‫כנס הקיץ של האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫‪ 27‬יוני ‪ │ 2016‬מלון דניאל‪ ,‬רמת ים ‪ ,60‬הרצליה‬
‫טופס הרשמה‬
‫טלפון לבירורים – ‪ 03-6426616‬אסתי‪/‬עדנה ‪ 03-9707122‬דיאנה‬
‫הרשמה באתר ‪www.instyle-events.co.il :‬‬
‫או‬
‫ע"י מילוי הפרטים בטופס זה ושליחתם לפקס ‪ , 03-6431704‬מילוי פרטי אשראי או משלוח שיק עד לתאריך ‪13.6‬‬
‫לפקודת "חברת אינסטייל איוונטס בע"מ"‪ ,‬רח' טאגור ‪ 44‬ת"א ‪6934102‬‬
‫שליחת פקס בלבד ללא משלוח פרטי תשלום אינה מהווה הרשמה לכנס‬
‫פרופ'‪/‬ד"ר‪/‬מר‪/‬גב' שם משפחה‪ .............................................‬שם פרטי ‪.............................................‬‬
‫מקום עבודה …………‪ ..................…………..‬כתובת למשלוח דואר ‪...............................................‬‬
‫טלפון סלולרי ………………‪ ……..….....‬דוא"ל ‪..............................................................................‬‬
‫תשלום באשראי‪ :‬מס' כרטיס האשראי ………………‪ ………..………….…..….....‬תוקף ‪...................‬‬
‫‪ 3‬ספרות בגב הכרטיס …………‪ ……..….....‬ת‪.‬ז ‪..............................................................‬‬
‫נא סמן‪/‬ני ב‪ V-‬את קבוצת השיוך‬
‫עלות‬
‫למשתתף‬
‫מתכונת הרשמה והשתתפות‬
‫‪ ‬הרשמה מוקדמת לרופאים מומחים חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫עד ‪15.6.2016‬‬
‫‪ ‬הרשמה מוקדמת לרופאים מתמחים‪/‬גמלאים חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫עד ‪15.6.2016‬‬
‫‪ ‬הרשמה מוקדמת לרופאים שאינם חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫עד ‪15.6.2016‬‬
‫‪ ‬הרשמה מאוחרת לרופאים מומחים חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫אחרי ‪16.6.2016‬‬
‫‪ ‬הרשמה מאוחרת לרופאים מתמחים‪/‬גמלאים חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫אחרי ‪16.6.2016‬‬
‫‪ ‬הרשמה מאוחרת לרופאים שאינם חברי האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית‬
‫אחרי ‪16.6.2016‬‬
‫* חברים שאינם מומחים אך אינם עוד מתמחים‪ -‬ישלמו כמומחים‬
‫** ההשתתפות בכנס בתעריף מסובסד מותנית בתשלום דמי חבר לאיגוד‪.‬‬
‫לבירורים בנושא יש להתקשר למחלקת שירות בהר"י‪03-6100444 -‬‬
‫ביטול השתתפות‪ :‬בין ‪ 0-7‬ימים לפני הכנס בחיוב מלא‬
‫החברה המארגנת‬
‫‪₪ 160‬‬
‫‪₪ 110‬‬
‫‪₪ 180‬‬
‫‪₪ 220‬‬
‫‪₪ 160‬‬
‫‪₪ 240‬‬