‫מי‪ -‬נע‬ ‫תאגיד מים וביוב אזורי‬ ‫הצהרה על תיקון נזילה‬ ‫תאריך‪___________ :‬‬ ‫פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה‪:‬‬ ‫מספר משלם‪________________ :‬‬ ‫כתובת הנכס‪_______________________________ :‬‬ ‫פרטי מגיש הבקשה‪:‬‬ ‫שם ומשפחה‪ _________________ :‬מספר ת‪.‬ז‪_______________________ :.‬‬ ‫מספר טלפון‪ _________________ :‬טלפון נוסף‪______________________ _:‬‬ ‫זיקה לנכס‪:‬‬ ‫□ הנני הבעלים של הנכס‬ ‫□ הנני שוכר בנכס (שם בעל הנכס) _________‬ ‫□ הנני מייצג את דיירי הבניין (במקרה של נזילה בצנרת המשותפת של הבניין)‬ ‫פירוט הבקשה‪:‬‬ ‫מהות הנזילה‪:‬‬ ‫□‬ ‫□‬ ‫נזילה בצנרת של הנכס הפרטי שלי‬ ‫נזילה בצנרת המשותפת של הבניין‪.‬‬ ‫מספר מד המים‪ _________ :‬מד המים הינו פרטי ‪ /‬ראשי (הקף בעיגול)‬ ‫תאריך תחילת הנזילה‪__________ :‬‬ ‫תאריך תיקון הנזילה‪________ :‬‬ ‫הנזילה תוקנה על ידי‪:‬‬ ‫□‬ ‫□‬ ‫בעל מקצוע (לצרף אסמכתא)‬ ‫באופן עצמאי (יש לצרף אסמכתא לעלות הרכיבים)‬ ‫הערות‪____________________ ___________________________________ :‬‬ ‫אני‪ ,‬החתום מטה‪ ,‬מצהיר בזאת כי בנכס שפרטיו מופיעים לעיל התגלתה נזילה‪ ,‬וכי היא תוקנה‬ ‫במלואה‪ .‬לפיכך הנני מבקש לבדוק את זכאותי לזיכוי בגין נזילה בהתאם לכללי המים‪.‬‬ ‫___________________‬ ‫חתימת המצהיר‬ ‫להצהרה זו מצורפים המסמכים הבאים (חובה לצרף את המסמכים שלהלן)‪:‬‬ ‫□‬ ‫□‬ ‫אסמכתא מבעל מקצוע על תיקון הנזילה‬ ‫אסמכתא רכישת רכיבים ואו אחר‬ ‫את טופס ההצהרה והמסמכים הנלווים יש לתת בשרות הלקוחות במי‪-‬נע‪ ,‬רח' מעלה יצחק ‪( ,14‬כליל היופי) נצרת עילית‬