‫הפרעות בספקטרום‬ ‫האוטיסטי (‪)ASD‬‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫היחידה הפסיכיאטרית לגיל הרך‬ ‫המרכז הרפואי והאוניברסיטאי סורוקה‬ ‫נובמבר ‪2012‬‬ ASD (Autistic Spectrum Disorder) PDD (Pervasive Developmental Disorders) ‫הפרעה בספקטרום האוטיסטי ‪-‬‬ ‫(‪ )ASD‬לעומת הפרעה‬ ‫התפתחותית נרחבת (‪)PDD‬‬ ‫• אוטיזם – עיכוב התפתחותי "מורכב"‬ ‫• תואר לראשונה ע"י קנר ב ‪.1943‬‬ ‫• משולש של הפרעות‪:‬‬ ‫– סוציאליזציה‬ ‫– תקשורת‬ ‫– דמיון‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ Pervasive Developmental Disorders (PDD) ‫הפרעה‬ ‫התפתחותית נרחבת‬ • Autism(‫)אוטיזם‬ • Childhood Disintegrative Disorder (Heller's syndrome)(‫)סנדרום הלר‬ • Rett’s Syndrome(‫)סנדרום רט‬ • Asperger’s Syndrome(‫)סנדרום אספרגר‬ • PDD NOS(‫)אחר‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫‪DSM-IV diagnostic‬‬ ‫‪criteria‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הפרעה איכותית באינטראקציה חברתית‬ ‫הפרעה איכותית בתקשורת‬ ‫צורות התנהגות‪ ,‬תחומי ענין ופעילויות‬ ‫מוגבלות‪ ,‬חוזרות וסטראוטיפיות‪.‬‬ ‫הפרעה תפקודית או התפתחותית לפני גיל ‪.3‬‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫עד ‪116/10,000‬‬ ‫שכיחות ‪2-5/10,000‬‬ ‫(‪ )ASD‬עם גדילה של ‪ 10-17%‬בשנה בעשור‬ ‫האחרון‪ ,‬בילדים מתחת לגיל ‪.12‬‬ ‫לפני כ‪ 20-‬שנה‪ 1 ,‬מתוך ‪ 2500‬ילדים לקה‬ ‫באוטיזם‪ ,‬היום ‪ 1‬מכל ‪( 150-250‬גידול של‬ ‫לפחות ‪ 1000%‬תוך ‪ 20‬שנה)‪ .‬מחקרים בשנים‬ ‫האחרונות טוענים – ‪ 1‬מכל ‪ 100‬ילדים ויותר‪.‬‬ ‫יחס בין בנים לבנות ‪" ,3-5/1‬לטובת" הבנים‪.‬‬ ‫אין השפעה למעמד סוציו‪-‬אקונומי‪ ,‬בניגוד‬ ‫להשערות קודמות בנושא‪.‬‬ ‫עד ‪ 70%‬מהאוטיסטים סובלים מפיגור!‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫אטיולוגיה‬ ‫‪ - Neurological/Biological‬נויורולוגי‪/‬ביולוגי‬ ‫‪ - Genetic‬גנטי‬ ‫‪ - Immunological‬אימונולוגי‬ ‫‪ - Perinatal‬סביב‪-‬לידתי‬ ‫‪ - Neuroanatomy‬נוירואנטומי‬ ‫‪ - Biochemistry‬ביוכימי‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מגבלות המחקרים הביולוגיים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫רוב המחקרים בוצעו על ילדים בוגרים‪.‬‬ ‫רוב המחקרים בוצעו על ילדים עם ‪ IQ‬תקין‪.‬‬ ‫רוב המחקרים היו מחקרי חתך (חד פעמיים) ולא‬ ‫מחקרים התפתחותיים‪.‬‬ ‫‪ – ASD‬שונות גדולה וטווח גדול של ביטוי‬ ‫ההפרעה וחומרתה‪.‬‬ ‫לא ברור אם ניתן להקיש ממחקרים אלו לגבי כלל‬ ‫אוכלוסיית הילדים עם ‪.ASD‬‬ ‫משתנים גנטיים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מחקרים מצביעים על דרגת מתאם גבוהה‪ ,‬במיוחד בזוגות‬ ‫תאומים זהים (עד ‪ )!60-90%‬לעומת מתאם נמוך יותר‬ ‫בתאומים לא זהים (‪.)0-10%‬‬ ‫‪2‬עד ‪ 8‬אחוזים מאחים של ילדים אוטיסטים גם סובלים‬ ‫מאוטיזם‪ ,‬כלומר פי ‪ 50‬עד ‪ 100‬יותר מאשר באוכלוסיה‬ ‫הכללית ‪.‬‬ ‫מוטציות שונות שנמצאו (כרומוזומים ‪ )X ,16 ,15 ,11‬מסבירות‬ ‫כ ‪ 1-4%‬מהמקרים של אוטיזם‪.