‫עובדים יקרים‪,‬‬ ‫כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬מבטח סימון סוכנות לביטוח‬ ‫וארגון המנהלים ומורשי החתימה בבנק הבינלאומי ובבנק פאג"י‬ ‫שמחים להודיעך‪ ,‬כי בימים אלה התחדש ביטוח הבריאות והסיעוד‪,‬‬ ‫אשר נבנה במיוחד עבור עובדי הבנק הבינלאומי הראשון לישראל‪.‬‬ ‫הסכם זה מהווה המשך להסכם הקודם שהסתיים בתאריך ‪.31.10.2012‬‬ ‫כל המנהלים‪ ,‬מורשי החתימה ובני משפחותיהם המבוטחים כיום‬ ‫ממשיכים ברצף ביטוחי במסגרת הביטוח בחברת "כלל בריאות"‪.‬‬ ‫חבילת הביטוח הינה מתכניות ביטוח הבריאות המתקדמות בישראל‪.‬‬ ‫תכנית זו באה לתת מענה לחסרונותיה של הרפואה הציבורית בישראל‪,‬‬ ‫המוגבלת במשאביה ומתקשה לתת את הפתרונות במקרה של צורך‬ ‫רפואי‪ ,‬בשעת צרה‪.‬‬ ‫התכנית נועדה להעניק לך ולבני משפחתך את ההגנה והביטחון בנושא‬ ‫הבריאותי‪.‬‬ ‫אנו מייחסים לתכנית זו חשיבות רבה לשמירה על איכות חיים ולעיתים‬ ‫אף להצלת חיים‪.‬‬ ‫בחוברת זו העמדנו לרשותך את כל הפרטים המהותיים אודות תוכנית‬ ‫הביטוח‪.‬‬ ‫אנו עומדים לשירותך בכל שאלה ‪,‬‬ ‫באמצעות מבטח סיימון סוכנויות לביטוח בע"מ בטלפון ‪03-7966820‬‬ ‫או מוקד שירות הלקוחות של כלל בריאות בטלפון‪03 -6388400 :‬‬ ‫או ‪.*5590‬‬ ‫בברכת בריאות טובה‪,‬‬ ‫מחלקת קולקטיבים‬ ‫כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ‬ 2 ‫תוכן העניינים‬ ‫עמ'‬ ‫שם הפרק‬ ‫‬ ‫גילוי נאות‬ ‫‪5‬‬ ‫‬ ‫מה עושים במקרה תביעה בתחום הבריאות?‬ ‫‪25‬‬ ‫‬ ‫מה עושים במקרה תביעה בתחום הסיעוד?‬ ‫‪27‬‬ ‫‬ ‫הסכם ביטוח בריאות קבוצתי‬ ‫‪28‬‬ ‫‪3‬‬ 4 ‫גילוי נאות‬ ‫)בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח בדבר גילוי נאות(‬ ‫חלק א' ריכוז פרטים כלליים על ההסכם ונספחיו‬ ‫א‪.‬‬ ‫כללי‬ ‫‪ .1‬שם הפוליסה‬ ‫‪.2‬‬ ‫שם המבטח‬ ‫הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע"מ‬ ‫כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ‬ ‫‪ .3‬בעל הפוליסה‬ ‫הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע"מ‬ ‫‪ .4‬המבוטחים‬ ‫מבוטחים קיימים‬ ‫עובד‪/‬ת אצל בעל הפוליסה כאמור לעיל ו‪/‬או בן‪/‬ת זוגו‪/‬ה )לרבות‬ ‫ידוע‪/‬ה בציבור( שטרם מלאו להם ‪ 70‬שנה במועד הצטרפותו‪/‬ה‬ ‫לביטוח וילדיהם שטרם מלאו להם ‪ 21‬שנה אשר היו מבוטחים‬ ‫במסגרת הסכם הביטוח הקודם‪ ,‬בתנאי ששמו‪/‬ה נקוב ברשימה‬ ‫שתועבר למבטח על‪-‬ידי בעל הפוליסה ואשר תעודכן במהלך תקופת‬ ‫הביטוח שעל פי הסכם ביטוח זה‪ ,‬בהודעה בכתב של בעל הפוליסה‬ ‫למבטח ובכפוף לתנאים ולאופן ההצטרפות כמפורט בהסכם‪.‬‬ ‫למען הסר ספק יובהר כי מבוטחים קיימים אשר במסגרת הסכם‬ ‫הביטוח הקודם‪ ,‬קיבלו תגמולי ביטוח בגין אחת מהמחלות הקשות‬ ‫כהגדרתן בפרק החמישי בנספח ‪ 1‬להסכם‪ ,‬יהיו זכאים לכיסוי בגין‬ ‫מחלות קשות בהתאם למפורט בפרק ה' בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫מבוטחים חדשים‬ ‫עובד‪/‬ת אצל בעל הפוליסה שטרם מלאו לו‪/‬ה ‪ 70‬שנה במועד‬ ‫הצטרפותו‪/‬ה להסכם זה‪ ,‬אשר לא היו מבוטחים במסגרת הסכם‬ ‫הביטוח הקודם‪ ,‬בתנאי ששמו‪/‬ה נקוב ברשימה שתועבר למבטח על‪-‬‬ ‫ידי בעל הפוליסה ואשר תעודכן במהלך תקופת הביטוח שעל פי הסכם‬ ‫ביטוח זה‪ ,‬בהודעה בכתב של בעל הפוליסה למבטח‪ ,‬ובכפוף לאופן‬ ‫ההצטרפות ולתנאים המופיעים בהסכם‪.‬‬ ‫בני המשפחה ‪ -‬בן‪/‬ת זוגו‪/‬ו )לרבות ידוע‪/‬ה בציבור( של עובד‪/‬ת אצל‬ ‫בעל הפוליסה‪ ,‬שטרם מלאו לו‪/‬ה ‪ 70‬שנה במועד הצטרפותו‪/‬ה להסכם‬ ‫זה‪ ,‬וילדיהם אשר לא היו מבוטחים במסגרת הסכם הביטוח הקודם‪,‬‬ ‫בתנאי שלפחות אחד מההורים מבוטח במסגרת הסכם זה ושניתן‬ ‫אישורו בכתב של המבטח להצטרפותם לביטוח עפ"י ההסכם‪ ,‬לאחר‬ ‫מילוי הצהרת בריאות וחיתום וביצוע תשלום ראשון בגין דמי הביטוח‪,‬‬ ‫ובתנאי ששמם נקוב ברשימה שתועבר למבטח על‪-‬ידי בעל הפוליסה‬ ‫ואשר תעודכן במהלך תקופת הביטוח שעל פי הסכם זה בהודעה‬ ‫בכתב של בעל הפוליסה למבטח‪ ,‬ובכפוף לאופן ההצטרפות ולתנאים‬ ‫המופיעים בהסכם‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪ .5‬הכיסויים‬ ‫בפוליסה‬ ‫‪ .6‬משך תקופת‬ ‫הביטוח‬ ‫‪ .7‬המשכיות‬ ‫• השתלות בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‪ -‬כמפורט בפרק ראשון‬ ‫בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫• תרופות‪ -‬כמפורט בפרק שני בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫• כיסוי מורחב לניתוחים‪ ,‬וכיסויים רפואיים נלווים לניתוחים ‪ -‬כמפורט‬ ‫בפרק שלישי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫• כיסוי ניתוחים משלים שב"ן )פרק זה חלופי לפרק שלישי לפי‬ ‫בחירת המבוטח( ‪ -‬כמפורט בפרק רביעי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫• כיסוי למחלות קשות‪ -‬כמפורט בפרק חמישי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫• כיסוי במקרה תאונה בעת חופשה לילדי מבוטחים עד גיל ‪21‬‬ ‫המשרתים בצה"ל‪ -‬כמפורט בפרק שישי בנספח ‪ 1‬להסכם‬ ‫• שירותים אמבולטוריים‪ -‬כמפורט בפרק שביעי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫• ביטוח סיעודי ‪ -‬כמפורט בפרק שמיני לנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫• כתבי שירות‪ :‬חוות דעת שניה בחו"ל‪ ,‬עין צופיה‪ ,‬הסדר "עזרה"‬ ‫למקרה ניתוח‪ ,‬כתב שירות רפואה משלימה ‪ -‬כמפורט בפרק‬ ‫תשיעי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫מיום ‪ 01.11.2012‬או מיום תחילת הביטוח של המבוטח‪ ,‬לפי המאוחר‬ ‫ביניהם‪ ,‬ועד ליום ‪ ,31.10.2015‬למעט הכיסוי הסיעודי שיהא בתוקף‬ ‫מיום ‪ 01.11.2012‬ועד ליום ‪) 31.10.2013‬להלן‪" :‬תקופת ההסכם‬ ‫הראשונה"(‪.‬‬ ‫המשכיות לביטוח בריאות‬ ‫הודיע המבוטח למבטח בכתב על הפסקת היותו מבוטח על פי‬ ‫הסכם זה מכל סיבה שהיא ועל רצונו להמשיך את הביטוח בפוליסה‬ ‫פרטית‪ ,‬וזאת בתוך ‪ 90‬יום ממועד הפסקת היותו מבוטח בביטוח‬ ‫עפ"י הסכם זה‪ ,‬יהא רשאי להצטרף לתוכנית ביטוח פרטנית זהה או‬ ‫דומה אשר תהיה קיימת באותה העת אצל המבטח‪.‬‬ ‫מימש המבוטח זכות זו‪ ,‬יהיה זכאי להנחה בשיעור ‪ 30%‬מהתעריף‬ ‫שיהיה קיים אותה עת אצל המבטח לאותה תוכנית‪ ,‬למבוטחים בגילו‬ ‫בעת הצטרפותו לתכנית הפרטנית‪ .‬הנחה זו תינתן למבוטח למשך‬ ‫חמש שנים בלבד‪ .‬לאחר מכן יחול עליו התעריף הרגיל החל על‬ ‫מבוטח בגילו‪.‬‬ ‫למבוטחים עפ"י הסכם זה שיממשו את זכאותם לעבור לפוליסה‬ ‫פרטית בתנאים כאמור לעיל‪ ,‬מועד הצטרפותם לפוליסה הפרטית‬ ‫ייחשב מועד הצטרפותם לראשונה לביטוח הקבוצתי בכל הנוגע‬ ‫לכיסויים ולסכומים חופפים‪.‬‬ ‫לתוכנית הביטוח הפרטית לא תהיה תקופת אכשרה והמבוטח לא‬ ‫יידרש למלא הצהרת בריאות על כיסויים וסכומים חופפים להסכם‬ ‫זה‪ .‬בפוליסה הפרטית לא יחול חריג מצב רפואי קודם לגבי כיסויים‬ ‫וסכומים חופפים בין הסכם זה ובין הפוליסה הפרטית‪.‬‬ ‫זכות המעבר לפוליסה הפרטית‪ ,‬כאמור לעיל תישמר למבוטח למשך‬ ‫‪ 90‬יום בלבד מעת הפסקת היותו מבוטח לפי ההסכם‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬יובהר כי החרגות רפואיות שנקבעו על ידי המבטח‬ ‫בכניסה לביטוח הקבוצתי יחולו גם בפוליסות הפרטיות‪.‬‬ ‫להסרת ספק‪ ,‬יובהר‪ ,‬כי ייתכן והמעבר לביטוח הפרטי יהא כרוך‬ ‫בהעלאה משמעותית של דמי הביטוח החודשיים‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪ .8‬תנאים לחידוש‬ ‫אוטומטי‬ ‫‪ .9‬תקופת אכשרה‬ ‫‪ .10‬תקופת המתנה‬ ‫המשכיות לביטוח סיעודי פרטי אצל המבטח‬ ‫בתום ההסכם‪ ,‬אם ההסכם לא חודש אצל מבטח אחר )לגבי כלל‬ ‫המבוטחים או חלק מהם( או בתום הביטוח מפאת סיום היחסים בין‬ ‫המבוטח לבין בעל הפוליסה או סיום תקופת הביטוח של המבוטח‪,‬‬ ‫לרבות מפאת גירושין או פטירת בן‪/‬בת הזוג‪ ,‬שבשלם מאבד המבוטח‬ ‫את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית מבוטחים שהיו מבוטחים‬ ‫במסגרת הסכם זה ברצף במשך שנה לפחות לפני מועד הפסקת‬ ‫הביטוח‪ ,‬בין אצל המבטח ובין אצל מבטח אחר יהיו זכאים להצטרף‬ ‫ללא תקופת אכשרה וברצף ביטוחי )ללא חיתום מחדש או בחינה‬ ‫מחודשת של מצב רפואי קודם( לאחת מתכניות ביטוח הסיעוד‬ ‫הפרטיות הקיימות אצל המבטח‪ ,‬בסכום ביטוח ותקופת תשלום‬ ‫הקבועים בפוליסה זו )או פחות‪ ,‬לפי בחירת המבוטח(‪ ,‬בתנאים‬ ‫ובתעריפים שיהיו קיימים באותה עת בביטוח הסיעודי הפרטי )להלן‪:‬‬ ‫"הביטוח הסיעודי הפרטי"( ובלבד שהמבוטח הצטרף לביטוח הסיעודי‬ ‫הפרטי תוך ‪ 60‬יום ממועד הודעת המבטח‪ ,‬ובמקרה של גירושין‪ -‬תוך‬ ‫‪ 60‬יום מהמועד בו הפסיק להיות מבוטח על פי הסכם זה‪ ,‬וכל זאת‬ ‫בתנאי שהמבוטח לא מימש את מלוא זכויותיו לפי פוליסה זו במועד‬ ‫המעבר לביטוח הסיעודי הפרטי‪ .‬תחילת תקופת הביטוח בפוליסות‬ ‫ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח הקבוצתי‪.‬‬ ‫למרות האמור לעיל‪ ,‬לגבי מבוטח אשר במועד שבו הביטוח הקבוצתי‬ ‫הופסק לגביו או לא התחדש לגביו‪ ,‬היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח‬ ‫סיעודיים לפי תנאי הסכם זה ‪ -‬פנייתו של המבטח למבוטח תהיה‬ ‫לאחר שפסקה זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח‪ ,‬ובה יציע‬ ‫המבטח למבוטח לעבור לפוליסת המשך בתוך ‪ 60‬יום ממועד הודעת‬ ‫המבטח‪ ,‬ובלבד שאותו מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לפי‬ ‫ההסכם הקבוצתי ואינו זכאי להמשיך להיות מבוטח בהסכם הקבוצתי‪.‬‬ ‫מבוטח שהצטרף לביטוח בתנאים הנקובים בסעיף זה לעיל‪ ,‬יהיה זכאי‬ ‫להנחה בשיעור של ‪ 30%‬מגובה דמי הביטוח )פרמיה( המקובלים‬ ‫באותה עת לגילו בביטוח הפרטי למשך חמש שנות הביטוח‬ ‫הראשונות‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬יובהר כי החרגות רפואיות שנקבעו על ידי המבטח‬ ‫בכניסה לביטוח הקבוצתי יחולו גם בפוליסות הפרטיות‪.‬‬ ‫להסרת ספק‪ ,‬יובהר‪ ,‬כי ייתכן והמעבר לביטוח הפרטי יהא כרוך‬ ‫בהעלאה משמעותית של דמי הביטוח החודשיים‪.‬‬ ‫ההסכם יוארך‪ ,‬בהסכמת הצדדים‪ ,‬לתקופות נוספות של ‪ 3‬שנים כל‬ ‫אחת‪ ,‬למעט הכיסוי הסיעודי )להלן‪" :‬תקופת ההסכם המוארכת"(‪.‬‬ ‫‪ 60‬יום למעט מקרים הקשורים להריון‪ ,‬הפסקת הריון ולידה ואשפוז‬ ‫כתוצאה מהריון וכן במקרה של עקירה כירורגית בהם תקופת‬ ‫האכשרה תהיה ‪ 270‬יום‪.‬‬ ‫‪ 15‬יום מיום לידתו של תינוק שנולד וצורף לביטוח במהלך תקופת‬ ‫ההסכם‪.‬‬ ‫• ‪ 6‬חודשים בגין אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח ‪ -‬פרק שלישי‬ ‫כיסוי ניתוחים מורחב‪.‬‬ ‫• ‪ 60‬יום בגין מקרה סיעוד ‪ -‬פרק שמיני ‪ -‬ביטוח סיעודי‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪ .11‬השתתפות‬ ‫עצמית‬ ‫ב‪.‬‬ ‫• פרק ב' ‪" -‬כיסוי לתרופות"‪ ₪ 200 :‬למרשם לחודש ועד ‪₪ 400‬‬ ‫בגין כל המרשמים לחודש‪.‬‬ ‫• פרק רביעי ‪" -‬ביטוח ניתוחים משלים שב"ן" ‪ 20% -‬בגין חוו"ד‬ ‫שנייה בפתולוגיה‪.‬‬ ‫• פרק שביעי‪" -‬שירותים אמבולטוריים"‪ 20% :‬בגין התייעצות עם‬ ‫רופא מומחה‪ 20% ,‬בגין בדיקות אבחנתיות‪ 20% ,‬בגין טיפולי‬ ‫פיזיותרפיה‪ /‬הידרותרפיה‪ 25% ,‬בגין הפריה חוץ גופית‪ 20% ,‬בגין‬ ‫טיפולי רדיותרפיה ו‪/‬או כימותרפיה‪.‬‬ ‫שינוי תנאים‬ ‫‪ .12‬שינוי תנאים‬ ‫במהלך תקופת‬ ‫ההסכם‬ ‫ג‪.‬‬ ‫לא ניתן‬ ‫דמי הביטוח החודשיים ב ‪) ₪‬הפרמיה החודשית(‬ ‫‪ .13‬דמי הביטוח‬ ‫דמי הביטוח החודשיים )ב ‪ ( ₪‬הינם כדלקמן‪:‬‬ ‫דמי הביטוח‬ ‫החודשיים ב ‪ ₪‬בגין‬ ‫פרקים א‪ -‬ג‪ ,‬ה ‪ -‬ט‬ ‫כולל פרק ג'‬ ‫מסלול ניתוחים‬ ‫מורחב‬ ‫דמי הביטוח‬ ‫החודשיים ב ‪₪‬‬ ‫בגין פרקים‬ ‫א‪ -‬ב‪ ,‬ד‪ -‬ט‬ ‫כולל פרק ד'‬ ‫מסלול ניתוחים‬ ‫משלים שב"ן‬ ‫מבוטח בוגר‪:‬‬ ‫עובד‪/‬בן‪-‬זוג‪/‬ילד‬ ‫מעל גיל ‪21‬‬ ‫‪₪ 123‬‬ ‫‪₪ 113‬‬ ‫ילד עד גיל ‪21‬‬ ‫חינם‬ ‫חינם‬ ‫המבוטחים‬ ‫* ילד מעל גיל ‪ 21‬יהיה מבוטח בדמי ביטוח של מבוטח בוגר‪.‬‬ ‫* פרק ד' הינו חלופי לפרק ג'‪ -‬לפי בחירת המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .14‬מבנה‬ ‫הפרמיה‬ ‫הפרמיה לעובד‪ -‬קבועה‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 13‬לעיל וצמודה למדד‪.‬‬ ‫‪ .15‬מבנה דמי‬ ‫הביטוח‬ ‫דמי הביטוח הינם צמודים למדד המחירים לצרכן‪ .‬משמעו מדד חודש‬ ‫ספטמבר ‪ ,2012‬שפורסם ב‪ 15.10.2012 -‬שהינו ‪ 12,215‬נקודות‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪ .16‬שינוי דמי הביטוח‬ ‫במהלך תקופת‬ ‫ההסכם‬ ‫ד‪.‬‬ ‫אין‬ ‫תנאי ביטול‬ ‫‪ .17‬ביטול ע"י‬ ‫המבוטח‬ ‫ניתן לבטל בהודעה בכתב למבטח‪.‬‬ ‫‪ .18‬ביטול ע"י‬ ‫המבטח‬ ‫עפ"י הדין וההסכם‪.‬‬ ‫ה‪.‬‬ ‫חריגים וסייגים‬ ‫‪ .19‬החרגה בגין‬ ‫מצב רפואי‬ ‫קודם‬ ‫‪ .20‬סייגים‬ ‫לאחריות‬ ‫המבטח‬ ‫‪ .1‬כמפורט בסעיף ‪ 6‬להסכם‪.‬‬ ‫‪ .2‬סייג לחבות או להיקף הכיסוי שנקבע למבוטח מסוים בדף פרטי‬ ‫החיתום שנקבעו לו‪.‬‬ ‫כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪ .1‬סעיפים ‪ 17‬ו‪ 22 -‬להסכם‪.‬‬ ‫‪ .2‬סעיפים ‪ 5‬ו‪ 6 -‬בפרק שני בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫‪ .3‬סעיפים ‪ 13‬ו‪ 14.6 -‬בפרק שלישי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫‪ .4‬סעיף ‪ 8‬בפרק רביעי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫‪ .5‬סעיף ‪ 6‬בפרק חמישי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫‪ .6‬סעיף ‪ 4‬בפרק שביעי בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫‪ .7‬סעיפים ‪ 6‬ו‪ 7-‬בפרק שמיני בנספח ‪ 1‬להסכם‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪ .21‬פרק שמיני ‪ -‬ביטוח סיעודי‬ ‫הגדרת מקרה ביטוח‬ ‫‪ .1‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח‬ ‫כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי בריאותי‪ ,‬אשר‬ ‫בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק‬ ‫מהותי )לפחות ‪ 50%‬מהפעולה(‪ ,‬של לפחות ‪3‬‬ ‫מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות או ‪ 2‬מהפעולות כאשר‬ ‫אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים‪:‬‬ ‫לקום ולשכב;‬ ‫להתרחץ;‬ ‫לשלוט על הסוגרים;‬ ‫משך תקופת תשלום תגמולי ביטוח‬ ‫סוג תגמולי הביטוח‬ ‫סכום הביטוח‬ ‫תגמולי הביטוח עבור טיפול בבית‬ ‫סקאלת הפרמיה‬ ‫המבוטח‬ ‫בגין‬ ‫העלאת‬ ‫זכויות‬ ‫הפרמיה‬ ‫קיזוז תגמולים מביטוחים אחרים‬ ‫שחרור מתשלום הפרמיה‬ ‫ערך מסולק‬ ‫תלות בין סכום ביטוח לגיל המבוטח‬ ‫המשכיות‬ ‫להתלבש להתפשט;‬ ‫לאכול ולשתות;‬ ‫ניידות;‬ ‫‪ .2‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב‬ ‫"תשישות נפש" כמוגדר בהסכם ואשר נקבע על‬ ‫ידי רופא מומחה בתחום‪.‬‬ ‫עד ‪ 60‬חודשים‬ ‫פיצוי‬ ‫‪ ₪ 5,640‬לאחר תקופת המתנה בת ‪ 60‬יום‪.‬‬ ‫תגמולי הביטוח עבור טיפול בבית זהים לתגמולי‬ ‫הביטוח עבור טיפול במוסד‪.‬‬ ‫הפרמיה לעובד‪ -‬קבועה‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 13‬לעיל‬ ‫וצמודה למדד‬ ‫אין‬ ‫אין‬ ‫קיים במהלך תקופת תשלום גמלת הסיעוד‪.‬‬ ‫אין‬ ‫אין‬ ‫ראה סעיף המשכיות לעיל‬ ‫‪10‬‬ ‫חלק ב' ‪ -‬ריכוז הכיסויים בהסכם ומאפייניהם‬ ‫הגדרות ‪:‬‬ ‫ביטוח תחליפי ‪ -‬ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‪ .‬בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים‬ ‫)"מהשקל הראשון"(‪.‬‬ ‫ביטוח משלים ‪ -‬ביטוח פרטי אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח שהם מעל ומעבר לסל‬ ‫הבסיס ו‪/‬או השב"ן כלומר‪ ,‬ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות‬ ‫המגיעות מסל הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪.‬‬ ‫ביטוח מוסף ‪ -‬ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪ ,‬בביטוח‬ ‫זה ישולמו תגמולי הביטוח "מהשקל הראשון"‪.‬‬ ‫שיפוי ‪ -‬תגמולי הביטוח המשולמים בעת קרות מקרה הביטוח‪ ,‬כגובה ההוצאות שהוציא‬ ‫המבוטח בפועל ובלבד שלא יעלו על תקרת סכום הביטוח הנקוב בפוליסה‪.‬‬ ‫פיצוי ‪ -‬תגמולי הביטוח המשולמים בעת קרות מקרה הביטוח‪ ,‬אשר סכומיהם נקבעו מראש‬ ‫בפוליסה‪ ,‬ללא קשר להוצאות שהוציא המבוטח בפועל‪.