‫הנחיות קליניות והמלצות של איגוד המרדימים בישראל – מעודכן ‪4102‬‬ ‫חברי הוועדה להנחיות קליניות‪ :‬ד"ר אלכס איזקסון‪ ,‬פרופ' יהודה גינוסר‪ ,‬פרופ טיבריו עזרי‪ ,‬פרופ ראובן‬ ‫פיזוב ‪ -‬יו"ר‬ ‫ההנחיות עברו דיון ואושרו בישיבת וועד איגוד המרדימים עם פורום מנהלי מחלקות ב‪017..70.52 -‬‬ ‫מבוא‬ ‫מטרת ההנחיות היא לגבש בסיס מקצועי המקובל על רוב הרופאים הבכירים העוסקים בהרדמה בארץ‪7‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬מטרות ההנחיות הקליניות וההמלצות הן כדלקמן‪:‬‬ ‫א‪ 7‬קידום המקצוע‬ ‫ב‪ 7‬הצבת המקצוע בין המקצועות המובילים הקובעים סטנדרטים של טיפול בחולה‬ ‫ג‪ 7‬סיוע בהגנה מדיקולגאלית לרופא המרדים‬ ‫ההנחיות הקליניות וההמלצות מבוססות על פרוטוקולים‪ ,‬קווים מנחים והמלצות של איגודים מקצועיים‬ ‫בארה"ב ואירופה‪ ,‬פרסומים מבוססי ראיות‪ ,‬נהלי משרד הבריאות‪ ,‬ספרי לימוד והחלטות קודמות של האיגוד‪7‬‬ ‫לנגד עיני המחברים לא ניצבת מטרה של כתיבת ספר ולא תרגום של המלצות ‪ ASA‬או ‪7ESA‬‬ ‫המחברים החליטו להימנע מפירוט יתר העלול להוות בעיה מבחינה מדיקולגאלית‪ ,‬לא להתייחס לנהלי‬ ‫תורן‪/‬כונן ולא לציין נימוקים ומקורות ספציפיים של הנחיות והמלצות‪7‬‬ ‫ההנחיות יעודכנו מעת לעת‪7‬‬ ‫‪1‬‬ ‫תוכן‬ ‫הנחיות קליניות והמלצות – מעודכן ‪5 77777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 0.52‬‬ ‫‪1.‬‬ ‫הכנת החולה להרדמה וניתוח ‪3 777777777777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫ב‪ .‬ציוד רפואי חיוני לביצוע הרדמה ‪1 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ניטור במהלך ההרדמה ‪6 7777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫ד‪.‬‬ ‫טיפול בתר‪-‬הרדמתי ‪. 77777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫ה‪.‬‬ ‫טיפול בכאב חריף ‪. 77777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫ו‪.‬‬ ‫סיבוכים ‪8 77777777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫ז‪.‬‬ ‫הרדמת ילדים ‪8 77777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫ח‪.‬‬ ‫הרדמה מילדותית ‪9 77777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫ט‪.‬‬ ‫סדציה ע"י רופא מרדים ‪9 777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫י‪.‬‬ ‫מקרים מיוחדים ‪5. 7777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫‪1.‬‬ ‫השראת הרדמה בצעדים מהירים (‪5. 7777777777777777777777777777777777 )rapid sequence induction‬‬ ‫‪70‬‬ ‫טיפול סב ניתוחי בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית ודום נשימה חסימתי (‪55 777 )OSA‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪50 7777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 Difficult airway cart‬‬ ‫‪72‬‬ ‫הרדמה אזורית בחולה הנוטל נוגדי קרישה ‪53 77777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫הנחיות כלליות‪53 777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 :‬‬ ‫הנחיות פרטניות ‪53 7777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫‪1.‬‬ ‫טיפול פיברינוליטי‪/‬תרומבוליטי ‪53 7777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫‪2.‬‬ ‫טיפול בהפרין רגיל (‪53 77777777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 )Unfractionated‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫טיפול בהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (‪52 7777777777777777 77777777777777777777777777777777 )LMWH‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫טיפול בקומדין או נוגד קרישה פומי אחר ‪52 77777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫טיפול בצמחי מרפא ‪52 777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫רגישות ללטקס ‪52 777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫יתר חום גוף ממאיר ‪51 777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫‪78‬‬ ‫אבחנה מבדלת של ‪ MH‬כוללת את המצבים הבאים‪56 77777777777777 77777777777777777777777777777777 :‬‬ ‫‪9.‬‬ ‫טיפול ביתר חום ממאיר ‪5. 7777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫‪75.‬‬ ‫הגדרות‪58 7777777777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 :‬‬ ‫‪755‬‬ ‫שונות ‪58 7777777777777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫‪.21‬‬ ‫רשימת נהלי משרד הבריאות ‪59 777777777777777777777777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫א‪7‬‬ ‫טופס הסכמה להרדמה ו‪/‬או אלחוש ‪05 7777777777777777 77777777777777777777777777777777 ANESTHESIA‬‬ ‫ב‪7‬‬ ‫טופס הסכמה מדעת‪ :‬אלחוש אפידורלי בלידה ‪02 7777777777777777777777 77777777777777777777777777777777‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪75‬‬ ‫הכנת החולה להרדמה וניתוח‬ ‫‪ 75‬בדיקות מעבדה מינימאליות הנדרשות לפני הרדמה‬ ‫מצב קדם‬ ‫ניתוחי‬ ‫ס‪.‬ד‪.‬‬ ‫תפקודי‬ ‫קרישה‬ ‫אלקטרוליטים‬ ‫‪Na, K, Cl‬‬ ‫תפקודי‬ ‫כליה‬ ‫‪Cr, BUN‬‬ ‫תפקודי‬ ‫כבד‬ ‫צילום‬ ‫חזה‬ ‫א‪.‬ק‪.‬ג‬ ‫גלוקוז‬ ‫גיל‬ ‫ילודים‬ ‫‪X‬‬ ‫‪21-24‬‬ ‫נשים‬ ‫‪01-42‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪< 40‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫מעל‬ ‫גיל‬ ‫‪41‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫מחלות‬ ‫כלי דם‬ ‫ׁ(עורקים)‬ ‫‪X‬‬ ‫ריאה‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫ממאירות‬ ‫‪ X‬לוקמיה‬ ‫‪X‬‬ ‫כבד‬ ‫‪X‬‬ ‫כליה‬ ‫‪X‬‬ ‫קרישה‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫סוכרת‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫תרופות‬ ‫משתנים‬ ‫‪X‬‬ ‫סטרואידים‬ ‫‪X‬‬ ‫נוגדי קרישה‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫ניתוחים‬ ‫נרחב במיוחד‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫כריתת‬ ‫שקדים‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫כל בדיקה לפני הרדמה חייבים לכלול בדיקת דרכי אוויר מבחינת קושי צפוי‬ ‫בצנרור קנה‬ ‫‪.3‬‬ ‫צום לפני הרדמה‬ ‫אוכל‬ ‫תקופת הצום המינימלית‬ ‫נוזלים צלולים‬ ‫חלב אם‬ ‫תחליפי חלב אם‬ ‫חלב‬ ‫ארוחה קלה‬ ‫ארוחה כבדה (בשר‪ ,‬שומן)‬ ‫שעתיים‬ ‫‪ 2‬שעות‬ ‫‪ 6‬שעות‬ ‫‪ 6‬שעות‬ ‫‪ 6‬שעות‬ ‫‪ 8‬שעות‬ ‫‪.2‬‬ ‫הכנה תרופתית‬ ‫תרופות שהחולה נוטל באופן קבוע ויש צורך ליטול בבוקר יום הניתוח עם כמות קטנה של‬ ‫מים‪:‬‬ ‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬ ‫תרופות נוגדות יתר לחץ דם במיוחד ‪beta blockers‬ו‪7alpha2 agonists -‬‬ ‫תרופות לטיפול במחלת לב‬ ‫תרופות לטיפול באסטמה‬ ‫תרופות לטיפול בפרכוסים (אפילפסיה)‬ ‫תרופות מסוג נרקוטיקה שהחולה נוטל נגד כאבים‬ ‫תרופות לטיפול בחומציות יתר של הקיבה‬ ‫סטטינים‬ ‫תרופות לטיפול במחלת פרקינסון‬ ‫סטרואידים הניתנים קבוע‬ ‫תרופות פסיכוטרופיות‬ ‫אנטיביוטיקה‬ ‫תרופות אחרות שנלקחות באופן קבוע‬ ‫תרופות שיש להפסיקן במידת האפשר טרם הרדמה וניתוח‪:‬‬ ‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬ ‫נוגדי טסיות הניתנות לצורך מניעה ראשונית‪7‬‬ ‫נוגדי קרישה‪/‬נוגדי איגור טסיות (ראה מדיניות מיוחדת בחולים עם תומכון עורקי)‬ ‫אספירין טרם ניתוח מוח‪/‬חוט השדרה‪ ,‬לשכה אחורית של העין או ערמונית‪7‬‬ ‫צמחי מרפא‪ ,‬ויטמינים ותוספי מזון רצוי להפסיק ‪ .‬ימים טרם הניתוח‪7‬‬ ‫הערה‪:‬‬ ‫בחולים הנוטלים אספירין במינונים קליניים מקובלים עד ליום הניתוח‪ ,‬בהעדר הפרעות קרישה קליניות או‬ ‫מעבדתיות ידועות‪ ,‬ניתן לבצע הרדמה אפידורלית או ספינלית או חסם עצבים גדולים‪7‬‬ ‫החלטה בקשר לטיפול סב ניתוחי אצל חולה עם נוגדי טסיות תקבע בתאום בין מנתח‪ ,‬קרדיולוג ומרדים‪7‬‬ ‫‪4‬‬ ‫ב‪ .‬ציוד רפואי חיוני לביצוע הרדמה‬ ‫‪75‬‬ ‫‪575‬‬ ‫‪570‬‬ ‫‪573‬‬ ‫בכל עמדת הרדמה חייב להימצא הציוד הרפואי כמפורט להלן‪:‬‬ ‫מכונת הרדמה בכל העמדות בהן מבוצעות הרדמות כלליות‪,‬‬ ‫מכונת הרדמה ומוניטור כוללים‪:‬‬ ‫מנגנון לניטור נפולת לחץ חמצן בכניסה למכונת ההרדמה‪7‬‬ ‫‪70‬‬ ‫מנגנון להפסקת זרימת תת תחמוצת החנקן (‪ )N2O‬בזמן נפילת לחץ החמצן בכניסה למכונת‬ ‫הרדמה‪7‬‬ ‫מנגנון להפסקת זרימת תת תחמוצת החנקן קפנוגרף (מד פחמן דו ‪ -‬חמצני בגז הננשף‬ ‫מנגנון להפסקת מד ריכוז חומרי הרדמה נשאפים במידה ומשתמשים בחומרי הרדמה‬ ‫מד חמצן בגז הנשאף (‪)Oxygen analyzer‬‬ ‫מנגנון התראה המעיד על נתק בצנרת ההנשמה‬ ‫מד לחץ דם לא פולשני‬ ‫ערכת למדידת לחץ הנשמה‬ ‫‪Pulse oximeter‬‬ ‫מוניטור לקצב הלב וא‪7‬ק‪7‬ג‬ ‫מד חום אלקטרוני המאפשר מדידה רציפה ומתמשכת‬ ‫מגרה עצב‪-‬שריר בכול מקום בו משתמשים במשתקי שרירי (ניטור‬ ‫‪ - )noaleuarnarul alunruurruen‬זמין‬ ‫‪075‬‬ ‫‪070‬‬ ‫‪073‬‬ ‫‪072‬‬ ‫‪071‬‬ ‫‪076‬‬ ‫‪07.‬‬ ‫‪078‬‬ ‫‪079‬‬ ‫‪075.‬‬ ‫הערות‪:‬‬ ‫א‪ 7‬פרטי הציוד שפורטו לעיל כולם או חלקם יכולים להיות מותקנים במכשיר אחד‬ ‫ב‪ 7‬במהלך הרדמה יש להשתמש באופן רציף באזעקות קוליות וחזותיות פרט למקרים מיוחדים‬ ‫‪070‬‬ ‫‪07075‬‬ ‫‪07070‬‬ ‫‪07073‬‬ ‫‪07072‬‬ ‫‪07071‬‬ ‫‪07076‬‬ ‫‪0707.‬‬ ‫‪07078‬‬ ‫‪07079‬‬ ‫‪07075.‬‬ ‫‪070755‬‬ ‫‪070750‬‬ ‫‪070753‬‬ ‫בכל מערכת חדרי ניתוח בהם מתבצעים ניתוחים גדולים מ"כירורגיה בינונית"* חייבים‬ ‫להימצא באופן זמין המכשירים הרפואיים כמפורט להלן‪:‬‬ ‫מכשור למדידת לחץ דם פולשני‬ ‫ממקד עצב ( ‪ )nerve locator‬לשם ביצוע חסמים עצביים פריפריים‬ ‫מכשיר אולטרסאונד לשם ביצוע חסמי עצבים וצנתור כלי דם‬ ‫מערכת למתן דם ונוזלים מחוממים במהירות גבוהה‬ ‫מכשיר אקו לב זמין "(באתר בו מתבצעת כירורגיה הגדולה יותר מ"כירורגיה בינונית")‬ ‫קוצב לב חיצוני‬ ‫ציוד מתקדם ניהול נתיב אוויר‪7‬‬ ‫מד עומק הרדמה זמין‬ ‫רשם א‪7‬ק‪7‬ג‪ 7‬קונבנציונלי‬ ‫דפיברילטור‬ ‫ציוד המאפשר חימום‪/‬קירור החולה‬ ‫מכשיר למדידת תפוקת לב זמין "(באתר בו מתבצעת כירורגיה הגדולה יותר מ"כירורגיה‬ ‫בינונית")‬ ‫* " כירורגיה בינונית"‪ :‬כירורגיה בהרדמה כללית לפרק זמן שאינו עולה על ‪ 1‬שעות שאינה‬ ‫כרוכה בפעולות המנויות בתוספת השנייה (חוזר מנהל רפואה‪7)41/2012 :‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪ . 3‬שירותי מעבדה עבור מערך חדרי הניתוח בו מתבצעים ניתוחים ברמה של כירורגיה בינונית ומעלה‪.‬‬ ‫נדרשת זמינות בדיקות מעבדה בחדר ניתוח לפי הסוגים ומשכי זמן מרביים המפורטים להלן במשך כל‬ ‫שעות פעילות חדר ניתוח‪ 7‬מכשירי המעבדה עצמם יכולים להיות מופעלים במערכת חדרי הניתוח או‬ ‫באותו מוסד באתר אחר ובתנאי‪ ,‬שהתוצאות תהיינה זמינות בפרקי הזמן הנקובים‪7‬‬ ‫‪ 7 2‬להלן פרוט שרותי מעבדה החייבים להיות זמינים בכל שעות פעילות חדר הניתוח וחדר‬ ‫ההתאוששות‪:‬‬ ‫‪275‬‬ ‫מכשיר מעבדה המאפשר מדידת סוכר בדם תוך ‪ 5.‬דקות‪.‬‬ ‫‪270‬‬ ‫מכשיר מעבדה למדידת גזים בדם‪ 7‬על תוצאות הבדיקה להתקבל בחדר הניתוח תוך ‪ 0.‬דקות‬ ‫מלקיחת דגימת דם‪7‬‬ ‫‪273‬‬ ‫מכשיר מעבדה למדידת רמת נתרן‪ ,‬אשלגן בדם‪ 7‬על תוצאות הבדיקה להתקבל בחדר הניתוח תוך‬ ‫‪ 3.‬דקות מלקיחת דגימת דם‪7‬‬ ‫‪272‬‬ ‫מכשיר מעבדה למדידת המוגלובין‪ ,‬המטוקריט ותפקודי קרישה‪ 7‬תוצאות הבדיקה צריכות‬ ‫להתקבל בחדר הניתוח תוך ‪ 3.‬דקות מלקיחת הדם‪7‬‬ ‫ג‪ .‬ניטור במהלך ההרדמה‬ ‫‪ 75‬ניטור במהלך הרדמה כללית‬ ‫‪7575‬‬ ‫‪7570‬‬ ‫‪7573‬‬ ‫‪7572‬‬ ‫‪7571‬‬ ‫‪7576‬‬ ‫‪757.‬‬ ‫‪7578‬‬ ‫‪7579‬‬ ‫‪7575.