‬‬ ‫שכיחות יתר של אוטיזם בתסמונת האיקס השביר ‪Fragile-X‬‬ ‫תסמונת רט – מוטציה בגן ‪ MCEP2‬על כרומוזום ‪ .X‬אוטיזם‬ ‫קשה בבנות ולטליות לעוברים זכריים‪.‬‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫משתנים גנטיים‬ ‫• גנטיקה – נמצאו שינויים גנטיים ספציפיים‬ ‫ שלא‬,‫ ספוראדי‬ASD ‫וחדשים בילדים עם‬ .‫ משפחתי‬ASD ‫נמצאו בילדים עם‬ copy number variation (CNV) might • cause 10% of ASD in sporadic cases and a lower frequency, 2%, of familial (multiplex) cases. ‫משתנים נוירולוגיים וביולוגיים‬ • ‫ אדמת‬- Congenital Rubella • ‫ פנילקטנוריה‬- Phenylketanuria (PKU) • ‫ טוברוסקלרוזיס‬Tuberosclerosis (TS) • ‫ אנומליות מולדות קטנות‬- Minor congenital anomalies • ‫ הפרעות ב‬EEG, ‫ פרכוסים‬- EEG anomalies, GM seizures ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫משתנים נוירו‪-‬ביולוגיים‬ ‫• ירידה בפעילות ‪The mirror-neuron‬‬ ‫‪ system‬כביטוי ל ‪Theory of Mind‬‬ ‫• ‪ – Extreme male brain‬לא נמצאו רמות‬ ‫גבוהות של טסטוסטרון בעוברים לאמהות‬ ‫עם ילדים אוטיסטיים – כן נמצאו כאשר היו‬ ‫בעיות קריאה או ‪.ADHD‬‬ ‫מעורבות המערכת החיסונית‬ ‫• הפרעות בתגובת המערכת החיסונית‬ ‫• דיווחים על כך שאוטיזם קשור לזיהומים‬ !!!‫ויראליים – אך לא לחיסונים‬ • Early Report • The Lancet, Volume 351, Issue 9103, Pages 637 - 641, 28 February 1998 • <Previous Article|Next Article> • doi:10.1016/S0140-6736(97)11096-0Cite or Link Using DOI • Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children • Dr AJ Wakefield et all ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫מאירי גל ד"ר‬ ‫מאירי גל ד"ר‬ ‫משתנים סביב‪-‬לידתיים‬ ‫• שיעורים מוגברים של סיבוכים לפני הלידה‪,‬‬ ‫בזמן הלידה ובתקופה הנאונטלית ‪.‬‬ ‫מודלים נוירואנטומיים‬ ‫• צרבלום (המוח‪-‬הקטן( – ירידה בנפחו‬ ‫(‪ ,)Cereballar hypoplasia‬במיוחד באוניות‬ ‫מסוימות ‪. vermal lobules VI and VII -‬‬ ‫• הגדלת נפח המוח (‪.(Brain enlargement‬‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫מודלים נוירו‪-‬אנטומיים‬ ‫• גדילת הראש‪/‬המוח מיד אחרי לידה ואח"כ‬ ‫נורמליזציה ‪Brain Overgrowth and‬‬ ‫‪.Macrocephaly‬‬ ‫• בנתיחות לאחר המוות – גדילת מוח‪ ,‬שינויים‬ ‫נוירופתולוגיים עדינים המעידים על פגיעה‬ ‫בתהליכי התפתחות מוקדמים‪ ,‬בעיקר‬ ‫באזורים פרונטליים‪ ,‬טמפורליים קדמיים‬ ‫ואמיגדלה‪.‬‬ Head Circumference as an Early Predictor of Autism Symptoms in Younger Siblings of Children with Autism Spectrum Disorder Lauren M. Elder1, Geraldine Dawson1, 4 , Karen Toth2, Deborah Fein3 and Jeff Munson4 5 December 2007 ; Journal of Autism and Developmental Disorders Fig. 4 HC trajectories at varying levels of M-CHAT critical items total (raw scores of 0, 2, 4) Soc Cogn Affect Neurosci. 