‫ביטוח בריאות קבוצתי‬ ‫לעובדי אמ‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אמ‪ .‬פתרונות ובני משפחותיהם‬ ‫עובדי ‪ MNPM‬היקרים‪,‬‬ ‫אנו מתכבדים להשיק את תכנית ביטוח הבריאות החדשה לעובדים ולבני משפחותיהם‪.‬‬ ‫מגדל חברה לביטוח‪ ,‬נבחרה לחברה אשר תבטח ותלווה את עובדי ‪ MNPM‬ובני משפחותיהם בתוכנית‬ ‫החדשה‪.‬‬ ‫מגדל מתמחה בביטוחי בריאות וביטוחי בריאות קבוצתיים ומבטחת כיום ארגונים וחברות מובילים‬ ‫במשק הישראלי‪.‬‬ ‫תכנית הביטוח החדשה ממשיכה את תפיסת הרווחה של החברה ונבנתה מתוך רצון ללוות אתכם‬ ‫ואת בני משפחותיכם במעגלי החיים שאינם קשורים ישירות לשגרת העבודה היומית של כולנו ולייצר‬ ‫עבורכם ביטחון‪ ,‬שקט נפשי ומתן סיוע בעת הצורך‪.‬‬ ‫תכנית הביטוח מציעה פתרונות ביטוח מגוונים למצבים רפואיים שונים ובמיוחד בכל הקשור לאירועים‬ ‫קשים ומורכבים כדוגמת השתלות‪ ,‬טיפולים מיוחדים בחול‪ ,‬תרופות מיוחדות ועוד‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬כוללת התוכנית כיסויים עבור שירותים רפואיים כדוגמת בדיקות אבחון‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬התייעצות עם‬ ‫רופא מומחה‪ ,‬בדיקות הריון‪ ,‬התפתחות הילד ועוד‪.‬‬ ‫דורביט סוכנות לביטוח נבחרה לסוכנות הביטוח אשר תמשיך ותלווה אתכם לאורך התקופה‪.‬‬ ‫לתשומת ליבכם‪ ,‬תכנית הביטוח נועדה עבור עובדי ‪ MNPM‬ובני משפחותיהם‪.‬‬ ‫עובדים ובני משפחה שהיו מבוטחים עד למועד כניסתה של פוליסה זו יעברו באופן אוטומטי וברצף‬ ‫לפוליסה החדשה ללא צורך במילוי הצהרת בריאות‪ .‬עובדים חדשים ובני משפחותיהם זכאים‬ ‫להצטרף לפוליסת הביטוח ללא צורך במילוי הצהרת בריאות בתקופה המוגדרת בפוליסת הביטוח‪.‬‬ ‫תכנית הביטוח החדשה נבנתה במיוחד עבורכם והיא בין תכניות הביטוח הטובות והמתקדמות בתחום‬ ‫ביטוחי הבריאות הקבוצתיים בישראל ויש בה כדי לתת לעובדים ולבני המשפחה הגנה ביטוחית רחבה‬ ‫במיוחד‪.‬‬ ‫‬ ‫אנו מאחלים לך בריאות שלמה ואריכות ימים‪.‬‬ ‫‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫‬ ‫‪MNPM‬‬ ‫‪ | 2‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫גילוי נאות‬ ‫חלק א' ‪ -‬ריכוז פרטים עיקריים על הפוליסה ותנאיה‬ ‫נושא‬ ‫כללי‬ ‫תנאים‬ ‫סעיף‬ ‫‪ .1‬שם הפוליסה‬ ‫ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‪.‬‬ ‫‪ .2‬שם בעל‬ ‫הפוליסה‬ ‫אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‪.‬‬ ‫‪ .3‬שם המבטח‬ ‫מגדל חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫•השתלות בישראל או בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל ‪ -‬פרק א'‪.‬‬ ‫•תרופות מיוחדות שאינן כלולות בסל הבריאות ‪ -‬פרק ב'‪.‬‬ ‫•הוצאות התייעצות מיוחדת במקרה גילוי מחלה קשה ‪ -‬פרק ג'‪.‬‬ ‫•כיסוי לניתוחים בחו"ל ‪ -‬פרק ד'‪.‬‬ ‫•שירותים רפואיים אמבולטוריים ‪ -‬פרק ה'‪.‬‬ ‫•ניתוחים בישראל ‪ -‬כיסוי מהשקל הראשון ו' (‪.)1‬‬ ‫•ניתוחים בישראל ‪ -‬משלים שב"ן ו' (‪.)2‬‬ ‫•טיפולים מחליפי ניתוח ‪ -‬פרק ז'‪.‬‬ ‫•חבילת כתבי שירות ‪ -‬שירותים רפואיים פרק ח'‪.‬‬ ‫•רפואה משלימה ‪ -‬פרק ח'‪.1‬‬ ‫•כיסוי ביטוח סיעודי ‪ -‬נספח ב'‬ ‫‪ .4‬הכיסויים‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‪ .5‬משך תקופת‬ ‫הביטוח‬ ‫‪ 60‬חודשים מיום ‪ 01.12.2014‬ועד ‪31.11.2019‬‬ ‫למעט ביטוח סיעודי (נספח ב' ) שיסתיים ב ‪ 30.06.2015‬בכפוף לחוזר‬ ‫המפקח על הביטוח וכן בכפוף להוראות המפקח שיהיו בעתיד בנושא‪.‬‬ ‫‪ .6‬תנאים לחידוש‬ ‫אוטומטי‬ ‫הפוליסה תתחדש אוטומטית לתקופות נוספות של ‪ 36‬חודשים כל אחת‪ ,‬אלא‬ ‫אם כן הודיע אחד הצדדים על רצונו שלא לחדש את תקופת הביטוח עפ"י‬ ‫פוליסה זו‪ ,‬לפחות ‪ 90‬יום לפני מועד תום תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪ .7‬המשכיות‬ ‫בתום תקופת הביטוח של הפוליסה ו‪/‬או עם סיום ההסכם אם לא חודשה‬ ‫אצל מבטח אחר או מפאת עזיבת המבוטח את בעל הפוליסה‪ ,‬גירושין בן‪/‬ת‬ ‫הזוג‪ ,‬פטירת העובד‪ ,‬מבוטחים שהיו מבוטחים במסגרת פוליסה זו יהיו זכאים‬ ‫להצטרף לאחת מתוכניות הביטוח הבריאות הפרטיות שישווקו באותה העת‬ ‫על ידי החברה ("הביטוח הפרטי") בתנאים ועל פי התעריף הרשמי שיהיה נהוג‬ ‫בחברה באותה עת בביטוח הפרטי בתנאים הבאים‪:‬‬ ‫המעבר לפוליסת ההמשך תתאפשר במשך ‪ 90‬יום ממועד הודעת חברת‬ ‫הביטוח על זכאות המבוטח להמשכיות ויינתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודשת‬ ‫של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה על הכיסויים החופפים שבין‬ ‫הפוליסה הקבוצתית לביטוח הפרטי‪.‬‬ ‫תינתן הנחה של ‪ 30%‬מתעריף הביטוח הרשמי שיהיה נהוג באותה עת בביטוח‬ ‫הפרטי עבור גילו של המבוטח במועד המעבר לביטוח הפרטי וזאת לתקופה‬ ‫של חמש השנים הראשונות‬ ‫המשכיות לפוליסת סיעוד ‪ -‬על התעריפים תינתן הנחה בשיעור של ‪ 15%‬לכל‬ ‫תקופת הפוליסה‪.‬‬ ‫לתשומת הלב ייתכן שהמעבר לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת‬ ‫פרמיה משמעותית למבוטח‪.‬‬ ‫‪ .8‬תקופת אכשרה‬ ‫פרק ה' שירותים אמבולטוריים‬ ‫תקופת אכשרה ‪ -‬בגין סעיפים ‪ 2.5‬עד ‪ 2.7‬תחול תקופת אכשרה בת ‪ 180‬יום‬ ‫‪ .9‬תקופת המתנה‬ ‫‪ 30‬יום ביטוח סיעודי נספח ב'‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪3‬‬ ‫נושא‬ ‫תנאים‬ ‫סעיף‬ ‫ •פרק ב' ‪ -‬תרופות ‪ ₪ 200 -‬למרשם לחודש‪ ,‬אך לא יותר מ‪ ₪ 400 -‬לכל‬ ‫המרשמים בכל חודש‪.‬‬ ‫כללי‬ ‫(המשך)‬ ‫‪ .10‬השתתפות‬ ‫עצמית‬ ‫שינוי‬ ‫תנאים‬ ‫‪ .11‬שינוי תנאים‬ ‫במהלך תקופת‬ ‫הביטוח‬ ‫אין‬ ‫דמי‬ ‫ביטוח‬ ‫‪ .12‬גובה דמי‬ ‫הביטוח לחודש‬ ‫למבוטח‬ ‫דמי ביטוח עבור פרקים א'‪-‬ח' לרבות נספח ב' ביטוח סיעודי‬ ‫ •פרק ה' ‪ -‬שירותים אמבולטוריים‪:‬‬ ‫ •‪ 25%‬השתתפות עצמית בגין התייעצות עם רופא מומחה‪ ,‬בדיקות הריון‬ ‫ולידה‪ ,‬בדיקות גנטיות מניעתיות‪.‬‬ ‫ •‪ 20%‬השתתפות עצמית בגין‪ :‬בדיקות רפואיות אבחנתיות‪ ,‬טיפולי‬ ‫שיקום‪,‬בדיקות גנטיות הפרייה בישראל או בחו"ל לצורך לידת ילד ראשון או‬ ‫שני‪.‬‬ ‫ •‪ 50%‬השתתפות עצמית בגין הפריה בישראל לצורך לידת ילד שלישי ורביעי‪,‬‬ ‫שימוש בגלולת מייפג'ין‪.‬‬ ‫ •‪ 40%‬השתתפות עצמית בגין טיפולי התפתחות הילד‪ ,‬אביזרים רפואיים‪.‬‬ ‫ •פרק ו'‪ 1‬ו' ‪ - 2‬ניתוחים בישראל מסלול מהשקל הראשון ומסלול משלים שב"ן‬ ‫ ‪ 50%‬בגין אשפוז בחדר פרטי‪ 20% ,‬הוצאות החלמה‪ ,‬שיקום ופיזיותרפיה‪.‬‬‫ •פרק ח' חבילת כתבי שירות ‪ ₪ 25 -‬במקרה של ביקור רופא בבית‪₪ 40 ,‬‬ ‫במקרה של שרותי מעבדה עד הבית‪.‬ייעוץ וסיוע פסיכולוגי ‪ ₪ 80‬לפגישה‬ ‫הראשונה ו‪ ₪ 100-‬לכל אחת מ‪ 11 -‬הפגישות הנוספות‪.‬‬ ‫ •רפואה משלימה‪ 20% -‬מעלות הטיפול בגין טיפולי רפואה משלימה‪.‬‬ ‫מסלול ניתוחים מ"השקל הראשון"‬ ‫עובד‪/‬ת‪₪ 66 :‬‬ ‫בן‪/‬ת זוג‪ ,‬ילד מעל גיל ‪₪ 93.00 :26‬‬ ‫ילד עד גיל ‪₪ 26.9 :26‬‬ ‫גמלאי‪/‬ת‪₪ 212.8 :‬‬ ‫(ילד שלישי ואילך חינם)‬ ‫מסלול ניתוחים כולל שב"ן‬ ‫עובד‪/‬ת‪₪ 60 :‬‬ ‫בן‪/‬ת זוג‪ ,‬ילד מעל גיל ‪₪ 79.5 :26‬‬ ‫ילד עד גיל ‪₪ 22.4 :26‬‬ ‫גמלאי‪/‬ת‪₪ 162.4 :‬‬ ‫(ילד שלישי ואילך חינם)‬ ‫יובהר כי במידה והביטוח הסיעודי יבוטל‪ ,‬תוספת הפרמיה בגין הביטוח הסיעודי‬ ‫תשמש להקטנת סעיף ההשתתפות העצמית בפרק ו' ‪ 1‬ניתוחים בישראל‬ ‫מסלול מהשקל הראשון ועלות ההשתתפות העצמית תעמוד על ‪₪ 500‬‬ ‫במקום ‪.₪ 2,000‬‬ ‫‪ .13‬מבנה דמי‬ ‫הביטוח‬ ‫לילד‪ -‬פרמיה קבועה עד גיל ‪26‬‬ ‫למבוגר‪ -‬פרמיה קבועה‬ ‫‪ .14‬שינוי דמי‬ ‫הביטוח במהלך‬ ‫תקופת הביטוח‬ ‫התאמת פרמיה תבוצע לאחר ‪ 30‬חודשים כמפורט בסעיף ‪ 16.9‬לפוליסה בכל‬ ‫מקרה לא יועלו דמי הביטוח מעל ‪.25%‬‬ ‫‪ | 4‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫נושא‬ ‫תנאי‬ ‫ביטול‬ ‫חריגים‬ ‫תנאים‬ ‫סעיף‬ ‫‪ .15‬תנאי ביטול‬ ‫הפוליסה על‪-‬ידי‬ ‫מבוטח‬ ‫בכל עת‪ ,‬בהודעה בכתב לחברה‪.‬‬ ‫אין החזר פרמיה לתקופה שבה הייתה הפוליסה בתוקף‪.‬‬ ‫‪ .16‬תנאי ביטול‬ ‫על ידי בעל‬ ‫הפוליסה‬ ‫בהודעה מוקדמת בת ‪ 90‬יום‪.‬‬ ‫‪ .17‬תנאי ביטול‬ ‫הפוליסה על‪-‬ידי‬ ‫החברה‬ ‫החברה תהיה רשאית לבטל את הפוליסה בכל אחד מהמקרים הבאים‪:‬‬ ‫אם לא שולמו דמי הביטוח כסדרם בהתאם להוראות הפוליסה‪.‬‬ ‫‪ .18‬החרגה בגין מצב‬ ‫רפואי קודם‬ ‫סעיף ‪ 21.3‬לתנאים הכלליים של הפוליסה‬ ‫אם קיימת החרגה‪ ,‬הפירוט מופיע בדף פרטי הביטוח‪.‬‬ ‫•סעיף ‪ 21‬להסכם‬ ‫•סעיף ‪ 6‬פרק ב'‬ ‫•סעיפים ‪ 4 ,3‬פרק ד'‬ ‫•סעיף ‪ 4.3‬פרק ח' ‪1‬‬ ‫‪ .19‬סייגים לחבות‬ ‫החברה‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‪.20‬תנאים מהותיים‬ ‫ •במקרה ביטוח שארע בעת השירות הצבאי‪ :‬בעת השרות הצבאי חלות‬ ‫הוראות והנחיות הצבא‪ ,‬המשתנות מפעם לפעם ועלולות להגביל או למנוע‬ ‫מן החייל קבלת טיפול רפואי באמצעות גורמים רפואיים שמחוץ למסגרת‬ ‫הצבא‪ .‬לעניין זה עלולה להיות השפעה על מימוש הזכויות המגיעות בהתאם‬ ‫לפוליסה‬ ‫ •הגבלת אחריות בחו"ל ‪ -‬מתן כיסוי לשירותים רפואיים בחו"ל כמפורט‬ ‫בהסכם זה בלבד‪.‬‬ ‫ •קיימת אפשרות על פי דרישת המבוטח‪ ,‬לברר את זכויותיו בשל מקרה‬ ‫ביטוח מסוים ולקבל את פירוט תגמולי הביטוח הנכללים בתוכנית זו‬ ‫באמצעות מוקד השירות של החברה וכן באתר האינטרנט של החברה‬ ‫שכתובתו‪.www.migdal.co.il :‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪5‬‬ ‫חלק ב' ‪ -‬ריכוז הכיסויים בפוליסה ומאפייניהם‬ ‫פירוט הכיסויים‬ ‫בפוליסה‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫צורך באישור‬ ‫המבטח‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע"י‬ ‫פיצוי‬ ‫מחלקת‬ ‫תביעות של‬ ‫המבטח‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫מסלול ‪ 1‬שיפוי‬ ‫פרק א' ‪ -‬השתלות בישראל או בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‬ ‫בטרם תשלום תגמולי ביטוח בגין השתלות בישראל או בחו"ל תבחן החברה בין היתר‪ ,‬אם ההשתלה בוצעה בהתאם‬ ‫להוראות חוק השתלת איברים התשס"ח ‪ 2008‬ובכלל זה אם התקיימו התנאים המצטברים להלן‪:‬‬ ‫א‪ .‬נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל במדינה בה ההשתלה עתידה להתבצע‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מתקיימות הוראות חוק השתלת איברים לעניין איסור סחר באיברים‪.‬‬ ‫החברה תהיה חיבת בתשלום תגמולי הביטוח רק אם התקיימו התנאים הנ"ל וכן יתר תנאי הפוליסה‪.‬‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫כיסוי להוצאות הבאות בעת ביצוע‬ ‫השתלות בישראל ובחו"ל ולטיפולים‬ ‫מיוחדים בחו"ל‪ :‬הערכות רפואיות‬ ‫לפני ביצוע השתלה‪ ,‬הוצאות איתור‬ ‫והפקת מח עצם‪ /‬תאי גזע עד לסך‬ ‫‪ ,₪ 200,000‬הוצאות לצורך קציר‬ ‫האיבר המושתל שימורו והעברתו‪,‬‬ ‫הוצאות אשפוז‪ ,‬הוצאות הצוות‬ ‫הרפואי וחדר הניתוח‪ ,‬כיסוי בעת‬ ‫האשפוז‪ :‬בדיקות רפואיות‪ ,‬שירותי‬ ‫מעבדה ותרופות‪ .‬הוצאות הבאת‬ ‫מומחה רפואי לישראל ומימון שהייתו‬ ‫כתחליף להשתלה או טיפול מיוחד‬ ‫בחו"ל‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫כן‬ ‫הוצאות נלוות‬ ‫הוצאות נסיעה לחול של מבוטח‬ ‫ומלווה אחד (‪ 2‬מלווים במקרה של‬ ‫קטין)‪ ,‬הוצאות הטסה רפואית מיוחדת‬ ‫לחו"ל אם המבוטח אינו כשיר מבחינה‬ ‫רפואית‪ ,‬הוצאות סבירות לשהייה‬ ‫בחו"ל‪ ,‬הוצאות העברה יבשתית‬ ‫בחו"ל לרבות הטסה רפואית פנימית‬ ‫בחו"ל‪ ,‬המשך טיפולים בארץ‪ ,‬הוצאות‬ ‫הטסת גופה לישראל‪ ,‬בכפוף לסכום‬ ‫הנקוב בנספח תגמולי הביטוח הוצאות‬ ‫טיסה ושהייה של התורם וכל הוצאה‬ ‫רפואית הכרוכה בתורם‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫כן‬ ‫סכום השיפוי המרבי ‪:‬‬ ‫להשתלת איבר‪ :‬אצל נותן שירות‬ ‫שבהסכם ‪ -‬ללא תקרה‬ ‫אצל נותן שירות שלא בהסכם ‪-‬‬ ‫עד סך ‪.₪ 5,000,000‬‬ ‫לטיפול מיוחד בחו"ל ‪-‬‬ ‫במקרה של תיאום וטיפול על ידי‬ ‫חברת הביטוח ללא תקרה‪.‬‬ ‫במקרה שהטיפול לא תואם וטופל‬ ‫על ידי חברת הביטוח ‪ -‬עד סך של‬ ‫‪ ₪ 1,000,000‬למקרה ביטוח‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫כן‬ ‫‪ | 6‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫פירוט הכיסויים‬ ‫בפוליסה‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫צורך באישור‬ ‫המבטח‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע"י‬ ‫פיצוי‬ ‫מחלקת‬ ‫תביעות של‬ ‫המבטח‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫מוסף‬ ‫לא‬ ‫כיסוי נוסף‬ ‫לאחר ביצוע השתלה יהיה זכאי‬ ‫המבוטח לגמלה חודשית בסך‬ ‫‪ ₪ 6,000‬למשך תקופה של ‪24‬‬ ‫חודשים ממועד ביצוע ההשתלה‬ ‫במקרה של השתלה שאינה מח עצם‬ ‫או קרנית‪.‬‬ ‫גמלת החלמה‬ ‫לאחר השתלה‬ ‫פיצוי‬ ‫לא‬ ‫מסלול ‪ - 2‬פיצוי בגין השתלה בלבד‬ ‫פיצוי חד פעמי בסך ‪₪ 350,000‬‬ ‫כיסוי ביטוחי‬ ‫פיצוי‬ ‫מוסף‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫פרק ב' ‪ -‬תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל‬ ‫הבריאות או תרופות הכלולות בסל‬ ‫הבריאות אך לא להתוויה הרפואית‬ ‫המוגדרת לטיפול במצבו הרפואי של‬ ‫המבוטח ובלבד שאושרו לשימוש‬ ‫הנדרש בישראל או באחת המדינות‬ ‫המוכרות וכן‪ ,‬תרופות יתום ותרופות‬ ‫שהוגדרו כ ‪ ,OFF LABEL‬על פי תנאי‬ ‫הפוליסה וכיסוי לתרופות חמלה‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫ומוסף‬ ‫כן‬ ‫סכום השיפוי המרבי‬ ‫עד ‪ ₪ 2,000,000‬למבוטח לתקופת‬ ‫ההסכם‬ ‫עד ‪ ₪ 200,000‬לתרופות חמלה‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫ומוסף‬ ‫כן‬ ‫שיפוי לשירות או הטיפול‬ ‫הרפואי הכרוך במתן‬ ‫התרופה‬ ‫עד ‪ ₪ 5,000‬לכל מקרה ביטוח‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫ומוסף‬ ‫כן‬ ‫מוסף‬ ‫לא‬ ‫פרק ג' ‪ -‬כיסוי הוצאות התייעצות מיוחדת במקרה גילוי מחלה קשה‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫החזר התייעצות אצל רופא מומחה‬ ‫בקרות מחלה קשה או אירוע רפואי‬ ‫חמור מתוך רשימה של ‪ 33‬מחלות‬ ‫ואירועים רפואיים המופיעים בפוליסה‪.‬‬ ‫סכום השיפוי המרבי‬ ‫בקרות מקרה הביטוח יהיה המבוטח‬ ‫זכאי להחזר עבור התייעצות‬ ‫אצל רופא מומחה עד ‪₪ 2,000‬‬ ‫לשנת‪-‬ביטוח‪.‬‬ ‫פיצוי‬ ‫כן‬ ‫פרק ד' ניתוחים בחו"ל‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫כיסוי להוצאות הבאות במקרה של‬ ‫ניתוח בחו"ל‪ :‬שכר מנתח‪ ,‬עלויות חדר‬ ‫ניתוח וצוות מנתח‪ ,‬הוצאות אשפוז עד‬ ‫‪ 45‬יום‪ ,‬שהייה בטיפול נמרץ‪ ,‬טיפולי‬ ‫פיזיותרפיה‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬בדיקות‬ ‫רפואיות‪ ,‬שתל עד ‪₪ 70,000‬‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫כן‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪7‬‬ ‫צורך באישור‬ ‫המבטח‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע"י‬ ‫פיצוי‬ ‫מחלקת‬ ‫תביעות של‬ ‫המבטח‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫סכום השיפוי המירבי‬ ‫ניתוח בחו"ל אשר ביצועו אושר ותואם‬ ‫מראש על ידי המבטח‪ -‬שיפוי מלא‬ ‫וישיר‪.‬‬ ‫ניתוח אשר ביצועו לא תואם מראש‬ ‫על ידי המבטח ‪ -‬שיפוי עד ‪200%‬‬ ‫מעלות הכיסוי לספקי הסכם של‬ ‫החברה לניתוח זהה בישראל אך לא‬ ‫יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי‬ ‫המבוטח‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫כן‬ ‫הוצאות נוספות‬ ‫הטסה רפואית ‪ -‬כיסוי מלא אם תואם‬ ‫עם החברה‪ .‬במקרה שלא תואם עם‬ ‫החברה עד סך ‪ ,₪ 180,000‬הוצאות‬ ‫הטסת גופה‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫כן‬ ‫הוצאות נוספות במקרה‬ ‫של ניתוח גדול ו‪/‬או‬ ‫ניתוח המחייב אשפוז‬ ‫מעל ‪ 5‬ימים ו‪/‬או ניתוח‬ ‫שהמבוטח הוטס בהטסה‬ ‫רפואית‬ ‫כרטיס טיסה בטיסה מסחרית רגילה‬ ‫במחלקת תיירים למבוטח ומלווה (‪2‬‬ ‫מלווים במקרה של קטין)‪ ,‬הוצאות‬ ‫שהיה עד תקרה יומית של ‪₪ 1,100‬‬ ‫(‪ ₪ 1,400‬במקרה של שני מלווים‬ ‫לקטין) שכר אחות פרטית עד ‪₪ 700‬‬ ‫ליום עד ‪ 10‬ימים‪ ,‬הוצאות העברה‬ ‫יבשתיות‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫כן‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה‪ ,‬חוות‬ ‫דעת רפואית שנייה בחו"ל‪ ,‬בדיקות‬ ‫רפואיות אבחנתיות‪ ,‬טיפולי שיקום‪,‬‬ ‫בדיקות הריון ולידה ובדיקות גנטיות‪,‬‬ ‫הפריה חוץ גופית‪ ,‬טיפולי התפתחות‬ ‫הילד‪ ,‬אביזרים רפואיים‪ .‬בדיקות‬ ‫גנטיות מניעתיות‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫כן‬ ‫סכום שיפוי מרבי‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה‬ ‫‪ 2‬בשנה עד סך של ‪ ₪ 900‬לכל יעוץ‬ ‫החזר בשיעור ‪ 75%‬מההוצאה‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫כן‬ ‫פירוט הכיסויים‬ ‫בפוליסה‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פרק ה' שירותים אמבולטוריים‬ ‫חוות דעת שנייה בחו"ל‬ ‫עם נותן שרות שבהסכם תכוסה‬ ‫במלואה‪ .‬עם נותן שרות שאינו‬ ‫בהסכם עד ‪ ₪ 5,300‬הוצאות טיסה‬ ‫ושהייה בחו"ל במקרה הצורך עד‬ ‫‪ ₪ 10,000‬לכל תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫בדיקות רפואית אבחנתיות‬ ‫החזר בשיעור ‪ 80%‬מההוצאה‬ ‫בפועל עד לסך ‪ ₪ 7,500‬במקרה‬ ‫של בדיקות גנטיות ובדיקות מעבדה‬ ‫מתקדמות המפורטות בסעיף‬ ‫‪ 2.3‬החזר בשיעור ‪ 80%‬עד סך‬ ‫‪.₪ 10,000‬‬ ‫‪ | 8‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫פירוט הכיסויים‬ ‫בפוליסה‬ ‫סכום שיפוי מרבי‬ ‫(המשך)‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫טיפולי שיקום וריפוי בעיסוק‬ ‫עד ‪ 12‬טיפולים למצב רפואי אחד‬ ‫‪ 80%‬החזר ועד סך ‪ ₪ 260‬לטיפול‪,‬‬ ‫במקרה של שיקום לאחר השתלת‬ ‫לב‪ ,‬החזר ‪ ₪ 150‬לחודש עד ‪9‬‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫צורך באישור‬ ‫המבטח‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע"י‬ ‫פיצוי‬ ‫מחלקת‬ ‫תביעות של‬ ‫המבטח‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫תחליפי‬ ‫כן‬ ‫בדיקות הריון ובדיקות גנטיות‬ ‫השתתפות בעלות בדיקות הריון‬ ‫כמפורט בסעיף ‪ 2.5‬בשיעור ‪75%‬‬ ‫מההוצאה בפועל ועד תקרת החזר‬ ‫כמפורט בסעיף ‪ .2.5‬במקרה בו קיים‬ ‫צורך בהפסקת הריון באמצעות גלולת‬ ‫מייפג'ין החזר ‪ 50%‬מההוצאה בפועל‬ ‫עד לסך ‪.₪ 2,500‬‬ ‫הפריה או הפריה חוץ גופית‬ ‫טיפולים בישראל בגין שתי לידות יכוסו‬ ‫‪ 80%‬ועד תקרת החזר של ‪₪ 8,000‬‬ ‫לכל לידה טיפולים בחו"ל לצורך לידת‬ ‫ילד ראשון ושני יכוסו ‪ 80%‬ועד תקרה‬ ‫של ‪ ₪ 12,000‬לכל לידה‪ .‬טיפולים‬ ‫בישראל לצורך לידת ילד שלישי או‬ ‫רביעי יכוסו ‪ 50%‬ועד תקרת החזר של‬ ‫‪ ₪ 8,000‬לכל לידה‪.‬‬ ‫טיפולי התפתחות הילד‬ ‫אבחון קשב וריכוז ‪ 60%‬מההוצאה‬ ‫בפועל ועד תקרת החזר של ‪₪ 1,200‬‬ ‫לכל הבדיקות בכל תקופת הביטוח‬ ‫טיפול בבעיות התפתחות ‪60%‬‬ ‫מההוצאה בפועל ועד תקרת החזר‬ ‫של ‪ ₪ 210‬לטיפול עד ‪ 15‬טיפולים לכל‬ ‫שנת הביטוח‪.‬‬ ‫אביזרים רפואיים‬ ‫‪ 60%‬מההוצאה בפועל ועד תקרה של‬ ‫עד ‪ ₪ 10,000‬לכל האביזרים לכל‬ ‫תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫בדיקות גנטיות מניעתיות‬ ‫ביצוע אבחון גנטי לגילוי נשאות גנים‬ ‫סרטניים פעם אחת בתקופת ביטוח‬ ‫עד לסך של ‪ ₪ 4,000‬ובהשתתפות‬ ‫עצמית בגובה ‪.25%‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪9‬‬ ‫צורך באישור‬ ‫המבטח‬ ‫פירוט הכיסויים‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע"י‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫בפוליסה‬ ‫פיצוי‬ ‫מחלקת‬ ‫תביעות של‬ ‫המבטח‬ ‫פרק ו' ‪ - 1‬ביטוח לניתוחים פרטיים בישראל "מהשקל הראשון"‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫סכום שיפוי מרבי‬ ‫כיסויים נלווים לניתוחים‬ ‫פיצוי חד פעמי במקרים‬ ‫מיוחדים עקב ביצוע ניתוח‬ ‫ימי החלמה בעת‬ ‫ביצוע ניתוח גדול‬ ‫כיסוי להוצאות הבאות בעת ביצוע ניתוח‬ ‫פרטי בישראל‪ :‬שכר מנתח‪,‬‬ ‫שכר מרדים‪ ,‬הוצאות חדר ניתוח ואשפוז‬ ‫בבית חולים פרטי‪ ,‬ובדיקה פתולוגית‪.‬‬ ‫ניתוח‪ ,‬אשפוז‪,‬הוצאות חדר ניתוח‬ ‫וצוות מנתח‪,‬שכר מרדים באמצעות‬ ‫נותני שירות בהסכם עם המבטח ‪-‬‬ ‫שיפוי מלא בניכוי השתתפות עצמית‬ ‫של ‪.₪ 2,000‬‬ ‫ניתוח באמצעות נותני שירות‬ ‫שלא בהסכם עם המבטח ‪-‬שכר‬ ‫מנתח‪,‬מרדים‪ ,‬אשפוז‪ ,‬הוצאות חדר‬ ‫ניתוח והצוות המנתח יכוסה עד‬ ‫תקרת הכיסוי המשולמת לחברה‬ ‫למנתח שבהסכם לאותו סוג טיפול‬ ‫מהמחירון כפי שמתפרסם באתר‬ ‫האינטרנט של החברה בניכוי‬ ‫השתתפות עצמית של ‪.₪ 2,000‬‬ ‫בדיקות רפואיות לקראת במהלך‬ ‫ולאחר הניתוח‪,‬שתל עד תקרה‬ ‫של ‪ ₪ 50,000‬התייעצות לפני‬ ‫ניתוח‪,‬העברות‪ ,‬שיקום ופיזיותרפיה‬ ‫במקרה של ניתוח גדול ‪80%‬‬ ‫מההוצאה בפועל ועד סך ‪₪ 150‬‬ ‫לטיפול עד ‪ 24‬טיפולים למקרה‬ ‫ •הדבקות במחלת ה‪: AIDS -‬‬ ‫‪₪ 100,000‬‬ ‫ •הדבקות בנגיף הפטיטיס ‪B/: C‬‬ ‫‪₪ 100,000‬‬ ‫ •מוות כתוצאה מניתוח תוך ‪ 7‬ימים‬ ‫מהניתוח ‪₪ 100,000 -‬‬ ‫‪ ₪ 600‬לכל יום ומקסימום ‪ 10‬ימים‪.‬‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫כן‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫כן‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬ ‫כן‬ ‫פיצוי‬ ‫כן‬ ‫מוסף‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫מוסף‬ ‫כן‬ ‫פרק ו' ‪ 2‬מסלול משלים שב"ן‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫הכיסוי במסלול זה מהווה רובד‬ ‫משלים לתכנית השב"ן‪ ,‬אשר‬ ‫על פיו ישולמו תגמולי ביטוח בגין‬ ‫הניתוח המכוסה בפוליסה‪ ,‬רק‬ ‫מעל ומעבר להשתתפות השב"ן‬ ‫ועד לתקרה הקבועה בפוליסה‪.‬‬ ‫למימוש הכיסוי הביטוחי בגין‬ ‫הפוליסה‪ ,‬על המבוטח לפנות‬ ‫לפני ביצוע הניתוח לקופת החולים‬ ‫בה הוא חבר למימוש זכויותיו על‬ ‫פי תכנית השב"ן ובמקביל על‬ ‫המבוטח לפנות לאגף תביעות‬ ‫בחברת הביטוח למימוש זכויותיו‬ ‫על פי הפוליסה‪.‬‬ ‫‪ | 10‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫פירוט הכיסויים‬ ‫בפוליסה‬ ‫הכיסוי הביטוח (המשך)‬ ‫סכום שיפוי מרבי‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫כיסוי להוצאות הבאות בעת ביצוע‬ ‫ניתוח פרטי בישראל שמעבר למלוא‬ ‫הזכויות המוקנות במסגרת תוכנית‬ ‫השב"ן‪ :‬שכר מנתח‪ ,‬שכר מרדים‪,‬‬ ‫הוצאות חדר ניתוח‪ ,‬הוצאות אשפוז‬ ‫וצוות מנתח ושתל (להלן‪" :‬ההוצאות‬ ‫המוכרות")‪.‬‬ ‫הוצאות נילוות לניתוח ללא תלות‬ ‫בכיסוי השב"ן‪ :‬בדיקות רפואיות‬ ‫התייעצות לפני ניתוח‪ ,‬העברות‪.‬‬ ‫בנוסף‪ :‬פיצוי בעת הדבקות כתוצאה‬ ‫מעירוי דם במהלך הניתוח ב ‪,AIDS‬‬ ‫הפטיטיס ‪ B‬או ‪.C‬‬ ‫החזר בשיעור סכום ההשתתפות‬ ‫עצמית ששולמה לשב"ן במקרה בו‬ ‫המנתח וחדר ניתוח והצוות המנתח‬ ‫בבית החולים קשורים בהסכם עם‬ ‫השב"ן‪.‬‬ ‫במקרים בהם לא קיים הסכם עם‬ ‫השב"ן יכוסה ההפרש שבין העלות‬ ‫ששולמה בפועל בגין ההוצאות‬ ‫המוכרות לבין ההחזר שנתקבל‬ ‫מהשב"ן ולא יותר מהסכום המשולם‬ ‫ע"י החברה לנותן השירות שבהסכם‬ ‫עימה בגין אותו סוג ניתוח‪.‬‬ ‫במקרה של ניתוח שאינו מכוסה‬ ‫לכל חברי השב"ן יהיה זכאי המבוטח‬ ‫לתגמולי ביטוח בגין ההוצאות המוכרות‬ ‫בכיסוי ביטוח מהשקל הראשון‬ ‫כמפורט בפוליסה‪.‬‬ ‫במקרים שהניתוח אינו מכוסה‬ ‫בשב"ן בשל נסיבות הנוגעות למבוטח‬ ‫עצמו (כדוגמת פיגור בתשלום דמי‬ ‫החבר לתוכנית השב"ן‪ ,‬אי תשלום‬ ‫דמי החבר כאמור או ביטול השב"ן)‪,‬‬ ‫יכוסו ההוצאות המוכרות לפי הגבוה‬ ‫מהסכומים הנקובים לעיל‪:‬‬ ‫ההפרש שבין הסכום ששילם המבוטח‬ ‫בפועל לבין ההוצאות שהיו משולמות‬ ‫לו במקרה של מימונם על ידי תכנית‬ ‫השב"ן שבה הוא היה חבר‪ ,‬אך לא‬ ‫יותר מהסכום המשולם על ידי החברה‬ ‫לנותני השירות שבהסכם עימה בגין‬ ‫אותו סוג ניתוח‪.‬‬ ‫הסכום ששולם בפועל‪ ,‬בניכוי‬ ‫השתתפות עצמית בגובה ‪,₪ 3,000‬‬ ‫אך לא יותר מהסכום המשולם על ידי‬ ‫החברה לנותני שירות שבהסכם בגין‬ ‫אותו סוג ניתוח‪.‬‬ ‫צורך באישור‬ ‫המבטח‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע"י‬ ‫פיצוי‬ ‫מחלקת‬ ‫תביעות של‬ ‫המבטח‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫מוסף‬ ‫כן‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫מוסף‬ ‫כן‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪11‬‬ ‫פירוט הכיסויים‬ ‫בפוליסה‬ ‫ברות ביטוח למסלול‬ ‫ניתוחים מהשקל הראשון‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫צורך באישור‬ ‫המבטח‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע"י‬ ‫פיצוי‬ ‫מחלקת‬ ‫תביעות של‬ ‫המבטח‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫במקרה של סיום חברותו של מבוטח‬ ‫בתוכנית השב"ן מבלי שהמבוטח‬ ‫חידש את חברותו בתכנית השב"ן‬ ‫או מבלי שהצטרף לתכנית שב"ן‬ ‫בקופה אחרת‪ ,‬או בתקופה בה‬ ‫המבוטח נמצא בתקופת אכשרה‬ ‫בשב"ן בקופה שעבר אליה (אם‬ ‫קיימת) ("סיום החברות בשב"ן")‬ ‫יהא המבוטח זכאי לעבור לכיסוי‬ ‫במסלול שאינו מתקזז עם השב"ן‪,‬‬ ‫ברצף ביטוחי בגין הכיסויים החופפים‬ ‫שבין הכיסוי לניתוחים "משלים לשב"ן‬ ‫למסלול ניתוחים 'מהשקל הראשון'‪.‬‬ ‫זכות זו מוקנת למבוטח בתנאי‬ ‫שהודיע על כך למבטח בכתב תוך‬ ‫‪ 60‬יום ממועד סיום החברות בתכנית‬ ‫השב"ן‪.‬‬ ‫תנאי חיתום רפואי שנקבעו בגין‬ ‫פוליסה זו יחולו גם על תנאי פוליסת‬ ‫ההמשך‪.‬‬ ‫פרק ז' טיפולים מחליפי ניתוח‬ ‫הכיסוי הביטוחי‬ ‫טיפול רפואי או סדרת טיפולים‬ ‫רפואיים שאינם ניתוח אשר באים‬ ‫להחליף את הניתוח לו זקוק המבוטח‪:‬‬ ‫תשלום ישירות לספק השירות או‬ ‫שיפוי ההוצאות הממשיות בגין הטיפול‬ ‫מחליף הניתוח‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫ביטוח‬ ‫מוסף‬ ‫כן‬ ‫סכום שיפוי מרבי‬ ‫לטיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל‬ ‫תשלום ההוצאות המוכרות בפועל‬ ‫עד תקרת הסכום שהיה משולם‬ ‫בגין הניתוח אצל ספקי השרות של‬ ‫החברה בישראל או ‪₪ 150,000‬‬ ‫הנמוך מבינהם‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫ביטוח‬ ‫מוסף‬ ‫כן‬ ‫לטיפול מחליף ניתוח שבוצע בחו"ל ‪:‬‬ ‫ההוצאות המוכרות שהוציא המבוטח‬ ‫בפועל ועד ‪ 133%‬מתקרת הסכום של‬ ‫עלות ניתוח או טיפול מחליף הניתוח‬ ‫שהיה מבוצע בישראל אצל ספקי‬ ‫השירות של החברה או ‪₪ 200,000‬‬ ‫הנמוך מביניהם‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫כן‬ ‫ביטוח‬ ‫מוסף‬ ‫כן‬ ‫כן‪ .‬באמצעות‬ ‫מוקד הספק‬ ‫מוסף‬ ‫לא‬ ‫פרק ח' ‪ - 1‬כתב שירות‪ -‬שירותים מיוחדים‬ ‫שרותים רפואיים‬ ‫שירות מוקד מידע טלפוני בנושאים‬ ‫שונים‪ ,‬שירות רופא עד הבית‪,‬שירותי‬ ‫מעבדה עד הבית‪ ,‬שירותי סיוע וייעוץ‬ ‫פסיכולוגי‪.‬‬ ‫מתן‬ ‫שירות‬ ‫בפועל‬ ‫‪ | 12‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫צורך באישור‬ ‫המבטח‬ ‫שיפוי ‪ /‬מראש ‪ -‬ע"י‬ ‫פיצוי‬ ‫מחלקת‬ ‫תביעות של‬ ‫המבטח‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫כן‪ .‬באמצעות‬ ‫מוקד הספק‬ ‫תחליפי‬ ‫לא‬ ‫תשלום גמלת סיעוד‬ ‫פיצוי חודשי על סך ‪ ,₪ 6,000‬במקרה‬ ‫של מצב סיעודי תקופת המתנה של‬ ‫‪ 30‬יום תשלום לכל החיים‪.‬‬ ‫פיצוי‬ ‫לא‬ ‫מוסף‬ ‫לא‬ ‫כיסוי לשיקום‬ ‫כיסוי להוצאות שיקום שמטרתם‬ ‫להוציא את המבוטח ממצב סיעודי‬ ‫ולהשיבו למסלול חיים פעיל ‪80%‬‬ ‫מההוצאות בפועל ועד ‪₪ 66,000‬‬ ‫שיפוי‬ ‫לא‬ ‫תחליפי‬ ‫לא‬ ‫פירוט הכיסויים‬ ‫בפוליסה‬ ‫רפואה משלימה‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫שירותי רפואה משלימה ‪-‬‬ ‫אקופונקטורה‪ ,‬רפלקסולוגיה‪ ,‬שיאצו‪,‬‬ ‫אוסטיאופתיה‪ ,‬כירופרקטיקה‪,‬‬ ‫הומיאופתיה‪ ,‬פלדנקרייז‪ ,‬ביו‪-‬פידבק‪,‬‬ ‫נטורופתיה‪ ,‬ייעוץ דיאטטי‪ ,‬שיטת‬ ‫אלכסנדר‪,‬טווינה‪,‬רפואה סינית‪.‬‬ ‫עד ‪ 16‬טיפולים בשנת ביטוח אחת‬ ‫למבוטח‬ ‫במקרים חריגים לאחר אישור ספק‬ ‫השירות החזר ‪ 50%‬מתשלום בפועל‬ ‫ששולם לספק שלא במסגרת‬ ‫ההסדר ועד ‪ ₪ 150‬לטיפול‪.‬‬ ‫מתן‬ ‫שירות‬ ‫בפועל‬ ‫נספח ב' סיעודי תקופת ביטוח עד ‪30.06.2015‬‬ ‫הגדרות ‪ -‬הגדרות אלה תקפות ליום פרסומן ‪:‬‬ ‫"ביטוח תחליפי" ‪ -‬ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי‬ ‫ו‪/‬או השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים)‪ .‬בביטוח זה ישולמו תגמולי‬ ‫הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים ("מהשקל הראשון")‪.‬‬ ‫"ביטוח משלים" ‪ -‬ביטוח פרטי אשר על‪-‬פיו ישולמו תגמולי הביטוח שהם מעל ומעבר לסל הבסיס‬ ‫ו‪/‬או השב"ן‪ .‬כלומר‪ ,‬ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות‬ ‫המגיעות מסל הבסיס ו‪/‬או שב"ן‪.‬‬ ‫"ביטוח מוסף" ‪ -‬ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪ .‬בביטוח זה‬ ‫ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪13‬‬ ‫הנחיות להגשת תביעה‬ ‫בהיוודע לך על צורך בשירות רפואי כלשהו המכוסה על פי הפוליסה עליך לפנות למגדל חברה‬ ‫לביטוח בטלפון‪ 076-8865124 : :‬מייל ‪ [email protected]‬פקס ‪076-8869642‬‬ ‫המוקד פעיל בימים א'‪ ,‬ב'‪ ,‬ג'‪ ,‬ד'‪ ,‬ה' בין השעות ‪ 08:30-16:00‬במקרים דחופים לאחר שעות העבודה‪,‬‬ ‫ניתן לפנות למוקד רפואי בטלפון ‪ 03-5688190 :‬המוקד פעיל בימים א'‪-‬ה' מהשעה ‪ 17:00‬בערב ועד‬ ‫השעה ‪ 8:00‬למחרת‪ ,‬ובימי שישי‪ ,‬שבת וחגים ‪ 24 -‬שעות ביממה‪.‬‬ ‫במקרה של צורך בהשתלה‪ ,‬ניתוח או טיפול מיוחד בחו"ל‪:‬‬ ‫מאחר וביצוע השתלה או ניתוח או טיפול בחו"ל הינו הליך מורכב והטיפול בו שונה מאדם לאדם‪ ,‬חשוב‬ ‫ליצור קשר טלפוני עם מוקד התביעות‪ ,‬בהקדם‪ ,‬אף בטרם יצירת קשר עם גורם כלשהו בחו"ל‪ ,‬כדי‬ ‫לקבל הנחיות כיצד יש לטפל בתביעה‪.‬‬ ‫במקרה של צורך בתרופה שאינה כלולה בסל הבריאות‪:‬‬ ‫עם היוודע על הצורך בתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות‪ ,‬שעלותן עולה על סכום ההשתתפות‬ ‫עצמית לתרופה לחודש‪ ,‬עליך לפנות אל מגדל בתביעה לצורך קבלת אישור לתשלום תגמולי הביטוח‪.‬‬ ‫לאחר קבלת האישור כאמור‪ ,‬במהלך תקופת נטילת התרופה‪ ,‬עליך להגיש למגדל כל ‪ 3‬חודשים‪,‬‬ ‫מרשם חתום על ידי רופא מומחה או רופא בית החולים בצירוף קבלות המעידות על רכישת התרופות‬ ‫בפועל‪.‬‬ ‫למבוטחים במסלול ניתוחים מהשקל הראשון‬ ‫במקרה של צורך בניתוח‪:‬‬ ‫לאחר שבחרת את הרופא המנתח‪ ,‬עליך לפנות למגדל בתביעה הכוללת מידע בין היתר על הרופא‬ ‫ופירוט לגבי הניתוח שאמור להתבצע‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬לעזרתך‪ ,‬באתר האינטרנט של מגדל ניתן למצוא רשימה של כל הרופאים שבהסכם‬ ‫עם מגדל‪ ,‬הכוללת את מיטב המנתחים בישראל‪.‬‬ ‫ביצוע ניתוח או טיפול מכוסה באמצעות רופא הסכם יבטיח לך כי התשלום בגין ביצוע טיפול המכוסה‬ ‫בפוליסה‪ ,‬יועבר ישירות מחברת הביטוח לרופא ההסכם‪.‬‬ ‫למבוטחים במסלול ניתוחים כולל שב"ן‪:‬‬ ‫הכיסוי הניתן לכם במסגרת הפוליסה בגין ניתוחים בישראל מהווה רובד משלים לתכנית השב"ן‪.‬‬ ‫בעת הצורך בביצוע הניתוח עליכם לפנות תחילה לקופת החולים למימוש הזכויות על פי תכנית‬ ‫השב"ן‪ .‬במקביל יש לפנות למוקד התביעות של מגדל לצורך קבלת תגמולי ביטוח בגין הניתוח מעבר‬ ‫להשתתפות השב"ן ועד לתקרה הקבועה בפוליסה‪.‬‬ ‫את טופס התביעה והמסמכים הרלוונטיים ניתן להעביר למייל‪ [email protected] :‬או‬ ‫לפקס‪076-8869642 :‬‬ ‫או לשלוח באמצעות הדואר לכתובת ‪ :‬ת‪.‬ד ‪ 3063‬קריית אריה פתח תקווה‪ ,‬מיקוד ‪4951106‬‬ ‫עבור‪ :‬תביעות בריאות‪-‬קולקטיב‪.‬‬ ‫‪ | 14‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫לנוחיותך‪ ,‬להלן מסמכים של להגיש בצירוף לטופס התביעה (לפי סוג האירוע)‬ ‫‪ .1‬לצורך הגשת תביעה בגין ניתוח ‪ /‬השתלה ‪ /‬טיפול רפואי מיוחד בחו"ל באופן פרטי ‪:‬‬ ‫סיכום מחלה על‪-‬ידי הרופא המטפל (כולל ציון ממתי סובל המבוטח מהבעיה)‪.‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫הפניה לניתוח‬ ‫‪1.2‬‬ ‫העתק תוצאות בדיקות‬ ‫‪1.3‬‬ ‫טופס תביעה‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪ .2‬לצורך הגשת תביעה במקרים בהם בוצע הניתוח באמצעות קופת חולים ו‪/‬או בהשתתפותה‪:‬‬ ‫סיכום מחלה על‪-‬ידי הרופא המטפל‪.‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫מכתב שחרור מבית החולים‪.‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪ 2.3‬טופס תביעה‬ ‫‪ .3‬לצורך הגשת בקשה להחזר הוצאות בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי‪:‬‬ ‫סיכום מחלה ע"י הרופא המטפל (כולל ציון ממתי סובל המבוטח מהבעיה)‪.‬‬ ‫‪3.1‬‬ ‫‪ 3.2‬טופס תביעה‬ ‫‪ 3.3‬מכתב מהרופא המטפל הכולל את שם‪ ,‬מינון ועלות התרופה‪.‬‬ ‫‪ 3.4‬קבלות מקוריות‪.‬‬ ‫יודגש כי במקרה תביעה ייתכן שיתבקשו מסמכים ומידע נוסף‬ ‫להזכירך‪ ,‬במקרה של צורך בשירות רפואי המכוסה על פי הפוליסה לרבות ביצוע ניתוח‪,‬‬ ‫השתלה או צורך בתרופות שלא בסל הבריאות‪ ,‬יש לפנות מראש למוקד התביעות‪ ,‬וזאת‬ ‫בטרם ביצוע הטיפול הרפואי‪ ,‬לבירור הזכאות על פי הפוליסה‪.‬‬ ‫כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪15‬‬ ‫ביטוח בריאות קבוצתי עבור‬ ‫עובדי ‪ MNPM‬ובני משפחותיהם‬ ‫פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי‬ ‫אם‪.‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם פתרונות בע"מ‬ ‫ח‪.‬פ‪ 513705509 .‬מרחוב יגאל אלון ‪ 110‬תל אביב‬ ‫"בעל הפוליסה" ‬ ‫להלן‪ :‬‬ ‫מצד אחד‬ ‫‬ ‫מגדל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫ח‪.‬פ‪/‬צ ‪ 520004896‬מרחוב אפעל ‪ 4‬קריית אריה פתח תקווה‬ ‫"החברה"‬ ‫להלן ‪:‬‬ ‫מצד שני‬ ‫‬ ‫בין‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫לבין ‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‪1.1‬מבוא‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪1‬המבוא להסכם ביטוח זה‪ ,‬הצהרות הצדדים בו וכל הנספחים המצורפים אליו מהווים חלק‬ ‫בלתי נפרד הימנו‪.‬‬ ‫‪1 1.2‬כותרות הסעיפים בהסכם זה נועדו לשם נוחות בלבד ואין בהן ולא ישמשו לפרשנותו הסכם‬ ‫זה‪.‬‬ ‫‪1 1.3‬בכל האמור בהסכם זה מילים האמורות בלשון זכר משמען נקבה ומילים הבאות בלשון‬ ‫נקבה משמען גם זכר‪.‬‬ ‫‪1 1.4‬במקרה של סתירה‪ ,‬אי‪-‬התאמה ו‪/‬או דו‪-‬משמעות בין הוראה מהוראות הסכם זה לבין‬ ‫האמור בנספחים‪ ,‬יגברו הוראות הסכם זה אלא אם הוסכם במפורש ובכתב על ידי הצדדים‬ ‫אחרת‪ .‬על אף האמור לעיל‪ ,‬אם הסתירה ו‪/‬או הדו ‪-‬משמעות‪ ,‬כאמור‪ ,‬מרע ו‪/‬או גורע‬ ‫מזכויותיו של המבוטח כהגדרתו להלן ו‪/‬או בעל הפוליסה‪ ,‬תחול הפרשנות או השינוי או‬ ‫הסתירה המטיבים עם המבוטח ו‪/‬או בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪1 1.5‬במקרה של סתירה‪ ,‬אי‪-‬התאמה ו‪/‬או דו‪-‬משמעות בין הוראה מהוראות הסכם זה לרבות‬ ‫נספחיו לבין האמור בהוראות‪ ,‬תקנות ו‪/‬או הנחיות המפקח על הביטוח במשרד האוצר‪,‬‬ ‫גוברות ההגדרות המופיעות בגוף הסכם זה לרבות נספחיו‪ ,‬אלא אם הוסכם במפורש‬ ‫ובכתב על ידי הצדדים אחרת‪ .‬על אף האמור לעיל‪ ,‬אם הסתירה ו‪/‬או הדו ‪-‬משמעות‪,‬‬ ‫כאמור‪ ,‬מרע ו‪/‬או גורע מזכויותיו של המבוטח כהגדרתו להלן ו‪/‬או בעל הפוליסה‪ ,‬תחול‬ ‫הפרשנות או השינוי או הסתירה המטיבים עם המבוטח ו‪/‬או בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪1 1.6‬הסכם זה אינו חוזה אחיד ולא יפורש כחוזה אחיד והצדדים מנועים מלטעון לפרשנות לרעת‬ ‫נסח ההסכם‪.‬‬ ‫‪ | 16‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2.2‬הגדרות‬ ‫‪2 2.1‬בעל הפוליסה‬ ‫אם‪ .‬אנ‪.‬פי‪ .‬אם פתרונות בע"מ‬ ‫‪2 2.2‬החברה‬ ‫המבטחת‬ ‫מגדל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫‪2 2.3‬הסכם הביטוח‬ ‫חוזה ביטוח זה‪ ,‬שבין בעל הפוליסה לבין המבטח‪ ,‬לרבות כל נספח‬ ‫ותוספת המצורפים לו‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬פוליסת‬ ‫ביטוח קודמת‬ ‫פוליסה‪/‬ות קודמת‪/‬ות לביטוח רפואי קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪.