‫‪Group‬‬ ‫‪A Publication of The‬‬ ‫מאי ‪ -‬יוני ‪2010‬‬ ‫‪ISRAEL‬‬ ‫‪2010‬‬ ‫התערוכה והוועידה המדעית‬ ‫לרופאי השיניים בישראל‬ ‫כתב עת רופאי השיניים בישראל | גיליון מס' ‪ | 12‬מאי ‪ -‬יוני ‪2010‬‬ ‫‪2010‬‬ ‫‪ 2-1‬ביולי‪,‬‬ ‫‪33-32‬‬ ‫מלון דיווידפרטים בעמ'‬ ‫ת"א‬ ‫אינטרקונטיננטל ‪,‬‬ ‫אידיאלי‬ ‫להעמסה‬ ‫מיידית‬ ‫‪ - SPI‬השתל הספירלי המקורי‬ ‫להשגת יציבות ראשונית גבוהה במיוחד‪ ,‬גם במצבים מורכבים‪.‬‬ ‫המציאות והחזון בענף‬ ‫הדנטאלי ‪2015-2010‬‬ ‫ראיון עם ד"ר שלמה טרוקמן‬ ‫העמסה מיידית ‪ -‬החיפזון מן השטן?‬ ‫‪08‬‬ ‫דיון ביתרונות ההעמסה המיידית‬ ‫ותיאור מקרה‬ ‫‪12‬‬ ‫טיפול בפני שטח השורש‬ ‫במקרים של יציאת השן מהמכתשית‬ ‫בשיניים עם אפקס סגור‬ ‫‪16‬‬ ‫טור ראשון‬ ‫הגיליון הנוכחי נפתח בראיון עם ד"ר שלמה טרוקמן‪ ,‬בעל ניסיון רב בתחום השיווק והביטוחים ברפואת השיניים‪,‬‬ ‫הסוקר את ההתפתחויות הצפויות בענף הדנטאלי בחמש השנים הקרובות‪.‬‬ ‫העמסה המיידית לאחר ביצוע שתלים הינה אתגר למשקם ולכירורג‪ .‬בסקירה המפורסמת בגליון זה‪ ,‬מפרטים ד"ר‬ ‫יניב מאייר וד"ר ליאון ארדיקיאן את השיקולים הכרוכים בטכניקה זו בצירוף תיאור מקרה‪.‬‬ ‫חבלות במשנן הקבוע הגורמות לעקירת שיניים הן תופעות שכיחות שעל רופא השיניים הכללי ללמוד ולהכיר‪ .‬ד"ר‬ ‫שאול לין‪ ,‬ד"ר עומרי אמודי‪ ,‬פרופ' אריה קאופמן‪ ,‬ד"ר עופר צוקרמן וד"ר עימאד אבו נאאג מתארים את הטיפול‬ ‫בפני שטח השן במקרים בהם נעקרה השן כאשר האפקס סגור‪.‬‬ ‫אחד הנושאים המאתגרים בתחום הפריודונטיה הינו בתחום הטיפול האנטי דלקתי בדלקות החניכיים‪ .‬אנו חונכים‬ ‫מדור חדש של ד"ר מאייר‪ ,‬אשר יתפרסם בכל גליון ויסקור את ההתפתחויות בתחום זה‪.‬‬ ‫חולים המטופלים בנוגדי קרישה וטסיות שכיחים במרפאות השיניים‪ .‬ד"ר בתיה רוט סוקרת את התרופות הנמצאות‬ ‫בשימוש‪ ,‬דרכי השימוש ואמצעי הזהירות המתבקשים‪.‬‬ ‫הסקירה של ד"ר אריה קוריצקי עוסקת בסוגים השונים של כאבי ראש וההבדל בינם לבין מיגרנות וכן באמצעי‬ ‫הטיפול המקובלים‪.‬‬ ‫השמנת יתר הינה אחת המגפות המודרניות של העולם המערבי‪ .‬בקרב העוסקים ברפואת שיניים קיים חוסר ידע‬ ‫נרחב בתחום זה‪ ,‬על השלכותיו השונות‪ ,‬כפי שיפורט להלן‪.‬‬ ‫נושא חיוני כיום למרפאות השיניים הוא שימור הלקוחות‪ .‬יפעת ברעם מפרטת מספר עקרונות שיעזרו למנוע‬ ‫נטישת לקוחות ומייעצת כיצד תוכלו להפוך את הלקוחות שלכם ללקוחות נאמנים ומרוצים‪.‬‬ ‫לסיום‪ ,‬כבכל גליון‪ ,‬כללנו גם הפעם סקירה של מאמרים מהספרות הרפואית העדכנית‪.‬‬ ‫אנו מקווים שתיהנו מגליון זה ותפיקו ממנו תועלת‪.‬‬ ‫תגובות‪ ,‬הארות והערות ניתן לשלוח לכתובת‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫פרופ' עודד נחליאלי‬ ‫עורך מדעי‬ ‫מנהל היחידה לכירורגיית הפה והלסתות‪,‬‬ ‫מרכז רפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬ ‫עורכת‪ :‬רינת אלוני עורך מדעי‪ :‬פרופ' עודד נחליאלי עיצוב גרפי‪ :‬רונן סאס משתתפים‪ :‬ד"ר יניב מאייר‪ ,‬ד"ר ליאון ארדיקיאן‪ ,‬ד"ר אריה קוריצקי‪ ,‬ד"ר שאול לין‪,‬‬ ‫ד"ר עומרי אמודי‪ ,‬פרופ' אריה קאופמן‪ ,‬ד"ר עופר צוקרמן‪ ,‬ד"ר עימאד אבו נאאג‪ ,‬יפעת ברעם‪ ,‬ד"ר בתיה רוט מו"ל‪ :‬פורום מדיה בע"מ מנכ"ל‪ :‬שלמה בואנו סמנכ"ל‪ :‬רונית בואנו‬ ‫מנהלת הפקה‪ :‬שירה אביסרור מנהלת פרויקט‪ :‬שירי שריד מחלקת כנסים‪ :‬תמר בקר‪ ,‬ענת שורץ מערכת‪ :‬פורום מדיה בע"מ‪ ,‬רחוב הברזל ‪ 34‬תל אביב טל‪03-7650500 .‬‬ ‫פקס‪ 03-6493667 .‬כתובת למשלוח דואר‪ :‬מדיקל‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 53378‬תל אביב ‪61534‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬ ‫אין המערכת מתחייבת להחזיר כתבי יד כל הזכויות שמורות לפורום מדיה בע"מ‬ ‫אין להעתיק‪ ,‬לשכפל‪ ,‬לצלם‪ ,‬לתרגם ולאחסן במאגר מידע או להפיץ מגזין זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי‪ ,‬אלקטרוני‪ ,‬אופטי או מכני ללא אישור בכתב מהמוציא לאור‪ .‬כל המידע‪ ,‬הנתונים‬ ‫והדעות הכלולים במגזין הנם לאינפורמציה בלבד ואין לריאות בהם המלצה או יעוץ לקורא‪ ,‬בין באופן כללי ובין באופן אישי לצורך מתן טיפול רפואי‪ .‬הכתבות המוגשות מטעם הרופאים מייצגות את דעתם‬ ‫בלבד והנן באחריותם המלאה‪ .‬המו"ל מסיר כל אחריות משפטית הנוגעת לתוכנן‪ .‬בכל מקרה יש להוועץ לפני מתן הטיפול‪ .‬הפרסום במגזין הנו באחריות המפרסמים בלבד ואין המערכת אחראית על תוכן‬ ‫המודעות ועיצובן‪ .‬אם ברצונך להסיר את שמך ממאגר ההפצה אנא שלח את פרטיך כולל כתובת לפקס‪ 03-6493667 :‬ט‪.‬ל‪.‬ח‬ ‫‪4‬‬ ‫תוכן העיניינים‬ ‫בשטח‬ ‫‪ 08‬המציאות והחזון בענף הדנטאלי ‪ | 2010-2015‬רינת אלוני‬ ‫ראיון עם ד"ר שלמה טרוקמן על הענף הדנטאלי בישראל ובעולם בחמש השנים הקרובות‬ ‫‬ ‫סקירות‬ ‫‪ 12‬העמסה מיידית ‪ -‬החיפזון מן השטן? | ד"ר יניב מאייר‪ ,‬ד"ר ליאון ארדיקיאן‬ ‫דיון ביתרונות ההעמסה המיידית ותיאור מקרה‬ ‫‬ ‫‪ 16‬טיפול בפני שטח השורש במקרים של יציאת השן מהמכתשית בשיניים עם אפקס סגור‬ ‫| ד"ר שאול לין‪ ,‬ד"ר עומרי אמודי‪ ,‬פרופ' אריה קאופמן‪ ,‬ד"ר עופר צוקרמן‪ ,‬ד"ר עימאד אבו נאאג‬ ‫‬ ‫אופציה טיפולית נדרשת והצגת מקרה‬ ‫‬ ‫‪12‬‬ ‫‪ 22‬כיצד למנוע נטישת מטופלים | יפעת ברעם‬ ‫שימור לקוחות במרפאת השיניים‬ ‫‬ ‫‪ 26‬מדור מסביב לשן‪ :‬עידכונים מתחום הפריודונטיה | ד"ר יניב מאייר‬ ‫טיפול אנטי‪-‬דלקתי במחלות חניכיים‪ -‬האם נמצאה התרופה?‬ ‫‬ ‫‪ 2‬מסובך אך אפשרי | ד"ר בתיה רוט‬ ‫‪8‬‬ ‫סקירת התכשירים נוגדי הקרישה או נוגדי הטסיות‪ ,‬המשמשים במגוון רחב של דיסציפלינות‬ ‫‬ ‫‪ 34‬השמנה ורפואת שיניים‪ :‬בעיה אשר גדלה במימדיה‬ ‫השמנת יתר גורמת לבעיות רפואיות‪ ,‬אשר עשויות להשפיע גם על בריאות הפה ועל הגישה‬ ‫‬ ‫לשירותים דנטאליים‬ ‫‬ ‫‪ 4‬כאבי ראש ומיגרנה | ד"ר אריה קוריצקי‬ ‫‪ 0‬‬ ‫הסוגים השונים של כאבי הראש הראשוניים וההבדל בינם ובין מיגרנה‬ ‫‬ ‫ענייין נוסף‬ ‫‪ 2‬קונגרסים מסביב לעולם‬ ‫‪4‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪ 52‬סקירת מחקרים‬ ‫ראיון‬ ‫המציאות והחזון‬ ‫בענף הדנטאלי‬ ‫‪2015-2010‬‬ ‫צילום‪ :‬פז גולד‬ ‫ראיון עם ד"ר שלמה‬ ‫טרוקמן‪ ,‬המצוי בתחום‬ ‫הדנטאלי על ענפיו השונים‬ ‫מספר עשורים‪ ,‬על השינויים‬ ‫שיתרחשו בענף זה בישראל‬ ‫ובעולם בחמש השנים‬ ‫הקרובות‬ ‫‪8‬‬ ‫רינת אלוני‬ ‫ה‬ ‫גידול לאותם יזמים שיאתרו את הלקוחות שבריאות‬ ‫הפה וההרגשה הנפשית חשוב להם במידה דומה;‬ ‫אלה שעבודת רופא שגרתית משולבת בטכנולוגיה‬ ‫קלינית מתקדמת חשובה להם; שחורה להם חוסר‬ ‫השוויון בטיפול הרפואי הניתן והם מבקשים לצמצם‬ ‫פערים אלה ואלה שידעו לנצל את התוצאה של‬ ‫שיפור הקשר בין הגורמים המשתתפים בטיפול‬ ‫הרפואי (המרפאות‪ ,‬המבטחים‪ ,‬אמצעי המימון‬ ‫ואחרים) לטובתם"‪.‬‬ ‫תחום הדנטאלי בישראל אינו שוקט‬ ‫על שמריו‪ .‬בשנים האחרונות חלים‬ ‫שינויים מרחיקי לכת בתחום זה‪ ,‬מפיתוח‬ ‫חומרים וטכניקות עבודה חדשים ועד לרפורמות‬ ‫שהמפורסמת בהן‪ ,‬מימון טיפולי שיניים לילדים‪,‬‬ ‫עשויה לצאת לדרך בחודשים הקרובים‪ .‬ד"ר שלמה‬ ‫טרוקמן‪ ,‬ד"ר לפיזיקה‪ ,‬ספק חומרים דנטאליים‬ ‫לרופאי שיניים מזה ‪ 30‬שנה‪ ,‬בעל ניסיון בניהול‬ ‫מרפאות שיניים תאגידיות ופרטיות ובעל הכרות‬ ‫עמוקה עם הביטוח הדנטאלי בישראל ובעולם‪,‬‬ ‫חוזה את שיתרחש בו בשנים הקרובות‪.‬‬ ‫התפתחויות בהתמחויות השונות‬ ‫ד"ר טרוקמן‪ ,‬האם ענף השירותים הדנטאליים‬ ‫ימשיך להתפתח‪ ,‬כפי שאירע בשנים האחרונות?‬ ‫ד"ר שלמה טרוקמן‪" :‬בשנים הבאות צפויים השירותים‬ ‫הדנטאליים בעולם לגדול במהירות‪ ,‬בשל הסיבות‬ ‫הבאות‪ :‬מודעות הציבור לבריאות ויצירת קורלציה‬ ‫בין 'בריאות דנטאלית' לבין 'להיות בריא ולהרגיש‬ ‫טוב'‪ ,‬דרישה גוברת לרפואת שיניים אסתטית‪ ,‬דרישה‬ ‫לשימוש בשתלים‪ ,‬דרישה לריפוי תרופתי דנטאלי‬ ‫ודרישה לדיאגנוסטיקה לא פולשנית‪.‬‬ ‫היום יותר מתמיד‪ ,‬הלקוחות דורשים שירות‪ ,‬מגוון‬ ‫מוצרים ומחירים 'טובים' ובמקביל הם מגיעים‬ ‫למרפאה עם יותר ידע מאשר בעבר‪ ,‬שאת חלקו‬ ‫הם משיגים דרך האינטרנט‪ .‬אנו מזהים פוטנציאל‬ ‫כיצד אתה רואה את ההתפתחויות השונות‬ ‫ברפואת השיניים בשנים הקרובות?‬ ‫"תחום האורתודונטיה הוא תחום פעילות מעניין‬ ‫שחלים וימשיכו לחול בו שינויים‪ .‬בישראל‪,‬‬ ‫כמו בכל העולם המערבי‪ .‬רופאי שיניים כלליים‬ ‫ורופאי שיניים לילדים נכנסו לתחום זה ואני צופה‬ ‫שהתהליך יימשך בעתיד הקרוב ויותר רופאים‬ ‫שאינם אורתודונטים יעסקו בתחום זה‪ .‬שיטות‬ ‫פשוטות יותר להזזת שיניים עם סיכויי הצלחה‬ ‫גבוהים הופכות פופולאריות יותר בין העוסקים‬ ‫במקצוע ככל שהזמן נוקף‪ .‬השינוי המשמעותי‬ ‫יינבע מהמהפיכה המתחוללת בצילום התלת‬ ‫מימדי‪ .‬הרישום התלת מימדי של הגולגולת פותח‬ ‫אפשרויות חיזוי תלת ממדיות רבות חדשות‪.‬‬ ‫אנדודונטיה‪ :‬בעשור האחרון חלה התפתחות מסוימת‬ ‫ פחותה מזו שציפו לה ‪ -‬בהליכים ובאנליזות בתחום‬‫האנדו‪ .‬בשלב זה‪ ,‬רוב הרופאים המטפלים בטיפולי‬ ‫שורש עובדים עדיין בשיטות שגרתיות‪.‬‬ ‫באוכלוסיה המגיעה לגיל מתקדם עם יותר שיניים‬ ‫טבעיות בפה‪ ,‬האנדו ימשיך לככב כאחד ממרכיבי‬ ‫ההכנסה החשובים של המרפאה‪.‬‬ ‫מרפאה שתרצה להתייעל ולהגיע לאחוזי הצלחה‬ ‫מרשימים יותר תהיה חייבת להשקיע יותר בציוד‬ ‫ובפרט במכשירים הרוטטים‪ ,‬המקצרים את הטיפול‬ ‫ומבטיחים טיפול איכותי‪.‬‬ ‫בנוסף לציוד‪ ,‬נמצאים החומרים הדנטאליים‬ ‫בפיתוח מתמיד ובפרט אלה המבוססים על פולימר‬ ‫פוליאטרי‪.‬‬ ‫אנו יודעים כי שינויים רבים נוספים מתפתחים הן‬ ‫בתחום יעילות הרחבת התעלה‪ ,‬הן בתחום הסיטרולה‬ ‫והן בתחום המבט והחיזוי לנעשה בתוכה‪ .‬בעקבות‬ ‫זאת‪ ,‬יותר ויותר רופאים ייכנסו למעגל האנדו‬ ‫ויצליחו לבצע בתחום זה טיפול מושלם‪.‬‬ ‫גם בתחום זה‪ ,‬אם כי בשלב מאוחר יותר‪ ,‬תכנס‬ ‫הדיגיטציה‪ X-RAY ,‬או אחרת‪ ,‬שתאפשר גם ללא‬ ‫מומחים לעשות את עבודתם בהצלחה אדירה‪.‬‬ ‫אסתטיקה‪ :‬חלק גדול ויציב מהכנסות מרפאת‬ ‫השיניים מתקבל מהרפואה האסתטית‪ .‬ההערכה היא‬ ‫כי היקף הפעילות בתחום ייגדל בשנים הקרובות‪.‬‬ ‫תחום הטיפול האסתטיים משלב אתגר מקצועי‬ ‫וסקרנות רבה‪ ,‬אשר הופכים את המקצוע ליצירתי‬ ‫ולכזה הגורם לסיפוק מקצועי ואסתטי ומספק‬ ‫תמורה הוגנת לרופא‪ .‬להערכתי‪ ,‬בשנים הקרובות‬ ‫תמשיך הטכנולוגיה להתפתח והחומרים ישופרו כך‪,‬‬ ‫שכשלים אפשריים יוסרו ותובטח תוצאה מוצלחת‬ ‫במצבים רבים יותר‪.‬‬ ‫דיאגנוסטיקה ותוכנית טיפול‪ :‬מקצוע שיעבור‬ ‫מהפכה‪ Evidence based dentistry .‬כלומר רפואת‬ ‫שיניים המבוססת על עובדות ומחקרים‪ ,‬הינה הבסיס‬ ‫לאבחנות ותוכניות טיפול עתידיות‪.‬‬ ‫היקף העבודה המבוצעת במרפאות שיניים והכנסות‬ ‫המרפאה מתבססים על היכולת המקצועית של‬ ‫הרופא ועל יכולת שיווק המרפאה‪ .‬שיווק המרפאה‬ ‫מתחיל ביכולת הדיאגנוסטית של הרופא וביכולתו‬ ‫לבנות תוכנית טיפול נכונה‪ .‬רופא אשר מטפל‬ ‫בדרישה הדנטאלית הנראית לעין או הנובעת‬ ‫מתחושת המתרפא בלבד חוטא לעצמו ולמתרפא‪:‬‬ ‫בראש ובראשונה הוא חוטא למתרפא אשר אינו‬ ‫מודע למכלול הפעולות הדנטאליות האפשריות (הן‬ ‫ההכרחיות והן האסתטיות)‪ .‬לעומת זאת מטופל‬ ‫אשר ישמע על אפשרוית נוספות עשוי לדרוש אותן‬ ‫ובכך להיחשף לרפואת שיניים טובה יותר ובמקביל‬ ‫להגדיל את הכנסות המרפאה‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬דיאגנוסטיקה טובה ובניית תוכנית טיפול‬ ‫נכונה מהוות את הבסיס האיתן לקיומה של מרפאת‬ ‫שיניים מצליחה‪ .‬במספר ארצות מערביות נכתבו‬ ‫תוכנות עזר לרופא ובעיקר תוכניות עזר למטופל‪,‬‬ ‫על מנת להציג טוב יותר את רפואת השינים‬ ‫ויכולתה‪ .‬השאיפה היא להגיע לפה בריא שידרוש‬ ‫תחזוקה סבירה לאחר מכן‪.‬‬ ‫מרפאת שיניים אשר תכשיר את הצוות הרפואי‪,‬‬ ‫תשתמש בתוכנות עזר מתאימות‪ ,‬תשתמש בכלים‬ ‫אלקטרוניים ומיחשוביים אשר יעבירו את המידע‬ ‫למטופל בצורה הקלה והברורה ביותר ותדריך‬ ‫את מנהלות המרפאה והסייעות בשיווק נכון של‬ ‫התוכניות‪ ,‬היא המרפאה אשר תבצע את ההשקעה‬ ‫הנכונה ביותר האפשרית (במרפאת השיניים) ובכך‬ ‫תשפר את רמת הטיפול ואת הכנסתה‪.‬‬ ‫תיאור זה הינו שמרני לטעמי‪ .‬התיאור המדויק יותר‬ ‫הוא שמהפכה רבת עוצמה תתחולל כאן‪ ,‬משום‬ ‫שכמות ועוצמת האמצעים הנמצאים בפיתוח עלולה‬ ‫להוציא בעלי מקצוע רבים מיכולת העיסוק בתחום‬ ‫זה‪ .‬ייתכן אף שיתפתח כאן מקצוע דנטאלי חדש‪,‬‬ ‫מרתק ומתגמל בצורה מפתיעה‪.‬‬ ‫השתלות‪ :‬גם כאן אני צופה מהפיכה‪ .‬ב‪ 15-‬השנים‬ ‫האחרונות נכנסו לתחום זה חידושים רבים‪ .‬כיום‪,‬‬ ‫שלא כמו בעבר‪ ,‬השתלה מהווה פתרון סטנדרטי‬ ‫למצבים רבים עד כדי כך שלעתים‪ ,‬אי שימוש‬ ‫בשתלים מהווה סיבה לתביעה בגין רשלנות‬ ‫רפואית‪ .‬כאשר יש כמות עצם מתאימה‪ ,‬מהווה‬ ‫השתל פתרון רצוי וכובש חלקים רבים גם לייצוב‬ ‫תותבות שלמות‪.‬‬ ‫יותר רופאים עוסקים בהשתלות ובישראל יותר‬ ‫מאשר בארצות מערביות רבות‪ ,‬וזאת לאחר‬ ‫הכשרה מתאימה וקצרה יחסית‪ .‬הניסיון מלמד כי‬ ‫אחת ההשקעות היותר טובות לרופא השיניים היא‬ ‫הכשרה בתחום ההשתלות‪.‬‬ ‫אמצעים חדשים המבטיחים דיוק בהשתלה‬ ‫ומסייעים באבחון נכון‪ ,‬מאפשרים הצלחה במקרים‬ ‫רבים יותר מאשר בעבר‪ .‬מכשור חדיש הן בתחום‬ ‫הרישום התלת מימדי‪ ,‬בתחום ההכוונה‪ ,‬בתחום‬ ‫העצם‪ ,‬בתחום התוכנה ועוד ‪ -‬יאפשר לכל רופא‬ ‫להצליח ולבעל היכולות המחשוביות והטכניות‪,‬‬ ‫להצליח יותר‪.‬‬ ‫השתלות‪-‬שיקום‪ :‬שיקום על גבי שתלים הפך‬ ‫לנחלת הרבים‪ .‬יותר רופאי שיניים מצטרפים‬ ‫לעוסקים בשיקום על גבי שתלים והיצרנים‬ ‫משכללים את המוצר והופכים את הפעולה לקלה‬ ‫יותר ונגישה ליותר רופאי שיניים‪ .‬קורסים רבים‬ ‫יותר ניתנים בתחום ומכשירים אוכלוסיית רופאים‬ ‫רבה לעסוק בתחום‪ .‬בעתיד הקרוב‪ ,‬ישלים תחום‬ ‫זה את המהפכה שתפשט את הליך השיקום ותעשה‬ ‫אותו שווה לכל נפש‪.‬‬ ‫רפואת שיניים לילדים‪ :‬רופאי שיניים כלליים‬ ‫עושים כיום את רוב עבודת רפואת השיניים לילדים‬ ‫ חלקם עוסקים גם בתחום האורתו‪ .‬תחום זה‬‫שומר על גודלו‪ .‬יחד עם זאת חומרים מתקדמים‪,‬‬ ‫קומפוזיטים‪ ,‬קומפומרים‪ ,‬גלאס יונומרים נמצאים‬ ‫בשימוש נרחב יותר מאשר בעבר‪ .‬ברשימת החומרים‬ ‫נמצא גם האמלגם הקונבנציונאלי‪.‬‬ ‫כירורגיה‪ :‬בעקירה הרגילה אין התפתחות מרשימה‬ ‫והיא מבוצעת בעיקר על ידי רופאי שיניים רגילים‪.‬‬ ‫המנתחים עסוקים כיום בעיקר בעקירת שיני בינה‬ ‫כלואות‪ ,‬בהשתלות וקצת גם בתחומים פריפריים‬ ‫לרפואת השיניים‪ .‬הנושא האחרון המודגש כאן הוא‬ ‫שעובר מהפכה והשיפורים הטכנולוגיים בהדמייה‬ ‫מאפשרים כירורגיה בטוחה וצפויה יותר‪.‬‬ ‫רפואת שיניים מונעת‪ :‬הכנסת פלואור למי השתייה‬ ‫מהווה סוגיה מעוררת מחלוקת בכל העולם‪ ,‬אך‬ ‫אין ספק שהתחלואה הדנטאלית ירדה‪ .‬השימוש‬ ‫בפרסומות לאביזרי היגיינה משפיע רבות על‬ ‫מודעות ומניעה‪.‬‬ ‫התפתחות טכנולוגית בתחום זה מאפשרת אנליזה‬ ‫ושליטה טובה יותר במניעה‪ .‬הכיוון כיום הוא מניעה‬ ‫במקום טיפול פולשני‪ .‬הנושא מתפתח ובקרוב נראה‬ ‫בו התקדמות רבה‪.‬‬ ‫רפואת שינים משמרת‪ :‬תחום זה הוא "סוס העבודה"‬ ‫המרכזי ברפואת השיניים‪ .‬פיתוח קומפוזיטים‬ ‫מתקדמים בעלי כיווץ פולימטרי קטן הופך חלק‬ ‫מהפעולות לקלות יותר‪ .‬חומרים ננו קריסטליים‬ ‫ומטריצות חדשות מופיעים לאחרונה בשוק ומהווים‬ ‫בסיס חדש לשחזורים‪ ,‬ובו בזמן השימוש באמלגם‬ ‫הקלאסי דועך באופן טבעי‪ .‬מכשירי האור הנראה‬ ‫עברו שינויים ומאפשרים פעולת הקשייה בזמן קצר‪,‬‬ ‫עד ‪ 5‬שניות‪.‬‬ ‫התמורה הכספית בחלק זה של המקצוע ‪ -‬הנבחנת‬ ‫על בסיס תמורה לזמן עבודה ‪ -‬תלך ותגדל בד בבד‬ ‫עם קיצור זמן העבודה‪ .‬יחד עם זאת שביעות רצון‬ ‫הלקוח תגדל אף היא‪ .‬גם תחום זה יעבור שינוי נוסף‬ ‫בעתיד הקרוב ובפרט בתחום החומרים‪.‬‬ ‫פריודונטיה‪ :‬הפריודונטים מוצאים עצמם עסוקים‬ ‫בפעולות פריו קונבנציונליות ובהשתלות‪ .‬במקביל‪,‬‬ ‫יותר שינניות מאתרות צורך בפעולות פריודונטיות‬ ‫ולעתים מבצעות פעולות מקדימות‪ .‬כמות‬ ‫הפריודונטים בישראל‪ ,‬ביחס לצרכים‪ ,‬הינה מזערית‬ ‫והחוסר בהם בולט משום שבאופן יחסי לשאר‬ ‫הענפים ההזדקקות הביטוחית להם בישראל גדולה‪.‬‬ ‫הדרישה לפריו תגדל ובו זמנית אמצעים טכנולוגיים‬ ‫חדשים יעמדו לרשות הפריודונטים‪.‬‬ ‫שיקום‪ :‬תחום זה הינו עדיין תחום ההכנסות העיקרי‬ ‫במרפאה‪ .‬השיקום על גבי שתלים (קבוע או נשלף)‬ ‫נמצא בהתפתחות בתחום האסתטי‪ ,‬זירקוניום‬ ‫אוקסיד ואלומינה אוקסיד כובשים נתחי שוק גדלים‬ ‫והולכים‪.‬‬ ‫שינויים גדולים יחולו בתחום המעבדה‪ .‬חלק גדול‬ ‫מההליכים ההיסטוריים בתחום יצירת הכתרים‬ ‫במעבדה עומד להעלם‪ .‬תוחלת החיים המתארכת‬ ‫והמודעות לבריאות הפה גורמים לכך שיותר אנשים‬ ‫נשארים עם השיניים בפה (באופן מלא או חלקי)‪,‬‬ ‫דבר המבטיח שתחום השיקום יצמח וידרוש יותר‬ ‫ויותר התמקצעות‪.‬‬ ‫לסיכום דבריי‪ ,‬רפואת השיניים עוברת שינויים רבים‬ ‫בתחומים רבים עם כניסתן לשוק של טכנולוגיות‬ ‫‪9‬‬ ‫ראיון‬ ‫חדשות‪ .‬זאת‪ ,‬בשעה שהציבור דורש רפואת שיניים‬ ‫מתקדמת‪.‬‬ ‫לעוסקים במקצוע זו ממתינה הזדמנות ששנים רבות‬ ‫הייתה חסרה‪ .‬קיימת דרישה לאיכות טובה המלווה‬ ‫ביכולות טכניות טובות‪ ,‬כך שהשנים הטובות‬ ‫עוד לפנינו והמהפכה המתחוללת עכשיו תתקדם‬ ‫בצעדים גדולים ובטוחים קדימה"‪.‬‬ ‫הטכנולוגיה והשוק הדנטאלי‬ ‫האם ההתפתחות הטכנולוגית תואמת את דרישות‬ ‫השוק?‬ ‫"הטכנולוגיה נותנת הזדמנויות נוספות לרופא‪ ,‬אך‬ ‫לא תמיד היא בהישג יד‪ .‬זאת‪ ,‬בגלל חוסר ידע‪,‬‬ ‫חוסר תשתיות ושוק שעדיין לא מוכן לכך ולכן ייתכן‬ ‫שההשקעות תהיינה גדולות מהרווחים הצפויים‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬ללא ספק‪ ,‬התחום נמצא בהתפתחות‬ ‫מרשימה וחלים בו השינויים הגדולים ביותר‪ .‬חלק‬ ‫מהציוד הפך להכרחי בכל מרפאה‪ :‬מיחשוב ‪ -‬הן‬ ‫מקצועית והן אדמיניסטרטיבי‪ ,‬מצלמות דיגיטליות‪,‬‬ ‫מצלמות אינטראוראליות‪ ,‬איבחון לצורך השתלות‪,‬‬ ‫מיקרוסקופים‪ ,‬מנורות הלבנה‪ ,‬מכשירים לבחירת‬ ‫צבע באופן דיגיטלי‪ ,‬לייזרים‪ ,‬מכשור לגילוי עששת‬ ‫ועוד‪ .‬הטכנולוגיות החדשות מאפשרות קיצור‬ ‫זמן העבודה בחלק מהפעולות והופכות לקלות‬ ‫להפעלה‪ ,‬בעלות תוצאות טובות יותר ומשלימות‬ ‫טיפולים בעלות נמוכה יותר‪ ,‬וכך מרפאות היי טק‬ ‫הינן היום מציאות ולא חלום‪ .‬בהקשר זה‪ ,‬יותר‬ ‫ויותר מעבדות נראות היום כמעבדות היי טק בהן‬ ‫הייצור המתוחכם המתקדם דחק את השיטות‬ ‫האנכרוניסטיות‪ .‬אני מציע לצלם את המעבדה כפי‬ ‫שהיא נראית כיום‪ ,‬שכן תוך זמן קצר ביותר היא‬ ‫תהפוך למוצג מוזיאוני"‪.‬‬ ‫מה בנוגע לתחום ההדמיה?‬ ‫"מהפכת ההדמיה הגיעה גם לרפואת השיניים והיא‬ ‫מתבטאת במעבר מצילום רגיל לצילום דיגיטלי‪,‬‬ ‫המגלם יתרונות רבים בנושא האנליזה הדנטאלית‪.‬‬ ‫שינוי ופיתוח גדול מתרחשים גם בצילום הפנורמי‬ ‫שאינו נמצא ברוב המרפאות הרגילות‪-‬כמשלים לכך‬ ‫יש לציין כי בחלק מהמרפאות העוסקות בהשתלות‬ ‫ניתן למצוא מכשירים טומוגרפיים‪.‬‬ ‫הצילום הדיגיטלי כבר כאן וכדאי לקפוץ על‬ ‫העגלה‪ .‬להערכתי‪ ,‬בקרוב מאד יפותחו אנליזות‬ ‫המתבססות על קריאה דיגיטאלית של הצילומים‪,‬‬ ‫מלוות בהנחיות לפעולות ראשוניות‪.‬‬ ‫וכמובן‪ ,‬הבסיס לשינוי העצום שחל בתחום ההדמיה‬ ‫הוא הצילום התלת מימדי"‪.‬‬ ‫כיצד יוכל רופא השיניים להדביק את ההתקדמות‬ ‫הטכנולוגית המהירה?‬ ‫"ההתמקצעות והיכולת להגיע לרמת ידע גבוהה‬ ‫מחייבות השקעת זמן לא מבוטלת והשקעה נוספת‬ ‫של זמן במעקב אחר השינויים‪ .‬הירידה לפרטים‬ ‫מחייבת לעתים הבנה טכנית שאינה תמיד מנת‬ ‫‪10‬‬ ‫חלקם של העוסקים בענף‪ ,‬כמו גם השקעת זמן‬ ‫יקר שאין להם‪ .‬לכן‪ ,‬הדבר המתבקש והמתחייב‬ ‫הוא הידוק הקשר בין התעשייה והפרקטיקה‪ ,‬ממנו‬ ‫יהנו שני הצדדים‪ .‬כך‪ ,‬למשל‪ ,‬בחברה אותה אני‬ ‫מנהל‪ ,‬העוסקת בהפצה של חומרים דנטאליים‬ ‫ומתן אינטגרציה של מוצרים ושירותים (הנרי‬ ‫שיין‪-‬שוודנט‪ ,‬ר‪.‬א)‪ .‬אמצנו גישה ממוקדת לקוח‬ ‫המבוססת על התמקצעות‪ .‬התמקצעות זו באה‬ ‫לידי ביטוי בשיווק מוצרים בעלי ערכים מוספים‬ ‫משמעותיים; בהגדלת פלח השוק עבור הלקוחות‬ ‫בשיטות מגוונות (מהכשרת מנהלים ועובדים‬ ‫אדמיניסטרטיביים ועד הבאת מוצרים המייצרים‬ ‫עבור המרפאה עבודה נוספת‪ ,‬כפי שעשינו בעבר‬ ‫עם מוצרים להלבנת שיניים); בהכנסת יועצי שטח‬ ‫(‪ ;)Field sales consultants‬בשימוש נרחב בנתונים‬ ‫על הרגלי הלקוחות לצורך מיקוד מאמצי המכירה‬ ‫ושיפור השירות; ולבסוף‪ ,‬בשאיפה להקים מרכזי‬ ‫ידע‪ :‬מרכזים אשר יאספו את הידע הקיים‪ ,‬יעמיקו‬ ‫בו‪ ,‬יעבירו סמינריונים וכן ידריכו את הרופאים‬ ‫ויעדכנו אותם‪ .‬נכון להיום‪ ,‬נראה כי יש להקים‬ ‫מרכזים בתחומים הבאים‪ :‬דיגיטציה ברישום הפה‬ ‫לרבות ‪ ,X-RAY‬רגנרציה של העצם והעזרים‬ ‫הנלווים‪ ,‬תיקון והפעלת מכשור מורכב‪ ,‬שתלים‬ ‫והשתלות‪ ,‬אנדו מתקדם ובכלל זה מיכשור‪ ,‬עזרים‬ ‫ותוכנות עזר"‪.‬‬ ‫העלאת המודעות לבריאות השן‬ ‫מדברים אלה משתמע כי העלאת המודעות‬ ‫הדנטאלית בקרב אזרחי ישראל היא מטרה‬ ‫לאומית‪ .‬מה לגורמים עסקיים ולעניין זה?‬ ‫"העלאת רמת המודעות הדנטאלית תביא לגידול‬ ‫משמעותי בבסיס האוכלוסייה המקבלת שירותים‬ ‫דנטאליים‪ ,‬תוך הכנסה למעגל המטופלים אוכלוסיות‬ ‫שאינן נמצאות בו כיום‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬יחול גידול‬ ‫משמעותי גם בנפח הטיפולים וגם בתדירותם בקרב‬ ‫האוכלוסיה המטופלת כיום‪.‬‬ ‫המהלך יניב פירות מהם ייהנו כל חברי הקהילייה‬ ‫הדנטאלית‪ ,‬כאשר כל הגורמים המופקדים על‬ ‫התחום הדנטאלי והעוסקים בו ‪ -‬גורמים ממלכתיים‪,‬‬ ‫ציבוריים ועיסקיים כאחד ‪ -‬יוציאו לפועל תוכנית‬ ‫לאומית משותפת‪ ,‬שתציב זאת כמטרה‪.