‫עונת ‪2013/2014‬‬ ‫ליגה לאומית‬ ‫טופס הרשמה‬ ‫לחברות בעמותה‬ ‫יש למלא את כל הפרטים בנפרד עבור כל חבר עמותה‪ .‬במקרה של חברות זוגית‪ ,‬יש למלא את פרטי בן הזוג במקום המיועד לכך‬ ‫אנא מלאו את הפרטים בכתב יד גדול וברור‪ .‬חובה למלא את כל השדות המסומנים בכוכבית‪.‬‬ ‫לשאלות‪ :‬מיכאל ‪ .052-3330941‬את הטופס ניתן לשלוח לפקס‪ 02-5605809 :‬או לת‪.‬ד ‪ ,1874‬מיקוד ‪91017‬‬ ‫שם משפחה*‬ ‫שם פרטי*‬ ‫פרטים אישיים‬ ‫כתובת*‬ ‫עיר*‬ ‫ת‪.‬ז‪*.‬‬ ‫ת‪ .‬לידה*‬ ‫טל’*‬ ‫מקצוע‪/‬עיסוק*‬ ‫טל’ נוסף‬ ‫דוא”ל*‬ ‫נא לכתוב באותיות גדולות‬ ‫סוג חברות בעמותה‬ ‫דמי חבר רגילים‬ ‫נוער‪ ,‬חיילים‪/‬ות‪,‬‬ ‫בני‪/‬בנות שירות‬ ‫‪₪1200‬‬ ‫‪₪750‬‬ ‫סכום לתשלום*‬ ‫בני‪/‬ות זוג‬ ‫הורה ‪ +‬מנוי לילד‪/‬ילדה‬ ‫מגיל ‪ 10‬עד ‪18‬‬ ‫‪₪1400‬‬ ‫‪₪2000‬‬ ‫תוספת_______‪₪‬‬ ‫פרטים אישיים של בן‪/‬בת הזוג לבוחרים באפשרות של חברות זוגית בסך ‪₪2000‬‬ ‫מקצוע‪/‬עיסוק‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫ת‪ .‬לידה‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫טל’ נוסף‬ ‫טל’‬ ‫דוא”ל*‬ ‫נא לכתוב באותיות גדולות‬ ‫אופן תשלום*‬ ‫המחאה (שיק)‬ ‫תשלומים (בין ‪ 1‬ל ‪*)10‬‬ ‫אשראי‬ ‫פרטי תשלום‬ ‫פרטי המחאה‬ ‫שם בעל‪/‬ת ההמחאה‬ ‫את ההמחאה יש לרשום לפקודת "קטמון מועדון אוהדים"‪ .‬הבוחרים באפשרות זו‪ ,‬מתבקשים למלא את כל השדות‪.‬‬ ‫מספר המחאה‬ ‫בנק‬ ‫פרטי כרטיס אשראי‬ ‫שם בעל‪/‬ת הכרטיס‬ ‫הבוחרים באפשרות זו‪ ,‬מתבקשים למלא את כל השדות‪.‬‬ ‫מספר כרטיס‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫תוקף‬ ‫את הטופס ניתן לשלוח לפקס‪ 02-5605809 :‬או לת‪.‬ד‪ ,1874 .‬ירושלים‪ ,‬מיקוד ‪91017‬‬ ‫שו‪-‬שו‪-‬שולמית הפועל בלאומית!‬ ‫עמותת קטמון ‪ -‬מועדון אוהדים‬ ‫‪KATAMON.CO.IL‬‬