‬‬ ‫פתרונות בע"מ‪ MNPM/‬ובכלל זה הפוליסה הקודמת‪ ,‬נובמבר ‪2009‬‬ ‫בהראל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫‪2 2.5‬מבוטח‬ ‫יחיד אשר הצטרף לביטוח זה על פי קביעת בעל הפוליסה‪ ,‬ועל פי‬ ‫התנאים שיפורטו להלן בדבר אופן הצירוף‪.‬‬ ‫‪2 2.6‬מבוטח קיים‬ ‫עובד‪ ,‬בן‪/‬בת זוג של עובד וילדיהם‪ ,‬ילד בוגר של עובד ובני‬ ‫משפחתו‪,‬נכדיו של עובד‪ ,‬גמלאי‪/‬ת ובן‪/‬ת זוגו שהיו מבוטחים בפוליסה‬ ‫קודמת במועד תחילת הסכם זה‬ ‫‪2 2.7‬עובד קיים‬ ‫עובד אצל בעל הפוליסה במועד תחילת הסכם זה‪ ,‬בין אם כעובד קבוע‪,‬‬ ‫בין אם כעובד בחוזה מיוחד ובין אם כעובד בחוזה אישי ובכלל זה מי‬ ‫שנמצא בחופשת לידה או מי שהינו בחופשה ללא תשלום שאינה עולה‬ ‫על ‪ 90‬ימים‪.‬‬ ‫‪2 2.8‬עובד חדש‬ ‫עובד שהחל את עבודתו אצל בעל הפוליסה במהלך תקופת הביטוח‬ ‫לאחר תאריך תחילת הביטוח‪ .‬ו‪/‬או עובד קיים החוזר לעבודה לאחר‬ ‫תקופת העולה על ‪ 90‬ימים כגון חל"ת ו‪/‬או ‪ relocation‬במהלכה בחר‬ ‫העובד שלא לשמור על הרצף הביטוחי‪.‬‬ ‫‪2 2.9‬בן‪/‬בת זוג‬ ‫בן‪/‬בת זוגו של עובד‪/‬ת לרבות ידוע‪/‬ה בציבור‪ .‬מובהר כי אדם ייחשב בן‪/‬‬ ‫בת זוג גם אם הוא‪/‬היא מאותו מין של העובד‪/‬ת‪.‬‬ ‫‪2 2.10‬ילד‬ ‫ילד של עובד ו‪/‬או ילד של בן‪/‬בת זוג‪ ,‬אשר במועד צירופן לביטוח טרם‬ ‫מלאו לו ‪ 26‬שנה‬ ‫‪2 2.11‬ילד בוגר‬ ‫ילד של עובד ו‪/‬או ילד של בן‪/‬בת זוג‪ ,‬אשר במועד צירופו לביטוח מלאו‬ ‫לו ‪ 26‬שנים או יותר יהא זכאי לצרף לביטוח את בן‪/‬בת זוגו ואת ילדיו‪.‬‬ ‫‪2 2.12‬גמלאי‬ ‫עובד אצל בעל הפוליסה אשר פרש לגמלאות‪.‬‬ ‫‪2 2.13‬המוטב‬ ‫הזכאי לקבל את תגמולי הביטוח במקרה ביטוח המזכה את המבוטח‬ ‫עפ"י הוראה שניתנה ע"י המבוטח‪ .‬אם לא ניתנה הוראה כזו‪ ,‬יורשיו‬ ‫החוקיים של המבוטח‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪17‬‬ ‫‪2 2.14‬מועד תחילת‬ ‫ההסכם‬ ‫כניסתו לתוקף של הסכם זה ‪01.12.2014 :‬‬ ‫‪2 2.15‬תקופת הביטוח תקופה כמפורט בסעיף ‪ 13‬להלן‪ ,‬אשר במהלכה קשורים הצדדים‬ ‫בהסכם ביטוח זה‪ ,‬והחברה חייבת בכיסוי מקרי ביטוח שאירעו בתקופה‬ ‫זו‪ ,‬בכפוף ובהתאם לתנאים הקבועים בהסכם זה‪.‬‬ ‫‪2 2.16‬שנת ביטוח‬ ‫תקופה של ‪ 12‬חודשים רצופים אשר תחילתם בתאריך תחילת הביטוח‪,‬‬ ‫והמתחדשת כל ‪ 12‬חודשים‪ .‬מבוטח שהצטרף לאחר תחילתו של הסכם‬ ‫זה מניין ‪ 12‬החודשים יחל ממועד הצטרפותו לביטוח‪.‬‬ ‫‪2 2.17‬מקרה הביטוח מערכת עובדות ונסיבות המוגדרת בכל אחד מפרקי הכיסוי‪ ,‬אשר‬ ‫התקיימותה מזכה את המבוטח בזכויות על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪2 2.18‬דמי ביטוח‬ ‫הסכום בגין הסכם ביטוח זה המשולם לחברה כקבוע בהסכם ביטוח זה‬ ‫כתמורה לחבויותיה על‪-‬פי הסכם זה (הפרמיה)‪.‬‬ ‫‪2 2.19‬סכום ביטוח ‪/‬‬ ‫תגמולי ביטוח‬ ‫הסכום המרבי שתשלם החברה על פי הסכם ביטוח זה בגין כל אחד‬ ‫מהכיסויים המפורטים בו‪ ,‬בקרות מקרה ביטוח למבוטח‪.‬‬ ‫‪2 2.20‬השתתפות‬ ‫עצמית‬ ‫חלקו של המבוטח בהוצאה בגין מקרה ביטוח על פי תנאי הסכם ביטוח‬ ‫זה‪ .‬יובהר‪ ,‬תגמולי הביטוח שתשלם החברה הינם רק בעבור הוצאות‬ ‫המבוטח שמעבר להשתתפות העצמית הקבועה‪ ,‬אם קבועה‪ .‬לא צוינה‬ ‫השתתפות עצמית לכיסוי מסויים‪ ,‬לא תחול השתתפות עצמית כלשהי‬ ‫לכיסוי זה‪ ,‬ותגמולי הביטוח ישולמו "משקל ראשון"‪.‬‬ ‫‪ 2 2.21‬חיתום‬ ‫תהליך בחינה וקבלת החלטה המבוצע על‪-‬ידי החברה‪ ,‬על‪-‬פי מידע‬ ‫שמסר לה המבוטח בנוגע למצבו הרפואי‪ ,‬ולפיו קובעת החברה את‬ ‫תנאי קבלתו ‪ /‬דחייתו של המבוטח להסכם ביטוח זה‪.‬‬ ‫‪2 2.22‬הגדרות‬ ‫פרוצדורות‬ ‫רפואיות‬ ‫ההגדרות שיפורטו להלן הינן בהתאם להוראות חוזרי המפקח על‬ ‫הביטוח (לכל הפחות) והן נוסחו באופן שמטיב עם המבוטח ביחס‬ ‫להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח ‪2004/20‬‬ ‫"הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות" ובחוזר הביטוח‬ ‫‪" 2007-1-12‬הוראות לעניין הכיסוי הביטוחי בתכנית לביטוח תרופות"‪.‬‬ ‫‪2 2.23‬השתלה‬ ‫‪2 2.23.1‬השתלת איבר כהגדרתה להלן‪:‬‬ ‫‪2.23.1.1‬‬ ‫‪2‬כריתה כירורגית או הוצאה מלאה או חלקית מגוף‬ ‫המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬מעי‪,‬‬ ‫שחלה‪ ,‬מח עצמות‪ ,‬וכל שילוב ביניהם‪ ,‬והשתלת‬ ‫איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של‬ ‫אדם אחר או מתרומה עצמית במקומם‪.‬‬ ‫‪ | 18‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2 2.23.1.2‬כריתה כירורגית או הוצאה מלאה או חלקית‬ ‫מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‬ ‫וכל שילוב ביניהם‪ ,‬והשתלת איבר שלם או חלק‬ ‫מאיבר אשר נלקחו מבעל חיים במקומם‪ ,‬בשלב‬ ‫בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כנסיונית‬ ‫בישראל או בארצות הברית או באיחוד האירופי או‬ ‫במדינה בה מבוצעת ההשתלה‪.‬‬ ‫‪2 2.23.1.3‬כריתה כירורגית או הוצאה מלאה או חלקית מגוף‬ ‫המבוטח של איבר אחר (שאינו מפורט לעיל)‪ ,‬שלם‬ ‫או חלקי‪ ,‬בטכנולוגיה הקיימת כיום או שתהיה קיימת‬ ‫בעתיד‪ ,‬ובתנאי כי הפרוצדורה הפסיקה להיות‬ ‫מוגדרת כנסיונית בישראל או בארצות הברית או‬ ‫באיחוד האירופי או במדינה בה מבוצעת ההשתלה‪,‬‬ ‫והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו‬ ‫מגופו של אדם אחר או מתרומה עצמית במקומם‪.‬‬ ‫‪2 2.23.1.4‬השתלת מח עצם ו‪/‬או תאי גזע מדם טבורי ו‪/‬או‬ ‫מדם פריפרי שמקורם במבוטח עצמו‪.‬‬ ‫‪2 2.23.2‬השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי‪ ,‬בשלב בו‬ ‫הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית בישראל או‬ ‫בארצות הברית או באיחוד האירופי או במדינה בה מבוצעת‬ ‫ההשתלה‪ .‬במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה‬ ‫הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר‪ ,‬יחשב הדבר‬ ‫כמקרה ביטוח אחד‪.‬‬ ‫‪2 2.23.3‬יובהר‪ ,‬מקרה בו הושתל איבר או חלק מאיבר כמפורט לעיל‪,‬‬ ‫ללא שבוצעה כריתה כירורגית או הוצאה מלאה או חלקית של‬ ‫איבר קיים (הוספת איבר)‪ ,‬תחשב כהשתלה לכל דבר ועניין‪.‬‬ ‫‪22.24‬טיפול מיוחד‬ ‫‪2 2.24.1‬פרוצדורה רפואית הכוללת טיפול ו‪/‬או ניתוח ו‪/‬או בדיקה‬ ‫רפואית אשר מתקיים בה אחד התנאים המפורטים להלן‪,‬‬ ‫על פי קביעת רופא מומחה בעל מומחיות בתחום הרלוונטי‪,‬‬ ‫מטעמו של המבוטח‪:‬‬ ‫‪2.24.1.1‬‬ ‫‪2‬הטיפול אינו ניתן לביצוע בישראל ואין לו טיפול חלופי‬ ‫בישראל‪.‬‬ ‫‪2 2.24.1.2‬ביצוע הטיפול המיוחד נועד להציל אובדן מוחלט של‬ ‫שמיעה באוזן אחת או בשתי האוזניים ו‪/‬או להציל‬ ‫אובדן מוחלט של הראיה בעין אחת או שתי העיניים‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪19‬‬ ‫‪2 2.24.1.3‬הטיפול המיוחד דרוש למניעת הסיכון לנכות צמיתה‬ ‫בשיעור העולה על ‪.75%‬‬ ‫‪2 2.24.1.4‬סיכויי הצלחת הטיפול הרפואי בחו"ל גבוהים יותר‬ ‫מסיכויי הצלחת הטיפול בישראל‪.‬‬ ‫יובהר כי במקרים בהם הניסיון בביצוע הטיפול‬ ‫‬ ‫בחו"ל רב יותר מהניסיון בישראל‪ ,‬ייחשב הדבר‬ ‫כסיכויי הצלחה גבוהים יותר בחו"ל‪ ,‬כאמור לעיל‪.‬‬ ‫‪2 2.24.1.5‬זמן ההמתנה לביצוע הטיפול בישראל ארוך יותר‬ ‫מזמן ההמתנה לביצוע הטיפול בחו"ל‪ ,‬וכתוצאה‬ ‫מההמתנה קיימת סכנה להחמרה במצבו הרפואי‬ ‫של המבוטח‪.‬‬ ‫‪2 2.24.2‬טיפול חלופי לעניין סעיף זה הינו טיפול שנועד לטפל במצבו‬ ‫הרפואי של המבוטח‪ ,‬ואשר מביא‪ ,‬לפי אמות מידה רפואיות‬ ‫מקובלות‪ ,‬לתוצאה רפואית דומה לזו של הטיפול המבוצע‬ ‫בחו"ל‪ ,‬ובלבד שהטיפול החלופי אינו כרוך בתוצאות חמורות‬ ‫יותר למבוטח ביחס לטיפול המבוצע בחו"ל‪.‬‬ ‫לעניין זה‪" ,‬תוצאות חמורות יותר" ‪ -‬תוצאה או תופעת לוואי‬ ‫הפוגעת בשגרת חייו של המבוטח‪ ,‬באיכות חייו ו‪/‬או בהחלמתו‬ ‫או שיקומו של המבוטח‪.‬‬ ‫‪2 2.25‬ניתוח‬ ‫פעולה פולשנית‪-‬חדירתית (‪ )Invasive Procedure‬החודרת דרך‬ ‫רקמות ומטרתה מניעת מחלה ו‪/‬או פגיעה ו‪/‬או אבחון ו‪/‬או טיפול‬ ‫במחלה ו‪/‬או פגיעה ו‪/‬או תיקון פגם או עיוות או הצטברות‪ ,‬או סתימה או‬ ‫היצרות‪ ,‬אצל המבוטח‪.‬‬ ‫במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות‪-‬חודרניות‪ ,‬כולל פעולות‬ ‫המתבצעות באמצעות קרן לייזר ו‪/‬או קרינה ו‪/‬או גלי קול ו‪/‬או גלי רדיו‬ ‫ו‪/‬או גלים אלקטרומגנטיים ו‪/‬או חימום ו‪/‬או בכל אמצעי אחר‪ ,‬המבוצעות‬ ‫למניעה ו‪/‬או לאבחון ו‪/‬או לטיפול‪ ,‬וכן הראית אברים פנימיים‪ ,‬הדמיה‬ ‫מגנטית‪ ,‬ו‪/‬או אבחון ו‪/‬או תיקון ו‪/‬או טיפול בדרך אנדוסקופיה (כדוגמת‬ ‫לפרוסקופיה‪ ,‬היסטוסקופיה‪ ,‬ארטרוסקופיה וכיו"ב)‪ ,‬צנתור‪ ,‬אנגיוגרפיה‬ ‫וכן ריסוק אבני כליה או מרה או הסתיידויות (‪,)calcification‬יכוסה ניתוח‬ ‫המתבצע באמצעות כירורגיה רובוטית‪.‬‬ ‫בנוסף יכללו בהגדרת ניתוח‪ :‬הזרקות לעמוד השדרה שבוצעו‬ ‫אלקטיבית או במהלך אשפוז‪ ,‬הזרקת חומרים רדיואקטיביים לגידול‬ ‫ישירות או בדרך של אנגיוגרפיה והקפאת תאי גידול או טיפול בגידול‬ ‫באמצעות גלי רדיו‪.‬‬ ‫מובהר כי הגדרת ניתוח תכלול כל אמצעי טיפול או טכנולוגיה המבוצע‬ ‫כיום ו‪/‬או יבוצע בעתיד‪.‬‬ ‫‪ | 20‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2 2.26‬ניתוח גדול‬ ‫ניתוח לב הכולל פתיחת בית חזה או ניתוח מוח או ניתוח גב או ניתוח‬ ‫אשר המבוטח שהה באשפוז לפחות ‪ 5‬ימים לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫‪2 2.27‬מחליף ניתוח‬ ‫פעולה שאיננה פולשנית חדירתית (‪)Non Invasive Procedure‬‬ ‫המחליפה ניתוח ונועדה להביא לתוצאות דומות לאלו אשר היו מושגות‬ ‫על ידי ניתוח‪.‬‬ ‫למען הסר ספק רופא מומחה בתחום הרלוונטי מטעם המבוטח יהיה‬ ‫הגורם המכריע כי הפעולה הינה מחליפת ניתוח‪ ,‬וכי תוצאת הפעולה‬ ‫תביא לתוצאות דומות לניתוח ולתהליך הטיפול הנדרש במצבו הרפואי‬ ‫של המבוטח‪.‬‬ ‫‪2 2.28‬שתל‬ ‫כל אביזר‪ ,‬איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי‪ ,‬או איבר מלאכותי‪ ,‬מפרק‬ ‫מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך‬ ‫ותוך כדי ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח (כגון‪ :‬עדשה‪ ,‬פרק ירך‪,‬‬ ‫דיפיברילטור‪ ,‬עצמימי שמע‪ ,‬משתלים מפרישי תרופות‪,‬לרבות חומרי‬ ‫סיכוך המוזרקים לפרקים וכו')‪ ,‬למעט תותבת שיניים‪ ,‬שתל דנטלי‪.‬‬ ‫כשתל ייחשב גם כל אביזר בין אם מורכב בגופו של המבוטח באופן‬ ‫קבוע ובין אם באופן זמני‪ ,‬במהלך ניתוח הניתוח ו‪/‬או בסמוך לו (לפניו או‬ ‫לאחריו‪ ,‬כחלק בלתי נפרד מההליך הניתוחי)‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬במקרים בהם בביצוע פרוצדורה רפואית המכוסה על‬ ‫פי הסכם זה קיימת אפשרות בחירה בין שתלים שונים‪ ,‬אשר יש בהם‬ ‫כדי להשיג תוצאות שונות למבוטח (להחלמתו‪ ,‬לטיפול בו או לכל צורך‬ ‫אחר)‪ ,‬תהא בחירת המבוטח ו‪/‬או הרופא מטעמו הבחירה הקובעת‪.‬‬ ‫לחברה אין ולא תהיה סמכות להגביל את חופש בחירתו של המבוטח‬ ‫בשתל זה או אחר מכל סיבה שהיא‪ ,‬למעט תקרות הכיסוי המפורטות‬ ‫בהסכם זה‪ ,‬אם מפורטות‪.‬‬ ‫‪2 2.29‬תרופה‬ ‫חומר כימי או ביולוגי‪ ,‬אשר נועד לאבחון או ריפוי או הקלה על‬ ‫סימפטומים של מצב רפואי או טיפול במצב רפואי או מניעת החמרה של‬ ‫מצב הרפואי (לרבות מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים)‪,‬‬ ‫או מניעת הישנותו‪ ,‬כתוצאה ממחלה או תאונה‪.‬‬ ‫כתרופה יחשב גם תכשיר רפואי כהגדרתו בפקודת הרוקחים ובתנאי כי‬ ‫הוא נועד לאותן מטרות כמפורט לעיל‪ ,‬וזאת על פי קביעת רופא מומחה‬ ‫בתחום הרלוונטי מטעמו של המבוטח‪.‬‬ ‫‪2 2.30‬טיפול תרופתי‬ ‫נטילת תרופה על פי מרשם‪ ,‬באופן חד‪-‬פעמי או מתמשך‪.‬‬ ‫‪2 2.31‬מרשם‬ ‫מסמך רפואי החתום בידי רופא בית חולים או רופא מומחה‪ ,‬הקובע‬ ‫את הטיפול התרופתי הנדרש ו‪/‬או את הצורך בטיפול תרופתי לרבות‬ ‫קביעת המינון הנדרש ומשך הטיפול הנדרש‪ .‬מרשם ייחשב לכל תרופה‬ ‫בנפרד‪ ,‬ולתקופת טיפול של עד ‪ 3‬חודשים בכל פעם‪ .‬מסמך כאמור‪,‬‬ ‫הכולל טיפול תרופתי ביותר מתרופה אחת ייחשב כמספר מרשמים‬ ‫בהתאם למספר התרופות המפורטות בו‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪21‬‬ ‫‪2 2.32‬המדינות‬ ‫המוכרות‬ ‫ישראל‪ ,‬ארצות הברית‪ ,‬קנדה‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬ניו זילנד‪ ,‬שוויץ‪ ,‬נורבגיה‪,‬‬ ‫איסלנד‪ ,‬אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי ‪ ,2004‬או‬ ‫במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (‪.)EMEA‬‬ ‫‪2 2.33‬תרופת‬ ‫‪OFF LABEL‬‬ ‫‪2 2.33.1‬תרופה שאושרה לשימוש באחת מהמדינות המוכרות‪ ,‬אך לא‬ ‫להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח‪ ,‬ובלבד‬ ‫שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח‬ ‫על ידי לפחות אחד מהבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬פרסומי ה‪FDA -‬‬ ‫ב ‪American Hospital Formulary Service Drug .‬‬ ‫‪Information‬‬ ‫ג ‪US Pharmacopoeia-Drug Information .‬‬ ‫‪ ,Drugdex (Micromedex)2 2.33.2‬ובלבד שהתרופה עונה על שלושת‬ ‫התנאים הבאים במצטבר‪( ,‬כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות)‪:‬‬ ‫א‪ .‬עוצמת ההמלצה (‪- (Strength Of Recommendation‬‬ ‫נמצאת בקבוצה ‪ I‬או ‪IIa‬‬ ‫ב חוזק הראיות (‪ - (Strength Of Evidence‬נמצאת בקטגוריה‬ ‫‬ ‫‪ A‬או ‪B‬‬ ‫ג‪ .‬יעילות (‪ - )Efficacy‬נמצאת בקבוצה ‪ I‬או ‪IIa‬‬ ‫‪2 2.33.3‬תרופה שהטיפול בה מומלץ‪ ,‬לפחות באחד מה‪National-‬‬ ‫‪ Guidelines‬שמתפרסם על ידי אחד מהבאים‪:‬‬ ‫א ‪NCCN .‬‬ ‫ב ‪ASCO .‬‬ ‫ג‪NICE .‬‬ ‫ג‪ESMO Minimal Recommendation .‬‬ ‫‪2 2.33.4‬תרופה שעונה לקריטריונים הבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬הומלצה לטיפול על ידי רופא מומחה בדרגת מנהל מחלקה‪/‬‬ ‫ס' מנהל מחלקה‪/‬מנהל מכון‪/‬מנהל יחידה או פרופסור‬ ‫ממוסד אקדמי בישראל‪.‬‬ ‫ב‪ .‬ההמלצה כוללת אישור מפורש כי הטיפול הנדרש מהווה‬ ‫טיפול סביר ומקובל (‪ )standard of practice‬לטיפול במצבו‬ ‫הרפואי של המבוטח‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ההמלצה מסתמכת על שני מאמרים מעיתונות רפואית‬ ‫בעלת שם כדוגמת ‪JAMA, NEJM, LANCET‬‬ ‫‪ | 22‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2 2.34‬תרופת יתום‬ ‫‪2 2.34.1‬תרופה אשר אושרה לשימוש באחת המדינות המוכרות‬ ‫והמיועדת לטיפול במחלה נדירה או מצב רפואי נדיר‬ ‫(להלן‪":‬מחלה יתומה") של חולים המשתייכים לאחת מחמש‬ ‫הקבוצות הבאות‪:‬‬ ‫א‪ .‬חולים במחלה יתומה בשכיחות נמוכה מ‪ -‬חולה אחד מתוך‬ ‫‪ 1,500‬תושבים בארצות הברית‪.‬‬ ‫ב‪ .‬חולים במחלה יתומה בשכיחות נמוכה מ‪ -‬חולה אחד מתוך‬ ‫‪ 2,000‬תושבים באיחוד האירופי‪.‬‬ ‫ג‪ .‬חולים במחלה יתומה אשר מסיבות כלכליות כנראה לא‬ ‫תפותח לה תרופה ללא תמריצים בארצות הברית או‬ ‫באיחוד האירופאי‪.‬‬ ‫ד‪ .‬חולים במחלה שהוכרה על ידי ‪Rare Disease Act of‬‬ ‫‪ 2002‬בארצות הברית או על ידי ‪REGULATION (EC) No‬‬ ‫‪ 141/2000‬של ‪,European Commission on Public Health‬‬ ‫כ‪ rare disease-‬או ‪ neglected diseases‬או ‪orphan‬‬ ‫‪.disease‬‬ ‫‪ 2.34.2‬קביעת התרופה כתרופה יתומה תעשה במועד הבקשה‬ ‫לרכישת התרופה ותתבסס על קביעת הרשויות המוסמכות בארצות‬ ‫הברית ו‪/‬או האיחוד האירופי‪.‬‬ ‫‪2 2.35‬בית חולים‬ ‫מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית‬ ‫חולים כללי בלבד‪ ,‬שאינו סנטוריום (בית החלמה‪/‬הבראה) או מוסד‬ ‫שיקומי‪.‬‬ ‫‪2 2.36‬בית חולים‬ ‫פרטי‬ ‫בית חולים בישראל או בחו"ל‪ ,‬כמוגדר בסעיף ‪ 2.36‬לעיל שאינו בבעלות‬ ‫המדינה ו‪/‬או רשות עירונית‪ .‬כמו כן יחשב כבית חולים פרטי גם בית‬ ‫חולים ציבורי‪ ,‬אשר על פי חוק‪ ,‬ניתן במסגרתו שירות רפואי פרטי‬ ‫(שר"פ) ו‪/‬או שירות רפואי נוסף (שר"ן)‪ ,‬כולל בית חולים ציבורי אשר‬ ‫מבצע פעילות רפואית פרטית במסגרת מוסדרת‪.‬‬ ‫‪2 2.37‬בית חולים‬ ‫בהסכם‬ ‫בית חולים כמוגדר בסעיפים ‪ 2.36‬ו‪ 2.37 -‬לעיל על פי בחירת המבוטח‬ ‫הנמצא בהסכם עם המבטח‪.‬‬ ‫‪2 2.38‬בית חולים‬ ‫שאינו בהסכם‬ ‫בית חולים כמוגדר בסעיפים ‪ 2.36‬ו‪ 2.37 -‬לעיל על פי בחירת המבוטח‬ ‫שאינו נמצא בהסכם עם המבטח‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪23‬‬ ‫‪2 2.39‬בית חולים‬ ‫אחר‬ ‫בית חולים כמוגדר בסעיפים ‪ 2.36‬ו‪ 2.37 -‬לעיל שאינו בית חולים‬ ‫בהסכם‪.‬‬ ‫‪22.40‬הטסה רפואית‬ ‫הטסה בשירות מטוסים רגיל או במטוס ייעודי‪ ,‬בליווי צוות ו‪/‬או ציוד‬ ‫רפואי המותאם למצבו הרפואי של המבוטח‪.‬‬ ‫‪2 2.41‬מעבדה‬ ‫מעבדה רפואית המוכרת על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחול‬ ‫כמעבדה רפואית‪.‬‬ ‫‪22.42‬רופא מומחה‬ ‫רופא שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל‬ ‫כמומחה בתחום רפואי מסוים‪ ,‬והסמכתו תקפה במדינה בה הוא פועל‪.‬‬ ‫‪22.43‬מנתח‬ ‫רופא מומחה כהגדרתו לעיל‪ ,‬המורשה על פי הסמכתו לנתח‪.‬‬ ‫‪ 22.44‬מנתח הסכם‬ ‫מנתח כהגדרתו לעיל הקשור בהסכם עם החברה‪.‬‬ ‫‪22.45‬מנתח אחר‬ ‫מנתח כהגדרתו לעיל אשר אינו בהסכם עם החברה‪.‬‬ ‫‪22.46‬מרדים‬ ‫רופא מומחה כהגדרתו לעיל‪ ,‬המורשה על פי הסמכתו לשמש כרופא‬ ‫מרדים‪.‬‬ ‫‪2 2.47‬התייעצות‬ ‫התייעצות מבוטח עם רופא מומחה בנושא רפואי שבתחום מומחיותו‪.‬‬ ‫‪22.48‬אח‪/‬אחות‬ ‫אח מוסמך על‪-‬ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל‪ ,‬והסמכתו‬ ‫תקפה במדינה בה הוא פועל‪.‬‬ ‫‪22.49‬אשפוז‬ ‫שהייה בחדר בבית חולים בגין ביצוע פעולה רפואית המכוסה על‬ ‫פי הסכם זה‪ .‬יובהר כי שהייה בבית החולים במסגרת אשפוז יום (יום‬ ‫הקבלה ויום השחרור באותו יום) יחשב כאשפוז לכל דבר‪.‬‬ ‫‪22.50‬חדר ניתוח‬ ‫חדר המאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל לביצוע הפעולה‬ ‫הרפואית הנדרשת‪ .‬למען הסר ספק‪" ,‬חדר פעולות" מורשה במוסד‬ ‫רפואי מוסמך או במרפאה מורשית ייחשב כחדר ניתוח‪.‬‬ ‫‪2 2.51‬בדיקה‬ ‫פתולוגית‪/‬‬ ‫פתולוגיה‬ ‫בדיקה לחקר הגורמים להפרעה בתפקוד הגוף‪ ,‬המבוצעת ע"י אחת או‬ ‫יותר מהבדיקות פיסיולוגיות‪,‬היסטולוגיות‪,‬מיקרוביולוגיות‪ ,‬אימונולוגיות‪,‬‬ ‫ביוכימיות ואחרות‪.‬‬ ‫‪2 2.52‬בדיקת הדמייה‪/‬‬ ‫הדמייה‬ ‫שימוש בטכנולוגיה‪ ,‬באביזרים ובתהליכים לצורך הראיית איברים‬ ‫פנימיים של גוף האדם לצורכי אבחון ו‪/‬או טיפול רפואי‪ ,‬כדוגמת רנטגן‪,‬‬ ‫‪ CT, MRI‬וכיו"ב‪.‬‬ ‫‪22.53‬בדיקות מעבדה‬ ‫בדיקה לחקר הגורמים להפרעה בתפקוד הגוף‪ ,‬המבוצעת ע"י נטילת‬ ‫דגימה מגופו של המבוטח ובחינתה במעבדה‪ ,‬לרבות בדיקות דם‪,‬‬ ‫בדיקות שתן‪ ,‬בדיקות צואה ובדיקות נוספות‪.‬‬ ‫‪ | 24‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪22.54‬בדיקות רפואיות‬ ‫בדיקות המבוצעות לאבחון מצבו הרפואי של המבוטח או לקביעת‬ ‫דרכי הטיפול בו או לצורך רפואי אחר הנקבע על ידי רופא מומחה‬ ‫או רופא כללי הכוללות‪ ,‬בין היתר בדיקות מעבדה‪ ,‬בדיקות הדמייה‪,‬‬ ‫בדיקות פתולוגיות ובדיקות נוספות כגון ‪ ,EEG, EMG‬א‪.‬ק‪.‬ג ועוד‪.‬‬ ‫‪2 2.55‬נותן שרות‬ ‫ספק שרות רפואי אשר בינו לבין המבטח קיים הסכם למתן שרות‬ ‫רפואי‪ ,‬הנדרש בכל אחד מפרקי הפוליסה‪ ,‬לפיו התמורה לה זכאי נותן‬ ‫השרות‪ ,‬בגין שרות שיינתן למבוטח‪ ,‬תשולם לו ישירות על ידי המבטח‪.‬‬ ‫‪22.56‬תקופת אכשרה‬ ‫תקופת זמן רצופה המתחילה לגבי כל מבוטח מתאריך הצטרפותו‬ ‫לביטוח ו‪/‬או ממועד הוספת כיסוי‪ ,‬ותסתיים בתום התקופה שצוינה בכל‬ ‫פרק בהסכם זה‪ .‬לא צוינה תקופת אכשרה לפרק מסויים‪ ,‬לא תחול‬ ‫תקופת אכשרה כלשהי לפרק זה‪ .‬תקופת האכשרה תחול לגבי כל‬ ‫מוטב פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות‪ ,‬ותחול מחדש בכל‬ ‫פעם בה צורף המבוטח לביטוח בתקופות ביטוח שאינן רצופות‪.‬‬ ‫‪2 2.57‬תקופת המתנה‬ ‫תקופת זמן רצופה המתחילה לגבי כל מבוטח מתאריך קרות מקרה‬ ‫הביטוח כהגדרתו בכל פרק מפרקי הפוליסה‪ .‬לא צוינה תקופת‬ ‫המתנה לפרק מסויים‪ ,‬לא תחול תקופת המתנה כלשהי לפרק זה‪.‬‬ ‫‪22.58‬סייג בשל מצב‬ ‫רפואי קודם‬ ‫חריג כללי בפוליסה הפוטר את החברה מחבותה‪ ,‬או המפחית את‬ ‫חבות החברה או את היקף הכסוי‪ ,‬בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי‬ ‫לו היה מצב רפואי קודם‪ ,‬ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬ ‫‪22.59‬מצב רפואי קודם מערכת נסיבות רפואיות כמוגדר בכל פרק מפרקי הביטוח‪ ,‬שאובחנו‬ ‫במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח לרבות בשל מחלה או תאונה‬ ‫לעניין זה "אובחנו במבוטח" ‪ -‬בדרך של אבחנה רפואית שתועדה‬ ‫במהלך ‪ 5‬השנים שקדמו להצטרפותו לביטוח‪ ,‬או בהליך של אבחון‬ ‫רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות‬ ‫לביטוח‪.‬‬ ‫‪22.60‬קופת חולים‬ ‫תאגיד כהגדרתו בחוק הבריאות‪ ,‬לרבות תאגיד עתידי שיוקם במהלך‬ ‫תקופת ההסכם; להלן קופות החולים אשר במועד תחילת ההסכם‬ ‫הוכרו על ידי שר הבריאות‪ :‬שירותי בריאות כללית‪ ,‬מכבי שירותי‬ ‫בריאות‪ ,‬קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית‪.‬‬ ‫‪2 2.61‬שירותי בריאות‬ ‫נוספים (שב"ן)‬ ‫תוכנית למתן שירותי בריאות נוספים על שירותי הבריאות שעל פי סל‬ ‫השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות‪ ,‬המנוהלת על ידי‬ ‫קופת החולים בה חבר המבוטח‪ ,‬או על ידי ישות משפטית שהוקמה‬ ‫לשם כך‪.‬‬ ‫‪2 2.62‬ישראל‬ ‫מדינת ישראל‪ ,‬לרבות השטחים ביהודה שומרון וחבל עזה אשר תחת‬ ‫שלטון ישראל‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪25‬‬ ‫‪2 2.63‬חו"ל‬ ‫כל ארץ מחוץ לישראל‪.‬‬ ‫‪2 2.64‬חוק הבריאות‬ ‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד‪ ,‬והתקנות מכוחו‪.‬‬ ‫‪2 2.65‬סל שירותי‬ ‫הבריאות‬ ‫סל שירותי הבריאות כהגדרתו בחוק הבריאות‪.‬‬ ‫‪2 2.66‬מדד‬ ‫מדד המחירים לצרכן (כולל פירות וירקות) שקבעה הלשכה המרכזית‬ ‫לסטטיסטיקה‪ ,‬אף אם יתפרסם ע"י כל מוסד ממשלתי אחר‪ ,‬לרבות‬ ‫כל מדד רשמי אחר שיבוא במקומו‪ ,‬בין אם יהיה בנוי על אותם נתונים‬ ‫שעליהם בנוי המדד הקיים ובין אם לאו‪ .‬אם יבוא מדד אחר במקום‬ ‫המדד הקיים‪ ,‬תקבע הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה את היחס בינו‬ ‫לבין המדד המוחלף‪.‬‬ ‫‪2 2.67‬המדד היסודי‬ ‫המדד האחרון שפורסם עד ליום ‪ 15‬בחודש נובמבר שנת ‪2014‬‬ ‫‪2 2.68‬המדד הקובע‬ ‫המדד הידוע במועד ביצוע תשלום כלשהו על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪2 2.69‬המפקח‬ ‫המפקח על הביטוח ‪ -‬הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון במשרד‬ ‫האוצר‬ ‫‪3.3‬תוקף הביטוח‬ ‫הביטוח על פי הסכם זה יכנס לתוקפו בתאריך תחילת הביטוח ובכפוף לתנאים הבאים‪:‬‬ ‫‪3 3.1‬הועבר לחברה קובץ נתוני המבוטחים הכולל פרטים אישיים (שמות המבוטחים‪ ,‬מספרי‬ ‫זהות‪ ,‬תאריכי לידה‪ ,‬תאריך ההצטרפות לביטוח ודמי הביטוח המשולמים בגינם)‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬בעל הפוליסה מסר לחברה מידע לגבי קבוצת המבוטחים בהיקף הדרוש לחברה לשם‬ ‫קיום חובותיה עפ"י דין ולפי הסכם זה‪ .‬מובהר כי קובץ נתוני המבוטחים כמפורט לעיל מהווה‬ ‫את המידע בהיקף הדרוש כאמור‪.‬‬ ‫‪3 3.3‬פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ‪ ,50-‬לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד פקיעתה‬ ‫או בתום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי המוקדם‪.‬‬ ‫‪4.4‬תשלום דמי הביטוח‬ ‫‪4 4.1‬דמי הביטוח החודשיים המשולמים על ידי בעל הפוליסה יהיו על בסיס חודשי וישולמו ע"י‬ ‫בעל הפוליסה בשיק או ע"י העברה בנקאית עד ה ‪ 15 -‬בכל חודש בגין החודש הקודם‬ ‫(להלן‪" :‬מועדי התשלום")‪.‬‬ ‫‪4 4.2‬בכל אחד ממועדי התשלום בתקופת ההסכם‪ ,‬יעביר בעל הפוליסה למבטח במועד‬ ‫התשלום את דמי הביטוח החודשיים עבור רובד הבסיס‪ ,‬שהם דמי הביטוח החודשיים לפי‬ ‫סעיף ‪ 16.1‬כפול מספר המבוטחים בכל אחת מהקבוצות דלעיל‪.‬‬ ‫‪ | 26‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪ 5.5‬פיגורים בתשלומי דמי הביטוח‬ ‫‪5 5.1‬החברה תודיע בהודעה בכתב כי לא שולמו דמי הביטוח החודשיים ותיתן ארכה לתשלום‬ ‫דמי הביטוח החודשיים למשך ‪ 60‬יום נוספים לאחר מועד התשלום כקבוע בהסכם זה‪.‬‬ ‫במהלך תקופת הארכה המפורטת‪ ,‬תישלח החברה שתי תזכורות (בחלוף ‪ 15‬יום ובחלוף‬ ‫‪ 30‬יום) לפחות בדבר החוב שלא שולם‪ .‬במשך תקופה זו יישאר הסכם הביטוח בתוקפו‪.‬‬ ‫לא שולמו דמי הביטוח לחברה בתום תקופת הארכה‪ ,‬תהיה החברה רשאית לבטל את‬ ‫הביטוח לפי הסכם ביטוח זה‪ .‬האמור בסעיף זה אינו גורע מהוראות חוק הביטוח‪.‬‬ ‫‪5 5.2‬לאחר ביטול הביטוח לפי סעיף ‪ 5.1‬לעיל‪ ,‬תינתן לבעל הפוליסה תוך ‪ 90‬יום ממועד הביטול‪,‬‬ ‫אחת מהאפשרויות הבאות‪:‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫לחדש את הביטוח ע"י תשלום דמי הביטוח ממועד החידוש ואילך‪ ,‬ללא תשלום דמי‬ ‫הביטוח שבפיגור‪ .‬במקרה זה הביטוח יחודש ביום בו שולמו דמי הביטוח‪ ,‬והחברה לא‬ ‫תהיה אחראית למקרי ביטוח שאירעו ממועד ביטול הביטוח ועד מועד חידושו‪.‬‬ ‫לחדש את הביטוח ע"י תשלום רטרואקטיבי של כל דמי הביטוח שבפיגור בתוספת‬ ‫הפרשי ריבית והצמדה ממועד היווצרות החוב ועד יום התשלום בפועל‪ .‬במקרה‬ ‫זה החברה תהיה אחראית למקרי ביטוח שאירעו ממועד ביטול הביטוח ועד מועד‬ ‫חידושו‪.‬‬ ‫‪5 5.3‬אחרי עבור ‪ 90‬יום ממועד היווצרות חוב דמי הביטוח לא תחול על החברה חובת חידוש‬ ‫הביטוח לפי הסכם ביטוח זה‪.‬‬ ‫‪6.6‬הצהרת בעל הפוליסה‪ ,‬רשימות ותעודות‬ ‫‪6 6.1‬בעל הפוליסה מצהיר ומתחייב כי לעניין היותו בעל הפוליסה‪ ,‬הוא פועל באמונה ובשקידה‬ ‫לטובת המבוטחים בלבד‪ ,‬וכי אין לו ולא תהיה לו כל טובת הנאה מהיותו בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫בעל הפוליסה ימסור לחברה מידע לגבי קבוצת המבוטחים‪ ,‬בהיקף הדרוש לחברה לשם‬ ‫קיום חובותיה על פי דין ולפי תנאי הסכם ביטוח זה‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪6.1.1‬‬ ‫‪6‬בתחילת הביטוח יעביר בעל הפוליסה למבטח רשימה אלקטרונית במדיה‬ ‫מגנטית ו‪/‬או בדואר האלקטרוני (הכל כפי שיסוכם בין הצדדים) הכוללת את‬ ‫שמות כל המבוטחים הקיימים כהגדרתם לעיל‪ ,‬תאריכי לידתם‪ ,‬מס' תעודת‬ ‫הזהות שלהם‪ ,‬מין והפרמיה החודשית המשולמת בגינם על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪6.1.2‬‬ ‫‪6‬לא יאוחר מ‪ 15-‬בכל חודש‪ ,‬ימסור בעל הפוליסה למבטח רשימה אלקטרונית‬ ‫במדיה מגנטית ו‪/‬או בדואר האלקטרוני (הכל כפי שיסוכם בין הצדדים) פרטים על‬ ‫מבוטחים חדשים שיכללו שם‪ ,‬תאריך לידה‪ ,‬מס' ת‪ .‬הזהות‪ ,‬מין‪ ,‬תאריך הצטרפות‬ ‫לביטוח והפרמיה המשולמת בגינם‪ .‬בנוסף‪ ,‬לפרטי המבוטחים החדשים‪ ,‬יעביר‬ ‫בעל הפוליסה למבטח את טפסי ההצטרפות והצהרות בריאות של מבוטחים‬ ‫אשר נדרשים למלא הצהרת בריאות על פי הסכם זה‪ ,‬והם ייחשבו כמבוטחים‬ ‫רק לאחר אישור המבטח בכתב לבטחם‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 7.9‬כמו כן יעביר‬ ‫בעל הפוליסה למבטח את שמות המבוטחים שהפסיקו להיות מבוטחים בחודש‬ ‫הקודם עקב פרישה מההסכם ו‪/‬או עקב הגשת בקשה בכתב לביטול הביטוח‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪27‬‬ ‫למבטח‪ .‬בנוסף‪ ,‬יעביר בעל הפוליסה למבטח את שמות מבוטחים שהינם ילדי‬ ‫העובדים שהגיעו לגיל ‪ 26‬במהלך תקופת הביטוח וממשיכים בביטוח וכן את‬ ‫שמות העובדים המבוטחים הפורשים לגמלאות‪.‬‬ ‫‪6.1.3‬‬ ‫‪6‬מוסכם בזאת כי אם עובד או בן משפחה שלא נכלל ברשימת המבוטחים בטעות‪,‬‬ ‫תהא סיבת הטעות אשר תהא‪ ,‬תהווה הצהרתו בכתב של נציג בעל הפוליסה על‬ ‫טעות זו‪ ,‬הוכחה בלתי ניתנת לסתירה על היותו של העובד ו‪/‬או בן משפחה‪ ,‬לפי‬ ‫העניין‪ ,‬מבוטח באופן מלא החל מהמועד שיציין נציג בעל הפוליסה על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫בחתימתה על הסכם זה מאשרת החברה כי המידע המפורט בסעיף ‪ 6.1‬לעיל‪,‬‬ ‫הינו מידע לגבי קבוצת המבוטחים בהיקף הדרוש לה לשם קיום חובותיה על פי דין‬ ‫ועל פי הסכם ביטוח זה‪.‬‬ ‫‪ 7.7‬הצטרפות לביטוח‬ ‫‪7.1‬‬ ‫‪7‬מבוטח קיים‬ ‫מבוטח קיים יצורף באופן אוטומטי במועד תחילתו של הסכם זה למסלול ניתוחים כאמור‬ ‫בפרק ו‪ 1‬להלן‪ ,‬ללא צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום ברצף ביטוחי מלא ללא תקופת‬ ‫אכשרה ו‪/‬או המתנה וללא חריג מצב רפואי קודם גם אם עודכנו סכומי הכיסוי ו‪/‬או היקפו‪.‬‬ ‫מבוטח קיים שהינו ילד בוגר ובני משפחתו או נכדי עובד או גמלאי‪/‬ת ובן‪/‬ת זוגו‪,‬כאמור‬ ‫בסעיף ‪ 2.6‬לעיל‪ ,‬יצורף לפוליסה זו ובלבד שנתן את הסכמתו בכתב וצירף אמצעי גבייה‬ ‫אישי זאת בתוך ‪ 60‬יום ממועד תחילתו של הסכם זה‪ .‬מבוטח קיים אשר יבקש לעבור‬ ‫לאחר תחילת הסכם זה למסלול משלים שב"ן‪ ,‬כאמור בפרק ו‪ ,2‬יהיה רשאי לעשות כן‬ ‫בכפוף לחתימתו על טופס בקשה‪.‬‬ ‫‪7 7.2‬עובד קיים‬ ‫עובד אשר במועד כניסתו של הסכם זה לא היה מבוטח במסגרת ההסכם הקודם יצורף‬ ‫להסכם זה ללא כל צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום וזאת בתוך ‪ 90‬יום ממועד תחילתו‬ ‫של הסכם זה ובלבד שאישר הצטרפותו באמצעות טופס הצטרפות‪ .‬דמי הביטוח בגין‬ ‫העובד ישולמו עי בעל הפוליסה לחברה‪.‬‬ ‫‪7 7.3‬עובד חדש‬ ‫עובד אשר החל העסקתו אצל בעל הפוליסה לאחר תחילתו של הסכם זה יצורף להסכם‬ ‫זה ללא כל צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום וזאת בתוך ‪ 90‬יום ממועד תחילת העסקתו‬ ‫אצל בעל הפוליסה ובלבד שאישר הצטרפותו באמצעות טופס הצטרפות‪ .‬דמי הביטוח בגין‬ ‫העובד ישולמו עי בעל הפוליסה לחברה‪.‬‬ ‫‪7 7.4‬בן‪/‬בת זוג של עובד‬ ‫בן‪/‬בת זוג של עובד קיים או עובד חדש י‪/‬תצורף לביטוח באופן וולונטרי בכפוף למילוי‬ ‫הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪ ,‬ובהתאם להחלטת החברה על תנאי קבלתם‪ ,‬או במועד‬ ‫הפיכתם לבן‪/‬בת זוג כהגדרתם לעיל (נישואין וכד')‪ .‬על אף האמור במהלך ‪ 90‬הימים‬ ‫הראשונים ממועד תחילתו של הסכם זה או ממועד הנישואין יהיו זכאים להצטרף לפוליסה‬ ‫ללא הצהרת בריאות וחיתום‪.‬‬ ‫‪ | 28‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪7 7.5‬ילד של עובד קיים או עובד חדש‬ ‫ילד ו‪/‬או ילד בוגר ו‪/‬או ילד של בן‪/‬בת זוג יהיו זכאים להצטרף לביטוח באופן וולונטרי בכפוף‬ ‫למילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪ ,‬ובהתאם להחלטת החברה על תנאי קבלתם‪ .‬על‬ ‫אף האמור‪ ,‬במהלך ‪ 90‬הימים הראשונים מתאריך תחילת ההסכם לילדים של עובד קיים‪,‬‬ ‫או מיום תחילת עבודת העובד אצל בעל הפוליסה לילדים של עובד חדש הילדים זכאים‬ ‫להצטרף לביטוח ללא מילוי הצהרת בריאות וללא חיתום רפואי‪.‬‬ ‫‪7 7.6‬תינוק שנולד או ילד שאומץ‬ ‫ילדים חדשים של עובד מבוטח (לידת ילד‪ ,‬אימוץ וכד') יהיו זכאים להצטרף לביטוח‪ ,‬באופן‬ ‫וולונטרי בכפוף למילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪ ,‬ובהתאם להחלטת החברה על‬ ‫תנאי קבלתם‪ .‬על אף האמור‪ ,‬במהלך ‪ 120‬הימים הראשונים לביטוח ממועד הפיכתם לבני‬ ‫משפחה כאמור‪ ,‬יהיו ילדים חדשים זכאים להצטרף לביטוח ללא מילוי הצהרת בריאות וללא‬ ‫חיתום רפואי‪.‬‬ ‫מובהר בזאת כי צירוף בני משפחה מותנה בהצטרפות העובד לפוליסת הביטוח‪.‬‬ ‫‪7 7.7‬גמלאי חדש‬ ‫‪7‬עובד מבוטח‪ ,‬שפרש לגמלאות יהיה זכאי להמשיך ברצף את פוליסת הביטוח‬ ‫‪7.7.1‬‬ ‫ובלבד שפנה בבקשה בכתב למבטח להמשיך את פוליסת הביטוח כאמור‪ ,‬צירף‬ ‫אמצעי גבייה אישי וזאת בתוך ‪ 90‬יום ממועד הפיכתו לגמלאי‪.‬‬ ‫‪7.7.2‬‬ ‫‪7‬בן‪/‬בת זוג של גמלאי חדש (לרבות ידוע‪/‬ה בציבור)אשר היה מבוטח יחד עימו‬ ‫בפוליסה זו עד למועד הפיכת העובד לגמלאי חדש‪ ,‬יהיה רשאי להמשיך ברצף‬ ‫את פוליסת הביטוח כאמור יחד עם הגמלאי החדש בכפוף לתשלום הפרמיה‬ ‫עבור גמלאים‪ .‬בכפוף לאמור בסעיף ‪ 7.7.1‬לעיל‪.‬‬ ‫‪7.7.3‬‬ ‫‪7‬לעניין ילדים בוגרים של גמלאי חדש שהיו מבוטחים בפוליסה זו עד למועד הפיכת‬ ‫העובד לגמלאי חדש‪ ,‬יהיו רשאים להמשיך את פוליסת הביטוח כאמור וכל עוד‬ ‫הגמלאי החדש מבוטח‪.‬‬ ‫יובהר ילדים ו‪/‬או ילדים בוגרים של בן‪/‬בת זוג ידועה‪/‬ה בציבור שהיו מבוטחים‬ ‫בפוליסה זו עד למועד הפיכת העובד לגמלאי חדש‪,‬יהיו זכאים להמשכיות‬ ‫בפוליסת פרט אצל המבטח בתנאים המפורטים בסעיף ‪ 15‬להלן‪.‬‬ ‫ילדים ו‪/‬או ילדי בן‪/‬בת זוג של ידוע ‪/‬בציבור ואשר לא היו מבוטחים בפוליסה זו‬ ‫טרם הפיכת העובד לגמלאי חדש לא יוכלו להצטרף לפוליסה זו‪.‬‬ ‫‪7.7.4‬‬ ‫‪7‬בן‪/‬ת זוג חדש של גמלאי יהיה רשאי להצטרף לפוליסה זו בכפוף למילוי הצהרת‬ ‫בריאות ואישור המבטח מראש‪.‬‬ ‫‪7 7.8‬מבוטח חוזר‬ ‫מבוטח קיים או עובד קיים או עובד חדש או גמלאי ו‪/‬או בני משפחה שהיו מבוטחים על‬ ‫פי הסכם זה‪ ,‬וביטלו את הביטוח בהתאם לקבוע בסעיף ‪ 13.4‬להלן‪ ,‬יהיו זכאים להצטרף‬ ‫לביטוח באופן וולונטרי בכפוף למילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪ ,‬ובהתאם להחלטת‬ ‫החברה על תנאי קבלתם‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪29‬‬ ‫‪7 7.9‬בכל מקום בו ההצטרפות כרוכה במילוי הצהרת בריאות‪ ,‬יום תחילת הביטוח לפי הסכם‬ ‫זה על כל נספחיו יהיה המועד בו ניתן אישור החברה על צירופו לביטוח‪ .‬תהליך החיתום‬ ‫ומתן אישור החברה לא יארך מעל ‪ 14‬יום מיום קבלת כל המסמכים הדרושים לשביעות‬ ‫רצון החברה‪ .‬באם לא תינתן תשובת המבטח במהלך תקופה זו יחשב המבוטח כמי שצורף‬ ‫לביטוח ואושר ללא תנאי‪.‬‬ ‫‪8.8‬רצף ביטוחי בהצטרפות לביטוח‬ ‫‪8 8.1‬מבוטח קיים ‪ -‬לגבי מבוטח קיים יחול רצף ביטוחי מלא ללא תקופת אכשרה ו‪/‬או המתנה‪,‬‬ ‫ללא חריג מצב רפואי קודם וללא תנאי חיתום מיוחדים גם אם נקבעו כאלה לגבי מבוטח‬ ‫מסויים בפוליסת הביטוח הקודמת גם אם עודכנו סכומי הכיסוי ו‪/‬או היקפו‪.‬‬ ‫‪8 8.2‬מבוטח חדש‬ ‫‪8 8.2.1‬מבוטח חדש אשר לא היה מבוטח בפוליסה הקודמת והצטרף לביטוח על פי‬ ‫הסכם זה כאמור לעיל והיה מבוטח בביטוח בריאות קודם אחר‪ ,‬ביטוח קבוצתי‬ ‫אחר או בביטוח פרטי אחר בכל חברת ביטוח‪ ,‬יהיה זכאי להצטרף לביטוח על פי‬ ‫הסכם זה ברצף ביטוחי מלא לגבי פרקי כיסוי שהיו קיימים בפוליסת הביטוח בה‬ ‫היה מבוטח‪ ,‬גם אם עודכנו סכומי הכיסוי ו‪/‬או היקפו‪.‬‬ ‫‪8.2.2‬‬ ‫‪8‬לשם שמירה על רצף ביטוחי מביטוח בריאות קודם‪ ,‬כמפורט בסעיף זה‪ ,‬נדרש‬ ‫המבוטח להמציא מסמכים אודות ביטוח הבריאות הקודם‪ ,‬לרבות תנאי קבלתו‬ ‫לביטוח‪ .‬ואישור תשלומי הפרמיה עד מועד צירופו לפוליסה זו‪.‬‬ ‫‪8.2.3‬‬ ‫‪8‬למען הסר ספק‪ ,‬מבוטחים אשר במסגרת הביטוח הקבוצתי ו‪/‬או הביטוח הפרטי‬ ‫נדרשו למלא הצהרת בריאות‪ ,‬יהיו זכאים לרצף ביטוחי מלא כמשמעותו בפוליסה‬ ‫זו על פי תנאי קבלתם בפוליסה הקודמת‪ ,‬ותנאים אלו יישארו בתוקף במהלך‬ ‫‪ 12‬חודשים מיום הצטרפותם לביטוח זה‪ .‬חרף האמור‪ ,‬לא ייגבו תוספות פרמיה‬ ‫מעבר לפרמיה על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪8 8.3‬רצף ביטוחי מלא משמעותו היעדר תקופת אכשרה וביטול חריג מצב קיים וכמועד צירופו‬ ‫של המבוטח לביטוח יראו את מועד צירופו לביטוח הבריאות הקודם‪.‬‬ ‫‪ 9.9‬הוראות לעניין ילדים בוגרים‪/‬נכדי עובדים‬ ‫‪9 9.1‬הגיע ילד מבוטח במהלך תקופת הסכם זה לגיל ‪ ,26‬ימשיך הביטוח בגינו תמורת תשלום‬ ‫דמי ביטוח כמפורט בסעיף ‪ 16‬להלן בסכום השווה לדמי הביטוח הקבועים עבור בן‪/‬בת זוג‪.‬‬ ‫‪9 9.2‬הודעה על שינוי הפרמיה מתעריף ילד לתעריף בוגר תימסר למבוטח על ידי החברה ‪30‬‬ ‫ימים לפני השינוי האמור‪ ,‬בהתאם לקבוע בהוראות המפקח‪.