‫כנס הקיץ של האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫‪ 3‬ביולי ‪ 2014‬סטוקו‪ ,‬שטרית ‪ ,2‬תל אביב‬
‫טופס הרשמה‬
‫טלפונים לבירורים – ‪ 03-6426616‬אסתי‪/‬סיון‪/‬דיאנה‬
‫הרשמה באתר ‪www.instyle-events.co.il :‬‬
‫או‬
‫ע"י מילוי הפרטים בטופס זה ושליחתם לפקס ‪ , 03-6431704‬מילוי פרטי אשראי או משלוח שיק‬
‫לפקודת "חברת אינסטייל איוונטס בע"מ"‪ ,‬רח' טאגור ‪ 44‬ת"א ‪6434102‬‬
‫פרופ'‪/‬ד"ר שם משפחה‪ ..................................‬שם פרטי‪ ..............................‬מומחיות‪........................‬‬
‫מקום עבודה…‪ ........……............‬כתובת למשלוח חשבונית‪........................................................ .....‬‬
‫טלפון סלולרי……………………‪………......‬דוא"ל ‪........................................................................‬‬
‫תשלום באשראי‪ :‬מס' כרטיס האשראי ‪...........................................................................‬תוקף‪...........‬‬
‫‪ 3‬ספרות בגב הכרטיס‪ .................‬ת‪.‬ז‪....................................................‬‬
‫משלוח פקס בלבד ללא תשלום בצ'ק‪/‬אשראי אינה מהווה הרשמה לכנס‬
‫אנא סמן ב‪ V -‬את קבוצת השיוך‬
‫עלות‬
‫למשתתף‬
‫מתכונת הרשמה והשתתפות‬
‫הרשמה מוקדמת לרופאים מומחים חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫עד ‪25/6/2014‬‬
‫הרשמה מוקדמת לרופאים מתמחים‪/‬גמלאים חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫עד ‪25/6/2014‬‬
‫הרשמה מוקדמת לרופאים שאינם חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫עד ‪25/6/2014‬‬
‫הרשמה מאוחרת לרופאים מומחים חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫אחרי ‪25/6/2014‬‬
‫הרשמה מאוחרת לרופאים מתמחים‪/‬גמלאים חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫אחרי ‪25/6/2014‬‬
‫הרשמה מאוחרת לרופאים שאינם חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫אחרי ‪25/6/2014‬‬
‫‪₪ 051‬‬
‫‪₪ 011‬‬
‫‪₪071‬‬
‫‪₪ 011‬‬
‫‪₪ 051‬‬
‫‪₪ 001‬‬
‫הרשמה במקום לרופאים מומחים חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫להרשמה במקום‬
‫‪₪001‬‬
‫הרשמה במקום לרופאים מתמחים‪/‬גמלאים חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫להרשמה במקום‬
‫‪₪051‬‬
‫הרשמה במקום לרופאים שאינם חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫להרשמה במקום‬
‫‪₪051‬‬