‬‬ ‫צורך‬ ‫שיפוי‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫באישור‬ ‫או‬ ‫פיצוי המבטח‬ ‫מראש‬ ‫והגוף‬ ‫המאשר‬ ‫פרק ראשון‪ -‬השתלות בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫מסלול השיפוי‬ ‫השתלה באמצעות נותני שירות בהסכם עם‬ ‫המבוטח ‪ -‬שיפוי מלא‪.‬‬ ‫השתלה באמצעות נותני שירות שלא‬ ‫בהסכם עם מבוטח ‪ -‬עד תקרת הסכומים‬ ‫המשולמים לנותני שירות שבהסכם ולא יותר‬ ‫מ‪.$1,000,000-‬‬ ‫השתלת לב מלאכותי )בשלב בו הפרוצדורה‬ ‫תפסיק להיחשב ניסיונית( ‪ -‬עד ‪.$ 250,000‬‬ ‫לפני מימוש ביטוח ההשתלות יבחן המבטח‬ ‫אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות חוק‬ ‫השתלת איברים‪ ,‬התשס"ח‪ ,2008-‬ובכלל‬ ‫זה אם התקיימו כל אלה‪ (1) :‬נטילת האיבר‬ ‫והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל‬ ‫באותה מדינה )‪ (2‬מתקיימות הוראות החוק‬ ‫האמור לעניין איסור סחר באיברים‪.‬‬ ‫טיפול מיוחד בחו"ל ‪ -‬הסכום המרבי לשיפוי‬ ‫בגין כל הטיפולים המיוחדים הינו עד‬ ‫‪.₪ 800,000‬‬ ‫שיפוי‬ ‫שיפוי‬ ‫‪11‬‬ ‫נדרש‬ ‫נדרש‬ ‫תחליפי‬ ‫תחליפי‬ ‫יש‬ ‫יש‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫תשלום הוצאות בגין השתלה בחו"ל‬ ‫‪ .1‬תשלום לרופאים ומוסדות רפואיים עבור‬ ‫הערכה רפואית של המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .2‬תשלום עבור אשפוז בחו"ל‪ ,‬עד ‪ 30‬יום לפני‬ ‫ביצוע ההשתלה ועד ‪ 180‬יום לאחר ביצועה‪.‬‬ ‫‪ .3‬תשלום עבור השגת האיבר להשתלה‪,‬‬ ‫שימורו והעברתו למקום ביצוע ההשתלה‪-‬‬ ‫עד ‪.₪ 112,800‬‬ ‫‪ .4‬תשלום לצוות המנתח עבור השירותים‬ ‫הרפואיים שינתנו למבוטח תוך כדי ביצוע‬ ‫ההשתלה‪.‬‬ ‫‪ .5‬תשלום הוצאות כרטיס נסיעה לחו"ל לצורך‬ ‫ההשתלה בטיסה מסחרית רגילה‪ ,‬ובמחלקת‬ ‫תיירים של המבוטח מלווה במלווה אחד או‬ ‫שני מלווים אם המבוטח הינו קטין והוצאות‬ ‫שיבתם לישראל בטיסה מסחרית רגילה‪.‬‬ ‫‪ .6‬הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל‬ ‫והוצאות העברות יבשתיות אם היה המבוטח‬ ‫בלתי כשיר לטוס בטיסה מסחרית רגילה‬ ‫וזאת עפ"י הוראה של רופא מומחה‪.‬‬ ‫‪ .7‬תשלום עבור הוצאות שהייה סבירות של‬ ‫המבוטח ומלווה אחד במקום ביצוע‬ ‫ההשתלה בחו"ל‪.‬‬ ‫‪ .8‬תשלום עבור המשך טיפולים הנובעים‬ ‫מביצוע ההשתלה‪ ,‬בארץ או בחו"ל עד‬ ‫‪.₪ 56,400‬‬ ‫‪ .9‬תשלום העברת גופת המבוטח לישראל אם‬ ‫נפטר בעת שהותו בחו"ל לצורך ביצוע‬ ‫ההשתלה‪.‬‬ ‫‪12‬‬ ‫שיפוי‬ ‫או‬ ‫פיצוי‬ ‫צורך‬ ‫באישור‬ ‫המבטח‬ ‫מראש‬ ‫והגוף‬ ‫המאשר‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫שיפוי‬ ‫נדרש‬ ‫תחליפי‬ ‫יש‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫שיפוי‬ ‫או‬ ‫פיצוי‬ ‫צורך‬ ‫באישור‬ ‫המבטח‬ ‫מראש‬ ‫והגוף‬ ‫המאשר‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫‪ .10‬הוצאות בגין חיפוש תורם מוח עצם‪ -‬עד‬ ‫לסך של ‪.₪ 112,800‬‬ ‫* המבטח ישפה את המבוטח על תשלומיו‬ ‫בגין השתלה שארעה בתקופת הביטוח‬ ‫בסכום ביטוח בלתי מוגבל בגין סעיפים ‪1-2‬‬ ‫לעיל ובסכום ביטוח מרבי של ‪₪ 564,000‬‬ ‫להוצאות בגין סעיפים ‪ 3-9‬לעיל‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫יובהר כי סכום הביטוח המירבי בעבור‬ ‫הכיסויים המפורטים בסעיפים ‪ 5-8‬לעיל יהיו‬ ‫בגובה ההוצאה הסבירה הצפויה ובתנאי‬ ‫שאושרה מראש ובכתב ע"י המבטח‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫נדרש‬ ‫תחליפי‬ ‫יש‬ ‫שיפוי עד סכום של ‪ ₪ 800,000‬בגין‬ ‫התשלומים כמפורט בהשתלה לעיל בכפוף‬ ‫לשינויים המפורטים להלן‪ ,‬לא יותר מההוצאה‬ ‫בפועל ועד התקרות הנקובות לעיל‪:‬‬ ‫‪ .1‬תשלום עבור הבאת רופא מומחה מחו"ל‬ ‫לביצוע הטיפול המיוחד בישראל‪ ,‬אם לא‬ ‫ניתן להעביר את המבוטח מסיבות רפואיות‬ ‫לביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬ ‫‪ .2‬תשלום עבור טיפולי המשך הנובעים מביצוע‬ ‫הטיפול במיוחד בחול עד תקרה בסך‬ ‫‪.₪ 56,400‬‬ ‫‪ .3‬במקרה בו הוציא המבוטח הוצאות שקשורות‬ ‫ישירות לטיפול המיוחד‪ ,‬בישראל‪ ,‬יהיה זכאי‬ ‫לתשלום מאת המבטח של עד ‪ 5%‬מסכום‬ ‫הביטוח המירבי לטיפול מיוחד‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫נדרש‬ ‫תחליפי‬ ‫יש‬ ‫תשלום הוצאות בגין טיפול מיוחד‬ ‫השתלות ‪ -‬מסלול הפיצוי‬ ‫בוצעה במבוטח השתלה בחו"ל )למעט השתלה‬ ‫עצמית של מח עצמות ו‪/‬או דם טבורי ו‪/‬או תאי‬ ‫גזע( ללא השתתפות המבטח בתשלום כלשהו‪,‬‬ ‫ובכפוף לאישור רופא מומחה בישראל בדבר‬ ‫ביצוע ההשתלה‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לפיצוי חד‬ ‫פעמי בסך ‪.$ 60,000‬‬ ‫פיצוי‬ ‫‪13‬‬ ‫לא נדרש‬ ‫מוסף‬ ‫אין‬ ‫שיפוי‬ ‫או‬ ‫פיצוי‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫צורך‬ ‫באישור‬ ‫המבטח‬ ‫מראש‬ ‫והגוף‬ ‫המאשר‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫פרק שני ‪ -‬תרופות‬ ‫שיפוי בגין תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות‬ ‫או אשר כלולות בסל הבריאות אך לא להתוויה‬ ‫הרפואית אשר לשמה נדרשת התרופה למבוטח‬ ‫בתנאי שהתרופה אושרה לטיפול במחלתו של‬ ‫המבוטח ע"י הרשויות המוסמכות בישראל ו‪/‬או‬ ‫בארה"ב ו‪/‬או במדינות מערב אירופה ו‪/‬או קנדה‬ ‫ו‪/‬או אוסטרליה ו‪/‬או ניו זילנד ו‪/‬או שוויץ ו‪/‬או‬ ‫נורבגיה ו‪/‬או איסלנד )להלן‪" :‬המדינות‬ ‫המוכרות"(‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬יינתן כיסוי לתרופות אונקולוגיות והמטו‪-‬‬ ‫אונקולוגיות שאושרו לשימוש באחת מהמדינות‬ ‫המוכרות‪ ,‬אך לא להתוויה רפואית לטיפול‬ ‫במצבו הרפואי של המבוטח‪ ,‬ובלבד שהתרופה‬ ‫הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של‬ ‫המבוטח על ידי לפחות אחד מהפרסומים‬ ‫המופיעים בסעיף ‪ 2.3‬בפרק התרופות בפוליסה‪.‬‬ ‫הכיסוי יינתן עד ‪ ₪ 1,500,000‬לכל תקופת‬ ‫הביטוח‪ ,‬באישור מראש של המבטח וכנגד‬ ‫הגשת קבלות מקוריות‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬המבטח ישפה את המבוטח בגין עלות‬ ‫השירות הכרוך במתן התרופה עד ‪ ₪ 169‬ליום‬ ‫ועד ‪ 30‬יום‪.‬‬ ‫‪14‬‬ ‫שיפוי‬ ‫נדרש‬ ‫תחליפי‬ ‫ומוסף‬ ‫אין‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫צורך‬ ‫שיפוי‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫באישור‬ ‫או‬ ‫פיצוי המבטח‬ ‫מראש‬ ‫והגוף‬ ‫המאשר‬ ‫פרק שלישי ‪ -‬כיסוי מורחב לניתוחים וכיסויים רפואיים נלווים לניתוחים‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫ניתוחים בארץ‬ ‫ניתוח באמצעות נותני שירות שבהסכם עם‬ ‫המבטח ‪ -‬שיפוי מלא‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫נדרש‬ ‫תחליפי‬ ‫יש‬ ‫ניתוח באמצעות נותני שירות שלא בהסכם עם‬ ‫המבטח ‪ -‬עד תקרת הסכום המשולם לנותן‬ ‫שירות שבהסכם עם המבטח‪.‬‬ ‫כיסוי בגין הוצאות ממשיות‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫עד שתי התייעצויות לפני ניתוח עם מנתח‬ ‫הסכם או עם רופא מומחה אחר בתחום‬ ‫הרלוונטי או עם רופא מרדים‪ -‬עד הסכום‬ ‫המשולם לנתח הסכם עבור ההתייעצות‪.‬‬ ‫התייעצות לפני ניתוח עם מנתח הסכם‬ ‫שמבצע את הניתוח בפועל תכוסה במלואה‪.‬‬ ‫שכר מנתח בבית חולים פרטי‪:‬‬ ‫שכר מנתח הסכם‪ -‬שיפוי מלא‪.‬‬ ‫שכר מנתח אחר‪ -‬עד תקרת הסכום‬ ‫המשולם ע"י המבטח המסגרת ההסכם‬ ‫לניתוח מאותו סוג‪ ,‬ולא יותר מההוצאה‬ ‫ששולמה בפועל‪.‬‬ ‫שכר רופא מרדים בבית חולים פרטי‪ -‬עד‬ ‫תקרת הסכום המשולם ע"י המבטח‬ ‫במסגרת ההסכם לניתוח מאותו סוג ולא‬ ‫יותר מההוצאה ששולמה בפועל‪.‬‬ ‫הוצאות חדר ניתוח בבית חולים פרטי‪ -‬עד‬ ‫תקרת הסכום המירבי המשולם על ידי‬ ‫המבטח להוצאות חדר ניתוח לניתוח מסוג‬ ‫הניתוח שבוצע ולא יותר מהסכום ששולם‬ ‫בפועל‪.‬‬ ‫דמי אשפוז בבית חולים פרטי בחדר בן‬ ‫שתיים או שלוש מיטות עד ‪ 30‬ימים‬ ‫לניתוח‪.‬‬ ‫‪15‬‬ ‫שיפוי‬ ‫נדרש‬ ‫תחליפי‬ ‫יש‬ ‫שיפוי‬ ‫או‬ ‫פיצוי‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫צורך‬ ‫באישור‬ ‫המבטח‬ ‫מראש‬ ‫והגוף‬ ‫המאשר‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫המשך‪ -‬כיסוי בגין הוצאות ממשיות‬ ‫‪ .6‬בדיקה פתולוגית‪ -‬עד תקרת הסכום המירבי‬ ‫המשולם על ידי המבטח בגין בדיקה‬ ‫פתולוגיה שבוצעה בבית חולים שבהסכם‬ ‫ולא יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי‬ ‫המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .7‬חוו"ד שניה בפתולוגיה – עד תקרת הסכום‬ ‫המשולם על ידי המבטח בגין בדיקה‬ ‫פתולוגית שבוצעה בבי"ח שבהסכם ולא‬ ‫יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי‬ ‫המבוטח‪ .‬שכר אח‪/‬ות לאחר ניתוח בבית‬ ‫חולים פרטי ‪ -‬עד ‪ ₪ 800‬ליום לתקופה‬ ‫מרבית של ‪ 8‬ימי אשפוז‪.‬‬ ‫‪ .8‬שתל ‪ -‬עד ‪ ₪ 30,000‬למקרה ביטוח‬ ‫‪ .9‬השתתפות בהוצאות טלפון וטלוויזיה בעת‬ ‫ניתוח‪ -‬עד ‪) ₪ 1,563‬לא כולל עלות‬ ‫השיחות עצמן(‪.‬‬ ‫‪ .10‬פיזיותרפיה בעת האשפוז ‪ -‬כיסוי מלא‪.‬‬ ‫‪ .11‬שירותי הסעה באמבולנס ‪ -‬עד התעריף‬ ‫הרשמי הקיים באותה עת בשירותי מד"א‪.‬‬ ‫*‬ ‫שיפוי‬ ‫נדרש‬ ‫תחליפי‬ ‫יש‬ ‫עד תקרת הסכומים המשולמים לנותני‬ ‫השירות שבהסכם עם המבטח‪.‬‬ ‫ניתוחים ללא השתתפות המבטח‬ ‫במערכת הציבורית ‪ -‬בוצע ניתוח במערכת‬ ‫הציבורית בישראל‪ ,‬ללא השתתפות המבטח‪,‬‬ ‫ישלם המבטח למבוטח ‪ 50%‬מהסכום המשולם‬ ‫כשכר מנתח הסכם לסוג הניתוח שבוצע‪) .‬לא חל‬ ‫על השתלה(‪.‬‬ ‫במערכת הפרטית ‪ -‬בוצע ניתוח המכוסה עפ"י‬ ‫הסכם זה בבי"ח פרטי בהשתתפות קופ"ח‪,‬‬ ‫במידה וימציא המבוטח טופס ‪ 17‬יהיה זכאי‬ ‫המבוטח לפיצוי בגובה ‪ 50%‬מההוצאות שנחסכו‬ ‫למבטח‪) .‬לא חל על מחלקות שר"פ או שר"ן‬ ‫בבית חולים ציבורי(‪.‬‬ ‫‪16‬‬ ‫פיצוי‬ ‫לא נדרש‬ ‫מוסף‬ ‫אין‬ ‫פיצוי‬ ‫לא נדרש‬ ‫מוסף‬ ‫אין‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫שיפוי‬ ‫או‬ ‫פיצוי‬ ‫צורך‬ ‫באישור‬ ‫המבטח‬ ‫מראש‬ ‫והגוף‬ ‫המאשר‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫המבוטח יהא רשאי על פי בחירתו לעבור ניתוח‬ ‫המכוסה על פי ביטוח זה בחו"ל ובלבד שקיבל‬ ‫לכך אישור מראש ובכתב ע"י המבטח ויתאם‬ ‫עימו את ביצוע הניתוח‪.‬‬ ‫ביצוע ניתוח אשר ביצועו אושר ותואם בכתב‬ ‫מראש ע"י המבטח אצל נותן שירות שבהסכם‬ ‫ שיפוי מלא וישיר בגין ההוצאות המפורטות‬‫לעיל‪.‬‬ ‫ביצוע ניתוח אשר ביצועו אושר אך לא תואם‬ ‫מראש ע"י המבטח ‪ -‬ישלם המבטח את‬ ‫ההוצאות כפי שהיו לו אם היה נעשה הניתוח‬ ‫באמצעות ביה"ח אשר למבטח יש הסכם עמו‪,‬‬ ‫ולא יותר מההוצאה בפועל‪.‬‬ ‫במקרה של ניתוח גדול שהאשפוז בגינו מחייב‬ ‫אשפוז של לפחות ‪ 8‬ימים רצופים‪ ,‬יכוסו גם‬ ‫הוצאות טיסה בטיסה מסחרית רגילה של‬ ‫המבוטח ומלווה אחד ובמקרה של קטין ‪2‬‬ ‫מלווים‪ ,‬והוצאות שהייה עד ‪ $200‬ליום ועד ‪15‬‬ ‫יום ובמקרה של קטין עד ‪ $300‬ליום ועד ‪ 15‬יום‬ ‫בסה"כ‪.‬‬ ‫ביצוע ניתוח לב פתוח בחו"ל )למעט‬ ‫צנתורים( ו‪/‬או ניתוח מוח‪ -‬ישפה המבטח את‬ ‫המבוטח בנוסף לאמור לעיל‪ ,‬בגין רכישת‬ ‫כרטיסי טיסה עד ‪ ₪ 20,868‬למבוטח ולמלווה‬ ‫ובגין הוצאות שהייה בחו"ל עד ‪ ₪ 716‬ליום ועד‬ ‫‪ 30‬יום בסה"כ‪.‬‬ ‫שיפוי‬ ‫נדרש‬ ‫תחליפי‬ ‫יש‬ ‫ניתוחים בחו"ל‬ ‫‪17‬‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫שיפוי‬ ‫או‬ ‫פיצוי‬ ‫צורך‬ ‫באישור‬ ‫המבטח‬ ‫מראש‬ ‫והגוף‬ ‫המאשר‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫פיצוי‬ ‫לא נדרש‬ ‫מוסף‬ ‫אין‬ ‫כיסויים ייחודיים לפרק הניתוחים‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫מענק חד פעמי בגין הידבקות במחלת ה‪-‬‬ ‫‪ - AIDS‬כתוצאה מעירוי דם ומוצריו שניתנו‬ ‫למבוטח במהלך ניתוח שבוצע בבית חולים‬ ‫בישראל ‪ -‬פיצוי חד פעמי בסך ‪327,555‬‬ ‫‪.₪‬‬ ‫מנוי בשח"ל‪ -‬למבוטחים שעברו ניתוח לב‪,‬‬ ‫מנוי למשך ‪ 12‬חודשים‪.‬‬ ‫פיצוי חד פעמי למקרה מוות כתוצאה‬ ‫ישירה מניתוח‪ -‬סך של ‪₪ 98,267‬‬ ‫שישולמו למוטביו או יורשיו החוקיים של‬ ‫המבוטח למקרה מוות שאירע כתוצאה‬ ‫ישירה מניתוח אלקטיבי המכוסה עפ"י‬ ‫ההסכם ממועד כניסת המבוטח לחדר‬ ‫ניתוח ועד ‪ 7‬יממות ממועד זה‪.‬‬ ‫אובדן כושר עבודה )למבוטח מעל גיל‪( 21‬‬ ‫פיצוי חודשי בסך ‪ ₪ 2,358‬לתקופה של עד‬ ‫‪ 3‬שנים שישולמו למבוטח בגין אובדן כושר‬ ‫עבודה מוחלט שנגרם כתוצאה ישירה‬ ‫מניתוח המכוסה עפ"י הסכם זה לאחר‬ ‫תקופת המתנה של ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫פיצוי מיוחד לניתוחים קשים‪ -‬כל ניתוח‬ ‫בגינו היה המבוטח מאושפז יותר מ‪ 7-‬ימים‬ ‫פיצוי בסך ‪ ₪ 711‬ליום ועד ‪ 6‬ימים‪.‬‬ ‫עקירה כירורגית ‪ -‬עד ‪.₪ 3,617‬‬ ‫טיפולים רפואיים המבוצעים כתחליף לניתוח‬ ‫שיפוי‬ ‫מבוטח הזקוק לניתוח המכוסה עפ"י הסכם זה‪,‬‬ ‫יהא זכאי לקבלת שיפוי בגין טיפול מחליף ניתוח‬ ‫אשר בוצע בישראל‪ ,‬עד גובה עלות הניתוח‬ ‫אותו הטיפול מחליף לו היה מתבצע אצל נותני‬ ‫שירות שבהסכם עם המבטח‪ ,‬אך לא יותר מ‪-‬‬ ‫‪ ₪ 169,200‬לפי הנמוך מבניהם‪.‬‬ ‫ניתן לקבל פירוט של הערכים הכספיים‪ ,‬הנהוגים אצל המבטח באותה עת‪ ,‬של תקרת השיפוי‬ ‫ו‪/‬או סכום הפיצוי אליהם מתייחסת הפוליסה ואשר אינם נקובים בה בסכום כספי‪,‬‬ ‫וזאת באמצעות פניה למוקד השירות הטלפוני או כניסה לאתר האינטרנט‪.‬‬ ‫‪18‬‬ ‫נדרש‬ ‫תחליפי‬ ‫יש‬ ‫פרק רביעי ‪ -‬ביטוח ניתוחים משלים שב"ן‬ ‫כיסוי לניתוחים פרטיים בישראל מעבר למלוא הזכיות המוקנות במסגרת השב"ן הכיסוי בגין‬ ‫הניתוחים על פי פרק זה מהווה ביטוח משלים‪ ,‬אשר על פי ישולמו תגמולי ביטוח בגין ניתוח‬ ‫המכוסה בפוליסה‪ ,‬שהם מעל ומעבר להשתתפות השב"ן )שירותי בריאות נוספים בקופות‬ ‫החולים( עד לתקרה הקבועה הפוליסה‪.‬‬ ‫למימוש כיסוי בגין ניתוח‪ ,‬על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכיותיו על פי השב"ן וכן‬ ‫לפנות למבטח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה‪.‬‬ ‫דמי הביטוח בגין תוכנית זו נמוכים מדמי הביטוח בגין תוכנית בעלת כיסוי ביטוחי מהשקל‬ ‫הראשון )תוכנית אשר תגמולי הביטוח משולמים בה ללא תלות בזכויות המגיעות בשב"ן(‪.‬‬ ‫ברות ביטוח ‪ -‬במקרה של סיום החברות בתכנית השב"ן או מעבר לתכנית שב"ן בקופה אחרת‪,‬‬ ‫זכאי המבוטח למתן רצף ביטוחי מהכיסוי עפ"י פרק זה לכיסויים עפ"י פרק ג' בהסכם זה )על פי‬ ‫התנאים הקבועים בפוליסה( כיסוי מורחב לניתוחים וכיסויים רפואיים נלווים לניתוחים המקנה‬ ‫כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון‪.‬‬ ‫התחייבות המבטח ‪ -‬תקרת סכום הביטוח על פי פרק זה לא תעלה על הסכום המשולם על ידי‬ ‫המבטח לנותני שירות שבהסכם‪ ,‬בקיזוז מלוא הזכויות המוקנות בגין ובקשר עם הניתוח במסגרת‬ ‫תכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪.‬‬ ‫• בחר המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות נותן הישרות שבהסכם עם השב"ן‪ ,‬ישפה המבטח‬ ‫את המבוטח בתשלום סכום השתתפות העצמית שנשא המבוטח במסגרת תכנית השב"ן ‪-‬‬ ‫עד הסכום ששולם בפועל ולא יותר מן הסכום המשולם ע"י המבטח שבהסכם לנותני השירות‬ ‫שבהסכם‪.‬‬ ‫בנוסף יהיה זכאי המבוטח במקרה זה‪ ,‬לתגמולי הביטוח בגין שתל והוצאות נלוות לניתוח‬ ‫כמפורט בסעיף להלן בסכום ששולם על ידו בפועל אך לא יותר מהתקרה הנקובה בצד כל‬ ‫שירות בניכוי סכום ההחזר המרבי הקבוע בתכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪.‬‬ ‫• בחר המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות ספק רפואי )רופא או בית חולים( שאינו בהסכם‬ ‫עם השב"ן‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בתשלום ההוצאות הממשיות שהוציא המבוטח‬ ‫בפועל בגין ההוצאות הממשיות להלן עד התקרות הנקובות בצד כל שירות בניכוי סכום‬ ‫ההחזר המרבי הקבוע על פי תכנית השב"ן בה חבר המבוטח בגין השירות הרפואי הנדרש‪.