‬‬ ‫‪9 9.3‬ילדי עובדים‪ ,‬מבוטחים‪ ,‬שנישאו יוכלו לצרף את בני‪/‬בנות זוגם באופן וולונטרי (כאמור‬ ‫בסעיף‪ ) 7.5‬תמורת תשלום דמי ביטוח כמפורט בסעיף ‪ 16‬להלן בסכום השווה לדמי‬ ‫הביטוח הקבועים עבור בן‪/‬בת זוג‪ .‬דמי הביטוח בגין ילדי העובדים שנישאו וצירפו את בן‪/‬‬ ‫בת זוגם כאמור‪ ,‬ישתנו לסכום השווה לדמי הביטוח הקבועים עבור בן‪/‬בת זוג‪ ,‬אף אם גילם‬ ‫פחות מ‪.26 -‬‬ ‫‪ | 30‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪9 9.4‬ילדי הילדים (נכדי העובדים המבוטחים) יוכלו להצטרף באופן וולונטרי (כאמור בסעיף ‪)7.6‬‬ ‫תמורת תשלום דמי ביטוח‪ ,‬עבור כל נכד‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪16‬להלן בסכום השווה לדמי‬ ‫הביטוח הקבועים עבור כל ילד‪.‬‬ ‫מובהר בזאת כי זכאות הילדים הבוגרים ובני משפחתם וכן נכדי העובד כאמור לעיל מותנית‬ ‫בהצטרפות העובד לפוליסת הביטוח‪.‬‬ ‫‪1010‬מועד צירוף המבוטחים‬ ‫‪1 10.1‬צירוף מבוטח ללא הצהרת בריאות ‪ -‬מועד צירוף המבוטח יהיה המועד בו חתם על טופס‬ ‫ההצטרפות‪.‬‬ ‫‪1 10.2‬צירוף מבוטח המחייב הצהרת בריאות ‪ -‬במקרה בו המבוטח התקבל לביטוח ללא תנאי‬ ‫חיתום מיוחדים‪ ,‬דהיינו‪ ,‬תנאים רגילים‪ ,‬מועד צירופו לביטוח יהיה המועד בו חתם על טופס‬ ‫הצהרת הבריאות‪.‬‬ ‫במקרה בו נקבעו למבוטח תנאי חיתום מיוחדים‪ ,‬יהיה מועד צירופו של המבוטח המועד בו‬ ‫אישר המבוטח בחתימתו את תנאי החיתום‪.‬‬ ‫‪1 10.3‬בצירוף המחייב מילוי הצהרת בריאות‪ ,‬יחולו התנאים הבאים‪:‬‬ ‫דחיית ההצעה לביטוח או פנייה למבוטח בהצעה נגדית לכיסוי ביטוחי או פניית המבטחת‬ ‫למבוטח בבקשה להשלמת נתונים ו‪/‬או בקשה למסמכים נוספים תבוצע לכל היותר תוך ‪14‬‬ ‫ימים מיום קבלת הצעת הביטוח אצל המבטחת‪.‬‬ ‫‪1111‬רשימת נספחים‬ ‫‪1 11.1‬נספח א' ‪ -‬הכיסוי הביטוחי‬ ‫‪1 11.2‬נספח ב' ‪ -‬הכיסוי הסיעודי‬ ‫‪1 11.3‬נספח ג' ‪ -‬למתן שירותים (‪)S.L.A‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪31‬‬ ‫‪1212‬מבנה הביטוח‬ ‫עובד‬ ‫הצטרפות‬ ‫וולונטרי‬ ‫בן‪/‬בת זוג ילדים‬ ‫וולונטרי‬ ‫גמלאי ‪/‬ת בן‪/‬בת זוג ‪/‬ילד בוגר‬ ‫ובני המשפחה‬ ‫וולונטרי‬ ‫מימון‬ ‫עובד‬ ‫עובד‬ ‫גמלאי ‪ /‬ילד בוגר בהתאמה‬ ‫גבייה‬ ‫מרוכז‬ ‫מרוכז‬ ‫אמצעי גבייה אישי‬ ‫הכיסוי‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫•השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל‬ ‫•תרופות מיוחדות‬ ‫•הוצאות רפואיות מיוחדות‬ ‫•ניתוחים בחול‬ ‫•ניתוחים בישראל משקל ראשון ‪ /‬משלים שב"ן‬ ‫•טיפולים מחליפי ניתוח‬ ‫•שירותים אמבולטוריים‬ ‫•כתב שירות ‪ -‬ביקור רופא‬ ‫•כתב שירות ‪ -‬מעבדה עד הבית‬ ‫•כתב שירות ‪ -‬ייעוץ פסיכולוגי‬ ‫•כתב שירות ‪ -‬רפואה משלימה‬ ‫•נספח ב' כיסוי סיעודי עד ליום ‪30.06.2015‬‬ ‫‪ 1313‬תקופת ההסכם‬ ‫‪ 1 13.1‬ההסכם יחול בתאריך ‪ 01.12.2014‬למשך ‪ 60‬חודשים עד ליום ‪( 30.11.2019‬להלן‪" :‬תאריך‬ ‫תום תקופת ההסכם")‪.‬‬ ‫‪1 13.2‬תקופת ההסכם תוארך באופן אוטומטי לתקופה נוספת בת ‪ 36‬חודשים (להלן‪" :‬תקופת‬ ‫ההארכה")‪ ,‬אלא אם הודיע בכתב צד להסכם על אי רצונו לחדשו‪ ,‬לפחות ‪ 90‬יום לפני תום‬ ‫תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪1 13.3‬בעל הפוליסה רשאי להביא הסכם זה לסיומו בכל עת בהודעה מוקדמת ובכתב בת ‪ 90‬יום‪.‬‬ ‫‪1 13.4‬כל מבוטח רשאי לדרוש את הפסקת הביטוח עבורו בכל עת במהלך תקופת ההסכם‪.‬‬ ‫‪1 13.5‬ביטול הפוליסה לגבי מבוטח מסויים משמעה ביטול הפוליסה כולה לרבות נספחיה‪.‬‬ ‫‪1 13.6‬ביטול הפוליסה על ידי המבוטח‪ ,‬שהינו עובד בעל הפוליסה‪ ,‬תגרור ביטול כל המבוטחים‬ ‫הנלווים אליו‪.‬‬ ‫‪1 13.7‬ביטול פוליסה ייעשה אך ורק באמצעות הודעה בכתב על ידי המבוטח לחברה‪.‬‬ ‫‪1 13.8‬הוראות סעיף זה יחולו גם בתקופת ההארכה בהתאמה‪.‬‬ ‫‪ | 32‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪ 1414‬תום תקופת הביטוח‬ ‫‪1 14.1‬תום תקופת הביטוח יהיה לפי המוקדם מבין המועדים המפורטים להלן‪:‬‬ ‫א‪ .‬תאריך תום תקופת הביטוח או תאריך תום תקופת ההארכה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬ה‪ 1 -‬בחודש שלאחר החודש בו הפסיק המבוטח להשתייך לקבוצת המבוטחים בשל‬ ‫אחת הנסיבות המפורטות להלן‪.‬‬ ‫‪1 14.2‬ה‪ 1 -‬בחודש שלאחר החודש בו הודיע מבוטח בהודעה בכתב על רצונו לבטל את הביטוח‪.‬‬ ‫הכיסוי הביטוחי לגבי כל מבוטח ומבוטח יסתיים במותו‪ ,‬או במועד סיום או ביטול הסכם זה‪,‬‬ ‫או במועד ניתוק יחסי עובד מעביד ‪ -‬לפי המוקדם מבניהם‪.‬‬ ‫‪1 14.3‬בתום תקופת ההסכם או בתום תקופת ההארכה‪ ,‬ובמידה ותקופת ההסכם לא תחודש‬ ‫כמפורט לעיל‪ ,‬יהיה כל צד משוחרר מהתחייבויותיו על פי הסכם זה‪ ,‬למעט התחייבויותיה‬ ‫של החברה בגין מקרי ביטוח שאירעו במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬אף אם דווחו לאחר תום‬ ‫תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪1 14.4‬במקרה גירושין‪-‬גרוש‪/‬ה של עובד‪/‬ת לא יהיה רשאי להמשיך ולהיות מבוטח בפוליסה זו‬ ‫אולם יהיה זכאי להמשכיות כאמור בסעיף ‪ 15‬להלן‪ .‬יובהר ילדי העובד המבוטחים עמו יהיו‬ ‫רשאים להמשיך ולהיות מבוטחים זאת בכפוף להוראות הפוליסה‪.‬‬ ‫‪1 14.5‬על אף האמור לעיל‪ ,‬פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום‬ ‫תקופת ההסכם כאמור בדף פרטי הביטוח ויחולו כל הכיסויים הביטוחים על פיה עד תום‬ ‫תקופת ההסכם‪ ,‬אם קיבלה המבטחת דמי ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה‪.‬‬ ‫‪1515‬המשכיות בתום תקופת הביטוח‬ ‫‪1 15.1‬החברה תאפשר למבוטחים לעבור בתום תקופת הביטוח כמפורט בסעיף ‪ 14‬לעיל‪,‬‬ ‫לפוליסת פרט לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן‪" :‬פוליסת המשך")‪ ,‬שלהלן תנאיה‪:‬‬ ‫א‪ .‬תנאי הכיסוי‪ ,‬סכומי הביטוח ותקופות תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך לא‬ ‫יפחתו מאלה הקבועים למבוטח בהסכם זה‪ ,‬אלא אם כן ביקש זאת המבוטח‪ ,‬והכל‬ ‫במסגרת פוליסות הפרט הקרובות ביותר בהיקפן ובתנאיהן לתנאי הסכם קבוצתי זה‪,‬‬ ‫הקיימות בחברה בתאריך תום תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫בנוסף לאמור‪ ,‬מבוטח יהיה רשאי להגדיל את הכיסוי הביטוחי מעבר לכיסוי הקיים‬ ‫‬ ‫במסגרת הסכם קבוצתי זה‪ ,‬בכפוף לחיתום רפואי וקביעת תנאי הקבלה בגין ההגדלה‬ ‫המבוקשת בלבד‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬חיתום רפואי כלשהו בגין הגדלה שיבקש המבוטח לא יחול על‬ ‫‬ ‫פוליסת ההמשך עד התקרות והתנאים על פי הסכם קבוצתי זה‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫דמי הביטוח בפוליסת ההמשך לא יהיו גבוהים מדמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד‬ ‫המעבר למצטרפים חדשים בפוליסת פרט דומה אצל המבטח‪ ,‬על פי גיל המבוטח‬ ‫באותה עת‪ .‬בפוליסת בריאות ‪ -‬על התעריפים תינתן הנחה בשיעור של ‪30%‬‬ ‫לתקופה של חמש שנים‪.‬‬ ‫‬ ‫המשכיות לפוליסת סיעוד ‪ -‬על התעריפים תינתן הנחה בשיעור של ‪ 15%‬לכל תקופת‬ ‫הפוליסה‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪33‬‬ ‫במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי ללא חיתום רפואי ובחינה מחודשת של‬ ‫מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה‪ .‬רצף ביטוחי משמעותו שכמועד הצטרפותו‬ ‫לפוליסת ההמשך תראה החברה את מצבו כפי שהיה בעת הצטרפותו להסכם‬ ‫הקבוצתי‪.‬‬ ‫‬ ‫‪1 15.2‬אפשרות למעבר לפוליסת המשך כאמור לעיל תינתן למי שהיה מבוטח במסגרת ההסכם‬ ‫הקבוצתי בסמוך לפני מועד הפסקת הביטוח הקבוצתי‪ ,‬וזאת במקרים ובתנאים המפורטים‬ ‫להלן ‪:‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫סיום היחסים בין המבוטח לבין בעל הפוליסה או סיום תקופת הביטוח של המבוטח‪,‬‬ ‫שבשלם מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית;‬ ‫ב‪.‬‬ ‫הפוליסה הקבוצתית אינה מתחדשת אצל מבטח כלשהו לגבי כלל המבוטחים או‬ ‫לגבי חלק מהמבוטחים;‬ ‫ג‪.‬‬ ‫פטירת העובד שבשלה המבוטח מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית;‬ ‫ד‪.‬‬ ‫גירושין שבשלם המבוטח מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית‪.‬‬ ‫‪1 15.3‬במקרים המפורטים בסעיף א' עד ג' לעיל‪ ,‬תיפנה החברה בכתב לכל מבוטח שהביטוח‬ ‫הקבוצתי הופסק לגביו או אינו מתחדש לגביו‪ ,‬ותציע לו לעבור לפוליסת המשך בתוך ‪90‬‬ ‫ימים ממועד הודעת החברה‪ .‬תחילת תקופת הביטוח בפוליסות ההמשך תהיה למפרע‬ ‫מיום הפסקת הביטוח הקבוצתי‪ ,‬בכפוף לתשלום דמי הביטוח בגין תקופה זו על ידי‬ ‫המבוטח‪.‬‬ ‫‪1 15.4‬במקרה המפורט בסעיף ‪ 15.3‬החברה תאפשר לכל מבוטח שיפנה אליו בתוך ‪ 90‬יום‬ ‫ממועד הפסקת הביטוח לגביו לעבור לפוליסת המשך‪ .‬תחילת תקופת הביטוח בפוליסת‬ ‫ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח‪ ,‬בכפוף לתשלום דמי הביטוח בגין תקופה זו‬ ‫על ידי המבוטח‪.‬‬ ‫‪1 15.5‬על אף האמור בסעיף ‪ ,15.3‬לגבי מבוטח‪ ,‬אשר במועד שבו הביטוח הקבוצתי הופסק‬ ‫לגביו או לא התחדש לגביו‪ ,‬היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה ‪ -‬פנייתה‬ ‫של החברה למבוטח כאמור באותו סעיף קטן תהיה לאחר שפסקה זכאותו של המבוטח‬ ‫לתגמולי הביטוח; בפנייה כאמור תציע החברה למבוטח לעבור לפוליסת המשך‪ ,‬בתוך‬ ‫‪ 90‬ימים ממועד הודעת החברה‪ .‬הצעה כאמור תינתן רק אם אותו מבוטח טרם מימש את‬ ‫מלוא זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה הקבוצתית‪ ,‬ואינו זכאי להמשיך להיות‬ ‫מבוטח בפוליסה הקבוצתית‪.‬‬ ‫‪1 15.6‬מובהר בזאת כי ייתכן שהמעבר לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת פרמיה משמעותית‬ ‫למבוטח‪.‬‬ ‫‪ | 34‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪1616‬דמי הביטוח‬ ‫‪1 16.1‬דמי הביטוח החודשיים בש"ח בגין הביטוח על פי הסכם זה הינם כמפורט להלן‪:‬‬ ‫הכיסוי‬ ‫עובד‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫ילד‬ ‫עד גיל ‪26‬‬ ‫גמלאי‬ ‫מסלול ניתוחים מלא שקל ראשון‬ ‫‪₪ 66‬‬ ‫‪₪ 93‬‬ ‫‪₪ 26.9‬‬ ‫‪₪ 212.8‬‬ ‫מסלול ניתוחים משלים שב"ן‬ ‫‪₪ 60‬‬ ‫‪₪ 79.5‬‬ ‫‪₪ 22.4‬‬ ‫‪₪ 162.4‬‬ ‫ילד שלישי ואילך במשפחה מבוטחת יהיה פטור מתשלום דמי ביטוח‪( .‬יובהר‪ ,‬פטור‬ ‫מתשלום הפרמיה בגין ילד שלישי לא יחול על ילדים בוגרים ו‪/‬או נכדים)‬ ‫‪1 16.2‬דמי הביטוח יהיו צמודים למדד היסודי המפורט במפרט הפוליסה ובדף הרשימה וישולמו‬ ‫בהתאם למדד הידוע במועד ביצוע כל תשלום חודשי של דמי הביטוח‪.‬‬ ‫‪1 16.3‬תשלום דמי הביטוח בגין עובד ובני משפחה יבוצע במרוכז למבטחת ע"י בעל הפוליסה‬ ‫בתוך ‪ 60‬יום מתום החודש בגינו משולמים דמי הביטוח או מהמועד בו נתקבלה דרישה‬ ‫לתשלום דמי הביטוח עי המבטחת בנוהל כפי שיוגדר בין הצדדים‪.‬‬ ‫‪1 16.4‬תשלום דמי הביטוח עבור גמלאי ובני משפחה של ילד בוגר‪ ,‬ייעשה באמצעי גבייה אישי‬ ‫באמצעות כרטיס אשראי ‪/‬הוראת קבע לטובת המבטחת‪.‬‬ ‫‪1 16.5‬גיל המבוטח לצורך חישוב דמי הביטוח החודשיים יהיה על פי גילו בפועל כשבחשבון יובאו‬ ‫חודשים מלאים‪ ,‬כך שיום הולדת החל בחודש מסויים ייחשב כאילו חל ב‪ 1 -‬לאותו חודש‪.‬‬ ‫‪1 16.6‬חברת‪-‬הביטוח מצהירה ומתחייבת‪ ,‬כי דמי‪-‬הביטוח הנם סופיים ואינם ניתנים לשינוי מכל‬ ‫סיבה שהיא‪ ,‬למעט אם הסכימו הצדדים אחרת בכתב‪.‬‬ ‫‪1 16.7‬אם לא שולם לחברת‪-‬הביטוח תשלום כלשהו (כולל דמי‪-‬הביטוח) בגין מבוטח‪ ,‬או שולם‬ ‫תשלום חלקי‪ ,‬עקב טעות‪ ,‬לא תיפגע זכות כלשהי (מכל מין וסוג שהוא‪ ,‬ישירה ו‪/‬או עקיפה)‬ ‫של המבוטח ו‪/‬או של בעל‪-‬הפוליסה וייראו במבוטח כבעל מלוא הזכויות על‪-‬פי הסכם זה‪.‬‬ ‫'טעות'‪ ,‬על פי סעיף זה‪ ,‬פירושה כל סיבה‪ ,‬למעט מצב בו העביר המבוטח טופס ביטול‬ ‫השתתפות בביטוח בחתימתו לבעל‪-‬הפוליסה‪.‬‬ ‫‪1 16.8‬בכל מקרה בו יהא מבוטח במצב של אבדן כושר עבודה מלא‪ ,‬יהא המבוטח פטור מדמי‪-‬‬ ‫הביטוח ומבוטח באופן מלא‪ ,‬כאילו שולמו בעדו דמי‪-‬הביטוח‪ .‬היה המבוטח עובד של‬ ‫בעל‪-‬הפוליסה (לרבות במקרה של מות מבוטח שהנו עובד של בעל‪-‬הפוליסה)‪ ,‬יהיו בני‪-‬‬ ‫משפחתו פטורים אף הם מתשלום דמי‪-‬הביטוח ומבוטחים באופן מלא‪ ,‬כאילו שולמו עבורם‬ ‫דמי‪-‬הביטוח‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי חברת‪-‬הביטוח לא תדרוש ממבוטח או מבני‪-‬‬ ‫משפחתו החזר רטרואקטיבי של דמי‪-‬הביטוח אם וכאשר יחדל להיות במצב של אבדן‬ ‫כושר עבודה מלא‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪35‬‬ ‫‪1 16.9‬לאחר ‪ 30‬חודשים ממועד חתימת הסכם זה‪ ,‬ולא יאוחר מ‪ 31-‬חודשים ממועד חתימת‬ ‫הסכם זה‪ ,‬תהא חברת‪-‬הביטוח רשאית‪ ,‬ליזום התאמת דמי הביטוח‪.‬‬ ‫התאמת דמי הביטוח תיעשה באופן הבא‪:‬‬ ‫‪1 16.9.1‬הכנסות ‪ 85% -‬מסך דמי הביטוח ששולמו לחברה ב‪ 28-‬החודשים שחלפו ממועד‬ ‫חתימת הסכם זה‪.‬‬ ‫‪16.9.2‬‬ ‫‪1‬הוצאות ‪ -‬מלוא סכומי הביטוח ששולמו בפועל למבוטחים ב‪ 28-‬החודשים שחלפו‬ ‫ממועד חתימת הסכם זה‪ ,‬בצירוף תשלומים בגין תביעות שכבר אושרו (כגון עבור‬ ‫תביעות סיעוד) בתוספת סכומי הביטוח המגיעים למבוטחים בגין מקרי ביטוח‬ ‫שארעו (ואושרו על‪-‬ידי חברת‪-‬הביטוח) (ללא ‪.)IBNR‬‬ ‫‪1 16.9.3‬אם סכום ההוצאות עולה על סכום ההכנסות‪ ,‬ישונו דמי הביטוח לסכום שהיה‬ ‫מאזן את ההוצאות וההכנסות עבור ‪ 28‬החודשים שחלפו ממועד חתימת הסכם‬ ‫זה‪ .‬בעל‪-‬הפוליסה רשאי לבחור להקטין כיסויים הכלולים בהסכם זה לשארית‬ ‫תקופת ההסכם ‪ -‬במקום להעלות את דמי‪-‬הביטוח ‪ -‬באופן שבחישוב אקטוארי‬ ‫היה יוצר איזון בין ההוצאות וההכנסות‪.‬‬ ‫‪1 16.9.4‬אם סכום ההכנסות עולה על סכום ההוצאות‪ ,‬בעל‪-‬הפוליסה רשאי‪ ,‬בהסכמת‬ ‫חברת‪-‬הביטוח‪ ,‬להרחיב ו‪/‬או להוסיף כיסויים לשארית תקופת ההסכם באופן‬ ‫שבחישוב אקטוארי היה יוצר איזון בין ההוצאות וההכנסות‪.‬‬ ‫‪1 16.9.5‬בכל מקרה‪ ,‬לא יועלו דמי‪-‬הביטוח ביותר מ‪.25%-‬‬ ‫‪1 16.9.6‬בכל מקרה‪ ,‬התאמת דמי הביטוח תיעשה אך ורק קדימה‪ ,‬ולא בדיעבד‪ ,‬ולא‬ ‫תהיה מחויבות כלשהי של בעל‪-‬הפוליסה או מי מהמבוטחים להשלים סכום‬ ‫כלשהו לחברה עבור ‪ 30‬החודשים הראשונים של הסכם זה‪.‬‬ ‫‪16.9.7‬‬ ‫‪1‬החישוב הראשוני יערך על‪-‬ידי החברה ויוגש לבעל‪-‬הפוליסה כשהוא חתום על‪-‬‬ ‫ידי אקטואר מוסמך‪ .‬במקרה של מחלוקת‪ ,‬ימונה אקטואר מוסכם להחליט בדבר‬ ‫החישוב הנכון‪.‬‬ ‫‪1 16.9.8‬חברת‪-‬הביטוח תעמיד לרשות בעל‪-‬הפוליסה (ומי מטעמו) כל מידע שיוגדר על‪-‬‬ ‫ידי בעל‪-‬הפוליסה כרלוונטי לסעיף ואשר אין מניעה על‪-‬פי דין להעבירו‪ .‬מידע זה‬ ‫יועבר לבעל‪-‬הפוליסה ללא דיחוי ובאופן בו יתבקש על‪-‬ידי בעל‪-‬הפוליסה (דו"חות‬ ‫וכיוצ"ב)‪.‬‬ ‫‪ | 36‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪1717‬תביעות‬ ‫‪1 17.1‬בהיוודע למבוטח על הצורך במקרה הביטוח יודיע על כך המבוטח לחברה ויקבל את‬ ‫אישור החברה מראש לכל אחד מהשירותים הרפואיים לא יאוחר מ‪ 7-‬ימי עבודה מקבלת‬ ‫כל המסמכים שנדרשו על ידה כמפורט בסעיף ‪ 17.2‬להלן‪ ,‬או לא יאוחר מ‪ 2 -‬ימי עבודה‬ ‫במקרה חירום‪.‬‬ ‫אם בוצע טיפול רפואי ללא אישור החברה מראש‪ ,‬ידון המבטח בתביעה לאחר הטיפול‬ ‫הרפואי ויאשר אותה אם היא עומדת בהוראות ההסכם והוגשו לחברה כל המסמכים‬ ‫כנדרש על ידה‪.‬‬ ‫‪1 17.2‬לא עמדה החברה במועדים האמורים לעיל‪ ,‬ייחשב הדבר כתביעה שאושרה‪ ,‬והמבוטח‬ ‫יהיה זכאי לכיסוי על פי תנאי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪1 17.3‬המבוטח ימסור לחברה את כל המידע המתייחס לתביעתו לרבות אבחנת הרופא‬ ‫המטפל ואת כל המסמכים הרפואיים הנדרשים על ידי החברה לבירור חבותה‪ ,‬ואם אינם‬ ‫ברשותו‪ ,‬עליו לעזור לחברה להשיגם ולשם כך עליו‪ ,‬בין היתר‪ ,‬לחתום על כתב ויתור על‬ ‫סודיות רפואית ומתן הוראה לכל רופא או מוסד רפואי ו‪/‬או למוסד לביטוח לאומי ולכל‬ ‫רשות ו‪/‬או גוף אחר הקשור לתביעה‪ ,‬למסור לחברה כל מידע רפואי או ידיעה הנוגעים‬ ‫למבוטח הנמצא ברשותם‪ .‬אם יהיו תשלומים‪ ,‬המבוטח ימסור את כל הקבלות והחשבוניות‬ ‫המקוריות‪.‬‬ ‫‪1 17.4‬למרות האמור לעיל‪ ,‬במקרה שהמבוטח הגיש בקשה להחזר הוצאותיו במלואן או בחלקן‬ ‫לגורם אחר‪ ,‬יגיש המבוטח למבטחת העתק קבלה ו‪/‬או חשבונית ויציין את הגורם לו הגיש‬ ‫את הקבלה ו‪/‬או החשבונית המקורית וכן אישור מאת אותו גורם לגבי הסכום שתבע ושולם‬ ‫לו‪ .‬או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו‬ ‫להמציאם‪( .‬להלן‪ :‬העתק קבלות מקוריות)‬ ‫‪1 17.5‬החברה תעביר למבוטח מיד עם קבלת תביעתו את המסמכים הנדרשים לה לבירור‬ ‫חבותה‪ ,‬ודרישה זו היא הקובעת לעניין מניין הימים הקבועים בסעיף ‪ 17.1‬לעיל‪ .‬לא העבירה‬ ‫החברה דרישה כאמור‪ ,‬יחל מניין הימים ביום הגשת התביעה‪.‬‬ ‫‪1 17.6‬החברה תהיה רשאית לנהל על חשבונה כל בדיקה ו‪/‬או חקירה‪ ,‬לצורך בירור חבותה‬ ‫המיידית ו‪/‬או העתידית על פי הפוליסה‪ ,‬הכל כפי שהחברה תמצא לנכון‪ ,‬באופן סביר‪,‬‬ ‫ובתנאי שתהליך הבדיקה לא יעכב את הטיפול במבוטח‪ ,‬עיכוב העלול לסכן את בריאותו‬ ‫של המבוטח או לגרום להחמרה במצבו הרפואי של המבוטח‪.‬‬ ‫‪1 17.7‬בדיקה רפואית ‪ -‬אם יידרש לכך על ידי החברה‪ ,‬יעמיד עצמו המבוטח לבדיקה רפואית על‬ ‫ידי רופא מטעם החברה ועל חשבון החברה‪ ,‬וימסור כל פרט או מסמך רפואי שיידרש‪.‬‬ ‫‪1 17.8‬במקרה ביטוח שארע בעת השירות הצבאי ‪ -‬בעת השרות הצבאי חלות הוראות והנחיות‬ ‫הצבא‪ ,‬המשתנות מפעם לפעם ועלולות להגביל או למנוע מן החייל קבלת טיפול רפואי‬ ‫באמצעות גורמים רפואיים שמחוץ למסגרת הצבא‪ .‬לעניין זה עלולה להיות השפעה על‬ ‫מימוש הזכויות המגיעות בהתאם לפוליסה‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪37‬‬ ‫‪1818‬תגמולי הביטוח‬ ‫עם אישור התביעה על ידי המבטח‪ ,‬ישלם המבטח את תגמולי הביטוח או חלק מהם‪ ,‬לפי העניין‬ ‫ובהתאם לכיסוי הרלוונטי‪ ,‬ישירות לנותן השירות או למבוטח כנגד קבלות מקוריות או העתק‬ ‫קבלות מקוריות‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪1 18.1‬במקרה של תשלום ישירות לנותן השירות‪ ,‬ולאחר אישור התביעה‪ ,‬כאמור‪ ,‬ימציא המבטח‬ ‫התחייבות כספית לתשלום תגמולי הביטוח על פי דרישת נותן השירות‪.‬‬ ‫‪1 18.2‬במקרים בהם נותן השירות אינו מכיר בכתב ההתחייבות האמור‪ ,‬יהא המבוטח זכאי לקבל‬ ‫מהמבטח כיסוי כספי כנדרש על יד נותן השירות‪ ,‬לרבות העברה כספית ישירה לנותן‬ ‫השירות‪ ,‬והכל בתנאי שהכיסוי הנדרש מכוסה על פי פוליסה זו‪.‬‬ ‫‪1 18.3‬במקרה של תשלום למבוטח כנגד קבלות‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח את תגמולי הביטוח לא‬ ‫יאוחר מ‪ 21 -‬ימים מיום קבלת הקבלות והמסמכים הרפואיים הנדרשים לאישור התשלום‪.‬‬ ‫‪1 18.4‬בכל מקום בו נדרש המבוטח להמציא קבלות מקוריות‪ ,‬יתקבלו גם העתקי קבלות בצירוף‬ ‫הסבר בדבר השימוש שנעשה בקבלות המקוריות‪.‬‬ ‫‪1 18.5‬תגמולי ביטוח‪ ,‬אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים המתבצעים מחוץ לגבולות מדינת ישראל‬ ‫ישולמו במטבע המדינה בה יש לבצע את התשלום‪.‬‬ ‫‪1 18.6‬תגמולי ביטוח הנקובים במטבע זר והמשולמים בישראל ישולמו בשקלים בהתאם לשער‬ ‫המכירה (העברות והמחאות) של המטבע הזר הנ"ל שיהיה נהוג בבנק ישראל ביום הכנת‬ ‫התשלום על ידי המבטח‪.‬‬ ‫‪1 18.7‬נפטר המבוטח‪ ,‬ישלם המבטח את יתרת תגמולי הביטוח לנותן השירות לו התחייב המבטח‬ ‫לשלם ו‪/‬או ליורשיו החוקיים של המבוטח‪ ,‬עפ"י הענין‪.‬‬ ‫‪1 18.8‬המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העולים על אלה המצוינים בכל פרק ו‪/‬או בנספחים‬ ‫לפי העניין‪.‬‬ ‫‪1919‬תחלוף (סברוגציה)‬ ‫‪1 19.1‬מששילם המבטח תגמולי ביטוח‪ ,‬עוברת אליו‪ ,‬עד סכום תגמולי הביטוח ששולמו‪ ,‬כל זכות‬ ‫לשיפוי‪ ,‬אשר עמדה או אשר עומדת לזכות המבוטח מצד שלישי כלשהו‪ ,‬ו‪/‬או מכוח זכות‬ ‫עפ"י חוק ו‪/‬או מכוח הסכם ביטוח אחר ו‪/‬או מכוח הסכמי שב"ן שנערכו על ידו או עבורו‪,‬‬ ‫למעט האמור להלן בס"ק ‪ .19.2‬למען הסר ספק מובהר זאת‪ ,‬כי המבוטח מתחייב לחתום‬ ‫על מסמכי שיבוב לשביעות רצון המבטח‪.‬‬ ‫‪1 19.2‬במידה ותגמולי הביטוח‪ ,‬אשר שולמו ע"י המבטח‪ ,‬לא הגיעו כדי שיפוי מלא של הוצאות‬ ‫המבוטח בפועל בגין מקרה הביטוח‪ ,‬תעמוד לזכות המבוטח הזכאות לקבל את אותו חלק‬ ‫מצד שלישי‪ ,‬אשר ישלים את השיפוי עד לכדי שיפוי מלא‪.‬‬ ‫‪1 19.3‬על אף האמור בסעיפים ‪ 19.1-19.2‬לעיל‪ ,‬זכות התחלוף לא תחול במקרים של תגמולי ביטוח‬ ‫המשולמים כפיצוי‪.‬‬ ‫‪ | 38‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪1 19.4‬הוראות סעיף זה לא יחולו אם מקרה הביטוח נגרם שלא בכוונה בידי אדם שמבוטח סביר‬ ‫לא היה תובע ממנו פיצוי או שיפוי‪ ,‬מחמת מקרים כדוגמת קרבת משפחה או יחס של‬ ‫מעביד ועובד שביניהם‪.‬‬ ‫‪2020‬ביטוח כפל‬ ‫‪2 20.1‬המבטח יהא אחראי‪ ,‬לחוד‪ ,‬כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי הביטוח עד לגובה‬ ‫התקרה הקבועה בפוליסה‪ ,‬אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד‬ ‫מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת בין אצל אותו המבטח ובין אצל מבטח‬ ‫אחר‪.‬‬ ‫‪2 20.2‬בפוליסות שתגמולי ביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם‪ ,‬יישאו המבטחים‬ ‫בנטל החיוב בינם לבין עצמם‪ ,‬לפי היחס שבין תקרות תגמולי הביטוח הנוגעות למקרה‬ ‫הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות הביטוח‪.‬‬ ‫‪2 20.3‬במקרה בו קיים כיסוי ביטוחי בביטוח בריאות‪ ,‬אחראים המבטחים כלפי המבוטח ביחד‬ ‫ולחוד בהתאם להוראות חוק הביטוח‪ .‬יובהר‪ ,‬זכותו של המבוטח לכיסוי על פי תנאי הסכם‬ ‫זה קודמת לזכות אחרת כלשהי‪ ,‬ולמבטח תקום הזכות לחזרה למבטח האחר בביטוח‬ ‫הכפל‪ ,‬לאחר שהעניק למבוטח את מלוא הכיסוי לו הוא זכאי על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪2121‬סייגים וחריגים לכיסוי‬ ‫סייגים כלליים לאחריות החברה שיחולו על כל פרקי הפוליסה‪:‬‬ ‫‪2 21.1‬החברה אינה אחראית לכל נזק שיגרם למבוטח ו‪/‬או לכל אחד אחר עקב בחירתו‬ ‫של המבוטח ו‪/‬או הפנייתו על ידי החברה לרופא‪ ,‬רופא מומחה‪ ,‬רופא מנתח‪ ,‬רופא‬ ‫מרדים‪ ,‬מנתח שברשימה‪ ,‬בית חולים או כל נותן שירות אחר ו‪/‬או עקב מעשה או‬ ‫מחדל של הנ"ל‪.‬‬ ‫‪2 21.2‬החברה לא תהיה אחראית ולא תשלם תגמולי ביטוח על פי פוליסה זו בגין מקרה‬ ‫ביטוח במקרים המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪21.2.1‬‬ ‫‪2‬מקרה הביטוח ארע טרם תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח או‬ ‫במהלך תקופת האכשרה‪ ,‬למעט מקרי ביטוח כתוצאה מתאונה שאירעה‬ ‫במהלך תקופת האכשרה‪.‬‬ ‫‪21.2.2‬‬ ‫‪2‬מקרה הביטוח קשור במישרין לניתוחים ו‪/‬או טיפולים קוסמטיים או‬ ‫אסטטיים ניתוחי עיניים לתיקון קוצר ראיה באמצעות לייזר‪ ,‬למעט ‪ :‬ניתוחי‬ ‫‪ GASTROPLASTY‬ו‪/‬או טיפולים הנובעים ו‪/‬או הקשורים בעודף משקל ולמעט‬ ‫במקרים בהם קיים צורך רפואי שנקבע על ידי רופא מומחה‪ ,‬וערך ה‪BMI -‬‬ ‫הוא ‪ 36‬עם גורם סיכון אחד או יותר או במקרה בו ערך ה‪ BMI -‬גדול מ‪37 -‬‬ ‫ללא גורמי סיכון ולמעט ניתוחים ו‪/‬או טיפולים רפואיים הנובעים מצורך‬ ‫רפואי שנקבע על ידי רופא מומחה‪ ,‬כדוגמת ניתוח שחזור שד עקב ניתוח‬ ‫כריתת שד מלאה‪ ,‬ניתוח הקטנת חזה מסיבות רפואיות‪ ,‬ניתוח הרמת‬ ‫עפעפיים בעקבות צניחת עפעפיים (פתוזיס ו‪/‬או מחלה נוירולוגית או‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪39‬‬ ‫נוירומוסקולרית אחרת) וכיו"ב‪ ,‬או ניתוח שהינו המשך לניתוח שזכאותו‬ ‫אושרה על ידי החברה או ניתוח הנדרש כתוצאה מתאונה שאירעה במהלך‬ ‫תקופת הביטוח שנועד לתיקון פגיעה פרמננטית ו‪/‬או פגם ו‪/‬או עיוות שנוצר‬ ‫כתוצאה מהתאונה או ניתוח אסטטי לתיקון צלקות לאחר כוויות‪ ,‬כמו גם‬ ‫ניתוח לתיקון חיך שסוע‪.‬‬ ‫‪21.2.3‬‬ ‫‪2‬מקרה הביטוח קשור במישרין לעיקור מרצון ו‪/‬או הפלה שאיננה מסיבות‬ ‫רפואיות‪ .‬יובהר‪ ,‬ניתוח קיסרי הנובע מצורך רפואי או ניתוח הנובע מסיבוכי‬ ‫לידה‪ ,‬ניתוח הידרוצלה‪ ,‬ניתוח וריקוצלה או כריתת מיומה רחמית יכוסה‬ ‫על ידי חברת הביטוח באופן מלא‪ .‬בנוסף‪ ,‬במקרה הריון של מבוטחת אשר‬ ‫במהלכו נדרש ניתוח לטיפול בעובר ו‪/‬או ניתוח למניעת הולדתו של עובר‬ ‫העלול לסבול מבעיה או ליקוי בריאותי יכוסה אף הוא על ידי חברת הביטוח‪.‬‬ ‫‪21.2.4‬‬ ‫‪2‬מקרה ביטוח נגרם באופן ישיר כתוצאה מאלכוהוליזם ו‪/‬או התמכרות‬ ‫לסמים אסורים על פי החוק למעט שימוש בסמים רפואיים בהוראת רופא‪.‬‬ ‫‪21.2.5‬‬ ‫‪2‬מקרה הביטוח נגרם כתוצאה מחשיפה לזיהום רדיואקטיבי‪ ,‬או תהליכי‬ ‫ביקוע ‪ /‬היתוך גרעיניים‪.‬‬ ‫‪21.2.6‬‬ ‫‪2‬מקרה ביטוח נגרם באופן ישיר כתוצאה פעילות ספורטיבית בה משתתף‬ ‫המבוטח באופן מקצועי תוך השתייכות לאגודת ספורט ואשר שכר בצידה‪.‬‬ ‫‪21.2.7‬‬ ‫‪2‬מקרה הביטוח נגרם או הינו תוצאה של שירות המבוטח בכוחות הביטחון‬ ‫לרבות משטרה‪ ,‬צבא סדיר או שירות מילואים או צבא קבע‪ ,‬ובתנאי‬ ‫שהמבוטח זכאי לכיסוי מלא ממקור אחר (גורם ממשלתי או אחר)‪ ,‬ובלבד‬ ‫שהכיסוי הניתן ממקור אחר אינו כרוך בתהליך או בהמתנה ארוכים‬ ‫המונעים מהמבוטח טיפול חיוני‪ .‬במקרה של כיסוי חלקי ממקור אחר‪ ,‬יחול‬ ‫חריג זה רק על החלק המכוסה על ידי מקור אחר‪ ,‬וחבות המבטח תחול על‬ ‫יתרת הכיסוי הנדרשת‪ ,‬ולא יותר מחבותו על פי הכיסוי הרלוונטי‪.‬‬ ‫‪21.2.8‬‬ ‫‪2‬מקרה הביטוח הינו ניתוחים או טיפולי שיניים וחניכיים‪ ,‬למעט במקרה של‬ ‫גידולים או טראומה בחלל הפה או עצמות הלסת או ניתוחי פה ולסת שאינם‬ ‫טיפולים דנטאליים ולמעט אם מהווה המשך ישיר לניתוח שזכאותו הוכרה‬ ‫על ידי המבטח‪.‬‬ ‫‪21.2.9‬‬ ‫‪2‬הטיפול הנדרש הינו טיפול במסגרת רפואה אלטרנטיבית (משלימה) לרבות‬ ‫טיפולים הומיאופתיים‪ ,‬או תרופות אלטרנטיביות‪ ,‬למעט אם קיים כיסוי‬ ‫מפורש בהסכם זה‪ ,‬ולמעט מקרים בהם על פי קביעת רופא מומחה בתחום‬ ‫הרלוונטי‪ ,‬הטיפול הנדרש הינו חלק מהטיפול המקובל על פי קריטריונים‬ ‫רפואיים מקובלים‪.‬‬ ‫‪2 21.2.10‬טיפולים ו‪/‬או ניתוחים ניסיוניים שלא הוכרו לטיפול במצבו הרפואי של‬ ‫המבוטח באף אחת מהמדינות המוכרות‪.‬‬ ‫‪ | 40‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2 21.3‬סייג לאחריות בגין מצב רפואי קודם‬ ‫‪21.3.1‬‬ ‫‪2‬החברה תהיה פטורה מחבותה בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו‪ ,‬היה‬ ‫מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם‪ ,‬ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל‬ ‫הסייג‪.‬‬ ‫‪21.3.2‬‬ ‫‪2‬תוקף סייג בשל מצב רפואי קודם‬ ‫תוקפו של סייג בשל מצב רפואי קודם‪ ,‬לעניין מבוטח שגילו במועד תחילת‬ ‫הביטוח הינו‪:‬‬ ‫א‪ .‬פחות מ‪ 65 -‬שנים ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה של שנה אחת ממועד‬ ‫הצטרפותו‪.‬‬ ‫ב‪ 65 .‬שנים או יותר ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה של חצי שנה ממועד‬ ‫הצטרפותו‪.‬‬ ‫יובהר‪ ,‬למבוטחים קיימים ייחשב מועד תחילת הביטוח‪ ,‬לעניין תוקפו של‬ ‫סייג בשל מצב רפואי קודם‪ ,‬כמועד בו הצטרפו לביטוח לראשונה בתקופות‬ ‫הביטוח שקדמו לתקופת הביטוח על פי הסכם זה‪ .‬למבוטחים חדשים‬ ‫ייחשב מועד תחילת הביטוח לעניין תוקפו של סייג בשל מצב רפואי קודם‬ ‫המועד בו הצטרפו לביטוח על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪21.3.3‬‬ ‫‪2‬הצהיר מבוטח במהלך הצטרפותו לביטוח זה על מצב רפואי מסויים‬ ‫בהצהרת בריאות הנדרשת במקרים המפורטים בפרק ב' לעיל‪ ,‬רשאי‬ ‫המבטח לקבוע סייג לחבות המבטח או להיקף הכיסוי בשל מצב רפואי‬ ‫מסוים שיפורט בדף פרטי הביטוח לגבי מבוטח מסוים‪ .‬סייג זה יהיה תקף‬ ‫לתקופה שצוינה בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים‪.‬‬ ‫‪21.3.4‬‬ ‫‪2‬הצהיר מבוטח במסגרת הצטרפותו לביטוח זה על מצב רפואי מסויים‬ ‫בהצהרת בריאות הנדרשת במקרים המפורטים בפרק ב' לעיל‪ ,‬והמבטח‬ ‫לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסוים‪ ,‬סייג בשל‬ ‫מצב רפואי קודם לא יהיה תקף‪.‬‬ ‫‪21.3.5‬‬ ‫‪2‬על מצב רפואי קודם שעליו לא נשאל מבוטח אשר הצהיר במסגרת‬ ‫הצטרפותו לביטוח זה הצהרת בריאות הנדרשת במקרים המפורטים בפרק‬ ‫ב' לעיל‪ ,‬יחול סייג בשל מצב רפואי קודם לתקופות כמפורט בסעיף ‪21.3.2‬‬ ‫לעיל‪.‬‬ ‫‪21.3.6‬‬ ‫‪2‬למען הסר ספק‪ ,‬האמור בסעיפים ‪ 21.3.3 - 21.3.5‬יחול רק במקרים בהם‬ ‫נדרש מבוטח המצטרף לביטוח למלא הצהרת בריאות‪ ,‬כמפורט בתנאי‬ ‫ההצטרפות הקבועים בפרק ב' לעיל‪ .‬הצהרת בריאות אשר המבוטח‬ ‫התבקש למלא שלא עלפי הוראות הפוליסה ואשר ניתנה עקב טעות‪ ,‬לא‬ ‫ניתן יהיה לעשות בה כל שימוש לרבות קביעת תנאי חיתום וסייגים‪.‬‬ ‫‪21.3.7‬‬ ‫‪2‬מבוטח אשר הצטרף לביטוח זה ברצף ביטוחי מלא מפוליסה קודמת‬ ‫אחרת‪ ,‬כאמור בסעיף ‪ 8‬לעיל‪ ,‬ולא נדרש למלא הצהרת בריאות במסגרת‬ ‫הצטרפותו לביטוח על פי הסכם זה‪ ,‬יחולו עליו תנאי הקבלה לפוליסה‬ ‫הקודמת (חריגים וסייגים רפואיים‪ ,‬אך לא תוספות רפואיות) במהלך ‪12‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪41‬‬ ‫החודשים הראשונים ממועד הצטרפותו לביטוח על פי הסכם זה‪ ,‬ולאחר‬ ‫מכן יבוטלו התנאים החריגים‪ ,‬והוא יהיה זכאי לכיסוי ללא סייג או הגבלה‬ ‫בשל מצב רפואי קודם‪.‬‬ ‫‪2 21.4‬סייג לאחריות בגין מום מולד‬ ‫‪21.4.1‬‬ ‫‪2‬החברה תהיה פטורה מחבותה בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו‪ ,‬היה‬ ‫מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם שהינו מום מולד‪ ,‬ואשר ארע למבוטח‬ ‫בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬ ‫‪21.4.2‬‬ ‫‪2‬תוקף סייג בשל מצב רפואי קודם‬ ‫תוקפו של סייג בשל מצב רפואי קודם‪ ,‬לעניין מבוטח שגילו במועד תחילת‬ ‫הביטוח הינו‪:‬‬ ‫א‪ .‬פחות מ‪ 65 -‬שנים ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה של שנה אחת ממועד‬ ‫הצטרפותו‪.‬‬ ‫ב‪ 65 .‬שנים או יותר ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה של חצי שנה ממועד‬ ‫הצטרפותו‪.‬‬ ‫יובהר‪ ,‬למבוטחים קיימים ייחשב מועד תחילת הביטוח‪ ,‬לעניין תוקפו של‬ ‫סייג בשל מום מולד‪ ,‬כמועד בו הצטרפו לביטוח לראשונה בתקופות הביטוח‬ ‫שקדמו לתקופת הביטוח על פי הסכם זה‪ .‬למבוטחים חדשים ייחשב מועד‬ ‫תחילת הביטוח לעניין תוקפו של סייג בשל מום מולד המועד בו הצטרפו‬ ‫לביטוח על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪21.4.3‬‬ ‫‪2‬יובהר‪ ,‬מום מולד ייחשב מצב רפואי קודם‪ ,‬בהתאם להגדרה המפורטת‬ ‫בסעיף ‪ ,2.61‬לכל דבר ועניין‪.‬‬ ‫‪21.4.4‬‬ ‫‪2‬חריג זה לא יהיה תקף במקרה של ילד שצורף לביטוח תוך ‪ 90‬יום מיום‬ ‫לידתו ושני הוריו (אם נולד לאם חד‪-‬הורית‪ ,‬גרושה או אלמנה אזי רק היא)‬ ‫היו מבוטחים למעלה מששה חודשים במועד צירופו לביטוח‪.‬‬ ‫‪ | 42‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2222‬הוראות מתוך תקנות ביטוח בריאות קבוצתי‬ ‫‪2 22.1‬צירוף מבוטח‬ ‫מוטלת על מבוטח‪ ,‬לפי תנאי הסכם ביטוח זה חובה אחת מאלה‪:‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫לשלם במועד תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬דמי ביטוח‪ ,‬או חלק מהם‪ ,‬לרבות אם גבייתם‬ ‫חלה לאחר אותו מועד‪ ,‬למעט לעניין ניכוי מהשכר בעד דמי ביטוח רפואי לפי סעיף‬ ‫‪1‬ד(ג) לחוק עובדים זרים;‬ ‫לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי;‬ ‫לא יצרפו המבטח לאותו ביטוח‪ ,‬אלא על‪-‬פי הסכמתו המפורשת מראש‪ ,‬אשר‬ ‫תועדה‪ ,‬ואם המבוטח הוא ילדו או בן‪-‬זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים ‪ -‬המבטח‬ ‫רשאי לצרפו לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר לצירוף ילדו או בן‪-‬זוגו‪.‬‬ ‫‪2 22.2‬האמור בסעיף ‪ 22.1‬לא יחול על הסכם לביטוח בריאות קבוצתי שיחודש לתקופה‬ ‫נוספת אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר‪ ,‬אם התקיימו תנאים אלה‪:‬‬ ‫א‪ .‬ההסכם הביטוח הקבוצתי היה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש שנים לפחות‬ ‫לפני מועד חידושו‪.‬‬ ‫ב‪ .‬חידוש ההסכם נעשה‪ ,‬בין באותם תנאים ובין בתנאים שונים‪ ,‬תוך שמירה על רצף‬ ‫ביטוחי לגבי כיסוי שהיה בתוקף עד מועד החידוש ושנכלל בהסכם הקבוצתי לאחר‬ ‫אותו מועד; לעניין זה‪" ,‬שמירה על רצף ביטוחי" ‪ -‬שמירת הרצף ללא בחינה מחודשת‬ ‫של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה‪.‬‬ ‫‪2 22.3‬ביטול הביטוח בעקבות חידוש או שינוי במהלך תקופת הביטוח‪:‬‬ ‫חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה מפורשת של‬ ‫המבוטח כאמור והודיע המבוטח למבטחת או לבעל הפוליסה‪ ,‬במהלך ‪ 60‬הימים שלאחר‬ ‫מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬על ביטול הביטוח לגבי אותו מבוטח‪ ,‬יבוטל‬ ‫הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬ובלבד שלא הוגשה‬ ‫תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע בתקופת ‪ 60‬הימים כאמור‪.‬‬ ‫‪2 22.4‬מתן מסמכים והודעות למבוטח‬ ‫‪2 22.4.1‬מבטח ימסור עם תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬לכל יחיד מקבוצת המבוטחים‪ ,‬בין‬ ‫בהצטרפותו לאשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪ ,‬העתק פוליסה‪,‬‬ ‫טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה‬ ‫עליהם המפקח; בתקנה זו "חידוש ביטוח" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח בלא‬ ‫שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬לתקופה שאינה עולה על שלושה‬ ‫חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש‬ ‫הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬ ‫‪2 22.4.2‬חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬במועד חידוש ביטוח הבריאות‬ ‫הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח ("מועד תחילת השינוי")‪ ,‬תמסור החברה‬ ‫לכל יחיד בקבוצת המבוטחים‪ 30 ,‬ימים לפני מועד תחילת השינוי‪ ,‬הודעה בכתב‬ ‫הכוללת פירוט של אותו שינוי; לעניין זה‪:‬‬ ‫‪"2 22.4.3‬שינוי בדמי הביטוח" ‪ -‬לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מהמבוטח‬ ‫למבוטח‪ ,‬במלואה או בחלקה או הרחבתה‪ ,‬ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪43‬‬ ‫הצמדתם למדד שנקבע מראש או שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל‬ ‫כפי שפורט בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה;‬ ‫‪"2 22.4.4‬שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח לתקופה שאינה‬ ‫עולה על שלושה חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה‬ ‫למבטח על חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬ ‫‪2 22.4.5‬חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי החובה לשלם‬ ‫דמי ביטוח‪ ,‬אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר המועד האמור תמסור‬ ‫החברה למי שמשלם את דמי הביטוח שאינו המבוטח‪ ,‬הודעה בכתב בדבר‬ ‫המועד שבו תחל הגבייה של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למבוטח‬ ‫במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה האמור‪.