‫מדינת ישראל‬ ‫נספח א' (‪)4‬‬ ‫קופת גמל‬ ‫ביטוח פנסיוני ‪( -‬פנסיה צוברת)‬ ‫הפרשות לפנסיה (גמל) ולפיצויי פיטורים‬ ‫שם משפחה‬ ‫זכויותיו‪/‬תיה של‬ ‫העובד‪/‬ת‬ ‫שם פרטי‬ ‫החל מתאריך‬ ‫מס' זהות‬ ‫שנה‬ ‫ס"ב‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫תבוטחנה על‪-‬פי בחירתו‪/‬ה בהסדר פנסיוני כדלקמן‪:‬‬ ‫הפרשות הממשלה‬ ‫*א‪ .‬בגין ‪____%‬‬ ‫מהשכר הקובע‬ ‫‪___%‬לתגמולים ‪___%‬א‪.‬כ‪.‬ע‪.‬‬ ‫‪ 6%‬פיצויים לתגמולים (‪____)7% - 6.5%‬על‪-‬פי בחירת העובד‪/‬ת‬ ‫סה"כ תגמולים ‪+‬א‪.‬כ‪.‬ע‪7% .‬‬ ‫מס' פוליסה‪/‬אסמכתא מס' קופה בשוק ההון‬ ‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪)255‬‬ ‫שם הקופה‬ ‫בקופת גמל‬ ‫(תגמולים)‬ ‫הפרשות העובד‪/‬ת‬ ‫שם חברת הביטוח‬ ‫בחברת ביטוח‬ ‫(א‪.‬כ‪.‬ע)‬ ‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪)255‬‬ ‫מס' קופה בשוק ההון‬ ‫מס' פוליסה‪/‬אסמכתא‬ ‫הפרשות העובד‪/‬ת‬ ‫*ב‪ .‬בגין עבודה‬ ‫נוספת‬ ‫הפרשות הממשלה‬ ‫‪___%‬לתגמולים ‪___%‬א‪.‬כ‪.‬ע‪.‬‬ ‫לתגמולים (‪____)7% - 6.5%‬על‪-‬פי בחירת העובד‪/‬ת‬ ‫‪ 6%‬פיצויים‬ ‫סה"כ תגמולים ‪+‬א‪.‬כ‪.‬ע‪7% .‬‬ ‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪ )255‬מס' פוליסה‪/‬אסמכתא מס' קופה בשוק ההון‬ ‫שם הקופה‬ ‫בחברת ביטוח‬ ‫(א‪.‬כ‪.‬ע)‬ ‫מס' קופה בשוק ההון‬ ‫בקופת גמל‬ ‫שם חברת הביטוח‬ ‫הפרשות הממשלה‬ ‫‪5%‬‬ ‫שם הקופה‬ ‫*ג‪ .‬בגין החזר‬ ‫הוצאות‬ ‫בקופת גמל‬ ‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪)255‬‬ ‫מס' פוליסה‪/‬אסמכתא‬ ‫הפרשות העובד‪/‬ת‬ ‫(‪_______)7% - 5%‬על‪-‬פי בחירת העובד‪/‬ת‬ ‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪ )255‬מס' פוליסה‪/‬אסמכתא מס' קופה בשוק ההון‬ ‫*במידה שאין "החזר הוצאות" או "עבודה נוספת" אין למלא סעיפים אלו‪.‬‬ ‫העובד מצהיר כי חלק מהפקדות המעביד מיועדות לרכישת אובדן כושר עבודה‪.‬‬ ‫אישור העובד‪/‬ת‬ ‫טלפון נייח‪/‬נייד‬ ‫כתובת‬ ‫תאריך‬ ‫‪/‬‬ ‫פרטי המעסיק‬ ‫משרד‪/‬יחידה‬ ‫כתובת‬ ‫טלפון‬ ‫פקס‬ ‫‪/‬‬ ‫חתימת העובד‪/‬ת‬ ‫‪/‬‬ ‫תאריך‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫חתימה‬ ‫(מנהל‪/‬ת משאבי אנוש)‬ ‫‪/‬‬ ‫אישור גורם מבטח (חברת ביטוח‪/‬חברת השקעות‪/‬קרן פנסיה*)‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון נייח‬ ‫שם איש‪/‬ת הקשר‬ ‫כתובת‬ ‫טלפון בחברה‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה וחותמת גורם מבטח‬ ‫בחירת הפרשות לגמל‬ ‫מובהר בזאת שידוע לי כי בחירתי לעניין ההפרשות לגמל אינן כוללת‪:‬‬ ‫‪ .1‬ביטוח לשאירים‬ ‫‪ .2‬ביטוח לנכות (אובדן כושר עבודה)‬ ‫_____‪____/_____/‬‬ ‫תאריך‬ ‫* מחק את המיותר‬ ‫מהדורה ‪( 5/2012‬ח‪/‬ע)‬ ‫______________‬ ‫חתימת העובד‪/‬ת‬