‬‬ ‫• נדחתה על ידי השב"ן פנייתו של המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח בגין הניתוח מאחר ותכנית‬ ‫השב"ן אינה נושאת בעלות הניתוח לכלל העמיתים בשב"ן‪ ,‬כולל במקרה שבו המבוטח נמצא‬ ‫בתקופת אכשרה בשב"ן במועד הצטרפותו לפוליסה זו או שהמבוטח הינו חייל בשירות סדיר‪,‬‬ ‫יהיה זכאי המבוטח לשיפוי בגין ההוצאות שהוציא בפועל בעבור השירותים הרפואיים להלן‬ ‫החל מהשקל הראשון ועד לסכום המשולם על ידי המבטח לנותן הישרות בגין הניתוח‬ ‫המבוצע בבית חולים מוסכם‪ ,‬ובכל מקרה לא יותר מן הסכום שהוציא המבוטח בפועל‪.‬‬ ‫• במקרה שבו נדחתה פנייתו של המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח על ידי השב"ן מאחר‬ ‫ותכנית השב"ן אינה נושאת בעלות הניתוח‪ ,‬בשל נסיבות מסוימות הנוגעות למבוטח מסוים‪,‬‬ ‫ישולם למבוטח ההוצאות בגין השירותים המפורטים שהוצאו על ידו בפועל עד התקרות‬ ‫הנקובות בצד כל שירות בניכוי סכום ההחזר המרבי לו זכאים העמיתים בתכנית השב"ן בה‬ ‫המבוטח הינו‪/‬היה )במקרה של ביטול השב"ן( עמית‪ ,‬בגין אותו הניתוח‪.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫שיפוי‬ ‫או‬ ‫פיצוי‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫צורך‬ ‫באישור‬ ‫המבטח‬ ‫מראש‬ ‫והגוף‬ ‫המאשר‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫כיסוי בגין ההוצאות הממשיות‪:‬‬ ‫פיצוי‬ ‫לא נדרש‬ ‫‪ .1‬שכר מנתח ‪ -‬עד הסכום ששולם בפועל ולא‬ ‫יותר מן הסכום המשולם במסגרת הסכם‬ ‫שירות לניתוח‬ ‫‪ .2‬שכר רופא מרדים‪ -‬עד תקרת הסכום‬ ‫הקבועה בהסכם שירות לרופא מרדים‪.‬‬ ‫‪ .3‬הוצאות חדר ניתוח‪ -‬עד תקרת הסכום‬ ‫הקבועה בהסכם שירות בעבור הוצאות‬ ‫לחדר ניתוח‪.‬‬ ‫‪ .4‬דמי אשפוז ‪ -‬עד ‪ 30‬יום‪.‬‬ ‫‪ .5‬שתל‪ -‬עד סך של ‪ ₪ 30,000‬בשנה‪.‬‬ ‫‪ .6‬התייעצות לפני ניתוח‪ -‬עד ‪ 2‬התייעצויות‬ ‫לפני ניתוח עם מנתח שבהסכם או עם‬ ‫רופא מומחה אחר בתחום הרלוונטי‪ .‬עד‬ ‫תקרה בסך של ‪.₪ 564‬‬ ‫‪ .7‬שכר אח‪/‬ות לאחר ניתוח‪ -‬עד ‪ ₪ 800‬ליום‬ ‫אשפוז ועד ‪ 8‬ימי אשפוז‪.‬‬ ‫‪ .8‬שירותי הסעה באמבולנס ‪ -‬עד התעריף‬ ‫הרשמי הקיים באותה עת בשירותי מד"א‪.‬‬ ‫‪ .9‬בדיקה פתולוגית‪ -‬עד התקרה הקבועה‬ ‫בהסכם השרות עבור בדיקה מסוג זה‪.‬‬ ‫‪ .10‬חוו"ד שניה בפתולוגיה ‪ -‬עד ‪₪ 564‬‬ ‫לבדיקה ובכפוף להשתתפות העצמית של‬ ‫‪.20%‬‬ ‫ניתן לקבל פירוט של הערכים הכספיים‪ ,‬הנהוגים אצל המבטח באותה עת‪ ,‬של תקרת השיפוי‬ ‫ו‪/‬או סכום הפיצוי אליהם מתייחסת הפוליסה ואשר אינם נקובים בה בסכום כספי‪,‬‬ ‫וזאת באמצעות פניה למוקד השירות הטלפוני או כניסה לאתר האינטרנט‪.‬‬ ‫‪20‬‬ ‫מוסף‬ ‫אין‬ ‫שיפוי‬ ‫או‬ ‫פיצוי‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫צורך‬ ‫באישור‬ ‫המבטח‬ ‫מראש‬ ‫והגוף‬ ‫המאשר‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫פרק חמישי – גילוי מחלות קשות‬ ‫פיצוי‬ ‫פיצוי חד פעמי בגין גילוי מחלה קשה עד סך של‬ ‫‪.₪ 56,400‬‬ ‫להלן רשימת המחלות‪:‬‬ ‫‪ .1‬סרטן‬ ‫‪ .2‬התקף לב חריף‬ ‫‪ .3‬שבץ מוחי‬ ‫‪ .4‬אי ספיקת כליות כרוניות‬ ‫‪ .5‬עיוורון‬ ‫‪ .6‬חירשות‬ ‫‪ .7‬תרדמת‬ ‫‪ .8‬פרקינסון‬ ‫‪ .9‬טרשת נפוצה‬ ‫‪ .10‬מחלת ריאות כרונית‬ ‫‪ .11‬מחלת כבד סופנית‬ ‫‪ .12‬איבוד גפיים‬ ‫‪21‬‬ ‫לא נדרש‬ ‫מוסף‬ ‫אין‬ ‫צורך‬ ‫שיפוי‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫באישור‬ ‫או‬ ‫פיצוי המבטח‬ ‫מראש‬ ‫והגוף‬ ‫המאשר‬ ‫פרק שישי‪ -‬פיצוי במקרה תאונה בעת חופשה לילדי המבוטח עד גיל ‪ 21‬המשרתים‬ ‫בצה"ל‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫נכות תאונתית לחיילים בחופשה שאינה‬ ‫מכוסה ע"י צה"ל או משרד הביטחון יהיו‬ ‫זכאים לתגמולי ביטוח בסך ‪ ₪ 262,043‬או‬ ‫החלק היחסי מסכום זה בהתאם לשיעור‬ ‫נכותם‪.‬‬ ‫מוות תאונתי לחיילים בחופשה שאינה‬ ‫מכוסה ע"י צה"ל או משרד הביטחון יזכו‬ ‫את יורשי המבוטח בתגמולי ביטוח בסך‬ ‫‪.₪ 32,756‬‬ ‫תקף רק במקרה ששני ההורים מבוטחים‪ ,‬למעט‬ ‫במשפחה חד הורית‪.‬‬ ‫‪22‬‬ ‫פיצוי‬ ‫לא נדרש‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫מוסף‬ ‫אין‬ ‫שיפוי‬ ‫או‬ ‫פיצוי‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫צורך‬ ‫באישור‬ ‫המבטח‬ ‫מראש‬ ‫והגוף‬ ‫המאשר‬ ‫ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫הבסיס‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫מביטוח‬ ‫אחר‬ ‫פרק שביעי ‪ -‬שירותים אמבולטוריים‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫שיפוי‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה ללא קשר‬ ‫לניתוח ‪ -‬עד ‪ ₪ 1,000‬להתייעצות ועד ‪4‬‬ ‫התייעצויות לשנת ביטוח‪ ,‬כפוף להשתתפות‬ ‫עצמית של ‪.20%‬‬ ‫בדיקות רפואיות אבחנתיות ‪ -‬עד ‪₪ 7,000‬‬ ‫כולל בדיקות מעקב ובכפוף להשתתפות‬ ‫עצמית של ‪.20%‬‬ ‫טיפולים פיזיותרפיה‪/‬הידרותרפיה‪ -‬עד‬ ‫‪ ₪ 2,500‬לשנת ביטוח ועד ‪ 12‬טיפולים‬ ‫למקרה ביטוח אחד ובכפוף להשתתפות‬ ‫עצמית של ‪.20%‬‬ ‫טיפולי הפריה חוץ גופית ‪ -‬כיסוי עד‬ ‫‪ ₪ 12,000‬בגין טיפולי הפריה חוץ גופית‬ ‫לכל סדרת טיפולים לילד‪ .‬יכוסו עד שלוש‬ ‫סדרות לילד ועד שני ילדים ובהשתתפות‬ ‫עצמית של ‪.25%‬‬ ‫טיפולי רדיותרפיה ו‪/‬או כימותרפיה‪ -‬עד‬ ‫‪ ₪ 30,000‬לשנת ביטוח ובכפוף‬ ‫להשתתפות עצמית של ‪.20%‬‬ ‫* תקרה כללית עד לסך של ‪₪ 12,000‬‬ ‫למבוטח לכל שנת ביטוח‪.‬‬ ‫‪23‬‬ ‫נדרש‬ ‫תחליפי‬ ‫יש‬ ‫פרק שמיני ‪ -‬ביטוח סיעודי‬ ‫הגדרת מקרה ביטוח‬ ‫‪.1‬‬ ‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח‬ ‫כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי בריאותי‪ ,‬אשר‬ ‫בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק‬ ‫מהותי )לפחות ‪ 50%‬מהפעולה(‪ ,‬של לפחות ‪3‬‬ ‫מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות או ‪ 2‬מהפעולות כאשר‬ ‫אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים‪:‬‬ ‫לקום ולשכב;‬ ‫להתרחץ;‬ ‫לשלוט על הסוגרים;‬ ‫‪.2‬‬ ‫משך תקופת תשלום תגמולי ביטוח‬ ‫סוג תגמולי הביטוח‬ ‫סכום הביטוח‬ ‫תגמולי הביטוח עבור טיפול בבית‬ ‫קיזוז תגמולים מביטוחים אחרים‬ ‫שחרור מתשלום הפרמיה‬ ‫ערך מסולק‬ ‫תלות בין סכום ביטוח לגיל המבוטח‬ ‫להתלבש להתפשט;‬ ‫לאכול ולשתות;‬ ‫ניידות;‬ ‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב‬ ‫"תשישות נפש" כמוגדר בהסכם ואשר נקבע על‬ ‫ידי רופא מומחה בתחום‪.‬‬ ‫עד ‪ 60‬חודשים‬ ‫פיצוי‬ ‫‪ ₪ 5,640‬לאחר תקופת המתנה בת ‪ 60‬יום‪.‬‬ ‫תגמולי הביטוח עבור טיפול בבית זהים לתגמולי‬ ‫הביטוח עבור טיפול במוסד‪.‬‬ ‫אין‬ ‫קיים במהלך תקופת תשלום גמלת הסיעוד‪.‬‬ ‫אין‬ ‫אין‬ ‫כל סכומי הביטוח הנקובים לעיל צמודים למדד שפורסם ב‪ 12,215 ,15.10.2012-‬נק'‪.‬‬ ‫תמצית הכיסויים הינה לשם הבהרה בלבד‪.‬‬ ‫התנאים המלאים והמחייבים הינם תנאי ההסכם ופוליסת הביטוח‪.‬‬ ‫‪24‬‬ ‫אופן הגשת תביעה בתחום הבריאות‬ ‫בהיוודע לך על צורך ביטוחי כלשהו המכוסה על פי ההסכם‪ ,‬לרבות הצורך‬ ‫בניתוח או בהשתלה‪ ,‬ראשית עליך לפנות אל מבטח סיימון סוכנויות לביטוח‬ ‫בע"מ בטלפון ‪. 03-7966820‬‬ ‫כמו כן ניתן לפנות אל מוקד שירות הלקוחות של כלל בריאות בטלפון‪:‬‬ ‫‪ 03 -6388400‬או ‪.*5590‬‬ ‫אם בחרת את המנתח ו‪/‬או בית חולים מראש‪ ,‬יש להעביר למוקד שירות‬ ‫הלקוחות את שם הרופא המנתח ופירוט לגבי סוג הניתוח שאמור להתבצע על‬ ‫גבי טופס אותו ניתן לקבל ע"י מוקד שירות הלקוחות אשר ימולא וייחתם על ידי‬ ‫הרופא הממליץ‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לטיפול המבוקש‪.‬‬ ‫לעזרתך בבחירת רופא מנתח‪ ,‬רשימת כל הרופאים שבהסכם עם חברת‬ ‫הביטוח‪ ,‬באתר האינטרנט ‪www.clal-health.co.il‬‬ ‫במקרה של צורך בביצוע ניתוח‪ ,‬השתלה או תרופות שלא בסל הבריאות‪,‬‬ ‫יש לפנות מראש למוקד שירות הלקוחות של "כלל בריאות" לבירור הזכאות‬ ‫על פי הפוליסה‪.‬‬ ‫ניתן לקבל פירוט של הערכים הכספיים‪ ,‬הנהוגים אצל המבטח באותה עת‪,‬‬ ‫של תקרת השיפוי ו‪/‬או סכום הפיצוי אליהם מתייחסת הפוליסה ואשר אינם‬ ‫נקובים בה בסכום הכספי‪ ,‬וזאת באמצעות פניה למוקד השירות הטלפוני או‬ ‫כניסה לאתר האינטרנט‪.‬‬ ‫אם בוצע ניתוח עקב מצב חירום רפואי‪ ,‬שחייב ניתוח דחוף ושמנע ממך להודיע‬ ‫לחברת הביטוח מראש על כך‪ ,‬תדון החברה בתביעה לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫התביעה תאושר רק אם היא עומדת בהוראות הסכם הביטוח והתקבל אישור‬ ‫רפואי להיות הניתוח ניתוח חירום דחוף‪ ,‬ובתנאי שהדבר הובא לידיעת חברת‬ ‫הביטוח תוך ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫המבוטח ימסור לחברת הביטוח כתב ויתור על סודיות רפואית המתיר לכל‬ ‫רופאיו ו‪/‬או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו‪/‬או בחו"ל להעביר לחברת הביטוח‬ ‫את כל המידע הרפואי הנמצא ברשותו והנוגע למבוטח‪.‬‬ ‫‪25‬‬ ‫אלו טפסים‪/‬ניירת רפואית יש לצרף לטופס התביעה?‬ ‫‪ .1‬לצורך הגשת תביעה בגין השתלה ‪ /‬טיפול רפואי מיוחד בחו"ל באופן‬ ‫פרטי ‪:‬‬ ‫‪ 1.1‬סיכום מחלה על‪-‬ידי הרופא המטפל )כולל ציון ממתי סובל המבוטח‬ ‫מהבעיה(‪.‬‬ ‫‪ 1.2‬הפניה לניתוח ‪ -‬מילוי טופס תביעה‪.‬‬ ‫‪ 1.3‬טופס ויתור על סודיות רפואית )וס"ר( ‪ -‬בציון פרטי הרופא המקצועי‬ ‫המטפל בבעיה הרפואית שבגינה הוגשה התביעה וממתי מטופל‬ ‫אצלו וכן פרטי רופא המשפחה ופרטי וכתובת קופ"ח בה מטופל‬ ‫המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .2‬לצורך הגשת תביעה במקרים בהם בוצע הניתוח באמצעות קופת חולים‬ ‫ו‪/‬או בהשתתפותה‪:‬‬ ‫‪ 2.1‬סיכום מחלה על‪-‬ידי הרופא המטפל‪.‬‬ ‫‪ 2.2‬מכתב שחרור מביה"ח‪.‬‬ ‫‪ 2.3‬טופס ויתור על סודיות רפואית )וס"ר( ‪ -‬בציון פרטי הרופא המקצועי‬ ‫המטפל בבעיה הרפואית שבגינה הוגשה התביעה וממתי מטופל‬ ‫אצלו וכן פרטי רופא המשפחה ופרטי וכתובת קופ"ח בה מטופל‬ ‫המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .3‬לצורך הגשת בקשה להחזר הוצאות בגין תרופות שאינן כלולות בסל‬ ‫הבריאות הממלכתי ‪:‬‬ ‫‪ 3.1‬סיכום מחלה ע"י הרופא המטפל )כולל ציון ממתי סובל המבוטח‬ ‫מהבעיה(‪.‬‬ ‫‪ 3.2‬מילוי טופס תביעה‪.‬‬ ‫‪ 3.3‬טופס ויתור על סודיות רפואית )וס"ר( ‪ -‬בציון פרטי הרופא המקצועי‬ ‫המטפל בבעיה הרפואית שהוגשה כתביעה לביטוח וממתי מטופל‬ ‫אצלו‪ ,‬וכן פרטי רופא המשפחה ופרטי וכתובת קופ"ח בה מטופל‬ ‫המבוטח‪.‬‬ ‫‪ 3.4‬מכתב מהרופא המטפל הכולל את שם‪ ,‬מינון ועלות התרופה‪.‬‬ ‫‪ 3.5‬קבלות מקוריות‪.‬‬ ‫‪26‬‬ ‫אופן הגשת תביעה בתחום הסיעודי‬ ‫בהיוודע לך על הצורך בתביעת הכיסוי הסיעודי על פי ההסכם‪ ,‬ראשית עליך‬ ‫לפנות אל מבטח סיימון סוכנויות לביטוח בע"מ בטלפון ‪03-7966820‬‬ ‫כמו כן ניתן לפנות אל מוקד שירות הלקוחות של כלל בריאות בטלפון‪:‬‬ ‫‪ 03 -6388400‬או ‪.*5590‬‬ ‫מסמכים שיש להמציא בעת תביעה‪:‬‬ ‫ טופס תביעה בתחום הסיעודי )שימולא ע"י המבוטח( ‪ -‬הטופס כולל כתב‬ ‫ויתור על סודיות רפואית )וס"ר(‪ ,‬המתיר לכל רופא ו‪/‬או לכל גוף או מוסד‬ ‫אחר בארץ ו‪/‬או בחו"ל להעביר לחברת הביטוח את כל המידע הרפואי‬ ‫הנמצא ברשותו והנוגע למבוטח‪.‬‬ ‫ דו"ח הערכה תפקודית של המבוטח‪ ,‬שימולא ע"י הרופא המטפל של‬ ‫המבוטח‪.‬‬ ‫לתשומת ליבך!‬ ‫‪ .1‬שאלון הערכה תפקודית ימולא על ידי הרופא המטפל בלבד‪.‬‬ ‫‪ .2‬התביעה תאושר רק אם היא עומדת בהוראות הסכם הביטוח‪.‬‬ ‫‪ .3‬אין לחתום על טופס התחייבות מכל סוג שהוא ללא אישור חברת‬ ‫הביטוח‪.‬‬ ‫‪27‬‬ ‫הסכם ביטוח בריאות וסיעוד קבוצתי‬ ‫‪ .1‬מבוא‬ ‫‪ .1.1‬המבוא להסכם ביטוח זה‪ ,‬הצהרות הצדדים בו וכל הנספחים המצורפים אליו‬ ‫מהווים חלק בלתי נפרד מהסכם הביטוח‪.‬‬ ‫‪ .1.2‬מוסכם כי הכיסויים הכלולים בהסכם זה באים להוסיף על ההסכמים‬ ‫הקודמים ולא לגרוע מהם‪.‬‬ ‫‪ .1.3‬כותרות הסעיפים הן לצורך נוחות הקריאה בלבד ולצורכי הסכם ביטוח זה‬ ‫מחייב תוכן הסעיפים בלבד‪.‬‬ ‫‪ .2‬המבוטחים‬ ‫‪ .2.1‬מבוטחים קיימים ‪ -‬עובד‪/‬ת אצל בעל הפוליסה כאמור לעיל ו‪/‬או בן‪/‬ת זוגו‪/‬ה‬ ‫)לרבות ידוע‪/‬ה בציבור( שטרם מלאו להם ‪ 70‬שנה במועד הצטרפותו‪/‬ה‬ ‫לביטוח‪ ,‬וילדיהם שטרם מלאו להם ‪ 21‬שנה אשר היו מבוטחים במסגרת‬ ‫הסכם הביטוח הקודם‪ ,‬בתנאי ששמו‪/‬ה נקוב ברשימה שתועבר למבטח על‪-‬‬ ‫ידי בעל הפוליסה ואשר תעודכן במהלך תקופת הביטוח שעל פי הסכם‬ ‫ביטוח זה‪ ,‬בהודעה בכתב של בעל הפוליסה למבטח‪ ,‬עפ"י האמור בסעיפים‬ ‫‪ 5‬ו –‪ 7‬שלהלן‪.‬‬ ‫למען הסר ספק יובהר כי מבוטחים קיימים אשר במסגרת הסכם הביטוח‬ ‫הקודם‪ ,‬קיבלו תגמולי ביטוח בגין אחת מהמחלות הקשות כהגדרתן בפרק‬ ‫החמישי בנספח ‪ 1‬להסכם זה יהיו זכאים לכיסוי בגין מחלות קשות‬ ‫בהתאם למפורט בפרק ה' בנספח ‪ 1‬להסכם זה להלן‪.‬‬ ‫‪ .2.2‬מבוטחים חדשים‬ ‫‪ .2.2.1‬עובד‪/‬ת אצל בעל הפוליסה שטרם מלאו לו‪/‬ה ‪ 70‬שנה במועד‬ ‫הצטרפותו‪/‬ה להסכם זה‪ ,‬אשר לא היו מבוטחים במסגרת הסכם‬ ‫הביטוח הקודם‪ ,‬בתנאי ששמו‪/‬ה נקוב ברשימה שתועבר למבטח על‪-‬‬ ‫ידי בעל הפוליסה ואשר תעודכן במהלך תקופת הביטוח שעל פי‬ ‫הסכם ביטוח זה‪ ,‬בהודעה בכתב של בעל הפוליסה למבטח‪ ,‬עפ"י‬ ‫האמור בסעיפים ‪ 5‬ו –‪ 7‬שלהלן‪.‬‬ ‫‪ .2.2.2‬בני המשפחה ‪ -‬בן‪/‬ת זוגו‪/‬ו )לרבות ידוע‪/‬ה בציבור( של עובד‪/‬ת אצל‬ ‫בעל הפוליסה‪ ,‬שטרם מלאו לו‪/‬ה ‪ 70‬שנה במועד הצטרפותו‪/‬ה‬ ‫להסכם זה‪ ,‬וילדיהם אשר לא היו מבוטחים במסגרת הסכם הביטוח‬ ‫הקודם‪ ,‬בתנאי שלפחות אחד מההורים מבוטח במסגרת הסכם זה‬ ‫ושניתן אישורו בכתב של המבטח להצטרפותם לביטוח עפ"י ההסכם‪,‬‬ ‫לאחר מילוי הצהרת בריאות וחיתום וביצוע תשלום ראשון בגין דמי‬ ‫הביטוח‪ ,‬ובתנאי ששמם נקוב ברשימה שתועבר למבטח על‪-‬ידי בעל‬ ‫הפוליסה ואשר תעודכן במהלך תקופת הביטוח שעל פי הסכם זה‬ ‫בהודעה בכתב של בעל הפוליסה למבטח‪ ,‬עפ"י האמור בסעיפים ‪ 5‬ו‬ ‫– ‪ 7‬שלהלן‪.‬‬ ‫‪ .2.3‬עובדים ובני משפחותיהם אשר היו מבוטחים במסגרת הסכם הביטוח‬ ‫הקודם יועברו אוטומטית להסכם זה וברצף ביטוחי לגבי כיסויים וסכומים‬ ‫חופפים בין הפוליסות‪.‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪ .2.4‬צירוף מבוטח‪:‬‬ ‫‪ .2.4.1‬מוטלת על מבוטח לפי תנאי פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי חובה‬ ‫אחת מאלה‪ :‬לשלם‪ ,‬במועד תחילת הביטוח‪ ,‬דמי ביטוח‪ ,‬או חלק‬ ‫מהם‪ ,‬לרבות אם גבייתם חלה לאחר אותו מועד או לשלם מס או‬ ‫תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי‪ ,‬לא יצרפו המבטח לאותו‬ ‫הביטוח‪ ,‬אלא על פי הסכמתו המפורשת מראש‪ ,‬אשר תועדה‪ ,‬ואם‬ ‫המבוטח הוא ילדו או בן זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים ‪ -‬המבטח‬ ‫רשאי לצרפו לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר לצירוף ילדו או בן זוגו‪.‬‬ ‫‪ .2.4.2‬האמור בסעיף ‪ 2.4.1‬לעיל לא יחול על פוליסה לביטוח בריאות‬ ‫קבוצתי שתחודש לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או אצל מבטח‬ ‫אחר‪ ,‬אם התקיימו תנאים אלה‪:‬‬ ‫א‪ .‬הפוליסה הקבוצתית היתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש‬ ‫שנים לפחות לפני מועד חידושה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה‪ ,‬בין באותם תנאים ובין בתנאים‬ ‫שונים‪ ,‬תוך שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף‬ ‫עד מועד החידוש ושנכלל בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד;‬ ‫לעניין זה "שמירה על רצף ביטוחי" ‪ -‬שמירת הרצף ללא בחינה‬ ‫מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה‪.‬‬ ‫‪ .2.5‬חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה‬ ‫מפורשת של המבוטח כאמור בסעיף ‪ 2.4‬לעיל‪ ,‬והודיע המבוטח למבטח או‬ ‫לבעל הפוליסה‪ ,‬במהלך ‪ 60‬הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח או מועד‬ ‫השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬על ביטול הביטוח לגבי אותו מבוטח‪ ,‬יבוטל הביטוח לגביו‬ ‫החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬ובלבד שלא הוגשה‬ ‫תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע בתקופת ‪60‬‬ ‫הימים כאמור‪.‬‬ ‫‪ .3‬מהות הביטוח‬ ‫• פרק ראשון ‪ -‬השתלות בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‪.