‬‬ ‫‪2 22.4.6‬חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬במועד חידוש ביטוח הבריאות‬ ‫הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח ("מועד תחילת השינוי")‪ ,‬תמסור החברה‬ ‫לכל יחיד בקבוצת המבוטחים‪ 30 ,‬ימים לפני מועד תחילת השינוי‪ ,‬הודעה בכתב‬ ‫הכוללת פירוט של אותו שינוי; לעניין זה‪:‬‬ ‫‪2 22.4.7‬חלה על מבוטח חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם‪ ,‬ישלח המבטח למבוטח‪,‬‬ ‫לפי דרישתו‪ ,‬העתק מהחוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה‪ ,‬תוך ‪ 30‬ימים מן‬ ‫המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח‪.‬‬ ‫‪2 22.4.8‬נקבע כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח‪ ,‬במלואם‪ ,‬ישלח המבטח למבוטח‪,‬‬ ‫לפי דרישתו‪ ,‬העתק מן החוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה‪ ,‬תוך ‪ 30‬ימים‬ ‫מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח‪ ,‬ואולם המבטח רשאי שלא לשלוח‬ ‫למבוטח הוראות בחוזה האמור לעניין גובה דמי הביטוח‪ ,‬התאמת דמי הביטוח‬ ‫והשתתפות ברווחים‪.‬‬ ‫‪2323‬שונות‬ ‫‪2 23.1‬תנאי הצמדה למדד‬ ‫‪2 23.1.1‬כל התשלומים לחברה ועל ידי החברה על פי ביטוח זה‪ ,‬יהיו צמודים למדד‬ ‫המחירים לצרכן‪ ,‬ויוצמדו לשיעור שינוי המדד הקובע לעומת המדד היסודי‪.‬‬ ‫‪23.1.2‬‬ ‫‪2‬בתשלום המבוצע באמצעות המחאה ‪ -‬יום ביצוע התשלום לצורך הגדרת המדד‬ ‫הקובע הוא המועד הנקוב בהמחאה‪ .‬במקרה בו ההמחאה הגיעה לידי הנמען‬ ‫(החברה או בעל הפוליסה או המבוטח‪ ,‬לפי העניין) לאחר ‪ 30‬יום מהמועד הנקוב‬ ‫בהמחאה‪ ,‬ולאחר שינוי המדד (לאחר ה‪ 15 -‬לחודש העוקב)‪ ,‬יהיה הצד המשלם‬ ‫חייב בתשלום הפרש ההצמדה בגין העיכוב במסירת ההמחאה‪.‬‬ ‫‪23.1.3‬‬ ‫‪2‬בתשלום המבוצע בהעברה בנקאית ‪ -‬יום ביצוע התשלום לצורך הגדרת המדד‬ ‫הקובע יהא היום בו יועברו הכספים בפועל לנמען (החברה או בעל הפוליסה או‬ ‫המבוטח‪ ,‬לפי העניין)‪.‬‬ ‫‪ | 44‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2424‬התיישנות‬ ‫תקופת ההתיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסה זו היא שלוש שנים מיום‬ ‫קרות מקרה הביטוח‪.‬‬ ‫‪2525‬חקיקה‬ ‫על פוליסה זו יחולו הוראות חוק חוזה הביטוח תשמ"א‪ 1981-‬או כל חוק אחר שיבוא במקומו אלא‬ ‫אם הותנה אחרת בפוליסה זו‪.‬‬ ‫‪2626‬גבול אחריות החברה מחוץ למדינת ישראל‬ ‫‪2 26.1‬אחריות החברה מוגבלת לגבולות מדינת ישראל‪ ,‬למעט כיסויים לשירותים רפואיים בחו"ל‬ ‫כמפורט בהסכם זה‪.‬‬ ‫‪2 26.2‬יובהר כי הביטוח על פי הסכם זה אינו מחליף ביטוח נסיעות לחו"ל‪.‬‬ ‫‪2 26.3‬על אף האמור לעיל‪ ,‬במידה ואירע מקרה ביטוח הכלול בביטוח זה‪ ,‬בעת שהות המבוטח‬ ‫בחו"ל לתקופה שאינה עולה על ‪ 120‬יום ברציפות‪ ,‬יהא המבוטח זכאי לכיסוי בגין אותו מקרה‬ ‫ביטוח על פי תנאי ההסכם עם שובו ארצה‪.‬‬ ‫‪2727‬ברות ביטוח‬ ‫מבוטחים אשר יצאו לחו"ל לתקופה העולה על ‪ 120‬יום‪ ,‬יהיו זכאים לשמור על ברות ביטוח‪ ,‬אשר‬ ‫משמעותה כדלקמן‪:‬‬ ‫‪2 27.1‬במהלך תקופת ברות הביטוח המבוטח אינו זכאי לכיסוי על פי תנאי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪2 27.2‬במהלך תקופת ברות הביטוח המבוטח ימשיך לשלם פרמיה השווה ל‪ 25% -‬מהפרמיה‬ ‫אשר הייתה משולמת על ידו אם היה מבוטח רגיל‪.‬‬ ‫‪2 27.3‬יובהר כי במהלך תקופת ברות הביטוח ישולמו דמי הביטוח ע"י המבוטח ישירות לחברה‪,‬‬ ‫באמצעי גבייה אישי‪ ,‬אשר על המבוטח להסדיר טרם יציאתו לתקופת ברות הביטוח‪.‬‬ ‫‪2 27.4‬עם שובו לישראל יהיה זכאי המבוטח לחדש את הביטוח‪ ,‬תוך שמירה על רצף זכויות‪,‬‬ ‫במסגרת הסכם זה‪ .‬על המבוטח להודיע לחברה על חזרתו לישראל בתוך ‪ 60‬יום מחזרתו‬ ‫לישראל‪.‬‬ ‫‪2 27.5‬לעניין זה‪ ,‬שמירה על רצף זכויות משמעה חידוש הביטוח ללא חיתום רפואי‪ ,‬ללא בדיקה‬ ‫מחודשת של מצב בריאותו וללא תקופות אכשרה‪ ,‬כאשר מקרי ביטוח שאירעו במהלך‬ ‫התקופה בה היה המבוטח בברות ביטוח לא יכוסו‪ ,‬אך מקרי ביטוח שיארעו לאחר חידוש‬ ‫הביטוח במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬שהינם תוצאה של מצב רפואי שנתגלה ו‪/‬או נתעורר‬ ‫במהלך תקופת ברות הביטוח יכוסה‪.‬‬ ‫‪2 27.6‬הודעות למבוטחים ‪ -‬במהלך תקופת ברות הביטוח תשלחנה הודעות למבוטח עפ"י‬ ‫הכתובת האחרונה בישראל עליה הודיע המבוטח לחברה‪ .‬לא תשלחנה הודעות לכתובות‬ ‫בחו"ל‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪45‬‬ ‫‪2828‬חל"ד ‪ /‬חל"ת‬ ‫‪2 28.1‬מבוטח בחל"ת ‪ /‬חל"ד‪ ,‬ימשיך להיות מבוטח במהלך תקופת החל"ת ‪ /‬חל"ד לכל דבר‬ ‫ועניין‪ ,‬כל עוד ישולמו בגינו דמי הביטוח במלואם‪ ,‬בין אם במהלך תקופת החל"ת ‪ /‬חל"ד‪ ,‬ובין‬ ‫אם לאחר שובו לעבודה‪ ,‬רטרואקטיבית בגין כל התקופה‪.‬‬ ‫‪2 28.2‬מבוטח היוצא לחל"ת לתקופה העולה על ‪ 120‬יום‪ ,‬יהיה רשאי לפעול על פי הוראות סעיף‬ ‫ברות הביטוח המפורט לעיל‪ ,‬במקום האמור בסעיף ‪ ,30.1‬אף אם לא יצא לחו"ל‪.‬‬ ‫‪2929‬סמכות השיפוט והדין החל‬ ‫מקום השיפוט הבלעדי בכל הקשור בפוליסה הוא בבתי המשפט בישראל והדין החל הינו דיני‬ ‫מדינת ישראל בלבד‬ ‫‪3030‬כתובות הצדדים‬ ‫בעל הפוליסה‪:‬‬ ‫אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם פתרונות בע"מ ח‪.‬פ‪ 513705509 .‬יגאל אלון ‪ 110‬תל אביב‬ ‫החברה‪ :‬מגדל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫ח‪.‬פ‪ 520004896 .‬שכתובתה ‪ :‬אפעל ‪ 4‬קריית אריה פתח תקווה‬ ‫כל הודעה שתשלח בדואר רשום לפי הכתובות הרשומות לעיל‪ ,‬תחשב כהודעה שהתקבלה על‪-‬‬ ‫ידי הנמען תוך ‪ 72‬שעות מעת מסירת ההודעה בדואר ישראל‪.‬‬ ‫‪ | 46‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫נספח א' ‪ -‬הכיסוי הביטוחי‬ ‫פרק א' ‪ -‬השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‬ ‫‪ 1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫ביצוע השתלה בארץ או בחו"ל או ביצוע טיפול מיוחד בחו"ל‪.‬‬ ‫‪ 2.2‬הכיסוי הביטוחי‬ ‫בקרות מקרה הביטוח תכסה החברה את עלות הטיפול הרפואי בהתאם לתנאים והתקרות‬ ‫המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬הוצאות רפואיות‬ ‫‪2‬הוצאות רפואיות אצל ספק שבהסכם יכוסו במלואן‪.‬‬ ‫‪2.1.1‬‬ ‫‪2.1.2‬‬ ‫‪2‬לביצוע השתלה ‪ -‬הוצאות רפואיות אצל ספק שאינו בהסכם‪ ,‬יכוסו עד לסך מירבי‬ ‫של ‪.₪ 5,000,000‬‬ ‫לביצוע טיפול מיוחד בחו"ל ‪ -‬הוצאות רפואיות אצל ספק שאינו בהסכם‪ ,‬יכוסו עד‬ ‫לסך מירבי של ‪.₪ 1,000,000‬‬ ‫על אף האמור לעיל‪ ,‬במקרה של השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל‪ ,‬אם תואם‬ ‫הטיפול הרפואי על ידי החברה‪ ,‬לאחר שהמבוטח בחר את המטפל‪ ,‬מקום‬ ‫הטיפול ומועד הטיפול‪ ,‬הודיע לחברה מראש ואפשר לחברה לתאם עבורו את‬ ‫הטיפול הרפואי‪ ,‬ההוצאות הרפואיות יכוסו במלואן‪.‬‬ ‫‪2.1.3‬‬ ‫‪2‬הוצאות רפואיות הינן כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.1.3.1‬בדיקות התאמה ו‪/‬או הערכה לקראת השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל‪,‬‬ ‫לרבות שכר הצוות הרפואי ועלויות האשפוז הכרוכות בבדיקות אלה‪.‬‬ ‫יובהר יכוסו בדיקות גם אם נדרשו שלא בעת אשפוז (יכוסו כל הוצאות‬ ‫הבדיקות ובנוסף להן יכוסו טיסות הלוך ושוב לחו"ל לצורך ביצוע‬ ‫הבדיקות כאמור כולל מלווה למבוטח בוגר ושני מלווים למבוטח ילד )‪.‬‬ ‫‪2 2.1.3.2‬הוצאות אשפוז המבוטח בבית חולים לקראת‪ ,‬במהלך ו‪/‬או לאחר‬ ‫ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬ ‫‪2 2.1.3.3‬כל הבדיקות הרפואיות הנדרשות וכל הטיפולים הרפואיים הנדרשים‬ ‫במהלך האשפוז ו‪/‬או לאחר ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬ ‫‪2 2.1.3.4‬טיפול רפואי לרבות טיפול תרופתי וטיפול פרא‪-‬רפואי במהלך האשפוז‬ ‫לקראת‪ ,‬במהלך ו‪/‬או לאחר ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬ ‫‪2 2.1.3.5‬עלויות חדר הניתוח והצוות הרפואי לרבות צוות סיעודי‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪47‬‬ ‫‪2.1.4‬‬ ‫‪2‬הוצאות נלוות‬ ‫בנוסף לכיסוי ההוצאות הרפואיות המפורטות להלן‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לכיסוי‬ ‫הוצאות נילוות כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪2.1.4.1‬‬ ‫‪2.1.4.2‬‬ ‫‪2.1.4.3‬‬ ‫‪2.1.4.4‬‬ ‫‪2.1.4.5‬‬ ‫‪2.1.4.6‬‬ ‫‪2.1.4.7‬‬ ‫‪2.1.4.8‬‬ ‫‪2.1.4.9‬‬ ‫‪2.1.4.10‬‬ ‫‪2‬בדיקות רפואיות המבוצעות לפני ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל‬ ‫ו‪/‬או לאחריו שלא במהלך אשפוז יכוסו בתנאי שהינן נדרשות בקשר‬ ‫ישיר עם טיפול הרפואי על פי דרישת מבצע הטיפול בפועל‪ ,‬ויבוצעו‬ ‫בסמוך לו‪.‬‬ ‫‪2‬שתי התייעצויות עם רופא מומחה בתחום הרלוונטי‪ ,‬עד תקרה של‬ ‫‪ ₪ 1,200‬לכל התייעצות‪.‬‬ ‫‪2‬הוצאות איתור איבר‪ ,‬לרבות בדיקות לאיתור תורם מח עצם ו‪/‬או תאי‬ ‫אב‪ ,‬הוצאות איתור איבר לרבות רישום במאגרים בחו"ל‪ ,‬ביצוע בדיקות‬ ‫רפואיות וכל פעולה אחרת הנדרשת לאיתור איבר ו‪/‬או איתור תורם‪.‬‬ ‫הוצאות איתור איבר יכוסו עד תקרה בגובה ‪.₪ 200,000‬‬ ‫‪2‬ההוצאות הכרוכות בקציר האיבר המושתל‪ ,‬שימורו והעברתו למקום‬ ‫ביצוע הטיפול הרפואי‪.‬‬ ‫‪2‬עלויות טיסה סדירה במחלקת תיירים או מחלקה אחרת על פי הוראת‬ ‫הרופא המטפל‪ ,‬לארץ הטיפול ובחזרה ממנה‪ ,‬לצורך ביצוע הטיפול‬ ‫הרפואי‪ ,‬למבוטח ומלווה אחד (שני מלווים במקרה של מבוטח קטין)‪.‬‬ ‫‪2‬במקרה של השתלה‪ ,‬אשר על פי קביעת המרכז הרפואי בו מבוצע‬ ‫הטיפול בפועל ו‪/‬או על פי קביעת הרופא שיבצע את הטיפול בפועל‪,‬‬ ‫נדרש המבוטח לבדיקות התאמה ‪ /‬הערכה כאמור בסעיף ‪ 2.1.3.1‬לעיל‬ ‫בחו"ל‪ ,‬יכוסו הוצאות הטיסה כאמור לעיל‪ ,‬לארץ הטיפול ובחזרה ממנה‪,‬‬ ‫לצורך ביצוע בדיקות התאמה ‪ /‬הערכה‪ ,‬למבוטח ומלווה אחד (שני‬ ‫מלווים במקרה של מבוטח קטין)‪.‬‬ ‫‪2‬הטסה רפואית ‪ -‬יכוסו עלויות הטסה רפואית (לרבות הטסת רופא‬ ‫מלווה‪ ,‬אם נדרש) במלואן‪ ,‬למבוטח אשר מצבו הרפואי‪ ,‬על פי קביעת‬ ‫רופא מומחה בתחום הרלוונטי‪ ,‬מחייב הטסה רפואית‪ ,‬בכפוף לתיאום‬ ‫ההטסה על ידי החברה‪ .‬במקרה בו לא תואמה ההטסה על ידי החברה‬ ‫הכיסוי יהיה עד תקרה בגובה ‪.₪ 180,000‬‬ ‫‪2‬הטסת גופה ‪ -‬יכוסו עלויות הטסת גופה לישראל במלואן‪ ,‬במקרה של‬ ‫פטירת המבוטח בחו"ל‪.‬‬ ‫‪2‬הוצאות שהייה ‪ -‬יכוסו הוצאות שהייה למבוטח ומלווה עד תקרה יומית‬ ‫בגובה ‪ ₪ 1,400( ₪ 1,100‬למבוטח ושני מלווים במקרה של מבוטח‬ ‫קטין)‪.‬‬ ‫‪2‬הוצאות רפואיות במהלך השהייה ‪ -‬במקרה של השתלה או טיפול‬ ‫מיוחד בחו"ל‪ ,‬יכוסו במלואן הוצאות בגין טיפולים רפואיים (לרבות טיפול‬ ‫תרופתי‪ ,‬בדיקות מעבדה לאבחון או מעקב רפואי‪ ,‬עירויים‪ ,‬דיאליזה‬ ‫‪ | 48‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2.1.4.11‬‬ ‫‪2.1.4.12‬‬ ‫‪2.1.4.13‬‬ ‫‪2.1.4.14‬‬ ‫וכיו"ב)‪ ,‬להם נדרש המבוטח שלא באשפוז בשל מצבו הרפואי במהלך‬ ‫שהייתו בחו"ל בהמתנה לטיפול הרפואי בחו"ל‪.‬‬ ‫‪2‬הוצאות העברה יבשתית ‪ -‬יכוסו הוצאות העברה יבשתיות אל מקום‬ ‫ביצוע הטיפול הרפואי ובחזרה‪ ,‬באמצעי העברה התואם את מצבו‬ ‫הרפואי של המבוטח‪ ,‬לרבות הטסה רפואית פנימית בתוך גבולות‬ ‫המדינה בה מבוצעת ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬ ‫‪2‬במקרה של השתלה מאדם אחר על פי האמור בסעיף ‪ 2.1.3.1‬לעיל‪,‬‬ ‫יכוסו במלואן הוצאות טיסה הלוך ושוב ושהייה של התורם‪ ,‬וכל הוצאה‬ ‫רפואית של התורם‪ ,‬הכרוכה בקציר האיבר‪ ,‬והטיפול הרפואי בתורם‬ ‫לפני ואחרי פעולת קציר האיבר בקשר ישיר עימה‪ ,‬לרבות הוצאות‬ ‫בגין העברות יבשתיות‪ ,‬אשפוז‪ ,‬צוות רפואי‪ ,‬טיפול תרופתי בקשר ישיר‬ ‫עם פעולת קציר האיבר‪ ,‬בדיקות רפואיות המבוצעות לפני ובמהלך‬ ‫האשפוז‪ ,‬בקשר ישיר עם פעולת קציר האיבר‪ ,‬וכל הוצאה אחרת‬ ‫הקשורה במישרין עם הפרוצדורה הרפואית של פעולת קציר האיבר‪.‬‬ ‫‪2‬הבאת מטפל זר לישראל ‪ -‬מבוטח הזכאי לביצוע השתלה או טיפול‬ ‫מיוחד בחו"ל על פי הסכם זה‪ ,‬יהיה זכאי לכיסוי עלויות הבאת מנתח‬ ‫או רופא מומחה זר לישראל לביצוע הטיפול הרפואי בישראל הכוללות‬ ‫הוצאות טיסה ושהות של המנתח או הרופא המומחה בישראל עד‬ ‫תקרת החזר בגובה ‪ ₪ 55,000‬לעלויות אלו‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬עלויות‬ ‫אלו אינן כוללות את הכיסויים המפורטים בסעיפים ‪.2.2 - 2.1‬‬ ‫‪2‬תשלום עבור המשך טיפולים בארץ ובחו"ל הנובעים מביצוע ההשתלה‬ ‫ו‪/‬או הטיפול המיוחד בחו"ל‪ ,‬או בקרה עליהם לרבות טיפול תרופתי‬ ‫(כיסוי לטיפול תרופתי ‪ -‬כאמור בפרק ב' להלן ) ‪ -‬עד לסכום של‬ ‫‪.₪ 200,000‬‬ ‫‪2 2.2‬פיצוי להשתלה‬ ‫המבוטח יהיה זכאי לבחור פיצוי חד פעמי בגובה ‪ ,₪ 350,000‬בכפוף לתנאים המצטברים‬ ‫הבאים‪:‬‬ ‫‪2.2.1‬‬ ‫‪2‬מצבו הרפואי של המבוטח מחייב השתלה על פי קביעת רופא מומחה מטעמו‬ ‫של המבוטח‪.‬‬ ‫‪2.2.2‬‬ ‫‪2‬נתקבל אצל המבוטח אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על‬ ‫הצורך בהשתלת איבר‪.‬‬ ‫‪2.2.3‬‬ ‫‪2‬ההשתלה הנדרשת איננה השתלת מח עצם או קרנית או עור‪.‬‬ ‫‪2.2.4‬‬ ‫‪2‬מבוטח שייבחר בפיצוי על‪-‬פי סעיף זה לא יהיה זכאי לכיסויים המפורטים בסעיף‬ ‫‪ 2.1‬לעיל‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪49‬‬ ‫‪2 2.3‬הוראות מיוחדות לעניין ביצוע השתלה בארץ או בחו"ל‪:‬‬ ‫‪2‬פרק זה‪ ,‬מקנה כיסוי ביטוחי רק אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות חוק‬ ‫‪2.3.1‬‬ ‫השתלת איברים ובין היתר תבחן החברה האם התקיימו גם התנאים המצטברים‬ ‫להלן‪:‬‬ ‫‪2.3.2‬‬ ‫‪2‬נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל במדינה בה ההשתלה‬ ‫עתידה להתבצע‪.‬‬ ‫‪2.3.3‬‬ ‫‪2‬מתקיימות הוראות חוק השתלת איברים לעניין איסור סחר באיברים‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬גמלת החלמה‬ ‫‪2‬לאחר השתלה‬ ‫‪2.4.1‬‬ ‫‪2 2.4.1.1‬במקרה של השתלה שאינה השתלת מח עצם או קרנית המכוסה‬ ‫על פי הסכם זה‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לגמלה חודשית בגובה ‪₪ 6,000‬‬ ‫לחודש‪ ,‬למשך ‪ 24‬חודשים‪.‬‬ ‫‪2 2.4.1.2‬נפטר המבוטח במהלך תקופת תשלום בגמלה‪ ,‬יהיו זכאים יורשיו‬ ‫החוקיים לקבלת יתרת הגמלה‪.‬‬ ‫‪2 2.4.1.3‬מבוטח הזכאי לגמלה חודשית כאמור לעיל‪ ,‬או יורשיו החוקיים יהיו‬ ‫רשאים לבקש לקבל את תשלומי הגמלה בתשלום אחד בגין כל‬ ‫התקופה‪ .‬במקרה זה יהיה המבוטח ו‪/‬או יורשיו החוקיים זכאים לתשלום‬ ‫חד פעמי בשיעור של ‪ 80%‬מהגמלה המצטברת בגין כל תקופת‬ ‫התשלום‪.‬‬ ‫‪ | 50‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫פרק ב' ‪ -‬תרופות מיוחדות‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫נטילת תרופה בכפוף להמלצת הרופא המטפל מטעם המבוטח‪.‬‬ ‫‪2.2‬הכיסוי הביטוחי‬ ‫בקרות מקרה הביטוח תכסה החברה את עלות הטיפול הרפואי בהתאם לתנאים ותקרות‬ ‫המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬טיפול תרופתי בתרופה שאינה בסל שירותי הבריאות ואשר אושרה לשימוש על פי ההתוויה‬ ‫הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות‬ ‫המוכרות‪ ,‬יכוסה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית ועד תקרת הכיסוי כמפורט להלן‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬טיפול תרופתי בתרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות‪ ,‬אשר אינה מוגדרת על פי ההתוויה‬ ‫הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ואשר‬ ‫אושרה לשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בידי הרשות‬ ‫המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות‪ ,‬יכוסה בכפוף לתשלום השתתפות עצמית ועד‬ ‫תקרת הכיסוי כמפורט להלן‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬טיפול תרופתי בתרופת ‪ OFF LABEL‬או בתרופת יתום יכוסה בכפוף לתשלום השתתפות‬ ‫עצמית ועד תקרת הכיסוי כמפורט להלן‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬השירות הרפואי הכרוך במתן הטיפול התרופתי המכוסה על פי סעיפים ‪ 2.4 - 2.1‬יכוסה עד‬ ‫תקרה כוללת בגובה ‪ ₪ 5,000‬לכל מקרה ביטוח‪.‬‬ ‫‪3.3‬תקרת כיסוי‬ ‫הכיסוי לטיפול תרופתי כאמור בסעיפים ‪ 2.3 - 2.1‬יהיה עד תקרה כוללת בגובה ‪₪ 2,000,000‬‬ ‫למשך כל תקופת הביטוח‪ .‬התקרה תתחדש עם חידוש ‪ /‬הארכת תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪ 4.4‬השתתפות עצמית‬ ‫הכיסוי לטיפול תרופתי כאמור בסעיפים ‪ 2.3 - 2.1‬יהיה כפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה‬ ‫‪ ₪ 200‬למרשם לחודש‪ ,‬ולא יותר מ‪ ₪ 400 -‬לכל המרשמים בחודש‪.‬‬ ‫‪ 5.5‬טיפול תרופתי ‪ -‬תנאים מיוחדים‬ ‫‪5 5.1‬יובהר כי מבוטח שנטל תרופה טרם הצטרפותו לביטוח ונדרש בשל שינוי במצבו הבריאותי‬ ‫במהלך תקופת הביטוח לטיפול תרופתי בתרופה אחרת המכוסה על פי תנאי הסכם זה‪,‬‬ ‫יהיה זכאי לכיסוי ולא יחולו הוראות חריג מצב רפואי קודם‪.‬‬ ‫‪5 5.2‬יובהר כי מבוטח שנטל תרופה המכוסה על פי תנאי הסכם זה טרם הצטרפותו לביטוח‬ ‫בשל מצב רפואי אחר ממצבו הרפואי המהווה את מקרה הביטוח‪ ,‬ומצבו הרפואי המחייב‬ ‫את הטיפול התרופתי אירע במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬יהיה זכאי לכיסוי ולא יחולו הוראות‬ ‫מצב רפואי קודם‪.‬‬ ‫‪5 5.3‬המבוטח יפנה לאישור החברה קודם לרכישת התרופה‪ .‬הכיסוי על פי פרק זה מותנה‬ ‫בקבלת אישור החברה טרם רכישת התרופה‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪51‬‬ ‫‪6.6‬חריגים מיוחדים‬ ‫‪6 6.1‬טיפולי שיניים ו‪/‬או חניכיים‬ ‫‪6 6.2‬חיסונים ו‪/‬או טיפול תרופתי מונע במסגרת שירותי רפואה מונעת ו‪/‬או גמילה מעישון ו‪/‬או‬ ‫תוספי מזון‪.‬‬ ‫‪6 6.3‬יובהר כי ויטמינים ותוספי מזון שהצורך בהם נקבע עי רופא מומחה בשילוב עם טיפול‬ ‫תרופתי במחלתו של המבוטח‪ ,‬לא יכללו במסגרת החריגים לפרק זה‪.‬‬ ‫‪ | 52‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫פרק ג' ‪ -‬הוצאות התייעצות מיוחדת במקרה גילוי מחלה קשה‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫גילוי מחלה קשה אצל המבוטח במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬עפ"י חוות דעת של רופא מומחה‬ ‫בתחום הרלוונטי‪.‬‬ ‫‪2.2‬הגדרות‬ ‫מחלה קשה הינה אחד מהמצבים הרפואיים המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬אי ספיקת כליות סופנית (‪ - )End Stage Renal Failure‬חוסר תפקוד כרוני‪ ,‬בלתי הפיך‪ ,‬של‬ ‫שתי הכליות המחייב חיבור קבוע להמודיאליזה או לדיאליזה תוך צפקית (פריטונאלית)‪ ,‬או‬ ‫לצורך בהשתלת כלייה‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬אי ספיקת כבד פולמיננטית (‪ - )Fulminant Hepatic Failure‬אי ספיקת כבד חריפה‪,‬‬ ‫פתאומית‪ ,‬באדם בריא‪ ,‬או המסבכת חולה עם מחלה כרונית יציבה‪ ,‬הנובעת מנמק מפושט‬ ‫של תאי כבד כתוצאה מזיהום חריף ו‪/‬או מהרעלת תרופות או מסיבות אחרות‪ ,‬והמאופיינת‬ ‫על ידי כל הסימנים הבאים‪:‬‬ ‫‪2.2.1‬‬ ‫‪2‬הקטנה חדה בנפח הכבד;‬ ‫‪2.2.2‬‬ ‫‪2‬נמק מפושט בכבד‪ ,‬המותיר רק רשת רטיקולרית המוכח בהיסטולוגיה;‬ ‫‪2.2.3‬‬ ‫‪2‬ירידה חדה בבדיקות הדם הבאות בתפקודי הכבד ‪ PT -‬או רמות פקטורים ‪ 5‬ו‪;7 -‬‬ ‫‪2.2.4‬‬ ‫‪2‬צהבת‪ ,‬מעמיקה;‬ ‫‪2.2.5‬‬ ‫‪2‬אי ספיקת כליות על רקע מחלת הכבד ותסמונת הפאטו‪-‬רנאלית‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬מחלת כבד כרונית סופנית (שחמת) מאופיינת בנוכחות שלושה מן הסימנים הבאים‪:‬‬ ‫‪2‬צהבת‬ ‫‪2.3.1‬‬ ‫‪2.3.2‬‬ ‫‪2‬מיימת המצריכה שימוש קבוע בתרופות משתנות;‬ ‫‪2.3.3‬‬ ‫‪2‬שחמת שהוכחה בביופסיה כבדית;‬ ‫‪2.3.4‬‬ ‫‪2‬אנצפלופטיה כבדית;‬ ‫‪2.3.5‬‬ ‫‪2‬יתר לחץ דם שערי המאובחן על ידי דליות בושט‪ ,‬הגדלת טחול מאושרת ע"י‬ ‫בדיקת ‪ US‬דופלר או מדידה ישירה של הלחץ הפורטלי‪ ,‬או היפרספלניזם‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬השתלת אברים ‪ -‬השתלת לב‪ ,‬ריאה‪ ,‬לב‪-‬ריאות‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬מוח עצמות ‪ -‬קבלת‬ ‫אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלת איבר‪ ,‬או ביצוע‬ ‫ההשתלה בפועל מגוף של תורם אחר או על ידי איבר מלאכותי‪ ,‬עקב הפסקת תפקודו של‬ ‫אותו איבר‪.‬‬ ‫‪2 2.5‬טרשת נפוצה (‪ - )Multiple Sclerosis‬דמיאלינציה במוח או בחוט השדרה הגורמת לחסר‬ ‫נוירולוגי הנמשך לפחות חודשיים (‪ 2‬חודשים)‪ .‬האבחנה תקבע על ידי עדות קלינית ליותר‬ ‫מאירוע בודד של דמיאלינציה (פגיעה במעטפות המיאלין) במערכת העצבים המרכזית‬ ‫(מוח‪ ,‬חוט שדרה‪ ,‬עצב אופטי)‪ ,‬אשר נמשך לפחות ‪ 24‬שעות‪ ,‬בהפרש של יותר מחודש בין‬ ‫אירוע לאירוע‪ ,‬והוכחה בבדיקת ‪ MRI‬למספר מוקדי פגיעה בחומר הלבן במערכת העצבים‬ ‫המרכזית‪ .‬האבחנה תקבע על ידי נוירולוג מומחה‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪53‬‬ ‫‪2 2.6‬פרקינסון ‪ -‬האבחנה מתבטאת בתופעות של רעד‪ ,‬נוקשות איברים‪ ,‬חוסר יציבה ותגובות‬ ‫איטיות שאינן מוסברות ע"י סיבה פתולוגית אחרת‪ ,‬ואשר אובחנו ע"י נוירולוג מומחה‪,‬‬ ‫כמחלת פרקינסון‪ .‬המחלה צריכה להתבטא בחוסר יכולת לבצע באופן עצמאי וללא עזרת‬ ‫הזולת‪ ,‬לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות‪ :‬לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪,‬‬ ‫להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על סוגרים‪ ,‬ניידות‪ ,‬כהגדרתן בחוזר מפקח ‪.2003/9‬‬ ‫‪2 2.7‬תרדמת (‪ - )Coma‬מצב של אובדן הכרה וחוסר תגובה מוחלט לגירויים חיצוניים ולצרכים‬ ‫פנימיים‪ ,‬אשר נגרם עקב נזק נוירולוגי הנמשך ברציפות יותר מ‪ 96 -‬שעות והמצריך שימוש‬ ‫במערכות תומכות חיים‪.‬‬ ‫‪2 2.8‬ניוון שרירים מסוג )‪ - ALS (Amyotrophic Lateral Sclerosis‬עדות לפגיעה משולבת בנוירון‬ ‫המוטורי העליון והתחתון במערכת העצבים הפירמידלית הנתמכת בבדיקת ‪ EMG‬אופיינית‬ ‫המוכיחה דנרבציה מפושטת‪ ,‬מתקדמת ומחמירה על פני ‪ 3‬חודשים‪ .‬האבחנה תקבע על‬ ‫ידי נוירולוג מומחה‪.‬‬ ‫‪2 2.9‬פגיעה מוחית כתוצאה מתאונה ‪ )Brain Damage By Accident( -‬פגיעה מוחית בלתי‬ ‫הפיכה אשר ארעה כתוצאה מתאונה שגרמה לירידה תפקודית שאינה ניתנת לריפוי ואשר‬ ‫אושרה על ידי רופא נוירולוג מומחה בהתאם לאמות המידה הסטנדרטיות לפגועי מוח‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ :‬גלזקו קומה ‪ 5‬או פחות (‪.)Glasgow Coma Scale‬‬ ‫‪2 2.10‬דלקת מוח (‪ - )Encephalitis‬דלקת מוח המלווה בסיבוכים הנמשכים לפחות ‪ 3‬חודשים‬ ‫ואשר לדעת נוירולוג מומחה‪ ,‬יותירו נזק נוירולוגי חמור‪ ,‬קבוע ובלתי הפיך‪ ,‬אשר בעקבותיהם‬ ‫המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת לפחות שלוש מתוך שש‬ ‫הפעולות הבאות‪ :‬לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט‬ ‫על סוגרים‪ ,‬ניידות‪ ,‬כהגדרתן בחוזר מפקח ‪ .2003/9‬הכיסוי אינו כולל דלקת מוח הקשורה‬ ‫לזיהום בנגיפי ‪ HIV‬או הרפס‪.‬‬ ‫‪2 2.11‬דלקת חיידקית של קרום המוח (‪ )Bacterial Meningitis‬דלקת קרום המוח‪ ,‬בה בודד חיידק‬ ‫כמחולל מחלה דלקתית בקרומי המוח או בחוט השידרה אשר לדעת נוירולוג מומחה‪ ,‬יותירו‬ ‫נזק חמור קבוע ובלתי הפיך ואשר בעקבותיהן המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי‬ ‫וללא עזרת הזולת‪ ,‬לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות‪ :‬לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש‬ ‫ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על סוגרים‪ ,‬ניידות‪ ,‬כהגדרתן בחוזר מפקח‬ ‫‪ .2003/9‬מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות למשך ‪ 3‬חודשים‪ .‬הכיסוי אינו‬ ‫כולל דלקת קרום המוח הקשורה לזיהום בנגיפי ‪ HIV‬או הרפס‪.‬‬ ‫‪2 2.12‬מחלת ריאות חסימתית כרונית ‪ - )Chronic Obstructive Pulmonary Disease( -‬מחלת‬ ‫ריאות סופנית המאופיינת באופן קבוע על ידי שני הקריטריונים הבאים‪:‬‬ ‫‪2.12.1‬‬ ‫‪2‬נפח ‪ FEV1‬של פחות מ‪ 1 -‬ליטר או מתחת ל‪ 30% -‬מהצפוי לפי מין וגובה‬ ‫ו‪/‬או הפחתה קבועה בנפח הנשימה לדקה (‪ )MVV‬מתחת ל‪ 50% -‬או פחות מ‪35 -‬‬ ‫ליטר לדקה או המצריכה טיפול בחמצן או סיוע נשימתי תומך‬ ‫‪2.12.2‬‬ ‫‪2‬הפחתה קבועה בלחץ החמצן העורקי מתחת ל‪ 55 -‬ממ"כ ועליה בלחץ העורקי‬ ‫של דו תחמוצת הפחמן מעל ‪ 50‬ממ"כ‪.‬‬ ‫‪2 2.13‬יתר לחץ דם ריאתי ראשוני )‪ - )Primary Pulmonary Hypertension‬עליה בלחץ הדם של‬ ‫עורקי הריאה הנגרמת על ידי עליה בלחץ בנימיות הריאה‪ ,‬עליה בנפח הדם הריאתי או‬ ‫‪ | 54‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫עליה בתנגודת בכלי הדם הריאתיים‪ .‬האבחנה חייבת לכלול הוכחה בצנתור לב של לחץ‬ ‫ריאתי סיסטולי מעל ‪ 30‬ממ"כ או לחץ ריאתי עורקי ‪ -‬ממוצע מעל ‪ 20‬ממ"כ‪ ,‬היפרטרופיה‬ ‫של חדר ימין וסימני הרחבה ואי ספיקת לב ימנית‪.‬‬ ‫‪2 2.14‬צפדת (טטנוס) ‪ -‬מחלה הנגרמת על ידי חיידק ‪ ,Clostridium tetany‬הפוגעת במערכת‬ ‫העצבים המרכזית ומשאירה נזק בלתי הפיך במערכת השרירים והעצבים‪.‬‬ ‫‪2 2.15‬אוטם חריף בשריר הלב ‪ -‬נמק חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי הדם‬ ‫כלילי המגבילה את הספקת הדם לאותו חלק‪ .‬האבחנה תיתמך בבדיקה ביוכימית‪ ,‬לפיה‬ ‫הייתה עליה באנזימי שריר הלב או עליה בטרופונין לרמה של ‪ ng/ml 1‬או רמה גבוהה יותר‪,‬‬ ‫או בכל דרך אחרת שתחליף בעתיד את הבדיקות הביוכימיות האמורות‪ ,‬המבוצעות בבתי‬ ‫החולים‪.‬‬ ‫‪2 2.16‬ניתוח מעקפי לב (‪ - )CABG‬ניתוח בו מבוצע מעקף של חסימה בעורק הכלילי (לא כולל‬ ‫צנתור העורקים הכליליים ופעולות הרחבה או חיתוך ללא פתיחת בית החזה)‪.‬‬ ‫‪2 2.17‬ניתוח החלפת מסתמי לב ‪ -‬ניתוח בו מבוצע תיקון או החלפת אחד או יותר ממסתמי הלב‪.‬‬ ‫‪2 2.18‬ניתוח באבי העורקים (‪ -)AORTA‬ניתוח לרבות צינתור‪,‬בו מתבצעת החלפת קטע או תיקון‬ ‫מפרצת באבי העורקים בחזה או בבטן‪.‬‬ ‫‪2 2.19‬שבץ מוחי (‪ - )CVA‬כל אירוע מוחי (צרברווסקולרי)‪ ,‬המתבטא בהפרעות נוירולוגיות או חוסר‬ ‫נוירולוגי‪ ,‬הנמשכים מעל ‪ 24‬שעות והכולל נמק של רקמת מוח‪ ,‬דימום מוחי‪ ,‬חסימה או‬ ‫תסחיף ממקור חוץ מוחי ועדות לנזק נוירולוגי קבוע ובלתי הפיך הנתמך בשינויים בבדיקת‬ ‫‪ CT‬או ‪ MRI‬הנמשך לפחות ‪ 8‬שבועות והנקבע על ידי נוירולוג מומחה‪.‬‬ ‫‪2 2.20‬סרטן ‪ -‬נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים‬ ‫לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות‪.‬‬ ‫מחלת הסרטן תכלול לויקמיה‪ ,‬לימפומה ומחלת הודג'קין‪.‬‬ ‫מקרה הביטוח אינו כולל‪:‬‬ ‫‪1.1‬גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של ‪ ,Carcinoma in Situ‬כולל דיספלזיה של‬ ‫צוואר הרחם ‪ CIN1, CIN2, CIN3‬או גידולים המאובחנים בהיסטולוגיה כטרום ממאירים;‬ ‫‪2.2‬מלנומה ממאירה בעובי פחות מ‪ 0.75 -‬מ"מ‪ ,‬עם פחות ממיטוזה אחת לממ'ר וללא‬ ‫אולצרציות (התכייבויות);‬ ‫‪3.3‬מחלות עור מסוג‪:‬‬ ‫ א‪ Hyperkeratosis .‬ו ‪;Basal Cell Carcinoma -‬‬ ‫ ב‪ .‬מחלות עור מסוג ‪ Squamous Cell Carcinoma‬אלא אם כן התפשטו לאיברים אחרים‪.‬‬ ‫‪4.4‬מחלות סרטניות מסוג סרקומה ע"ש קפושי בנוכחות מחלת ה ‪;AIDS -‬‬ ‫‪5.5‬סרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל‪( TNM Classification T2 No Mo -‬כולל) או‬ ‫לפי ‪ Gleason Score‬עד ל‪( 6 -‬כולל);‬ ‫‪6.6‬לויקמיה לימפוציטית כרונית (‪ )C.L.L‬עם ספירה של פחות מ ‪ul/10,000 B cell‬‬ ‫‪ lymphocytes‬ובלבד שהמבוטח לא מקבל טיפול תרופתי;‬ ‫‪7.7‬סרטן תירואיד שבו לא הוסרה כל הבלוטה;‬ ‫‪8.8‬פוליפים במעי או בכיס השתן שאינם מחייבים פעולה רפואית מעבר לכריתה מקומית;‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪55‬‬ ‫‪9.9‬גמופתיה מוקדמת ‪ MGUS‬ובלבד שהמבוטח לא מקבל טיפול תרופתי;‬ ‫‪ T cell lymphoma1010‬של העור‪ ,‬ובלבד שמדובר בנגעים שטחיים על פני העור בלבד‪,‬‬ ‫המחלה הקשה תכוסה בשלב בו הגיעה ל ‪.T CELL LY -‬‬ ‫‪2 2.21‬תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (‪ -)AIDS‬נוכחות של נגיף ‪ HIV‬בגופו של המבוטח‪ ,‬שנתגלה‬ ‫לאחר תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪2 2.22‬אנמיה אפלסטית חמורה ‪ - (Severe Aplastic Anemia( -‬כשל של מוח העצם המאובחן‬ ‫כאנמיה אפלסטית והמתבטא באנמיה‪ ,‬נויטרופניה וטרומבוציטופניה המצריכים לפחות אחד‬ ‫מהטיפולים הבאים‪:‬‬ ‫‪1.1‬עירוי מוצרי דם;‬ ‫‪2.2‬מתן חומרים ‪ /‬תרופות המעודדים צמיחת מוח עצם;‬ ‫‪3.3‬מתן חומרים ‪ /‬תרופות המדכאים את המערכת החיסונית (אימונו‪ -‬סופרסיביים);‬ ‫‪4.4‬השתלת מוח עצם‪.‬‬ ‫‪2 2.23‬גידול שפיר של המוח ‪ -‬תהליך שפיר תופס מקום במוח‪ ,‬הדורש ניתוח להוצאתו או במידה‬ ‫ואינו ניתן לניתוח‪ ,‬גורם לנזק נוירולוגי קבוע המסכן את חיי המבוטח‪ ,‬ובתנאי שאושר על‬ ‫ידי בדיקת ‪ MRI‬או ‪ .CT‬הכיסוי אינו כולל ציסטות‪ ,‬גרנולומות‪ ,‬מלפורמציות של כלי הדם‬ ‫המוחיים‪ ,‬המטומות‪.‬‬ ‫‪2 2.24‬שיתוק (פרפלגיה‪ ,‬קוודריפלגיה)(‪ - )Paralysis‬איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת השימוש‬ ‫בשתי גפיים או יותר כתוצאה מנתק בלתי הפיך מכל סיבה שהיא של חוט השדרה (או כשל‬ ‫קבוע של ההולכה במוח השדרה בעקבות חיתוך או ניתוק של מוח השדרה)‬ ‫‪2 2.25‬פוליו‪ ,‬שיתוק ילדים (‪ - )Poliomyelitis‬שיתוק שרירים קבוע ותמידי‪ ,‬הנובע מנגיף הפוליו‪,‬‬ ‫אשר אובחן באמצעות בידוד וזיהוי הנגיף בנוזל עמוד השדרה‪.‬‬ ‫‪2 2.26‬איבוד גפיים (‪ - )Loss of Limbs‬איבוד תפקוד קבוע ומוחלט או קטיעה מעל פרק שורש כף‬ ‫היד או הקרסול של שתיים או יותר גפיים‪ ,‬כתוצאה מתאונה או מחלה‪.‬‬ ‫‪2 2.27‬עיוורון (‪ - )Blindness‬איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראיה בשתי העיניים‪ ,‬כפי‬ ‫שנקבע על ידי רופא עיניים מומחה‪.‬‬ ‫‪2 2.28‬חירשות (‪ - )Deafness‬אובדן מוחלט ובלתי הפיך של חוש השמיעה בשתי האוזניים‪ ,‬על פי‬ ‫קביעה של רופא א‪.‬א‪.‬ג מומחה‪ ,‬ובהסתמך על בדיקת שמיעה‪.‬‬ ‫‪2 2.29‬אילמות‪ ,‬אובדן דיבור (‪ - )Loss of Speech‬איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת הדיבור אשר‬ ‫נגרם כתוצאה מנזק אורגני למיתרי הקול ואשר נמשך תקופה רצופה של לפחות ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫‪2 2.30‬כוויות קשות (‪ - )Severe Burns‬כוויות מדרגה שלישית המערבות לפחות ‪ %20‬משטח הגוף‪.‬‬ ‫‪2 2.31‬עמילואידוזיס ראשונית (‪ - )Primary Amyloidosis‬מחלה המאופיינת על ידי שקיעת‬ ‫עמילואיד ‪ AL‬ברקמות שונות בגוף והמאובחנת על ידי בדיקה פתולוגית המעידה על שקיעת‬ ‫העמיל ואיד ברקמות או באיברים כגון‪ :‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬דפנות כלי דם וכו'‪ .‬קביעת קיום המחלה‬ ‫תיעשה על ידי פנימאי מומחה‪.‬‬ ‫‪2 2.32‬קרדיומיופטיה ‪ -‬מחלת לב כרונית המתבטאת בתפקוד לקוי של חדרי הלב עם הפרעה‬ ‫תפקודית של לפחות דרגה ‪ 3‬לפי פרוטוקול ‪New York Heart Association of Cardiac‬‬ ‫‪.Impairment‬‬ ‫‪ | 56‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2 2.33‬תשישות נפש (‪ - )Dementia‬פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו‬ ‫האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו‪/‬או קצר‬ ‫וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת‬ ‫רופא מומחה בתחום‪ ,‬שסיבתה במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות דמנטיות שונות‪.‬‬ ‫מצבים אלו חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות ‪ 3‬חודשים‪.‬‬ ‫‪3.3‬הכיסוי הביטוחי‬ ‫בקרות מקרה הביטוח יהיה המבוטח זכאי להחזר עד ‪ ₪ 2,000‬בגין התייעצות אצל רופא מומחה‬ ‫לשנת‪-‬ביטוח‪ ,‬עבור מי שחולה באחת מהמחלות או המצבים הרפואיים המצויינים לעיל יובהר כי‬ ‫האמור בסעיף זה אינו מבטל זכאות המבוטח להתייעצויות נוספות כאמור בתנאי הפוליסה‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪57‬‬ ‫פרק ד' ‪ -‬ניתוחים בחו"ל‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫ביצוע ניתוח במבוטח בחו"ל‪.‬‬ ‫‪2.2‬הכיסוי הביטוחי‬ ‫בקרות מקרה הביטוח תשלם החברה ישירות לספק השרות ו‪/‬או תשפה את המבוטח עבור‬ ‫מלוא ההוצאות הרפואיות הקשורות בניתוח‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬שכר מנתח‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬עלויות חדר ניתוח וצוות מנתח‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬אשפוז הכולל שהייה בחדר בן ‪ 2-3‬מיטות עד למשך ‪ 45‬ימים‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬שהייה בטיפול נמרץ‪.‬‬ ‫‪2 2.5‬טיפולי פיזיותרפיה הנדרשים בקשר ישיר עם הטיפול הרפואי המבוצעים במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.6‬טיפול תרופתי במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.7‬בדיקות רפואיות המבוצעות במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.8‬שתל עד תקרת כיסוי בגובה ‪.₪ 70,000‬‬ ‫‪2 2.9‬בנוסף לאמור בסעיף ‪ 4.1‬לעיל‪ ,‬תכסה החברה גם את ההוצאות הבאות‪:‬‬ ‫‪2.9.1‬‬ ‫‪2‬הטסה רפואית‬ ‫יכוסו עלויות הטסה רפואית (לרבות הטסת רופא מלווה‪ ,‬אם נדרש) במלואן‪,‬‬ ‫למבוטח אשר מצבו הרפואי‪ ,‬על פי קביעת רופא מומחה בתחום הרלוונטי‪ ,‬מחייב‬ ‫הטסה רפואית‪ ,‬בכפוף לתיאום ההטסה על ידי החברה‪ .‬במקרה בו לא תואמה‬ ‫ההטסה על ידי החברה הכיסוי יהיה עד תקרה בגובה ‪.₪ 180,000‬‬ ‫‪2.9.2‬‬ ‫‪2‬הטסת גופה‬ ‫החברה תכסה הוצאות הטסת גופה לישראל לאחר ניתוח‪ ,‬אם נפטר חו"ח‬ ‫המבוטח בעת שהותו בחו"ל‪.‬‬ ‫‪2 2.10‬כיסויים נוספים במקרה ניתוח גדול ו‪/‬או ניתוח המחייב אשפוז מעל ‪ 5‬ימים ו‪/‬או ניתוח‬ ‫שהמבוטח הוטס בהטסה רפואית‪:‬‬ ‫‪2.10.1‬‬ ‫‪2‬הוצאות שהייה ‪ -‬יכוסו הוצאות שהייה למבוטח ומלווה עד תקרה יומית בגובה‬ ‫‪ ₪ 1,400( ₪ 1,100‬למבוטח ושני מלווים במקרה של מבוטח קטין)‪ ,‬עד ‪ 30‬ימים‪.‬‬ ‫‪2.10.2‬‬ ‫‪2‬הוצאות טיסה ‪ -‬יכוסו עלויות טיסה סדירה במחלקת תיירים או עסקים בהתאם‬ ‫למצבו הרפואי של המבוטח ועל פי הוראת רופא מומחה‪ ,‬לארץ הטיפול ובחזרה‬ ‫ממנה‪ ,‬לצורך ביצוע הטיפול הרפואי‪ ,‬למבוטח ומלווה אחד (שני מלווים במקרה‬ ‫של מבוטח קטין)‪.‬‬ ‫‪2.10.3‬‬ ‫‪2‬שכר אח‪/‬אחות פרטית יכוסה עד תקרה בגובה ‪ ₪ 700‬ליום ולתקופה של עד ‪10‬‬ ‫ימים‪.‬‬ ‫‪ | 58‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2.10.4‬‬ ‫‪2‬הוצאות העברה יבשתית ‪ -‬יכוסו הוצאות העברה יבשתיות אל מקום ביצוע‬ ‫הטיפול הרפואי ובחזרה‪ ,‬באמצעי העברה התואם את מצבו הרפואי של המבוטח‪,‬‬ ‫לרבות הטסה רפואית פנימית בתוך גבולות המדינה בה מבוצע הניתוח בחו"ל‪.‬‬ ‫‪3.3‬חריגים מיוחדים‬ ‫בנוסף לאמור בפרק ח' לעיל‪ ,‬החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על פי נספח זה‬ ‫במקרים הבאים‪:‬‬ ‫‪3 3.1‬ניתוחי חירום ללא קבלת אישור מראש מטעם המבטח לביצוע הניתוח‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬מקרה ביטוח שארע למבוטח השוהה רוב ימות השנה (‪ )183‬מחוץ למדינת ישראל‪.‬‬ ‫‪3 3.3‬בדיקות שגרה ו‪/‬או מעקב ו‪/‬או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה‪ ,‬למעט ניתוחים‬ ‫מניעתיים שהוגדרו במפורש בהגדרת ניתוח לעיל‪.‬‬ ‫‪4.4‬תנאים מיוחדים לפרק זה‬ ‫‪4 4.1‬בהיוודע למבוטח על הצורך בניתוח אשר ברצונו לבצע בבי"ח בחו"ל‪ ,‬יידע את חברה באופן‬ ‫מיידי וימסור לחברה את שם ביה"ח וכתובת בית החולים בחו"ל‪ ,‬בו הינו מעוניין לבצע את‬ ‫הניתוח הנ"ל וכן את כל הפרטים הנוספים הקשורים בניתוח‪.‬‬ ‫‪4 4.2‬תיאום הניתוח‪ ,‬ההתקשרות עם ספקי השירות בחו"ל והסדרת עלויות הניתוח ואופן‬ ‫התשלום (להלן‪" :‬תיאום הניתוח") יבוצע על ידי החברה‪ ,‬לאחר שהמבוטח מסר לחברה את‬ ‫הפרטים הנדרשים לצורך תיאום הניתוח‪ ,‬לרבות סוג הניתוח הנדרש‪ ,‬פרטי המנתח‪ ,‬בית‬ ‫החולים ומועד הניתוח‪.