‬‬ ‫‪75755‬‬ ‫‪75750‬‬ ‫‪75753‬‬ ‫במהלך הרדמה כללית יש לנטר באופן רציף ומתמשך לפחות את המדדים הבאים‪:‬‬ ‫קצב הלב באמצעות תרשים א‪7‬ק‪7‬ג‪ 7‬על פני מסך משגוח (מוניטור) כולל ניטור קולי של קצב‬ ‫הלב על האזעקות להיות מופעלות ומותאמות לטווחי הבטיחות של כל חולה‪7‬‬ ‫לחץ דם לא‪-‬פולשני לפחות כל ‪ 1‬דקות או לחץ דם פולשני רציף‪ ,‬עם רישום כל ‪ 1‬דקות‬ ‫ריכוז חמצן בגז נשאף ( ‪)FiO2‬‬ ‫ריכוז פחמן דו‪-‬חמצני בסוף הנשיפה ( ‪)capnography ( )ETCO2‬‬ ‫לחץ ריאתי שיא (‪ )PIP‬בזמן הנשמה‪7‬‬ ‫ריוויון חמצן פלתיסמוגרפי (‪)SpO2‬‬ ‫התרעה המעידה על נתק בצנרת ההנשמה )‪(Low pressure alarm/Disconnect alarm‬‬ ‫ריכוז גזי הרדמה בסוף הנשיפה (מומלץ)‪7‬‬ ‫מדידת עומק ההרדמה באמצעות ‪ ,BIS‬אנטרופי או שיטה אובייקטיבית אחרת (מומלץ‬ ‫במצבים מסוימים על‪-‬פי שיקול דעת של רופא מרדים)‪7‬‬ ‫חום הגוף במצבים כדלהלן‪:‬‬ ‫מורדמים בהם קיים חשש ליתר חום ממאיר )‪7(malignant hyperthermia‬‬ ‫אצל פגים‪7‬‬ ‫‪7575075‬‬ ‫ניתוחים שאורכם מעל שעה‪7‬‬ ‫‪7575070‬‬ ‫ניתוחים בהם צפוי שינוי משמעותי בחום הגוף‬ ‫‪7575073‬‬ ‫במהלך ההרדמה יש להשתמש באופן רציף באזעקות קוליות וחזותיות למעט במקרים‬ ‫מיוחדים‪7‬‬ ‫הערה – יש לתעד בגליון את המדדים המנוטרים‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪ 570‬ניטור במהלך ניתוח בהרדמה אזורית‬ ‫במהלך הרדמה אזורית הנעשית לצורך ביצוע ניתוח (אפידורלית‪ ,‬ספינאלית וחסימות עצביות‬ ‫שונות) יש לנטר את המדדים הבאים‪:‬‬ ‫‪ 57075‬תרשים א‪7‬ק‪7‬ג‪ 7‬ממושך על פני מסך משגוח (מוניטור)‬ ‫‪ 57070‬לחץ דם לא פולשני הנמדד כל ‪ 1‬דקות או דם פולשני רציף עם רישום כל ‪ 1‬דקות‬ ‫‪57073‬‬ ‫ריוויון חמצן פלתיסמוגרפי (‪)SpO2‬‬ ‫‪ 57072‬כל ניטור אחר יעשה על פי שיקול דעתו של הרופא המרדים‪7‬‬ ‫ד‪ .‬טיפול בתר‪-‬הרדמתי‬ ‫‪75‬‬ ‫ניטור חולים בחדר התאוששות‬ ‫בחולה לאחר הרדמה‪ ,‬בהתאוששות יש לנטר‪ :‬מצב ההכרה של החולה הנמדד ונרשם בפרקי זמן‬ ‫קבועים‪7‬‬ ‫‪70‬‬ ‫תרשים א‪7‬ק‪7‬ג‪ 7‬ממושך על פני מסך משגוח (מוניטור)ׂ‬ ‫‪73‬‬ ‫במהלך ‪ 51‬הדקות הראשונות לשהייתו של המטופל בחדר התאוששות יש למדוד לחץ דם כל ‪1‬‬ ‫דקות ובהמשך תקבע תדירות מדידת לחץ הדם ע"י הרופא המרדים בהתאם למצבו של המטופל‬ ‫‪72‬‬ ‫כל חולה המתקבל לחדר התאוששות יחובר ל מדידת רווי חמצן‬ ‫‪71‬‬ ‫על‪-‬פי החלטה של רופא מרדים ניתן להסתפק בניטור באמצעות רווי חמצן בלבד‬ ‫‪76‬‬ ‫הערכת רמת הכאב על‪-‬פי ‪ Visual analog scale‬תתבצע לפחות בעת קבלה לחדר התאוששות‬ ‫ובעת השחרור‬ ‫‪7.‬‬ ‫הערכה לשחרור תתבצע בעזרת ציון (‪)Aldrete score‬‬ ‫ה‪ .‬טיפול בכאב חריף‬ ‫‪ 75‬צוות‪ :‬רופא מרדים ואחות‬ ‫‪ 70‬חולים‪ :‬כל החולים הסובלים מכאב לאחר פעולה פולשנית‬ ‫‪73‬‬ ‫ציוד‪ :‬מכשירי ‪ ACP‬ו – ‪ PCEA‬ומכשירים אחרים המיועדים למתן משכך כאב באופן ממושך‪7‬‬ ‫‪ 72‬פרוטוקול לטיפול בכאב חריף בבית החולים אמור להיקבע ע"י מחלקת הרדמה באותו‬ ‫בית חולים תוך כדי התחשבות בקיום צוות מתאים ושמירה על בטיחות המטופל‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫ו‪ .‬סיבוכים‬ ‫‪75‬‬ ‫‪Allen Test‬‬ ‫אין צורך בביצוע ‪ Allen Test‬טרם החדרת צנתר לעורק הרדיאלי מאחר ואין הוכחה שביצוע בדיקה‬ ‫זו מונעת סיבוכים‪7‬‬ ‫‪70‬‬ ‫דום לב או הפרעות קצב בעקבות הזרקת ‪Bupivacaine‬‬ ‫במצב של דום לב או הפרעות קצב מסכנות חיים בעקבות הזרקת ‪ Bupivacaine‬יש‪:‬‬ ‫א‪7‬‬ ‫להתחיל בפעולות ההחייאה‪7‬‬ ‫ב‪7‬‬ ‫להזריק לתוך הוריד ‪ 571‬סמ"ק‪/‬ק"ג של ‪ 0.% Intralipid‬תוך דקה אחת (כ‪ 5..-‬סמ"ק)‪7‬‬ ‫ג‪7‬‬ ‫להמשיך בפעולות החייאה‪7‬‬ ‫ד‪7‬‬ ‫להתחיל בהזלפה מתמדת של ‪ 0.% Intralipid‬בקצב של ‪ .701‬סמ"ק‪/‬ק"ג‪/‬דקה‬ ‫(כ‪ 2..-‬סמ"ק תוך ‪ 0.‬דקות)‪7‬‬ ‫ה‪7‬‬ ‫במידה ומחזור הדם עדיין לא חזר לתקינותו יש להזריק פעמיים בהפרש של ‪ 1‬דקות ‪571‬‬ ‫סמ"ק‪/‬ק"ג של ‪ 0.% Intralipid‬תוך דקה אחת (כ‪ 5..-‬סמ"ק כל פעם)‪7‬‬ ‫ו‪7‬‬ ‫כעבור ‪ 1‬דקות במידה ומחזור הדם עדיין לא חזר לתקינותו‪ ,‬יש להגדיל את קצב ההזלפה ל‪-‬‬ ‫‪ .71‬סמ"ק‪/‬ק"ג‪/‬דקה (כ‪ 2..-‬סמ"ק תוך ‪ 5.‬דקות)‪7‬‬ ‫ז‪7‬‬ ‫יש להמשיך טיפול ב‪ Intralipid-‬עד להתייצבותו של מחזור הדם לרמה מתאימה‬ ‫ח‪7‬‬ ‫יש להמשיך בפעולות ההחייאה עד להתייצבות מחזור הדם‪ 7‬יתכן שיהיה צורך להמשיך‬ ‫בטיפול במשך שעה אחת ויותר‪7‬‬ ‫יש לשמור ‪ 5...‬סמ"ק של ‪ Intralipid‬בכל אתר בו מתבצעות הזרקות של ‪7Bupivacaine‬‬ ‫ז‪ .‬הרדמת ילדים‬ ‫‪ 75‬במידת האפשר יש לעודד נוכחות הורה עד לסיום השראת ההרדמה בילד‪ ,‬לפי שיקול דעתם של‬ ‫הצוות‪ ,‬גיל הילד ושיתוף הפעולה של הילד וההורה‪7‬‬ ‫‪ 70‬בנוסף לכללי הכנת חדר ניתוח ומעקב במהלך הרדמה‪ ,‬בהרדמת ילדים יש לשים דגש על ויסות חום‬ ‫סביבתי בחדר ניתוח על‪-‬מנת לחמם את חדר הניתוח לטמפרטורה הדרושה על‪-‬פי גילו ומצבו של‬ ‫הילד‪7‬‬ ‫‪ 73‬יש לעודד שימוש בהרדמה מקומית ואזורית בלבד או בשילוב עם הרדמה כללית בהתאם לצורך‪7‬‬ ‫‪ 72‬בילדים בלי עירוי מומלץ להשתמש ב‪ Sevoflurane -‬להשראת ההרדמה‪7‬‬ ‫‪ 71‬אין אחדות דעים בספרות הרפואית לגבי שימוש השגרתי ב ‪ succinylcholine‬אצל ילדים‪7‬‬ ‫‪ 76‬ההרדמה בילודים שנולדו כפגים רצוי לדחות לגיל ‪ 6.> )PCA( post conceptual age‬שבועות‪ 7‬כל‬ ‫ילוד בגיל ‪ PCA‬פחות מ ‪ 22‬שבועות צריך להישאר להשגחה לאחר הרדמה למשך לילה לניטור רציף‬ ‫‪8‬‬ ‫לאירועי דום נשימה לפחות ל ‪ 50 -‬שעות‪ 7‬בתינוקות מעל גיל ‪ PCA‬של ‪ 22‬שבועות ההחלטה לגבי‬ ‫השגחה תתקבל לכל מקרה לגופו‪7‬‬ ‫ח‪ .‬הרדמה מילדותית‬ ‫‪ 75‬אין חובה לבצע ספירת טסיות ביולדת בריאה טרם ביצוע הרדמה אזורית‬ ‫‪ 70‬ספירת טסיות ‪ 8.7...‬או מעל ערך זה מספקת כדי לבצע הרדמה אזורית‪ 7‬יש לוודא כי המדידה‬ ‫אינה משקפת ירידה מהירה ומשמעותית בכמות הטסיות בהשוואה לבדיקה קודמת ובהעדר עדות‬ ‫לדמם וללא גורמי סיכון לדמם‪ 7‬במצב של רעלת הריונית מומלץ להחליט על ביצוע אלחוש אפידורלי‬ ‫גם על‪-‬פי בדיקת תפקודי קרישה‪7‬‬ ‫‪ 73‬אין לאפשר ליולדת מזון מוצק בעת לידה פעילה כולל שתייה לא צלולה ו‪/‬או כל מוצרי החלב – אבל‬ ‫שתייה צלולה מותרת‪7‬‬ ‫‪ 72‬לפני ניתוח קיסרי יש לשקול מתן סותרי חומצה לא מוצקים ו‪/‬או חוסמי קולטני ‪ H2‬ו‪/‬או‬ ‫‪7Metoclopramide‬‬ ‫‪ 71‬במהלך לידה פעילה או כשהוחלט על השראת הלידה יש לשאוף לבצע אלחוש אפידורלי (על‪-‬קשיתי)‬ ‫מוקדם ככל האפשר וזאת‪ ,‬על‪-‬פי בקשת היולדת‪7‬‬ ‫‪ 76‬אלחוש על‪-‬קשיתי )‪ (Epidural‬או תת‪-‬עכבישי (‪ )Spinal‬יש לבצע בתנאים סטריליים‪ ,‬לרבות‪ ,‬רחצת‬ ‫ידיים עם ‪ ,Septol‬שימוש בכפפות סטריליות‪ ,‬כובע‪ ,‬מסיכה וחלוק סטרילי‪ 7‬על המסייעת (מיילדת)‬ ‫לחבוש כובע ומסיכה‪7‬‬ ‫‪ 7.