‪ .‬ככל הידוע‪ ,‬החיסון ספציפי לזנים אלה‬
‫ואינו מקנה הגנה יעילה (‪ )cross protection‬מפני‬
‫זנים נוספים של ‪.HPV‬‬
‫גם חברת ‪ Glaxo Smith Kline‬פיתחה חיסון נגד‬
‫‪ HPV‬שהוא מרכיב ביוולנטי כנגד הזנים ‪HPV16‬‬
‫ו‪ 18-‬של נגיף הפפילומה שייקרא ‪ .Cervarix‬תרכיב‬
‫זה הוא אל‪-‬תאי רקומביננטי ומכיל את חלבוני ה‪L1-‬‬
‫של שני הזנים ‪ 16HPV‬ו‪ ,18-‬המעוררים תגובה‬
‫חיסונית יעילה של נוגדנים נגד הנגיף‪ .‬להגברת‬
.‫ טייוואן וישראל‬,‫ ארצות באיחוד האירופאי‬27
,‫בכל הנוגע להכנסת החיסון לארצות מתפתחות‬
‫ ניתן בשלוש‬,‫ החיסון יקר‬.‫מתברר כי קיימת בעיה‬
‫ מה שמקשה‬,‫מנות ומצריך כוח אדם מיומן‬
‫על האפשרות שאוכלוסיית הנשים בארצות‬
‫ לא קיים מידע‬,‫ בנוסף‬.‫המתפתחות תיהנה ממנו‬
‫באשר ליעילות ובטיחות החיסון בנשים שנדבקו‬
.HIV-‫ב‬
,‫ההערכה היא שאם התחזיות האופטימיות יתרחשו‬
‫ יינתן לאוכלוסיה נרחבת‬HPV ‫כלומר החיסון נגד‬
‫ אזי התמותה‬,‫ואכן ישמור על יעילותו לאורך זמן‬
‫מסרטן צוואר הרחם צפויה לרדת לכל היותר‬
‫ בנוסף לכך תהיה ירידה משמעותית‬.‫ אחוז‬70-60-‫ב‬
‫בצורך בביופסיות ובפרוצדורות חודרניות נוספות‬
‫ ובעקבות כך תהיה‬,‫ פתולוגי‬PAP ‫שנעשות בעקבות‬
.24‫ירידה בהוצאות הכלכליות הנלוות‬
‫ למרות המכשולים והשאלות שעדיין נותרו‬,‫לסיכום‬
‫ מבחינת בריאות‬,‫ גם לאחר אישור החיסון‬,‫פתוחות‬
‫ ההבטחות הטמונות בשימוש בחיסונים‬,‫הציבור‬
‫ הן גדולות מאחר שבאמצעותם יש‬HPV ‫כנגד‬
‫סיכוי להפחתת עול התחלואה של מחלות שפירות‬
.‫וממאירות הנגרמות על ידי נגיפים שכיחים אלה‬
‫ מאחר שהחיסונים נגד‬,‫למרות התפתחויות אלו‬
‫ לא מגינים מפני כל הזנים המסרטנים של‬HPV
‫ מומלץ‬,‫ ומשך זמן יעילותו אינו ידוע עדיין‬HPV
‫) באופן סדיר גם‬PAP( ‫לבצע את בדיקות הסקר‬
.‫בנשים שחוסנו‬
‫ החוג לאפידמיולוגיה ורפואה‬,‫ דוידוביץ‬.‫ד"ר בתיה ב‬
‫ הפקולטה‬,‫ בית הספר לבריאות הציבור‬,‫מונעת‬
‫ אוניברסיטת תל אביב‬,‫לרפואה ע"ש סאקלר‬
‫מי יקבל את החיסון‬
‫ ועד גיל‬11 ‫ ממליץ לחסן ילדות ונשים מגיל‬CDC-‫ה‬
.‫ זאת למרות שידוע כי ניתן לחסן כבר בגיל תשע‬,26
‫ האגודה האמריקאית למלחמה בסרטן‬,‫לעומת זאת‬
,‫אינה ממליצה על חיסון אוניברסלי של כל הנשים‬
‫מאחר שיעילות החיסון ככל הנראה פוחתת ככל‬
‫ כעת נערכים‬.16‫שמספר הפרטנרים המיניים עולה‬
.‫מחקרים בנשים בקבוצות גיל מאוחרות יותר‬
‫ זהו חיסון פרופילקטי שמגן מפני הדבקה‬,‫כאמור‬
‫ גם נשים שכבר נדבקו‬,‫ אולם‬.‫ראשונית בנגיף‬
‫בחלק מהזנים שנגדם פועל החיסון יכולות להפיק‬
‫ שכן החיסון יקנה הגנה מפני זנים‬,‫ממנו תועלת‬
‫ אך להשגת‬,‫נוספים של הנגיף בהם עדיין לא נדבקו‬
‫אפקטיביות מקסימלית מומלץ לחסן ילדות עוד‬
‫ יש קבוצות‬.‫בטרם החלו לקיים פעילות מינית‬
‫אוכלוסיה המתנגדות לחיסון בטענה שהנערות‬
‫המחוסנות לא יחששו מפני הדבקה במגע מיני וכך‬
.‫תתגבר המתירנות המינית‬
‫נושא מעניין אחר שעולה שוב בעקבות אישור‬
.‫ בגברים‬HPV ‫החיסון הוא האפידמיולוגיה של‬
‫ פחות‬,‫בניגוד למידע הרב על הזיהומים בנשים‬
HPV-‫ משך ותגובת המאחסן ל‬,‫ידוע על הימצאות‬
‫ יש נתונים מנוגדים על הסיכון לזיהומים‬.‫בגברים‬
‫ שלושה מחקרים מצאו‬.‫ בגברים נימולים‬HPV-‫ב‬
‫ בעוד‬HPV17-19-‫שמילה מגנה מפני זיהום ב‬
.21,20‫ששני מחקרים אחרים לא הוכיחו זאת‬
‫ שכן זהו‬,‫בהתאם עולה גם שאלת חיסון הבנים‬
‫ אולם עד כה טרם בוצע ניסוי‬,‫נגיף המועבר מינית‬
.‫לחיסון בגברים‬
‫ החיסון אושר לשימוש‬,‫ מלבד בארה"ב‬,‫עד כה‬
,‫ ניו זילנד‬,‫ בכללן גם אוסטרליה‬,‫ מדינות‬85-‫ב‬
,‫ ברזיל‬,‫ סרביה‬,‫ מלזיה‬,‫ קרואטיה‬,‫ מקסיקו‬,‫קנדה‬
1. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, et al. Classification of papillomaviruses. Virology
2004; 324:17–27.
2. Leading Article. Human papilloma viruses and cervical cancer. Lancet 1987; i: 725-6.
3. Kao GF, Kao WH. Malignant transformation of keratinocytes by human papilloma
viruses. J Cutan Pathol 1994;21:193-9
4. Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Epidemiol Rev 1988; 10: 122–63
5. Simms I, Fairley CK. Epidemiology of genital warts in England and Wales: 1971 to
1994. Genitourin Med 1997; 73: 365–67.
6. Chuang TY, Perry HO, Kurland LT, Ilstrup DM. Condyloma acuminatum in Rochester,
Minn., 1950–1978. I. Epidemiology and clinical features. Arch Dermatol 1984; 120: 469–75.
7. Persson G, Andersson K, Krantz I. Symptomatic genital papillomavirus infection in a
community. Incidence and clinical picture. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 287–90.
8. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, et al. Prevalence of HPV infection among females
in the United States. JAMA 2007; 297 (8): 813-9.
9. Passmore JA, Morroni C, Shapiro S et al. Papanicolaou smears and cervical inflammatory cytokine responses J Inflamm (Lond). 2007; 4: 8.
10. Cohen J. High Hopes and Dilemmas for a Cervical Cancer Vaccine. Science
2005;308(5722): 618–21.
11. D'Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, et al. Case-control study of human papillomavirus
and oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2007; 356 (19): 1944-56.
12. Frisch M, Smith E, Grulich A, Johansen C. Cancer in a population-based cohort of men
and women in registered homosexual partnerships. Am J Epidemiol 2003;157 (11): 966-72.
13. Winer RL, Hughes JP, Feng Q, et al. Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 2006; 354 (25): 2645-54.
14.The FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to
prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007;356:1915-27.
15. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, et al. Quadrivalent vaccine
67
‫התגובה החיסונית התרכיב מכיל אדז'ובנט ייחודי‬
MPL ‫) המבוסס על אלומינום הידרוקסיד ועל‬ASO4(
‫ גם חיסון זה‬.)monophosphoryl lipid deacylated(
‫ניתן בשלוש זריקות במשך כחצי שנה והוא אושר‬
.‫כבר לשימוש במדינות רבות בעולם‬
‫במחקרים קליניים חיסון זה הוכיח יעילות של יותר‬
‫ אחוז במניעת זיהומים חדשים ומתמשכים‬90-‫מ‬
HPV16 ‫ופתולוגיה בצוואר הרחם הנגרמת על ידי‬
‫ בטווח של עד חמש שנים לאחר ביצוע‬18-‫ו‬
.‫ בנשים שלא נדבקו קודם לכן בזנים אלה‬,23,22‫החיסון‬
‫אין עדיין ניסויים על יעילות החיסון בנשים שנדבקו‬
,‫ לעומת זאת‬.‫ עוד בטרם חוסנו‬18-‫ ו‬HPV16-‫בזני ה‬
‫יש נתונים מעודדים שהחיסון מקנה הגנה יעילה‬
.22HPV ‫ של‬45-‫ ו‬31 ‫) מפני הזנים‬cross protection(
‫מקדם ביטחון גבוה‬
‫ החיסון נחשב‬,‫מלבד הרגישות במקום ההזרקה‬
,‫לבטוח לחלוטין שכן הוא אינו מכיל כספית‬
‫ עם זאת חשוב לציין כי‬.‫ או נגיף חי‬,thimerosal
‫ החיסון‬.‫תופעות הלוואי לטווח הרחוק אינן ידועות‬
‫ רקומביננטי המכיל‬,)subunit vaccine( ‫תאי‬-‫הוא אל‬
‫ שהוא כאמור חלבון עיקרי בקפסיד‬L1-‫את חלבון ה‬
‫ של ארבעה זני הנגיף‬L1-‫ חלבון ה‬.HPV ‫הנגיף‬
‫מבוטא בשמרים ומופיע בצורת אוסף חלקיקים‬
DNA ‫( שאינם מכילים‬virus like particles) VLPs
‫נגיפי ולכן אינם מדביקים תאי מאחסן ולא גורמים‬
‫ אלא מעוררים תגובה חיסונית יעילה‬,‫למחלה‬
‫של נוגדנים שמגינה מפני הדבקה בארבעת הזנים‬
‫ החלבונים ניתנים יחד עם אדז'ובנט‬.‫של הנגיף‬
‫(אלומינום הידרוקסיד) כדי להגביר את התגובה‬
‫ החיסון ניתן בשלוש‬.‫החיסונית ההורמונליתלית‬
.‫זריקות במשך כחצי שנה‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med
2007;356:1928-43.
16. Saslow D, Castle PE, Cox JT, et al. American Cancer Society guideline for human
papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent cervical cancer and its precursors. CA
Cancer J Clin 2007;57:7-28.
17. Svare EI, Kjaer SK, Worm AM, Osterlind A, Meijer CJ, van den Brule AJ. Risk factors for
genital HPV DNA in men resemble those found in women: a study of male attendees at
a Danish STD clinic. Sex Transm Infect 2002; 78: 215–18.