‬‬ ‫‪4 4.3‬בחר המבוטח לבצע ניתוח בחו"ל ללא תיאום הניתוח על ידי החברה‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי‬ ‫לכיסוי הניתוח בסכום אותו הייתה נדרשת החברה לשלם בגין אותו ניתוח בישראל או עלות‬ ‫הניתוח אצל ספק שירות שבהסכם בישראל או בחול לפי הסכום הגבוה מבינהם ובכל‬ ‫מקרה לא יותר מהעלות בפועל‪.‬‬ ‫‪4 4.4‬החברה לא תהא אחראית לכל נזק שיגרם למבוטח ו‪/‬או לכל אחד אחר עקב בחירתו של‬ ‫המבוטח ו‪/‬או הפנייתו ע"י החברה לנותני שירותים רפואיים ו‪/‬או אחרים ו‪/‬או עקב מעשה או‬ ‫מחדל של הנ"ל לרבות‪ ,‬בגין אי ביצוע הניתוח בחו"ל במועד שנקבע לכך‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪59‬‬ ‫פרק ה' ‪ -‬שירותים אמבולטוריים‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫ביצוע אחד מהשירותים המפורטים להלן בישראל‪ ,‬במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬שלא במהלך אשפוז‪.‬‬ ‫‪2.2‬הכיסוי הביטוחי‬ ‫בקרות מקרה הביטוח תכסה החברה את עלות השירות הרפואי בהתאם לתנאים ותקרות‬ ‫המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬התייעצויות עם רופא מומחה‬ ‫התייעצויות עם רופא מומחה המבוצעות לצורך אבחון מצבו הרפואי של המבוטח‪ ,‬ו‪/‬או‬ ‫לשם קביעת אופן הטיפול הרפואי הנדרש‪ ,‬לרבות טיפול תרופתי‪ ,‬יכוסו בכפוף להשתתפות‬ ‫עצמית בגובה ‪ ,25%‬עד תקרת החזר בגובה ‪ ₪ 900‬להתייעצות‪ ,‬ועד ‪ 2‬התייעצויות למקרה‬ ‫ביטוח בשנת ביטוח‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬חוו"ד שנייה בחו"ל‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה או מרכז רפואי בחו"ל‪ ,‬עקב מחלה או תאונה שאירעו לראשונה‬ ‫במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬תכוסה בהתאם לתנאים הבאים‪:‬‬ ‫‪2.2.1‬‬ ‫‪2‬התייעצות עם נותן שירות שבהסכם עם החברה תכוסה במלואה‪.‬‬ ‫‪2.2.2‬‬ ‫‪2‬התייעצות עם נותן שירות שאינו בהסכם עם החברה תכוסה עד הסכום המשולם‬ ‫לנותן שירות שבהסכם או עד ‪ ₪ 5,300‬הגבוה מבניהם‪.‬‬ ‫‪2.2.3‬‬ ‫‪2‬במקרה בו חוו"ד השנייה בחו"ל מחייבת נסיעת המבוטח לחו"ל‪ ,‬בהתאם לדרישת‬ ‫נותן השירות‪ ,‬ועל פי קריטריונים רפואיים מקובלים‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לכיסוי‬ ‫הוצאות טיסה ושהייה בגובה ‪ ₪ 10,000‬לכל תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬בדיקות רפואיות‬ ‫המבטח ישפה את המבוטח בגין בדיקות רפואיות אבחנתיות ללא קשר לניתוח שמטרתן‬ ‫אבחון ו‪/‬או מניעת מחלה ו‪/‬או לקביעת דרכי הטיפול בה‪ ,‬בשיעור של ‪ 80%‬מההוצאות‬ ‫שהוציא המבוטח בפועל בגין הבדיקות ועד לסך של ‪ ₪ 7,500‬לשנת ביטוח‪.‬‬ ‫מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל יכוסו במסגרת סעיף זה גם בדיקות דימות כגון‪CARDIO :‬‬ ‫‪ CT‬חוות דעת שנייה על בדיקות הדמיה‪ ,‬בדיקת קפסולת וידאו לבדיקת המעיים הדקים‪,‬‬ ‫‪ ,CT PET‬הדמיית בלוטות ממוחשבת‪ ,MRI ,‬תהודה מגנטית פונקציונאלית ‪.FMRI‬‬ ‫במקרה של בדיקות גנטיות ובדיקות מעבדה מתקדמות מסוג אונקוטסט‪ ,‬אונקוטייפ‪BRCA; ,‬‬ ‫‪ ERCC; HER2 TARGET NOW‬וכדומה יכוסו בדיקות אילו עד לסך של ‪( ₪ 10,000‬יובהר כי‬ ‫בדיקות גנטיות הקשורות להריון ו‪/‬או לעובר אינן מכוסות על פי סעיף זה)‪.‬‬ ‫יובהר כי‪ ,‬תנאי מהותי לזכאות עפ"י כיסוי זה הינו הפנייה ע"י הרופא המטפל של המבוטח‬ ‫לביצוע הבדיקה‪.‬‬ ‫‪ | 60‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2 2.4‬טיפולי שיקום‬ ‫מבוטח הנזקק על פי הנחיית רופא מומחה בתחום הרלוונטי בעקבות מחלה או תאונה‬ ‫שאירעו לראשונה במהלך תקופת הביטוח לטיפול שיקומי (לרבות שיקום דיבור לאחר ‪)CVA‬‬ ‫ו‪/‬או ריפוי בעיסוק לסוגיו השונים יהיה זכאי לכיסוי הוצאות טיפולי שיקום בכפוף לתשלום‬ ‫השתתפות עצמית בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה ‪ ₪ 260‬לטיפול ולא יותר מ‪12 -‬‬ ‫טיפולים למקרה ביטוח‪.‬‬ ‫במקרה של התעמלות לשיקום לבבי על פי הנחיית קרדיולוג‪ ,‬תקרת ההחזר תהיה בגובה‬ ‫‪ ₪ 150‬לחודש למשך ‪ 9‬חודשים‪.‬‬ ‫‪2 2.5‬בדיקות הריון ולידה‬ ‫‪2.5.1‬‬ ‫‪2‬שקיפות עורפית ‪ -‬מבוטחת תהיה זכאית לכיסוי בדיקת שקיפות עורפית אחת‬ ‫במהלך הריון‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 25%‬ועד תקרת החזר‬ ‫בגובה ‪ .₪ 900‬במקרה של הריון מרובה עוברים תקרת ההחזר תהיה בגובה‬ ‫‪.₪ 1,300‬‬ ‫‪2.5.2‬‬ ‫‪2‬סקירת מערכות ‪ -‬מבוטחת תהיה זכאי לכיסוי בדיקת סקירת מערכות אחת‬ ‫במהלך הריון‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 25%‬ועד תקרת החזר‬ ‫בגובה ‪ .₪ 1,700‬במקרה של הריון מרובה עוברים תקרת ההחזר תהיה בגובה‬ ‫‪.₪ 2,400‬‬ ‫‪2.5.3‬‬ ‫‪2‬מי שפיר‪/‬סיסי שיליה ‪ -‬מבוטחת תהיה זכאי לכיסוי בדיקת מי שפיר או סיסי‬ ‫שיליה אחת במהלך הריון‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 25%‬ועד‬ ‫תקרת החזר בגובה ‪ .₪ 1,500‬במקרה של הריון מרובה עוברים תקרת ההחזר‬ ‫תהיה בגובה ‪.₪ 2,250‬‬ ‫‪2.5.4‬‬ ‫‪2‬בדיקות גנטיות ‪ -‬מבוטח יהיה זכאי לכיסוי בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים‬ ‫ו‪/‬או מחלות גנטיות‪ ,‬או אבחון נשאות של מחלות גנטיות טרום הריון פעם אחת‬ ‫במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 20%‬ועד‬ ‫תקרת החזר בגובה ‪.₪ 1,000‬‬ ‫‪2.5.5‬‬ ‫‪2‬במקרה של בדיקת דם מסוג ‪ VERIFI‬יכוסו הוצאות הבדיקה בהשתתפות עצמית‬ ‫בגובה ‪ 50%‬ולא יותר מ‪₪ 1,000 -‬‬ ‫‪2.5.6‬‬ ‫‪2‬בנוסף לאמור לעיל ובמקרה בו קיים צורך בהפסקת ההיריון‪ ,‬בכפוף להוראות‬ ‫הפוליסה‪ ,‬באמצעות שימוש בגלולת מייפג'ין‪ ,‬יכוסו הוצאות הטיפול עד לסך כולל‬ ‫של ‪ ₪ 2,500‬ובהשתתפות עצמית של המבוטחת בשיעור ‪ 50%‬מההוצאה‪.‬‬ ‫‪2.5.7‬‬ ‫‪2‬למען הסר ספק‪ ,‬התייעצות או התייעצויות עם רופא מומחה במהלך הריון שאיננה‬ ‫לצורך מעקב הריון שגרתי ותקין אלא בגין בעיה רפואית במבוטחת או בעובר‪,‬‬ ‫תכוסה כהתייעצות על פי סעיף ‪ 2.1‬לעיל‪ ,‬ולא על פי סעיף זה‪.‬‬ ‫‪2 2.6‬פונדקאות‬ ‫המבטח ישתתף וישפה את המבוטח‪/‬ת בגין הוצאות בדיקות הריון כמפורט בסעיף ‪2.7‬‬ ‫לעיל‪ ,‬שבוצעו באם פונדקאית‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪61‬‬ ‫‪2 2.7‬הפרייה‬ ‫‪2.7.1‬‬ ‫‪2‬מבוטחת תהיה זכאית לכיסוי טיפולי הפרייה או הפרייה חוץ גופית בגין שתי לידות‬ ‫בתקופת הביטוח‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪2.7.2‬‬ ‫‪2‬טיפולים בישראל לצורך לידת ילד ראשון או שני‪ ,‬יכוסו בכפוף להשתתפות עצמית‬ ‫בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה ‪ ₪ 8,000‬לכל לידה‪.‬‬ ‫‪2.7.3‬‬ ‫‪2‬טיפולים בחו"ל לצורך לידת ילד ראשון או שני‪ ,‬יכוסו בכפוף להשתתפות עצמית‬ ‫בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת ההחזר תהיה בגובה ‪ ₪ 12,000‬לכל לידה‪.‬‬ ‫‪2.7.4‬‬ ‫‪2‬טיפולים בישראל לצורך לידת ילד שלישי או רביעי‪ ,‬יכוסו בכפוף להשתתפות‬ ‫עצמית בגובה ‪ 50%‬ועד תקרת החזר בגובה ‪ ₪ 8,000‬לכל לידה‪ ,‬בישראל בלבד‪.‬‬ ‫‪2 2.8‬טיפולי התפתחות הילד‬ ‫‪2 2.8.1‬בדיקות אבחון הפרעות קשב וריכוז‪ -‬מבוטח יהיה זכאי לכיסוי הוצאות בדיקות‬ ‫אבחון להפרעות קשב וריכוז בכפוף להשתתפות עצמית בגובה ‪ 40%‬ועד תקרת‬ ‫החזר בגובה ‪ ₪ 1,200‬לכל הבדיקות בכל תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪2.8.2‬‬ ‫‪2‬טיפול בבעיות התפתחות הילד ‪ -‬מבוטח יהיה זכאי לכיסוי הוצאות טיפול‬ ‫פיזיותרפיה ו‪/‬או ריפוי בעיסוק ו‪/‬או קלינאות תקשורת ו‪/‬או פסיכולוגיה בעקבות‬ ‫בעיה מאובחנת בהתפתחות הילד ו‪/‬או לקוי למידה אצל ילדים בגילאים ‪ 3‬עד ‪16‬‬ ‫הנדרשים על פי קביעת רופא מומחה להתפתחות הילד (נוירולוג או פסיכיאטר‬ ‫ילדים)‪ ,‬בכפוף להשתתפות עצמית בגובה ‪ 40%‬ועד תקרה בגובה ‪ ₪ 210‬לטיפול‬ ‫ולא יותר מ‪ 15-‬טיפולים לכל שנת ביטוח‪.‬‬ ‫‪2 2.9‬אביזרים רפואיים‬ ‫אביזר רפואי שאינו שתל (לרבות מדרסים‪ ,‬סד גבס קל‪ ,‬פיאה לחולה אונקולוגי‪ ,‬מכשירי עזר‬ ‫נשימתי כדוגמת ‪ ,CPAP‬חגורות אורתופדיות אביזרי שמיעה וכיו"ב)‪ ,‬הנדרש למבוטח על פי‬ ‫קביעת רופא מומחה בתחום הרלוונטי‪ ,‬בגין מחלה או תאונה אשר אירעו לראשונה במהלך‬ ‫תקופת הביטוח‪ ,‬יכוסה בכפוף להשתתפות עצמית בגובה ‪ ,40%‬ועד תקרת החזר בגובה‬ ‫‪ ₪ 10,000‬לכל האביזרים בכל תקופת הביטוח‪ .‬אביזר המשמש למעקב אחר מצב רפואי‬ ‫כרוני (מכשיר ל"ד‪ ,‬גלוקומטר וכד') לא יכוסה‪.‬‬ ‫‪2 2.10‬בדיקות גנטיות מניעתיות‬ ‫מבוטח יהיה זכאי לבצע אבחון גנטי לגילוי נשאות גנים סרטניים פעם אחת בתקופת ביטוח‬ ‫וזאת עד לסך של ‪ ₪ 4,000‬ובהשתתפות עצמית שתחול על המבוטח בגובה ‪.25%‬‬ ‫תקופת אכשרה ‪ -‬בגין סעיפים ‪ 2.5‬עד ‪ 2.7‬תחול תקופת אכשרה בת ‪ 180‬יום‪.‬‬ ‫‪ | 62‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫פרק ו' (‪ - )1‬ניתוחים בישראל‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫ביצוע ניתוח במבוטח בישראל‪.‬‬ ‫‪2.2‬הכיסוי הביטוחי‬ ‫‪2 2.1‬אם בוצע ניתוח ע"י נותן שירות שבהסכם עם המבטח‪ ,‬יישא המבוטח בתשלום השתתפות‬ ‫עצמית בסך ‪ .₪ 2,000‬המבוטח ישלם את ההשתתפות העצמית ישירות לנותן השירות‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬אם בוצע ניתוח ע"י נותן שירות שאינו בהסכם עם המבטח‪ ,‬מההחזר לו זכאי המבוטח‬ ‫תנוכה השתתפות עצמית בסך ‪.₪ 2,000‬‬ ‫במועד סיום הכיסוי הסיעודי‪ ,‬נספח ב' לפוליסה זו‪ ,‬יעודכן סכום ההשתתפות העצמית‬ ‫ויעמוד על ‪ ₪ 500‬עד למועד תום תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫בקרות מקרה הביטוח תכסה החברה את עלות הניתוח בהתאם לתנאים ותקרות‬ ‫המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.3‬שכר מנתח ו‪/‬או מרדים‬ ‫‪2‬בניתוח המבוצע על ידי מנתח ו‪/‬או מרדים שבהסכם יכוסה שכר המנתח ו‪/‬או‬ ‫‪2.3.1‬‬ ‫המרדים שביצע בפועל את הניתוח במלואו‪.‬‬ ‫‪2.3.2‬‬ ‫‪2‬בניתוח המבוצע על ידי מנתח ו‪/‬או מרדים שאינו בהסכם‪ ,‬יכוסה שכר המנתח ו‪/‬או‬ ‫המרדים עד תקרת הכיסוי המשולמת על ידי החברה למטפל שבהסכם‪ ,‬לאותו‬ ‫סוג טיפול על פי המחירון המתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬אשפוז‬ ‫בניתוח המבוצע במסגרת אשפוז בבית חולים פרטי בישראל יכוסו עלויות האשפוז כמפורט‬ ‫להלן‪:‬‬ ‫‪2‬בניתוח המבוצע בבית חולים בהסכם יכוסו עלויות האשפוז במלואן‪.‬‬ ‫‪2.4.1‬‬ ‫‪2.4.2‬‬ ‫‪2‬בניתוח המבוצע בבית חולים אחר יכוסו עלויות האשפוז עד תקרת הכיסוי‬ ‫המשולמת על ידי החברה לבית חולים שבהסכם‪ ,‬לאותו סוג טיפול על פי המחירון‬ ‫המתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2.4.3‬‬ ‫‪2‬עלויות אשפוז לעניין סעיף זה כוללות‪:‬‬ ‫‪2.4.3.1‬‬ ‫‪2.4.3.2‬‬ ‫‪2.4.3.3‬‬ ‫‪2.4.3.4‬‬ ‫‪2.4.3.5‬‬ ‫‪2.4.3.6‬‬ ‫‪2‬שהייה בחדר בן ‪ 2-3‬מיטות‪.‬‬ ‫‪2‬שהייה בטיפול נמרץ‪.‬‬ ‫‪2‬טיפולי פיזיותרפיה הנדרשים בקשר ישיר עם הטיפול הרפואי המבוצעים‬ ‫במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪2‬טיפול תרופתי במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪2‬בדיקות רפואיות המבוצעות במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪2‬כל הוצאה וכל בדיקה רפואית אחרת הנדרשת על פי הנחיית המטפל‬ ‫ו‪/‬או הצוות הרפואי בבית החולים ומחויבת על ידי בית החולים במסגרת‬ ‫עלויות האשפוז‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪63‬‬ ‫‪2.4.4‬‬ ‫‪2‬שכר אח‪/‬אחות פרטית יכוסה עד תקרה בגובה ‪ ₪ 700‬ליום ולתקופה של עד ‪10‬‬ ‫ימים‪.‬‬ ‫‪2.4.5‬‬ ‫‪2‬בחר המבוטח לשהות במהלך האשפוז בחדר פרטי‪ ,‬תכסה החברה את ההפרש‬ ‫שבין עלות האשפוז הפרטי לעלות האשפוז המפורטת לעיל‪ ,‬בכפוף להשתתפות‬ ‫עצמית של המבוטח בשיעור ‪ 50%‬מההוצאה בפועל בגין האשפוז בחדר פרטי‪,‬‬ ‫ולמשך תקופה שלא תעלה על חמישה ימי אשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.5‬הוצאות חדר ניתוח והצוות המנתח‬ ‫בניתוח המבוצע במסגרת אשפוז בבית חולים פרטי בישראל יכוסו עלויות חדר הניתוח‬ ‫והצוות הרפואי כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪2.5.1‬‬ ‫‪2‬בניתוח המבוצע בבית חולים בהסכם יכוסו הוצאות חדר הניתוח והצוות המנתח‬ ‫במלואן‪.‬‬ ‫‪2.5.2‬‬ ‫‪2‬בניתוח המבוצע בבית חולים אחר יכוסו הוצאות חדר הניתוח והצוות המנתח עד‬ ‫תקרת הכיסוי המשולמת על ידי החברה לבית חולים שבהסכם‪ ,‬לאותו סוג טיפול‬ ‫על פי המחירון המתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2.5.3‬‬ ‫‪2‬שכר מרדים‬ ‫שכר מרדים בבית חולים פרטי יכוסה במסגרת עלויות חדר ניתוח והצוות המנתח‪,‬‬ ‫כמפורט לעיל‪.‬‬ ‫‪2 2.6‬בדיקות רפואיות לקראת‪ ,‬במהלך ולאחר ניתוח‬ ‫‪2.6.1‬‬ ‫‪2.6.2‬‬ ‫‪2‬בדיקות רפואיות לעניין סעיף זה כוללות‪:‬‬ ‫‪2 2.6.1.1‬בדיקות הדמייה לקראת ניתוח הקשורות במישרין לביצוע הניתוח‪.‬‬ ‫‪2 2.6.1.2‬בדיקות מעבדה הקשורות במישרין לביצוע הניתוח‪.‬‬ ‫‪2 2.6.1.3‬בדיקות פתולוגיות‪.‬‬ ‫‪2 2.6.1.4‬בדיקות מעבדה מתקדמות לקביעת סוג הניתוח‪ ,‬מאפייניו או מרכיביו‪,‬‬ ‫לרבות אונקוטסט‪ ,‬אונקוטייפ‪, TARGET NOWtm, HER2, ERCC, BRCA ,‬‬ ‫וכד'‪.‬‬ ‫‪2‬נדרש המבוטח על פי דרישת המנתח המבצע את הניתוח בפועל לבצע בדיקות‬ ‫רפואיות לקראת‪ ,‬במהלך ו‪/‬או לאחר הטיפול הרפואי‪ ,‬לאחר שהצורך בטיפול‬ ‫הרפואי אובחן ונקבע‪ ,‬יכוסו עלויות בדיקות אלו במלואן‪.‬‬ ‫‪2.6.3‬‬ ‫‪2‬יובהר‪ ,‬בדיקות רפואיות המבוצעות לפני הטיפול הרפואי ו‪/‬או לאחריו יכוסו בתנאי‬ ‫שהינן נדרשות בקשר ישיר עם הניתוח‪ ,‬ויבוצעו בסמוך לו‪.‬‬ ‫‪2.6.4‬‬ ‫‪2‬למען הסר ספק‪ ,‬בדיקות לאבחון מצבו הרפואי של המבוטח לצורך קביעת אופן‬ ‫הטיפול‪ ,‬ובכלל זה קביעת הצורך בביצוע ניתוח‪ ,‬לא יכוסו על פי סעיף זה‪.‬‬ ‫‪2.6.5‬‬ ‫‪2‬התייעצות לא תחשב בדיקה רפואית לעניין סעיף זה‪.‬‬ ‫‪ | 64‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2 2.7‬שתל‬ ‫שתל המושתל בגופו של המבוטח במהלך ניתוח יכוסה עד תקרה בגובה ‪₪ 50,000‬‬ ‫לשתל‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬המבוטח יהיה זכאי לכיסוי על פי סעיף זה גם במקרה של ניתוח המבוצע‬ ‫בבית חולים ציבורי‪.‬‬ ‫‪2 2.8‬התייעצות לפני ניתוח‬ ‫מבוטח יהיה זכאי לכיסוי שתי התייעצויות עם רופא מומחה בתחום הרלוונטי (לרבות‬ ‫מרדים)‪.‬‬ ‫התייעצות עם המנתח המבצע את הטיפול הרפואי בפועל תכוסה ללא תקרה‪.‬‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה שאינו מבצע הניתוח בפועל תהא עד תקרה בגובה ‪.₪ 1,200‬‬ ‫ההתייעצויות המפורטות לעיל יכוסו כאמור‪ ,‬גם אם כתוצאה מאחת מהן יוחלט שלא לבצע‬ ‫את הטיפול הרפואי‪.‬‬ ‫‪2 2.9‬העברות ונסיעות‬ ‫‪2 2.9.1‬במקרה של ניתוח‪ ,‬ובקשר ישיר עימו‪ ,‬יכוסו הוצאות נסיעה באמבולנס‪ ,‬אל מקום‬ ‫ביצוע הניתוח ובחזרה‪ ,‬ובין בתי חולים‪.‬‬ ‫‪2.9.2‬‬ ‫‪2 2.10‬פיצוי‬ ‫‪2.10.1‬‬ ‫‪2‬במקרה של ניתוח בישראל‪ ,‬אשר מחייב העברה בהטסה רפואית על פי קביעת‬ ‫רופא מומחה בתחום הרלוונטי‪ ,‬יכוסו הוצאות הטסה רפואית‪.‬‬ ‫‪2‬הידבקות ב‪ / AIDS -‬הפטיטיס ‪ B‬או ‪C‬‬ ‫מבוטח אשר כתוצאה מעירוי דם שנתקבל במהלך ניתוח המכוסה על פי הסכם‬ ‫זה חלה ב‪ AIDS -‬או בצהבת מסוג ‪ B‬או ‪ C‬יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי בגובה‬ ‫‪ .₪ 100,000‬הזכאות לפיצוי על פי סעיף זה הינה בתנאי שהמחלה התגלתה תוך‬ ‫‪ 36‬חודשים ממועד הניתוח והמבוטח לא אובחן כחולה או כנשא של המחלה טרם‬ ‫תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫מוות כתוצאה ישירה מניתוח‬ ‫נפטר מבוטח במהלך הניתוח או ב‪ 7 -‬ימים שלאחר ביצוע ניתוח המכוסה על פי‬ ‫הסכם זה‪ ,‬יהיו זכאים יורשיו החוקיים לפיצוי חד פעמי בגובה ‪.₪ 100,000‬‬ ‫‪2 2.11‬גמלת החלמה והוצאות החלמה‬ ‫‪2 2.11.1‬הוצאות החלמה‬ ‫במקרה של ניתוח גדול‪ ,‬ולאחריו נדרש המבוטח על פי קביעת רופא מומחה‬ ‫בתחום הרלוונטי ו‪/‬או מבצע הטיפול הרפואי בפועל להחלמה בבית החלמה‬ ‫מוכר‪ ,‬יכוסו הוצאות ההחלמה שהוצאו במהלך ‪ 6‬החודשים שלאחר הטיפול‬ ‫הרפואי‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה‬ ‫‪ ₪ 600‬ליום‪ ,‬ועד ‪ 10‬ימים ברציפות‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪65‬‬ ‫‪2.11.2‬‬ ‫‪2‬הוצאות שיקום ופיזיותרפיה‬ ‫במקרה של ניתוח גדול‪ ,‬ולאחריו נדרש המבוטח על פי קביעת רופא מומחה‬ ‫בתחום הרלוונטי ו‪/‬או המנתח המבצע את הניתוח בפועל לשיקום באמצעות‬ ‫טיפולי ריפוי בעיסוק לסוגיו השונים או התעמלות שיקומית ו‪/‬או טיפולי פיזיותרפיה‪,‬‬ ‫יכוסו הוצאות השיקום שהוצאו במהלך ‪ 12‬החודשים שלאחר הטיפול הרפואי‪,‬‬ ‫בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה ‪₪ 150‬‬ ‫לטיפול‪ ,‬ועד ‪ 24‬טיפולים‪.‬‬ ‫‪ | 66‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫פרק ו' (‪ - )2‬ניתוחים בישראל (משלים שב"ן)‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫ביצוע ניתוח במבוטח בישראל‪.‬‬ ‫‪2.2‬הכיסוי הביטוחי‬ ‫בקרות מקרה הביטוח תכסה החברה את עלות הטיפול הרפואי מעבר להוצאות שכוסו ושולמו‬ ‫על ידי השב"ן בה הוא חבר בהתאם לתנאים ותקרות המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬שכר מנתח‪/‬מרדים‬ ‫‪2.1.1‬‬ ‫‪2‬במקרה בו המנתח קשור בהסכם עם תוכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪ ,‬יהיה‬ ‫המבוטח זכאי להחזר ההשתתפות העצמית ששולמה על ידו בשב"ן‪.‬‬ ‫‪2.1.2‬‬ ‫‪2‬במקרה בו המנתח אינו קשור בהסכם עם תוכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪,‬‬ ‫יהיה המבוטח זכאי להחזר ההפרש שבין העלות ששולמה על ידו בפועל למנתח‬ ‫לבין ההחזר שנתקבל מהשב"ן‪ .‬החזר ההפרש‪ ,‬כאמור‪ ,‬לא יעלה על הסכום‬ ‫המשולם על ידי החברה למנתח שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח‪ .‬כפי‬ ‫שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2.1.3‬‬ ‫‪2‬במקרה של ניתוח שאינו מכוסה לכל חברי השב"ן‪ ,‬לרבות במקרה שבו המבוטח‬ ‫נמצא בתקופת אכשרה בשב"ן‪ ,‬יכוסה שכר מנתח הקשור בהסכם עם חברת‬ ‫הביטוח במלואו‪ ,‬ושכר מנתח שאינו קשור בהסכם עם החברה יכוסה עד הסכום‬ ‫ששולם בפועל למנתח‪ ,‬אך ההחזר לא יעלה על הסכום המשולם על ידי החברה‬ ‫למנתח שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח‪ ,‬כפי שמתפרסם באתר‬ ‫האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2.1.4‬‬ ‫‪2‬במקרה של ניתוח שאינו מכוסה בשב"ן למבוטח עצמו בשל נסיבות הנוגעות‬ ‫למבוטח עצמו (כדוגמת פיגור בתשלום דמי החבר לתוכנית השב"ן‪ ,‬אי תשלום‬ ‫דמי החבר כאמור או ביטול השב"ן)‪ ,‬יכוסה שכר מנתח לפי הגבוה מהסכומים‬ ‫הנקובים לעיל‪:‬‬ ‫‪2 2.1.4.1‬ההפרש שבין הוצאת המבוטח בגין שכר מנתח לבין ההוצאות שהיו‬ ‫משולמות לו במקרה של מימון הוצאות שכר המנתח‪ ,‬על ידי תכנית‬ ‫השב"ן שבה הוא היה חבר‪ ,.‬אך לא יותר מהסכום המשולם על‬ ‫ידי החברה למנתח שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח כפי‬ ‫שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2 2.1.4.2‬שכר המנתח‪ ,‬ששולם בפועל‪ ,‬אך לא יותר מהסכום המשולם על‬ ‫ידי החברה למנתח שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח כפי‬ ‫שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪67‬‬ ‫‪2 2.2‬אשפוז‬ ‫‪2.2.1‬‬ ‫‪2‬בניתוח המבוצע במסגרת אשפוז בבית חולים פרטי בישראל יכוסו עלויות‬ ‫האשפוז כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪2.2.2‬‬ ‫‪2‬במקרה בו בית החולים קשור בהסכם עם תוכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪,‬‬ ‫יוחזרו למבוטח עלויות אשפוז ששולמו על ידו בפועל‪ ,‬אך ההחזר לא יעלה על‬ ‫הסכום המשולם על ידי החברה לבית חולים שבהסכם עם החברה בגין אשפוז‬ ‫עבור אותו סוג ניתוח כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪ .‬כוסו הוצאות‬ ‫האשפוז במלואן על ידי השב"ן‪ ,‬לא יהיה המבוטח זכאי לכיסוי על פי סעיף זה‪.‬‬ ‫‪2.2.3‬‬ ‫‪2‬במקרה בו בית החולים אינו קשור בהסכם עם תוכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪,‬‬ ‫יהיה המבוטח זכאי להחזר ההפרש שבין העלות ששולמה על ידו בפועל לבית‬ ‫החולים בגין אשפוז לבין ההחזר שנתקבל מהשב"ן‪ .‬החזר ההפרש‪ ,‬כאמור‪ ,‬לא‬ ‫יעלה על הסכום המשולם על ידי החברה לבית חולים שבהסכם עם החברה בגין‬ ‫אשפוז עבור אותו סוג ניתוח‪ ,‬כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2.2.4‬‬ ‫‪2‬במקרה של ניתוח שאינו מכוסה לכל חברי השב"ן‪ ,‬לרבות במקרה שבו המבוטח‬ ‫נמצא בתקופת אכשרה בשב"ן‪ ,‬יכוסו עלויות האשפוז בבית חולים הקשור‬ ‫בהסכם עם חברת הביטוח במלואן‪ ,‬ובבית חולים שאינו קשור בהסכם עם‬ ‫החברה יכוסו עד הסכום ששולם בפועל לבית החולים‪ ,‬אך ההחזר לא יעלה על‬ ‫הסכום המשולם על ידי החברה לבית חולים שבהסכם עם החברה בגין הוצאות‬ ‫אשפוז עבור אותו סוג ניתוח‪ ,‬כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2.2.5‬‬ ‫‪2‬במקרה של ניתוח שאינו מכוסה בשב"ן למבוטח עצמו בשל נסיבות הנוגעות‬ ‫למבוטח עצמו (כדוגמת פיגור בתשלום דמי החבר לתוכנית השב"ן‪ ,‬אי תשלום‬ ‫דמי החבר כאמור או ביטול השב"ן)‪ ,‬יכוסו הוצאות האשפוז לפי הגבוה מהסכומים‬ ‫הנקובים לעיל‪:‬‬ ‫‪2 2.2.5.1‬ההפרש שבין הוצאת המבוטח בגין עלויות אשפוז לבין ההוצאות שהיו‬ ‫משולמות לו במקרה של מימון עלויות האשפוז‪ ,‬על ידי תכנית השב"ן‬ ‫שבה הוא היה חבר‪ ,‬אך לא יותר מהסכום המשולם על ידי החברה בגין‬ ‫הוצאות אשפוז בבית חולים שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח‬ ‫כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2 2.2.5.2‬הוצאות אשפוז ששולמו בפועל‪ ,‬אך לא יותר מהסכום המשולם על‬ ‫ידי החברה למנתח שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח כפי‬ ‫שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2.2.6‬‬ ‫‪2‬עלויות אשפוז לעניין סעיף זה כוללות‪:‬‬ ‫‪2 2.2.6.1‬שהייה בחדר בן ‪ 2-3‬מיטות‪.‬‬ ‫‪2 2.2.6.2‬שהייה בטיפול נמרץ‪.‬‬ ‫‪2 2.2.6.3‬טיפולי פיזיותרפיה הנדרשים בקשר ישיר עם הטיפול הרפואי המבוצעים‬ ‫במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.2.6.4‬טיפול תרופתי במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.2.6.5‬בדיקות רפואיות המבוצעות במהלך האשפוז‪.‬‬ ‫‪ | 68‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2.2.7‬‬ ‫‪2.2.8‬‬ ‫‪2 2.2.6.6‬כל הוצאה ובדיקה רפואית אחרת הנדרשת על פי הנחיית המטפל‬ ‫ו‪/‬או הצוות הרפואי בבית החולים ומחויבת על ידי בית החולים במסגרת‬ ‫עלויות האשפוז‪.‬‬ ‫‪2‬שכר אח‪/‬אחות פרטית יכוסה עד תקרה בגובה ‪ ₪ 700‬ליום ולתקופה של עד ‪10‬‬ ‫ימים‪.‬‬ ‫‪2‬בחר המבוטח לשהות במהלך האשפוז בחדר פרטי‪ ,‬תכסה החברה את ההפרש‬ ‫שבין עלות האשפוז הפרטי לעלות האשפוז המפורטת לעיל‪ ,‬בכפוף להשתתפות‬ ‫עצמית של המבוטח בשיעור ‪ 50%‬מההוצאה בפועל בגין האשפוז בחדר פרטי‪,‬‬ ‫ולמשך תקופה שלא תעלה על חמישה ימי אשפוז‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬הוצאות חדר ניתוח והצוות המנתח‬ ‫בניתוח המבוצע במסגרת אשפוז בבית חולים פרטי בישראל יכוסו עלויות חדר הניתוח‬ ‫והצוות הרפואי כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪2.3.1‬‬ ‫‪2‬במקרה בו בית החולים קשור בהסכם עם תוכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪ ,‬יהיה‬ ‫המבוטח זכאי להחזר ההשתתפות העצמית ששולמה על ידו בשב"ן‪ .‬במקרה בו‬ ‫עלויות חדר הניתוח ממומנות במלואן על ידי תוכנית השב"ן‪ ,‬לא יהיה המבוטח‬ ‫זכאי להחזר כלשהו‪.‬‬ ‫‪2.3.2‬‬ ‫‪2‬במקרה בו בית החולים אינו קשור בהסכם עם תוכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪,‬‬ ‫יהיה המבוטח זכאי להחזר ההפרש שבין העלות ששולמה על ידו בפועל לבית‬ ‫החולים לבין ההחזר שנתקבל מהשב"ן‪ .‬החזר ההפרש‪ ,‬כאמור‪ ,‬לא יעלה על‬ ‫הסכום המשולם על ידי החברה לבית חולים שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג‬ ‫ניתוח‪ ,‬כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2.3.3‬‬ ‫‪2‬במקרה של ניתוח שאינו מכוסה לכל חברי השב"ן‪ ,‬לרבות במקרה שבו המבוטח‬ ‫נמצא בתקופת אכשרה בשב"ן‪ ,‬יכוסו עלויות חדר ניתוח והצוות המנתח בבית‬ ‫חולים הקשור בהסכם עם חברת הביטוח במלואן‪ ,‬ובבית חולים שאינו קשור‬ ‫בהסכם עם החברה יכוסו עד הסכום ששולם בפועל לבית החולים‪ ,‬אך ההחזר‬ ‫לא יעלה על הסכום המשולם על ידי החברה לבית חולים שבהסכם עם החברה‬ ‫בגין הוצאות חדר ניתוח וצוות מנתח עבור אותו סוג ניתוח‪ ,‬כפי שמתפרסם באתר‬ ‫האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2.3.4‬‬ ‫‪2‬במקרה של ניתוח שאינו מכוסה בשב"ן למבוטח עצמו בשל נסיבות הנוגעות‬ ‫למבוטח עצמו (כדוגמת פיגור בתשלום דמי החבר לתוכנית השב"ן‪ ,‬אי תשלום‬ ‫דמי החבר כאמור או ביטול השב"ן)‪ ,‬יכוסו הוצאות חדר ניתוח וצוות מנתח לפי‬ ‫הגבוה מהסכומים הנקובים לעיל‪:‬‬ ‫‪2 2.3.4.1‬ההפרש שבין הוצאת המבוטח בגין עלויות אשפוז לבין ההוצאות שהיו‬ ‫משולמות לו במקרה של מימון עלויות האשפוז‪ ,‬על ידי תכנית השב"ן‬ ‫שבה הוא היה חבר‪ ,‬אך לא יותר מהסכום המשולם על ידי החברה בגין‬ ‫הוצאות אשפוז בבית חולים שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח‬ ‫כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪69‬‬ ‫‪2 2.3.4.2‬הוצאות אשפוז ששולמו בפועל‪ ,‬בניכוי השתתפות עצמית כמפורט‬ ‫בסעיף ‪ 2.4‬להלן‪ ,‬אך לא יותר מהסכום המשולם על ידי החברה למנתח‬ ‫שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח כפי שמתפרסם באתר‬ ‫האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2.3.5‬‬ ‫‪2‬שכר מרדים‬ ‫‪2 2.3.5.1‬שכר מרדים בבית חולים פרטי יכוסה במסגרת עלויות חדר ניתוח‬ ‫והצוות המנתח‪ ,‬כמפורט לעיל‪.‬‬ ‫‪2 2.3.5.2‬בחר המבוטח בשירותי מרדים פרטי מעבר למכוסה במסגרת עלויות‬ ‫חדר הניתוח והצוות המנתח‪ ,‬תחזיר החברה למבוטח את ההוצאה‬ ‫שהוציא בפועל בגין שירותי מרדים פרטי‪ ,‬בכפוף להשתתפות עצמית‬ ‫של המבוטח בשיעור ‪ 50%‬מההוצאה בפועל ועד תקרת החזר בגובה‬ ‫‪.₪ 700‬‬ ‫‪2 2.4‬השתתפות עצמית למבוטח שאין ברשותו שב"ן‬ ‫במקרה של ניתוח למבוטח שאינו חבר בתוכנית השב"ן של קופת החולים בה הוא חבר‪,‬‬ ‫הכיסוי על פי סעיפים ‪ 2.3 - 2.1‬לעיל יהיה כפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה‬ ‫‪ .₪ 3,000‬יובהר סה"כ ההשתתפות העצמית בגין שכר מנתח ו‪/‬או עלות אשפוז ו‪/‬או עלות‬ ‫חדר ניתוח לא יעלה על ‪ ,3,000₪‬אך אין באמור כדי לגרוע מהאמור בסעיפים הנ"ל לעניין‬ ‫הגבלת חבות החברה לכיסוי שלא יעלה על הסכום המשולם על ידי החברה לספקים‬ ‫שבהסכם עם החברה בגין אותו סוג ניתוח כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫‪2 2.5‬בדיקות רפואיות לקראת‪ ,‬במהלך ולאחר ניתוח‬ ‫‪2‬בדיקות רפואיות לעניין סעיף זה כוללות‪:‬‬ ‫‪2.5.1‬‬ ‫‪2.5.2‬‬ ‫‪2 2.5.1.1‬בדיקות הדמייה לקראת ניתוח הקשורות במישרין לביצוע הניתוח‪.‬‬ ‫‪2 2.5.1.2‬בדיקות מעבדה הקשורות במישרין לביצוע הניתוח‪.‬‬ ‫‪2 2.5.1.3‬בדיקות פתולוגיות‪.‬‬ ‫‪2 2.5.1.4‬בדיקות מעבדה מתקדמות לקביעת סוג הניתוח‪ ,‬מאפייניו או מרכיביו‪,‬‬ ‫לרבות אונקוטסט‪ ,‬אונקוטייפ‪TARGET NOWtm, HER2, ERCC, BRCA ,‬‬ ‫וכד'‪.‬‬ ‫‪2‬נדרש המבוטח על פי דרישת המנתח המבצע את הניתוח בפועל לבצע בדיקות‬ ‫רפואיות לקראת‪ ,‬במהלך ו‪/‬או לאחר הטיפול הרפואי‪ ,‬לאחר שהצורך בטיפול‬ ‫הרפואי אובחן ונקבע‪ ,‬יכוסו עלויות בדיקות אלו במלואן‪.‬‬ ‫‪2.5.3‬‬ ‫‪2‬יובהר‪ ,‬בדיקות רפואיות המבוצעות לפני הטיפול הרפואי ו‪/‬או לאחריו יכוסו בתנאי‬ ‫שהינן נדרשות בקשר ישיר עם הניתוח‪ ,‬ויבוצעו בסמוך לו‪.‬‬ ‫‪2.5.4‬‬ ‫‪2‬למען הסר ספק‪ ,‬בדיקות לאבחון מצבו הרפואי של המבוטח לצורך קביעת אופן‬ ‫הטיפול‪ ,‬ובכלל זה קביעת הצורך בביצוע ניתוח‪ ,‬לא יכוסו על פי סעיף זה‪.‬‬ ‫‪2.5.5‬‬ ‫‪2‬התייעצות לא תחשב בדיקה רפואית לעניין סעיף זה‪.‬‬ ‫‪ | 70‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2 2.6‬שתל‬ ‫שתל המושתל בגופו של המבוטח במהלך ניתוח יכוסה עד תקרה בגובה ‪₪ 50,000‬‬ ‫לשתל‪ .‬במקרה בו זכאי המבוטח לכיסוי השתל במסגרת תוכנית השב"ן בה הוא חבר‪ ,‬יהיה‬ ‫המבוטח זכאי להחזר העלות ששולמה על ידו בפועל לבין ההחזר שנתקבל מהשב"ן‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬המבוטח יהיה זכאי לכיסוי על פי סעיף זה גם במקרה של ניתוח המבוצע‬ ‫בבית חולים ציבורי‪.‬‬ ‫‪2 2.7‬התייעצות לפני ניתוח‬ ‫מבוטח יהיה זכאי לכיסוי שתי התייעצויות עם רופא מומחה בתחום הרלוונטי (לרבות‬ ‫מרדים)‪.‬‬ ‫התייעצות עם המנתח המבצע את הניתוח בפועל תכוסה ללא תקרה‪.‬‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה שאינו מבצע הטיפול בפועל תהא עד תקרה בגובה ‪.1,200₪‬‬ ‫ההתייעצויות המפורטות לעיל יכוסו כאמור‪ ,‬גם אם כתוצאה מאחת מהן יוחלט שלא לבצע‬ ‫את הטיפול הרפואי‪.‬‬ ‫‪2 2.8‬העברות ונסיעות‬ ‫‪2 2.8.1‬במקרה של ניתוח‪ ,‬ובקשר ישיר עימו‪ ,‬יכוסו הוצאות נסיעה באמבולנס‪ ,‬אל מקום‬ ‫ביצוע הטיפול הרפואי ובחזרה‪ ,‬ובין בתי חולים‪.‬‬ ‫‪2.8.2‬‬ ‫‪2‬במקרה של ניתוח בישראל‪ ,‬אשר מחייב העברה בהטסה רפואית על פי קביעת‬ ‫רופא מומחה בתחום הרלוונטי‪ ,‬יכוסו הוצאות הטסה רפואית‪.‬‬ ‫‪2.8.3‬‬ ‫‪2‬במקרה של ניתוח בישראל‪ ,‬המכוסה על פי תנאי הסכם זה‪ ,‬יכוסו הוצאות נסיעה‬ ‫סבירות של המבוטח אל הטיפול הרפואי ובחזרה‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות‬ ‫עצמית בשיעור של ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה ‪ ₪ 300‬למקרה ביטוח‪.‬‬ ‫‪2 2.9‬פיצוי‬ ‫‪2.9.1‬‬ ‫‪2‬מוות כתוצאה ישירה מניתוח‬ ‫נפטר מבוטח במהלך הניתוח או ב‪ 7 -‬ימים שלאחר ביצוע ניתוח המכוסה על פי‬ ‫הסכם זה‪ ,‬יהיו זכאים יורשיו החוקיים לפיצוי חד פעמי בגובה ‪.₪ 100,000‬‬ ‫‪2 2.10‬גמלת החלמה והוצאות החלמה‬ ‫‪2 2.10.1‬הוצאות החלמה‬ ‫במקרה של ניתוח גדול‪ ,‬ולאחריו נדרש המבוטח על פי קביעת רופא מומחה‬ ‫בתחום הרלוונטי ו‪/‬או מבצע הטיפול הרפואי בפועל להחלמה בבית החלמה‬ ‫מוכר‪ ,‬יכוסו הוצאות ההחלמה שהוצאו במהלך ‪ 6‬החודשים שלאחר הטיפול‬ ‫הרפואי‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה‬ ‫‪ ₪ 600‬ליום‪ ,‬ועד ‪ 10‬ימים ברציפות‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪71‬‬ ‫‪2.10.2‬‬ ‫‪2‬הוצאות שיקום ופיזיותרפיה‬ ‫במקרה של ניתוח גדול‪ ,‬ולאחריו נדרש המבוטח על פי קביעת רופא מומחה‬ ‫בתחום הרלוונטי ו‪/‬או המנתח המבצע את הניתוח בפועל לשיקום באמצעות‬ ‫טיפולי ריפוי בעיסוק לסוגיו השונים או התעמלות שיקומית ו‪/‬או טיפולי פיזיותרפיה‪,‬‬ ‫יכוסו הוצאות השיקום שהוצאו במהלך ‪ 12‬החודשים שלאחר הטיפול הרפואי‪,‬‬ ‫בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪ 20%‬ועד תקרת החזר בגובה ‪₪ 150‬‬ ‫לטיפול‪ ,‬ועד ‪ 24‬טיפולים‪.‬‬ ‫‪2 2.11‬ברות ביטוח‬ ‫הופסקה ו‪/‬או בוטלה ו‪/‬או תמה חברותו של המבוטח ו‪/‬או זכאותו בשב"ן מסיבה כלשהי‬ ‫(להלן‪" :‬הפסקת השב"ן")‪ ,‬יהא המבוטח רשאי לבקש בתוך ‪ 60‬יום מיום הפסקת השב"ן‪,‬‬ ‫להצטרף למסלול לניתוחים מהשקל הראשון על פי פרק ו' ‪ 1‬עם הגשת בקשה בכתב‪,‬‬ ‫ותשלום דמי ביטוח בהתאם‪ .‬במקרה זה‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לברות ביטוח שמשמעותה‬ ‫הצטרפות ללא כל תקופת אכשרה ולא תידרש הצהרת בריאות‪ ,‬ותחילת הביטוח לכיסוי על‬ ‫פי פרק ד' תהא למפרע על פי מועד הפסקת השב"ן‪.‬‬ ‫‪ | 72‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫פרק ז' ‪-‬טיפולים מחליפי ניתוח‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫ביצוע טיפול מחליף ניתוח במבוטח‪.‬‬ ‫‪2.2‬הכיסוי הביטוחי‬ ‫בקרות מקרה הביטוח תכסה החברה את עלות טיפול מחליף ניתוח בהתאם לתנאים ותקרות‬ ‫המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬המבוטח זכאי לכיסוי בגין הניתוח על פי תנאי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬ישנה המלצה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי על ביצוע הטיפול הרפואי כתחליף לניתוח‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬הטיפול החלופי יבוצע באישור ותיאום מראש ובכתב של המבטח‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬ביצוע הטיפול החלופי יביא לתוצאות דומות לאילו אשר היו מושגות בניתוח שהמבוטח‬ ‫נדרש לעבור לצורך טיפול במצבו הרפואי‪.‬‬ ‫‪2 2.5‬מבצע הטיפול הוא רופא בעל רישיון תקף לעסוק ברפואה בישראל‪.‬‬ ‫‪2 2.6‬הטיפול ניתן בבית חולים או במרפאה כהגדרתה בסעיף ‪ 34‬לפקודת בריאות העם (‪)1940‬‬ ‫ואשר רשומה כדין בפנקס המרפאות בישראל או בחדר ניתוח‪.‬‬ ‫‪2 2.7‬הטיפול אינו טיפול פיזיותרפיה או כימותרפי‪.‬‬ ‫‪2 2.8‬במקרה של טיפול מחליף ניתוח בישראל או בחו"ל‪ ,‬תשלם החברה ישירות לספק השירות‬ ‫או תשפה את המבוטח בגין ההוצאות הממשיות אשר הוצאו בפועל בגין הטיפול מחליף‬ ‫ניתוח‪ ,‬כנגד הצגת קבלות מקוריות ולא יותר מ‪ 200% -‬מתקרת הסכום שהיה משולם‬ ‫בגין הניתוח אותו מחליף הטיפול לו היה מבוצע בישראל אצל ספקי שירות שבהסכם עם‬ ‫החברה‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪73‬‬ ‫פרק ח' ‪ -‬כתבי שירות‬ ‫שירותים רפואיים‬ ‫‪1.1‬הגדרות לכתב שירות זה‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪"1‬ספק השירות" ‪ -‬ספק השירות עימו התקשרה החברה למתן שירותים על פי סעיף זה‪.‬‬ ‫‪"1 1.2‬המבטחת" או "חברת הביטוח" ‪ -‬מגדל חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫‪"1 1.3‬פוליסת הביטוח" ‪ -‬פוליסת ביטוח בריאות של המבטחת הכוללת כתב שירות לשירותים‬ ‫רפואיים‪ ,‬על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪"1 1.4‬מבוטח" ‪ -‬עובדים ובני משפחה המבוטחים על פי תנאי הסכם ביטוח זה‪.‬‬ ‫‪"1 1.5‬המנוי" או "המשפחה המנויה" ‪ -‬מוטב הזכאי לקבלת השירותים נשוא כתב שירות זה‪.‬‬ ‫‪"1 1.6‬רופא"‪ - ‬רופא שהוסמך ואושר ע"י השלטונות בישראל ובעל רישיון מטעם משרד‬ ‫הבריאות לעסוק ברפואה‪.‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪"1‬רופא הסכם" ‪ -‬רופא אשר התקשר עם ספק השירות בהסכם למתן שירות כמפורט‬ ‫להלן‪.‬‬ ‫‪"1 1.8‬מטפל"‪ - ‬פסיכולוג קליני‪ ,‬הרשאי על פי דין ליתן את השרות הרלוונטי למבוטח‪ ,‬ואשר‬ ‫הספק התקשר עמו בהסכם בקשר למתן שרות למנוייה‪.‬‬ ‫‪"1 1.9‬מוקד השירות" ‪ -‬מוקד טלפוני שמספרו ‪( 03-5688190‬רב קווי)‪.‬‬ ‫‪"1 1.10‬המדד" ‪ -‬מדד המחירים לצרכן‪ ,‬המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪.‬‬ ‫‪"1 1.11‬מדד הבסיס" ‪-‬אשר פורסם ביום ‪ 12378 15.11.20141‬נק'‪.‬‬ ‫‪"1 1.12‬חג" ‪ -‬מועדי ישראל שהינם ימי שבתון‪.‬‬ ‫‪2.2‬שירות מוקד מידע טלפוני לבריאות המשפחה‬ ‫‪2 2.1‬השירות‬ ‫המנוי יהא זכאי לקבל שירותי מידע ושירותים נוספים כמפורט להלן ושירותים אלה בלבד‬ ‫(להלן ‪" -‬שירותי המידע")‪:‬‬ ‫‪2.1.1‬‬ ‫‪2‬שירותי מידע ברפואת ילדים ‪ -‬מתן מידע טלפוני כללי בתחום רפואת ילדים על ידי‬ ‫רופא בעל תואר מומחה ברפואת ילדים‪ ,‬הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על‬ ‫פי כל דין במדינת ישראל‪.‬‬ ‫‪2.1.2‬‬ ‫‪2‬שירותי מידע ברפואת משפחה ‪ -‬מתן מידע טלפוני כללי בתחום רפואת משפחה‬ ‫על ידי רופא‬ ‫‪2.1.3‬‬ ‫‪2‬בעל תואר מומחה ברפואת משפחה‪ ,‬הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על פי‬ ‫כל דין במדינת ישראל‪.