‬‬ ‫תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות‪.‬‬ ‫• פרק שני ‪-‬‬ ‫• פרק שלישי ‪ -‬כיסוי מורחב לניתוחים וכיסויים רפואיים נלווים לניתוחים‪.‬‬ ‫כיסוי לניתוחים משלים שב"ן ‪ -‬פרק חלופי לפרק השלישי ‪ -‬לפי‬ ‫• פרק רביעי ‪-‬‬ ‫בחירת המבוטח‪.‬‬ ‫• פרק חמישי ‪ -‬כיסוי למחלות קשות‪.‬‬ ‫• פרק שישי ‪ -‬פיצוי במקרה תאונה בעת חופשה לילדי מבוטחים עד גיל ‪21‬‬ ‫המשרתים בצה"ל‪.‬‬ ‫• פרק שביעי ‪ -‬שירותים אמבולטוריים‪.‬‬ ‫ביטוח סיעודי‪ ,‬פיצוי בסך ‪ ₪ 5,640‬לתקופה מירבית של ‪60‬‬ ‫• פרק שמיני ‪-‬‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫• פרק תשיעי ‪ -‬כתבי שירות‪:‬‬ ‫‪ .1‬חוות דעת שניה בחו"ל‪.‬‬ ‫‪ .2‬עין צופיה‪.‬‬ ‫‪ .3‬הסדר "עזרה" למקרה ניתוח‪.‬‬ ‫‪ .4‬כתב שירות רפואה משלימה‪.‬‬ ‫רשימת גבולות אחריות המבטח ‪ -‬כמפורט בנספח ‪ 2‬להסכם‪.‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪ .4‬תקופת הביטוח‬ ‫‪ .4.1‬תקופת הסכם הביטוח תהיה ‪ 3‬שנים שתחילתן ביום ‪ 1.11.2012‬ועד ליום‬ ‫‪ 31.10.2015‬ולמעט הכיסוי הסיעודי שיהא בתוקף מיום ‪ 1.11.2012‬ועד‬ ‫ליום ‪) 31.10.2013‬להלן‪" :‬תקופת ההסכם הראשונה"(‪.‬‬ ‫‪ .4.2‬לאחר תום תקופת ההסכם הראשונה יתחדש הסכם זה בהסכמת הצדדים‬ ‫לתקופות נוספות בנות ‪ 3‬שנים כל אחת‪ ,‬למעט הכיסוי הסיעודי )להלן‪:‬‬ ‫"תקופת הסכם מוארכת"(‪ .‬המבטח ישלח מכתב לבעל הפוליסה הכולל‬ ‫תזכורת על מועד סיום תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪ .4.3‬במידה וכתוצאה מטעות טכנית יושמט שם של מבוטח‪ ,‬הוא ייחשב כמבוטח‬ ‫ובתנאי שבעל הפוליסה יוכיח לשביעות רצון המבטח כי אכן היה מדובר‬ ‫בטעות טכנית שנעשתה בתום לב‪ .‬המבוטח ייחשב במקרה זה כמבוטח רק‬ ‫לאחר השלמת ותשלום דמי הביטוח המלאים רטרואקטיבית‪.‬‬ ‫‪ .5‬הצטרפות לביטוח‪ ,‬התחלתו והפסקתו‬ ‫‪ .5.1‬כניסת הביטוח לתוקף‪:‬‬ ‫‪.5.1.1‬מבוטחים קיימים‬ ‫כל מי שבוטח על פי הסכם הביטוח הקודם‪ ,‬תאריך תחילת תקופת‬ ‫הביטוח לגביו יהא המועד בו הצטרף לראשונה להסכם הביטוח‬ ‫הקודם וזאת רק לגבי הכיסויים והסכומים החופפים בין הסכם‬ ‫הביטוח הקודם ובין הסכם זה‪ ,‬המפורטים בסעיף ‪ 3‬שלעיל‪ .‬להסרת‬ ‫ספק‪ ,‬לגבי הכיסויים החדשים שבגינם לא היה מבוטח המבוטח‬ ‫הקיים עפ"י הסכם הביטוח הקודם‪ ,‬מועד תחילת הביטוח יהיה‬ ‫מועד תחילת הסכם זה או מועד ההצטרפות בפועל‪ ,‬לפי המאוחר‬ ‫מביניהם‪.‬‬ ‫‪ 5.1.2‬מבוטחים חדשים‬ ‫תוקף הביטוח לפי הסכם ביטוח זה על כל נספחיו לגבי כל אחד‬ ‫מהמבוטחים יהיה לפי המאוחר שבין התאריכים הבאים‪:‬‬ ‫)א( ‪) 1‬הראשון( בחודש לחודש העוקב בו הצטרף לקבוצת‬ ‫המבוטחים ודווח ע"י בעל הפוליסה על הצטרפות המבוטח‬ ‫להסכם הביטוח‪,‬‬ ‫)ב( במידה והצטרפות המבוטח כרוכה במילוי הצהרת בריאות ‪1 -‬‬ ‫)הראשון( בחודש לחודש העוקב בו דווח ע"י בעל הפוליסה על‬ ‫הצטרפות המבוטח להסכם הביטוח ובתנאי שהמבטח אישר‬ ‫קבלתו לביטוח שעל פי הסכם זה‪.‬‬ ‫)ג( יום כניסת הסכם ביטוח זה לתוקף‪.‬‬ ‫עובד חדש אצל בעל הפוליסה יצורף אוטומטית לביטוח ולאחר קבלת‬ ‫דיווח למבטח ממדור השכר של בעל הפוליסה‪ .‬עובד כנ"ל יוכל לצרף‬ ‫גם את בני משפחתו כאמור בסעיף ‪ 5.3‬בהסכם להלן‪.‬‬ ‫‪ .5.2‬תוקף הביטוח ייפסק לפי המוקדם מבין התאריכים הבאים‪:‬‬ ‫)א( היום האחרון בחודש בו הפסיק להשתייך לקבוצת המבוטחים‪.‬‬ ‫)ב( יום תום תקופת הסכם הביטוח לפי סעיף ‪ 4‬לעיל‪.‬‬ ‫)ג( לגבי מבוטחים שקיבלו תגמולי ביטוח עפ"י פרק חמישי בנספח ‪1‬‬ ‫להסכם זה – תוקף הכיסוי עפ"י הפרק החמישי ייפסק במועד‬ ‫תשלום סכום הביטוח בגין גילוי המחלה הקשה‪.‬‬ ‫‪30‬‬ ‫)ד( לגבי הפרק החמישי בפוליסה זו )פיצוי בגין מחלה קשה( –‬ ‫בהגיע המבוטח לגיל ‪ 70‬יסתיימו הכיסויים הכלולים בפרק‬ ‫החמישי בפוליסה לגביו‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬הסכם זה לא יפקע לגבי מבוטח לפני תום‬ ‫תקופת הביטוח כמפורט בסעיף ‪ 4‬לעיל‪ ,‬ויחולו כל הכיסויים‬ ‫הביטוחיים על פיו עד תום תקופת הביטוח‪ ,‬אם קיבל המבטח דמי‬ ‫ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה‬ ‫‪ .5.3‬ההצטרפות לתוכנית הביטוח הינה כדלקמן‪:‬‬ ‫‪ .5.3.1‬מבוטחים קיימים ‪ -‬מבוטחים כהגדרתם בסעיף ‪ 2.1‬לעיל‪ ,‬שעוברים‬ ‫מהסכם הביטוח הקודם יעברו באופן אוטומטי להסכם זה‪ ,‬מייד עם‬ ‫תחילת תקופת הסכם זה‪ ,‬ללא צורך במילוי הצהרות בריאות וחיתום‪.‬‬ ‫לאחר מועד זה הצטרפות מבוטחים קיימים לביטוח עפ"י הסכם זה‬ ‫כפופה למילוי הצהרת בריאות וחיתום ומותנית באישור המבטח‬ ‫בכתב‪.‬‬ ‫יובהר כי לגבי מבוטחים קיימים שעוברים ברצף לביטוח עפ"י‬ ‫הסכם זה מההסכם הקודם במועד תחילת הסכם זה ‪ -‬החרגות‬ ‫רפואיות שנקבעו למבוטחים אלו בהליך של חיתום לפני‬ ‫הצטרפותם לביטוח הקודם‪ ,‬על ידי המבטח יחולו במסגרת הסכם‬ ‫זה למשך תקופה של שנה ממועד תחילת הסכם זה‪.‬‬ ‫‪ .5.3.2‬מבוטחים חדשים –‬ ‫א‪ .‬עובדים אצל בעל הפוליסה אשר לא היו מבוטחים במסגרת‬ ‫הסכם הביטוח הקודם יצורפו לביטוח עפ"י הסכם זה בכפוף‬ ‫למילוי בקשת הצטרפות בצירוף הצהרת בריאות והצטרפותם‬ ‫מותנית באישור המבטח בכתב‪ .‬למרות האמור בסעיף זה‪,‬‬ ‫עובדים אצל בעל הפוליסה שהיו מבוטחים במסגרת הסכם‬ ‫ביטוח קבוצתי אחר )להלן‪" :‬הביטוח האחר"( אשר במסגרתו‬ ‫בעל הפוליסה הינו המעסיק של בן הזוג‪ ,‬ובן הזוג סיים את‬ ‫עבודתו אצל אותו מעסיק‪ ,‬ובעקבות זאת הביטוח האחר‬ ‫הסתיים‪ ,‬לא יידרשו למלא הצהרת בריאות בגין הכיסויים‬ ‫החופפים בין הפוליסות‪ ,‬ובלבד שהמעבר לביטוח עפ"י פוליסה‬ ‫זו יבוצע ברצף במועד תום הביטוח הקבוצתי האחר‪.‬‬ ‫ב‪ .‬הצטרפות של עובדים חדשים אצל בעל הפוליסה לביטוח עפ"י‬ ‫הסכם זה תהיה אוטומטית בתוך ‪ 90‬יום ממועד תחילת הסכם‬ ‫זה או ממועד תחילת עבודתם אצל בעל הפוליסה‪ ,‬וזאת בלא‬ ‫צורך במילוי הצהרת בריאות‪ .‬לאחר מועד זה ידרשו למלא‬ ‫הצהרת בריאות כתנאי לקבלתם לביטוח‪.‬‬ ‫ג‪ .‬צרוף בני משפחותיהם של עובדים חדשים כמוגדר בסעיף‬ ‫‪ 2.2.2‬לעיל יהא בכפוף למילוי בקשת הצטרפות וללא צורך‬ ‫במילוי הצהרת בריאות וחיתום ובתנאי שיצטרפו לביטוח בתוך‬ ‫‪ 90‬יום ממועד תחילת הביטוח או ממועד העסקת העובד אצל‬ ‫בעל הפוליסה‪ ,‬לפי המוקדם מביניהם‪ .‬לאחר מועד זה‬ ‫ההצטרפות תהא בכפוף למילוי טופס הצטרפות‪ ,‬בצירוף‬ ‫הצהרת בריאות ומותנה באישור המבטח בכתב‪.‬‬ ‫‪31‬‬ ‫ד‪ .‬עובדים אצל בעל הפוליסה ובני משפחותיהם אשר היו מבוטחים‬ ‫בהסכם ביטוח בריאות קבוצתי במסגרת עבודתם בחברה אשר‬ ‫במהלך תקופת הסכם זה תירכש על ידי הבנק הבינלאומי‪,‬‬ ‫יצורפו להסכם זה באופן אוטומטי‪ ,‬בתוך ‪ 90‬יום ממועד רכישת‬ ‫החברה‪ ,‬בלא צורך במילוי הצהרת בריאות בגין הכיסויים‬ ‫והסכומים חופפים‪ .‬לאחר מועד זה ידרשו למלא הצהרת‬ ‫בריאות כתנאי לקבלתם לביטוח‪.‬‬ ‫‪ .5.3.3‬בלא לגרוע מהוראות הסכם זה לעיל‪ ,‬פחת מספר המבוטחים‬ ‫בקבוצה מ‪ ,50 -‬לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד פקיעתה או‬ ‫בתום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי המוקדם‪.‬‬ ‫‪ .5.4‬המשך הביטוח בהגיע הילד לגיל ‪– 21‬‬ ‫ילד כהגדרתו בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ ,‬המבוטח על פי הסכם זה או אשר היה מבוטח‬ ‫על פי הסכם הביטוח הקודם‪ ,‬עד מועד תחילת הסכם זה‪ ,‬יוכל להמשיך‬ ‫בביטוח בהגיעו לגיל ‪ 21‬במעמד ובפרמיה של בוגר‪ ,‬וללא צורך במילוי‬ ‫הצהרת בריאות‪ ,‬בתנאי שתוך ‪ 90‬יום מהגיע הילד לגיל ‪ 21‬יעביר החבר‬ ‫אצל בעל הפוליסה בכתב בקשה להמשיך עבור ילדו את הביטוח ויעביר‬ ‫אישורו לניכוי דמי הביטוח החודשיים עבור ילדו משכרו‪ .‬לאחר חלוף ‪90‬‬ ‫יום מהמועד בו מלאו לילד ‪ 21‬שנה‪ ,‬ידרש הילד במילוי הצהרת בריאות‬ ‫מקוצרת כבסיס להמשך הביטוח על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪ .5.5‬תינוק שנולד להורה המבוטח על פי הסכם זה ודווח למבטח על הצטרפותו‬ ‫כמפורט בסעיף ‪ 9.2‬להלן‪ ,‬יבוטח אף הוא על פי הסכם זה במעמד של ילד‪.‬‬ ‫‪ .5.6‬לתינוק שצורף לביטוח כאמור לעיל‪ ,‬תהא תקופת אכשרה בת ‪ 15‬יום‬ ‫מיום לידתו כאמור בסעיף ‪ 19.1‬להלן )"תקופת אכשרה"(‪ .‬מום מולד‬ ‫אשר התגלה בתינוק במשך תקופת האכשרה לא יכוסה על פי פוליסה זו‪.‬‬ ‫המבטח יהא אחראי לכל מקרה ביטוח אחר המכוסה על פי הסכם זה‬ ‫לאחר תום תקופת האכשרה כאמור לעיל‪.‬‬ ‫‪ .6‬מצב רפואי קודם‬ ‫‪ .6.1‬הגדרות‪:‬‬ ‫"מצב רפואי קודם" ‪ -‬מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני‬ ‫מועד הצטרפותו לביטוח‪ ,‬לרבות בשל מחלה או תאונה‪ .‬לעניין זה‪,‬‬ ‫"אובחנו במבוטח" ‪ -‬בדרך של אבחנה רפואית מתועדת‪ ,‬או בתהליך של‬ ‫אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד‬ ‫ההצטרפות לביטוח‪.‬‬ ‫"סייג בשל מצב רפואי קודם" – סייג כללי בחוזה ביטוח‪ ,‬הפוטר את‬ ‫המבטח מחבותו‪ ,‬או מפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי‪ ,‬בשל‬ ‫מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם‬ ‫ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬ ‫‪ .6.2‬לא יכוסה מקרה ביטוח שגורם ממשי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי‬ ‫קודם‪ .‬סייג בשל מצב רפואי קודם‪ ,‬לעניין מבוטח שגילו בתאריך התחלת‬ ‫הביטוח הוא‪:‬‬ ‫)א( פחות מ‪ 65 -‬שנים – יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת‬ ‫מתאריך הצטרפות המבוטח לביטוח‪.‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪.6.3‬‬ ‫‪.6.4‬‬ ‫‪.6.5‬‬ ‫‪.6.6‬‬ ‫‪.6.7‬‬ ‫)ב( ‪ 65‬שנים או יותר – יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה‬ ‫מתאריך הצטרפות המבוטח לביטוח‪.‬‬ ‫נשאל המבוטח בעת קבלתו לביטוח בהצהרת הבריאות על מצב בריאות‬ ‫מסויים הכלול בהגדרה מצב רפואי קודם כמוגדר לעיל‪ ,‬יגלה המבוטח‬ ‫בהצהרה זו את אשר נשאל‪ .‬נשאל המבוטח על מצב רפואי קודם ולא‬ ‫גילה למבטח על מצבו יחולו על הביטוח כללי הגילוי שעל פי הוראות‬ ‫הדין‪.‬‬ ‫הודיע המבוטח למבטח על מצב רפואי מסויים‪ ,‬יהא המבטח רשאי לסייג‬ ‫חבותו ו‪/‬או את היקף הכיסוי בשל מצב רפואי מסויים וסייג זה יהיה תקף‬ ‫לתקופה שתקבע ע"י המבטח לצד אותו מצב רפואי מסויים‪.‬‬ ‫הודיע המבוטח על מצב רפואי מסויים והמבטח לא סייג במפורש את‬ ‫המצב הרפואי המסויים‪ ,‬יהיה הביטוח בתוקף בלא סייגים או מגבלות‬ ‫מכל מין וסוג שהוא לעניין אותו מצב רפואי קודם הנזכר בהודעת‬ ‫המבוטח‪.‬‬ ‫יובהר כי לגבי הכיסויים והסכומים החופפים שבין הסכם הביטוח הקודם‬ ‫או הפוליסה של פקידי הבנק‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬ובין הסכם זה‪ ,‬לא יחול חריג‬ ‫מצב רפואי קודם על מבוטחים שעברו ברצף לביטוח עפ"י הסכם זה‬ ‫ובוטחו בו ממועד תחילת תקופת ההסכם הראשונה ועד למועד קרות‬ ‫מקרה הביטוח הנתבע‪.‬‬ ‫לגבי מבוטחים חדשים‪ ,‬תאריך תחילת הביטוח של כל מבוטח לעניין מצב‬ ‫רפואי קודם ולעניין סייג למצב רפואי קודם יהיה כמפורט לעיל בסעיף‬ ‫‪ 5.1.2‬לעיל‪ ,‬דהיינו מועד הצטרפותו של המבוטח להסכם זה‪.‬‬ ‫על מנת למנוע ספק‪ ,‬רק במקרים בהם ידרש המבוטח למלא הצהרת‬ ‫בריאות כאמור לעיל‪ ,‬יוכל המבטח להטיל על המבוטח סייג בשל מצב‬ ‫רפואי קודם לתקופה שתיקבע על ידו‪ .‬בכל מקרה אחר שבו‪ ,‬לא נדרש‬ ‫בהסכם זה להגיש הצהרת בריאות כבסיס לקבלה יחול הסייג לגבי מצב‬ ‫רפואי קודם לגבי המבוטח על פי האמור בסעיף ‪ 6.2‬שדלעיל‪.‬‬ ‫‪ .7‬מעבר מהפוליסה הקבוצתית שעל פי הסכם זה לפוליסת פרט )המשכיות(‬ ‫המשכיות לביטוח הבריאות‬ ‫‪7.1‬‬ ‫הודיע המבוטח למבטח בכתב על הפסקת היותו מבוטח על פי‬ ‫‪7.1.1‬‬ ‫הסכם זה מכל סיבה שהיא ועל רצונו להמשיך את הביטוח בפוליסה‬ ‫פרטית‪ ,‬וזאת בתוך ‪ 90‬יום ממועד הפסקת היותו מבוטח בביטוח‬ ‫עפ"י הסכם זה‪ ,‬יהא רשאי להצטרף לתוכנית ביטוח פרטנית זהה‬ ‫או דומה אשר תהיה קיימת באותה העת אצל המבטח‪.‬‬ ‫מימש המבוטח זכות זו‪ ,‬יהיה זכאי להנחה בשיעור ‪ 30%‬מהתעריף‬ ‫‪7.1.2‬‬ ‫שיהיה קיים אותה עת אצל המבטח לאותה תוכנית‪ ,‬למבוטחים‬ ‫בגילו בעת הצטרפותו לתכנית הפרטנית‪ .‬הנחה זו תנתן למבוטח‬ ‫למשך חמש שנים בלבד‪ .‬לאחר מכן יחול עליו התעריף הרגיל החל‬ ‫על מבוטח בגילו‪.‬‬ ‫למבוטחים עפ"י הסכם זה שיממשו את זכאותם לעבור לפוליסה‬ ‫‪7.1.3‬‬ ‫פרטית בתנאים כאמור לעיל‪ ,‬מועד הצטרפותם לפוליסה הפרטית‬ ‫ייחשב מועד הצטרפותם לראשונה לביטוח הקבוצתי בכל הנוגע‬ ‫לכיסויים ולסכומים חופפים‪.‬‬ ‫‪33‬‬ ‫לתוכנית הביטוח הפרטית לא תהיה תקופת אכשרה והמבוטח לא‬ ‫‪7.1.4‬‬ ‫יידרש למלא הצהרת בריאות על כיסויים וסכומים חופפים להסכם‬ ‫זה‪ .‬בפוליסה הפרטית לא יחול חריג מצב רפואי קודם לגבי כיסויים‬ ‫וסכומים חופפים בין הסכם זה ובין הפוליסה הפרטית‪.‬‬ ‫זכות המעבר לפוליסה הפרטית‪ ,‬כאמור לעיל תישמר למבוטח‬ ‫‪7.1.5‬‬ ‫למשך ‪ 90‬יום בלבד מעת הפסקת היותו מבוטח לפי הסכם זה‪.‬‬ ‫המשכיות לביטוח הסיעודי‬ ‫‪7.2‬‬ ‫בתום ההסכם‪ ,‬אם ההסכם לא חודש אצל מבטח אחר )לגבי כלל‬ ‫‪7.2.1‬‬ ‫המבוטחים או חלק מהם( או בתום הביטוח מפאת סיום היחסים בין‬ ‫המבוטח לבין בעל הפוליסה או סיום תקופת הביטוח של המבוטח‪,‬‬ ‫לרבות מפאת גירושין או פטירת בן‪/‬בת הזוג‪ ,‬שבשלם מאבד‬ ‫המבוטח את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית מבוטחים שהיו‬ ‫מבוטחים במסגרת הסכם זה ברצף במשך שנה לפחות לפני מועד‬ ‫הפסקת הביטוח‪ ,‬בין אצל המבטח ובין אצל מבטח אחר יהיו זכאים‬ ‫להצטרף ללא תקופת אכשרה וברצף ביטוחי )ללא חיתום מחדש או‬ ‫בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם( לאחת מתכניות ביטוח‬ ‫הסיעוד הפרטיות הקיימות אצל המבטח‪ ,‬בסכום ביטוח ותקופת‬ ‫תשלום הקבועים בפוליסה זו )או פחות‪ ,‬לפי בחירת המבוטח(‪,‬‬ ‫בתנאים ובתעריפים שיהיו קיימים באותה עת בביטוח הסיעודי‬ ‫הפרטי )להלן‪" :‬הביטוח הסיעודי הפרטי"( ובלבד שהמבוטח הצטרף‬ ‫לביטוח הסיעודי הפרטי תוך ‪ 60‬יום ממועד הודעת המבטח‪,‬‬ ‫ובמקרה של גירושין‪ -‬תוך ‪ 60‬יום מהמועד בו הפסיק להיות מבוטח‬ ‫על פי הסכם זה‪ ,‬וכל זאת בתנאי שהמבוטח לא מימש את מלוא‬ ‫זכויותיו לפי פוליסה זו במועד המעבר לביטוח הסיעודי הפרטי‪.‬‬ ‫תחילת תקופת הביטוח בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום‬ ‫הפסקת הביטוח הקבוצתי‪.‬‬ ‫למרות האמור לעיל‪ ,‬לגבי מבוטח אשר במועד שבו הביטוח‬ ‫‪7.2.2‬‬ ‫הקבוצתי הופסק לגביו או לא התחדש לגביו‪ ,‬היה זכאי לקבל‬ ‫תגמולי ביטוח סיעודיים לפי תנאי הסכם זה ‪ -‬פנייתו של המבטח‬ ‫למבוטח תהיה לאחר שפסקה זכאותו של המבוטח לתגמולי‬ ‫הביטוח‪ ,‬ובה יציע המבטח למבוטח לעבור לפוליסת המשך בתוך‬ ‫‪ 60‬יום ממועד הודעת המבטח‪ ,‬ובלבד שאותו מבוטח טרם מימש‬ ‫את מלוא זכויותיו לפי ההסכם הקבוצתי ואינו זכאי להמשיך להיות‬ ‫מבוטח בהסכם קבוצתי זה‪.‬‬ ‫מבוטח שהצטרף לביטוח בתנאים הנקובים בסעיף זה לעיל‪ ,‬יהיה‬ ‫‪7.2.3‬‬ ‫זכאי להנחה בשיעור של ‪ 30%‬מגובה דמי הביטוח )פרמיה(‬ ‫המקובלים באותה עת לגילו בביטוח הפרטי למשך חמש שנות‬ ‫הביטוח הראשונות‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬יובהר כי החרגות רפואיות שנקבעו על ידי‬ ‫המבטח בכניסה לביטוח הקבוצתי יחולו גם בפוליסות הפרטיות‪.‬‬ ‫להסרת ספק‪ ,‬יובהר‪ ,‬כי ייתכן והמעבר לביטוח הפרטי יהא כרוך‬ ‫בהעלאה משמעותית של דמי הביטוח החודשיים‪.‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪ .8‬תשלום בעת תביעה‬ ‫בכפוף למילוי התחייבויות בעל הפוליסה לפי הסכם ביטוח זה‪ ,‬מתחייב המבטח‬ ‫לשפות את המבוטח או לשלם למבוטח בהתאם לתנאי הביטוח שעל פי הסכם זה‬ ‫את תגמולי הביטוח המגיעים לו כנגד קבלות מקוריות בגין ההוצאות הממשיות אשר‬ ‫הוצאו בפועל ובלבד שהסכום המרבי אותו ישלם המבטח יהא הסכום המירבי‬ ‫המשולם על ידו לנותן השירות שבהסכמי כלל ובהתאם לנספחים המצורפים להסכם‬ ‫זה כחלק בלתי נפרד ממנו‪ ,‬ובתנאי שהסכם זה היה בתוקף לגבי אותו מבוטח ושמו‬ ‫מופיע ברשימת המבוטחים שנמסרה למבטח‪.