‬‬ ‫אין ספק כי אוכלוסיית היעד לשינוי דפוסי מודעות‬ ‫דנטאלית מצויה בראש ובראשונה בקרב ילדי הגיל‬ ‫הרך ותלמידי בתי הספר‪ ,‬ומכאן שלצד משרד‬ ‫הבריאות צריך המהלך לקבל את התמיכה והסיוע‬ ‫המלאים מצד משרד החינוך ומערכת החינוך‪.‬‬ ‫הר"ש (ההסתדרות לרפואת שיניים) ולצדה הגורמים‬ ‫העסקיים והרפואיים של הקהילייה הדנטאלית‬ ‫(מרפאות‪ ,‬רופאים‪ ,‬שינניות‪ ,‬יצרנים‪ ,‬יבואנים‬ ‫ומשווקים) יספקו את המעטפת השיווקית‪ ,‬מסחרית‬ ‫והדרכתית שהם אמונים עליה‪.‬‬ ‫במקום תחרות על המעט הקיים‪ ,‬מציעה אסטרטגיה‬ ‫זו גיבוש והוצאה לפועל של תוכנית משותפת אשר‬ ‫תביא ליצירת פעילות ושירותים דנטאליים בנפחים‬ ‫הולכים וגדלים‪ ,‬שיביאו לגידול נפח הפעילות של‬ ‫כלל הקהילייה הדנטאלית‪ :‬מיצרנים‪ ,‬יבואנים‪,‬‬ ‫משווקים של ציוד וחומרים דנטאליים‪ ,‬טכנאים‪,‬‬ ‫שינניות‪ ,‬סייעות וכל נותני השירות לקליניקה‬ ‫וכלה במוסדות אקדמאיים ומוסדות וגורמים אחרים‬ ‫העוסקים בקידום המקצועות והידע הדנטאלי‪.‬‬ ‫משימה משותפת זו‪ ,‬לא רק שאינה עומדת בניגוד‬ ‫לאינטרסים של מי מהצדדים למהלך אלא להיפך‪.‬‬ ‫המדובר במצב של ‪ :win-win‬אוכלוסיה בריאה יותר‬ ‫ורווחה לכל התחום הדנטאלי‪.‬‬ ‫יש להפנות מאמץ מיוחד גם להיערכות לטיפולים‬ ‫דנטאליים באוכלוסיית "גיל הזהב" ‪ -‬האוכלוסייה‬ ‫של הקשישים בישראל‪ .‬יהיה זה חוסר אחריות‬ ‫מצדנו אם במקביל לידיעה כי אנו הולכים לעידן‬ ‫של עלייה משמעותית בתוחלת החיים‪ ,‬של קשישים‬ ‫עם 'פה מלא שיניים'‪ ,‬לא נערך בזמן לטיפול‬ ‫דנטאלי הולם בקשישים אלה‪ .‬נצטרך לבחון ולהקים‬ ‫במקביל למרפאות שיניים המתמחות בילדים‪ ,‬גם‬ ‫מרפאות שיניים המתמחות בקשישים‪.‬‬ ‫מי שיבקר במוקדי סיוע לקשישים כמו מוסד "יד‬ ‫שרה" ו"מוסדות חסד" יזהה כמות גדלה והולכת‬ ‫של קריאות לסיוע על רקע דנטאלי‪ .‬אין מדובר רק‬ ‫בקריאות סיוע על רקע מצוקה כלכלית‪ ,‬בדרך כלל‬ ‫קריאות הסיוע הן על רקע קשיים בניידות‪ :‬קשיים‬ ‫שהם נחלת קשישים עשירים או חסרי כל כאחד‪.‬‬ ‫היערכות מוקדמת באופן של 'שירותי ניידת‬ ‫דנטאלית לקשיש'‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬עם רופא המתמקד‬ ‫ברפואת שיניים גריאטרית‪ ,‬תרחיב את בסיס‬ ‫המטופלים ולא תנגוס בבסיס המטופלים הקיים"‪.‬‬ ‫מה יתרחש בתחום ביטוחי השיניים?‬ ‫"ביטוח השיניים בישראל מבוסס בעיקרו על תכניות‬ ‫‪ .Fee For Service‬כיום מבוטחים בארץ כ‪ 8-‬אחוזים‬ ‫מהאוכלוסייה‪ ,‬בעיקר בביטוחים קבוצתיים‪.‬‬ ‫בעולם המערבי‪ ,‬הקפיטציה תופסת מקום נכבד‬ ‫בתוכניות הביטוח‪ ,‬בנוסף לתוכניות של תשלום‬ ‫לפי טיפול‪ ,‬ביטוח עצמי (מנויים) וביטוחים‬ ‫המקנים הנחות במרפאות שיניים‪ .‬חברות הביטוח‬ ‫הינן ספקיות עבודה למרפאות השיניים וכובשות‬ ‫בהתמדה (אך בקצב יותר איטי מאשר בעבר) פלחי‬ ‫שוק נוספים עם מגוון פעולות רחב יותר‪.‬‬ ‫אני סבור שמקצוע זה‪ ,‬בצורתו הנוכחית‪ ,‬ישתנה‬ ‫מאד בגלל שאין שפה אחידה בין הלקוח‪ ,‬המבטח‬ ‫והמרפאה‪ .‬למעשה‪ ,‬לא מדובר בביטוח‪ ,‬כפי‬ ‫שהציבור מכיר בו כביטוח‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬קופות‬ ‫החולים והתאגידים הגדולים כמו גם רופאי הר"ש‬ ‫ואחרים יתאגדו ביחד או בנפרד ויקימו לעצמם‬ ‫ביטוח או תכנית מעין זו‪ .‬בימים אלה‪ ,‬לדוגמא‪,‬‬ ‫מתחולל מהפך ברשת "שלה" ‪ -‬שיביא את כל‬ ‫העוסקים שנמנו מעלה בצירוף רופאים פרטיים‬ ‫להיות יותר פעילים בתחום‪ .‬עד אז‪ ,‬יתווספו תוכניות‬ ‫ביטוח בהן מיגוון הטיפולים המכוסים יגדל"‪.‬‬ ‫סקירות‬ ‫העמסה מיידית ‪-‬‬ ‫החיפזון מן השטן?‬ ‫דיון ביתרונות ההעמסה המיידית ותיאור מקרה‬ ‫ד"ר יניב מאייר‪ ,‬ד"ר ליאון ארדיקיאן‬ ‫ש‬ ‫יקום על גבי שתלים נמצא בארסנל‬ ‫הטיפולים הדנטאליים קרוב לארבעים‬ ‫שנה ונחשב כדרך טיפול מהימנה‬ ‫להשלמת שיניים חסרות‪ .‬במהלך כל השנים‬ ‫נעשו ניסיונות מצד החברות לשפר את השתלים‬ ‫הדנטאליים הן מבחינת שינויי טופוגרפית ומבנה‬ ‫השתל והן ע"י שינוי פני השטח‪ .‬טכניקות‬ ‫כירורגיות התפתחו במקביל לשיפורים שנעשו‬ ‫במוצר‪.‬‬ ‫בעשור האחרון אנו עדים לעלייה בהתעניינות‬ ‫בפרוצדורות שמקצרות את משך הטיפול כולו‪.‬‬ ‫השיטות הנפוצות לקיצור משך הפרוצדורות הינן‬ ‫ה‪ one stage-‬ו‪/‬או ‪.immediate loading‬‬ ‫פרוטוקול הטיפול הכירורגי של ה‪one stage-‬‬ ‫תואר לראשונה ע"י ‪ Schulte‬ועמיתיו בשנת ‪.1984‬‬ ‫‪ Ledermann‬דיווח ב‪ 1984-‬על פרוצדורת העמסה‬ ‫מיידית של שתלים‪ .‬אולם פרוצדורה זו הפכה‬ ‫לנחלת הכלל רק בסוף שנות ה‪.90-‬‬ ‫‪ Schnitman‬ועמיתיו הדגימו ששימוש בשתלים‬ ‫זמניים שהועמסו מיידית ושמשו לאחיזת שיקום‬ ‫זמני בתקופת לאורך כל תקופת הקלטות השתלים‬ ‫הקבועים מתחתיו‪ ,‬נקלטו אף הם ושמשו לבסוף‬ ‫כחלק מהשיקום‪.‬‬ ‫עומס מוקדם על שתלים בתקופת התהוות‬ ‫האוסיאואינטגרציה צפוי היה להניב שכבה‬ ‫פיברוטית בין פני שטח השתל לפני העצם‪ .‬אולם‪,‬‬ ‫‪12‬‬ ‫תמונה ‪ .1‬מראה רנטגני לפני הטיפול‬ ‫תמונה ‪ .2‬מראה רנטגני לאחר מסירת השיקום הזמני‬ ‫השתלים באורך ‪ 13‬מ"מ ובקוטר ‪ 3,75‬מתוצרת חברת ‪alpa-gate bioactive implants‬‬ ‫סקירות‬ ‫ מחקרים מבוקרים המשווים בין העמסה מיידית למאוחרת‬.1 ‫טבלה‬ ‫אובדן גרמי‬ )%( ‫שרידות‬ ‫מעקב‬ ‫פרק הזמן‬ ‫עד העמסה‬ ‫מס' שתלים‬ ‫כמות‬ ‫מתרפאים‬ ‫הקבוצות‬ ‫סוג המחקר‬ ‫ פני שטח‬/‫שתל‬ ‫המחבר‬ 0.8 0.9 99.2 100 ‫שנה‬ '‫ ש‬12 '‫ חד‬6 123 120 20 20 ‫מבחן‬ ‫ביקורת‬ Prospective cohort MkIII, MkIV ‫ברנמרק‬ Östman 2005 100 100 ‫שנתיים‬ ‫אותו היום‬ '‫ חד‬3 36 36 12 ‫מבחן‬ ‫ביקורת‬ Split mouth ‫אנקילוס‬ Romanos 2006 100 92.9 ‫שנה‬ '‫ ש‬4 '‫ חד‬6 14 14 14 14 ‫מבחן‬ ‫ביקורת‬ Parallel group SLA Hall 2006 ‫ מחקרים מבוקרים המשווים בין העמסה מוקדמת למאוחרת‬.2 ‫טבלה‬ ‫אובדן גרמי‬ )%( ‫שרידות‬ ‫מעקב‬ ‫פרק הזמן‬ ‫עד העמסה‬ ‫מס' שתלים‬ ‫כמות מתרפאים‬ ‫הקבוצות‬ ‫סוג המחקר‬ ‫ פני שטח‬/‫שתל‬ ‫המחבר‬ 93.3 93.2 ‫ שנים‬3 '‫ שב‬3-2 '‫ חד‬3 120 104 30 26 ‫מבחן‬ ‫ביקורת‬ Prospective cohort ‫ברנמרק‬ Engquist 2005 0.4 0.5 100 100 ‫שנתיים‬ '‫ שב‬1 '‫ חד‬3 26 26 13 13 ‫מבחן‬ ‫ביקורת‬ Parallel ‫ברנמרק‬ )Tiunite( Turkyilmaz 2006 0.8 0.3 94.7 95.7 ‫ שנים‬5 '‫ י‬18-9 '‫ חד‬4-3 95 47 16 8 ‫מבחן‬ ‫ביקורת‬ Prospective ITI SLA Fischer 2008 ‫ אי תאימות שולית של השחזורים‬,‫שורש לקויים‬ ‫ לאחר הסרת‬.‫הן במקסילה והן במנדיבולה‬ ‫השחזורים הלקויים נראה שאין מנוס מעקירת‬ ‫ יחסי‬,‫מרבית השיניים עקב עששות משניות‬ ‫ שורש לקויים ורצון המתרפא לקבל‬- ‫כותרת‬ .‫שיקום קבוע ואסתטי‬ ‫מרבית השיניים במקסילה וכל השיניים במנדיבולה‬ ‫ משתלים דנטאליים בכל‬4 ‫נעקרו והותקנו במקומן‬ ‫ ביום ההתקנה נמסר למתרפא שיקום קבוע‬.‫לסת‬ .)2 ‫(תמונה‬ ‫ המחלקה‬,‫ מומחה לרפואת חניכיים‬,‫ד"ר יניב מאייר‬ ‫ חיפה‬,‫ הקריה הרפואית רמב"ם‬,‫לפריודונטיה‬ ,‫ המחלקה לכירורגיה פה ולסת‬,‫ד"ר ליאון ארדיקיאן‬ ‫ חיפה‬,‫הקריה הרפואית רמב"ם‬ Cochran ‫ שעות אולם חוקרים אחרים כגון‬72-‫כ‬ 48-‫ קצבו את פרק הזמן עד להעמסה ל‬Laney-‫ו‬ ‫ הרחיב את חלון‬Misch CE .‫השעות הראשונות‬ .‫ ימים‬14-‫הזמן ל‬ ‫ חיבור של שיקום על גבי‬:‫העמסה מוקדמת‬ ‫השתלים ביחס סיגרי עם המשנן הנגדי תוך פרק‬ ‫ שבועות‬6 ,)‫ ועמיתיו‬Fischer K( ‫ ימים‬25 ‫זמן של‬ ‫ חודשים‬3 ‫) או‬Tawse-Smith A, Payne, Romeo( .Misch CE ‫על פי‬ ‫מקרה קליני‬ ‫ לחייו הגיע למרפאה עם תלונה‬50-‫מתרפא בשנות ה‬ .‫ דימום מהחניכיים וקושי בלעיסה‬,‫על שיקום נייד‬ ‫בבדיקה נמצא שהשיקום הנרחב בפי המתרפא לקוי‬ ‫ שבר‬,‫ קושי בבקרת רובד‬,‫(חוסר תאימות שולית‬ .)‫חרסינה‬ )1 '‫בצילום רנטגן ביום הבדיקה (תמונה מס‬ ‫ טיפולי‬,‫ניתן להבחין באובדן עצם מתקדם‬ ‫בבדיקות היסטולוגיות שנערכו לשתלים אלה‬ .‫נצפתה אוסיאואינטגרציה ללא שכבה פיברוטית‬ ‫ ועמיתיו הדגימו בעזרת חתכים היסטולוגים‬Rocci ‫שנוצרת אוסיאואינטגרציה בין שתלי טיטניום‬ ‫לבין העצם באתר המקבל גם כשמופעל כח עומס‬ ‫ מחקרים קליניים שהשתמשו בבדיקות‬.‫מיידי נוסף‬ ‫בעזרת מיכשור הבוחן את יציבות השתלים ע"י‬ ‫ הדגימו עלייה בייציבות לאורך כל תקופת‬,‫תהודה‬ ‫המעקב בקבוצת השתלים שהיו תחת עומס מיידי‬ .)Östman( ‫הגדרות‬ ‫חוקרים וקלינאים שונים משתמשים בהגדרות‬ ‫ ננסה לעשות מעט‬.‫שונות לתיאור מושגים שונים‬ .‫סדר‬ ‫ חיבור של שיקום על גבי השתלים‬:‫העמסה מיידית‬ .‫כשהוא נמצא ביחסי סגר עם המשנן הנגדי‬ ‫ הגדיר את פרק הזמן להעמסה מיידית‬Aparicio {‫}רשימה ביבליוגרפית‬ 1. SchulteW, Kleineikenscheidt H, Linder K et al. Animal expirements on the question of healing around the Tubingen immediate implant. Dtsch Zahnartzl Z 1978;33:326331 2. Ledermann PD. A surface treated titanium screw implant after 7 years of use. Quintessenz 1984; 35:2031-2041 3. Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral Implantol 1990;16:96-105 4. Rocci A, Martignoni M. et al. Histology of retrieved immediately and early loaded oxidized implants: light microscopic observations after 5 to 9 months of loading in the posterior mandible. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5 Suppl 1:88-98 5. Östman PO, Hellman M, Sennerby L. Direct implant loading in the edentulous maxilla using a bone density adapted surgical protocol and primary implant stability criteria for inclusion. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7 Suppl 1:S60-S69 6. Aparicio C Rangert B, Sennerby L. Immediate/early loading of dental implants: A report from the Sociedad Espanolade Implants World Congress consensus meeting in Barcelona, Spain 2002. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:57-60 7. Cochran D, Morton D. et al. Statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for edentulous dental implants. Int J Oral Maxillofac implants 2004: 19 (suppl) 103-113 8. Fischer K, Stenberg T, Sennerby L. Five year results from a randomized controlled clinical trial on early and delayed loading of implants supporting full arch prosthesis in the edentulous maxilla. Clin Oral Implants Res 2008 9. Romeo E, Chiapasco M. Implant retained mandibular overdentures with ITI implants. A comparison of 2 year results between conventional and immediate loading. Clinical Oral Imp Res 2002,13:495-501 10. Romanos GE, Nentwig GH. Immediate versus delayed functional loading of implants in the posterior mandible: 1 2-year prospective clinical study of 12 consecutive cases. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:459-469 11. Hall JA, et al. Immediately restored, single tapered implants in the anterior maxilla: prosthodontic and aesthetic outcomes after 1 year. Clin Implant Dent Relat Res 2007;9:34-45 14 ‫סקירות‬ ‫טיפול בפני שטח השורש במקרים‬ ‫של יציאת השן מהמכתשית‬ ‫בשיניים עם אפקס סגור‬ ‫אופציה טיפולית נדרשת והצגת מקרה‬ ‫ד"ר שאול לין‪ ,‬ד"ר עומרי אמודי‪ ,‬פרופ' אריה קאופמן‬ ‫ד"ר עופר צוקרמן‪ ,‬ד"ר עימאד אבו נאאג‬ ‫ב‬ ‫מקרה של יציאת השן מהמכתשית מקובל‬ ‫לצפות את שורש השן באנטיביוטיקה‬ ‫טופיקלית מסוג דוקסיציקלין בשיניים‬ ‫עם אפקס פתוח‪ .‬אנטיביוטיקה ממשפחת‬ ‫הטטראציקלין היא בעלת תכונות אנטיבקטיאליות‬ ‫וכך מעודדת את הרוסקולריזציה‪ .‬אולם‬ ‫לדוקסיציקלין גם תכונות אנטידלקתיות והוא‬ ‫נמצא כיעיל בהורדת שכיחות הספיגות הנלוות‬ ‫כתוצאה מטראומה כגון ספיגה שחלופית‬ ‫ודלקתית‪ .‬לכן ציפוי השורש בשיניים עם אפקס‬ ‫סגור הינה אפשרות טיפולית נדרשת‪.‬‬ ‫מהי ‪?Avulsion‬‬ ‫‪ Avulsion‬הינה יציאת מוחלטת של השן‬ ‫מהמכתשית‪ .‬בספרות המקצועית מקובל לחשוב‬ ‫שפגיעות אלו נפוצות בטווח הגילאים הצעיר‬ ‫כתוצאה מנפילה או מתאונות אופניים‪ .‬לפי‬ ‫הספרות המקצועית שכיחותה מגיעה ל‪ 16-‬אחוז‬ ‫‪18,17‬‬ ‫מכלל החבלות הדנטאליות בשיניים קבועות‬ ‫אולם במחקר רטרוספקטיבי אשר בדק את כמות‬ ‫חבלות הדנטאליות והמקסילופציאליות אשר הגיעו‬ ‫למיון במרכז הרפואי רמב"ם חיפה בין השנים‬ ‫‪ 2003-2000‬נמצא‪ ,‬שבטווח הגילאים ‪ 28-19‬מהווה‬ ‫‪16‬‬ ‫את האחוז הנפגעים השכיח ביותר‪ .‬כמו כן נמצא‬ ‫שהסיבה השכיחה הינה מעורבות בתאונות דרכים‬ ‫(‪ 41‬אחוז)‪ ,‬נפילות (‪ 27‬אחוז) וחבלות מכוונות ע"י‬ ‫אחרים (‪ 23‬אחוז)‪ .‬הדבר מעלה את שכיחותן של‬ ‫חבלות בשיניים עם אפקס סגור‪ .‬בחבלה מסוג‬ ‫‪ Avulsion‬מעורבות מספר רקמות‪ :‬מערכת התמיכה‬ ‫(צמנטום‪ ,PDL ,‬עצם) ומוך השן‪ .16,15‬בחבלה זו‪,‬‬ ‫המטרה הראשונית היא שמירה וטיפול במערכת‬ ‫התמיכה של השן‪ .‬הגורם החשוב מרגע שהשן יוצאת‬ ‫מהמכתשית הוא הזמן‪ .‬ככל שחולף זמן רב יותר‬ ‫מרגע שהשן יצאה עד להשתלתה מחדש‪ ,‬כך עולה‬ ‫הסיכון לספיגה שחלופית (אנקילוזה) ‪ .20,19,16‬הטיפול‬ ‫המועדף הוא השתלת השן במקום האירוע‪ .‬יש‬ ‫דיווחים בספרות המקצועית על העדפה להניח את‬ ‫השן במדיום אחסון ע"מ לאושש את תאי ה‪PDL-‬‬ ‫ולאחר מכן להשתיל את השן אולם המכתשית הינה‬ ‫סביבתה הטבעית של השן ומקבלת באזור זה את‬ ‫החומרים והסביבה הטובה ביותר להיקלטותה של‬ ‫השן‪ .‬לכן יש לאחוז בכותרת השן בעדינות‪ ,‬לשטוף‬ ‫את השן בכלורהקסדין סליין או במי ברז בעדינות‬ ‫ולהחזירה למקומה בלחץ קל‪ .‬במידה והדבר אינו‬ ‫מתאפשר ישנם שני גורמים המשפיעים על סיכויי‬ ‫ההצלחה לטווח ארוך‪ )1 :‬סוג הטיפול הניתן במקום‬ ‫סקירות‬ ‫האירוע (מדיום ‪/‬אחסון) ‪ )2‬הטיפול הניתן לפני שטח השורש מיד עם‬ ‫ההגעה למרפאת השיניים‪.‬‬ ‫במידה ואין אפשרות לבצע את השתלת השן במקום האירוע יש להניח‬ ‫את השן במדיום אחסון‪ .‬הנחת השן במדיום תאפשר את עצירת הנזק‬ ‫הנגרם לתאים ובכך תאריך את משך הזמן האפשרי עד להשתלה מחדש‪.‬‬ ‫המטרה היא שמירה על חיות תאי ה‪ PDL-‬הנשארים על גבי השורש‪.‬‬ ‫לאחר החבלה מנועים מאספקה של מטבוליטים חיוניים ומתחיל תהליך‬ ‫של הרס התא‪ .‬על מנת לשמור על מטבוליזם תאי אופטימלי‪ ,‬יש לחדש‬ ‫את המלאי תוך ‪ 60‬דקות מרגע החבלה‪ .19‬תאים אלה‪ ,‬במידה וישרדו‪,‬‬ ‫יביאו להיווצרותם של תאים חדשים אשר יוכלו להתמיין ולשחזר את‬ ‫מערכת התאחיזה‪.‬‬ ‫תמונה ‪.1‬‬ ‫תאור מקרה‬ ‫נערה בת ‪ 11‬נפלה ונחבלה בבית הספר‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬שן מספר ‪ 21‬ו‪63-‬‬ ‫יצאה מהמכתשית‪ .‬מנהלת בית הספר מצאה את השן והניחה אותה בחלב‬ ‫כ‪ 20-‬דקות מרגע החבלה‪ .‬הילדה הובהלה למחלקה לכירורגיה פה ולסתות‬ ‫במרכז הרפואי רמב"ם‪ ,‬חיפה‪ .‬תחילה בוצעה אנמנזה ובדיקה אקסטרא‬ ‫ואינטרא‪-‬אורלית ושלילת בעיה נאורולוגית‪ ,‬לאחר מכן בוצע צילום פנורמי‬ ‫לשלילת שבר בלסתות ובמפרק ה‪ .TMJ-‬בבדיקה הקלינית נמצאו שן מספר‬ ‫‪ 21‬ושן מספר ‪ 63‬חסרות‪ ,‬לא נמצא שבר של קירות המכתשית (תמונה מס'‬ ‫‪ .)1‬המטופלת אלחשה עם חומר אילחוש ללא אדרנלין‪ ,‬המכתשית נשטפה‬ ‫בעזרת סליין‪ ,‬השן צופתה בדוקסיציקלין (תמונה מס' ‪ )2‬והוחזרה למקומה‬ ‫בעזרת לחץ קל ולאחריו בוצע קיבוע (תמונה מס' ‪.)3‬‬ ‫הפגישה השנייה נערכה כעבור ‪ 10‬ימים‪ .‬הקיבוע הורד‪ ,‬לא לפני שלשן‬ ‫בוצעה הכנה מכנית של התעלה וחבישה במימת הסידן לשבוע‪.‬‬ ‫בפגישה השלישית בוצעה שטיפת התעלה מחומר החבישה והרחבה מספר‬ ‫אחד מעל הפוצר האחרון‪ ,‬סתימת שורש גוטה פרקה ‪( #55‬תמונה מס'‬ ‫‪.)4‬‬ ‫מעקב‪ :‬לאחר שישה עשר חודשים‪ ,‬בבדיקה קלינית ורנטגנית‪ ,‬נמצאה השן‬ ‫תקינה ללא רגישות במישוש וניקוש‪ ,‬כמו כן אין עדות לפתולוגיה ברנטגן‬ ‫(תמונה מס' ‪.)5‬‬ ‫תמונה ‪.2‬‬ ‫דיון‬ ‫הטטראציקלין הינה אנטיביוטיקה בעלת טווח אנטיבקטריאלי רחב‬ ‫הכולל חיידקים אנארוביים ופקולטטיביים‪ .‬מנגנון הפעולה הוא באמצעות‬ ‫עיכוב פעילות הסינתזה של החלבונים בתא החיידק‪ .36‬בנוסף לפעילותו‬ ‫האנטיבקטריאלית‪ ,‬מסוגל הטטראציקלין להקטין את נזקי התהליך‬ ‫הדלקתי על‪-‬ידי עיכוב פעילות האנזים מטריקס מטלופרוטאינז (‪)MMP‬‬ ‫שהוא קולגנזה המפרקת את הקולגן ברקמת החיבור‪ .37‬טטראציקלין מעודד‬ ‫פעילות פיברובלסטים וריפוי רקמת החיבור‪ ,‬דבר התורם להתאוששות‬ ‫ה‪ PDL-‬בעקבות החבלה‪ .38‬האפקט האנטי בקטריאלי של האנטיביוטיקה‬ ‫מאפשר את הרווסקולריזציה בשיניים עם אפקס סגור הודות לסילוק‬ ‫החיידקים הנמצאים בחלל המוך‪ .‬חיידקים אלה הם‪ ,‬כאמור‪ ,‬הגורם העיקרי‬ ‫המונע את צמיחתה מחדש של רקמה לחלל התעלה ואחראי לתהליך‬ ‫ה‪ .Inflamatory root resorption-‬כאשר שיני קופים עקורות טופלו במשחה‬ ‫אנטיביוטית מקומית מסוג דוקסיציקלין (‪ mg1 / ml10‬במשך ‪ 5‬דקות) לפני‬ ‫השתלתם מחדש‪ ,‬נמצא שהשימוש באנטיביוטיקה העלה בצורה משמעותית‬ ‫את שכיחות הרווסקולריזציה של המוך ל‪ 41-‬אחוז לעומת ‪ 18‬אחוז בקבוצת‬ ‫הביקורת‪ .‬בנוסף הפחית הטיפול את שכיחות ספיגת השורש הדלקתית‬ ‫ל‪ 30-‬אחוז לעומת ‪ 66‬אחוז בקבוצת הביקורת ואת שכיחות האנקילוזה‬ ‫‪31‬‬ ‫ל‪ 48-‬אחוז לעומת ‪ 68‬אחוז בקבוצת הביקורת‪Ritter et al )2004( .27‬‬ ‫בדקו את ההשפעה של אנטיביוטיקה מסוג מינוציקלין (‪.)ArestinTM‬‬ ‫מריחת פני שטח השורש בשיניים בעלות אפקס פתוח בכלבים והשתלתם‬ ‫‪18‬‬ ‫תמונה ‪.3‬‬ ‫סקירות‬ .5 ‫תמונה‬ .4 ‫תמונה‬ ‫ דקות מחוץ לפה הביאה‬5 ‫מחדש לאחר שהות של‬ 73 ‫ אחוז מהמקרים לעומת‬90-‫לרווסקולריזציה ב‬ .‫ אחוז בלבד עם סליין‬33-‫אחוז עם דוקסיציקלין ו‬ ‫סיכום‬ ‫אנטיביוטיקה ממשפחת טטראציקלין הראתה יכולת‬ ‫אנטידלקתית ואנטיבקטריאלית המאפשרת את‬ ,‫ בצורה טובה יותר‬,‫הקלטות השן כתוצאה מחבלה‬ .‫הן לשן עם אפקס סגור והן לאפקס פתוח‬ 3 ‫ פרופ' אריה‬,3‫ ד"ר עומרי אמודי‬,1,2‫ד"ר שאול לין‬ ‫ ד"ר עימאד אבו נאאג‬,4‫ ד"ר עופר צוקרמן‬,1‫קאופמן‬ ‫ בית הספר להתמחויות‬,‫ היחידה לאנדדונטיה וטראומה דנטאלית‬.1 .‫ חיפה‬,‫ מרכז רפואי רמב"ם‬,‫ברפואת שיניים‬ .‫ הפקולטה לרפואה טכניון חיפה‬.2 .‫ המרכז הרפואי רמב"ם חיפה‬,‫ המחלקה לכירורגיה פה ולסתות‬.3 .‫ הולנד‬,‫ מרפאה פרטית‬.4 Oral Surg Oral Med Oral ‫המאמר פורסם במגזין‬ Pathol Oral Radiol Endod. 2009 {‫}רשימה ביבליוגרפית‬ 1. Recommended Guidelines of the American Association of Endodontics for the Treatment of Traumatic Dental Injuries. AAE Publication, 2004. 2. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK, Feiglin B, Gutmann JL, Oikarinen K, et al. Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries. Dent Traumatol 2001; 17 :193-8. 3. Treatment of Avulsed Permanent Teeth in Children. Royal Collage of Surgeons of England. London, 1997. Available from: URL:http://www.rcseng.ac.uk/dental/fds/ clinical_guidelines 4. Berg A, Horev T, Zusman SP. Patient satisfaction, quality, indicators and utilization of dental services in Israel. Harefuah 2001; 140: 1151-1155. Hebrew. 5. Andreasen FM. Pulpal healing after tooth luxation and root fractures in permanent dentition. Thesis, Copenhagen, Denmark, 1995, University of Copenhagen. 6. Kling M, Cvek M, Mejare I. Rate and predictability of pulp revascularization in therapeutically reimplanted permanent incisors. Endod Dent Traumatol 1986; 2: 83-89. 7. Hargreaves KM, Goodis HE. Seltzer and Bender dental pulp. Quintessence Publishing Co, Inc; 2002. p. 123-50. 8. Berne RM, Levy MN. Physiology. 2ed ed. St. Louis: Mosby; 1989. p. 395-7. 9. Cohen J, Litwin SB, Aaron A, Fine S. The rupture force and tensile strength of canine aortic tissue. J Surg Res. 1972;13:321-33. 10. Barany K, Ledvora RF, Mougios V, Barany M. Stretch-induced myosin light chain phosphorylation and stretch-release-induced tension development in arterial smooth muscle. J Biol Chem 1985;260:7126-30. 11. Kim S. Regulation of pulpal blood flow. J Dent Res 1985;64:590-6. 12. Skoglund A, Tronstad L. Pulpal changes in replanted and autotransplanted immature teeth of dogs. J Endod 1981;7:309-16. 13. Skoglund A, Tronstad L. A microangiographic study of vascular changes in replanted and autotransplanted teeth of young dogs. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1978;45:17-28. 14. Sjörgen U, Hugglund B, Sundqivst G, Wing K. Factors affecting the long term results of endodontic treatment. J Endod 1990;16:498-504. 15. Barrett EJ, Kenny DJ. Avulsed permanent teeth: A review of the literature and treatment guidelines. Endod Dent Traumatol 1997;13:153-63. 16. Trope M. Clinical management of the avulsed tooth: Present strategies and future directions. Dent Traumatol 2002;18:1-11. 17. Andreasen JO. Etiology and pathogenesis of traumatic dental injuries. A clinical study of 1,298 cases. Scand J Dent Res 1970;78:329-42. 18. Down C. The treatment of permanent incisor teeth of children following traumatic injury. Aust Dent J 1957;2:9-24. 19. Cvek M, Granath LE, Hollender L. Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide. 3. Variation of occurrence of ankylosis of reimplanted teeth with duration of extra-alveolar period and storage environment. Odontol Revy 1974;25:4356. 