18. Baldwin SB, Wallace DR, Papenfuss MR, Abrahamsen M, Vaught LC, Giuliano AR.
Condom use and other factors affecting penile human papillomavirus detection in
men attending a sexually transmitted disease clinic. Sex Transm Dis 2004; 31: 601–607.
19. Castellsague X, Bosch FX, Munoz N, et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002; 346: 1105–12.
20. Weaver BA, Feng Q, Holmes KK, et al. Evaluation of genital sites and sampling techniques for detection of human papillomavirus DNA in men. J Infect Dis 2004; 189: 677–85.
21. Shin HR, Franceschi S, Vaccarella S, et al. Prevalence and determinants of genital
infection with papillomavirus, in female and male university students in Busan, South
Korea. J Infect Dis 2004; 190: 468–76.
22. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a
bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18:
follow-up from a randomised control trial. Lancet 2006; 367 (9518): 1247-55.
23. Paavonen J, Jenkins D, Bosch F et.al Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent
L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16
and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised
controlled trial.Lancet 2007; 369(9580): 2161-71
24. Winer RL, Hughes JP, Feng Q, et al. Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med. 2006; 22;354(25):2645-54.
‫פוקוס | חיסונים‬
‫השקעה כדאית‬
‫הנטל הרפואי והכלכלי של וריצלה (אבעבועות רוח) ‪ -‬שיקולים בקביעת מדיניות חיסון‬
‫ומניעה ראשונית נגד המחלה‪ :‬כמה זה יעלה לנו (‪ 1.3‬מיליון דולר לשנה)? כמה זה יחסוך‬
‫(‪ 25‬מיליון דולר לשנה) ולמה המשכילים יותר מחסנים נגד וריצלה‬
‫ד"ר גבריאל חודיק‬
‫‪68‬‬
‫ו‬
‫ריצלה (אבעבועות רוח) היא מחלה הנגרמת‬
‫מזיהום נגיפי ומופצת על ידי טיפות‬
‫לחות המעבירות את נגיף הוריצלה זוסטר‬
‫‪ ,(Varicella Zoster ( VZV‬המשתייך למשפחת‬
‫ההרפסוירוס‪ .‬בני האדם הם המאגר היחידי של‬
‫הנגיף ועד כה ידוע על סרוטיפ אחד של מחולל‬
‫זה‪ .‬החדירה לגוף מתבצעת לרוב דרך הריריות‬
‫באזור הלוע‪-‬אף‪ .‬חדירה של נגיף הוריצלה‬
‫לאדם עליל (ללא נוגדנים לנגיף) מלווה כמעט‬
‫תמיד בהופעת מחלה בתום תקופת חביון של‬
‫כשבועיים‪ .‬המחלה מאופיינת בהופעת שלפוחיות‬
‫רבות ומגרדות בעיקר בפלג הגוף העליון‪ .‬זו מחלה‬
‫מידבקת ביותר‪ ,‬נפוצה מאוד בקרב ילדים‪ ,‬ושלב‬
‫ההדבקה בה נמשך מהופעת הסימנים הראשונים‬
‫למחלה ועד להגלדת השלפוחיות‪.‬‬
‫הסיכון של אדם עליל לחלות עקב חשיפה לבן‬
‫משפחה חולה הוא גבוה ומתקרב ל‪ 90-‬אחוז‪.‬‬
‫בילדים‪ ,‬נחשב הזיהום ב‪ VZV-‬כמחלה קלה בדרך‬
‫כלל‪ ,‬אולם במקרים מסוימים (כגון בילדים מדוכאי‬
‫מערכת החיסון) יכולים להופיע סיבוכים כגון זיהום‬
‫חיידקי של הנגעים בעור או רקמות רכות אחרות‪,‬‬
‫דלקת ריאות ודלקת המוח והעוצבה‪ ,‬העלולים‬
‫במקרים נדירים להסתיים במוות‪ .‬שיעור האשפוז‬
‫עקב וריצלה בילדים עד גיל שנה הוא כ‪150-‬‬
‫ל‪ 100-‬אלף‪ .‬לאחר הזיהום הראשוני בוריצלה‪,‬‬
‫מפתח החולה נוגדנים ושוב אינו נדבק במחלה‪.‬‬
‫על אף העובדה שבדיקת הנוגדנים מאפשרת זיהוי‬
‫היסטוריה של חשיפה לנגיף בעבר‪ ,‬ממצא שלילי‬
‫אינו מצביע בהכרח על עלילות למחלה‪ ,‬זאת עקב‬
‫נוכחות חיסון תאי המקנה הגנה מפני המחלה‪ .‬נמצא‬
‫שכ‪ 20-‬אחוז מהנבדקים בגילאי ‪ 65-55‬שנה‪ ,‬עם‬
‫תוצאה שלילית בבדיקת הנוגדנים ל‪ ,VZV-‬חלו‬
‫במחלה בעבר ויש להם חיסון תאי כנגד המחולל‪.‬‬
‫בתום המחלה‪ ,‬נגיף ה‪ VZV-‬נותר בגנגליונים של‬
‫העצבים הסנסורים ומנגנוני החיסון התאי שולטים‬
‫בו‪ .‬אולם‪ ,‬כעבור שנים עלול הנגיף לעבור הפעלה‬
‫מחדש ולגרום להופעת הרפס‪-‬זוסטר (שלבקת‬
‫חוגרת)‪ ,‬מחלה המאופיינת בתפרחת אופיינית‬
‫וכואבת‪ ,‬העלולה להיות מלווה בפגיעה במערכת‬
‫העצבים‪ .1‬ניהול המחלה כולל טיפול בתרופות‬
‫אנטי‪-‬ויראליות כגון ‪ ,Acyclovir‬שאותו יש להתחיל‬
‫מיד עם הופעת הפריחה‪ .‬כל עיכוב בתחילת הטיפול‬
‫פוגע ביעילותו ולכן מוסכם כיום כי ניהול המחלה‬
‫הטוב ביותר הוא במניעה ראשונית של המחלה‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫תחלואה ושיעור הימצאות בעלי נוגדנים ‪ -‬במרבית‬
‫מדינות המערב ובכלל זאת בישראל‪ ,‬אין חובת דיווח‬
‫פרטני על מקרי וריצלה ומכאן שאין מידע מדויק‬
‫על שיעורי ההיארעות של המחלה‪ .‬אולם‪ ,‬מחקרים‬
‫ממערב אירופה מצביעים על כך שיותר מ‪ 90-‬אחוז‬
‫מהאוכלוסיה נדבקת בנגיף כבר בגיל הילדות‪.‬‬
‫בעוד שבמדינות ממוזגות‪ ,‬כגון מדינות אירופה וצפון‬
‫אמריקה‪ ,‬עיקר ההדבקה בוריצלה הוא בגיל הילדות‬
‫המוקדמת‪ ,‬במדינות חמות יותר מרבית ההדבקה בנגיף‬
‫מתרחשת בזמן הילדות המאוחרת ובגיל ההתבגרות‪.‬‬
‫כך‪ ,‬בעוד ששיעור בעלי הנוגדנים במדינות ממוזגות‬
‫הוא גבוה מאד (מעל ‪ 90‬אחוז)‪ ,‬שיעור בעלי הנוגדנים‬
‫באזורים חמים וטרופיים נמוך יותר ונע בין ‪ 87‬אחוז‬
‫במדינות המזרח התיכון ו‪ 70-‬אחוז במדינות דרום‬
‫מזרח אסיה (ראו טבלה מס' ‪.2)1‬‬
‫טבלה מס' ‪ :1‬שיעור (‪ )%‬בעלי נוגדנים לוריצלה‬
‫גיל (שנים)‬
‫עד ‪5‬‬
‫‪5-9‬‬
‫‪10-14‬‬
‫‪15-19‬‬
‫‪20-29‬‬
‫ברזיל‬
‫‪4‬‬
‫‪25‬‬
‫‪19‬‬
‫‪24‬‬
‫‪57‬‬
‫תאילנד‬
‫‪12‬‬
‫‪54‬‬
‫‪70‬‬
‫‪78‬‬
‫‪84‬‬
‫בוליביה‬
‫‪21‬‬
‫‪57‬‬
‫‪84‬‬
‫‪100‬‬
‫‪88‬‬
‫איטליה‬
‫‪22‬‬
‫‪61‬‬
‫‪82‬‬
‫‪82‬‬
‫‪89‬‬
‫פינלנד‬
‫‪31‬‬
‫‪77‬‬
‫‪93‬‬
‫‪97‬‬
‫‪97‬‬
‫גרמניה‬
‫‪33‬‬
‫‪86‬‬
‫‪96‬‬
‫‪94‬‬
‫‪98‬‬
‫סלובקיה‬
‫‪33‬‬
‫‪70‬‬
‫‪91‬‬
‫‪95‬‬
‫‪96‬‬
‫ספרד‬
‫‪33‬‬
‫‪76‬‬
‫‪92‬‬
‫‪94‬‬
‫‪93‬‬
‫אירלנד‬
‫‪41‬‬
‫‪82‬‬
‫‪92‬‬
‫‪94‬‬
‫‪94‬‬
‫אנגליה‬
‫‪48‬‬
‫‪78‬‬
‫‪90‬‬
‫‪92‬‬
‫‪93‬‬
‫ישראל‬
‫‪49‬‬
‫‪91‬‬
‫‪95‬‬
‫‪89‬‬
‫‪95‬‬
‫הולנד‬
‫‪51‬‬
‫‪98‬‬
‫‪99‬‬
‫‪99‬‬
‫‪100‬‬
‫בלגיה‬
‫‪51‬‬
‫‪87‬‬
‫‪94‬‬
‫‪95‬‬
‫‪97‬‬
‫לוקסמבורג ‪73‬‬
‫‪90‬‬
‫‪97‬‬
‫‪97‬‬
‫‪97‬‬
‫סיבוכים ‪ -‬שיעור החולים המתאשפז עקב סיבוכי‬
‫המחלה גבוה יחסית בקרב ילדים מתחת לגיל שנתיים‬
‫(שני אחוזים)‪ ,‬יורד לחצי אחוז בילדים מבוגרים יותר‬
‫ובמתבגרים ועולה בהתמדה עם הגיל לכדי שישה‬
‫אחוזים בקרב חולים מעל גיל ‪ 65‬שנה‪.‬‬
‫תמותה ‪ -‬בילדים קטנים‪ ,‬וריצלה אינה מחלה‬
‫קטלנית לרוב ובארה"ב שיעור הנפטרים מבין‬
‫החולים עד גיל ארבע הוא כשבעה מקרי מוות‬
‫למיליון חולים‪ .‬שיעור הקטלניות של וריצלה עולה‬
‫באופן תלול עם הגיל ובבני ‪ 30‬עד ‪ 40‬שנה עלול‬
‫להגיע למקרה מוות לכל ‪ 30‬אלף חולים‪ .‬באנגליה‬
‫דווח בסוף שנות ה‪ 90-‬על כ‪ 25-‬מקרי מוות‬
‫מוריצלה בשנה ובארה"ב הגיע מספר הנפטרים‬
‫מוריצלה ל‪ 100-‬איש בשנה‪ ,‬כחצי מהם מבוגרים‪.3‬‬
‫אפידמיולוגיה של וריצלה בישראל ‪ -‬בטרם‬
‫הכנסת החיסון לשימוש היה מקובל להניח כי‬
‫מספר המקרים החדשים של וריצלה בישראל שווה‬
‫לגודל השנתון‪ ,‬כלומר כ‪ 130-‬אלף מקרים חדשים‬
‫בשנה‪ .4‬מחקר סרו‪-‬אפידמיולוגי שנערך בישראל‬