‬‬ ‫‪ .9‬הצהרות והתחייבויות בעל הפוליסה‪ ,‬רשימות ותעודות‬ ‫‪ .9.1‬בעל הפוליסה מצהיר ומתחייב כדלקמן‪:‬‬ ‫‪ .9.1.1‬כי לעניין היותו בעל פוליסה הוא פועל באמונה ובשקידה לטובת‬ ‫המבוטחים בלבד‪ ,‬וכי אין לו ולא תהיה לו כל טובת הנאה מהיותו‬ ‫בעל פוליסה והוא מעביד‪ -‬לגבי עובדיו‪ ,‬גמלאיו ובני משפחותיהם‪.‬‬ ‫‪ .9.1.2‬כי הוא ימסור למבטח מידע לגבי קבוצת המבוטחים‪ ,‬בהיקף הדרוש‬ ‫למבטח לשם קיום חובותיו על פי כל דין ולפי פוליסה זו‪ .‬בכלל זה‪,‬‬ ‫ומבלי לגרוע מהאמור‪ ,‬מתחייב בעל הפוליסה להעביר למבטח מידע‬ ‫בדבר העברת חובת תשלום דמי הביטוח מבעל הפוליסה למבוטח‪,‬‬ ‫במלואה או בחלקה או הרחבתה ארבעה חודשים מראש‪.‬‬ ‫‪ .9.1.3‬ההצטרפות לביטוח הקבוצתי אינה מהווה תנאי להעסקה או לחברות‬ ‫בקבוצה המבוטחת‪.‬‬ ‫‪ .9.2‬מבלי לגרוע מן האמור לעיל‪ ,‬בתחילת הביטוח יעביר בעל הפוליסה למבטח‬ ‫רשימה בקובץ בתוכנת ‪ excel‬באמצעות דואר אלקטרוני )‪ (e-mail‬הכוללת‬ ‫את שמות כל המבוטחים הקיימים שעוברים ברצף מהסכם הביטוח הקודם‬ ‫או מהפוליסה של פקידי הבנק‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬מס' תעודת הזהות שלהם‪,‬‬ ‫תאריכי לידתם‪ ,‬כתובת‪ ,‬מספר טלפון‪ ,‬תאריך הצטרפותם להסכם הקודם‬ ‫ואת גובה דמי הביטוח המועברים בגינם‪.‬‬ ‫‪ .9.3‬לא יאוחר מ ‪ 15 -‬בכל חודש‪ ,‬ימסור בעל הפוליסה למבטח בקובץ בתוכנת‬ ‫‪ excel‬באמצעות דואר אלקטרוני )‪ (e-mail‬פרטים על מצטרפים חדשים‬ ‫לביטוח )חברים ובני משפחותיהם( שיכללו את שמותיהם‪ ,‬תאריכי לידתם‪,‬‬ ‫מס' תעודת הזהות שלהם‪ ,‬תאריך הצטרפותם לביטוח‪ ,‬כתובת‪ ,‬מספר טלפון‬ ‫וגובה דמי הביטוח המעוברים בגינם‪ ,‬וכן את שמות המבוטחים שהפסיקו‬ ‫להיות מבוטחים בחודש הקודם עקב פרישה מקבוצת המבוטחים‪.‬‬ ‫‪ .9.4‬תנאי זה הינו תנאי מהותי להסכם זה ואי קיומו על ידי בעל הפוליסה‬ ‫יהווה עילה מוצדקת לביטול ההסכם על ידי המבטח‪.‬‬ ‫‪ .9.5‬למען הסר ספק‪ ,‬מועמדים לביטוח שיידרשו למלא הצהרות בריאות וחיתום‪,‬‬ ‫כאמור בהסכם זה לעיל‪ ,‬לא יחשבו מבוטחים עפ"י ההסכם הקולקטיבי עד‬ ‫להשלמת הליך החיתום והודעת המבטח בכתב בדבר הסכמתו ותנאיו‬ ‫לקבלת המועמד לביטוח וקבלת תשלום דמי הביטוח לראשונה עבורו‪.‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪.10‬דמי ביטוח )פרמיות(‪ ,‬מתן מסמכים והודעות למבוטחים‬ ‫‪ .10.1‬דמי הביטוח החודשיים )ב‪ (₪ -‬הינם כדלקמן‪:‬‬ ‫דמי הביטוח החודשיים‬ ‫דמי הביטוח החודשיים‬ ‫ב ‪ ₪‬לביטוח בריאות‬ ‫ב ‪ ₪‬לביטוח בריאות‬ ‫פרקים א – ב‪ ,‬ד ‪ -‬ז ‪ ,‬ט‬ ‫פרקים א – ג‪ ,‬ה – ז‪ ,‬ח‪ ,‬ט‬ ‫המבוטחים‬ ‫כולל פרק ד'‬ ‫כולל פרק ג'‬ ‫מסלול ניתוחים משלים‬ ‫מסלול ניתוחים מורחב‬ ‫שב"ן‬ ‫מבוטח בוגר‪:‬‬ ‫‪₪ 113‬‬ ‫‪₪ 123‬‬ ‫עובד ‪ /‬בן‪-‬זוג ‪/‬‬ ‫ילד מעל גיל ‪21‬‬ ‫חינם‬ ‫חינם‬ ‫ילד עד גיל ‪21‬‬ ‫• ילד מעל גיל ‪ 21‬יהיה מבוטח בדמי ביטוח של מבוטח בוגר‪.‬‬ ‫• פרק ד' הינו חלופי לפרק ג' – לפי בחירת המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .10.2‬גיל המבוטח לצורך חישוב דמי הביטוח החודשיים יהיה ההפרש בין שנת‬ ‫מועד החישוב לבין שנת לידתו של המבוטח )שנים גרגוריאניות(‪.‬‬ ‫‪ .10.3‬בכל אחד ממועדי התשלום בתקופת ההסכם‪ ,‬יעביר בעל הפוליסה למבטח‬ ‫במועד התשלום את דמי הביטוח החודשיים‪ ,‬שהם דמי הביטוח החודשיים‬ ‫לפי סעיף ‪ 10.1‬ובכפוף לסעיף ‪ 14‬להלן‪ ,‬כפול מספר המבוטחים באותו סוג‬ ‫ביטוח‪.‬‬ ‫‪ .10.4‬דמי הביטוח החודשיים יהיו על בסיס חודשי‪ ,‬וישולמו על ידי בעל הפוליסה‬ ‫למבטח במרוכז עד ה ‪ 15 -‬בכל חודש בגין החודש הקודם‪ .‬גבייה מרוכזת‬ ‫של דמי הביטוח עבור כל המבוטחים על ידי בעל הפוליסה הינה תנאי‬ ‫מהותי להסכם זה‪.‬‬ ‫‪ .10.5‬מתן מסמכים למבוטח‪:‬‬ ‫‪ .10.5.1‬המבטח ימסור עם תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬לכל מבוטח בין‬ ‫בהצטרפותו לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪,‬‬ ‫העתק פוליסה‪ ,‬טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח‪ ,‬דף פרטי‬ ‫ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה עליהם המפקח‪.‬‬ ‫בסעיף זה "חידוש ביטוח" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח בלא‬ ‫שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬לתקופה שאינה עולה‬ ‫על שלושה חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל‬ ‫הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬ ‫‪ .10.5.2‬חלה על מבוטח חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם‪ ,‬ישלח‬ ‫המבטח למבוטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬העתק מהחוזה שבין המבטח ובין‬ ‫בעל הפוליסה‪ ,‬תוך ‪ 30‬יום ממועד קבלת בקשת המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .10.5.3‬נקבע כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח‪ ,‬במלואם‪ ,‬ישלם‬ ‫המבטח למבוטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬העתק מן החוזה שבין המבטח ובין‬ ‫בעל הפוליסה‪ ,‬תוך ‪ 30‬יום ממועד קבלת בקשת המבוטח‪ ,‬ואולם‬ ‫המבטח רשאי שלא לשלוח למבוטח הוראות בחוזה האמור לעניין‬ ‫גובה דמי הביטוח‪ ,‬התאמת דמי הביטוח והשתתפות ברווחים‪.‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪ .10.6‬מתן הודעות למבוטח‪:‬‬ ‫‪ .10.6.1‬חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬במועד חידוש‬ ‫ביטוח הבריאות הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח )בסעיף זה‬ ‫להלן‪" :‬מועד תחילת השינוי"(‪ ,‬ימסור המבטח למבוטח‪ 30 ,‬יום לפני‬ ‫מועד תחילת השינוי‪ ,‬הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי‪.‬‬ ‫לעניין זה‪" :‬שינוי בדמי הביטוח" ‪ -‬לרבות העברת חובת תשלום דמי‬ ‫הביטוח מבעל הפוליסה למבוטח‪ ,‬במלואה או חלקה או הרחבתה‪,‬‬ ‫ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל הצמדתם למדד שנקבע מראש או‬ ‫שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל כפי שפורט בטבלת‬ ‫דמי הביטוח הכלולה בפוליסה‪.‬‬ ‫"שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח‬ ‫לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא‬ ‫ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הפוליסה לתקופה‬ ‫נוספת‪.‬‬ ‫‪ .10.6.2‬חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי‬ ‫החובה לשלם דמי ביטוח‪ ,‬אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם‬ ‫לאחר המועד האמור‪ ,‬ימסור המבטח למי שמשלם את דמי הביטוח‬ ‫שאינו בעל הפוליסה‪ ,‬הודעה בכתב בדבר המועד שבו תחל הגבייה‬ ‫של דמי הביטוח‪ .‬הודעה כאמור תימסר למבוטח במהלך שלושת‬ ‫החודשים שקדמו למועד הגבייה כאמור‪.‬‬ ‫‪.11‬חלוקת רווחים‬ ‫‪ .11.1‬במידה ובתום תקופת ההסכם הראשונה יתברר כי המבטח צבר רווח ביטוחי‬ ‫כהגדרתו להלן‪ ,‬ישלם המבטח לבעל הפוליסה ‪ 75%‬מהרווח הביטוחי שנצבר‬ ‫באותה תקופה‪.‬‬ ‫כרווח ביטוחי יראו ‪ 80%‬מדמי הביטוח אשר נגבו בגין אותה תקופת ביטוח‬ ‫כשהם משוערכים למדד‪ ,‬בהפחתת תביעות משולמות ותלויות באחריות‬ ‫המבטח בגין ארועים ביטוחים באותה תקופה כשהם משוערכים למדד‪.‬‬ ‫‪.12‬פיגורים בתשלומים‬ ‫‪ .12.1‬המבטח ייתן ארכה לתשלום דמי הביטוח החודשיים למשך ‪ 30‬יום נוספים‬ ‫לאחר מועד התשלום כקבוע בהסכם זה‪ .‬במשך תקופה זו יישאר הסכם‬ ‫הביטוח בתוקפו‪ .‬לא שולמו דמי הביטוח למבטח בתום תקופת הארכה‪,‬‬ ‫יבוטל הביטוח לפי הסכם ביטוח זה‪ ,‬בכפוף להוראות החוק‪.‬‬ ‫‪ .12.2‬לאחר ביטול הביטוח לפי סעיף ‪ 13.1‬לעיל‪ ,‬תינתן לבעל הפוליסה האפשרות‪,‬‬ ‫תוך ‪ 90‬יום מהמועד הקבוע לתשלום דמי הביטוח‪ ,‬שלא שולמו‪ ,‬לחדש את‬ ‫הביטוח ע"י תשלום כל דמי הביטוח שבפיגור בתוספת הפרשי ריבית‬ ‫והצמדה ממועד התשלום עד יום התשלום בפועל‪ .‬הביטוח יחודש ביום בו‬ ‫נפרעו כל הפיגורים‪ .‬המבטח לא יהיה אחראי למקרי ביטוח שאירעו ממועד‬ ‫ביטול הביטוח ועד מועד חידושו‪.‬‬ ‫‪ .12.3‬אחרי עבור ‪ 90‬יום ממועד תשלום דמי הביטוח שלא שולמו‪ ,‬לא תחול על‬ ‫המבטח חובת חידוש הביטוח לפי הסכם ביטוח זה‪.‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪.13‬תנאי הצמדה למדד‬ ‫‪ .13.1‬כל התשלומים למבטח ועל ידי המבטח על פי ביטוח זה‪ ,‬יהיו צמודים למדד‬ ‫המחירים לצרכן‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪" .13.1.1‬המדד" ‪ -‬משמעו מדד המחירים לצרכן )כולל פירות וירקות(‬ ‫שקבעה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪ ,‬אף אם יתפרסם ע"י כל‬ ‫מוסד ממשלתי אחר‪ ,‬לרבות כל מדד רשמי אחר שיבוא במקומו‪,‬‬ ‫בין אם יהיה בנוי על אותם נתונים שעליהם בנוי המדד הקיים ובין‬ ‫אם לאו‪ .‬אם יבוא מדד אחר במקום המדד הקיים‪ ,‬תקבע הלשכה‬ ‫המרכזית לסטטיסטיקה את היחס בינו לבין המדד המוחלף‪.‬‬ ‫‪" .13.1.2‬המדד היסודי" ‪ -‬משמעו מדד לחודש ספטמבר ‪ ,2012‬שפורסם‬ ‫ב ‪ 15 -‬באוקטובר ‪ 12,215 ,2012‬נקודות‪.‬‬ ‫‪" .13.1.3‬המדד הקובע" ‪ -‬לגבי כל אחד מהתשלומים הנזכרים בסעיפים‬ ‫‪ 14.2‬ו‪ 14.3 -‬להלן ‪ -‬משמעו המדד שפורסם לאחרונה לפני יום‬ ‫התשלום‪.‬‬ ‫‪ .13.2‬כל תשלומי המבטח על פי פרקי הכיסוי יוצמדו לשיעור המדד הקובע לעומת‬ ‫המדד היסודי‪.‬‬ ‫‪ .13.3‬כל תשלומי דמי הביטוח שעל בעל הפוליסה לשלם למבטח‪ ,‬ישולמו בתוספת‬ ‫או בניכוי לפי העניין של הפרשי הצמדה בשיעור עליית המדד הקובע או‬ ‫ירידתו ביום ביצוע התשלום בפועל לעומת המדד היסודי‪.‬‬ ‫לעניין זה‪ ,‬יום ביצוע התשלום הוא המאוחר מבין המועדים הבאים‪ :‬המועד‬ ‫הנקוב בהמחאה או המועד שבו הגיעה ההמחאה למשרדי המבטח‪.‬‬ ‫‪.14‬תגמולי ביטוח‬ ‫‪ .14.1‬המבטח יהא רשאי על פי שיקול דעתו‪ ,‬לשלם את תגמולי הביטוח או חלק‬ ‫מהם‪ ,‬ישירות לנותן השירות או לשלמם למבוטח כנגד קבלות מקוריות‪.‬‬ ‫המבוטח זכאי לקבל מהמבטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬כתב התחייבות כספית לנותן‬ ‫השירות‪ ,‬אשר יאפשר לו קבלת שירות רפואי כמפורט בפרקי הפוליסה‪,‬‬ ‫ובלבד שזכאותו על פי הפוליסה אינה שנויה במחלוקת‪.‬‬ ‫‪ .14.2‬תגמולי ביטוח‪ ,‬אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים המתבצעים מחוץ לגבולות‬ ‫מדינת ישראל ישולמו במטבע המדינה בה יש לבצע את התשלום‪.‬‬ ‫‪ .14.3‬תגמולי ביטוח הנקובים במטבע זר והמשולמים בישראל ישולמו בשקלים‬ ‫בהתאם לשער אמצע של המטבע הזר הנ"ל שיהיה נהוג בבנק הבינלאומי‬ ‫ביום הכנת התשלום על ידי המבטח‪.‬‬ ‫‪ .14.4‬נפטר המבוטח לאחר אישור תביעתו ובטרם שילם המבטח את יתרת תגמולי‬ ‫הביטוח לנותן השירות לו התחייב המבטח לשלם‪ ,‬אזי ישלם המבטח לנותן‬ ‫השירות את יתרת תגמולי הביטוח‪ .‬בהיעדר התחייבות כלפי נותן השרות או‬ ‫אם נותרה יתרה לאחר ביצוע התשלום על פי ההתחייבות האמורה‪ ,‬ישלם‬ ‫המבטח יתרה זו למוטבים אשר יצוינו על ידי המבוטח ובמידה ולא מולא‬ ‫טופס מוטבים אזי על פי צו ירושה או על פי צו קיום צוואה‪.‬‬ ‫‪ .14.5‬המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העולים על אלה המצוינים בכל פרק‬ ‫ו‪/‬או בנספח ‪.2‬‬ ‫‪ .14.6‬המבטח ישא בתשלום תגמולי ביטוח בתום תקופת הביטוח לגבי מקרי‬ ‫הביטוח אשר ארעו במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬בכפוף לאמור בסעיף ‪22‬‬ ‫להסכם זה‪.‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪.15‬תחלוף )סברוגציה(‬ ‫‪ .15.1‬מששילם המבטח תגמולי ביטוח‪ ,‬עוברת אליו‪ ,‬עד סכום תגמולי הביטוח‬ ‫ששולמו‪ ,‬כל זכות לתשלום‪ ,‬לפיצוי או שיפוי‪ ,‬אשר עמדה או אשר עומדת‬ ‫לזכות המבוטח מצד שלישי כלשהו‪ ,‬ו‪/‬או מכוח זכות עפ"י חוק ו‪/‬או מכוח‬ ‫הסכם ביטוח אחר ו‪/‬או מכוח הסכמי שב"ן שנערכו על ידו או עבורו‪.‬‬ ‫‪ .15.2‬במידה ותגמולי הביטוח‪ ,‬אשר שולמו ע"י המבטח‪ ,‬לא הגיעו כדי שיפוי מלא‬ ‫של הוצאות המבוטח בפועל בגין מקרה הביטוח‪ ,‬תעמוד לזכות המבוטח‬ ‫הזכאות לקבל את אותו חלק מצד שלישי‪ ,‬אשר ישלים את השיפוי עד לכדי‬ ‫שיפוי מלא‪.‬‬ ‫‪ .15.3‬קיבל המבוטח מצד שלישי תשלום‪ ,‬פיצוי או שיפוי מלא או חלקי בגין מקרה‬ ‫הביטוח‪ ,‬אשר שולם ע"י המבטח‪ ,‬על המבוטח להעבירו למבטח וזאת עד‬ ‫לגובה תגמולי הביטוח ששולמו; למען הסר ספק יובהר‪ ,‬כי במידה והוצאות‬ ‫המבוטח בגין אותו מקרה ביטוח עלו על גובה תגמולי הביטוח ששולמו לו על‬ ‫ידי המבטח‪ ,‬המבטח לא יהא רשאי לשבב סכומים המגיעים למבוטח מצד‬ ‫שלישי כלשהו וזאת עד לגובה התשלום אשר שולם בפועל על ידי המבוטח‬ ‫בניכוי תגמולי המבטח בגין אותו מקרה ביטוח‪ .‬במידה והמבוטח הגיע‬ ‫לפשרה‪ ,‬ויתור או פעולה אחרת הפוגעת בזכות אשר עברה למבטח‪ ,‬על‬ ‫המבוטח לפצות את המבטח בשל כך‪.‬‬ ‫‪ .15.4‬המבוטח מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש לשם מימוש זכותו של המבטח‪,‬‬ ‫כאמור‪.‬‬ ‫‪.16‬ביטוח כפל‬ ‫‪ .16.1‬המבטח יהיה אחראי‪ ,‬לחוד‪ ,‬כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי הביטוח‬ ‫עד גובה התקרה הקבועה בפוליסה הקבוצתית‪ ,‬אף אם היה המבוטח זכאי‬ ‫לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח‬ ‫בריאות אחרת‪ ,‬בין אצל אותו מבטח‪ ,‬ובין אצל מבטח אחר‪.‬‬ ‫‪ .16.2‬בפוליסות שתגמולי הביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם‪,‬‬ ‫ישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם לפי היחס שבין תקרות‬ ‫תגמולי הביטוח הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות‬ ‫הביטוח‪.‬‬ ‫‪.17‬חריגים כלליים אשר יחולו על הסכם זה ועל נספחיו על כל פרקיהם‬ ‫המבטח לא יהא אחראי ולא יהא חייב לשלם תגמולי ביטוח על פי אחד או יותר‬ ‫מפרקי הסכם זה ו‪/‬או נספחיו‪ ,‬אם מקרה הביטוח הוא תוצאה ישירה ו‪/‬או מקרה‬ ‫הביטוח נובע מ‪:‬‬ ‫ארוע שאירע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת‬ ‫‪18.1‬‬ ‫הביטוח או במהלך תקופת האכשרה‪.‬‬ ‫שרותו של המבוטח בצבא אם זכאי לפיצוי מגורם ממשלתי‪ .‬למען‬ ‫‪18.2‬‬ ‫הסר ספק‪ ,‬סעיף זה יחול רק אם מקרה הביטוח נובע ו‪/‬או הינו‬ ‫כתוצאה ישירה מהשירות הצבאי‪.‬‬ ‫השתתפות פעילה של המבוטח בפעילות מלחמתית‪ ,‬צבאית‪,‬‬ ‫‪18.3‬‬ ‫משטרתית‪ ,‬במהפכה‪ ,‬מרד‪ ,‬פרעות‪ ,‬מהומות‪ ,‬מעשה חבלה‪ ,‬פעולה‬ ‫בלתי חוקית‪.‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.5‬‬ ‫‪18.6‬‬ ‫‪18.7‬‬ ‫‪18.8‬‬ ‫‪18.9‬‬ ‫‪18.10‬‬ ‫‪18.11‬‬ ‫‪18.12‬‬ ‫‪18.13‬‬ ‫מלחמה או סכסוך מזויין או פעולה מלחמתית של כוחות עויינים‬ ‫סדירים או בלתי סדירים או פעולת חבלה וטרור אם זכאי בגינם‬ ‫לפיצוי מגורם ממשלתי כלשהו‪.‬‬ ‫שכרות ושימוש בסמים‪.‬‬ ‫אי שפיות‪ ,‬פגיעה עצמית מכוונת‪ ,‬בין אם המבוטח היה שפוי ובין אם‬ ‫לאו‪.‬‬ ‫הפרעות ו‪/‬או מחלות נפש ‪.‬‬ ‫פעילות ספורטיבית בה משתתף המבוטח באופן מקצועי או תוך‬ ‫השתייכות לאגודת ספורט‪.‬‬ ‫תסמונת הכשל החיסוני הנרכש איידס )‪ (AIDS‬או נשאות )‪ (HIVB‬כולל‬ ‫מוטציה או וריאציה דומה אחרת‪.‬‬ ‫טיפול ו‪/‬או ניתוח ניסיוני ו‪/‬או קוסמטי ו‪/‬או אסתטי ו‪/‬או הקשור‬ ‫לשיניים‪/‬חניכיים‪.‬‬ ‫בדיקות שגרה ו‪/‬או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה‪ ,‬רנטגן‪,‬‬ ‫הקרנות‪ ,‬טיפולים כימותרפיים או אונקולוגיים‪ ,‬טיפול דיאליזה‪ ,‬טיפול‬ ‫היפותרמי‪ ,‬זריקה‪ ,‬הזלפות‪.‬‬ ‫המבטח לא יהא אחראי לטיב השרותים הרפואיים ו‪/‬או האחרים‬ ‫הניתנים למבוטח במסגרת הסכם זה‪ .‬המבטח אינו אחראי לכל נזק‬ ‫שייגרם למבוטח או לכל אדם זולתו עקב בחירתו של המבוטח או‬ ‫הפנייתו ע"י המבטח לנותני שרותים רפואיים ו‪/‬או אחרים ו‪/‬או מעשה‬ ‫או מחדל של הנ"ל‪.‬‬ ‫מום מולד בכפוף להוראת חריג מצב רפואי קודם כאמור בסעיף ‪6‬‬ ‫לעיל‪.‬‬ ‫‪.18‬תקופת אכשרה‬ ‫‪ .18.1‬המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח אשר הצורך‬ ‫בו התגלה ו‪/‬או אובחן ו‪/‬או ארע במהלך ‪ 60‬הימים הראשונים מתאריך‬ ‫כניסת הביטוח לתוקף של כל מבוטח‪ ,‬למעט במקרה של תינוק שנולד‬ ‫וצורף לביטוח במהלך תקופת ההסכם שאז תחול לגביו תקופת‬ ‫אכשרה בת ‪ 15‬יום מיום לידתו‪.