‫טופס בקשה לקבלת מידע‬ ‫בהתאם לחוק חופש המידע‪ ,‬התשנ״ח ‪1998 -‬‬ ‫לכבוד‪ :‬מי אונו‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫עוסק מורשה ‪514453885‬‬ ‫ת‬ ‫ט‬ ‫בע י ע ד‬ ‫הבי‬ ‫תאריך‬ ‫לצורך קבלת מידע מהתאגיד יש למלא את הפרטים הנדרשים ולהעביר טופס זה לממונה על חופש המידע באחת מן הדרכים הבאות‪:‬‬ ‫באמצעות דואר ‪ -‬מי אונו בע״מ‪ ,‬ת‪.‬ד‪ 990 .‬אונו ‪ /‬באמצעות פקס ‪ / 03-5359050‬באמצעות מייל ‪[email protected]‬‬ ‫על פי תקנות חופש המידע )אגרות(‪ ,‬התשנ״ט ‪ ,1999‬יש לשלם אגרת בקשה וטיפול כמפורט מטה ולצרפה לבקשה‪.‬‬ ‫לקבלת שובר לתשלום אגרה יש לפנות למחלקת שירות הלקוחות של התאגיד‪.‬‬ ‫מידע שאדם מבקש לדעת אודות עצמו מאגרת בקשה‪ ,‬וכן מאגרת טיפול של עד ‪ 4‬שעות‬ ‫פרטי הנכס‬ ‫יישוב‪:‬‬ ‫כתובת הנכס‪:‬‬ ‫מספר נכס‪:‬‬ ‫פרטי המבקש‬ ‫סוג הנכס‪:‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪/‬חברה‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪/‬ח‪.‬פ‪:‬‬ ‫פקס‪:‬‬ ‫טלפון נוסף‪:‬‬ ‫דוא״ל‪:‬‬ ‫| טופס ‪10011‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫המידע המבוקש‬ ‫המידע המבוקש אודותיי ‪ /‬אודות אחר‪:‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫אני החתום מטה מבקש לקבל מידע מהתאגיד‪.‬‬ ‫מצורפת קבלה מקורית על תשלום אגרת בקשה לקבלת מידע בסך ‪.₪ 20‬‬ ‫הנני מתחייב לשאת באגרת בקשה וטיפול ובאגרת הפקה עד לסכום של ‪ .₪ 240‬אגרה בגין שעת טיפול ‪) ₪ 30 -‬החל מהשעה הרביעית(‬ ‫אגרת הפקה לעמוד צילום ‪ ,₪ 0.2 -‬דיסקט ‪.₪ 2.5‬‬ ‫אם עלות הטיפול בבקשתי גבוהה יותר‪ ,‬תידרש הסכמה נפרדת ממני להמשך טיפול‪.‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫תעודת זהות‬ ‫חתימת המבקש‬ ‫תאריך‬ ‫אם בעל הכרטיס הוא תאגיד ‪ -‬יש לצרף אישור רו״ח‪/‬עו״ד כי חתימת מורשה החתימה בצירוף החותמת מחייב את התאגיד‪.‬‬ ‫מי אונו בע"מ‪ ,‬החברה לשירותי מים‪ .‬מרכז שירות לקוחות‪ :‬רח' ירושלים ‪ ,39‬מגדל משרדים ‪ ,A‬קומה ‪ ,1‬קניון קריית אונו‪.‬‬ ‫דואר‪ :‬ת‪.‬ד ‪ ,990‬קריית אונו‪ ,‬מיקוד ‪ | 5510001‬טלפון ופקס‪ 1-800-50-30-80 :‬מייל‪www.mono.org.il | [email protected] :‬‬ ‫אונו‬ ‫מי‬ ‫טבעי‪ .‬עד הבית‬