‫בשנים ‪ 2000-2001‬מצא כי כ‪ 70-‬אחוז מהילדים‬
‫עד גיל ארבע ו‪ 94-‬אחוז מהילדים עד גיל שבע‬
‫היו בעלי נוגדנים למחלה‪ .‬מנתונים אלה עולה כי‬
‫למעלה ממחצית מהילדים בני ארבע‪ ,‬שטרם פיתחו‬
‫נוגדנים לנגיף‪ ,‬יחלו במחלה עד הגיעם לגיל חמש‪.5‬‬
‫מחקר שבחן את עוצמת הזיהום ב‪ VZV-‬במספר‬
‫מדינות מפותחות‪ ,‬דיווח כי במרבית מדינות אירופה‬
‫עוצמת ההדבקה בוריצלה הגבוהה ביותר חושבה‬
‫‪69‬‬
‫פוקוס | חיסונים‬
‫בגילאי חמש עד תשע שנים ואילו בישראל עוצמת‬
‫ההדבקה הגבוהה ביותר חושבה בקרב ילדים מתחת‬
‫לגיל חמש‪ ,6‬זאת כנראה עקב השכיחות הגבוהה של‬
‫ילדים במעונות יום וגני ילדים (כ‪ 50-‬אחוז בגיל‬
‫שנתיים ו‪ 70-‬אחוז מהילדים בגיל שלוש נמצאים‬
‫במסגרת של מעון יום או גן ילדים)‪.‬‬
‫נטל המחלה בישראל‬
‫הנטל הרפואי הישיר של וריצלה ‪ -‬ממחקר בקרב‬
‫ילדים ומתבגרים שחלו בוריצלה בישראל נמצא‬
‫כי בניגוד לארה"ב‪ ,‬שם רק כ‪ 15-‬אחוז מהחולים‬
‫מבקרים במרפאת רופא במהלך המחלה‪ ,‬שיעור‬
‫הביקור במרפאות רופא בישראל הוא גבוה (‪90‬‬
‫אחוז) וכי כל חולה מבקר בממוצע כ‪ 1.15-‬פעמים‬
‫במרפאה במהלך מחלתו (ולעתים קרובות אף שלוש‬
‫פעמים)‪ .‬גם שיעור השימוש בתרופות הוא גבוה‬
‫בהשוואה לשיעורים שדווחו בצפון אמריקה ובכלל‬
‫זה שימוש בתרופות אנטיהיסטמיניות (‪ 39‬אחוז‬
‫מהמקרים)‪ ,‬משחות קלמין (‪ 28‬אחוז)‪Acyclovir ,‬‬
‫(‪ 17‬אחוז) ותרופות אנטיביוטיות שונות (שישה‬
‫אחוזים)‪ .‬הסיבוכים השכיחים שדווחו על ידי החולים‬
‫היו זיהומים משניים‪ ,‬שלשול‪ ,‬חולשה ודלקת ריאות‪.‬‬
‫כשני אחוזים מהחולים נאלצו לפנות לחדר מיון‬
‫ואשפוז בבתי חולים‪ ,‬לרוב עקב זיהומים וחום גבוה‪.‬‬
‫מחקרים על חולים מאושפזים בישראל מצאו כי‬
‫וריצלה היא סיבה שכיחה למדי של אשפוז (כ‪4.5-‬‬
‫אחוזים מכלל האשפוזים בילדים)‪ ,‬כשהסיבוכים‬
‫העיקריים היו זיהום שניוני של העור (‪56-30‬‬
‫אחוז)‪ ,‬דלקת ריאות (‪ 22-17‬אחוז)‪ ,‬תסמינים‬
‫בדרכי העיכול (שישה אחוזים עד ‪ 17‬אחוז)‪,‬‬
‫פגיעות במערכת העצבים (‪ 16-12‬אחוז) והתייבשות‬
‫(‪ 14‬אחוז)‪ .‬כמו כן‪ ,‬נמצא כי כעשירית מכלל הילדים‬
‫שאושפזו עקב סיבוכי וריצלה היו חולים מדוכאי מערכת‬
‫החיסון‪ ,‬לרוב עקב טיפול כימותרפי במחלת הסרטן‪.7‬‬
‫עם זאת‪ ,‬שיעורי התמותה מוריצלה (כמקרה מוות‬
‫ל‪ 123-‬אלף חולים) שחושבו מנתוני משרד הבריאות‬
‫בישראל נמוכים יחסית למדינות מפותחות אחרות‪.8‬‬
‫על מנת להגן על חולים בסיכון מוגבר שנחשפו לנגיף‪,‬‬
‫ניתן להשתמש באימנוגלובולינים של וריצלה‪-‬זוסטר‬
‫(‪ )VZIG‬בתוך שלושה ימים מהחשיפה כמניעה שניונית‬
‫של המחלה‪ .‬ממחקר על חולי וריצלה בישראל עולה‬
‫כי ב‪ 46-‬אחוז ממקרי המחלה היו מקרים נוספים של‬
‫בני משפחה שחלו במחלה‪ .‬כ‪ 94-‬אחוז מההדבקות‬
‫המשניות היו אחאים וכארבעה אחוזים היו הורים של‬
‫החולים‪ ,‬אשר חוסנו ב‪.VZIG-‬‬
‫הנטל הכלכלי של וריצלה בישראל ‪ -‬הערכת העלות‬
‫הישירה של וריצלה בישראל‪ ,‬שפורסמה ב‪,2004-‬‬
‫מצאה כי העלות הישירה של וריצלה למשק הבריאות‬
‫בישראל היא ‪ 2.5‬מיליון דולר לשנה‪ .‬העלות הישירה‬
‫לילד חולה היא כ‪ 17.8-‬דולר למקרה‪ ,‬כאשר ‪70‬‬
‫אחוז מהעלות הם עקב הטיפול הרפואי בקהילה‪.‬‬
‫העלות הממוצעת למקרה בן ‪ 18‬שנה ומעלה היא‬
‫‪ 34.7‬דולר‪ ,‬מהם ‪ 40‬אחוז עקב הוצאות אשפוז‪.9‬‬
‫‪70‬‬
‫העלות הבלתי ישירה של וריצלה ‪ -‬ממחקר שנערך‬
‫בקרב חולי וריצלה בישראל עולה כי הזמן הממוצע‬
‫של חולים והוריהם להגיע למרפאה היה כרבע שעה‬
‫בממוצע ומשך ההמתנה כ‪ 40-‬דקות נוספות‪ .‬עוד‬
‫עלה מהסקר כי כל מקרה של וריצלה גרם לאובדן‬
‫ממוצע של ‪ 2.5‬ימי עבודה של בן משפחה (מתוכם‬
‫‪ 1.8‬ימי עבודה של האם)‪ .‬לפיכך‪ ,‬העלות הבלתי‬
‫ישירה של וריצלה למשק הישראלי היא גבוהה‬
‫בהרבה מההוצאה הרפואית הישירה ומסתכמות‬
‫בכ‪ 200-‬דולר לחולה וריצלה מתחת לגיל ‪ 18‬שנה‬
‫ולכ‪ 1,350-‬דולר למקרה וריצלה מבוגר‪ ,‬כאשר יותר‬
‫מ‪ 90-‬אחוז מהעלות הם אובדן ימי עבודה‪.9‬‬
‫מניעה ראשונית של וריצלה‬
‫וריצלה בזמן הריון ‪ -‬לזיהום בוריצלה בזמן הריון‬
‫עלולות להיות השפעות חמורות על בריאות העובר‬
‫והאם‪ .‬כשניים עד שלושה אחוזים מהיילודים לאמהות‬
‫שחלו בוריצלה בטריסמטר הראשון והשני להריון‬
‫מפתחים תסמונת מולדת של וריצלה‪ ,‬המתבטאת‬
‫במשקל לידה קטן ובפגמים אופייניים בעור‪ ,‬בגפיים‪,‬‬
‫במוח ובעיניים‪ .10‬האמהות נמצאות בסיכון מוגבר עקב‬
‫שיעור גבוה של סיבוכים ובעיקר דלקת ריאות‪.‬‬
‫חולים מדוכאי מערכת חיסון ‪ -‬חולים מדוכאי‬
‫חיסון ובהם חולים לאחר השתלת איברים‪ ,‬טיפולים‬
‫במחלת הסרטן ונשאי ‪ ,HIV‬נמצאים בסיכון מוגבר‬
‫לסיבוכי וריצלה‪ .‬בתנאים מסוימים ניתן לחסן חולים‬
‫אלה‪ 11‬ובמקרים אחרים ניתן לשקול מתן חיסונים‬
‫לקרובים הנמצאים במגע קרוב‪ ,‬כגון בני משפחה‬
‫והמטפלים שאינם מחוסנים נגד המחלה‪.‬‬
‫עובדי מערכת הבריאות ‪ -‬בארה"ב נמצאים עובדי‬
‫הבריאות בעדיפות גבוהה לחיסון וריצלה עקב‬
‫החשיפה שלהם לחולים בסיכון מוגבר לסיבוכי‬
‫המחלה‪ .‬מחקרים מצביעים על כך שהסיכון של‬
‫עובדי בית חולים עלילים לחלות בוריצלה עקב‬
‫חשיפה לחולה במחלקה הוא גבוה ביותר ונע בין‬
‫‪ 85‬ל‪ 100-‬אחוז‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬במחקר שעקב אחרי‬
‫עובדי בריאות שחוסנו נגד וריצלה נמצא כי רק‬
‫עשרה אחוזים מהם חלו בוריצלה במהלך השנים‬
‫שלאחר החיסון וכי לרוב היה המהלך הקליני של‬
‫המחלה קל למדי ולא נרשמה כל העברה של זן‬
‫הבר או זן החיסון של הנגיף למטופלים במחלקה‪.‬‬
‫כך גם במחקר שעקב אחרי ‪ 15‬מיליון איש שחוסנו‬
‫בחיסון הוריצלה‪ ,‬אותרו (באמצעות בדיקת ‪)PCR‬‬
‫רק שלושה מקרים בהם הייתה הדבקה של חולים‬
‫מדוכאי חיסון‪ .‬ממצא זה מחזק את הסברה כי חיסון‬
‫עובדי בריאות עשוי להפחית את הסיכון להדבקה‬
‫של מטופלים עלילים‪.‬‬
‫מחקר שנערך בקרב עובדי בריאות בישראל מצא כי‬
‫שיעור בעלי נוגדנים הוא ‪ 95‬אחוז ‪ -‬ממצא דומה לזה‬
‫שדווח במספר בתי חולים בארה"ב‪ .12‬מחקר עלות‪-‬‬
‫תועלת בקרב עובדי בריאות בישראל מצא כי העלות‬
‫למניעת מקרה של וריצלה על ידי שימוש בשאלון‬
‫היסטוריה רפואית ובדיקה סרולוגית היא גבוהה יחסית‬
‫החיסון לוריצלה פותח לראשונה בשנת ‪ 1974‬ביפן‬
‫וכעבור ‪ 20‬שנה אושר לשימוש בארה"ב‪ .‬זהו חיסון‬
‫נגיף חי מוחלש מזן ‪ Oka‬הניתן לילדים בגילאי‬
‫‪ 12‬עד ‪ 18‬חודשים או לילדים גדולים יותר שלא‬
‫חלו בוריצלה במנה אחת‪ ,‬או שתי מנות למבוגרים‬
‫ולילדים מעל גיל ‪ 13‬שנה‪ .‬כיום נרשמו שני חיסונים‬
‫מסחריים ‪ - Varilrix‬של חברת ‪GlaxoSmithKline‬‬
‫ו‪ -Varivax-‬של חברת ‪.Merck & Co‬‬
‫למרות שמספר חוקרים העלו ספקות לגבי יעילות‬
‫חיסון הוריצלה‪ ,‬ניסויים קליניים שנערכו מאז שנות‬
‫ה‪ 70-‬הצביעו על כך שיעילות החיסון נעה בין ‪84‬‬
‫ל‪ 90-‬אחוז ולמעלה מעשרה מחקרים תצפיתיים‬
‫הצביעו על כך כי לפחות ‪ 97‬אחוז מהילדים שקיבלו‬
‫את החיסון פיתחו נוגדנים נגד הנגיף‪ .14‬שיעורים‬
‫נמוכים יותר (‪ 85-60‬אחוז) חושבו עבור ילדים‬
‫עם מחלות כרוניות קשות‪ .‬עבודות מחקר קליניות‬