2009 Jan 17 Body expressions of emotion do not trigger fear contagion in autism spectrum disorder. Hadjikhani N, Joseph RM, Manoach DS, Naik P, Snyder J, Dominick K, Hoge R, Van den Stock J, Flusberg HT, de Gelder B. Hadjikhani, N. et al. Soc Cogn Affect Neurosci 2009 0:nsn038v1-38; doi:10.1093/scan/nsn038 Copyright restrictions may apply. ‫תיאוריות פסיכולוגיות‬ – the theory-of-mind deficit theory – the executive function deficit theory – the central coherence theory ‫ד"ר גל מאירי‬ The Ebbinghaus Illusion (Central Coherence theory from Frith, 2003) ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫)‪ (DSM-IV‬קריטריונים אבחנתיים לאוטיזם‬ ‫• סה"כ ‪ 6‬פריטים (או יותר) מ ‪ 2 ,1‬ו‪ 3 -‬עם לפחות שניים מ‪,1 -‬‬ ‫אחד מ – ‪ 2‬ואחד מ – ‪. 3‬‬ ‫)‪ (1‬הפרעה איכותית באינטראקציה חברתית כפי שהיא‬ ‫מתבטאת על ידי לפחות שניים מהבאים‪:‬‬ ‫)‪ (a‬הפרעה ניכרת בשימוש בהתנהגויות לא מילוליות כגון‬ ‫קשר עין‪ ,‬הבעות פנים‪ ,‬תנוחות הגוף ומחוות לויסות‬ ‫אינטראקציה חברתית‪.‬‬ ‫)‪ (b‬כשל בפיתוח יחסים חברתיים התואמים את השלב‬ ‫ההתפתחותי‬ ‫)‪(c‬‬ ‫(לדוגמא‪ ,‬לא מראים‪ ,‬מביאים‬ ‫או מצביעים על חפצים בהם הם מתעניינים)‪.‬‬ ‫)‪ (d‬חסר ברגישות חברתית‪(reciprocity).‬‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫קריטריונים אבחנתיים‬ ‫לאוטיזם (המשך)‬ ‫)‪ (2‬הפרעה איכותית בתקשורת כפי שהיא מתבטאת על ידי‬ ‫לפחות אחד מהבאים‪:‬‬ ‫)‪(a‬‬ ‫‪.‬‬ ‫)‪ (b‬בילדים עם שפה תקינה‪ ,‬הפרעה ניכרת או חוסר‬ ‫יכולת להתחיל או להתמיד בשיחה‪.‬‬ ‫)‪ (c‬שימוש סטריאוטיפי וחוזר בשפה או שפה "עצמית "‬ ‫‪(idiosyncratic language).‬‬ ‫)‪(d‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫קריטריונים אבחנתיים לאוטיזם (המשך)‬ ‫)‪(3‬צורות התנהגות‪ ,‬תחומי ענין ופעילויות מוגבלות‪ ,‬חוזרות וסטראוטיפיות כפי‬ ‫שהדבר מתבטא על ידי אחד מהבאים לפחות‪:‬‬ ‫)‪(a‬‬ ‫באופן מוגבל‪ ,‬סטראוטיפי שהוא חריג בעוצמתו או במידת המיקוד בו‪.‬‬ ‫)‪ (b‬הצמדות לא גמישה לטקסים והרגלים שאינם פונקציונליים‪.‬‬ ‫(לדוגמה ‪-hand or finger‬‬ ‫)‪(c‬‬ ‫)‪flapping or twisting, or complex whole-body movements‬‬ ‫‪.‬‬ ‫)‪(d‬‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫קריטריונים אבחנתיים לאוטיזם (המשך)‬ ‫•‬ ‫עיכוב או תפקוד אבנורמלי באחד מהתחומים הבאים‬ ‫)‪(1‬אינטראקציה חברתית‪.‬‬ ‫)‪(2‬שפה בשימוש לתקשורת חברתית‪.‬‬ ‫)‪(3‬משחק סמבולי או דמיוני‪.‬‬ ‫‪ C.‬לא ניתן לייחס את ההפרעה לתיסמונת רט או‬ ‫לתיסמונת הלר‪.‬‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫סימפטומים‬ ‫‪:‬חסרים תקשורתיים באוטיזם •‬ ‫קולות הדיבור – ‪Phonology‬‬ ‫ניגון‪ ,‬נימה – ‪Prosody‬‬ ‫קישור ‪Syntax -‬‬ ‫ארגון התכנים – ‪Semantics‬‬ ‫השימוש בשפה – ‪Pragmatics‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫סימפטומים (המשך)‬ ‫– ”‪“Splinter skills‬‬ ‫מיומנויות שמורות או‬ ‫מפותחות ביותר‬ ‫בתחומים מסוימים‬ ‫הבאים בניגוד גמור‬ ‫לחסרים הקוגניטיביים‬ ‫של הילד – בד"כ מדובר‬ ‫בתחום יכולות צר‬ ‫‪.