20. Sheppard PR, Burich RL. Effect of extra-oral exposure and multiple avulsions on revascularization of reimplanted teeth in dogs. J Dent Res 1980;59:140. 21. Blomlof L, Otteskog P. Viability of human periodontal ligament cells after storage in milk or saliva. Scand J Dent Res 1980;88:436-40. 22. Hiltz J, Trope M. Vitality of human lip fibroblasts in milk, Hanks balanced salt solu- tion and Viaspan storage media. Endod Dent Traumatol 1991:7;69-72. 23. Trope M, Friedman S. Periodontal healing of replanted dog teeth stored in Viaspan, milk, and Hank’s balanced salt solution. Endod Dent Traumatol 1992;8: 183-8. 24. Blomlof L. Milk and saliva as possible storage media for traumatically exarticulated teeth prior to replantation. Swed Dent J 1981;8(Suppl):1-26. 25. Blomlof L, Lindskog S, Andersson L, Hedstrom KG, Hammarstrom L. Storage of experimentally avulsed teeth in milk prior to replantation. J Dent Res 1983;62:912-6. 26. Axhausen G. Ein Beitrag zur Zahnreplantation. Zahnarztl Welt 1948;3:130-2. 27. Cvek M, Cleaton-Jones P, Austin J, Lownie J, Kling M, Fatti P. Effect of topical application of doxycycline on pulp revascularization and periodontal healing in reimplanted monkey incisors. Endod Dent Traumatol 1990;6:170-6. 28. Cvek M, Cleaton-Jones P, Austin J, Lownie J, Kling M, Fatti P. Pulp Revascularization in reimplanted immature monkey incisors - Predictability and the effect of antibiotic systemic prophylaxis. Endod Dent Traumatol 1990;6:157-69. 29. Ashkenazi M, Marouni M, Sarnat H. In vitro viability, mitogenicity and clonogenic capacity of periodontal ligament cells after storage in four media at room temperature. Endod Dent Traumatol. 2000;16:63-70. 30. Ashkenazi M, Sarnat H, Keila S. In vitro viability, mitogenicity and clonogenic capacity of periodontal ligament cells after storage in six different media. Endod Dent Traumatol. 1999;15:149-56. 31. Ritter AL, Ritter AV, Murrah V, Sigurdsson A, Trope M. Pulp revascularization of replanted immature dog teeth after treatment with minocycline and doxycycline assessed by laser Doppler flowmetry, radiography, and histology. Dent Traumatol 2004;20:75-84. 32. Ohman A. Healing and sensitivity to pain young replanted human teeth. An experimental , clinical and histological study. Odontol Tidskr 1965;73:168-227. 33.Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 2. Factors related to pulpal healing. Endod Dent Traumatol 1995;11:59-68. 34. Fulling HJ, Andreasen JO. Influence of maturation status and tooth type of permanent teeth upon electrometric and thermal pulp testing. Scand J Dent Res 1976;84:286-90. 35. Davis GT, Knott SC. Dental trauma in Australia. Aust Dent J 1984;29:217-21. 36. Sutter VL, Jones MJ, Ghoneim AT. Antimicrobial susceptibilities of bacteria associated with periodontal diseases. Antimicrob Agents Chemother 1983;23:483-6. 37. Baker PJ, Evans RT, Coburn RA, Genco RJ. Tetracycline and its derivatives strongly bind to and are released from the tooth surface in an active form. J Periodontal 1983;54:580-5. 38. Terranova VP, Franzetti LC, Hic S, DiFlorio RM, Lyall RM, Wikesjo UM, et al. A biochemical approach to periodontal regeneration: tetracycline treatment of dentin promotes fibroblast adhesion and growth. J Periodontal Res 1986;21:330-7. 39. Schroder U, Granath LE. Early reaction of intact human teeth to calcium hydroxide following experimental pulpotomy and its significance to the development of hard tissue barrier. Odontol Revy 1971;22:379-95. 40. Lindskog S, Blomlof L. Influence of osmolality and composition of some storage media on human periodontal ligament cells. Acta Odontol Scand 1982;40:435- 41. 20 ‫סקירות‬ ‫כיצד למנוע נטישת מטופלים?‬ ‫שימור לקוחות במרפאת השיניים‬ ‫יפעת ברעם‬ ‫כ‬ ‫די להבין מה נדרש לצורך שימור לקוחות‬ ‫במרפאת השיניים‪ ,‬יש להבין תחילה את‬ ‫ההתנהגות הצרכנית של המטופל ואת‬ ‫השיקולים העומדים בפניו בעת ביצוע החלטת‬ ‫הרכישה שלו‪ .‬לצורך העניין‪ ,‬המטופל הינו‬ ‫לקוח הבוחר לקנות את שירותי רפואת השיניים‬ ‫להם הוא זקוק במרפאה זו או אחרת משיקולים‬ ‫סובייקטיביים‪ .‬לרוב המתרפאים אין כלים לבדוק‬ ‫את רמת המקצועיות של הרופא ולכן ההחלטה‬ ‫אם לטפל במרפאה זו או אחרת נובעת משיקולים‬ ‫כמו ה"כימיה" עם הרופא והצוות‪ ,‬מידת‬ ‫הנחמדות והסבלנות שלהם‪ ,‬רמת השירות‪ ,‬האם‬ ‫המחיר מתאים וכד'‪.‬‬ ‫נטישת מטופלים נגרמת אף היא‪ ,‬במקרים רבים‪,‬‬ ‫משיקולים שאינם מקצועיים גרידא‪ .‬מטופלים אינם‬ ‫שונים‪ ,‬גם במקרה זה‪ ,‬מלקוחות בתחומים אחרים‪.‬‬ ‫כאשר הקשר שלהם עם המרפאה חזק‪ ,‬קשה‬ ‫יהיה למתחרים לשכנע אותם לעזוב‪ .‬אולם כאשר‬ ‫המטופל חווה תסכול וחוסר שביעות רצון ואין‬ ‫זה משנה אם מדובר בבעיה הקשורה במקצועיות‪,‬‬ ‫במחיר או בשירות לקוי של אחד מאנשי הצוות‪,‬‬ ‫יהיה קל יותר לגרום לו לעזוב לטובת מרפאה אחרת‬ ‫המבטיחה שירות‪ ,‬מחיר או טיפול טוב יותר‪.‬‬ ‫נטישת מטופלים עלולה לכאוב הרבה יותר‪ ,‬כאשר‬ ‫הם עוזבים בגלל מחדל‪ .‬לקוח לא מרוצה עלול‬ ‫לגרום לנזק עצום כאשר הוא מספר לכל מי שמוכן‬ ‫לשמוע על חוסר שביעות רצונו מהמרפאה בה הוא‬ ‫מטופל‪ .‬בעידן האינטרנט‪ ,‬אין דבר קל מלהפיץ שם‬ ‫רע לעסק ואיש אינו רוצה להיות במקום בו עליו‬ ‫למזער נזקים שנגרמו על ידי לקוח לא מרוצה אחד‪,‬‬ ‫שאולי אף אינו בדיוק צודק‪.‬‬ ‫לא ניתן למנוע באופן מוחלט עזיבת מתרפאים‪,‬‬ ‫אולם כדאי ומומלץ לעשות הכל על מנת להקטין‬ ‫את שיעורי התופעה‪ .‬חשוב להבין כי כל מתרפא‬ ‫פעיל שווה בד"כ אלפי שקלים בשנה‪ ,‬מבלי לקחת‬ ‫בחשבון את שוויים של הלקוחות המופנים על ידו‪.‬‬ ‫יש לקחת בחשבון כי עלות שמירה על לקוח קיים‬ ‫היא רק ‪ 20-10‬אחוז מעלות השגת מטופל חדש‬ ‫ולכן זול יותר‪ ,‬ואף קל יותר‪ ,‬להשקיע אנרגיה‬ ‫בשימור לקוחות מהאנרגיה הנדרשת להכנסת‬ ‫מטופל חדש‪ ,‬ואחר כך מהאנרגיה הנדרשת ממכירה‬ ‫‪22‬‬ ‫למטופל חדש‪ .‬לפיכך‪ ,‬מרפאה הרוצה להעלות את‬ ‫הריווחיות שלה תתנהג בחוכמה אם תשקיע בשימור‬ ‫לקוחות לפני ההשקעה בשיווק ובמרדף אחרי השגת‬ ‫מטופלים חדשים‪.‬‬ ‫במחקרים שעשה האיגוד האמריקאי לאיכות‬ ‫(‪ )American Society Of Quality‬נמצא כי ‪68‬‬ ‫אחוז מהלקוחות מפסיקים לעשות עסקים בגלל‬ ‫יחס אדיש מצד בית העסק‪ .‬משמעות הדבר היא‬ ‫כי ברוב המקרים הסיבה לנטישת לקוחות אינה‬ ‫המחיר‪ ,‬המוצר‪ ,‬הרמה המקצועית או מעבר דירה‪.‬‬ ‫הלקוחות עוזבים פשוט כי לא התאמצו מספיק‬ ‫לשמור עליהם‪.‬‬ ‫אתן דוגמא מנסיוני האישי‪ :‬לפני מספר שנים‬ ‫החלפתי רופא שיניים רק בגלל העובדה שלמרות‬ ‫שהבטיח להזכיר לי בחלוף חצי שנה להגיע‬ ‫לביקורת‪ ,‬לא עשה זאת‪ .‬כאשר שמתי לב לאחר‬ ‫כשנה שלא קיבלתי שום תזכורת ואיש לא בדק מה‬ ‫קורה איתי‪ ,‬הנחתי כי כנראה שאינני חשובה מספיק‬ ‫לאותה מרפאה‪ ,‬ועברתי לרופא אחר‪.‬‬ ‫מהו שירות איכותי?‬ ‫אם נשאל רופא שיניים מהו שירות איכותי בעיניו‪,‬‬ ‫סביר כי התשובה תהיה היכולת לתת למטופל‬ ‫שירות טוב‪ ,‬על פי הקריטריונים שהציב לעצמו‪,‬‬ ‫באופן תמידי‪.‬‬ ‫חשוב להבין כי איכות השירות הנתפשת על ידי‬ ‫המטופל נמדדת בפער בין ציפיותיו‪ ,‬לבין השירות‬ ‫שקיבל בפועל‪ .‬לדוגמא‪ ,‬מטופל המגיע להסדר‬ ‫תשלום ומצפה לקבל ‪ 6-5‬תשלומים‪ ,‬יתאכזב אם‬ ‫יתבקש לשלם ב‪ 3-‬תשלומים‪ .‬סביר כי לו ישאל‪,‬‬ ‫ידרג את השירות בדירוג נמוך יותר ממטופל אחר‪,‬‬ ‫שקיווה כי יוכל לחלק את התשלום ל‪ 2-‬ובפועל‬ ‫הוצעו לו אפילו ‪ 3‬תשלומים‪.‬‬ ‫הבשורה הטובה היא כי גם אם קיימת במרפאה‬ ‫נטישת לקוחות‪ ,‬ניתן בקלות רבה ובהשקעה קטנה‬ ‫לשנות את המצב‪.‬‬ ‫מה אפשר לעשות כדי לגרום‬ ‫ללקוחות להרגיש רצויים?‬ ‫אל תקחו את המטופל כמובן מאליו‬ ‫עשו הכל כדי לגרום לו להיות מרוצה ובצעו בדיקה‬ ‫מתמדת של מידת שביעות הרצון של המטופלים‪.‬‬ ‫אל תניחו שהכל בסדר ואל תסיקו מסקנות רק‬ ‫מעצם העובדה שלא שמעתם מהם‪ .‬רוב הלקוחות‬ ‫אינם טורחים להתלונן וכשאינם מרוצים‪ ,‬ואתם‬ ‫אינכם מודעים לדבר ולכן לא מטפלים בכך‪ ,‬הם‬ ‫פשוט עוזבים‪ .‬אם המטופל מפסיק להתקשר‬ ‫ולהתלונן על הכאב לאחר טיפול‪ ,‬אולי הכאב אכן‬ ‫חלף‪ ,‬אבל קיימת אפשרות נוספת והיא שהמטופל‬ ‫התייאש והלך להתייעץ עם רופא אחר‪ .‬אם המטופל‬ ‫המתין לתורו שעה ארוכה‪ ,‬למרות שהתלונן כי הוא‬ ‫ממהר‪ ,‬ייתכן ולא יחזור‪ ,‬אם לא התייחסו כראוי‬ ‫לחוסר שביעות רצונו‪.‬‬ ‫ביצוע משוב לקוחות באופן שיטתי‬ ‫אם לא שואלים לא יודעים‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב להקפיד‬ ‫ולבדוק באופן שיטתי את מידת שביעות רצון‬ ‫המטופלים ולטפל היטב ובזמן בכל מטופל שאינו‬ ‫מרוצה‪ .‬ביצוע משוב לקוחות משיג מספר מטרות‪:‬‬ ‫‪ )1‬אפשרות להשתפר ולשדרג את השירות‬ ‫למטופלים‪ .‬באמצעות המשוב אפשר ללמוד‬ ‫מהן נקודות התורפה והחוזק של המרפאה‪ .‬קהל‬ ‫המטופלים מהווה קבוצת מיקוד גדולה ממנה‬ ‫אפשר ללמוד ולהבין המון‪ ,‬וכל זה כמעט ללא‬ ‫עלות כספית‪ .‬יישום תוצאות המשוב מוכיח את‬ ‫עצמו כמנוף לשיפור מתמיד ולזיהוי נקודות כשל‬ ‫ובכך תורם להגדלת שביעות הרצון של כולם‪ :‬צוות‬ ‫העובדים‪ ,‬המטופלים ולעתים אפילו הספקים‪.‬‬ ‫בפועל‪ ,‬יישום נכון של התוצאות יעזור הן בשימור‬ ‫המטופלים הקיימים והן במשיכת מטופלים חדשים‬ ‫למרפאה‪.‬‬ ‫‪ )2‬אפשרות לדעת ולטפל באופן מיידי בלקוחות‬ ‫שאינם מרוצים‪ .‬כפי שציינתי‪ ,‬רוב הלקוחות אינם‬ ‫טורחים להתלונן‪ ,‬אולם מטופלים רבים יענו אם רק‬ ‫יפנו אליהם כדי לבדוק את מידת שביעות רצונם‪.‬‬ ‫ביצוע משוב בצורה מקצועית ונכונה וטיפול נכון‬ ‫בתגובות‪ ,‬יאפשר לכם להפוך מטופלים שאינם‬ ‫מרוצים ללקוחות מרוצים ונאמנים‪.‬‬ ‫‪ )3‬שיפור תדמית המרפאה‪ .‬ביצוע משוב לקוחות‬ ‫אינו דבר מובן מאליו‪ .‬עסקים רבים פוחדים לשאול‪,‬‬ ‫כדי לא לקבל תגובות לא נעימות‪ .‬לצערי‪ ,‬רבים‬ ‫עדיין מעדיפים לטאטא את האמת מתחת לשטיח‪,‬‬ ‫סקירות‬ ‫בבחינת "אם לא מדברים על זה‪ ,‬זה לא קיים"‪.‬‬ ‫עסק המעז לבקש משוב מלקוחותיו נתפש כמקצועי‬ ‫ויוצר תדמית רצינית‪.‬‬ ‫חשוב להדגיש‪ ,‬כי ביצוע משוב בצורה חובבנית‬ ‫עלול לגרום ליותר נזק מתועלת‪ .‬לכן עשו זאת רק‬ ‫אם אתם מתכוונים לקחת את המשימה ברצינות‬ ‫הראויה‪ .‬יש לדעת מה לשאול וכיצד לשאול‪ ,‬יש‬ ‫להשתמש בכלי המתאים (משוב טלפוני‪ ,‬משוב‬ ‫במייל‪ ,‬גלויית משוב וכו') ובעיקר ‪ -‬חשוב להגיב‬ ‫במהירות למשיבים שכן תגובות למשוב אשר לא‬ ‫יטופלו כראוי יעמיקו את תחושת התסכול וחוסר‬ ‫שביעות הרצון של המטופל שטרח והגיב‪.‬‬ ‫נכונות לעזור‬ ‫על כל הצוות להפגין‪ ,‬כל הזמן‪ ,‬כלפי כל אחד ובכל‬ ‫מצב‪ ,‬נכונות לעזור ולפתור בעיות‪ .‬על המטופל‬ ‫להרגיש שצוות המרפאה נמצא שם בשבילו‪ .‬לכן‪,‬‬ ‫חשוב כי הרופא יהווה דוגמא אישית בפני הצוות‬ ‫בדרך התייחסותו למטופלים וידריך את העובדים‬ ‫למצוא כל דרך כדי לנסות ולשרת את המטופל‬ ‫לשביעות רצונו המלאה‪ ,‬גם אם הדבר מחייב חשיבה‬ ‫מחוץ לקופסא‪.‬‬ ‫התלהבות‬ ‫אנשים אוהבים לעשות עסקים עם בעלי מקצוע‬ ‫שאוהבים את מה שהם עושים‪ .‬לעולם אין לשתף‬ ‫את המטופלים בתוכניות הפרישה שלך‪ ,‬בעייפות‬ ‫המקצועית שלך או במריבות שלך עם העובדים‬ ‫או עם קולגות‪ .‬אני נתקלת פעמים רבות ברופאים‬ ‫המרגישים שחיקה מקצועית או כאלה המיואשים‬ ‫מהמקצוע וחולמים על פרישה או על שינוי‬ ‫מקצועי‪ .‬האדם האחרון שיש לשתף בתחושות הללו‬ ‫הוא המטופל שלך! חשוב לשדר למטופל התלהבות‬ ‫תמידית מהעשייה‪.‬‬ ‫התמקדות במטופל‬ ‫המטופל הוא החמצן של העסק ועליו להרגיש כמה‬ ‫הוא חשוב‪ .‬נתקלתי כבר ברופאים שלא זכרו את‬ ‫שם המטופל כשהגיע לביקור חוזר‪ ,‬או כאלה שלא‬ ‫זכרו כי כבר ביקר אצלם בעבר‪ .‬גם אם אין אפשרות‬ ‫לזכור כל שם וכל פרצוף‪ ,‬חשוב להבין כי השקעה‬ ‫של מספר דקות בתחילת יום עבודה בבירור מידע‬ ‫חשוב על המטופלים המגיעים באותו היום לביקור‪,‬‬ ‫שווה הרבה‪ .‬כל אחד מאיתנו אוהב לחוש שהוא‬ ‫משמעותי‪ ,‬ולכן כשמראים למטופל שמכירים‬ ‫וזוכרים אותו‪ ,‬נותנים לו להרגיש שהוא יותר מסתם‬ ‫שם נוסף ביומן הפגישות‪.‬‬ ‫כשיושבים מול מטופל‪ ,‬יש להתמקד בו‪ .‬לא לדבר‬ ‫בטלפון‪ ,‬לא לעשות פעולות נוספות במקביל ולא‬ ‫לאפשר לאנשי מכירות או ספקים המגיעים למרפאה‬ ‫להיכנס לחדר בזמן הטיפול‪ .‬אם יש צורך להפסיק את‬ ‫הטיפול בשל דבר‪-‬מה דחוף‪ ,‬יש להתנצל בפני המטופל‬ ‫בכנות ולהביע צער על ההפרעה באמצע הטיפול‪.‬‬ ‫‪24‬‬ ‫חיזור עדין‬ ‫עסקים רבים פוחדים להיראות טרחנים ונזקקים‬ ‫ולכן נמנעים מליצור קשר עם הלקוח‪ .‬הימנעות‬ ‫מקשר מתפרשת כאדישות‪ ,‬בה חש המטופל‪ .‬חשוב‬ ‫למצוא את האיזון הנכון בין נדנוד לבין שימור קשר‪,‬‬ ‫בין פעולות מכירה אגרסיביות לפעולות תזכורת‬ ‫עדינות‪.‬‬ ‫לשיטתי‪ ,‬ביצוע ‪ recall‬לביקורת תקופתית או‬ ‫לטיפול מונע מהווה חלק מהשירות שהמרפאה‬ ‫מחויבת לתת למתרפאיה‪ .‬כך אני מתייחסת‬ ‫גם לשיחת טלפון למטופל שלא ביקר זמן רב‬ ‫במרפאה‪ ,‬גם אם בשיחה יתברר כי אותו מטופל‬ ‫עזב‪ .‬וכמובן ‪ -‬משלוח ניוזלטר שיספק מידע‬ ‫רלוונטי למטופלים‪ ,‬כרטיס ברכה לחג או ליום‬ ‫הולדת וכל פעולת שימור לקוחות מבורכת‬ ‫אחרת‪.‬‬ ‫קיום הבטחות‬ ‫כאשר מבטיחים משהו למטופל‪ ,‬יש לעמוד‬ ‫בהבטחה! כאשר אחד מאנשי הצוות מבטיח הבטחה‬ ‫למטופל‪ ,‬יש לדאוג לקיומה‪ ,‬גם אם אינה במקומה‬ ‫וגם אם הדבר אינו משתלם (לדוגמא‪ ,‬אם הפקידה‬ ‫הבטיחה חלוקה לתשלומים רבים יותר מהנהוג‪ ,‬אם‬ ‫הובטחה למטופל הנחה וכד')‪.‬‬ ‫טיפול נכון בלקוחות מתלוננים‬ ‫טיפול לא מקצועי בלקוח שאינו מרוצה מחזק את‬ ‫תחושת חוסר האכפתיות והאדישות כלפיו‪ .‬לכן‪ ,‬יש‬ ‫לתת למטופל הרגשה שהכל ייעשה על מנת לשפר‬ ‫את הרגשתו ולתת מענה מקצועי לתלונתו‪ .‬הוכח‪,‬‬ ‫כי לקוחות מתלוננים שטופלו היטב ומהר הפכו‬ ‫להיות הלקוחות הנאמנים והממליצים ביותר ולכן‪,‬‬ ‫הבנה כי לקוח מתלונן הוא הזדמנות אדירה לחיזוק‬ ‫הקשר‪ ,‬תתרום בוודאי לכך שכל תלונה תקבל את‬ ‫הטיפול הטוב ביותר‪.‬‬ ‫לתת ללקוח יותר ממה שהוא מצפה‬ ‫שירות מעל ומעבר למצופה יגרום לאפקט ‪wow‬‬ ‫אצל המטופלים‪ ,‬ימחיש להם מה מבדל מרפאה‬ ‫אחת מאחרת וייתן להם סיבה להמליץ עליה‪.‬‬ ‫אנשים יודעים להוקיר תודה כאשר הם מקבלים‬ ‫שירות מיוחד‪ ,‬והרי כולנו רוצים לקוחות מרוצים‬ ‫ומוקירי תודה‪.‬‬ ‫אין ספק‪ ,‬כי המאמץ ותשומת הלב שלכם בשימור‬ ‫הלקוחות יניבו מטופלים מרוצים‪ ,‬נאמנים וממליצים‪.‬‬ ‫וכפי שכבר ציינתי‪ ,‬אלה הם גם הלקוחות הריווחיים‬ ‫ביותר עבורכם!‬ ‫יפעת ברעם‪ ,‬יועצת ומרצה למרפאות ובעלי עסקים‬ ‫לשימוש בשירות כמנוף לשימור לקוחות‬ ‫‪www.yifatbaram.co.il‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫קונגרסים מסביב לעולם‬ ‫‪ 26-23‬ביוני‬ ‫ז'נבה‪ ,‬שוויץ‬ ‫‪16th Computed Maxillofacial Imaging‬‬ ‫‪Congress‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪ 26-25‬ביוני‬ ‫דרזדן‪ ,‬גרמניה‬ ‫‪10th Dresdner Symposium‬‬ ‫"‪"Ãsthetisch-Plastische Medizin‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪ 26‬ביוני‪ 11-‬ביולי‬ ‫ניו אורליאנס‪ ,‬ארה"ב‬ ‫‪2010 Academy of General Dentistry‬‬ ‫‪(AGD) Annual Meeting & Exhibits‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪ 11-9‬ביולי‬ ‫פראג‪ ,‬צ'כיה‬ ‫‪2nd Symposium of Clinical and‬‬ ‫‪Applied Anatomy Prague 2010‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪ 28-25‬באוגוסט‬ ‫גנט‪ ,‬בלגיה‬ ‫‪World Congress of the International‬‬ ‫‪Association for Disability and Oral‬‬ ‫‪Health‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪ 18-16‬בספטמבר‬ ‫וילנה‪ ,‬ליטא‬ ‫‪2nd congress of the European Society‬‬ ‫‪of Microscope Dentistry‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪ 24-23‬בספטמבר‬ ‫אודסה‪ ,‬אוקראינה‬ ‫‪Important aspects of orthodontics‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪ 8-6‬באוקטובר‬ ‫פראג‪ ,‬צ'כיה‬ ‫‪Prague Dental Days‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫מדור מסביב לשן | עידכונים מתחום הפריודונטיה‬ ‫טיפול אנטי‪-‬דלקתי ‪ -‬האם נמצאה התרופה?‬ ‫ד"ר יניב מאייר‬ ‫ב‬ ‫שנות ה‪ '60-‬החל למעשה העידן המודרני של‬ ‫הבנת הפתוגנזה‪ ,‬המניעה והטיפול במחלת‬ ‫החניכיים‪ .‬מחקרים בחיות ובבני אדם הדגימו‬ ‫את תפקודם המכריע של החיידקים ביצירת דלקת‬ ‫ומחלת חניכיים‪ .‬הדבר הוביל לתפיסה שמחוללי‬ ‫מחלת חניכיים הם החיידקים ושהמצאות החיידקים‬ ‫בקרבת הפריודונטיום גורמת להופעת המחלה‪.‬‬ ‫הנחה זו זנחה אקסיומות קודמות שקבעו שמחלת‬ ‫החניכיים היא תוצאה של סגר טראומטי‪ ,‬דיאטה‬ ‫וכיוצא בזה‪ .‬בשנות ה‪ '70-‬הוסטו מרבית המחקרים‬ ‫לכיוון המיקרוביולוגיה וזו הייתה בפי רבים "תקופת‬ ‫הזהב" של המיקרוביולוגיה האוראלית‪ .‬הוגדרו זנים‪,‬‬ ‫נמצאו גורמים פתוגנים ובכלל נראה היה שהחיידקים‬ ‫האנאירובים גרם שליליים הם הפתוגנים העיקריים‪.‬‬ ‫בשנות ה‪ ,'80-‬עם ההתקדמות במחקר האוראלי‬ ‫בכלל ובתחום האימונוגני בפרט‪ ,‬נראה היה שיש‬ ‫להכניס למשוואה גורם נוסף ‪ -‬מערכת החיסון‪.‬‬ ‫מערכת החיסון מגיבה לאנטיגנים של הבקטריות‬ ‫באופן של שחרור נוגדנים ותגובה תאית בעיקר של‬ ‫התאים הפולימורפונוקלארים‪ .‬אך המודל הנוכחי לא‬ ‫הצליח לענות על שאלות מהותיות כגון מדוע אצל‬ ‫פרט אחד המחלה מתפתחת בעוד שאצל האחר לא;‬ ‫מדוע קצב ההתקדמות שונה בין אתרים שונים או‬ ‫בין פרטים שונים; כיצד ניתן להסביר את ההופעה‬ ‫של המחלה בקבוצות או במשפחות מסויימות ומהי‬ ‫השפעה של גורמים אחרים כגון עישון וסוכרת‪.‬‬ ‫על כן‪ ,‬המודל שפותח בסוף שנות ה‪( '90-‬תמונה‬ ‫מס' ‪ )1‬לקח בחשבון את כל הגורמים הללו‪ .‬במודל‬ ‫הנוכחי עדיין הגורם הראשי הינו החיידקים שכנגדם‬ ‫פועלת מערכת החיסון‪ .‬מע' החיסון משחררת נוגדנים‬ ‫ומפעילה תאי דלקת ובנוסף משחררת ציטוקינים‪,‬‬ ‫פרוסטגלנדינים ומטלופרוטאינזות המגבירות את‬ ‫תמונה ‪ .1‬מודל מחלת החניכיים שפותח בסוף שנות ה‪'90-‬‬ ‫‪26‬‬ ‫ההרס של רקמת החיבור והעצם‪ .‬השינוי העיקרי‬ ‫במודל הוא שגורמי סיכון גנטים וסביבתיים‬ ‫משפיעים על עוצמת התגובה הדלקתית‪.‬‬ ‫ניתן לומר שלמעשה מע' החיסון פועלת כחרב פיפיות‬ ‫במאכסן‪ :‬הציטוקינים‪ ,‬הפרוסטגלנדינים והפרוטאינזות‬ ‫אחראים לפגיעה ברקמת החיבור וההרס‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 1975‬פורסם מחקר של לינדה על כלבים‬ ‫שבהם ייצרו ג'ינג'יביטיס במשך ‪ 28‬ימים‪ .‬בחתכים‬ ‫היסטולוגים ניתן היה לראות שהרכב הרקמה‬ ‫משתנה כבר לאחר מס' ימים‪ :‬חלה ירידה בסיבי‬ ‫הקולגן ובכמות הפיברובלסטים‪ ,‬ועלייה בכמות כלי‬ ‫הדם‪ .‬הגורם‪ :‬פרוטאינזות שהן אינזימים האחראים‬ ‫לפירוק הרקמה‪ ,‬המופרשים ע"י חיידקים או תאי‬ ‫הדלקת‪.‬‬ ‫המטלופרוטאינזות אחראיות לפירוק של רכיבי‬ ‫משתית‪ .‬במצב בריאות תקין‪ ,‬קצב ההרס שווה לקצב‬ ‫הבניה אך בזמן דלקת‪ ,‬קצב הפירוק מוגבר וקיימת‬ ‫נטייה רבה יותר לפירוק הקולגן ושאר החלבונים‪.‬‬ ‫הציטוקינים שהינם חלבונים מומסים המופרשים‬ ‫ע"י התאים מגבירים את התגובה הדלקתית ע"י‬ ‫שפעול וגיוס תאים המעצימים את ההרס‪.‬‬ ‫הטיפול במחלת החניכיים מתמקד בזרוע הזיהומית‬ ‫של המחלה‪ .‬הטיפול המכאני הוא הטיפול הראשון‬ ‫והעיקרי‪ .‬לא ניתן ואסור לפסוח עליו בשום מקרה‪.‬‬ ‫הטיפול כולל בקרת רובד אישית‪ ,‬סילוק אבנית‬ ‫והקצעת שורשים‪ ,‬החלפת שחזורים לקויים וגורמים‬ ‫רטנטיבים לפלאק ולבסוף ניתוחי חניכיים לשינוי‬ ‫התנאים הסביבתיים‪ ,‬המאפשרים למחלה להתקדם‪.‬‬ ‫הטיפול האנטיספטי כולל את השטיפות‪ ,‬המשחות‪,‬‬ ‫הג'לים‪ ,‬הלקות והצ'יפים הפוגעים בפלאק‬ ‫ומפריעים להיווצרותו‪ .‬תופעות לוואי עיקריות הן‬ ‫יעילות נמוכה וצביעה‪ .‬התכשירים האנטיביוטים‬ ‫מתחלקים ל‪ 2-‬קבוצות‪ :‬התכשירים הסיסטמיים‬ ‫הנלקחים פומית לתקופת זמן מוגבלת והתכשירים‬ ‫המקומיים המוחדרים אל כיס החניכיים‪ .‬החסרונות‬ ‫העיקריים של התכשירים הסיסטמים היא יצירת‬ ‫עמידות‪ ,‬תופעות לוואי‪ ,‬היענות לא מספקת‬ ‫מתרפא‪ ,‬לגבי התכשירים המקומיים יש איכלוס‬ ‫מחדש של הפלורה‪ ,‬יעילות לא גבוהה ואין יכולת‬ ‫חדירה דרך הביופילם‪.‬‬ ‫ומה לגבי הזרוע השניה‪ ,‬הזרוע הדלקתית של‬ ‫המחלה? התכשירים האנטי דלקתיים שנמצאים‬ ‫כיום בשימוש הם מוגבלים‪ :‬פריוסטט הינה התרופה‬ ‫היחידה כיום שניתנת לחולי פריודונטיטיס ופעילותה‬ ‫אנטי‪-‬דלקתית‪ .‬הפריוסטט הינה דוקסיציקלין במינון‬ ‫של ‪ 20‬מ"ג הנלקח פעמיים ביום‪ .‬התרופה אושרה‬ ‫לשימוש החל משנת ‪ 1998‬ולמעשה היא מעכבת‬ ‫את האינזים קולגנאז‪ .‬יש מס' מחקרים המראים‬ ‫שלתרופה יש ערך מוסף בצימצום כיסים ורווח‬ ‫תאחיזה לטיפול הקונוונציונלי‪ .‬היות שיעילותה‬ ‫הינה מוגבלת וכתוצאה מסיבות מסחריות כאלו‬ ‫ואחרות‪ ,‬פריוסטט איננה משווקת כיום בישראל‬ ‫וניכר שקיימת ירידה בהתעניינות המחקרית‬ ‫סביבה‪ .