עובדים יקרים, מבטח סימון סוכנות לביטוח , כלל בריאות חברה לביטוח בע;quot&מ

‫עובדים יקרים‪,‬‬
‫כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬מבטח סימון סוכנות לביטוח‬
‫וארגון המנהלים ומורשי החתימה בבנק הבינלאומי ובבנק פאג"י‬
‫שמחים להודיעך‪ ,‬כי בימים אלה התחדש ביטוח הבריאות והסיעוד‪,‬‬
‫אשר נבנה במיוחד עבור עובדי הבנק הבינלאומי הראשון לישראל‪.‬‬
‫הסכם זה מהווה המשך להסכם הקודם שהסתיים בתאריך ‪.31.10.2012‬‬
‫כל המנהלים‪ ,‬מורשי החתימה ובני משפחותיהם המבוטחים כיום‬
‫ממשיכים ברצף ביטוחי במסגרת הביטוח בחברת "כלל בריאות"‪.‬‬
‫חבילת הביטוח הינה מתכניות ביטוח הבריאות המתקדמות בישראל‪.‬‬
‫תכנית זו באה לתת מענה לחסרונותיה של הרפואה הציבורית בישראל‪,‬‬
‫המוגבלת במשאביה ומתקשה לתת את הפתרונות במקרה של צורך‬
‫רפואי‪ ,‬בשעת צרה‪.‬‬
‫התכנית נועדה להעניק לך ולבני משפחתך את ההגנה והביטחון בנושא‬
‫הבריאותי‪.‬‬
‫אנו מייחסים לתכנית זו חשיבות רבה לשמירה על איכות חיים ולעיתים‬
‫אף להצלת חיים‪.‬‬
‫בחוברת זו העמדנו לרשותך את כל הפרטים המהותיים אודות תוכנית‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫אנו עומדים לשירותך בכל שאלה ‪,‬‬
‫באמצעות מבטח סיימון סוכנויות לביטוח בע"מ בטלפון ‪03-7966820‬‬
‫או מוקד שירות הלקוחות של כלל בריאות בטלפון‪03 -6388400 :‬‬
‫או ‪.*5590‬‬
‫בברכת בריאות טובה‪,‬‬
‫מחלקת קולקטיבים‬
‫כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ‬
2
‫תוכן העניינים‬
‫עמ'‬
‫שם הפרק‬
‫‬
‫גילוי נאות‬
‫‪5‬‬
‫‬
‫מה עושים במקרה תביעה בתחום הבריאות?‬
‫‪25‬‬
‫‬
‫מה עושים במקרה תביעה בתחום הסיעוד?‬
‫‪27‬‬
‫‬
‫הסכם ביטוח בריאות קבוצתי‬
‫‪28‬‬
‫‪3‬‬
4
‫גילוי נאות‬
‫)בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח בדבר גילוי נאות(‬
‫חלק א' ריכוז פרטים כלליים על ההסכם ונספחיו‬
‫א‪.‬‬
‫כללי‬
‫‪ .1‬שם הפוליסה‬
‫‪.2‬‬
‫שם המבטח‬
‫הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע"מ‬
‫כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ .3‬בעל הפוליסה‬
‫הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע"מ‬
‫‪ .4‬המבוטחים‬
‫מבוטחים קיימים‬
‫עובד‪/‬ת אצל בעל הפוליסה כאמור לעיל ו‪/‬או בן‪/‬ת זוגו‪/‬ה )לרבות‬
‫ידוע‪/‬ה בציבור( שטרם מלאו להם ‪ 70‬שנה במועד הצטרפותו‪/‬ה‬
‫לביטוח וילדיהם שטרם מלאו להם ‪ 21‬שנה אשר היו מבוטחים‬
‫במסגרת הסכם הביטוח הקודם‪ ,‬בתנאי ששמו‪/‬ה נקוב ברשימה‬
‫שתועבר למבטח על‪-‬ידי בעל הפוליסה ואשר תעודכן במהלך תקופת‬
‫הביטוח שעל פי הסכם ביטוח זה‪ ,‬בהודעה בכתב של בעל הפוליסה‬
‫למבטח ובכפוף לתנאים ולאופן ההצטרפות כמפורט בהסכם‪.‬‬
‫למען הסר ספק יובהר כי מבוטחים קיימים אשר במסגרת הסכם‬
‫הביטוח הקודם‪ ,‬קיבלו תגמולי ביטוח בגין אחת מהמחלות הקשות‬
‫כהגדרתן בפרק החמישי בנספח ‪ 1‬להסכם‪ ,‬יהיו זכאים לכיסוי בגין‬
‫מחלות קשות בהתאם למפורט בפרק ה' בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫מבוטחים חדשים‬
‫עובד‪/‬ת אצל בעל הפוליסה שטרם מלאו לו‪/‬ה ‪ 70‬שנה במועד‬
‫הצטרפותו‪/‬ה להסכם זה‪ ,‬אשר לא היו מבוטחים במסגרת הסכם‬
‫הביטוח הקודם‪ ,‬בתנאי ששמו‪/‬ה נקוב ברשימה שתועבר למבטח על‪-‬‬
‫ידי בעל הפוליסה ואשר תעודכן במהלך תקופת הביטוח שעל פי הסכם‬
‫ביטוח זה‪ ,‬בהודעה בכתב של בעל הפוליסה למבטח‪ ,‬ובכפוף לאופן‬
‫ההצטרפות ולתנאים המופיעים בהסכם‪.‬‬
‫בני המשפחה ‪ -‬בן‪/‬ת זוגו‪/‬ו )לרבות ידוע‪/‬ה בציבור( של עובד‪/‬ת אצל‬
‫בעל הפוליסה‪ ,‬שטרם מלאו לו‪/‬ה ‪ 70‬שנה במועד הצטרפותו‪/‬ה להסכם‬
‫זה‪ ,‬וילדיהם אשר לא היו מבוטחים במסגרת הסכם הביטוח הקודם‪,‬‬
‫בתנאי שלפחות אחד מההורים מבוטח במסגרת הסכם זה ושניתן‬
‫אישורו בכתב של המבטח להצטרפותם לביטוח עפ"י ההסכם‪ ,‬לאחר‬
‫מילוי הצהרת בריאות וחיתום וביצוע תשלום ראשון בגין דמי הביטוח‪,‬‬
‫ובתנאי ששמם נקוב ברשימה שתועבר למבטח על‪-‬ידי בעל הפוליסה‬
‫ואשר תעודכן במהלך תקופת הביטוח שעל פי הסכם זה בהודעה‬
‫בכתב של בעל הפוליסה למבטח‪ ,‬ובכפוף לאופן ההצטרפות ולתנאים‬
‫המופיעים בהסכם‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫‪ .5‬הכיסויים‬
‫בפוליסה‬
‫‪ .6‬משך תקופת‬
‫הביטוח‬
‫‪ .7‬המשכיות‬
‫• השתלות בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‪ -‬כמפורט בפרק ראשון‬
‫בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫• תרופות‪ -‬כמפורט בפרק שני בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫• כיסוי מורחב לניתוחים‪ ,‬וכיסויים רפואיים נלווים לניתוחים ‪ -‬כמפורט‬
‫בפרק שלישי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫• כיסוי ניתוחים משלים שב"ן )פרק זה חלופי לפרק שלישי לפי‬
‫בחירת המבוטח( ‪ -‬כמפורט בפרק רביעי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫• כיסוי למחלות קשות‪ -‬כמפורט בפרק חמישי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫• כיסוי במקרה תאונה בעת חופשה לילדי מבוטחים עד גיל ‪21‬‬
‫המשרתים בצה"ל‪ -‬כמפורט בפרק שישי בנספח ‪ 1‬להסכם‬
‫• שירותים אמבולטוריים‪ -‬כמפורט בפרק שביעי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫• ביטוח סיעודי ‪ -‬כמפורט בפרק שמיני לנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫• כתבי שירות‪ :‬חוות דעת שניה בחו"ל‪ ,‬עין צופיה‪ ,‬הסדר "עזרה"‬
‫למקרה ניתוח‪ ,‬כתב שירות רפואה משלימה ‪ -‬כמפורט בפרק‬
‫תשיעי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫מיום ‪ 01.11.2012‬או מיום תחילת הביטוח של המבוטח‪ ,‬לפי המאוחר‬
‫ביניהם‪ ,‬ועד ליום ‪ ,31.10.2015‬למעט הכיסוי הסיעודי שיהא בתוקף‬
‫מיום ‪ 01.11.2012‬ועד ליום ‪) 31.10.2013‬להלן‪" :‬תקופת ההסכם‬
‫הראשונה"(‪.‬‬
‫המשכיות לביטוח בריאות‬
‫הודיע המבוטח למבטח בכתב על הפסקת היותו מבוטח על פי‬
‫הסכם זה מכל סיבה שהיא ועל רצונו להמשיך את הביטוח בפוליסה‬
‫פרטית‪ ,‬וזאת בתוך ‪ 90‬יום ממועד הפסקת היותו מבוטח בביטוח‬
‫עפ"י הסכם זה‪ ,‬יהא רשאי להצטרף לתוכנית ביטוח פרטנית זהה או‬
‫דומה אשר תהיה קיימת באותה העת אצל המבטח‪.‬‬
‫מימש המבוטח זכות זו‪ ,‬יהיה זכאי להנחה בשיעור ‪ 30%‬מהתעריף‬
‫שיהיה קיים אותה עת אצל המבטח לאותה תוכנית‪ ,‬למבוטחים בגילו‬
‫בעת הצטרפותו לתכנית הפרטנית‪ .‬הנחה זו תינתן למבוטח למשך‬
‫חמש שנים בלבד‪ .‬לאחר מכן יחול עליו התעריף הרגיל החל על‬
‫מבוטח בגילו‪.‬‬
‫למבוטחים עפ"י הסכם זה שיממשו את זכאותם לעבור לפוליסה‬
‫פרטית בתנאים כאמור לעיל‪ ,‬מועד הצטרפותם לפוליסה הפרטית‬
‫ייחשב מועד הצטרפותם לראשונה לביטוח הקבוצתי בכל הנוגע‬
‫לכיסויים ולסכומים חופפים‪.‬‬
‫לתוכנית הביטוח הפרטית לא תהיה תקופת אכשרה והמבוטח לא‬
‫יידרש למלא הצהרת בריאות על כיסויים וסכומים חופפים להסכם‬
‫זה‪ .‬בפוליסה הפרטית לא יחול חריג מצב רפואי קודם לגבי כיסויים‬
‫וסכומים חופפים בין הסכם זה ובין הפוליסה הפרטית‪.‬‬
‫זכות המעבר לפוליסה הפרטית‪ ,‬כאמור לעיל תישמר למבוטח למשך‬
‫‪ 90‬יום בלבד מעת הפסקת היותו מבוטח לפי ההסכם‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬יובהר כי החרגות רפואיות שנקבעו על ידי המבטח‬
‫בכניסה לביטוח הקבוצתי יחולו גם בפוליסות הפרטיות‪.‬‬
‫להסרת ספק‪ ,‬יובהר‪ ,‬כי ייתכן והמעבר לביטוח הפרטי יהא כרוך‬
‫בהעלאה משמעותית של דמי הביטוח החודשיים‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫‪ .8‬תנאים לחידוש‬
‫אוטומטי‬
‫‪ .9‬תקופת אכשרה‬
‫‪ .10‬תקופת המתנה‬
‫המשכיות לביטוח סיעודי פרטי אצל המבטח‬
‫בתום ההסכם‪ ,‬אם ההסכם לא חודש אצל מבטח אחר )לגבי כלל‬
‫המבוטחים או חלק מהם( או בתום הביטוח מפאת סיום היחסים בין‬
‫המבוטח לבין בעל הפוליסה או סיום תקופת הביטוח של המבוטח‪,‬‬
‫לרבות מפאת גירושין או פטירת בן‪/‬בת הזוג‪ ,‬שבשלם מאבד המבוטח‬
‫את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית מבוטחים שהיו מבוטחים‬
‫במסגרת הסכם זה ברצף במשך שנה לפחות לפני מועד הפסקת‬
‫הביטוח‪ ,‬בין אצל המבטח ובין אצל מבטח אחר יהיו זכאים להצטרף‬
‫ללא תקופת אכשרה וברצף ביטוחי )ללא חיתום מחדש או בחינה‬
‫מחודשת של מצב רפואי קודם( לאחת מתכניות ביטוח הסיעוד‬
‫הפרטיות הקיימות אצל המבטח‪ ,‬בסכום ביטוח ותקופת תשלום‬
‫הקבועים בפוליסה זו )או פחות‪ ,‬לפי בחירת המבוטח(‪ ,‬בתנאים‬
‫ובתעריפים שיהיו קיימים באותה עת בביטוח הסיעודי הפרטי )להלן‪:‬‬
‫"הביטוח הסיעודי הפרטי"( ובלבד שהמבוטח הצטרף לביטוח הסיעודי‬
‫הפרטי תוך ‪ 60‬יום ממועד הודעת המבטח‪ ,‬ובמקרה של גירושין‪ -‬תוך‬
‫‪ 60‬יום מהמועד בו הפסיק להיות מבוטח על פי הסכם זה‪ ,‬וכל זאת‬
‫בתנאי שהמבוטח לא מימש את מלוא זכויותיו לפי פוליסה זו במועד‬
‫המעבר לביטוח הסיעודי הפרטי‪ .‬תחילת תקופת הביטוח בפוליסות‬
‫ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח הקבוצתי‪.‬‬
‫למרות האמור לעיל‪ ,‬לגבי מבוטח אשר במועד שבו הביטוח הקבוצתי‬
‫הופסק לגביו או לא התחדש לגביו‪ ,‬היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח‬
‫סיעודיים לפי תנאי הסכם זה ‪ -‬פנייתו של המבטח למבוטח תהיה‬
‫לאחר שפסקה זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח‪ ,‬ובה יציע‬
‫המבטח למבוטח לעבור לפוליסת המשך בתוך ‪ 60‬יום ממועד הודעת‬
‫המבטח‪ ,‬ובלבד שאותו מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לפי‬
‫ההסכם הקבוצתי ואינו זכאי להמשיך להיות מבוטח בהסכם הקבוצתי‪.‬‬
‫מבוטח שהצטרף לביטוח בתנאים הנקובים בסעיף זה לעיל‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫להנחה בשיעור של ‪ 30%‬מגובה דמי הביטוח )פרמיה( המקובלים‬
‫באותה עת לגילו בביטוח הפרטי למשך חמש שנות הביטוח‬
‫הראשונות‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬יובהר כי החרגות רפואיות שנקבעו על ידי המבטח‬
‫בכניסה לביטוח הקבוצתי יחולו גם בפוליסות הפרטיות‪.‬‬
‫להסרת ספק‪ ,‬יובהר‪ ,‬כי ייתכן והמעבר לביטוח הפרטי יהא כרוך‬
‫בהעלאה משמעותית של דמי הביטוח החודשיים‪.‬‬
‫ההסכם יוארך‪ ,‬בהסכמת הצדדים‪ ,‬לתקופות נוספות של ‪ 3‬שנים כל‬
‫אחת‪ ,‬למעט הכיסוי הסיעודי )להלן‪" :‬תקופת ההסכם המוארכת"(‪.‬‬
‫‪ 60‬יום למעט מקרים הקשורים להריון‪ ,‬הפסקת הריון ולידה ואשפוז‬
‫כתוצאה מהריון וכן במקרה של עקירה כירורגית בהם תקופת‬
‫האכשרה תהיה ‪ 270‬יום‪.‬‬
‫‪ 15‬יום מיום לידתו של תינוק שנולד וצורף לביטוח במהלך תקופת‬
‫ההסכם‪.‬‬
‫• ‪ 6‬חודשים בגין אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח ‪ -‬פרק שלישי‬
‫כיסוי ניתוחים מורחב‪.‬‬
‫• ‪ 60‬יום בגין מקרה סיעוד ‪ -‬פרק שמיני ‪ -‬ביטוח סיעודי‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪ .11‬השתתפות‬
‫עצמית‬
‫ב‪.‬‬
‫• פרק ב' ‪" -‬כיסוי לתרופות"‪ ₪ 200 :‬למרשם לחודש ועד ‪₪ 400‬‬
‫בגין כל המרשמים לחודש‪.‬‬
‫• פרק רביעי ‪" -‬ביטוח ניתוחים משלים שב"ן" ‪ 20% -‬בגין חוו"ד‬
‫שנייה בפתולוגיה‪.‬‬
‫• פרק שביעי‪" -‬שירותים אמבולטוריים"‪ 20% :‬בגין התייעצות עם‬
‫רופא מומחה‪ 20% ,‬בגין בדיקות אבחנתיות‪ 20% ,‬בגין טיפולי‬
‫פיזיותרפיה‪ /‬הידרותרפיה‪ 25% ,‬בגין הפריה חוץ גופית‪ 20% ,‬בגין‬
‫טיפולי רדיותרפיה ו‪/‬או כימותרפיה‪.‬‬
‫שינוי תנאים‬
‫‪ .12‬שינוי תנאים‬
‫במהלך תקופת‬
‫ההסכם‬
‫ג‪.‬‬
‫לא ניתן‬
‫דמי הביטוח החודשיים ב ‪) ₪‬הפרמיה החודשית(‬
‫‪ .13‬דמי הביטוח‬
‫דמי הביטוח החודשיים )ב ‪ ( ₪‬הינם כדלקמן‪:‬‬
‫דמי הביטוח‬
‫החודשיים ב ‪ ₪‬בגין‬
‫פרקים א‪ -‬ג‪ ,‬ה ‪ -‬ט‬
‫כולל פרק ג'‬
‫מסלול ניתוחים‬
‫מורחב‬
‫דמי הביטוח‬
‫החודשיים ב ‪₪‬‬
‫בגין פרקים‬
‫א‪ -‬ב‪ ,‬ד‪ -‬ט‬
‫כולל פרק ד'‬
‫מסלול ניתוחים‬
‫משלים שב"ן‬
‫מבוטח בוגר‪:‬‬
‫עובד‪/‬בן‪-‬זוג‪/‬ילד‬
‫מעל גיל ‪21‬‬
‫‪₪ 123‬‬
‫‪₪ 113‬‬
‫ילד עד גיל ‪21‬‬
‫חינם‬
‫חינם‬
‫המבוטחים‬
‫* ילד מעל גיל ‪ 21‬יהיה מבוטח בדמי ביטוח של מבוטח בוגר‪.‬‬
‫* פרק ד' הינו חלופי לפרק ג'‪ -‬לפי בחירת המבוטח‪.‬‬
‫‪ .14‬מבנה‬
‫הפרמיה‬
‫הפרמיה לעובד‪ -‬קבועה‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 13‬לעיל וצמודה למדד‪.‬‬
‫‪ .15‬מבנה דמי‬
‫הביטוח‬
‫דמי הביטוח הינם צמודים למדד המחירים לצרכן‪ .‬משמעו מדד חודש‬
‫ספטמבר ‪ ,2012‬שפורסם ב‪ 15.10.2012 -‬שהינו ‪ 12,215‬נקודות‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫‪ .16‬שינוי דמי הביטוח‬
‫במהלך תקופת‬
‫ההסכם‬
‫ד‪.‬‬
‫אין‬
‫תנאי ביטול‬
‫‪ .17‬ביטול ע"י‬
‫המבוטח‬
‫ניתן לבטל בהודעה בכתב למבטח‪.‬‬
‫‪ .18‬ביטול ע"י‬
‫המבטח‬
‫עפ"י הדין וההסכם‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫חריגים וסייגים‬
‫‪ .19‬החרגה בגין‬
‫מצב רפואי‬
‫קודם‬
‫‪ .20‬סייגים‬
‫לאחריות‬
‫המבטח‬
‫‪ .1‬כמפורט בסעיף ‪ 6‬להסכם‪.‬‬
‫‪ .2‬סייג לחבות או להיקף הכיסוי שנקבע למבוטח מסוים בדף פרטי‬
‫החיתום שנקבעו לו‪.‬‬
‫כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪ .1‬סעיפים ‪ 17‬ו‪ 22 -‬להסכם‪.‬‬
‫‪ .2‬סעיפים ‪ 5‬ו‪ 6 -‬בפרק שני בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫‪ .3‬סעיפים ‪ 13‬ו‪ 14.6 -‬בפרק שלישי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫‪ .4‬סעיף ‪ 8‬בפרק רביעי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫‪ .5‬סעיף ‪ 6‬בפרק חמישי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫‪ .6‬סעיף ‪ 4‬בפרק שביעי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫‪ .7‬סעיפים ‪ 6‬ו‪ 7-‬בפרק שמיני בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫‪ .21‬פרק שמיני ‪ -‬ביטוח סיעודי‬
‫הגדרת מקרה ביטוח‬
‫‪ .1‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח‬
‫כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי בריאותי‪ ,‬אשר‬
‫בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק‬
‫מהותי )לפחות ‪ 50%‬מהפעולה(‪ ,‬של לפחות ‪3‬‬
‫מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות או ‪ 2‬מהפעולות כאשר‬
‫אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים‪:‬‬
‫לקום ולשכב;‬
‫להתרחץ;‬
‫לשלוט על הסוגרים;‬
‫משך תקופת תשלום תגמולי ביטוח‬
‫סוג תגמולי הביטוח‬
‫סכום הביטוח‬
‫תגמולי הביטוח עבור טיפול בבית‬
‫סקאלת הפרמיה‬
‫המבוטח‬
‫בגין‬
‫העלאת‬
‫זכויות‬
‫הפרמיה‬
‫קיזוז תגמולים מביטוחים אחרים‬
‫שחרור מתשלום הפרמיה‬
‫ערך מסולק‬
‫תלות בין סכום ביטוח לגיל המבוטח‬
‫המשכיות‬
‫להתלבש להתפשט;‬
‫לאכול ולשתות;‬
‫ניידות;‬
‫‪ .2‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב‬
‫"תשישות נפש" כמוגדר בהסכם ואשר נקבע על‬
‫ידי רופא מומחה בתחום‪.‬‬
‫עד ‪ 60‬חודשים‬
‫פיצוי‬
‫‪ ₪ 5,640‬לאחר תקופת המתנה בת ‪ 60‬יום‪.‬‬
‫תגמולי הביטוח עבור טיפול בבית זהים לתגמולי‬
‫הביטוח עבור טיפול במוסד‪.‬‬
‫הפרמיה לעובד‪ -‬קבועה‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 13‬לעיל‬
‫וצמודה למדד‬
‫אין‬
‫אין‬
‫קיים במהלך תקופת תשלום גמלת הסיעוד‪.‬‬
‫אין‬
‫אין‬
‫ראה סעיף המשכיות לעיל‬
‫‪10‬‬
‫חלק ב' ‪ -‬ריכוז הכיסויים בהסכם ומאפייניהם‬
‫הגדרות ‪:‬‬
‫ביטוח תחליפי ‪ -‬ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו‪/‬או‬
‫השב"ן‪ .‬בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים‬
‫)"מהשקל הראשון"(‪.‬‬
‫ביטוח משלים ‪ -‬ביטוח פרטי אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח שהם מעל ומעבר לסל‬
‫הבסיס ו‪/‬או השב"ן כלומר‪ ,‬ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות‬
‫המגיעות מסל הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪.‬‬
‫ביטוח מוסף ‪ -‬ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪ ,‬בביטוח‬
‫זה ישולמו תגמולי הביטוח "מהשקל הראשון"‪.‬‬
‫שיפוי ‪ -‬תגמולי הביטוח המשולמים בעת קרות מקרה הביטוח‪ ,‬כגובה ההוצאות שהוציא‬
‫המבוטח בפועל ובלבד שלא יעלו על תקרת סכום הביטוח הנקוב בפוליסה‪.‬‬
‫פיצוי ‪ -‬תגמולי הביטוח המשולמים בעת קרות מקרה הביטוח‪ ,‬אשר סכומיהם נקבעו מראש‬
‫בפוליסה‪ ,‬ללא קשר להוצאות שהוציא המבוטח בפועל‪.‬‬
‫צורך‬
‫שיפוי‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫באישור‬
‫או‬
‫פיצוי המבטח‬
‫מראש‬
‫והגוף‬
‫המאשר‬
‫פרק ראשון‪ -‬השתלות בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‬
‫ממשק‬
‫עם סל‬
‫הבסיס‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫מביטוח‬
‫אחר‬
‫מסלול השיפוי‬
‫השתלה באמצעות נותני שירות בהסכם עם‬
‫המבוטח ‪ -‬שיפוי מלא‪.‬‬
‫השתלה באמצעות נותני שירות שלא‬
‫בהסכם עם מבוטח ‪ -‬עד תקרת הסכומים‬
‫המשולמים לנותני שירות שבהסכם ולא יותר‬
‫מ‪.$1,000,000-‬‬
‫השתלת לב מלאכותי )בשלב בו הפרוצדורה‬
‫תפסיק להיחשב ניסיונית( ‪ -‬עד ‪.$ 250,000‬‬
‫לפני מימוש ביטוח ההשתלות יבחן המבטח‬
‫אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות חוק‬
‫השתלת איברים‪ ,‬התשס"ח‪ ,2008-‬ובכלל‬
‫זה אם התקיימו כל אלה‪ (1) :‬נטילת האיבר‬
‫והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל‬
‫באותה מדינה )‪ (2‬מתקיימות הוראות החוק‬
‫האמור לעניין איסור סחר באיברים‪.‬‬
‫טיפול מיוחד בחו"ל ‪ -‬הסכום המרבי לשיפוי‬
‫בגין כל הטיפולים המיוחדים הינו עד‬
‫‪.₪ 800,000‬‬
‫שיפוי‬
‫שיפוי‬
‫‪11‬‬
‫נדרש‬
‫נדרש‬
‫תחליפי‬
‫תחליפי‬
‫יש‬
‫יש‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫תשלום הוצאות בגין השתלה בחו"ל‬
‫‪ .1‬תשלום לרופאים ומוסדות רפואיים עבור‬
‫הערכה רפואית של המבוטח‪.‬‬
‫‪ .2‬תשלום עבור אשפוז בחו"ל‪ ,‬עד ‪ 30‬יום לפני‬
‫ביצוע ההשתלה ועד ‪ 180‬יום לאחר ביצועה‪.‬‬
‫‪ .3‬תשלום עבור השגת האיבר להשתלה‪,‬‬
‫שימורו והעברתו למקום ביצוע ההשתלה‪-‬‬
‫עד ‪.₪ 112,800‬‬
‫‪ .4‬תשלום לצוות המנתח עבור השירותים‬
‫הרפואיים שינתנו למבוטח תוך כדי ביצוע‬
‫ההשתלה‪.‬‬
‫‪ .5‬תשלום הוצאות כרטיס נסיעה לחו"ל לצורך‬
‫ההשתלה בטיסה מסחרית רגילה‪ ,‬ובמחלקת‬
‫תיירים של המבוטח מלווה במלווה אחד או‬
‫שני מלווים אם המבוטח הינו קטין והוצאות‬
‫שיבתם לישראל בטיסה מסחרית רגילה‪.‬‬
‫‪ .6‬הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל‬
‫והוצאות העברות יבשתיות אם היה המבוטח‬
‫בלתי כשיר לטוס בטיסה מסחרית רגילה‬
‫וזאת עפ"י הוראה של רופא מומחה‪.‬‬
‫‪ .7‬תשלום עבור הוצאות שהייה סבירות של‬
‫המבוטח ומלווה אחד במקום ביצוע‬
‫ההשתלה בחו"ל‪.‬‬
‫‪ .8‬תשלום עבור המשך טיפולים הנובעים‬
‫מביצוע ההשתלה‪ ,‬בארץ או בחו"ל עד‬
‫‪.₪ 56,400‬‬
‫‪ .9‬תשלום העברת גופת המבוטח לישראל אם‬
‫נפטר בעת שהותו בחו"ל לצורך ביצוע‬
‫ההשתלה‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫שיפוי‬
‫או‬
‫פיצוי‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫המבטח‬
‫מראש‬
‫והגוף‬
‫המאשר‬
‫ממשק‬
‫עם סל‬
‫הבסיס‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫מביטוח‬
‫אחר‬
‫שיפוי‬
‫נדרש‬
‫תחליפי‬
‫יש‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫שיפוי‬
‫או‬
‫פיצוי‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫המבטח‬
‫מראש‬
‫והגוף‬
‫המאשר‬
‫ממשק‬
‫עם סל‬
‫הבסיס‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫מביטוח‬
‫אחר‬
‫‪ .10‬הוצאות בגין חיפוש תורם מוח עצם‪ -‬עד‬
‫לסך של ‪.₪ 112,800‬‬
‫* המבטח ישפה את המבוטח על תשלומיו‬
‫בגין השתלה שארעה בתקופת הביטוח‬
‫בסכום ביטוח בלתי מוגבל בגין סעיפים ‪1-2‬‬
‫לעיל ובסכום ביטוח מרבי של ‪₪ 564,000‬‬
‫להוצאות בגין סעיפים ‪ 3-9‬לעיל‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫יובהר כי סכום הביטוח המירבי בעבור‬
‫הכיסויים המפורטים בסעיפים ‪ 5-8‬לעיל יהיו‬
‫בגובה ההוצאה הסבירה הצפויה ובתנאי‬
‫שאושרה מראש ובכתב ע"י המבטח‪.‬‬
‫שיפוי‬
‫נדרש‬
‫תחליפי‬
‫יש‬
‫שיפוי עד סכום של ‪ ₪ 800,000‬בגין‬
‫התשלומים כמפורט בהשתלה לעיל בכפוף‬
‫לשינויים המפורטים להלן‪ ,‬לא יותר מההוצאה‬
‫בפועל ועד התקרות הנקובות לעיל‪:‬‬
‫‪ .1‬תשלום עבור הבאת רופא מומחה מחו"ל‬
‫לביצוע הטיפול המיוחד בישראל‪ ,‬אם לא‬
‫ניתן להעביר את המבוטח מסיבות רפואיות‬
‫לביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬
‫‪ .2‬תשלום עבור טיפולי המשך הנובעים מביצוע‬
‫הטיפול במיוחד בחול עד תקרה בסך‬
‫‪.₪ 56,400‬‬
‫‪ .3‬במקרה בו הוציא המבוטח הוצאות שקשורות‬
‫ישירות לטיפול המיוחד‪ ,‬בישראל‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫לתשלום מאת המבטח של עד ‪ 5%‬מסכום‬
‫הביטוח המירבי לטיפול מיוחד‪.‬‬
‫שיפוי‬
‫נדרש‬
‫תחליפי‬
‫יש‬
‫תשלום הוצאות בגין טיפול מיוחד‬
‫השתלות ‪ -‬מסלול הפיצוי‬
‫בוצעה במבוטח השתלה בחו"ל )למעט השתלה‬
‫עצמית של מח עצמות ו‪/‬או דם טבורי ו‪/‬או תאי‬
‫גזע( ללא השתתפות המבטח בתשלום כלשהו‪,‬‬
‫ובכפוף לאישור רופא מומחה בישראל בדבר‬
‫ביצוע ההשתלה‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לפיצוי חד‬
‫פעמי בסך ‪.$ 60,000‬‬
‫פיצוי‬
‫‪13‬‬
‫לא נדרש‬
‫מוסף‬
‫אין‬
‫שיפוי‬
‫או‬
‫פיצוי‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫המבטח‬
‫מראש‬
‫והגוף‬
‫המאשר‬
‫ממשק‬
‫עם סל‬
‫הבסיס‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫מביטוח‬
‫אחר‬
‫פרק שני ‪ -‬תרופות‬
‫שיפוי בגין תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות‬
‫או אשר כלולות בסל הבריאות אך לא להתוויה‬
‫הרפואית אשר לשמה נדרשת התרופה למבוטח‬
‫בתנאי שהתרופה אושרה לטיפול במחלתו של‬
‫המבוטח ע"י הרשויות המוסמכות בישראל ו‪/‬או‬
‫בארה"ב ו‪/‬או במדינות מערב אירופה ו‪/‬או קנדה‬
‫ו‪/‬או אוסטרליה ו‪/‬או ניו זילנד ו‪/‬או שוויץ ו‪/‬או‬
‫נורבגיה ו‪/‬או איסלנד )להלן‪" :‬המדינות‬
‫המוכרות"(‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יינתן כיסוי לתרופות אונקולוגיות והמטו‪-‬‬
‫אונקולוגיות שאושרו לשימוש באחת מהמדינות‬
‫המוכרות‪ ,‬אך לא להתוויה רפואית לטיפול‬
‫במצבו הרפואי של המבוטח‪ ,‬ובלבד שהתרופה‬
‫הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של‬
‫המבוטח על ידי לפחות אחד מהפרסומים‬
‫המופיעים בסעיף ‪ 2.3‬בפרק התרופות בפוליסה‪.‬‬
‫הכיסוי יינתן עד ‪ ₪ 1,500,000‬לכל תקופת‬
‫הביטוח‪ ,‬באישור מראש של המבטח וכנגד‬
‫הגשת קבלות מקוריות‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬המבטח ישפה את המבוטח בגין עלות‬
‫השירות הכרוך במתן התרופה עד ‪ ₪ 169‬ליום‬
‫ועד ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫שיפוי‬
‫נדרש‬
‫תחליפי‬
‫ומוסף‬
‫אין‬
‫ממשק‬
‫עם סל‬
‫הבסיס‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫צורך‬
‫שיפוי‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫באישור‬
‫או‬
‫פיצוי המבטח‬
‫מראש‬
‫והגוף‬
‫המאשר‬
‫פרק שלישי ‪ -‬כיסוי מורחב לניתוחים וכיסויים רפואיים נלווים לניתוחים‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫מביטוח‬
‫אחר‬
‫ניתוחים בארץ‬
‫ניתוח באמצעות נותני שירות שבהסכם עם‬
‫המבטח ‪ -‬שיפוי מלא‪.‬‬
‫שיפוי‬
‫נדרש‬
‫תחליפי‬
‫יש‬
‫ניתוח באמצעות נותני שירות שלא בהסכם עם‬
‫המבטח ‪ -‬עד תקרת הסכום המשולם לנותן‬
‫שירות שבהסכם עם המבטח‪.‬‬
‫כיסוי בגין הוצאות ממשיות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫עד שתי התייעצויות לפני ניתוח עם מנתח‬
‫הסכם או עם רופא מומחה אחר בתחום‬
‫הרלוונטי או עם רופא מרדים‪ -‬עד הסכום‬
‫המשולם לנתח הסכם עבור ההתייעצות‪.‬‬
‫התייעצות לפני ניתוח עם מנתח הסכם‬
‫שמבצע את הניתוח בפועל תכוסה במלואה‪.‬‬
‫שכר מנתח בבית חולים פרטי‪:‬‬
‫שכר מנתח הסכם‪ -‬שיפוי מלא‪.‬‬
