‫הכנס השנתי של האיגוד הישראלי לרפואה פנימית‬ ‫‪ 2-4‬ביולי‪ 2015 ,‬מלון פסטורל‪ ,‬כפר בלום‬ ‫טופס הרשמה‬ ‫אנא מלא‪/‬י הפרטים בכתב יד ברור וקריא והחזר‪/‬י טופס זה למרכז הרישום של חברת ?‬ ‫מייל‪ | [email protected] :‬טלפון‪ | 03-9727436 :‬פקס‪072-2447267 :‬‬ ‫??????‬ ‫מועד אחרון למשלוח הטופס‪ 18 :‬ביוני ‪2015‬‬ ‫פרטים אישיים‪:‬‬ ‫‪ q‬פרופ’‬ ‫‪ q‬ד"ר‬ ‫תואר‪:‬‬ ‫____________________________‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫מרכז רפואי‪:‬‬ ‫תפקיד‪:‬‬ ‫____________________________‬ ‫‪ q‬מנהל מחלקה‬ ‫‪ q‬מומחה‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫____________________________‬ ‫מחלקה‪:‬‬ ‫____________________________‬ ‫‪ q‬מתמחה‬ ‫כתובת למשלוח דואר (חשבונית)‪___________________________________________________________ :‬‬ ‫טלפון בבית‪:‬‬ ‫____________________________‬ ‫טלפון בעבודה‪:‬‬ ‫____________________________‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫____________________________‬ ‫פקס‪:‬‬ ‫____________________________‬ ‫דואר אלקטרוני‪________________________________________________________________________:‬‬ ‫‪ q‬מצהיר כי הנני חבר באיגוד בשנת ‪2015‬‬ ‫מאשר את השתתפותי בכנס‪( :‬סמן ב‪ X-‬במשבצת המתאימה)‬ ‫מומחה‬ ‫עלות‬ ‫מתמחה ‪ /‬מומחה עד שנתיים מתום ההתמחות‬ ‫עלות‬ ‫יחיד בחדר‬ ‫‪₪ 1,200‬‬ ‫יחיד בחדר‬ ‫‪₪ 800‬‬ ‫זוג בחדר‬ ‫‪₪ 1,800‬‬ ‫זוג בחדר‬ ‫‪₪ 1,400‬‬ ‫תוספות‪:‬‬ ‫תינוק‬ ‫ללא תשלום‬ ‫ילד בחדר הורים‬ ‫‪₪ 625‬‬ ‫מבוגר שלישי בחדר‬ ‫‪₪ 840‬‬ ‫‪ 2‬ילדים בחדר הורים (חדר פרמייר)‬ ‫‪₪ 1,480‬‬ ‫‪ 2‬ילדים בחדר נפרד‬ ‫‪₪ 3,000‬‬ ‫‪ 3‬ילדים בחדר נפרד‬ ‫‪₪ 3,420‬‬ ‫‪ q‬שומר שבת‬ ‫הערות נוספות‪_______________________________________________________________________:‬‬ ‫פעילויות‪:‬‬ ‫יום שישי ‪ 3.7.15‬בין השעות ‪14:30-17:00‬‬ ‫פעילות אחת לאדם‬ ‫עלות למבוגר או ילד מעל גיל ‪₪ 50 – 5‬‬ ‫קייקי כפר בלום ‪ -‬שייט חוויתי‬ ‫פעילות זו אפשרית לילדים מעל גיל ‪ 5‬בלבד!‬ ‫סיור מודרך בצפת ‪ -‬כולל הסעה הלוך חזור‬ ‫פעילות זו מתאימה לילדים מעל גיל ‪12‬‬ ‫קייאקי כפר בלום‬ ‫‪₪ 50‬‬ ‫סיור צפת‬ ‫מס’ מבוגרים _________‬ ‫מס’ מבוגרים _________‬ ‫מס’ ילדים ___________‬ ‫מס’ ילדים ___________‬ ‫סה”כ לתשלום‬ ‫סה”כ לתשלום‬ ‫הכנס השנתי של האיגוד הישראלי לרפואה פנימית‬ ‫‪ 2-4‬ביולי‪ 2015 ,‬מלון פסטורל‪ ,‬כפר בלום‬ ‫‪₪ 50‬‬ ‫אופן התשלום‪:‬‬ ‫התשלום כולל‪:‬‬ ‫אירוח על בסיס פנסיון מלא בימים חמישי עד שבת‪:‬‬ ‫כיבוד קל ביום חמישי בזמן ההגעה‪ ,‬ארוחת ערב חגיגית ביום ה'‪ ,‬ארוחת צהריים ביום שישי ‪ ,‬ארוחת ערב ביום שישי‪,‬‬ ‫ארוחת בוקר ביום שבת‪ ,‬ארוחת צהרים ביום שבת‬ ‫‪ q‬כרטיס אשראי‪:‬‬ ‫סוג הכרטיס‪q Visa :‬‬ ‫‪q MasterCard‬‬ ‫‪q Diners‬‬ ‫‪q American Express‬‬ ‫מס' כרטיס‪|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| :‬‬ ‫תוקף‪__________ /__________ :‬‬ ‫שם בעל הכרטיס‪____________________________ :‬‬ ‫מס' בטחון (‪ 3‬ספרות בגב הכרטיס)‪__________ :‬‬ ‫ת‪.‬ז‪ .‬בעל הכרטיס‪_______________________:‬‬ ‫מס' טלפון בעל הכרטיס‪___________________ :‬‬ ‫מס' תשלומים מבוקש‪2 q 1 q :‬‬ ‫סה"כ סכום לחיוב‪_____________________ :‬‬ ‫‪ q‬המחאה‪:‬‬ ‫יש לשלוח בדואר המחאה לפקודת "כנס ישראל כנסים‪ ,‬אירועים ונופש בע"מ"‬ ‫לכתובת‪ :‬חברת כנס ישראל‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ .144‬נתב”ג ‪( 70100‬לידי מאיה)‬ ‫תנאי ביטול‪:‬‬ ‫ביטולים יתקבלו בכתב בלבד בפקס או למייל‪.‬‬ ‫ •ביטול עד לתאריך ‪( 18/6/15‬כולל) – ללא דמי ביטול‬ ‫ •בין התאריכים ‪( 19-25/6/15‬כולל) – ‪ 50%‬דמי ביטול‬ ‫ •החל מתאריך ‪ 25/6/15‬ועד ליום הכנס כולל – ‪ 100%‬דמי ביטול‬ ‫חתימה _______________________________‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫תאריך _______________________________‬ ‫ההזמנה אישית ומותנית בהסדרת דמי חברות לאיגוד לשנת ‪ ,2015‬ואינה ניתנת להעברה‪.‬‬ ‫ההשתתפות בכנס מותנית בקבלת אישור השתתפות בכתב מהחברה המארגנת אשר יישלח בדואר אלקטרוני‬ ‫לכתובת שתצוין ע"ג הטופס‪ .‬אישור ההשתתפות יישלח עד ל‪.25/6/15 -‬‬ ‫טופס ללא פרטי תשלום מלאים לא יטופל‪.‬‬ ‫מספר המקומות מוגבל‪.‬‬ ‫שעת קבלת החדרים ביום חמישי החל משעה ‪15:00‬‬ ‫עזיבת חדרים ביום שבת בשעה ‪.16:00‬‬