‫הצביעו גם הן על יעילות החיסון במניעת המחלה‪.‬‬
‫באחד המחקרים נמצא כי בשבע שנות מעקב‬
‫אחר ‪ 1,164‬ילדים שחוסנו‪ ,‬חושבה ירידה של ‪94‬‬
‫אחוז בתחלואה בוריצלה בהשוואה לאוכלוסיית‬
‫ילדים שלא חוסנה‪ .‬עוד נמצא שילדים שחוסנו‬
‫וחלו בוריצלה פיתחו לרוב מחלה קלה יותר וללא‬
‫סיבוכים‪ .15‬במחקר שנערך בעקבות רישום החיסון‬
‫בישראל ביוני ‪ ,2000‬נמצא כי שיעור ההיארעות של‬
‫המחלה בילדים עד גיל עשר ירד מ‪ 86.6-‬לאלף‬
‫בשנת ‪ 1998‬ל‪ 37.1-‬לאלף בשנת ‪ .2001‬הנתונים‬
‫מצביעים על כך שיעילות החיסון במניעת ביקורי‬
‫רופא עקב וריצלה היא ‪ 92‬אחוז‪.16‬‬
‫ממודלים שנבחנו במחקרים מחקרים בארה"ב נמצא כי‬
‫יעילות החיסון צפויה להימשך לפחות במשך שבע עד‬
‫עשר שנים ואילו מחקרים ביפן הצביעו על תקופה של‬
‫כ‪ 20-‬שנה לפחות‪ .‬כיוון שגם במדינות מערביות כיסוי‬
‫החיסונים נגד וריצלה הוא נמוך יחסית וזן הבר של הנגיף‬
‫ממשיך להיות נוכח באוכלוסיה‪ ,‬צפוי החיסון לשמור על‬
‫שיעורי יעילות גבוהים יחסית של האוכלוסיה‪ .‬אולם‪,‬‬
‫בטווח הרחוק לא ניתן לשלול ירידה ברמת הנוגדנים‬
‫(‪ )waning effect‬עם הזמן‪ ,‬בהעדר חשיפה טבעית‬
‫לנגיף‪.‬‬
‫ארגון הבריאות העולמי (‪ )WHO‬ממליץ על חיסון‬
‫הוריצלה באותן מדינות שבהן וריצלה היא בעיה‬
‫רפואית וכלכלית משמעותית‪ .‬החיסון מומלץ גם על‬
‫קבוצות בסיכון מוגבר‬
‫(‪ 23,713‬דולר) בהשוואה לעלות תכניות מניעה דומות‪.‬‬
‫קבוצות מיעוטים ‪ -‬בישראל נמצא כי בדואים נמצאים‬
‫בסיכון של פי ארבעה לסיבוכי וריצלה בהשוואה‬
‫לחולים יהודים‪ ,‬זאת כנראה עקב גיל התחלואה‬
‫הגבוה יחסית ליהודים‪ .‬הסיבות לגיל תחלואה גבוה‬
‫יותר כוללות כנראה גם השפעות אקלימיות בדומה‬
‫להבדלים הגלובליים בתחלואת וריצלה‪ ,‬צורות‬
‫היישוב הבדואיות המתאפיינות בקהילות קטנות‬
‫ומבודדות יחסית‪ ,‬מצב סוציואקונומי נמוך יותר כמו‬
‫גם נגישות נמוכה יותר של בתי חולים‪.13‬‬
‫ידי הוועדה המייעצת למדיניות חיסונים בארה"ב‬
‫(‪ 17)ACIP‬ואיגוד רפואת הילדים בארה"ב‪ .‬הכנסת‬
‫החיסון לשגרת החיסונים בגיל הילדות המוקדם‬
‫(כגון בגיל שנה) היא כפי הנראה האסטרטגיה‬
‫הטובה ביותר להבטיח כיסוי חיסון של למעלה‬
‫מ‪ 90-‬אחוז‪ ,‬הנחוץ על מנת למנוע עלייה בשיעור‬
‫ההיארעות בילדים גדולים יותר ובמבוגרים ובכך‬
‫למנוע את הסיבוכים האופייניים לוריצלה בגיל‬
‫המבוגר‪ ,18‬גם אם בחלק מהמקרים החיסון יינתן‬
‫לילד שכבר נחשף לנגיף באופן טבעי‪ .‬לחיסון זה‬
‫גם יתרון כלכלי חשוב‪ ,‬כיוון שניתן לשלב אותו‬
‫בחיסוני שגרה אחרים הניתנים באותו גיל (לא נמצא‬
‫כי מתן מקביל של חיסון וריצלה עם ‪ DTP‬מפחית‬
‫את האימונוגניות של החיסון)‪ .19‬עם זאת‪ ,‬בישראל‪,‬‬
‫כבמדינות אירופה‪ ,‬טרם שולב חיסון הוריצלה‬
‫בשגרת החיסונים של משרד הבריאות‪ ,‬אם כי הוא‬
‫ניתן כיום בהנחה באמצעות קופות החולים‪.‬‬
‫אסטרטגיה נוספת של חיסון כנגד וריצלה היא‬
‫חיסון בגיל הילדות המאוחרת (גיל ‪ 12‬שנה)‪ ,‬תוך‬
‫שימוש בשאלון לגבי היסטוריה של וריצלה וחיסון‬
‫הילדים שלא חלו באופן טבעי‪ .‬היתרון של שיטה זו‬
‫היא הצורך במספר נמוך יותר של חיסונים‪ ,‬אולם‬
‫החסרונות של אסטרטגיה זו הן בכך שאין מניעה‬
‫של מקרי וריצלה בילדות‪ ,‬כיסוי החיסון נמוך‬
‫יחסית וקיימת אפשרות סבירה לתשובה חיובית‬
‫שגויה בשאלון ההיסטוריה הרפואית‪.‬‬
‫כיסוי החיסונים כנגד‬
‫וריצלה בישראל‬
‫בעקבות הכנסת החיסון לשגרה בארה"ב‪ ,‬עלה‬
‫שיעור כיסוי של חיסון הוריצלה ובשנת ‪ 2000‬דווח‬
‫ש‪ 68-‬אחוז מהילדים בגילאי ‪ 19‬עד ‪ 35‬חודשים‬
‫חוסנו נגד המחלה‪ .‬מחקרים שנערכו בישראל מאז‬
‫אושר חיסון הוריצלה בשנת ‪ ,2000‬העריכו כי רק‬
‫מחצית מכלל הילדים העלילים חוסנו כנגד וריצלה‪.20‬‬
‫ההיענות החלקית לחיסון הוריצלה יכולה להיות‬
‫מוסברת בבעיות הקשורות לגורמים רפואיים כגון‬
‫תפיסת הוריצלה כמחלה קלה ללא סיבוכים‪ ,‬חשש‬
‫מפני ירידה אפשרית ביעילות החיסון עם הזמן‪,‬‬
‫חשש מתופעות לוואי אפשריות של החיסון‪ ,‬אמונה‬
‫כי דרך ההתחסנות הטובה ביותר היא בהדבקה‬
‫טבעית‪ ,‬וכן שההוצאה על החיסון אינה מוצדקת‬
‫מבחינה כלכלית‪ .‬מגבלות אחרות יכולות להיות‬
‫קשורות לנגישות ולעלות החיסון וכן לתפישות‬
‫ולאמונות של ההורים לגבי חיסונים באופן כללי‪.‬‬
‫במחקר שנערך במספר מרכזים לרפואת ילדים‬
‫בישראל נמצא כי אמהות בעלות השכלה גבוהה נטו‬
‫לחסן את ילדיהן כנגד וריצלה בשיעור כפול (‪46‬‬
‫אחוז) מזה שבקרב ילדים לאמהות עם שמונה שנות‬
‫השכלה ומטה (‪ 21‬אחוז)‪ .21‬הסיבות השכיחות לאי‬
‫התחסנות היו חוסר ידע לגבי סיכון המחלה ולדרכי‬
‫ההתחסנות וכן אי המלצה על החיסון מצד הרופא‪.‬‬
‫עלות‪-‬תועלת של‬
‫חיסון וריצלה בישראל‬
‫הערכת עלות תועלת של הכנסת חיסון הוריצלה‬
‫לשגרת החיסונים בישראל מצאה כי העלות‬
‫הממוצעת של חיסון וריצלה הוא כ‪ 8.5-‬דולרים‬
‫לילד ובסך הכל עלות חיסון של כ‪ 1.1-‬מיליון דולר‬
‫לשנה‪ ,‬בהנחה כי כיסוי החיסון הוא ‪ 94‬אחוז‪ ,‬יעילות‬
‫החיסון ‪ 88‬אחוז והממוצע הגיאומטרי של טיטר‬
‫הנוגדנים יורד בקצב של ‪ 3.1‬אחוזים לשנה‪ .‬עלות‬
‫זו כוללת את העלות הישירה של החיסונים‪ ,‬פחת‪,‬‬
‫עלות ההפצה והעבודה הקשורים במתן החיסונים‪.‬‬
‫העלות הבלתי ישירה של החיסון (אובדן זמן עבודה)‬
‫מוערכת ב‪ 167-‬אלף דולר נוספים ובסך הכל עלות‬
‫שנתית של ‪ 1.3‬מיליון דולר בקירוב‪ .‬לפי תחזית זו‪,‬‬
‫מספר המקרים החדשים של וריצלה בעוקבת בני‬
‫השנה בישראל יפחת מ‪ 124-‬אלף ל‪ 10,000-‬בלבד‬
‫ובעקבותיה חיסכון ממוצע של ‪ 38.6‬שנות חיים‪.‬‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪12. Lerman Y, Chodick G, Tepper S, Livni G, Ashkenazi S. Seroepidemiology of varicella‬‬‫‪zoster virus antibodies among health-care workers and day-care-centre workers.‬‬
‫‪Epidemiol Infect 2004;132(6):1135-8.‬‬
‫‪13. Somekh E, Maharashak N, Shapira Y, Greenberg D, Dagan R. Hospitalization for Pri‬‬‫‪mary Varicella-Zoster Virus Infection and Its Complications in Patients from Southern‬‬
‫‪Israel. Infection 1999;28:200-204.‬‬
‫‪14. Kanra G, Ceyhan M, Ozmert E. Safety and immunogenicity of live attenuated vari‬‬‫‪cella vaccine in 9-month-old children. Pediatr Int. 2000;42:674-7.‬‬
‫‪15. Vazquez M, LaRussa P, Gershon A, Steinberg S, Freudigman K, Shapiro E. The effec‬‬‫‪tiveness of the varicella vaccine in clinical practice. N Engl J Med. 2001;344:955–960.‬‬
‫‪16. Passwell J, Hemo B, Levi Y, Ramon R, Friedman N, Lerner-Geva L. Use of a computer‬‬‫‪ized database to study the effectiveness of an attenuated varicella vaccine. Pediatr‬‬
‫‪Infect Dis J. 2004;23.‬‬
‫‪17. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella: updated recom‬‬‫‪mendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).‬‬
‫‪MMWR 1999;48(RR-6):1–5.‬‬
‫‪18. WHO. Immunization, Vaccines and biologicals 2008.‬‬