‬‬ ‫‪ .18.2‬המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין כל מקרה ביטוח הקשור‬ ‫להריון‪ ,‬הפסקת הריון ולידה ואשפוז כתוצאה מהריון‪ ,‬וכן במקרה של‬ ‫עקירה כירורגית במהלך ‪ 270‬הימים הראשונים מתאריך הכניסה‬ ‫לביטוח לתוקף של כל מבוטח‪.‬‬ ‫‪ .18.3‬תקופת האכשרה על פי סעיפים ‪ 19.1‬ו‪ 19.2 -‬לא תחול על מבוטחים‬ ‫קיימים שעברו ברצף מהסכם הביטוח הקודם‪ ,‬לגבי הכיסויים‬ ‫והסכומים החופפים בין הסכם הביטוח הקודם או הפוליסה לפקידי‬ ‫הבנק ובין הסכם זה‪ ,‬ובלבד שהשלימו את תקופת האכשרה על פי‬ ‫הסכם הביטוח הקודם‪.‬‬ ‫‪.19‬נוהל תביעה‬ ‫‪ .19.1‬בקרות מקרה הביטוח ו‪/‬או בהיוודע למבוטח על הצורך בניתוח או‬ ‫בהשתלה או בטיפול המיוחד בחו"ל או בכל צורך בשירות אחר המזכה‬ ‫עפ"י ההסכם‪ ,‬יודיע על כך למבטח ויקבל את אישורו בכתב לביצוע‬ ‫‪40‬‬ ‫‪.19.2‬‬ ‫‪.19.3‬‬ ‫‪.19.4‬‬ ‫‪.19.5‬‬ ‫‪.19.6‬‬ ‫‪.19.7‬‬ ‫‪.19.8‬‬ ‫‪.19.9‬‬ ‫הניתוח או ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל או ביתר השירותים‬ ‫המזכים אותו עפ"י החבילה אשר בוטח על פיה בהתאם להסכם זה‪.‬‬ ‫קבלת אישור המבטח כאמור הוא תנאי מהותי לאחריות המבטח על פי‬ ‫ביטוח זה‪.‬‬ ‫אם בוצע ניתוח עקב מצב חירום רפואי‪ ,‬שחייב ניתוח דחוף במבוטח‬ ‫ושמנע ממנו להודיע למבטח מראש על כך‪ ,‬ידון המבטח בתביעה לאחר‬ ‫הניתוח ויאשר אותה אם היא עומדת בהוראות הסכם זה והתקבל אישור‬ ‫רפואי להיות הניתוח ניתוח חירום דחוף‪.‬‬ ‫המבוטח ימסור למבטח כתב ויתור על סודיות רפואית המתיר לכל רופאיו‬ ‫ו‪/‬או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו‪/‬או בחו"ל להעביר למבטח את כל‬ ‫המידע הרפואי הנמצא ברשותו והנוגע למבוטח‪.‬‬ ‫המבוטח ימסור למבטח את כל הפרטים המתייחסים לתביעתו ואת כל‬ ‫המסמכים המקוריים הרפואיים והאחרים הדרושים למבטח לשם בירור‬ ‫חבותו‪ ,‬אותם יכול המבוטח להשיג במאמץ סביר‪.‬‬ ‫אם יידרש לכך על ידי המבטח‪ ,‬יעמיד עצמו המבוטח לבדיקה רפואית על‬ ‫ידי רופאים ו‪/‬או אחים‪/‬יות ו‪/‬או מרפא בעיסוק מטעם המבטח ועל חשבון‬ ‫המבטח‪.‬‬ ‫אישר המבטח את התביעה‪ ,‬ישלם ישירות לנותן השרות או למבוטח לפי‬ ‫העניין‪.‬‬ ‫בכל מקום שבו נקבע בהסכם זה תשלום למבוטח עצמו‪ ,‬יבוצע התשלום‬ ‫לאחר שהמבוטח ימציא למבטח את הקבלות המקוריות בגין התשלומים‬ ‫בהם נשא‪ ,‬או העתק נאמן למקור אם הקבלות המקוריות נשלחו לקופת‬ ‫החולים בצירוף אישור קופת החולים על הסכום ששולם למבוטח על ידה‪.‬‬ ‫בתשלום תגמולי ביטוח בגין השתלות או טיפולים מיוחדים בחו"ל‪ :‬אישר‬ ‫המבטח ביצוע השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל אזי‪:‬‬ ‫‪ .19.9.1‬ייתן למבוטח התחייבות כספית המופנית לגורם המבצע את‬ ‫ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬ ‫‪ .19.9.2‬יהיה רשאי‪ ,‬על פי שיקול דעתו‪ ,‬לשלם הוצאות מוכרות או כל חלק‬ ‫מהן לספקי השירות או למבוטח עצמו‪.‬‬ ‫‪ .19.9.3‬במקרה של תשלום תגמולי ביטוח או חלקם ישירות לגורמים‬ ‫בחו"ל כאמור לעיל‪ ,‬יבוצע התשלום כנגד חשבונות מקוריים‬ ‫שיומצאו למבטח‪ .‬במקרה של תשלום למבוטח עצמו‪ ,‬יבוצע‬ ‫התשלום כנגד קבלות מקוריות‪ .‬אם יידרש‪ ,‬ימציא המבוטח‬ ‫למבטח גם אישור להוצאת מטבע חוץ‪.‬‬ ‫‪ .19.9.4‬תשלומים במטבע חוץ שישלם המבטח יחושבו לפי שער אמצע‬ ‫ביום התשלום‪ .‬כל הוצאה שתהא למבטח בקשר עם המרת מטבע‬ ‫תחשב כחלק מתגמולי הביטוח המשולמים על ידו ולא תשולם‬ ‫בנוסף להם‪.‬‬ ‫‪.20‬מיסים והיטלים‬ ‫בעל הפוליסה או המבוטח‪ ,‬חייב בתשלום כל המיסים הממשלתיים והאחרים‬ ‫החלים על ביטוח זה או המוטלים על דמי הביטוח ועל תגמולי הביטוח ועל כל‬ ‫התשלומים האחרים‪ ,‬בין אם מיסים אלה קיימים ביום היכנס הביטוח לתוקף ובין אם‬ ‫יוטלו במועד מאוחר יותר‪.‬‬ ‫‪41‬‬ ‫המבטח רשאי‪ ,‬על פי שיקול דעתו הבלעדי‪ ,‬לשלם המיסים‪ ,‬ההיטלים וההוצאות‪,‬‬ ‫כאמור או חלקם במקום המבוטח ובמקרה זה‪ ,‬יהיה הסכום ששולם‪ ,‬כאמור‪ ,‬חלק‬ ‫מתגמולי הביטוח‪.‬‬ ‫‪.21‬התיישנות התביעות‬ ‫תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא ‪ 3‬שנים מיום קרות מקרה‬ ‫הביטוח‪.‬‬ ‫‪.22‬הגבלת אחריות המבטח‬ ‫אחריות המבטח לתשלום תביעה שעל פי הסכם זה הינה אך ורק למבוטח אזרח ו‪/‬או‬ ‫תושב קבע של מדינת ישראל המתגורר בישראל‪.‬‬ ‫‪.23‬כללי‬ ‫‪.23.1‬‬ ‫‪.23.2‬‬ ‫‪.23.3‬‬ ‫‪.23.4‬‬ ‫‪.23.5‬‬ ‫‪.23.6‬‬ ‫‪.23.7‬‬ ‫‪.23.8‬‬ ‫כל ההודעות וההצהרות על פי הסכם ביטוח זה ‪ -‬ייעשו בכתב‪ ,‬ולא יהיה‬ ‫תוקף לכל שינוי אשר ייעשה בהסכם ביטוח זה‪ ,‬אלא לאחר שהצד השני‬ ‫אישר אותו בכתב‪.‬‬ ‫מקום השיפוט היחיד והבלעדי בכל הקשור או הנובע מהסכם ביטוח זה‬ ‫יהא בכל בית משפט מוסמך בישראל‪.‬‬ ‫במידה ויהיו חילוקי דיעות תוקם וועדה אשר תהיה מורכבת משני נציגי‬ ‫בעל הפוליסה ושני נציגי המבטח‪ .‬במידה ונציגים אלו לא יגיעו להסכמות‬ ‫ביניהם יועבר הנושא להכרעתו של בורר יחיד שיהא מוסכם על ‪2‬‬ ‫הצדדים‪.‬‬ ‫המבטח ישתדל לבחון בחיוב בקשות לתשלומים לפנים משורת הדין‬ ‫)אקס‪ -‬גרציות( שיופנו אליה ע"י נציג של בעל הפוליסה‪ .‬אקסגרציה‬ ‫שתאושר תיחשב כתביעה לצורך חישוב התאמות פרמיה ו‪/‬או השתתפות‬ ‫ברווחים‪.‬‬ ‫המבטח ידאג להכין חוברת ברורה ומסודרת אשר תופץ לכל המבוטחים‬ ‫ותבהיר להם את זכויותיהם על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫כתובות הצדדים לצורכי הסכם ביטוח זה הן‪:‬‬ ‫כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ‬ ‫המבטח‪:‬‬ ‫דרך מנחם בגין ‪ ,52‬תל אביב‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע"מ‬ ‫בעל הפוליסה‪:‬‬ ‫כל הודעה אשר תשלח לבעל הפוליסה תחשב כאילו נמסרה למבוטחים‪.‬‬ ‫כל הודעה אשר תישלח מצד אחד למשנהו בדואר רשום לפי הכתובות‬ ‫דלעיל‪ ,‬תיחשב כאילו הגיעה לתעודתה בתוך ‪ 72‬שעות מעת שנמסרה‬ ‫למשלוח בכל בית דואר בישראל‪.‬‬ ‫‪.24‬על הסכם זה חל‪ ,‬בכפוף לתנאיו‪ ,‬חוק חוזה הביטוח התשמ"א ‪.1981 -‬‬ ‫‪.25‬רשימות מנתחי ההסכם‪ ,‬בתי החולים וכן כל גוף אחר הקשור בהסכם עם המבטח‬ ‫בביטוח זה‪ ,‬יכולות להשתנות מעת לעת‪.‬‬ ‫‪42‬‬ ‫נספח ‪1‬‬ ‫‪ .1‬הגדרות‬ ‫הגדרות אלה יחולו על כל פרקי הסכם ביטוח זה וכל נספחיו‪:‬‬ ‫‪" 1.1‬בית חולים" ‪ -‬מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או‬ ‫בחו"ל כבית חולים כללי בלבד‪ ,‬להוציא מוסד שהוא סנטוריום )בית‬ ‫החלמה‪/‬הבראה( או מוסד שיקומי‪.‬‬ ‫‪" 1.2‬בית חולים פרטי" ‪ -‬בית חולים בישראל או בחו"ל‪ ,‬כמוגדר בסעיף ‪ 1.1‬לעיל‬ ‫שהינו בבעלות פרטית או בית חולים ציבורי המורשה ע"י משרד הבריאות לבצע‬ ‫ניתוחים באופן פרטי‪ ,‬במסגרת שירות רפואי פרטי )שר"פ( ו‪/‬או שירות רפואי‬ ‫נוסף )שר"ן(‬ ‫‪" 1.3‬בית חולים מוסכם" ‪ -‬בית חולים כמוגדר בסעיפים ‪ 1.2‬ו‪ 1.1 -‬לעיל הנמצא‬ ‫בהסכם עם המבטח‪.‬‬ ‫‪" 1.4‬מנתח"‪ -‬רופא אשר הוסמך ואושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או‬ ‫בחו"ל כרופא מומחה מנתח‪.‬‬ ‫‪" 1.5‬מנתח הסכם" ‪ -‬מנתח כמוגדר בסעיף לעיל‪ ,‬אשר שמו מופיע ברשימת‬ ‫המנתחים שבהסכם המתעדכנת מעת לעת‪.‬‬ ‫‪" 1.6‬מנתח אחר" ‪ -‬מנתח כמוגדר בסעיף ‪ 1.4‬לעיל אשר אינו בהסכם עם‬ ‫המבטח‪.‬‬ ‫‪" 1.7‬ניתוח" ‪ -‬פעולה פולשנית – חדירתית )‪ (Invasive Procedure‬החודרת דרך‬ ‫רקמות ומטרתה טיפול במחלה ו‪/‬או פגיעה ו‪/‬או תיקון פגם או עיוות אצל‬ ‫המבוטח ו‪/‬או למניעה‪ .‬במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות –‬ ‫חודרניות‪ ,‬כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר‪ ,‬לאבחון או לטיפול‪ ,‬וכן‬ ‫הראיית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית‪ ,‬צנתור‪ ,‬אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני‬ ‫כליה או מרה על ידי גלי קול‪.‬‬ ‫‪" 1.8‬ניתוח אלקטיבי" – ניתוח שהצורך בו היה צפוי‪ ,‬ואשר קבלתו של המבוטח‬ ‫לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות הפניה מחדר המיון‬ ‫כמקרה דחוף‪ ,‬אלא שהמבוטח הופנה לניתוח על ידי רופא מומחה ממרפאה‬ ‫)לרבות מרפאת חוץ של בית החולים(‪.‬‬ ‫‪" 1.9‬רופא מרדים" ‪ -‬רופא אשר הוסמך ואושר על ידי השלטונות המוסמכים‬ ‫בישראל או בחו"ל כרופא מרדים‪.‬‬ ‫‪" 1.10‬יעוץ לפני ניתוח" ‪ -‬ייעוץ עם רופאים מומחים‪ ,‬הניתן למבוטח בגין צורך‬ ‫בביצוע ניתוח‪.‬‬ ‫‪" 1.11‬חדר ניתוח" ‪ -‬חדר המאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל‬ ‫לעריכת הניתוח הרלוונטי‪.‬‬ ‫‪" 1.12‬אשפוז" ‪ -‬שהייה בחדר בבית חולים בגין ביצוע ניתוח במבוטח והקשור בו‪.‬‬ ‫‪" 1.13‬אח‪/‬ות" ‪ -‬אח‪/‬ות בעלי תעודות הסמכה של משרד הבריאות‪.‬‬ ‫‪" 1.14‬שתל" ‪ -‬כל אביזר‪ ,‬איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי או מלאכותי‪ ,‬מפרק‬ ‫מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי‬ ‫ניתוח המכוסה בביטוח זה )כגון‪ :‬עדשה‪ ,‬פרק ירך וכו'(‪ ,‬למעט תותבת שיניים‬ ‫ושתל דנטלי‪.‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪" 1.15‬מעבדה" ‪ -‬מעבדה רפואית המוכרת על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או‬ ‫בחו"ל כמעבדה רפואית‪.‬‬ ‫‪" 1.16‬רופא מומחה" ‪ -‬רופא שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל‬ ‫כמומחה בתחום רפואי מסוים ושמו כלול ברשימת הרופאים המומחים באותו‬ ‫תחום‪.‬‬ ‫‪" 1.17‬בדיקות" ‪ -‬בדיקות מעבדה )כגון בדיקות דם‪ ,‬הפרשות‪ ,‬תאים וכד'(‪ ,‬רנטגן‪,‬‬ ‫אק"ג‪ ,‬בדיקות הדמיה אולטרסאונד )‪ ,(U.S‬טומוגרפיה ממוחשבת‪,(C.T.) ,‬‬ ‫בדיקות תהודה מגנטית )‪ ,(M.R.I‬מיפוי‪ ,PET ,‬וכל בדיקה אחרת הנדרשת על‬ ‫פי אמות מידה רפואיות מקובלות לאבחון מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי‬ ‫הטיפול בה‪.‬‬ ‫‪44‬‬ ‫פרק ראשון )‪ - (1‬השתלות בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‬ ‫‪ .1‬הגדרות‪:‬‬ ‫‪" 1.1‬השתלה בחו"ל"‪ -‬כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪,‬‬ ‫כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬מעי וכל שילוב ביניהם‪ ,‬והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר‬ ‫אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם או השתלה של מח עצמות מתורם‬ ‫אחר בגוף המבוטח או השתלה עצמית של מח עצמות ו‪/‬או השתלה של דם‬ ‫טבורי ו‪/‬או תאי גזע מתורם אחר בגוף המבוטח או השתלה עצמית של דם‬ ‫טבורי ו‪/‬או תאי גזע‪ .‬השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי וכל איבר‬ ‫מלאכותי אחר‪ ,‬בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית‬ ‫בישראל‪ .‬במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב‬ ‫מגופו של אדם אחר‪ ,‬יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד‪ .‬ההגדרה שלעיל הינה‬ ‫בכפוף לקיום כל התנאים המצטברים הבאים‪:‬‬ ‫‪ 1.1.1‬ההשתלה תבוצע בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות המוסמכות‬ ‫באותה ארץ‪.‬‬ ‫‪ 1.1.2‬ההשתלה אינה מהווה טיפול ניסיוני ו‪/‬או טיפול למטרת מחקר ו‪/‬או‬ ‫חקירה‪.‬‬ ‫‪ 1.1.3‬ההשתלה תיעשה ע"פ אמות מידה אתיות מקובלות במדינה בה הן‬ ‫מבוצעות ובמדינת ישראל כאחד‪.‬‬ ‫‪" 1.2‬הוצאות מוכרות"‪ -‬הוצאות ישירות בגין השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל‬ ‫כמפורט בפרק ראשון בנספח זה‪.‬‬ ‫‪" 1.3‬טיפולים מיוחדים בחו"ל" ‪ -‬כ"טיפול מיוחד" ייחשבו ניתוחים וטיפולים‬ ‫רפואיים לרבות ולא רק טיפול בחולי סרטן‪ ,‬מחלות אוטואימוניות ועוד‪ ,‬בחו"ל‬ ‫שמתקיימים בהם אחד מהתנאים הבאים‪:‬‬ ‫‪ 1.3.1‬לא ניתן לבצע את הטיפול המיוחד בישראל‪ ,‬ואין לו טיפול חלופי‬ ‫בישראל‪ .‬טיפול חלופי לעניין סעיף זה הינו טיפול רפואי אחר אשר‬ ‫ניתן לביצוע בישראל והתוצאות הרפואיות המושגות באמצעותו זהות‬ ‫או עולות באופן וודאי ושאינו מוטל בספק‪ ,‬על התוצאות המושגות‬ ‫באמצעות הטיפול המיוחד‪.‬‬ ‫‪ 1.3.2‬סיכויי ההצלחה בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גבוהים באופן‬ ‫משמעותי מביצוע הטיפול המיוחד בארץ‪.‬‬ ‫‪ 1.3.3‬זמן ההמתנה לביצוע הטיפול המיוחד בארץ עולה על זמן ההמתנה‬ ‫הסביר לביצוע טיפול מיוחד מסוג זה וקיים סיכון לחיי המבוטח‪.‬‬ ‫‪ 1.3.4‬האמור בסעיפים ‪ 1.3.2 ,1.3.1‬ו – ‪ 1.3.3‬לעיל אושרו ע"י שני רופאים‬ ‫מומחים בתחום הנדרש ללא התנייה באישור קופ"ח או אישור‬ ‫המבטח‪.‬‬ ‫לא יכללו במסגרת הטיפול המיוחד בחו"ל טיפולים ניסיוניים ו‪/‬או‬ ‫למטרות מחקר או חקירה או טיפול לא קונבנציונאלי‪ .‬כמו כן‪ ,‬למען‬ ‫הסר ספק יובהר כי הטיפול המיוחד בחו"ל יבוצע על פי אמות‬ ‫מידה אתיות מקובלות במדינה בה היא מבוצעת ובמדינת ישראל‬ ‫כאחד‪.‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪ 1.3.5‬למען הסר ספק מובהר בזה כי‪:‬‬ ‫‪ 1.3.5.1‬טיפול חלופי הוא טיפול רפואי הניתן לביצוע בישראל‬ ‫ואשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות מאפשר‬ ‫להשיג אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי טיפול רפואי‬ ‫אחר שאינו ניתן לביצוע בישראל ובלבד שאינו כרוך‬ ‫בתוצאות גופניות חמורות למבוטח‪.‬‬ ‫‪ 1.3.5.2‬הטיפול המיוחד בחו"ל ייעשה על פי אמות מידה אתיות‬ ‫מקובלות במדינה בה היא מבוצעת ובמדינת ישראל‬ ‫כאחד‪.‬‬ ‫למען הסר ספק מובהר בזה כי לצורך דיון בחריגים שלא ענו על הקריטריונים כאמור‬ ‫לעיל תוקם וועדת חריגים מקצועית המורכבת מרופא יועץ מטעם בעל הפוליסה‬ ‫ורופא מטעם המבטח‪ .‬במידה ולא תהיה הסכמה ביניהם יובא העניין להכרעת רופא‬ ‫מומחה שלישי אשר יקבע ע"י יו"ר בעל הפוליסה‪ ,‬ואשר קביעתו תהיה סופית‪.‬‬ ‫‪ .2‬התחייבות המבטח בגין השתלה בחו"ל‪:‬‬ ‫המבטח ישפה את המבוטח על תשלומיו בגין השתלה שארעה בתקופת הביטוח‬ ‫בסכום ביטוח בלתי מוגבל לסעיפים ‪ 3.1‬ו – ‪ 3.2‬שלהלן ובסכום ביטוח מירבי של‬ ‫‪ ₪ 564,000‬להוצאות בגין סעיפים ‪ 3.3‬ועד ‪ 3.11‬שלהלן‪ .‬הסכום המירבי בגין כל‬ ‫כיסוי לא יעלה על האמור בסעיף הרלוונטי שלהלן‪ ,‬אם צוין‪ .‬בנוסף‪ ,‬ישפה‬ ‫המבטח את המבוטח בגין הוצאות שהיו לו בעבור חיפוש אחר תורם מתאים‬ ‫להשתלת מוח עצם ‪ ,‬עד סכום ביטוח מירבי של ‪.₪ 112,800‬‬ ‫במידה והמבוטח יעבור את ההשתלה בחו"ל‪ ,‬למעט השתלה עצמית של מח עצמות‬ ‫ו‪/‬או דם טבורי ו‪/‬או תאי גזע‪ ,‬ללא מעורבות המבטח בתשלום כלשהו בגינה‪ ,‬יהיה זכאי‬ ‫לפיצוי חד פעמי בסך של ‪ $60,000‬כנגד הגשת כל המסמכים הרפואיים הסבירים‬ ‫הנדרשים המעידים על ביצוע ההשתלה בחו"ל במהלך תקופת הביטוח‪ .‬כמקרה‬ ‫הביטוח תחשב השתלה שהמבוטח עבר‪ .‬כמועד קרות מקרה הביטוח יחשב המועד‬ ‫בפועל בו בוצעה ההשתלה ו‪/‬או הטיפול הרפואי המיוחד אצל המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .3‬כתשלום בגין השתלה ייראו את התשלומים כדלקמן‪:‬‬ ‫‪ 3.1‬תשלום לרופאים ולמוסדות רפואיים עבור הערכה רפואית של המבוטח‪.‬‬ ‫‪ 3.2‬תשלום עבור אישפוז בחו"ל ‪ ,‬עד ‪ 30‬יום לפני ביצוע ההשתלה ועד ‪ 180‬יום‬ ‫לאחר ביצועה‪.‬‬ ‫‪ 3.3‬תשלום עבור השגת האיבר להשתלה‪ ,‬שימורו והעברתו למקום ביצוע‬ ‫ההשתלה עד הסכום הנקוב בנספח ‪.2‬‬ ‫‪ 3.4‬תשלום לצוות המנתח עבור השירותים הרפואיים שינתנו למבוטח תוך כדי‬ ‫ביצוע ההשתלה‪.‬‬ ‫‪ 3.5‬תשלום הוצאות כרטיס נסיעה לחו"ל לצורך ההשתלה‪ ,‬בטיסה מסחרית רגילה‬ ‫של המבוטח‪ ,‬ובמחלקת תיירים‪ ,‬מלווה במלווה אחד‪ ,‬והוצאות שיבתם לישראל‬ ‫בטיסה מסחרית רגילה )במקרה שהמבוטח הוא ילד ישתתף המבטח בהוצאות‬ ‫עבור ‪ 2‬מלווים(‪.‬‬ ‫‪ 3.6‬תשלום עבור הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל‪ ,‬אם היה המבוטח בלתי‬ ‫כשיר מסיבות רפואיות להעברה לחו"ל בטיסה מסחרית רגילה במחלקת‬ ‫תיירים וזאת עפ"י הוראה של רופא מומחה‪.‬‬ ‫‪ 3.7‬תשלום עבור הוצאות שהייה סבירות של המבוטח ומלווה אחד במקום ביצוע‬ ‫ההשתלה בחו"ל‪.‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪3.9‬‬ ‫‪3.10‬‬ ‫‪3.11‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫תשלום עבור המשך טיפולים הנובעים מביצוע ההשתלה‪ ,‬בארץ או בחו"ל עד‬ ‫הסכום הנקוב בנספח ‪.2‬‬ ‫תשלום עבור העברת גופת המבוטח לישראל אם נפטר בעת שהותו בחו"ל‬ ‫לצורך ביצוע ההשתלה‪.