‬‬ ‫‪2.1.4‬‬ ‫‪2‬שירותי מידע ברפואת נשים ‪ -‬מתן מידע טלפוני כללי על מחלות זיהומיות בתחום‬ ‫רפואת נשים‪ ,‬מידע כללי על בדיקות שונות במהלך ההריון‪ ,‬מידע על בריחת סידן‬ ‫‪ | 74‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫מהעצם‪ ,‬וזאת על ידי רופא מומחה ברפואת נשים‪ ,‬הרשאי לעסוק במתן השירות‬ ‫האמור על פי כל דין במדינת ישראל‪.‬‬ ‫‪2.1.5‬‬ ‫‪2‬שירות מידע ברפואה גריאטרית ‪ -‬מתן מידע טלפוני כללי בתחום הגריאטריה‪ ,‬על‬ ‫ידי רופא בעל תואר מומחה ברפואה גריאטרית‪ ,‬הרשאי לעסוק במתן השירות‬ ‫האמור על פי כל דין במדינת ישראל‪.‬‬ ‫‪2.1.6‬‬ ‫‪2‬שירות פסיכולוגי ‪" -‬קו חם" ‪ -‬סיוע פסיכולוגי טלפוני בנושאי ילדים‪ ,‬נשים ומשפחה‪,‬‬ ‫לרבות גיל ההתבגרות‪ ,‬התמכרויות שונות והמשך לימוד במוסדות חינוך‪ ,‬על ידי‬ ‫פסיכולוג‪ ,‬הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על פי כל דין במדינת ישראל‪.‬‬ ‫‪2.1.7‬‬ ‫‪2‬שירותי מידע לדיאטה ותזונה נכונה ‪ -‬מתן מידע טלפוני בתחום הדיאטה והתזונה‪,‬‬ ‫על‪-‬ידי דיאטן קליני או תזונאי הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על ‪-‬פי כל דין‬ ‫במדינת ישראל‪.‬‬ ‫מוקד השירות יפעל לקבלת הקריאות לשירותי המידע על פי כתב שירות זה‪ ,‬בדיקת זכאות‬ ‫הפונה לקבל את שירותי המידע והפניית הפונה לקבלת אחד משירותי המידע‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬היקף שירותי המידע‬ ‫‪2‬מובהר במפורש‪ ,‬כי השירותים האמורים בסעיף זה הינם שירותי מידע טלפוני‬ ‫‪2.2.1‬‬ ‫בלבד‪ ,‬ללא פגישה פנים מול פנים עם נותן השירות‪ ,‬והם יינתנו בהתאם לשיקול‬ ‫דעתו המקצועי של נותן השירות ובכפוף לשיקול דעתו המקצועי של נותן השירות‬ ‫לעניין האפשרות ליתן אותם במסגרת שיחה טלפונית וללא כל בדיקה של המנוי‬ ‫או פגישתו פנים מול פנים‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי בכל מקרה לא תמנע‬ ‫שיחה טלפונית עם נותן השירות‪ ,‬והיה ולפי שיקול דעת נותן השירות‪ ,‬לא ניתן ליתן‬ ‫את השירותים ללא בדיקה של המנוי‪ ,‬יודיע זאת לפונה נותן השירות עצמו‪.‬‬ ‫‪2.2.2‬‬ ‫‪2‬מובהר‪ ,‬כי שירותי המידע אינם בגדר שירותי חירום‪ ,‬וכי אין הם באים להחליף‬ ‫התייעצות פנים מול פנים‪ ,‬בכל מקום שהיא דרושה‪.‬‬ ‫‪2.2.3‬‬ ‫‪2‬מוקד השירות יופעל לקבלת פניות של מנויים לקבלת שירותי המידע על פי‬ ‫כתב שירות זה במשך ‪ 24‬שעות ביממה‪ ,‬כל ימות השנה‪ ,‬למעט ערב יום כיפור‬ ‫מהשעה ‪ 14:00‬ועד שעתיים לאחר תום הצום‪.‬‬ ‫‪2.2.4‬‬ ‫‪2‬שירותי המידע יינתנו בהקדם האפשרי‪ ,‬ולא יאוחר מ ‪ 30 -‬דקות ממועד הפנייה‬ ‫של המנוי למוקד השירות‪.‬‬ ‫‪2.2.5‬‬ ‫‪2‬שירותי המידע יינתנו ללא כל הגבלה של מספר הפניות של המנוי‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬כללי‬ ‫‪2.3.1‬‬ ‫‪2.3.2‬‬ ‫‪2‬נזקק המנוי לשירותי המידע כאמור בכתב שירות זה‪ ,‬יפנה טלפונית למוקד‬ ‫השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל‪ ,‬יזדהה בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מספר הטלפון בו‬ ‫ניתן להשיגו ומס' תעודת הזהות של המנוי‪.‬‬ ‫‪2‬מוקד השירות יקשר את המנוי לנותן השירות הרלוונטי לאחר שיוודא‪ ,‬כי הפונה‬ ‫הינו אכן בגדר מנוי כהגדרתו לעיל‪ ,‬הזכאי לקבל את שירותי המידע על פי כתב‬ ‫שירות זה‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪75‬‬ ‫‪2.3.3‬‬ ‫‪2‬מחויבותו של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולה בפנייה של מנוי לקבלת שירותי‬ ‫המידע תסתיים במוקדם מבין שני האירועים המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.3.3.1‬קישור המנוי לנותן השירות הרלוונטי‪.‬‬ ‫‪2 2.3.3.2‬ביטול הפנייה לקבלת איזה משירותי ע"י הודעת המנוי למוקד השירות‪.‬‬ ‫‪2.3.4‬‬ ‫‪2‬האחריות בגין איכות שירותי המידע ו‪/‬או בגין רשלנות מקצועית תחול על נותן‬ ‫שירות המידע הרלוונטי בלבד וספק השירות לא יהא אחראי בכל אופן שהוא לגבי‬ ‫כל אחד מהעניינים הבאים‪:‬‬ ‫‪2 2.3.4.1‬איכות שירותי המידע נשוא כתב שירות זה‪.‬‬ ‫‪2 2.3.4.2‬רשלנות מקצועית או אחרת ו‪/‬או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו‪/‬או‬ ‫לכל אדם אחר בקשר עם השירות נשוא כתב שירות זה‪.‬‬ ‫‪2 2.3.4.3‬הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול החורג משירותי המידע המפורטים‬ ‫בכתב שירות זה‪.‬‬ ‫‪2.3.5‬‬ ‫‪2‬מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל מובהר‪ ,‬כי נותן שירותי המידע‪ ,‬שייתן בפועל‬ ‫את שירותי המידע‪ ,‬והוא בלבד‪ ,‬יהיה אחראי לכל נזק‪ ,‬אובדן לגוף או לרכוש‬ ‫שייגרם למנוי או לכל אדם אחר תוך כדי ו‪/‬או עקב מתן שירותי המידע‪ ,‬אם בשל‬ ‫מעשה ו‪/‬או בשל מחדל‪ ,‬אם נזק ישיר ואם נזק עקיף‪ ,‬וכי ספק השירות ו‪/‬או חברת‬ ‫הביטוח אינן המעסיקות של נותני שירותי המידע והן לא תהיינה אחראיות כלפי‬ ‫מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין‪.‬‬ ‫‪3.3‬שירות ביקור רופא ‪ 24‬שעות ביממה‬ ‫‪3 3.1‬השירות‬ ‫המנוי יהא זכאי לקבל שירות רפואי כמפורט בסעיף ‪ 3.2‬להלן ע"י אחד מרופאי ההסכם‬ ‫(להלן ‪" -‬שירות ביקור רופא")‪ .‬שירות ביקור רופא יינתן בביתו של המנוי או בכל מקום ישוב‬ ‫אחר בו ימצא המנוי הנזקק לשירות‪ ,‬או שהמנוי הנזקק לשירות יופנה לקבלת שירות ביקור‬ ‫רופא באחד ממוקדי שירות ביקור רופא המופעלים על ידי ספק השירות‪ ,‬הנמצא בסמוך‬ ‫למקום הימצאו (להלן ‪" -‬המוקד הרפואי")‪ ,‬וזאת ללא כל תוספת מחיר לדמי ההשתתפות‬ ‫העצמית האמורים להלן‪ ,‬הכול לפי בחירת המנוי (ובכפוף לשעות הפעילות של המוקדים‬ ‫הרפואיים כאמור להלן)‪ .‬האמור לעיל כפוף לסעיפים ‪ 3.3.4‬ו ‪ 7.3 -‬להלן‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬היקף השירות‬ ‫המנוי יהא זכאי לקבל שירות רפואי כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪3‬מסירת אנמנזה רפואית (הסיפור הרפואי) מהמנוי‪.‬‬ ‫‪3.2.1‬‬ ‫‪3 3.2.2‬בדיקה גופנית של המנוי לרבות שימוש במכשירי עזר המפורטים להלן‪:‬‬ ‫סטטוסקופ‪ ,‬לוכדי לשון (שפדלים)‪ ,‬פנס‪ ,‬אוטוסקופ‪ ,‬פטיש רפלקסים‪ ,‬מד לחץ‪-‬‬ ‫דם‪ ,‬הכול כפי שיידרש על פי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם‪.‬‬ ‫‪3 3.2.3‬קביעת אבחנה רפואית‪.‬‬ ‫‪3 3.2.4‬בדיקת א‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬באמצעות קרדיו‪-‬ביפר על פי שיקול דעתו המקצועי של רופא‬ ‫ההסכם‪.‬‬ ‫‪ | 76‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪3.2.5‬‬ ‫‪3.2.6‬‬ ‫‪3.2.7‬‬ ‫‪3.2.8‬‬ ‫‪3.2.9‬‬ ‫‪3.2.10‬‬ ‫‪3 3.3‬כללי‬ ‫‪3.3.1‬‬ ‫‪3.3.2‬‬ ‫‪3.3.3‬‬ ‫‪3.3.4‬‬ ‫‪3.3.5‬‬ ‫‪3.3.6‬‬ ‫‪3.3.7‬‬ ‫‪3‬קבלת תרופות ראשוניות‪ ,‬הכול לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם‪.‬‬ ‫‪3‬קבלת מרשם לתרופות לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם‪.‬‬ ‫‪3‬הפנייה להמשך טיפול לרופא המשפחה‪/‬רופא ילדים‪ ,‬המטפל במנוי באופן שוטף‬ ‫(ו‪/‬או לרופא מומחה אחר)‪ ,‬לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם‪.‬‬ ‫‪3‬הפניית המנוי לחדר מיון בבית חולים‪ ,‬לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא‬ ‫ההסכם‪.‬‬ ‫‪3‬מתן תעודה רפואית‪.‬‬ ‫‪3‬פינוי חינם באמבולנס ‪ -‬במקרה שרופא ההסכם שבדק את המנוי בעקבות‬ ‫קריאתו לקבלת השירות‪ ,‬יחליט על פינויו באמבולנס‪ ,‬ישלם הספק למנוי את‬ ‫סכום הפינוי באמבולנס ששולם על ידו וזאת תוך ‪ 30‬ימים ממועד מסירת הקבלה‬ ‫על התשלום הנ"ל במקור בלבד לספק‪ ,‬ובתנאי שהמנוי אינו זכאי להחזר מקופת‬ ‫החולים בה הוא מוטב‪.‬‬ ‫‪3‬שירות ביקור רופא על פי כתב שירות זה יינתן כל ימות השנה במשך ‪ 24‬שעות‬ ‫ביממה‪ ,‬כל ימות השנה‪ ,‬למעט ערב יום כיפור מהשעה ‪ 14:00‬ועד שעתיים לאחר‬ ‫תום הצום‪.‬‬ ‫‪3‬נזקק המנוי לשירות רפואי כאמור בכתב שירות זה‪ ,‬יפנה טלפונית למוקד השירות‬ ‫לפי מספר הטלפון המצוין לעיל‪ ,‬יזדהה בשמו‪ ,‬מקום הימצאו‪ ,‬שם המנוי ומס'‬ ‫הטלפון של בית המגורים של המנוי (וכל נתון אחר המזהה את מספר המנוי של‬ ‫המשפחה המנויה אצל ספק שירות)‪.‬‬ ‫‪3‬שירות ביקור רופא יינתן כנגד הצגת תעודה מזהה‪.‬‬ ‫‪3‬שירות ביקור רופא יינתן בשטחי מדינת ישראל בלבד או השטחים המוחזקים‬ ‫אשר נמצאים בשליטת ישראל‪.‬‬ ‫‪3‬במקרים חריגים בהם נבצר מהספק לספק למנוי את השירות בהתאם למועדים‬ ‫המופיעים בכתב השירות יודיע על כך מוקד השירות למנוי והמנוי יהא זכאי לקבל‬ ‫את אחד השירותים המפורטים להלן לפי בחירתו‪:‬‬ ‫‪3 3.3.5.1‬קבלת השירות הרפואי אצל כל גורם אחר‪ ,‬לרבות אצל ספק אחר‪,‬‬ ‫מוקד רפואי או חדר מיון וזאת לאחר קבלת אישור מוקד השירות של‬ ‫הספק טרם הפניה לספק אחר‪.‬‬ ‫‪3 3.3.5.2‬יעוץ טלפוני עם רופא הספק‪.‬‬ ‫‪3 3.3.5.3‬בחר המנוי לקבל את השירות אצל גורם אחר כאמור בסעיף ‪3.3.5.1‬‬ ‫לעיל‪ ,‬ישפה הספק את המנוי בסך שאינו עולה על ‪ ₪ 250 -‬בניכוי דמי‬ ‫השתתפות עצמית וזאת תוך ‪ 30‬יום ממועד מסירת הקבלה המקורית‬ ‫המעידה על התשלום הנ"ל‪.‬‬ ‫‪3‬עם תום הביקור יחתום המנוי או בן משפחתו‪ ,‬על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר‪,‬‬ ‫כי רופא ההסכם ערך את ביקור הבית בבית החולה או נתן את שירות ביקור רופא‬ ‫במוקד הרפואי‪.‬‬ ‫‪3‬בחר המנוי לקבל את השירות במוקד הרפואי‪ ,‬יגיע החולה למוקד הרפואי בכוחות‬ ‫עצמו ועל חשבונו‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪77‬‬ ‫‪3 3.4‬אחריות‬ ‫‪3.4.1‬‬ ‫‪3‬מחויבותו של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולה בקריאה של מנוי לקבלת שירות‬ ‫ביקור רופא תסתיים במוקדם או בהתרחש אחד משני האירועים המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪3 3.4.1.1‬הגעת רופא הסכם לבית המנוי או הפניית החולה למוקד הרפואי הסמוך‬ ‫למקום הימצאו‪ ,‬בכפוף לאמור בסעיפים ‪ 3.3.4‬ו ‪.7.3 -‬‬ ‫‪3 3.4.1.2‬ביטול הקריאה לקבלת שירות ביקור רופא ע"י הודעת המנוי למוקד‬ ‫השירות‪.‬‬ ‫‪4.4‬שירות סיוע וייעוץ פסיכולוגי‬ ‫‪4 4.1‬השירות‬ ‫‪4.1.1‬‬ ‫‪4‬המנוי יהיה זכאי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי (להלן‪" :‬שירותי סיוע וייעוץ‬ ‫פסיכולוגי")‪ ,‬אשר במסגרתם יהיה זכאי לפגישות פנים מול פנים עם מטפל (להלן‬ ‫‪" -‬פגישות ייעוץ אישיות")‪.‬‬ ‫‪4.1.2‬‬ ‫‪4‬מובהר בזאת כי שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי הינם טיפולים הנעשים‬ ‫בקליניקות פרטיות בלבד‪ ,‬ללא צורך באשפוז או טיפול במעון יום או כל התערבות‬ ‫מוסדית אחרת‪.‬‬ ‫‪4 4.2‬כללי‬ ‫‪4.2.1‬‬ ‫‪4.2.2‬‬ ‫‪4.2.3‬‬ ‫‪4.2.4‬‬ ‫‪4.2.5‬‬ ‫‪4.2.6‬‬ ‫‪4‬נזקק המנוי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי כאמור בכתב שירות זה‪ ,‬יפנה טלפונית‬ ‫למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל‪ ,‬יזדהה בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מספר‬ ‫הטלפון בו ניתן להשיגו ומס' תעודת הזהות שלו‪.‬‬ ‫‪4‬מוקד השרות יפנה את המנוי למטפל לאחר שיוודא‪ ,‬כי הפונה הינו אכן בגדר מנוי‬ ‫כהגדרתו לעיל‪ ,‬הזכאי לקבל את שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי על פי כתב‬ ‫שרות זה‪.‬‬ ‫‪4‬פגישות הייעוץ האישיות תערכנה עם אחד המטפלים אשר הספק התקשרעימו‬ ‫בהסכם‪ .‬מובהר‪ ,‬כי המטפל שנתן את הייעוץ הראשוני למנוי‪ ,‬לא יבצע בהכרח‬ ‫את פגישות הייעוץ האישית עם המנוי‪ ,‬ואולם הוא יהיה זה שימסור למנוי‪ ,‬את שם‬ ‫המטפל שיבצע את פגישות הייעוץ (להלן ‪" -‬המטפל") ואת מספר הטלפון שלו‪,‬‬ ‫בין במסגרת שיחת הייעוץ הטלפוני ובין במועד מאוחר יותר‪.‬‬ ‫‪4‬על המנוי‪ ,‬לפנות טלפונית בעצמו‪ ,‬אל המטפל בפועל על מנת לתאם עמו מועד‬ ‫לפגישת הייעוץ האישית הראשונה והפגישות שתבואנה אחריה‪.‬‬ ‫‪4‬פגישות הייעוץ האישיות תערכנה במועד שיתואם ישירות בין המנוי לבין המטפל‬ ‫בפועל כאמור לעיל‪ .‬פגישת הייעוץ האישית הראשונה תיערך בתוך שבוע ימים‬ ‫ממועד הפנייה של המנוי אל המטפל‪ .‬במקרים דחופים‪ ,‬על פי שיקול דעתו‬ ‫המקצועי המלא והבלעדי של המטפל‪ ,‬תיערך פגישת הייעוץ הראשונה בתוך‬ ‫שני ימי עבודה ממועד הפנייה של המנוי למטפל בפועל‪ ,‬אלא אם המנוי יבקש‬ ‫שתיערך במועד מאוחר יותר‪.‬‬ ‫‪4‬פגישות הייעוץ האישיות יערכו בימי עבודה ובשעות העבודה המקובלות אצל‬ ‫המטפל‪.‬‬ ‫‪ | 78‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪4.2.7‬‬ ‫‪4.2.8‬‬ ‫‪4.2.9‬‬ ‫‪4.2.10‬‬ ‫‪4.2.11‬‬ ‫‪4‬פגישות הייעוץ האישיות‪ ,‬יינתנו כנגד הצגת תעודה מזהה במועד פגישת הייעוץ‬ ‫הראשונה‪.‬‬ ‫‪4‬פגישות הייעוץ האישיות תערכנה במשרדו של המטפל‪ ,‬כאשר המנוי הנזקק‬ ‫לשרות יצטרך להגיע בכוחות עצמו ועל חשבונו אל המטפל‪ .‬מובהר בזאת כי‬ ‫השרות אינו כולל פגישות ייעוץ בבית המנוי‪.‬‬ ‫‪4‬עם תום פגישת הייעוץ יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר‪ ,‬כי המטפל‬ ‫בפועל קיים את פגישת הייעוץ האישית‪.‬‬ ‫‪4‬המנוי יודיע למוקד השרות על כל שינוי בכתובתו ובמספר הטלפון של ביתו‪.‬‬ ‫‪4‬במקרה שהמנוי יבקש לבטל פגישת ייעוץ כלשהי‪ ,‬יודיע על כך ישירות למטפל‬ ‫בפועל לפחות יום עבודה אחד מראש‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי במקרה‬ ‫שהמנוי לא יודיע על ביטול פגישת הייעוץ לפחות יום עבודה אחד מראש‪ ,‬יחויב‬ ‫המנוי בדמי טיפול עבור אותה פגישת ייעוץ‪.‬‬ ‫‪4 4.3‬הגבלות וחריגים‬ ‫‪4 4.3.1‬המנוי יהיה זכאי לכל היותר ל ‪ 12 -‬פגישות ייעוץ לכל שנת ביטוח‪.‬‬ ‫‪4.3.2‬‬ ‫‪4‬למטפלים‪ ,‬לפי שיקול דעתם המקצועי המלא והבלעדי‪ ,‬הזכות במקרה‬ ‫שלהערכתם נזקק לטיפול אחר שלא לטפל בפנייה של המנוי ולהפנותו‬ ‫לשירותי חירום ציבוריים‪.‬‬ ‫‪4.3.3‬‬ ‫‪4‬השרות על פי כתב שרות זה לא יינתן במקרה שלפי שיקול דעתו המקצועי‬ ‫המלא והבלעדי של המטפל‪ ,‬טיפול יעיל בבעיה מצריך אשפוז‪ ,‬טיפול במעון‬ ‫יום‪ ,‬התערבות של מרפאה או טיפול משולב של מספר אנשי צוות‪.‬‬ ‫‪4.3.4‬‬ ‫‪4‬שרותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי על פי כתב שרות זה לא יינתנו במקרים‬ ‫שעל פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל הינם מקרים‬ ‫של אוטיזם‪ ,‬פיגור שכלי‪ ,‬מצבים פסיכוטיים כרוניים‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות של‬ ‫התפתחות‪ ,‬שימוש והתמכרות לסמים ועבריינות‪.‬‬ ‫‪4.3.5‬‬ ‫‪4‬למנוי הזכות לבקש להחליף את המטפל‪ ,‬ובמקרה זה ספק השירות יעשה‬ ‫כמיטב יכולתו על מנת להפנות את המנוי למטפל אחר עימו התקשר ספק‬ ‫השירות בהסכם‪ ,‬ובלבד שהחלפת המטפל לא תסתור את שיקול הדעת‬ ‫המקצועי של המטפל המקורי בפועל‪.‬‬ ‫‪4.3.6‬‬ ‫‪4‬למטפל שיקול הדעת המקצועי המלא והבלעדי להפנות את המבוטח‬ ‫למטפל אחר במערך של ספק השירות‪.‬‬ ‫‪4.3.7‬‬ ‫‪4‬השרות לא יינתן במקום שלפי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של‬ ‫המטפל‪ ,‬קיים רקע אורגני לסבלו של המנוי או חשד לרקע אורגני‪ ,‬המצריך‬ ‫על פי הוראות כל דין בדיקה של רופא בסמוך לתחילת הטיפול‪ ,‬אלא אם‬ ‫נמסר למטפל בפועל אישור בכתב של הרופא הקובע את הטיפול הדרוש‪.‬‬ ‫‪4.3.8‬‬ ‫‪4‬השרות על פי כתב שרות זה אינו כולל מתן חוות דעת מקצועית לצרכים‬ ‫משפטיים‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪79‬‬ ‫‪4 4.4‬אחריות‬ ‫‪4.4.1‬‬ ‫‪4.4.2‬‬ ‫‪4.4.3‬‬ ‫‪4‬מחויבותו של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולו בקריאה של מנוי לקבלת השרות‬ ‫תסתיים בהתרחש אחד משני האירועים המפורטים להלן‪ ,‬המוקדם מבין שניהם‪:‬‬ ‫‪4 4.4.1.1‬הפניית קריאתו של המנוי לייעוץ טלפוני או הפניית המנוי למטפל לצורך‬ ‫פגישת ייעוץ לפני העניין‪.‬‬ ‫‪4 4.4.1.2‬ביטול הקריאה לקבלת הייעוץ הטלפוני על ידי הודעת המנוי למוקד‬ ‫השרות‪.‬‬ ‫‪4‬האחריות בגין איכות השרות נשוא כתב שרות זה ו‪/‬או בגין רשלנות מקצועית או‬ ‫אחרת‪ ,‬תחול על המטפל בפועל בלבד או על המטפל שנתן את הייעוץ הטלפוני‪,‬‬ ‫לפי העניין‪ ,‬והספק לא יהא אחראי בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים‬ ‫הבאים‪:‬‬ ‫‪4 4.4.2.1‬איכות שירות הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי נשוא כתב שירות זה‪.‬‬ ‫‪4 4.4.2.2‬רשלנות מקצועית או אחרת ו‪/‬או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו‪/‬או‬ ‫להוריו ו‪/‬או לכל אדם אחר בקשר עם השרות נשוא כתב שרות זה‪.‬‬ ‫‪4 4.4.2.3‬הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול‪ ,‬החורג מהשרות המפורט בכתב‬ ‫שרות זה‪.‬‬ ‫‪4 4.4.2.4‬הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפולים או שירותים על ידי איש מקצוע‬ ‫שאינו מטפל כהגדרתו בסעיף ‪ 1.7‬לעיל‪.‬‬ ‫‪4‬מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל מובהר‪ ,‬כי המטפל שייתן בפועל את שרות‬ ‫הייעוץ והסיוע הפסיכולוגי‪ ,‬והוא בלבד‪ ,‬יהיה אחראי לכל נזק‪ ,‬אובדן לגוף או לרכוש‬ ‫שייגרם למנוי‪ ,‬להוריו או לכל אדם אחר תוך כדי ו‪/‬או עקב מתן השרות‪ ,‬אם בשל‬ ‫מעשה ואם בשל מחדל‪ ,‬אם נזק ישיר ואם נזק עקיף‪ ,‬וכי הספק ו‪/‬או המבטחת‬ ‫אינן ולא תהיינה אחראיות כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין‪.‬‬ ‫‪5.5‬שירותי מעבדה עד הבית‬ ‫‪5 5.1‬הגדרות‬ ‫‪5.1.1‬‬ ‫‪"5‬שירותי מעבדה" ‪ -‬ביצוע בדיקות מעבדה‪ ,‬המפורטות להלן‪ :‬דגימת דם ושתן‪,‬‬ ‫תרביות דם ושתן‪ ,‬משטחי גרון‪ ,‬אף‪ ,‬אוזן ועין‪.‬‬ ‫‪5.1.2‬‬ ‫‪"5‬מבצע השרות"‪ - ‬רופא‪/‬ה ו‪/‬או אח‪/‬ות‪ ,‬אשר רשאים על פי כל דין לבצע את‬ ‫לקיחת הדגימה‪/‬תרבית‪/‬משטח נשוא כתב שרות זה‪ ,‬ואשר התקשרו עם ספק‬ ‫השירות בהסכם למתן השרות למנויים‪.‬‬ ‫‪5.1.3‬‬ ‫‪"5‬מעבדת הסכם" ‪ -‬מעבדה‪ ,‬שספק השירות התקשר עמו בהסכם לביצוע‬ ‫בדיקות מעבדה עבור המנויים‪.‬‬ ‫‪5.1.4‬‬ ‫‪"5‬מוקד השירות" ‪ -‬מוקד טלפוני שמספרו ‪( 03-5688190‬רב קווי)‪.‬‬ ‫‪ | 80‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪5 5.2‬השירות‬ ‫‪5.2.1‬‬ ‫‪5‬המנוי יהיה זכאי לקבל שירותי מעבדה‪ ,‬כמפורט להלן ושירותים אלה בלבד (להלן‬ ‫"שירותי מעבדה")‪.‬‬ ‫‪5.2.2‬‬ ‫‪5‬השרות יינתן אך ורק כנגד הצגת טופס הפנייה לבדיקות מעבדה‪ ,‬הנושא את‬ ‫שם המנוי‪ ,‬בחתימת הרופא המטפל במנוי (במקור)‪ ,‬ואך ורק בהתייחס לבדיקות‬ ‫המצוינות בטופס ההפניה הנ"ל (ובכפוף להגדרת השרות כאמור לעיל)‪.‬‬ ‫‪5.2.3‬‬ ‫‪5‬על אף האמור לעיל‪ ,‬מבצע השרות יהא רשאי להחליט לפי שיקול דעתו‬ ‫המקצועי‪ ,‬כי מן הראוי שלקיחת הדגימה‪/‬תרבית‪/‬משטח תהא בתנאי מעבדה‪,‬‬ ‫ובמקרה זה לא יינתן השרות על פי כתב שרות זה‪ .‬מבלי לפגוע בכלליות האמור‬ ‫לעיל‪ ,‬השרות אינו כולל בדיקת חומציות‪ ,‬בדיקת אמוניה‪ ,‬איסופי שתן‪ ,‬העמסת‬ ‫סוכר‪ ,‬תרבית ואגינלית‪ ,‬תרבית אורטרה‪ ,‬אינסולין‪ ,‬פטריות‪ ,‬לקטאט‪.‬‬ ‫לקיחת הדמים‪/‬דגימת השתן‪ /‬המשטח הרלוונטי תעשה על ידי מבצע השרות‬ ‫בביתו של המנוי או במקום עבודתו עפ"י בחירתו‪.‬‬ ‫‪5.2.4‬‬ ‫‪5 5.3‬כללי‬ ‫‪5.3.1‬‬ ‫‪5‬בדיקות המעבדה הרלוונטיות יועברו על ידי ספק השירות לאחת ממעבדות‬ ‫ההסכם‪ ,‬ותוצאות הבדיקות יועברו למנוי בדואר‪ ,‬עפ"י כתובת המנוי המצוינת‬ ‫בפוליסת הביטוח‪ .‬המנוי יהא רשאי לבקש בכתב‪ ,‬כי תוצאות הבדיקה יועברו אליו‬ ‫בפקס ובתנאי שיחתום על כתב ויתור על כל טענה בקשר לפגיעה בפרטיותו ו‪/‬או‬ ‫על כל טענה במקרה של תקלה בקבלת תוצאות הבדיקה בפקס ו‪/‬או שיבוש‬ ‫תוצאות הבדיקה‪ ,‬בנוסח שיהיה נהוג אצל ספק השירות‪.‬‬ ‫‪5‬ביקש המנוי לקבל את השרות כאמור בכתב שרות זה‪ ,‬יפנה טלפונית למוקד‬ ‫השרות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל‪ ,‬יזדהה בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬שם המנוי ומס'‬ ‫הטלפון של בית המגורים של המנוי (וכל נתון אחר המזהה את מספר המנוי‬ ‫של המשפחה המנויה אצל ספק שירות)‪ ,‬גיל המנוי ויציין את בדיקת המעבדה‬ ‫הדרושה מתוך אלה הנכללות בהגדרת השרות‪.‬‬ ‫‪5.3.2‬‬ ‫‪5‬מוקד השרות פועל לקבלת קריאות של מנויים במשך ‪ 24‬שעות ביממה‪ ,‬כל ימות‬ ‫השנה‪ ,‬למעט ערב יום כיפור מהשעה ‪ 14:00‬ועד שעתיים לאחר תום הצום‪.‬‬ ‫‪5.3.3‬‬ ‫‪5‬השרות יינתן במועד שיתואם עם המנוי‪ ,‬וזאת בימים א' ‪ -‬ה'‪ ,‬שאינם ערבי חג או‬ ‫חג‪ ,‬בין השעות ‪ 06:30‬עד ‪ ,22:30‬ובימי ו' וערבי חג ‪ -‬בין השעות ‪ 06:30‬עד ‪.12:30‬‬ ‫בהתייחס לבדיקות‪ ,‬הדורשות צום‪ ,‬השרות יינתן בין השעות ‪ 06:30‬עד ‪,12:30‬‬ ‫בימים א' ‪ -‬ו'‪ ,‬שאינם ימי חג‪.‬‬ ‫‪5.3.4‬‬ ‫‪5‬מבלי לגרוע בכלליות הגדרת השרות‪ ,‬מובהר‪ ,‬כי לקיחת הדמים מתייחסת‬ ‫ללקיחת דם ורידי בלבד לצורך ביצוע הבדיקות המצוינות בהגדרת השרות‪.‬‬ ‫‪5.3.5‬‬ ‫‪5‬על אף האמור בכתב שרות זה‪ ,‬השרות לא יינתן לתינוקות מתחת לגיל ‪( 6‬ששה)‬ ‫חודשים‪ .‬כמו כן‪ ,‬לא יינתן שרות בהתייחס לבדיקות דם לילדים מתחת לגיל ‪5‬‬ ‫(חמש)‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪81‬‬ ‫‪5.3.6‬‬ ‫‪5‬מובהר בזאת במפורש‪ ,‬כי תוצאות בדיקות המעבדה יציינו אך ורק את‬ ‫הפרמטרים הנבדקים בהן‪ ,‬וכי הן לא יכללו אבחון‪ ,‬וכן אין בהן כדי להעיד שהאדם‬ ‫בריא‪ ,‬או כדי להחליף בדיקה אצל רופא במקום שהמנוי מתלונן על מיחושים‬ ‫כלשהם‪.‬‬ ‫‪5.3.7‬‬ ‫‪5‬עם תום לקיחת הדמים‪/‬דגימת השתן‪/‬המשטח הרלוונטי יחתום המנוי או בן‬ ‫משפחתו‪ ,‬על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר‪ ,‬כי מבצע השרות ביצע את השרות‪.‬‬ ‫‪5.3.8‬‬ ‫‪5‬במקרה שהמנוי יבקש לבטל את קריאתו לקבלת השרות‪ ,‬יודיע על כך המנוי‬ ‫למוקד השרות לפחות ‪( 6‬שש) שעות מראש‪ .‬לא הודיע המנוי על ביטול קריאתו‬ ‫לפחות ‪ 6‬שעות מראש‪ ,‬יחויב המנוי בדמי ההשתתפות העצמית כאמור בסעיף‬ ‫‪ 8‬להלן‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי על המנוי להודיע למוקד השרות על ביטול‬ ‫קריאתו‪ ,‬גם אם מסר על ביטול הקריאה למבצע השרות שיצר עמו קשר טלפוני‪.‬‬ ‫‪5 5.4‬אחריות‬ ‫האחריות בגין איכות בדיקת המעבדה עצמה נשוא כתב שרות זה ו‪/‬או בגין רשלנות רפואית‬ ‫או אחרת‪ ,‬תחול על מעבדת ההסכם הרלוונטית‪ ,‬ווהספק ו‪/‬או המבטחת לא יהיו אחראיות‬ ‫בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים‪:‬‬ ‫‪5.4.1‬‬ ‫‪5‬איכות בדיקת המעבדה עצמה נשוא כתב שרות זה‪.‬‬ ‫‪5.4.2‬‬ ‫‪5‬רשלנות רפואית או אחרת ו‪/‬או כל נזק או הפסד שייגרם למבוטח ו‪/‬או למנוי ו‪/‬או‬ ‫לכל אדם אחר בקשר עם השרות נשוא כתב שרות זה‪.‬‬ ‫‪5.4.3‬‬ ‫‪5‬הוצאות שהוציא המנוי עבור שרות‪ ,‬החורג מהשרות המפורט בכתב שרות זה‪.‬‬ ‫‪5.4.4‬‬ ‫‪5‬הוצאות שהוציא המנוי עבור שירותים על ידי מבצע שרות אחר‪.‬‬ ‫‪6.6‬כללי‬ ‫‪6 6.1‬הזכות לקבלת השירות על פי כתב שירות זה הינה אישית‪ ,‬ואין המנוי רשאי להעבירה‬ ‫לאחר‪.‬‬ ‫‪6 6.2‬במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת איזה מהשירותים נשוא כתב שירות זה‪,‬‬ ‫יודיע על כך המנוי למוקד השירות‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי על המנוי להודיע למוקד‬ ‫השירות על ביטול קריאתו‪ ,‬גם אם מסר על ביטול הקריאה לרופא ההסכם שיצר עמו קשר‬ ‫טלפוני או לנותן איזה משירותי המידע‪.‬‬ ‫‪6 6.3‬על אף האמור בכתב שירות זה‪ ,‬ספק השירות לא יהא מחויב על פי כתב שירות זה במקרה‬ ‫של מצב מלחמה או גיוס כללי‪ ,‬מחסור כללי בנותני שירות או מפאת כל גורם אחר שלא ניתן‬ ‫לחזותו מראש או שאין באפשרות ביקור ופא למונעו‪.‬‬ ‫‪6 6.4‬בכל עניין הקשור בקבלת השירותים על פי כתב שירות זה על המנוי לפנות תחילה למוקד‪.‬‬ ‫‪6 6.5‬המנוי יודיע למוקד השירות על כל שינוי בכתובתו‪ ,‬במספר הטלפון של ביתו ועל כל שינוי‬ ‫בבני המשפחה המנויה‪.‬‬ ‫‪ | 82‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪7.7‬השתתפות עצמית‬ ‫‪7.1‬‬ ‫‪7‬שירותי המידע יינתנו ללא כל תשלום של דמי השתתפות עצמית על ידי המנוי לספק‬ ‫השירות‪.‬‬ ‫‪7 7.2‬שירות ביקור רופא‪ ,‬יינתן כנגד תשלום דמי השתתפות עצמית בסך של ‪ ₪ 25‬בגין כל‬ ‫מנוי שניתן לו שירות ביקור רופא במסגרת אותו ביקור (בין אם ביקור בית או ביקור במוקד‬ ‫הרפואי)‪ .‬המנוי ישלם ישירות לרופא ההסכם‪ ,‬שביצע את שירות ביקור רופא את דמי‬ ‫ההשתתפות העצמית האמורים לעיל‪ .‬כמו כן המנוי ישלם ישירות לרופא ההסכם תמורה‬ ‫בגין תרופה בבקבוקים או תרופה באמפולות או זריקות‪ ,‬במידה ותרופות כאמור ניתנו לו ע"י‬ ‫רופא ההסכם‪.‬‬ ‫‪7 7.3‬ייעוץ וסיוע פסיכולוגי יינתן כנגד תשלום השתתפות עצמית בסך של ‪ ₪ 80‬לפגישה‬ ‫הראשונה ובתשלום וסך של ‪ ₪ 100‬לכל אחת מ‪ 11 -‬הפגישות הנוספות‪ .‬המנוי ישלם‬ ‫ישירות למטפל‪ ,‬את דמי ההשתתפות העצמית האמורים לעיל‪.‬‬ ‫‪7 7.4‬שירותי מעבדה עד הבית‪ ,‬יינתן כנגד תשלום דמי השתתפות עצמית בגובה ‪( ₪ 40‬לביקור‬ ‫בגין כל מנוי שניתן לו השרות‪.‬‬ ‫‪7 7.5‬הסכומים האמורים כוללים מע"מ‪.‬‬ ‫‪7 7.6‬הסכומים צמודים למדד‪.‬‬ ‫‪7 7.7‬ההשתתפות בהתאם לשירות הרלוונטי תשולם ישירות על ידי המנוי‪ ,‬וזאת בדרך של חיוב‬ ‫כרטיס האשראי של המנוי בתום קבלת השירות‪ .‬פרטי כרטיס האשראי יילקחו בעת הזמנת‬ ‫השירות ע"י המנוי‪.‬‬ ‫‪7 7.8‬במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי‪ ,‬יהא ספק השירות רשאי‬ ‫להפסיק ליתן את השירותים למשפחה המנויה לאחר שנתנה למנוי ולחברת הביטוח‬ ‫הודעה בכתב על כך‪.‬‬ ‫‪8.8‬תקופת תוקפו של כתב השירות‬ ‫‪8 8.1‬תוקף כתב השירות יהיה בהתאם לתקופת הביטוח על פי הסכם הביטוח אליו צורף כתב‬ ‫שירות זה‪ ,‬והוא יחודש אוטומטית בהתאם לחידוש הסכם הביטוח‪ ,‬ללא צורך בהצהרת‬ ‫בריאות‪ ,‬או בדיקה רפואית‪ ,‬יהא מצבו הרפואי של המנוי אשר יהא‪ ,‬אלא אם כן יוחלט על ידי‬ ‫המנוי ו‪/‬או חברת הביטוח ו‪/‬או בעל הפוליסה שלא לחדשו‪.‬‬ ‫‪8 8.2‬כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של פוליסת הביטוח‪.‬‬ ‫‪8 8.3‬מובהר‪ ,‬כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה‪ ,‬תפקע באותו מועד כל זכות של‬ ‫המנוי על פי כתב שירות זה לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד לקבלת השירות לפני תום‬ ‫תקופת תוקפו‪ ,‬אך טרם קיבל את השירות בפועל‪ ,‬ולרבות במקרה שהמנוי התחיל בקבלת‬ ‫הטיפולים נשוא כתב השירות לפני תום תקופת תוקפו אך לא השלים את סידרת הטיפולים‬ ‫שהומלצה לו על ידי נותן השירות‪.‬‬ ‫‪8 8.4‬במקרה של ביטול כתב השירות יתבטל כתב השירות לגבי כל אחד מבני המשפחה‬ ‫המנויה‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪83‬‬ ‫פרק ח‪ - 1‬רפואה משלימה‬ ‫‪1.1‬הגדרות לכתב שירות זה‬ ‫בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות הנתונה להם לצידם‪:‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪"1‬ספק השירות" ‪ -‬ספק השירות עימו התקשרה החברה למתן שירותים על פי סעיף זה‪.‬‬ ‫‪"1 1.2‬המבטחת" או "חברת הביטוח" ‪ -‬מגדל חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫‪"1 1.3‬פוליסת הביטוח" ‪ -‬פוליסת ביטוח בריאות של המבטחת הכוללת כתב שירות לרפואה‬ ‫משלימה‪ ,‬על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪"1 1.4‬מבוטח" ‪ -‬עובדים ובני משפחה המבוטחים על פי תנאי הסכם ביטוח זה‪.‬‬ ‫‪"1 1.5‬המנוי" או "המשפחה המנויה" ‪ -‬מוטב הזכאי לקבלת השירותים נשוא כתב שירות זה‪.‬‬ ‫‪"1 1.6‬נותן השירות" ‪ -‬נותן שירות באחד מתחומי רפואה משלימה המפורטים להלן‪.‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪"1‬מרפאות הסדר" ‪ -‬מרפאות של נותני השירות‪ ,‬אשר ספק השירות התקשר עמן בקשר‬ ‫עם מתן השירותים נשוא כתב שירות זה‪ .‬רשימת מרפאות ההסדר תעודכן מעת לעת‪.‬‬ ‫‪"1 1.8‬מוקד השירות" ‪ -‬מוקד טלפוני שמספרו ‪( 03-5688190‬רב קווי)‪.‬‬ ‫‪"1 1.9‬המדד" ‪ -‬מדד המחירים לצרכן‪ ,‬המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪.‬‬ ‫‪"1 1.10‬מדד הבסיס" ‪ -‬אשר פורסם ביום ‪15.11.2014‬‬ ‫‪"1 1.11‬המועד הקובע" ‪ -‬מועד תחילת תקופת הביטוח על פי פוליסת הביטוח‪ ,‬הנקוב בדף פרטי‬ ‫הביטוח‪.‬‬ ‫‪2.2‬השירות‬ ‫‪2 2.1‬מנוי‪ ,‬אשר לפי אבחנת הרופא המטפל בו (שהינו בעל רישיון לעסוק ברפואה במדינת‬ ‫ישראל) מצב בריאותו השתנה לרעה לעומת מצבו במועד הקובע‪ ,‬ואשר קיבל הפניה בכתב‬ ‫לקבלת טיפול באמצעות רפואה משלימה מהרופא המטפל הנ"ל‪ ,‬או לפי העניין הפניה לייעוץ‬ ‫דיאטטי‪ ,‬יהיה זכאי לקבל את השירותים המפורטים להלן על ידי נותן השירות הרלוונטי‬ ‫במרפאת ההסדר‪ ,‬וזאת לפי הפניה של מוקד השירות וכנגד המצאת ההפניה האמורה של‬ ‫הרופא המטפל (במקור) למוקד‪ ,‬הכל בהתאם ובכפוף לאמור בכתב שירות זה‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬המנוי יהא זכאי לקבל שירותי רפואה משלימה כמפורט להלן‪ ,‬ושירותים אלה בלבד‬ ‫(להלן ‪" -‬השירותים")‪:‬‬ ‫‪2 2.2.1‬אקופונקטורה‪.‬‬ ‫‪2 2.2.2‬רפלקסולוגיה‪.‬‬ ‫‪2 2.2.3‬שיאצו‪.‬‬ ‫‪2 2.2.4‬אוסטיאופתיה‪.‬‬ ‫‪2 2.2.5‬כירופרקטיקה‪.‬‬ ‫‪2 2.2.6‬הומאופתיה‪.‬‬ ‫‪ | 84‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪2 2.2.7‬פלדנקרייז‪.‬‬ ‫‪2 2.2.8‬ביו‪-‬פידבק‪.‬‬ ‫‪2 2.2.9‬נטורופתיה‪.‬‬ ‫‪2 2.2.10‬ייעוץ דיאטטי‪.‬‬ ‫‪2 2.2.11‬שיטת אלכסנדר‪.‬‬ ‫‪2 2.2.12‬טווינה‪.‬‬ ‫‪2 2.2.13‬רפואה סינית‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬הזכות לקבלת השירות על פי כתב שירות זה הינה אישית‪ ,‬ואין המנוי רשאי להעבירה לאחר‪.‬‬ ‫‪3.3‬היקף השירות‬ ‫‪3 3.1‬במסגרת כתב שירות זה יהיה המנוי זכאי להתייעצות אחת עם נותן השירות הרלוונטי‪,‬‬ ‫ובעקבותיה לסדרת טיפולים עליה המליץ נותן השירות‪ ,‬במידה והמליץ‪ ,‬הכל לפי שיקול דעתו‬ ‫המקצועי הבלעדי של נותן השירות‪ ,‬ובכפוף לאישור מראש של מוקד השירות בדבר היותו‬ ‫של הפונה בגדר מנוי‪ ,‬הזכאי לקבל את השירותים בהתאם לכתב שירות זה‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬המנוי יהיה זכאי לקבל את השירות ע"י מרפאה‪ ,‬שאינה נכללת במרפאות ההסדר בכפוף‬ ‫ובלבד שנותן השירות יאשר זאת מראש ואולם מובהר בזאת כי‪:‬‬ ‫האחריות לתיאום ולביצוע הטיפולים יהיו על המנוי בלבד‪.‬‬ ‫מבלי לפגוע בכלליות האמור בסעיף זה לעיל‪ ,‬נותן השירות ו‪ /‬או החברה לא תהיינה‬ ‫אחראיות בכל צורה שהיא כלפי המנוי למעשה מחדל או נזק כתוצאה מפנייתו למרפאה‪,‬‬ ‫שאינה מרפאת ההסדר‪.‬‬ ‫המנוי ישלם ישירות לנותן השירות בפועל את מלוא הסכום שיקבע בניהם‪.‬‬ ‫‪3 3.3‬בכל מקרה‪ ,‬סידרת הטיפולים לה יהיה זכאי המנוי כאמור בסעיף ‪ 3.1‬לעיל תכלול עד ‪16‬‬ ‫(ששה עשר) טיפולים בשנת ביטוח אחת (ולמען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי פגישת הייעוץ‬ ‫נכללת במניין ‪ 16‬הטיפולים)‪ ,‬בין אם הטיפולים ינתנו על ידי נותן שירות בתחום אחד מתחומי‬ ‫השירותים המפורטים לעיל ובין אם מדובר בטיפול משולב של נותני שירות בכמה תחומים‪.‬‬ ‫‪3 3.4‬השירות לא ינתן בהתייחס לבעיות התמכרות כלשהן ו‪/‬או גמילה מהרגלים (עישון‪ ,‬סמים‪,‬‬ ‫אלכוהול וכיוב')‪.‬‬ ‫‪3 3.5‬השירות אינו כולל הוצאות של המנוי בגין רכישת תרופות‪ ,‬צמחי מרפא וחומרים אחרים‬ ‫שהומלצו על ידי נותן השירות לצורך הטיפול‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪85‬‬ ‫‪4.4‬כללי‬ ‫‪4.1‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.7‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪4‬נזקק המנוי לשרות כאמור בכתב שרות זה‪ ,‬יפנה טלפונית למוקד לפי מספר הטלפון המצויין‬ ‫לעיל‪ ,‬יזדהה בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מס' תעודת הזהות שלו ומס' פוליסת הביטוח על פיה הוא‬ ‫מבוטח‪ .‬מובהר‪ ,‬כי המצאת מכתב הפניה של הרופא המטפל כאמור בסעיף ‪ 2.1‬לעיל מהווה‬ ‫תנאי מוקדם להפניית המנוי על ידי מוקד השירות לנותן השירות הרלוונטי‪.‬‬ ‫‪4‬המנוי יהיה זכאי לבחור את מרפאת ההסדר בה יקבל את השירות מתוך רשימת מרפאות‬ ‫ההסדר כפי שתהיה בתוקף במועד פנייתו‪.‬‬ ‫‪4‬השירות על פי כתב שרות זה ינתן בשעות הפעילות הרגילות של מרפאות ההסדר ולפי‬ ‫לוח העבודה של מרפאות ההסדר‪ .‬פגישת הייעוץ הראשונה תתואם על ידי מוקד השירות‪.‬‬ ‫המועד המדוייק של יתרת סידרת הטיפולים יתואם ישירות בין המנוי לבין מרפאת ההסדר‬ ‫בה נערכה פגישת הייעוץ‪.‬‬ ‫‪4‬השירות ינתן כנגד הצגת תעודה מזהה לנותן השירות‪.‬‬ ‫‪4‬השירות ינתן במרפאת הסדר על פי הפנית מוקד השירות כאמור לעיל‪ ,‬כאשר על המנוי יהיה‬ ‫להגיע למרפאת ההסדר בעצמו ועל חשבונו‪.‬‬ ‫‪4‬עם תום מתן השירות יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר‪ ,‬כי נותן השירות נתן‬ ‫את השירות‪.‬‬ ‫‪4‬במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת השירות‪ ,‬יודיע על כך המנוי למוקד השירות‪.‬‬ ‫למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי על המנוי להודיע למוקד על ביטול פנייתו‪ ,‬גם אם מסר על ביטול‬ ‫הפנייה למרפאת ההסדר‪.‬‬ ‫‪4‬על אף האמור בכתב שירות זה‪ ,‬ספק השירות לא יהא מחוייב על פי כתב שירות זה במקרה‬ ‫של מצב מלחמה או גיוס כללי‪ ,‬מחסור כללי בנותני שירות או מפאת כל גורם אחר שלא ניתן‬ ‫לחזותו מראש או שאין באפשרות ספק השירות למונעו‪.‬‬ ‫‪4‬מחויבותו של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולה בפנייה של מנוי לקבלת השירות תסתיים‬ ‫במוקדם מבין שני האירועים המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪4 4.9.1‬הפניית המנוי למרפאת הסדר‪.‬‬ ‫‪4 4.9.2‬ביטול הפנייה לקבלת השירות ע"י הודעת המנוי למוקד‪.‬‬ ‫‪4 4.10‬האחריות בגין איכות השירות ו‪/‬או בגין רשלנות מקצועית תחול על נותן השירות הרלוונטי‬ ‫בלבד וספק השירות לא תהא אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים‪:‬‬ ‫‪4 4.10.1‬איכות הטיפול נשוא כתב שירות זה‪.‬‬ ‫‪4 4.10.2‬רשלנות מקצועית או אחרת ו‪/‬או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו‪/‬או לכל אדם אחר‬ ‫בקשר עם השירות נשוא כתב שירות זה‪.‬‬ ‫‪4 4.10.3‬הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול‪ ,‬החורג מהשירות המפורט בכתב שירות זה‪.‬‬ ‫‪4 4.11‬מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל מובהר‪ ,‬כי נותן השירות שייתן בפועל את השירות‪ ,‬והוא‬ ‫בלבד‪ ,‬יהיה אחראי לכל נזק‪ ,‬אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי או לכל אדם אחר תוך כדי‬ ‫ו‪/‬או עקב מתן השירות‪ ,‬אם בשל מעשה ו‪/‬או בשל מחדל‪ ,‬אם נזק ישיר ואם נזק עקיף‪ ,‬וכי‬ ‫ספק השירות ו‪/‬או חברת הביטוח אינן המעסיקות של נותני השירות והן לא תהיינה אחראיות‬ ‫כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין‪.‬‬ ‫‪ | 86‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪4 4.12‬במקרים חריגים‪ ,‬יהא ספק השירות רשאי‪ ,‬לפי שיקול דעתו המלא והבלעדי‪ ,‬לאשר את‬ ‫בקשת המנוי לקבל את השירות במרפאה שאינה נכללת במרפאות ההסדר‪ ,‬ואולם מובהר‬ ‫בזאת כי‪:‬‬ ‫‪4 4.12.1‬האחריות לתיאום ולביצוע הטיפולים יהיו על המנוי בלבד‪.‬‬ ‫‪4 4.12.2‬מבלי לפגוע בכלליות האמור בסעיף זה לעיל‪ ,‬ספק השירות ו‪/‬או חברת הביטוח‬ ‫לא תהיינה אחראיות בכל צורה שהיא כלפי המנוי למעשה‪ ,‬מחדל או נזק כתוצאה‬ ‫מפנייתו למרפאה שאינה מרפאת הסדר‪.‬‬ ‫‪4 4.12.3‬המנוי ישלם ישירות לנותן השירות בפועל את מלוא הסכום שיקבע ביניהם‪.‬‬ ‫‪4 4.12.4‬המנוי יהא זכאי לקבל מספק השירות החזר חלקי בהתאם ובכפוף לאמור בסעיף‬ ‫‪ 5.2‬להלן‪.‬‬ ‫‪4 4.13‬בכל ענין הקשור בקבלת השירותים על פי כתב שירות זה על המנוי לפנות תחילה למוקד‪.‬‬ ‫‪5.5‬השתתפות עצמית‬ ‫‪5 5.1‬המנוי ישלם ישירות לנותן השירות‪ ,‬שבצע את השירות בפועל‪ ,‬דמי השתתפות עצמית‬ ‫בסכום השווה ל ‪( 20% -‬עשרים אחוזים) ממחיר השירות שניתן לו על פי מחירון מרפאת‬ ‫ההסדר ללקוחות פרטיים כפי שיהיה בתוקף במועד מתן השירות‪.