‫‪19. Habermehl P, Lignitz A, Knuf M, Schmitt H, Slaou iM, Zepp F. Cellular immune‬‬
‫‪response of a varicella vaccine following simultaneous DTaP and VZV vaccination. Vac‬‬‫‪cine 1999;17:669-674.‬‬
‫‪20. Miron D, Lavi I, Kitov R, Hendler A. Vaccine effectiveness and severity of varicella‬‬
‫‪among previously vaccinated children during outbreaks in day-care centers with low‬‬
‫‪vaccination coverage. Pediatr Infect Dis J 2005;24:233-236.‬‬
‫‪21. Adler A, Herring E, Babilsky H, Gazala E, Cohen A, Levy I. Parent-dependent barriers‬‬
‫‪to varicella immunization in Israel: the importance of adequate information. Acta‬‬
‫מבחינה כלכלית ירידה זו צפויה להוריד את עלות‬
‫הטיפול הרפואי בחולי וריצלה מכשני מיליון דולר‬
‫לשנה ל‪ 165-‬אלף דולר בלבד‪ .‬כלומר‪ ,‬חיסכון של‬
‫‪ 1.63‬דולר על כל דולר שהושקע בתכנית החיסון‪.‬‬
‫כאשר מחשיבים גם את הירידה בעלויות הבלתי‬
‫ישירות‪ ,‬כגון אובדן ימי עבודה‪ ,‬התועלת הצפויה‬
‫מכל דולר המושקע בתכנית חיסון הוריצלה מניב‬
‫חיסכון של ‪ 19.3‬דולר או חיסכון כולל של ‪24.5‬‬
‫מיליון דולר‪ .‬הערכות אלו היו יציבות יחסית בניתוח‬
‫רגישות שבחן טווח רחב של אפשרויות ובהן שיעור‬
‫היוון של ‪ 6-0‬אחוזים לשנה‪ ,‬עלות של ‪ 8-2‬דולרים‬
‫למנה‪ ,‬שיעור תופעות לוואי המחייבות בדיקת‬
‫רופא ‪ 3.6-0‬אחוזים‪ ,‬יעילות חיסון של ‪92.5-83‬‬
‫אחוז וירידה בממוצע הגיאומטרי של אפקטיביות‬
‫החיסון של ‪ 7.2-0‬אחוזים לשנה‪ .‬גם אסטרטגיה‬
‫של חיסון בגיל ‪ 12‬שנה נמצאה כבעלת ערך כלכלי‬
‫חיובי‪ ,‬אולם החיסכון הכולל נמוך באופן משמעותי‬
‫בהשוואה לאסטרטגיה של חיסון בגיל שנה‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬לפי המלצות ארגון הבריאות העולמי‬
‫למדינות שבהן וריצלה היא מחלה בעלת נטל רפואי‬
‫וכלכלי ניכר‪ ,‬ניתן לשקול הכנסת חיסון הוריצלה‬
‫לשגרת החיסונים בילדות רק אם יובטח כיסוי‬
‫חיסון של ‪ 90-85‬אחוז לפחות‪ .‬במשך שנים רבות‬
‫הייתה וריצלה מחלה שכיחה מאוד בישראל ולוותה‬
‫בסיבוכים נדירים אך קשים‪ .‬מספר מחקרים הצביעו‬
‫על כך כי הנטל הרפואי והכלכלי של המחלה גדול‬
‫למדי וכי הכנסת החיסון לשגרת החיסונים עשויה‬
‫להביא לירידה ניכרת בתחלואה ולחיסכון של כ‪25-‬‬
‫מיליון דולר לשנה למשק הישראלי‪.‬‬
‫ד"ר גבריאל חודיק‪ ,‬מכבי שירותי בריאות והחוג‬
‫לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת‪ ,‬בית הספר לבריאות‬
‫הציבור‪ ,‬הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת‬
‫תל אביב‬
‫‪1. Rentier B, Gershon AA. Consensus: varicella vaccination of healthy children--a chal‬‬‫‪lenge for Europe. Pediatr Infect Dis J 2004;23(5):379-89.‬‬
‫‪2. Chodick G, Ashkenazi S, Livni G, Lerman Y. Increased susceptibility to varicella-zoster‬‬
‫‪virus among Israeli physicians and nurses born in the Middle-East region. J Occup‬‬
‫‪Health 2006;48(4):246-52.‬‬
‫‪3. CDC. Prevention of Varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Im‬‬‫‪munisation Practices (ACIP). MMWR 1996;4:RR-11.‬‬
‫‪4. Somekh E, Dalal I, Shohat T, Ginsberg G, Romano O. The Burden of Uncomplicated‬‬
‫‪Cases of Chickenpox in Israel. Journal of Infection 2002;45:54-57.‬‬
‫‪5. Cohen D, Davidovici B, Smetana Z, Balicer R, Klement E, Mendelson E, et al. Seroepi‬‬‫‪demiology of Varicella zoster in Israel prior to large-scale use of varicella vaccines.‬‬
‫‪Infection 2006;34:208-213.‬‬
‫‪6. Nardon A, de Ory F, Carton M, Cohend D, van Dammee P, Davidkin I, et al. The com‬‬‫‪parative sero-epidemiology of varicella zoster virus in 11 countries in the European‬‬
‫‪region. Vaccine 2007;25:7866–7872.‬‬
‫‪7. Marcus N, Hoffer V, Shnitman N, Finkelstein Y, Chodick G, Garty B. Hospitalization for varicel‬‬‫‪la in Israel in the pre vaccination era. Journal of Pediatric Infectious Diseases 2006;1:213 - 218.‬‬
‫‪8. Ginsberga G, Somekh E. Cost containment analysis of childhood vaccination against‬‬
‫‪varicella in Israel. Journal of Infection 2004;48:119-133.‬‬
‫‪9. Ginsberg G, Somekh E. Cost containment analysis of childhood vaccination against‬‬
‫‪varicella in Israel. Journal of Infection 2004;48:119-133.‬‬
‫‪10. Gershon A. Chickenpox, measles, and mumps. In: Remington J, Klein J, editors.‬‬
‫‪Infections of the Fetus and Newborn Infant. 3 ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2001.‬‬
‫‪11. Levin M, Gershon A, Weinberg A, Blanchard S, Nowak B, Palumbo P, et al. Immuniza‬‬‫‪tion of HIV-infected children with varicella vaccine. J Pediatr. 2001;139:305-310.‬‬
‫‪71‬‬
‫פוקוס | חיסונים‬
‫דם אנושי‪ ,‬דם‬
‫סוסים או חלב אם‬
‫חיסון סביל ‪ -‬מאין ולאן‪ .‬מגמות ומקורות חדשים בהכנת תכשירי חיסון‬
‫ד"ר נדב אור‬
‫ה‬
‫סביל‬
‫חיסון‬
‫גדרת‬
‫‪ )immunization‬בהיבט של מחלות‬
‫זיהומיות באדם משמעותה מתן מבחוץ‬
‫של מרכיבים ממערכת החיסון (נוגדנים) למניעה‬
‫או טיפול בתחלואה זיהומית‪ .‬הסקירה הבאה‬
‫תעסוק במספר היבטים של שימושים בתכשירי‬
‫נוגדנים למניעה וטיפול במחלות זיהומיות‪.‬‬
‫בסוף המאה ה‪ ,19-‬במקביל לתחילת עידן‬
‫הזהב בתחום הזיהוי וההבנה של גורמי מחלה‬
‫מיקרוביאליים‪ ,‬החל גם תהליך של יישום הידע‬
‫לפיתוח חיסונים לגורמי המחלה שזוהו באותה‬
‫תקופה‪ .3-1‬בתחילה נוסו חיסונים פעילים על ידי‬
‫מתן גורמי מחלה מוחלשים או מומתים‪ ,‬ובשנת‬
‫‪ 1891‬נעשתה קפיצת מדרגה נוספת בתחום‬
‫המלחמה במחלות זיהומיות בכלל ואלו החיידקיות‬
‫בפרט‪ ,‬כאשר ‪ Bohring‬ו‪ Kitasatu-‬הראו לראשונה‬
‫שניתן להזריק לחיות (סוסים) את הרעלן של חיידק‬
‫הדיפטריה (‪ )C . diphtheria‬ולהפיק מדם החיה‬
‫מרכיב סרום (נוגדנים)‪ ,‬שהראה פעילות נגד הרעלן‬
‫באנשים חולי דיפטריה‪ .‬גם כיום מפיקים מדם‬
‫סוסים בשיטה דומה תכשיר הנוגדנים לדיפטריה‬
‫לטיפול בבני אדם‪ .‬באופן דומה הופקו לאחר מכן‬
‫תכשירים יעילים לטיפול בדלקת ריאות ודלקת‬
‫קרום המוח על רקע חיידקי‪ .‬עקב תופעות הלוואי‬
‫הנובעות משימוש בסרום חיות‪ ,‬בעיקר בשימוש חוזר‬
‫(‪ ,)serum sickness‬הוגבל מאוד השימוש בתכשירים‬
‫אלה ובתחילת המאה ה‪ 20-‬והתפתח שימוש‬
‫בתוצרים מדם אדם‪ .‬כבר בתחילת הדרך‪ ,‬שנים‬
‫רבות לפני תחילת פיצוח המנגנונים המולקולריים‬
‫הקשורים להשראת תגובה חיסונית‪ ,‬נמצא שחיסון‬
‫סביל יכול לספק הגנה מיידית אך קצרת טווח‬
‫יחסית לחיסונים פעילים עקב המטבוליזם הטבעי‬
‫וסילוק הנוגדנים שניתנו מבחוץ‪ .‬לכן‪ ,‬בעידן זה של‬
‫טרום אנטיביוטיקה‪ ,‬תפס החיסון הסביל את מקומו‬
‫החשוב כשיטת טיפול או מניעה לאחר חשיפה‪,‬‬
‫לעומת החיסון הפעיל כשיטת מניעה ארוכת טווח‬
‫לפני חשיפה‪.‬‬
‫השימוש במוצרי דם מאנשים שהבריאו מזיהומים‬