‬על‪-‬מנת להגביר את יעילות הטיפול ניתן להוסיף אופיאטים למאלחש המקומי הן במקרה של הזרקה‬ ‫תת‪-‬עכבישית והן במקרה של הזרקה על‪-‬קשתית‪ 7‬ניתן להשתמש להזרקה תת‪-‬עכבישית בתכשיר‬ ‫של פנטניל המיועד למתן על‪-‬קשתיתי‪7‬‬ ‫‪ 78‬לאחר סיום מינון ההעמסה האפידורלית חובתה של המיילדת להיות בקשר עין עם היולדת למשך ‪51‬‬ ‫דקות לפחות (כולל ניטור ל"ד לפחות כל ‪ 1‬דקות ודופק עוברי רציף)‪ 7‬במידה והאלחוש האפידורלי‬ ‫אינו אפשרי יש לנקוט בשיטות חלופיות לאלחוש הכאב כגון הזרקה של אופיאטים‪7‬‬ ‫‪ 79‬כללי ההחייאה באישה הרה זהים להחייאה במצבים אחרים‪ 7‬בנוסף לכך‪ ,‬יש לשמור על הסטת הרחם‬ ‫שמאלה‪ 7‬במקרה שמחזור הדם העצמוני של האישה לא חוזר תוך ‪ 2-1‬דקות יש לבצע ניתוח קיסרי‪7‬‬ ‫ט‪ .‬סדציה ע"י רופא מרדים‬ ‫‪75‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪72‬‬ ‫אתר‪ :‬בכל אתר של בית החולים‪ ,‬מרפאה ואתר רפואי אחר‪7‬‬ ‫הציוד המינימאלי הנדרש‪ :‬מקור ומתקן למתן חמצן‪ ,‬מקור ומתקן לשאיבת הפרשות‪ ,‬מכשיר‬ ‫ידני או מכני המאפשר הנשמה בלחץ חיובי‪ ,‬ציוד ותרופות החייאה‬ ‫הניטור המינימאלי‪ :‬מד‪-‬ריוויון חמצן‪ ,‬אקג‪ ,‬לחץ דם‪7‬‬ ‫הרישום המינימלי‪ :‬ברשומה רפואית עם תיעוד המדדים החיוניים‪7‬‬ ‫‪9‬‬ ‫י‪ .‬מקרים מיוחדים‬ ‫‪ 75‬השראת הרדמה בצעדים מהירים (‪)rapid sequence induction‬‬ ‫בחולים שבהם מתעורר חשד לסיכון מוגבר לאספירציה במידה ויש צורך בהרדמה כללית יש‬ ‫להשתמש בשיטה המאפשרת צנרור קנה במהירות מרבית עם תחילת ההרדמה תוך נקיטת‬ ‫אמצעים למניעת אספירציה‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫שימוש בתרופות ובמינונים הגורמים לאיבוד הכרה מהיר‪7‬‬ ‫‪‬‬ ‫מניעת הנשמה במסכת פנים כל עוד חמצון החולה על‪-‬פי מד ריוויון חמצן מאפשר זאת‪7‬‬ ‫‪‬‬ ‫שימוש במרפה שרירים הגורם להרפיה מהירה (‪)Succinylcholine or Rocuronium‬‬ ‫בכל גיל‪7‬‬ ‫‪‬‬ ‫שימוש בלחץ על הסחוס הטבעתי (‪ )Cricoid pressure‬כל עוד זה לא מונע צנרור קנה‬ ‫או הכנסת מסיכת בית‪-‬הקול (‪ )LMA‬במקרים של כישלון בצנרור קנה‪7‬‬ ‫‪‬‬ ‫במקרים של חשד לקושי בצרור קנה טרם תחילת ההרדמה ניתן להשתמש בצנרור קנה‬ ‫במצב של ערנות ( ‪7)awake intubation‬‬ ‫‪‬‬ ‫במקרים של קושי בצנרור קנה‪ ,‬החשיבות של השמירה על חמצון החולה גוברת על‬ ‫שיקולים רפואיים אחרים‪7‬‬ ‫‪‬‬ ‫במקרים של קושי בצנרור קנה גם כאשר קיים חשד לאספירציה ניתן להשתמש ב ‪7LMA‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪ .2‬טיפול סב ניתוחי בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית ודום נשימה חסימתי (‪)OSA‬‬ ‫חולים אלה נמצאים בסיכון גבוה לדום נשימה וסיבוכים אחרים לאחר ניתוחים בהרדמה כללית‪7‬‬ ‫הקפדה על כל פרט ובמיוחד הערכה נכונה טרום הרדמה‪ ,‬המשך טיפול ב‪ ,CPAP-‬מיעוט מתן‬ ‫אופיאטים והשגחה לאחר הניתוח הם בסיס לטיפול סב ניתוחי בטיחותי בחולים אלה‪7‬‬ ‫א‪7‬‬ ‫בהיעדר בדיקת הפולי‪-‬סומנוגרפיה‪ ,‬האבחנה הטרום ניתוחית של דום נשימה חסימתי‬ ‫מומלץ להיעזר בשאלון – ‪:Stop-Bang‬‬ ‫‪STOP-BANG QUESTIONNAIRE‬‬ ‫‪Yes to ≥ 3 questions = high risk of OSA‬‬ ‫‪STOP‬‬ ‫‪Yes/no‬‬ ‫‪Loud snoring‬‬ ‫‪Yes/no‬‬ ‫‪Daytime tiredness‬‬ ‫‪Yes/no‬‬ ‫‪Anyone observed cessation of breathing‬‬ ‫‪during sleep‬‬ ‫‪Yes/no‬‬ ‫‪Have or being treated for high blood‬‬ ‫‪pressure‬‬ ‫)‪S (snore‬‬ ‫)‪T (tired‬‬ ‫)‪O (observed‬‬ ‫‪P (blood‬‬ ‫)‪pressure‬‬ ‫‪BANG‬‬ ‫‪Yes/no‬‬ ‫‪BMI > 35 kg×m-2‬‬ ‫)‪B (BMI‬‬ ‫‪Yes/no‬‬ ‫‪Age > 50 year‬‬ ‫)‪A (age‬‬ ‫‪Yes/no‬‬ ‫‪Neck circumference 40 cm‬‬ ‫)‪N (neck‬‬ ‫‪Yes/no‬‬ ‫‪Male‬‬ ‫)‪G (gender‬‬ ‫ב‪7‬‬ ‫כל חולה הסובל מ‪ OSA-‬ומטופל בבית ב‪ CPAP-‬מומלץ להשתמש ב‪ CPAP-‬גם לאחר‬ ‫הניתוח פרט למצבים בהם המשך הטיפול לא מתאפשר מסיבות כירורגיות או אחרות‪7‬‬ ‫ג‪7‬‬ ‫על פי הנחיות ‪ ASA‬ניתן לנתח במסגרת אשפוז יום חולים עם ‪ OSA‬בקבוצת ה‪II ASA-‬‬ ‫העוברים ניתוחים שטחיים‪ ,‬אורתופדים קטנים וריסוק אבנים בהרדמה מקומית או אזורית‬ ‫בלבד אשר לא יקבלו אופיאטים עם השפעה לטווח ארוך בזמן ולאחר הניתוח‪7‬‬ ‫ד‪7‬‬ ‫הצורך בהשגחה מתמשכת (‪ )overnight‬לאחר הניתוח בהתאוששות או בטיפול נמרץ‬ ‫יקבע בהתאם לחומרת ה‪ OSA-‬והמחלות הסיסטמיות הנלוות‪ ,‬גודל הניתוח‪ ,‬הצורך‬ ‫והיכולת להשתמש ב‪ CPAP-‬ורמת ההשגחה ויכולות הניטור במחלקת האשפוז אליה‬ ‫יועבר החולה לאחר הניתוח‪7‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪ Difficult airway cart‬עגלה לטיפול בדרכי אוויר בעיתיות (לדוגמה בלבד!)‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫ברונכוסקופ ומקור אור‬ ‫מנשם ג'ט עם קנולות (‪ )Quicktrach‬מיוחדות להנשמה ג'ט –‬ ‫‪‬‬ ‫‪Jet ventrilator‬‬ ‫מגירה ראשונה (עליונה)‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫לרינגוסקופ ‪ Macintosh‬עם ‪ 2‬גדלים של להבים‬ ‫לרינגוסקופים מיוחדים‪ Short handle, Miller :‬ו‪/‬או אחרים‬ ‫‪Trachlight‬‬ ‫מוליכי טובוס– ‪Stylets‬‬ ‫‪Gum-elastic boogie‬‬ ‫‪ – Magill forceps‬שני גדלים‬ ‫סוללות רזרבה ללרינגוסקופ‬ ‫מגירה שנייה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ Microlaryngeal tube‬גדלים ‪ 2,1,6‬אחד מכל גודל‬ ‫‪ , Endoscopy masks‬כגון ‪( VBM‬להנשמה וביצוע ‪ FOB‬בו‪-‬זמנית) אחד‬ ‫מכל גודל‬ ‫נתיבי אויר מיוחדים ל‪ FOB-‬לתינוק‪ ,‬ילד‪ ,‬מבוגר קטן ומבוגר גדול‬ ‫נתיבי אויר לאף (‪)Rüsch‬‬ ‫מגירה שלישית‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫נתיבי אויר חוץ‪/‬על קנים – ‪Supraglottic/ Extraglottic airways‬‬ ‫‪LMA classic‬‬ ‫‪Proseal–LMA‬‬ ‫‪Fastrach–LMA‬‬ ‫‪Supreme – LMA‬‬ ‫‪Combitube‬‬ ‫מגירה רביעית‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫סט לקוניוטומיה ( ‪ )Cricothyroidotomy‬של מלקר או אחר‬ ‫סט ל‪Retrograde intubation-‬‬ ‫סט של ‪ Arndt( Bronchial blocker‬או אחר)‬ ‫‪12‬‬ ‫‪ .4‬הרדמה אזורית בחולה הנוטל נוגדי קרישה‬ ‫הנחיות כלליות‪:‬‬ ‫‪ 75‬מומלץ לא לבצע הרדמה אזורית בחולים המקבלים נוגדי קרישה (פרט לאספירין כנוגד‬ ‫קרישה יחיד) אלא אם כן הפסיקו את לקיחתם בזמן המומלץ‪ 7‬חולים המקבלים נוגד קרישה‬ ‫שלקיחתו לא הופסק בזמן המומלץ (לדוגמא קומדין‪ ,‬פלאביקס וכו) ו‪/‬או בחולים הסובלים‬ ‫מהפרעות קרישה מסוג אחר (לדוגמא חוסר משמעותי בפקטור קרישה מסוים) בטרם ביצוע‬ ‫הרדמה אזורית אינם מתאימים לקבלת הרדמה אזורית‪7‬‬ ‫‪ 70‬אין הוכחות מדעיות על הצורך בביטול ניתוח לאחר קושי ו‪/‬או דיקור דמי בביצוע הרדמה‬ ‫אפידורלית‪/‬ספינאלית‪7‬‬ ‫‪ 73‬מומלץ מעקב תפקוד נוירולוגי במהלך ‪ 02‬שעות לפחות לאחר ביצוע הרדמה אזורית בחולים‬ ‫הזקוקים לחידוש‪/‬התחלת טיפול נוגד קרישה לאחר הניתוח‪ 7‬במידה והוחלט על המשך‬ ‫אלחוש אפידורלי לאחר הניתוח בחולים אלה מומלץ להשתמש בחומר אלחוש מדולל‬ ‫שיאפשר בדיקה נוירולוגית אמינה יותר‪7‬‬ ‫הנחיות פרטניות‬ ‫‪ .1‬טיפול פיברינוליטי‪/‬תרומבוליטי‬ ‫‪-‬‬ ‫רצוי לא להשתמש בתרופות אלו לפחות ‪ 5.