‬תרופות נוספות שהן אנטי דלקתיות‬ ‫הינן ה‪ .NSAIDs-‬התרופות מעכבות את אינזים‬ ‫הציקלואוקסיגנאז האחראי לייצור הפרוסטגלנדינים‬ ‫(תמונה מס' ‪ .)2‬התרופות ניתנות ללא מרשם רופא‬ ‫אך גם הן לא חסינות מתופעות לוואי שהעיקריות‬ ‫שבהן הן תופעות הלוואי הגסטרואינטסטינליות‪.‬‬ ‫ומה צופן לנו העתיד? על כך ננסה לענות בגיליון‬ ‫הבא‪. . .‬‬ ‫ד"ר יניב מאייר‪ ,‬מומחה לרפואת חניכיים‪ ,‬המחלקה‬ ‫לפריודונטיה‪ ,‬הקריה הרפואית רמב"ם‪ ,‬חיפה‬ ‫תמונה ‪ .2‬פעילות ה‪ NSAIDs-‬על אנזימי הציקלואוקסיגנז‬ ‫סקירות‬ ‫מסובך אך אפשרי‬ ‫תכשירים נוגדי קרישה או נוגדי טסיות משמשים במגוון רחב של דיסציפלינות‪.‬‬ ‫הואיל והתכשירים המצויים כיום בשימוש אינם עונים על כל הצרכים בצורה‬ ‫מיטבית‪ ,‬מרוכז מאמץ בפיתוח תכשירים חדשים‬ ‫ד"ר בתיה רוט‬ ‫ט‬ ‫יפול בנוגדי קרישה ונוגדי טסיות הינו‬ ‫נפוץ ביותר‪ ,‬בעיקר בקרב האוכלוסיה‬ ‫הקשישה‪ .‬כאחוז אחד מהאוכלוסייה‬ ‫הכללית וכ‪ 8-‬אחוזים מקרב בני ‪ 80+‬זקוקים‬ ‫כיום לקומרינים בהתוויות שונות‪ .‬מחלות קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולריות הינן עדיין הגורם השכיח ביותר‬ ‫לתמותה ותחלואה בקרב האוכלוסיה הבוגרת‪.‬‬ ‫מעל ששה מיליון אמריקאים סובלים מפרפור‬ ‫פרוזדורים‪ ,‬ה"תורם" לכ‪ 20-‬אחוז מכלל אירועי‬ ‫שבץ מוח וכ‪ 13-‬מיליון אמריקאים סובלים‬ ‫ממחלות המערבות את העורקים הכליליים‪ .‬ראוי‬ ‫לציין‪ ,‬שבשנים האחרונות מתבהר קשר הדוק‬ ‫בין אירועים תרומבוטיים במערכת העורקית‬ ‫לבין מחלה תרובואמבולית במערכת הוורידית‪:‬‬ ‫חלק מגורמי הסיכון המוכרים לאתרוסקלרוזיס‬ ‫ואתרותרומבוזיס הינם גם גורמי סיכון‬ ‫לטרומבוזיס ורידי (גיל‪ ,‬עישון‪ ,‬השמנת יתר‪,‬‬ ‫סינדרום מטבולי‪ ,‬סוכרת)‪ .‬נמצאה שכיחות יתר‬ ‫של אירועים תרומבוטיים בעורקים אצל חולים‬ ‫שסבלו מאירוע תרומבואמבולי ורידי ממקור לא‬ ‫ידוע ( ‪ ,)unprovoked VTE‬בעוד שאוטם בשריר‬ ‫הלב או שבץ מוח מעלים את הסיכון לטרומבוזיס‬ ‫ורידי פי ‪ 2.73‬בשנה שלאחר האירוע ‪.1‬‬ ‫שימוש בתכשירים פרמקולוגיים לטיפול או מניעת‬ ‫קרישים החל כבר בתחילת המאה הקודמת‪ ,‬עם‬ ‫גילוי ההפרין על ידי ג'יי מקלין‪ ,‬סטודנט לרפואה‬ ‫בן ‪ .24‬תכשירים כמו ‪Unfractionated) UFH‬‬ ‫‪ )Heparin‬וורפרין ונגזרות אחרות של מעכבי ויטמין‬ ‫‪ K‬נמצאים בשימוש קליני מאז שנות ה‪ 50-‬של‬ ‫המאה הקודמת‪ .‬בעשורים האחרונים פותחו תכשירי‬ ‫הפרין שמשקלם המולקולרי הממוצע הינו ‪5,000‬‬ ‫דלטון‪(Low Molecular Weight Heparin) LMWH ,‬‬ ‫המבוססים על עיבוד כימי ואנזימתי של הפרין‪,‬‬ ‫ואשר זמינותם הביולוגית ויעילותם גבוהה משל‬ ‫ההפרין השלם‪ .‬במהלך העשור האחרון הוכנסו‬ ‫לשימוש תכשירים שמקורם במיצוי נוגדי קרישה‬ ‫המצויים ברוק של עלוקות )‪ Hirudin‬ונגזרותיו)‪.‬‬ ‫לתכשירים הקיימים יש מגבלות משמעותיות עקב‬ ‫הצורך במתן פראנטרלי‪ ,‬צורך בניטור מעבדתי‬ ‫תכוף‪ ,‬קשרי גומלין הדוקים עם תרופות‪ ,‬תכשירים‬ ‫צמחיים וסוגי מזון שונים‪ ,‬טווח תרפוייטי צר‪,‬‬ ‫עמידות ומגוון של תופעות לוואי‪ ,‬בעיקר דמם‪,‬‬ ‫‪28‬‬ ‫המחייבים‪ ,‬לעיתים‪ ,‬הפסקת הטיפול‪ .‬כפועל יוצא‬ ‫מכך‪ ,‬במקרים רבים רופאים נמנעים ממתן טיפול‬ ‫אנטיתרומבוטי גם כאשר קיימת התוייה ברורה‪.‬‬ ‫מכאן נובע הצורך בתכשירים אנטיתרומבוטיים‬ ‫יעילים ובטוחים יותר‪.‬‬ ‫המטרה היא להגיע לתכשירים אנטיתרומבוטיים‬ ‫יעילים‪ ,‬בטוחים‪ ,‬נוחים לשימוש‪ ,‬בלא צורך‬ ‫בניטור מעבדתי מתמיד‪ ,‬הניתנים בצורה פומית‬ ‫ופראנטרלית‪ ,‬בעלי טווח פעולה קצר ותחילת‬ ‫פעילות מהירה‪ ,‬היעילים הן בטיפול בתרומבוזיס‬ ‫עורקי והן בטיפול ומניעת קרישים במערכת‬ ‫הוורידית‪" ,‬נקיים" מאפקט טוקסי לכליות או‬ ‫לכבד‪ ,‬ללא אינטראקציה עם מוצרי מזון או תרופות‪,‬‬ ‫הגורמים לשיעור נמוך של סיבוכי דמם לעומת‬ ‫התכשירים הקיימים‪ ,‬וכן רצוי שיהיו רברסביליים‬ ‫או בעלי תכשיר נוגד (אנטידוט) יעיל‪.‬‬ ‫תכשירים נוגדי קרישה ‬ ‫התכשירים החדשים בקבוצה זו מעכבים את פעילות‬ ‫‪ FXa‬או את פעילות התרומבין בצורה ישירה או‬ ‫בלתי ישירה‪.‬‬ ‫מעכבי ‪ - FXa‬תכשירים אלה מתחלקים לשתי‬ ‫קבוצות‪ :‬בעלי פעילות בלתי ישירה המעכבים בעיקר‬ ‫את גורם הקרישה החופשי ובעלי פעילות ישירה‬ ‫המעכבים את פעילות גורם הקרישה המשופעל‬ ‫הנמצא חופשי בפלסמה והן את הגורם המצוי בתוך‬ ‫קומפלקס הפרותרומבינאז‪.‬‬ ‫מעכבים בלתי ישירים ‪ -‬בקבוצה זו נמצאים‬ ‫תכשירים התלויים לצורך פעילותם באנטיתרומבין‬ ‫(נגזרות של הפרין)‪ .‬התכשירים בקבוצה זו ניתנים‬ ‫בצורה פראנטרלית בזריקה תת עורית או במתן תוך‬ ‫ורידי‪.‬‬ ‫אנלוג סינתטי של שייר בעל ‪ 5‬אוליגוסכרידים‬ ‫המהווים אתר קישור בין ‪ Fondaparinux‬הפרין‬ ‫לאנטיתרומבין‪ .‬קישור של הפנטאסכריד לתרומבין‬ ‫גורם לשינוי בלתי הפיך במבנה המרחבי של האנטי‬ ‫תרומבין‪ ,‬כך ששייר של ארגינין נחשף וגורם לעיכוב‬ ‫של הפקטור המשופעל‪ .‬הפנטאסכריד משתחרר‬ ‫וזמין לעיכוב מולקולות נוספות של ‪ .2FXa‬שני‬ ‫מחקרים קליניים‪ 3‬ביססו את יעילותו ובטיחותו של‬ ‫תכשיר זה בטיפול בקרישים פריפריים ותסחיפים‬ ‫ריאתיים‪ .‬מחקרים קליניים נוספים הראו יעילות‬ ‫גבוהה יותר של ‪ fondaparinux‬לעומת ‪enoxaparin‬‬ ‫ולעומת אינבו במניעת פקקת ורידים לאחר ‪THR‬‬ ‫ו‪ ,TKR-‬לאחר ניתוחי בטן‪ ,‬בחולים הסובלים‬ ‫מתסמונות כליליות חדות ואף בחולים "פנימיים"‬ ‫(‪ )medical‬המצויים בסיכון גבוה לפקקת‪ .4‬במחקר‬ ‫של ‪ Davidson‬ו‪ Cohen-‬שותפו ‪ 845‬חולים שגילם‬ ‫הממוצע היה ‪ 75‬שנה‪ .‬שיעור פקקת הוורידים היה‬ ‫‪ 5.6‬אחוזים בקבוצת הטיפול לעומת ‪ 10.5‬אחוז‬ ‫בקרב החולים שקיבלו אינבו‪ .‬שיעור הירידה בסיכון‬ ‫לפקקת ‪ 46.5‬אחוז היה ‪ .p=0.029‬בקרב אלה‬ ‫שאושפזו עקב אי ספיקת לב שיעור הירידה באירועי‬ ‫פקקת ורידים סימפטומטית היה ‪ 12.2‬אחוז בקבוצת‬ ‫האינבו לעומת תשעה אחוזים בקבוצת הטיפול‬ ‫ובקרב אלה שסבלו ממחלה זיהומית חדה שיעורם‬ ‫היה ‪ 11.4‬אחוז ו‪ 5.2-‬אחוזים בהתאמה‪ .‬שיעור‬ ‫דמם משמעותי היה דומה בשתי הקבוצות‪ ,‬בעוד‬ ‫שדמם מזערי נמצא ב‪ 2.6-‬אחוזים מקבוצת הטיפול‬ ‫לעומת אחוז אחד בקבוצת האינבו‪ .‬שיעור התמותה‬ ‫היה נמוך יותר בקרב אלה שטופלו בתכשיר המחקר‬ ‫(‪ 3.3‬אחוזים לעומת ששה אחוזים ‪.(p=0.06‬‬ ‫בקרב החולים הכירורגיים‪ ,‬עיכוב במתן התכשיר‬ ‫עד ‪ 8-6‬שעות לאחר הניתוח תרם לירידה בשיעור‬ ‫אירועי הדמם‪ ,‬כולל דמם במיטת הניתוח‪ ,‬בלא לפגוע‬ ‫ביעילות הטיפול‪ .5‬התוויה נוספת לטיפול בתכשיר‬ ‫זה הינה ‪.6Heparin induced thrombocytopenia‬‬ ‫‪ - Idraparinux/Idrabiotaparinux‬נגזרות של‬ ‫‪ fondaparinux‬בעלות משך פעולה של ‪130-80‬‬ ‫שעות ואפיניות מוגברת לאנטיתרומבין‪ .‬כתוצאה‬ ‫מהשינוי הביוכימי במבנה המולקולה מושג אפקט‬ ‫תרפויטי על ידי מתן התכשיר בדרך תת‪-‬עורית פעם‬ ‫בשבוע בלבד‪ .‬יעילות ובטיחות התכשירים נבדקו‬ ‫במספר מחקרי פאזה ‪ III‬בהם נעשתה השוואה‬ ‫לטיפול מקובל בהפרין או ‪ LMWH‬ובהמשך‬ ‫תכשיר נוגד ויטמין ‪ K‬בחולים שסבלו מפרפור‬ ‫פרוזדורים‪ ,‬מפקקת בווריד היקפי או מתסחיף‬ ‫ריאתי‪ .‬בעבודות הללו נמצאה יעילות גבוהה יותר‬ ‫של ה‪ idraparinux C-‬אצל חולים שסבלו מפקקת‬ ‫היקפית ולא באלו עם תסחיף ריאתי אך במחיר של‬ ‫ריבוי דימומים משמעותיים (‪ 3.7‬אחוזים)‪ ,‬כולל‬ ‫דמם תוך‪-‬גולגולתי‪ .‬המחקר שבדק את יעילות‬ ‫התכשיר בחולים שסבלו מפרפור פרוזדורים הופסק‬ ‫מסיבה זו‪ .7‬היתרון של ה‪ idrabiotaparinux-‬הינו‬ ‫סקירות‬ ‫שינוי מולקולרי נוסף אשר מאפשר נטרול מהיר‬ ‫באמצעות עירוי של ‪ .avidin‬תכשיר זה נמצא כעת‬ ‫בשלב ‪ III‬של מחקר קליני‪.9‬‬ ‫מעכבים ישירים של ‪ FXa -‬קבוצה של תכשירים‬ ‫סינתטיים חדשים אשר מצויים בשלבים שונים של‬ ‫פיתוח ורישום‪.‬‬ ‫‪ - Rivaroxaban‬נגזרת של אוקסאזולידון בעלת‬ ‫זמינות ביולוגית של ‪ 80‬אחוז במתן פומי‪ .‬התכשיר‬ ‫אושר לשימוש באירופה ובקנדה להתוויה של‬ ‫מניעת פקקת ורידים לאחר ניתוחים אורטופדיים‪:‬‬ ‫בשנת ‪ 2008‬פורסמו מחקרי ה‪ RECORD-‬אשר‬ ‫השוו את יעילות ובטיחות הטיפול ב‪rivaroxaban-‬‬ ‫לעומת ה‪ Enoxaparin-‬שיעור אירועי הפקקת‬ ‫והתמותה בקרב אלה שטופלו ב‪rivaroxaban-‬‬ ‫היה ‪ 9.6‬אחוזים לעומת ‪ 18.9‬אחוז בקרב הקבוצה‬ ‫שטופלה ב‪ ,enoxaparin-‬שיעור הירידה בסיכון היה‬ ‫‪ 49‬אחוז ‪ .p<0.001‬שיעור אירועי הדמם היה דומה‬ ‫בשתי הקבוצות (‪ p=0.774‬עבור דמם משמעותי‬ ‫‪ p=0.990‬עבור אירועי דמם מזערי)‪ .‬במחקרים‬ ‫נוספים נבדקה יעילות התכשיר למניעת שבץ מוח‬ ‫בחולים הסובלים מפרפור פרוזדורים‪ ,‬למניעת‬ ‫פקקת ורידים בחולים במחלקות הפנימיות וכן‬ ‫לטיפול בפקקת ורידים ותסחיף ריאתי ובתסמונות‬ ‫כליליות חדות‪ .‬בהשוואה לאינבו נצפה שיפור‬ ‫בשיעור התמותה‪ ,‬אוטם בשריר הלב ושבץ מוחי‬ ‫(‪ .(HR 0.69‬שיעור אירועי הדמם היה תלוי מינון‪.10‬‬ ‫בהקשר האחרון נצפה ריבוי של תופעות דמם כאשר‬ ‫חולים טופלו במשלב של ה‪ rivaroxaban-‬יחד‬ ‫עם אספירין או בצירוף של אספירין קלופידוגרל‬ ‫ו‪.11rivaroxaban-‬‬ ‫‪ - Apixaban‬מעכב פוטנטי של ‪ FXa‬הנספג היטב‬ ‫ממערכת העיכול ועל כן ניתן כתכשיר פומי‪.‬‬ ‫במחקרים (פאזה ‪ II‬ו‪ )III-‬נבדקה יעילות ובטיחות‬ ‫התכשיר למניעת פקקת ורידים לאחר ניתוחים‬ ‫אורטופדיים‪ ,12‬במחלה כלילית‪ 13‬וכטיפול בפקקת‬ ‫ורידים חדה‪ .14‬בנוסף מתנהלים כעת מספר מחקרים‬ ‫הבודקים את תוצאות הטיפול בתכשיר זה בהשוואה‬ ‫ל‪ LMWH-‬ו‪ fondaparinux-‬בחולים הסובלים‬ ‫מפקקת ורידים חדה‪ ,‬בהשוואה לוורפרין למניעת‬ ‫אוטם מוחי בנוכחות פרפור פרוזדורים‪ ,‬ולמניעת‬ ‫פקקת בחולים אונקולוגיים‪.‬‬ ‫‪ Edoxaban‬ו‪ - Betrixaban-‬תכשירים פומיים‬ ‫נוספים המעכבים ‪ ,FXa‬הנמצאים בשלבים שונים‬ ‫של מחקר ופיתוח‪ .‬עיקר השוני ביניהם הוא בזמינות‬ ‫הביולוגית ובזמן מחצית החיים‪.15‬‬ ‫מעכבים ישירים של תרומבין (‪)DTI‬‬ ‫הפרין ונגזרותיו מעכבים תרומבין באופן עקיף‪,‬‬ ‫באמצעות האנטיתרומבין‪ .‬תכשירים בקבוצת ה‪DTI-‬‬ ‫אינם תלויים באנטיתרומבין ומעכבים תרומבין‬ ‫באופן ישיר באמצעות קישור לאתר הקטליטי של‬ ‫תרומבין ול‪ .exosites-‬מכיוון שאין הם קשורים‬ ‫לאנטיתרומבין הם יכולים לעכב תרומבין חופשי‬ ‫‪30‬‬ ‫וגם כזה הקשור לפיברין‪.‬‬ ‫כיום מצויים בשימוש קליני מספר תכשירים‬ ‫שמקורם בעלוקות ובהם ‪Hirudin, Bivalirudin‬‬ ‫ו‪ .Argatroban-‬תכשירים אלה הם די‪-‬ולנטיים‬ ‫ומתקשרים לאתר הקטליטי ול‪ .exosite 1-‬עיקר‬ ‫השימוש הוא בתסמונות כליליות חדות ובטיפול‬ ‫ב‪.16heparin inducedthrombocytopenia-‬‬ ‫‪ Ximelagatran‬ו‪ Dabigatran-‬הינם מעכבים פומיים‬ ‫של תרומבין המתקשרים לאתר הפעיל בלבד‪.‬‬ ‫ה‪ ximelagatran-‬נמצא יעיל לעומת וורפרין ולעומת‬ ‫‪ enoxaparin‬במספר מחקרים קליניים‪ ,‬אולם הוא‬ ‫לא אושר לשימוש על ידי ה‪ FDA-‬ובפברואר ‪2006‬‬ ‫ייצורו הופסק עקב דיווחים על הפטוטוקסיות‪.‬‬ ‫‪ - Dabigatran Etexilate‬מעכב ישיר של תרומבין‬ ‫חופשי וכזה הקשור לפיברין‪ .‬התכשיר ניתן באופן‬ ‫פומי בצורתו הבלתי פעילה והופך לפעיל לאחר‬ ‫מטבוליזם בכבד‪ 85 .‬אחוז מהחומר מופרש דרך‬ ‫הכליות‪ .‬התכשיר ניתן במינון קבוע ואינו דורש‬ ‫ניטור‪ ,‬אם כי הוא מאריך ‪ PTT‬ו‪Thrombin-‬‬ ‫‪ .Time‬יעילותו נבדקה במספר מחקרים ‪Phase III‬‬ ‫למניעת פקקת ותסחיף ריאתי לאחר ‪ THR‬ו‪TKR-‬‬ ‫בהשוואה ל‪ .enoxaparin-‬מחקרי ה‪NOVATE-RE-‬‬ ‫וה‪ 17RE-MODEL-‬הראו שתכשיר המחקר לפחות‬ ‫משתווה (‪ )non-inferiority‬בתוצאותיו ל‪enoxaparin-‬‬ ‫בלא שנצפו יותר דימומים‪ .‬יעילות התכשיר נבדקה‬ ‫גם בהקשר של מניעת אוטם מוחי בנוכחות פרפור‬ ‫פרוזדורים בהשוואה לוורפרין‪ :‬במחקר השתתפו‬ ‫‪ 18,113‬חולים‪ ,‬המעקב נמשך שנתיים‪ .‬ה‪dabigatran-‬‬ ‫ניתן במינון של ‪ 110‬מ"ג או ‪ 150‬מ"ג ליום‪ .‬שיעור‬ ‫אירועי אוטם המוחי ופקקת ורידים היה נמוך‬ ‫יותר בקרב החולים שטופלו במינון היותר גבוה‬ ‫(‪ )RR 0.66 95% CI 0.53-0.82, p<0.001‬ללא עלייה‬ ‫מקבילה בשיעור סיבוכי הדמם (‪.18)p=0.051‬‬ ‫בשלבי מחקר ופיתוח שונים (חלקם כבר במחקרים‬ ‫קליניים פאזה ‪ )III‬נמצאים גם תכשירים המעכבים‬ ‫‪ FVIIa/tissue factor complex‬בצד תכשירים המעכבים‬ ‫‪ FIXa, FVa‬ותכשירים פיברינוליטיים חדשים‪.‬‬ ‫תכשירים נוגדי טסיות‬ ‫טיפול בנוגדי טסיות הינו אחד מאבני הפינה במחלה‬ ‫אתרותרומבוטית‪ .‬קיים מסד נתונים נרחב ומבוסס‬ ‫היטב התומך בשימוש בנוגדי טסיות‪ ,‬בעיקר‬ ‫באספירין‪ ,‬לצורך מניעה ראשונית ושניונית של‬ ‫תרומבוזיס בעורקים‪.‬‬ ‫התכשירים הנמצאים בשימוש היום הינם אספירין‬ ‫וקלופידוגרל‪ .‬האספירין מעכב ציקלואוקסיגנאז‬ ‫‪ ,COX-1‬בנוסף סבורים שהוא גורם לעיכוב בלתי‬ ‫ספציפי של איגור טסיות באופן התלוי במינון‪ ,‬יתכן‬ ‫שיש לו גם פעילות אנטיפיברינוליטית ועיכוב של‬ ‫הקרישה‪ .‬ה‪ clopidogrel-‬הינו ‪thienopyridine‬‬ ‫המעכב בצורה סלקטיבית איגור טסיות התלוי‬ ‫ב‪ .ADP-‬שני התכשירים ניתנים בצורה פומית‪.‬‬ ‫לשניהם יש אמנם יעילות מוכחת במגוון של מחלות‬ ‫אתרותרומבוטיות‪ ,‬אולם יש להם גם מגבלות‬ ‫ותופעות לוואי בלתי מבוטלות‪ .‬התחלת האפקט‬ ‫התרפויטי הינה איטית ומצריכה במקרים רבים מתן‬ ‫מנת העמסה‪ .‬תכשירים אלה מעכבים את פעילות‬ ‫הטסיות באופן בלתי הפיך‪ ,‬ואין להם תכשיר‬ ‫נוגד ספציפי‪ .‬מכאן שהשימוש בהם עלול להיות‬ ‫בעייתי‪ ,‬לדוגמא בחולים אשר עלולים להזדקק‬ ‫לניתוח מעקפים דחוף‪ .‬בשנים האחרונות הוסבה‬ ‫תשומת הלב גם לשכיחות גבוהה של "עמידות" או‬ ‫חוסר תגובה למעכבי טסיות אלה‪ ,‬בעיקר בחולים‬ ‫הסובלים מסוכרת‪ .19‬עמידות לאספירין‪ ,‬לדוגמא‪,‬‬ ‫מעלה את הסיכון להישנות של אוטם בשריר הלב‬ ‫או למוות פי שלושה‪ .‬מנגנון העמידות לתכשירים‬ ‫הללו אינו ידוע אך קיימים נתונים המצביעים‬ ‫על מגוון של גורמים קליניים (כגון חוסר היענות‬ ‫לטיפול‪ ,‬קיום סוכרת‪ ,‬יחסי גומלין עם תרופות‬ ‫אחרות‪ ,‬בעיקר ‪ NSAID‬וכדומה) וגנטיים כגון‬ ‫פולימורפיזם הגורם להווצרות תרומבאקסאן עמיד‬ ‫לאספירין‪ ,‬המצאות ‪ TXA2‬במונוציטים ומקרופגים‪,‬‬ ‫או פולימורפיזם בציטוכרום ‪ CYP2P19*2‬האחראי‬ ‫למטבוליזם של הקלופידוגרל בכבד‪ .‬נראה‪ ,‬שמידת‬ ‫התגובה לתכשירים מעכבי טסיות הללו תלויה גם‬ ‫במינון ובעיתוי המתן ביחס לאירוע הווסקולרי‪.‬‬ ‫כל הגורמים הללו חוברים במקרים רבים‪ ,‬בעיקר‬ ‫בחולים בעלי סיכון גבוה לאוטם או דמם‪ ,‬לצורך‬ ‫לנטר את הטיפול התרופתי באמצעות בדיקת‬ ‫תפקודי טסיות‪.19‬‬ ‫עבודות רבות הראו שמתן משלב של נוגדי טסיות‪,‬‬ ‫או צירוף של נוגד קרישה עם נוגד טסיות עשוי‬ ‫לשפר את תוצאות הטיפול‪ .‬לדוגמא טיפול משולב‬ ‫באספירין וקלופידוגרל מוריד שכיחות של אירועים‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולריים מכל הסוגים בכ‪ 25-‬אחוז‪ ,‬צירוף‬ ‫של וורפרין ונוגד קרישה אחד או יותר חיוניים‬ ‫בחולים הסובלים מפרפור פרוזדורים ומפתחים‬ ‫תסמונת כלילית חדה‪ .‬בעיקר מדובר במקרים‬ ‫המצריכים התערבות אנגיוגרפית (‪ )PCI‬ושימוש‬ ‫בתומכן‪.20‬‬ ‫מנגד‪ ,‬מתן המשלב גם מעלה את הסיכון לדמם‪.‬‬ ‫בעבודה של ‪ Toyoda‬וחבריו‪ 21‬עקבו אחר ‪4,009‬‬ ‫מטופלים לאחר אירוע וסקולרי‪ ,‬מוחי או לבבי‪,‬‬ ‫במשך ‪ 19‬חודשים‪ .‬בפרק זמן זה דווחו ‪57‬‬ ‫אירועים של דמם מסכן חיים ו‪ 51-‬אירועים של‬ ‫דמם משמעותי‪ ,‬ובכללם ‪ 31‬מקרים של דמם תוך‬ ‫מוחי‪ .‬שיעור ההארעות השנתי של דמם היה ‪1.21‬‬ ‫אחוזים בקרב המטופלים שקבלו תכשיר נוגד‬ ‫טסיות אחד‪ ,‬שני אחוזים באלו שקבלו טיפול‬ ‫כפול בנוגדי טסיות‪ 2.06 ,‬אחוזים מבין אלו‬ ‫שטופלו בוורפרין ו‪ 3.56-‬אחוזים באלו שקבלו‬ ‫משלב של וורפרין ונוגדי טסיות (‪.)P<0.001‬‬ ‫תוספת של תכשיר נוגד טסיות לוורפרין העלתה‬ ‫את הסיכון לדמם‪.relative risk - 1.76 :‬‬ ‫משלב של שני תכשירים נוגדי טסיות העלה את‬ ‫הסיכון היחסי (‪ )RR‬ב‪.1.37-‬‬ ‫סקירות‬ ‫אנטגוניסטים של קולטן ל‪ADP-‬‬ ‫‬‫(‪(thienopyridines‬‬ ‫תיאנופירידינים‬ ‫התיאנופירידינים מעכבים איגור טסיות המושרה‬ ‫על ידי ‪ .ADP‬התכשירים היותר ותיקים בקבוצה זו‪,‬‬ ‫הקלופידוגרל והטיקלופידין (אשר הוצא משימוש‬ ‫עקב תופעות לוואי המטולוגיות קשות) גורמים‬ ‫לעיכוב בלתי הפיך של אחד הקולטנים של ‪ADP‬‬ ‫על פני טסיות‪ ,‬ה‪ ,P2Y12-‬אשר ככל הנראה מעורב‬ ‫בפעילות האדניל ציקלאז‪ .‬הקלופידוגרל נספג‬ ‫היטב ממערכת העיכול‪ ,‬עובר מטבוליזם בכבד‪.‬‬ ‫המטבוליט הפעיל הינו בעל זמן מחצית חיים של‬ ‫כשמונה שעות‪ .‬בעת מתן מנת העמסה של ‪300‬‬ ‫מ"ג ניתן לראות עיכוב בתפקוד הטסיות כבר לאחר‬ ‫שעתיים‪ ,‬במתן יום‪-‬יומי של התכשיר נוצר אפקט‬ ‫מצטבר הגורם לכך שתפקוד הטסיות נותר לקוי עד‬ ‫שבעה ימים לאחר הפסקת הטיפול‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬קיימת שונות ניכרת בין חולים באשר למידת‬ ‫העיכוב של הטסיות‪ .‬פרט לפולימורפיזמים הגנטיים‬ ‫האחראים למטבוליזם של התכשיר בכבד‪ ,‬יתכן‬ ‫שתכשירים אחרים המשמשים סובסטרט לציטוכרום‬ ‫‪ CYP 3A4‬כמו חלק מהסטטינים (‪atorvastatin,‬‬ ‫‪ )simvastatin‬עלולים לפגוע בזמינות הביולוגית של‬ ‫המטבוליט הפעיל‪.‬‬ ‫‪ - Prasugrel‬תיאנופירידין פוטנטי‪ ,‬אשר כמו‬ ‫הקלופידוגרל‪ ,‬זקוק לעיבוד מטבולי בכבד לצורך‬ ‫יצירת מטבוליט פעיל‪ .‬העיכוב של הטסיות מהיר‬ ‫יותר מאשר על ידי קלופידוגרל‪ ,‬נראה ששכיחות‬ ‫העמידות כנגדו נמוכה יותר‪.‬‬ ‫במחקר ‪ 22TRITON-TIMI38‬הושווה הטיפול‬ ‫בקלופידוגרל לפרסוגרל בחולים שאושפזו עקב‬ ‫אוטם חד בשריר הלב ונזקקו להליך אנגיופלסטי‪.‬‬ ‫בתום ‪ 15‬ימים תוצאות הטיפול בפרסוגרל במונחים‬ ‫של מוות‪ ,‬אוטם חוזר‪ ,‬אירוע מוחי או טרומבוזיס‬ ‫של תומכן היו טובים יותר בקרב הקבוצה שטופלה‬ ‫בפרסוגרל (‪ .)HR-0.68, p=0.0221‬יתרון זה נשמר‬ ‫גם לאחר ‪ 15‬חודשים‪ .‬שיעור הדמם בשתי הקבוצות‬ ‫היה דומה‪ ,‬פרט לאלו שנזקקו לניתוח מעקפים‪,‬‬ ‫בתת קבוצה זו שיעור סיבוכי הדמם היה גבוה יותר‬ ‫בקרב אלו שטופלו בפרסוגרל‪.‬‬ ‫מעכבים ישירים של קולטן ‪P2Y12‬‬ ‫‪ - Ticaglelor‬תכשיר פומי המעכב את קולטן‬ ‫ה‪ ADP-‬באופן תחרותי‪ .‬התכשיר פעיל בצורתו‬ ‫הפרמקולוגית ואינו זקוק לצורך הפקת מטבוליט‬ ‫פעיל‪ .‬העיכוב של ה‪ ADP-‬הינו הפיך‪ ,‬תחילת‬ ‫הפעולה מהירה‪ ,‬אך יש לתיתו פעמיים ביום‪ .‬במחקר‬ ‫ה‪ 23PLATO-‬נכללו ‪ 18,624‬נבדקים‪ .‬התוצאות הראו‬ ‫יתרון ל‪ ticagrelor-‬לעומת ה‪ clopidogrel-‬לאחר‬ ‫‪ 12‬חודשים‪ ,‬עם שיעור נמוך יותר של מוות מסיבה‬ ‫וסקולרית‪ ,‬אוטם בשריר הלב או ‪,HR-0.84( .CVA‬‬ ‫‪ )p<0.001‬שיעור הדמם היה דומה בשתי הקבוצות‪,‬‬ ‫אך בקרב אלה שטופלו בתכשיר החדש היו יותר‬ ‫מקרים של דמם תוך גלגלתי‪.‬‬ ‫‪ - Cangrelor‬אנלוג של ‪ ADP‬המתחרה ומעכב‬ ‫‪ ,P2Y12‬הניתן דרך הווריד‪ .‬עיכוב הקולטן הינו‬ ‫כמעט מיידי וזמן מחצית החיים הוא ‪ 5-3‬דקות‪.‬‬ ‫מחקרים קליניים הבודקים את יעילותו ובטיחותו‬ ‫מתבצעים כעת‪.24‬‬ ‫אנטגוניסטים של ‪ - PAR1‬תרומבין משפעל‬ ‫טסיות באמצעות קולטנים הקרויים ‪protein( PAR‬‬ ‫‪ PAR1 )activable receptor‬ו‪ .PAR4-‬האפיניות של‬ ‫תרומבין ל‪ PAR1-‬גבוהה פי ‪ 40‬מהזיקה ל‪.PAR4-‬‬ ‫‪ 2‬אנטגוניסטים ל‪ PAR1-‬מצויים כרגע בשלבי מחקר‬ ‫‪.phase II /IIII‬‬ ‫‪ - SCH-530348‬הינו אנלוג סינתטי של אלקלואיד‬ ‫המופק מקליפת עץ מגנוליה אוסטרלי‪ .‬לתכשיר‬ ‫זמינות ביולוגית מצויינת במתן פומי‪ ,‬זמן מחצית‬ ‫חיים ארוך ובמחקרים מוקדמים הוא הראה תוצאות‬ ‫מבטיחות‪.25‬‬ ‫‪ - E5555‬דומה בתכונותיו לתכשיר הקודם‪ ,‬אך‬ ‫משך ההשפעה על הטסיות הינה כשבוע לעומת‬ ‫ארבעה שבועות בתכשיר הקודם‪.26‬‬ ‫מעכבי פוספודיאסטראז ‪ -‬לאחרונה זכה לעדנה‬ ‫מחודשת תכשיר ותיק‪ ,‬ה‪ .Dipyridamole-‬מדובר‬ ‫בנגזרת של פירמידין בעל תכונות של ואזו‪-‬דילטציה‬ ‫ועיכוב טסיות‪ ,‬אשר שונה כך שמידת ספיגתו‬ ‫וזמינותו הביולוגית שופרה‪ .‬שתי עבודות‪ESPS2 ,‬‬ ‫ו‪ 27ESPRIT-‬הראו יתרון של טיפול במשלב של‬ ‫דיפירידמול ואספירין במינון נמוך לעומת אספירין‬ ‫בלבד לטיפול במחלה צרברו‪-‬וסקולרית‪ .‬לא נמצא‬ ‫יתרון כזה כאשר המשלב נבדק בחולים להם מחלה‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולרית‪.‬‬ ‫‪ - Cilostazole‬מאושר על ידי ה‪ FDA-‬לטיפול‬ ‫בצליעה לסירוגין‪ .‬לאחרונה נבדקה יעילותו גם‬ ‫בהקשר של מחלות וסקולריות אחרות כגון מחלה‬ ‫כלילית או מוחית‪ .‬במחקרים מוקדמים הוא נמצא‬ ‫יעיל בנוסף לאספירין וקלופידוגרל למניעת היצרות‬ ‫מחודשת בכלי דם בהם נמצא תומכן‪ .‬יעילותו‬ ‫נבדקת גם בחולים הסובלים מסוכרת‪.‬‬ ‫אנטגוניסטים פומיים של גליקופרוטאין ‪- IIb/IIIa‬‬ ‫בעת שפעול הטסיות קולטן זה מקשר ביניהן‬ ‫באמצעות פיברינוגן‪ .‬במהלך ‪ PCI‬משתמשים‬ ‫במעכבים מסוג זה כגון ‪abciximab, tirofiban‬‬ ‫ו‪ .Eptifibatide-‬תכשירים פומיים המעכבים קולטן‬ ‫זה פותחו לצורך שימוש ארוך טווח לאחר החלמה‬ ‫מאירוע כלילי חד‪ .‬עד כה התוצאות של מחקרים‬ ‫שנעשו בתחום זה היו מאכזבות‪.‬‬ ‫בשלבי מחקר שונים נמצאים גם תכשירים‬ ‫המעכבים את הקולטן של ‪Thromboxane A2‬‬ ‫כגון ה‪ terutroban-‬אשר במודל חיה נמצא יעיל‬ ‫כמו משלב של אספירין וקלופידוגרל במניעת‬ ‫פקקת על גבי תומכן‪ ,‬וכן תכשירים בהם משולב‬ ‫אספירין עם שייר של ‪ ,NO‬המיועדים להשיג ואזו‪-‬‬ ‫דילטציה בנוסף לאפקט על איגור הטסיות‪ .‬כמו כן‬ ‫נבדקת יעילות של מעכבי קולטן לסרוטונין‪ ,‬מעכבי‬ ‫גליקופרוטאין ‪ VI‬ועוד‪.28‬‬ ‫סיכום‬ ‫מגוון המצבים הקליניים בהם נדרש שימוש‬ ‫בתכשירים נוגדי קרישה או נוגדי טסיות הינו רחב‬ ‫ומקיף דיסציפלינות מגוונות‪ ,‬החל מטיפול מונע‬ ‫במצבים מיילדותיים שונים או בחולים הסובלים‬ ‫מממאירות‪ ,‬דרך מניעת פקקת ורידים בחולים‬ ‫לאחר ניתוחים שונים‪ ,‬בחולים במחלקות הפנימיות‬ ‫הרתוקים למיטה‪ ,‬כטיפול בתסמונות כליליות‬ ‫חדות‪ ,‬ובאלה הנמצאים בסיכון מוגבר לפתח אוטם‬ ‫מוחי או לבבי‪.