‫(‪ )convalescent‬לטיפול בחולים או מגעים קרובים‬
‫‪72‬‬
‫( ‪Passive‬‬
‫היה נפוץ בדרגות הצלחה משתנות‪ ,‬הן בתחלואה‬
‫ספורדית והן מגפתית (שפעת‪ ,‬אבעבועות שחורות‪,‬‬
‫פוליו ועוד)‪ .‬בהקשר זה ראוי לציין מחקרים שנעשו‬
‫בזמן מגפת השפעת הגדולה בתחילת המאה ה‪,20-‬‬
‫אשר הראו הקטנת תמותה בקרב חולים שטופלו‬
‫במוצרי דם שהופקו ממבריאים מהמחלה‪ .4‬בשנות‬
‫ה‪ 30-‬וה‪ 40-‬של המאה ה‪ 20-‬נזנח הרעיון של טיפול‬
‫בחיסון סביל לטובת שימוש נרחב באנטיביוטיקה‬
‫(בעיקר בתחום תחלואה חיידקית כמובן‪ .)1‬עם‬
‫ההכרה במגבלות השימוש באנטיביוטיקה חזר‬
‫בשנות ה‪ 60-‬השימוש בחיסון סביל ותפס את‬
‫מקומו הראוי כשיטה משלימה ולצרכים מיוחדים‪,‬‬
‫בעיקר לצורך השגת הגנה מיידית‪ ,‬כאשר לא‬
‫קיימת שיטת טיפול או מניעה אחרת‪ .‬גם כיום‪,‬‬
‫כמעט כל החיסונים הסבילים מופקים מדם תורמים‬
‫והשימוש נעשה בעיקר בתרחיש של מניעה לאחר‬
‫חשיפה (‪ .6,5)Post exposure .‬התפתחות הטכנולוגיה‬
‫לנוגדנים מונוקלונליים ו‪/‬או רקומביננטים לקראת‬
‫סוף המאה ה‪ 20-‬תרמה הרבה מאמרים ועבודות‬
‫בתחום החיסונים הסבילים אך מעט מאוד הגיע‬
‫לידי מימוש‪ .‬למרות ההשקעה העצומה ורבת‬
‫השנים‪ ,‬רשום היום לשימוש נוגדן מונוקלונלי אחד‬
‫בלבד למחלה זיהומית‪)Cytogam) Palivizumab ,‬‬
‫ל‪ .RSV-‬חיסרון עיקרי של הגישה הרקומביננטית‬
‫הוא שלמעשה מדובר בתוצר מונוקלונלי בעיקרו‬
‫עם הבעייתיות של הצורך לאפיין אזור קריטי יחיד‬
‫או מספר קטן של אזורים קריטיים מנטרלים בגורם‬
‫המחלה‪ .‬נוסף על כך קיימת סכנה ששימוש בנוגדן‬
‫לאזור בודד עלול לגרום ללחץ אבולוציוני שיגרור‬
‫שינוי אנטיגני ופיתוח עמידות‪.‬‬
‫תפקיד הנוגדנים ומנגנון פעולה‬
‫יש מספר מנגנוני הגנה ייחודיים אפשריים נגד‬
‫מחלות זיהומיות‪ ,‬חלקם מופעל על ידי נוגדנים‬
‫ייחודיים כנגד גורם המחלה (באופן עצמאי או‬
‫בשילוב תאי מערכת החיסון) וחלקם מופעל על‬
‫ידי תגובה תאית שאינה תלויה בנוגדנים‪ .2,1‬בכל‬
‫אופן ניתן לומר שנוגדני סרום מסוג ‪ IgG‬מהווים‬
‫מרכיב עיקרי בהגנה המושרית נגד גורמי מחלות‬
‫זיהומיות רבות‪ .‬למעשה‪ ,‬ברוב המחלות אשר להן‬
‫קיימים חיסונים בשימוש שגרתי‪ ,‬משמשת (באופן‬
‫בלעדי) רמת הנוגדנים הייחודיים מסוג ‪ IgG‬בסרום‬
‫להגדרת רמת החסינות של פרט או אוכלוסיה‪.7‬‬
‫בתוך קבוצת חיסונים אלה נכללים לדוגמה חיסונים‬
‫הכלולים בתכנית החיסונים השגרתית לילדים‪.‬‬
‫ברוב התכשירים הסבילים הרשומים היום מקובלת‬
‫רמת נוגדנים מגינה שנקבעה לגבי כל אחד מגורמי‬
‫המחלה לאחר ניתוח מחקרים קליניים וסרו‪-‬‬
‫אפידמיולוגיים‪ .‬רמת הנוגדנים הזו מאפשרת במרבית‬
‫המקרים לרשום תכשירים חדשים תוך הדגמת‬
‫רמת נוגדנים בלבד‪ ,‬ללא צורך בניסויים קליניים‬
‫ממושכים להדגמת יעילות‪ .‬תמיכה משמעותית‬
‫בתפקיד ‪ IgG‬בהגנה נגד תחלואה זיהומית ניתנת‬
‫במחקרים המצביעים על תפקיד נוגדנים אימהיים‬
‫(‪ )maternal antibodies‬בהשראת עמידות ליילוד‪.7‬‬
‫כמעט כל הנוגדנים המועברים דרך השליה מהאם אל‬
‫העובר הם מסוג ‪ IgG‬ואלה משרים ביילוד עמידות‬
‫שיכולה להגיע למספר חודשים נגד מחלות זיהומיות‬
‫נגיפיות וחיידקיות שונות‪ .‬ברקמות מוקוזליות יש‬
‫לנוגדנים מסוג ‪ ,IgA‬בעיקר ‪ ,Secretory-IgA‬תפקיד‬
‫חשוב ביותר בנטרול ומניעת קולוניזציה של גורמי‬
‫מחלה‪ .‬גם בתחום זה יש תמיכה רחבה בחיוניות‬
‫חיסונים סבילים‪ .‬מחקרים רבים מצביעים על הגנה‬
‫שמספקים נוגדנים מסוג ‪ IgA‬שמקורם מחלב אם‬
‫כנגד תחלואת תינוקות כתוצאה מזיהומים מוקוזליים‬
‫(במעיים לדוגמה)‪ .‬למרות התפקיד החשוב של ‪IgA‬‬
‫להגנה המוקוזלית‪ ,‬חשוב להדגיש שניתן למצוא‬
‫נוגדנים מנטרלים מסוג ‪ IgG‬בכמות משמעותית גם‬
‫ברקמות מוקוזליות כמו ריאות‪ ,‬מעי‪ ,‬מערכת המין‬
‫והשתן‪ .‬טענה מקובלת היא שנוגדנים אלה מייצגים‬
‫את אוכלוסיית הנוגדנים בסרום והגיעו לרקמות‬
‫המוקוזליות בתהליך טרנסדוקציה‪.‬‬
‫במקרים בהם האורגניזם‪ ,‬גורם המחלה בעצמו‪,‬‬
‫מהווה מטרה לנוגדנים‪ ,‬מתבצע בתחילה תהליך‬
‫של קשירת הנוגדנים לפני המעטפת או הקפסולה‬
‫של גורם המחלה (‪ .)opsonization‬תהליך‬
‫האופסוניזציה מהווה שלב ראשון למספר תהליכי‬
‫המשך אפשריים‪:‬‬
‫א‪ .‬מניעת חדירה לתאי המטרה על ידי עיכוב או‬
‫שיבוש במנגנון הצמדה לרקמה‪.‬‬
‫ב‪ .‬עיכוב של תהליכי קולוניזציה המותנים בהצמדה‬
‫לרקמה‪.‬‬
‫ג‪ .‬הפעלה של מנגנוני הרג של גורמי מחלה בעלי‬
‫מעטפת‪ ,‬דרך הפעלת מערכת המשלים‪.‬‬
‫ד‪ .‬הפעלת מנגנוני השמדה תאיים‪ADCC ,‬‬
‫)‪.(Antibody-dependent cellular cytotoxicity‬‬
‫ה‪ .‬הפעלת מנגנוני בליעה (‪ )phagocytosis‬של גורמי‬
‫המחלה ונטרולם בתוך התאים הפגוציטריים‪ .‬כאשר‬
‫המטרה המולקולרית של הנוגדנים היא רעלן או‬
‫מולקולה מופרשת אחרת שמיוצרת על ידי גורם‬
‫המחלה‪ ,‬ההגנה תהיה מבוססת לרוב על מניעת‬
‫הצמדה של הרעלן או המולקולה האחרת לקולטן‬
‫ייחודי על פני רקמת המטרה‪ ,‬ובכך תימנע הפעילות‬
‫הפתוגנית‪.‬‬
‫הפעולות שתוארו לעיל תלויות בהכרח בהכרה‬
‫ייחודית בין הנוגדן למרכיבים של גורם המחלה‬
‫(מולקולות מבנה‪ ,‬רעלן וכו')‪ .‬לנוגדנים מסוג‬
‫‪ IgG‬יש תכונות נוספות הקשורות ליכולתם‬
‫לרסן באופן בלתי תלוי תגובות דלקתיות‬
‫ב‪IGIV-‬‬
‫של רקמות שונות‪ .3‬השימוש‬
‫)‪ )Immunoglobuline Intra-venous‬לריסון תגובות‬
‫דלקתיות נפוץ בטיפול במחלות אוטואימוניות‬
‫רבות‪ IGIV .8‬מכיל כמעט אך ורק ‪( IgG‬ושאריות‬
‫קטנות מאוד של ‪ IgA‬ו‪ .)IgM-‬נמצא שהפעילות‬
‫האנטי‪-‬דלקתית של ‪ IgG‬מתווכת על ידי קולטנים‬
‫לאזור ה‪ FC-‬של הנוגדן (‪ )FC-γ-receptors‬אשר‬
‫נמצאים על פני השטח של תאים מסוג ‪ T‬ומשרים‬
‫פעילות מרסנת של תאי מערכת החיסון‪ .‬ניתן‬
‫לנצל תכונה זו של ‪ IGIV‬לטיפול בתחלואה שבה‬
‫התסמינים החריפים נגרמים מהפעלה בלתי מבוקרת‬
‫של המערכת החיסונית‪ ,‬כמו במקרים של שפעת או‬
‫רעלנים של ‪.Streptococcus Group A‬‬
‫חשוב לזכור שלנוגדנים יכול להיות גם תפקיד תורם‬
‫למהלך של תחלואה זיהומית‪ .‬בתנאים מסוימים‬
‫עלול להפוך תהליך האופסוניזציה מתהליך מגן‬
‫לתהליך שמגביר מחלה (‪,)antibody enhancement‬‬
‫בכך שהוא מגביר את יעילות החדירה של נגיפים‬
‫כמו ‪ Dengue‬אל תאי המטרה בגוף המאכסן‪.9‬‬
‫תכשירים ומקורות להפקת נוגדנים‬
‫כפי שהוזכר‪ ,‬החשיפה הראשונה לחיסון סביל‬
‫נעשית בתהליכים טבעיים‪ .‬נוגדנים אימהיים‬
‫מועברים באדם דרך השליה לעובר (‪ )IgG‬או בחלב‬
‫לתינוק (‪ )IgA‬ומהווים מקור חשוב להגנה בפני‬
‫זיהומים בתקופת החיים הראשונה‪.‬‬
‫בשימוש למטרות רפואיות התכשירים הנפוצים‬
‫ביותר הם ‪ 10-5( IGIV‬אחוזים חלבון) המיועד‬
‫למתן תוך וורידי ו‪ 18-16( IG-‬אחוז חלבון) המיועד‬
‫למתן לשריר או תת עורי‪ .‬התכשירים מופקים‬
‫מאוכלוסיית תורמי הדם הכללית ומכילים כמעט אך‬
‫ורק ‪ .IgG‬רמת הנוגדנים הייחודיים מייצגת חשיפה‬
‫טבעית ושגרת חיסונים באוכלוסיית התורמים‪.‬‬
‫במרבית המדינות מחויבים היצרנים להדגים רמת‬
‫נוגדנים גבוהה מרמה מינימלית (משתנה בהתאם‬
‫למדינה) שנקבעה למספר גורמי מחלה כמו צהבת‬