‫שכר מנתח אחר‪ -‬עד תקרת הסכום‬
‫המשולם ע"י המבטח המסגרת ההסכם‬
‫לניתוח מאותו סוג‪ ,‬ולא יותר מההוצאה‬
‫ששולמה בפועל‪.‬‬
‫שכר רופא מרדים בבית חולים פרטי‪ -‬עד‬
‫תקרת הסכום המשולם ע"י המבטח‬
‫במסגרת ההסכם לניתוח מאותו סוג ולא‬
‫יותר מההוצאה ששולמה בפועל‪.‬‬
‫הוצאות חדר ניתוח בבית חולים פרטי‪ -‬עד‬
‫תקרת הסכום המירבי המשולם על ידי‬
‫המבטח להוצאות חדר ניתוח לניתוח מסוג‬
‫הניתוח שבוצע ולא יותר מהסכום ששולם‬
‫בפועל‪.‬‬
‫דמי אשפוז בבית חולים פרטי בחדר בן‬
‫שתיים או שלוש מיטות עד ‪ 30‬ימים‬
‫לניתוח‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫שיפוי‬
‫נדרש‬
‫תחליפי‬
‫יש‬
‫שיפוי‬
‫או‬
‫פיצוי‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫המבטח‬
‫מראש‬
‫והגוף‬
‫המאשר‬
‫ממשק‬
‫עם סל‬
‫הבסיס‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫מביטוח‬
‫אחר‬
‫המשך‪ -‬כיסוי בגין הוצאות ממשיות‬
‫‪ .6‬בדיקה פתולוגית‪ -‬עד תקרת הסכום המירבי‬
‫המשולם על ידי המבטח בגין בדיקה‬
‫פתולוגיה שבוצעה בבית חולים שבהסכם‬
‫ולא יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫‪ .7‬חוו"ד שניה בפתולוגיה – עד תקרת הסכום‬
‫המשולם על ידי המבטח בגין בדיקה‬
‫פתולוגית שבוצעה בבי"ח שבהסכם ולא‬
‫יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי‬
‫המבוטח‪ .‬שכר אח‪/‬ות לאחר ניתוח בבית‬
‫חולים פרטי ‪ -‬עד ‪ ₪ 800‬ליום לתקופה‬
‫מרבית של ‪ 8‬ימי אשפוז‪.‬‬
‫‪ .8‬שתל ‪ -‬עד ‪ ₪ 30,000‬למקרה ביטוח‬
‫‪ .9‬השתתפות בהוצאות טלפון וטלוויזיה בעת‬
‫ניתוח‪ -‬עד ‪) ₪ 1,563‬לא כולל עלות‬
‫השיחות עצמן(‪.‬‬
‫‪ .10‬פיזיותרפיה בעת האשפוז ‪ -‬כיסוי מלא‪.‬‬
‫‪ .11‬שירותי הסעה באמבולנס ‪ -‬עד התעריף‬
‫הרשמי הקיים באותה עת בשירותי מד"א‪.‬‬
‫*‬
‫שיפוי‬
‫נדרש‬
‫תחליפי‬
‫יש‬
‫עד תקרת הסכומים המשולמים לנותני‬
‫השירות שבהסכם עם המבטח‪.‬‬
‫ניתוחים ללא השתתפות המבטח‬
‫במערכת הציבורית ‪ -‬בוצע ניתוח במערכת‬
‫הציבורית בישראל‪ ,‬ללא השתתפות המבטח‪,‬‬
‫ישלם המבטח למבוטח ‪ 50%‬מהסכום המשולם‬
‫כשכר מנתח הסכם לסוג הניתוח שבוצע‪) .‬לא חל‬
‫על השתלה(‪.‬‬
‫במערכת הפרטית ‪ -‬בוצע ניתוח המכוסה עפ"י‬
‫הסכם זה בבי"ח פרטי בהשתתפות קופ"ח‪,‬‬
‫במידה וימציא המבוטח טופס ‪ 17‬יהיה זכאי‬
‫המבוטח לפיצוי בגובה ‪ 50%‬מההוצאות שנחסכו‬
‫למבטח‪) .‬לא חל על מחלקות שר"פ או שר"ן‬
‫בבית חולים ציבורי(‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫פיצוי‬
‫לא נדרש‬
‫מוסף‬
‫אין‬
‫פיצוי‬
‫לא נדרש‬
‫מוסף‬
‫אין‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫שיפוי‬
‫או‬
‫פיצוי‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫המבטח‬
‫מראש‬
‫והגוף‬
‫המאשר‬
‫ממשק‬
‫עם סל‬
‫הבסיס‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫מביטוח‬
‫אחר‬
‫המבוטח יהא רשאי על פי בחירתו לעבור ניתוח‬
‫המכוסה על פי ביטוח זה בחו"ל ובלבד שקיבל‬
‫לכך אישור מראש ובכתב ע"י המבטח ויתאם‬
‫עימו את ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫ביצוע ניתוח אשר ביצועו אושר ותואם בכתב‬
‫מראש ע"י המבטח אצל נותן שירות שבהסכם‬
‫ שיפוי מלא וישיר בגין ההוצאות המפורטות‬‫לעיל‪.‬‬
‫ביצוע ניתוח אשר ביצועו אושר אך לא תואם‬
‫מראש ע"י המבטח ‪ -‬ישלם המבטח את‬
‫ההוצאות כפי שהיו לו אם היה נעשה הניתוח‬
‫באמצעות ביה"ח אשר למבטח יש הסכם עמו‪,‬‬
‫ולא יותר מההוצאה בפועל‪.‬‬
‫במקרה של ניתוח גדול שהאשפוז בגינו מחייב‬
‫אשפוז של לפחות ‪ 8‬ימים רצופים‪ ,‬יכוסו גם‬
‫הוצאות טיסה בטיסה מסחרית רגילה של‬
‫המבוטח ומלווה אחד ובמקרה של קטין ‪2‬‬
‫מלווים‪ ,‬והוצאות שהייה עד ‪ $200‬ליום ועד ‪15‬‬
‫יום ובמקרה של קטין עד ‪ $300‬ליום ועד ‪ 15‬יום‬
‫בסה"כ‪.‬‬
‫ביצוע ניתוח לב פתוח בחו"ל )למעט‬
‫צנתורים( ו‪/‬או ניתוח מוח‪ -‬ישפה המבטח את‬
‫המבוטח בנוסף לאמור לעיל‪ ,‬בגין רכישת‬
‫כרטיסי טיסה עד ‪ ₪ 20,868‬למבוטח ולמלווה‬
‫ובגין הוצאות שהייה בחו"ל עד ‪ ₪ 716‬ליום ועד‬
‫‪ 30‬יום בסה"כ‪.‬‬
‫שיפוי‬
‫נדרש‬
‫תחליפי‬
‫יש‬
‫ניתוחים בחו"ל‬
‫‪17‬‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫שיפוי‬
‫או‬
‫פיצוי‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫המבטח‬
‫מראש‬
‫והגוף‬
‫המאשר‬
‫ממשק‬
‫עם סל‬
‫הבסיס‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫מביטוח‬
‫אחר‬
‫פיצוי‬
‫לא נדרש‬
‫מוסף‬
‫אין‬
‫כיסויים ייחודיים לפרק הניתוחים‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫מענק חד פעמי בגין הידבקות במחלת ה‪-‬‬
‫‪ - AIDS‬כתוצאה מעירוי דם ומוצריו שניתנו‬
‫למבוטח במהלך ניתוח שבוצע בבית חולים‬
‫בישראל ‪ -‬פיצוי חד פעמי בסך ‪327,555‬‬
‫‪.₪‬‬
‫מנוי בשח"ל‪ -‬למבוטחים שעברו ניתוח לב‪,‬‬
‫מנוי למשך ‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫פיצוי חד פעמי למקרה מוות כתוצאה‬
‫ישירה מניתוח‪ -‬סך של ‪₪ 98,267‬‬
‫שישולמו למוטביו או יורשיו החוקיים של‬
‫המבוטח למקרה מוות שאירע כתוצאה‬
‫ישירה מניתוח אלקטיבי המכוסה עפ"י‬
‫ההסכם ממועד כניסת המבוטח לחדר‬
‫ניתוח ועד ‪ 7‬יממות ממועד זה‪.‬‬
‫אובדן כושר עבודה )למבוטח מעל גיל‪( 21‬‬
‫פיצוי חודשי בסך ‪ ₪ 2,358‬לתקופה של עד‬
‫‪ 3‬שנים שישולמו למבוטח בגין אובדן כושר‬
‫עבודה מוחלט שנגרם כתוצאה ישירה‬
‫מניתוח המכוסה עפ"י הסכם זה לאחר‬
‫תקופת המתנה של ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫פיצוי מיוחד לניתוחים קשים‪ -‬כל ניתוח‬
‫בגינו היה המבוטח מאושפז יותר מ‪ 7-‬ימים‬
‫פיצוי בסך ‪ ₪ 711‬ליום ועד ‪ 6‬ימים‪.‬‬
‫עקירה כירורגית ‪ -‬עד ‪.₪ 3,617‬‬
‫טיפולים רפואיים המבוצעים כתחליף לניתוח‬
‫שיפוי‬
‫מבוטח הזקוק לניתוח המכוסה עפ"י הסכם זה‪,‬‬
‫יהא זכאי לקבלת שיפוי בגין טיפול מחליף ניתוח‬
‫אשר בוצע בישראל‪ ,‬עד גובה עלות הניתוח‬
‫אותו הטיפול מחליף לו היה מתבצע אצל נותני‬
‫שירות שבהסכם עם המבטח‪ ,‬אך לא יותר מ‪-‬‬
‫‪ ₪ 169,200‬לפי הנמוך מבניהם‪.‬‬
‫ניתן לקבל פירוט של הערכים הכספיים‪ ,‬הנהוגים אצל המבטח באותה עת‪ ,‬של תקרת השיפוי‬
‫ו‪/‬או סכום הפיצוי אליהם מתייחסת הפוליסה ואשר אינם נקובים בה בסכום כספי‪,‬‬
‫וזאת באמצעות פניה למוקד השירות הטלפוני או כניסה לאתר האינטרנט‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫נדרש‬
‫תחליפי‬
‫יש‬
‫פרק רביעי ‪ -‬ביטוח ניתוחים משלים שב"ן‬
‫כיסוי לניתוחים פרטיים בישראל מעבר למלוא הזכיות המוקנות במסגרת השב"ן הכיסוי בגין‬
‫הניתוחים על פי פרק זה מהווה ביטוח משלים‪ ,‬אשר על פי ישולמו תגמולי ביטוח בגין ניתוח‬
‫המכוסה בפוליסה‪ ,‬שהם מעל ומעבר להשתתפות השב"ן )שירותי בריאות נוספים בקופות‬
‫החולים( עד לתקרה הקבועה הפוליסה‪.‬‬
‫למימוש כיסוי בגין ניתוח‪ ,‬על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכיותיו על פי השב"ן וכן‬
‫לפנות למבטח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה‪.‬‬
‫דמי הביטוח בגין תוכנית זו נמוכים מדמי הביטוח בגין תוכנית בעלת כיסוי ביטוחי מהשקל‬
‫הראשון )תוכנית אשר תגמולי הביטוח משולמים בה ללא תלות בזכויות המגיעות בשב"ן(‪.‬‬
‫ברות ביטוח ‪ -‬במקרה של סיום החברות בתכנית השב"ן או מעבר לתכנית שב"ן בקופה אחרת‪,‬‬
‫זכאי המבוטח למתן רצף ביטוחי מהכיסוי עפ"י פרק זה לכיסויים עפ"י פרק ג' בהסכם זה )על פי‬
‫התנאים הקבועים בפוליסה( כיסוי מורחב לניתוחים וכיסויים רפואיים נלווים לניתוחים המקנה‬
‫כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון‪.‬‬
‫התחייבות המבטח ‪ -‬תקרת סכום הביטוח על פי פרק זה לא תעלה על הסכום המשולם על ידי‬
‫המבטח לנותני שירות שבהסכם‪ ,‬בקיזוז מלוא הזכויות המוקנות בגין ובקשר עם הניתוח במסגרת‬
‫תכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪.‬‬
‫• בחר המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות נותן הישרות שבהסכם עם השב"ן‪ ,‬ישפה המבטח‬
‫את המבוטח בתשלום סכום השתתפות העצמית שנשא המבוטח במסגרת תכנית השב"ן ‪-‬‬
‫עד הסכום ששולם בפועל ולא יותר מן הסכום המשולם ע"י המבטח שבהסכם לנותני השירות‬
‫שבהסכם‪.‬‬
‫בנוסף יהיה זכאי המבוטח במקרה זה‪ ,‬לתגמולי הביטוח בגין שתל והוצאות נלוות לניתוח‬
‫כמפורט בסעיף להלן בסכום ששולם על ידו בפועל אך לא יותר מהתקרה הנקובה בצד כל‬
‫שירות בניכוי סכום ההחזר המרבי הקבוע בתכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪.‬‬
‫• בחר המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות ספק רפואי )רופא או בית חולים( שאינו בהסכם‬
‫עם השב"ן‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בתשלום ההוצאות הממשיות שהוציא המבוטח‬
‫בפועל בגין ההוצאות הממשיות להלן עד התקרות הנקובות בצד כל שירות בניכוי סכום‬
‫ההחזר המרבי הקבוע על פי תכנית השב"ן בה חבר המבוטח בגין השירות הרפואי הנדרש‪.‬‬
‫• נדחתה על ידי השב"ן פנייתו של המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח בגין הניתוח מאחר ותכנית‬
‫השב"ן אינה נושאת בעלות הניתוח לכלל העמיתים בשב"ן‪ ,‬כולל במקרה שבו המבוטח נמצא‬
‫בתקופת אכשרה בשב"ן במועד הצטרפותו לפוליסה זו או שהמבוטח הינו חייל בשירות סדיר‪,‬‬
‫יהיה זכאי המבוטח לשיפוי בגין ההוצאות שהוציא בפועל בעבור השירותים הרפואיים להלן‬
‫החל מהשקל הראשון ועד לסכום המשולם על ידי המבטח לנותן הישרות בגין הניתוח‬
‫המבוצע בבית חולים מוסכם‪ ,‬ובכל מקרה לא יותר מן הסכום שהוציא המבוטח בפועל‪.‬‬
‫• במקרה שבו נדחתה פנייתו של המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח על ידי השב"ן מאחר‬
‫ותכנית השב"ן אינה נושאת בעלות הניתוח‪ ,‬בשל נסיבות מסוימות הנוגעות למבוטח מסוים‪,‬‬
‫ישולם למבוטח ההוצאות בגין השירותים המפורטים שהוצאו על ידו בפועל עד התקרות‬
‫הנקובות בצד כל שירות בניכוי סכום ההחזר המרבי לו זכאים העמיתים בתכנית השב"ן בה‬
‫המבוטח הינו‪/‬היה )במקרה של ביטול השב"ן( עמית‪ ,‬בגין אותו הניתוח‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫שיפוי‬
‫או‬
‫פיצוי‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫המבטח‬
‫מראש‬
‫והגוף‬
‫המאשר‬
‫ממשק‬
‫עם סל‬
‫הבסיס‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫מביטוח‬
‫אחר‬
‫כיסוי בגין ההוצאות הממשיות‪:‬‬
‫פיצוי‬
‫לא נדרש‬
‫‪ .1‬שכר מנתח ‪ -‬עד הסכום ששולם בפועל ולא‬
‫יותר מן הסכום המשולם במסגרת הסכם‬
‫שירות לניתוח‬
‫‪ .2‬שכר רופא מרדים‪ -‬עד תקרת הסכום‬
‫הקבועה בהסכם שירות לרופא מרדים‪.‬‬
‫‪ .3‬הוצאות חדר ניתוח‪ -‬עד תקרת הסכום‬
‫הקבועה בהסכם שירות בעבור הוצאות‬
‫לחדר ניתוח‪.‬‬
‫‪ .4‬דמי אשפוז ‪ -‬עד ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫‪ .5‬שתל‪ -‬עד סך של ‪ ₪ 30,000‬בשנה‪.‬‬
‫‪ .6‬התייעצות לפני ניתוח‪ -‬עד ‪ 2‬התייעצויות‬
‫לפני ניתוח עם מנתח שבהסכם או עם‬
‫רופא מומחה אחר בתחום הרלוונטי‪ .‬עד‬
‫תקרה בסך של ‪.₪ 564‬‬
‫‪ .7‬שכר אח‪/‬ות לאחר ניתוח‪ -‬עד ‪ ₪ 800‬ליום‬
‫אשפוז ועד ‪ 8‬ימי אשפוז‪.‬‬
‫‪ .8‬שירותי הסעה באמבולנס ‪ -‬עד התעריף‬
‫הרשמי הקיים באותה עת בשירותי מד"א‪.‬‬
‫‪ .9‬בדיקה פתולוגית‪ -‬עד התקרה הקבועה‬
‫בהסכם השרות עבור בדיקה מסוג זה‪.‬‬
‫‪ .10‬חוו"ד שניה בפתולוגיה ‪ -‬עד ‪₪ 564‬‬
‫לבדיקה ובכפוף להשתתפות העצמית של‬
‫‪.20%‬‬
‫ניתן לקבל פירוט של הערכים הכספיים‪ ,‬הנהוגים אצל המבטח באותה עת‪ ,‬של תקרת השיפוי‬
‫ו‪/‬או סכום הפיצוי אליהם מתייחסת הפוליסה ואשר אינם נקובים בה בסכום כספי‪,‬‬
‫וזאת באמצעות פניה למוקד השירות הטלפוני או כניסה לאתר האינטרנט‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫מוסף‬
‫אין‬
‫שיפוי‬
‫או‬
‫פיצוי‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫המבטח‬
‫מראש‬
‫והגוף‬
‫המאשר‬
‫ממשק‬
‫עם סל‬
‫הבסיס‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫מביטוח‬
‫אחר‬
‫פרק חמישי – גילוי מחלות קשות‬
‫פיצוי‬
‫פיצוי חד פעמי בגין גילוי מחלה קשה עד סך של‬
‫‪.₪ 56,400‬‬
‫להלן רשימת המחלות‪:‬‬
‫‪ .1‬סרטן‬
‫‪ .2‬התקף לב חריף‬
‫‪ .3‬שבץ מוחי‬
‫‪ .4‬אי ספיקת כליות כרוניות‬
‫‪ .5‬עיוורון‬
‫‪ .6‬חירשות‬
‫‪ .7‬תרדמת‬
‫‪ .8‬פרקינסון‬
‫‪ .9‬טרשת נפוצה‬
‫‪ .10‬מחלת ריאות כרונית‬
‫‪ .11‬מחלת כבד סופנית‬
‫‪ .12‬איבוד גפיים‬
‫‪21‬‬
‫לא נדרש‬
‫מוסף‬
‫אין‬
‫צורך‬
‫שיפוי‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫באישור‬
‫או‬
‫פיצוי המבטח‬
‫מראש‬
‫והגוף‬
‫המאשר‬
‫פרק שישי‪ -‬פיצוי במקרה תאונה בעת חופשה לילדי המבוטח עד גיל ‪ 21‬המשרתים‬
‫בצה"ל‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫נכות תאונתית לחיילים בחופשה שאינה‬
‫מכוסה ע"י צה"ל או משרד הביטחון יהיו‬
‫זכאים לתגמולי ביטוח בסך ‪ ₪ 262,043‬או‬
‫החלק היחסי מסכום זה בהתאם לשיעור‬
‫נכותם‪.‬‬
‫מוות תאונתי לחיילים בחופשה שאינה‬
‫מכוסה ע"י צה"ל או משרד הביטחון יזכו‬
‫את יורשי המבוטח בתגמולי ביטוח בסך‬
‫‪.₪ 32,756‬‬
‫תקף רק במקרה ששני ההורים מבוטחים‪ ,‬למעט‬
‫במשפחה חד הורית‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫פיצוי‬
‫לא נדרש‬
‫ממשק‬
‫עם סל‬
‫הבסיס‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫מביטוח‬
‫אחר‬
‫מוסף‬
‫אין‬
‫שיפוי‬
‫או‬
‫פיצוי‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫צורך‬
‫באישור‬
‫המבטח‬
‫מראש‬
‫והגוף‬
‫המאשר‬
‫ממשק‬
‫עם סל‬
‫הבסיס‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫מביטוח‬
‫אחר‬
‫פרק שביעי ‪ -‬שירותים אמבולטוריים‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫שיפוי‬
‫התייעצות עם רופא מומחה ללא קשר‬
‫לניתוח ‪ -‬עד ‪ ₪ 1,000‬להתייעצות ועד ‪4‬‬
‫התייעצויות לשנת ביטוח‪ ,‬כפוף להשתתפות‬
‫עצמית של ‪.20%‬‬
‫בדיקות רפואיות אבחנתיות ‪ -‬עד ‪₪ 7,000‬‬
‫כולל בדיקות מעקב ובכפוף להשתתפות‬
‫עצמית של ‪.20%‬‬
‫טיפולים פיזיותרפיה‪/‬הידרותרפיה‪ -‬עד‬
‫‪ ₪ 2,500‬לשנת ביטוח ועד ‪ 12‬טיפולים‬
‫למקרה ביטוח אחד ובכפוף להשתתפות‬
‫עצמית של ‪.20%‬‬
‫טיפולי הפריה חוץ גופית ‪ -‬כיסוי עד‬
‫‪ ₪ 12,000‬בגין טיפולי הפריה חוץ גופית‬
‫לכל סדרת טיפולים לילד‪ .‬יכוסו עד שלוש‬
‫סדרות לילד ועד שני ילדים ובהשתתפות‬
‫עצמית של ‪.25%‬‬
‫טיפולי רדיותרפיה ו‪/‬או כימותרפיה‪ -‬עד‬
‫‪ ₪ 30,000‬לשנת ביטוח ובכפוף‬
‫להשתתפות עצמית של ‪.20%‬‬
‫* תקרה כללית עד לסך של ‪₪ 12,000‬‬
‫למבוטח לכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫נדרש‬
‫תחליפי‬
‫יש‬
‫פרק שמיני ‪ -‬ביטוח סיעודי‬
‫הגדרת מקרה ביטוח‬
‫‪.1‬‬
‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח‬
‫כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי בריאותי‪ ,‬אשר‬
‫בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק‬
‫מהותי )לפחות ‪ 50%‬מהפעולה(‪ ,‬של לפחות ‪3‬‬
‫מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות או ‪ 2‬מהפעולות כאשר‬
‫אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים‪:‬‬
‫לקום ולשכב;‬
‫להתרחץ;‬
‫לשלוט על הסוגרים;‬
‫‪.2‬‬
‫משך תקופת תשלום תגמולי ביטוח‬
‫סוג תגמולי הביטוח‬
‫סכום הביטוח‬
‫תגמולי הביטוח עבור טיפול בבית‬
‫קיזוז תגמולים מביטוחים אחרים‬
‫שחרור מתשלום הפרמיה‬
‫ערך מסולק‬
‫תלות בין סכום ביטוח לגיל המבוטח‬
‫להתלבש להתפשט;‬
‫לאכול ולשתות;‬
‫ניידות;‬
‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב‬
‫"תשישות נפש" כמוגדר בהסכם ואשר נקבע על‬
‫ידי רופא מומחה בתחום‪.‬‬
‫עד ‪ 60‬חודשים‬
‫פיצוי‬
‫‪ ₪ 5,640‬לאחר תקופת המתנה בת ‪ 60‬יום‪.‬‬
‫תגמולי הביטוח עבור טיפול בבית זהים לתגמולי‬
‫הביטוח עבור טיפול במוסד‪.‬‬
‫אין‬
‫קיים במהלך תקופת תשלום גמלת הסיעוד‪.‬‬
‫אין‬
‫אין‬
‫כל סכומי הביטוח הנקובים לעיל צמודים למדד שפורסם ב‪ 12,215 ,15.10.2012-‬נק'‪.‬‬
‫תמצית הכיסויים הינה לשם הבהרה בלבד‪.‬‬
‫התנאים המלאים והמחייבים הינם תנאי ההסכם ופוליסת הביטוח‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫אופן הגשת תביעה בתחום הבריאות‬
‫בהיוודע לך על צורך ביטוחי כלשהו המכוסה על פי ההסכם‪ ,‬לרבות הצורך‬
‫בניתוח או בהשתלה‪ ,‬ראשית עליך לפנות אל מבטח סיימון סוכנויות לביטוח‬
‫בע"מ בטלפון ‪. 03-7966820‬‬
‫כמו כן ניתן לפנות אל מוקד שירות הלקוחות של כלל בריאות בטלפון‪:‬‬
‫‪ 03 -6388400‬או ‪.*5590‬‬
‫אם בחרת את המנתח ו‪/‬או בית חולים מראש‪ ,‬יש להעביר למוקד שירות‬
‫הלקוחות את שם הרופא המנתח ופירוט לגבי סוג הניתוח שאמור להתבצע על‬
‫גבי טופס אותו ניתן לקבל ע"י מוקד שירות הלקוחות אשר ימולא וייחתם על ידי‬
‫הרופא הממליץ‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לטיפול המבוקש‪.‬‬
‫לעזרתך בבחירת רופא מנתח‪ ,‬רשימת כל הרופאים שבהסכם עם חברת‬
‫הביטוח‪ ,‬באתר האינטרנט ‪www.clal-health.co.il‬‬
‫במקרה של צורך בביצוע ניתוח‪ ,‬השתלה או תרופות שלא בסל הבריאות‪,‬‬
‫יש לפנות מראש למוקד שירות הלקוחות של "כלל בריאות" לבירור הזכאות‬
‫על פי הפוליסה‪.‬‬
‫ניתן לקבל פירוט של הערכים הכספיים‪ ,‬הנהוגים אצל המבטח באותה עת‪,‬‬
‫של תקרת השיפוי ו‪/‬או סכום הפיצוי אליהם מתייחסת הפוליסה ואשר אינם‬
‫נקובים בה בסכום הכספי‪ ,‬וזאת באמצעות פניה למוקד השירות הטלפוני או‬
‫כניסה לאתר האינטרנט‪.‬‬
‫אם בוצע ניתוח עקב מצב חירום רפואי‪ ,‬שחייב ניתוח דחוף ושמנע ממך להודיע‬
‫לחברת הביטוח מראש על כך‪ ,‬תדון החברה בתביעה לאחר הניתוח‪.‬‬
‫התביעה תאושר רק אם היא עומדת בהוראות הסכם הביטוח והתקבל אישור‬
‫רפואי להיות הניתוח ניתוח חירום דחוף‪ ,‬ובתנאי שהדבר הובא לידיעת חברת‬
‫הביטוח תוך ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫המבוטח ימסור לחברת הביטוח כתב ויתור על סודיות רפואית המתיר לכל‬
‫רופאיו ו‪/‬או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו‪/‬או בחו"ל להעביר לחברת הביטוח‬
‫את כל המידע הרפואי הנמצא ברשותו והנוגע למבוטח‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫אלו טפסים‪/‬ניירת רפואית יש לצרף לטופס התביעה?‬
‫‪ .1‬לצורך הגשת תביעה בגין השתלה ‪ /‬טיפול רפואי מיוחד בחו"ל באופן‬
‫פרטי ‪:‬‬
‫‪ 1.1‬סיכום מחלה על‪-‬ידי הרופא המטפל )כולל ציון ממתי סובל המבוטח‬
‫מהבעיה(‪.‬‬
‫‪ 1.2‬הפניה לניתוח ‪ -‬מילוי טופס תביעה‪.‬‬
‫‪ 1.3‬טופס ויתור על סודיות רפואית )וס"ר( ‪ -‬בציון פרטי הרופא המקצועי‬
‫המטפל בבעיה הרפואית שבגינה הוגשה התביעה וממתי מטופל‬
‫אצלו וכן פרטי רופא המשפחה ופרטי וכתובת קופ"ח בה מטופל‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫‪ .2‬לצורך הגשת תביעה במקרים בהם בוצע הניתוח באמצעות קופת חולים‬
‫ו‪/‬או בהשתתפותה‪:‬‬
‫‪ 2.1‬סיכום מחלה על‪-‬ידי הרופא המטפל‪.‬‬
‫‪ 2.2‬מכתב שחרור מביה"ח‪.‬‬
‫‪ 2.3‬טופס ויתור על סודיות רפואית )וס"ר( ‪ -‬בציון פרטי הרופא המקצועי‬
‫המטפל בבעיה הרפואית שבגינה הוגשה התביעה וממתי מטופל‬
‫אצלו וכן פרטי רופא המשפחה ופרטי וכתובת קופ"ח בה מטופל‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫‪ .3‬לצורך הגשת בקשה להחזר הוצאות בגין תרופות שאינן כלולות בסל‬
‫הבריאות הממלכתי ‪:‬‬
‫‪ 3.1‬סיכום מחלה ע"י הרופא המטפל )כולל ציון ממתי סובל המבוטח‬
‫מהבעיה(‪.‬‬
‫‪ 3.2‬מילוי טופס תביעה‪.‬‬
‫‪ 3.3‬טופס ויתור על סודיות רפואית )וס"ר( ‪ -‬בציון פרטי הרופא המקצועי‬
‫המטפל בבעיה הרפואית שהוגשה כתביעה לביטוח וממתי מטופל‬
‫אצלו‪ ,‬וכן פרטי רופא המשפחה ופרטי וכתובת קופ"ח בה מטופל‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫‪ 3.4‬מכתב מהרופא המטפל הכולל את שם‪ ,‬מינון ועלות התרופה‪.‬‬
‫‪ 3.5‬קבלות מקוריות‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫אופן הגשת תביעה בתחום הסיעודי‬
‫בהיוודע לך על הצורך בתביעת הכיסוי הסיעודי על פי ההסכם‪ ,‬ראשית עליך‬
‫לפנות אל מבטח סיימון סוכנויות לביטוח בע"מ בטלפון ‪03-7966820‬‬
‫כמו כן ניתן לפנות אל מוקד שירות הלקוחות של כלל בריאות בטלפון‪:‬‬
‫‪ 03 -6388400‬או ‪.*5590‬‬
‫מסמכים שיש להמציא בעת תביעה‪:‬‬
‫ טופס תביעה בתחום הסיעודי )שימולא ע"י המבוטח( ‪ -‬הטופס כולל כתב‬
‫ויתור על סודיות רפואית )וס"ר(‪ ,‬המתיר לכל רופא ו‪/‬או לכל גוף או מוסד‬
‫אחר בארץ ו‪/‬או בחו"ל להעביר לחברת הביטוח את כל המידע הרפואי‬
‫הנמצא ברשותו והנוגע למבוטח‪.‬‬
‫ דו"ח הערכה תפקודית של המבוטח‪ ,‬שימולא ע"י הרופא המטפל של‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫לתשומת ליבך!‬
‫‪ .1‬שאלון הערכה תפקודית ימולא על ידי הרופא המטפל בלבד‪.‬‬
‫‪ .2‬התביעה תאושר רק אם היא עומדת בהוראות הסכם הביטוח‪.‬‬
‫‪ .3‬אין לחתום על טופס התחייבות מכל סוג שהוא ללא אישור חברת‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫הסכם ביטוח בריאות וסיעוד קבוצתי‬
‫‪ .1‬מבוא‬
‫‪ .1.1‬המבוא להסכם ביטוח זה‪ ,‬הצהרות הצדדים בו וכל הנספחים המצורפים אליו‬
‫מהווים חלק בלתי נפרד מהסכם הביטוח‪.‬‬
‫‪ .1.2‬מוסכם כי הכיסויים הכלולים בהסכם זה באים להוסיף על ההסכמים‬
‫הקודמים ולא לגרוע מהם‪.‬‬
‫‪ .1.3‬כותרות הסעיפים הן לצורך נוחות הקריאה בלבד ולצורכי הסכם ביטוח זה‬
‫מחייב תוכן הסעיפים בלבד‪.‬‬
‫‪ .2‬המבוטחים‬
‫‪ .2.1‬מבוטחים קיימים ‪ -‬עובד‪/‬ת אצל בעל הפוליסה כאמור לעיל ו‪/‬או בן‪/‬ת זוגו‪/‬ה‬
‫)לרבות ידוע‪/‬ה בציבור( שטרם מלאו להם ‪ 70‬שנה במועד הצטרפותו‪/‬ה‬
‫לביטוח‪ ,‬וילדיהם שטרם מלאו להם ‪ 21‬שנה אשר היו מבוטחים במסגרת‬
‫הסכם הביטוח הקודם‪ ,‬בתנאי ששמו‪/‬ה נקוב ברשימה שתועבר למבטח על‪-‬‬
‫ידי בעל הפוליסה ואשר תעודכן במהלך תקופת הביטוח שעל פי הסכם‬
‫ביטוח זה‪ ,‬בהודעה בכתב של בעל הפוליסה למבטח‪ ,‬עפ"י האמור בסעיפים‬
‫‪ 5‬ו –‪ 7‬שלהלן‪.‬‬
‫למען הסר ספק יובהר כי מבוטחים קיימים אשר במסגרת הסכם הביטוח‬
‫הקודם‪ ,‬קיבלו תגמולי ביטוח בגין אחת מהמחלות הקשות כהגדרתן בפרק‬
‫החמישי בנספח ‪ 1‬להסכם זה יהיו זכאים לכיסוי בגין מחלות קשות‬
‫בהתאם למפורט בפרק ה' בנספח ‪ 1‬להסכם זה להלן‪.‬‬
‫‪ .2.2‬מבוטחים חדשים‬
‫‪ .2.2.1‬עובד‪/‬ת אצל בעל הפוליסה שטרם מלאו לו‪/‬ה ‪ 70‬שנה במועד‬
‫הצטרפותו‪/‬ה להסכם זה‪ ,‬אשר לא היו מבוטחים במסגרת הסכם‬
‫הביטוח הקודם‪ ,‬בתנאי ששמו‪/‬ה נקוב ברשימה שתועבר למבטח על‪-‬‬
‫ידי בעל הפוליסה ואשר תעודכן במהלך תקופת הביטוח שעל פי‬
‫הסכם ביטוח זה‪ ,‬בהודעה בכתב של בעל הפוליסה למבטח‪ ,‬עפ"י‬
‫האמור בסעיפים ‪ 5‬ו –‪ 7‬שלהלן‪.‬‬
‫‪ .2.2.2‬בני המשפחה ‪ -‬בן‪/‬ת זוגו‪/‬ו )לרבות ידוע‪/‬ה בציבור( של עובד‪/‬ת אצל‬
‫בעל הפוליסה‪ ,‬שטרם מלאו לו‪/‬ה ‪ 70‬שנה במועד הצטרפותו‪/‬ה‬
‫להסכם זה‪ ,‬וילדיהם אשר לא היו מבוטחים במסגרת הסכם הביטוח‬
‫הקודם‪ ,‬בתנאי שלפחות אחד מההורים מבוטח במסגרת הסכם זה‬
‫ושניתן אישורו בכתב של המבטח להצטרפותם לביטוח עפ"י ההסכם‪,‬‬
‫לאחר מילוי הצהרת בריאות וחיתום וביצוע תשלום ראשון בגין דמי‬
‫הביטוח‪ ,‬ובתנאי ששמם נקוב ברשימה שתועבר למבטח על‪-‬ידי בעל‬
‫הפוליסה ואשר תעודכן במהלך תקופת הביטוח שעל פי הסכם זה‬
‫בהודעה בכתב של בעל הפוליסה למבטח‪ ,‬עפ"י האמור בסעיפים ‪ 5‬ו‬
‫– ‪ 7‬שלהלן‪.‬‬
‫‪ .2.3‬עובדים ובני משפחותיהם אשר היו מבוטחים במסגרת הסכם הביטוח‬
‫הקודם יועברו אוטומטית להסכם זה וברצף ביטוחי לגבי כיסויים וסכומים‬
‫חופפים בין הפוליסות‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫‪ .2.4‬צירוף מבוטח‪:‬‬
‫‪ .2.4.1‬מוטלת על מבוטח לפי תנאי פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי חובה‬
‫אחת מאלה‪ :‬לשלם‪ ,‬במועד תחילת הביטוח‪ ,‬דמי ביטוח‪ ,‬או חלק‬
