להורדת המצגת של דר` בני פיינר - מניעת נזקים פרינאליים סב
20-Mar-11 ד"ר בני פיינר אחראי שרות האורוגינקולוגיה וניתוחי רצפת האגן המרכז הרפואי הלל יפה יום הדולה ,מרץ , 2011תל אביב 1 20-Mar-11 ...הקונספירציה Predisposing factors Childbirth Tissue Damage Ageing Nerve Injury Promoting Factors Pelvic Floor Disorder עדויות לנזק ברצפת האגן שינויים בהולכה עצבית ,VD לאחר42% PNTML .2/12 חזר לקדמותו לאחר C/S לא השתנה לאחר .אלקטיבי Snooks Br J Surg 1990 Concentric needle EMG :motor unit potential משך לידה רגילה ללא שינוי לאחר ניתוח קיסרי Allen Br J Obstet Gyn 2 20-Mar-11 עדות רדיולוגית ()MRI הדגמת שיעור הפגמים ב Levator Ani-ע"י :MRI 20%יותר לאחר לידה ראשונה לעומת נשים שלא ילדו מתיחת שרירי רצפת האגן – מודל מתימטי בשלב ה II-נמתחים שרירי רצפת האגן פי 3מאורכם המקורי שיעור המתיחה המכסימאלי הנסבל ע"י רקמת שריר בבע"ח שלא בהריון 1.5 ב 35%-מהמבכירות ו 44%-מהוולדניות זוהה נזק כלשהו לסוגר כעבור 3/12 מהלידה Delancey Obstet Gyn 2003 ומה גזר הדין? 3 20-Mar-11 Women’s Health Initiative צניחת אברי האגן לידה נרתיקית אחת ↑ סיכוי ל: צניחת רחם )(OR 2.1 צניחה קדמית )(OR 2.2 צניחה אחורית )(OR 1.9 כל לידה נוספת מעלה סיכוי להחמרה ב10–20% - Hendrix, AJOG 2002 ואולי בכלל ההריון 'אשם'? 100 80 Stage POPחמור יותר בנשים נוליפארות בהריון לעומת אלה שאינן בהריון O’boyle 2002 60 0/1 2 3+ 40 20 0 >3 1 to 3 0 מס' לידות נרתיקיות Swift, 2001 4 % 20-Mar-11 לידה ראשונה בגיל צעיר AJOG 2009 1.4 מיליון נשים בשוודיה כל בתי החולים ורשומות חדרי לידה ↓ C/S סיכון לOR 0.18 (CI 0.16-0.20) POP- EPINCORT study מחקר נורבגי Population based לידה נרתיקית קשורה ב 2.2 X UI-לעומת C/S ניתוח קיסרי אלקטיבי ↓ UIמ 10%-ל5%- Rortveit G, Obstet Gynecol. 2001 Term Breech trial 1596 RCTנשים ,לידה נרתיקית /ניתוח קיסרי UIבקב' ,7.3% VDבקב' 4.3% C/S )RR 0.62 (95% CI 0.41-0.93 Hannah M JAMA 2002 5 לידה ראשונה בגיל < ↓ 25 סיכון לPOP- Moalli, Obstet Gynecol 2003 אי נקיטת שתן 20-Mar-11 AJOG 2005 AJOG 2005 המפגש הגדול בעולם של תאומים זהים מתקיים בTwinsburg, Ohio - 271 זוגות תאומים זהים ()N=542 שאלון בן 67סעיפים על תסמינים הקשורים ברצפת האגן קרעים פרינאליים בלידה בכ 85%-מהנשים במהלך לידה נרתיקית כוללים קרעים ספונטניים ,חתך כירורגי (אפיזיוטומיה) ,טראומה כתוצאה מילוד מכשירני (ואקום ,מלקחיים) ב 75%-מהמקרים יש צורך בתפירה Bickוחב' 2010 6 בנשים פוסט-מנופאוזליות שיעורי SUI דומים ללא קשר לצורת הילוד בעברן Rortveit G, Obstet Gynecol. 2001 20-Mar-11 דרוג קרעים פרינאליים לפי WHO אי נקיטת צואה 259 נשים עוקבות ילדו באותה היחידה 31 נשים עברו C/Sאלקטיבי – FI 0% מתוך מבכירות FI 13% ,VD Abromowitz Dis Colon Rectum 2000 549 לידה ראשונה דחיפות במתן צואה VD 7.3%, C/S 3.1% Chaliha Obstet Gynecol 1999 קרע ברירית הנרתיק .I קרע פרינאלי ללא מעורבות .II סוגר פי-הטבעת .IIIקרע המערב את סוגר פי הטבעת עד 50%מהסוגר .a החיצוני .bמעל 50%מהסוגר החיצוני קרע בסוגר הפנימי .c .IVקרע מלא לרבות רירית הרקטום Int Urogynecol J 2009 7 קוהורט פרוספקטיבי 246 ,מבכירות עובר יחיד ,מצג ראש VD ,בשנת 1995 שאלוני תסמינים אנו-רקטליים ב 0 -ו9- חודשים וכן 5ו 10-שנים מהלידה שיעור קרעים המערבים את סוגר פי הטבעת (דרגות 3ו14% ,35/246 )4- עבודה רטרוספקטיבית 30 ,שנה