‬‬ ‫מכיוון שהתכשירים המצויים היום בשימוש אינם‬ ‫עונים על כל הצרכים הללו בצורה אופטימלית‪,‬‬ ‫מרוכז מאמץ בפיתוח מגוון של תכשירים אשר‬ ‫ימנעו את המצבים שנסקרו כאן וישפרו את תוצאות‬ ‫הטיפול‪.‬‬ ‫המגוון הרחב של התכשירים שנסקרו יאפשר אולי‬ ‫בעתיד לבחור בצורה ייחודית את המשלב הדרוש‬ ‫לכל מטופל‪ ,‬תוך מיזעור הצורך בניטור מעבדתי‬ ‫מתמיד ובשיעור וחומרת תופעות הלוואי‪.‬‬ ‫ד"ר בתיה רוט‪ ,‬יחידת קרישה‪ ,‬המרכז הרפואי‬ ‫הדסה‪ ,‬ירושלים‬ ‫}רשימה ביבליוגרפית{‬ ‫)‪20. (Chen, Jiang et al. 2005; Sabatine, Cannon et al. 2005‬‬ ‫)‪21. (Toyoda, Yasaka et al. 2008‬‬ ‫)‪22. (Montalescot, Wiviott et al. 2009‬‬ ‫)‪23. (Wallentin, Becker et al. 2009‬‬ ‫)‪24. (Angiolillo, Bhatt et al. 2009‬‬ ‫‪25. Hildemann and Bode 2009‬‬ ‫‪26. Grove and Kristensen 2009‬‬ ‫)‪27. (Sacco, Diener et al. 2008‬‬ ‫)‪28. (Spectre and Varon 2009‬‬ ‫‪32‬‬ ‫)‪10.(Eriksson, Borris et al. 2008) (Lassen, Ageno et al. 2008‬‬ ‫)‪(Kakkar, Brenner et al. 2008‬‬ ‫)‪11. (Mega, Braunwald et al. 2009‬‬ ‫‪12. Lassen, Raskob et al. 2009‬‬ ‫‪13. Alexander, Becker et al. 2009‬‬ ‫)‪14. (Buller, Deitchman et al. 2008‬‬ ‫)‪15. (Samama and Gerotziafas 2009‬‬ ‫)‪16. (Di Nisio, Middeldorp et al. 2005‬‬ ‫)‪17. (Eriksson, Dahl et al. 2007; Eriksson, Turpie et al. 2007‬‬ ‫‪18. Connolly, Ezekowitz et al. 2009‬‬ ‫)‪19. (Spectre, Brill et al. 2005‬‬ ‫‪1. (Prandoni 2007),‬‬ ‫)‪2. (Sorensen, Horvath-Puho et al. 2007‬‬ ‫)‪2. (Turpie, Gallus et al. 2001‬‬ ‫‪3. (Buller, Davidson et al. 2003; Buller, Davidson et al.‬‬ ‫)‪2004‬‬ ‫‪4. (Agnelli, Bergqvist et al. 2005; Cohen, Davidson et al.‬‬ ‫)‪2006‬‬ ‫)‪5. (Agnelli, Bergqvist et al. 2005‬‬ ‫‪6. Warkentin, Greinacher et al. 2008‬‬ ‫)‪7.(Bousser, Bouthier et al. 2008‬‬ ‫)‪9. (Sobieraj-Teague, O'Donnell et al. 2009‬‬ ‫סקירות‬ ‫השמנה ורפואת שיניים‪:‬‬ ‫בעיה אשר גדלה במימדיה‬ ‫השמנת יתר גורמת לבעיות רפואיות אשר עשויות להשפיע בין היתר‪ ,‬גם על‬ ‫בריאות הפה ועל הגישה לשירותים דנטאליים‪ .‬עם זאת‪ ,‬קיים חוסר משמעותי‬ ‫בידע ובפרוטוקולים הקשורים בהשלכות הקליניות והמעשיות שלה‬ ‫תרגום וסיכום‪ :‬מערכת‬ ‫א‬ ‫‪DENTAL‬‬ ‫רגון הבריאות העולמי ( ‪ )WHO‬מגדיר‬ ‫השמנת יתר ( ‪ )obesity‬כ"צבירת שומן‬ ‫עודפת או אבנורמלית אשר יכולה‬ ‫לפגוע בבריאות" ‪ .1‬הגדרת המושג "עודף משקל"‬ ‫משתנה עם הזמן ומארץ לארץ‪ .‬ההגדרה הנוכחית‬ ‫של השמנת יתר‪ ,‬כפי שהוצעה על ידי ה‪WHO -‬‬ ‫ומוסדות בריאות אמריקאיים היא לפי אינדקס‬ ‫מסת גוף ( ‪ )Body Mass Index, BMI‬של ‪ 25‬ק"ג‪/‬‬ ‫מ ‪ 2‬או יותר ‪ .2‬אדם נחשב כבעל השמנת יתר‪,‬‬ ‫מעבר לעודף משקל‪ ,‬אם ה‪ BMI -‬שלו הוא ‪30‬‬ ‫ק"ג‪/‬מ ‪ 2‬או יותר‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 1995‬התאסף פאנל מומחים של מכון‬ ‫הבריאות הלאומי (‪ )NIH‬על מנת לדון בקשר בין‬ ‫רמות משקל וסיכון למחלה‪ .‬הפאנל סקר נתונים‬ ‫מ‪ 394-‬מחקרים ומסקנות הכינוס פורסמו ב‪1998-‬‬ ‫כמסמך קווים קליניים מנחים‪ :‬הערכה וטיפול של‬ ‫משקל עודף והשמנת יתר‪ .2‬הומלץ על שימוש‬ ‫ב‪ BMI-‬כדי להגדיר השמנת יתר‪.‬‬ ‫‪ BMI‬הוא כלי קליני יעיל להערכת עודף משקל‬ ‫ומשקל יתר הן בגברים והן בנשים‪ .‬קל לחשבו‬ ‫והוא נחשב מתאים יותר לעומת שקילה בלבד‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬הוא בעל מגבלות משמעותיות‪BMI .‬‬ ‫מתעלם מפקטורים רבים כמו הבדלים במסת‬ ‫שריר‪ ,‬מסת גוף והרכב גנטי‪ .‬לפיכך‪ BMI ,‬לבד‬ ‫אינו מדד מספק לעודף משקל או להשמנת יתר‪.‬‬ ‫כך‪ ,‬למשל‪ BMI ,‬יכול להביא להערכת יתר של‬ ‫‪34‬‬ ‫שומן ( ‪ )adiposity‬בקרב נבדקים אתלטיים עם‬ ‫מסת שריר גדולה ‪ .3‬תת הערכה יכולה להתרחש‬ ‫בנבדקים אשר איבדו מסת שריר‪ ,‬כמו חולים או‬ ‫זקנים‪.‬‬ ‫ב‪ 2006-‬פורסמו הסטנדרטים של ה‪ WHO-‬לגדילת‬ ‫ילדים ‪ 4‬כולל טבלאות ‪ BMI‬עבור תינוקות וילדים‬ ‫צעירים עד גיל חמש‪ .‬עבור ילדים בגיל חמש עד ‪14‬‬ ‫שנים‪ ,‬לא נמצאה הגדרה סטנדרטית כלל עולמית‬ ‫עבור משקל יתר‪ .‬ה‪ WHO-‬מפתח כעת מדדי ייחוס‬ ‫בינלאומיים לגדילה עבור ילדים בגיל בית ספר‬ ‫ומתבגרים‪.‬‬ ‫למרות הבעיות‪ BMI ,‬היא שיטת הסיווג‬ ‫השכיחה ביותר כאשר דנים במשקל יתר‪ .‬שיטות‬ ‫אחרות למדידת משקל יתר כוללות שימוש‬ ‫במחוגות לקפלי עור‪ ,‬בדיקת הולכה חשמלית‬ ‫(‪,)Bioelectrical Impedance Analysis - BIA‬‬ ‫(‪)Dual energy X-ray absorptiometry - DEXA‬‬ ‫ושקילה הידרוסטטית‪ .‬שיטות אלו משתנות‬ ‫באמינותן אך רובן מצריכות ציוד יקר ואימון‬ ‫הצוות‪.‬‬ ‫עדויות אחרונות הראו כי היקף מותניים (‪ )waist‬או‬ ‫יחס היקף מותניים לאגן יכולים להוות מנבאי סיכון‬ ‫טובים יותר מ‪ .5BMI-‬המחקר בתחום זה נמשך אך‬ ‫לפי קווים מנחים למשקל יתר של ‪ NICE‬יש הצעה‬ ‫לשימוש בהיקף אגן יחד עם ‪ BMI‬להערכת סיכון‬ ‫במטופלים עם ‪ BMI‬אשר נמוך מ‪ .635-‬הערכה‬ ‫של גורמי הסיכון שקשורים עם עודף משקל‬ ‫והשמנת יתר צריכה להיות מבוססת על ‪ BMI‬והיקף‬ ‫מותניים‪.‬‬ ‫הימצאות משקל יתר‬ ‫שיעור משקל היתר במבוגרים (גיל ‪ 16‬או יותר)‬ ‫באנגליה עלה מ‪ 13-‬אחוז בגברים ו‪ 16-‬אחוז‬ ‫בנשים ב‪ 1993-‬ל‪ 24-‬אחוז בגברים ובנשים‬ ‫ב‪ .2007-‬שיעור הימצאות משקל יתר בגיל‬ ‫הילדות עלה בין השנים ‪ 1995‬ו‪ 2007-‬מ‪11-‬‬ ‫אחוז ב‪ 1995-‬ל‪ 17-‬אחוז ב‪ 2007-‬בקרב בנים ‪,‬‬ ‫ומ‪ 12-‬אחוז ב‪ 1995-‬ל‪ 16-‬אחוז ב‪ 2007-‬בקרב‬ ‫בנות‪ .‬שיעורי משקל היתר עולים גם באירופה‬ ‫ובארצות "מערביות" אחרות ובארצות פחות‬ ‫מפותחות ‪.7‬‬ ‫שיעור היארעות משקל יתר גבוה בעיקר בארה"ב‪:‬‬ ‫לפי המרכז לבקרת מחלות‪ ,‬בשנים ‪,2006-2005‬‬ ‫‪ 33.3‬אחוז מהגברים ו‪ 35.3-‬אחוז מהנשים היו בעלי‬ ‫משקל יתר (‪ BMI‬של ‪ 30‬ק"ג‪/‬מ‪ 2‬או יותר)‪ .8‬משקל‬ ‫יתר בילדים ומתבגרים בגילאי ‪ 9-2‬שנים בשנים‬ ‫‪ 2006-2003‬הווה ‪ 16.3‬אחוז‪.‬‬ ‫הגורמים למשקל יתר‬ ‫הסיבה מדוע חלק מהאנשים נשארים רזים וחלק‬ ‫מפתחים משקל יתר‪ ,‬שרויה עדיין במחלוקת‪ .‬ניתן‬ ‫להתייחס לכך משני היבטים‪:‬‬ ‫סקירות‬ ‫מחד גיסא אפשר לחשוב כי משקל יתר נגרם בשל‬ ‫העדר משמעת של הפרט‪ .‬הגישה האלטרנטיבית‬ ‫מציעה כי הרכב שומן גוף מבוקר פיזיולוגית וכל‬ ‫סטייה גורמת לתגובת הומיאוסטאזיס כנוגדת‬ ‫שינוי זה‪ .‬בשנים האחרונות קיבלה השערה זו‬ ‫תמיכה מחקרית‪ .10‬מספר גנים זוהו כתורמים‬ ‫למשקל יתרבחיות ובני אדם‪ ,11‬כך שהעדויות לכך‬ ‫שמשקל יתר אינו מצטבר רק בשל כשלון אישי‪,‬‬ ‫הן משכנעות‪.‬‬ ‫משקל יתר ‪ -‬השלכות‬ ‫העלות לכלכלת בריטניה כתוצאה ממשקל יתר‪,‬‬ ‫נאמדת ב‪ 3.5-‬מיליון פאונד‪ .‬פרט לכך‪ ,‬נגרמים‬ ‫‪ 30,000‬מקרי תמותה ואובדן של ‪ 18‬מיליון ימי‬ ‫עבודה בגלל מחלה‪.12‬‬ ‫דו"ח ארגון הבריאות העולמי מ‪ 2002-‬מעריך כי‬ ‫למעלה מ‪ 7-‬אחוזים מהמחלות בארצות מפותחות‬ ‫נגרמים בגלל ‪ BMI‬גבוה‪ .‬ארגון הבריאות העולמי‬ ‫הסיק כי קרוב לשליש ממחלות הלב ושבץ איסכמי‪,‬‬ ‫וכמעט ‪ 60‬אחוז ממחלת יתר לחץ דם במדינות‬ ‫מפותחות‪ ,‬קשורים ב‪ BMI-‬מעל ‪ 25‬ק"ג‪/‬מ‪.2‬‬ ‫הגדרת בריאטריה (‪)Briatrics‬‬ ‫בריאטריה היא ענף ברפואה אשר קשור בגורמים‪,‬‬ ‫מניעה‪ ,‬וטיפול במשקל יתר‪ .14‬קיים שימוש עולמי‬ ‫בספרות במונח "בריאטרי" בהתייחסות למטופלים‬ ‫בעלי משקל יתר‪" .‬רפואת שיניים בריאטרית" עדיין‬ ‫לא מהווה מושג שכיח בספרות אולם יכולה להוות‬ ‫דרך יעילה להתייחסות של רפואת שיניים לקבוצת‬ ‫מטופלים זו‪.‬‬ ‫השפעות פיסיולוגיות‬ ‫עלייה בשומן הגוף מלווה בשינויים משמעותיים‬ ‫בפיסיולגיית הגוף‪ .‬שינויים אלה משתנים כתלות‬ ‫בפיזור השומן בגוף‪ .‬משקל יתר גורם לשינויים‬ ‫בנפח הדם הכולל ובתפקוד הלבבי‪ ,‬בעוד שפיזור‬ ‫של שומן מסביב לכלוב הצלעות ובבטן גורם‬ ‫להגבלה בתפקוד נשימתי‪ .‬משקעי שומן תוך בטניים‬ ‫משפיעים רבות על התפתחות יתר לחץ דם‪ ,‬עלייה‬ ‫ברמות אינסולין בפלסמה‪ ,‬עמידות לאינסולין‪,‬‬ ‫סוכרת והיפרליפידמיה‪.15‬‬ ‫תפקוד חיסוני‬ ‫בבעלי משקל עודף יכול להימצא שיעור היארעות‬ ‫גבוה יותר של זיהומים ודחיית ריפוי פצע‪ .‬משקל‬ ‫יתר פוגע בתגובות חיסוניות תאיות וירידה בתפקוד‬ ‫של תאי לימפוציטים ותאי הרג טבעי (‪Natural, NK‬‬ ‫‪.16)killer‬‬ ‫לפטין‪ ,‬הורמון אשר מיוצר על ידי תאי שומן‪ ,‬מעודד‬ ‫תגובות פרו‪-‬דלקתיות‪ .17‬היפרלפטינמיה שכיחה‬ ‫ברמרבית בעלי המשקל העודף וגורמת לאקטיבציה‬ ‫סימפטטית כוללת‪ ,‬גירוי של דלקת וסקולארית‪,‬‬ ‫וסטרס חימצוני‪ .‬אלה תורמים לפתוגנזה של יתר‬ ‫‪36‬‬ ‫לחץ דם‪ ,‬טרשת עורקים והיפרטרופיה של חדר‬ ‫שמאל‪.18‬‬ ‫תפקוד המטולוגי‬ ‫במצב של משקל יתר‪ ,‬פעילות יתר של טסיות‬ ‫קשורה בעלייה ברמת פקטור וון וילברנד‪ .‬מטופלים‬ ‫בעלי משקל יתר נמצאים גם עם רמות גבוהות של‬ ‫פיברינוגן‪ ,‬פקטור ‪ VII‬ופקטור ‪ .19VIII‬לפיכך‪,‬‬ ‫קיים מצב של קרישיות יתר יחד עם משקל יתר‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬הם נמצאים עם רמות גבוהות של מעכב‬ ‫אקטיבטור פלסמינוגן ‪ 1‬ולפיכך מצויים במצב‬ ‫של תת‪-‬פיברינוליזה‪ .‬בסופו של דבר ההפרעות‬ ‫בהומיאוסטאזיס ופיברינוליזה גורמת לבעלי משקל‬ ‫יתר להיות בסיכון מוגבר למחלת לב וכלי דם‪.20‬‬ ‫מצבים ספציפיים‬ ‫הקשורים במשקל יתר‬ ‫יתר לחץ דם (יל"ד)‪ :‬יל"ד היא המחלה השכיחה‬ ‫ביותר הקשורה במשקל יתר‪ .‬עבור כל עלייה ב‪10-‬‬ ‫ק"ג במשקל‪ ,‬לחץ הדם הסיסטולי עולה ב‪5-3-‬‬ ‫ממ"כ ולחץ הדם הדיאסטולי ב‪ 2-‬ממ"כ‪.21‬‬ ‫מחלת לב וכלי דם‪ :‬מחלת לב וכלי דם היא הגורם‬ ‫הראשון לתמותה בעולם‪ .‬עבור כל עלייה ביחידת‬ ‫‪ ,BMI‬הסיכון למחלת לב וכלי דם עולה ב‪ 5-‬אחוז‬ ‫בגברים ו‪ 7-‬אחוז בנשים‪.22‬‬ ‫סוכרת‪ :‬סוכרת הפכה לאפידמיה גלובאלית‪ ,‬כאשר‬ ‫לפי ה‪ ,WHO-‬שיעור המוות ממחלה זו יעלה ב‪50-‬‬ ‫אחוז ברחבי העולם ב‪ 10-‬השנים הבאות‪ .21‬מחקרי‬ ‫אוכלוסייה פרוספקטיביים מאשרים כי קיים קשר‬ ‫מוכח בין שומן גוף לבין סוכרת סוג ‪.24II‬‬ ‫הפרעות נשימה בשינה‪ :‬כמויות גדולות של שומן‬ ‫בחזה ובבטן עלולות לפגוע בתפקוד הנשימתי‪.‬‬ ‫הפרעת נשימה בשינה שכיחה בבעלי משקל יתר‪.‬‬ ‫במחקר שוודי שבדק ‪ 3,034‬מטופלים עם ‪BMI‬‬ ‫מעל ‪ ,35‬מעל ‪ 50‬אחוז מהגברים ושליש מהנשים‬ ‫דיווחו על נחירות ודום נשימה‪ .21‬לשם השוואה‪,‬‬ ‫רק ‪ 15.5‬אחוז מהגברים השבדיים באותם גילאים‬ ‫מדווחים על נחירות‪.‬‬ ‫מספר קבוצות דיווחו על עלייה בסיכון לאוטם‬ ‫בשריר הלב ושבץ בדום נשימה בשינה‪ .‬נחירות‬ ‫מהווה גורם סיכון חזק לשבץ שקשור בשינה‬ ‫וסימפטומים של דום נשימה בשינה מעלים סיכון‬ ‫לשבץ מוח‪.25‬‬ ‫סרטן‪ :‬מחקרים פרוספקטיביים גדולים מצביעים‬ ‫על קשר סיבתי בין משקל יתר וסרטן המעי הגס‪,‬‬ ‫רירית הרחם‪ ,‬כליות וושט‪ .26‬נראה‪ ,‬כי עודף אכילה‬ ‫הוא הגורם העיקרי לסרטן שניתן למניעה בקרב לא‬ ‫מעשנים‪.26‬‬ ‫מחלת כבד שומני‪ :‬הצטברות עודפת של שומן בכבד‬ ‫יכולה לגרום לשחמת הכבד כאשר ההצטברות עולה‬ ‫על יכולת הקיבולת של הכבד לאחסן שומן בצורה‬ ‫בטוחה‪.27‬‬ ‫מחלת כיס מרה‪ :‬כתוצאה מרמות גבוהות של‬ ‫כולסטרול בכיס המרה‪ ,‬בעלי משקל יתר נמצאים‬ ‫בסיכון גבוה יותר לפתח אבני מרה‪.28‬‬ ‫מחלת רפלוקס קיבה ‪ -‬וושט‪ :‬משקל יתר יכול‬ ‫לגרום לפגיעה בחיבור בין ספינקטר הוושט התחתון‬ ‫לבין הקיבה‪ .‬לפיכך‪ ,‬תוכן הקיבה יכול לעלות‬ ‫לוושט‪.29‬‬ ‫אוסטאוארתריטיס‪ :‬עודף משקל גורם לעלייה‬ ‫בעומס על המפרקים‪ .‬הסחוס במפרקים עובר‬ ‫שחיקה והדבר גורם להתפתחות כאבים ונוקשות‪.‬‬ ‫האזורים העיקרים המושפעים הם הגב התחתון‪,‬‬ ‫הברכיים והירכיים‪ .‬הסיכון לארתריטיס בברך‪,‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬עולה ב‪ 35-‬אחוז לכל עלייה של ‪ 5‬ק"ג‬ ‫במשקל‪.30‬‬ ‫הפרעות פוריות‪ :‬נשים עם השמנת יתר יכולות‬ ‫להימצא עם הפרעות במחזור החודשי וקושי‬ ‫בכניסה להריון‪ .31‬אימפוטנציה קשורה גם היא‬ ‫במשקל יתר‪.32‬‬ ‫טיפול במשקל יתר‬ ‫משקל יתר קשה לטיפול‪ .‬הגישות לטיפול בכך‬ ‫כוללות תזונה דיאטטית‪ ,‬עלייה בפעילות גופנית‬ ‫וטיפול קוגניטיבי התנהגותי‪ .‬טיפול תרופתי מהווה‬ ‫גם כן אפשרות לטיפול בחלק מהמטופלים‪.‬‬ ‫יש להשתמש בתרופות אשר מעודדות אובדן‬ ‫משקל רק בחלק מהמטופלים בשל סיכון לתופעות‬ ‫לוואי ושאלת בטיחות לטווח הארוך‪ .‬קיימות שתי‬ ‫קטגוריות של תרופות‪ :‬תרופות מדכאות תיאבון‬ ‫ותרופות המקטינות ספיגה‪.2‬‬ ‫פעולות כירורגיות כמו ניתוח קיצור קיבה או מעקף‬ ‫קיבה יכולות להוות טיפול יעיל למשקל יתר‪ .‬אולם‪,‬‬ ‫הקטנה של קיבולת הקיבה בצורה זו קשורה עם רמות‬ ‫מוגברות של חומצה בחלל הפה‪ ,‬דבר אשר גורם‬ ‫ישירות להתפתחות עששת וארוזיה של שיניים‪.33‬‬ ‫משקל יתר ורפואת שיניים‬ ‫רפואת שיניים במטופלים הסובלים מהשמנת יתר‬ ‫יכולה להוות אתגר טיפולי‪ .‬בין הסיבוכים הידועים‬ ‫האפשריים ניתן למנות עלייה בסיכון למחלת‬ ‫חניכיים‪ .34‬סיבוכים פוטנציאליים אחרים‪ ,‬כולל אלה‬ ‫הקשורים להרדמה‪ ,‬מוכרים פחות‪ .‬בטיפול במשקל‬ ‫עודף‪ ,‬יש לתת את הדעת על היבטים אלה‪:‬‬ ‫סביבה פיזית‬ ‫במרפאה המטפלת בסובלים מהשמנת יתר‪ ,‬יש‬ ‫להימנע מגישה לא נוחה מהחנייה‪ ,‬ממפתנים צרים‪,‬‬ ‫ומחדרי שירותים קטנים‪ .‬בחדר ההמתנה‪ ,‬יש לדאוג‬ ‫לכדאות רחבים דיים‪ .‬כיסאות ללא משענת יהיו‬ ‫לרוב פחות מגבילים‪.‬‬ ‫כיסא בטיפול שיניים‬ ‫רוב הכיסאות המודרניים מוגבלים למשקל של ‪140‬‬ ‫ק"ג‪ .‬משקל זה נחשב נמוך ממשקלם של מטופלים‬ ‫רבים הסובלים מהשמנת יתר‪.‬‬ ‫סקירות‬ ‫קיימות מספר אלטרנטיבות לכיסא טיפול השיניים‬ ‫הקונבנציונאלי‪ :‬אפשרות אחת היא להפנות את‬ ‫המטופל לבית חולים‪ ,‬שם ניתן לטפל בו על שולחן‬ ‫הניתוחים‪ .‬פתרון אפשרי אחר הוא כיסא שמיוצר‬ ‫אישית‪ ,‬כמו למשל כיסא דנטלי של ‪.35DIACO‬‬ ‫למרות שבמקור הכיסא עוצב לטיפול במשתמשים‬ ‫בכיסא גלגלים‪ ,‬היצרנים מקדמים כיסא זה גם‬ ‫כמתאים לסובלים מהשמנת יתר‪ .‬בשונה מכיסאות‬ ‫דנטאלים קונבנציונאליים אשר משנים תנוחה על‬ ‫ידי מנועים חשמליים‪ ,‬המנגנון של ‪ DIACO‬הוא‬ ‫הידראולי‪ .‬הכסא בעל עומס עבודה בטוח של ‪500‬‬ ‫ק"ג‪ .‬אולם מחירו (כמעט ‪ 30,000‬ליש"ט) מגביל‬ ‫את שימושו מחוץ למרכז רפואי עשיר בתקציבים‬ ‫או מרפאות מומחים‪.‬‬ ‫סקאלות שקילה‬ ‫מדידות גובה ומשקל עשויות להיות חשובות לרופא‬ ‫השיניים אשר שוקל לטפל במטופלים בעלי השמנת‬ ‫יתר‪ .‬המכשירים למדידת משקל צריכים להיות עם‬ ‫בסיס רחב על מנת לאפשר למטופל איזון בטוח‬ ‫ותמיכה ולהציג משקל מקסימלי גבוה‪ .‬מכשירי‬ ‫המדידה צריכים להימצא באזורים מרוחקים כך‬ ‫שתתאפשר פרטיות המטופל בעת המדידה‪.‬‬ ‫שרוולים למדידות לחץ דם‬ ‫יש צורך בשרוולים גדולים למבוגרים למדידת לחץ‬ ‫דם‪ .‬שימוש בשרוול קטן מדי יגרום להערכת יתר של‬ ‫לחץ דם סיסטמי עורקי‪ .‬על מנת להימנע מטעויות‪,‬‬ ‫הרוחב צריך להיות ‪ 50-40‬אחוז מהיקף הזרוע‪.36‬‬ ‫פרספקטיבה משפטית‬ ‫חברות פיצוי דנטאליות מציעות להימנע משימוש‬ ‫בכיסא דנטאלי קונבנציונאלי במטופלים שמשקלם‬ ‫עולה על המשקל המקסימאלי המוצע עבור כיסאות‬ ‫אלה‪ .‬ידוע‪ ,‬כי אם מטופלים מסורבים לטיפול בשל‬ ‫משקלם‪ ,‬הם יכולים להגיש תלונה רשמית בשל‬ ‫אפליה (‪ ,)Disabillity Discrimination act‬אשר‬ ‫עשויה להיות תקפה על בסיס של אפליה שלא‬ ‫באשמת המטופל‪ .‬הוצע‪ ,‬כי תלונה רשמית תתקבל‬ ‫ותטופל באופן הולם‪ .‬אולם‪ ,‬פעילות קלינאי בסירוב‬ ‫לטיפול‪ ,‬שמבוססת על גבול משקל בטוח של כיסא‬ ‫דנטאלי‪ ,‬תיחשב כמוצדקת‪.‬‬ ‫טיפול במצבי חירום רפואיים‬ ‫מטופלים בעלי משקל יתר מדווחים לרוב על קוצר‬ ‫נשימה וחוסר נוחות בחזה‪ .‬בעוד שהדבר עשוי‬ ‫להצביע על שינוי במנגנוני נשימה ונפחי ריאות‪,‬‬ ‫חשוב להיות מודע לאפשרות של מצב רפואי חריף‬ ‫מתפתח כמו אנגינה אטיפית‪ ,‬אוטם שריר הלב‪ ,‬או‬ ‫תסחיף ריאתי‪.‬‬ ‫קושי או חוסר יכולת לגישה ורידית תועד רבות‬ ‫באוכלוסייה בעלת משקל יתר‪ .37‬גם טיפול בדרכי‬ ‫אוויר מורכב יותר מבחינה פוטנציאלית לעומת‬ ‫אנשים בעלי משקל בגבולות הנורמה‪ .38‬סביר‪ ,‬כי‬ ‫הזרקות תוך שריר בירך או בישבן יהיו לתוך שכבת‬ ‫שומן‪ ,‬שהיא בעלת אספקת דם ענייה יחסית‪ ,‬מה‬ ‫שמביא להשפעות טיפוליות בלתי צפויות‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫מינונים של תרופות רבות מבוססים על משקל‪.‬‬ ‫מנות סטנדרטיות של תרופות חירום‪ ,‬אשר‬ ‫מבוססות על פרמקוקינטיקה ממוצעת של אנשים‬ ‫עם משקל ממוצע‪ ,‬עלולות לא להתאים למטופלים‬ ‫בעלי משקל יתר‪.‬‬ ‫סיבוכים בטיפול עצמו‬ ‫קשיים אפשריים במהלך הטיפול‪ :‬קביעת נקודות‬ ‫הציון למיקום הרדמה של עצב ‪ inferior alveolar‬יכולה‬ ‫להיות בלתי אפשרית בגלל קושי במישוש בשל עודף‬ ‫רקמות רכות‪ .‬מישוש בלוטות לימפה צוואריות יכול‬ ‫להיות בלתי אפשרי בצוואר גדול‪ .‬רקמות רכות יכולות‬ ‫גם לגרום לרטרקציה לא בטוחה עם מראה בגודל רגיל‪:‬‬ ‫רטרקטור לשון "רפוי" יכול לסייע‪.‬‬ ‫סדציה הכרתית (‪ :)conscious sedation‬כאשר‬ ‫שוקלים סדציה הכרתית בבעלי השמנת יתר‪ ,‬יש‬ ‫להתחשב בקשיים הפוטנציאליים בטיפול בדרכי‬ ‫אוויר ופתיחת גישה ורידית‪ .‬סדציה באינהלציה‬ ‫בעזרת ‪ ,NO‬תוך שמירה על רמות חמצן מעל ‪30‬‬ ‫אחוז‪ ,‬יכולה להיות טובה יותר‪ .‬אם עולה אפשרות‬ ‫של סדציה תוך ורידית בעזרת מידזולם‪ ,‬יש‬ ‫להתחשב ביתרון הכללי למטופל ביחס לסבירות‬ ‫העולה של דיכוי נשימתי משמעותי וקושי בטיפול‬ ‫בסיבוך נשימתי‪.‬‬ ‫המלצות מעשיות‬ ‫היות שמשקל יתר גורם לבעיות רבות ועל כן הינו‬ ‫בעל השלכות רפואיות ומעשיות‪ ,‬חייבים להתחשב‬ ‫בהן בתכנון טיפול דנטאלי‪.‬‬ ‫לפני שחולה נכנס לניתוח‬ ‫על הצוות להיות רגיש לצרכים של מטופלים בעלי‬ ‫השמנת יתר‪ .‬יש לזהות קשיים פוטנציאליים וכמו‬ ‫כן לדאוג למכשירי מדידת משקל‪ ,‬גובה ולחץ דם‬ ‫מתאימים‪.‬‬ ‫במהלך הניתוח‬ ‫יש לחשב ‪ BMI‬כדי לקבל אינדיקציה כלשהי לרמת‬ ‫הסיכון של מחלה ולסיכון הכרוך בטיפול בדרכי‬ ‫הנשימה‪ .‬אולם‪ ,‬יש לזכור את המגבלות של ‪.BMI‬‬ ‫יש להיות מודעים לגבי גבול העבודה הבטוח של‬ ‫הכיסא הדנטאלי‪.‬‬ ‫יש לבצע אנמנזה מכוונת של היסטוריה רפואית‪.‬‬ ‫סביר‪ ,‬כי תהיינה בעיות רפואיות נוספות‪ ,‬שיש לדעת‬ ‫עליהן‪ .‬בנוסף להיסטוריה רפואית מלאה‪ ,‬יש לשאול‬ ‫שאלות שיכולות לסייע בטיפול בדרכי האוויר‪:‬‬ ‫ האם אתה מודע לנחירות בזמן שינה?‬ ‫ האם אתה בד"כ מתעורר במהלך שינה?‬ ‫ האם אתה בד"כ עייף במהלך היום?‬ ‫תשובות חיוביות מעלת אפשרות של דום נשימה‬ ‫חסימתי (‪.)OSA‬‬ ‫יש לבדוק לחץ דם עורקי‪ .‬יש לזכור כי יתר לחץ‬ ‫דם הוא המחלה השכיחה ביותר הקשורה במשקל‬ ‫יתר ואפשר שלא אובחנה עד כה‪ .‬במידה ולחץ דם‬ ‫דיאסטולי הוא מעל ‪ 100‬ממ"כ‪ ,‬יש להפנות את‬ ‫המטופל לרופא כללי‪.‬‬ ‫יש להסביר למטופל כי צריכת מזון ושתייה עתירת‬ ‫קלוריות מהווים גורם משמעותי למשקל יתר‬ ‫ולפגיעה בשיניים‪ ,‬למרות שקיימות רק עדויות‬ ‫מוגבלות לגבי קשר ישיר בין עששת בשיניים‬ ‫ומשקל יתר‪ .41‬מומחה ברפואת שיניים מסוגל לייעץ‬ ‫מבחינה תזונתית‪.‬‬ ‫מסקנות‬ ‫השמנת יתר מעלה את הסיכון לקיום בעיות‬ ‫רפואיות אשר יכולות להשפיע על הגישה‬ ‫לשירותים דנטאליים ולטיפולי שיניים‪ .‬קיים חוסר‬ ‫משמעותי בידע ופרוטוקולים הקשורים בהשלכות‬ ‫הקליניות והמעשיות של השמנת יתר‪ .‬יש צורך‬ ‫בניסוח הנחיות בריאטריות שנתמכות על ידי‬ ‫מחקרים מתאימים‪ ,‬על מנת להוריד את הסבירות‬ ‫לתלונות של המטופל ולטיפול קליני לא בטוח‪.‬‬ ‫הסקירה מבוססת על מאמרם של ריילי‪ ,‬בויל וקרייג‪,‬‬ ‫‪ Obesity and dentistry: a growing problem‬אשר‬ ‫התפרסמה ב‪.Br Dent J. 2009 Aug 22;207(4):171-5-‬‬ ‫רשימת המקורות שמורה במערכת‬ ‫הודעה על פתיחת מחזור ב' להתמחות ברפואת שיניים לילדים‪:‬‬ ‫המרכז הרפואי ע"ש ברזילי‪ ,‬היחידה לרפואת שיניים וכירורגית לסתות מודיעה על פתיחת מחזור ב' להתמחות בתחום רפואת שיניים לילדים‪.‬‬ ‫מידע על ההתמחות והדרישות להגשת מועמדות ניתן למצא באתר המרכז הרפואי ברזילי בכתובת ‪ .www.barzilaimc.org.il‬יש להכנס למחלקות‬ ‫ויחידות ‪ >--‬מכונים ומרפאות ‪ >--‬שיניים לילדים ובסוף העמוד "להנחיות להרשמה ולעיון בתכנית ההתמחות לחץ כאן"‪.‬‬ ‫ההתמחות הינה במשרה מלאה‪.‬‬ ‫‪38‬‬ ‫סקירות‬ ‫כאבי ראש ומיגרנה‬ ‫הסוגים השונים של כאבי הראש הראשוניים וההבדל בינם ובין מיגרנה‬ ‫ד"ר אריה קוריצקי‬ ‫כ‬ ‫אבי ראש הם מהתלונות השכיחות ביותר‬ ‫בפניה לרופא‪ .‬כ‪ 80-‬אחוז מהאוכלוסייה‬ ‫סובלים לפחות אחת לשנה מכאב ראש‪.‬‬ ‫ניתן לחלק את כאבי הראש לראשוניים ומשניים‪.‬‬ ‫כאבי הראש הראשוניים הם אותם כאבים בהם‬ ‫‪40‬‬ ‫סקירות‬ ‫הגורם האטיולוגי אינו ברור ובהם כלולים כאבי‬ ‫ראש כמיגרנה‪ ,‬כאב ראש תעוקתי ( ‪Tension type‬‬ ‫‪ ,)headache‬כאב ראש מקובץ ( ‪)Cluster headache‬‬ ‫וכאבי ראש נדירים יותר‪.‬‬ ‫בקבוצה המשנית נכללים כאבי ראש שהגורם להם‬ ‫ידוע והטיפול היעיל בו מביא בעקבותיו להפסקת‬ ‫כאב הראש‪ .‬בקבוצה זו נכללים בעיקר כאבי‬ ‫הראש הקשורים לסינוסיס‪ ,‬כאבי ראש ממקור‬ ‫צווארי‪ ,‬כאבי ראש עקב פגיעה בפרק הטמפורו ‪-‬‬ ‫מנדיבולרי‪ ,‬דימום או תהליך תוך מוחי וכאבי ראש‬ ‫הקשורים לסטרוקטורות שונות בפנים‪ :‬עיניים‪,‬‬ ‫שיניים‪ ,‬שרירים ועצבי הגולגולת‪.‬‬ ‫סקירה זו תעסוק בכאבי הראש הראשוניים ובראשם‬ ‫המיגרנה‪.‬‬ ‫‪ 23-20‬אחוז ובגברים ‪ 12-10‬אחוז‪ .‬מספרים דומים‬ ‫נמצאו בארצות אירופה ובארה"ב‪ .‬בילדים לפני גיל‬ ‫ההתבגרות‪ ,‬ההיארעות בין בנים ובנות דומה ועומדת‬ ‫על ‪ 4‬אחוזים‪ .