‫מהם‪ ,‬לרבות אם גבייתם חלה לאחר אותו מועד או לשלם מס או‬
‫תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי‪ ,‬לא יצרפו המבטח לאותו‬
‫הביטוח‪ ,‬אלא על פי הסכמתו המפורשת מראש‪ ,‬אשר תועדה‪ ,‬ואם‬
‫המבוטח הוא ילדו או בן זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים ‪ -‬המבטח‬
‫רשאי לצרפו לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר לצירוף ילדו או בן זוגו‪.‬‬
‫‪ .2.4.2‬האמור בסעיף ‪ 2.4.1‬לעיל לא יחול על פוליסה לביטוח בריאות‬
‫קבוצתי שתחודש לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או אצל מבטח‬
‫אחר‪ ,‬אם התקיימו תנאים אלה‪:‬‬
‫א‪ .‬הפוליסה הקבוצתית היתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש‬
‫שנים לפחות לפני מועד חידושה‪.‬‬
‫ב‪ .‬חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה‪ ,‬בין באותם תנאים ובין בתנאים‬
‫שונים‪ ,‬תוך שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף‬
‫עד מועד החידוש ושנכלל בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד;‬
‫לעניין זה "שמירה על רצף ביטוחי" ‪ -‬שמירת הרצף ללא בחינה‬
‫מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה‪.‬‬
‫‪ .2.5‬חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה‬
‫מפורשת של המבוטח כאמור בסעיף ‪ 2.4‬לעיל‪ ,‬והודיע המבוטח למבטח או‬
‫לבעל הפוליסה‪ ,‬במהלך ‪ 60‬הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח או מועד‬
‫השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬על ביטול הביטוח לגבי אותו מבוטח‪ ,‬יבוטל הביטוח לגביו‬
‫החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬ובלבד שלא הוגשה‬
‫תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע בתקופת ‪60‬‬
‫הימים כאמור‪.‬‬
‫‪ .3‬מהות הביטוח‬
‫• פרק ראשון ‪ -‬השתלות בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‪.‬‬
‫תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות‪.‬‬
‫• פרק שני ‪-‬‬
‫• פרק שלישי ‪ -‬כיסוי מורחב לניתוחים וכיסויים רפואיים נלווים לניתוחים‪.‬‬
‫כיסוי לניתוחים משלים שב"ן ‪ -‬פרק חלופי לפרק השלישי ‪ -‬לפי‬
‫• פרק רביעי ‪-‬‬
‫בחירת המבוטח‪.‬‬
‫• פרק חמישי ‪ -‬כיסוי למחלות קשות‪.‬‬
‫• פרק שישי ‪ -‬פיצוי במקרה תאונה בעת חופשה לילדי מבוטחים עד גיל ‪21‬‬
‫המשרתים בצה"ל‪.‬‬
‫• פרק שביעי ‪ -‬שירותים אמבולטוריים‪.‬‬
‫ביטוח סיעודי‪ ,‬פיצוי בסך ‪ ₪ 5,640‬לתקופה מירבית של ‪60‬‬
‫• פרק שמיני ‪-‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫• פרק תשיעי ‪ -‬כתבי שירות‪:‬‬
‫‪ .1‬חוות דעת שניה בחו"ל‪.‬‬
‫‪ .2‬עין צופיה‪.‬‬
‫‪ .3‬הסדר "עזרה" למקרה ניתוח‪.‬‬
‫‪ .4‬כתב שירות רפואה משלימה‪.‬‬
‫רשימת גבולות אחריות המבטח ‪ -‬כמפורט בנספח ‪ 2‬להסכם‪.‬‬
‫‪29‬‬
‫‪ .4‬תקופת הביטוח‬
‫‪ .4.1‬תקופת הסכם הביטוח תהיה ‪ 3‬שנים שתחילתן ביום ‪ 1.11.2012‬ועד ליום‬
‫‪ 31.10.2015‬ולמעט הכיסוי הסיעודי שיהא בתוקף מיום ‪ 1.11.2012‬ועד‬
‫ליום ‪) 31.10.2013‬להלן‪" :‬תקופת ההסכם הראשונה"(‪.‬‬
‫‪ .4.2‬לאחר תום תקופת ההסכם הראשונה יתחדש הסכם זה בהסכמת הצדדים‬
‫לתקופות נוספות בנות ‪ 3‬שנים כל אחת‪ ,‬למעט הכיסוי הסיעודי )להלן‪:‬‬
‫"תקופת הסכם מוארכת"(‪ .‬המבטח ישלח מכתב לבעל הפוליסה הכולל‬
‫תזכורת על מועד סיום תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ .4.3‬במידה וכתוצאה מטעות טכנית יושמט שם של מבוטח‪ ,‬הוא ייחשב כמבוטח‬
‫ובתנאי שבעל הפוליסה יוכיח לשביעות רצון המבטח כי אכן היה מדובר‬
‫בטעות טכנית שנעשתה בתום לב‪ .‬המבוטח ייחשב במקרה זה כמבוטח רק‬
‫לאחר השלמת ותשלום דמי הביטוח המלאים רטרואקטיבית‪.‬‬
‫‪ .5‬הצטרפות לביטוח‪ ,‬התחלתו והפסקתו‬
‫‪ .5.1‬כניסת הביטוח לתוקף‪:‬‬
‫‪.5.1.1‬מבוטחים קיימים‬
‫כל מי שבוטח על פי הסכם הביטוח הקודם‪ ,‬תאריך תחילת תקופת‬
‫הביטוח לגביו יהא המועד בו הצטרף לראשונה להסכם הביטוח‬
‫הקודם וזאת רק לגבי הכיסויים והסכומים החופפים בין הסכם‬
‫הביטוח הקודם ובין הסכם זה‪ ,‬המפורטים בסעיף ‪ 3‬שלעיל‪ .‬להסרת‬
‫ספק‪ ,‬לגבי הכיסויים החדשים שבגינם לא היה מבוטח המבוטח‬
‫הקיים עפ"י הסכם הביטוח הקודם‪ ,‬מועד תחילת הביטוח יהיה‬
‫מועד תחילת הסכם זה או מועד ההצטרפות בפועל‪ ,‬לפי המאוחר‬
‫מביניהם‪.‬‬
‫‪ 5.1.2‬מבוטחים חדשים‬
‫תוקף הביטוח לפי הסכם ביטוח זה על כל נספחיו לגבי כל אחד‬
‫מהמבוטחים יהיה לפי המאוחר שבין התאריכים הבאים‪:‬‬
‫)א( ‪) 1‬הראשון( בחודש לחודש העוקב בו הצטרף לקבוצת‬
‫המבוטחים ודווח ע"י בעל הפוליסה על הצטרפות המבוטח‬
‫להסכם הביטוח‪,‬‬
‫)ב( במידה והצטרפות המבוטח כרוכה במילוי הצהרת בריאות ‪1 -‬‬
‫)הראשון( בחודש לחודש העוקב בו דווח ע"י בעל הפוליסה על‬
‫הצטרפות המבוטח להסכם הביטוח ובתנאי שהמבטח אישר‬
‫קבלתו לביטוח שעל פי הסכם זה‪.‬‬
‫)ג( יום כניסת הסכם ביטוח זה לתוקף‪.‬‬
‫עובד חדש אצל בעל הפוליסה יצורף אוטומטית לביטוח ולאחר קבלת‬
‫דיווח למבטח ממדור השכר של בעל הפוליסה‪ .‬עובד כנ"ל יוכל לצרף‬
‫גם את בני משפחתו כאמור בסעיף ‪ 5.3‬בהסכם להלן‪.‬‬
‫‪ .5.2‬תוקף הביטוח ייפסק לפי המוקדם מבין התאריכים הבאים‪:‬‬
‫)א( היום האחרון בחודש בו הפסיק להשתייך לקבוצת המבוטחים‪.‬‬
‫)ב( יום תום תקופת הסכם הביטוח לפי סעיף ‪ 4‬לעיל‪.‬‬
‫)ג( לגבי מבוטחים שקיבלו תגמולי ביטוח עפ"י פרק חמישי בנספח ‪1‬‬
‫להסכם זה – תוקף הכיסוי עפ"י הפרק החמישי ייפסק במועד‬
‫תשלום סכום הביטוח בגין גילוי המחלה הקשה‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫)ד( לגבי הפרק החמישי בפוליסה זו )פיצוי בגין מחלה קשה( –‬
‫בהגיע המבוטח לגיל ‪ 70‬יסתיימו הכיסויים הכלולים בפרק‬
‫החמישי בפוליסה לגביו‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬הסכם זה לא יפקע לגבי מבוטח לפני תום‬
‫תקופת הביטוח כמפורט בסעיף ‪ 4‬לעיל‪ ,‬ויחולו כל הכיסויים‬
‫הביטוחיים על פיו עד תום תקופת הביטוח‪ ,‬אם קיבל המבטח דמי‬
‫ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה‬
‫‪ .5.3‬ההצטרפות לתוכנית הביטוח הינה כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .5.3.1‬מבוטחים קיימים ‪ -‬מבוטחים כהגדרתם בסעיף ‪ 2.1‬לעיל‪ ,‬שעוברים‬
‫מהסכם הביטוח הקודם יעברו באופן אוטומטי להסכם זה‪ ,‬מייד עם‬
‫תחילת תקופת הסכם זה‪ ,‬ללא צורך במילוי הצהרות בריאות וחיתום‪.‬‬
‫לאחר מועד זה הצטרפות מבוטחים קיימים לביטוח עפ"י הסכם זה‬
‫כפופה למילוי הצהרת בריאות וחיתום ומותנית באישור המבטח‬
‫בכתב‪.‬‬
‫יובהר כי לגבי מבוטחים קיימים שעוברים ברצף לביטוח עפ"י‬
‫הסכם זה מההסכם הקודם במועד תחילת הסכם זה ‪ -‬החרגות‬
‫רפואיות שנקבעו למבוטחים אלו בהליך של חיתום לפני‬
‫הצטרפותם לביטוח הקודם‪ ,‬על ידי המבטח יחולו במסגרת הסכם‬
‫זה למשך תקופה של שנה ממועד תחילת הסכם זה‪.‬‬
‫‪ .5.3.2‬מבוטחים חדשים –‬
‫א‪ .‬עובדים אצל בעל הפוליסה אשר לא היו מבוטחים במסגרת‬
‫הסכם הביטוח הקודם יצורפו לביטוח עפ"י הסכם זה בכפוף‬
‫למילוי בקשת הצטרפות בצירוף הצהרת בריאות והצטרפותם‬
‫מותנית באישור המבטח בכתב‪ .‬למרות האמור בסעיף זה‪,‬‬
‫עובדים אצל בעל הפוליסה שהיו מבוטחים במסגרת הסכם‬
‫ביטוח קבוצתי אחר )להלן‪" :‬הביטוח האחר"( אשר במסגרתו‬
‫בעל הפוליסה הינו המעסיק של בן הזוג‪ ,‬ובן הזוג סיים את‬
‫עבודתו אצל אותו מעסיק‪ ,‬ובעקבות זאת הביטוח האחר‬
‫הסתיים‪ ,‬לא יידרשו למלא הצהרת בריאות בגין הכיסויים‬
‫החופפים בין הפוליסות‪ ,‬ובלבד שהמעבר לביטוח עפ"י פוליסה‬
‫זו יבוצע ברצף במועד תום הביטוח הקבוצתי האחר‪.‬‬
‫ב‪ .‬הצטרפות של עובדים חדשים אצל בעל הפוליסה לביטוח עפ"י‬
‫הסכם זה תהיה אוטומטית בתוך ‪ 90‬יום ממועד תחילת הסכם‬
‫זה או ממועד תחילת עבודתם אצל בעל הפוליסה‪ ,‬וזאת בלא‬
‫צורך במילוי הצהרת בריאות‪ .‬לאחר מועד זה ידרשו למלא‬
‫הצהרת בריאות כתנאי לקבלתם לביטוח‪.‬‬
‫ג‪ .‬צרוף בני משפחותיהם של עובדים חדשים כמוגדר בסעיף‬
‫‪ 2.2.2‬לעיל יהא בכפוף למילוי בקשת הצטרפות וללא צורך‬
‫במילוי הצהרת בריאות וחיתום ובתנאי שיצטרפו לביטוח בתוך‬
‫‪ 90‬יום ממועד תחילת הביטוח או ממועד העסקת העובד אצל‬
‫בעל הפוליסה‪ ,‬לפי המוקדם מביניהם‪ .‬לאחר מועד זה‬
‫ההצטרפות תהא בכפוף למילוי טופס הצטרפות‪ ,‬בצירוף‬
‫הצהרת בריאות ומותנה באישור המבטח בכתב‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫ד‪ .‬עובדים אצל בעל הפוליסה ובני משפחותיהם אשר היו מבוטחים‬
‫בהסכם ביטוח בריאות קבוצתי במסגרת עבודתם בחברה אשר‬
‫במהלך תקופת הסכם זה תירכש על ידי הבנק הבינלאומי‪,‬‬
‫יצורפו להסכם זה באופן אוטומטי‪ ,‬בתוך ‪ 90‬יום ממועד רכישת‬
‫החברה‪ ,‬בלא צורך במילוי הצהרת בריאות בגין הכיסויים‬
‫והסכומים חופפים‪ .‬לאחר מועד זה ידרשו למלא הצהרת‬
‫בריאות כתנאי לקבלתם לביטוח‪.‬‬
‫‪ .5.3.3‬בלא לגרוע מהוראות הסכם זה לעיל‪ ,‬פחת מספר המבוטחים‬
‫בקבוצה מ‪ ,50 -‬לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד פקיעתה או‬
‫בתום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי המוקדם‪.‬‬
‫‪ .5.4‬המשך הביטוח בהגיע הילד לגיל ‪– 21‬‬
‫ילד כהגדרתו בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ ,‬המבוטח על פי הסכם זה או אשר היה מבוטח‬
‫על פי הסכם הביטוח הקודם‪ ,‬עד מועד תחילת הסכם זה‪ ,‬יוכל להמשיך‬
‫בביטוח בהגיעו לגיל ‪ 21‬במעמד ובפרמיה של בוגר‪ ,‬וללא צורך במילוי‬
‫הצהרת בריאות‪ ,‬בתנאי שתוך ‪ 90‬יום מהגיע הילד לגיל ‪ 21‬יעביר החבר‬
‫אצל בעל הפוליסה בכתב בקשה להמשיך עבור ילדו את הביטוח ויעביר‬
‫אישורו לניכוי דמי הביטוח החודשיים עבור ילדו משכרו‪ .‬לאחר חלוף ‪90‬‬
‫יום מהמועד בו מלאו לילד ‪ 21‬שנה‪ ,‬ידרש הילד במילוי הצהרת בריאות‬
‫מקוצרת כבסיס להמשך הביטוח על פי הסכם זה‪.‬‬
‫‪ .5.5‬תינוק שנולד להורה המבוטח על פי הסכם זה ודווח למבטח על הצטרפותו‬
‫כמפורט בסעיף ‪ 9.2‬להלן‪ ,‬יבוטח אף הוא על פי הסכם זה במעמד של ילד‪.‬‬
‫‪ .5.6‬לתינוק שצורף לביטוח כאמור לעיל‪ ,‬תהא תקופת אכשרה בת ‪ 15‬יום‬
‫מיום לידתו כאמור בסעיף ‪ 19.1‬להלן )"תקופת אכשרה"(‪ .‬מום מולד‬
‫אשר התגלה בתינוק במשך תקופת האכשרה לא יכוסה על פי פוליסה זו‪.‬‬
‫המבטח יהא אחראי לכל מקרה ביטוח אחר המכוסה על פי הסכם זה‬
‫לאחר תום תקופת האכשרה כאמור לעיל‪.‬‬
‫‪ .6‬מצב רפואי קודם‬
‫‪ .6.1‬הגדרות‪:‬‬
‫"מצב רפואי קודם" ‪ -‬מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני‬
‫מועד הצטרפותו לביטוח‪ ,‬לרבות בשל מחלה או תאונה‪ .‬לעניין זה‪,‬‬
‫"אובחנו במבוטח" ‪ -‬בדרך של אבחנה רפואית מתועדת‪ ,‬או בתהליך של‬
‫אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד‬
‫ההצטרפות לביטוח‪.‬‬
‫"סייג בשל מצב רפואי קודם" – סייג כללי בחוזה ביטוח‪ ,‬הפוטר את‬
‫המבטח מחבותו‪ ,‬או מפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי‪ ,‬בשל‬
‫מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם‬
‫ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬
‫‪ .6.2‬לא יכוסה מקרה ביטוח שגורם ממשי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי‬
‫קודם‪ .‬סייג בשל מצב רפואי קודם‪ ,‬לעניין מבוטח שגילו בתאריך התחלת‬
‫הביטוח הוא‪:‬‬
‫)א( פחות מ‪ 65 -‬שנים – יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת‬
‫מתאריך הצטרפות המבוטח לביטוח‪.‬‬
‫‪32‬‬
‫‪.6.3‬‬
‫‪.6.4‬‬
‫‪.6.5‬‬
‫‪.6.6‬‬
‫‪.6.7‬‬
‫)ב( ‪ 65‬שנים או יותר – יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה‬
‫מתאריך הצטרפות המבוטח לביטוח‪.‬‬
‫נשאל המבוטח בעת קבלתו לביטוח בהצהרת הבריאות על מצב בריאות‬
‫מסויים הכלול בהגדרה מצב רפואי קודם כמוגדר לעיל‪ ,‬יגלה המבוטח‬
‫בהצהרה זו את אשר נשאל‪ .‬נשאל המבוטח על מצב רפואי קודם ולא‬
‫גילה למבטח על מצבו יחולו על הביטוח כללי הגילוי שעל פי הוראות‬
‫הדין‪.‬‬
‫הודיע המבוטח למבטח על מצב רפואי מסויים‪ ,‬יהא המבטח רשאי לסייג‬
‫חבותו ו‪/‬או את היקף הכיסוי בשל מצב רפואי מסויים וסייג זה יהיה תקף‬
‫לתקופה שתקבע ע"י המבטח לצד אותו מצב רפואי מסויים‪.‬‬
‫הודיע המבוטח על מצב רפואי מסויים והמבטח לא סייג במפורש את‬
‫המצב הרפואי המסויים‪ ,‬יהיה הביטוח בתוקף בלא סייגים או מגבלות‬
‫מכל מין וסוג שהוא לעניין אותו מצב רפואי קודם הנזכר בהודעת‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫יובהר כי לגבי הכיסויים והסכומים החופפים שבין הסכם הביטוח הקודם‬
‫או הפוליסה של פקידי הבנק‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬ובין הסכם זה‪ ,‬לא יחול חריג‬
‫מצב רפואי קודם על מבוטחים שעברו ברצף לביטוח עפ"י הסכם זה‬
‫ובוטחו בו ממועד תחילת תקופת ההסכם הראשונה ועד למועד קרות‬
‫מקרה הביטוח הנתבע‪.‬‬
‫לגבי מבוטחים חדשים‪ ,‬תאריך תחילת הביטוח של כל מבוטח לעניין מצב‬
‫רפואי קודם ולעניין סייג למצב רפואי קודם יהיה כמפורט לעיל בסעיף‬
‫‪ 5.1.2‬לעיל‪ ,‬דהיינו מועד הצטרפותו של המבוטח להסכם זה‪.‬‬
‫על מנת למנוע ספק‪ ,‬רק במקרים בהם ידרש המבוטח למלא הצהרת‬
‫בריאות כאמור לעיל‪ ,‬יוכל המבטח להטיל על המבוטח סייג בשל מצב‬
‫רפואי קודם לתקופה שתיקבע על ידו‪ .‬בכל מקרה אחר שבו‪ ,‬לא נדרש‬
‫בהסכם זה להגיש הצהרת בריאות כבסיס לקבלה יחול הסייג לגבי מצב‬
‫רפואי קודם לגבי המבוטח על פי האמור בסעיף ‪ 6.2‬שדלעיל‪.‬‬
‫‪ .7‬מעבר מהפוליסה הקבוצתית שעל פי הסכם זה לפוליסת פרט )המשכיות(‬
‫המשכיות לביטוח הבריאות‬
‫‪7.1‬‬
‫הודיע המבוטח למבטח בכתב על הפסקת היותו מבוטח על פי‬
‫‪7.1.1‬‬
‫הסכם זה מכל סיבה שהיא ועל רצונו להמשיך את הביטוח בפוליסה‬
‫פרטית‪ ,‬וזאת בתוך ‪ 90‬יום ממועד הפסקת היותו מבוטח בביטוח‬
‫עפ"י הסכם זה‪ ,‬יהא רשאי להצטרף לתוכנית ביטוח פרטנית זהה‬
‫או דומה אשר תהיה קיימת באותה העת אצל המבטח‪.‬‬
‫מימש המבוטח זכות זו‪ ,‬יהיה זכאי להנחה בשיעור ‪ 30%‬מהתעריף‬
‫‪7.1.2‬‬
‫שיהיה קיים אותה עת אצל המבטח לאותה תוכנית‪ ,‬למבוטחים‬
‫בגילו בעת הצטרפותו לתכנית הפרטנית‪ .‬הנחה זו תנתן למבוטח‬
‫למשך חמש שנים בלבד‪ .‬לאחר מכן יחול עליו התעריף הרגיל החל‬
‫על מבוטח בגילו‪.‬‬
‫למבוטחים עפ"י הסכם זה שיממשו את זכאותם לעבור לפוליסה‬
‫‪7.1.3‬‬
‫פרטית בתנאים כאמור לעיל‪ ,‬מועד הצטרפותם לפוליסה הפרטית‬
‫ייחשב מועד הצטרפותם לראשונה לביטוח הקבוצתי בכל הנוגע‬
‫לכיסויים ולסכומים חופפים‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫לתוכנית הביטוח הפרטית לא תהיה תקופת אכשרה והמבוטח לא‬
‫‪7.1.4‬‬
‫יידרש למלא הצהרת בריאות על כיסויים וסכומים חופפים להסכם‬
‫זה‪ .‬בפוליסה הפרטית לא יחול חריג מצב רפואי קודם לגבי כיסויים‬
‫וסכומים חופפים בין הסכם זה ובין הפוליסה הפרטית‪.‬‬
‫זכות המעבר לפוליסה הפרטית‪ ,‬כאמור לעיל תישמר למבוטח‬
‫‪7.1.5‬‬
‫למשך ‪ 90‬יום בלבד מעת הפסקת היותו מבוטח לפי הסכם זה‪.‬‬
‫המשכיות לביטוח הסיעודי‬
‫‪7.2‬‬
‫בתום ההסכם‪ ,‬אם ההסכם לא חודש אצל מבטח אחר )לגבי כלל‬
‫‪7.2.1‬‬
‫המבוטחים או חלק מהם( או בתום הביטוח מפאת סיום היחסים בין‬
‫המבוטח לבין בעל הפוליסה או סיום תקופת הביטוח של המבוטח‪,‬‬
‫לרבות מפאת גירושין או פטירת בן‪/‬בת הזוג‪ ,‬שבשלם מאבד‬
‫המבוטח את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית מבוטחים שהיו‬
‫מבוטחים במסגרת הסכם זה ברצף במשך שנה לפחות לפני מועד‬
‫הפסקת הביטוח‪ ,‬בין אצל המבטח ובין אצל מבטח אחר יהיו זכאים‬
‫להצטרף ללא תקופת אכשרה וברצף ביטוחי )ללא חיתום מחדש או‬
‫בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם( לאחת מתכניות ביטוח‬
‫הסיעוד הפרטיות הקיימות אצל המבטח‪ ,‬בסכום ביטוח ותקופת‬
‫תשלום הקבועים בפוליסה זו )או פחות‪ ,‬לפי בחירת המבוטח(‪,‬‬
‫בתנאים ובתעריפים שיהיו קיימים באותה עת בביטוח הסיעודי‬
‫הפרטי )להלן‪" :‬הביטוח הסיעודי הפרטי"( ובלבד שהמבוטח הצטרף‬
‫לביטוח הסיעודי הפרטי תוך ‪ 60‬יום ממועד הודעת המבטח‪,‬‬
‫ובמקרה של גירושין‪ -‬תוך ‪ 60‬יום מהמועד בו הפסיק להיות מבוטח‬
‫על פי הסכם זה‪ ,‬וכל זאת בתנאי שהמבוטח לא מימש את מלוא‬
‫זכויותיו לפי פוליסה זו במועד המעבר לביטוח הסיעודי הפרטי‪.‬‬
‫תחילת תקופת הביטוח בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום‬
‫הפסקת הביטוח הקבוצתי‪.‬‬
‫למרות האמור לעיל‪ ,‬לגבי מבוטח אשר במועד שבו הביטוח‬
‫‪7.2.2‬‬
‫הקבוצתי הופסק לגביו או לא התחדש לגביו‪ ,‬היה זכאי לקבל‬
‫תגמולי ביטוח סיעודיים לפי תנאי הסכם זה ‪ -‬פנייתו של המבטח‬
‫למבוטח תהיה לאחר שפסקה זכאותו של המבוטח לתגמולי‬
‫הביטוח‪ ,‬ובה יציע המבטח למבוטח לעבור לפוליסת המשך בתוך‬
‫‪ 60‬יום ממועד הודעת המבטח‪ ,‬ובלבד שאותו מבוטח טרם מימש‬
‫את מלוא זכויותיו לפי ההסכם הקבוצתי ואינו זכאי להמשיך להיות‬
‫מבוטח בהסכם קבוצתי זה‪.‬‬
‫מבוטח שהצטרף לביטוח בתנאים הנקובים בסעיף זה לעיל‪ ,‬יהיה‬
‫‪7.2.3‬‬
‫זכאי להנחה בשיעור של ‪ 30%‬מגובה דמי הביטוח )פרמיה(‬
‫המקובלים באותה עת לגילו בביטוח הפרטי למשך חמש שנות‬
‫הביטוח הראשונות‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬יובהר כי החרגות רפואיות שנקבעו על ידי‬
‫המבטח בכניסה לביטוח הקבוצתי יחולו גם בפוליסות הפרטיות‪.‬‬
‫להסרת ספק‪ ,‬יובהר‪ ,‬כי ייתכן והמעבר לביטוח הפרטי יהא כרוך‬
‫בהעלאה משמעותית של דמי הביטוח החודשיים‪.‬‬
‫‪34‬‬
‫‪ .8‬תשלום בעת תביעה‬
‫בכפוף למילוי התחייבויות בעל הפוליסה לפי הסכם ביטוח זה‪ ,‬מתחייב המבטח‬
‫לשפות את המבוטח או לשלם למבוטח בהתאם לתנאי הביטוח שעל פי הסכם זה‬
‫את תגמולי הביטוח המגיעים לו כנגד קבלות מקוריות בגין ההוצאות הממשיות אשר‬
‫הוצאו בפועל ובלבד שהסכום המרבי אותו ישלם המבטח יהא הסכום המירבי‬
‫המשולם על ידו לנותן השירות שבהסכמי כלל ובהתאם לנספחים המצורפים להסכם‬
‫זה כחלק בלתי נפרד ממנו‪ ,‬ובתנאי שהסכם זה היה בתוקף לגבי אותו מבוטח ושמו‬
‫מופיע ברשימת המבוטחים שנמסרה למבטח‪.‬‬
‫‪ .9‬הצהרות והתחייבויות בעל הפוליסה‪ ,‬רשימות ותעודות‬
‫‪ .9.1‬בעל הפוליסה מצהיר ומתחייב כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .9.1.1‬כי לעניין היותו בעל פוליסה הוא פועל באמונה ובשקידה לטובת‬
‫המבוטחים בלבד‪ ,‬וכי אין לו ולא תהיה לו כל טובת הנאה מהיותו‬
‫בעל פוליסה והוא מעביד‪ -‬לגבי עובדיו‪ ,‬גמלאיו ובני משפחותיהם‪.‬‬
‫‪ .9.1.2‬כי הוא ימסור למבטח מידע לגבי קבוצת המבוטחים‪ ,‬בהיקף הדרוש‬
‫למבטח לשם קיום חובותיו על פי כל דין ולפי פוליסה זו‪ .‬בכלל זה‪,‬‬
‫ומבלי לגרוע מהאמור‪ ,‬מתחייב בעל הפוליסה להעביר למבטח מידע‬
‫בדבר העברת חובת תשלום דמי הביטוח מבעל הפוליסה למבוטח‪,‬‬
‫במלואה או בחלקה או הרחבתה ארבעה חודשים מראש‪.‬‬
‫‪ .9.1.3‬ההצטרפות לביטוח הקבוצתי אינה מהווה תנאי להעסקה או לחברות‬
‫בקבוצה המבוטחת‪.‬‬
‫‪ .9.2‬מבלי לגרוע מן האמור לעיל‪ ,‬בתחילת הביטוח יעביר בעל הפוליסה למבטח‬
‫רשימה בקובץ בתוכנת ‪ excel‬באמצעות דואר אלקטרוני )‪ (e-mail‬הכוללת‬
‫את שמות כל המבוטחים הקיימים שעוברים ברצף מהסכם הביטוח הקודם‬
‫או מהפוליסה של פקידי הבנק‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬מס' תעודת הזהות שלהם‪,‬‬
‫תאריכי לידתם‪ ,‬כתובת‪ ,‬מספר טלפון‪ ,‬תאריך הצטרפותם להסכם הקודם‬
‫ואת גובה דמי הביטוח המועברים בגינם‪.‬‬
‫‪ .9.3‬לא יאוחר מ ‪ 15 -‬בכל חודש‪ ,‬ימסור בעל הפוליסה למבטח בקובץ בתוכנת‬
‫‪ excel‬באמצעות דואר אלקטרוני )‪ (e-mail‬פרטים על מצטרפים חדשים‬
‫לביטוח )חברים ובני משפחותיהם( שיכללו את שמותיהם‪ ,‬תאריכי לידתם‪,‬‬
‫מס' תעודת הזהות שלהם‪ ,‬תאריך הצטרפותם לביטוח‪ ,‬כתובת‪ ,‬מספר טלפון‬
‫וגובה דמי הביטוח המעוברים בגינם‪ ,‬וכן את שמות המבוטחים שהפסיקו‬
‫להיות מבוטחים בחודש הקודם עקב פרישה מקבוצת המבוטחים‪.‬‬
‫‪ .9.4‬תנאי זה הינו תנאי מהותי להסכם זה ואי קיומו על ידי בעל הפוליסה‬
‫יהווה עילה מוצדקת לביטול ההסכם על ידי המבטח‪.‬‬
‫‪ .9.5‬למען הסר ספק‪ ,‬מועמדים לביטוח שיידרשו למלא הצהרות בריאות וחיתום‪,‬‬
‫כאמור בהסכם זה לעיל‪ ,‬לא יחשבו מבוטחים עפ"י ההסכם הקולקטיבי עד‬
‫להשלמת הליך החיתום והודעת המבטח בכתב בדבר הסכמתו ותנאיו‬
‫לקבלת המועמד לביטוח וקבלת תשלום דמי הביטוח לראשונה עבורו‪.‬‬
‫‪35‬‬
‫‪.10‬דמי ביטוח )פרמיות(‪ ,‬מתן מסמכים והודעות למבוטחים‬
‫‪ .10.1‬דמי הביטוח החודשיים )ב‪ (₪ -‬הינם כדלקמן‪:‬‬
‫דמי הביטוח החודשיים‬
‫דמי הביטוח החודשיים‬
‫ב ‪ ₪‬לביטוח בריאות‬
‫ב ‪ ₪‬לביטוח בריאות‬
‫פרקים א – ב‪ ,‬ד ‪ -‬ז ‪ ,‬ט‬
‫פרקים א – ג‪ ,‬ה – ז‪ ,‬ח‪ ,‬ט‬
‫המבוטחים‬
‫כולל פרק ד'‬
‫כולל פרק ג'‬
‫מסלול ניתוחים משלים‬
‫מסלול ניתוחים מורחב‬
‫שב"ן‬
‫מבוטח בוגר‪:‬‬
‫‪₪ 113‬‬
‫‪₪ 123‬‬
‫עובד ‪ /‬בן‪-‬זוג ‪/‬‬
‫ילד מעל גיל ‪21‬‬
‫חינם‬
‫חינם‬
‫ילד עד גיל ‪21‬‬
‫• ילד מעל גיל ‪ 21‬יהיה מבוטח בדמי ביטוח של מבוטח בוגר‪.‬‬
‫• פרק ד' הינו חלופי לפרק ג' – לפי בחירת המבוטח‪.‬‬
‫‪ .10.2‬גיל המבוטח לצורך חישוב דמי הביטוח החודשיים יהיה ההפרש בין שנת‬
‫מועד החישוב לבין שנת לידתו של המבוטח )שנים גרגוריאניות(‪.‬‬
‫‪ .10.3‬בכל אחד ממועדי התשלום בתקופת ההסכם‪ ,‬יעביר בעל הפוליסה למבטח‬
‫במועד התשלום את דמי הביטוח החודשיים‪ ,‬שהם דמי הביטוח החודשיים‬
‫לפי סעיף ‪ 10.1‬ובכפוף לסעיף ‪ 14‬להלן‪ ,‬כפול מספר המבוטחים באותו סוג‬
‫ביטוח‪.‬‬
‫‪ .10.4‬דמי הביטוח החודשיים יהיו על בסיס חודשי‪ ,‬וישולמו על ידי בעל הפוליסה‬
‫למבטח במרוכז עד ה ‪ 15 -‬בכל חודש בגין החודש הקודם‪ .‬גבייה מרוכזת‬
‫של דמי הביטוח עבור כל המבוטחים על ידי בעל הפוליסה הינה תנאי‬
‫מהותי להסכם זה‪.‬‬
‫‪ .10.5‬מתן מסמכים למבוטח‪:‬‬
‫‪ .10.5.1‬המבטח ימסור עם תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬לכל מבוטח בין‬
‫בהצטרפותו לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪,‬‬
‫העתק פוליסה‪ ,‬טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח‪ ,‬דף פרטי‬
‫ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה עליהם המפקח‪.‬‬
‫בסעיף זה "חידוש ביטוח" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח בלא‬
‫שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬לתקופה שאינה עולה‬
‫על שלושה חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל‬
‫הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬
‫‪ .10.5.2‬חלה על מבוטח חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם‪ ,‬ישלח‬
‫המבטח למבוטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬העתק מהחוזה שבין המבטח ובין‬
‫בעל הפוליסה‪ ,‬תוך ‪ 30‬יום ממועד קבלת בקשת המבוטח‪.‬‬
‫‪ .10.5.3‬נקבע כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח‪ ,‬במלואם‪ ,‬ישלם‬
‫המבטח למבוטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬העתק מן החוזה שבין המבטח ובין‬
‫בעל הפוליסה‪ ,‬תוך ‪ 30‬יום ממועד קבלת בקשת המבוטח‪ ,‬ואולם‬
‫המבטח רשאי שלא לשלוח למבוטח הוראות בחוזה האמור לעניין‬
‫גובה דמי הביטוח‪ ,‬התאמת דמי הביטוח והשתתפות ברווחים‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫‪ .10.6‬מתן הודעות למבוטח‪:‬‬
‫‪ .10.6.1‬חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬במועד חידוש‬
‫ביטוח הבריאות הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח )בסעיף זה‬
‫להלן‪" :‬מועד תחילת השינוי"(‪ ,‬ימסור המבטח למבוטח‪ 30 ,‬יום לפני‬
‫מועד תחילת השינוי‪ ,‬הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי‪.‬‬
‫לעניין זה‪" :‬שינוי בדמי הביטוח" ‪ -‬לרבות העברת חובת תשלום דמי‬
‫הביטוח מבעל הפוליסה למבוטח‪ ,‬במלואה או חלקה או הרחבתה‪,‬‬