לאחר לידה שיעור FIזהה ללא הבדל בין VDוC/S- אלקטיבי או דחוף Nygaard Obstet Gynecol 1997 20-Mar-11 Int Urogynecol J 2009 עיסוי הפרינאום RCTs 3 עלייה של 6.2%בשיעור פרינאום שלם Shipman 1997 בעקבות לידה I עלייה של 9.2%בשיעור פרינאום שלם בלידה I העדר תועלת בלידות חוזרות אם בלידה קודמת בוצעה אפיזיוטומיה Labrecque 1999 8 Int Urogynecol J 2009 20-Mar-11 עיסוי הפרינאום השראת לידה קשר קלוש לשכיחות קרעים בדרגה III de Leeuw, 2001 יתכן שתורמת לקרעים בסוגר פי הטבעת Dudding et al, 2008, Williams et al 2005 אין קשר מובהק Christianson et al, 2003 יתכן שמגנה אך לא נמצא קשר מובהק Eskandar et al, 2009 לחיצות מוקדמות או מאוחרות אלחוש אפידורלי 1862 RCT מבכירות לחיצות עם תחילת שלב IIאו לאחר שעתיים לחיצות מאוחרות ← פחות לידות מכשירניות קשות אך שכיחות ↑ של PH<7.1 אין הבדל בשיעור אפיזיוטומיות או קרעים בדרגה 3ו4- Fraser, 2000 9 הפחתה של 7%בשיעור הקרעים קרע הדורש תפירה ימנע מאשה אחת על כל 13יולדות שמבצעות עיסוי אין מידע הקושר ישירות אפידורל וטראומה פרינאלית באופן מובהק מעלה את שיעור הלידות המכשירניות ← מעלה בעקיפין טראומה פרינאלית Howell 2004 20-Mar-11 לחיצות מוקדמות או מאוחרות משך השלב השני אין קשר בין משך כל שלב בלידה לבין פגמים Sultan, 1993 בסוגר שלב שני מאורך מהווה סיכון לפגיעה ברצפת האגן ;Kearney 2006; Donelly 1998; Allen 1990; Cheng 2004 Dudding, 2008; Valsky, 2009 סיכון לקרע בדרגה ↑ IIIמשמעותית במקביל למשך השלב השני Fitzpatrick וחב' ב RCT-נוסף: אין הבדל בשיעור טראומה פרינאלית, קרעים בסוגר פי הטבעת ,שיעור לידות מכשירניות ,אי נקיטת צואה ,תוצאות מנומטריה אנאלית Fitzpatrick, 2002 De Leeuw ,2001 לידות מכשירניות משך השלב השני שיעור נזקים לסוגר 30% Combs 1990 לידות מכשירניות ↑ סיכונים de Leeuw 2001; Eason 2000; FitzGerald 2007 קשורות בקרעים חמורים מלקחיים > ואקום Hornemann 2010 ;Combs 1990; Sultan 1993; Mac Arthur 2001 Christianson 2003 10 משך השלב השני נמצא ביחס הפוך לשיעור קרשים עמוקים חמורים Eskandar et al, 2009 יתכן שהדבר נובע עקב שלב שני יותר איטי ומבוקר עם פחות לחץ מהרחם 20-Mar-11 אפיזיוטומיה הפחתה של 6%בשיעור הקרעים קרע אחד בסוגר ימנע על כל 18יולדות שילדו בואקום לעומת מלקחיים שיעור הקרעים המערבים את הסוגר 0.5-3% במרכזים בהם נהוגה אפיזיוטומיה Sultan 1994 מדיולטרלית עד 17%במרכזים בהם מבוצעת Fenner 2003 אפיזיוטומיה מדיאלית אפיזיוטומיה: Routine vs. Restricted Restricted Episiotomyמוביל ל: פחות טראומה פרינאלית אחורית פחות טראומה וגינלית /פרינאלית בכלל פחות תפירה ופחות סיבוכי החלמה Carroli G, 2004 מאמר סקירה מאוחר יותר הראה 20%הבדל בטראומה פרינאלית לטובת Restrictive Epi המנעות מאפיזיוטומיה ב 5-שנים תחסוך לאשה אחת טראומה פרינאלית המצריכה תפירה Eason, 2000 11 20-Mar-11 משקל עובר גדול לסיכום... להימנע מאפיזיוטומיה אם אפיזיוטומיה – אז מדיו-לטרלית להמנע ממלקחיים לסיכום... 12 להימנע מזרוז להימנע מאוקסיטוצין להימנע מאפידורל גורם סיכון משמעותי קשור באופן מובהק לקרעים פרינאליים Leeuw ,2001 בדרגה III מהווה גורם סיכון אך ללא מובהקות Eskandar, 2009 סטטיסטית גורם סיכון בלתי תלוי לקרעים בדרגה Hornemann 2010 גבוהה לסיכום... לקצר את משך השלב השני? להימנע מלידה נרתיקית של תינוק גדול? Sultan 1994 20-Mar-11 There has to be a better way… !תודה 13
© Copyright 2024