‬ההיארעות עולה בנשים במהירות‬ ‫גדולה יותר ומגיעה לשיא בגיל ‪ 40‬לערך‪ .‬ממוצע‬ ‫תדירות ההתקפים הוא ‪ 1.5‬לחודש וכ‪ 10-‬אחוזים‬ ‫סובלים מהתקפים אחת לשבוע‪ .‬איכות החיים‬ ‫של החולה המיגרנוטי הסובל מהתקפים תכופים‬ ‫היא קשה ומוגדרת ע"י ה‪ WHO-‬כאחת המחלות‬ ‫המגבילות ביותר‪ .‬המחלה פוגעת במארג הבריאותי‬ ‫של החולה עצמו‪ ,‬בקשריו המשפחתיים‪ ,‬בתפקודו‬ ‫הסוציאלי וביכולתו לעבוד וללמוד‪ .‬איכות החיים‬ ‫נמצאה דומה לזו של דיכאון קשה וירודה מזו של‬ ‫חולים לאחר התקף לב‪ ,‬יתר לחץ דם או סוכרת‪.‬‬ ‫מיגרנה (‪)migraine‬‬ ‫גנטיקה‬ ‫מיגרנה היא מחלה עתיקה ומקור שמה מיוונית‬ ‫עתיקה ‪ hemicrania -‬בתרגום לאנגלית ולצרפתית‬ ‫‪.migraine‬‬ ‫המיגרנה מתאפיינת בכאבי ראש אפיזודיים‪ ,‬לרוב חד‬ ‫צדדיים הנמשכים בין ‪ 72-4‬שעות ומלווים בחילה‬ ‫ו‪/‬או הקאה או אי סבילות לאור ולרעש‪ .‬האבחנה‬ ‫עדיין קלינית ואין בידנו סמן ביולוגי אבחנתי‪.‬‬ ‫מאז ‪ 1988‬מאובחנת המיגרנה לפי הקריטריונים של‬ ‫החברה הבינלאומית לכאבי ראש )‪( )IHS‬ראו טבלה‬ ‫‪ 1‬בעמוד הבא)‪.‬‬ ‫אנו מבחינים בשתי צורות עיקריות‪ .1 :‬מיגרנה ללא‬ ‫‪ .2 .aura‬מיגרנה עם ‪.aura‬‬ ‫ה‪ aura-‬היא פרע נוירולוגי חולף המופיע באופן‬ ‫טיפוסי לפני שלב כאב הראש‪ ,‬נמשך ‪ 30-20‬דקות‪,‬‬ ‫מערב לרוב את מערכת הראיה ומתבטא בסקוטומות‪,‬‬ ‫המיאנופסיה‪ ,‬טשטוש ראיה‪ ,‬הלוצינציות ראיה‬ ‫(אורות בוהקים‪ ,‬קווי זיגזג) ועד עיוורון מלא‪ .‬לעיתים‬ ‫תתבטא ה‪ aura-‬בהמיפרזיס או המיהיפואסטזיה או‬ ‫אף אפזיה‪ .‬כמו כן‪ ,‬תתכן סחרחורת קשה במידה‬ ‫וקיים קשר לעורק הבזילרי‪.‬‬ ‫מיגרנה עם אאורה מהווה ‪ 15‬אחוז מכל המיגרנות‪.‬‬ ‫כ‪ 2/3-‬חווים מיגרנה ללא אאורה בלבד וכ‪ 13-‬אחוז‬ ‫חווים מיגרנה משני הסוגים‪.‬‬ ‫לאחרונה נעשו ניסיונות לפשט את האבחנה ע"י‬ ‫הרופא הראשוני בצורת סקירה (‪ )ID migraine‬בה‬ ‫הוכח כי תשובה חיובית ל‪ 2-‬מתוך ‪ 3‬התופעות של‬ ‫בחילה‪ ,‬אי סבילות לאור וירידה תפקודית בזמן‬ ‫ההתקף מנבאים מיגרנה בצורה טובה‪.‬‬ ‫מיגרנה היא מחלה משפחתית תורשתית העונה‬ ‫להגדרה של תורשה אוטוזומלית דומיננטית עם‬ ‫חדירות חלקית‪ .‬בצורה ספציפית ונדירה של מיגרנה‬ ‫הקרויה ‪)Familial hemiplegic migraine) FHM‬‬ ‫נמצאה מוטציה בכרומוזום ‪ 19 P3‬בגן ‪CACNA1A‬‬ ‫המקודד לתת יחידה ‪ A1‬של תעלת הסידן תלוית‬ ‫וולטג'‪.‬‬ ‫כן נמצא גן של כרומוזום מספר אחד‪1.Q 23-21-‬‬ ‫הקשור לתעלות שחלוף נתרן ואשלגן‪ .‬ממצאים אלה‬ ‫מצביעים לכיוון הפרעה תעלתית )‪)Channelopathy‬‬ ‫כאטיולוגיה אפשרית במיגרנה‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫ההיארעות בארץ היא כ‪ 16-‬אחוז מהאוכלוסייה‬ ‫הכללית‪ .‬בנשים ההיארעות גבוהה יותר ועומדת על‬ ‫‪42‬‬ ‫פתופיסיולוגיה‬ ‫המיגרנה היא‪ ,‬ככל הנראה‪ ,‬מחלה מוחית ולא מחלה‬ ‫וסקולרית כפי שנתפשה עד לשנים האחרונות‪.‬‬ ‫ה‪ aura-‬נגרמת‪ ,‬ככל הנראה‪ ,‬בשל ירידה בתפקוד‬ ‫אזור מסוים בקליפת המוח אשר מתקדמת בקצב‬ ‫של ‪ 3-2‬מ"מ בדקה ומתאימה למה שתואר בחיות‬ ‫ניסיון כ‪ Spreading depression-‬של קליפת המח‪.‬‬ ‫בתחילת הגל חלה עלייה באספקת הדם האזורית‬ ‫ועלייה בריכוזי האשלגן והגלוטמט ולאחריה ירידה‬ ‫ממושכת יותר בפעילות המוחית‪ ,‬הגורמת לירידה‬ ‫משנית תגובתית באספקת הדם‪ ,‬המתפשטת‬ ‫בעקבות הירידה המטבולית המוחית (‪Spreading‬‬ ‫‪.)oligemia‬‬ ‫כאב הראש מתחיל כבר בשלב הירידה באספקת‬ ‫הדם ועל כן אינו קשור להתרחבות כלי הדם ועלייה‬ ‫בפרפוזיה‪ ,‬כפי שחשבו קודם‪.‬‬ ‫השינויים בקורטקס משפיעים‪ ,‬ככל הנראה‪ ,‬על‬ ‫גזע המח ‪ -‬בעיקר על המערכת הטריגמינו ‪-‬‬ ‫וסקולרית אשר מעצבבת את כלי הדם המוחיים‬ ‫ובעיקר הדורליים ומכילה נוירונים וזואקטיבים‬ ‫ובהם נוירוטרנסמיטורים‪ ,‬כגון ‪,substace P‬‬ ‫‪)Calcitonin gene related peptide) CGRP‬‬ ‫ו‪ .neurokininI A-‬גרוי הנוירונים הללו גורם‬ ‫להתרחבות כלי הדם הדורליים‪ ,‬אקסטרבזציה של‬ ‫חלבוני הפלסמה‪ ,‬אקטיבציה של טסיות הדם ותאי‬ ‫‪ MAST‬ויצירת תגובה דלקתית עצבית (‪Neurogenic‬‬ ‫‪ .)inflamation‬תגובה זו קשורה‪ ,‬ככל הנראה‪ ,‬באופן‬ ‫חלקי לכאב והיא גורמת לפעילות חוזרת אפרנטית‬ ‫על גזע המוח וגירוי מרכזים אוטונומיים האחראים‬ ‫לחלק מן התופעות האוטונומיות במיגרנה (תמונה‬ ‫‪ .)1‬מעגל הזה מוגבר ע"י מעין "גנרטור" שנמצא‬ ‫במוח הביניים (‪.)midbrain‬‬ ‫טיפול‬ ‫ניתן לחלק הטיפול לטיפולים תרופתיים ולא‬ ‫תרופתיים‪ .‬הטיפול שאינו כרוך בתרופות מתרכז‬ ‫בעיקר בשינויים בסדרי החיים והימנעות מגורמים‬ ‫מזרזים‪ .‬נראה‪ ,‬כי המח של החולה המיגרנוטי‬ ‫מושפע ממצבים קיצוניים ויש על כן לדאוג לסדרי‬ ‫שינה ואכילה ולהימנע ממצבי מתח קיצוניים‪ .‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬יש להימנע ממאכלים שלעיתים עשויים להוות‬ ‫גורם מזרז‪ ,‬אם כי במקרים אלה יש לזהות באופן‬ ‫ברור מאכל מסוים כגורם לכאבי ראש ולא להסתמך‬ ‫על אינפורמציה כתובה או אחרת שאינה מוכחת‬ ‫בחולה עצמו‪ .‬הגורמים הללו משתנים מעת לעת‬ ‫ועל כן מהווים תסכול‪ ,‬שכן‪ ,‬אינם עוזרים בצורה‬ ‫סדירה למניעת כאבי ראש‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי‪ :‬הטיפול התרופתי נחלק ל‪ 2-‬סוגים‬ ‫עיקריים‪:‬‬ ‫א‪ .‬טיפול בהתקף החריף‪.‬‬ ‫ב‪ .‬טיפול תרופתי מונע‪.‬‬ ‫הטיפול בהתקף החריף‬ ‫ניתן לחלק את הטיפול בהתקף החריף לטיפול‬ ‫ספציפי (טריפטנים ולעיתים רחוקות ארגוטמינים)‬ ‫וטיפול בלתי ספציפי (אנלגטיקה ואופיואידים)‪.‬‬ ‫הטיפול הספציפי יעיל רק במיגרנה ואינו פועל‬ ‫בסוגי כאב אחרים‪ ,‬בעוד התרופות הלא ספיצפיות‬ ‫מכוונות כנגד כאב באופן כללי‪.‬‬ ‫קיימות שתי גישות עקרוניות לטיפול החריף‪:‬‬ ‫‪ .1‬גישה מדורגת (‪ )Step wise‬שבה מתחילים‬ ‫באנלגטיקה פשוטה‪ .‬באם הטיפול נכשל מוסיפים‬ ‫תרופה נוגדת דלקת (‪ .)NSAID‬במידה וגם טיפול‬ ‫זה אינו יעיל עוברים לטריפטן‪.‬‬ ‫היתרון בשיטה הוא שלעיתים מספיקה תרופה‬ ‫אנלגטית פשוטה‪ .‬החיסרון‪ :‬תוך כדי הטיפול‬ ‫ההתקף מתקדם וקשה יותר לטפל בו‪.‬‬ ‫‪ .2‬גישה מרובדת (‪ .)Stratified‬בשיטה זו הטיפול‬ ‫סקירות‬ ‫טבלה ‪ .1‬הקריטריונים לאבחנת מיגרנה לפי ה‪HIS-‬‬ ‫‪ .1‬לפחות ‪ 5‬התקפים‬ ‫‪ .2‬משך כאב הראש בין ‪ 72-4‬שעות (אם אינו מטופל או מטופל ללא הצלחה)‬ ‫‪ .3‬לפחות שניים מתוך ‪ 4‬הקריטריונים הבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬כאב חד צדדי‬ ‫ב‪ .‬כאב הולם (פולסטילי)‬ ‫ג‪ .‬עוצמת כאב בינונית עד קשה‬ ‫ד‪ .‬מוחמר ע"י מאמץ פיסי‬ ‫‪ .4‬לפחות אחד מתוך ‪ 2‬הקריטריונים הבאים‬ ‫א‪ .‬בחילה ו‪/‬או הקאה‬ ‫ב‪ .‬אי סבילות לאור ולרעש‬ ‫‪ .5‬נשללו גורמים אחרים לכאב הראש‬ ‫תמונה ‪ .1‬המערכת הטריגמינו‪-‬וסקולרית‪ ,‬יצירת הדלקת הנוירוגנית ואתרי הפעולה של הטריפטנים‬ ‫‪Acute Anti-migraine Targets‬‬ ‫)‪(Adapted from Hargreaves, Shepheard 1999‬‬ ‫נקבע בהתאם לצורכי החולה וזאת בהתאם לעצמת‬ ‫הכאב ומידת חוסר התפקוד‪ .‬ככל שהחולה מוגבל‬ ‫יותר מתחילים מוקדם יותר בתרופה ספציפית‪.‬‬ ‫הטריפטנים )‪ )triptans‬הם קבוצת תרופות חדשה‬ ‫יחסית‪ .‬אלה הם אגוניסטים ספציפיים של סרוטונין‬ ‫הפועלים על קולטנים מסוג ‪ B‬ו‪ D-‬בתת קבוצה‬ ‫‪ 1‬של סרוטונין (‪ .)5HT1 B/D‬הקולטנים מסוג ‪B‬‬ ‫נמצאים על כלי הדם המוחיים‪ ,‬בעיקר הדורליים‬ ‫ואלה מקבוצת ‪ D‬נמצאים על קצות האקסונים‬ ‫הטריגמינו ‪ -‬וסקולריים וכן ע"פ גופי הנוירונים‬ ‫בגרעין הטריגמינלי בגזע המוח‪ .‬הפעולה על קולטני‬ ‫‪ B‬מונעת התרחבותם של כלי הדם הדורליים‬ ‫והפעלת קולטני ‪ D‬מונעת את הדלקת הנוירוגנית‬ ‫האופיינית להתקף מיגרנה‪.‬‬ ‫בארץ מצויין בשימוש ‪ 5‬סוגי טריפטנים‬ ‫(ראו טבלה ‪ .)2‬הראשון שפותח הוא‬ ‫‪ (imitrex) sumatriptan‬כאשר אחריו בא‬ ‫דור חדש הכולל את )‪,rizatriptan (rizalt‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪ (zoming) zolmitriptan‬ו‪.)relert( eletriptan-‬‬ ‫כן קיים ‪ .(naramig( naratriptan‬מנגנון הפעולה‬ ‫זהה‪ .‬תופעות הלוואי כוללות בעיקר חולשה‪,‬‬ ‫תחושת לחץ ואי נוחות בחזה (‪)chest symptoms‬‬ ‫שאינם ממקור לבבי וחזרה של ההתקף תוך ‪24‬‬ ‫שעות (‪ 30‬אחוז בערך)‪ .‬קיימים הבדלים באשר‬ ‫למהירות הפעולה‪ ,‬כאשר תרופות הדור החדש‬ ‫חוצות טוב יותר את המחסום בין הדם למח (‪.)BBB‬‬ ‫התגובה לתרופות אלו היא מאד אישית ולא ניתן‬ ‫לחזותה מראש לעיתים‪ .‬על כן יש לנסות מספר‬ ‫תרופות עד שמגיעים לזו המראה פעילות טובה‬ ‫במינימום תופעות לוואי‪.‬‬ ‫התרופות הן בטוחות ויעילות ולעיתים קרובות‬ ‫משנות לחלוטין את איכות החיים של החולים‪.‬‬ ‫התווית הנגד העיקרית היא מחלת העורקים‬ ‫הכליליים‪ .‬ב‪ rizalt-‬יש להוריד את המינון בעת‬ ‫נטילת ‪ .propranolol‬ניתן לתת את התרופות גם‬ ‫בשלב ה‪ aura-‬שכן‪ ,‬הן אינן משנות את זרימת‬ ‫הדם למח‪.‬‬ ‫לאחרונה התברר כי מתן מוקדם של טריפטנים מונע‬ ‫הפיכת אלודיניה פריפרית למרכזית ומביא לתגובה‬ ‫מהירה יותר של חופש מכאב ראש ולעיתים קרובות‬ ‫מוריד את ההיארעות של חזרת ההתקף‪.‬‬ ‫הטיפול המונע נועד להפחית את התדירות‪,‬‬ ‫העוצמה ומשך ההתקף המיגרנוטי‪ .‬בטיפול זה‬ ‫יש לנקוט כאשר מדובר ב‪ 4-3-‬התקפים לחודש‬ ‫לפחות‪ ,‬המגבילים באופן משמעותי את התפקוד‬ ‫היומיומי וכאשר הטיפול החריף נכשל או לווה‬ ‫בתופעות לוואי חמורות‪.‬‬ ‫בתרופות המונעות נכללים חוסמי ביטא‪ ,‬תרופות‬ ‫נוגדות דיכאון‪ ,‬תרופות נוגדות כפיון‪ ,‬חוסמי תעלות‬ ‫סידן‪ ,‬אנטגוניסטים לסרוטונין מקבוצה ‪ 2‬ותרופות‬ ‫נוגדות דלקת‪.‬‬ ‫מומלץ להתחיל במינון נמוך ולהעלות בהדרגה‪ .‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬יש להמתין ‪ 8-6‬שבועות לפחות בכדי לקבוע‬ ‫יעילות הטיפול ולהמשיך בו לפחות כ‪ 6-‬חודשים‬ ‫לפחות‪ .‬לעיתים ניתן לשלב טיפול חריף כאשר‬ ‫מופיע התקף תוך נטילת הטיפול המונע‪.‬‬ ‫הבחירה בסוג הטיפול המונע תיעשה לפי מחלות‬ ‫נלוות‪ ,‬תופעות הלוואי והתוויות נגד‪ .‬בנשים בגיל‬ ‫הפריון יש לדאוג למניעת הריון בעת הטיפול‪.‬‬ ‫התרופות שיעילותן הוכחה במחקרים מבוקרים‬ ‫במניעת מיגרנה הן חוסמי הביטא בהם ‪,propranolol‬‬ ‫‪ metoprolol ,nadolol‬ואחרים‪ .‬בקבוצה זו יש‬ ‫להימנע מטיפול בחולים הסובלים מאסטמה‪ ,‬סוכרת‬ ‫תלוית אינסולין ואי ספיקת לב‪ .‬באנשים העוסקים‬ ‫בספורט תחרותי עלולות תרופות אלו להוריד את‬ ‫הכושר הגופני‪.‬‬ ‫לאחרונה הוגבר השימוש בתרופות נוגדות כפיון‬ ‫כטיפול מונע במיגרנה כאשר שתי התרופות‬ ‫המובילות הן ‪ )depalept( sodium valproate‬וממש‬ ‫לאחרונה ה‪ .)topiramate) topamax-‬מידת יעילותן‬ ‫דומה לזו של חוסמי הביטא‪ .‬תופעות הלוואי‬ ‫העיקריות ב‪ valproate-‬הן השמנה‪ ,‬רעד ולעיתים‬ ‫רחוקות נשירת שיער ואילו ה‪ topiramate-‬גורם‬ ‫לירידה במשקל אך עלול לגרום לנמלול בקצות‬ ‫הגפיים ולירידה בריכוז‪ .‬בסך הכל‪ ,‬שתי התרופות‬ ‫נסבלות היטב והשימוש בהן רב‪ .‬בהתאם למחלות‬ ‫או מצבים נלווים ניתן להוסיף תרופות נוגדות‬ ‫דיכאון‪ ,‬חוסמי סידן או תרופות נוגדות דלקת‪.‬‬ ‫תרופות בטיפול מונע‬ ‫חוסמי ביטא (‪:)b-blockers‬‬ ‫התרופות השכיחות ביותר בשימוש למניעת‬ ‫מיגרנה‪ .‬הן אפקטיביות ב‪ 50-‬אחוז בהורדת תדירות‬ ‫ההתקפים ב‪ 50-‬אחוז‪ .‬מתוך קבוצה זו‪ ,‬התרופות‬ ‫סקירות‬ ‫הפעילות במיגרנה הן פרופרנולול‪ ,‬מטרופולול‪,‬‬ ‫נדולול‪ ,‬טימולול‪ .‬הבחירה ביניהן אינה מובנית‬ ‫ותלויה בתופעות הלוואי וסבילות החולים לתרופה‪.‬‬ ‫תופעות הלוואי הן בעיקר עייפות‪ ,‬הפרעות שינה‪,‬‬ ‫ביעותי לילה ודיכאון‪ .‬יש להימנע מלתתן בדיכאוניים‬ ‫ובספורטאים עקב ירידה בכושר הגופני‪ .‬תופעות‬ ‫לוואי פחות שכיחות הן אין‪-‬אונות וירידת לחץ‬ ‫דם אורטוסטטית‪ .‬קיימת התוויה חיובית באנשים‬ ‫עם יתר לחץ דם ואנגינה‪ .‬התוויות נגד יחסיות באי‬ ‫ספיקת לב‪ ,‬אסתמה‪ ,‬תופעת רנו וסוכרת תלוית‬ ‫אינסולין‪.‬‬ ‫תרופות אנטי דיכאוניות‪ :‬תרופות אלו פועלות‬ ‫במיגרנה ללא קשר ישיר לדיכאון‪ .‬התרופות מונעות‬ ‫לרוב קליטה חוזרת של סרוטונין או נוראדרנלין‬ ‫ומעכבות את קולטני ‪.5HT2‬‬ ‫‪( amitriptyline‬אלטרול) השייכת לקבוצת‬ ‫‪ )tricyclics) tc‬היא היחידה שהראתה יעילות‬ ‫במחקרים מבוקרים‪ .‬תופעות הלוואי שלה כוללות‪:‬‬ ‫תיאבון מוגבר‪ ,‬עלייה במשקל‪ ,‬יובש בפה ועייפות‪.‬‬ ‫לעיתים יש השפעה טוקסית על הלב‪.‬‬ ‫לגבי ה‪ ,SSRI's-‬היעילות במניעת מיגרנה פחות‬ ‫טובה בהשוואה לתרופות טריציקליות‪ .‬ל‪fluoxitine-‬‬ ‫(פרוזק) מחקר חיובי אחד במיגרנה‪.‬‬ ‫תרופות נוגדות דיכאון שימושיות במיוחד בחולים‬ ‫הסובלים בנוסף מדיכאון או מחרדה‪.‬‬ ‫מעכבי תעלות סידן (‪:)Calcium channel blockers‬‬ ‫מנגנון הפעולה של תרופות אלו במיגרנה אינו ברור‪.‬‬ ‫התרופות הוכנסו כטיפול מונע במיגרנה במחשבה‬ ‫של מניעת היפוקסיה מוחית‪ ,‬מניעת התכווצות‬ ‫שריר חלק בכלי הדם‪ ,‬עיכוב אנזימים תלויי סידן‬ ‫במערכת הפרוסטגלנדינית‪ .‬ייתכן כי היכולת של‬ ‫מעכבי תעלות הסידן למנוע שחרור סרוטונין פועלת‬ ‫על מניעת יצירת דלקת נוירוגנית או מתערבת‬ ‫במנגנון היווצרות ה‪.Spreading depression-‬‬ ‫מבין כל מעכבי תעלות הסידן‪ ,‬היעילה ביותר היא‬ ‫ה‪ flunarizine-‬שאינה משווקת בארץ (נפוצה‬ ‫במערב אירופה)‪ verapamil .‬נמצא יעיל בשניים‬ ‫מתוך שלושה מחקרים‪.‬‬ ‫(‪Anticonvalsant‬‬ ‫תרופות נוגדות כפיון‬ ‫‪ :)medication‬זו הקבוצה המומלצת ביותר היות‬ ‫וכאן בוצעו רוב המחקרים המבוקרים כפולי הסמיות‬ ‫כנגד פלצבו שהוכיחו יעילות‪ .‬בין התרופות הללו‬ ‫נכללות‪:‬‬ ‫‪( Sodium valproate .1‬דפלפט) במינון של ‪-500‬‬ ‫‪ 1500‬מ"ג בטבליות הרגילות וגם במושהי שחרור‪.‬‬ ‫תופעות הלוואי העיקריות הן בחילה‪ ,‬רעד‪ ,‬נשירת‬ ‫שיער‪ ,‬עייפות‪ ,‬ישנוניות ועלייה במשקל‪.‬‬ ‫קיימת רעילות כבדית אולם היא נדירה במבוגרים‬ ‫‪46‬‬ ‫טבלה ‪triptans .2‬‬ ‫חופשי מכאב (‪ 2‬שעות)‬ ‫שם התרופה ומינון‬ ‫תגובה לטיפול (‪ 2‬שעות)‬ ‫)‪Eletriptan (relert‬‬ ‫‪27%‬‬ ‫‪60%‬‬ ‫‪40mg‬‬ ‫‪33%‬‬ ‫‪66%‬‬ ‫‪80mg‬‬ ‫‪30%‬‬ ‫‪62%‬‬ ‫‪5mg‬‬ ‫‪40%‬‬ ‫‪69%‬‬ ‫‪10mg‬‬ ‫‪40%‬‬ ‫‪69%‬‬ ‫‪10mg rpd‬‬ ‫‪30%‬‬ ‫‪64%‬‬ ‫‪2.5mg‬‬ ‫‪66%‬‬ ‫‪5mg‬‬ ‫‪69%‬‬ ‫‪5mg inhanazal‬‬ ‫)‪rizatriptan (rizalt‬‬ ‫)‪zolmitriptan (zomig‬‬ ‫‪2.5mg pm‬‬ ‫)‪naratriptan (naramig‬‬ ‫‪2.5mg‬‬ ‫‪22%‬‬ ‫‪49%‬‬ ‫‪28%‬‬ ‫‪63%‬‬ ‫‪50mg‬‬ ‫‪29%‬‬ ‫‪59%‬‬ ‫‪100mg‬‬ ‫‪27%-37%‬‬ ‫‪61%‬‬ ‫)‪20mg (inhanazal‬‬ ‫‪49%‬‬ ‫‪69%‬‬ ‫)‪6mg (s.c‬‬ ‫‪sumatriptan‬‬ ‫ולמעשה לאחר בירור תפקודי כבד בסיסיים אין‬ ‫צורך במעקב‪ .‬עקב סיכון גבוה למומים מולדים יש‬ ‫להימנע ממתן התרופה במקרים בהם הריון מהווה‬ ‫אפשרות סבירה‪.‬‬ ‫‪( Topiramate .2‬טופמקס)‪ :‬תרופה נוגדת‬ ‫כפיון שפותחה למעשה במטרה לבלום יצירת‬ ‫גלוקוז (‪ )gluco-genesis‬ע"י יצירת אנלוג‬ ‫ל‪.1-6fructose diphospkinate-‬‬ ‫מבחינת האפקטיביות‪ ,‬היא דומה ל‪ valproate-‬אך‬ ‫ייחודית בכך שהיא גורמת לרוב לירידה במשקל‬ ‫ולא לעלייה במשקל‪ .‬המינון המועדף הוא ‪100‬‬ ‫מ"ג ליום‪ .‬תופעות הלוואי הן נימול שלרוב חולף‬ ‫ספונטנית ולעיתים קשיי ריכוז‪.‬‬ ‫בתרופה זו נעשו כמה מחקרים מבוקרים‪ .‬אחד‬ ‫מהם‪ ,‬כנגד דרלין ופלצבו‪ ,‬הראה יעילות דומה לזו‬ ‫של דרלין במניעת מיגרנה‪.‬‬ ‫‪( lamotrigin .3‬למיקטל)‪ :‬נמצא יעיל במחקרים‬ ‫פתוחים במניעת מיגרנה עם ‪ .aura‬לעומת זאת‬ ‫במחקר מבוקר כפול סמיות לא נמצא יעיל במניעת‬ ‫מיגרנה ללא ‪ .aura‬מנגנון הפעולה מתרכז כנראה‬ ‫בעיכוב תעלות הנתרן תלויות הוולטג' שגורמות‬ ‫לעיכוב שחרור הגלוטמט‪.‬‬ ‫ה‪ valproate-‬וה‪ topiramate-‬שימושיות בחולים‬ ‫הסובלים בנוסף מאפילפסיה ודיכאון והן מאושרות‬ ‫ע"י ה‪ fda-‬לטיפול במיגרנה‪ .‬בניגוד לחוסמי ביטא‬ ‫ניתן להשתמש בהן בחולים עם אסתמה‪ ,‬מחלת רנו‬ ‫וסוכרת‪.‬‬ ‫תרופות אנטי דלקתיות (‪ :)nsaid's‬בתרופות אלו‬ ‫ניתן להשתמש לרוב כתוספת תרופתית לתרופה‬ ‫מונעת אחרת‪ .‬יש לברר היסטוריה רפואית של‬ ‫כיב ולעיתים קרובות "לכסות" את הקיבה בתרופה‬ ‫מתאימה‪.‬‬ ‫נוגדי סרוטונין (‪ :)serotonin antagonists‬תרופות‬ ‫מסוג זה אינן משווקות עתה בארץ‪ .‬דוגמאות‬ ‫לקבוצה זו הן ה‪ metisergide-‬שעלולה לגרום‬ ‫ל‪ retroperitoneal fibrosis-‬או ה‪pizotifen-‬‬ ‫)‪ (sandomigran‬ששיווקה בארץ הופסק לפני‬ ‫כמה שנים‪ ,‬ככל הנראה מסיבות כלכליות‪ .‬אלו הן‬ ‫תרופות יעילות‪ .‬ה‪ pizotifen-‬גורם לתיאבון מוגבר‬ ‫ועליה במשקל וכן לעייפות‪.‬‬ ‫תרופות אחרות‪ :‬שתי תרופות להורדת לחץ דם‪.‬‬ ‫האחת‪angiotensin converting( lisinopril ,‬‬ ‫‪candesartan‬‬ ‫‪ )enzyme inhibitor‬והשנייה‪,‬‬ ‫)‪ 16 (angiotensin ii receptor blocker‬מ"ג‪ .‬שתיהן‬ ‫סקירות‬ ‫נמצאו יעילות במניעת מיגרנה‪ ,‬כל אחת במחקר‬ ‫אחד מבוקר כנגד פלצבו‪.‬‬ ‫מוצרים טבעיים‪ :‬מוצרים "טבעיים" משמשים כיום‬ ‫למטרות שונות‪ .‬במיגרנה נבחנו ‪ feverfew‬שלגביו‬ ‫קיימים מחקרים סותרים‪.‬‬ ‫ה‪ )vitamin b2( riboflavin-‬נמצא יעיל במחקר‬ ‫אחד מבוקר כפול סמיות כנגד פלצבו‪.‬‬ ‫לאחרונה‪ ,‬פורסם מחקר מבוקר כנגד פלצבו המראה‬ ‫יעילות של שורש ‪)butterbur( Petcesities hybridus‬‬ ‫במנה של ‪ 75‬מ"ג פעמיים ביום‪ .‬כמו כן‪ ,‬נמצא‬ ‫מחקר חיובי אחד למנות גבוהות במיוחד של‬ ‫‪.coenzyme q10‬‬ ‫רעלן הבוטוליניום (‪:)Botulinium toxin‬‬ ‫מחקר מבוקר אחד כנגד פלצבו הראה יעילות של‬ ‫הזרקת הרעלן במיגרנה‪ .‬משום מה‪ ,‬דווקא הקבוצה‬ ‫שקיבלה מינון קטן יותר (‪ )25 V‬הראתה יעילות‬ ‫גבוהה יותר מאשר הקבוצה שקיבלה מינון גבוה‬ ‫(‪ .)75 V‬מחקרים נוספים עדיין אינם חד משמעיים‬ ‫אולם מסתמנת מגמה שלילית באשר ליעילות‬ ‫הטיפול במיגרנה‪ .‬הטיפול יקר‪ ,‬אולם‪ ,‬כמעט תמיד‬ ‫משולל תופעות לוואי כלליות ויש על כן לבחור‬ ‫בקפידה את המטופלים‪.‬‬ ‫כאב ראש תעוקתי ‪-‬‬ ‫‪tension type headache‬‬ ‫הכאב השכיח ביותר בין כאבי הראש הראשוניים‪,‬‬ ‫כאשר ההירעות השנתית שלו נעה בין ‪74-31‬‬ ‫אחוז‪ .‬הכאב כאן‪ ,‬בניגוד למיגרנה‪ ,‬הוא דו צדדי לא‬ ‫פוסטילי‪ ,‬כאשר עוצמתו היא קלה עד בינונית והוא‬ ‫אינו מוחמר ע"י פעילות פיזית‪ .‬הכאב לרוב אינו‬ ‫מלווה בחילה‪ ,‬אם כי אי סבילות קלה לאור ולרעש‬ ‫אינם דוחים אבחנה‪.‬‬ ‫אנו מכירים בשתי צורות עיקריות‪ :‬האחת היא‬ ‫כאב ראש תעוקתי אפיזודי בו התדירות היא פחות‬ ‫מ‪ 15-‬ימים בחודש וצורה כרונית בה הכאב מופיע‬ ‫ביותר מ‪ 15-‬ימים בחודש‪ .‬לעיתים קרובות הופך‬ ‫מצב זה לכאב יומיומי‪ .‬הטיפול הוא מונע יום יומי‬ ‫וכולל בעיקר תרופות נוגדות דיכאון ומונעות דלקת‬ ‫בצירופים שונים‪.‬‬ ‫כאב ראש כרוני יומיומי‬ ‫לאחרונה מתרבות ההוכחות כי בחלק מן המקרים‬ ‫מיגרנה היא מחלה מתקדמת ועלולה על כן לעבור‬ ‫מצורה אפיזודית לצורה כרונית יומיומית‪ .‬שינוי‬ ‫צורני זה (‪ )transformation‬כרוך ברוב המקרים‬ ‫(‪ 70‬אחוז) בשימוש יתר בתרופות אנלגטיות אולם‬ ‫לעיתים המעבר ספונטני ואינו מובן די צורכו‪.‬‬ ‫לעיתים‪ ,‬מתחיל כאב הראש מיד בתדירות‬ ‫יומיומית (‪)New daily - persistent headache‬‬ ‫ולעיתים המעבר הוא מכאב ראש תעוקתי‬ ‫אפיזודי לכאב ראש יומיומי‪ .‬המנגנון אינו ברור‪.‬‬ ‫ייתכן ונוצרים דפוסים חדשים במערכת העצבים‬ ‫המרכזית (‪ ,)Central sensitization‬הסף הופך‬ ‫מינימלי ומערכת הכאב מופעלת מגירויים חיצוניים‬ ‫או פנימיים‪ ,‬שבמצב רגיל אינם גורמים לכאב או‬ ‫להתקף מיגרנה‪.‬‬ ‫מידע זה משנה את השיקולים להתערבות טיפולית‬ ‫מונעת‪ .‬התערבות מוקדמת עשויה למנוע את‬ ‫התקדמות המחלה לצורה של כאב יומיומי‪ ,‬היווצרות‬ ‫שינויים בלתי הפיכים במח ועמידות משמעותית‬ ‫לטיפולים מכל סוג‪.‬‬ ‫כאבי ראש קצרי משך‬ ‫בקבוצה של כאבי ראש נכללים התקפים הנמשכים‬ ‫בין שניות לשעה‪-‬שעתיים‪ ,‬בחלקם מלווים תופעות‬ ‫אוטונומיות כגון דמעת‪ ,‬אודם בלחמית ונזילה מן‬ ‫הנחיר בצד הכאב‪ ,‬האופיינית לכאב הראש המקובץ‬ ‫(‪ )Cluster headache‬או כאב קצר ללא תופעות‬ ‫אוטונומיות כמו בנוירלגיה של העצב הטריגמינלי‬ ‫(‪.)Trigeminal neurologia‬‬ ‫כאב הראש המקובץ‬ ‫(‪)Cluster headache‬‬ ‫כאב ראש זה מאופיין בכאבים התקפיים חוזרים‪,‬‬ ‫הנמשכים בין ‪ 30‬דקות לשעה וחצי לערך‪ .‬הכאב‬ ‫תמיד חד צדדי‪ ,‬לרוב טמפורלי‪ ,‬פרי‪-‬אורביטלי‪,‬‬ ‫בלסת העליונה או בזווית המנדיבולרית‪ .‬הכאב‬ ‫מלווה בדמעת‪ ,‬אודם בלחמית ונזילה או אטימה‬ ‫של הנחיר בצד הכאב‪ .‬ב‪ 20-‬אחוז תתקיים גם‬ ‫תסמונת ‪ horner‬באותו הצד‪ .‬הכאב שכיח יותר‬ ‫בגברים (יחס ‪ )6:1‬ומופיע ‪ 3-1‬פעמים ביממה‪,‬‬ ‫לעיתים קרובות מעיר את החולה‪ 2-1 ,‬שעות‬ ‫אחרי שנרדם‪.‬‬ ‫הכאבים מופיעים בצברים לתקופות שנעות בין‬ ‫‪ 6‬שבועות לכמה חודשים‪ ,‬נעלמים ספונטנית על‬ ‫מנת לחזור בחלק גדול של המקרים לאחר שנה‪,‬‬ ‫לרוב באותה תקופה‪ .‬לעיתים הכאב חוזר לאחר‬ ‫כמה חודשים ולעיתים אף לאחר כמה שנים‪ .‬הצורה‬ ‫האפיזודית עשויה להפוך לכרונית במקרים בהם‬ ‫הרמיסיות הספונטניות אינן מופיעות והחולה מוגדר‬ ‫אז כסובל מהצורה הכרונית של המחלה‪.‬‬ ‫הטיפול היעיל ביותר בהתקף החריף הוא הזרקה תת‬ ‫עורית של ‪ )imitrex( sumatriptan‬עם שיפור מהיר‬ ‫(‪ 10‬דקות) ברוב המקרים‪ .‬ניתן ליטול טריפטנים‬ ‫בהזלפה לנחיר או בכדור אולם אז האפקט כצפוי‬ ‫אינו כה מהיר‪ .‬כמו כן‪ ,‬נשימת חמצן במסכה בקצב‬ ‫של ‪ 8-7‬ליטר לדקה‪ ,‬עשויה ב‪ 70-‬אחוז מן המקרים‬ ‫להפסיק את ההתקף תוך ‪ 15-10‬דקות‪.‬‬ ‫הטיפול המונע יעיל ברוב המקרים וניתן לאורך‬ ‫"תקופת הקלסטר" הצפויה‪ .