‫ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל הצמדתם למדד שנקבע מראש או‬
‫שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל כפי שפורט בטבלת‬
‫דמי הביטוח הכלולה בפוליסה‪.‬‬
‫"שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח‬
‫לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא‬
‫ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הפוליסה לתקופה‬
‫נוספת‪.‬‬
‫‪ .10.6.2‬חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי‬
‫החובה לשלם דמי ביטוח‪ ,‬אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם‬
‫לאחר המועד האמור‪ ,‬ימסור המבטח למי שמשלם את דמי הביטוח‬
‫שאינו בעל הפוליסה‪ ,‬הודעה בכתב בדבר המועד שבו תחל הגבייה‬
‫של דמי הביטוח‪ .‬הודעה כאמור תימסר למבוטח במהלך שלושת‬
‫החודשים שקדמו למועד הגבייה כאמור‪.‬‬
‫‪.11‬חלוקת רווחים‬
‫‪ .11.1‬במידה ובתום תקופת ההסכם הראשונה יתברר כי המבטח צבר רווח ביטוחי‬
‫כהגדרתו להלן‪ ,‬ישלם המבטח לבעל הפוליסה ‪ 75%‬מהרווח הביטוחי שנצבר‬
‫באותה תקופה‪.‬‬
‫כרווח ביטוחי יראו ‪ 80%‬מדמי הביטוח אשר נגבו בגין אותה תקופת ביטוח‬
‫כשהם משוערכים למדד‪ ,‬בהפחתת תביעות משולמות ותלויות באחריות‬
‫המבטח בגין ארועים ביטוחים באותה תקופה כשהם משוערכים למדד‪.‬‬
‫‪.12‬פיגורים בתשלומים‬
‫‪ .12.1‬המבטח ייתן ארכה לתשלום דמי הביטוח החודשיים למשך ‪ 30‬יום נוספים‬
‫לאחר מועד התשלום כקבוע בהסכם זה‪ .‬במשך תקופה זו יישאר הסכם‬
‫הביטוח בתוקפו‪ .‬לא שולמו דמי הביטוח למבטח בתום תקופת הארכה‪,‬‬
‫יבוטל הביטוח לפי הסכם ביטוח זה‪ ,‬בכפוף להוראות החוק‪.‬‬
‫‪ .12.2‬לאחר ביטול הביטוח לפי סעיף ‪ 13.1‬לעיל‪ ,‬תינתן לבעל הפוליסה האפשרות‪,‬‬
‫תוך ‪ 90‬יום מהמועד הקבוע לתשלום דמי הביטוח‪ ,‬שלא שולמו‪ ,‬לחדש את‬
‫הביטוח ע"י תשלום כל דמי הביטוח שבפיגור בתוספת הפרשי ריבית‬
‫והצמדה ממועד התשלום עד יום התשלום בפועל‪ .‬הביטוח יחודש ביום בו‬
‫נפרעו כל הפיגורים‪ .‬המבטח לא יהיה אחראי למקרי ביטוח שאירעו ממועד‬
‫ביטול הביטוח ועד מועד חידושו‪.‬‬
‫‪ .12.3‬אחרי עבור ‪ 90‬יום ממועד תשלום דמי הביטוח שלא שולמו‪ ,‬לא תחול על‬
‫המבטח חובת חידוש הביטוח לפי הסכם ביטוח זה‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫‪.13‬תנאי הצמדה למדד‬
‫‪ .13.1‬כל התשלומים למבטח ועל ידי המבטח על פי ביטוח זה‪ ,‬יהיו צמודים למדד‬
‫המחירים לצרכן‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪" .13.1.1‬המדד" ‪ -‬משמעו מדד המחירים לצרכן )כולל פירות וירקות(‬
‫שקבעה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪ ,‬אף אם יתפרסם ע"י כל‬
‫מוסד ממשלתי אחר‪ ,‬לרבות כל מדד רשמי אחר שיבוא במקומו‪,‬‬
‫בין אם יהיה בנוי על אותם נתונים שעליהם בנוי המדד הקיים ובין‬
‫אם לאו‪ .‬אם יבוא מדד אחר במקום המדד הקיים‪ ,‬תקבע הלשכה‬
‫המרכזית לסטטיסטיקה את היחס בינו לבין המדד המוחלף‪.‬‬
‫‪" .13.1.2‬המדד היסודי" ‪ -‬משמעו מדד לחודש ספטמבר ‪ ,2012‬שפורסם‬
‫ב ‪ 15 -‬באוקטובר ‪ 12,215 ,2012‬נקודות‪.‬‬
‫‪" .13.1.3‬המדד הקובע" ‪ -‬לגבי כל אחד מהתשלומים הנזכרים בסעיפים‬
‫‪ 14.2‬ו‪ 14.3 -‬להלן ‪ -‬משמעו המדד שפורסם לאחרונה לפני יום‬
‫התשלום‪.‬‬
‫‪ .13.2‬כל תשלומי המבטח על פי פרקי הכיסוי יוצמדו לשיעור המדד הקובע לעומת‬
‫המדד היסודי‪.‬‬
‫‪ .13.3‬כל תשלומי דמי הביטוח שעל בעל הפוליסה לשלם למבטח‪ ,‬ישולמו בתוספת‬
‫או בניכוי לפי העניין של הפרשי הצמדה בשיעור עליית המדד הקובע או‬
‫ירידתו ביום ביצוע התשלום בפועל לעומת המדד היסודי‪.‬‬
‫לעניין זה‪ ,‬יום ביצוע התשלום הוא המאוחר מבין המועדים הבאים‪ :‬המועד‬
‫הנקוב בהמחאה או המועד שבו הגיעה ההמחאה למשרדי המבטח‪.‬‬
‫‪.14‬תגמולי ביטוח‬
‫‪ .14.1‬המבטח יהא רשאי על פי שיקול דעתו‪ ,‬לשלם את תגמולי הביטוח או חלק‬
‫מהם‪ ,‬ישירות לנותן השירות או לשלמם למבוטח כנגד קבלות מקוריות‪.‬‬
‫המבוטח זכאי לקבל מהמבטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬כתב התחייבות כספית לנותן‬
‫השירות‪ ,‬אשר יאפשר לו קבלת שירות רפואי כמפורט בפרקי הפוליסה‪,‬‬
‫ובלבד שזכאותו על פי הפוליסה אינה שנויה במחלוקת‪.‬‬
‫‪ .14.2‬תגמולי ביטוח‪ ,‬אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים המתבצעים מחוץ לגבולות‬
‫מדינת ישראל ישולמו במטבע המדינה בה יש לבצע את התשלום‪.‬‬
‫‪ .14.3‬תגמולי ביטוח הנקובים במטבע זר והמשולמים בישראל ישולמו בשקלים‬
‫בהתאם לשער אמצע של המטבע הזר הנ"ל שיהיה נהוג בבנק הבינלאומי‬
‫ביום הכנת התשלום על ידי המבטח‪.‬‬
‫‪ .14.4‬נפטר המבוטח לאחר אישור תביעתו ובטרם שילם המבטח את יתרת תגמולי‬
‫הביטוח לנותן השירות לו התחייב המבטח לשלם‪ ,‬אזי ישלם המבטח לנותן‬
‫השירות את יתרת תגמולי הביטוח‪ .‬בהיעדר התחייבות כלפי נותן השרות או‬
‫אם נותרה יתרה לאחר ביצוע התשלום על פי ההתחייבות האמורה‪ ,‬ישלם‬
‫המבטח יתרה זו למוטבים אשר יצוינו על ידי המבוטח ובמידה ולא מולא‬
‫טופס מוטבים אזי על פי צו ירושה או על פי צו קיום צוואה‪.‬‬
‫‪ .14.5‬המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העולים על אלה המצוינים בכל פרק‬
‫ו‪/‬או בנספח ‪.2‬‬
‫‪ .14.6‬המבטח ישא בתשלום תגמולי ביטוח בתום תקופת הביטוח לגבי מקרי‬
‫הביטוח אשר ארעו במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬בכפוף לאמור בסעיף ‪22‬‬
‫להסכם זה‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫‪.15‬תחלוף )סברוגציה(‬
‫‪ .15.1‬מששילם המבטח תגמולי ביטוח‪ ,‬עוברת אליו‪ ,‬עד סכום תגמולי הביטוח‬
‫ששולמו‪ ,‬כל זכות לתשלום‪ ,‬לפיצוי או שיפוי‪ ,‬אשר עמדה או אשר עומדת‬
‫לזכות המבוטח מצד שלישי כלשהו‪ ,‬ו‪/‬או מכוח זכות עפ"י חוק ו‪/‬או מכוח‬
‫הסכם ביטוח אחר ו‪/‬או מכוח הסכמי שב"ן שנערכו על ידו או עבורו‪.‬‬
‫‪ .15.2‬במידה ותגמולי הביטוח‪ ,‬אשר שולמו ע"י המבטח‪ ,‬לא הגיעו כדי שיפוי מלא‬
‫של הוצאות המבוטח בפועל בגין מקרה הביטוח‪ ,‬תעמוד לזכות המבוטח‬
‫הזכאות לקבל את אותו חלק מצד שלישי‪ ,‬אשר ישלים את השיפוי עד לכדי‬
‫שיפוי מלא‪.‬‬
‫‪ .15.3‬קיבל המבוטח מצד שלישי תשלום‪ ,‬פיצוי או שיפוי מלא או חלקי בגין מקרה‬
‫הביטוח‪ ,‬אשר שולם ע"י המבטח‪ ,‬על המבוטח להעבירו למבטח וזאת עד‬
‫לגובה תגמולי הביטוח ששולמו; למען הסר ספק יובהר‪ ,‬כי במידה והוצאות‬
‫המבוטח בגין אותו מקרה ביטוח עלו על גובה תגמולי הביטוח ששולמו לו על‬
‫ידי המבטח‪ ,‬המבטח לא יהא רשאי לשבב סכומים המגיעים למבוטח מצד‬
‫שלישי כלשהו וזאת עד לגובה התשלום אשר שולם בפועל על ידי המבוטח‬
‫בניכוי תגמולי המבטח בגין אותו מקרה ביטוח‪ .‬במידה והמבוטח הגיע‬
‫לפשרה‪ ,‬ויתור או פעולה אחרת הפוגעת בזכות אשר עברה למבטח‪ ,‬על‬
‫המבוטח לפצות את המבטח בשל כך‪.‬‬
‫‪ .15.4‬המבוטח מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש לשם מימוש זכותו של המבטח‪,‬‬
‫כאמור‪.‬‬
‫‪.16‬ביטוח כפל‬
‫‪ .16.1‬המבטח יהיה אחראי‪ ,‬לחוד‪ ,‬כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי הביטוח‬
‫עד גובה התקרה הקבועה בפוליסה הקבוצתית‪ ,‬אף אם היה המבוטח זכאי‬
‫לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח‬
‫בריאות אחרת‪ ,‬בין אצל אותו מבטח‪ ,‬ובין אצל מבטח אחר‪.‬‬
‫‪ .16.2‬בפוליסות שתגמולי הביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם‪,‬‬
‫ישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם לפי היחס שבין תקרות‬
‫תגמולי הביטוח הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫‪.17‬חריגים כלליים אשר יחולו על הסכם זה ועל נספחיו על כל פרקיהם‬
‫המבטח לא יהא אחראי ולא יהא חייב לשלם תגמולי ביטוח על פי אחד או יותר‬
‫מפרקי הסכם זה ו‪/‬או נספחיו‪ ,‬אם מקרה הביטוח הוא תוצאה ישירה ו‪/‬או מקרה‬
‫הביטוח נובע מ‪:‬‬
‫ארוע שאירע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת‬
‫‪18.1‬‬
‫הביטוח או במהלך תקופת האכשרה‪.‬‬
‫שרותו של המבוטח בצבא אם זכאי לפיצוי מגורם ממשלתי‪ .‬למען‬
‫‪18.2‬‬
‫הסר ספק‪ ,‬סעיף זה יחול רק אם מקרה הביטוח נובע ו‪/‬או הינו‬
‫כתוצאה ישירה מהשירות הצבאי‪.‬‬
‫השתתפות פעילה של המבוטח בפעילות מלחמתית‪ ,‬צבאית‪,‬‬
‫‪18.3‬‬
‫משטרתית‪ ,‬במהפכה‪ ,‬מרד‪ ,‬פרעות‪ ,‬מהומות‪ ,‬מעשה חבלה‪ ,‬פעולה‬
‫בלתי חוקית‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫‪18.4‬‬
‫‪18.5‬‬
‫‪18.6‬‬
‫‪18.7‬‬
‫‪18.8‬‬
‫‪18.9‬‬
‫‪18.10‬‬
‫‪18.11‬‬
‫‪18.12‬‬
‫‪18.13‬‬
‫מלחמה או סכסוך מזויין או פעולה מלחמתית של כוחות עויינים‬
‫סדירים או בלתי סדירים או פעולת חבלה וטרור אם זכאי בגינם‬
‫לפיצוי מגורם ממשלתי כלשהו‪.‬‬
‫שכרות ושימוש בסמים‪.‬‬
‫אי שפיות‪ ,‬פגיעה עצמית מכוונת‪ ,‬בין אם המבוטח היה שפוי ובין אם‬
‫לאו‪.‬‬
‫הפרעות ו‪/‬או מחלות נפש ‪.‬‬
‫פעילות ספורטיבית בה משתתף המבוטח באופן מקצועי או תוך‬
‫השתייכות לאגודת ספורט‪.‬‬
‫תסמונת הכשל החיסוני הנרכש איידס )‪ (AIDS‬או נשאות )‪ (HIVB‬כולל‬
‫מוטציה או וריאציה דומה אחרת‪.‬‬
‫טיפול ו‪/‬או ניתוח ניסיוני ו‪/‬או קוסמטי ו‪/‬או אסתטי ו‪/‬או הקשור‬
‫לשיניים‪/‬חניכיים‪.‬‬
‫בדיקות שגרה ו‪/‬או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה‪ ,‬רנטגן‪,‬‬
‫הקרנות‪ ,‬טיפולים כימותרפיים או אונקולוגיים‪ ,‬טיפול דיאליזה‪ ,‬טיפול‬
‫היפותרמי‪ ,‬זריקה‪ ,‬הזלפות‪.‬‬
‫המבטח לא יהא אחראי לטיב השרותים הרפואיים ו‪/‬או האחרים‬
‫הניתנים למבוטח במסגרת הסכם זה‪ .‬המבטח אינו אחראי לכל נזק‬
‫שייגרם למבוטח או לכל אדם זולתו עקב בחירתו של המבוטח או‬
‫הפנייתו ע"י המבטח לנותני שרותים רפואיים ו‪/‬או אחרים ו‪/‬או מעשה‬
‫או מחדל של הנ"ל‪.‬‬
‫מום מולד בכפוף להוראת חריג מצב רפואי קודם כאמור בסעיף ‪6‬‬
‫לעיל‪.‬‬
‫‪.18‬תקופת אכשרה‬
‫‪ .18.1‬המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח אשר הצורך‬
‫בו התגלה ו‪/‬או אובחן ו‪/‬או ארע במהלך ‪ 60‬הימים הראשונים מתאריך‬
‫כניסת הביטוח לתוקף של כל מבוטח‪ ,‬למעט במקרה של תינוק שנולד‬
‫וצורף לביטוח במהלך תקופת ההסכם שאז תחול לגביו תקופת‬
‫אכשרה בת ‪ 15‬יום מיום לידתו‪.‬‬
‫‪ .18.2‬המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין כל מקרה ביטוח הקשור‬
‫להריון‪ ,‬הפסקת הריון ולידה ואשפוז כתוצאה מהריון‪ ,‬וכן במקרה של‬
‫עקירה כירורגית במהלך ‪ 270‬הימים הראשונים מתאריך הכניסה‬
‫לביטוח לתוקף של כל מבוטח‪.‬‬
‫‪ .18.3‬תקופת האכשרה על פי סעיפים ‪ 19.1‬ו‪ 19.2 -‬לא תחול על מבוטחים‬
‫קיימים שעברו ברצף מהסכם הביטוח הקודם‪ ,‬לגבי הכיסויים‬
‫והסכומים החופפים בין הסכם הביטוח הקודם או הפוליסה לפקידי‬
‫הבנק ובין הסכם זה‪ ,‬ובלבד שהשלימו את תקופת האכשרה על פי‬
‫הסכם הביטוח הקודם‪.‬‬
‫‪.19‬נוהל תביעה‬
‫‪ .19.1‬בקרות מקרה הביטוח ו‪/‬או בהיוודע למבוטח על הצורך בניתוח או‬
‫בהשתלה או בטיפול המיוחד בחו"ל או בכל צורך בשירות אחר המזכה‬
‫עפ"י ההסכם‪ ,‬יודיע על כך למבטח ויקבל את אישורו בכתב לביצוע‬
‫‪40‬‬
‫‪.19.2‬‬
‫‪.19.3‬‬
‫‪.19.4‬‬
‫‪.19.5‬‬
‫‪.19.6‬‬
‫‪.19.7‬‬
‫‪.19.8‬‬
‫‪.19.9‬‬
‫הניתוח או ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל או ביתר השירותים‬
‫המזכים אותו עפ"י החבילה אשר בוטח על פיה בהתאם להסכם זה‪.‬‬
‫קבלת אישור המבטח כאמור הוא תנאי מהותי לאחריות המבטח על פי‬
‫ביטוח זה‪.‬‬
‫אם בוצע ניתוח עקב מצב חירום רפואי‪ ,‬שחייב ניתוח דחוף במבוטח‬
‫ושמנע ממנו להודיע למבטח מראש על כך‪ ,‬ידון המבטח בתביעה לאחר‬
‫הניתוח ויאשר אותה אם היא עומדת בהוראות הסכם זה והתקבל אישור‬
‫רפואי להיות הניתוח ניתוח חירום דחוף‪.‬‬
‫המבוטח ימסור למבטח כתב ויתור על סודיות רפואית המתיר לכל רופאיו‬
‫ו‪/‬או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו‪/‬או בחו"ל להעביר למבטח את כל‬
‫המידע הרפואי הנמצא ברשותו והנוגע למבוטח‪.‬‬
‫המבוטח ימסור למבטח את כל הפרטים המתייחסים לתביעתו ואת כל‬
‫המסמכים המקוריים הרפואיים והאחרים הדרושים למבטח לשם בירור‬
‫חבותו‪ ,‬אותם יכול המבוטח להשיג במאמץ סביר‪.‬‬
‫אם יידרש לכך על ידי המבטח‪ ,‬יעמיד עצמו המבוטח לבדיקה רפואית על‬
‫ידי רופאים ו‪/‬או אחים‪/‬יות ו‪/‬או מרפא בעיסוק מטעם המבטח ועל חשבון‬
‫המבטח‪.‬‬
‫אישר המבטח את התביעה‪ ,‬ישלם ישירות לנותן השרות או למבוטח לפי‬
‫העניין‪.‬‬
‫בכל מקום שבו נקבע בהסכם זה תשלום למבוטח עצמו‪ ,‬יבוצע התשלום‬
‫לאחר שהמבוטח ימציא למבטח את הקבלות המקוריות בגין התשלומים‬
‫בהם נשא‪ ,‬או העתק נאמן למקור אם הקבלות המקוריות נשלחו לקופת‬
‫החולים בצירוף אישור קופת החולים על הסכום ששולם למבוטח על ידה‪.‬‬
‫בתשלום תגמולי ביטוח בגין השתלות או טיפולים מיוחדים בחו"ל‪ :‬אישר‬
‫המבטח ביצוע השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל אזי‪:‬‬
‫‪ .19.9.1‬ייתן למבוטח התחייבות כספית המופנית לגורם המבצע את‬
‫ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬
‫‪ .19.9.2‬יהיה רשאי‪ ,‬על פי שיקול דעתו‪ ,‬לשלם הוצאות מוכרות או כל חלק‬
‫מהן לספקי השירות או למבוטח עצמו‪.‬‬
‫‪ .19.9.3‬במקרה של תשלום תגמולי ביטוח או חלקם ישירות לגורמים‬
‫בחו"ל כאמור לעיל‪ ,‬יבוצע התשלום כנגד חשבונות מקוריים‬
‫שיומצאו למבטח‪ .‬במקרה של תשלום למבוטח עצמו‪ ,‬יבוצע‬
‫התשלום כנגד קבלות מקוריות‪ .‬אם יידרש‪ ,‬ימציא המבוטח‬
‫למבטח גם אישור להוצאת מטבע חוץ‪.‬‬
‫‪ .19.9.4‬תשלומים במטבע חוץ שישלם המבטח יחושבו לפי שער אמצע‬
‫ביום התשלום‪ .‬כל הוצאה שתהא למבטח בקשר עם המרת מטבע‬
‫תחשב כחלק מתגמולי הביטוח המשולמים על ידו ולא תשולם‬
‫בנוסף להם‪.‬‬
‫‪.20‬מיסים והיטלים‬
‫בעל הפוליסה או המבוטח‪ ,‬חייב בתשלום כל המיסים הממשלתיים והאחרים‬
‫החלים על ביטוח זה או המוטלים על דמי הביטוח ועל תגמולי הביטוח ועל כל‬
‫התשלומים האחרים‪ ,‬בין אם מיסים אלה קיימים ביום היכנס הביטוח לתוקף ובין אם‬
‫יוטלו במועד מאוחר יותר‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫המבטח רשאי‪ ,‬על פי שיקול דעתו הבלעדי‪ ,‬לשלם המיסים‪ ,‬ההיטלים וההוצאות‪,‬‬
‫כאמור או חלקם במקום המבוטח ובמקרה זה‪ ,‬יהיה הסכום ששולם‪ ,‬כאמור‪ ,‬חלק‬
‫מתגמולי הביטוח‪.‬‬
‫‪.21‬התיישנות התביעות‬
‫תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא ‪ 3‬שנים מיום קרות מקרה‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫‪.22‬הגבלת אחריות המבטח‬
‫אחריות המבטח לתשלום תביעה שעל פי הסכם זה הינה אך ורק למבוטח אזרח ו‪/‬או‬
‫תושב קבע של מדינת ישראל המתגורר בישראל‪.‬‬
‫‪.23‬כללי‬
‫‪.23.1‬‬
‫‪.23.2‬‬
‫‪.23.3‬‬
‫‪.23.4‬‬
‫‪.23.5‬‬
‫‪.23.6‬‬
‫‪.23.7‬‬
‫‪.23.8‬‬
‫כל ההודעות וההצהרות על פי הסכם ביטוח זה ‪ -‬ייעשו בכתב‪ ,‬ולא יהיה‬
‫תוקף לכל שינוי אשר ייעשה בהסכם ביטוח זה‪ ,‬אלא לאחר שהצד השני‬
‫אישר אותו בכתב‪.‬‬
‫מקום השיפוט היחיד והבלעדי בכל הקשור או הנובע מהסכם ביטוח זה‬
‫יהא בכל בית משפט מוסמך בישראל‪.‬‬
‫במידה ויהיו חילוקי דיעות תוקם וועדה אשר תהיה מורכבת משני נציגי‬
‫בעל הפוליסה ושני נציגי המבטח‪ .‬במידה ונציגים אלו לא יגיעו להסכמות‬
‫ביניהם יועבר הנושא להכרעתו של בורר יחיד שיהא מוסכם על ‪2‬‬
‫הצדדים‪.‬‬
‫המבטח ישתדל לבחון בחיוב בקשות לתשלומים לפנים משורת הדין‬
‫)אקס‪ -‬גרציות( שיופנו אליה ע"י נציג של בעל הפוליסה‪ .‬אקסגרציה‬
‫שתאושר תיחשב כתביעה לצורך חישוב התאמות פרמיה ו‪/‬או השתתפות‬
‫ברווחים‪.‬‬
‫המבטח ידאג להכין חוברת ברורה ומסודרת אשר תופץ לכל המבוטחים‬
‫ותבהיר להם את זכויותיהם על פי הסכם זה‪.‬‬
‫כתובות הצדדים לצורכי הסכם ביטוח זה הן‪:‬‬
‫כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ‬
‫המבטח‪:‬‬
‫דרך מנחם בגין ‪ ,52‬תל אביב‬
‫כתובת‪:‬‬
‫הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע"מ‬
‫בעל הפוליסה‪:‬‬
‫כל הודעה אשר תשלח לבעל הפוליסה תחשב כאילו נמסרה למבוטחים‪.‬‬
‫כל הודעה אשר תישלח מצד אחד למשנהו בדואר רשום לפי הכתובות‬
‫דלעיל‪ ,‬תיחשב כאילו הגיעה לתעודתה בתוך ‪ 72‬שעות מעת שנמסרה‬
‫למשלוח בכל בית דואר בישראל‪.‬‬
‫‪.24‬על הסכם זה חל‪ ,‬בכפוף לתנאיו‪ ,‬חוק חוזה הביטוח התשמ"א ‪.1981 -‬‬
‫‪.25‬רשימות מנתחי ההסכם‪ ,‬בתי החולים וכן כל גוף אחר הקשור בהסכם עם המבטח‬
‫בביטוח זה‪ ,‬יכולות להשתנות מעת לעת‪.‬‬
‫‪42‬‬
‫נספח ‪1‬‬
‫‪ .1‬הגדרות‬
‫הגדרות אלה יחולו על כל פרקי הסכם ביטוח זה וכל נספחיו‪:‬‬
‫‪" 1.1‬בית חולים" ‪ -‬מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או‬
‫בחו"ל כבית חולים כללי בלבד‪ ,‬להוציא מוסד שהוא סנטוריום )בית‬
‫החלמה‪/‬הבראה( או מוסד שיקומי‪.‬‬
‫‪" 1.2‬בית חולים פרטי" ‪ -‬בית חולים בישראל או בחו"ל‪ ,‬כמוגדר בסעיף ‪ 1.1‬לעיל‬
‫שהינו בבעלות פרטית או בית חולים ציבורי המורשה ע"י משרד הבריאות לבצע‬
‫ניתוחים באופן פרטי‪ ,‬במסגרת שירות רפואי פרטי )שר"פ( ו‪/‬או שירות רפואי‬
‫נוסף )שר"ן(‬
‫‪" 1.3‬בית חולים מוסכם" ‪ -‬בית חולים כמוגדר בסעיפים ‪ 1.2‬ו‪ 1.1 -‬לעיל הנמצא‬
‫בהסכם עם המבטח‪.‬‬
‫‪" 1.4‬מנתח"‪ -‬רופא אשר הוסמך ואושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או‬
‫בחו"ל כרופא מומחה מנתח‪.‬‬
‫‪" 1.5‬מנתח הסכם" ‪ -‬מנתח כמוגדר בסעיף לעיל‪ ,‬אשר שמו מופיע ברשימת‬
‫המנתחים שבהסכם המתעדכנת מעת לעת‪.‬‬
‫‪" 1.6‬מנתח אחר" ‪ -‬מנתח כמוגדר בסעיף ‪ 1.4‬לעיל אשר אינו בהסכם עם‬
‫המבטח‪.‬‬
‫‪" 1.7‬ניתוח" ‪ -‬פעולה פולשנית – חדירתית )‪ (Invasive Procedure‬החודרת דרך‬
‫רקמות ומטרתה טיפול במחלה ו‪/‬או פגיעה ו‪/‬או תיקון פגם או עיוות אצל‬
‫המבוטח ו‪/‬או למניעה‪ .‬במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות –‬
‫חודרניות‪ ,‬כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר‪ ,‬לאבחון או לטיפול‪ ,‬וכן‬
‫הראיית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית‪ ,‬צנתור‪ ,‬אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני‬
‫כליה או מרה על ידי גלי קול‪.‬‬
‫‪" 1.8‬ניתוח אלקטיבי" – ניתוח שהצורך בו היה צפוי‪ ,‬ואשר קבלתו של המבוטח‬
‫לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות הפניה מחדר המיון‬
‫כמקרה דחוף‪ ,‬אלא שהמבוטח הופנה לניתוח על ידי רופא מומחה ממרפאה‬
‫)לרבות מרפאת חוץ של בית החולים(‪.‬‬
‫‪" 1.9‬רופא מרדים" ‪ -‬רופא אשר הוסמך ואושר על ידי השלטונות המוסמכים‬
‫בישראל או בחו"ל כרופא מרדים‪.‬‬
‫‪" 1.10‬יעוץ לפני ניתוח" ‪ -‬ייעוץ עם רופאים מומחים‪ ,‬הניתן למבוטח בגין צורך‬
‫בביצוע ניתוח‪.‬‬
‫‪" 1.11‬חדר ניתוח" ‪ -‬חדר המאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל‬
‫לעריכת הניתוח הרלוונטי‪.‬‬
‫‪" 1.12‬אשפוז" ‪ -‬שהייה בחדר בבית חולים בגין ביצוע ניתוח במבוטח והקשור בו‪.‬‬
‫‪" 1.13‬אח‪/‬ות" ‪ -‬אח‪/‬ות בעלי תעודות הסמכה של משרד הבריאות‪.‬‬
‫‪" 1.14‬שתל" ‪ -‬כל אביזר‪ ,‬איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי או מלאכותי‪ ,‬מפרק‬
‫מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי‬
‫ניתוח המכוסה בביטוח זה )כגון‪ :‬עדשה‪ ,‬פרק ירך וכו'(‪ ,‬למעט תותבת שיניים‬
‫ושתל דנטלי‪.‬‬
‫‪43‬‬
‫‪" 1.15‬מעבדה" ‪ -‬מעבדה רפואית המוכרת על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או‬
‫בחו"ל כמעבדה רפואית‪.‬‬
‫‪" 1.16‬רופא מומחה" ‪ -‬רופא שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל‬
‫כמומחה בתחום רפואי מסוים ושמו כלול ברשימת הרופאים המומחים באותו‬
‫תחום‪.‬‬
‫‪" 1.17‬בדיקות" ‪ -‬בדיקות מעבדה )כגון בדיקות דם‪ ,‬הפרשות‪ ,‬תאים וכד'(‪ ,‬רנטגן‪,‬‬
‫אק"ג‪ ,‬בדיקות הדמיה אולטרסאונד )‪ ,(U.S‬טומוגרפיה ממוחשבת‪,(C.T.) ,‬‬
‫בדיקות תהודה מגנטית )‪ ,(M.R.I‬מיפוי‪ ,PET ,‬וכל בדיקה אחרת הנדרשת על‬
‫פי אמות מידה רפואיות מקובלות לאבחון מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי‬
‫הטיפול בה‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫פרק ראשון )‪ - (1‬השתלות בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‬
‫‪ .1‬הגדרות‪:‬‬
‫‪" 1.1‬השתלה בחו"ל"‪ -‬כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪,‬‬
‫כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬מעי וכל שילוב ביניהם‪ ,‬והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר‬
‫אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם או השתלה של מח עצמות מתורם‬
‫אחר בגוף המבוטח או השתלה עצמית של מח עצמות ו‪/‬או השתלה של דם‬
‫טבורי ו‪/‬או תאי גזע מתורם אחר בגוף המבוטח או השתלה עצמית של דם‬
‫טבורי ו‪/‬או תאי גזע‪ .‬השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי וכל איבר‬
‫מלאכותי אחר‪ ,‬בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית‬
‫בישראל‪ .‬במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב‬
‫מגופו של אדם אחר‪ ,‬יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד‪ .‬ההגדרה שלעיל הינה‬
‫בכפוף לקיום כל התנאים המצטברים הבאים‪:‬‬
‫‪ 1.1.1‬ההשתלה תבוצע בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות המוסמכות‬
‫באותה ארץ‪.‬‬
‫‪ 1.1.2‬ההשתלה אינה מהווה טיפול ניסיוני ו‪/‬או טיפול למטרת מחקר ו‪/‬או‬
‫חקירה‪.‬‬
‫‪ 1.1.3‬ההשתלה תיעשה ע"פ אמות מידה אתיות מקובלות במדינה בה הן‬
‫מבוצעות ובמדינת ישראל כאחד‪.‬‬
‫‪" 1.2‬הוצאות מוכרות"‪ -‬הוצאות ישירות בגין השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל‬
‫כמפורט בפרק ראשון בנספח זה‪.‬‬
‫‪" 1.3‬טיפולים מיוחדים בחו"ל" ‪ -‬כ"טיפול מיוחד" ייחשבו ניתוחים וטיפולים‬
‫רפואיים לרבות ולא רק טיפול בחולי סרטן‪ ,‬מחלות אוטואימוניות ועוד‪ ,‬בחו"ל‬
‫שמתקיימים בהם אחד מהתנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ 1.3.1‬לא ניתן לבצע את הטיפול המיוחד בישראל‪ ,‬ואין לו טיפול חלופי‬
‫בישראל‪ .‬טיפול חלופי לעניין סעיף זה הינו טיפול רפואי אחר אשר‬
‫ניתן לביצוע בישראל והתוצאות הרפואיות המושגות באמצעותו זהות‬
‫או עולות באופן וודאי ושאינו מוטל בספק‪ ,‬על התוצאות המושגות‬
‫באמצעות הטיפול המיוחד‪.‬‬
‫‪ 1.3.2‬סיכויי ההצלחה בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גבוהים באופן‬
‫משמעותי מביצוע הטיפול המיוחד בארץ‪.‬‬
‫‪ 1.3.3‬זמן ההמתנה לביצוע הטיפול המיוחד בארץ עולה על זמן ההמתנה‬
‫הסביר לביצוע טיפול מיוחד מסוג זה וקיים סיכון לחיי המבוטח‪.‬‬
‫‪ 1.3.4‬האמור בסעיפים ‪ 1.3.2 ,1.3.1‬ו – ‪ 1.3.3‬לעיל אושרו ע"י שני רופאים‬
‫מומחים בתחום הנדרש ללא התנייה באישור קופ"ח או אישור‬
‫המבטח‪.‬‬
‫לא יכללו במסגרת הטיפול המיוחד בחו"ל טיפולים ניסיוניים ו‪/‬או‬
‫למטרות מחקר או חקירה או טיפול לא קונבנציונאלי‪ .‬כמו כן‪ ,‬למען‬
‫הסר ספק יובהר כי הטיפול המיוחד בחו"ל יבוצע על פי אמות‬
‫מידה אתיות מקובלות במדינה בה היא מבוצעת ובמדינת ישראל‬
‫כאחד‪.‬‬
‫‪45‬‬
‫‪ 1.3.5‬למען הסר ספק מובהר בזה כי‪:‬‬
‫‪ 1.3.5.1‬טיפול חלופי הוא טיפול רפואי הניתן לביצוע בישראל‬
‫ואשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות מאפשר‬
‫להשיג אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי טיפול רפואי‬
‫אחר שאינו ניתן לביצוע בישראל ובלבד שאינו כרוך‬
‫בתוצאות גופניות חמורות למבוטח‪.‬‬
‫‪ 1.3.5.2‬הטיפול המיוחד בחו"ל ייעשה על פי אמות מידה אתיות‬
‫מקובלות במדינה בה היא מבוצעת ובמדינת ישראל‬
‫כאחד‪.‬‬
‫למען הסר ספק מובהר בזה כי לצורך דיון בחריגים שלא ענו על הקריטריונים כאמור‬
‫לעיל תוקם וועדת חריגים מקצועית המורכבת מרופא יועץ מטעם בעל הפוליסה‬