‫‪ ,A‬דיפטריה‪ ,‬חצבת ופוליו‪ .‬כדי להתגבר על סוגיית‬
‫הבטיחות של שימוש במוצרי דם‪ ,‬מחויבים היצרנים‬
‫להשתמש בפלזמה שנלקחה מתורמים במעקב‬
‫ולאחר בדיקת הפלזמה לנגיפים נבחרים‪ .‬במהלך‬
‫הייצור משולבים בנוסף מספר תהליכים יעילים‬
‫לסילוק של נגיפים שונים‪.‬‬
‫סוגים נוספים הם תכשירים (‪ IGIV‬בעיקר) המכילים‬
‫רמת נוגדנים גבוהה נגד גורם מחלה מוגדר‬
‫(‪ .)hyper-immune IGIV‬תכשירים אלה מופקים‬
‫מאוכלוסיית תורמים שנבחרו במיוחד או שחוסנו‬
‫בחיסון פעיל לצורך הפקת החיסון הסביל‪.‬‬
‫תכשירים מתקדמים טכנולוגית‪ ,‬כמו נוגדנים‬
‫מונוקלונליים שעברו "האנשה" (‪ )humanized‬או‬
‫רקומביננטים למיניהם‪ ,‬התקשו עד היום לעבור‬
‫את שלבי המחקרים הקליניים בגלל מספר סיבות‬
‫אפשריות‪ ,‬כגון‪ :‬זיקה (‪ )affinity‬נמוכה יחסית‪,‬‬
‫יעילות נמוכה יחסית לנוגדנים פוליקלונליים (צורך‬
‫בנוגדנים למספר אתרים)‪ ,‬בטיחות‪ ,‬צורך בהאנשה‬
‫(‪ )humanization‬ומחיר גבוהה יחסית ליעילות‬
‫וזמינות של מוצרי דם‪.‬‬
‫שימושים ותכשירי חיסון נפוצים‬
‫יש מספר תכשירי חיסון סבילים הרשומים בישראל‬
‫ומיועדים למניעת מחלות זיהומיות‪.6,5‬‬
‫ליקויים במנגנון חיסוני ‪Immunodeficiency -‬‬
‫‪ IGIV‬ו‪ IG-‬מופקים מאוכלוסיה של אלפי תורמי דם‬
‫ולכן מכילים רמה משמעותית של נוגדנים למספר‬
‫גורמי תחלואה זיהומית כתוצאה מחשיפה טבעית‬
‫או חיסוני שגרה של כלל האוכלוסיה‪ .‬התכשירים‬
‫ניתנים לחולים בעלי כשל חיסוני למניעה וטיפול‬
‫בתחלואה זיהומית‪ ,‬חיידקית ונגיפית‪.‬‬
‫חצבת (‪ - )Measles‬חיסון פעיל חי‪-‬מוחלש לחצבת‬
‫יכול לספק הגנה טובה וחסינות ארוכת טווח‪ ,‬אם‬
‫ניתן עד ‪ 72‬שעות לאחר חשיפה‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬
‫מתן ‪ IG‬המופק מכלל אוכלוסיית תורמי הדם‬
‫והמכיל נוגדנים לנגיף כתוצאה מחשיפה טבעית‬
‫או מתן חיסונים‪ ,‬יכול למנוע או לשכך מחלה גם‬
‫אם ניתן בתוך שישה ימים מהחשיפה‪ IG .‬מומלץ‬
‫לשימוש במגעים של חולים‪ ,‬בעיקר מגעים רגישים‬
‫כמו תינוקות בני פחות משנה או פגועים במערכת‬
‫החיסון‪ .‬בהקשר זה חשוב להדגיש שהחיסון הפעיל‬
‫לחצבת‪ ,‬כשניתן באופן בודד או משולב בחיסון‬
‫משולש (‪ )MMR‬או מרובע (‪ ,)MMRV‬רגיש ביותר‬
‫לנוכחות נוגדנים מנטרלים בזמן מתן החיסון ולכן‬
‫מוגדרות תקופות זמן של מספר חודשים בין מתן‬
‫תכשירי נוגדנים למיניהם המופקים מאדם לבין מתן‬
‫חיסונים אלה‪.‬‬
‫אבעבועות רוח (‪ - )Varicella zoster‬תכשיר נוגדנים‬
‫‪ VZIG‬מופק מדם תורמים המכיל רמה גבוהה יחסית‬
‫של נוגדנים לנגיף (לאחר חשיפה טבעית)‪ .‬עקב‬
‫התחלת השימוש בחיסון הפעיל לאבעבועות רוח‬
‫בשנים האחרונות‪ ,‬צפוי שבעתיד יהווה זן החיסון‬
‫מקור עיקרי לנוגדנים‪ .‬החיסון הפעיל לאבעבועות‬
‫רוח נחשב ליעיל ביותר ויוכל למנוע או לשכך‬
‫מחלה ולהשרות הגנה טובה וארוכת טווח גם אם‬
‫ניתן שלושה ימים וייתכן אף חמישה ימים לאחר‬
‫חשיפה‪ .‬לכן‪ ,‬שימוש ב‪ VZIG-‬מומלץ רק לבני אדם‬
‫בעלי לקות חריפה של מערכת החיסון במקרים‬
‫של חשיפה משמעותית (ולא יאוחר מארבעה ימים‬
‫לאחר חשיפה)‪ .‬הנגיף המוחלש המשמש לחיסון‬
‫פעיל לאבעבועות רוח רגיש ביותר לנוכחות נוגדנים‬
‫מנטרלים בסרום ולכן נקבעה תקופת מינימום של‬
‫מספר חודשים בין מתן תכשירי נוגדנים למיניהם‬
‫המופקים מאדם לבין מתן חיסון פעיל לנגיף‪.‬‬
‫‪ - )Respiratory syncytial Virus) RSV‬התכשיר‬
‫הרשום בישראל (‪ )Cytogam , Palivizumab‬מורכב‬
‫מנוגדן מונוקלונלי עכברי (‪ )IgG‬שעבר הנדסה גנטית‬
‫להתאמה ל‪ IgG-‬מאדם (‪ .)humanized‬התכשיר‬
‫מומלץ לשימוש באוכלוסיות ילדים עד גיל שנתיים‬
‫בקבוצות סיכון מיוחדות בלבד‪ ,‬כמו מחלת לב או‬
‫ריאות כרונית‪ .‬בעולם קיים גם תכשיר ותיק יותר‬
‫המופק מאדם (‪ )RSV-IVIG‬אך יעילותו נמוכה‬
‫בהרבה ובמדינות רבות כבר יצא משימוש‪.‬‬
‫‪ - Hepatitis A‬תכשירי נוגדנים אשר מופקים‬
‫מאוכלוסיית תורמים כללית מכילים (עדיין) רמה‬
‫משמעותית ביותר של נוגדנים לנגיף צהבת ‪A‬‬
‫כתוצאה מחשיפה טבעית לנגיף‪ .‬השימוש ב‪IG-‬‬
‫למניעה של צהבת ‪ A‬במתן לפני חשיפה או אחריה‬
‫(עד שבועיים) של אוכלוסיית סיכון לא מחוסנת‬
‫נמצא כיעיל ביותר והיה נפוץ עד לתחילת השימוש‬
‫בחיסון הפעיל לצהבת ‪ A‬בשנת ‪ .1995‬היום השימוש‬
‫ב‪ IG-‬מוגבל לאנשים לא מחוסנים שהיו במגע קרוב‬
‫עם חולים‪ .‬במקרה הצורך ניתן לתת חיסון פעיל‬
‫במקביל ל‪ ,IG-‬בתנאי שניתנים במקומות שונים‬
‫בגוף‪.‬‬
‫‪ - Hepatitis B‬תכשיר ‪ HBIG‬או ‪ HBIG-IV‬מופק‬
‫מדם תורמים עם רמת נוגדנים גבוהה יחסית לנגיף‬
‫לאחר שחוסנו בחיסון פעיל (רקומביננטי)‪ .‬התכשיר‬
‫מיועד למתן לאדם שאינו מחוסן ולאחר חשיפה‬
‫במגע מיני או לדם של נשא‪ HBIG .‬יעיל ביותר‬
‫אם ניתן קרוב ככל האפשר לזמן החשיפה ומומלץ‬
‫לשלב מנה ראשונה של חיסון פעיל (מתן בו זמנית‬
‫במקומות שונים)‪ .‬תכשירי הנוגדנים ל‪ HepB-‬הם‬
‫למעשה החיסונים הסבילים הראשונים (והיחידים‬
‫עד היום) שהופקו מדם אנשים לאחר חיסון בתכשיר‬
‫רקומביננטי‪.‬‬
‫כלבת (‪ - )Rabies‬תכשיר לכלבת (‪ )HRIG‬מופק‬
‫מדם תורמים שחוסנו בחיסון פעיל לכלבת‪.‬‬
‫התכשיר מיועד למניעת מחלה לאחר חשד לחשיפה‬
‫וניתן במקביל לחיסון הפעיל‪ .‬כדי לקבל יעילות‬
‫מקסימלית‪ ,‬יש להסנין את התכשיר הסביל באזור‬
‫החשיפה (נשיכה) כדי לנטרל עד כמה שאפשר את‬
‫‪73‬‬
‫פוקוס | חיסונים‬
‫הנגיף באזור החדירה‪ .‬התכשיר הסביל יינתן לרוב‬
‫במקביל לחיסון אקטיבי אך יש לתת את התכשירים‬
‫במקומות שונים בגוף‪.‬‬
‫פלצת (‪ - )Tetanus‬התכשיר לטטנוס‪,TIG-H ,‬‬
‫מופק מדם אנשים שחוסנו במיוחד לצורך כך בחיסון‬
‫פעיל לטטנוס‪ .‬התכשיר מיועד לשימוש במקרים‬
‫של פציעות מזוהמות חמורות יחסית באנשים עם‬
‫מצב חיסוני לא ידוע‪ ,‬שלא השלימו לפחות שלוש‬
‫מנות של חיסון פעיל בעבר או שחלפו חמש שנים‬
‫או יותר מאז החיסון האחרון‪ .‬התכשיר מיועד גם‬
‫לילודים עם חשיפה של חבל הטבור לזיהום‪ ,‬בעיקר‬
‫אם אמהותיהן חוסנו לפני חמש שנים או יותר‬
‫(ירידה ברמת נוגדנים אימהיים)‪ .‬מתן תכשיר ‪TIG-H‬‬
‫אינו מגביל מתן בו זמנית של חיסון פעיל לטטנוס‪,‬‬
‫בתנאי שניתנים במקומות שונים בגוף‪.‬‬
‫‪ CMV-IGIV - (Cytomegalovirus) CMV‬מופק‬
‫מתורמים עם רמת נוגדנים גבוהה ל‪ .CMV-‬התכשיר‬
‫מיועד למניעת תחלואה במושתלי כליות‪ ,‬כבד‪,‬‬
‫ריאות‪ ,‬לבלב ולב‪ ,‬בעיקר כאשר התורם הוא חיובי‬
‫והמושתל שלילי לנוגדנים ל‪ .CMV-‬התכשיר אינו‬
‫רשום בישראל אך נמצא בשימוש מזדמן‪.‬‬
‫‪Vaccinia - (Vaccinia Immunoglobuline) VIG‬‬
‫מופק מתורמי דם לאחר חיסון ב‪VIG . vaccinia-‬‬
‫משמש לטיפול בתופעות לוואי הקשורות למתן‬
‫החיסון בלבד ואין הוכחה חד משמעית שיכול‬
‫לשמש כמניעה או כטיפול במחלת אבעבועות‬
‫שחורות‪ .‬התכשיר נמצא במלאי חירום בעולם‬
‫באחריות גופים ממשלתיים‪.‬‬
‫תכשירים שאינם רשומים בישראל‬
‫דיפטריה (‪ - )Diphtheria‬תכשיר נוגדנים לרעלן‬
‫לטיפול בחולי דיפטריה מופק עדיין מסוסים‪ ,‬כפי‬
‫שהופק בסוף המאה ה‪ .19-‬התכשיר יעיל לנטרול‬
‫רעלן הדיפטריה רק לפני היצמדותו לתאי המטרה‬