‬תרופת הבחירה‬ ‫היא חוסמת תעלות הסידן ‪ .verapamil‬כמו כן‬ ‫ניתן להשתמש בסטרואידים‪ ,‬תכשירי ארגוט או‬ ‫בתרופות אנטי אפילפטיות כגון ‪,sodium valproate‬‬ ‫ו‪ .topiramate-‬עקב הדמיון לדיכאון ביפולרי‬ ‫בעיקר בקשר לעונות השנה נוסה השימוש בליתיום‪,‬‬ ‫שמראה פעילות טובה בעיקר בצורה הכרונית‪.‬‬ ‫קיימות צורות נוספות נדירות של כאבי ראש קצרי‬ ‫משך שמגיבות בחלקן ל‪ indomethacin-‬ובחלקן‬ ‫לתרופות נוגדות כפיון‪.‬‬ ‫מסקירה זו‪ ,‬ניתן לראות את החשיבות בהכרת הצורות‬ ‫הקליניות השונות של כאבי הראש הראשוניים שכן‬ ‫המגוון רחב מאד והטיפולים משתנים בהתאם‬ ‫לאבחנה הספציפית‪ .‬באחרונה חלה התקדמות רבה‬ ‫בהבנת המנגנונים הפתופיסיולוגיים‪ ,‬דבר המרחיב‬ ‫את אפשרויות הטיפול בחלק הארי של כאבי‬ ‫הראש‪ .‬ידע זה כבר מניב טיפולים ספציפיים חדשים‬ ‫כגון תרופות מעכבות פעילות ‪ CGRP‬או חומרים‬ ‫וזואקטיביים אחרים‪ ,‬המעורבים ביצירת ההתקף‬ ‫המיגרנוטי‪.‬‬ ‫ד"ר אריה קוריצקי‪ ,‬יו"ר לשעבר‪ ,‬האגודה הישראלית‬ ‫לכאבי ראש ופנים‪ ,‬מנהל היחידה לכאבי ראש‪ ,‬מרכז‬ ‫רפואי רבין (קמפוס בילינסון)‪ ,‬פתח תקוה‬ ‫}רשימה ביבליוגרפית{‬ ‫‪treatment: results from the American Migraine Study II. Headache 2001;41:638-645‬‬ ‫‪4. Steiner TJ, Stewart WF, Kolodner K, Liberman J, Lipton RB. Epidemiology of migraine‬‬ ‫‪in England. Cephalalgia 1999;19:305-306.abstract‬‬ ‫‪5. Lipton RB, Stewart WF, von Korff M. Burden of migraine: societal costs and thera‬‬‫‪peutic opportunities. Neurology 1997;48:Suppl 3:S4-S9‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪1. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial‬‬ ‫‪neuralgias and facial pain. Headache classification committee of the international‬‬ ‫‪headache society. Cephalalgia 1988;7:1-96‬‬ ‫‪2. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine-current understanding and treatment.‬‬ ‫‪NEJM 2002; 346: 257-270‬‬ ‫‪3. Lipton RB, Diamond S, Reed M, Diamond ML, Stewart WF. Migraine diagnosis and‬‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫שירותי בריאות הציבור‬ ‫המחלקה לחינוך וקידום בריאות‪ ,‬ירושלים‬ ‫נפתחה ההרשמה למחזור השני להכשרת מדריכי ומובילי קידום בריאות בארגון ובקהילה‬ ‫איפה‪ :‬במרכז ההדרכה של משרד הבריאות‪ ,‬בתל השומר‪.‬‬ ‫מועד פתיחה‪ :‬אוקטובר ‪2010‬‬ ‫מטרות הקורס‪ :‬הכשרת מובילי תוכניות קידום בריאות ומדריכים לקורסי קידום בריאות בסיסיים‪.‬‬ ‫קהל יעד‪ :‬עובדי משרד הבריאות‪ ,‬שלטון מקומי‪ ,‬רשת ערים בריאות‪ ,‬סגל בתי הספר לסיעוד‪ ,‬צה"ל‪ ,‬שב"ס‪ ,‬משטרה‪ ,‬קופות החולים‪ ,‬בתי חולים‪,‬‬ ‫עמותות‪ ,‬מכללות ואחרים‪.‬‬ ‫תוכן הקורס‪ :‬יסודות בבריאות הציבור‪ ,‬תהליכים וגורמים המשפיעים על בריאות האדם‪ ,‬מושגי‪-‬יסוד ותיאוריות בקידום בריאות‪ ,‬רכישת כלים לפיתוח‬ ‫תוכניות קידום בריאות‪ ,‬הפעלתן והערכתן‪ .‬הסמסטר הראשון יתמקד ברקע תיאורטי והסמסטר השני בתרגול מעשי בהכנת תוכניות‪ ,‬מכתיבתן ועד‬ ‫הערכתן וכלים לביצוע תוכניות התערבות בארגון ובקהילה‪[ .‬תוכנית מפורטת תשלח בהמשך‪].‬‬ ‫תנאי קבלה‪ :‬תואר ראשון ממוסד אקדמי מוכר‪ .‬לעובדי משרד הבריאות אופק שירות של ‪ 8‬שנים במשרד לפחות‪ .‬המועמדים יעברו ראיון קבלה‪.‬‬ ‫עדיפות‪ :‬לבעלי יכולת מוכחת בהובלת תוכניות‪ ,‬הוראה והדרכה‪.‬‬ ‫היקף הקורס‪ :‬שני סמסטרים‪ ,‬בכל סמסטר ‪ 12‬מפגשים של ‪ 6‬שעות אקדמיות‪ ,‬סך הכל ‪ 144‬ש'‪.‬‬ ‫מועד הקורס‪ :‬ימי שני‪ ,‬החל מאוקטובר ‪ 2010‬עד יוני ‪ ,2011‬בין השעות ‪.15:00-9:00‬‬ ‫עלות הקורס‪[ ₪ 700 :‬עלות הקורס מסובסדת לכלל המשתתפים‪ ].‬המחיר כולל חומרי לימוד‪ ,‬שתייה וארוחה קלה‪ .‬עלות הקורס לעובדי משרד‬ ‫הבריאות ‪[ ₪ 300‬משרד ראשי ולשכות הבריאות]‪ ,‬בהשתתפות תחום בכיר הדרכה ופיתוח‪.‬‬ ‫פרטי התשלום ‪ -‬בהתחייבות ארגונית‪ ,‬או בתשלום אישי ‪ -‬יתואמו עם הקבלה לקורס‪.‬‬ ‫הקורס מזכה בשעות לגמול השתלמות‪ :‬מותנה בעמידה בתנאי הקורס [נוכחות לפחות ‪ ,%80‬הגשת עבודות ותרגילים]‪ .‬מספר המקומות מוגבל‪ .‬פתיחת‬ ‫הקורס מותנית במינימום משתתפים‪.‬‬ ‫תוכנית הקורס בפיקוח ועדה אקדמית ומקצועית‪.‬‬ ‫ריכוז מנהלי‪ :‬תחום בכיר הדרכה ופיתוח‪.‬‬ ‫ריכוז מקצועי‪ :‬המחלקה לחינוך וקידום בריאות‪ ,‬משרד הבריאות‪.‬‬ ‫סדרי הרשמה‪ :‬יש למלא את הטפסים‪ ,‬כמפורט להלן‪ ,‬ולשלחם עד לתאריך ‪ 20.6.10‬אל‪[email protected] :‬‬ ‫[אם לא קיבלתם זימון לראיון עד ‪ 30.6.10‬צרו קשר טלפוני]‪.‬‬ ‫שאלות‪ :‬ניתן להפנות לניבה מנור‪.0506-243226 ,[email protected] :‬‬ ‫ניתן להוריד את הטפסים בכתובת‪:‬‬ ‫‪www.health.gov.il/download/pages/kb050510a.pdf‬‬ ‫טפסי הרשמה‪:‬‬ ‫‪ .1‬טופס מועמד לתוכנית ‪ -‬ימולא ע"י המועמד‪.‬‬ ‫‪ .2‬לעובדי משרד הבריאות בלבד‪ :‬יש לצרף המלצת ממונה‪.‬‬ ‫‪ .3‬לעובדי משרד הבריאות בלבד‪ :‬יש לצרף טופס מדף ‪ ,2635‬בקשה של מועמד להשתלמות ‪ -‬ימולא ע"י המועמד‪,‬‬ ‫יוחתם ע"י המנהל הישיר והמנהל האדמיניסטרטיבי ויימסר בראיון‪.‬‬ ‫‪ .4‬לעובדי ארגונים שאינם משרד הבריאות‪ :‬מומלץ להציג בראיון המלצה ואישור של ממונה בארגון‪.‬‬ ‫את כל הטפסים יש להעביר לניבה מנור בלבד‪.‬‬ ‫‪50‬‬ ‫מחקרים‬ ‫כאב קרניו‪-‬פציאלי ממקור דנטאלי לעומת מקור לבבי‬ ‫כאב קרניו‪-‬פציאלי‪ ,‬אם ממקור אודונטוגני או שנגרם בגלל איסכמיה לבבית‪,‬‬ ‫מוקרן לרוב לאותם אזורים והדבר גורם לאתגר אבחנתי‪ .‬מחקר חדש אשר פורסם‬ ‫ב‪ J DENT RES-‬בדק את ההשערה לפיה תקפות מאפייני כאב תהיה גבוהה‬ ‫בהערכה של אבחנה מבדלת‪ .‬במסגרת המחקר הוערכו מאפייני כאב מבחינת איכות‬ ‫כאב‪ ,‬עוצמה ומין‪ ,‬עבור כאב קרניו‪-‬פציאלי מוקרן ממקור דנטאלי (‪)n = 359‬‬ ‫לעומת מקור לבבי (‪.)n = 115‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬תיאור כאב כ"לוחץ" או "שורף" נמצא קשור סטטיסטית‬ ‫עם כאב ממקור לבבי‪ ,‬בעוד שכאב אשר תואר כ"פועם" נחשב כקשור עם גורם‬ ‫אודונטוגני‪ .‬לא נמצאו הבדלים מבחינת מין‪ .‬בנוסף‪ ,‬כאב קרניו‪-‬פציאלי אשר‬ ‫נגרם כתוצאה ממחלה לבבית חריפה מוחמר בפעילות פיזית‪ ,‬מוקל במנוחה‪,‬‬ ‫והוא דו צידי‪.‬‬ ‫לדברי החוקרים‪ ,‬על מנת להתחיל ולקדם טיפול מתאים‪ ,‬על קלינאים ועל הציבור‬ ‫להיות מודעים למאפיינים קליניים אלה של כאב קרניו‪-‬פציאלי ממקור לבבי‪.‬‬ ‫מקור‪http://jdr.sagepub.com/cgi/content/abstract/0022034510370820v1 :‬‬ ‫חריקת שיניים ברמה נמוכה באופן ממושך בנשים‬ ‫צעירות בריאות גורמת לכאב מאוחר בשרירים המניעים‬ ‫את הלסת מעלה‬ ‫עד כה לא נחקרו מספיק ההשפעה של חריקת‪/‬שחיקת שיניים (‪)Tooth clenching‬‬ ‫ממושכת על כאב שרירי לעיסה‪ .‬מחקר חדש אשר פורסם ב‪J DENT RES-‬‬ ‫בדק את ההשערה לפיה אפשר שתהיה הופעה מאוחרת של כאב כתלות בכוח‬ ‫החריקה‪ .‬במסגרת המחקר השתתפו ‪ 10‬נשים ללא כאבים‪ ,‬ואלו נתבקשו לסבול‬ ‫משימות חריקה עם מעקובת של ‪ 7.5‬אחוזים‪ 10 ,‬אחוזים‪ 15 ,‬אחוז‪ 25 ,‬אחוז ו‪40 -‬‬ ‫אחוז ממקסימום כוח החריקה‪ .‬כאב‪ ,‬עייפות וסף כאב‪-‬לחץ של שרירי המלעס‬ ‫(‪ )masseter‬והטמפורליס נבדקו לפני‪ ,‬מיד אחרי ויום לאחר משימות החריקה‪.‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬זמני הסיבולת היו שונים באופן משמעותי בקרב‬ ‫המשתתפות ורמות הכוח‪ ,‬אשר נעו מ‪ 1.2-‬ל‪ 245.1-‬דקות‪ .‬סף לחץ‪-‬כאב עבור‬ ‫שריר המלעס ירד מיידית אחרי (‪ )p = 0.050 ; -13.7%‬ויום אחרי (‪)p = 0.006 ; -22.0%‬‬ ‫משימת ה‪ 7.5-‬אחוזים‪ .‬סף לחץ‪-‬כאב עבור שריר הטמפורליס ירד יום אחרי‬ ‫משימת ‪ 7.5‬אחוזים (‪.)p = 0.003 ,-14.6%‬‬ ‫לדברי החוקרים‪ ,‬ניתן להסיק שחריקת שיניים ברמה נמוכה באופן ממושך בנשים‬ ‫צעירות בריאות גורמת לכאב מאוחר בשרירים המניעים את הלסת מעלה‪.‬‬ ‫מקור‪http://jdr.sagepub.com/cgi/content/abstract/0022034510365448v1 :‬‬ ‫לא נמצאו הבדלים מובהקים מבחינת בריאות הפה בין‬ ‫קבוצת ילדים בסיכון גבוה לדלקת זיהומית של הלב לבין‬ ‫קבוצת ילדים בריאים‬ ‫ילדים עם הסטוריה קודמת של דלקת זיהומית של פנים הלב (‪Infective‬‬ ‫‪ )endocarditis‬או עם מסתם לב מלאכותי נחשבים כבעלי סיכון גבוה מאוד‬ ‫לדלקת זיהומית של פנים הלב‪.‬‬ ‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ International Journal of Paediatric Dentistry-‬השווה‬ ‫את בריאות השיניים של קבוצת ילדים בסיכון גבוה לעומת קבוצת ביקורת עם‬ ‫ילדים בריאים ובנוסף בדק מודעות הורים לחשיבות בריאות פה טובה‪.‬‬ ‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 28‬ילדים עם היסטוריה קודמת של דלקת זיהומית של‬ ‫פנים הלב או מסתם לב מלאכותי וקבוצת ביקורת של ‪ 28‬ילדים בריאים‪ .‬שאלונים‬ ‫חולקו להורים על מנת להשוות מודעות לגבי בריאות פה‪.‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬לא נמצאו הבדלים מובהקים מבחינת ניקוד ‪ dmft‬בין‬ ‫קבוצת המחקר וקבוצת הביקורת (‪ 2.43 +/- 3.72‬ו‪ 1.36 +/- 2.5-‬בהתאמה)‬ ‫או ניקוד ‪ DMFT‬של קבוצת המחקר וקבוצת הביקורת (‪1.73 -/+ 1.5‬‬ ‫ו‪ 1.15 +/- 1.42-‬בהתאמה)‪ 36 .‬אחוז מקבוצת המחקר נמצאו עם עששת לא‬ ‫מטופלת‪ .‬מודעות ההורים לגבי הקשר בין בריאות הפה ודלקת זיהומית של פנים‬ ‫הלב הייתה מצוינת‪.‬‬ ‫‪52‬‬ ‫על פי תוצאות אלו‪ ,‬לא נמצאו הבדלים מובהקים מבחינת בריאות הפה בין‬ ‫קבוצת ילדים בסיכון גבוה לדלקת זיהומית של הלב לבין קבוצת הביקורת למרות‬ ‫שניקוד ‪ dmft‬ו‪ DMFT-‬של קבוצת המחקר היו גבוהים‪ .‬לדברי החוקרים‪ ,‬אחוז‬ ‫הילדים עם עששת לא מטופלת הוא מדאיג‪ ,‬וזאת למרות המודעות הגבוהה‬ ‫לקשר בין בריאות הפה והסיכון למחלה לבבית‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123341095/abstract :‬‬ ‫ילדים אשר מוזנים בעזרת צינורית נמצאים עם רמות‬ ‫גבוהות יותר של אבנית השן אך עם פחות עששת ורמות‬ ‫חיידקים לעומת ילדים אשר מוזנים דרך הפה‬ ‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪International Journal of Paediatric Dentistry-‬‬ ‫השווה רמת עששת‪ ,‬כמות אבנית שן (‪ )calculus‬וסביבה חיידקית של הפה בין‬ ‫ילדים אשר מוזנים בעזרת ‪ )gastrostomy tube) GT‬לעומת ילדים בריאים וילדים‬ ‫עם מוגבלויות אשר מוזנים דרך הפה (‪.)PO‬‬ ‫קבוצת המחקר כללה ‪ 12‬ילדים שמוזנים עם ‪ GT‬ושתי קבוצות ביקורת‪16 :‬‬ ‫ילדים עם מוגבלויות אשר מוזנים דרך הפה‪ ,‬ועוד ‪ 17‬ילדים בריאים‪ .‬נבדקו‬ ‫אינדקס ‪ ,DMF-T/dmf-t‬אינדקס אבנית שן‪ ,‬ורמות ‪)Mutans Streptococci) MS‬‬ ‫ו‪.)Lactobacilli) LB-‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬אינדקס ‪ DMF-T/dmf-t‬נמצא נמוך יותר באופן מובהק‬ ‫בקבוצת ‪ .GT‬אינדקס אבנית שן היה הגבוה ביותר בקבוצת ‪ .GT‬רמות חיידקים‬ ‫‪ MS‬ו‪ LB-‬היו הנמוכות ביותר בקבוצת ילדים אשר מוזנים עם ‪ .GT‬קורלציה‬ ‫נמצאה בין ‪ MS‬ואינדקס ‪.DMF-T/dmf-t‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬ילדים אשר מוזנים בעזרת צינורית נמצאים עם רמות‬ ‫גבוהות יותר של אבנית השן אך עם פחות עששת ורמות חיידקים ‪Mutans‬‬ ‫‪ Streptococci‬ו‪ Lactobacilli-‬נמוכות יותר לעומת ילדים בריאים או ילדים עם‬ ‫מוגבלויות אשר מוזנים דרך הפה‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123341093/abstract :‬‬ ‫תפקיד והשגחת הורים על צחצוח שיניים של ילדים בגיל‬ ‫‪ 6‬שנים ומטה‬ ‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ International Journal of Paediatric Dentistry-‬בדק‬ ‫את הרגלי צחצוח השיניים בקרב ילדים לפני גיל בית ספר ואת תפקיד ומידת‬ ‫ההשגחה של ההורים על פעולת צחצוח השיניים‪ .‬במסגרת המחקר נכללו ‪100‬‬ ‫ילדים מתחת לגיל ‪ .6‬בעזרת שאלון נאספו נתונים סוציו‪-‬דמוגראפיים ומידע‬ ‫לגבי היגיינת הפה‪.‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬צחצוח שיניים החל בגיל ‪ 16‬חודשים‪ 37 .‬אחוז מהילדים‬ ‫לפני גיל בית הספר השתמשו במברשת שיניים לניקוי שיניהם והרגלי הצחצוח‬ ‫אומצו בעיקר בהתאם להנחיית האם‪ .‬צחצוח השיניים של רוב הילדים (‪ 80‬אחוז)‬ ‫בגיל ‪ 3‬שנים ומעלה היה תחת השגחה של אם‪ .‬ילדים צעירים נמצאו תחת‬ ‫השגחה בשכיחות גבוהה יותר לעומת ילדים גדולים יותר (‪.)P < 0.05‬‬ ‫על פי תוצאות אלו‪ ,‬ילדים החלו לצחצח שיניים בגיל הממוצע של ‪ 16‬חודשים‪.‬‬ ‫לאמהות תפקיד חשוב בהנחיית ולימוד הילד כיצד לצחצח שיניים‪ .‬לא נמצאה‬ ‫קורלציה חיובית בין אופן הצחצוח של אמהות לבין הצחצוח של ילדיהן‪ .‬ברוב‬ ‫המקרים‪ ,‬צחצוח השיניים של הילדים הבוצע תחת השגחת האימהות כאשר היו‬ ‫בגיל ‪ 25‬חודשים ומעלה‪ .‬ילדים מתחת לגיל ‪ 12‬חודשים לא החלו כלל לצחצח‬ ‫שיניים‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123341092/abstract :‬‬ ‫עדות לכישלון טיפול שורש בשיניים מולריות ראשוניות‬ ‫יכולה להימצא כבר בהתפתחות פגמים רדיולוסנטים‬ ‫חדשים או בהגדלה של פגמים קיימים‬ ‫טיפול שורש (‪ )Root canal treatment‬נעשה לרוב לצורך שימור שיניים מולריות‬ ‫ראשוניות עם מוך שן מזוהם או נקרוטי‪ .‬מחקר רטרוספקטיבי חדש אשר פורסם‬ ‫מחקרים‬ ‫ב‪ International Journal of Paediatric Dentistry-‬בדק את ההשפעות ארוכות‬ ‫הטווח של טיפול שורש בשיניים מולריות ראשוניות על ההתפתחות והופעת‬ ‫שיניים קבועות‪.‬‬ ‫במסגרת המחקר‪ ,‬נאסף מידע לגבי מטופלים ממרפאת שיניים ציבורית אשר‬ ‫טופלו כולם על ידי אותו רופא בעזרת אותם חומרים (‪ )Endoflas F.S.‬ואותה‬ ‫שיטה‪ .‬תיעוד של ‪ 194‬מטופלים עם ‪ 242‬טיפולי שורש לשיניים מולריות‬ ‫ראשוניות (‪ 124‬ב‪ 97-‬בנים ו‪ 118-‬ב‪ 97-‬בנות) תאמו את קריטריוני ההכנסה‬ ‫למחקר‪ .‬גיל הילדים בזמן הטיפול נע מ‪ 5-‬ל‪ 11-‬שנים (ממוצע ‪ 6.72‬שנים)‪ .‬זמן‬ ‫המעקב נע מ‪ 6-‬ל‪ 113-‬חודשים (ממוצע ‪ 33.5‬חודשים)‪.‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ )3.3%( 8 ,‬מ‪ 242-‬שיניים מולריות ראשונות נמצאו עם‬ ‫פגם שקוף בצילום רנטגן (‪ )radiolucent‬או הגדלה של שקיפות פרי‪-‬אפיקלית‬ ‫קיימת‪ .‬מתוך ‪ 106‬שיניים מולריות שהיו במעקב עד להופעת שיניים קבועות‪,‬‬ ‫אף אחת לא נמצאה עם סימנים פתולוגיים רדיוגרפיים‪ .‬מתוך ‪ 17‬שיניים קבועות‬ ‫שהוערכו קלינית‪ ,‬שלוש צמחו למתאר מסובב (‪ )rotated alignment‬ושן פרה‪-‬‬ ‫מולרית אחת נמצאה עם פגם תת‪-‬מסויד באמייל‪.‬‬ ‫על פי תוצאות אלו‪ ,‬עדות לכישלון טיפול שורש בשיניים מולריות ראשוניות‬ ‫יכולה להימצא כבר בהתפתחות פגמים רדיולוסנטים חדשים או הגדלה של‬ ‫פגמים קיימים‪ .‬לא נמצא קשר בין טיפול שורש בשיניים מולריות ראשוניות לבין‬ ‫הופעת פגמים באמייל או הופעה אקטופית של שיניים קבועות אחר כך‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123341096/abstract :‬‬ ‫ילדים עם כאב שיניים סובלים יותר מכאבי בטן מאשר‬ ‫ילדים ללא כאב שיניים‬ ‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ International Journal of Paediatric Dentistry-‬בדק‬ ‫את הקשר בין תלונות סומטיות ותלונות כאבי שיניים בקרב ילדים אשר התקבלו‬ ‫למרפאת שיניים אוניברסיטאית לילדים‪ .‬במסגרת המחקר נכללו ‪ 47‬בנים ו‪32-‬‬ ‫בנות בגילאי ‪ 13-4‬שנים (גיל ממוצע ‪ 8.41 ± 2.29‬שנים)‪ .‬ילדים נשאלו לגבי‬ ‫חווית כאב שיניים כלשהו במהלך השבוע האחרון‪ ,‬השעה בה הופיע הכאב‬ ‫ומעשיהם בעת הופעתו‪ .‬לאחר מכן התבקשו הילדים למלא סקאלת כאב להערכה‬ ‫סובייקטיבית של כאב ביחס לאיברים שונים‪.‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬רוב הילדים סבלו מכאבי ראש‪ ,‬כאבי בטן וכאבים‬ ‫ברגליים‪ .‬ככל שהילדים היו צעירים יותר‪ ,‬בגילאי ‪ 7-4‬שנים‪ ,‬נמצאו יותר‬ ‫דיווחים‪ ,‬באופן מובהק‪ ,‬על כאבי אוזניים ובטן‪ ,‬לעומת ילדים מבוגרים יותר‪,‬‬ ‫בגילאי ‪ 13-8‬שנים‪ .‬באופן מובהק‪ ,‬יותר ילדים אשר סבלו מכאב שיניים דיווחו‬ ‫על יותר כאבי בטן‪ .‬ילדים בכורים או שניים במשפחה נמצאו‪ ,‬באופן מובהק‪ ,‬עם‬ ‫פחות כאב עכשווי‪ ,‬בהשוואה לילדים שלישיים או יותר במשפחה‪.‬‬ ‫על פי תוצאות אלו‪ ,‬ילדים עם כאב שיניים סובלים יותר מכאבי בטן מאשר‬ ‫ילדים ללא כאב שיניים‪ .‬דבר זה יכול לקרות משום שילדים אלה חרדים יותר‬ ‫לגבי טיפול פוטנציאלי‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123341094/abstract :‬‬ ‫ניתן לפספס אבחנת חך שסוע תת רירי בקרב חולים‬ ‫עם סינדרום ואן דר ווד אם לא מזוהים שקעים בשפה‬ ‫התחתונה‬ ‫סינדרום ואן דר ווד (‪ )Van der Woude syndrome, VWS‬הוא הסינדרום השכיח‬ ‫ביותר בבני אדם אשר קשור עם חך‪/‬שפה שסועה‪ .‬סינדרום זה מאופיין בקשר‬ ‫עם פיסטולה מולדת של שפה תחתונה עם שפה שסועה ו‪/‬או חך שסוע‪ .‬פרטים‬ ‫עם ‪ VWS‬הם בעלי שיעור הימצאות גבוה של חוסר שיניים מולד (‪.)hypodontia‬‬ ‫למרות שסינדרום זה קשור עם מוטציה בגן בודד‪ ,‬קיים ביטוי פנוטיפי מגוון‪.‬‬ ‫מחקר רטרוספקטיבי חדש אשר פורסם ב‪ Australian Dental Journal-‬תיאר ‪22‬‬ ‫מקרים של סינדרום ואן דר ווד על מנת לסייע באבחנה של סינדרום זה‪.‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬שיעור ההימצאות הכולל של שקעים בשפה (‪)lip pits‬‬ ‫היה ‪ 86‬אחוז‪ .‬פנוטיפ שסוע כלל חיך ושפה שסועה דו צידי (‪ 32‬אחוז)‪ ,‬חיך‬ ‫‪54‬‬ ‫ושפה שסועה חד צידי (‪ 32‬אחוז)‪ ,‬חיך שסוע תת רירי (‪ 23‬אחוז) וחיך קשה‬ ‫שסוע וחך רך שסוע בלבד (‪ 9‬אחוזים)‪ .‬העדר שיניים קבועות דווח ב‪ 86-‬אחוז‬ ‫מהנבדקים‪.‬‬ ‫על פי תוצאות אלו‪ ,‬ניתן לפספס אבחנת חיך שסוע תת רירי בקרב מטופלים עם‬ ‫סינדרום ואן דר ווד במידה ולא מזוהים שקעים בשפה התחתונה‪ .‬חסר שיניים‬ ‫מולד וליקוי סגר (‪ )malocclusions‬מצריכים טיפול על ידי צוות דנטאלי‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123313022/abstract :‬‬ ‫ג'ל ‪ gumtone‬עשוי להוות נוסחה טבעית לשיפור‬ ‫במצב הפלאק והחניכיים‬ ‫מספר צמחים אשר נעשה בהם שימוש ברפואה העממית‪ ,‬מהווים מקור לטיפול‬ ‫בשל היותם בעלי השפעות נוגדות מיקרובים‪ .‬מחקר פרוספקטיבי‪ ,‬רנדומאלי‪,‬‬ ‫קליני מבוקר אשר פורסם ב‪ Australian Dental Journal-‬בדק את ההשפעות‬ ‫הקליניות קצרות הטווח של ג'ל זמין מסחרית אשר מכיל ‪Acacia Arabica‬‬ ‫בהורדת פלאק ודלקת חניכיים בנבדקים עם דלקת חניכיים (‪.)gingivitis‬‬ ‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 90‬נבדקים אשר אובחנו עם דלקת כרונית כללית של‬ ‫החניכיים ואשר נבחרו וחולקו רנדומאלית ל‪ 3-‬קבוצות טיפול‪ :‬קבוצה ‪ - I‬ג'ל‬ ‫פלצבו‪ ,‬קבוצה ‪ -II‬ג'ל ‪ ,gumtone‬קבוצה ‪ -III‬ג'ל המכיל ‪.chlorhexidine 1%‬‬ ‫הערכה קלינית בעזרת אינדקס חניכיים של ‪ Loe‬ו‪ Silness-‬ואינדקס פלאק נעשתה‬ ‫בתחילת המחקר ו‪ 2-‬שבועות‪ 4 ,‬שבועות ו‪ 6-‬שבועות לאחר תחילת הטיפול‪.‬‬ ‫הערכה סובייקטיבית בוצעה בעזרת מילוי שאלונים‪.‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬נבדקים בקבוצת טיפול של ג'ל ‪ gumtone‬נמצאו‬ ‫עם שיפור קליני מובהק מבחינת ניקוד אינדקס חניכיים ופלאק בהשוואה‬ ‫לקבוצת הטיפול בג'ל פלצבו‪ .‬ניתן היה להשוות שיפור זה לטיפול בג'ל‬ ‫‪ .1% chlorhexidine‬בשונה מג'ל ‪ , 1% chlorhexidine‬ג'ל ‪ gumtone‬לא נמצא‬ ‫קשור עם צביעה של שיניים או טעם לא נעים‪.‬‬ ‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬ג'ל ‪ gumtone‬עשוי להוות נוסחה טבעית יעילה לבקרה‬ ‫כימית של פלאקים ולשיפור במצב פלאק וחניכיים‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123313024/abstract :‬‬ ‫רמות עופרת בשיניים ראשוניות לעומת רמות עופרת‬ ‫בדם כמדד לחשיפה ועומס עופרת בגוף ילדים‬ ‫הרעלת עופרת משפיעה בעיקר על ילדים בגלל קיבולת מוגברת לספיגה ורטנציה‪.‬‬ ‫רמות עופרת בדם (‪ )Blood-lead, BPb‬משקפות חשיפה לעופרת שהתרחשה‬ ‫לאחרונה ובעלות ערך מוגבל מבחינת חיזוי רעילות עצבית‪ ,‬בעוד שעופרת‬ ‫מצטברת בשיניים לאורך תקופת זמן ארוכה ומהווה עדות לחשיפה מתקופת‬ ‫חיים תוך רחמית עד בקיעת השיניים‪.‬‬ ‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ International Journal of Paediatric Dentistry-‬בדק‬ ‫את הקשר בין רמות עופרת בשיניים לרמות עופרת בדם בילדים מהודו‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫העריך המחקר יעילות שיניים ראשוניות כאינדיקטורים ביולוגיים לחשיפה‬ ‫לעופרת‪.‬‬ ‫במסגרת המחקר נבדקו רמות עופרת בשיניים ראשוניות ובדם ב‪ 100-‬ילדים‬ ‫בגילאי ‪ 13-5‬שנים‪ ,‬אשר גרים בקרבת כור אבץ‪-‬עופרת בהודו‪ .‬מדידת רמות‬ ‫העופרת נעשתה בעזרת מכשור ספקטרופוטומטריה‪ .‬רמות ממוצעות נבדקו לפי‬ ‫עיר‪ ,‬גיל‪ ,‬מין וסוג שן ונותחו סטטיסטית‪.‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬רמה ממוצעת של עופרת הושפעה באופן מובהק‬ ‫מסמיכות למקור העופרת‪ ,‬אך לא הושפעה מגיל או ממין הנבדק‪ .‬לא‬ ‫נמצאה תבנית עקבית של קורלציה בין רמות עופרת בדם לבין רמות עופרת‬ ‫בשיניים‪.‬‬ ‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬שיניים ראשוניות נמצאו עם רמות גבוהות של עופרת בהשוואה‬ ‫לדם‪ .‬לדברי החוקרים‪ ,‬שיניים משקפות את החשיפה המצטברת לעופרת ונראה‬ ‫כי שיניים מהוות אינדיקטורים טובים יותר לעומס העופרת בגוף‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123341090/abstract :‬‬ ‫מדור אינפורמטיבי‬ ‫דגם חדש של ‪ - Digora Optime‬צילום‬ ‫דיגיטלי אלחוטי וגמיש‬ ‫מעכשיו ניתן לרכוש את המערכת יחד עם מסך‬ ‫‪ Preview‬מובנה אשר משמש גם למתן הוראות‬ ‫הפעלה למשתמש‪.‬‬ ‫חברת ‪ Soredex‬הינה החלוצה בתחום הצילום‬ ‫הדיגיטלי באמצעות מדיות פוספור‪ .‬החברה החלה‬ ‫בשיווק הדיגורה כבר ב‪ 1994-‬ומאז ועד היום מנסים‬ ‫יצרנים רבים לחקות את המכשיר ללא הצלחה‪.