‫ורופא מטעם המבטח‪ .‬במידה ולא תהיה הסכמה ביניהם יובא העניין להכרעת רופא‬
‫מומחה שלישי אשר יקבע ע"י יו"ר בעל הפוליסה‪ ,‬ואשר קביעתו תהיה סופית‪.‬‬
‫‪ .2‬התחייבות המבטח בגין השתלה בחו"ל‪:‬‬
‫המבטח ישפה את המבוטח על תשלומיו בגין השתלה שארעה בתקופת הביטוח‬
‫בסכום ביטוח בלתי מוגבל לסעיפים ‪ 3.1‬ו – ‪ 3.2‬שלהלן ובסכום ביטוח מירבי של‬
‫‪ ₪ 564,000‬להוצאות בגין סעיפים ‪ 3.3‬ועד ‪ 3.11‬שלהלן‪ .‬הסכום המירבי בגין כל‬
‫כיסוי לא יעלה על האמור בסעיף הרלוונטי שלהלן‪ ,‬אם צוין‪ .‬בנוסף‪ ,‬ישפה‬
‫המבטח את המבוטח בגין הוצאות שהיו לו בעבור חיפוש אחר תורם מתאים‬
‫להשתלת מוח עצם ‪ ,‬עד סכום ביטוח מירבי של ‪.₪ 112,800‬‬
‫במידה והמבוטח יעבור את ההשתלה בחו"ל‪ ,‬למעט השתלה עצמית של מח עצמות‬
‫ו‪/‬או דם טבורי ו‪/‬או תאי גזע‪ ,‬ללא מעורבות המבטח בתשלום כלשהו בגינה‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫לפיצוי חד פעמי בסך של ‪ $60,000‬כנגד הגשת כל המסמכים הרפואיים הסבירים‬
‫הנדרשים המעידים על ביצוע ההשתלה בחו"ל במהלך תקופת הביטוח‪ .‬כמקרה‬
‫הביטוח תחשב השתלה שהמבוטח עבר‪ .‬כמועד קרות מקרה הביטוח יחשב המועד‬
‫בפועל בו בוצעה ההשתלה ו‪/‬או הטיפול הרפואי המיוחד אצל המבוטח‪.‬‬
‫‪ .3‬כתשלום בגין השתלה ייראו את התשלומים כדלקמן‪:‬‬
‫‪ 3.1‬תשלום לרופאים ולמוסדות רפואיים עבור הערכה רפואית של המבוטח‪.‬‬
‫‪ 3.2‬תשלום עבור אישפוז בחו"ל ‪ ,‬עד ‪ 30‬יום לפני ביצוע ההשתלה ועד ‪ 180‬יום‬
‫לאחר ביצועה‪.‬‬
‫‪ 3.3‬תשלום עבור השגת האיבר להשתלה‪ ,‬שימורו והעברתו למקום ביצוע‬
‫ההשתלה עד הסכום הנקוב בנספח ‪.2‬‬
‫‪ 3.4‬תשלום לצוות המנתח עבור השירותים הרפואיים שינתנו למבוטח תוך כדי‬
‫ביצוע ההשתלה‪.‬‬
‫‪ 3.5‬תשלום הוצאות כרטיס נסיעה לחו"ל לצורך ההשתלה‪ ,‬בטיסה מסחרית רגילה‬
‫של המבוטח‪ ,‬ובמחלקת תיירים‪ ,‬מלווה במלווה אחד‪ ,‬והוצאות שיבתם לישראל‬
‫בטיסה מסחרית רגילה )במקרה שהמבוטח הוא ילד ישתתף המבטח בהוצאות‬
‫עבור ‪ 2‬מלווים(‪.‬‬
‫‪ 3.6‬תשלום עבור הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל‪ ,‬אם היה המבוטח בלתי‬
‫כשיר מסיבות רפואיות להעברה לחו"ל בטיסה מסחרית רגילה במחלקת‬
‫תיירים וזאת עפ"י הוראה של רופא מומחה‪.‬‬
‫‪ 3.7‬תשלום עבור הוצאות שהייה סבירות של המבוטח ומלווה אחד במקום ביצוע‬
‫ההשתלה בחו"ל‪.‬‬
‫‪46‬‬
‫‪3.8‬‬
‫‪3.9‬‬
‫‪3.10‬‬
‫‪3.11‬‬
‫‪.4‬‬
‫תשלום עבור המשך טיפולים הנובעים מביצוע ההשתלה‪ ,‬בארץ או בחו"ל עד‬
‫הסכום הנקוב בנספח ‪.2‬‬
‫תשלום עבור העברת גופת המבוטח לישראל אם נפטר בעת שהותו בחו"ל‬
‫לצורך ביצוע ההשתלה‪.‬‬
‫סכום הביטוח המירבי בעבור הכיסויים המפורטים בסעיפים ‪ 3.5‬ועד ‪3.8‬‬
‫לעיל יהיו בגובה ההוצאה הסבירה הצפויה ובתנאי שאושרה מראש ובכתב‬
‫ע"י המבטח‪.‬‬
‫השלמת הכנסה וכיסוי הוצאות‪:‬‬
‫בכל מקרה של ביצוע השתלה המכוסה על פי הפוליסה‪ ,‬למעט השתלה עצמית‬
‫של מח עצם ו‪/‬או דם טבורי ו‪/‬או תאי גזע‪ .‬תשלם החברה למבוטח‪ ,‬בנוסף לכל‬
‫גמלה ולכל פיצוי אחר‪ ,‬לו זכאי המבוטח עפ"י הפוליסה‪ ,‬גמלה נוספת שתיקרא‬
‫"גמלת החלמה" )להלן‪" :‬הגמלה"( כדלהלן‪:‬‬
‫‪ 3.11.1‬סך של ‪ ₪ 4,512‬לחודש למשך ‪ 24‬חודש‪.‬‬
‫‪ 3.11.2‬אם המבוטח הינו מתחת לגיל ‪ 21‬תינתן מחצית הגמלה למשך ‪24‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫‪ 3.11.3‬נפטר המבוטח לאחר ניתוח ההשתלה וטרם מיצה את הגמלה כקבוע‬
‫לעיל יקבלו מוטביו את יתרת הגמלה כקבוע לעיל מייד לאחר‬
‫פטירתו‪.‬‬
‫‪ 3.11.4‬בכל מקרה לא יעלו התשלומים המשולמים למבוטח כולל גמלת‬
‫ההחלמה על סכום הביטוח המירבי לצורך השתלה על פי הסכם זה‪.‬‬
‫כתשלום בגין טיפול מיוחד יראו את התשלומים כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .4.1‬שיפוי עד סכום של ‪ ,₪ 800,000‬בגין התשלומים כמפורט בסעיף ‪ 3‬לעיל‬
‫בשינויים כדלהלן‪ ,‬לא יותר מההוצאה בפועל ועד התקרות הנקובות בסעיף ‪3‬‬
‫על סעיפיו הקטנים‪:‬‬
‫‪ .4.1.1‬בכל מקום בו מופיעה המילה "השתלה" יש לקרוא "טיפול מיוחד"‪.‬‬
‫‪ .4.1.2‬כל התשלומים לטיפול מיוחד על פי הסעיפים הנ"ל יהיו בגין הוצאות‬
‫שהוצאו בחו"ל‪ .‬היה והוציא המבוטח תשלומים על פי הסעיפים הנ"ל‬
‫בישראל‪ ,‬אשר הצורך בהם היה קשור ישירות לטיפול המיוחד‪ ,‬יהיה‬
‫זכאי לתשלום המבטח עד ‪ 5%‬מסכום הביטוח המירבי לטיפול מיוחד‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬יובהר כי לא ישולמו פיצויים כאמור בסעיפים ‪ 2‬ו‪-‬‬
‫‪ 3.11‬במקרה של טיפול מיוחד בחו"ל‪.‬‬
‫‪ .4.2‬תשלום עבור הבאת רופא מומחה מחו"ל לביצוע הטיפול המיוחד בישראל‪ ,‬אם‬
‫לא ניתן להעביר את המבוטח מסיבות רפואיות לביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬
‫‪ .4.3‬תשלום עבור טיפולי המשך הנובעים מביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל עד לגובה‬
‫‪.₪ 56,400‬‬
‫‪ .4.4‬סכום הביטוח המירבי בעבור הכיסוי המפורט בסעיף ‪ 4.2‬לעיל יהיה בגובה‬
‫ההוצאה הסבירה הצפויה ובתנאי שאושרה מראש ובכתב ע"י המבטח‪ ,‬או ע"י‬
‫ועדת החריגים המקצועית והכל בתנאי שסכום הביטוח לא יעלה על סכום‬
‫הביטוח המירבי למקרה הביטוח עפ"י הפוליסה‪.‬‬
‫‪ .4.5‬כמקרה הביטוח יחשב טיפול רפואי מיוחד שהמבוטח עבר‪ .‬כמועד קרות‬
‫מקרה הביטוח יחשב המועד בפועל בו בוצע הטיפול הרפואי המיוחד אצל‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫‪47‬‬
‫פרק שני )‪ - (2‬תרופות‬
‫‪ .1‬הגדרות‬
‫בנוסף להגדרות כלליות הקבועות בפרק המבוא לנספח זה‪ ,‬יחולו על פרק זה‬
‫הגדרות נוספות שלהלן‪:‬‬
‫ מקום המורשה על‪-‬פי החוק בישראל למכור ולשווק‬‫בית‪-‬מרקחת‬
‫תרופות לציבור )להלן‪" :‬נותן השירות"(‪.‬‬
‫ נטילת תרופה על פי מרשם‪ ,‬באופן חד פעמי או‬‫טיפול תרופתי‬
‫מתמשך‪ ,‬שלא במהלך אשפוז בבית חולים כללי‪,‬‬
‫למעט טיפול הניתן במסגרת אשפוז יום‪.‬‬
‫ מסמך רפואי החתום על‪-‬ידי רופא בית חולים או על‬‫מרשם‬
‫ידי רופא מומחה בתחום הרלבנטי‪ ,‬לפי בחירת‬
‫המבוטח‪ ,‬אשר אישר בתחילת הטיפול וכל ‪3‬‬
‫חודשים במהלך הטיפול את הצורך בטיפול תרופתי‬
‫ואשר קבע את אופן השימוש בתרופה‪ ,‬המינון‬
‫הנדרש ומשך זמן הטיפול הנדרש‪ .‬מרשם על‪-‬פי‬
‫פרק זה יהיה לכל תרופה בנפרד והמינון בכל מרשם‬
‫ייועד לטיפול של עד ‪ 3‬חודשים בכל פעם‪.‬‬
‫ גובה תגמולי הביטוח המרביים שישלם המבטח‬‫סכום השיפוי המרבי‬
‫בעבור תרופה על‪-‬פי פרק זה‪.‬‬
‫סל הבריאות הממלכתי ‪ -‬מכלול השירותים הרפואיים ובכלל זה התרופות‬
‫הניתנות על‪-‬ידי קופות החולים לחבריהן במסגרת‬
‫ומכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬התשנ"ד‪,1994-‬‬
‫או מכוח כל מחויבות אחרת שבין הקופה לבין‬
‫חבריה כולם או חלקם בכל מסגרת אחרת‪ ,‬למעט‬
‫תוכנית השב"ן‪.‬‬
‫ אדם אשר הוסמך על ידי השלטונות המוסמכים‬‫רופא‬
‫בישראל כרופא מורשה הרשאי לעסוק ברפואה‪,‬‬
‫למעט רופא שיניים‪.‬‬
‫ רופא העובד במחלקה האמונה על הטיפול בתחום‬‫רופא בית חולים‬
‫הרלבנטי למחלת המבוטח‪ ,‬בגינה נדרשת התרופה‬
‫)לא כולל רופא בתקופת סטאז'(‪.‬‬
‫ רופא‪ ,‬שהוסמך על‪-‬ידי השלטונות המוסמכים‬‫רופא מומחה‬
‫בישראל כמומחה בתחום רפואי מסוים ואשר שמו‬
‫כלול ברשימת הרופאים המומחים באותו תחום‪,‬‬
‫ובלבד שתחום מומחיותו הוא בתחום הנדרש‬
‫לטיפול בתרופה‪.‬‬
‫ חומר כימי או ביולוגי שנועד לטפל במצב רפואי‪,‬‬‫תרופה‬
‫מניעת החמרתו )לרבות התפתחותם של מצבים‬
‫רפואיים נוספים( או מניעת הישנותו‪ ,‬ו‪/‬או התפתחות‬
‫אותה מחלה או מצבים רפואיים נוספים לרבות‬
‫כתוצאה ממחלה או תאונה‪.‬‬
‫ מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכת‬‫בית חולים‬
‫בישראל כבית חולים כללי‪.‬‬
‫‪48‬‬
‫‪ .2‬מקרה הביטוח‪:‬‬
‫‪ 2.1‬טיפול תרופתי במבוטח באמצעות תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות‬
‫הממלכתי‪ ,‬ואשר אושרה על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של‬
‫המבוטח ע"י הרשויות המוסמכות בישראל ו‪/‬או בארה"ב )‪ (FDA‬ו‪/‬או במדינות‬
‫מערב אירופה ו‪/‬או קנדה ו‪/‬או אוסטרליה ו‪/‬או ניו זילנד ו‪/‬או שוויץ ו‪/‬או נורבגיה‬
‫ו‪/‬או איסלנד‪.‬‬
‫‪ 2.2‬טיפול תרופתי במבוטח באמצעות לתרופות הכלולות בסל הבריאות הממלכתי‪,‬‬
‫אך לא להתוויה הרפואית אשר לשמה נדרשת התרופה למבוטח‪ ,‬ובלבד‬
‫שההתוויה הנדרשת מאושרת כתרופה על ידי הרשויות המוסמכות בישראל‬
‫ו‪/‬או בארה"ב )‪ (FDA‬ו‪/‬או על ידי הרשויות המוסמכות במדינות מערב אירופה‬
‫ו‪/‬או קנדה ו‪/‬או אוסטרליה ו‪/‬או ניו זילנד ו‪/‬או שוויץ ו‪/‬או נורבגיה ו‪/‬או איסלנד‬
‫)להלן‪" :‬המדינות המוכרות"(‪.‬‬
‫‪ 2.3‬קרות מחלה או תאונה במהלך תקופת הביטוח אשר מחייבת טיפול תרופתי‬
‫במבוטח באמצעות תרופות אונקולוגיות והמטו‪-‬אונקולוגיות שאושרו לשימוש‬
‫באחת מהמדינות המוכרות‪ ,‬אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי‬
‫של המבוטח‪ ,‬ובלבד שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של‬
‫המבוטח על ידי לפחות אחד מהבאים‪:‬‬
‫)‪ (1‬פרסומי ה‪FDA -‬‬
‫)‪American Hospital Formulary Service Drug Information (2‬‬
‫)‪US Pharmacopoeia-Drug Information (3‬‬
‫)‪ ,Drugdex (Micromedex) (4‬ובלבד שהתרופה עונה על שלושת‬
‫התנאים הבאים במצטבר‪) ,‬כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות(‪:‬‬
‫א( עוצמת ההמלצה )‪–(Strength Of Recommendation‬‬
‫נמצאת בקבוצה ‪ I‬או ‪IIa‬‬
‫ב( חוזק הראיות )‪ – (Strength Of Evidence‬נמצאת בקטגוריה‬
‫‪ A‬או ‪B‬‬
‫יעילות )‪ – (Efficacy‬נמצאת בקבוצה ‪ I‬או ‪IIa‬‬
‫ג(‬
‫)‪ (5‬תרופה שהטיפול בה מומלץ‪ ,‬לפחות באחד מה‪National -‬‬
‫‪ Guidelines‬שמתפרסם על ידי אחד מהבאים‪:‬‬
‫א( ‪NCCN‬‬
‫ב( ‪ASCO‬‬
‫ג( ‪NICE‬‬
‫ד( ‪ESMO Minimal Recommendation‬‬
‫‪ .3‬התחייבות המבטח‪:‬‬
‫המבטח ישפה את המבוטח ו‪/‬או ישלם ישירות לנותן השירות את תגמולי הביטוח‪,‬‬
‫עפ"י בחירתו ושיקול דעתו של המבטח‪ ,‬עד תקרת סכום השיפוי המרבי כמפורט‬
‫בסעיף זה להלן‪ ,‬ובכפוף לתנאים המצטברים שלהלן‪:‬‬
‫‪ .3.1‬המבוטח יפנה לאישור המבטח קודם לרכישת התרופה ויציג מרשם החתום‬
‫ע"י רופא מומחה או רופא בית החולים בתחילת הטיפול ומידי ‪ 3‬חודשים‬
‫במהלך הטיפול‪ .‬קבלת האישור כאמור הינו תנאי מהותי לאחריות המבטח‬
‫עפ"י פרק זה‪.‬‬
‫‪ .3.2‬השיפוי המרבי אותו ישלם המבטח למבוטח יהיה עד ‪ ₪ 1,500,000‬לכל‬
‫תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪49‬‬
‫‪ .3.3‬המבטח ישפה את המבוטח בגין עלות השירות ו‪/‬או הטיפול הרפואי הכרוך‬
‫במתן התרופה או התרופות בגין כל מקרה ביטוח בסכום שלא יעלה על ‪169‬‬
‫‪ ,₪‬למשך תקופה שלא תעלה על ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫‪ .3.4‬סכום השיפוי המירבי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר לאותה‬
‫תרופה על‪-‬ידי הרשויות המוסמכות בישראל‪ .‬תרופה אשר לא נקבע לה‬
‫מחיר מרבי מאושר על‪-‬ידי הרשויות המוסמכות בישראל‪ ,‬ייקבע סכום‬
‫השיפוי לגביה על‪-‬פי הסכום המרבי המאושר לאותה תרופה בהולנד‪ ,‬על‪-‬‬
‫פי שער הדולר )ארה"ב(‪ .‬אם לתרופה אין מחיר מרבי מאושר בהולנד‪,‬‬
‫ייקבע סכום השיפוי לפי המחיר המאושר לאותה תרופה באנגליה על‪-‬פי‬
‫שער הדולר )ארה"ב(‪.‬‬
‫‪ .4‬השתתפות עצמית‬
‫המבוטח יישא בהשתתפות עצמית למרשם בסך של ‪ ₪ 200‬בגין מרשם לכל חודש‬
‫לתרופה המכוסה עפ"י הסכם זה‪ ,‬ולא יותר מ‪ ₪ 400 -‬בגין כל המרשמים לחודש‪.‬‬
‫‪ .5‬הגבלת חבות המבטח מחוץ לגבולות ישראל‬
‫‪ .5.1‬שהה המבוטח מחוץ לגבולות ישראל בקרות מקרה הביטוח או לאחר מכן‪,‬‬
‫תהיה חבות המבטח לתשלום תגמולי הביטוח בעת השהות מחוץ לגבולות‬
‫ישראל מוגבלת ל‪ 120 -‬ימים בלבד בכל שהייה מחוץ לגבולות ישראל‪,‬‬
‫אלא אם הסכים המבטח מראש ובכתב לקבל אחריות בהיקף שונה‪.‬‬
‫‪ .5.2‬חזר המבוטח לישראל והוכיח למבטח את זכאותו לתגמולי הביטוח‪ ,‬ישלם‬
‫המבטח את תגמולי הביטוח כל עוד הוא זכאי לכך על‪-‬פי תנאי ביטוח נוסף‬
‫זה‪.‬‬
‫‪ .6‬חריגים מיוחדים לפרק זה‪:‬‬
‫בנוסף לחריגים הכלליים הקבועים בהסכם זה‪ ,‬לרבות כל סעיפי המשנה שבו‬
‫ולרבות חריג מצב רפואי קודם כמפורט בסעיף ‪ 6‬להסכם‪ ,‬פרק זה אינו מכסה‬
‫את המקרים כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .6.1‬תרופה ניסיונית או תרופה לטיפול במסגרת רפואה אלטרנטיבית‪ .‬תרופה‬
‫ניסיונית הינה תרופה שאינה רשומה כתרופה להתוויה הנדרשת למבוטח‬
‫על ידי אף אחת מהרשויות המוסמכות במדינות המוכרות‪ ,‬למעט תרופה‬
‫העומדת בהגדרה המפורטת בסעיף ‪ 2.3‬לעיל‪.‬‬
‫‪ .6.2‬תרופה הנוגעת למום ו‪/‬או מחלה מלידה‪ .‬חריג זה כפוף להוראת חריג‬
‫מצב רפואי קודם כאמור בסעיף ‪ 6‬בהסכם זה לעיל‪.‬‬
‫‪ .6.3‬התרופה נדרשת במהלך ניתוח ו‪/‬או השתלה או במהלך אשפוז בבית‬
‫חולים או במוסד סיעודי‪.‬‬
‫‪ .6.4‬התרופה נדרשת לטיפול בסיבוכי הריון ו‪/‬או לידה או אין אונות ו‪/‬או‬
‫פוריות ו‪/‬או עקרות‪.‬‬
‫‪ .6.5‬תרופה למחלות נפש ו‪/‬או לטיפולים נפשיים‪.‬‬
‫‪ .6.6‬טיפול תרופתי מונע כדוגמת טיפול בויטמינים ו‪/‬או חיסונים ו‪/‬או תוספי‬
‫מזון‪.‬‬
‫‪ .6.7‬המבוטח נושא או ישא נוגדנים למחלת הכשל החיסוני הנרכש או לצהבת‬
‫לסוגיה השונים‪.‬‬
‫‪ .6.8‬תרופה לטיפולים קוסמטיים או אסתטיים ו‪/‬או לדיאטה ו‪/‬או לגמילה‬
‫מעישון‪.‬‬
‫‪ .6.9‬תרופה לטיפול בבעיות שיניים ו‪/‬או חניכיים‪.‬‬
‫‪50‬‬
‫פרק שלישי )‪ - (3‬כיסוי מורחב לניתוחים‪ ,‬כיסויים רפואיים נלווים לניתוחים‬
‫‪ .1‬מקרה הביטוח‬
‫ביצוע ניתוח‪ ,‬לרבות ניתוח אלקטיבי‪ ,‬אשר יבוצע ע"י מנתח הסכם או ע"י מנתח‬
‫אחר בבית חולים‪ ,‬בבית חולים פרטי או מוסכם כהגדרתם בהסכם זה לעיל‪.‬‬
‫‪ .2‬התחייבות המבטח‬
‫מה מתחייב המבטח לשלם ו‪/‬או לכסות על פי נספח זה?‬
‫המבטח ישפה את המבוטח באופן מלא וישיר באמצעות נותן השירות או כנגד‬
‫קבלות מקוריות שימציא לו המבוטח‪ ,‬בגין ההוצאות הממשיות המפורטות להלן‪,‬‬
‫אשר הוצאו בפועל ובלבד שהסכום המירבי אותו ישלם המבטח יהא הסכום‬
‫המירבי המשולם על ידו לנותן השירות שבהסכם בגין ניתוח מקביל המבוצע‬
‫בבית חולים פרטי ו‪/‬או בבית חולים מוסכם תוך תקופת הביטוח בקשר להוצאות‬
‫שלהלן‪:‬‬
‫‪ .2.1‬התייעצות לפני ניתוח – המבוטח יהיה זכאי לשתי התייעצויות לפני ניתוח‬
‫עם מנתח הסכם או עם רופא מומחה אחר בתחום הרלוונטי או עם רופא‬
‫מרדים‪ ,‬כאשר השיפוי יהיה עד הסכום המרבי המשולם למנתח הסכם עבור‬
‫ההתייעצות‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬התייעצות לפני ניתוח עם מנתח הסכם שמבצע‬
‫את הניתוח בפועל תכוסה על ידי המבטח במלואה‪.‬‬
‫‪ .2.2‬שכר מנתח בבית חולים פרטי ‪-‬‬
‫‪ .2.2.1‬שכר מנתח הסכם ‪ -‬ישולם במלואו ישירות אליו‪.‬‬
‫‪ .2.2.2‬שכר מנתח אחר – שיפוי למבוטח על פי הסכום המירבי המשולם‬
‫על ידי המבטח במסגרת ההסכם לניתוח מאותו סוג‪ ,‬ולא יותר‬
‫מהסכום ששולם בפועל על ידי המבוטח‪.‬‬
‫‪ .2.3‬שכר רופא מרדים בבית חולים פרטי – המבטח ישלם ישירות לרופא מרדים‬
‫שבהסכם או ישפה את המבוטח בעלות התשלום לרופא מרדים על פי הסכום‬
‫המירבי המשולם על ידי המבטח לרופא מרדים שבהסכם לניתוח מסוג‬
‫הניתוח שבוצע‪ ,‬ולא יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי המבוטח‪,‬‬
‫‪ .2.4‬הוצאות חדר ניתוח בבית חולים פרטי ‪ -‬ישולמו ישירות לבית החולים או‬
‫למבוטח על פי הסכום המירבי המשולם על ידי המבטח להוצאות חדר ניתוח‬
‫לניתוח מסוג הניתוח שבוצע‪ ,‬ולא יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫‪ .2.5‬דמי האשפוז בבית חולים פרטי – הוצאות אישפוז בחדר בן שתיים או שלוש‬
‫מיטות בבית חולים מוסכם ישולמו ישירות לבית החולים או למבוטח על פי‬
‫הסכום המירבי המשולם על ידי המבטח עבור יום אישפוז‪ ,‬ולא יותר מ‪30 -‬‬
‫ימים לניתוח‬
‫‪ .2.6‬בדיקה פתולוגית – תשולם ישירות לבית החולים או למבוטח על פי הסכום‬
‫המירבי המשולם על ידי המבטח בגין בדיקה פתולוגית שבוצעה בבית חולים‬
‫שבהסכם עם המבטח ‪,‬ולא יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי המבוטח‪.‬‬
‫‪ .2.7‬חוות דעת שנייה בפתולוגיה – תשולם ישירות לנותן השירות עבור בדיקה‬
‫פתולוגית נוספת בארץ או בחו"ל אם תידרש‪ ,‬או שיפוי למבוטח על פי הסכום‬
‫המירבי המשולם על ידי המבטח בגין בדיקה פתולוגית שבוצעה בבית חולים‬
‫שבהסכם‪ ,‬ולא יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי המבוטח‪.‬‬
‫‪ .2.8‬שכר אח‪/‬ות לאחר ניתוח בבית חולים פרטי ‪ -‬ישולם סכום שלא יעלה על‬
‫תקרת הסכום הנקוב בנספח ‪ 2‬ועד ל‪ 8 -‬ימי אשפוז בגין ניתוח‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫‪.2.9‬‬
‫‪.2.10‬‬
‫‪.2.11‬‬
‫‪.2.12‬‬
‫שתל – בוצע במבוטח ניתוח בבית חולים פרטי ובמהלך הניתוח הושתל בגופו‬
‫שתל כמוגדר לעיל‪ ,‬ישתתף המבטח בעלות השתל עד לסכום הנקוב‬
‫בנספח ‪.2‬‬
‫השתתפות בהוצאות טלפון וטלויזיה בעת ניתוח– המבטח ישתתף‬
‫בהוצאות שכירת טלפון וטלויזיה בעת אישפוז לאחר ניתוח של המבוטח לא‬
‫כולל עלות השיחות עצמן‪ ,‬עד לתקרת הסכום הנקוב בנספח ‪.2‬‬
‫שירותי הסעה באמבולנס לבי"ח ובין בתי חולים בישראל לצורך ביצוע‬
‫ניתוח ‪ -‬המבטח יחזיר למבוטח הוצאות העברה באמבולנס עבור העברתו של‬
‫המבוטח לבי"ח או ממנו או העברתו בין בתי חולים לפני או אחרי ביצוע ניתוח‬
‫המכוסה בביטוח זה‪ .‬החזר זה לא יעלה על התעריף הרשמי הקיים באותה‬
‫עת בשירותי מגן דוד אדום‪.‬‬
‫פיזיותרפיה בעת האשפוז בבית חולים פרטי – כיסוי מלא‪.‬‬
‫‪ .3‬ביצוע הניתוח בבית חולים ציבורי‪ ,‬ללא השתתפות המבטח‬
‫ביצע המבוטח ניתוח‪ ,‬המכוסה על פי נספח זה בבית חולים ציבורי ו‪/‬או במסגרת‬
‫אחת מקופות החולים והמבטח לא השתתף במימון הניתוח‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח‬
‫‪ 50%‬מהסכום המשולם כשכר מנתח הסכם לסוג הניתוח שבוצע‪ .‬על מנת למנוע‬
‫ספק התשלום על פי סעיף זה לא יחול על השתלה‪.‬‬
‫‪ .4‬ביצוע הניתוח בבית חולים פרטי‪ ,‬ללא השתתפות המבטח‬
‫המציא המבוטח לביה"ח הפרטי טופס ‪ 17‬מטעם קופ"ח שלו‪ ,‬לכיסוי הוצאות הניתוח‬
‫המבוצע בביה"ח זה‪ ,‬ובכך פחתו הוצאות המבטח‪ ,‬יפצה המבטח את המבוטח‬
‫במחצית ערך ההוצאות שנחסכו למבטח‪ ,‬סעיף זה לא יחול על מחלקת שר"פ או‬
‫שר"ן בבית חולים ציבורי‪.‬‬
‫‪ .5‬ביצוע ניתוח בחו"ל‬
‫‪ .5.1‬בוצע במבוטח ניתוח המכוסה על פי פרק זה בחו"ל‪ ,‬ישפה המבטח את‬
‫המבוטח בגין כל ההוצאות הקשורות לניתוח כמפורט בסעיף ‪ 2‬לעיל על כל‬
‫סעיפי המשנה שבו‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪ .5.1.1‬בוצע במבוטח ניתוח בחו"ל אשר אושר ותואם מראש ובכתב ע"י‬
‫המבטח‪ ,‬יכסה המבטח את הוצאות האישפוז והניתוח בהן המבטח‬
‫חייב בהתאם להוראות סעיף ‪ 2‬לעיל‪.‬‬
‫‪ .5.1.2‬בוצע במבוטח ניתוח בחו"ל המכוסה עפ"י הסכם הביטוח ואושר ע"י‬
‫המבטח‪ ,‬אולם ביצועו לא תואם מראש ע"י המבטח‪ ,‬ישלם המבטח‬
‫למבוטח את ההוצאות כפי שהיו לו אם היה נעשה הניתוח באמצעות‬
‫ביה"ח אשר למבטח יש הסכם עמו‪ ,‬ולא יותר מההוצאה בפועל‪.‬‬
‫‪ .5.1.3‬במקרה של ניתוח גדול שהאשפוז בגינו מחייב אשפוז של לפחות ‪8‬‬
‫ימים רצופים‪ ,‬יכוסו גם הוצאות טיסה בטיסה מסחרית רגילה של‬
‫המבוטח ומלווה אחד‪ ,‬ובמקרה של קטין – שני מלווים‪ ,‬והוצאות‬
‫שהייה עד ‪ $200‬ליום ועד ‪ 15‬יום ובמקרה של קטין עד ‪ $300‬ליום‬
‫ועד ‪ 15‬יום בסה"כ‪.‬‬
‫‪ .6‬ביצוע ניתוח לב פתוח בחו"ל )לא כולל צינתורים( ו‪/‬או ניתוח מוח בחו"ל‬
‫ביצע המבוטח בחו"ל ניתוח לב פתוח )למעט צינתור‪/‬ים( ו‪/‬או ניתוח מוח‪ ,‬ישפה‬
‫המבטח את המבוטח בנוסף לשיפוי הקבוע בסעיף ‪ 5‬לעיל‪ ,‬גם בגין ההוצאות‬
‫הבאות‪:‬‬
‫‪52‬‬
‫‪ .6.1‬הוצאות בגין רכישת כרטיס טיסה לחו"ל למבוטח ולמלווה בהתאם למחיר‬
‫הכרטיס של מחלקת תיירות רגילה לאותו יעד בטיסה סדירה באותו מועד ועד‬
‫לתקרת הסכום הנקוב בנספח ‪.2‬‬
‫‪ .6.2‬הוצאות שהיית המלווה בחו"ל‪ ,‬עד לתקרת הסכום הנקוב בנספח ‪ 2‬לכל יום‬
‫שהייה ועד תקופה מירבית של ‪ 30‬ימים‪.‬‬
‫‪ .7‬עקירה כירורגית‬
‫החזר למבוטח עבור תשלומים שהמבוטח שילם לרופא שיניים עבור ביצוע עקירה‬
‫כירורגית של שן אשר‬
‫בוצעה לאחר תקופת האכשרה )‪ 270‬יום לאחר תחילת הביטוח של כל מבוטח( עד‬
‫לסך המפורט בנספח ‪.2‬‬
‫עקירה כירורגית פירושה עקירת שן אשר נפגעה פגיעה פריודנטלית או עששתית ‪,‬‬
‫ואשר לא ניתן לטפל בה‬
‫בטיפול משמר )טיפול שורש ו‪/‬או הארכת כותרת ו‪/‬או כריתת חוד השן ו‪/‬או‬
‫המיסקציה או בטיפול משקם(‪.‬‬
‫‪ .8‬פיצוי מיוחד לניתוחים קשים‬
‫החזר הוצאות החלמה לאחר ניתוחים קשים כגון‪ :‬ניתוח מעקף לב‪ ,‬ניתוח מוח‪ ,‬ניתוח‬
‫השתלת לב‪ ,‬השתלת ריאה‪ ,‬השתלת כליה או כבד‪ ,‬וכל ניתוח בגינו היה המבוטח‬
‫מאושפז יותר מ‪ 7 -‬ימים בסך הנקוב בנספח ‪ 2‬ליום לתקופה של עד ‪ 6‬ימים‪.‬‬
‫‪ .9‬פיצוי חד פעמי בדין הידבקות במחלת האיידס‬
‫מקרה הביטוח‪:‬‬
‫מבוטח‪/‬ת שלקה‪/‬תה באיידס כתוצאה מעירוי דם ו‪/‬או מוצרי דם בעת ניתוח שבוצע‬
‫בישראל במהלך תקופת הביטוח יקבל סכום ביטוח חד פעמי כנקוב בנספח ‪.2‬‬
‫‪.10‬מנוי בשח"ל‬
‫‪ .10.1‬מהות הכיסוי‪:‬‬
‫מבוטחים‪/‬ות שיעברו ניתוח לב‪ ,‬יהיו זכאים למינוי שח"ל למשך ‪ 12‬חודשים‬
‫מיום הניתוח‪ .‬היה‪/‬היתה המבוטח‪/‬ת זכאי‪/‬ת למנוי ממקור אחר‪ ,‬ישלים‬
‫המבטח את דמי המנוי מגמר התקופה בה היו זכאים למנוי ע"י הגורם האחר‬
‫ועד לתום ‪ 12‬החודשים האמורים‪.‬‬
‫‪.11‬ביטוח למקרה מוות כתוצאה ישירה מניתוח‬
‫‪ .11.1‬מקרה הביטוח‪:‬‬
‫‪ .11.1.1‬מות המבוטח כתוצאה ישירה מניתוח אלקטיבי אשר בוצע בפועל‬
‫כמוגדר בהסכם זה לעיל‪ .‬הפיצוי ישולם אם המבוטח נפטר בעת‬
‫הניתוח או במהלך ‪ 7‬יממות מיום ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫‪ .11.1.2‬נערכו במבוטח מספר ניתוחים כמוגדר בהסכם זה לעיל‪ ,‬במעמד‬
‫אחד‪ ,‬יראו בכל ההליכים הנזכרים להלן ניתוח יחיד ויהוו מקרה‬
‫ביטוח אחד‪.‬‬
‫‪ .11.2‬סכום הביטוח‪:‬‬
‫המבטח יפצה את המוטב בסכום פיצוי חד פעמי כנקוב בנספח ‪.2‬‬
‫‪53‬‬
‫‪.12‬פיצוי במקרה של אבדן כושר עבודה‬
‫‪ .12.1‬הגדרות‪:‬‬
‫אובדן כושר עבודה מוחלט‪ :‬משמעו בהסכם זה – אי כושרו הזמני או‬
‫הקבוע של המבוטח לבצע כל עבודה שהיא‪ ,‬הנובע על פי ממצאים רפואיים‬
‫ממצב בריאות לקוי של המבוטח‪ .‬לגבי מבוטחים שלא היתה להם תעסוקה‬
‫לפני קרות אבדן כושר העבודה‪ ,‬יראו כאבדן כושר עבודה לצורך סעיף זה‬
‫את היותם מרותקים לביתם‪ ,‬על סמך ממצאים רפואיים כתוצאה ממצב‬
‫בריאות לקוי‪.‬‬
‫‪ .12.2‬מהות הכיסוי‪:‬‬
‫‪ .12.2.1‬כל מבוטח שביום קרות מקרה הביטוח היה גילו מעל גיל ‪,21‬‬
‫יהיה זכאי במקרה של אבדן כושר עבודה מוחלט לפיצוי חודשי‬
‫בסך הנקוב בנספח ‪ 2‬לתקופה של עד ‪ 3‬שנים לאחר תקופת‬
‫המתנה בת ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫‪ .12.2.2‬אם אושפז המבוטח בבית חולים‪ ,‬ישולם לו פיצוי נוסף על האמור‬
‫לעיל בסך הנקוב בנספח ‪ 2‬להסכם‪ ,‬החל מיום האשפוז השני‬
‫במשך כל תקופת האשפוז ולא יותר מ‪ 6 -‬חודשים‪.‬‬
‫‪ .12.2.3‬המבטח לא ישלם פיצוי כלשהו על‪-‬פי הסכם זה בגין תביעות‬
‫הנובעות ו‪/‬או הקשורות ב‪:‬‬
‫א‪ .‬אי כושר עבודה שהיה קיים בהכנס ביטוח זה לתוקף‪.‬‬
‫ב‪ .‬מצב בריאות לקוי אשר גרם למבוטח להעדר מעבודתו‬
‫תקופה העולה על ‪ 60‬יום במשך ‪ 12‬החודשים שקדמו‬
‫למועד הצטרפותו לביטוח‪.‬‬
‫‪.13‬חריגים‬
‫נוסף על הקבוע בחריג מצב רפואי קודם לפי סעיף ‪ 6‬להסכם ובחריגים הכלליים‬
‫אשר בהסכם בסעיף ‪ 18‬שבו אשר יחולו במילואם גם על פרק זה‪ ,‬לא יהיה‬
‫המבטח אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרי ביטוח במקרים‬
‫אלה‪:‬‬
‫‪ .13.1‬ניתוחים קוסמטיים או אסתטיים‪.‬‬
‫‪ .13.2‬ניתוחים הקשורים בפוריות ו‪/‬או בעקרות או בעיקור מרצון‪.‬‬
