‫טופס ‪ -‬בקשה לייבוא חד פעמי‬ ‫נא לשלוח לפקס‪20 - 5455565 :‬‬ ‫פרטי המבקש‬ ‫שם היבואן‪ :‬אלפא מד – ביביאן סדיה אסתר‬ ‫כתובת‪ :‬שז"ר זלמן ‪ 64‬נתניה ‪6065525‬‬ ‫איש קשר לברורים‪ :‬ד"ר סדיה ביביאן‬ ‫טלפון‪250-0356256 :‬‬ ‫טלפון‪250-5477062 :‬‬ ‫מספר יבואן‪567525465 :‬‬ ‫פקס לקבלת האישור‪2577-565526 :‬‬ ‫מבקש בזאת אישור לאמ"ר כמפורט להלן בטופס בקשה זה ובחשבון הספק* המצ"ב‬ ‫תאור מפורט של הטובין‪ :‬מכשירים‪ Alpha-Stim AID :‬ו‪ Alpha-Stim M -‬המיועדים לשליטה על סימפטומים של חרדה‪,‬‬ ‫דיכאון‪ ,‬נדודי שינה וכאבים כפי שמאושר על ידי ה‪ FDA-‬ורשויות רגולטוריות אחרות‪.‬‬ ‫אביזרים‪M Probes ,AS-TRODES Silver Self Adhesive Electrodes :‬‬ ‫מטרת היבוא‪ :‬הדגמה ושיווק לרופאים ומומחים אחרים בתחום בריאות הנפש כגון פסיכיאטרים‪ ,‬פסיכולוגים‪,‬‬ ‫פסיכותרפיסטים ועוד‪.‬‬ ‫סיווג פרט מכס‪526352525 :‬‬ ‫הסיווג אושר ע"י (שם המסווג)‪ :‬משה לניאדו‪ ,‬חברת ‪FedEx Israel‬‬ ‫שם הספק‪Electromedical Products International, Inc. :‬‬ ‫שם היצרן‪Electromedical Products International, Inc. :‬‬ ‫מספר החשבונית‪625337 :‬‬ ‫ארץ הייבוא‪ :‬ארצות הברית‬ ‫ארץ הייצור‪ :‬סין‬ ‫תאריך החשבונית‪5262460266 :‬‬ ‫רישום בפנקס האמ"ר‪:‬‬ ‫‪ .6‬הטובין אינם רשומים ‪ -‬הסבר‪ Alpha-Stim AID :‬ו‪ Alpha-Stim M -‬הם מכשירים חדשים שאנו מתכוונים לשווק בישראל‪ .‬אנו‬ ‫מתכוונים לרשום את מכשירים האלה בעתיד הקרוב‪.‬‬ ‫‪ .0‬הוגשה בקשה לרישום ‪ -‬מספר הפניה‪:‬‬ ‫‪ .5‬אושר רישום ‪ -‬מספר הרישום‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫תוקף הרישום‪:‬‬ ‫ייבוא קודם‪ [ :‬חובה למלא ]‬ ‫ייבאתי בעבר את הטובין הנ"ל באמצעות אישור חד פעמי‪:‬‬ ‫אם כן ‪ -‬מדוע מוגשת פעם נוספת בקשה לייבוא חד פעמי?‬ ‫האגף לאביזרים ומכשירים רפואיים (אמ"ר)‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫המרכז הרפואי "שיבא" – ביתן ‪031‬‬ ‫תל השומר ‪12620‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫טל‪ *1011 :‬פקס‪12-1611565 :‬‬ ‫‪Medical Device Department‬‬ ‫‪Ministry of Health‬‬ ‫‪Sheba Medical Center - Bldg. 130‬‬ ‫‪Tel Hashomer 52621‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪Tel: * 5400 Fax: 02-5655969‬‬