‬‬ ‫סכום הביטוח המירבי בעבור הכיסויים המפורטים בסעיפים ‪ 3.5‬ועד ‪3.8‬‬ ‫לעיל יהיו בגובה ההוצאה הסבירה הצפויה ובתנאי שאושרה מראש ובכתב‬ ‫ע"י המבטח‪.‬‬ ‫השלמת הכנסה וכיסוי הוצאות‪:‬‬ ‫בכל מקרה של ביצוע השתלה המכוסה על פי הפוליסה‪ ,‬למעט השתלה עצמית‬ ‫של מח עצם ו‪/‬או דם טבורי ו‪/‬או תאי גזע‪ .‬תשלם החברה למבוטח‪ ,‬בנוסף לכל‬ ‫גמלה ולכל פיצוי אחר‪ ,‬לו זכאי המבוטח עפ"י הפוליסה‪ ,‬גמלה נוספת שתיקרא‬ ‫"גמלת החלמה" )להלן‪" :‬הגמלה"( כדלהלן‪:‬‬ ‫‪ 3.11.1‬סך של ‪ ₪ 4,512‬לחודש למשך ‪ 24‬חודש‪.‬‬ ‫‪ 3.11.2‬אם המבוטח הינו מתחת לגיל ‪ 21‬תינתן מחצית הגמלה למשך ‪24‬‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫‪ 3.11.3‬נפטר המבוטח לאחר ניתוח ההשתלה וטרם מיצה את הגמלה כקבוע‬ ‫לעיל יקבלו מוטביו את יתרת הגמלה כקבוע לעיל מייד לאחר‬ ‫פטירתו‪.‬‬ ‫‪ 3.11.4‬בכל מקרה לא יעלו התשלומים המשולמים למבוטח כולל גמלת‬ ‫ההחלמה על סכום הביטוח המירבי לצורך השתלה על פי הסכם זה‪.‬‬ ‫כתשלום בגין טיפול מיוחד יראו את התשלומים כדלקמן‪:‬‬ ‫‪ .4.1‬שיפוי עד סכום של ‪ ,₪ 800,000‬בגין התשלומים כמפורט בסעיף ‪ 3‬לעיל‬ ‫בשינויים כדלהלן‪ ,‬לא יותר מההוצאה בפועל ועד התקרות הנקובות בסעיף ‪3‬‬ ‫על סעיפיו הקטנים‪:‬‬ ‫‪ .4.1.1‬בכל מקום בו מופיעה המילה "השתלה" יש לקרוא "טיפול מיוחד"‪.‬‬ ‫‪ .4.1.2‬כל התשלומים לטיפול מיוחד על פי הסעיפים הנ"ל יהיו בגין הוצאות‬ ‫שהוצאו בחו"ל‪ .‬היה והוציא המבוטח תשלומים על פי הסעיפים הנ"ל‬ ‫בישראל‪ ,‬אשר הצורך בהם היה קשור ישירות לטיפול המיוחד‪ ,‬יהיה‬ ‫זכאי לתשלום המבטח עד ‪ 5%‬מסכום הביטוח המירבי לטיפול מיוחד‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬יובהר כי לא ישולמו פיצויים כאמור בסעיפים ‪ 2‬ו‪-‬‬ ‫‪ 3.11‬במקרה של טיפול מיוחד בחו"ל‪.‬‬ ‫‪ .4.2‬תשלום עבור הבאת רופא מומחה מחו"ל לביצוע הטיפול המיוחד בישראל‪ ,‬אם‬ ‫לא ניתן להעביר את המבוטח מסיבות רפואיות לביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬ ‫‪ .4.3‬תשלום עבור טיפולי המשך הנובעים מביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל עד לגובה‬ ‫‪.₪ 56,400‬‬ ‫‪ .4.4‬סכום הביטוח המירבי בעבור הכיסוי המפורט בסעיף ‪ 4.2‬לעיל יהיה בגובה‬ ‫ההוצאה הסבירה הצפויה ובתנאי שאושרה מראש ובכתב ע"י המבטח‪ ,‬או ע"י‬ ‫ועדת החריגים המקצועית והכל בתנאי שסכום הביטוח לא יעלה על סכום‬ ‫הביטוח המירבי למקרה הביטוח עפ"י הפוליסה‪.‬‬ ‫‪ .4.5‬כמקרה הביטוח יחשב טיפול רפואי מיוחד שהמבוטח עבר‪ .‬כמועד קרות‬ ‫מקרה הביטוח יחשב המועד בפועל בו בוצע הטיפול הרפואי המיוחד אצל‬ ‫המבוטח‪.‬‬ ‫‪47‬‬ ‫פרק שני )‪ - (2‬תרופות‬ ‫‪ .1‬הגדרות‬ ‫בנוסף להגדרות כלליות הקבועות בפרק המבוא לנספח זה‪ ,‬יחולו על פרק זה‬ ‫הגדרות נוספות שלהלן‪:‬‬ ‫ מקום המורשה על‪-‬פי החוק בישראל למכור ולשווק‬‫בית‪-‬מרקחת‬ ‫תרופות לציבור )להלן‪" :‬נותן השירות"(‪.‬‬ ‫ נטילת תרופה על פי מרשם‪ ,‬באופן חד פעמי או‬‫טיפול תרופתי‬ ‫מתמשך‪ ,‬שלא במהלך אשפוז בבית חולים כללי‪,‬‬ ‫למעט טיפול הניתן במסגרת אשפוז יום‪.‬‬ ‫ מסמך רפואי החתום על‪-‬ידי רופא בית חולים או על‬‫מרשם‬ ‫ידי רופא מומחה בתחום הרלבנטי‪ ,‬לפי בחירת‬ ‫המבוטח‪ ,‬אשר אישר בתחילת הטיפול וכל ‪3‬‬ ‫חודשים במהלך הטיפול את הצורך בטיפול תרופתי‬ ‫ואשר קבע את אופן השימוש בתרופה‪ ,‬המינון‬ ‫הנדרש ומשך זמן הטיפול הנדרש‪ .‬מרשם על‪-‬פי‬ ‫פרק זה יהיה לכל תרופה בנפרד והמינון בכל מרשם‬ ‫ייועד לטיפול של עד ‪ 3‬חודשים בכל פעם‪.‬‬ ‫ גובה תגמולי הביטוח המרביים שישלם המבטח‬‫סכום השיפוי המרבי‬ ‫בעבור תרופה על‪-‬פי פרק זה‪.‬‬ ‫סל הבריאות הממלכתי ‪ -‬מכלול השירותים הרפואיים ובכלל זה התרופות‬ ‫הניתנות על‪-‬ידי קופות החולים לחבריהן במסגרת‬ ‫ומכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬התשנ"ד‪,1994-‬‬ ‫או מכוח כל מחויבות אחרת שבין הקופה לבין‬ ‫חבריה כולם או חלקם בכל מסגרת אחרת‪ ,‬למעט‬ ‫תוכנית השב"ן‪.‬‬ ‫ אדם אשר הוסמך על ידי השלטונות המוסמכים‬‫רופא‬ ‫בישראל כרופא מורשה הרשאי לעסוק ברפואה‪,‬‬ ‫למעט רופא שיניים‪.‬‬ ‫ רופא העובד במחלקה האמונה על הטיפול בתחום‬‫רופא בית חולים‬ ‫הרלבנטי למחלת המבוטח‪ ,‬בגינה נדרשת התרופה‬ ‫)לא כולל רופא בתקופת סטאז'(‪.‬‬ ‫ רופא‪ ,‬שהוסמך על‪-‬ידי השלטונות המוסמכים‬‫רופא מומחה‬ ‫בישראל כמומחה בתחום רפואי מסוים ואשר שמו‬ ‫כלול ברשימת הרופאים המומחים באותו תחום‪,‬‬ ‫ובלבד שתחום מומחיותו הוא בתחום הנדרש‬ ‫לטיפול בתרופה‪.‬‬ ‫ חומר כימי או ביולוגי שנועד לטפל במצב רפואי‪,‬‬‫תרופה‬ ‫מניעת החמרתו )לרבות התפתחותם של מצבים‬ ‫רפואיים נוספים( או מניעת הישנותו‪ ,‬ו‪/‬או התפתחות‬ ‫אותה מחלה או מצבים רפואיים נוספים לרבות‬ ‫כתוצאה ממחלה או תאונה‪.‬‬ ‫ מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכת‬‫בית חולים‬ ‫בישראל כבית חולים כללי‪.‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪ .2‬מקרה הביטוח‪:‬‬ ‫‪ 2.1‬טיפול תרופתי במבוטח באמצעות תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות‬ ‫הממלכתי‪ ,‬ואשר אושרה על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של‬ ‫המבוטח ע"י הרשויות המוסמכות בישראל ו‪/‬או בארה"ב )‪ (FDA‬ו‪/‬או במדינות‬ ‫מערב אירופה ו‪/‬או קנדה ו‪/‬או אוסטרליה ו‪/‬או ניו זילנד ו‪/‬או שוויץ ו‪/‬או נורבגיה‬ ‫ו‪/‬או איסלנד‪.‬‬ ‫‪ 2.2‬טיפול תרופתי במבוטח באמצעות לתרופות הכלולות בסל הבריאות הממלכתי‪,‬‬ ‫אך לא להתוויה הרפואית אשר לשמה נדרשת התרופה למבוטח‪ ,‬ובלבד‬ ‫שההתוויה הנדרשת מאושרת כתרופה על ידי הרשויות המוסמכות בישראל‬ ‫ו‪/‬או בארה"ב )‪ (FDA‬ו‪/‬או על ידי הרשויות המוסמכות במדינות מערב אירופה‬ ‫ו‪/‬או קנדה ו‪/‬או אוסטרליה ו‪/‬או ניו זילנד ו‪/‬או שוויץ ו‪/‬או נורבגיה ו‪/‬או איסלנד‬ ‫)להלן‪" :‬המדינות המוכרות"(‪.‬‬ ‫‪ 2.3‬קרות מחלה או תאונה במהלך תקופת הביטוח אשר מחייבת טיפול תרופתי‬ ‫במבוטח באמצעות תרופות אונקולוגיות והמטו‪-‬אונקולוגיות שאושרו לשימוש‬ ‫באחת מהמדינות המוכרות‪ ,‬אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי‬ ‫של המבוטח‪ ,‬ובלבד שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של‬ ‫המבוטח על ידי לפחות אחד מהבאים‪:‬‬ ‫)‪ (1‬פרסומי ה‪FDA -‬‬ ‫)‪American Hospital Formulary Service Drug Information (2‬‬ ‫)‪US Pharmacopoeia-Drug Information (3‬‬ ‫)‪ ,Drugdex (Micromedex) (4‬ובלבד שהתרופה עונה על שלושת‬ ‫התנאים הבאים במצטבר‪) ,‬כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות(‪:‬‬ ‫א( עוצמת ההמלצה )‪–(Strength Of Recommendation‬‬ ‫נמצאת בקבוצה ‪ I‬או ‪IIa‬‬ ‫ב( חוזק הראיות )‪ – (Strength Of Evidence‬נמצאת בקטגוריה‬ ‫‪ A‬או ‪B‬‬ ‫יעילות )‪ – (Efficacy‬נמצאת בקבוצה ‪ I‬או ‪IIa‬‬ ‫ג(‬ ‫)‪ (5‬תרופה שהטיפול בה מומלץ‪ ,‬לפחות באחד מה‪National -‬‬ ‫‪ Guidelines‬שמתפרסם על ידי אחד מהבאים‪:‬‬ ‫א( ‪NCCN‬‬ ‫ב( ‪ASCO‬‬ ‫ג( ‪NICE‬‬ ‫ד( ‪ESMO Minimal Recommendation‬‬ ‫‪ .3‬התחייבות המבטח‪:‬‬ ‫המבטח ישפה את המבוטח ו‪/‬או ישלם ישירות לנותן השירות את תגמולי הביטוח‪,‬‬ ‫עפ"י בחירתו ושיקול דעתו של המבטח‪ ,‬עד תקרת סכום השיפוי המרבי כמפורט‬ ‫בסעיף זה להלן‪ ,‬ובכפוף לתנאים המצטברים שלהלן‪:‬‬ ‫‪ .3.1‬המבוטח יפנה לאישור המבטח קודם לרכישת התרופה ויציג מרשם החתום‬ ‫ע"י רופא מומחה או רופא בית החולים בתחילת הטיפול ומידי ‪ 3‬חודשים‬ ‫במהלך הטיפול‪ .‬קבלת האישור כאמור הינו תנאי מהותי לאחריות המבטח‬ ‫עפ"י פרק זה‪.‬‬ ‫‪ .3.2‬השיפוי המרבי אותו ישלם המבטח למבוטח יהיה עד ‪ ₪ 1,500,000‬לכל‬ ‫תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪ .3.3‬המבטח ישפה את המבוטח בגין עלות השירות ו‪/‬או הטיפול הרפואי הכרוך‬ ‫במתן התרופה או התרופות בגין כל מקרה ביטוח בסכום שלא יעלה על ‪169‬‬ ‫‪ ,₪‬למשך תקופה שלא תעלה על ‪ 30‬יום‪.‬‬ ‫‪ .3.4‬סכום השיפוי המירבי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר לאותה‬ ‫תרופה על‪-‬ידי הרשויות המוסמכות בישראל‪ .‬תרופה אשר לא נקבע לה‬ ‫מחיר מרבי מאושר על‪-‬ידי הרשויות המוסמכות בישראל‪ ,‬ייקבע סכום‬ ‫השיפוי לגביה על‪-‬פי הסכום המרבי המאושר לאותה תרופה בהולנד‪ ,‬על‪-‬‬ ‫פי שער הדולר )ארה"ב(‪ .‬אם לתרופה אין מחיר מרבי מאושר בהולנד‪,‬‬ ‫ייקבע סכום השיפוי לפי המחיר המאושר לאותה תרופה באנגליה על‪-‬פי‬ ‫שער הדולר )ארה"ב(‪.‬‬ ‫‪ .4‬השתתפות עצמית‬ ‫המבוטח יישא בהשתתפות עצמית למרשם בסך של ‪ ₪ 200‬בגין מרשם לכל חודש‬ ‫לתרופה המכוסה עפ"י הסכם זה‪ ,‬ולא יותר מ‪ ₪ 400 -‬בגין כל המרשמים לחודש‪.‬‬ ‫‪ .5‬הגבלת חבות המבטח מחוץ לגבולות ישראל‬ ‫‪ .5.1‬שהה המבוטח מחוץ לגבולות ישראל בקרות מקרה הביטוח או לאחר מכן‪,‬‬ ‫תהיה חבות המבטח לתשלום תגמולי הביטוח בעת השהות מחוץ לגבולות‬ ‫ישראל מוגבלת ל‪ 120 -‬ימים בלבד בכל שהייה מחוץ לגבולות ישראל‪,‬‬ ‫אלא אם הסכים המבטח מראש ובכתב לקבל אחריות בהיקף שונה‪.‬‬ ‫‪ .5.2‬חזר המבוטח לישראל והוכיח למבטח את זכאותו לתגמולי הביטוח‪ ,‬ישלם‬ ‫המבטח את תגמולי הביטוח כל עוד הוא זכאי לכך על‪-‬פי תנאי ביטוח נוסף‬ ‫זה‪.‬‬ ‫‪ .6‬חריגים מיוחדים לפרק זה‪:‬‬ ‫בנוסף לחריגים הכלליים הקבועים בהסכם זה‪ ,‬לרבות כל סעיפי המשנה שבו‬ ‫ולרבות חריג מצב רפואי קודם כמפורט בסעיף ‪ 6‬להסכם‪ ,‬פרק זה אינו מכסה‬ ‫את המקרים כדלקמן‪:‬‬ ‫‪ .6.1‬תרופה ניסיונית או תרופה לטיפול במסגרת רפואה אלטרנטיבית‪ .‬תרופה‬ ‫ניסיונית הינה תרופה שאינה רשומה כתרופה להתוויה הנדרשת למבוטח‬ ‫על ידי אף אחת מהרשויות המוסמכות במדינות המוכרות‪ ,‬למעט תרופה‬ ‫העומדת בהגדרה המפורטת בסעיף ‪ 2.3‬לעיל‪.‬‬ ‫‪ .6.2‬תרופה הנוגעת למום ו‪/‬או מחלה מלידה‪ .‬חריג זה כפוף להוראת חריג‬ ‫מצב רפואי קודם כאמור בסעיף ‪ 6‬בהסכם זה לעיל‪.‬‬ ‫‪ .6.3‬התרופה נדרשת במהלך ניתוח ו‪/‬או השתלה או במהלך אשפוז בבית‬ ‫חולים או במוסד סיעודי‪.‬‬ ‫‪ .6.4‬התרופה נדרשת לטיפול בסיבוכי הריון ו‪/‬או לידה או אין אונות ו‪/‬או‬ ‫פוריות ו‪/‬או עקרות‪.‬‬ ‫‪ .6.5‬תרופה למחלות נפש ו‪/‬או לטיפולים נפשיים‪.‬‬ ‫‪ .6.6‬טיפול תרופתי מונע כדוגמת טיפול בויטמינים ו‪/‬או חיסונים ו‪/‬או תוספי‬ ‫מזון‪.‬‬ ‫‪ .6.7‬המבוטח נושא או ישא נוגדנים למחלת הכשל החיסוני הנרכש או לצהבת‬ ‫לסוגיה השונים‪.‬‬ ‫‪ .6.8‬תרופה לטיפולים קוסמטיים או אסתטיים ו‪/‬או לדיאטה ו‪/‬או לגמילה‬ ‫מעישון‪.‬‬ ‫‪ .6.9‬תרופה לטיפול בבעיות שיניים ו‪/‬או חניכיים‪.‬‬ ‫‪50‬‬ ‫פרק שלישי )‪ - (3‬כיסוי מורחב לניתוחים‪ ,‬כיסויים רפואיים נלווים לניתוחים‬ ‫‪ .1‬מקרה הביטוח‬ ‫ביצוע ניתוח‪ ,‬לרבות ניתוח אלקטיבי‪ ,‬אשר יבוצע ע"י מנתח הסכם או ע"י מנתח‬ ‫אחר בבית חולים‪ ,‬בבית חולים פרטי או מוסכם כהגדרתם בהסכם זה לעיל‪.‬‬ ‫‪ .2‬התחייבות המבטח‬ ‫מה מתחייב המבטח לשלם ו‪/‬או לכסות על פי נספח זה?‬ ‫המבטח ישפה את המבוטח באופן מלא וישיר באמצעות נותן השירות או כנגד‬ ‫קבלות מקוריות שימציא לו המבוטח‪ ,‬בגין ההוצאות הממשיות המפורטות להלן‪,‬‬ ‫אשר הוצאו בפועל ובלבד שהסכום המירבי אותו ישלם המבטח יהא הסכום‬ ‫המירבי המשולם על ידו לנותן השירות שבהסכם בגין ניתוח מקביל המבוצע‬ ‫בבית חולים פרטי ו‪/‬או בבית חולים מוסכם תוך תקופת הביטוח בקשר להוצאות‬ ‫שלהלן‪:‬‬ ‫‪ .2.1‬התייעצות לפני ניתוח – המבוטח יהיה זכאי לשתי התייעצויות לפני ניתוח‬ ‫עם מנתח הסכם או עם רופא מומחה אחר בתחום הרלוונטי או עם רופא‬ ‫מרדים‪ ,‬כאשר השיפוי יהיה עד הסכום המרבי המשולם למנתח הסכם עבור‬ ‫ההתייעצות‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬התייעצות לפני ניתוח עם מנתח הסכם שמבצע‬ ‫את הניתוח בפועל תכוסה על ידי המבטח במלואה‪.‬‬ ‫‪ .2.2‬שכר מנתח בבית חולים פרטי ‪-‬‬ ‫‪ .2.2.1‬שכר מנתח הסכם ‪ -‬ישולם במלואו ישירות אליו‪.‬‬ ‫‪ .2.2.2‬שכר מנתח אחר – שיפוי למבוטח על פי הסכום המירבי המשולם‬ ‫על ידי המבטח במסגרת ההסכם לניתוח מאותו סוג‪ ,‬ולא יותר‬ ‫מהסכום ששולם בפועל על ידי המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .2.3‬שכר רופא מרדים בבית חולים פרטי – המבטח ישלם ישירות לרופא מרדים‬ ‫שבהסכם או ישפה את המבוטח בעלות התשלום לרופא מרדים על פי הסכום‬ ‫המירבי המשולם על ידי המבטח לרופא מרדים שבהסכם לניתוח מסוג‬ ‫הניתוח שבוצע‪ ,‬ולא יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי המבוטח‪,‬‬ ‫‪ .2.4‬הוצאות חדר ניתוח בבית חולים פרטי ‪ -‬ישולמו ישירות לבית החולים או‬ ‫למבוטח על פי הסכום המירבי המשולם על ידי המבטח להוצאות חדר ניתוח‬ ‫לניתוח מסוג הניתוח שבוצע‪ ,‬ולא יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי‬ ‫המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .2.5‬דמי האשפוז בבית חולים פרטי – הוצאות אישפוז בחדר בן שתיים או שלוש‬ ‫מיטות בבית חולים מוסכם ישולמו ישירות לבית החולים או למבוטח על פי‬ ‫הסכום המירבי המשולם על ידי המבטח עבור יום אישפוז‪ ,‬ולא יותר מ‪30 -‬‬ ‫ימים לניתוח‬ ‫‪ .2.6‬בדיקה פתולוגית – תשולם ישירות לבית החולים או למבוטח על פי הסכום‬ ‫המירבי המשולם על ידי המבטח בגין בדיקה פתולוגית שבוצעה בבית חולים‬ ‫שבהסכם עם המבטח ‪,‬ולא יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .2.7‬חוות דעת שנייה בפתולוגיה – תשולם ישירות לנותן השירות עבור בדיקה‬ ‫פתולוגית נוספת בארץ או בחו"ל אם תידרש‪ ,‬או שיפוי למבוטח על פי הסכום‬ ‫המירבי המשולם על ידי המבטח בגין בדיקה פתולוגית שבוצעה בבית חולים‬ ‫שבהסכם‪ ,‬ולא יותר מהסכום ששולם בפועל על ידי המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .2.8‬שכר אח‪/‬ות לאחר ניתוח בבית חולים פרטי ‪ -‬ישולם סכום שלא יעלה על‬ ‫תקרת הסכום הנקוב בנספח ‪ 2‬ועד ל‪ 8 -‬ימי אשפוז בגין ניתוח‪.‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪.2.9‬‬ ‫‪.2.10‬‬ ‫‪.2.11‬‬ ‫‪.2.12‬‬ ‫שתל – בוצע במבוטח ניתוח בבית חולים פרטי ובמהלך הניתוח הושתל בגופו‬ ‫שתל כמוגדר לעיל‪ ,‬ישתתף המבטח בעלות השתל עד לסכום הנקוב‬ ‫בנספח ‪.2‬‬ ‫השתתפות בהוצאות טלפון וטלויזיה בעת ניתוח– המבטח ישתתף‬ ‫בהוצאות שכירת טלפון וטלויזיה בעת אישפוז לאחר ניתוח של המבוטח לא‬ ‫כולל עלות השיחות עצמן‪ ,‬עד לתקרת הסכום הנקוב בנספח ‪.2‬‬ ‫שירותי הסעה באמבולנס לבי"ח ובין בתי חולים בישראל לצורך ביצוע‬ ‫ניתוח ‪ -‬המבטח יחזיר למבוטח הוצאות העברה באמבולנס עבור העברתו של‬ ‫המבוטח לבי"ח או ממנו או העברתו בין בתי חולים לפני או אחרי ביצוע ניתוח‬ ‫המכוסה בביטוח זה‪ .‬החזר זה לא יעלה על התעריף הרשמי הקיים באותה‬ ‫עת בשירותי מגן דוד אדום‪.‬‬ ‫פיזיותרפיה בעת האשפוז בבית חולים פרטי – כיסוי מלא‪.‬‬ ‫‪ .3‬ביצוע הניתוח בבית חולים ציבורי‪ ,‬ללא השתתפות המבטח‬ ‫ביצע המבוטח ניתוח‪ ,‬המכוסה על פי נספח זה בבית חולים ציבורי ו‪/‬או במסגרת‬ ‫אחת מקופות החולים והמבטח לא השתתף במימון הניתוח‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח‬ ‫‪ 50%‬מהסכום המשולם כשכר מנתח הסכם לסוג הניתוח שבוצע‪ .‬על מנת למנוע‬ ‫ספק התשלום על פי סעיף זה לא יחול על השתלה‪.‬‬ ‫‪ .4‬ביצוע הניתוח בבית חולים פרטי‪ ,‬ללא השתתפות המבטח‬ ‫המציא המבוטח לביה"ח הפרטי טופס ‪ 17‬מטעם קופ"ח שלו‪ ,‬לכיסוי הוצאות הניתוח‬ ‫המבוצע בביה"ח זה‪ ,‬ובכך פחתו הוצאות המבטח‪ ,‬יפצה המבטח את המבוטח‬ ‫במחצית ערך ההוצאות שנחסכו למבטח‪ ,‬סעיף זה לא יחול על מחלקת שר"פ או‬ ‫שר"ן בבית חולים ציבורי‪.‬‬ ‫‪ .5‬ביצוע ניתוח בחו"ל‬ ‫‪ .5.1‬בוצע במבוטח ניתוח המכוסה על פי פרק זה בחו"ל‪ ,‬ישפה המבטח את‬ ‫המבוטח בגין כל ההוצאות הקשורות לניתוח כמפורט בסעיף ‪ 2‬לעיל על כל‬ ‫סעיפי המשנה שבו‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪ .5.1.1‬בוצע במבוטח ניתוח בחו"ל אשר אושר ותואם מראש ובכתב ע"י‬ ‫המבטח‪ ,‬יכסה המבטח את הוצאות האישפוז והניתוח בהן המבטח‬ ‫חייב בהתאם להוראות סעיף ‪ 2‬לעיל‪.