‫‪ .13.3‬ניתוחים שסיבתם אינה אורגנית‪.‬‬
‫‪ .13.4‬ניתוחים נסיוניים ו‪/‬או ניתוחים הדורשים אישור מוקדם של ועדת‬
‫הלסינקי‪.‬‬
‫‪ .13.5‬ניתוחים הקשורים בשיניים או בחניכיים או בטיפול חניכיים למעט עקירה‬
‫כירורגית כמפורט בסעיף ‪ 8‬שדלעיל‪.‬‬
‫‪ .13.6‬שכר מילדת ושכר רופא או רופא מנתח במקרה של לידה‪ .‬על אף האמור‬
‫לעיל‪ ,‬אם בוצע ביולדת ניתוח קיסרי ישלם המבטח שכר מנתח‪ ,‬חדר‬
‫לידה‪ ,‬הרדמה ואת עלות האישפוז הנוסף עקב היות הלידה בניתוח‬
‫קיסרי‪ ,‬בתנאי מפורש כי בטרם הצטרפה לתוכנית הביטוח לא עברה‬
‫ניתוח קיסרי כלשהו‪.‬‬
‫‪ .13.7‬לא יכללו בהגדרת ניתוח ‪ :‬בדיקות‪ ,‬בדיקות מעבדה‪ ,‬רנטגן‪ ,‬הקרנות‪,‬‬
‫טיפולים כימותרפיים או אונקולוגיים‪ ,‬טיפול היפותרמי‪ ,‬זריקה‪ ,‬הזלפות‪,‬‬
‫בדיקת מי שפיר ובדיקות אחרות הקשורות בהריון‪ ,‬בדיקת עוברים‬
‫בדיקות ופעולות הדמיה )כגון ‪ C.T‬או ‪.(M.R.I‬‬
‫‪54‬‬
‫‪.14‬טיפולים רפואיים המבוצעים כתחליף לניתוח‬
‫‪ .14.1‬מקרה הביטוח‪ -‬ביצוע ניתוח המכוסה על פי תנאי ההסכם‪ ,‬ואשר נקבע על‬
‫ידי רופא מומחה בתחום בו נדרש הניתוח‪.‬‬
‫‪" .14.2‬טיפול חלופי" – טיפול רפואי המחליף את הניתוח המהווה את מקרה‬
‫הביטוח‪ ,‬בתנאי כי טיפול רפואי זה יביא לתוצאות דומות לתוצאות הניתוח‬
‫המכוסה בהסכם זה‪.‬‬
‫‪ .14.3‬המבוטח יהא זכאי לבצע טיפולים רפואיים הנעשים כתחליף לניתוח‬
‫בכפוף לתנאים המצטברים הבאים‪:‬‬
‫‪ .14.3.1‬ישנה קביעה מאת רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי על‬
‫הצורך לביצוע ניתוח‪.‬‬
‫‪ .14.3.2‬המבוטח זכאי לכיסוי בגין הניתוח על פי תנאי הסכם זה‪.‬‬
‫‪ .14.3.3‬ישנה המלצה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי על ביצוע‬
‫הטיפול הרפואי כתחליף לניתוח‪.‬‬
‫‪ .14.3.4‬הטיפול החלופי יבוצע באישור ותיאום מראש ובכתב של‬
‫המבטח‪.‬‬
‫השיפוי בגין הטיפול החלופי שיבוצע הינו עד תקרת הסכום שהיה משולם‬
‫‪.14.4‬‬
‫בגין הניתוח אותו מחליף הטיפול לו היה מבוצע אצל ספקי שירות‬
‫שבהסכם עם המבטח או עד סך של ‪ ,₪ 169,200‬לפי הנמוך מביניהם‪.‬‬
‫נזקק המבוטח בביצוע הניתוח לאחר ביצוע הטיפול החלופי‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫‪.14.5‬‬
‫לשיפוי בגין הניתוח על פי הסכם זה ללא קיזוז הסכום ששולם למבוטח‬
‫בגין הטיפול החלופי ויראו בניתוח המבוצע ניתוח חוזר‪.‬‬
‫חריגים לטיפולים רפואיים המבוצעים כתחליף לניתוח‬
‫‪.14.6‬‬
‫בנוסף לחריגים הכלליים בהסכם ולחריגים המפורטים בפרק זה‪ ,‬לא‬
‫יהא המבטח אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח בגין טיפולים‬
‫רפואיים המבוצעים כתחליף לניתוח‪ ,‬במקרים הבאים‪:‬‬
‫‪ .14.6.1‬טיפולים הניתנים במסגרת הרפואה האלטרנטיבית‪ ,‬לרבות‬
‫טיפולים הומיאופתיים‪ ,‬אקופונקטורה והיפרתרמיה‪.‬‬
‫‪ .14.6.2‬טיפולי פיזיותרפיה ו‪/‬או טיפולים כימותרפיים‪.‬‬
‫‪ .14.6.3‬טיפולים חלופיים שהינם ניסיוניים‪.‬‬
‫‪ .14.6.4‬טיפול רפואי המבוצע כתחליף לניתוח לאחר תום תקופת‬
‫ההסכם‪.‬‬
‫‪ .14.6.5‬הוצאות רכישת תרופות שלא במסגרת אשפוז‪.‬‬
‫‪55‬‬
‫פרק רביעי )‪ - (4‬כיסוי ניתוחים משלים לשב"ן‬
‫)ביטוח לכיסוי לכל הניתוחים הפרטיים בישראל מעבר לזכויות‬
‫המבוטח בתכנית השב"ן של קופ"ח(‬
‫מבוא‬
‫פרק זה מרחיב את הכיסוי הקיים במסגרת תכנית השב"ן של קופת החולים בה חבר‬
‫המבוטח ומקנה שיפוי בעבור כל ניתוח המתבצע כיום בישראל ואשר יבוצע בעתיד‪ ,‬על‪-‬‬
‫פי הגדרת ניתוח )כמוגדר בפרק המבוא בנספח ‪ 1‬להסכם זה(‪ ,‬בכל המערכות הרפואיות‬
‫הפרטיות שהן בהסכם עם המבטח וכן בכל המערכות והמוסדות הרפואיים האחרים‬
‫בישראל )כולל במערכות הציבוריות( המורשים לתת שירותי שר"פ ו‪/‬או שר"ן‪ ,‬וזאת‬
‫מעבר למלוא הזכויות המוקנות למבוטח במסגרת תוכנית השב"ן ועד לעלות הניתוח‬
‫אצל נותני השירות‪.‬‬
‫‪ .1‬הגדרות‬
‫הגדרות אלו הן נוסף על ההגדרות הכלליות המופיעות בפרק המבוא בנספח ‪1‬‬
‫להסכם זה‪.‬‬
‫שב"ן‬
‫שירותי בריאות נוספים שמעניקות קופות החולים לחבריהן‪.‬‬
‫תוכניות השב"ן‬
‫תכנית למתן שירותי בריאות נוספים על שירותי הבריאות שעל‪-‬‬
‫פי סל השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות‪,‬‬
‫המנוהלת על‪-‬ידי קופת החולים בה חבר המבוטח‪ ,‬או על‪-‬ידי‬
‫ישות משפטית שהוקמה לשם כך‪.‬‬
‫מועד ביטול‬
‫מועד הודעת קופת חולים על ביטול תכנית השב"ן או המועד בו‬
‫החברות‬
‫נכנס הביטול לתוקף‪ ,‬לפי המאוחר מביניהם‪.‬‬
‫בתכנית השב"ן‬
‫פוליסה מהשקל‬
‫הכיסוי עפ"י פרק ג' בנספח ‪ 1‬להסכם זה‪ ,‬הכולל שיפוי לניתוחים‬
‫הראשון‬
‫בישראל "מהשקל הראשון" ללא תלות במימוש תחילה של‬
‫הזכויות המוקנות למבוטח בתוכנית השב"ן‪.‬‬
‫שר"ן‬
‫שירות רפואי נוסף‪.‬‬
‫שר"פ‬
‫שירות רפואי פרטי‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫מקרה הביטוח‬
‫מקרה הביטוח הוא מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח‪.‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בגין ניתוח כאמור לעיל אשר יבוצע על‪-‬ידי מנתח‬
‫הסכם או על‪-‬ידי מנתח אחר בבית‪-‬חולים פרטי ו‪/‬או בית‪-‬חולים מוסכם בכפוף‬
‫ומעבר למלוא הזכויות המוקנות למבוטח במקרה ביטוח במסגרת השב"ן בו הוא‬
‫חבר‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬בעת ביצוע ניתוח המכוסה על פי פוליסה זו‪ ,‬זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח‬
‫בגין הוצאות נלוות לניתוח כמפורט בסעיפים ‪ 6‬ו – ‪ 8‬להלן‪.‬‬
‫‪ .3‬תנאים מוקדמים לאחריות המבטח‪:‬‬
‫‪ 3.1‬בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬המבוטח מתחייב לפנות למימוש זכאותו על פי תנאי תוכנית‬
‫השב"ן שברשותו ולהודיע למבטח בהקדם‪ ,‬ככל האפשר‪ ,‬על כל החלטה של קופת‬
‫החולים בהקשר לזכאותו בתכנית השב"ן בגין הניתוח ו‪/‬או הוצאות הנלוות לו וכן כל‬
‫החלטה הרלוונטית לבירור תביעתו של המבוטח‪.‬‬
‫בנוסף מתחייב המבוטח להודיע למבטח על כל התחייבות ו‪/‬או תשלום שבוצע‬
‫בקשר עם הניתוח מיד עם קבלת ההודעה ו‪/‬או התשלום מאת תכנית השב"ן‪.‬‬
‫‪56‬‬
‫‪ 3.2‬חובת דיווח של המבוטח ‪ -‬המבוטח מתחייב בזאת‪ ,‬לדווח מיידית ובכתב למבטח‪,‬‬
‫על כל שינוי שיחול בחברותו בקופת חולים ו‪/‬או בחברותו בתכנית השב"ן‪ ,‬כפי‬
‫שדיווח בעת הצטרפותו לביטוח‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪4.1‬‬
‫‪4.2‬‬
‫‪4.3‬‬
‫‪4.4‬‬
‫‪4.5‬‬
‫התחייבות המבטח‬
‫תקרת סכום הביטוח על‪-‬פי פרק זה לא תעלה על הסכום המשולם על‪-‬ידי‬
‫המבטח לנותני שירות בקיזוז מלוא הזכויות המוקנות בגין ובקשר עם הניתוח‬
‫במסגרת תכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪.‬‬
‫בחר המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות ספק רפואי )רופא או בית חולים(‬
‫שבהסכם עם השב"ן‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בתשלום סכום ההשתתפות‬
‫העצמית שנשא המבוטח במסגרת תכנית השב"ן – עד הסכום ששולם בפועל ולא‬
‫יותר מן הסכום המשולם ע"י המבטח בגין ההוצאות המפורטות בסעיפים ‪5.1-5.4‬‬
‫להלן לנותני השירות בגין הניתוח המבוצע בבית‪-‬חולים מוסכם בתוך תקופת‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫בנוסף יהיה זכאי המבוטח במקרה זה‪ ,‬לתגמולי הביטוח בגין שתל כאמור בסעיף‬
‫‪ 5.5‬להלן וכן בגין ההוצאות הנלוות לניתוח כמפורט בסעיף ‪ 6‬להלן בסכום ששולם‬
‫על‪-‬ידו בפועל אך לא יותר תקרה הנקובה בצד כל שירות בניכוי סכום ההחזר‬
‫המרבי הקבוע בתכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪.‬‬
‫בחר המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות ספק רפואי )רופא או בית חולים( שאינו‬
‫בהסכם עם השב"ן‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בתשלום ההוצאות הממשיות‬
‫שהוציא המבוטח בפועל בגין השירותים המפורטים בסעיפים ‪ 5-6‬להלן עד‬
‫התקרות הנקובות בצד כל שירות בניכוי סכום ההחזר המרבי הקבוע על‪-‬פי תכנית‬
‫השב"ן בה חבר המבוטח בגין השירות הרפואי הנדרש‪.‬‬
‫נדחתה על‪-‬ידי השב"ן פנייתו של המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח בגין הניתוח‬
‫מאחר ותכנית השב"ן אינה נושאת בעלות הניתוח לכלל העמיתים בשב"ן‪ ,‬כולל‬
‫במקרה שבו המבוטח נמצא בתקופת אכשרה בשב"ן במועד הצטרפותו לפוליסה זו‪,‬‬
‫יהיה זכאי המבוטח לשיפוי בגין ההוצאות שהוציא בפועל בעבור השירותים‬
‫הרפואיים המפורטים בסעיפים ‪ 5-6‬להלן החל מן ה"שקל הראשון" ועד לסכום‬
‫המשולם על‪-‬ידי המבטח לנותן השירות בגין הניתוח המבוצע בבית‪-‬חולים מוסכם‪,‬‬
‫ובכל מקרה לא יותר מן הסכום שהוציא המבוטח בפועל‪.‬‬
‫במקרה שבו נדחתה פנייתו של המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח על‪-‬ידי השב"ן‬
‫מאחר ותכנית השב"ן אינה נושאת בעלות הניתוח‪ ,‬בשל נסיבות מסוימות הנוגעות‬
‫למבוטח מסוים )כדוגמת פיגור בתשלום דמי החבר לתכנית השב"ן‪ ,‬אי‪-‬תשלום דמי‬
‫החבר כאמור או ביטול השב"ן(‪ ,‬ישולם למבוטח ההוצאות בגין השירותים‬
‫המפורטים בסעיפים ‪ 5-6‬שהוצאו על ידו בפועל עד התקרות הנקובות בצד כל‬
‫שירות בניכוי סכום ההחזר המרבי לו זכאים העמיתים בתוכנית השב"ן בה‬
‫המבוטח הינו‪/‬היה )במקרה של ביטול השב"ן( עמית‪ ,‬בגין אותו הניתוח‪.‬‬
‫במקרה זה‪ ,‬למבוטח תינתן האפשרות להמציא אישורים מקופת החולים בה הוא‬
‫חבר על סכום ההשתתפות לו זכאים העמיתים בשב"ן בגין אותו הניתוח‪ .‬באם לא‬
‫יומצא למבטח ע"י המבוטח אישור כאמור‪ ,‬תקרת ההחזר תהיה לפי קביעת המבטח‬
‫על‪-‬פי מידע שברשותו אודות ניתוחים קודמים זהים או דומים ששולמו על ידו‪.‬‬
‫על אף האמור בפרק זה‪ ,‬מבוטח המשרת בשירות סדיר בצה"ל יהיה זכאי‪ ,‬כל עוד‬
‫הסכם ביטוח זה בתוקף לגביו ובכפוף להוראות ההסכם‪ ,‬לשיפוי בגין ההוצאות‬
‫שהוציא בפועל בעבור השירותים הרפואיים מפורטים בסעיף ‪ 5‬להלן החל מן‬
‫‪57‬‬
‫ה"שקל הראשון" ועד לסכום המשולם על‪-‬ידי המבטח לנותן השירות בגין הניתוח‬
‫המבוצע בבית‪-‬חולים מוסכם‪.‬‬
‫בנוסף יהיה מבוטח זה המשרת בשירות סדיר בצה"ל זכאי לשיפוי בגין הוצאות‬
‫המפורטות בסעיף ‪ 6‬להלן בסכום שהוציא בפועל עד התקרות הנקובות בצד כל‬
‫שירות‪.‬‬
‫השתחרר המבוטח משירות סדיר מכל סיבה שהיא‪ ,‬לא יחול האמור בסעיף זה‬
‫והמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח מעבר להשתתפות השב"ן )שירותי בריאות‬
‫נוספים בקופות החולים( על‪-‬פי תנאי פרק והסכם זה‪.‬‬
‫במקרה שלא הצטרף מבוטח זה לתוכנית שב"ן כלשהי‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי‬
‫לתגמולי ביטוח עד התקרה הנקובה בסעיף ‪ 4.5‬לעיל‪ ,‬מעבר לזכויות המוקנות‬
‫בתוכנית השב"ן במסגרתה היה אותו מבוטח חבר לפני גיוסו לצה"ל‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪5.1‬‬
‫‪5.2‬‬
‫‪5.3‬‬
‫‪5.4‬‬
‫‪5.5‬‬
‫‪5.6‬‬
‫השירותים הרפואיים‬
‫בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬המבטח ישפה את המבוטח באמצעות נותן השירות או‬
‫בתמורה לקבלות מקוריות שימציא לו המבוטח בגין ההוצאות הממשיות המפורטות‬
‫להלן אשר הוצאו בפועל על ידי המבוטח ו‪/‬או כנגד אישור מקורי מטעם תוכנית‬
‫השב"ן בה הוא חבר המעידה על זכאותו של המבוטח או על סכומים ששולמו על ידו‬
‫או על ידי השב"ן ובלבד שהסכום שישולם על‪-‬ידי המבטח יהיה מעל ומעבר למלוא‬
‫זכויות המבוטח בתכנית השב"ן‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 4‬לעיל‪ ,‬ובכל מקרה לא יותר מן‬
‫הסכום המשולם על‪-‬ידי המבטח לנותן השירות בגין הניתוח המבוצע בבית‪-‬חולים‬
‫מוסכם בתוך תקופת הביטוח כמפורט להלן‪:‬‬
‫שכר מנתח ‪ -‬שיפוי למבוטח בהתאם לסוג הניתוח‪ ,‬עד הסכום ששולם בפועל ולא‬
‫יותר מן הסכום המשולם במסגרת הסכם שירות לניתוח‪.‬‬
‫שכר רופא מרדים ‪ -‬המבטח ישפה את המבוטח בעלות התשלום לרופא מרדים‪,‬‬
‫אך לא יותר מתקרת הסכום הקבועה בהסכם שירות לרופא מרדים לניתוח‪.‬‬
‫הוצאות חדר ניתוח ‪ -‬ישולמו ישירות לבית החולים או למבוטח‪ ,‬אך לא יותר‬
‫מתקרת הסכום הקבועה בהסכם שירות בעבור הוצאות לחדר ניתוח‪.‬‬
‫דמי אשפוז ‪ -‬ישולמו ישירות לבית החולים או למבוטח עד לתקרת הסכום הקבועה‬
‫בהסכם שירות ועד ל‪ 30-‬ימי אשפוז בגין הניתוח‪.‬‬
‫עלות שתל ‪ -‬בוצע במבוטח ניתוח ובמהלך הניתוח הושתל בגופו "שתל" כמוגדר‬
‫בפרק המבוא בנספח ‪ 1‬בהסכם זה‪ ,‬ישתתף המבטח בעלות השתל‪ ,‬עד סך של‬
‫‪ ₪ 30,000‬בשנה‪.‬‬
‫למען הסר ספק יובהר כי המבטח ישא בתשלום תגמולי ביטוח אך ורק מעבר‬
‫למלוא הזכויות המגיעות במסגרת תכנית השב"ן בגין ביצוע הניתוח בכפוף‬
‫לאמור בסעיף ‪ 4‬לעיל ובכפוף להוראות ההסכם‪.‬‬
‫‪ .6‬הוצאות נלוות לניתוח‬
‫בנוסף ישא המבטח בתשלום תגמולי ביטוח בגין הוצאות נלוות לניתוח מעבר למלוא‬
‫הזכויות המגיעות במסגרת תכנית השב"ן בגין ביצוע הניתוח‪ ,‬בכפוף לאמור בסעיף‬
‫‪ 4‬לעיל ולהוראות הסכם זה‪ ,‬וכמפורט להלן‪:‬‬
‫‪ 6.1‬התייעצות לפני ניתוח‪ -‬המבוטח יהיה זכאי להחזר כספי בגין ‪ 2‬התייעצויות לפני‬
‫הניתוח עם מנתח שבהסכם עם המבטח או עם רופא מומחה אחר בתחום‬
‫הרלוונטי‪ .‬החזר זה יהיה בגובה הסכום ששולם בפועל‪ ,‬אך לא יותר מתקרה בסך‬
‫של ‪.₪ 564‬‬
‫‪58‬‬
‫‪6.2‬‬
‫‪6.3‬‬
‫‪6.4‬‬
‫‪6.5‬‬
‫‪6.6‬‬
‫שכר אח‪/‬ות לאחר ניתוח ‪ -‬בגובה הסכום ששולם בפועל‪ ,‬ועד תקרה בסך של ‪800‬‬
‫‪ ₪‬ליום אשפוז ועד ‪ 8‬ימי אשפוז‪.‬‬
‫שירותי הסעה באמבולנס לבית‪-‬חולים ובין בתי‪-‬חולים בישראל לצורך ביצוע‬
‫הניתוח ‪ -‬המבטח יחזיר למבוטח את הוצאות ההעברה באמבולנס בעבור העברתו‬
‫של המבוטח לבית החולים או ממנו או העברתו בין בתי‪-‬חולים‪ ,‬לפני או אחרי ביצוע‬
‫הניתוח‪ .‬החזר זה לא יעלה על התעריף הרשמי הקיים באותה עת בשירותי מגן‪-‬‬
‫דוד‪-‬אדום‪.‬‬
‫בדיקה פתולוגית – באם הבדיקה הפתולוגית לא שולמה על‪-‬ידי תוכנית השב"ן‪,‬‬
‫תשולם עלות הבדיקה ישירות לבית החולים או למבוטח‪ ,‬בגובה הסכום אשר שולם‬
‫בפועל‪ ,‬אך לא יותר מתקרה הקבועה בהסכם השרות עבור בדיקה מסוג זה‪.‬‬
‫חוות‪-‬דעת שנייה בפתולוגיה ‪ -‬תשולם ישירות לנותן השירות או למבוטח‪ ,‬בגובה‬
‫הסכום אשר שולם בפועל‪ ,‬עד לתקרת סכום של ‪ ₪ 564‬לבדיקה ובכפוף‬
‫להשתתפות העצמית של המבוטח בשיעור של ‪.20%‬‬
‫למען הסר ספק יובהר כי המבטח יישא בתשלום תגמולי ביטוח אך ורק מעבר‬
‫למלוא הזכויות המגיעות במסגרת תכנית השב"ן בגין ביצוע הניתוח בכפוף‬
‫לאמור בסעיף ‪ 4‬לעיל‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫תגמולי ביטוח‬
‫המבטח יהיה רשאי על‪-‬פי שיקול דעתו‪ ,‬לשלם את תגמולי הביטוח או חלק מהם‪,‬‬
‫ישירות לנותן השירות או לשלמם למבוטח תמורת קבלות מקוריות‪ .‬המבוטח זכאי‬
‫לקבל מהמבטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬כתב התחייבות כספית לנותן השירות‪ ,‬אשר יאפשר‬
‫למבוטח‪ ,‬לאחר תשלום ההשתתפות העצמית למבטח )אם קיימת עפ"י תנאי‬
‫פוליסה זו( קבלת שירות רפואי כמפורט בפרקי הפוליסה‪ ,‬ובלבד שזכאותו של‬
‫המבוטח על‪-‬פי הפוליסה אינה שנויה במחלוקת‪.‬‬
‫יובהר כי התחייבות המבטח כאמור לעיל הינה רק מעבר לזכויות המוקנות‬
‫למבוטח בתכנית השב"ן ולאחר שהמבוטח פנה למימוש זכאותו על פי תנאי‬
‫השב"ן שברשותו‪.‬‬
‫‪.8‬‬
‫חריגים‬
‫על פרק זה יחולו החריגים הכלליים שבהסכם זה‪ ,‬לרבות חריג מצב רפואי קודם‬
‫כמפורט בסעיף ‪ 5‬להסכם‪ ,‬אשר יחולו במלואם על כל פרקי הביטוח‪ ,‬וכן‬
‫החריגים המפורטים בפרק ג' בנספח ‪ 1‬להסכם זה – כיסוי מורחב לניתוחים‪.‬‬
‫‪ .9‬ברות ביטוח בגין כיסוי ניתוחים בישראל בעת סיום החברות בתוכנית השב"ן‬
‫‪ 9.1‬הגדרות‬
‫הגדרות אלו הן נוסף על ההגדרות הכלליות המופיעות בפרק המבוא בנספח ‪1‬‬
‫להסכם זה ולהגדרות בפרק זה לעיל‪.‬‬
‫מועד ביטול החברות בתכנית השב"ן‪ -‬מועד הודעת קופת חולים על ביטול‬
‫תכנית השב"ן למבוטח או המועד בו נכנס הביטול לתוקף‪ ,‬לפי המאוחר‬
‫מביניהם בכל אחד מהמקרים הנקובים בס"ק ‪.9.2.1.2 – 9.2.1.1‬‬
‫‪59‬‬
‫‪ 9.2‬התחייבות המבטח‬
‫‪ 9.2.1‬מבוטח שפנה למבטח תוך התקופה הנקובה בסעיף ‪ 9.2.3‬להלן‪,‬‬
‫יהיה זכאי לרכוש כיסוי ביטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון' )לרבות‬
‫ההוצאות בגין הניתוח‪ ,‬שתלים והוצאות נלוות( על‪-‬פי תנאי פרק ה'‬
‫בנספח ‪ 1‬להסכם זה‪ ,‬בתמורה לפרמיה הנקובה בסעיף ‪ 10‬להסכם‬
‫זה לעיל‪ ,‬תוך מתן רצף ביטוחי )ללא חיתום מחדש או בחינה‬
‫מחודשת של מצב רפואי קודם( וללא תקופת אכשרה‪ ,‬בכל אחד‬
‫מהמקרים המפורטים להלן‪:‬‬
‫‪ 9.2.1.1‬סיום חברות המבוטח בתכנית השב"ן בקופה שבה היה‬
‫חבר עם הצטרפותו לביטוח‪ ,‬מבלי שהמבוטח חידש את‬
‫חברותו בתכנית השב"ן האמורה או מבלי שהצטרף‬
‫לתכנית שב"ן בקופה אחרת‪.‬‬
‫‪ 9.2.1.2‬מעבר לתכנית שב"ן בקופה אחרת ‪ -‬בעד התקופה שבה‬
‫נמצא המבוטח בתקופת אכשרה בשב"ן בקופה שעבר‬
‫אליה )אם קיימת(‪.‬‬
‫‪ 9.2.2‬מבוטח המבקש להצטרף לפוליסת הרצף יוכל לעשות זאת באמצעות‬
‫הודעה מראש ובכתב למבטח תוך ‪ 60‬יום ממועד ביטול החברות‬
‫בתוכנית השב"ן‪.‬‬
‫יובהר כי המעבר לכיסוי על פי תנאי פרק ג' בנספח ‪ 1‬להסכם זה‬
‫יתאפשר‪ ,‬ללא תקופת אכשרה ו‪/‬או הוכחת בריאות‪ ,‬רק בתנאי‬
‫שהמבוטח הודיע על כך למבטח בכתב תוך ‪ 60‬יום ממועד ביטול‬
‫החברות בתכנית השב"ן‪.‬‬
‫במקרה שהכיסוי הכלול בפרק ג' בהסכם זה מקנה כיסויים נוספים‬
‫שאינם כלולים בפרק זה‪ ,‬יידרש המבוטח במועד הנ"ל למלא הוכחת‬
‫בריאות נוספת והמבטח יבצע חיתום רפואי רק לגבי כיסויים נוספים‬
‫אלה‪.‬‬
‫‪ 9.2.3‬תחילת תקופת הביטוח של הכיסוי עפ"י פרק ג' תהיה למפרע‬
‫מהמועד בו נכנס ביטול תוכנית השב"ן לתוקף‪ .‬בהתאם חבות‬
‫המבוטח לתשלום דמי הביטוח )הפרמיה( על‪-‬פי תנאי פרק ג' בנספח‬
‫‪ 1‬להסכם זה תחל ממועד זה‪.‬‬
‫תנאי חיתום רפואי שנקבעו בגין פרק זה יחולו גם על תנאי פרק ג'‪.‬‬
‫‪ 9.2.4‬במקרה ולא מימש המבוטח את זכאותו לרכישת הכיסוי עפ"י פרק ג'‬
‫בהודעה בכתב תוך ‪ 60‬יום ממועד ביטול החברות בתוכנית השב"ן‬
‫על פי תנאי פרק זה‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לכיסוי לניתוחים בישראל עד‬
‫התקרה הנקובה בסעיף ‪ 4.5‬לעיל‪.‬‬
‫‪60‬‬
‫פרק חמישי )‪ - (5‬גילוי מחלות קשות‬
‫‪ .1‬הגדרות‪:‬‬
‫גילוי אחת מהמחלות הקשות המפורטות להלן יזכה את המבוטח בסכום‬
‫הביטוח‪ ,‬בכפוף להגדרות ולתנאים כמפורט להלן ובנספח זה‪:‬‬
‫‪ 1.1‬סרטן )‪:(CANCER‬‬
‫נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים‬
‫ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות‪ .‬מחלת הסרטן תכלול‬
‫לויקמיה‪ ,‬לימפומה ומחלת הודג'קין‪.‬‬
‫מקרה הביטוח אינו כולל‪:‬‬
‫‪ 1.1.1‬גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של ‪Carcinoma in‬‬
‫‪ ,Situ‬כולל דיספלזיה של צוואר הרחם ‪CIN1 ,CIN2 ,CIN3‬‬
‫או גידולים המאובחנים בהיסטולוגיה כטרום ממאירים‪.‬‬
‫‪ 1.1.2‬מלנומה ממאירה דרגה ‪ 1) A1‬מ"מ( לפי סיווג ה‪AJCC -‬‬
‫לשנת ‪.2002‬‬
‫‪ 1.1.3‬מחלות עור מסוג‪:‬‬
‫‪ Hyperkeratosis‬ו‪; Basal Cell Carcinoma -‬‬
‫)א(‬
‫מחלות עור מסוג ‪ Squamous Cell Carcinoma‬אלא‬
‫)ב (‬
‫אם כן התפשטו לאיברים אחרים‪.‬‬
‫‪ 1.1.4‬מחלות סרטניות בנוכחות מחלת ה – ‪.AIDS‬‬
‫‪ 1.1.5‬סרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל‪T2 No Mo -‬‬
‫‪) TNM Classification‬כולל( או לפי ‪ Gleason Score‬עד‬
‫ל‪) 6 -‬כולל(‪.‬‬
‫‪ 1.1.6‬לויקמיה לימפוציטית כרונית )‪.(C.L.L‬‬
‫‪ 1.2‬התקף לב חריף – )‪ - (Acute Coronary Syndrome‬נמק של חלק‬
‫משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את‬
‫אספקת הדם לאותו חלק‪.‬‬
‫האבחנה חייבת להיתמך ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים במצטבר‪:‬‬
‫‪ 1.2.1‬כאבי חזה אופייניים‪.‬‬
‫‪ 1.2.2‬שינויים חדשים באק"ג‪ .‬האופייניים לאוטם‪.‬‬
‫‪ 1.2.3‬עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים‪.‬‬
‫למען הסר ספר מובהר כי תעוקת חזה )אנגינה פקטוריס( אינה מכוסה‪.‬‬
‫‪ 1.3‬שבץ מוחי )‪:(CVA‬‬
‫כל אירוע מוחי )צרברווסקולרי(‪ ,‬המתבטא בהפרעות נוירולוגיות או חוסר‬
‫נוירולוגי‪ ,‬הנמשכים מעל ‪ 24‬שעות והכולל נמק של רקמת מוח‪ ,‬דימום מוחי‪,‬‬
‫חסימה או תסחיף ממקור חוץ מוחי ועדות לנזק נוירולוגי קבוע ובלתי הפיך‬
‫הנתמך בשינויים בבדיקת ‪ CT‬או ‪ MRI‬הנמשך לפחות ‪ 8‬שבועות והנקבע על‬
‫ידי נוירולוג מומחה‪ .‬כל זאת להוציא אי ספיקה ורטברו – בזילרית ו – ‪.TIA‬‬
‫‪ 1.4‬אי ספיקת כליות כרונית ) ‪ – (Chronic Renal Failure‬חוסר תפקוד כרוני‪,‬‬
‫בלתי הפיך‪ , ,‬של שתי הכליות המחייב חיבור קבוע להמודיאליזה או לדיאליזה‬
‫תוך צפקית )פריטונאלית(‪ ,‬או צורך בהשתלת כלייה‪.‬‬
‫‪61‬‬
‫‪ 1.5‬עיוורון )‪:(Blindness‬‬
‫איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראייה בשתי העיניים‪ ,‬כפי שנקבע על ידי‬
‫רופא עיניים מומחה‪.‬‬
‫‪ 1.6‬חירשות )‪:(Deafness‬‬
‫אובדן מוחלט ובלתי הפיך של חוש השמיעה בשתי האוזניים‪ ,‬על פי קביעה של‬
‫רופא א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬מומחה ובהסתמך על בדיקת שמיעה‪.‬‬
‫‪ 1.7‬תרדמת )‪:(coma‬‬
‫מצב של אובדן הכרה וחוסר תגובה מוחלט לגירויים חיצוניים ולצרכים פנימיים‪,‬‬
‫אשר נגרם עקב נזק נוירולוגי הנמשך ברציפות יותר מ‪ 96 -‬שעות והמצריך‬
‫שימוש במערכות תומכות חיים‪.‬‬
‫‪ 1.8‬פרקינסון )‪: (Parkinson`s Disease‬‬
‫האבחנה מתבטאת בתופעות של רעד‪ ,‬נוקשות איברים‪ ,‬חוסר יציבה ותגובות‬
‫איטיות שאינן מוסברות ע"י סיבה פתולוגית אחרת‪ ,‬ואשר אובחנו ע"י נוירולוג‬
‫מומחה‪ ,‬כמחלת פרקינסון‪ .‬המחלה צריכה להתבטא בחוסר יכולת לבצע באופן‬
‫עצמאי וללא עזרת הזולת‪ ,‬לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות‪ :‬לקום‬
‫ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על סוגרים‪,‬‬
‫ניידות‪ ,‬כהגדרתן בחוזר מפקח ‪ .2003/9‬מצבים אלה חייבים להיות מתועדים‬
‫רפואית לפחות ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪ 1.9‬טרשת נפוצה )‪:(Multiple Sclerosis‬‬
‫דמיאלינציה במוח או בחוט השדרה הגורמת לחסר נוירולוגי הנמשך לפחות‬
‫שישה חודשים‪ .‬האבחנה תקבע על ידי עדות קלינית ליותר מאירוע בודד של‬
‫דמיאלינציה )פגיעה במעטפות המיאלין( במערכת העצבים המרכזית )מוח‪,‬‬
‫חוט שדרה‪ ,‬עצב אופטי(‪ ,‬אשר נמשך לפחות ‪ 24‬שעות‪ ,‬בהפרש של יותר‬
‫מחודש בין אירוע לאירוע‪ ,‬והוכחה בדיקת ‪ MRI‬למספר מוקדי פגיעה בחומר‬
‫הלבן במערכת העצבים המרכזית‪ .‬האבחנה תקבע על ידי נוירולוג מומחה‪.‬‬
‫‪ 1.10‬מחלת ריאות כרונית )‪:(Chronic Lung Disease‬‬
‫מחלת ריאות סופנית המאופיינת באופן קבוע על ידי שני הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪ 1.10.1‬נפח ‪ FEV1‬של פחות מ‪ 1-‬ליטר או מתחת ל‪ 30% -‬מהצפוי לפי‬
‫מין וגובה ו‪/‬או הפחתה קבועה בנפח הנשימה לדקה )‪( MVV‬‬
‫מתחת ל‪ 50% -‬או פחות מ‪ 35 -‬ליטר לדקה או המצריכה טיפול‬
‫בחמצן או סיוע נשימתי תומך;‬
‫‪ 1.10.2‬הפחתה קבועה בלחץ החמצן העורקי מתחת ל‪ 55 -‬ממ"כ ועליה‬
‫בלחץ העורקי של דו תחמוצת הפחמן מעל ‪ 50‬ממ"כ‪.‬‬
‫‪ 1.11‬מחלת כבד סופנית )שחמת( )‪( Terminal Liver Disease) (Cirrhosis‬‬
‫– מאופיינת בנוכחות שלושה מן הסימנים הבאים‪:‬‬
‫צהבת;‬
‫‪1.11.1‬‬
‫מיימת המצריכה שימוש קבוע בתרופות משתנות;‬
‫‪1.11.2‬‬
‫שחמת שהוכחה בביופסיה כבדית;‬
‫‪1.11.3‬‬
‫אנצפלופטיה כבדית;‬
‫‪1.11.4‬‬
‫יתר לחץ דם שערי המאובחן על ידי דליות בושט‪ ,‬הגדלת טחול‬
‫‪1.11.5‬‬
‫מאושרת ע"י בדיקת ‪ US‬דופלר או מדידה ישירה של הלחץ‬
‫הפורטלי‪ ,‬או היפרספלניזם‪.‬‬
‫‪62‬‬
‫‪ 1.12‬איבוד גפיים )‪(Loss of Limbs‬‬
‫איבוד תפקוד קבוע ומוחלט או קטיעה מעל פרק שורש כף היד או הקרסול של‬