‬‬ ‫במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי‪ ,‬יהא ספק השירות זכאי‬ ‫להפסיק ליתן את השירות למנוי לאחר שנתנה למנוי ולחברת הביטוח הודעה בכתב על כך‪.‬‬ ‫‪5 5.2‬במקרים חריגים בהם אישר ספק השירות קבלת שרות שלא במסגרת מרפאת הסדר‬ ‫כאמור בסעיף ‪ ,3.2‬או כאמור בסעיף ‪ 4.12‬לעיל‪ ,‬ישלם המנוי ישירות למרפאה או לנותן‬ ‫השירות בפועל את השירות את מלוא הסכום שיידרש על ידו‪ ,‬וספק השירות יחזיר לו כנגד‬ ‫המצאת הקבלה המקורית סכום השווה ל‪( 50% -‬חמישים אחוזים) מהתשלום הנ"ל‪ ,‬אך לא‬ ‫יותר מ‪(150₪ -‬מאה וחמישים ‪.)₪‬‬ ‫‪5 5.3‬הסכומים הנ"ל צמודים למדד הבסיס‪.‬‬ ‫‪6.6‬תקופת תוקפו של כתב השירות‬ ‫‪6 6.1‬בכפוף לאמור בסעיפים ‪ 6.5 - 6.3‬להלן‪ ,‬תוקף כתב השירות יהיה בהתאם לתקופת הביטוח‬ ‫על פי הסכם הביטוח אליו צורף כתב שירות זה‪ ,‬והוא יחודש אוטומטית בהתאם לחידוש‬ ‫הסכם הביטוח‪ ,‬ללא צורך בהצהרת בריאות‪ ,‬או בדיקה רפואית‪ ,‬יהא מצבו הרפואי של המנוי‬ ‫אשר יהא‪ ,‬אלא אם כן יוחלט על ידי המנוי ו‪/‬או חברת הביטוח ו‪/‬או בעל הפוליסה שלא לחדשו‪.‬‬ ‫‪6 6.2‬כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של פוליסת הביטוח‪.‬‬ ‫‪6 6.3‬הודיעה חברת הביטוח לספק השירות‪ ,‬כי פוליסת הביטוח בוטלה או שהסתיימה תקופת‬ ‫תוקפה‪ ,‬יסתיים באופן אוטומטי גם כתב שירות זה‪ ,‬וזאת ללא כל הודעה של ספק השירות‬ ‫למנוי‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪87‬‬ ‫‪6 6.4‬במקרה של ביטול ההסכם שבין חברת הביטוח לספק השירות בקשר עם מתן השירותים‬ ‫נשוא כתב שירות זה‪ ,‬יהא ספק השירות רשאי לבטל את מתן השירותים על פי כתב שרות‬ ‫זה מיידית מבלי שיהא מחוייב ליתן הודעה כלשהי למנוי בקשר לכך‪.‬‬ ‫‪6 6.5‬מובהר‪ ,‬כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה‪ ,‬תפקע באותו מועד כל זכות של‬ ‫המנוי על פי כתב שירות זה לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד לקבלת השירות לפני תום‬ ‫תקופת תוקפו‪ ,‬אך טרם קיבל את השירות בפועל‪ ,‬ולרבות במקרה שהמנוי התחיל בקבלת‬ ‫הטיפולים נשוא כתב השירות לפני תום תקופת תוקפו אך לא השלים את סידרת הטיפולים‬ ‫שהומלצה לו על ידי נותן השירות‪.‬‬ ‫‪ | 88‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫נספח ב' ‪ -‬ביטוח סיעודי‬ ‫‪1.1‬מבוא‪ ,‬הגדרות ופרשנות‬ ‫נספח זה יהיה בתוקף עד ליום ‪ 30.06.2015‬והוא יאורך כל עוד המפקח על הביטוח אגף‬ ‫שוק ההון משרד האוצר מאשר הארכת הכיסוי הסיעודי‪.‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪1‬בנוסף להגדרות‪ ,‬למונחים ולמושגים הכלולים בהסכם הראשי‪ ,‬תהא בנספח זה למושגים‬ ‫ולמונחים הבאים המשמעות והפרשנות האמורה להלן‪ ,‬אלא אם מנוסח הדברים מתחייבת‬ ‫משמעות או פרשנות שונה‪:‬‬ ‫‪1.1.1‬‬ ‫‪"1‬מקרה‪-‬ביטוח"‬ ‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח מעל גיל שנתיים אשר איננו פועל‪-‬יוצא‬ ‫של ההתפתחות הרגילה והטבעית של המבוטח‪ ,‬כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או‬ ‫ליקוי בריאותי‪ ,‬אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות‬ ‫‪ 50%‬מהפעולה)‪ ,‬של לפחות ‪ 3‬מהפעולות הבאות (או ‪ 2‬פעולות שאחת מהן‬ ‫אמורה בסעיף ‪ 1.2.1.5‬שלהלן)‪:‬‬ ‫‪1.1.1.1‬‬ ‫‪1.1.1.2‬‬ ‫‪1.1.1.3‬‬ ‫‪1.1.1.4‬‬ ‫‪1.1.1.5‬‬ ‫‪1.1.1.6‬‬ ‫‪1‬לקום ולשכב ‪ -‬יכולת עצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה‬ ‫לישיבה ו‪/‬או לקום מכסא‪ ,‬כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו‪/‬או‬ ‫ממיטה;‬ ‫‪1‬להתלבש ולהתפשט ‪ -‬יכולת עצמאית של מבוטח ללבוש ו‪/‬או לפשוט‬ ‫פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו‪/‬או להרכיב חגורה רפואית ו‪/‬או‬ ‫גפה מלאכותית;‬ ‫‪1‬להתרחץ ‪ -‬יכולת עצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה‪ ,‬להתקלח‬ ‫במקלחת או בכל דרך מקובלת‪ ,‬כולל פעולת הכניסה והיציאה‬ ‫לאמבטיה או למקלחת;‬ ‫‪1‬לאכול ולשתות ‪ -‬יכולת עצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך‬ ‫או אמצעי‪ ,‬לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו‪ .‬מבוטח הניזון אך ורק‬ ‫מתחליפי מזון נוזליים או שאינו מסוגל להגיש מזון לפיו‪ ,‬יחשב כמי שאינו‬ ‫מסוגל לבצע פעולה זו;‬ ‫‪1‬לשלוט על הסוגרים ‪ -‬יכולת עצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת‬ ‫המעיים ו‪/‬או פעולת השתן‪ .‬אי‪-‬שליטה על אחת מפעולות אלה אשר‬ ‫משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן‪,‬‬ ‫או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם‪ ,‬ייחשבו כאי‪-‬שליטה‬ ‫על סוגרים;‬ ‫‪1‬ניידות ‪ -‬יכולת עצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום‪ .‬ביצוע פעולה‬ ‫זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת‪ ,‬תוך העזרות בקביים ו‪/‬או במקל‬ ‫ו‪/‬או בהליכון‪ ,‬לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע‪,‬‬ ‫אולם ריתוק למיטה או לכסא גלגלים‪ ,‬ייחשב כאי‪-‬יכולתו העצמאית של‬ ‫המבוטח לנוע‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪89‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬ייכלל בהגדרת מקרה‪-‬הביטוח מבוטח שמצב בריאותו ותפקודו ירודים‬ ‫עקב תשישות‪-‬נפש שנקבעה על‪-‬ידי רופא‪-‬מומחה בתחום ו‪/‬או על‪-‬ידי‬ ‫פסיכיאטר גריאטרי‪.‬‬ ‫‪1.1.2‬‬ ‫‪"1‬תשישות‪-‬נפש"‬ ‫פגיעה ביכולתו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪,‬‬ ‫הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארון ו‪/‬או קצר‪ ,‬ו‪/‬או חוסר‬ ‫התמצאות במקום ובזמן‪ ,‬הדורשים השגחה במרבית שעות היממה שסיבתה‬ ‫במצב בריאותי (כגון אלצהיימר) או בצורות דומנטיות שונות‪.‬‬ ‫‪2.2‬סכום הביטוח‬ ‫‪2 2.1‬גמלת סיעוד בסך ‪ ₪ 6,000‬לחודש לכל חיי המבוטח (להלן‪" :‬גמלת‪-‬הסיעוד")‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬שיפוי עבור ‪ 80%‬מההוצאות לשיקום סיעודי עד לתקרה של ‪ ₪ 66,000‬לכל תקופת הסכם‬ ‫זה‪.‬‬ ‫‪3.3‬התחייבויות חברת‪-‬הביטוח‬ ‫‪3 3.1‬לאחר שחלפו ‪ 30‬יום מתחילת מקרה‪-‬הביטוח‪ ,‬תשלם חברת‪-‬הביטוח את גמלת‪-‬הסיעוד‬ ‫למבוטח‪ ,‬כל עוד מצבו של המבוטח תואם להגדרת מקרה‪-‬הביטוח‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬המבוטח יהא זכאי לשיפוי כאמור בסעיף ‪ 2.2‬דלעיל עבור טיפולים רפואיים ו‪/‬או שיקומיים‪,‬‬ ‫אשר יש בהם‪ ,‬על פי חוות דעת רופא שיקומי ו‪/‬או רופא גריאטרי‪ ,‬כדי לסייע למבוטח לשוב‬ ‫ולתפקד באופן חלקי או מלא‪.‬‬ ‫‪3 3.3‬מבוטח שמצבו עונה על הגדרת מקרה‪-‬הביטוח יהא פטור באופן מלא מדמי‪-‬ביטוח ויהא‬ ‫מבוטח באופן מלא כאילו שילם דמי‪-‬ביטוח מלאים‪ .‬היה המבוטח (במהלך השנתיים‬ ‫שקדמו להגדרתו כמקרה ביטוח לפי נספח זה) עובד של בעל‪-‬הפוליסה‪ ,‬יהיו בני‪-‬משפחתו‬ ‫פטורים אף הם מתשלום דמי‪-‬הביטוח ומבוטחים באופן מלא‪ ,‬כאילו שולמו עבורם דמי‪-‬‬ ‫הביטוח‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי חברת‪-‬הביטוח לא תדרוש ממבוטח או מבני‪-‬משפחתו‬ ‫החזר רטרואקטיבי של דמי‪-‬הביטוח אם וכאשר יחדל מלהיות במצב העונה על הגדרת‬ ‫מקרה‪-‬הביטוח‪.‬‬ ‫‪3 3.4‬אם אושר המבוטח כבעל צורך סיעודי במסגרת פוליסת ביטוח אחרת‪ ,‬ו‪/‬או על ידי המוסד‬ ‫לביטוח לאומי‪ ,‬תכיר חברת‪-‬הביטוח באישור זה‪ ,‬בתנאי שתנאי הזכאות שנבדקו אינם‬ ‫פחותים מתנאי הזכאות על פי הסכם זה ובלבד שהתיעוד הרפואי שעמד לפני מאשר‬ ‫התביעה הובא בתוך חודשיים מאישור התביעה לידי חברת‪-‬הביטוח‪ .‬מובהר‪ ,‬שאי‪-‬הכרה‬ ‫של חברת‪-‬ביטוח אחרת ו‪/‬או של המוסד לביטוח‪-‬לאומי לא תפגע באופן כלשהו בזכויותיו‬ ‫של המבוטח על‪-‬פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪3 3.5‬לא תשולם גמלת סיעוד לפי נספח זה אך ורק בשל הפרעות נפש (מוסכם‪ ,‬שאלצהיימר לא‬ ‫יחשב כהפרעת נפש)‪.‬‬ ‫‪ | 90‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫נספח ג' ‪ -‬למתן שירותים (‪)S.L.A‬‬ ‫‪1.1‬השירותים‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪1‬החברה תעמיד לטובת בעל הפוליסה ו‪/‬או המבוטחים שירות טלפוני ע"י נציג מיוחד למקרה‬ ‫חירום שהינו בעל סמכות להנפקת התחייבויות לביצוע טיפולים ושירותים רפואיים‪.‬‬ ‫‪1 1.2‬החברה מתחייבת כי מוקד השירות של ספק השירות למתן שירותים במסגרת כתבי‬ ‫השירות‪ ,‬יפעל ‪ 24‬שעות ביממה ‪ 7‬ימים בשבוע למעט יום כיפור‪.‬‬ ‫הגישה למוקד השירות תיעשה באמצעות מוקד החברה ו‪/‬או ישירות למוקד השירות של‬ ‫ספק השירות‪.‬‬ ‫‪1 1.3‬החברה מתחייבת להפעיל מערך שירות מיוחד לניהול‪ ,‬טיפול וסילוק תביעות המבוטחים‬ ‫וניהול התביעות מול חוק בריאות ממלכתי‪ ,‬הביטוחים המשלימים של קופות החולים‬ ‫השונות וכן של חברות הביטוח‪.‬‬ ‫‪2.2‬תביעות‬ ‫‪2 2.1‬מבוטח שיגיש לחברה תביעה לתגמולי ביטוח‪ ,‬יקבל מחברת הביטוח אישור בדבר קבלת‬ ‫הטפסים‪ ,‬בתוך ‪ 72‬שעות ממועד קבלת התביעה בחברה‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬במקרים בהם נדרש לחברה מידע נוסף לטיפול בבקשת ההצטרפות‪ ,‬בין אם בשל חסרים‬ ‫במילוי הטופס‪ ,‬ובין אם במידע אחר‪ ,‬תיידע החברה את המבוטח בתוך ‪ 3‬ימי עסקים ממועד‬ ‫האישור בדבר קבלת הטפסים‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬בקשת מידע שתישלח במועד מאוחר יותר תחשב כאילו לא הייתה דרישה למידע ו‪/‬או‬ ‫מסמכים נוספים‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬החלטת החברה בתביעה תינתן למבוטח לא יאוחר מ‪ 7 -‬ימי עבודה מיום קבלת כל‬ ‫המסמכים שנדרשו על ידה ולא יאוחר מ‪ 3 -‬ימי עבודה במקרה חירום‪.‬‬ ‫‪2 2.5‬תשלום התביעה ייעשה בתוך ‪ 3‬ימי עבודה ממועד מתן ההחלטה כאמור לעיל למעט‬ ‫במקרה חירום תשלום או מתן התחייבות יתבצע כאמור לעיל‪.‬‬ ‫‪2 2.6‬הצוות הייעודי יהיה צוות מקצועי‪ ,‬מנוסה ומיומן בסילוק תביעות ותפעולן‪ ,‬לרבות‪ ,‬סיוע‬ ‫למבוטח במיצוי זכויות מול תוכנית השב"ן בה הוא חבר‪ ,‬ובכלל זה החתמתו על יפוי כח‬ ‫לטובת טיפול במיצוי זכויותיו בשב"ן ופנייה בשמו לקופת החולים לבירור זכויותיו ומיצויין‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬מבוטחים במסלול ניתוחים משלים שב"ן יהיו זכאים לפנות לצוות הייעודי‬ ‫על מנת שהצוות הייעודי יפנה וימצה את ההליך הנדרש מול השב"ן בשם המבוטח ויחתים‬ ‫אותו על גבי טופס ייפו כח לפעול בשם המבוטח‪.‬‬ ‫‪2 2.7‬במקרה זה‪ ,‬הצוות הייעודי ישלח למבוטח טופס ייפוי כח מייד עם פנייתו‪.‬‬ ‫‪2 2.8‬הצוות הייעודי יפנה לשב"ן בתוך ‪ 2‬ימי עסקים ממועד קבלת הטופס ויפעל לסיים את‬ ‫התהליך מול השב"ן בתוך ‪ 7‬ימי עסקים‪ .‬במקרה חירום יפעל הצוות הייעודי להסדרת‬ ‫התהליך וסיומו בתוך ‪ 3‬ימי עסקים‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪91‬‬ ‫‪2 2.9‬בכל מקום בפוליסה בו מותנה כיסוי התביעה בתיאום הטיפול הרפואי על‪-‬ידי החברה‪,‬‬ ‫תפעל החברה במקצועיות ובמיומנות לתיאום התביעה עם הגורם המטפל שבחר המבוטח‪,‬‬ ‫מקום הטיפול שבחר המבוטח ובמועד המתאים ביותר לבחירת המבוטח‪ .‬תיאום הטיפול‬ ‫הרפואי על‪-‬ידי חברת הביטוח לא יעכב‪ ,‬לא ישפיע על בחירת המבוטח ולא יהיה מושפע‬ ‫מהסכמי חברת הביטוח עם ספקים כלשהם‪ ,‬בארץ או בחו"ל‪.‬‬ ‫‪2 2.10‬ככל ובמידה ונדרש למבוטח הסבר ו‪/‬או סיוע במידע ובתיאום לגבי פרטים נלווים בנוגע‬ ‫לתפעול התביעה‪ ,‬כדוגמת סידורי שהייה למבוטח ו‪/‬או למלווים‪ ,‬טיפול בהעברות יבשתיות‪,‬‬ ‫הטסה רפואית‪ ,‬היכרות עם מרכזים רפואיים וספקי שירותים אשר החברה צברה נסיון חיובי‬ ‫בטיפול מולם וכיו"ב‪ ,‬יסייע נציג תביעות מנוסה ומיומן בתחומים אלו למבוטח ו‪/‬או למשפחתו‬ ‫הקרובה‪.‬‬ ‫‪2 2.11‬יובהר‪ ,‬הסיוע האמור לעיל יינתן על ידי נציג תביעות בכיר‪ ,‬מנוסה ומיומן‪ ,‬ולא על ידי נציג‬ ‫שירות במוקד הטלפוני‪.‬‬ ‫‪2 2.12‬הודעה על אישור או דחיית תביעה‪ ,‬תישלח למבוטח בדוא"ל עם העתק בדואר רשום ע"י‬ ‫החברה‪.‬‬ ‫‪3.3‬מסמכים למבוטח‬ ‫‪3 3.1‬חברת הביטוח תבנה טופסי ההצטרפות לתוכניות הביטוח השונות שעל פי הפוליסה‪ ,‬בין‬ ‫אם טופסי הצטרפות ידניים ובין אם טפסים ממוחשבים‪ .‬למען הסר ספק מובהר כי עלות‬ ‫הפקת טופסי ההצטרפות תחול על החברה‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬טופסי ההצטרפות‪ ,‬יהיו נגישים לעובדים הן לצורכי קריאה‪ ,‬מילוי‪ ,‬הדפסה והן להעברתם‬ ‫ברשת האינטרנט באמצעות הרשת הפנימית של בעל הפוליסה‪ .‬בטפסים יפורטו כל‬ ‫אפשרויות ההצטרפות לכיסויים הביטוחיים של העובדים ובני משפחותיהם‪.‬‬ ‫‪3 3.3‬נוסח הטפסים יאושר מראש על ידי בעל הפוליסה ו‪/‬או מי מטעמו‪ .‬מובהר כי אין באישור‬ ‫הטפסים כאמור כדי להטיל על בעל הפוליסה אחריות לעניין תוכן הטפסים‪ ,‬התאמתם ו‪/‬או‬ ‫עמידתם בתנאי כל דין או בדרישות החברה‪.‬‬ ‫‪3 3.4‬משלוח הטפסים יתאפשר באמצעות האינטרנט‪ ,‬דוא"ל בפקס או במסירה אישית על ידי‬ ‫המבוטח ו‪/‬או על ידי סוכנות הביטוח ו‪/‬או על ידי מי מטעם בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪3 3.5‬חברת הביטוח תערוך ותממן הפקת חוברת ביטוח‪ ,‬ערוכה על פי דרישות הדין הקיים‪,‬‬ ‫ובכלל זה גילוי נאות‪ ,‬הוראות הפוליסה‪ ,‬דף פרטי ביטוח‪.‬‬ ‫בנוסף תכלול החוברת מידע שימושי לעניין הפעולות הנדרשות בעת תביעה‪ ,‬מידע לגבי‬ ‫הרחבות וולונטריות אפשריות והדגשה לגבי אופן ההצטרפות במקרים בהם קיים "חלון‬ ‫הזדמנויות"‪.‬‬ ‫‪3 3.6‬החוברת תופק בתוך ‪ 30‬ימים מיום חתימת הסכם הביטוח‪.‬‬ ‫‪3 3.7‬חוברת הביטוח תופץ לעובדים מבוטחים על ידי בעל הפוליסה באמצעים ארגוניים פנימיים‬ ‫או ישירות למבוטח על פי הנחיית בעל הפוליסה‪ .‬למבוטחים שאינם עובדים תישלח חוברת‬ ‫הביטוח על ידי החברה‪ ,‬בסמוך להצטרפות המבוטח לביטוח‪.‬‬ ‫‪ | 92‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪3 3.8‬חוברת ביטוח תימסר למבוטח עם תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬לכל יחיד מקבוצת המבוטחים‪,‬‬ ‫בין בהצטרפותו לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬ ‫‪ 3 3.9‬עלויות הפקת החוברת והפצתה יהיו על חשבון החברה‬ ‫‪3 3.10‬בתחילת הביטוח תפיק החברה פוליסת ביטוח לכל מבוטח‪.‬‬ ‫‪3 3.11‬מבוטח שהצטרפותו לביטוח אושרה על ידי החברה‪ ,‬יקבל אישור הצטרפות לביטוח‪ ,‬הכולל‬ ‫את פרטי הביטוח‪ ,‬דף פרטי ביטוח‪ ,‬ומסמך המאשר את צירופו לביטוח‪ ,‬בני משפחתו‬ ‫המבוטחים יחד עימו‪ ,‬הכיסוי הביטוחי אליו צורף‪ ,‬תנאי הביטוח (רגילים או כוללים החרגות)‪,‬‬ ‫ומועד תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪3 3.12‬מבוטח שיגיש לחברה טופס הצטרפות לביטוח‪ ,‬בכל אמצעי‪ ,‬יקבל מחברת הביטוח אישור‬ ‫בדבר קבלת הטפסים‪ ,‬בתוך ‪ 3‬ימי עסקים ממועד קבלת הטופס בחברה‪.‬‬ ‫‪4.4‬מינוי מנהל תיק‬ ‫‪4 4.1‬חברת הביטוח תמנה מנהל תיק ותיק ומנוסה‪ ,‬בעל ידע מקצועי בתחום ביטוחי הבריאות‪,‬‬ ‫אשר ישמש איש קשר לבעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪4 4.2‬בין יתר תפקידיו של מנהל התיק‪:‬‬ ‫‪4.2.1‬‬ ‫‪4‬הכרת ביטוח הבריאות הקבוצתי‪ ,‬ברמה ובאיכות הנדרשות לקיום תפקידי‬ ‫החברה במיומנות ובמקצועיות‪.‬‬ ‫‪4.2.2‬‬ ‫‪4‬תפעול תפקידי החברה‪ ,‬במהלך כל תקופת הביטוח‪ ,‬בין בעצמו ובין באמצעות‬ ‫צוות מקצועי ומיומן בראשותו‪.‬‬ ‫‪4.2.3‬‬ ‫‪4‬להוות איש קשר מטעם החברה בפני בעל הפוליסה‪ ,‬מבוטחיו ומי מטעמו‪.‬‬ ‫‪4.2.4‬‬ ‫‪4‬ריכוז ופיקוח על פעילות המוקד הייעודי והצוות הייעודי‪ ,‬לרבות עמידה בזמני‬ ‫התגובה‪ ,‬איכות השירות הניתן‪ ,‬וריכוז מידע וניתוחים לגבי פעילות המוקד (כמויות‬ ‫פניות‪ ,‬זמן מענה ממוצע‪ ,‬נושאי פניה‪ ,‬עומסים על פני שעות היום ומידע נוסף‬ ‫שיידרש על ידי החברה ו‪/‬או מי מטעמה)‪.‬‬ ‫‪4.2.5‬‬ ‫‪4‬טיפול אישי באירועים מורכבים כדוגמת תביעות למקרי ביטוח חריגים (ניתוחים‬ ‫מורכבים‪ ,‬השתלות‪ ,‬מחלות קשות וכד')‪ ,‬בקשות אישור לפנים משורת הדין‪,‬‬ ‫דרישות נתונים מחברת הביטוח וכיו"ב‪.‬‬ ‫‪4.2.6‬‬ ‫‪4‬האחראי הישיר על אספקת דוחות ונתונים לבעל הפוליסה ו‪/‬או מי מטעמו‪ ,‬בקשר‬ ‫עם ביטוח הבריאות הקבוצתי‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪93‬‬ ‫מדריך לקונה ביטוח סיעודי‬ ‫של המפקח על הביטוח‬ ‫מדריך לקונה ביטוח סיעודי של המפקח על הביטוח‬ ‫משרד האוצר ‪ -‬אגף שוק ההון ‪ ,‬ביטוח וחיסכון‬ ‫תשומת לבך‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫מדריך זה כולל מידע כללי בלבד‪ .‬התנאים המחייבים ביחסים שבין המבטח למבוטח‪ ,‬הם תנאי‬ ‫הפוליסה והמסמכים הנלווים לה‪.‬‬ ‫מדריך זה נכתב על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר‪ ,‬והינו מעודכן נכון לחודש ספטמבר‬ ‫‪ .2006‬עדכונים ככל שיחולו מעת לעת יופיעו‪ ,‬בין היתר‪ ,‬באתר האינטרנט של משרד האוצר בכתובת‬ ‫‪.www.mof.gov.il‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫מבוא‬ ‫ביטוח‪ ,‬ובפרט ביטוח סיעודי‪ ,‬הוא מוצר מורכב הדורש הבנה מעמיקה יחסית‪ .‬מרבית האנשים אינם‬ ‫מודעים לזכויותיהם בתחום וכן להבדלים הקיימים בין התכניות שחברות הביטוח מציעות‪.‬‬ ‫מטרתו של מדריך זה לסייע לך להבין מהו מצב סיעודי ומהן העלויות של אדם במצב כזה‪ ,‬מה אתה‬ ‫זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי ואילו תכניות ביטוח מציעות חברות הביטוח הפועלות‬ ‫בשוק‪ .‬במדריך זה ננסה גם לסייע לך לנתח את הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך ואת‬ ‫האפשרויות העומדות בפניכם‪.‬‬ ‫המדריך סוקר את שוק הביטוח הסיעודי ומכיל מידע בסיסי על רכישת ביטוח סיעודי‪ .‬לאחר עיון‬ ‫במדריך‪ ,‬מומלץ לפנות לגורמים מקצועיים בתחום לקבלת הסברים וסיוע בכל הקשור ברכישת‬ ‫הכיסוי הביטוחי‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫מהו מצב סיעודי?‬ ‫מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות יום‪-‬יומיות‬ ‫בסיסיות או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש )כגון‪ ,‬במקרה של אלצהיימר(‪.‬‬ ‫להלן הפעולות היום‪-‬יומיות הבסיסיות שבהן מדובר‪:‬‬ ‫לקום ולשכב;‬ ‫‪.1‬‬ ‫להתלבש ולהתפשט;‬ ‫‪.2‬‬ ‫להתרחץ;‬ ‫‪.3‬‬ ‫לאכול ולשתות;‬ ‫‪.4‬‬ ‫לשלוט על הסוגרים )צרכים(;‬ ‫‪.5‬‬ ‫לנוע באופן עצמאי‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫אדם שהוכר כתשוש נפש או שאינו יכול לבצע‪ ,‬בכוחות עצמו‪ ,‬חלק מהותי מהפעולה באחדות‬ ‫מהפעולות היום‪-‬יומיות שצוינו לעיל‪ ,‬מוגדר אדם שמצבו סיעודי‪.‬‬ ‫הסיכוי שאדם לא יוכל לבצע בעצמו לפחות אחת מהפעולות היום‪-‬יומיות עולה עם הגיל‪ :‬כ‪ 5% -‬מבני‬ ‫‪ 74 -65‬מוגבלים‪ ,‬לעומת כ‪ 30% -‬מבני ‪+80‬‬ ‫‪ | 96‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪ | 104‬מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם‬ ‫‪ .3‬כמה עולה הטיפול באדם במצב סיעודי?‬ ‫עלות הטיפול באדם במצב סיעודי משתנה על‪-‬פי מקום שהותו‪:‬‬ ‫העלות החודשית לעזרה יום‪-‬יומית בבית המבוטח היא ‪ 5,000‬ש“ח ואף למעלה מכך אם‬ ‫נדרשת השגחה של ‪ 24‬שעות ביממה‪ .‬עיקר העלות במקרה זה נובע מהעסקת מטפל צמוד‪.‬‬ ‫נוסף על עלויות אלו יש להוסיף עלויות נוספות‪ ,‬ובהן חיתולים‪ ,‬תרופות ועלויות מחיה של‬ ‫המטפל‪.‬‬ ‫העלות החודשית למאושפז באופן פרטי במוסד סיעודי נעה בין ‪ 10,000‬ש“ח ל‪20,000 -‬‬ ‫ש“ח‪.‬‬ ‫יצוין כי משך הזמן שמצבו של אדם נשאר סיעודי תלוי במצב בריאותו‪ ,‬בתוחלת החיים‪ ,‬בטכנולוגיות‬ ‫רפואיות ועוד‪.‬‬ ‫‪ .4‬מה אני זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי?‬ ‫האחריות העיקרית על הטיפול באדם שמצבו סיעודי מוטלת לפי חוק על בני משפחתו‪ .‬טיפול לא‪-‬‬ ‫רפואי באדם שמצבו סיעודי אינו שירות שקופות החולים מספקות במסגרת חוק ביטוח בריאות‬ ‫ממלכתי‪ .‬הגופים שלהלן מספקים סיוע חלקי לאחר בדיקת מצבו הבריאותי והכלכלי של אדם‬ ‫שמצבו סיעודי‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬משרד הרווחה‪ ,‬המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים‪ .‬אדם המעוניין‬ ‫בשירותים נוספים או בהשלמה למה שנתנה המדינה‪ ,‬צריך לשלם בעצמו‪.‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות הם שנותנים את עיקר הסיוע הממשלתי‪ ,‬על‪-‬פי כללים‬ ‫קבועים‪ ,‬כדלקמן‪:‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי ‪ -‬סיוע לאדם השוהה בביתו‪:‬‬ ‫במסגרת חוק ביטוח סיעוד‪ ,‬המופעל על ידי הביטוח הלאומי‪ ,‬יוכלו לקבל גמלת סיעוד מטעם‬ ‫המדינה אנשים שהגיעו לגיל פרישה‪ ,‬אשר גרים בבית וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע‬ ‫פעולות יום‪-‬יומיות או להשגחה בבית למען בטיחותם‪ ,‬על‪-‬פי מבחנים ותנאי זכאות הקבועים‬ ‫בחוק‪ .‬מי שיימצא זכאי‪ ,‬יקבל עזרה של מטפל שיגיע לביתו לשעות שבועיות אחדות‪ ,‬בין ‪5‬‬ ‫שעות שבועיות לרמת הזכאות הנמוכה ביותר )מוגבלות קלה( ועד ל‪ 15.5 -‬שעות שבועיות‬ ‫לרמת הזכאות הגבוהה ביותר )מוגבלות חמורה(‪.1‬‬ ‫מדובר בסיוע מצומצם יחסית שאין בו די לאדם אשר זקוק להשגחה במרבית שעות היממה‪.‬‬ ‫משרד הבריאות ‪ -‬סיוע למאושפז במוסד סיעודי‪:‬‬ ‫במקרה בו החליט האדם הסיעודי או משפחתו על אשפוזו במוסד סיעודי‪ ,‬ניתן לפנות למשרד‬ ‫הבריאות לסיוע במימון האשפוז הסיעודי‪.‬‬ ‫המדינה משתתפת בהוצאות האשפוז במוסד סיעודי עימו קיים הסכם‪ ,‬בכפוף לבדיקת מצבו‬ ‫הרפואי‪-‬סיעודי והסוציאלי של האדם‪ ,‬בה נבדק האם האדם מתאים לאשפוז במוסד כלשהו‪,2‬‬ ‫כמפורט להלן‪:‬‬ ‫מבחני תפקוד ‪ -‬בדיקת מצב רפואי‪-‬סיעודי‬ ‫א‪.‬‬ ‫הגדרות האגף לגריאטריה במשרד הבריאות הן כדלהלן‪:‬‬ ‫חולה סיעודי המתאים להשמה במוסד סיעודי‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫פרטי הגמלה מתפרסמים באתר הביטוח הלאומי ‪ http://www.btl.gov.il/‬תחת ”סיעוד“‪.‬‬ ‫מידע בנושא ניתן למצוא באתר האינטרנט של משרד הבריאות ‪ ,www.health.gov.il‬וכן באתר האגף לגריאטריה במשרד‬ ‫הבריאות ‪.www.health.gov.il/geriatric‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪97‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם | ‪105‬‬ ‫אדם שמצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית או מליקוי קבוע גופני‬ ‫או מנטאלי‪ ,‬הסובל מבעיות רפואיות הדורשות מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת‬ ‫אופי רפואי לתקופה ממושכת ושנתקיים בו אחד או יותר מהמצבים להלן‪) :‬א( הוא‬ ‫מרותק למיטה או לעגלת נכים; )ב( אין לו שליטה על הסוגרים או אחד מהם; )ג( הוא‬ ‫מתהלך בקושי רב עקב פתולוגיה או סיבוכים של מחלות שונות‪.‬‬ ‫חולה תשוש נפש המתאים להשמה במוסד סיעודי‬ ‫חולה מתהלך הסובל מירידה בתפקוד המוח )ירידה קוגניטיבית ]דמנציה[( במישורים‪:‬‬ ‫זיכרון‪ ,‬שיפוט‪ ,‬התמצאות‪ ,‬אינטלקט במידה כזו שהינו זקוק לעזרה מלאה בפעולות‬ ‫היום‪-‬יום לרבות‪ :‬רחצה‪ ,‬הלבשה‪ ,‬אכילה‪ ,‬שימוש בשירותים )אי שליטה על הסוגרים(‬ ‫הכוונה בניידות והשגחה‪.‬‬ ‫מבחני הכנסה ובדיקת הזכאות הכלכלית ‪ -‬בדיקת מצב סוציאלי‬ ‫ב‪.‬‬ ‫גובה הסיוע הניתן לאשפוז סיעודי ע“י המדינה נקבע על‪-‬פי מבחני הכנסה‪.‬‬ ‫ראשית‪ ,‬נבדקים הנתונים לגבי האדם שמצבו סיעודי ובן‪/‬בת הזוג‪ :‬הכנסות‬ ‫שוטפות‪ ,‬נכסים כספיים ונכסי מקרקעין של המתאשפז ושל בן‪/‬בת הזוג‪ ,‬לרבות‪:‬‬ ‫פנסיה‪ ,‬קצבאות ביטוח לאומי‪ ,‬חסכונות‪ ,‬שכר דירה‪.‬‬ ‫אם מקורות אלה אינם מספיקים על מנת לכסות את מלוא האשפוז בפועל‪ ,‬נלקחות‬ ‫בחשבון הכנסות שוטפות של ילדיו הבגירים של האדם שמצבו סיעודי‪ :‬בדיקת‬ ‫הכנסות ונקודות זיכוי על‪-‬פי תלוש משכורת בלבד )התחשבות בסטודנטים‪ ,‬הוצאות‬ ‫משכנתה וכד‘(‪.‬‬ ‫האדם שמצבו סיעודי הוא שבוחר באיזה מוסד ברצונו להתאשפז‪.‬‬ ‫המימון נמשך כל עוד מצבו של האדם נשאר סיעודי‪ ,‬לרבות במקרה של תשישות נפש‬ ‫)בפועל‪ ,‬לרוב עד פטירתו של האדם הסיעודי(‪.‬‬ ‫מי אינו זכאי לסיוע במימון על ידי משרד הבריאות?‬ ‫אחד מאלה‪:‬‬ ‫אדם במצב סיעודי מורכב )חולה סיעודי הסובל ממחלות קשות נוספות כגון סרטן‬ ‫‪.1‬‬ ‫או פצע לחץ( ואשר נתון לאחריות קופת החולים במסגרת סל הבריאות בחוק ביטוח‬ ‫בריאות ממלכתי‪ .‬בהתאם לחוק‪ ,‬החולה ובני משפחתו נדרשים לשלם השתתפות‬ ‫עצמית על אשפוז סיעודי מורכב‪.‬‬ ‫אדם בתהליך שיקום )באשפוז או בקהילה( אשר נתון לאחריות קופת החולים‬ ‫‪.2‬‬ ‫במסגרת סל הבריאות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪.‬‬ ‫אדם המוגדר כתשוש‪ .‬בהתאם להגדרת משרד הרווחה‪” :‬זקן אשר מפאת תפקודו‬ ‫‪.3‬‬ ‫הירוד זקוק לעזרה חלקית בפעולות היומיום“‪ .‬מדובר במוגבלות תפקודית קלה יותר‬ ‫ממצב סיעודי‪ ,‬ולרוב אנשים אלה יכולים לשהות בקהילה‪ .‬במקרה בו אדם מעוניין‬ ‫בסידור מוסדי‪ ,‬ניתן לפנות למשרד הרווחה לסיוע במימון השהות במוסד לתשושים‪.3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫מידע בנושא ניתן למצוא באתר האינטרנט של משרד הרווחה ‪ - www.molsa.gov.il‬השירות לזקן‬ ‫‪ | 98‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪ | 106‬מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם‬ ‫לנוחיותך‪ ,‬להלן טבלה מסכמת של המצבים שאפשר לקבל בהם עזרה מהמדינה‪:‬‬ ‫מצב תפקודי‬ ‫הגוף המסייע‬ ‫תנאים עיקריים‬ ‫אדם במצב סיעודי‬ ‫השוהה בביתו‬ ‫ביטוח לאומי‬ ‫מיועד לאנשים מעל גיל הפרישה‪.‬‬ ‫עד ‪ 15.5‬שעות שבועיות של מטפל‪.‬‬ ‫אדם במצב סיעודי‬ ‫השוהה במוסד‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫עזרה במימון עלות המוסד‬ ‫לפי מבחני תפקוד והכנסה‪.‬‬ ‫אדם במצב סיעודי מורכב‬ ‫קופת חולים‬ ‫לרוב נדרש תשלום השתתפות עצמית על‬ ‫אשפוז מתמשך בבית חולים כללי‪.‬‬ ‫אדם בתהליך שיקום‬ ‫קופת חולים‬ ‫תהליך שיקום באשפוז או בקהילה‪.‬‬ ‫אדם תשוש השוהה במוסד‬ ‫משרד הרווחה‬ ‫מוגבלות תפקודית קלה יותר ממצב סיעודי‪.‬‬ ‫מהחולים הסיעודיים ‪ -‬כ‪ 75% -‬נמצאים בבית וכ‪ 25% -‬נמצאים במוסד סיעודי‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫מהו ביטוח סיעודי?‬ ‫ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת ביטוח‪ ,‬הנקרא ’פוליסת ביטוח לכיסוי מצב סיעודי‘‪ .‬לפי חוזה‬ ‫זה‪ ,‬אדם משלם סכום כסף חודשי )פרמיה(‪ ,‬והחברה מתחייבת‪ ,‬בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח‪,‬‬ ‫להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית אם ישתנה מצבו של המבוטח וייעשה סיעודי‪,‬‬ ‫וכל עוד יימשך מצב זה אך לא יותר מתקופת הפיצוי המוגדרת בפוליסה‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫אילו סוגים של תכניות לביטוח סיעודי קיימים בחברות ביטוח?‬ ‫בנוסף לזכויות הניתנות על ידי המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות כמפורט‬ ‫בסעיף ‪ 4‬לעיל‪ ,‬חברות הביטוח מוכרות פוליסות ביטוח שמטרתן לסייע במימון הוצאותיו של אדם‬ ‫שמצבו סיעודי‪.‬‬ ‫הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מציעות כולל ביטוחים קבוצתיים וביטוחים אישיים )ביטוחי‪-‬פרט(‪.‬‬ ‫הביטוח הקבוצתי הוא ביטוח המיועד לקבוצת אנשים‪ ,‬שנציגה עורך את ההתקשרות עם חברת‬ ‫הביטוח‪ .‬בביטוח זה‪ ,‬קיים גורם אשר מייצג את המבוטחים ונקרא בעל פוליסה‪ .‬בעל הפוליסה עורך‬ ‫את החוזה עם חברת הביטוח ודן עמה על תנאי הביטוח לכלל חברי הקבוצה‪ .‬חוזה הביטוח נערך‬ ‫לרוב לתקופות קצרות של שלוש שנים או יותר )ולא לתקופה של כל חיי המבוטח(‪ .‬המשך הביטוח‬ ‫לקבוצת המבוטחים בתום התקופה מותנה בחידוש ההסכם בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה‬ ‫)להרחבה‪ ,‬ראה סעיף ‪ 11‬לעיל(‪.‬‬ ‫תנאי הפוליסה הקבוצתית אחידים לכל חברי הקבוצה וגובה הפרמיה אחיד לכל קבוצת גיל )הפרמיה‬ ‫מתייקרת ככל שגיל הקבוצה עולה(‪ .‬ישנם מקרים בהם סכומי הביטוח )סכומי הפיצוי( משתנים לפי‬ ‫קבוצות גיל‪ ,‬והינם גבוהים יותר ככל שהמבוטח נכנס לביטוח בגיל צעיר יותר‪.‬‬ ‫הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מספקות מורכב ברובו המכריע מביטוחים קבוצתיים הנמכרים‬ ‫לחברי קופות החולים‪ .‬כמו כן‪ ,‬ישנם ביטוחים קבוצתיים הנמכרים לקבוצות עובדים וארגונים‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪99‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם | ‪107‬‬ ‫ביטוח הפרט הוא פוליסת ביטוח אישית המשווקת כחוזה ישיר בין המבוטח לבין חברת הביטוח‪.‬‬ ‫המבוטח רוכש את הביטוח באמצעות סוכן ביטוח או ישירות מחברת הביטוח‪ .‬גובה הפרמיה לכל‬ ‫מבוטח מחושב לפי גילו‪ ,‬מצב בריאותו‪ ,‬גובה הפיצוי החודשי שבחר )הסכום שיקבל אם יהיה מצבו‬ ‫סיעודי( ומשך תקופת הפיצוי‪.‬‬ ‫תקופת הביטוח היא כל חיי המבוטח )חברת הביטוח אינה רשאית לבטל את הביטוח באמצע‬ ‫התקופה‪ ,‬אלא רק המבוטח(‪ ,‬הפרמיה יכולה להיות משתנה על‪-‬פי גיל או קבועה לכל אורך תקופת‬ ‫הביטוח‪ ,‬ואולם מגיל ‪ 65‬ומעלה היא תמיד קבועה )אינה משתנה על‪-‬פי גיל( ובדרך כלל המבוטח יכול‬ ‫לצבור זכויות במשך תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫כדאי לך לבדוק בקופת החולים אם יש לך ביטוח סיעודי דרך הקופה‪ .‬לכמחצית מחברי קופות החולים יש‬ ‫ביטוח סיעודי‪ .‬שים לב שאת הביטוח הסיעודי הקופות משווקות בנפרד מהתכנית לשירותי בריאות נוספים‬ ‫)’כללית מושלם‘‪’ ,‬מכבי סיעודי כסף‪/‬זהב‘‪’ ,‬מאוחדת עדיף‪/‬שיא‘ ו‘לאומית כסף‪/‬זהב‘(‪ ,‬והוא ניתן בתמורה‬ ‫לתשלום חודשי נוסף‪.‬‬ ‫אם אינך מבוטח דרך הקופה‪ ,‬כדאי לברר מה תנאי הביטוח הסיעודי לחברי הקופה ואם אפשר להצטרף‬ ‫אליו‪ .‬אם יש צורך‪ ,‬אפשר להשלים את הכיסוי הביטוחי על‪-‬ידי רכישת פוליסת‪-‬פרט‪.‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫מהו הכיסוי שחברות הביטוח נותנות בביטוח סיעודי?‬ ‫תכניות הביטוח )על כל הסוגים שפורטו לעיל( מציעות למבוטח שמצבו סיעודי תגמול חודשי לתקופת‬ ‫זמן מוגדרת‪ .‬התגמול החודשי יכול להיות מסוג פיצוי או שיפוי‪.‬‬ ‫פיצוי‪ :‬אם מבוטח נתון במצב סיעודי‪ ,‬על‪-‬פי תנאי תכנית הביטוח שרכש יהיה זכאי לקבל סכום‬ ‫חודשי מוסכם מראש‪ ,‬ללא קשר לסכומים שמתקבלים ממקורות אחרים‪ ,‬אם קיימים‪ .‬הפיצוי‬ ‫הממוצע הנרכש בפוליסות‪-‬פרט הוא כ‪ ₪ 6,000 -‬לחודש‪ .‬כל פוליסות‪-‬הפרט הנמכרות כיום הן‬ ‫מסוג פיצוי‪ ,‬ולפיהן המבוטח רשאי לבחור בעת הצטרפותו לתכנית את גובה הפיצוי החודשי שהוא‬ ‫מעוניין בו‪.‬‬ ‫שיפוי‪ :‬מתן החזר להוצאות בפועל בגין אשפוז במוסד סיעודי‪ ,‬עד סכום מסוים מוגדר מראש‪.‬‬ ‫בפוליסות המציעות שיפוי‪ ,‬חשוב לדעת שאם יש כיסוי ביטוחי מסוג שיפוי בפוליסה נוספת המספקת‬ ‫ביטוח סיעודי‪ ,‬אפשר לקבל משתי הפוליסות יחד סכום שאינו עולה על סך ההוצאות בפועל‬ ‫על אשפוז במוסד סיעודי‪.‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫באילו מקרים אהיה זכאי לתגמולי סיעוד מחברת הביטוח?‬ ‫התנאים להגדרת מצב סיעודי מפורטים בכל פוליסה‪ .‬רק אם יתקיימו‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לקבל‬ ‫תגמול מחברת הביטוח‪.‬‬ ‫הגדרת הזכאות הנפוצה לתגמולי סיעוד בחברות הביטוח מבוססת על אי‪-‬יכולת של המבוטח לבצע‬ ‫בכוחות עצמו וללא עזרה פעולות יום‪-‬יומיות בסיסיות‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ ,‬וכן על הצורך של‬ ‫אדם בהשגחה מרבית שעות היממה במצב של ’תשישות נפש‘ )למשל בשל אלצהיימר(‪ .‬מצבו‬ ‫של המבוטח נבחן על פי מסמכים רפואיים ובדיקות תפקוד שיוגשו לחברת הביטוח‪ .‬ככל שמספר‬ ‫פעולות היומיום הנקוב בפוליסה כתנאי לקבלת התגמול הסיעודי קטן יותר‪ ,‬כך הפוליסה מיטיבה יותר‬ ‫עם המבוטח‪.‬‬ ‫שים לב! בפוליסות שהונפקו או חודשו החל בספטמבר ‪ ,2003‬חברות ביטוח מחויבות לתת כיסוי ביטוחי‬ ‫כבר אם המבוטח אינו יכול לבצע שלוש משש פעולות יום‪-‬יומיות או אם הוא נתון במצב של ’תשישות נפש‘‬ ‫)למשל בשל אלצהיימר( וזקוק להשגחה מרבית שעות היממה‪.‬‬ ‫‪ | 100‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪ | 108‬מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם‬ ‫‪.9‬‬ ‫מתי אהיה זכאי להתחיל לקבל את התגמול החודשי מחברת הביטוח ולמשך כמה‬ ‫זמן?‬ ‫תקופת אכשרה‪ :‬פרק זמן בעת הצטרפות לביטוח הסיעודי‪ ,‬לרוב שלושה חודשים‪ ,‬בו‬ ‫המבוטח נדרש לשלם פרמיה לתכנית הביטוח שרכש אך אינו זכאי לכיסוי אם הפך לאדם‬ ‫שמצבו סיעודי‪ .‬למשל‪ ,‬אם תקופת האכשרה שנקבעה בפוליסה היא שלושה חודשים‪,‬‬ ‫לא יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח אם הפך לסיעודי במהלך שלושת החודשים‬ ‫הראשונים ממועד תחילת תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫תקופת המתנה‪ :‬התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מרגע שהוא נזקק לטיפול סיעודי ועד‬ ‫למועד שבו יתחיל להיות זכאי לקבלת התגמול החודשי‪ .‬בדרך כלל תקופת ההמתנה היא‬ ‫שלושה חודשים‪) .‬בתקופה זו המבוטח מממן את הוצאות הטיפול‪ ,‬ובמקביל ממשיך‬ ‫לשלם את פרמיית הביטוח(‪ .‬למשל‪ ,‬אם תקופת ההמתנה שנקבעה בפוליסה היא שלושה‬ ‫חודשים‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לקבל פיצוי חודשי רק החל בחודש הרביעי מאז הפך להיות‬ ‫סיעודי‪.‬‬ ‫תקופת הפיצוי )תקופת תשלום תגמולי הביטוח(‪ :‬תקופת זמן שנקבעת מראש בפוליסה‪,‬‬ ‫בה מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח סכום כספי חודשי )לרוב מדובר בסכום כלשהו‬ ‫ולא בשירות‪/‬טיפול(‪ .‬כלומר‪ ,‬מי שלפי ההגדרה מצבו סיעודי בתקופת הביטוח וחיכה במשך‬ ‫תקופת ההמתנה‪ ,‬זכאי לסכום כספי חודשי בהתאם למספר החודשים או השנים שנקבעו‬ ‫בפוליסה‪ .‬יש פוליסות שמעניקות תגמול לכל יתרת חייו של המבוטח‪ ,‬ויש פוליסות שמעניקות‬ ‫תגמול לזמן מוגבל )בד“כ‪ ,‬שלוש‪ ,‬חמש או שמונה שנים(‪ .‬במהלך תשלום תגמולי הביטוח‪,‬‬ ‫המבוטח משוחרר מתשלום פרמיות‪ ,‬כל עוד מצבו סיעודי‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ :‬אם רכש המבוטח פוליסה ובה תקופת פיצוי של חמש שנים‪ ,‬הוא יתחיל לקבל את‬ ‫הפיצוי החודשי בתום תקופת ההמתנה למשך חמש שנים וכל עוד מצבו סיעודי‪ .‬אם השתפר‬ ‫מצבו הבריאותי ומצבו כבר אינו סיעודי על‪-‬פי המוגדר בתנאי הפוליסה‪ ,‬יופסק תשלום הפיצוי‬ ‫החודשי והמבוטח יחזור לשלם את פרמיית הביטוח‪ .‬במקרה שמצבו נחשב שוב סיעודי‪ ,‬יהיה‬ ‫זכאי לקבל פיצוי חודשי לתקופת הפיצוי שנותרה‪ :‬כלומר‪ ,‬אם קיבל פיצוי חודשי במשך שנה‬ ‫וחזר להיות סיעודי‪ ,‬יהיה זכאי לקבל פיצוי חודשי לארבע שנים נוספות‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬אם רכש המבוטח פוליסה עם תקופת פיצוי למשך כל החיים ‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי‬ ‫חודשי כל עוד הוא סיעודי ללא הגבלת זמן‪ ,‬גם אם היה במצב סיעודי‪ ,‬מצבו השתפר ולאחר‬ ‫מכן חזר להיות סיעודי‪.‬‬ ‫שים לב! מחקרים משנת ‪ 2004‬מראים כי אדם שמתאשפז במוסד סיעודי‪ ,‬נמצא בו בממוצע שלוש שנים‪.‬‬ ‫אולם‪ ,‬עקב העלייה בתוחלת החיים ובמקביל בשיעור האנשים שסובלים מתשישות נפש‪ ,‬נראה כי תקופה‬ ‫זו הולכת ומתארכת‪ .‬על כן‪ ,‬חשוב לבדוק בפוליסה שלך מהו משך הזמן שבגינו תקבל תגמול מחברת‬ ‫הביטוח אם תהיה במצב סיעודי )כלומר‪ ,‬מהו משך תקופת הפיצוי(‪.‬‬ ‫‪ .10‬מהו מבנה הפרמיות בביטוח סיעודי?‬ ‫בפוליסות לביטוח סיעודי קשה לחברות ביטוח להתחייב לפרמיה ידועה מראש שלא תשתנה לאורך‬ ‫שנים‪ ,‬עקב מוגבלות הנתונים ואי‪-‬הוודאות האופיינית לביטוח הסיעודי‪ .