‬ביותר‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫מאירי גל ד"ר‬ PDD - ‫אבחנה מבדלת ל‬ • ‫ סכיזופרניה של גיל הילדות‬- Childhood Schizophrenia • ‫ הפרעה בהבנת השפה ובהבעתה‬- Mixed Receptive and Expressive Language Disorder • ‫ חרשות מולדת‬- Congenital Deafness • ‫הזנחה‬:Psychosocial Depravation – Reactive Attachment Disorder • "‫"פורחים מאוחר‬: Late Bloomers • ‫פיגור שכלי‬: Mental retardation ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫טיפול לספקטרום האוטיסטי‬ ‫• הקונצנזוס המקצועי ‪ -‬עוזר !‬ ‫• פסיכופרמקולוגיה‪ :‬טיפול‬ ‫סימפטומטי‪.‬‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ?‫תרופות – סימפטומטי‬ • ‫אינדיקציה‬ • ‫סוג התרופה‬ – Attention deficit – Aggressiveness – Compulsive behavior, perseverations – Anxiety – Self injurious behavior – Mood lability – Epilepsy ‫ד"ר גל מאירי‬ – Stimulants – blockers, 2‫ב‬ antagonists – SSRI’s, antidepressants – Anxiolytics – Opiod antagonists – Mood stabilizers – Anticonvulsants Social and Behavioral Therapies Pervasive developmental disorders: a 10-year review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000 Sep;39(9):107995. Review :‫לא הוכחו כיעילים‬ AIT Facilitated Communications Daily life therapy (Higashi) Options (Kaufman) – – – – Mass Discrete-Trial Learning Vs Intense Social-pragmatic Teaching • Mass Discrete-Trial Learning : also called “therapist-centered” or traditional behavioral learning”’ for example – ABA • Intense Social-pragmatic Teaching: also called “child centered therapy” or “pivotal-behavior therapy”’ for example, Greenspan • Integrative ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫פנייה מידית להתייעצות על פי ‪APA‬‬ ‫( ‪)American Pediatric Association‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫לא ממלמל או משמיע קולות עד גיל ‪ 12‬חודשים‪.‬‬ ‫לא משתמש בג'סטות (הצבעה‪ ,‬נפנוף וכו') עד גיל ‪12‬‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫לא אומר מילה בודדת עד גיל ‪ 16‬חודשים‪.‬‬ ‫לא אומר משפט בן שני מילים עד גיל ‪ 24‬חודשים‪.‬‬ ‫אובדן מיומנות שפתית או חברתית שהושגה‪.‬‬ ‫ד"ר גל מאירי‬ ‫ואצלנו‪...‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫אבחון (בשיתוף המכון להתפתחות הילד) ומעקב פסיכיאטרי‬ ‫ייעוץ לגני תקשורת‬ ‫שותפות בוועדת היגוי עירונית‪/‬אזורית‬ ‫מחקר ‪ -‬אומגה ‪ 3‬כטיפול לאוטיזם (עם ד"ר יואב ביחובסקי ופרופ'‬ ‫בלמייקר)‪.‬‬ ‫מחקר ‪ -‬גנטיקה של אוטיזם במגזר הבדואי – (עם ד"ר שוש ארבל‬ ‫ופרופ' רותי פרברי‪ ,‬כחלק ממחקר בין לאומי – מתקיים כעת)‪.‬‬ ‫מחקר – גורמי סיכון תזונתיים‪ ,‬גנטיים וסב‪-‬לידתיים לאוטיזם (עם ד"ר‬ ‫חוה גולן)‬ ‫מחקר ‪ -‬אפיון פעילות מוחית באוטיזם באמצעות ‪( EEG‬עם ד"ר אילן‬ ‫דינשטיין)‪.‬‬ ‫ד"ר גל מאירי‬