‫שתיים או יותר גפיים כתוצאה מתאונה או מחלה‪.‬‬
‫‪ .2‬מהות הכיסוי‬
‫המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בגין גילוי אחת המחלות הקשות כהגדרתן‬
‫בסעיף ‪ 1‬לעיל סך פיצוי חד פעמי כמפורט בנספח ‪.2‬‬
‫‪ .3‬הזכות לקבלת סכום הביטוח‬
‫גילוי אחת מן המחלות הקשות או קיום אירוע רפואי חמור המוגדר והמהווה מקרה‬
‫ביטוח כמתואר לעיל אצל המבוטח‪ ,‬אשר אירע לראשונה במשך תקופת הביטוח‬
‫ולאחר עבור תקופת האכשרה‪ ,‬יזכה את המבוטח בסכום ביטוח אם מולאו תנאי‬
‫הביטוח וקיימת אבחנה חד משמעית של רופא אשר אושרה על‪-‬ידי המבטח על גילוי‬
‫מקרה הביטוח וקיום כל התנאים המפורטים להלן במצטבר‪:‬‬
‫קיימת אבחנה חד משמעית של רופא אשר אושרה על ידי המבטח על גילוי מקרה‬
‫הביטוח וקיום כל התנאים המגדירים את מקרה הביטוח ואבחנה זו נתמכת‬
‫בהוכחות מעבדתיות או אחרות כנדרש בהגדרת מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪ .4‬יובהר כי לאחר תשלום סכום הביטוח האמור לעיל בגין גילוי מחלה קשה אצל‬
‫המבוטח לראשונה במשך תקופת הביטוח ולאחר חלוף תקופת האכשרה‪,‬‬
‫יסתיים הביטוח עפ"י פרק זה לגבי אותו מבוטח‪.‬‬
‫‪ .5‬מבוטחים שהגישו תביעה בגין מחלה קשה עפ"י הסכם הביטוח הקודם‪:‬‬
‫‪ .5.1‬על אף האמור לעיל‪ ,‬מבוטחים שקיבלו תגמולי ביטוח בגין מחלה קשה‬
‫במסגרת הסכם הביטוח הקודם )להלן‪" :‬המחלה הקשה הקודמת"(‪ ,‬יהיו‬
‫זכאים לקבלת תגמולי ביטוח כמפורט להלן‪ ,‬בקרות מחלה קשה המכוסה עפ"י‬
‫פרק זה‪ ,‬בכפוף לתנאים המצטברים הבאים‪:‬‬
‫‪.5.1.1‬המחלה הקשה בגינה נדרשים תגמולי הביטוח ארעה ואובחנה‬
‫לראשונה לאחר מועד חידוש ההסכם בתאריך ‪.1.11.2012‬‬
‫‪.5.1.2‬המחלה הינה מחלה חדשה אשר אינה מהווה התפשטות ו‪/‬או החמרה‬
‫של המחלה הקשה הקודמת וכן אינה מהווה ביחד עם המחלה הקשה‬
‫הקודמת שרשרת אירועים שהינם תוצאה ממחלה ו‪/‬או אירוע רפואי‬
‫אחד‪.‬‬
‫‪ .5.2‬תגמולי הביטוח‪:‬‬
‫‪.5.2.1‬באם המחלה החדשה הינה זהה להגדרת המחלה הקשה הקודמת‪,‬‬
‫והמבוטח החלים החלמה מלאה ומוחלטת לפחות שנה בטרם חלה‬
‫במחלה החדשה‪ ,‬יהא זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח בשיעור‬
‫‪ 50%‬מסכום הפיצוי כמפורט בנספח ‪.2‬‬
‫‪.5.2.2‬במקרה שהמחלה הקשה אינה זהה להגדרת המחלה הקודמת‪ ,‬ישולם‬
‫מלוא סכום הפיצוי המפורט בנספח ‪.2‬‬
‫‪.5.2.3‬למען הסר ספק יובהר כי המבוטח יהיה זכאי לתשלום הפיצוי בגין‬
‫מחלה קשה אחת ועם תשלום סכום ביטוח עפ"י סעיף ‪ 5.2.1‬או ‪5.2.2‬‬
‫לעיל‪ ,‬יסתיים הביטוח עפ"י פרק זה‪.‬‬
‫‪63‬‬
‫‪ .6‬בנוסף לחריגים הכלליים שבהסכם לרבות חריג מצב רפואי קודם כמפורט‬
‫בסעיף ‪ 6‬להסכם‪ ,‬אשר יחולו במלואם על כל פרקי הפוליסה על כל נספחיה‪ ,‬לא‬
‫יהא המבטח אחראי ולא ישלם תגמולי ביטוח במקרים הבאים‪:‬‬
‫‪ .6.1‬מקרה הביטוח הנוגע לעיוורון וחרשות כהגדרתן לעיל אשר נתגלו או אירעו‬
‫במלואם או חלקם לפני הגיע המבוטח לגיל ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫‪ .6.2‬אם מקרה הביטוח התגלה לראשונה לאחר מות המבוטח‪.‬‬
‫‪ .6.3‬תאונת עבודה על פי חוק המוסד לביטוח לאומי או תאונת דרכים כקבוע‬
‫בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים‪ ,‬ארוע שצד שלישי כלשהו חייב‬
‫לכסותו על פי דין או על פי חוזה‬
‫‪ .6.4‬טיסה בכלי טיס כלשהו‪ ,‬למעט טיסה כנוסע בכלי טיס אזרחי בעל תעודת‬
‫כשירות להובלת נוסעים‪.‬‬
‫יובהר בזאת כי במקרה שטיוטת חוזר ביטוח בדבר עריכת תכנית לביטוח מחלות‬
‫קשות תיכנס לתוקף ויפורסם חוזר המפקח על הביטוח בנושא זה לאחר חתימת‬
‫הסכם זה‪ ,‬יחולו הוראות החוזר האמור על הסכם זה בהתאם למועד תחולתו לפי‬
‫הוראות המפקח על הביטוח‪.‬‬
‫‪64‬‬
‫פרק שישי )‪ - (6‬פיצוי במקרה תאונה בעת חופשה לילדי המבוטח‬
‫עד גיל ‪ 21‬המשרתים בצה"ל‬
‫‪ .1‬הגדרות‪:‬‬
‫‪ .1.1‬תאונה משמעותה בהסכם זה‪ :‬חבלה גופנית כתוצאה מארוע בלתי צפוי‬
‫מראש‪ ,‬ע"י גורם חיצוני‪.‬‬
‫‪ .1.2‬נכות מתאונה משמעותה בהסכם זה‪ :‬נכותו התמידית המלאה או החלקית של‬
‫מבוטח אשר נגרמה מחבלה גופנית כתוצאה מארוע בלתי צפוי מראש‪ ,‬ע"י‬
‫גורם חיצוני‪ .‬קביעת שיעור הנכות ע"י המוסד לביטוח לאומי תחייב את‬
‫המבטח‪ .‬בכל מקרה אחר תחול טבלת הנכויות של המל"ל לגבי קביעת שיעור‬
‫הנכות‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬בשני המקרים לא יחול סעיף ‪ 15‬לחוק המל"ל וכן התקף‬
‫לב לא ייחשב בשום מקרה לתאונה במשמעות הסכם זה‪.‬‬
‫‪ .2‬מהות הכיסוי‪:‬‬
‫מבוטח‪/‬ים שטרם מלאו לו‪/‬להם ‪ 21‬שנה במועד קרות מקרה הביטוח יכוסו כדלהלן‪:‬‬
‫‪ .2.1‬נכות תאונתית לחיילים בחופשה שאינה מכוסה ע"י צה"ל או משרד הבטחון‬
‫יהיו זכאים לתגמולי ביטוח בסך הנקוב בנספח ‪ 2‬או החלק היחסי מסכום זה‬
‫בהתאם לשיעור נכותם‪) .‬תחול הגדרת חופשה עפ"י פקודות מטכ"ל(‪.‬‬
‫‪ .2.2‬מוות תאונתי לחיילים בחופשה שאינה מכוסה ע"י צה"ל או משרד הבטחון יזכו‬
‫את יורשי המבוטח בתגמולי ביטוח בסך הנקוב בנספח ‪) 2‬תחול הגדרת‬
‫חופשה על פי פקודות מטכ"ל(‪.‬‬
‫‪ .2.3‬הכיסוי על פי פרק ‪ 6‬לעיל יהא תקף וישולמו תגמולי ביטוח בגינו רק אם ‪2‬‬
‫הוריו של המבוטח שגילו עד ‪ 21‬מבוטחים על פי פוליסה זו‪ ,‬למעט אם‬
‫העובד הינו חד הורי‪.‬‬
‫‪65‬‬
‫פרק שביעי )‪ – (7‬שירותים אמבולטוריים‬
‫‪ .1‬הגדרות אלו הן בנוסף להגדרות הכלליות בפרק המבוא ולהגדרות שלעיל‪:‬‬
‫‪" .1.1‬מעבדה" ‪ -‬מעבדה רפואית המוכרת על‪-‬ידי הרשויות המוסמכות בישראל‬
‫כמעבדה רפואית‪.‬‬
‫‪" .1.2‬בדיקות רפואיות אבחנתיות"‪ -‬טומוגרפיה ממוחשבת )‪ (.C.T‬בדיקת‬
‫תהודה מגנטית )‪ (M.R.I.‬המבוצעות לצורך לאבחון מחלתו של המבוטח או‬
‫לקביעת דרכי הטיפול בה וכן בדיקות אבחנתיות אחרות כולל בדיקות וכן‬
‫בדיקות מעקב כולל קולונוסקופיה וכו'‪.‬‬
‫‪ .1.3‬מקרה הביטוח ‪ -‬המבטח ישפה את המבוטח ו‪/‬או ישלם ישירות לנותן השירות‬
‫עד לתקרת הסכום כמפורט להלן‪ ,‬אם היה המבוטח זקוק לשירותים הרפואיים‬
‫אשר יפורטו להלן‪ ,‬אשר יינתנו לו שלא בעת אשפוז בבית חולים‪ ,‬אלא כשירות‬
‫אמבולטורי במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫אחריותו הכוללת של המבטח‪ ,‬בגין כל מקרי הביטוח המכוסים על פי‬
‫נספח זה‪ ,‬לא תעלה על ‪ ₪ 12,000‬למבוטח לכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫‪ .2‬תנאים מוקדמים התחייבות המבטח‬
‫הפניית המבוטח לייעוץ אצל מומחה תעשה על ידי רופא המשפחה ו‪/‬או הרופא‬
‫המטפל ו‪/‬או רופא המבטח‪ .‬קביעת הצורך בבדיקות רפואיות אבחנתיות וההפניה‬
‫אליהן תעשה על ידי רופא מומחה באישור מוקדם של המבטח‪ .‬במידה ולא תיאם‬
‫המבוטח מראש את הייעוץ‪ ,‬תתקבל תביעתו של המבטח במידה והינו זכאי עפ"י‬
‫תנאי הסכם זה‪.‬‬
‫‪ .3‬התחייבות המבטח‬
‫‪ .3.1‬התייעצות עם רופא מומחה ללא קשר לניתוח‬
‫התייעצות רפואית עם רופא מומחה לאבחון ו‪/‬או טיפול בגין מחלה אשר‬
‫בתחום מומחיותו‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬התייעצות רפואית עם רופא מומחה לא‬
‫תכלול את רופא המשפחה ו‪/‬או רופא הילדים המטפל במבוטח‪.‬‬
‫המבטח ישלם למבוטח תגמולי ביטוח בשיעור ‪ 80%‬מההוצאות שהוציא‬
‫המבוטח בפועל בגין התייעצות‪ ,‬ועד תקרת הסכום הנקוב בנספח ‪ 2‬לכל‬
‫התייעצות ולא יותר מארבע )‪ (4‬התייעצויות בכל שנת ביטוח לכל מבוטח‪.‬‬
‫‪ .3.2‬בדיקות רפואיות אבחנתיות‬
‫המבטח ישלם למבוטח תגמולי ביטוח בשיעור ‪ 80%‬מההוצאות שהוציא‬
‫המבוטח בפועל בגין הבדיקות כמוגדר בסעיף ‪ 1.2‬לעיל ועד תקרת הסכום‬
‫הנקוב בנספח ‪ 2‬למבוטח בשנה‪ ,‬כולל בדיקות מעקב כגון קולונוסקופיה‪.‬‬
‫‪ .3.3‬טיפולי פיזיותרפיה‪/‬הידרותרפיה‪:‬‬
‫המבטח ישלם למבוטח ‪ 80%‬מהסכום ששילם בפועל תמורת טיפול‬
‫פיזיותרפיה ו‪/‬או הידרותרפיה שיבוצעו בהמלצת רופא מומחה בגין בעיה‬
‫רפואית פעילה– עד ‪ 12‬טיפולי פיזיותרפיה ו‪/‬או הידרותרפיה‪ ,‬ועד תקרת‬
‫הסכום הנקוב בנספח ‪ 2‬למשך שנת ביטוח אחת‪ .‬יכוסו עד ‪ 12‬טיפולי‬
‫פיזיותרפיה ו‪/‬או הידרותרפיה למקרה ביטוח אחד‪.‬‬
‫‪66‬‬
‫‪ .3.4‬הפרייה חוץ גופית )‪(IVF‬‬
‫המבטח ישלם למבוטח ‪ 75%‬מהסכום ששיילם בפועל תמורת טיפולי הפרייה‬
‫חוץ גופית )‪ (IVF‬עד ‪ 3‬סדרות לילד בכל תקופת הביטוח ועד ל‪ 2-‬ילדים ולא‬
‫יותר מהתקרת הסכום הנקוב בנספח ‪ .2‬תקופת אכשרה בגין כיסוי זה – ‪9‬‬
‫חודשים ממועד הצטרפות המבוטח לביטוח‪.‬‬
‫‪ .3.5‬טיפולי רדיותרפיה ו‪/‬או כימותרפיה‬
‫המבטח ישלם למבוטח ‪ 80%‬מהסכום ששילם בפועל תמורת טיפולי‬
‫רדיותרפיה ו‪/‬או כימותרפיה הניתנים למבוטח במהלך תקופת הביטוח בין ע"י‬
‫תשלום ישירות לבית החולים או למבוטח עצמו‪ ,‬אך לא יותר מתקרת הסכום‬
‫הנקוב בנספח ‪ 2‬בגין כל הטיפולים במהלך שנת ביטוח אחת‪.‬‬
‫‪ .4‬הגבלת אחריות המבטח‬
‫בנוסף לקבוע בחריגים הכלליים שבהסכם‪ ,‬אשר יחולו במלואם על כל פרקי‬
‫ההסכם ועל כל נספחיו‪ ,‬לא יהא המבטח אחראי ולא ישלם תגמולי ביטוח ו‪/‬או‬
‫שיפוי למבוטח במקרים הבאים‪:‬‬
‫‪ .4.1‬עבור בדיקות אשר אינן כלולות כמקרה ביטוח על פי הסעיפים ‪1.3 – 1.2‬‬
‫לעיל‪ ,‬על כל סעיפי המשנה שבהם‪.‬‬
‫‪ .4.2‬עבור שירותים המוגדרים כמקרה ביטוח אשר טרם ניתנו למבוטח בפועל‬
‫ו‪/‬או טיפולים אשר נותן השירותים התחייב לתת בעתיד‪.‬‬
‫‪ .4.3‬בדיקות תקופתיות ו‪/‬או בדיקות שגרה שאינן עקב בעיה רפואית פעילה‪.‬‬
‫‪67‬‬
‫פרק שמיני )‪ - (8‬ביטוח סיעודי‬
‫‪ .1‬הגדרות‬
‫‪" .1.1‬מקרה הביטוח" ‪ -‬היות המבוטח "בעל צורך סיעודי" כהגדרתו בסעיף ‪2‬‬
‫להלן‪.‬‬
‫‪" .1.2‬תשלום גמלת סיעוד" ‪ -‬התשלום החודשי למבוטח אשר עונה על הגדרת‬
‫"בעל צורך סיעודי"‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 2‬להלן‪ ,‬בסכום שנקבע בהסכם הביטוח‬
‫ובשיעורים המפורטים בסעיף ‪ 3‬להלן‪.‬‬
‫‪ .2‬הגדרת "בעל צורך סיעודי"‬
‫המבוטח ייחשב כ"בעל צורך סיעודי" לעניין ביטוח זה‪ ,‬בהתקיים אחד משני‬
‫האירועים הבאים לפחות‪:‬‬
‫‪ .2.1‬אם מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי בריאותי‪,‬‬
‫אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי )לפחות ‪50%‬‬
‫מהפעולה(‪ ,‬של לפחות ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות או ‪ 2‬מתוך ‪ 6‬הפעולות‬
‫הבאות‪ ,‬כשאחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים‪:‬‬
‫הפעולות הן‪:‬‬
‫• יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב‬
‫• לקום ולשכב‬
‫שכיבה לישיבה ו‪/‬או לקום מכיסא‪ ,‬כולל ביצוע‬
‫פעולה זו מכיסא גלגלים ו‪/‬או ממיטה‬
‫• יכולתו העצמאית של המבוטח ללבוש ו‪/‬או לפשוט‬
‫• להתלבש‬
‫פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו‪/‬או‬
‫ולהתפשט‬
‫להרכיב חגורה רפואית ו‪/‬או גפה מלאכותית‬
‫• יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ‬
‫• להתרחץ‬
‫באמבטיה‪ ,‬להתקלח במקלחת או בכל דרך‬
‫מקובלת‪ ,‬כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה‬
‫או למקלחת‬
‫• יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל‬
‫• לאכול‬
‫דרך או אמצעי )כולל שתיה ולא אכילה‪ ,‬בעזרת‬
‫ולשתות‬
‫קש(‪ ,‬לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו‬
‫• יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולות‬
‫• לשלוט על‬
‫המעיים ו‪/‬או פעולות השתן‪ .‬אי שליטה על אחת‬
‫הסוגרים‬
‫מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע‬
‫בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן‪ ,‬או שימוש‬
‫קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם‪ ,‬ייחשבו‬
‫כאי שליטה על סוגרים‬
‫• יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום‪.‬‬
‫• ניידות‬
‫ביצוע פעולה זו באפן עצמאי וללא עזרת הזולת‪,‬‬
‫תוך העזרות בקביים ו‪/‬או במקל ו‪/‬או בהליכון ו‪/‬או‬
‫באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני‪,‬‬
‫לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של‬
‫המבוטח לנוע‪ .‬אולם‪ ,‬ריתוק למיטה או לכיסא‬
‫גלגלים‪ ,‬ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי‬
‫המבוטח‪ ,‬ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע‪.‬‬
‫‪68‬‬
‫‪ .2.2‬מצב קוגניטיבי – תשוש נפש‬
‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבע על ידי‬
‫רופא מומחה בתחום‪ .‬לעניין זה‪" ,‬תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו‬
‫הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי‬
‫בתובנה או בשיפוט‪ ,‬ירידה בזכרון לטווח ארוך ו‪/‬או קצר וחוסר התמצאות‬
‫במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא‬
‫מומחה בתחום‪ ,‬שסיבתה במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות‬
‫דמנטיות שונות‪.‬‬
‫‪ .3‬התחייבות המבטח‬
‫‪ .3.1‬אם נמצא המבוטח במצב סיעודי המקיים את ההגדרות שבסעיף ‪ 2‬לעיל‬
‫יינתן התגמול הסיעודי כדלקמן‪:‬‬
‫)א( למבוטח שאינו יכול לבצע ‪ 2‬מתוך ‪ 6‬הפעולות‪ ,‬כמוגדר בסעיף ‪2.1‬‬
‫לעיל‪ ,‬כשאחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים – ‪ 100%‬מסכום‬
‫הגמלה החודשית ‪ ₪ 5,640 -‬לחודש‪.‬‬
‫)ב( למבוטח שאינו יכול לבצע ‪ 3‬או יותר מתוך ‪ 6‬הפעולות‪ ,‬כמוגדר בסעיף‬
‫‪ 2.1‬לעיל ‪ 100% -‬מסכום הגמלה החודשית ‪ ₪ 5,640 -‬בחודש‪.‬‬
‫)ג( מבוטח שהינו בעל צורך סיעודי כמפורט בסעיף ‪ 2.2‬לעיל‪100% -,‬‬
‫מסכום הגמלה החודשית ‪ ₪ 5,640 -‬בחודש‪.‬‬
‫‪ .3.2‬תשלום בגין מצב סיעודי מזכה יבוצע לאחר תקופת המתנה בת ‪ 60‬יום )להלן‬
‫"תקופת המתנה"( בה נחשב המבוטח כבעל צורך סיעודי‪ ,‬וכל עוד ייחשב‬
‫ככזה‪ ,‬ולכל היותר במשך תקופה מצטברת שלא תעלה על ‪ 60‬חודשים‪.‬‬
‫התשלום בגין מצב סיעודי מזכה יבוטל במות המבוטח‪ ,‬או אם פסק מלהיות‬
‫בעל צורך סיעודי או בתום כל ‪ 60‬התשלומים‪ ,‬המוקדם מביניהם‪.‬‬
‫למען הסר ספק מובהר בזאת כי בגין תקופת ההמתנה לא יינתן תשלום טיפול‬
‫סיעודי אלא רק לאחריה‪.‬‬
‫‪ .3.3‬שחרור מתשלום דמי הביטוח ‪ -‬המבוטח ישוחרר מתשלום דמי הביטוח‬
‫החודשיים המשולמים עבורו בגין הכיסוי הסיעודי במהלך תקופת תשלום‬
‫גמלת הסיעוד‪.‬‬
‫‪ .4‬תגמולי סיעוד חוזר‬
‫‪ .4.1‬אם תוך תקופת הביטוח‪ ,‬לאחר הפסקת תשלום התגמול הסיעודי‪ ,‬בטרם ניצל‬
‫המבוטח את מלוא תקופת התגמול הסיעודי‪ ,‬חזר המבוטח והפך להיות במצב‬
‫מזכה‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח תגמול סיעודי ללא צורך בתקופת המתנה‬
‫נוספת וזאת עד לתום תקופת התגמול הסיעודי כמוגדר לעיל‪.‬‬
‫‪ .4.2‬היה המבוטח זכאי לתגמול סיעודי אולם בגלל מצבו הרפואי אינו כשיר לטפל‬
‫בענייניו ולא קבע מבוטח אחר במקומו‪ ,‬ישלם המבטח את התגמול הסיעודי‬
‫לאפוטרופוס אשר ימונה למטרה זאת על ידי בית המשפט‪.‬‬
‫‪ .5‬איסור התנייה על כיסוי לביטוח סיעודי‬
‫מבטח לא יתנה ביטול של כיסוי ביטוחי כלשהו בביטול של כיסוי לביטוח סיעודי‬
‫קבוצתי‪ ,‬כלומר פוליסה לביטוח סיעודי תתבטל לגבי מבוטח מסויים רק אם ביקש‬
‫לבטל את הכיסוי הסיעודי‪.‬‬
‫‪69‬‬
‫‪ .6‬הגבלת אחריות המבטח‬
‫בנוסף לקבוע בחריגים הכלליים שבהסכם זה‪ ,‬לרבות חריג מצב רפואי קודם‬
‫כמפורט בסעיף ‪ 6‬להסכם‪ ,‬המבטח לא יהיה אחראי לכל תשלום על פי פוליסה‬
‫זאת אם מקרה הביטוח נגרם ע"י אחת או כמה מהסיבות המפורטות להלן‪:‬‬
‫‪ .6.1‬נסיון להתאבדות או חבלה עצמית במתכוון‪ ,‬או סיכון עצמי במתכוון‪.‬‬
‫‪ .6.2‬שכרות‪ ,‬או שימוש בסמים פרט למקרה של שימוש על פי הוראת רופא‪.‬‬
‫‪ .6.3‬מלחמה או סכסוך מזויין‪ ,‬או פעולה של כוחות עויינים סדירים או בלתי‬
‫סדירים‪ ,‬אם המבוטח זכאי לפיצוי מגורם ממשלתי‪.‬‬
‫‪ .6.4‬מחלת הכשל החיסוני הנרכש )‪ (AIDS‬לרבות תוצאה חיובית‬
‫בבדיקת ‪ H.I.V‬או מצבים הנובעים ממחלה זאת‪.‬‬
‫‪ .6.5‬ביקוע גרעיני או זיהום רדיואקטיבי‪.‬‬
‫‪ .6.6‬השתתפות פעילה של המבוטח בפעולה פלילית‪.‬‬
‫‪ .6.7‬לא ישולם תגמול סיעודי כשהמבוטח מאושפז בבית חולים רגיל‪ ,‬במחלקה‬
‫שאינה סיעודית‪.‬‬
‫‪ .6.8‬מודגש במפורש כי על המבטח לא תחול חבות כלשהי‪ ,‬אם המבוטח לא‬
‫היה מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרת מכשיר או אדם פעולה אחת‬
‫מתוך שש הפעולות המנויות בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ .‬חריג זה כפוף להוראת חריג‬
‫מצב רפואי קודם כמפורט בסעיף ‪ 6‬להסכם‪.‬‬
‫‪ .6.9‬מודגש במפורש כי על המבטח לא תחול חבות כלשהי‪ ,‬אם המבוטח‬
‫הוגדר כתשוש נפש לפני הצטרפותו לביטוח‪.‬‬
‫‪ .6.10‬הפיכת המבוטח לבעל צורך סיעודי כתוצאה מהתמוטטות עצבים או‬
‫ממחלת נפש או מליקוי נפשי אחר שאין לו קשר להשתנות אורגנית‬
‫שאירעה למבוטח‪.‬‬
‫‪ .6.11‬טיסה בכלי טיס כלשהו‪ ,‬למעט טיסה כנוסע בכלי טיס אזרחי בעל תעודת‬
‫כשירות להובלת נוסעים‪.‬‬
‫‪ .7‬הגבלת חבות המבטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל‬
‫אחריות המבטח לתשלום גמלת סיעוד על פי תנאים אלו בעת היות המבוטח‬
‫מחוץ לגבולות מדינת ישראל מוגבלת לתקופת פיצוי שאינה עולה על ‪ 90‬יום אלא‬
‫אם הסכים המבטח מראש ובכתב אחרת‪ .‬עם שובו של המבוטח מחו"ל ימשכו‬
‫תשלומי גמלת הסיעוד על פי תנאים אלו‪ ,‬כל עוד הינו סיעודי כמוגדר בהסכם‪.‬‬
‫‪ .8‬תביעות ותשלומי המבטח‬
‫‪ .8.1‬תביעה עפ"י תנאים אלו תימסר למבטח בכתב בזמן סביר‪ ,‬מהר ומוקדם ככל‬
‫שניתן בצירוף המידע והמסמכים הרפואיים המעידים על הזכאות‪.‬‬
‫‪ .8.2‬המבטח יהיה רשאי לנהל על חשבונו כל בדיקה או חקירה באופן סביר לצורך‬
‫ברור חבותו עפ"י תנאים אלו‪.‬‬
‫‪ .8.3‬תוך ‪ 30‬יום מקבלת המידע והמסמכים כאמור לעיל‪ ,‬יודיע המבטח למבוטח‬
‫על החלטתו‪ .‬אם ההחלטה חיובית‪ ,‬ישלם המבטח את תגמול הביטוח הסיעודי‬
‫החל מתום תקופת ההמתנה ובכפוף לסעיף ‪.3‬‬
‫‪ .8.4‬על המבוטח להודיע למבטח תוך ‪ 30‬יום על כל שינוי לטובה במצבו‬
‫הבריאותי‪.‬‬
‫‪ .8.5‬במות המבוטח חייב בעל הפוליסה או ב"כ המבוטח או יורשיו עפ"י דין להודיע‬
‫על כך למבטח‪.‬‬
‫‪70‬‬
‫‪ .8.6‬שילם המבטח תגמול סיעודי עבור התקופה אשר המבוטח אינו זכאי לה‪ ,‬יוכל‬
‫המבטח לנכות את תשלומיו מכל תשלום שיגיע למבוטח ו‪/‬או לתבוע את‬
‫הסכומים ששולמו שלא כדין‪.‬‬
‫‪ .9‬כללי‬
‫‪ .9.1‬המבטח יהא זכאי בכל עת לבדוק בכל דרך סבירה הנראית לו את מצבו‬
‫הרפואי של המבוטח‪ ,‬לאחר שהוגשה התביעה‪ .‬המבוטח ישתף פעולה עם‬
‫המבטח בכל הקשור לבדיקת מצבו הרפואי‪.‬‬
‫‪ .9.2‬המבוטח יהא חייב להציג למבטח כל מסמך או מידע בעניין מצבו הרפואי של‬
‫המבוטח‪ ,‬הנדרשים באופן סביר לצורך הטיפול בתביעה וכן לעזור למבטח‬
‫להשיג כל מסמך או מידע שאינם ברשותו‪ .‬למבטח תהא הזכות לדרוש מעת‬
‫לעת קבלות ו‪/‬או אישורים להוכחת הטיפולים השונים שהמבוטח מקבל‪.‬‬
‫‪ .9.3‬עשה המבוטח במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מהמבטח את בירור חבותו‬
‫או להכביד עליו‪ ,‬או השתתף מדעת בכל פעולה או מחדל העלולים לעכב‬
‫החלמתו‪ ,‬לא יהא המבטח חייב בתגמולי הביטוח אלא במידה שהיה חייב‬
‫בהם אילו לא נעשה אותו הדבר‪.‬‬
‫‪ .9.4‬מתן הקלות או אורכה לא יחשבו שינוי תנאי הביטוח‪.‬‬
‫‪71‬‬
‫פרק תשיעי )‪ - (9‬כתבי שירות‬
‫‪.1‬‬
‫חוות דעת שניה בחו"ל‬
‫תמצית כתב השירות‪:‬‬
‫השירות‬
‫ניתן על ידי‪:‬‬
‫הזכאות‬
‫לשירות‬
‫ניתנת‪:‬‬
‫השירותים‬
‫למנוי‪:‬‬
‫אופן קבלת‬
‫השירותים‪:‬‬
‫נותן שירות שייקבע ע"י המבטח מעת לעת )להלן‪" :‬הזכיין"(‪.‬‬
‫לכל מבוטחי כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ )להלן‪" :‬המבטח"(‬
‫בפוליסה תקפה שכתב שירות זה צורף אליה )להלן‪" :‬המנוי"(‪ .‬הזכאות‬
‫לקבלת השירות על פי כתב שירות זה הנה אישית ולא ניתנת להעברה‬
‫לאחר‪.‬‬
‫מנוי הנזקק לשירות כמפורט להלן יוגדר כ"מטופל"‪ ,‬והוא יהא זכאי לקבל‬
‫באמצעות המנהל הרפואי של הזכיין או הרופא הממונה ע"י הזכיין חוות‬
‫דעת שנייה שתינתן ע"י נותן שירות שבהסכם עם הזכיין בחו"ל‪ ,‬על בסיס‬
‫המידע הרפואי של המטופל בצירוף חוות הדעת הראשונה שלו‪ ,‬אשר‬
‫יועברו לנותן חוות הדעת באמצעות הזכיין‪.‬‬
‫הזכאות לשירותים הנה לקבלת חוות דעת שנייה בחו"ל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בטכנולוגית אבחון מרחוק על בסיס אמצעי תקשורת שאינם מהווים ייעוץ‬
‫"פנים אל פנים" )למעט שיחת ועידה(‪ ,‬בתחומים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬רדיולוגיה )כגון צילומי רנטגן‪ ,‬אולטרה סאונד‪ ,M.R.I ,C.T ,‬וכו'(‪.‬‬
‫‪ .2‬פתולוגיה‪.‬‬
‫‪ .3‬קרדיולוגיה‪.‬‬
‫‪ .4‬בתחומי התמחות נוספים )בכלל זה שילוב עם רפואת ילדים(‪.‬‬
‫הזכיין יעמיד לרשות המטופל במשרדיו מנהל רפואי או רופא ממונה‬
‫)שניהם דוברי אנגלית מקצועית( אשר ירכז את כל נושא מתן השירות‪.‬‬
‫‪ .1‬השירות בפועל יתבצע ע"י התקשרותו הטלפונית של המטופל למוקד‬
‫הרפואי של המבטח בטלפון ‪ 03 – 6388400‬או ‪ ,*5590‬יזדהה‬
‫בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מס' טלפון ויזהה עצמו כמנוי‪.‬‬
‫‪ .2‬זמני קבלת הפניות במרכז הזכיין יהיו בין השעות ‪ 9:00‬ל‪17:30 -‬‬
‫בימים א'‪-‬ה' שאינם ימי חג או ערבי חג‪.‬‬
‫‪ .3‬הזכיין יוודא את הזכאות של המטופל ויתדרך את המטופל לגבי‬
‫התיק הרפואי שעל המטופל להכין ולהמציא לזכיין לקראת פגישה‬
‫שתיקבע בינו לבין המנהל הרפואי או הרופא הממונה וכן יובהרו כל‬
‫הנהלים האחרים הדרושים לשם קבלת חוות דעת שנייה‪.‬‬
‫‪ .4‬המטופל יחתום על כתב שחרור מיוחד כבסיס לקבלת השירות מאת‬
‫הזכיין‪.‬‬
‫‪ .5‬הפגישה מטופל ‪ -‬זכיין‪ ,‬תיקבע לא יאוחר מיום העבודה הבא של‬
‫הזכיין‪ ,‬אלא אם המטופל ביקש מועד מאוחר יותר‪ .‬במקרה חירום‪,‬‬
‫תקוים הפגישה האמורה באותו יום עבודה בתנאי שהפניה תהא עד‬
‫שעה ‪ .10.00‬לאחר שעה זו תיקבע הפגישה למחרת‪.‬‬
‫‪ .6‬המטופל ימציא על חשבונו לזכיין את תיקו הרפואי לרבות דו"ח רפואי‬
‫קריא החתום על ידי רופאו האישי ו‪/‬או ע"י רופא מומחה ‪ -‬להלן "חוות‬
‫דעת ראשונה"‪ .‬קיומה של חוות דעת ראשונה‪ ,‬הינה תנאי הכרחי‬
‫לקבלת חוות דעת שנייה‪.‬‬
‫‪72‬‬
‫ביטול‪:‬‬
‫אחריות‪:‬‬
‫בוררות‪:‬‬
‫תוקף כתב‬
‫השירות‪:‬‬
‫‪ .7‬הזכיין יתרגם את חוות הדעת הראשונה לאנגלית וישלחה לנותן‬
‫השירות באמצעי התקשורת או בכל אמצעי אחר‪.‬‬
‫‪ .8‬חוות הדעת השנייה תהא באנגלית ותועבר למרכז הזכיין באמצעי‬
‫תקשורת מתאימים המהירים והזמינים ביותר לצורך העניין תוך ‪ 2‬ימי‬
‫עבודה מלאים‪ ,‬ממועד הגעת תיק המטופל לנותן חוות הדעת‪ ,‬בתנאי‬
‫כי חוות הדעת השנייה הנדרשת תינתן ע"י רופא אחד בכל תחום‪.‬‬
‫במקרים של צורך בשיקול דעת ובחוות דעת של מספר רופאים‪ ,‬חוות‬
‫הדעת השנייה תועבר למרכז הזכיין תוך ‪ 6‬ימי עבודה מלאים‪ .‬אם‬
‫הדרישה תיגע לתחומים רפואיים שונים‪ ,‬הזמן הנדרש יהא עד ל‪8 -‬‬
‫ימי עבודה‪.‬‬
‫‪ .9‬המנהל הרפואי המקבל את חוות הדעת השנייה‪ ,‬יבדוק האם הינה‬
‫מתאימה לדרישות ואז יודיע למטופל טלפונית ויעביר אותה לידו בכל‬
‫אמצעי תקשורת מתאים )פקס‪ ,‬שליחים‪ ,‬מונית(‪ .‬המטופל יאשר את‬
‫קבלת חוות הדעת השנייה‪.‬‬
‫‪ .10‬המטופל יהא זכאי לפי בקשתו‪ ,‬ובכפוף לאישורו של המנהל‬
‫הרפואי לשוחח בעצמו או באמצעות רופאו האישי עם הרופא אשר‬
‫נתן את חוות הדעת השנייה‪ .‬הדבר ייעשה בשיחת טלפון או בשיחת‬
‫ועידה באמצעות הווידאו )‪ (VIDEO CONFERENCE‬וזאת‬
‫במועדים מתואמים עם המטופל‪.‬‬
‫‪ .11‬במסירת חוות הדעת השנייה תושלם מחויבותו של נותן השירות‬
‫ושל הזכיין‪.‬‬
‫רצה המטופל לבטל את בקשתו לקבלת חוות דעת שנייה‪ ,‬יעשה זאת‬
‫בכתב לפני העברת החומר ע"י הזכיין לנותן השירות‪.‬‬
‫לזכיין אחריות בלעדית ומלאה כלפי המטופל עבור התרגום המדויק של‬
‫חוות הדעת הראשונה ומשלוחו לנותן חוות הדעת השנייה‪.‬‬
‫הזכיין לא יהא אחראי לתוכן חוות הדעת השנייה‪.‬‬
‫המטופל לא יתבע את המבטח או כל אדם אחר הקשור לנושא חוות‬
‫הדעת השנייה וכל הנוגע לכתב שירות זה‪.‬‬