‬ימים לאחר הדיקור האפידורלי‪/‬ספינאלי‪7‬‬ ‫‪-‬‬ ‫אין לבצע הרדמה אזורית בזמן או מיד לאחר טיפול פיברינוליטי‪/‬תרומבוליטי‪ ,‬אך לא ברור‬ ‫כמה זמן צריך להמתין בין הפסקת התרופה לביצוע ההרדמה האזורית‪7‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בחולים שקיבלו באופן בלתי צפוי טיפול פיברינוליטי‪/‬תרומבוליטי לאחר ביצוע הרדמה אזורית‪,‬‬ ‫לא ברור מתי ניתן להוציא את הקטטר האפידורלי‪ 7‬רצוי לבדוק את רמת הפיברינוגן ולוודא‬ ‫שהוא תקין לפני הוצאה‪7‬‬ ‫‪ .2‬טיפול בהפרין רגיל (‪)Unfractionated‬‬ ‫א‪ 7‬בחולים המקבלים טיפול פרופילקטי תת‪-‬עורי‪ ,‬אין מניעה מביצוע הרדמה אזורית‬ ‫‬‫‬‫‪-‬‬ ‫חולים במצב ירוד ואלה שמקבלים טיפול ממושך חשופים יותר לסכנה‪7‬‬ ‫במידת האפשר רצוי לדחות התחלת מתן הפרין לאחר ביצוע הרדמה אזורית‪7‬‬ ‫בחולים המקבלים טיפול בהפרין מעל ‪ 2‬ימים יש לבדוק את רמת הטסיות‪7‬‬ ‫ב‪ 7‬בחולים שבהם בוצעה הרדמה אזורית בניתוח כלי דם‪:‬‬ ‫‬‫‪-‬‬ ‫מומלץ לדחות מתן הפרין עד לשעה לאחר ביצוע ההרדמה האזורית‪7‬‬ ‫מומלץ לדחות הוצאת הקטטר עד ל‪ 0-2 -‬שעות ממתן המנה האחרונה של הפרין‪7‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪ .3‬טיפול בהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (‪)LMWH‬‬ ‫‪-‬‬ ‫לא קיימת הוכחה שמדידת רמת האנטי פקטור‪ Xa-‬מועילה בחיזוי הדימום‪ ,‬ולכן אין למדוד‬ ‫את רמת אנטי פקטור‪ Xa-‬בדם‪7‬‬ ‫‪-‬‬ ‫מומלץ לדחות את מתן ה‪ LMWH-‬לפחות ב‪ 02-‬שעות לאחר הדיקור הטראומטי (מדמם)‪7‬‬ ‫‪-‬‬ ‫לאחר מתן מנה פחותה מ ‪ 5-‬מ"ג‪/‬ק"ג פעם ביום ניתן לבצע הרדמה אזורית או להוציא את‬ ‫הקטטר האפידורלי כ ‪ 50‬שעות לאחר המנה האחרונה‪7‬‬ ‫‪-‬‬ ‫מומלץ להמתין לפחות ‪ 02‬שעות לביצוע הרדמה אזורית או הוצאת הקטטר האפידורלי לאחר‬ ‫מתן המנה האחרונה בחולים המטופלים במינון גבוה מ ‪ 571‬מ"ג‪/‬ק"ג או כל מינון פעמיים‬ ‫ביום‪7‬‬ ‫‪-‬‬ ‫מומלץ לדחות חידוש‪/‬התחלה של טיפול ב‪ LMWH -‬עד שעתיים לאחר הוצאת הקטטר‬ ‫האפידורלי‪7‬‬ ‫‪ .4‬טיפול בקומדין או נוגד קרישה פומי אחר‬ ‫‪-‬‬ ‫מומלצת הפסקת נטילת קומדין במשך לפחות ‪ 2-1‬ימים ובדיקת ‪ INR‬לפני ביצוע הרדמה‬ ‫אזורית‪ 7‬בשלב מוקדם של הפסקת התרופה תיתכן נטייה לדמם‪ ,‬זאת‪ ,‬למרות מדדים תקינים‬ ‫של ‪ PT‬ו‪ INR-‬המשקפים את רמת פקטור ‪ VII‬ולא ‪ IX ,II‬ו‪7X-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫במידה והחולה קיבל קומדין לאחר הכנסת הקטטר האפידורלי‪ ,‬הוצאת הקטטר תעשה רק‬ ‫במידה ורמת ה‪ INR-‬נמוכה מ‪7571-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫במידת האפשר יש להימנע משימוש בפלזמה טרייה כדי לסתור את השפעת הקומדין‪7‬‬ ‫‪ .5‬טיפול בצמחי מרפא‬ ‫‪-‬‬ ‫לא קיימת בדיקה מעבדתית מספקת שמאתרת את הנטייה לדמם תוך טיפול זה‪7‬‬ ‫‪-‬‬ ‫אין הוראת נגד לביצוע הרדמה אזורית בחולים הנוטלים צמחי מרפא‪7‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בחולים הנוטלים צמחי מרפא‪ ,‬שימוש בו זמני בתרופה נוגדת קרישה עלול להגביר את הסיכון‬ ‫לדמם‪ 7‬מסיבות שונות‪ ,‬בניתוחים אלקטיביים‪ ,‬יש להפסיק את צמחי המרפא לפחות שבוע‬ ‫לפני מועד הניתוח‪7‬‬ ‫‪ .6‬רגישות ללטקס‬ ‫נוהל משרד הבריאות‬ ‫‪14‬‬ ‫‪ .7‬יתר חום גוף ממאיר‬ ‫יתר חום גוף ממאיר (‪ )MH – malignant hyperthermia‬הינה תסמונת פרמקוגנטית העלולה להביא‬ ‫למותו של החולה‪ 7‬התסמונת אינה שכיחה וקשורה לפגם בשרירי השלד‪ 7‬הביטוי הקליני הינו סערה‬ ‫מטבולית לאחר חשיפה של חולה עם נטייה ל ‪ MH -‬לתרופות שמהוות ‪7TRIGGER‬‬ ‫סוג התרופה‬ ‫לא בטוחות (‪)TRIGGERING‬‬ ‫תרופות‬ ‫א‪ 7‬משתקי שרירים שגורמות לדפולריזציה‬ ‫(‪)SUCCINYLCHOLINE‬‬ ‫ב‪ 7‬חומרי הרדמה כללית נשאפים (כולם )‬ ‫בטוחות‬ ‫א‪ 7‬משתקי שרירים שאינם גורמים‬ ‫לדפולריזציה‬ ‫ב‪N2O 7‬‬ ‫ג‪ 7‬חומרי הרדמה כללית למתן תוך‪-‬ורידי‬ ‫ד‪ 7‬מאלחשים מקומיים הן מקבוצת אסטרים‬ ‫והן מקבוצת אמידים‬ ‫שכיחות התסמונת בקרב האוכלוסייה בארץ אינה ידועה‪ 7‬התסמונת פוגעת יותר בגברים ועלולה להתפתח‬ ‫בכל גיל‪ 7‬בין הממצאים הקליניים של התסמונת (ראה טבלה) קשיון שרירים‪ ,‬המופיע למרות השימוש‬ ‫במשתקי שרירים‪ ,‬הנו סימן אופייני ביותר לתסמונת‪ 7‬עלייה בחום הגוף הינה סימן מאוחר‪7‬‬ ‫אבל‪ ,‬חשוב לציין שרוב מקרים של ‪ masseter muscle spasm‬אחרי שימוש ב ‪ Scoline -‬אינם קשורים‬ ‫לתסמונת ‪.MH‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Tachycardia‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Hypercarbia‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Markedly increased minute‬‬ ‫‪ventilation (when breathing‬‬ ‫)‪spontaneously‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Muscle rigidity‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Skin mottling‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Cola-colored urine‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Disseminated intravascular‬‬ ‫‪Clinical signs‬‬ ‫‪15‬‬ coagulation Laboratory findings Hyperthermia  Increased end-tidal CO2 & increased paCO2  Decreased pH (metabolic and respiratory acidosis)  Decreased paO2  Hyperkalemia  Increased CK  Myoglobin in blood or urine  Abnormal coagulation tests  Increased plasma lactate level  ‫פרק הזמן בין החשיפה לגורמי התסמונת ולהתפתחותה וכמו כן בין הסימנים הראשונים והתפתחות תסמונת‬ 7‫סוערת אינו קבוע‬ :‫ כוללת את המצבים הבאים‬MH ‫ אבחנה מבדלת של‬.8 16 Hypoventilation - Sepsis - Hypoxic encephalopathy - Meningitis - Intracranial hemorrhage - Brain injury - Thyrotoxicosis - Pheochromocytoma - Neuroleptic malignant syndrome - Serotonin syndrome - Contrast-induced neurotoxicity - Anticholinergic syndrome - Extrapyramidal syndrome - ‫‪-‬‬ ‫‪Toxicity: cocaine, amphetamine, sympathomimetic, salicylate‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Drug/alcohol withdrawal‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Lethal catatonia‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Heatstroke‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Iatrogenic overheating‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Absorption of CO2 during laparoscopy‬‬ ‫‪ .9‬טיפול ביתר חום ממאיר‬ ‫בכל חשד‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫להפסיק מתן חומרי הרדמה נשאפים ו‪7Succinylcholine-‬‬ ‫לתת ‪ 5..%‬חמצן‪7‬‬ ‫להגביר הנשמה מלאכותית‪7‬‬ ‫לסיים את ההתערבות הכירורגית מהר ככל האפשר‪7‬‬ ‫להביא לחדר ניתוח ‪.Dantrolene‬‬ ‫למדוד חום‪7‬‬ ‫למהול ‪ 0.( Dantrolene‬מ"ג בכול בקבוק למהול ב‪ 6.-‬סמ"ק של מים מזוקקים סטריליים‬ ‫חמים‪7‬‬ ‫להזריק בהזרקה מהירה ‪ 071‬מ"ג‪/‬ק"ג‪7‬‬ ‫לחזור על אותה מנה עד השגת מגמה של ירידה בחום וב‪ CO0-‬בסוף הנשיפה (לעיתים יש‬ ‫צורך במתן יותר מ‪ 5.-‬מ"ג‪/‬ק"ג של ‪.Dantrolene‬‬ ‫במידה ואין תגובה יש לשקול אבחנה מבדלת‪7‬‬ ‫במידה ויש צורך בהמשך הניתוח מומלץ מתן ‪ Propofol‬בהזלפה בשילוב עם אופיואידים‪7‬‬ ‫הכנסת עירוי ורידי גדול‪ ,‬צנתר עורקי וקטטר שלפוחית השתן‪7‬‬ ‫טיפול בחמצת מטבולית עד להשגת ‪ pH‬תקין‪7‬‬ ‫טיפול בהיפרקלמיה באמצעות מתן סידן‪ ,‬גלוקוז ואינסולין‪7‬‬ ‫טיפול ‪ rabdomyolisis‬באמצעות ‪ Furosemide‬ביקרבונט ונוזלים‪7‬‬ ‫לקרר את החולה עד לחום גוף מרכזי פחות מ ‪ 38‬מעלות‪7‬‬ ‫‪ ‬להוריד חום בחדר ניתוח ולהפסיק אמצעי חימום‪7‬‬ ‫‪ ‬לעטוף החולה בקרח‪7‬‬ ‫‪ ‬לבצע שטיפות קיבה דרך הזונדה עם מי מלח קפואים ( ‪7)iced saline‬‬ ‫‪ ‬לשטוף את הפצע הניתוחי עם מי מלח קפואים‪7‬‬ ‫בדיקות מעבדה‪ :‬בדיקות חוזרות של גזים בדם‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי קרישה‪ ,‬ספירת דם‪,‬‬ ‫‪ ,CK‬מיוגלובין‪ ,‬לקטט‪ ,‬בדיקת שתן ומיוגלובין בשתן‪7‬‬ ‫המשך הטיפול‪ 5 Dantrolene :‬מ"ג‪/‬ק"ג כל ‪ 6‬שעות במשך ‪ 36‬שעות או עד להיעלמות‬ ‫הסימנים‪ ,‬בדיקות מעבדה כל ‪ 6‬שעות‪ ,‬טיפול בחום גוף גבוה‪ ,‬חמצת‪ ,‬היפרקלמיה‬ ‫ומיוגלובינאוראה‪ 7‬הקפדה על מתן שתן של יותר מ ‪ 0‬סמ"ק‪/‬ק"ג‪/‬שעה‪7‬‬ ‫יש להימנע מטיפול בחוסמי תעלות סידן במקביל לטיפול בדנטרולן‪7‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪ .01‬הגדרות‪:‬‬ ‫א‪7‬‬ ‫ב‪7‬‬ ‫ג‪7‬‬ ‫ד‪7‬‬ ‫ה‪7‬‬ ‫ו‪7‬‬ ‫ז‪7‬‬ ‫ח‪7‬‬ ‫מומחה – רופא בעל תעודת מומחה בהרדמה במדינת ישראל‪7‬‬ ‫מתמחה ‪ -‬רופא המועסק כרופא משתלם במסגרת ההתמחות הפורמלית בהרדמה‬ ‫באחת מהמחלקות המוכרות לצורך ההתמחות במדינת ישראל‪7‬‬ ‫רופא כללי ‪ -‬רופא תחומי במקצוע ההרדמה (שאינו מומחה ושאינו מתמחה) רופא‬ ‫העובד בדרך קבע באחת ממחלקות ההרדמה במדינת ישראל‪7‬‬ ‫עקרונות שיבוץ כוח אדם במחלקת הרדמה‪:‬‬ ‫במהלך ההרדמה קיימת חובת השיבוץ של לפחות רופא מרדים אחד לכל חולה‪7‬‬ ‫לפחות אחד מהרופאים המרדימים יטפל בחולה וישגיח עליו במהלך ההרדמה ללא כל‬ ‫הפסקה‪7‬‬ ‫במהלך הטיפול בתר הרדמתי בחדר התאוששות יהיה רופא מרדים זמין לטיפול בחולים‬ ‫‪ 02‬שעות ביממה ‪ .‬ימים בשבוע‪7‬‬ ‫מספר אחיות בחדר התאוששות‪ :‬אחות אחת ל‪ 3-‬חולים לא מונשמים או אחות אחת ל‪0-‬‬ ‫חולים מונשמים‪ 7‬בכל מקרה לא תימצאנה פחות משתי אחיות בחדר התאוששות כל זמן‬ ‫שנמצאים בחדר התאוששות חולה‪/‬חולים‪7‬‬ ‫‪ .00‬שונות‬ ‫א‪7‬‬ ‫חלוקת אחריות בחדר ניתוח‪:‬‬ ‫בעקבות פניות שהגיעו לאגף למדיניות רפואית של ההסתדרות הרפואית בישראל באשר‬ ‫לחלוקת תחומי האחריות שבין רופאים מנתחים לרופאים מרדימים בחדר הניתוח‪,‬נבדק‬ ‫הנושא מול איגוד הכירורגים ואיגוד המרדימים‪,‬שהינם הגופים המקצועיים המאגדים את‬ ‫הרופאים הנוגעים בדבר‪7‬‬ ‫העמדה שגובשה בהר"י על‪-‬ידי האגף למדיניות רפואית גורסת כי כל הרופאים‬ ‫המשתתפים בתהליך הטיפול בחולה מחויבים להעניק לחולה את הטיפול המיטבי הידוע‬ ‫והמקובל בתחום מומחיותם‪7‬‬ ‫שיתוף פעולה בין הרופא המנתח והרופא המרדים במהלך הניתוח הינו חיוני להצלחת‬ ‫הטיפול‪7‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬אין הרופא המנתח אחראי לפעולות המבוצעות על‪-‬ידי הרופא המרדים‪ ,‬כפי‬ ‫שהרופא המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על‪-‬ידי הרופא המנתח‪7‬‬ ‫ב‪7‬‬ ‫האחריות של הרופא המרדים למטופל‪:‬‬ ‫הרופא המרדים אחראי על המטופל בתחום התמחותו בכל עת במהלך ההרדמה‪ 7‬עקב‬ ‫‪18‬‬ ‫כך‪ ,‬הוא אינו יכול לטפל פיזית במטופלים אחרים במקביל‪7‬‬ ‫ג‪7‬‬ ‫מסלול ההכשרה בהרדמה‪:‬‬ ‫רכישת מיומנויות טכניות הינה חלק בלתי נפרד מהכשרת הרופא המרדים‪ 7‬עקב כך‪ ,‬על‬ ‫הרופא המרדים לבצע במו ידיו במהלך ההתמחות פעולות מנואליות אבחנתיות וטיפוליות‬ ‫מגוונות‪ ,‬זאת‪ ,‬בהשגחת מומחה להרדמה בתחילת ההתמחות ובאופן עצמאי בהמשכה‪7‬‬ ‫‪ .12‬רשימת נהלי משרד הבריאות‬ ‫מס' החוזר‬ ‫תאריך‬ ‫שם החוזר‬ ‫עבודת מחלקת הרדמה וחדרי ניתוח‬ ‫‪501/.8‬‬ ‫‪597507.8‬‬ ‫א‪ 7‬מכשור וציוד להרדמה בחדרי ניתוח – החזקה‬ ‫והפעלה במצב תקין‬ ‫‪533782‬‬ ‫‪3750782‬‬ ‫ב‪ 7‬שימוש בנוטרי חמצן‬ ‫‪38/90‬‬ ‫הרדמה ספינאלית רציפה‬ ‫‪067.790‬‬ ‫הנחיות לניטור בסיסי של חולה במהלך הרדמה‬ ‫וציוד חיוני בעמדת הרדמה‬ ‫‪0.755793‬‬ ‫הנחיות לניטור בסיסי של חולה במהלך הרדמה‬ ‫וציוד חיוני בעמדת הרדמה‬ ‫נהלי שימוש בהלותן בהרדמה‬ ‫‪28/9.‬‬ ‫‪57179.‬‬ ‫איסור שימוש בבקבוקי תמיסות לחימום‬ ‫‪0179.‬‬ ‫‪537279.