‫ולכן יעילותו מוגבלת‪ .‬נוספת לכך הסכנה של‬
‫התפתחות תגובת נגד חריפה כתוצאה משימוש‬
‫נוגדן ממקור שאינו אדם‪ .‬במדינות רבות התכשיר‬
‫אינו רשום ונמצא בדרך כלל במלאי חירום באחריות‬
‫גופים ממשלתיים כמו ה‪.CDC-‬‬
‫בוטוליזם (‪ - )Botulism‬תכשירי נוגדנים לרעלנים‬
‫של מספר זנים (‪ )polyvalent‬או זנים בודדים‬
‫(‪ .)monovalent‬התכשירים מופקים מסוסים או‬
‫מבני אדם לאחר חיסון‪ .‬התכשירים מיועדים בעיקר‬
‫לטיפול במקרים של הרעלה לאחר צריכת מזון‬
‫נגוע‪ .‬השימוש האפשרי של רעלני הבוטולינום‬
‫בטרור ביולוגי מהווה מרכיב חשוב בהחלטה לייצר‬
‫ולאגור תכשירי נוגדנים מתאימים‪ .‬התכשירים אינם‬
‫רשומים ונמצאים במספר מדינות במלאי חירום‬
‫באחריות גופים ממשלתיים‪ .‬יש מספר נוגדנים‬
‫מונוקלונליים לרעלנים של הזנים השונים הנמצאים‬
‫בשלבי ניסוי מתקדמים‪.‬‬
‫אנטרקס (‪ - )Anthrax‬תכשיר נוגדנים‪ ,‬מופק מדם‬
‫אנשים מחוסנים נגד מרכיב ‪Protective PA antigen‬‬
‫של רעלני החיידק‪ .‬התכשיר מיועד לשימוש לאחר‬
‫חשיפה‪ ,‬למרות שכיום מקובל טיפול אנטיביוטי‬
‫פרופילקטי במקביל לחיסון פעיל‪ .‬התכשיר‬
‫אינו רשום ונמצא במלאי חירום באחריות גופים‬
‫ממשלתיים‪ .‬יש מספר נוגדנים מונוקלונליים ל‪PA-‬‬
‫הנמצאים בשלבי ניסויים מתקדמים‪.5‬‬
‫כיווני פיתוח‬
‫שינויים טכנולוגיים ‪ -‬אחד הכיוונים העיקריים‬
‫הוא ניסיון לשפר את מקור הנוגדנים על ידי ייצור‬
‫בשיטות שאינן דורשות הפקה מדם אדם‪ .1,2‬נוגדנים‬
‫רקומביננטים מיוצרים היום בשיטות רבות‪ ,‬בחיידקים‪,‬‬
‫בקווי תאים‪ ,‬בשמרים‪ ,‬בצמחים ובחיות טרנסגניות‪,‬‬
‫ומספר לא קטן מאלה נמצא בשלבים מתקדמים‬
‫של ניסויים קליניים‪ .‬כמעט כל הנוגדנים לשימוש‬
‫באדם מפותחים כיום כמולקולות מואנשות‪ .‬ראוי‬
‫לציין שהרבה מהמחקר והפיתוח בתחום זה נעשה‬
‫בגורמי מחלה נדירים יחסית בעלי פוטנציאל לטרור‬
‫ביולוגי‪ ,‬עם דגש על טיפול ומניעה של תחלואה‬
‫עקב חשיפה לרעלנים‪ .‬פוטנציאל מבטיח במיוחד‬
‫נראה בפיתוח נוגדנים רקומביננטים לרעלנים אשר‬
‫עקב רעילותם הרבה לא ניתן לפתח נגדם נוגדנים‬
‫טבעיים באדם או חיה‪ .‬הפתרון היחידי במקרים‬
‫אלה הוא פיתוח מקור נוגדנים רקומביננטים בתאים‬
‫פרוקריוטיים או בצמחים‪.‬‬
‫גורמי מחלה נוספים ‪ -‬חיסונים סבילים נמצאים‬
‫בפיתוח כיום נגד גורמי מחלה רבים אשר להם‬
‫התשובה הטיפולית אינה קיימת או אינה מספקת‪.1-3‬‬
‫קבוצה זו כוללת בעיקר מחלות שלהן אין עדיין‬
‫חיסון פעיל‪ .‬פרסום משנת ‪ 2001‬הראה שבדומה‬
‫לנגיפים אחרים‪ ,‬ייתכן וטיפול ב‪ IVIG-‬המכיל‬
‫נוגדנים ל‪ WNV-‬עקב חשיפה טבעית בישראל‬
‫היה אפקטיבי בריפוי מחלה חריפה‪ .10‬כיוון מתקדם‬
‫יותר הוצע על ידי חברת אומריקס לפיו ניתן‬
‫להפיק ‪ IVIG‬ממנות פלזמה חיוביות לנוגדני ‪WNV‬‬
‫המהוות כעשרה אחוזים בלבד מכלל המנות‪ .‬המוצר‬
‫החדש‪ ,High-titer WNV IVIG ,‬הראה עדיפות‬
‫משמעותית בהשוואה ל‪ IVIG-‬ישראלי רגיל במודל‬
‫פרה‪-‬קליני‪.‬‬
‫חיסונים סבילים נוספים נמצאים בשלבי פיתוח‬
‫לגורמי מחלה נגיפיים‪ ,‬כגון‪Viral Hemorrhagic :‬‬
‫‪influenza‬‬
‫‪Avian‬‬
‫‪Encephalitis,‬‬
‫‪Viral‬‬
‫‪fever,‬‬
‫ולחיידקים ללא פתרון חיסוני או טיפולי מספק כמו‪:‬‬
‫‪Clostridium difficile , Staphylococcus aureus ,‬‬
‫‪ Group A Streptococcus‬ועוד‪.‬‬
‫במקרים רבים פיתוח חיסון פעיל מהווה מכשיר‬
‫ליצירת מקור נוגדנים להפקת חיסון סביל‪.‬‬
‫חיסונים סבילים ל‪C . difficile (Acambis)-‬‬
‫ו‪ S . aureus (Nabi)-‬נמצאים בפיתוח במקביל‬
‫לפיתוח התכשירים הפעילים לחיידקים אלה‪.‬‬
‫לא רק ‪ - IgG‬התפקיד הטבעי של נוגדנים מסוג‬
‫‪ IgA‬או ‪ Secretory-IgA‬במניעה של מחלות מעיים‬
‫חיידקיות‪ ,‬כמו שיגלה או ‪ ,ETEC‬דחף למספר‬
‫כיווני פיתוח לתכשירים הניתנים בצורה פומית‬
‫ומופקים מחלב פרות שחוסנו במיוחד לשם כך‪.‬‬
‫למרות מספר הצלחות במחקרים קליניים מוגבלים‪,‬‬
‫לא התקדם עד עתה כיוון זה למימוש‪ .‬מקור מעניין‬
‫נוסף שלא מומש עד עתה‪ ,‬למניעת מחלות מעיים‬
‫על ידי מתן פומי‪ ,‬הוא נוגדני עופות מסוג ‪ IgY‬אשר‬
‫ניתנים להפקה פשוטה יחסית מביצים‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬גישת החיסון הסביל מיושמת בפועל‬
‫באדם כבר מסוף המאה ה‪ .19-‬למרות ההתקדמות‬
‫הטכנולוגית‪ ,‬מרבית התכשירים הסבילים מופקים‬
‫גם היום על פי התבנית המוצלחת שעוצבה בתחילת‬
‫המאה ה‪ 20-‬של שימוש בנוגדנים מאנשים שנחשפו‬
‫באופן טבעי או חוסנו בחיסון פעיל‪ .‬פוטנציאל‬
‫פיתוח נמצא ביישום טכנולוגיות רקומביננטיות‬
‫לייצור נוגדנים ובפיתוח תכשירים חדשים למחלות‬
‫ללא פתרון חילופי מספק‪ .‬בדומה לשימוש בפועל‪,‬‬
‫מתמקד עיקר הפיתוח במתאר של מניעה לאחר‬
‫חשיפה לגורמי מחלה ומתן פתרונות לאוכלוסיות‬
‫מיוחדות עם פגיעה במערכת החיסון הטבעית‪.‬‬
‫ד"ר נדב אור‪ ,‬אומריקס ביופרמצאוטיקלס‪ ,‬נס ציונה‪,‬‬
‫אוניברסיטת תל אביב‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫תדריך החיסונים‪ ,‬המחלקה לאפידמיולוגיה‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬עדכון ‪6. 2007‬‬
‫‪http://www.health.gov.il/tadrih_hisunim/tadrich_hisunim.pdf‬‬
‫‪7. Robbins JB, Schneerson R, Szu SC. Perspective: hypothesis: serum IgG antibody is‬‬
‫‪sufficient to confer protection against infectious diseases by inactivating the inocu‬‬‫‪lum. J Infect Dis. 1995 171:1387-98.‬‬
‫‪8. SIBֹRIL S, ELLURU S, GRAFF-DUBOIS S, NEGI VS, DELIGNAT S, MOUTHON L, LACROIX‬‬‫‪DESMAZES S, KAZATCHKINE MD, BAYARY J, KAVERI SV. Intravenous Immunoglobulins‬‬
‫‪in Autoimmune and Inflammatory Diseases. Ann N Y Acad Sci. 2007 10:497-506.‬‬
‫‪9. Whitehead SS, Blaney JE, Durbin AP, Murphy BR. Prospects for a dengue virus vac‬‬‫‪cine. Nat Rev Micro. 2007 5:518-28.‬‬
‫‪10. Shimoni Z, Niven MI, Pitlick S, Bulvik S. Treatment of West Nile virus encephalitis‬‬
‫‪with intravenous immunoglobulin. Emerg Infect Dis 2001 7:759.‬‬
‫‪74‬‬
‫‪1. Casadevall A, Dadachova E, Pirofski LA. Passive antibody therapy for infectious‬‬
‫‪diseases. Nat Rev Microbiol. 2004. 2:695-703.‬‬
‫‪2. Krause RM, Dimmock NJ, Morens DM. Summary of antibody workshop: The Role of‬‬
‫‪Humoral Immunity in the Treatment and Prevention of Emerging and Extant Infec‬‬‫‪tious Diseases. J Infect Dis. 1997. 176:549-59.‬‬
‫‪3. Dunman PM , Nesin M. Passive immunization as prophylaxis: when and where will‬‬
‫‪this work? Curr Opin Pharmacol. 2003. 3:486-96.‬‬
‫‪4. Luke TC, Kilbane EM, Jackson JL, Hoffman SL. Meta-analysis: convalescent blood‬‬
‫‪products for Spanish influenza pneumonia: a future H5N1 treatment?. Ann Intren‬‬
‫‪Med. 2006 145(8):631-2‬‬
‫‪5. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases, 10th Ed. (the Pink‬‬
‫‪Book) 2007. CDC. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/pink-text.htm‬‬