‫נותן חוות הדעת השנייה יהא אחראי לתוכנה ואין באמור לעיל משום‬
‫ויתור על תביעה של מטופל כנגד נותן חוות הדעת השנייה‪.‬‬
‫כל סכסוך או חילוקי דעות )להלן‪" :‬מחלוקת"(‪ ,‬הנובעים והקשורים לכתב‬
‫שירות זה יוכרעו בבוררות‪ ,‬לפי חוקי הבוררות באנגליה‪.‬‬
‫כל מחלוקת בין המטופל לזכיין בלבד‪ ,‬תוכרע על פי כללי הבוררות‬
‫הנהוגים בישראל‪.‬‬
‫כתב שירות זה יהא בתוקף כל עוד קיים הסכם תקף בין המבטח לבין‬
‫הזכיין‪ ,‬וכל עוד המטופל הנו מבוטח אצל המבטח בפוליסה תקפה‬
‫המזכה אותו בשירות זה‪.‬‬
‫במידה וכתב שירות זה יבוטל‪ ,‬תינתן למנוי )המבוטח( הודעה‬
‫מוקדמת של ‪ 30‬יום על הביטול‪.‬‬
‫‪73‬‬
‫דמי שירות ותשלומים נוספים‪:‬‬
‫תחום חוות הדעת השנייה‬
‫נשוא האבחון‬
‫רדיולוגיה‬
‫)תחום אחד(‬
‫‪) MAMOGRAPHY‬בדיקת הדמיה‬
‫מסוג ממוגרפיה(‪.‬‬
‫‪PLAIN FILM‬‬
‫‪M.R.I‬‬
‫‪C.T‬‬
‫‪ULTRASOUND‬‬
‫‪HISTOLOGY CONSULT‬‬
‫‪ECHO CARDIOLOGY‬‬
‫מחיר למטופל‬
‫)בדולרים(‬
‫‪$ 50‬‬
‫‪$ 50‬‬
‫‪$ 89‬‬
‫‪$ 89‬‬
‫‪$ 89‬‬
‫‪$ 149‬‬
‫‪$ 149‬‬
‫‪$ 149‬‬
‫פתולוגיה‬
‫קרדיולוגיה‬
‫שני תחומים כולל ייעוץ‬
‫קליני אך ללא פתולוגיה‬
‫‪$ 169‬‬
‫שני תחומים כאשר אחד‬
‫מהם הוא פתולוגיה‬
‫‪$ 199‬‬
‫כל שלושת התחומים כולל‬
‫ייעוץ קליני‬
‫‪$ 389‬‬
‫‪TUMOR BOARD‬‬
‫המטופל ישא בנוסף‪ ,‬גם בעלות התקשורת או הובלת התיק הרפואי עד לסך של ‪$25‬‬
‫וכן בעלות כל הוצאה נוספת שאינה מכוסה ע"י כתב שירות זה )עלות שליחים‪ ,‬מונית‬
‫וכיוצא בזה(‪ .‬לכל התשלומים יצורפו תשלומי מעמ' והם ישולמו לפני העברת חוות‬
‫הדעת השנייה אליו‪.‬‬
‫מודגש כי האמור לעיל הנו תמצית בלבד של תנאי כתב השירות "חוות דעת שנייה"‪.‬‬
‫רק כתב השירות המלא על כל תנאיו יחייב את המבטח‪ ,‬את נותן השירות ואת‬
‫המבוטח‪ .‬כתב שירות מלא זה נמצא במשרדי המבטח וניתן לקבלו על פי בקשה‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫שירותי עין צופה‬
‫תמצית כתב השירות‪:‬‬
‫נותן שירות שיקבע ע"י המבטח מעת לעת )להלן‪" :‬נותן‬
‫השירות ניתן על‬
‫השירות"(‪.‬‬
‫ידי‪:‬‬
‫הזכאות ניתנת‪:‬‬
‫לכל מבוטח של כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ )להלן‪:‬‬
‫"המבטח"(‪ ,‬בפוליסה תקפה שכתב שירות זה צורף אליה‪ ,‬וכן‬
‫לבן‪/‬בת זוג וילדיהם המבוטחים בפוליסה ושבגינם שילם המבוטח‬
‫דמי מנוי חודשיים עבור שירות זה )להלן‪" :‬המטופל"(‪.‬‬
‫אירוע‪:‬‬
‫ניתוח מכל סוג המחייב שהות המטופל בבית חולים לתקופת‬
‫אשפוז העולה על ‪ 48‬שעות או בגין תאונה המחייבת שהות‬
‫המטופל בביתו לתקופה העולה על ‪ 7‬ימים‪.‬‬
‫‪74‬‬
‫השירותים‬
‫הניתנים בגין‬
‫אירוע‪:‬‬
‫תקופת זכאות‪:‬‬
‫זכאות חינם‪:‬‬
‫דמי התקנה‪:‬‬
‫דמי שירות מעבר‬
‫לתקופת הזכאות‬
‫שהינה חינם‪:‬‬
‫הצמדה‪:‬‬
‫א‪ .‬שירותי "עין צופה" ‪ -‬המאפשרים פניה באמצעות ערכה ביתית‬
‫הכוללת מערך שיחות ועידה בווידאו למוקד "עין צופה"‬
‫המאויש בהתאם למקרים שלהלן‪:‬‬
‫‪" .1‬אחות בשידור חי" ‪ -‬אחיות למתן שירות להבהרת‬
‫בעיה‪/‬יות רפואיות הקשורות לאירוע והנובעות ממנו‪.‬‬
‫‪" .2‬שירות שיחה אישית" ‪ -‬מטפל פסיכולוגי למתן ייעוץ‬
‫וסיוע פסיכולוגי ללא פגישה פנים אל פנים‪.‬‬
‫‪" .3‬שירות שיעור פרטי ‪ - " T.V‬לילד‪ ,‬מטופל‪ ,‬לקבלת‬
‫הדרכה וסיוע בשיעורי בית במקצועות לימוד כלליים‪.‬‬
‫‪" .4‬שירות הורה בקשר" ‪ -‬התקנת ערכה ביתית במשרד‬
‫ההורה‪ ,‬ליצירת קשר לשיחה ויזואלית עם ילד מטופל‪.‬‬
‫‪" .5‬שירות כיתה בקשר" ‪ -‬הצבת ערכה ביתית בכיתת‬
‫הלימוד או בגן הילדים של מטופל ‪ -‬ילד‪.‬‬
‫‪" .6‬שירות יעוץ תזונתי" ‪ -‬לפניה באמצעות הערכה הביתית‬
‫למוקד לקבלת יעוץ בענייני תזונה‪.‬‬
‫ב‪" .‬שירות אינטרנט בריא" ‪ -‬קבלת ייעוץ והדרכה ע"י מידענים‬
‫מקצועיים‪ ,‬באיתור מידע רפואי מרשת האינטרנט וממקורות‬
‫נוספים‪ ,‬תוך מספר ימים‪.‬‬
‫‪) 14‬ארבעה עשר( יום לכל אירוע‪ ,‬החל מיום התקנת הערכה‬
‫הביתית כשהיא תקינה ופועלת‪.‬‬
‫הזכאות לשירותים הניתנים בגין אירוע כמפורט לעיל‪ ,‬באמצעות‬
‫הערכה הביתית הינה ללא תשלום‪ ,‬בהיקף של עד ‪ 30‬דקות‬
‫לשבוע במשך תקופת הזכאות‪ .‬אין הגבלה במספר הפניות במשך‬
‫השבוע )לדוגמא רשאי המטופל לקיים מול המוקד ‪ 30‬פניות בנות‬
‫דקה אחת או ‪ 2‬פניות בנות ‪ 15‬דקות(‪.‬‬
‫אין תשלום דמי שירות בתקופת הזכאות כאמור לעיל‪ ,‬אולם חיבור‬
‫הערכה הביתית למוקד הינו בתשלום חד פעמי של ‪.₪ 75‬‬
‫החיבור לשירות "הורה בקשר" או "כיתה בקשר" הינו חד פעמי‬
‫בסך ‪.₪ 150‬‬
‫מעבר ל‪ 30 -‬דקות בשבוע במשך תקופת הזכאות שהינה ‪14‬‬
‫ימים והינה ללא כל תשלום‪ ,‬שימוש בשירות "עין צופה" מעבר‬
‫לזכאות החינם תהא בעלות של ‪ + ₪ 2.5‬מע"מ עבור כל דקה‬
‫נוספת‪ .‬בקשה להארכת הזכאות תוגש ‪ 7‬ימים מראש ע"י המטופל‬
‫או הורהו‪.‬‬
‫דמי השירות הנוספים יהיו צמודים למדד המחירים לצרכן‪.‬‬
‫הפעלת זכאות החינם תיעשה ביוזמת המטופל או הורהו בלבד‬
‫)במקרה שהינו קטין(‪ .‬הפניה תיעשה למוקד השירות של המבטח‬
‫בטלפון‪ 03 -6388400 :‬או ‪ *5590‬בבקשה להתחבר למוקד "עין‬
‫צופה"‪.‬‬
‫‪75‬‬
‫נותן השירות ו‪/‬או המבטח אינם מתחייבים ליצור קשר עם‬
‫המטופל בעת אירוע ביוזמתם והם אינם רשאים ליצור קשר כנ"ל‬
‫מיוזמתם‪ .‬היוזמה והבקשה הינם של המטופל או הורהו בלבד‪.‬‬
‫מודגש כי השירות אינו שירות חירום ואינו מהווה מוקד לקריאת‬
‫חירום או להזעקת עזרה מכל סוג שהוא‪ .‬אם נותן השירות על פי‬
‫שיקול דעתו יגיע למסקנה כי מצבו של המטופל מצריך הפנייתו‬
‫לחדר מיון ו‪/‬או הפניית אמבולנס של מד"א או כל שירות חירומי‬
‫אחר אליו קשור המטופל‪ ,‬הוא יביא זאת לידיעת המטופל ועל פי‬
‫בקשת המטופל יפעל המוקד להזעיק טלפונית גורם מהגורמים‬
‫הנ"ל‪ .‬נותן השירות לא יהא אחראי כי ניסיון אזעקת העזרה יצליח‬
‫ולא יהא אחראי לטיב הטיפול שינתן ולהצלחתו‪.‬‬
‫מועדי השירות‪:‬‬
‫איוש מוקד נותן‬
‫השירות‪:‬‬
‫הגשת בקשה‬
‫לחיבור למוקד‬
‫"עין צופה"‪:‬‬
‫העברת מידע‪:‬‬
‫כתב שחרור‪:‬‬
‫הבטחת‬
‫תשלומים‪:‬‬
‫נותן השירות מתחייב במתן השירות של "אחות בשידור חי"‬
‫במהלך ‪ 24‬שעות ביממה )למעט ביום כיפור מהשעה ‪ 14:00‬ועד‬
‫לשעתיים לאחר תום הצום ולמעט ערב ליל הסדר וערב ראש‬
‫השנה משעה ‪ 16:00‬ועד שעתיים לאחר צאת החג(‪.‬‬
‫מועד ‪ -‬השירותים הניתנים בגין אירוע הנם בין ‪ 9:00‬ל‪17:30-‬‬
‫בימים א‪-‬ה שאינם ימי חג או ערבי חג )להלן‪" :‬ימי עבודה"(‪.‬‬
‫מוקד "עין צופה" יאויש באחיות דוברות עברית ויהא בפיקוח של‬
‫מנהל רפואי ו‪/‬או רופא ממונה תורן שיהא זמין להתייעצות עם‬
‫האחיות טלפונית באמצעות שיחת ועידה‪.‬‬
‫הבקשה תוגש ע"י המטופל או הורהו במקרה של קטין והיא תכלול‬
‫זיהוי המטופל‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מס' הטלפון של דירת מגוריו ומס'‬
‫הפוליסה של המטופל אצל המבטח‪ .‬הזכות לקבלת השירות הינה‬
‫אישית ואינה ניתנת להעברה לאחר‪ .‬זמני הגשת הבקשה לקבלת‬
‫השירותים הניתנים בגין אירוע‪ ,‬הינם בין ‪ 9.00‬ל‪ 17.30 -‬בימים‬
‫א‪-‬ה שאינם ימי חג או ערבי חג )להלן‪" :‬ימי עבודה"( במהלך יום‬
‫עבודה אחד העוקב למועד הגשת הבקשה לקבלת השירות )אם‬
‫נמסרה הבקשה עד שעה ‪ 10.00‬של יום העבודה(‪ ,‬יפנה נציג נותן‬
‫השירות ויתאם עם המטופל את ההתקנה‪ ,‬ההדרכה וכיוצא בזה‬
‫והם יבצעו יחדיו את ההתקשרות הראשונה למוקד עין צופה‪.‬‬
‫במהלך ההתקשרות הראשונה עם המוקד‪ ,‬יבוצע הליך פתיחת‬
‫תיק רפואי עבור המטופל‪ .‬באחריות המטופל להעביר את כל‬
‫הפרטים הרלוונטיים לאירוע‪ ,‬לשביעות רצון המנהל הרפואי של‬
‫נותן השירות ואו הרופא הממונה‪ .‬העברת המידע הרפואי הינה‬
‫בסיס למתן שירות למטופל‪.‬‬
‫כתנאי להתקנת הערכה הביתית ובראשית הפגישה הראשונה עם‬
‫נותן השירות‪ ,‬יחתום המטופל על כתב שחרור בנוסח המצורף‬
‫לתמצית זו‪.‬‬
‫עם החיבור למוקד ימסור המטופל לנותן השירות ו‪/‬או לנציגיו אשר‬
‫יתקינו את הערכה הביתית המחאה ע"ס ‪) ₪ 575‬לפקודת נותן‬
‫השירות(‪ .‬מתוך סך זה ‪ ₪ 500‬הינם כבטחון להבטחת השבת‬
‫הערכה הביתית במצב תקין לנותן השירות עם תום תקופת‬
‫‪76‬‬
‫הזכאות )או לאחר תקופה נוספת אם בחר המטופל להמשיך‬
‫בקבלת השירות(‪ .‬סך ‪ ₪ 75‬ישמש כתשלום דמי התקנה כקבוע‬
‫לעיל‪.‬‬
‫במקרה של הפעלת שירות "הורה בקשר" או "כיתה בקשר"‪ ,‬ינוכו‬
‫מסך זה ‪.₪150‬‬
‫נותן השירות יחזיר את יתרת הסכום שהינו פיקדון לא יאוחר מ‪7-‬‬
‫ימים מתוך התקופה ובלבד שיוחזר הציוד במצב תקין‪.‬‬
‫תוקף כתב‬
‫כתב שירות זה יהא בתוקף כל עוד קיים הסכם תקף בין נותן‬
‫השירות‪:‬‬
‫השירות לבין המבטח וכל עוד המטופל הינו מבוטח אצל המבטח‬
‫בפוליסה תקפה המזכה אותו בשירות זה‪ .‬במידה וכתב שירות‬
‫זה יבוטל‪ ,‬תינתן למבוטח הודעה מוקדמת על הביטול של ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫מודגש כי האמור לעיל הינו תמצית בלבד של תנאי כתב השירות "עין צופה"‪.‬‬
‫רק כתב השירות המלא על כל תנאיו יחייב את המבטח‪ ,‬את נותן השירות ואת‬
‫המבוטח‪ ,‬כתב שירות מלא זה נמצא במשרדי המבטח וניתן לקבלו על פי בקשה‪.‬‬
‫‪ .3‬הסדר "עזרה" למקרה ניתוח‬
‫נספח זה מהווה חלק בלתי נפרד מההסכם ויחול על כל מי שבוטח על פי תנאי ההסכם‬
‫וכל עוד ההסכם בתוקף‪ .‬כל התנאים החלים על ההסכם יחולו גם על נספח זה‪.‬‬
‫‪ .1‬הגדרות לפי נספח זה‪:‬‬
‫‪ .1.1‬המוטב‪ :‬המוטבים בהסכם זה הם המבוטח‪/‬ים או הורי המבוטח‪/‬ים בהסכם‬
‫זה ו‪/‬או ילדיהם במידה ואינם זכאים להכלל במסגרת הסכם זה‪.‬‬
‫‪ .1.2‬ניתוח‪ :‬כל פעולה פולשנית – חדירתית‪ ,‬כולל באמצעות לייזר‪ ,‬אשר מטרתה‬
‫ריפוי מחלה או פגיעה ו‪/‬או תיקון פגם או עיוות‪.‬‬
‫‪ .1.3‬בית חולים‪ :‬מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל‬
‫כבית חולים כללי בלבד‪ ,‬להוציא מוסד שהוא סנטוריום‪.‬‬
‫‪ .1.4‬בית חולים פרטי‪ :‬מחלקות שר"פ בבית חולים כמוגדר בסעיף ‪ 1.3‬וכן בית‬
‫חולים שאינו בבעלות המדינה או העירייה או קופת חולים כלשהי‪ ,‬כגון בתי‬
‫החולים‪ :‬אסותא‪ ,‬המרכז הרפואי בהרצליה‪ ,‬המרכז הרפואי חורב בחיפה‪,‬‬
‫אלישע בחיפה‪ ,‬הדסה ושערי צדק בירושלים‪.‬‬
‫‪ .1.5‬בית חולים מוסכם‪ :‬בית חולים כמוגדר בסעיף ‪ 1.4‬או ‪ 1.3‬הנמצא בהסכם‬
‫עם המבטח‪.‬‬
‫‪ .1.6‬מנתח הסכם‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים ישראל או‬
‫בחו"ל כמומחה מנתח‪ ,‬שהסכים לקבל ישירות מאת המבטח שכר שהוסכם‬
‫עמו עבור ניתוח שביצע במבוטח כשהוא מאושפז בבית חולים פרטי‪.‬‬
‫‪ .1.7‬מנתח אחר‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים בישראל או‬
‫בחו"ל כמומחה מנתח‪ ,‬אשר אינו בהסכם עם המבטח‪.‬‬
‫‪ .1.8‬רופא מרדים‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים בישראל או‬
‫בחו"ל כמרדים‪.‬‬
‫‪ .1.9‬תותבת‪ :‬אביזר‪ ,‬איבר טבעי או מלאכותי מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים‬
‫בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח המכוסה בביטוח זה )כגון‪ :‬עדשה‪,‬‬
‫פרק ירך וכו' למעט תותבת שיניים ושתל דנטלי(‪.‬‬
‫‪77‬‬
‫‪ .2‬התחייבות המבטח‪:‬‬
‫‪ .2.1‬סיוע במציאת ספקי שירותים רפואיים‪.‬‬
‫המבטח יקשר את המוטב המעוניין‪ ,‬לנותני שירות המצויינים בהסכם עם‬
‫המבטח‪.‬‬
‫‪ .2.2‬זכות שימוש בהסכמי המבטח‪.‬‬
‫כל מוטב יהיה זכאי לקבל טיפולים המפורטים להלן במחירים המיוחדים על פי‬
‫ההסכמים של המבטח ותוך קיצור התורים‪:‬‬
‫‪.2.2.1‬שכר מנתח‪.‬‬
‫‪.2.2.2‬שכר רופא מרדים בבית חולים פרטי במקרה ניתוח‪.‬‬
‫‪.2.2.3‬כיסוי הוצאות אישפוז בבית חולים פרטי במקרה ניתוח‪.‬‬
‫‪.2.2.4‬הוצאות חדר ניתוח בבית חולים פרטי‪.‬‬
‫‪.2.2.5‬הוצאות בגין בדיקה פתולוגית הנדרשת במקרה ניתוח‪.‬‬
‫‪.2.2.6‬תותבות אביזר מושתל בעת ניתוח‪.‬‬
‫‪ .2.3‬טיפול אדמניסטרטיבי וכספי‪.‬‬
‫המבטח ישלם ישירות לנותן השרות הנמצא בהסכם עמו‪ ,‬או באמצעות‬
‫המוטב ו‪/‬או המבוטח כאשר בוצעה הפעולה ע"י נותן שירות אחר‪ ,‬בגובה‬
‫הסכום ששולם בפועל עד לתקרת הסכום ברשימת הניתוחים של המבטח‪.‬‬
‫התשלום יבוצע כנגד חתימת המבוטח ו‪/‬או המוטב על הסכם מימון‪.‬‬
‫‪ .2.4‬הסכם מימון‪.‬‬
‫המבוטח יחזיר למבטח את הסכומים ששולמו על פי סעיף ‪ 4‬לעיל‪ ,‬בתנאים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫א‪ .‬משך ההלוואה עד ‪ 12‬חודשים‪ ,‬אולם אם סכום המימון גבוה מ‪₪ 15,000 -‬‬
‫תתאפשר פריסת התשלומים עד ל‪ 24 -‬חודשים‪.‬‬
‫ב‪ .‬תשלומים חודשיים שווים בגובה של לפחות ‪. ₪ 500‬‬
‫ג‪ .‬בטחונות להלוואה לשביעות רצון המבטח ובהתאם לתקנות המפקח על‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫ד‪ .‬הצמדת ההלוואה תהיה למדד המחירים לצרכן ‪ ,‬על פי שיעור עלייתו וירידתו‬
‫בין המדד הידוע ביום התשלום של המבוטח ע"יח החזר ההלוואה‪.‬‬
‫ה‪ .‬ריבית לא תיגבה עבור התשלומים על פי תנאי ההסכם‪ .‬פיגורים ישאו ריבית‬
‫כמקובל להלוואות דומות בבנק הפועלים‪.‬‬
‫‪ .3‬החזר הוצאות‪ :‬למבוטח ו‪/‬או למוטב נשמרת הזכות לפנות לקופת החולים בה הוא‬
‫חבר‪ ,‬או לכל גורם אחר‪ ,‬לקבלת השתתפותם בהוצאות הרפואיות ששולמו על פי‬
‫הסדר זה‪.‬‬
‫‪ .4‬תביעה‪ :‬המבטח ישלם למבוטח התחייבויותיו או יעביר ישירות ההוצאות לספק‬
‫השירות על פי תנאי פוליסה זו אם‪:‬‬
‫‪ .4.1‬הודיע המבוטח למבטח מראש על הצורך בביצוע הניתוח וקיבל אישור‬
‫המבטח לביצועו‪.‬‬
‫קבלת אישור המבטח לפני ביצוע הניתוח הוא תנאי מהותי לאחריות המבטח‬
‫על פי הסדר עזרה זה‪.‬‬
‫‪ .4.2‬מסר המבוטח למבטח את כל הפרטים המתייחסים לתביעתו ואת כל‬
‫המסמכים המקוריים הרפואיים והאחרים שהמבטח דורש לשם בירור‬
‫התביעה‪.‬‬
‫‪ .4.3‬כל ההצהרות שמסר המבוטח למבטח היו נכונות ושלמות‪.‬‬
‫‪78‬‬
‫‪.4‬שירותי רפואה משלימה )אלטרנטיבית(‬
‫תמצית כתב השירות לרפואה משלימה‬
‫‪ .1‬השירות ניתן על ידי‪:‬‬
‫פמי פרימיום בע"מ )להלן‪" :‬פמי"( או כל נותן שירות שיקבע ע"י המבטח מעת לעת‬
‫)להלן‪" :‬נותן השירות"(‪.‬‬
‫‪ .2‬הזכאות לשירות ניתנת‪:‬‬
‫לכל מבוטח‪/‬ת יחיד‪/‬ה של כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ )להלן‪" :‬המבטח"(‪,‬‬
‫בפוליסה תקפה שכתב שירות זה צורף אליה‪ ,‬וכן לבן‪/‬בת זוגו וילדיהם המבוטחים‬
‫בפוליסה שבגינם שילם המבוטח דמי מנוי חודשיים עבור שירות זה )להלן‪:‬‬
‫"המנוי"(‪.‬‬
‫‪ .3‬השירות למנוי‪:‬‬
‫יינתן לכל מנוי‪ ,‬אשר לפי אבחנת הרופא המטפל )שהינו בעל רשיון לעסוק ברפואה‬
‫במדינת ישראל(‪ ,‬מצב בריאותו השתנה לרעה לעומת מצבו במועד צירופו לכיסוי‬
‫ואשר קיבל הפניה בכתב מאת הרופא המטפל לקבלת טיפול באמצעות רפואה‬
‫משלימה ו‪/‬או קבלת ייעוץ דיאטטי במרפאות ההסדר של נותן השירות‪.‬‬
‫שירותי הרפואה המשלימה יהיו אלה המפורטים להלן ואלה בלבד )להלן‪:‬‬
‫"השירותים"(‪:‬‬
‫• אקופונקטורה‬
‫• רפלקסולוגיה‬
‫• שיאצו‬
‫• אוסטאופתיה‬
‫• כירופרקטיקה‬
‫• הומאופתיה‬
‫• פלדנקריז‬
‫• ביו‪-‬פידבק‬
‫• נטורופתיה‬
‫• ייעוץ דיאטטי‬
‫• שיטת אלכסנדר‬
‫• טווינה‬
‫• רפואה סינית‬
‫‪ .4‬היקף השירות‪:‬‬
‫‪ .4.1‬המנוי יהא זכאי להתייעצות אחת עם נותן השירות הרלוונטי‪ ,‬ובעקבותיה‬
‫לסדרת טיפולים‪ ,‬כקבוע להלן‪ ,‬עליה המליץ נותן השירות‪ ,‬הכל לפי שיקול‬
‫דעתו המקצועי הבלעדי של נותן השירות ובכפוף לאישור מראש של מוקד‬
‫המבטח באמצעות מוקד טלפוני ארצי )להלן‪" :‬מוקד המבטח"(‪.‬‬
‫‪ .4.2‬סידרת הטיפולים לה יהא זכאי המנוי‪ ,‬תכלול עד ‪) 16‬שישה עשר( טיפולים‬
‫בשנת ביטוח אחת לטיפול באותה בעיה רפואית‪ ,‬בין אם הטיפולים ינתנו ע"י‬
‫נותן שירות בתחום אחד מתחומי השירות שפורטו לעיל ובין אם בטיפול‬
‫משולב של נותני שירות בתחומי שירותים שונים‪.‬‬
‫‪ .4.3‬בכל מקרה מספר הטיפולים לו תהא זכאית משפחה המנוי כולה בשנת ביטוח‬
‫אחת‪ ,‬לא יעלה על ‪) 20‬עשרים( טיפולים‪ ,‬עבור ייעוץ דיאטטי תהא המשפחה‬
‫המבוטחת זכאית ל ‪ -‬עד ‪ 6‬טיפולים בשנת ביטוח‪.‬‬
‫‪79‬‬
‫‪ .5‬אופן קבלת השירותים‪:‬‬
‫‪ .5.1‬המנוי יתקשר טלפונית בעת שיהא זקוק לקבלת שירות למוקד המבטח‪ ,‬לטל'‬
‫‪ 03-6388400‬או ‪ ,*5590‬יזדהה בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מס' ת‪.‬ז ומס' פוליסת‬
‫הביטוח שעל פיה בוטח‪.‬‬
‫המנוי יציג מכתב הפניית הרופא המטפל לטיפול הנדרש על ידו‪ .‬אישור זה‬
‫מהווה תנאי מוקדם להפניית המנוי ע"י מוקד המבטח לנותן השירות‬
‫הרלוונטי‪.‬‬
‫‪ .5.2‬המנוי יהא זכאי לבחור מרפאת הסדר הקשורה עם החברה‪ ,‬מתוך רשימת‬
‫מרפאות הסדר כפי שתהיה בתוקף במועד פנייתו לקבלת השירות‪ ,‬בה יקבל‬
‫את השירות‪.‬‬
‫‪ .5.3‬השירות יינתן בשעות הפעילות הרגילות של מרפאות ההסדר‪.‬‬
‫‪ .5.4‬השירות יינתן כנגד הצגת תעודה מזהה לנותן השירות‪.‬‬
‫‪ .5.5‬הגעת המנוי למרפאת ההסדר אליה הופנה‪ ,‬תהא על חשבונו‪.‬‬
‫‪ .5.6‬עם תום מתן השירות‪ ,‬יחתום המנוי על ספח ביקורת‪ ,‬לפיו הוא מאשר כי נותן‬
‫השירות נתן את השירות‪.‬‬
‫‪ .5.7‬במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת השירות‪ ,‬יודיע על כך למוקד‬
‫)גם אם מסר על ביטול הפנייה למרפאת ההסדר(‪.‬‬
‫‪ .6‬השתתפות עצמית‪:‬‬
‫‪ .6.1‬המנוי ישלם ישירות לנותן השירות שביצע השירות בפועל‪ ,‬השתתפות עצמית‬
‫בסכום השווה ל ‪) 20% -‬עשרים אחוז( ממחיר השירות שניתן לו על פי מחירון‬
‫מרפאת ההסדר ללקוחות פרטיים כפי שיהיה בתוקף במועד מתן השירות‪.‬‬
‫‪ .6.2‬במקרים חריגים בהם אישרה החברה מראש ובכתב קבלת שירות שלא‬
‫במסגרת מרפאת הסדר‪ ,‬ישלם המנוי ישירות למרפאה שנתנה לו בפועל את‬
‫השירות‪ ,‬את מלוא הסכום אשר יידרש על ידה והחברה תחזיר לו כנגד‬
‫המצאת קבלה מקורית סכום השווה ל ‪) 50% -‬חמישים אחוז( מהתשלום‬
‫הנ"ל‪ ,‬אך לא יותר מ‪) ₪ 150 -‬מאה וחמישים ‪ .( ₪‬מובהר‪ ,‬כי היה והמנוי לא‬
‫קיבל אישור בכתב מראש מהחברה לפנות לקבלת השירות שלא במסגרת‬
‫מרפאת הסדר‪ ,‬הוא לא יהיה זכאי לקבלת ההחזר כאמור בסעיף זה‪.‬‬
‫‪ .7‬באילו מקרים אין החברה ו ‪ /‬או נותן השירות אחראי למתן השירותים‪:‬‬
‫‪ .7.1‬השירות לא יינתן בהתייחס לבעיות התמכרות כלשהן ו‪/‬או גמילה מהרגלים‬
‫)עישון‪ ,‬סמים‪ ,‬אלכוהול וכיוצ'(‪.‬‬
‫‪ .7.2‬השירות לא יינתן בקשר עם בעיות כרוניות ובעיות פסיכולוגיות‪ ,‬כגון‪ :‬חרדות‬
‫ושינוי מצבי רוח‪.‬‬
‫‪ .7.3‬השירות לא יינתן בהתייחס לנושא הרזיה או השמנת יתר‪ ,‬אלא אם ניתנה‬
‫המלצה מפורשת בכתב לכך ע"י הרופא המטפל במנוי הקובעת כי קבלת‬
‫השירות הינה לצורך רפואי ברור‪.‬‬
‫‪ .7.4‬השירות אינו כולל הוצאות המנוי בגין רכישת תרופות‪ ,‬צמחי מרפא וחומרים‬
‫אחרים שהומלצו ע"י נותן השירות לצורך הטיפול‪.‬‬
‫‪ .7.5‬במקרה של מצב מחלה או גיוס כללי‪ ,‬מחסור כללי ברופאים או בנותני‬
‫שירותים באיזור רלוונטי ו‪/‬או מפאת כל גורם אחר ו‪/‬או נסיבות שהחברה לא‬
‫ידעה ולא היה עליה לדעת עליהם‪.‬‬
‫‪80‬‬
‫‪ .8‬תוקף כתב השירות‪:‬‬
‫כתב שירות זה יהא בתוקף כל עוד המנוי מבוטח אצל המבטח ונמנה בשל כך על‬
‫מנויי החברה‪ ,‬וכל עוד ההסכם למתן השירותים הנ"ל בתוקף בין המבטח לבין‬
‫החברה‪.‬‬
‫‪ .9‬אחריות המבטח‪:‬‬
‫המבטח לא יהא אחראי לטיב השירות הניתן ע"י החברה וכל ההשלכות הנובעות‬
‫ממתן השירות‪/‬ים הנ"ל‪.‬‬
‫כמו כן לא יהא המבטח ו‪/‬או החברה אחראים לרשלנות מכל סוג שהוא של נותן‬
‫השירות וכל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו‪/‬או לכל אדם בקשר לשירות‪.‬‬
‫מודגש כי האמור לעיל הינו תמצית בלבד של תנאי כתב השירות לשירותי‬
‫רפואה משלימה אלטרנטיבית‪.‬‬
‫רק כתב השירות המלא על כל תנאיו יחייב את המבטח‪ ,‬את החברה ואת‬
‫המבוטח‪ .‬כתב שירות מלא כנ"ל נמצא במשרדי המבטח וניתן לקבלו ע"פ‬
‫בקשה‪.‬‬
‫‪81‬‬
‫נספח ‪2‬‬
‫רשימת גבולות אחריות המבטח‬
‫כל הסכומים נקובים לפי מדד ‪ 12,215‬נק’‬
‫נספח ‪1‬‬
‫פרק ראשון‬
‫השתלות‬
‫וטיפולים‬
‫מיוחדים‬
‫בחו"ל‬
‫מס'‬
‫סעיף‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪4‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3.3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3.8‬‬
‫‪3.11‬‬
‫‪3.11.2‬‬
‫מהות הכיסוי הביטוחי‬
‫השתלות‬
‫השתלת לב מלאכותי )בשלב בו‬
‫הפרוצדורה תפסיק להיחשב‬
‫נסיונית(‬
‫טיפול מיוחד בחו"ל‬
‫פיצוי חד פעמי להשתלה‬
‫תשלום עבור השגת האיבר‬
‫להשתלה‪ ,‬שימורו והעברתו למקום‬
‫ביצוע ההשתלה‬
‫הוצאות בדיקות לחיפוש תורם‬
‫מתאים להשתלת מוח עצם‬
‫תשלום עבור המשך טיפולים‬
‫הנובעים מביצוע ההשתלה ‪ /‬טיפול‬
‫מיוחד בחו"ל‬
‫גמלת החלמה לאחר השתלת‬
‫האיברים הבאים‪:‬‬
‫כבד‪ ,‬לב‪ ,‬לב‪-‬ריאה‪ ,‬ריאה‪ ,‬לבל‬
‫בכליה ומח עצמות )למעט השתלת‬
‫מח עצמות עצמית‪( ,‬‬
‫תגמולי‬
‫תקרת‬
‫הביטוח‬
‫מוכרות‬
‫הוצאות‬
‫במסגרת אשפוז‪:‬‬
‫אצל נותני השירות‬
‫שבהסכם – שיפוי‬
‫מלא‪.‬‬
‫אצל נותני השירות‬
‫שלא בהסכם – עד‬
‫ועד‬
‫‪$1,000,000‬‬
‫הסכומים‬
‫תקרת‬
‫לנותני‬
‫המשולמים‬
‫השירות שבהסכם‪.‬‬
‫עד ‪$ 250,000‬‬
‫עד ‪₪ 800,000‬‬
‫‪$ 60,000‬‬
‫עד ‪₪ 112,800‬‬
‫עד ‪₪ 112,800‬‬
‫עד ‪₪ 56,400‬‬
‫‪4,512‬‬
‫חודשים‬
‫‪₪‬‬
‫ל‪-‬‬
‫‪24‬‬
‫מחצית הגמלה‬
‫‪4.1.2‬‬
‫גמלת החלמה למבוטח מתחת לגיל‬
‫‪21‬‬
‫במקרה של הוצאה של המבוטח‬
‫בגין הסעיפים הנ"ל בישראל‪ ,‬אשר‬
‫הצורך בהם היה קשור ישירות‬
‫לטיפול המיוחד בחו"ל‬
‫‪82‬‬
‫‪5%‬‬
‫עד‬
‫הביטוח‬
‫לטיפול מיוחד‪.‬‬
‫מסכום‬
‫המירבי‬
‫נספח ‪1‬‬
‫פרק שני‬
‫תרופות‬
‫פרק‬
‫שלישי‬
‫ניתוחים‬
‫מורחב‬
‫מס'‬
‫סעיף‬
‫‪3.2‬‬
‫‪3.3‬‬
‫סכום ביטוח מירבי לתרופות שאינן‬
‫כלולות בסל הבריאות‬
‫עלות השרות ‪ /‬החדרת התרופה‬
‫עד ‪ ₪ 169‬ליום ועד‬
‫‪ 30‬יום‪.‬‬
‫למרשם‬
‫‪₪‬‬
‫‪200‬‬
‫לחודש ועד ‪₪ 400‬‬
‫המרשמים‬
‫לכל‬
‫לחודש‪.‬‬
‫‪ ₪ 800‬ליום‬
‫עד ‪ ₪ 30,000‬למקרה‬
‫ביטוח‬
‫‪₪ 1,563‬‬
‫‪₪ 20,868‬‬
‫‪3.4‬‬
‫השתתפות עצמית‬
‫‪2.8‬‬
‫‪2.9‬‬
‫שכר אח‪/‬ות לאחר ניתוח‬
‫הוצאות שתל‬
‫‪2.10‬‬
‫‪6.1‬‬
‫הוצאות טלפון וטלויזיה‬
‫רכישת כרטיס טיסה לחו"ל למבוטח‬
‫ומלווה אחד‬
‫הוצאות שהיית המלווה‬
‫עקירה כירורגית‬
‫החזר הוצאות החלמה לאחר‬
‫ניתוחים קשים‬
‫פיצוי בגין הידבקות באיידס‬
‫פיצוי חד פעמי למקרה מוות‬
‫מניתוח‬
‫פיצוי במקרה של אבדן כושר‬
‫עבודה‬
‫פיצוי בגין גילוי מחלה קשה‬
‫‪₪ 56,400‬‬
‫‪2.1‬‬
‫נכות תאונתית לחיילים בחופשה‬
‫‪₪ 262,043‬‬
‫‪2.2‬‬
‫מוות תאונתי לחיילים בחופשה‬
‫‪₪ 32,756‬‬
‫‪6.2‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪11.2‬‬
‫‪12.2.1‬‬
‫נספח ‪ 1‬פרק‬
‫חמישי‬
‫גילוי מחלה‬
‫קשה‬
‫נספח ‪1‬‬
‫פרק שישי‬
‫בגין‬
‫פיצוי‬
‫תאונה בעת‬
‫חופשה‬
‫לילדים‬
‫המשרתים‬
‫בצה"ל‬
‫מהות הכיסוי הביטוחי‬
‫תקרת‬
‫הביטוח‬
‫‪₪ 1,500,000‬‬
‫‪2‬‬
‫‪83‬‬
‫תגמולי‬
‫‪₪ 716‬‬
‫‪₪ 3,617‬‬
‫עד ‪ ₪ 711‬ליום‬
‫‪₪ 327,555‬‬
‫‪₪ 98,267‬‬
‫‪ ₪ 2,358‬לחודש‬
‫נספח ‪ 1‬פרק‬
‫שביעי‬
‫שירותים‬
‫אמבולטוריים‬
‫מס'‬
‫סעיף‬
‫‪4.1‬‬
‫‪4.2‬‬
‫‪4.3‬‬
‫מהות הכיסוי הביטוחי‬
‫התייעצות עם רופא מומחה‬
‫בדיקות אבחנתיות‬
‫טיפולי פיזיותרפיה ו‪/‬או‬
‫הידרותרפיה‬
‫‪4.4‬‬
‫תגמולי‬
‫תקרת‬
‫הביטוח‬
‫עד ‪ ₪ 1,000‬לייעוץ‪.‬‬
‫עד תקרה כוללת של‬
‫‪₪ 7,000‬‬
‫טיפולים‬
‫‪12‬‬
‫עד‬
‫למקרה ביטוח ועד‬
‫תקרה של ‪₪ 2,500‬‬
‫לשנת ביטוח‪.‬‬
‫הפרייה חוץ גופית‬
‫‪4.5‬‬
‫טיפולים רדיותרפיים ו‪/‬או‬
‫כימותרפיים‬
‫נספח ‪1‬‬
‫פרק שמיני‬
‫ביטוח‬
‫סיעודי‬
‫‪3.2‬‬
‫בכל מקרה סכום השיפוי המירבי‬
‫בגין כל השירותים האמבולטוריים‬
‫הכלולים בפרק השביעי‪ ,‬לא יעלה‬
‫על סכום של ‪ ₪ 12,000‬למבוטח‬
‫לשנה‪ ,‬למעט טיפולי כימותרפיה‬
‫ורדיותרפיה כמפורט בסעיף ‪.4.5‬‬
‫ גובה הגמלה‬‫ביטוח סיעודי‬
‫החודשית‬
‫‪84‬‬
‫‪ 75%‬מהעלות בפועל‪,‬‬
‫עד ‪ 3‬סדרות לילד ועד‬
‫‪ 2‬ילדים ולא יותר‬
‫מתקרה כוללת של‬
‫‪.₪ 12,000‬‬
‫עד ‪ ₪ 30,000‬לשנת‬
‫ביטוח‪.‬‬
‫‪ ₪ 5,640‬לחודש ועד‬
‫‪ 60‬חודשים לאחר‬
‫תקופת המתנה של‬
‫‪ 60‬יום‬