‬‬ ‫השגחה וטיפול לאחר הרדמה – הנחיות‬ ‫‪59/999‬‬ ‫‪5072799‬‬ ‫הרדמה כללית לצורך טיפול שיניים‬ ‫‪..12/0..0‬‬ ‫‪0.75.70..0‬‬ ‫סדציה בילדים ע"י רופא שאינו מרדים‬ ‫‪31/0..3‬‬ ‫‪537.170..3‬‬ ‫תקנות רוקחים (אשלגן כלוריד) – שינוי תקנות‬ ‫‪29/99‬‬ ‫‪5.75.75999‬‬ ‫הנחיות ליישום חוק מוות מוחי נשימתי‬ ‫‪0./.9‬‬ ‫‪017.170..9‬‬ ‫טיפול בפצוע הסובל מדימום מסיבי‬ ‫‪23/0..9‬‬ ‫‪5375070..9‬‬ ‫העברת מטופל בממצב קריטי‬ ‫‪20/0.55‬‬ ‫‪5.75570.55‬‬ ‫‪19‬‬ ‫העברת מטופל מטיפול נמרץ כללי למחלקה‬ ‫‪25/0.55‬‬ ‫‪0.75570.55‬‬ ‫כללים לביצוע ניתוחים והרדמה במרפאות‬ ‫כירורגיות בקהילה‬ ‫‪25/0.50‬‬ ‫‪5375070.50‬‬ ‫ניהול מערך החייאה בבתי החולים כלליים‬ ‫‪05/0..6‬‬ ‫‪537..70..6‬‬ ‫אימות נתונים טרום ניתוחי‬ ‫‪58/0..9‬‬ ‫‪..7.670..9‬‬ ‫אחריות הרופא התורן‪ ,‬הרופא הכונן ומנהל‬ ‫המחלקה ככונן העל‪ -‬תיקון לחוזר מנכ"ל ‪1/0..8‬‬ ‫‪5/55‬‬ ‫‪.07.570.55‬‬ ‫קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים במבוגרים‬ ‫‪33/0.53‬‬ ‫‪5.75.70.53‬‬ ‫בדיקת שגרה לפני הרדמה כללית‬ ‫‪.3/93‬‬ ‫‪.875075993‬‬ ‫הסכמה לקבל דם ומצוריו‬ ‫‪3/0.52‬‬ ‫‪597.570.52‬‬ ‫סדציה למבוגרים ע"י רופא שאינו מרדים‬ ‫‪9/0.55‬‬ ‫‪.7.070.55‬‬ ‫דיווח על תופעות לוואי חמורות או בשכיחות חריגה‬ ‫מתכשירים רפואיים‬ ‫‪32/0.52‬‬ ‫‪.075.70.52‬‬ ‫סדציה למבוגרים ע"י רופא שאינו מרדים‬ ‫‪36/0.52‬‬ ‫‪.675.70.52‬‬ ‫‪21‬‬ ‫א‪ .‬טופס הסכמה להרדמה ו‪/‬או אלחוש ‪ANESTHESIA‬‬ ‫סוגי ההרדמה (אילחוש) המקובלים הם‪ :‬הרדמה כללית ו‪/‬או הרדמה אזורית המבוצעות על ‪ -‬ידי רופא‬ ‫מרדים‪ 7‬אלחוש מקומי‪ ,‬יכול להתבצע גם על‪ -‬ידי רופא שאינו מרדים‪ 7‬יתכן שילוב בין השיטות‪7‬‬ ‫הרדמה כללית מתבצעת על‪ -‬ידי הזרקת תכשירים למערכת הדם ו‪/‬או החדרת תכשירים למערכת הנשימה‬ ‫באמצעות צינור תוך‪-‬קני (טובוס) ו‪/‬או מסיכת פנים ו‪/‬או מסיכה המוחדרת לתוך הלוע‪ 7‬תתכנה דרכים אחרות‬ ‫להחדרת חומרי הרדמה לתוך הגוף‪ ,‬כגון דרך הפה‪ ,‬פי הטבעת‪ ,‬דרך העור או השריר‪ 7‬התכשירים גורמים‬ ‫לירידה ברמת ההכרה‪ ,‬להרפיית השרירים ולהורדת תחושת הכאב‪ 7‬קצב ההתעוררות מהרדמה הכללית תלוי‬ ‫בגורמים שונים הקשורים בסוג הניתוח‪ ,‬בהרדמה ובמצבו הכללי של החולה‪ 7‬במהלך ההרדמה והניתוח עקב‬ ‫גורמים שונים כגון‪ :‬תנוחת הגוף עלול להיגרם נזק לעצבים שונים‪ ,‬עיניים‪ ,‬עור ורקמות אחרות‪7‬‬ ‫הרדמה אזורית מתבצעת על ‪-‬ידי הזרקת תכשירים בקרבת עצבים וגורמת לאילחוש של איזור בגוף‬ ‫המעוצבב ע"י אותם עצבים‪ 7‬דוגמאות להרדמה איזורית הן הרדמה אפידורלית וספינלית בהן מוזרק חומר‬ ‫לחלל סביב חוט השדרה‪ ,‬זאת‪ ,‬באמצעות זריקה בגב‪ 7‬דוגמא נוספת היא חסימה של עצבים היקפיים‪7‬‬ ‫השפעת ההרדמה האיזורית חולפת לרוב שעות אחדות לאחר הפסקת הזרקה של החומר המאלחש‪7‬‬ ‫אלחוש מקומי מתבצע על ידי הזרקת חומר מאלחש בקרבת החתך הניתוחי‪ 7‬השפעת האלחוש המקומי‬ ‫חולפת לרוב לאחר מספר שעות‪7‬‬ ‫יתכן שילוב של סוגי הרדמה שונים‪ ,‬לדוגמא‪ :‬הרדמה כללית והרדמה איזורית‪ ,‬הרדמה איזורית והרדמה‬ ‫מקומית‪ ,‬הרדמה כללית והרדמה מקומית וכן שילוב של שיטות הרדמה איזורית‪7‬‬ ‫במהלך ההרדמה יוחדרו‪ ,‬במקרים רבים‪ ,‬על פי סוג הניתוח ומצב בריאותו של המנותח‪ ,‬עירויים לורידים‬ ‫שונים בגוף (ידיים‪ ,‬ו‪/‬או רגליים ו‪/‬או צוואר‪ ,‬ו‪/‬או חזה)‪ ,‬קטטר לכיס השתן‪ ,‬זונדה לקיבה‪ ,‬צינורית לתוך עורק או‬ ‫אמצעים אחרים לניטור לחץ הדם ודופק‪ ,‬מתמר תוך‪-‬ושטי למעקב לאחר מצב הלב ואמצעים אחרים למעקב‬ ‫לאחר פעילות מערכות גוף שונות‪7‬‬ ‫במהלך הרדמה וניתוח קיימת סבירות גבוהה שיהיה צורך במתן תרופות שונות לשם שמירה על פעילות‬ ‫מערכות גוף שונות והתאמת תפקודן למצבים משתנים של הרדמה וניתוח‪ ,‬לרבות‪ ,‬מתן נוזלים רפואיים ‪,‬‬ ‫מנות דם ומוצריו‪7‬‬ ‫באישה בהריון‪ ,‬בכל סוגי ההרדמה‪ ,‬יתכן מעבר של חלק מחומרי ההרדמה לעובר‪ ,‬ותיתכנה‪ ,‬במקרים‬ ‫נדירים‪ ,‬תופעות לוואי וסיבוכים אצל העובר וסכנה להמשך ההיריון‪7‬‬ ‫שם המטופל‪/‬ת‪:‬‬ ‫________ _________________________________________________________‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם האב‬ ‫ת‪7‬ז‪7‬‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה ומאשר‪/‬ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל‪-‬פה מד"ר __________________‬ ‫שם משפחה שם פרטי‬ ‫על כל הקשור בהרדמה לשם ביצוע ניתוח‪/‬פעולה מתוכננת‪ 7‬כמו כן‪ ,‬הוסברו לי מטרת ההרדמה ודרכי ביצוע‬ ‫אפשריות‪7‬‬ ‫‪21‬‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה ומאשר‪/‬ת בזאת כי הוסברו לי סוגי ההרדמה השונים‪ ,‬והשילוב האפשרי ביניהם‪ ,‬והאפשרות‬ ‫שיהיה צורך לעבור מסוג הרדמה אחד למשנהו‪ ,‬במקרה של קושי בביצוע ההרדמה המתוכננת‪ ,‬זאת על‪-‬פי‬ ‫שיקול דעתם של המרדימים והמנתחים‪7‬‬ ‫הוסברה לי והבינותי את החשיבות הרבה במסירת מידע מלא על מצבי הרפואי ועל כל מחלותי‪ ,‬וכן‪ ,‬על‬ ‫רגישות ידועה לתרופות ו‪/‬או לחומרי הרדמה‪ ,‬ועל תגובות וסיבוכים בעקבות הרדמה קודמת מכל סוג‪,‬‬ ‫אצלי או אצל בני משפחתי‪7‬‬ ‫הוסברו לי תופעות הלוואי השכיחות לאחר הרדמה כללית‪ ,‬לרבות‪ ,‬כאב בלוע ואי‪-‬נוחות בבליעה‪ ,‬כאב‬ ‫שרירים‪ ,‬בחילה ו‪/‬או הקאה וחולשה‪ ,‬שיחלפו בהדרגה‪7‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות‪ ,‬נזק לשיניים ו‪/‬או לפה וללשון‪ ,‬פגיעה בריאות‪,‬‬ ‫פגיעה חולפת או קבועה בקנה הנשימה‪ ,‬פגיעה בעיניים‪ ,‬פגיעה במערכת העצבים קלה או חמורה‪ ,‬זמנית או‬ ‫קבועה‪ ,‬וסיבוכים נדירים כמו תגובה אלרגית קשה לחומרי ההרדמה‪ ,‬תסמונת החום הממאיר‪ ,‬הפרעות‬ ‫בתפקודי הכבד‪ ,‬ו‪/‬או בתפקוד מערכות חיוניות אחרות‪ 7‬הוסבר לי שבמקרים נדירים ביותר עלול סיבוך‬ ‫מהרדמה כללית להסתיים במוות‪ 7‬כמו כן‪,‬‬ ‫הוסבר לי שיתכנו קשיים בהכנסת הצינור לקנה הנשימה‪ ,‬עקב מגבלות במבנה האנטומי או מסיבות אחרות‪,‬‬ ‫שאת חלקן לא ניתן לצפות מראש‪ 7‬כישלון בביצוע ההרדמה עלול לחייב מתן טיפולים חיוניים‪ ,‬עד כדי ביצוע‬ ‫פעולות החייאה להצלת חיים‪ ,‬לרבות פיום קנה הנשימה (טרכיאוסטומיה)‪ 7‬הובהר לי כי במקרה כזה יתכן‬ ‫שלא יבוצע הניתוח המתוכנן‪7‬‬ ‫הוסברו לי תופעות הלוואי של הרדמה איזורית‪ ,‬לרבות‪ ,‬תחושת אי‪ -‬נוחות‪ ,‬כאב ולחץ באזור ההזרקה‪7‬‬ ‫הוסבר לי שלאחר סיום ההרדמה‪ ,‬יחלוף זמן עד שהתחושה והתנועה בחלק הגוף המורדם תחזורנה לתקנן‪7‬‬ ‫יתכן קוצר נשימה מסוים‪ ,‬שיחלוף תוך זמן קצר‪7‬‬ ‫כמו כן ‪ ,‬הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות‪ ,‬זיהום ו‪/‬או מורסה באזור הזריקה‪ ,‬דימום מקומי‪,‬‬ ‫כאב גב‪ ,‬דליפת נוזל השדרה‪ ,‬כאבי ראש חדים ו‪/‬או ממושכים‪ 7‬במקרים נדירים תיתכן פגיעה במערכת‬ ‫העצבים‪ ,‬קלה או חמורה‪ ,‬זמנית או קבועה‪ ,‬בגפיים ו‪/‬או בכיס השתן‪7‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬הוסבר לי שיתכנו קשיים בביצוע ההרדמה האזורית עקב מגבלות במבנה האנטומי או מסיבות‬ ‫אחרות‪ ,‬שאת חלקן לא ניתן לצפות מראש‪ 7‬כשלון בביצוע ההרדמה האזורית עלול לחייב מעבר להרדמה‬ ‫כללית בכדי לסיים את הפעולה הכירורגית‪ ,‬ובחלק קטן מהמקרים מתן טיפולים חיוניים‪ ,‬עד ביצוע פעולות‬ ‫החייאה להצלת חיים‪ 7‬הובהר לי כי במקרה כזה יתכן שלא יבוצע הניתוח המתוכנן‪7‬‬ ‫הוסבר לי שללא קשר לסוג ההרדמה תיתכנה תופעות לוואי למתן מנות דם ומוצריו‪ ,‬זאת‪ ,‬עקב תגובות הגוף‬ ‫שלא תמיד ניתנות לחיזוי או עקב גורמים מזהמים הנמצאים במנות אלה במקרים נדירים ביותר‪7‬‬ ‫הוסברו לי תופעות לוואי של הרדמה מקומית‪ ,‬לרבות‪ ,‬כאב ואי‪-‬נוחות באזור ההזרקה‪ ,‬שיחלפו בהדרגה‪7‬‬ ‫הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים‪ ,‬כמו דימום או זיהום במקום ההזרקה‪ ,‬ולעיתים נדירות פגיעה קלה‬ ‫או חמורה‪ ,‬זמנית או קבועה‪ ,‬בעצב סמוך למקום ההזרקה‪7‬‬ ‫‪22‬‬ ‫אני נותן‪/‬ת בזאת את הסכמתי לביצוע הרדמה‬ ‫למעט___________________________________________________________‬ ‫אני יודע‪/‬ת ומסכים‪/‬ה לכך שההרדמה‪ ,‬על צורותיה השונות‪ ,‬תעשה בידי מי שהדבר יוטל עליו‪ ,‬בהתאם‬ ‫לנהלים ולהוראות של המוסד‪ ,‬וכי לא הובטח לי שתעשה‪ ,‬כולה או חלקה בידי אדם מסוים‪ ,‬ובלבד שתעשה‬ ‫באחריות המקובלת במוסד בכפוף לחוק‪7‬‬ ‫_________________________________________________________________‬ ‫תאריך‬ ‫שעה‬ ‫חתימת המטופל‬ ‫_______________________________________________________________‬ ‫שם האפוטרופוס וקירבה במקרה של פסול דין‪ ,‬קטין או חולה נפש‬ ‫חתימת האפוטרופוס‬ ‫אני מאשר‪/‬ת כי הסברתי בעל פה לחולה ‪ /‬לאפוטרופוס של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי‬ ‫הוא‪/‬היא חתם‪/‬ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין‪/‬ה את הסברי במלואם‪7‬‬ ‫_________________________________________________________________‬ ‫שם הרופא‪/‬ה‬ ‫חתימה וחותמת הרופא‪/‬ה‬ ‫מס' רישיון‬ ‫* מחק‪/‬י את המיותר‬ ‫‪23‬‬ ‫ב‪ .‬טופס הסכמה מדעת‪ :‬אלחוש אפידורלי בלידה‬ ‫מטרת האלחוש האפידורלי היא להפחית או למנוע כאב במהלך הלידה‪ 7‬החומר המאלחש מוזרק דרך המחט‬ ‫ו‪/‬או דרך צינורית דקה‪ ,‬המוכנסת דרך מחט מיוחדת לחלל האפידורלי הנמצא סביב לקרום העוטף את חוט‬ ‫השדרה בגב התחתון‪ 7‬החומר מוזרק בריכוזים נמוכים‪ ,‬ואינו משפיע על פעילות שרירי הבטן בזמן הלידה‪7‬‬ ‫לרוב הנשים תיתכן תחושת רדימות בפלג הגוף התחתון‪ ,‬אם כי חלקן חשות לחץ בשעת ציר‪ 7‬היילוד לא‬ ‫מושפע‪ ,‬באופן משמעותי‪ ,‬מחומרי האלחוש עצמם‪ 7‬בשעת הצורך‪ ,‬ניתן לבצע ניתוח קיסרי באלחוש אפידורלי‪,‬‬ ‫תוך שימוש בריכוז גבוה יותר של החומר המאלחש‪ 7‬לאחר ניתוח קיסרי ניתן להשאיר הצינורית במקומה ימים‬ ‫אחדים‪ ,‬ולהוסיף חומר מאלחש לשיכוך כאב‪ 7‬בדרך כלל‪ ,‬תוצא צינורית האלחוש זמן קצר לאחר סיום הלידה‪7‬‬ ‫בשעות הראשונות תיתכן תחושת רדימות והגבלה בתנועות הרגלים‪ ,‬וכן קושי במתן שתן‪ ,‬אשר יחלפו‬ ‫בהדרגה‪7‬‬ ‫שם היולדת‪:‬‬ ‫_______________________________________________________________‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם האב‬ ‫ת‪7‬ז‪7‬‬ ‫אני מצהירה ומאשרת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר ________________‬ ‫שם משפחה שם פרטי‬ ‫על אלחוש אפידורלי (להלן "הפעולה העיקרית")‪7‬‬ ‫אני מצהירה ומאשרת בזאת כי ניתן לי הסבר על דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה‪ ,‬וכן על‬ ‫תופעות הלוואי‪ ,‬הסיכויים והסיבוכים הכרוכים בטיפולים אלה‪7‬‬ ‫אני מצהירה ומאשרת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי האפשריות של הפעולה העיקרית‪ ,‬לרבות כאב ואי‪-‬‬ ‫נוחות באזור החדרת המחט‪ ,‬ותחושה זמנית של נימול ורעד‪ ,‬בתחילת השפעתו של החומר המאלחש ו‪/‬או‬ ‫לאחר סיום השימוש בו‪ 7‬כמו כן‪ ,‬הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים של הפעולה העיקרית‪ ,‬לרבות‬ ‫דימום מקומי‪ ,‬זיהום מקומי‪ ,‬דליפת נוזל השדרה וכאבי ראש כתוצאה מחדירת המחט לעטיפת חוט השדרה‪,‬‬ ‫ובמקרים נדירים דלקת קרום המוח או פגיעה עצבית קלה או חמורה‪ ,‬זמנית או קבועה‪ ,‬ברגלים ובסוגרים‪7‬‬ ‫הוסברה לי האפשרות שיהיה צורך בניתוח‪/‬ים כטיפול בסיבוכים אלה‪ 7‬הוסבר לי שבמקרים מסוימים יתכן‬ ‫שיהיה צורך לעבור מאלחוש אפידורלי להרדמה כללית‬ ‫הוסבר לי שבמקרים נדירים חומר ההרדמה יכול לגרום להחלשות שרירי הנשימה ולקוצר נשימה שיחלוף‬ ‫בהדרגה‪ 7‬במקרים נדירים מאוד יהיה צורך בסיוע נשימתי ופעולות החייאה‪7‬‬ ‫הובהר לי שבמקרים נדירים ביותר ההרדמה האפידורלית לא תשיג את מטרתה ויהיה צורך להשתמש‬ ‫בתרופות לשיכוך כאב הניתנות לוריד או לשריר‪7‬‬ ‫אני נותנת בזאת את הסכמתי לאלחוש אפידורלי‪7‬‬ ‫אני יודעת ומסכימה לכך שהאלחוש יבוצע בידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות של בית‬ ‫החולים וכי לא הובטח לי שיבוצע כולו או חלקו‪ ,‬בידי אדם מסויים‪ ,‬ובלבד שיבוצע באחריות המקובלת בבית‬ ‫החולים בכפוף לחוק‪7‬‬ ‫‪24‬‬ ‫_________________________________________________________________‬ ‫חתימת היולדת‬ ‫שעה‬ ‫תאריך‬ ‫שם האפוטרופוס וקירבה‪ ,‬במקרה של פסול דין‪ ,‬קטין או חולה נפש‬ ‫_________________‬ ‫חתימת האפוטרופוס‬ ‫אני מאשר כי הסברתי בעל פה ליולדת‪/‬לאפוטרופוס של היולדת* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי‬ ‫היולדת‪/‬אפוטרופוס חתם‪/‬ה על ההסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין‪/‬ה את הסברי במלואם‪7‬‬ ‫_____________________‬ ‫שם הרופא‪/‬ה‬ ‫*‬ ‫_______________ _______________________‬ ‫חתימה וחותמת הרופא‪/‬ה‬ ‫מס' רישיון‬ ‫מחק את המיותר‬ ‫‪25‬‬