‬על כן‪ ,‬חברות הביטוח רשאיות‬ ‫לשנות את לוח הפרמיות לכלל המבוטחים אחת לכמה שנים במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫פוליסה קבוצתית‪:‬‬ ‫בדרך כלל מדובר בפוליסות שהפרמיה בהן משתנה לפי קבוצות גיל‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬לחברת‬ ‫הביטוח יש אפשרות להעלות את הפרמיות לכלל המבוטחים‪ ,‬במועדים קבועים‪ ,‬על‪-‬פי‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪101‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם | ‪109‬‬ ‫ההסכם שנחתם בין בעל הפוליסה לבין חברת הביטוח‪ .‬מבוטח שיבחר להפסיק את הביטוח‬ ‫לא ימשיך להיות מבוטח‪ ,‬אף לא בכיסוי מופחת‪ ,‬שכן למבוטח ספציפי לא נצברים כספים או‬ ‫זכויות במסגרת הפוליסה הקבוצתית‪ ,‬לעומת פוליסת‪-‬פרט כאמור בסעיף הבא‪.‬‬ ‫פוליסת‪-‬פרט )פוליסה אישית(‪:‬‬ ‫מבנה הפרמיה בפוליסה אישית לביטוח סיעודי יכול להיות אחד משניים‪:‬‬ ‫א‪ .‬פרמיה משתנה על‪-‬פי גיל עד גיל ‪ ,65‬ומגיל ‪ - 65‬פרמיה קבועה )שאינה משתנה על פי‬ ‫גיל( לכל החיים;‬ ‫ב‪ .‬פרמיה קבועה לכל החיים שאינה משתנה על פי‪-‬גיל‪.‬‬ ‫בפוליסות אישיות שהפרמיה בהן קבועה‪ ,‬חברת הביטוח צוברת זכויות למבוטח‪ ,‬בגין כל תשלום‬ ‫פרמיה‪ .‬בפוליסות מסוג זה‪ ,‬המבוטח משלם פרמיה הגבוהה יותר מהסיכון הביטוחי שלו בגילים‬ ‫הצעירים יותר‪ ,‬והסכום העודף נצבר בשבילו לגילים המאוחרים יותר‪ .‬מבוטח שיפסיק את הביטוח‬ ‫יוסיף להיות מבוטח בכיסוי מופחת בהתאם לסכום שנצבר בעבורו )ערך מסולק(‪ .‬כלומר‪ ,‬מבוטח‬ ‫ששילם את הפרמיה במשך מספר שנים והפסיק לשלמה‪ ,‬יקבל תגמול חלקי מחברת הביטוח‬ ‫אם יהיה מצבו סיעודי‪ .‬גובה התגמול שיקבל במקרה כזה נקבע לפי מספר השנים ששילם פרמיה‬ ‫ובהתאם לכללים שקבע המפקח על הביטוח‪ .‬טבלת התגמולים החלקיים לפי שנות התשלום‬ ‫מופיעה בפוליסה‪.‬‬ ‫בפוליסות אישיות שהפרמיה בהן משתנה‪ ,‬יש לשים לב כי בעת המעבר לפרמיה קבועה‪ ,‬החל בגיל‬ ‫‪ ,65‬קיימת בדרך כלל העלאה משמעותית בפרמיית הביטוח‪.‬‬ ‫שים לב! גובה הפרמיות בביטוח סיעודי )אישי וקבוצתי( אינו מובטח‪ ,‬וייתכן שחברת הביטוח תעלה את‬ ‫הפרמיות לכלל המבוטחים‪ ,‬הן במסלול של פרמיה קבועה והן במסלול של פרמיה משתנה‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬חשוב לשים לב שהסעיף ’ערך מסולק‘ בא להגן על המבוטח במקרה שלא יוכל להוסיף לשלם את‬ ‫הפרמיות‪ .‬לכן‪ ,‬בהשוואה בין פוליסות‪-‬פרט כדאי להביא בחשבון סעיף זה בשיקול האם לרכוש פוליסה עם‬ ‫פרמיה קבועה או משתנה‪.‬‬ ‫‪ .11‬כמה זמן יהיה הביטוח בתוקף? )או‪ :‬מהי תקופת הביטוח?‬ ‫תקופת ביטוח היא התקופה שבה נותנת הפוליסה כיסוי ביטוחי לאדם מסוים‪ .‬אדם שמצבו הפך‬ ‫לסיעודי בתקופת הביטוח זכאי לתבוע את תגמולי הביטוח‪ .‬לעומתו‪ ,‬אדם שמצבו הפך לסיעודי לפני‬ ‫תחילת הביטוח‪ ,‬במהלך תקופת האכשרה או לאחר שהסתיימה תקופת הביטוח‪ ,‬אינו זכאי לקבל‬ ‫תגמול מחברת הביטוח‪.‬‬ ‫הביטוח הסיעודי נועד לתת תמיכה לטווח ארוך‪ .‬על כן חשוב מאוד כאשר שוקלים להצטרף לביטוח‬ ‫קבוצתי לבדוק מהי תקופת הביטוח ואם לחברת הביטוח יש זכות לסיים את הביטוח בנקודת זמן כלשהי‪.‬‬ ‫בפוליסות אישיות‪ ,‬תקופת הביטוח היא כל חיי המבוטח‪ .‬כלומר‪ ,‬חברת הביטוח אינה רשאית לבטל‬ ‫את הביטוח באמצע התקופה‪ ,‬למעט אם הפסיק המבוטח לשלם את פרמיית הביטוח או אם התקיים‬ ‫מצב של אי גילוי על ידי המבוטח בכפוף להוראות הדין‪ .‬הביטוח יכול להיות מבוטל רק על ידי האדם‬ ‫שמשלם את הפרמיות‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬בפוליסות הקבוצתיות‪ ,‬חברת הביטוח מחויבת לתקופת ביטוח של שנים בודדות בלבד‪.‬‬ ‫כלומר‪ ,‬לאחר שחלפה התקופה שהוסכם בין הצדדים כי לאורכה יהיו המבוטחים בקבוצה מכוסים‬ ‫לפי הפוליסה‪ ,‬חברת הביטוח או בעל הפוליסה יכולים להפסיק את הביטוח‪ .‬בהקשר זה‪ ,‬נציין כי‬ ‫בשנים האחרונות היו מספר ביטוחים קבוצתיים שהוחלט על הפסקתם לגבי כלל המבוטחים‪.‬‬ ‫‪ | 102‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪ | 110‬מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם‬ ‫בפוליסות קבוצתיות שהונפקו או חודשו החל ביולי ‪ 2004‬חובה על חברת הביטוח לאפשר למבוטחים‬ ‫שמבוטחים בפוליסה יותר משלוש שנים לעבור לפוליסה אישית לביטוח סיעודי בעלת תנאים דומים‪,‬‬ ‫אך במחיר של פוליסה אישית‪ ,‬בלי לבדוק מחדש את מצבו הבריאותי של המבוטח )כלומר‪ ,‬ללא‬ ‫חיתום רפואי‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 12‬לעיל(‪ .‬זכות זו ניתנת למבוטח אם הוא עוזב את הקבוצה או אם‬ ‫הביטוח לכל חברי הקבוצה מסתיים‪ .‬בפוליסה האישית אליה צורף המבוטח‪ ,‬חברת הביטוח אינה‬ ‫יכולה להפסיק חד‪-‬צדדית את הביטוח למשך כל שנות חיי המבוטח בתנאי שהמבוטח ממשיך‬ ‫לשלם את פרמיות הביטוח‪ .‬ואולם‪ ,‬חשוב לשים לב שפרמיית הביטוח בפוליסה אישית עלולה‬ ‫להיות יקרה הרבה יותר מפרמיית הביטוח בביטוח הקבוצתי‪.‬‬ ‫שים לב! לפני רכישת ביטוח קבוצתי כלשהו‪ ,‬חשוב לבדוק באילו תנאים תבטל חברת הביטוח את ההסכם‪,‬‬ ‫אם אפשר לעבור לפוליסה אישית במקרה של ביטול הפוליסה ובאילו תנאים‪.‬‬ ‫‪ .12‬כיצד מחלה או מצב רפואי בטרם ההצטרפות לביטוח עלולים להשפיע על היקף‬ ‫הכיסוי הביטוחי?‬ ‫בעת חתימה על חוזה ביטוח‪ ,‬אדם נדרש בדרך כלל להצהיר על בריאותו ועל מחלות קודמות שהיו‬ ‫לו ולחתום על טופס ויתור על סודיות רפואית‪ .‬טופס זה מאפשר לחברת הביטוח לאמת את הצהרתו‬ ‫על‪-‬ידי בדיקת התיק הרפואי שלו בין אם בכניסה לביטוח ובין אם בעת תביעה‪ .‬על סמך הצהרת‬ ‫הבריאות‪ ,‬חברת הביטוח יכולה לקבוע חריגים אישיים לחוזה הביטוח או אף להחליט שלא לקבל את‬ ‫האדם לביטוח‪ .‬תהליך זה נקרא חיתום רפואי‪ .‬אם קיימות מחלות קודמות‪ ,‬ייתכן שחברת הביטוח‬ ‫תקבל את המבוטח לביטוח בפרמיה חודשית גבוהה יותר או במגבלות ספציפיות על הכיסוי הביטוחי‪.‬‬ ‫בפוליסות ביטוח סיעודי אחדות יש סייג כללי לפיו חברת הביטוח רשאית להגביל את הכיסוי הביטוחי‬ ‫ואף לא לשלם תגמולי ביטוח למבוטח‪ ,‬אם מקרה הביטוח נובע ממצב רפואי של המבוטח עוד טרם‬ ‫הצטרפותו לביטוח‪.‬‬ ‫לפי הוראות החוק‪ ,‬בפוליסות שהונפקו או חודשו החל במרץ ‪ ,2004‬חברת הביטוח יכולה להגביל את‬ ‫תוקף הכיסוי הביטוחי בפוליסה בגין מצב רפואי קודם למשך שנה לכל היותר מיום תחילת הביטוח‬ ‫ אם גילו של המבוטח לא עלה על ‪ 65‬שנים בעת ההצטרפות לביטוח ‪ -‬ולמשך חצי שנה ‪ -‬אם גילו‬‫עלה על ‪ 65‬שנים‪.‬‬ ‫סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם‬ ‫והמבטח לא סייג מצב בריאות זה במפורש בדף פרטי הביטוח‪.‬‬ ‫שים לב! חברת הביטוח עלולה לסרב לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח בטענה שמקרה הביטוח הוא‬ ‫תוצאה של מצב רפואי שהיה קיים אצל המבוטח עוד לפני חתימת חוזה הביטוח‪ .‬כיום‪ ,‬ברוב הפוליסות‪,‬‬ ‫חברת הביטוח יכולה לדחות תביעה בגין מצב רפואי קודם שהיה קיים לכל היותר שנה מיום ההצטרפות‬ ‫לביטוח‪ .‬אם נשאל המבוטח על מצבו הבריאותי ולא גילה אותו למבטח או לא נתן מענה מלא לשאלות‪,‬‬ ‫רשאית חברת הביטוח לבטל את הפוליסה בהתאם להוראות הדין‪.‬‬ ‫לפני שתרכוש פוליסה לביטוח סיעודי‪ ,‬חשוב לבדוק אם חברת הביטוח קבעה חריגים אישיים‬ ‫כלשהם שיש בהם כדי להשפיע על היקף הכיסוי הביטוחי ואם קיימת הגבלה על תוקף הביטוח‬ ‫)הפוליסה( בגין מצב רפואי קודם‪ ,‬בפרט במקרה בו מוחלפת פוליסה קיימת בפוליסה חדשה‪.‬‬ ‫‪ .13‬האם קיימת הטבת מס כלשהי בביטוח סיעודי?‬ ‫אין הטבות מס על תשלומי פרמיות בגין ביטוח סיעודי‪.‬‬ ‫תגמולי הביטוח אינם חייבים במס‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪103‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם | ‪111‬‬ ‫‪ .14‬מה חשוב לבדוק לפני שרוכשים ביטוח סיעודי?‬ ‫כמה יעלה הביטוח כל חודש עד לגיל שיבה?‬ ‫האם הפרמיה משתנה על‪-‬פני הגיל‪ ,‬או שהפרמיה קבועה לאורך השנים?‬ ‫מה יקרה אם ארצה להפסיק את הביטוח או שלא אוכל לשלם את מלוא הפרמיה בעתיד?‬ ‫כלומר‪ ,‬האם הסכומים ששילמתי יעמדו לזכותי )האם קיים סעיף ’ערך מסולק‘ ומה התנאים‬ ‫בו(?‬ ‫מהם תנאי הפוליסה‪ ,‬ובפרט‪:‬‬ ‫מהו גובה התגמול החודשי שאקבל מחברת הביטוח אם אהיה במצב סיעודי?‬ ‫במשך כמה שנים אקבל תגמול זה מחברת הביטוח?‬ ‫האם בשל הצהרת הבריאות שלי יש לי חריגים אישיים בזכאות?‬ ‫האם קיים חריג כללי או הגבלה לגבי מצב רפואי קודם ולכמה זמן הוא תקף?‬ ‫מהם החריגים או ההגבלות הקיימים בפוליסה )לא בהכרח בעניין מצב בריאותי(? על‬ ‫חברת הביטוח להדגיש חריגים אלו‪.‬‬ ‫מהו משך תקופת ההמתנה?‬ ‫מהו משך תקופת האכשרה?‬ ‫האם תגמולי הביטוח הם מסוג שיפוי )החזר הוצאות כנגד קבלות( או פיצוי? האם קיים‬ ‫קיזוז ממקורות אחרים?‬ ‫בפוליסה קבוצתית לביטוח סיעודי‪:‬‬ ‫לכמה שנים נחתם חוזה הביטוח עם הקבוצה? )שים לב‪ ,‬בדרך כלל חוזה הביטוח תקף‬ ‫למספר שנים קלנדריות בלבד‪ ,‬ולאחר מכן חברת הביטוח יכולה לשנות את התנאים או‬ ‫להפסיק את חוזה הביטוח‪(.‬‬ ‫במקרה שהביטוח אינו מתחדש בתום התקופה או במקרה שאני בוחר לעזוב את‬ ‫הקבוצה‪ ,‬כמה יעלה לי להמשיך את הפוליסה באופן אישי ובאילו תנאים ייעשה הדבר?‬ ‫‪ .15‬מהם השלבים ברכישת ביטוח סיעודי?‬ ‫השלב הראשון ברכישת ביטוח סיעודי הוא הגדרת הצרכים הביטוחיים ובחינת מקורות‬ ‫ההכנסה‪ .‬מומלץ להעשיר את ידיעותיך בתחום הביטוח הסיעודי לפני רכישת כיסוי ביטוחי‪,‬‬ ‫בין השאר על‪-‬ידי בדיקת הנושאים הרלוונטיים באתר האינטרנט של אגף שוק ההון‪ ,‬ביטוח‬ ‫וחיסכון במשרד האוצר‪ ,‬באתרי האינטרנט של חברות הביטוח ובאמצעות פנייה לסוכני‬ ‫הביטוח‪ 4‬או לגורם מקצועי אחר בתחום‪.‬‬ ‫הגדר את הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך‬ ‫א‪.‬‬ ‫הצעד הראשון שעליך לבצע הוא סקירת הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך‬ ‫והסיבות לרכישת הביטוח‪ .‬שים לב‪ ,‬בדרך כלל ביטוח סיעודי מספק הגנה וביטחון‬ ‫כלכלי לגיל המבוגר‪ ,‬ועל כן עליך לבחון את מצבך בראייה לטווח הארוך‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫כדאי לקחת בחשבון כי גם אנשים צעירים יכולים להימצא במצב סיעודי אשר נגרם‬ ‫בדרך כלל עקב תאונה‪ .‬להלן השאלות המרכזיות שעליך לשאול את עצמך בבואך‬ ‫לקבוע את הצורך בביטוח סיעודי‪:‬‬ ‫האם אתה רווק או בעל משפחה עם ילדים?‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪ .2‬האם יש לך היסטוריה משפחתית של מקרים סיעודיים או של מחלות הגורמות‬ ‫למצב סיעודי?‬ ‫‪4‬‬ ‫החוקים‪ ,‬ההנחיות והאתרים הרלוונטיים מופיעים בנספחים ג‘ עד ה‘‪.‬‬ ‫‪ | 104‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪ | 112‬מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם‬ ‫‪.3‬‬ ‫האם אתה רוצה לבטח אירוע של מצב סיעודי העלול להיות נטל כלכלי בעתיד‬ ‫עליך ועל משפחתך?‬ ‫בחן את מקורות ההכנסה העומדים לרשותך‬ ‫ב‪.‬‬ ‫אחרי ששקלת אם אתה זקוק לביטוח סיעודי‪ ,‬עליך לבחון את מקורות ההכנסה‬ ‫העומדים לרשותך‪:‬‬ ‫האם יש לך חסכונות‪ ,‬השקעות ו‪/‬או רכוש שעשויים לסייע לך במימון‬ ‫‪.1‬‬ ‫טיפול סיעודי )בבית או במוסד( ארוך‪-‬טווח בגיל מבוגר?‬ ‫האם אתה סבור שבני משפחתך יוכלו לסייע לך כלכלית ופיזית במידה‬ ‫‪.2‬‬ ‫ותזדקק לכך‪ ,‬ובאיזו מידה?‬ ‫האם כבר יש ברשותך פוליסה לביטוח סיעודי )פוליסת ביטוח קבוצתית‬ ‫‪.3‬‬ ‫שיש לך ממקום העבודה‪ ,‬מקופת החולים או מגוף אחר או פוליסה‬ ‫אישית(?‬ ‫האם אתה סבור כי תהיה זכאי לעזרה או מימון מהמוסד לביטוח לאומי או‬ ‫‪.4‬‬ ‫ממשרד הבריאות?‬ ‫לאחר שהגדרת את הצורך הביטוחי ובחנת את מקורות ההכנסה שברשותך‪ ,‬תוכל לקבוע‬ ‫את היקף הכיסוי הביטוחי )גובה הפיצוי החודשי( שאתה זקוק לו‪ .‬אם כבר יש לך ביטוח סיעודי‬ ‫ממקור כלשהו )שים לב שלרוב החברים בתכניות השב“ן של קופות החולים יש כבר ביטוח‬ ‫סיעודי שנעשה באמצעות הקופה(‪ ,‬עליך לשקול אם יש לך צורך בביטוח נוסף‪ .‬ייתכן מאוד‬ ‫שרכישת ביטוח חדש תיצור מצב של ביטוח‪-‬יתר‪ ,‬וזה יכול להשפיע על התקציב שלך ועל‬ ‫התכניות הכלכליות שלך לטווח הארוך באותה מידה שביטוח‪-‬חסר ישפיע על החסכונות‬ ‫והנכסים האחרים שלך‪ .‬במצב כזה ייתכן שאינך זקוק לביטוח נוסף‪.‬‬ ‫בשלב השני יש לערוך השוואה בין פוליסות‪-‬פרט הקיימות בשוק‪ .‬עליך לבדוק וללמוד‬ ‫מה הם סוגי ביטוחי הסיעוד הקיימים בטרם תבחר בפוליסה המתאימה לך‪ .‬לא כל‬ ‫הפוליסות זהות‪ .‬ישנן פוליסות לתקופות פיצוי שונות‪ ,‬בפרמיה קבועה או משתנה‪.‬‬ ‫הבחירה שלך צריכה להתבסס על הצרכים שלך ומה שאתה יכול להרשות לעצמך‪.‬‬ ‫מעבר לעיון במדריך לצרכן המכיל מידע בסיסי על רכישת ביטוח סיעודי‪ ,‬רצוי לפנות לגורם‬ ‫מקצועי‪ ,‬כדוגמת סוכן ביטוח מורשה‪ .‬הסוכן יכול לשווק פוליסות של חברה אחת או של מספר‬ ‫חברות‪ .‬מומלץ לפנות לכמה סוכנים כדי שתוכל להגיע לטווח גדול יותר של פוליסות של‬ ‫חברות שתוכל לבחון‪ .‬בחר בתשומת לב את הסוכן שדרכו תרכוש את הביטוח‪ ,‬כדי שיהיה‬ ‫אמין ומקצועי‪ ,‬כמו כן מומלץ לבדוק שהוא נושא רישיון סוכן מאת המפקח על הביטוח‪ ,5‬שכן‬ ‫הסוכן מתוגמל בעמלות על רכישותיך‪.‬‬ ‫תפקידו של סוכן הביטוח אינו רק למכור לך פוליסת ביטוח‪ .‬סוכן מקצועי יסייע לך בהגדרת‬ ‫צרכיך‪ ,‬יסקור וישווה את תכניות הביטוח שהוא מציע‪ ,‬יסביר‪ ,‬ייעץ‪ ,‬יענה על כל שאלותיך‬ ‫ויעזור בעת תביעה‪.‬‬ ‫לשם השוואה בין פוליסות ביטוח אפשר להיעזר גם בטופס הגילוי הנאות‪ ,‬שכל חברות‬ ‫הביטוח מחויבות להעביר אותו לכל מבוטחיהן‪ .‬בטופס זה מפורטים תמצית הכיסויים ונתונים‬ ‫נוספים שעניינם הכיסוי הביטוחי המוצע‪ .‬הטופס יסייע לך להבין את הכיסוי הביטוחי המוצע וכן‬ ‫להשוות בין תכניות ביטוח‪ .‬ודא שקיבלת טופס זה‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫מומלץ לבדוק את רישוי הסוכנים באמצעות ’מערכת סוכנים וסוכנויות ביטוח‘ באתר האינטרנט של המפקח על הביטוח‪:‬‬ ‫‪www.mof.gov.il/hon/bituach.htm‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪105‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם | ‪113‬‬ ‫לאחר בחינת היקף הכיסוי הביטוחי הנדרש לך ולאחר בחינת האפשרויות הקיימות בשוק‪,‬‬ ‫עליך לבדוק כמה זה עולה לך‪ .‬ביטוח סיעודי אישי הוא ביטוח יקר יחסית‪ .‬היה בטוח שאתה‬ ‫מסוגל לשלם את הפרמיה החודשית וכי ההוצאה אינה מכבידה מדי על התקציב החודשי‬ ‫שלך‪ .‬עליך לבדוק אם הפרמיה משתנה על‪-‬פי גיל במהלך שנות הביטוח ואם תוכל לעמוד‬ ‫בתשלום הפרמיה החודשית בכל נקודת זמן‪ .‬זכור‪ ,‬אי‪-‬תשלום הפרמיה יגרום לביטול הביטוח‬ ‫או לקבלת כיסוי מופחת‪.‬‬ ‫‪ | 106‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪ | 114‬מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם‬ ‫‪ .1‬נספח א‘ | מילון מונחים‬ ‫תכנית ביטוח )פוליסה( ‪ -‬חוזה ביטוח שנחתם בין חברת ביטוח לבין אדם הרוכש את החוזה‬ ‫)בעל הפוליסה(;‬ ‫דמי ביטוח )פרמיה( ‪ -‬התשלום החודשי שהמבוטח נדרש לשלם לחברת הביטוח בעבור‬ ‫תכנית הביטוח;‬ ‫תקופת הביטוח ‪ -‬התקופה שבה נותנת הפוליסה כיסוי ביטוחי לאדם מסוים; אדם שמצבו‬ ‫הפך לסיעודי בתקופת הביטוח זכאי לתבוע את תגמולי הביטוח‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה ‪ -‬תקופת זמן של מספר חודשים מיום ההצטרפות לביטוח; בחודשים אלו‬ ‫המבוטח נדרש לשלם פרמיה לתכנית הביטוח שרכש‪ ,‬אך אינו זכאי לכיסוי במקרה שמצבו‬ ‫הפך לסיעודי‪.‬‬ ‫תקופת המתנה ‪ -‬התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מרגע שמצבו הפך לסיעודי ועד למועד‬ ‫שבו יתחיל להיות זכאי לקבלת התגמול החודשי; בתקופה זו המבוטח נושא בהוצאות הטיפול ‪.‬‬ ‫תקופת תשלום תגמולי הביטוח ‪ -‬משך הזמן שהמבוטח זכאי לקבל בו תגמולי ביטוח;‬ ‫תקופה זו נקבעת מראש בפוליסה‪.‬‬ ‫תנאים לקבלת תגמול מחברת הביטוח )מקרה הביטוח( ‪ -‬התנאים שלפיהם ייחשב מצבו‬ ‫של אדם לסיעודי לפי הפוליסה; רק אם תנאים אלו מתקיימים‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לקבל‬ ‫תגמול מחברת הביטוח‪.‬‬ ‫חריגים וסייגים ‪ -‬מצבים שבהם לא ישולם למבוטח תגמול מחברת הביטוח; בפוליסה קיימים‬ ‫’חריגים כלליים‘ )לדוגמה‪ ,‬טרור‪ ,‬שימוש בסמים( והם חלים על כל אדם שרכש את הפוליסה‪.‬‬ ‫כמו כן קיימים ’חריגים אישיים‘ הקשורים במצבו הרפואי של המבוטח לפני מועד הצטרפותו‬ ‫לביטוח‪.‬‬ ‫פיצוי ‪ -‬תגמולי הביטוח המשולמים למבוטח בעת קרות מקרה הביטוח בדרך של סכום‬ ‫מוסכם מראש‪ ,‬ללא צורך בהוכחת הוצאה כלשהי;‬ ‫שיפוי ‪ -‬החזר הוצאות למבוטח‪ ,‬בדרך כלל כנגד קבלות מקוריות‪ ,‬עד לסכום מסוים מוגדר‬ ‫מראש; תגמולי ביטוח מסוג שיפוי אפשר לקזז ממקורות אחרים‪.‬‬ ‫ערך מסולק ‪ -‬מונח הקיים בפוליסות‪-‬פרט עם פרמיה קבועה בלבד‪ :‬מאפשר למבוטח‬ ‫ששילם את הפרמיה במשך מספר שנים והחליט להפסיק לשלם‪ ,‬לקבל תגמול חלקי מחברת‬ ‫הביטוח‪ ,‬אם יהיה מצבו סיעודי‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪107‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם | ‪115‬‬ ‫‪ .2‬נספח ב‘ | סוגים נוספים של תכניות לביטוח‪-‬פרט סיעודי‬ ‫להלן שלוש דוגמאות לתכניות נוספות לביטוח‪-‬פרט סיעודי )מעבר לביטוח הסטנדרטי המתואר‬ ‫בהרחבה במדריך(‪ .‬שתי הדוגמאות הראשונות מהוות הרחבה או תוספת לביטוח סיעודי שכבר קיים‬ ‫אצל המבוטח‪:‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫כיסוי משלים בביטוח סיעודי‬ ‫מרבית חברות הביטוח הפועלות בתחום הביטוח הסיעודי מציעות כיום תכניות שתקופת‬ ‫ההמתנה‪ 6‬בהן ארוכה )שלוש או חמש שנים‪ ,‬במקום מספר בודד של חודשים(‪ .‬תכניות אלו‬ ‫נועדו להשלים את הכיסוי הניתן בפוליסת סיעוד אחרת שברשות המבוטח )להלן ’פוליסת‬ ‫הבסיס‘ ‪ -‬פוליסת‪-‬פרט‪ ,‬פוליסה קבוצתית באמצעות קופת חולים או פוליסה קבוצתית‬ ‫אחרת(‪ .‬בדרך כלל בתכניות אלו תקופת הפיצוי היא כל החיים‪ ,‬כלומר לאחר שחלפה תקופת‬ ‫ההמתנה של מספר שנים‪ ,‬תשלם חברת הביטוח למבוטח את סכום הפיצוי שרכש בכל‬ ‫חודש למשך כל יתרת חייו‪ ,‬כל עוד הוא נתון במצב מזכה‪ .‬הזכאות לתגמולי הביטוח בפוליסה‬ ‫המשלימה נקבעת לפי התנאים הקבועים באותה פוליסה או לפי התנאים הקבועים בפוליסת‬ ‫הבסיס‪ ,‬המועד הקודם מבין השניים‪ .‬כלומר‪ ,‬במצב שאדם ייחשב סיעודי לפי פוליסת הבסיס‬ ‫שברשותו‪ ,‬הוא יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי הפוליסה המשלימה )לאחר תקופת‬ ‫ההמתנה(‪ ,‬גם אם לא ייחשב לסיעודי לפי תנאי הפוליסה המשלימה‪.‬‬ ‫להלן דוגמאות למצבים שבהם אדם עשוי לרכוש ביטוח זה‪:‬‬ ‫אדם רכש פוליסה לביטוח סיעודי במסגרת קופת חולים‪ .‬בפוליסה נקבע כי תגמולי‬ ‫הביטוח ישולמו במשך שלוש שנים בלבד ‪ -‬אדם כזה יכול לרכוש השלמה לכיסוי‬ ‫בתכנית שבה תקופת ההמתנה היא שלוש שנים ובכך להמשיך ולקבל סכום כסף‬ ‫מסוים לפי בחירתו מחברת הביטוח שרכש בה את הפוליסה המשלימה‪ .‬מאחר‬ ‫שתקופת התשלום במרבית הביטוחים הסיעודיים של חברי קופות החולים מוגבלת‪,‬‬ ‫כיסוי משלים זה מוצע לחברי קופות החולים שרכשו כיסוי לביטוח סיעודי‪.‬‬ ‫אדם רכש פוליסת‪-‬פרט לביטוח סיעודי בפיצוי חודשי בסך ‪ 3,000‬ש“ח לכל החיים‪,‬‬ ‫והוא רוצה להגדיל את הסכום שיקבל לאחר שלוש שנים‪ ,‬בהנחה למשל שהחסכונות‬ ‫שצבר יכולו לסייע לו לממן טיפול סיעודי רק במשך שנים אחדות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫נספח ברות‪-‬ביטוח‬ ‫נספח ברות‪-‬ביטוח הוא נספח המצורף לפוליסה לביטוח סיעודי‪ .‬אפשר לרכשו בתמורה‬ ‫לפרמיה נוספת‪ .‬רכישת נספח זה מאפשרת למבוטח שהגיע לגיל ‪ 65‬לרכוש גמלת סיעוד‬ ‫נוספת )כלומר‪ ,‬להגדיל את סכום הפיצוי החודשי( בלא צורך בחיתום רפואי מחדש‪ .‬אדם‬ ‫שמצבו הפך לסיעודי לפני גיל ‪ ,65‬לא יוכל לרכוש גמלה נוספת כאמור לעיל‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫ביטוח סיעודי עם פיצוי חד‪-‬פעמי )הוני(‬ ‫ישנן פוליסות אשר מאפשרות למבוטח לרכוש ביטוח סיעודי שמבטיח פיצוי חד‪-‬פעמי בקרות‬ ‫מקרה הביטוח‪ ,‬בסכום אותו בחר המבוטח‪ ,‬ולא תגמולי ביטוח חודשיים כפי שנהוג במרבית‬ ‫תכניות הביטוח הקיימות בשוק‪.‬‬ ‫התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מרגע שמצבו הפך לסיעודי ועד המועד שבו יתחיל להיות זכאי לקבלת התגמול החודשי‬ ‫‪ | 108‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪ | 116‬מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם‬ ‫‪ .3‬נספח ג‘ | כמה עולה לרכוש ביטוח סיעודי‬ ‫ביטוח‪-‬פרט‬ ‫להלן דוגמאות‪ 7‬לפרמיה החודשית שיצטרכו לשלם גבר או אישה בגילים שונים בחייהם ולמשך תקופות‬ ‫פיצוי שונות תמורת פיצוי חודשי בגובה ‪ 5,000‬ש“ח בפוליסת‪-‬פרט )פוליסה עם פרמיה קבועה‪ ,‬כולל גורם‬ ‫פוליסה(‪:‬‬ ‫תקופת פיצוי‬ ‫‪ 3‬שנים‬ ‫כל החיים‬ ‫‪ 5‬שנים‬ ‫גיל‬ ‫גבר‬ ‫אישה‬ ‫גבר‬ ‫אישה‬ ‫גבר‬ ‫אישה‬ ‫‪40‬‬ ‫‪ 90‬ש"ח‬ ‫‪ 115‬ש"ח‬ ‫‪ 130‬ש"ח‬ ‫‪ 160‬ש"ח‬ ‫‪ 185‬ש"ח‬ ‫‪ 260‬ש"ח‬ ‫‪50‬‬ ‫‪ 125‬ש"ח‬ ‫‪ 165‬ש"ח‬ ‫‪ 170‬ש"ח‬ ‫‪ 220‬ש"ח‬ ‫‪ 245‬ש"ח‬ ‫‪ 350‬ש"ח‬ ‫‪60‬‬ ‫‪ 175‬ש"ח‬ ‫‪ 250‬ש"ח‬ ‫‪ 250‬ש"ח‬ ‫‪ 325‬ש"ח‬ ‫‪ 355‬ש"ח‬ ‫‪ 500‬ש"ח‬ ‫‪70‬‬ ‫‪ 325‬ש"ח‬ ‫‪ 480‬ש"ח‬ ‫‪ 420‬ש"ח‬ ‫‪ 645‬ש"ח‬ ‫‪ 660‬ש"ח‬ ‫‪ 950‬ש"ח‬ ‫‪80‬‬ ‫‪ 680‬ש"ח‬ ‫‪ 1,000‬ש"ח‬ ‫‪ 870‬ש"ח‬ ‫‪ 1,345‬ש"ח‬ ‫‪ 1,285‬ש"ח‬ ‫‪ 2,170‬ש"ח‬ ‫כך למשל‪ ,‬גבר שיהיה מעוניין לרכוש ביטוח סיעודי בגיל ‪ 60‬ולקבל מחברת הביטוח סכום של ‪ 5,000‬ש“ח‬ ‫לחודש במשך חמש שנים‪ ,‬יצטרך לשלם כ‪ 250 -‬ש“ח בכל חודש‪ .‬אישה שתהיה מעוניינת לרכוש ביטוח‬ ‫סיעודי בגיל ‪ 70‬ולקבל מחברת הביטוח סכום של ‪ 5,000‬ש“ח לחודש למשך כל שארית חייה תצטרך‬ ‫לשלם כ‪ 950 -‬ש“ח בכל חודש‪.‬‬ ‫מעבר מפוליסה קבוצתית לפוליסה אישית‬ ‫כאמור בסעיף ‪ 11‬במדריך )כמה זמן יהיה הביטוח בתוקף(‪ ,‬במקרה שהביטוח הסיעודי מסתיים לכלל‬ ‫החברים בביטוח קבוצתי כלשהו או במקרה שאדם מחליט לעזוב את הקבוצה מהסיבות שפורטו בסעיף‬ ‫זה‪ ,‬על חברת הביטוח להציע לקבוצה או לאדם המסוים אפשרות לעבור לפוליסת‪-‬פרט‪ .‬ברוב המכריע‬ ‫של המקרים פוליסת‪-‬הפרט יקרה הרבה יותר מהפוליסה הקבוצתית‪.‬‬ ‫להלן דוגמה לפרמיה החודשית שיצטרכו לשלם גבר או אישה בגילים שונים בעבור פיצוי חודשי בגובה‬ ‫‪ 3,000‬ש“ח למשך שלוש שנים‪ ,‬בעת מעבר מפוליסה קבוצתית )בדוגמה זו מדובר בפוליסה לחברי אחת‬ ‫מקופות החולים( לפוליסת‪-‬פרט בחברת ביטוח )בפרמיה קבועה(‪:‬‬ ‫‪7‬‬ ‫המחירים המופיעים בטבלאות שלהלן מהווים דוגמה בלבד ואינם מחייבים‪ .‬המחירים לנקודת הזמן שבה נכתבו‪ ,‬ואינם כוללים‬ ‫תוספות חיתומיות ואחרים‪.‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪109‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם | ‪117‬‬ ‫גיל המבוטח‬ ‫גבר‬ ‫קבוצתי‬ ‫פרט‬ ‫‪65‬‬ ‫‪ 50‬ש"ח‬ ‫‪ 145‬ש"ח‬ ‫‪70‬‬ ‫‪ 70‬ש"ח‬ ‫‪ 185‬ש"ח‬ ‫‪80‬‬ ‫‪ 70‬ש"ח‬ ‫‪ 400‬ש"ח‬ ‫אישה‬ ‫השינוי‬ ‫‪ 95‬ש"ח‬ ‫בערך פי ‪3‬‬ ‫‪ 115‬ש"ח‬ ‫בערך פי ‪2.5‬‬ ‫‪ 330‬ש"ח‬ ‫בערך פי ‪6‬‬ ‫‪ | 110‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪ | 118‬מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם‬ ‫קבוצתי‬ ‫פרט‬ ‫‪ 50‬ש"ח‬ ‫‪ 210‬ש"ח‬ ‫‪ 70‬ש"ח‬ ‫‪ 280‬ש"ח‬ ‫‪ 70‬ש"ח‬ ‫‪ 600‬ש"ח‬ ‫השינוי‬ ‫‪ 160‬ש"ח‬ ‫בערך פי ‪4‬‬ ‫‪ 210‬ש"ח‬ ‫בערך פי ‪4‬‬ ‫‪ 530‬ש"ח‬ ‫בערך פי ‪8.5‬‬ ‫‪ .4‬נספח ד‘ | פרטים מהותיים לצורך השוואה בין תכניות ביטוח‪-‬פרט‬ ‫מהי תקופת הביטוח?‬ ‫מהי תקופת התשלום?‬ ‫האם מדובר בתשלום מסוג פיצוי או שיפוי?‬ ‫אם מדובר בפיצוי ‪ -‬מהו גובה הפיצוי החודשי ?‬ ‫אם מדובר בשיפוי ‪ -‬מהי תקרת השיפוי והאם יש קיזוז ממקורות אחרים?‬ ‫מהי תקופת האכשרה?‬ ‫מהי תקופת ההמתנה?‬ ‫האם ישנו חריג לגבי מצב רפואי קודם?‬ ‫האם ישנם חריגים אישיים שעלולים לצמצם את הכיסוי?‬ ‫בפוליסת‪-‬פרט ‪ -‬האם יש ערך מסולק ומתי אפשר להתחיל לקבלו?‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪111‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם | ‪119‬‬ ‫‪ .5‬נספח ה‘ | רשימת חברות הביטוח שמוכרות ביטוח סיעודי בארץ‬ ‫שם החברה‬ ‫מספר טלפון‬ ‫כתובת‬ ‫אתר אינטרנט‬ ‫איילון חברה לביטוח בע"מ‬ ‫‪03-7569210‬‬ ‫אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת גן‬ ‫‪www.ayalon-ins.co.il‬‬ ‫אליהו חברה לביטוח בע"מ‬ ‫‪03-6920911‬‬ ‫אבן גבירול ‪ ,2‬ת"א‬ ‫‪www.eliahu.co.il‬‬ ‫דקלה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫‪03-6145777‬‬ ‫מגדלי בסר ‪ ,2‬בן גוריון ‪ 1‬בני ברק‬ ‫‪www.dikla.co.il‬‬ ‫הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ‬ ‫‪03-7962666‬‬ ‫אריה שנקר ‪ ,2‬ת"א‬ ‫‪www.ildinsur.co.il‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫‪03-7332222‬‬ ‫דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים‬ ‫‪www.fnx.co.il‬‬ ‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫‪03-7547777‬‬ ‫אבא הלל סילבר ‪ ,3‬רמת גן‬ ‫‪www.harel-group.co.il‬‬ ‫כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ‬ ‫‪03-6388388‬‬ ‫דרך מנחם בגין ‪ 52‬ת"א‬ ‫‪www.health.clalbit.co.il‬‬ ‫מגדל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫‪03-9168888‬‬ ‫אפעל ‪ ,4‬פ"ת‬ ‫‪www.migdal.co.il‬‬ ‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬ ‫‪03-7107777‬‬ ‫אלנבי ‪ ,115‬ת"א‬ ‫‪www.menora.co.il‬‬ ‫‪ | 112‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪ | 120‬מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם‬ ‫‪ .6‬נספח ו‘ | טלפונים ואתרי אינטרנט נוספים‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫טלפון‪02-6705705 :‬‬ ‫אתר אינטרנט‪www.health.gov.il :‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫טלפון‪08-6509999 :‬‬ ‫אתר אינטרנט‪www.btl.gov.il :‬‬ ‫משרד הרווחה ‪ -‬השירות לזקן‬ ‫טלפון‪02-6708170/200 :‬‬ ‫אתר אינטרנט‪www.molsa.gov.il :‬‬ ‫אשל ‪ -‬האגודה לתכנון ולפיתוח שירותים למען הזקן בישראל‬ ‫טלפון‪02-6557551 :‬‬ ‫אתר אינטרנט‪ www.eshelnet.org.il :‬או ‪www.eshelinfo.org.il‬‬ ‫המפקח על הביטוח ‪ -‬המחלקה לפניות הציבור‬ ‫טלפון‪02-6211400 :‬‬ ‫פקס‪02-5695352 :‬‬ ‫אתר אינטרנט‪www.mof.gov.il/hon/2001/general/pniyot.asp :‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪113‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם | ‪121‬‬ ‫‪ .7‬נספח ז‘ | חקיקה והנחיות‬ ‫חוק הביטוח הלאומי )נוסח משולב(‪ ,‬התשנ“ה ‪ ,1995 -‬פרק י‘ ‪ -‬ביטוח סיעוד‬ ‫תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח )תנאים בחוזי ביטוח( )הוראות לעניין מצב רפואי קודם(‪,‬‬ ‫התשס“ד ‪2004 -‬‬ ‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬התשנ“ד‪1994 -‬‬ ‫חוק זכויות החולה‪ ,‬התשנ“ו‪1996 -‬‬ ‫חוזר ביטוח ‪ - 2001/9‬גילוי נאות למבוטח בעת ההצטרפות לפוליסות לביטוח בריאות‬ ‫חוזר ביטוח ‪ - 2002/3‬גילוי נאות בביטוח בריאות קבוצתי‬ ‫חוזר ביטוח ‪ - 2002/6‬ביטוח סיעודי ‪ -‬פרט‬ ‫חוזר ביטוח ‪ - 2003/9‬הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי‬ ‫חוזר ביטוח ‪ - 2004/11‬ביטוח סיעודי קבוצתי‬ ‫‪ | 114‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪ | 122‬מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם‬ ‫מכבי שירותי בריאות‬ ‫)באמצעות "כלל בריאות חברה‬ ‫לביטוח בע"מ"(‬ ‫אי‪-‬יכולת של המבוטח לבצע בכוחות‬ ‫עצמו ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬פעולות יום‪-‬יום או‬ ‫מבוטח הסובל מתשישות נפש‬ ‫אין‬ ‫קופת חולים‬ ‫מאוחדת‬ ‫)באמצעות "הפניקס‬ ‫חברה‬ ‫לביטוח בע"מ"(‬ ‫אי‪-‬יכולת של המבוטח‬ ‫לבצע בכוחות עצמו ‪3‬‬ ‫מתוך ‪ 6‬פעולות יום‪-‬‬ ‫יום או מבוטח הסובל‬ ‫מתשישות נפש‬ ‫אין‬ ‫חודש‬ ‫קופת חולים לאומית‬ ‫)באמצעות "כלל‬ ‫בריאות חברה‬ ‫לביטוח בע"מ"(‬ ‫אי‪-‬יכולת של המבוטח‬ ‫לבצע בכוחות עצמו ‪3‬‬ ‫מתוך ‪ 6‬פעולות יום‪-‬‬ ‫יום או מבוטח הסובל‬ ‫מתשישות נפש‬ ‫חודשיים‬ ‫חודשיים‬ ‫שירותי בריאות כללית‬ ‫)באמצעות "דקלה‬ ‫חברה‬ ‫לביטוח בע"מ"(‬ ‫אי‪-‬יכולת של המבוטח‬ ‫לבצע בכוחות עצמו ‪3‬‬ ‫מתוך ‪ 6‬פעולות יום‪-‬יום או‬ ‫מבוטח הסובל מתשישות‬ ‫נפש‬ ‫אין‬ ‫‪ 3‬חודשים‬ ‫נושא‬ ‫הגדרת‬ ‫מקרה‬ ‫הביטוח‬ ‫תקופת‬ ‫אכשרה‬ ‫תקופת‬ ‫המתנה‬ ‫יוני ‪2013‬‬ ‫חודש‬ ‫יוני ‪2014‬‬ ‫מרס ‪2013‬‬ ‫קיימת אפשרות‬ ‫להאריך את תקופת‬ ‫הביטוח לתקופה‬ ‫נוספת שלא תעלה‬ ‫על ‪ 3‬שנים‬ ‫בבית ‪ -‬פיצוי‬ ‫במוסד ‪ -‬שיפוי‬ ‫מועד תום‬ ‫תקופת‬ ‫הביטוח‬ ‫הנוכחית‬ ‫קיימת אפשרות‬ ‫להאריך את תקופת‬ ‫הביטוח לתקופה‬ ‫נוספת של ‪ 7‬שנים‬ ‫בבית ‪ -‬פיצוי‬ ‫במוסד ‪ -‬שיפוי‬ ‫קיימת אפשרות להאריך את תקופת‬ ‫הביטוח לתקופה נוספת שלא תעלה‬ ‫על ‪ 3‬שנים‬ ‫בבית ‪ -‬פיצוי‬ ‫במוסד ‪ -‬שיפוי‬ ‫בבית ‪ -‬פיצוי‬ ‫במוסד ‪ -‬שיפוי‬ ‫תנאים‪ :‬החל מאפריל‬ ‫‪2010‬‬ ‫סוף תקופת הביטוח ‪ -‬יולי‬ ‫‪2011‬‬ ‫תנאים‪ :‬יולי ‪2011‬‬ ‫סוף תקופת הביטוח ‪-‬‬ ‫יוני ‪2014‬‬ ‫יולי ‪2011‬‬ ‫אופן‬ ‫התשלום‬ ‫המועד‬ ‫הקרוב‬ ‫לאפשרות‬ ‫לשינוי‬ ‫תנאים או‬ ‫תעריפים‬ ‫תעריפים‪ :‬אפריל ‪2012‬‬ ‫תעריפים‪ :‬יולי ‪2011‬‬ ‫‪ .8‬נספח ח‘ | תנאים בסיסיים בתכניות לביטוח סיעודי בקופות החולים‬ ‫)נכון לאוגוסט ‪(2010‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪115‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם | ‪123‬‬ ‫‪ | 116‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫‪ | 124‬מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם‬ ‫נושא‬ ‫גובה תגמולי‬ ‫הביטוח‬ ‫לחודש‬ ‫שירותי בריאות כללית‬ ‫)באמצעות "דקלה חברה‬ ‫לביטוח בע"מ"(‬ ‫שנים‬ ‫‪1-3‬‬ ‫‪5,000‬‬ ‫‪3,400‬‬ ‫‪2,200‬‬ ‫‪1,500‬‬ ‫בבית ‪-‬‬ ‫גיל‬ ‫כניסה*‪:‬‬ ‫עד ‪49‬‬ ‫‪50-64‬‬ ‫‪65-74‬‬ ‫‪+75‬‬ ‫סכומי הביטוח המירביים נקבעים‬ ‫בהתאם למקום שהייתו של המבוטח ‪-‬‬ ‫בבית או במוסד‪:‬‬ ‫שנים שנה‬ ‫‪6 4-5‬‬ ‫‪5,000 5,000‬‬ ‫‪1,600 3,400‬‬ ‫‪700 1,000‬‬ ‫‪700 700‬‬ ‫במוסד ‪ -‬התגמול יהיה בגובה ‪80%‬‬ ‫מההוצאה בפועל ועד לסכומים‬ ‫המרביים שבטבלה להלן‪:‬‬ ‫שנה ‪6‬‬ ‫שנים שנים‬ ‫גיל‬ ‫‪4-5‬‬ ‫כניסה*‪1-3 :‬‬ ‫‪9,000 9,000‬‬ ‫עד ‪49‬‬ ‫‪5,900 5,900 50-64‬‬ ‫‪1,000 3,600‬‬ ‫‪65-74‬‬ ‫‪700 2,400‬‬ ‫‪+75‬‬ ‫‪5,000‬‬ ‫‪1,600‬‬ ‫‪700‬‬ ‫‪700‬‬ ‫* גיל כניסה ‪ -‬גיל המבוטח במועד‬ ‫בו הפך לראשונה למבוטח בפוליסה‬ ‫לחברי הכללית‪ ,‬ובלבד שהיה‬ ‫מבוטח במהלך כל התקופה‪.‬‬ ‫קופת חולים לאומית‬ ‫)באמצעות "כלל בריאות חברה לביטוח‬ ‫בע"מ"(‬ ‫בבית ‪-‬‬ ‫שנה ‪6‬‬ ‫ואילך‬ ‫סכומי הביטוח המירביים נקבעים בהתאם‬ ‫למקום שהייתו של המבוטח ‪ -‬בבית או‬ ‫במוסד‪:‬‬ ‫גיל במועד שנים ‪ 1-3‬שנים‬ ‫ההצטרפות‬ ‫‪4-5‬‬ ‫המקורי*‬ ‫עד ‪64‬‬ ‫‪+ 65‬‬ ‫‪4,500‬‬ ‫‪2,600‬‬ ‫‪2,700‬‬ ‫‪1,560‬‬ ‫‪1,800‬‬ ‫‪1,040‬‬ ‫שנים ‪ 4-5‬שנה ‪6‬‬ ‫ואילך‬ ‫במוסד ‪ -‬התגמול יהיה בגובה ‪80%‬‬ ‫מההוצאה בפועל ועד לסכומים המרביים‬ ‫שבטבלה להלן‪:‬‬ ‫גיל במועד שנים‬ ‫ההצטרפות ‪1-3‬‬ ‫המקורי*‬ ‫עד ‪64‬‬ ‫‪+ 65‬‬ ‫‪7,000‬‬ ‫‪3,900‬‬ ‫‪4,200‬‬ ‫‪2,340‬‬ ‫‪2,800‬‬ ‫‪1,560‬‬ ‫* גיל במועד ההצטרפות המקורי ‪ -‬גיל‬ ‫המבוטח במועד בו הצטרף מבוטח‬ ‫לראשונה לביטוח לחברי לאומית‪ ,‬ובלבד‬ ‫שהיה מבוטח במהלך כל התקופה‪.‬‬ ‫קופת חולים מאוחדת‬ ‫)באמצעות "הפניקס חברה‬ ‫לביטוח בע"מ"(‬ ‫סכומי הביטוח המירביים נקבעים בהתאם‬ ‫למקום שהייתו של המבוטח ‪ -‬בבית או‬ ‫במוסד‪:‬‬ ‫בבית ‪ -‬ניתן לבחור באחת משלוש‬ ‫האפשרויות הבאות‪ ,‬וכן להחליף ביניהן‬ ‫בהתאם למפורט בפוליסה‪:‬‬ ‫אפשרות שנים ‪ 1-3‬שנים ‪4-5‬‬ ‫‪ 36‬שעות ‪ 21‬שעות‬ ‫מטפל‬ ‫שבועיות שבועיות‬ ‫ישראלי‬ ‫כמו בשנים‬ ‫מטפל זר ‪ 6‬ימים‬ ‫בשבוע ‪ -‬הראשונות‪+‬‬ ‫‪ 24‬שעות השתתפות‬ ‫ביממה; עצמית של‬ ‫יום שביעי ‪₪ 1,800‬‬ ‫ ‪ 4‬שעות לחודש‬‫)מטפל‬ ‫חלופי(‬ ‫פיצוי כספי עד גיל‬ ‫‪:*50‬‬ ‫‪5,000‬‬ ‫‪:51-65‬‬ ‫‪4,500‬‬ ‫‪60%‬‬ ‫מהסכום‬ ‫בכל קבוצת‬ ‫גיל‬ ‫במוסד‬ ‫גיל מחושב*‬ ‫עד ‪50‬‬ ‫‪51-65‬‬ ‫‪+66‬‬ ‫‪:66+‬‬ ‫‪3,000‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫שנים ‪1-3‬‬ ‫‪7,000‬‬ ‫‪6,500‬‬ ‫‪4,500‬‬ ‫שנים‬ ‫‪4-5‬‬ ‫‪4,200‬‬ ‫‪3,900‬‬ ‫‪2,700‬‬ ‫* גיל מחושב ‪ -‬גיל המבוטח במועד הקובע‬ ‫)‪ (1.4.06‬או במועד הכניסה לביטוח‪,‬‬ ‫המאוחר מביניהם‪.‬‬ ‫מכבי שירותי בריאות‬ ‫)באמצעות "כלל בריאות חברה לביטוח‬ ‫בע"מ"(‬ ‫סכומי הביטוח המירביים נקבעים בהתאם למקום‬ ‫שהייתו של המבוטח ‪ -‬בבית או במוסד‪:‬‬ ‫בבית ‪ -‬ניתן לבחור באחת משלוש האפשרויות‬ ‫הבאות ולהחליף ביניהן בכל עת‪:‬‬ ‫סיעודי כסף‬ ‫אפשרות סיעודי זהב‬ ‫‪ 25‬שעות‬ ‫‪ 36‬שעות‬ ‫מטפל‬ ‫שבועיות‬ ‫ישראלי שבועיות‬ ‫מטפל זר פיצוי ‪ ₪ 4,500‬פיצוי ‪₪ 3,500‬‬ ‫לחודש‬ ‫לחודש‬ ‫‪ ₪ 4,000‬לחודש ‪ ₪ 3,000‬לחודש‬ ‫פיצוי‬ ‫כספי‬ ‫* הזכויות ניתנות במלואן‪ ,‬ללא קשר לגיל‬ ‫ההצטרפות לביטוח )אין הפחתת זכויות‬ ‫למצטרפים בגיל מבוגר(‪.‬‬ ‫במוסד‪-‬‬ ‫סעודי כסף‪ 40% :‬מההוצאות ולא יותר מ ‪-‬‬ ‫‪ ₪ 5,000‬לחודש‬ ‫סיעודי זהב‪ 80% :‬מההוצאות ולא יותר מ ‪-‬‬ ‫‪ ₪ 10,000‬לחודש‬ ‫מגדל ביטוח בריאות לעובדי פליינג קרגו ובני משפחותיהם | ‪125‬‬ ‫מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ | ‪117‬‬ ‫נושא‬ ‫הצמדה‬ ‫למדד‬ ‫תקופת‬ ‫תשלום‬ ‫תגמולי‬ ‫הביטוח‬ ‫התחשבות‬ ‫בתגמולים‬ ‫הניתנים על‬ ‫ידי חברות‬ ‫ביטוח או‬ ‫גורמים‬ ‫אחרים‬ ‫הסכומים צמודים למדד‪ .‬מדד הבסיס הוא‬ ‫המדד שפורסם ב‪15.6.09-‬‬ ‫סכומי הביטוח מופחתים בהתאם‬ ‫לאמור בסעיף "גובה תגמולי הביטוח‬ ‫לחודש"‬ ‫‪ 6‬שנים‬ ‫הסכומים צמודים למדד‪ .‬מדד הבסיס‬ ‫הוא המדד שפורסם ב‪15.6.10-‬‬ ‫שירותי בריאות כללית‬ ‫)באמצעות "דקלה חברה‬ ‫לביטוח בע"מ"(‬ ‫קופת חולים מאוחדת‬ ‫)באמצעות "הפניקס חברה‬ ‫לביטוח בע"מ"(‬ ‫הסכומים צמודים למדד‪ .‬מדד הבסיס הוא‬ ‫המדד שפורסם ב‪15.3.06-‬‬ ‫כל החיים‬ ‫סכומי הביטוח מופחתים בהתאם לאמור‬ ‫בסעיף "גובה תגמולי הביטוח לחודש"‬ ‫יש במקרה של שיפוי ממקור אחר‬ ‫)למעט מדינה(‪ ,‬אם המבוטח נמצא‬ ‫במוסד‬ ‫קופת חולים לאומית‬ ‫)באמצעות "כלל בריאות חברה לביטוח‬ ‫בע"מ"(‬ ‫מכבי שירותי בריאות‬ ‫)באמצעות "כלל בריאות חברה לביטוח‬ ‫בע"מ"(‬ ‫הסכומים צמודים למדד‪ .‬מדד הבסיס הוא המדד‬ ‫שפורסם ב‪15.6.08-‬‬ ‫‪ 5‬שנים‬ ‫סכומי הביטוח מופחתים בהתאם לאמור‬ ‫בסעיף "גובה תגמולי הביטוח לחודש"‬ ‫יש במקרה של שיפוי ממקור אחר )למעט‬ ‫מדינה(‪ ,‬אם המבוטח נמצא במוסד‬ ‫‪ 5‬שנים‬ ‫יש במקרה של שיפוי ממקור אחר )למעט‬ ‫מדינה(‪ ,‬אם המבוטח נמצא במוסד‬ ‫יש במקרה של שיפוי ממקור אחר )למעט‬ ‫מדינה(‪ ,‬אם המבוטח נמצא במוסד‬ ‫‪ | 118‬מגדל ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אם‪ .‬אנ‪ .‬פי‪ .‬אם‪ .‬פתרונות בע"מ‬ ‫לאורך ההיסטוריה של מדינת ישראל שימשה מגדל גורם כלכלי‬ ‫מרכזי במשק‪ .‬כיום‪ ,‬כבר יותר מ‪ 80-‬שנה מגדל היא החברה‬ ‫המובילה בישראל בתחומים ביטוח‪ ,‬פנסיה ופיננסים‪.‬‬ ‫מגדל פועלת לחדש ולפתח תוכניות ביטוח‪ ,‬חיסכון פנסיוני‬ ‫ומוצרים פיננסיים מתקדמים‪ ,‬שיענו על הצרכים המשתנים של‬ ‫קהל לקוחותיה‪ ,‬תוך שהיא מקפידה להעניק להם שירות מקצועי‬ ‫וביטחון כלכלי‪.‬‬ ‫מוקד שירות דורביט‬ ‫טלפון ‪ ,03-7131314/5‬מייל ‪ ,[email protected]‬פקס ‪074-7878498‬‬ ‫מגדל‪ ‬מוקד תביעות בריאות לשירותך!‬ ‫בטלפון ‪ ,076-8865124‬מייל ‪ ,[email protected]‬פקס ‪076-8869642‬‬ ‫דצמבר ‪2014‬‬ ‫מגדל היא חלק בלתי נפרד מהנוף הישראלי‪ .‬המשורר הלאומי‬ ‫חיים נחמן ביאליק הוא שנתן לה את שמה‪ ,‬בשנת ‪.1934‬‬ ‫הרופא הראשון של מגדל היה המשורר ד"ר שאול טשרניחובסקי‪.‬‬