‫דני‬ ‫סגמן_________________________‪DANI SEGMAN‬‬ ‫כרמים– סוכנות ביטוח בע"מ‬ ‫‪www.DANISEGMAN.CO.IL‬‬ ‫תאריך ‪____/____/_____:‬‬ ‫שם מלא‪______________:‬‬ ‫כתובת ‪______________:‬‬ ‫טלפון ‪______________:‬‬ ‫לכבוד‬ ‫________ חברה לביטוח בע"מ‬ ‫האגף לביטוח כללי אלמנטרי‬ ‫א‪.‬ג‪.‬נ‪,.‬‬ ‫הנדון ‪ :‬כתב מינוי סוכן ביטוח‪.‬‬ ‫אני הח"מ ________________ת‪.‬ז‪/‬ח‪.‬פ‪ ,_____________ .‬מבקש‪/‬ת בזאת למנות את סוכן הביטוח‬ ‫דני סגמן ‪/‬כרמים בע"מ סוכן מס ______ כסוכן הביטוח מטעמנו בכל הפוליסות שלנו בחברתכם לכל דבר וענין‪.‬‬ ‫הסוכן יהיה רשאי לקבל עבורי כל מידע שיידרש על ידו וכמו כן יהיה הסוכן רשאי להורות בשמי על ביצוע פעולות‬ ‫שנדרשו על ידי‪.‬‬ ‫אין מינוי זה בא לגרוע מאחריותכם כלפי לפי חוק חוזה הביטוח ואין בו כדי להפוך את סוכן הביטוח לשלוח שלי‬ ‫כהגדרתו בחוק‪.‬‬ ‫נא העבירו לו כבר עתה בפקס מצב הביטוח לגבי הפוליסות המצוינות מטה ‪:‬‬ ‫מספרי פוליסות‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫________________‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫________________‬ ‫________________‬ ‫________________‬ ‫‪.5‬‬ ‫________________‬ ‫*‬ ‫* דו"ח מצב עדכני‪.‬‬ ‫עותק הפוליסה‪/‬ות‪.‬‬ ‫*‬ ‫* אחר _______________‪.‬‬ ‫עותק הצעה‪.‬‬ ‫הריני נותן הסכמתי למינוי הנ"ל‪.‬‬ ‫חתימת הסוכן‬ ‫חתימת המבוטח‪ /‬בעל הפוליסה‬ ‫____________‬ ‫_______________‬ ‫איש הקשר במשרדי לעניין זה ______________________________‪.‬‬ ‫הערות והנחיות ‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________‬ ‫בתודה‬ ‫______________________‬ ‫כרמים בע"מ‪-‬סוכנות לביטוח‪ ,‬רח' הבונים ‪ 9‬ר"ג‪ -‬מיקוד‪ 52136 -‬טל‪ 03-5410407 :‬פקס‪03-6124616:‬‬ ‫דני סגמן‪ -‬המצודה ‪ ,31‬אזור ‪ -‬ת‪.‬ד ‪ 190‬מיקוד ‪ .58191‬טל‪ 1-700-50-64-50 :‬פקס ‪03-5664442 :‬‬ ‫‪e-mail:[email protected]‬‬