‬‬ ‫לאחרונה‪ ,‬שיפרה סורדקס את המכשיר והוסיפה‬ ‫לו מסך עם תצוגה מקדימה של הצילום‪ ,‬כמו כן‬ ‫רזולוצית התמונה שופרה בכ‪ 15-‬אחוז לעומת הדור‬ ‫הקודם‪.‬‬ ‫הצילום במכשיר הינו פשוט ביותר‪ ,‬הצילום מתבצע‬ ‫בדומה לצילום בפילם רגיל‪ ,‬אך מתבצע באמצעות‬ ‫מדיות הפוספור הגמישות והאלחוטיות‪ ,‬ומיד‬ ‫לאחר מכן נסרק ע"י המכשיר במשך ‪ 4‬שניות בלבד‬ ‫שלאחריהן מתקבלת התמונה על המסך‪.‬‬ ‫ייחודי ‪ -‬מערכת ‪ UV‬לחיטוי פנימי של המכשיר‪,‬‬ ‫הוכחה כמשמידה ‪ 99.9‬אחוז מהחיידקים‪.‬‬ ‫המכשיר הינו הפתרון האולטימטיבי למרפאות אשר‬ ‫מטפלות גם במבוגרים וגם בילדים או למרפאות עם‬ ‫מספר יוניטים כיוון שהיא מגיעה עם פלטות בכל‬ ‫הגדלים‪ ,‬כמו כן‪ ,‬ניתן למקם את המכשיר בחדר מרכזי‬ ‫כדי שישרת את כל היוניטים במרפאה‪.‬‬ ‫‪ - Digora Optime‬המערכת המובילה ‪ -‬כבר ‪15‬‬ ‫שנה‪...‬‬ ‫צור עימנו קשר עוד היום להדגמת המכשיר אצלך‬ ‫במרפאה ללא התחייבות!‬ ‫לפרטים ולהדגמות‪:‬‬ ‫דן הללי‪ ,‬מנהל מחלקת דנטל ‪ -‬לוכסמבורג מדיקל‬ ‫נייד‪ ,054-6797887 :‬משרד‪04-6309630 :‬‬ ‫אימייל‪[email protected] :‬‬ ‫השיטה ‪ ,8‬פארק התעשיות הדרומי‪ ,‬קיסריה ‪38900‬‬ ‫תאורת ‪ LED‬חדשה למשקפי הגדלה של‬ ‫‪ HEINE‬ו‪.ZEISS-‬‬ ‫זמן טעינה‪ :‬שעתיים בלבד‪.‬‬ ‫משקל‪ 24 :‬גרם בלבד‪.‬‬ ‫בתאורה מוטמעת מערכת אופטית המספקת תאורה‬ ‫הומוגנית‪ ,‬עגולה עם גבולות ברורים וללא סנוורים‪ .‬כמו‬ ‫כן ‪ -‬יחד עם המערכת מסופק פילטר צהוב לעבודה‬ ‫עם קומפוזיט‪.‬‬ ‫התאורה ניתנת לחיבור על משקפי הגדלה של חברת‬ ‫‪ HEINE‬ושל חברת ‪.ZEISS‬‬ ‫‪ 5‬שנות אחריות מלאות‪.‬‬ ‫צור עימנו קשר עוד היום להדגמת התאורה אצלך‬ ‫במרפאה ללא התחייבות!‬ ‫לפרטים ולהדגמות‪:‬‬ ‫דן הללי‪ ,‬מנהל מחלקת דנטל ‪ -‬לוכסמבורג מדיקל‬ ‫נייד‪ ,054-6797887 :‬משרד‪04-6309630 :‬‬ ‫אימייל‪[email protected] :‬‬ ‫השיטה ‪ ,8‬פארק התעשיות הדרומי‪ ,‬קיסריה ‪38900‬‬ ‫מכשיר הקידוח הכירורגי החדש והמתקדם‬ ‫מדגם ‪VARIOSURG‬‬ ‫חברת ‪ ,NSK‬ענקית מכשירי היד מיפן גאה להציג‬ ‫את מכשיר הקידוח הכירורגי (פייזו סרג'רי) החדש‬ ‫והמתקדם מדגם ‪ .VARIOSURG‬המכשיר החדש‬ ‫פותח ונוסה במשך שנתיים במיוחד על מנת‬ ‫לספק לרופא את כוח הקידוח החזק ביותר בעולם‬ ‫להרמות סינוס ועבודה כירורגית שניתן‪ ,‬תוך שימת‬ ‫לב מיוחדת לקידוח ללא יצירת חום ולניסור בעצם‬ ‫דחוסה במיוחד בעזרת שיטת הניסור החדשה‬ ‫(‪.)Burst Mode‬‬ ‫המכשיר כולל ‪ 3‬מודולים של עבודה‪ :‬כירורגיה‪,‬‬ ‫אנדודונטיה ופריודונטיה וכן ‪ 9‬תוכניות עבודה‬ ‫מתוכנתות מראש אשר בכל אחת מהן ניתן לשלוט‬ ‫בצורה מדוייקת על כמות המים ועוצמת העבודה‪.‬‬ ‫ל‪ VARIOSURG-‬תאורה מובנית בידית העבודה‬ ‫המספקת אור חזק ובהיר לעבודה מדוייקת יותר‬ ‫וכן מגוון רחב במיוחד של טיפים מצופי טיטניום‬ ‫לכל השימושים כולל טיפים להורדת אבן (סקיילר)‪,‬‬ ‫מודול קדיחה (פטיש) ואפילו מודולים לניקוי‬ ‫(למניעת סתימות בצנרת)‪ ,‬איזון וכיול אוטומטיים‪.‬‬ ‫חברת אבידור‪ ,‬יבואנית בלעדית של מוצרי ‪NSK‬‬ ‫בישראל‪ ,‬תשמח לספק מכשיר לניסיון לרופאים‬ ‫המעוניינים‪.‬‬ ‫נשמח לעמוד לרשותכם בכל עת בטל' ‪03-5187865‬‬ ‫מכשיר ‪ CT‬פנורמי משולב למרפאות השיניים‬ ‫חברת ‪ HEINE‬השיקה לאחרונה דגם חדש של תאורת‬ ‫לד נייד המספקת נתונים מדהימים‪:‬‬ ‫עוצמת הארה‪ 40,000 :‬לוקס‪.‬‬ ‫זמן עבודה‪ 17 :‬שעות במקסימום עוצמה‪.‬‬ ‫חברת פלנמקה‪ ,‬יצרנית מכשירי הרנטגן הפנורמיים‬ ‫הגדולה והמצליחה בעולם‪ ,‬גאה להציג את מכשיר‬ ‫ה‪ CT-‬פנורמי המשולב החדש מדגם ‪PROMAX 3DS‬‬ ‫המיועד למרפאות השיניים הפרטיות‪.‬‬ ‫המכשיר כולל שלל פיתוחים ופטנטים אשר‬ ‫פותחו במיוחד במטרה לתת למרפאות שיניים‬ ‫את כלי העבודה הטוב ביותר שניתן במחירים‬ ‫הטובים ביותר‪.‬‬ ‫הרנטגן מצלם ברזולוציות הגבוהות ביותר ובחדות‬ ‫מקסימלית תודות לסנסור (‪ )FLAT PANEL‬ייחודי‬ ‫ומתקדם והוא בעל יכולת התמקדות וחשיפת‬ ‫פרטים קטנים ביותר וכן יכולת צילום אזורים גדולים‬ ‫בטכנולוגיית ה‪ STITCH-‬המתקדמת המאפשרת‬ ‫חיבור אוטומטי של מספר צילומי ‪ CT‬זה לזה ויצירת‬ ‫צילום ‪ CT‬גדול‪.‬‬ ‫‪ PROMAX 3DS‬כולל את טכנולוגית ה‪SMART-‬‬ ‫‪ PAN‬החדשה לצילום תמונות פנורמיות דיגיטלי‪.‬‬ ‫טכנולוגיה זו מאפשרת לרופא לבחור את הצילום‬ ‫הפנורמי הטוב והמתאים ביותר לצרכיו ומוסיפה‬ ‫לקלות השימוש במכשיר‪.‬‬ ‫לרגל השקת המכשיר מחירים מיוחדים ותנאי‬ ‫תשלום נוחים במיוחד‪.‬‬ ‫פלנמקה ‪ -‬עליונות טכנולוגית‪.‬‬ ‫נשמח לעמוד לרשותכם בכל עת בטל' ‪03-5187865‬‬ ‫‪ A.B. Dental Times‬מגזין מקצועי‬ ‫חברת איי‪.‬בי‪ .‬דנטל דיוייסס‪ ,‬כחברה רב לאומית‪,‬‬ ‫יצאה במסורת חדשה להידוק הקשר עם לקוחותיה‬ ‫בארץ ובעולם‪ .‬החברה הוציאה לאור מגזין מקצועי‬ ‫מס' ‪ 1‬אשר יפתח ערוץ תקשורת ישיר יותר עם‬ ‫לקוחותיה‪.‬‬ ‫לקבל‬ ‫המעונינים‬ ‫רופאים‬ ‫או‬ ‫בדואר‬ ‫המגזין‬ ‫את‬ ‫בתפוצת אימייל מוזמנים להתקשר לחברה‬ ‫‪ 08-853188‬שלוחה ‪ 114‬או לשלוח בקשה למייל‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫חדש באיי‪ .‬בי‪ .‬דנטל!‬ ‫מבנים זמניים מ‪ .Peek-‬ה‪ Peek-‬הנו חומר פלסטי‬ ‫חזק במיוחד המשמש יצרנים מובילים בעולם‬ ‫כחומר חלופי למתכת או חרסינה לייצור ויישום של‬ ‫מגוון מוצרים רחב בתחום הרפואי בכלל ובתחום‬ ‫הדנטאלי בפרט‪.‬‬ ‫ה‪ Peek-‬קיים במבנה אנטומי ישר ובמבנה זוויתי‬ ‫של ‪ 15°‬ו‪.25°-‬‬ ‫יתרונות ה‪:peek-‬‬ ‫ מעניק פתרון מהיר המקצר את זמן הטיפול‬ ‫ נוח לעבודה ולעיבוד בפי המטופל‬ ‫ בעל גוון טבעי לאסתטיקה מושלמת‬ ‫ חזק במיוחד‬ ‫ תאימות רפואית מוכחת לרקמות קשות ורכות‬ ‫ פתרון נטול מתכת ללא היווצרות מטענים‬ ‫ חשמליים‬ ‫ בעל מוליכות תרמית נמוכה‬ ‫ בלא מוליכות חשמלית‬ ‫לפרטים נוספים‪ ,‬ניתן לפנות למנהלי הלקוחות‬ ‫באזורים השונים או למשרדי איי‪ .‬בי‪ .‬דנטל בטל'‬ ‫‪.08-8531388‬‬ ‫‪55‬‬ ‫מדור אינפורמטיבי‬ ‫עכשיו באיי‪ .‬בי‪ .‬דנטל ‪ -‬ה‪NanoBone-‬‬ ‫‪ -‬שחזור ביולוגי של העצם‬ ‫מהו ה‪ ?NanoBone-‬ה‪ NanoBone-‬הינו חומר סינתטי‬ ‫ביואקטיבי בעל מידת חוזק מכאני הזהה לעצם‪ .‬החומר‪,‬‬ ‫שנוסה בהצלחה בניתוחי סינוסים‪ ,‬אוגמנטציה לטרלית‪,‬‬ ‫עקירות ומילוי חללים מחוסרי עצם‪ ,‬זכה לאישור מכון‬ ‫התקנים האירופאי (‪ )CE‬והאמ"ר‪ .‬ה‪ NanoBone-‬מורכב‬ ‫מגבישי ‪( HA‬הידרוקסיאפטיט) מצופים בסילציום‬ ‫אוקסיד‪ ,‬המעניקים ל‪ NanoBone-‬יכולות בניית עצם‬ ‫בצמוד ובקשר הדוק עם עצם קיימת באזור ההשתלה‪.‬‬ ‫זאת‪ ,‬בזכות יכולתו הגבוהה של ‪ NanoBone‬לספוח‬ ‫חלבוני דם כמו פברין ו‪-‬פיברונקטין העשירים בגורמי‬ ‫גדילה המאפשר לתאים צעירים לצמוח על‪-‬גבי‬ ‫‪ NanoBone‬ובהדרגה‪ ,‬יוצרת המשכיות ביולוגית עם‬ ‫העצם הקיימת‪ .‬כאשר הוא מעורבב עם דם המתרפא‪,‬‬ ‫החומר רוכש תכונות פלסטיות המאפשרות מילוי‬ ‫מתאים בחלל החסר‪.‬‬ ‫יתרונות ה‪ NanoBone-‬הם‪:‬‬ ‫ חומר ביואקטיבי המעודד בניית עצם חדשה‪,‬‬ ‫ בשונה מחומר ביוקומפטבילי‪.‬‬ ‫ החלמה נטולת כאבים או תופעות לוואי‪.‬‬ ‫ פתרון אמין ועמיד ביותר‪.‬‬ ‫ תהליך ריפוי טבעי‪.‬‬ ‫ ניתן לשלב אותו עם חמרים ביוקומפטבילים‬ ‫ שונים‪.‬‬ ‫פרטים נוספים בטל' ‪.08-8531388‬‬ ‫סדנה לעבודה בשיטת ‪ALL-0N-4‬‬ ‫ו‪ ALL-ON-6‬והחדרת שתלים בהטיה‬ ‫הסדנה‪ ,‬בהנחיית ד"ר גיל רפלוביץ'‪ ,‬המתמחה‬ ‫בטכניקה זו מאז ‪ 2003‬ובעל ניסיון של עשרות‬ ‫מקרים‪ ,‬תתקיים ב‪ ,25.06-‬יום ו'‪ ,‬בין השעות‬ ‫‪ ,13:00-08:00‬במלון לאונרדו סיטי טאואר (בעבר‬ ‫שרתון סיטי טאואר)‪.‬‬ ‫הסדנה מיועדת לרופאי שיניים בעלי ניסיון בהשתלות‬ ‫ומקנה ידע תיאורטי וקליני נרחב בהחדרת שתלים‬ ‫מוטים ובתהליך השיקום‪.‬‬ ‫בסדנה ילמדו הרופאים כיצד ניתן לבצע שיקום על‬ ‫גבי שתלים מוטים בהעמסה מיידית עם מספר‬ ‫מופחת של שתלים תוך השגת אסתטיקה מושלמת‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬יינתנו כלים תיאורטיים ומעשיים שיאפשרו‬ ‫להתחיל ולפעול בשיטה זו‪.‬‬ ‫כמו‪-‬כן‪ ,‬תינתן האפשרות ללוות את הרופא במקרים‬ ‫הראשוניים‪.‬‬ ‫לפרטים והרשמה ניתן לפנות למנהלי הלקוחות‬ ‫באזורים השונים או למשרדי החברה בטל'‬ ‫‪ 08-8531388‬שלוחה ‪.112‬‬ ‫קו מוצרים חדש באלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬ ‫חברת אלפא‪-‬ביו טכ השיקה קו מוצרים חדש‪ ,‬אלפא‬ ‫יוניברס (‪ .)Alpha-Universe‬מערכת אלפא יוניברס‬ ‫‪56‬‬ ‫הינה מערכת מולטי יוניט )‪)Multi unit abutment‬‬ ‫ייחודית‪ ,‬הכוללת מספר מבנים זוויתיים לשימוש‬ ‫בשיטות "‪ "all-on-4‬ו‪ "all on 6"-‬ומגוון מכסים‬ ‫המאפשרים גמישות מרבית בשיטת השיקום‪.‬‬ ‫לגוף המולטי יוניט מחוברת ידית פלסטיק ייחודית‬ ‫המאפשרת גמישות ונוחות למשתמש‪ .‬המוצר נמצא‬ ‫בהליכי אישורו כפטנט‪.‬‬ ‫מינוף יכולות החברה המתקדמות בתחום המחקר‬ ‫והפיתוח‪ ,‬שנים של ניסיון‪ ,‬לימוד וניתוח השוק‬ ‫וצבירת ידע והבנה עמוקה של הצרכים הייחודיים של‬ ‫הלקוחות הביאו לפיתוח מערכת מולטי יוניט מרובת‬ ‫פתרונות ויתרונות‪:‬‬ ‫חוזק ‪ -‬העיצוב המיוחד של בסיס המולטי יוניט‬ ‫(‪ (UniBase‬וחיבור מוברג מחוזק בין הבסיס לכיסוי‬ ‫מספק חוזק ייחודי למוצר כולו ובכך מהווה פתרון‬ ‫יציב וארוך טווח‪.‬‬ ‫גמישות ‪ -‬ידית הפלסטיק הגמישה של אלפא יוניברס‬ ‫מאפשר גישה נוחה לתוך הפה והנחה מדויקת של‬ ‫הבסיס‪.‬‬ ‫התאמה אוניברסלית ‪ -‬אלפא יוניברס מותאם‬ ‫לעבודה עם מגוון מוצרי החברה ואינו מצריך רכישת‬ ‫מוצרים נלווים ייחודים‪.‬‬ ‫פשטות ‪ -‬אלפא יוניברס מוצע בזווית של ‪ 17°‬ו‪30°-‬‬ ‫ובגובה של ‪ 1.5‬ו‪ 2.5-‬מ"מ ומגיע עם מגוון מכסים‬ ‫המותאמים לכל אפשרויות השיקום‪ :‬קבוע או נשלף‪,‬‬ ‫מוברג או מודבק‪.‬‬ ‫קו מוצרי אלפא יוניברס משלים את סל מוצרי החברה‬ ‫בתחום מוצרי ההשתלות הדנטאליות‪ .‬פיתוחו של‬ ‫מוצר זה ממחיש ללקוחותינו בארץ ובעולם את‬ ‫מחויבותנו לספק מענה לצרכיהם בעולם השתלים‬ ‫המתפתח באופן תמידי‪.‬‬ ‫חברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬הינה יצרנית מובילה בתחום‬ ‫השתלים הדנטאליים בישראל‪ .‬במשך למעלה מ‪20-‬‬ ‫שנה מפתחת אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬ומייצרת שתלים‬ ‫חדשניים‪ ,‬מוצרי פרותטיקה ומוצרים נלווים ומוכרת‬ ‫את מוצריה במדינות רבות ברחבי העולם באמצעות‬ ‫מערך נרחב של מפיצים‪ .‬אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬הינה‬ ‫המפתחת המקורית של השתל הספיראלי המהפכני‪.‬‬ ‫החברה עומדת בסטנדרטים האיכותיים והגבוהים‬ ‫ביותר ומספקת מוצרים ושירותים ברמה הגבוהה‬ ‫ביותר עבור לקוחותיה‪ ,‬כולל אחריות לכל החיים על‬ ‫מגוון שתליה‪.‬‬ ‫חדש מבית זימר דנטל ‪HemCon® -‬‬ ‫‪Dental Dressing‬‬ ‫חדש מבית זימר דנטל‪,HemCon® Dental Dressing :‬‬ ‫טכנולוגיית שדה הקרב לטיפול בפציעות בפה‪.‬‬ ‫‪ - HemCon‬תחבושת דנטאלית ‪ -‬הינה מוצר‬ ‫מהפכני להצלת חיים אשר פותח עבור צבא ארה"ב‬ ‫ע"י ‪ .HemCon Medical Technologies, Inc.‬המוצר‪,‬‬ ‫המיועד לטיפול בפציעות‪ ,‬נמצא בשימוש שוטף‬ ‫של הצבא האמריקאי בעיראק ובאפגניסטן‪ ,‬כמו גם‬ ‫בחיל הרפואה של צה"ל ובקרב אנשי מקצוע בתחומי‬ ‫רפואה במגזר האזרחי ברחבי העולם ומהווה מהווה‬ ‫צעד משמעותי קדימה‪ ,‬בטיפול בעקירות ובפציעות‬ ‫בפה‪.‬‬ ‫יתרונות קליניים של התחבושת הדנטאלית ‪:HemCon‬‬ ‫ עשויה מצ'יטוזן (‪ ,)Chitosan‬רב‪-‬סוכר‬ ‫(‪ )biocompatible polysaccharide‬המצוי בטבע ואינו‬ ‫נדחה על ידי רקמות חיות‪.‬‬ ‫ החומר מופק מהשלד החיצוני של חסילונים‬ ‫(‪ )arctic shrimp‬ואינו מכיל חלבונים או גורמי קרישה‬ ‫ממקור אנושי‪ ,‬מבקר או מחזירים‪.‬‬ ‫ התחבושת נספגת תוך ‪ 48‬שעות ואינה מותירה‬ ‫שאריות של חומר זר ובכך מאפשרת ריפוי טבעי של‬ ‫הפצע‪.‬‬ ‫ נצמדת מעצמה‪ ,‬אין צורך בסגירה ראשונית‪/‬תפרים‪.‬‬ ‫ מייצבת את קריש הדם על יד ספיחת תאי דם‬ ‫אדומים ‪ -‬אינה סופגת דם‪.‬‬ ‫אינדיקציות לשימוש בתחבושת דנטאלית ‪:HemCon‬‬ ‫ עקירות‬ ‫ חבישת אזורים המשמשים לתרומת שתל חניכיים‬ ‫ ביופסיות‬ ‫ פציעות של רקמות רכות‬ ‫חוסכת זמן וכסף‪:‬‬ ‫ אין צורך בתפרים‪ ,‬מקצרת את זמן הטיפול‬ ‫ בדרך כלל נספגת תוך ‪ 48‬שעות (אין צורך‬ ‫בהוצאתה)‬ ‫משככת כאבים‪:‬‬ ‫ מגנה על קרקעית הפצע‪ ,‬ומסייע לשיכוך הכאב‬ ‫ יוצרת מחסום פיסי להגנה על הפצע מגירויים‪.‬‬ ‫מבצע מהפכני של קודאק‬ ‫בשיתוף דלתה צ'אקיר‬ ‫מבצע ראשון מסוגו בישראל הושק לאחרונה ע"י חב'‬ ‫דלתה צ'אקיר ומיועד לכל אותם רופאים שתמיד‬ ‫חלמו לשלב במרפאתם מכשיר פנורמי דיגיטלי‪:‬‬ ‫מבצע מהפכני של קודאק בשיתוף דלתה צ'אקיר‪,‬‬ ‫יאפשר להם להגשים חלומם בצורה מהירה וללא‬ ‫השקעה כספית‪.‬‬ ‫להלן הפרטים‪ :‬כל רופא ומרפאה המבצעים שתלים‬ ‫ויימצאו מתאימים‪ ,‬יותקן במרפאתם מכשיר פנורמי‬ ‫דיגיטלי מתקדם ‪ KODAK‬ומחשב יעודי ללא כל‬ ‫השקעה וללא כל התחייבות למספר צילומים‪.‬‬ ‫המכשיר יאפשר להם לבצע צילום פנורמי באיכות‬ ‫מעולה בפחות מ‪ 14-‬שניות‪.‬‬ ‫מדור אינפורמטיבי‬ ‫מחקרים וסקרי שוק מצביעים על כך שקיומו של‬ ‫מכשיר פנורמי המותקן במרפאת שיניים מייעל את‬ ‫עבודת המרפאה‪ ,‬מונע את טירטור המטופל למכון‬ ‫חיצוני ומאפשר תקשורת מצויינת עם המטופל‪.‬‬ ‫המכשיר במרפאה מהווה עבור הרופא כלי דיאגנוסטי‬ ‫מהמעלה הראשונה‪ ,‬שלא לדבר על עלייה דרמטית של‬ ‫סגירת תוכניות טיפול ומיצוב הרופא כמוביל בתחומו‪.‬‬ ‫לדברי יוזמי המבצע‪ ,‬חב' דלתה צ'אקיר‪ ,‬הקמפיין‬ ‫מתאפשר בזכות הקצבה של ‪ 100‬מכשירים פנורמיים‬ ‫לשוק הישראלי לעבודה בשיטת הפעימות‪ .‬בשיטה זו‬ ‫משלם הרופא סכום של ‪ 100‬שקלים לצילום‪ ,‬שאותם‬ ‫יחליט האם לגבות מהמטופל אם לאו‪ ,‬בהתאם‬ ‫לתכנית הטיפול שנקבעה‪.‬‬ ‫לפרטים נוספים‪:‬‬ ‫‪.052-2909994‬‬ ‫ד"ר‬ ‫משה‬ ‫צוקרמן‪,‬‬ ‫טל'‬ ‫חברת ‪ DentalMaster‬התפרסמה בשנים האחרונות‬ ‫כחלוצה בתחום ההדמיות הרפואיות ואנימציות‬ ‫תלת המימד‪ ,‬בנוסף תמיד היתה ידועה כחברה‬ ‫שאוחזת בחזית הטכנולוגיה ומציבה סטנדרטים‬ ‫חדשים‪ ,‬במהלך השנים האחרונות פיתחה חברת‬ ‫‪ DentalMaster‬מערכת אלגוריתמים שיודעת‬ ‫להתאים את אפשרויות השיחזור הקיימות לכל‬ ‫מטופל בהתאם למצב הדנטאלי העדכני שלו בשילוב‬ ‫עם טכנולוגיות תלת המימד המתקדמות ביותר יצרנו‬ ‫את קפיצת הדרך האחרונה בתחום תוכנות ההדמיה‬ ‫וההסברה למטופלים‪.‬‬ ‫ה‪ Expert 3D Treatment Plan-‬הינו כלי המקצר‬ ‫ומייעל את הליך עבודתכם ומקרין נופך מקצועי על‬ ‫המטופלים‪.‬‬ ‫הנכם מוזמנים ליצור עמנו קשר בטל' ‪03-7517332‬‬ ‫‪[email protected], Dentalmaster.net‬‬ ‫מכשיר הדמיה מהפכני ‪ -‬מתאים לכל מרפאה‬ ‫בשנה האחרונה אנו עדים למגמה הולכת וגוברת‬ ‫בקרב מרפאות שיניים מובילות להכניס מכשירי‬ ‫הדמיה דיגיטלים מתקדמים מסנסור לצילומים‬ ‫פריאפיקלים דרך פנורמיים דיגיטלים ועד ‪CT‬‬ ‫דנטאלי‪ ,‬כחלק בלתי ניפרד מסל השירותים‬ ‫שמציעה המרפאה‪ .‬עד היום נהגו רופאי השיניים‬ ‫להפנות את המטופלים לצילומים במכונים חיצוניים‬ ‫בעיקר בשל גודל המכשור‪ ,‬עלותו הגבוהה והצורך‬ ‫במיומנות מקצועית לצורך תפעול המכשירים‬ ‫והכנת הדוחות‪ .‬חברת קודאק השיקה לפני כשנה‬ ‫מכשיר מהפכני ‪ KODAK 9000 3D‬המשלב ‪CT‬‬ ‫ופנורמי דיגיטלי‪ .‬למעלה מ‪ 2000-‬מכשירים נמכרו‬ ‫מאז ברחבי העולם‪ ,‬כולל ‪ 10‬מכשירים בישראל‪.‬‬ ‫מידות המכשיר ותפעולו מתאימים לכל מרפאה‬ ‫ובמיוחד למרפאות העוסקות בשתלים ובכירורגיה‪.‬‬ ‫המכשיר מתאפיין ברזולוציה חסרת תקדים של‬ ‫‪ 0.076‬ווקסל המאפשר דיאגנוסטיקה מדויקת בזמן‬ ‫אמת‪ .‬המכשיר מאפשר קבלת דוחות בלחיצת מקש‪.‬‬ ‫אחד מיתרונותיו הינו מחירו‪ ,‬המאפשר הכנסתו לכל‬ ‫מרפאה בעלות של כשני שתלים בחודש‪.‬‬ ‫למעוניינים בכך קיימת אפשרות לביקור ב‪10-‬‬ ‫המרפאות בהן פועל המכשיר בהצלחה מרובה‪.‬‬ ‫לפרטים נוספים ולתאום ביקור במרפאה‪ :‬משה‬ ‫צוקרמן‪ ,‬טל' ‪052-290994‬‬ ‫מודל תלת מימדי לפי מצב‬ ‫המטופל בזמן אמיתי‬ ‫חברת ‪ DentalMaster‬מאפשרת לך לבנות מודל תלת‬ ‫מימדי לפי מצב המטופל בזמן אמיתי‪ ,‬הנותנת לרופא‬ ‫את מגוון האפשרויות השיקומיות העומדות לשיקולו‬ ‫לביצוע הטיפול ומבוססות על מערכת אלגוריתמים‬ ‫יחודית ובלעדית‪ ,‬כמו כן משולבות בתוכנה אנימציות‬ ‫תלת מימדיות הממחישות הליכים חשובים במערך‬ ‫הטיפולים הדנטלים‪.‬‬ ‫בתוך המרפאה עצמה‪.‬‬ ‫צוות התעמולה הדנטאלי של חברת טבע ישמח‬ ‫להמשיך לבקר אתכם ולהציג בפניכם מחקרים ומידע‬ ‫מקצועי בתחום‪.‬‬ ‫להזמנות וקבלת פרטים נוספים ניתן לפנות לחברת‬ ‫א‪.‬ב ‪ 2000‬בטל' ‪.03-6802828‬‬ ‫‪Straight Abutment System and‬‬ ‫‪Straight Abutment Analog‬‬ ‫קורא צבע דיגיטאלי‬ ‫‪ -‬ספקטרו שייד‬ ‫מדויק‬ ‫צבע‬ ‫קורא‬ ‫ואובייקטיבי הנותן תיאור‬ ‫מפורט של צבעי השן‬ ‫כולל‪ :‬חלוקה לאזורי צבע‪ ,‬שקיפות‪ ,‬אופליות‪ ,‬צילום‬ ‫‪ ,X-RAY‬להבים‪ ,‬ומיפוי לאזורי חרסינה‪.‬‬ ‫מצלם שיניים טבעיות או מלאכותיות בכל תנאי‬ ‫האור‪.‬‬ ‫יתרונות המכשיר‪:‬‬ ‫‪ .1‬אמין‬ ‫‪ .2‬קל לשימוש ‪ -‬בלחיצה אחת צובר יותר מ‪2-‬‬ ‫מיליון יחידות מידע עבור כל תמונה‬ ‫‪ .3‬מהיר לשימוש ‪ -‬פחות משניה לניתוח‪.‬‬ ‫‪ .4‬תקשורת נוחה (‪.)USB‬‬ ‫‪ .5‬ניהול מידע נח‪-‬שומר את המידע בתיק‬ ‫אינדיווידואלי לכל מטופל‪.‬‬ ‫‪ .6‬מבוסס על קריאה אובייקטיבית של ספקטרום‬ ‫כרומת הצבע‪.‬‬ ‫‪ .7‬נייד וקטן‪.‬‬ ‫‪ Straight Abutment‬הכול בחבילה אחת הכוללת‪:‬‬ ‫מבנה טיטניום קבוע‪ ,‬טרנספר (כובע מידה) ו‪Snap--‬‬ ‫‪ On‬ובעל תאימות מלאה גם לשתלי זימר דנטל‪,‬‬ ‫דיבידנט‪ ,‬ביו‪-‬הורייזן ונובל ביוקר‪.‬‬ ‫ מבנים קצרים (‪ 5‬מ"מ קונוס המבנה)‪ ,‬פתרון מיידי‬ ‫נוח וחכם‪ ,‬על מנת לפשט את כל תהליך השיקום אשר‬ ‫הופך להיות יעיל וחסכוני לשימוש ובזמן‪ ,‬בעלי קווי‬ ‫מתאר וסיום מוכנים במגוון גבהים ‪ 2 ,1‬ו‪ 3-‬מ"מ‪.‬‬ ‫ טרנספרים המקודדים בצבע לזיהוי קל של קוטר‬ ‫השתל‪.‬‬ ‫ ‪ - Snap-On‬כיפות המתחברות לאקריל ומשמשות‬ ‫כבסיס לשחזור זמני או ככיפות ריפוי ויכולות להישאר‬ ‫בפה עד ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫ מגוון קוטרים של ‪,3.2mmD ,3.7mmD ,4.2mmD -‬‬ ‫‪5.7mmD ,5.2mmD ,4.7mmD‬‬ ‫לפרטים נוספים נא ליצור קשר עם א‪.‬לוי דנטל דפו‪,‬‬ ‫טל' ‪03-5173150‬‬ ‫‪ ,Straight Abutment Analog‬אנלוגיים תואמים וכן‬ ‫שרוולי פלסטיק המשמשים כבסיס מדויק לגילוף‬ ‫שעווה‪.‬‬ ‫חברת א‪.‬ב ‪ 2000‬ממשיכה לשווק את משפחת מוצרי‬ ‫טבע במחירים מיוחדים למרפאות השיניים‪.‬‬ ‫מכירת המוצרים הדנטאליים ממשפחת אלמקס‬ ‫למניעת עששת‪ ,‬אלמקס לשיניים רגישות‪ ,‬אלמקס‬ ‫ג'ל ומשפחת מרידול‪ ,‬לטיפול ומניעת בעיות חניכיים‬ ‫‪ -‬תסייע לצוות המרפאה לתת שירות כולל למטופל‬ ‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪ ,‬טל'‬ ‫‪052-2828222 ,03-6099951‬‬ ‫חדש בענף הדנטאלי‬ ‫‪Angled Overdenture Abutments‬‬ ‫מבנה זוויתי בעל ראש מתחלף (מגיע בשתי חלקים)‬ ‫ובעל תאימות מלאה גם לשתלי זימר דנטל‪ ,‬דיבידנט‪,‬‬ ‫‪57‬‬ ‫מדור אינפורמטיבי‬ ‫מבצעים מיוחדים לרגל ההשקה‪:‬‬ ‫ ברכישת ‪ 20‬שתלי לאנס‪ +‬יינתנו ‪ 20‬שתלי לאנס‪+‬‬ ‫ נוספים בונוס (מחיר שתל ‪ 320‬ש"ח)‪.‬‬ ‫ ברכישת ‪ 20‬שתלי ‪ SEVEN‬או ‪( BIOCOM‬במחיר‬ ‫ ‪ 310‬ש"ח או ‪ 280‬ש"ח בהתאמה) יינתנו ‪ 10‬שתלי‬ ‫ לאנס‪ +‬בונוס‪.‬‬ ‫לפרטים נוספים ולהזמנה ניתן לפנות לחברת‬ ‫דיבידנט‪ ,‬משווקת ‪ MIS‬בטל' ‪1800-244666‬‬ ‫אריזה חדשה לתחליף העצם החדשני‬ ‫‪BOND BONE‬‬ ‫ביו‪-‬הורייזן ונובל ביוקר‪.‬‬ ‫ המבנה הזוויתי מתאים למקרי שיקום מוברג‪,‬‬ ‫תיקון זווית בשתלים ולמשתמשים בשיטת‬ ‫ה‪.All-On-Four-‬‬ ‫ ניתן להחליף את החלק העליון בראש כדורי (‪Ball‬‬ ‫‪.)Attachment‬‬ ‫ מגיע בזוויות של ‪ 15‬ו‪ 30-‬מעלות‪.‬‬ ‫ החבילה כוללת טרנספר ללקיחת מידה וכיפת‬ ‫נוחות‪.‬‬ ‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪ ,‬טל'‬ ‫‪052-2828222 ,03-6099951‬‬ ‫‪™GoDirect‬‬ ‫‪One-Piece Implant‬‬ ‫‪with Locator‬‬ ‫אחת‪.‬‬ ‫בחבילה‬ ‫הכול‬ ‫הבקבוקון כולל‪ :‬שתל‪ ,‬מבנה‪,‬‬ ‫לוקייטור‪)Zest-Anchor( ,‬‬ ‫טרנספר וכיפת נוחות‪.‬‬ ‫מגוון של גדלים‪ :‬מגיע ב‪ 3-‬קוטרים שונים‬ ‫מ‪3.0mmD ,3.7mmD ,4.7mmD-‬‬ ‫אורכים‪10mm ,11mm ,13mm :‬‬ ‫גובה צוואר השתל‪1.5mm ,3.0mm :‬‬ ‫מאפשר להחליף את סוג השיקום גם לאחר שנים‪.‬‬ ‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪ ,‬טל'‬ ‫‪052-2828222 ,03-6099951‬‬ ‫מבצע לרגל השקת השתל החדש‬ ‫של ‪MIS‬‬ ‫‪ MIS‬שמחה להציג את השתל‬ ‫‪.‬‬ ‫המנצח החדש‪:‬‬ ‫במחקרים שנערכו נמצא כי לשתל‬ ‫החדש יציבות ראשונית גבוהה‪.‬‬ ‫הלאנס ‪ +‬מיוצר עם פני שטח‬ ‫המוכרים והמוכחים של ‪ MIS‬ובעל‬ ‫‪ PLATFORM SWITCHING‬להקטנת‬ ‫ספיגת העצם הצווארית‪.‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪ MIS‬שמחה להודיע כי החלה‬ ‫בשיווק תחליף העצם ‪-‬‬ ‫‪ .BOND BONE‬החומר עשוי‬ ‫מקלציום‪-‬סולפט בי פאזי‪,‬‬ ‫המגיע בתוך דרייבר דמוי‬ ‫מזרק ומתקשה במהירות‬ ‫בנוכחות דם או רוק ובכך‬ ‫מאפשר עבודה קלה ונוחה‬ ‫בתיקון דפקטים גרמיים‪.‬‬ ‫לחומר זמן ספיגה של ‪10-4‬‬ ‫שבועות‪ .‬מומלץ לשלב אותו עם כל תחליף עצם אחר‬ ‫כך שה‪ BOND BONE-‬יגרום לתחליף העצם לקבל‬ ‫תכונות משופרות של התקשות מהירה ותהליך‬ ‫עבודה קצר ומשופר‪ .‬ה‪ BOND BONE-‬משמש כשלד‬ ‫ראשוני הנספג מהר יחסית ואילו תחליף העצם נשאר‬ ‫וממלא את הנגע‪ .‬בנגעים העוסקים בשימור הסוקט‬ ‫לאחר עקירה ניתן להשתמש ב‪ BOND BONE-‬לבד‬ ‫כחומר האולטימטיבי‪.‬‬ ‫ה‪ BONDBONE-‬מגיע באריזה חדשה שבה ‪ 3‬מזרקים‬ ‫בנפח של ‪ 0.5‬או ‪.CC 1‬‬ ‫לפרטים נוספים ולהזמנות ניתן לפנות למשרדי‬ ‫דיבידנט בטל' ‪1800-244666‬‬