‬‬ ‫‪ .5.1.2‬בוצע במבוטח ניתוח בחו"ל המכוסה עפ"י הסכם הביטוח ואושר ע"י‬ ‫המבטח‪ ,‬אולם ביצועו לא תואם מראש ע"י המבטח‪ ,‬ישלם המבטח‬ ‫למבוטח את ההוצאות כפי שהיו לו אם היה נעשה הניתוח באמצעות‬ ‫ביה"ח אשר למבטח יש הסכם עמו‪ ,‬ולא יותר מההוצאה בפועל‪.‬‬ ‫‪ .5.1.3‬במקרה של ניתוח גדול שהאשפוז בגינו מחייב אשפוז של לפחות ‪8‬‬ ‫ימים רצופים‪ ,‬יכוסו גם הוצאות טיסה בטיסה מסחרית רגילה של‬ ‫המבוטח ומלווה אחד‪ ,‬ובמקרה של קטין – שני מלווים‪ ,‬והוצאות‬ ‫שהייה עד ‪ $200‬ליום ועד ‪ 15‬יום ובמקרה של קטין עד ‪ $300‬ליום‬ ‫ועד ‪ 15‬יום בסה"כ‪.‬‬ ‫‪ .6‬ביצוע ניתוח לב פתוח בחו"ל )לא כולל צינתורים( ו‪/‬או ניתוח מוח בחו"ל‬ ‫ביצע המבוטח בחו"ל ניתוח לב פתוח )למעט צינתור‪/‬ים( ו‪/‬או ניתוח מוח‪ ,‬ישפה‬ ‫המבטח את המבוטח בנוסף לשיפוי הקבוע בסעיף ‪ 5‬לעיל‪ ,‬גם בגין ההוצאות‬ ‫הבאות‪:‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪ .6.1‬הוצאות בגין רכישת כרטיס טיסה לחו"ל למבוטח ולמלווה בהתאם למחיר‬ ‫הכרטיס של מחלקת תיירות רגילה לאותו יעד בטיסה סדירה באותו מועד ועד‬ ‫לתקרת הסכום הנקוב בנספח ‪.2‬‬ ‫‪ .6.2‬הוצאות שהיית המלווה בחו"ל‪ ,‬עד לתקרת הסכום הנקוב בנספח ‪ 2‬לכל יום‬ ‫שהייה ועד תקופה מירבית של ‪ 30‬ימים‪.‬‬ ‫‪ .7‬עקירה כירורגית‬ ‫החזר למבוטח עבור תשלומים שהמבוטח שילם לרופא שיניים עבור ביצוע עקירה‬ ‫כירורגית של שן אשר‬ ‫בוצעה לאחר תקופת האכשרה )‪ 270‬יום לאחר תחילת הביטוח של כל מבוטח( עד‬ ‫לסך המפורט בנספח ‪.2‬‬ ‫עקירה כירורגית פירושה עקירת שן אשר נפגעה פגיעה פריודנטלית או עששתית ‪,‬‬ ‫ואשר לא ניתן לטפל בה‬ ‫בטיפול משמר )טיפול שורש ו‪/‬או הארכת כותרת ו‪/‬או כריתת חוד השן ו‪/‬או‬ ‫המיסקציה או בטיפול משקם(‪.‬‬ ‫‪ .8‬פיצוי מיוחד לניתוחים קשים‬ ‫החזר הוצאות החלמה לאחר ניתוחים קשים כגון‪ :‬ניתוח מעקף לב‪ ,‬ניתוח מוח‪ ,‬ניתוח‬ ‫השתלת לב‪ ,‬השתלת ריאה‪ ,‬השתלת כליה או כבד‪ ,‬וכל ניתוח בגינו היה המבוטח‬ ‫מאושפז יותר מ‪ 7 -‬ימים בסך הנקוב בנספח ‪ 2‬ליום לתקופה של עד ‪ 6‬ימים‪.‬‬ ‫‪ .9‬פיצוי חד פעמי בדין הידבקות במחלת האיידס‬ ‫מקרה הביטוח‪:‬‬ ‫מבוטח‪/‬ת שלקה‪/‬תה באיידס כתוצאה מעירוי דם ו‪/‬או מוצרי דם בעת ניתוח שבוצע‬ ‫בישראל במהלך תקופת הביטוח יקבל סכום ביטוח חד פעמי כנקוב בנספח ‪.2‬‬ ‫‪.10‬מנוי בשח"ל‬ ‫‪ .10.1‬מהות הכיסוי‪:‬‬ ‫מבוטחים‪/‬ות שיעברו ניתוח לב‪ ,‬יהיו זכאים למינוי שח"ל למשך ‪ 12‬חודשים‬ ‫מיום הניתוח‪ .‬היה‪/‬היתה המבוטח‪/‬ת זכאי‪/‬ת למנוי ממקור אחר‪ ,‬ישלים‬ ‫המבטח את דמי המנוי מגמר התקופה בה היו זכאים למנוי ע"י הגורם האחר‬ ‫ועד לתום ‪ 12‬החודשים האמורים‪.‬‬ ‫‪.11‬ביטוח למקרה מוות כתוצאה ישירה מניתוח‬ ‫‪ .11.1‬מקרה הביטוח‪:‬‬ ‫‪ .11.1.1‬מות המבוטח כתוצאה ישירה מניתוח אלקטיבי אשר בוצע בפועל‬ ‫כמוגדר בהסכם זה לעיל‪ .‬הפיצוי ישולם אם המבוטח נפטר בעת‬ ‫הניתוח או במהלך ‪ 7‬יממות מיום ביצוע הניתוח‪.‬‬ ‫‪ .11.1.2‬נערכו במבוטח מספר ניתוחים כמוגדר בהסכם זה לעיל‪ ,‬במעמד‬ ‫אחד‪ ,‬יראו בכל ההליכים הנזכרים להלן ניתוח יחיד ויהוו מקרה‬ ‫ביטוח אחד‪.‬‬ ‫‪ .11.2‬סכום הביטוח‪:‬‬ ‫המבטח יפצה את המוטב בסכום פיצוי חד פעמי כנקוב בנספח ‪.2‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪.12‬פיצוי במקרה של אבדן כושר עבודה‬ ‫‪ .12.1‬הגדרות‪:‬‬ ‫אובדן כושר עבודה מוחלט‪ :‬משמעו בהסכם זה – אי כושרו הזמני או‬ ‫הקבוע של המבוטח לבצע כל עבודה שהיא‪ ,‬הנובע על פי ממצאים רפואיים‬ ‫ממצב בריאות לקוי של המבוטח‪ .‬לגבי מבוטחים שלא היתה להם תעסוקה‬ ‫לפני קרות אבדן כושר העבודה‪ ,‬יראו כאבדן כושר עבודה לצורך סעיף זה‬ ‫את היותם מרותקים לביתם‪ ,‬על סמך ממצאים רפואיים כתוצאה ממצב‬ ‫בריאות לקוי‪.‬‬ ‫‪ .12.2‬מהות הכיסוי‪:‬‬ ‫‪ .12.2.1‬כל מבוטח שביום קרות מקרה הביטוח היה גילו מעל גיל ‪,21‬‬ ‫יהיה זכאי במקרה של אבדן כושר עבודה מוחלט לפיצוי חודשי‬ ‫בסך הנקוב בנספח ‪ 2‬לתקופה של עד ‪ 3‬שנים לאחר תקופת‬ ‫המתנה בת ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫‪ .12.2.2‬אם אושפז המבוטח בבית חולים‪ ,‬ישולם לו פיצוי נוסף על האמור‬ ‫לעיל בסך הנקוב בנספח ‪ 2‬להסכם‪ ,‬החל מיום האשפוז השני‬ ‫במשך כל תקופת האשפוז ולא יותר מ‪ 6 -‬חודשים‪.‬‬ ‫‪ .12.2.3‬המבטח לא ישלם פיצוי כלשהו על‪-‬פי הסכם זה בגין תביעות‬ ‫הנובעות ו‪/‬או הקשורות ב‪:‬‬ ‫א‪ .‬אי כושר עבודה שהיה קיים בהכנס ביטוח זה לתוקף‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מצב בריאות לקוי אשר גרם למבוטח להעדר מעבודתו‬ ‫תקופה העולה על ‪ 60‬יום במשך ‪ 12‬החודשים שקדמו‬ ‫למועד הצטרפותו לביטוח‪.‬‬ ‫‪.13‬חריגים‬ ‫נוסף על הקבוע בחריג מצב רפואי קודם לפי סעיף ‪ 6‬להסכם ובחריגים הכלליים‬ ‫אשר בהסכם בסעיף ‪ 18‬שבו אשר יחולו במילואם גם על פרק זה‪ ,‬לא יהיה‬ ‫המבטח אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרי ביטוח במקרים‬ ‫אלה‪:‬‬ ‫‪ .13.1‬ניתוחים קוסמטיים או אסתטיים‪.‬‬ ‫‪ .13.2‬ניתוחים הקשורים בפוריות ו‪/‬או בעקרות או בעיקור מרצון‪.‬‬ ‫‪ .13.3‬ניתוחים שסיבתם אינה אורגנית‪.‬‬ ‫‪ .13.4‬ניתוחים נסיוניים ו‪/‬או ניתוחים הדורשים אישור מוקדם של ועדת‬ ‫הלסינקי‪.‬‬ ‫‪ .13.5‬ניתוחים הקשורים בשיניים או בחניכיים או בטיפול חניכיים למעט עקירה‬ ‫כירורגית כמפורט בסעיף ‪ 8‬שדלעיל‪.‬‬ ‫‪ .13.6‬שכר מילדת ושכר רופא או רופא מנתח במקרה של לידה‪ .‬על אף האמור‬ ‫לעיל‪ ,‬אם בוצע ביולדת ניתוח קיסרי ישלם המבטח שכר מנתח‪ ,‬חדר‬ ‫לידה‪ ,‬הרדמה ואת עלות האישפוז הנוסף עקב היות הלידה בניתוח‬ ‫קיסרי‪ ,‬בתנאי מפורש כי בטרם הצטרפה לתוכנית הביטוח לא עברה‬ ‫ניתוח קיסרי כלשהו‪.‬‬ ‫‪ .13.7‬לא יכללו בהגדרת ניתוח ‪ :‬בדיקות‪ ,‬בדיקות מעבדה‪ ,‬רנטגן‪ ,‬הקרנות‪,‬‬ ‫טיפולים כימותרפיים או אונקולוגיים‪ ,‬טיפול היפותרמי‪ ,‬זריקה‪ ,‬הזלפות‪,‬‬ ‫בדיקת מי שפיר ובדיקות אחרות הקשורות בהריון‪ ,‬בדיקת עוברים‬ ‫בדיקות ופעולות הדמיה )כגון ‪ C.T‬או ‪.(M.R.I‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪.14‬טיפולים רפואיים המבוצעים כתחליף לניתוח‬ ‫‪ .14.1‬מקרה הביטוח‪ -‬ביצוע ניתוח המכוסה על פי תנאי ההסכם‪ ,‬ואשר נקבע על‬ ‫ידי רופא מומחה בתחום בו נדרש הניתוח‪.‬‬ ‫‪" .14.2‬טיפול חלופי" – טיפול רפואי המחליף את הניתוח המהווה את מקרה‬ ‫הביטוח‪ ,‬בתנאי כי טיפול רפואי זה יביא לתוצאות דומות לתוצאות הניתוח‬ ‫המכוסה בהסכם זה‪.‬‬ ‫‪ .14.3‬המבוטח יהא זכאי לבצע טיפולים רפואיים הנעשים כתחליף לניתוח‬ ‫בכפוף לתנאים המצטברים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .14.3.1‬ישנה קביעה מאת רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי על‬ ‫הצורך לביצוע ניתוח‪.‬‬ ‫‪ .14.3.2‬המבוטח זכאי לכיסוי בגין הניתוח על פי תנאי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪ .14.3.3‬ישנה המלצה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי על ביצוע‬ ‫הטיפול הרפואי כתחליף לניתוח‪.‬‬ ‫‪ .14.3.4‬הטיפול החלופי יבוצע באישור ותיאום מראש ובכתב של‬ ‫המבטח‪.‬‬ ‫השיפוי בגין הטיפול החלופי שיבוצע הינו עד תקרת הסכום שהיה משולם‬ ‫‪.14.4‬‬ ‫בגין הניתוח אותו מחליף הטיפול לו היה מבוצע אצל ספקי שירות‬ ‫שבהסכם עם המבטח או עד סך של ‪ ,₪ 169,200‬לפי הנמוך מביניהם‪.‬‬ ‫נזקק המבוטח בביצוע הניתוח לאחר ביצוע הטיפול החלופי‪ ,‬יהיה זכאי‬ ‫‪.14.5‬‬ ‫לשיפוי בגין הניתוח על פי הסכם זה ללא קיזוז הסכום ששולם למבוטח‬ ‫בגין הטיפול החלופי ויראו בניתוח המבוצע ניתוח חוזר‪.‬‬ ‫חריגים לטיפולים רפואיים המבוצעים כתחליף לניתוח‬ ‫‪.14.6‬‬ ‫בנוסף לחריגים הכלליים בהסכם ולחריגים המפורטים בפרק זה‪ ,‬לא‬ ‫יהא המבטח אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח בגין טיפולים‬ ‫רפואיים המבוצעים כתחליף לניתוח‪ ,‬במקרים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .14.6.1‬טיפולים הניתנים במסגרת הרפואה האלטרנטיבית‪ ,‬לרבות‬ ‫טיפולים הומיאופתיים‪ ,‬אקופונקטורה והיפרתרמיה‪.‬‬ ‫‪ .14.6.2‬טיפולי פיזיותרפיה ו‪/‬או טיפולים כימותרפיים‪.‬‬ ‫‪ .14.6.3‬טיפולים חלופיים שהינם ניסיוניים‪.‬‬ ‫‪ .14.6.4‬טיפול רפואי המבוצע כתחליף לניתוח לאחר תום תקופת‬ ‫ההסכם‪.‬‬ ‫‪ .14.6.5‬הוצאות רכישת תרופות שלא במסגרת אשפוז‪.‬‬ ‫‪55‬‬ ‫פרק רביעי )‪ - (4‬כיסוי ניתוחים משלים לשב"ן‬ ‫)ביטוח לכיסוי לכל הניתוחים הפרטיים בישראל מעבר לזכויות‬ ‫המבוטח בתכנית השב"ן של קופ"ח(‬ ‫מבוא‬ ‫פרק זה מרחיב את הכיסוי הקיים במסגרת תכנית השב"ן של קופת החולים בה חבר‬ ‫המבוטח ומקנה שיפוי בעבור כל ניתוח המתבצע כיום בישראל ואשר יבוצע בעתיד‪ ,‬על‪-‬‬ ‫פי הגדרת ניתוח )כמוגדר בפרק המבוא בנספח ‪ 1‬להסכם זה(‪ ,‬בכל המערכות הרפואיות‬ ‫הפרטיות שהן בהסכם עם המבטח וכן בכל המערכות והמוסדות הרפואיים האחרים‬ ‫בישראל )כולל במערכות הציבוריות( המורשים לתת שירותי שר"פ ו‪/‬או שר"ן‪ ,‬וזאת‬ ‫מעבר למלוא הזכויות המוקנות למבוטח במסגרת תוכנית השב"ן ועד לעלות הניתוח‬ ‫אצל נותני השירות‪.‬‬ ‫‪ .1‬הגדרות‬ ‫הגדרות אלו הן נוסף על ההגדרות הכלליות המופיעות בפרק המבוא בנספח ‪1‬‬ ‫להסכם זה‪.‬‬ ‫שב"ן‬ ‫שירותי בריאות נוספים שמעניקות קופות החולים לחבריהן‪.‬‬ ‫תוכניות השב"ן‬ ‫תכנית למתן שירותי בריאות נוספים על שירותי הבריאות שעל‪-‬‬ ‫פי סל השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות‪,‬‬ ‫המנוהלת על‪-‬ידי קופת החולים בה חבר המבוטח‪ ,‬או על‪-‬ידי‬ ‫ישות משפטית שהוקמה לשם כך‪.‬‬ ‫מועד ביטול‬ ‫מועד הודעת קופת חולים על ביטול תכנית השב"ן או המועד בו‬ ‫החברות‬ ‫נכנס הביטול לתוקף‪ ,‬לפי המאוחר מביניהם‪.‬‬ ‫בתכנית השב"ן‬ ‫פוליסה מהשקל‬ ‫הכיסוי עפ"י פרק ג' בנספח ‪ 1‬להסכם זה‪ ,‬הכולל שיפוי לניתוחים‬ ‫הראשון‬ ‫בישראל "מהשקל הראשון" ללא תלות במימוש תחילה של‬ ‫הזכויות המוקנות למבוטח בתוכנית השב"ן‪.‬‬ ‫שר"ן‬ ‫שירות רפואי נוסף‪.‬‬ ‫שר"פ‬ ‫שירות רפואי פרטי‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫מקרה הביטוח‬ ‫מקרה הביטוח הוא מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח‪.‬‬ ‫המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בגין ניתוח כאמור לעיל אשר יבוצע על‪-‬ידי מנתח‬ ‫הסכם או על‪-‬ידי מנתח אחר בבית‪-‬חולים פרטי ו‪/‬או בית‪-‬חולים מוסכם בכפוף‬ ‫ומעבר למלוא הזכויות המוקנות למבוטח במקרה ביטוח במסגרת השב"ן בו הוא‬ ‫חבר‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬בעת ביצוע ניתוח המכוסה על פי פוליסה זו‪ ,‬זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח‬ ‫בגין הוצאות נלוות לניתוח כמפורט בסעיפים ‪ 6‬ו – ‪ 8‬להלן‪.‬‬ ‫‪ .3‬תנאים מוקדמים לאחריות המבטח‪:‬‬ ‫‪ 3.1‬בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬המבוטח מתחייב לפנות למימוש זכאותו על פי תנאי תוכנית‬ ‫השב"ן שברשותו ולהודיע למבטח בהקדם‪ ,‬ככל האפשר‪ ,‬על כל החלטה של קופת‬ ‫החולים בהקשר לזכאותו בתכנית השב"ן בגין הניתוח ו‪/‬או הוצאות הנלוות לו וכן כל‬ ‫החלטה הרלוונטית לבירור תביעתו של המבוטח‪.‬‬ ‫בנוסף מתחייב המבוטח להודיע למבטח על כל התחייבות ו‪/‬או תשלום שבוצע‬ ‫בקשר עם הניתוח מיד עם קבלת ההודעה ו‪/‬או התשלום מאת תכנית השב"ן‪.‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪ 3.2‬חובת דיווח של המבוטח ‪ -‬המבוטח מתחייב בזאת‪ ,‬לדווח מיידית ובכתב למבטח‪,‬‬ ‫על כל שינוי שיחול בחברותו בקופת חולים ו‪/‬או בחברותו בתכנית השב"ן‪ ,‬כפי‬ ‫שדיווח בעת הצטרפותו לביטוח‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪4.1‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫התחייבות המבטח‬ ‫תקרת סכום הביטוח על‪-‬פי פרק זה לא תעלה על הסכום המשולם על‪-‬ידי‬ ‫המבטח לנותני שירות בקיזוז מלוא הזכויות המוקנות בגין ובקשר עם הניתוח‬ ‫במסגרת תכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪.‬‬ ‫בחר המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות ספק רפואי )רופא או בית חולים(‬ ‫שבהסכם עם השב"ן‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בתשלום סכום ההשתתפות‬ ‫העצמית שנשא המבוטח במסגרת תכנית השב"ן – עד הסכום ששולם בפועל ולא‬ ‫יותר מן הסכום המשולם ע"י המבטח בגין ההוצאות המפורטות בסעיפים ‪5.1-5.4‬‬ ‫להלן לנותני השירות בגין הניתוח המבוצע בבית‪-‬חולים מוסכם בתוך תקופת‬ ‫הביטוח‪.‬‬ ‫בנוסף יהיה זכאי המבוטח במקרה זה‪ ,‬לתגמולי הביטוח בגין שתל כאמור בסעיף‬ ‫‪ 5.5‬להלן וכן בגין ההוצאות הנלוות לניתוח כמפורט בסעיף ‪ 6‬להלן בסכום ששולם‬ ‫על‪-‬ידו בפועל אך לא יותר תקרה הנקובה בצד כל שירות בניכוי סכום ההחזר‬ ‫המרבי הקבוע בתכנית השב"ן בה חבר המבוטח‪.‬‬ ‫בחר המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות ספק רפואי )רופא או בית חולים( שאינו‬ ‫בהסכם עם השב"ן‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בתשלום ההוצאות הממשיות‬ ‫שהוציא המבוטח בפועל בגין השירותים המפורטים בסעיפים ‪ 5-6‬להלן עד‬ ‫התקרות הנקובות בצד כל שירות בניכוי סכום ההחזר המרבי הקבוע על‪-‬פי תכנית‬ ‫השב"ן בה חבר המבוטח בגין השירות הרפואי הנדרש‪.‬‬ ‫נדחתה על‪-‬ידי השב"ן פנייתו של המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח בגין הניתוח‬ ‫מאחר ותכנית השב"ן אינה נושאת בעלות הניתוח לכלל העמיתים בשב"ן‪ ,‬כולל‬ ‫במקרה שבו המבוטח נמצא בתקופת אכשרה בשב"ן במועד הצטרפותו לפוליסה זו‪,‬‬ ‫יהיה זכאי המבוטח לשיפוי בגין ההוצאות שהוציא בפועל בעבור השירותים‬ ‫הרפואיים המפורטים בסעיפים ‪ 5-6‬להלן החל מן ה"שקל הראשון" ועד לסכום‬ ‫המשולם על‪-‬ידי המבטח לנותן השירות בגין הניתוח המבוצע בבית‪-‬חולים מוסכם‪,‬‬ ‫ובכל מקרה לא יותר מן הסכום שהוציא המבוטח בפועל‪.‬‬ ‫במקרה שבו נדחתה פנייתו של המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח על‪-‬ידי השב"ן‬ ‫מאחר ותכנית השב"ן אינה נושאת בעלות הניתוח‪ ,‬בשל נסיבות מסוימות הנוגעות‬ ‫למבוטח מסוים )כדוגמת פיגור בתשלום דמי החבר לתכנית השב"ן‪ ,‬אי‪-‬תשלום דמי‬ ‫החבר כאמור או ביטול השב"ן(‪ ,‬ישולם למבוטח ההוצאות בגין השירותים‬ ‫המפורטים בסעיפים ‪ 5-6‬שהוצאו על ידו בפועל עד התקרות הנקובות בצד כל‬ ‫שירות בניכוי סכום ההחזר המרבי לו זכאים העמיתים בתוכנית השב"ן בה‬ ‫המבוטח הינו‪/‬היה )במקרה של ביטול השב"ן( עמית‪ ,‬בגין אותו הניתוח‪.‬‬ ‫במקרה זה‪ ,‬למבוטח תינתן האפשרות להמציא אישורים מקופת החולים בה הוא‬ ‫חבר על סכום ההשתתפות לו זכאים העמיתים בשב"ן בגין אותו הניתוח‪ .‬באם לא‬ ‫יומצא למבטח ע"י המבוטח אישור כאמור‪ ,‬תקרת ההחזר תהיה לפי קביעת המבטח‬ ‫על‪-‬פי מידע שברשותו אודות ניתוחים קודמים זהים או דומים ששולמו על ידו‪.‬‬ ‫על אף האמור בפרק זה‪ ,‬מבוטח המשרת בשירות סדיר בצה"ל יהיה זכאי‪ ,‬כל עוד‬ ‫הסכם ביטוח זה בתוקף לגביו ובכפוף להוראות ההסכם‪ ,‬לשיפוי בגין ההוצאות‬ ‫שהוציא בפועל בעבור השירותים הרפואיים מפורטים בסעיף ‪ 5‬להלן החל מן‬ ‫‪57‬‬ ‫ה"שקל הראשון" ועד לסכום המשולם על‪-‬ידי המבטח לנותן השירות בגין הניתוח‬ ‫המבוצע בבית‪-‬חולים מוסכם‪.‬‬ ‫בנוסף יהיה מבוטח זה המשרת בשירות סדיר בצה"ל זכאי לשיפוי בגין הוצאות‬ ‫המפורטות בסעיף ‪ 6‬להלן בסכום שהוציא בפועל עד התקרות הנקובות בצד כל‬ ‫שירות‪.‬‬ ‫השתחרר המבוטח משירות סדיר מכל סיבה שהיא‪ ,‬לא יחול האמור בסעיף זה‬ ‫והמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח מעבר להשתתפות השב"ן )שירותי בריאות‬ ‫נוספים בקופות החולים( על‪-‬פי תנאי פרק והסכם זה‪.‬‬ ‫במקרה שלא הצטרף מבוטח זה לתוכנית שב"ן כלשהי‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי‬ ‫לתגמולי ביטוח עד התקרה הנקובה בסעיף ‪ 4.5‬לעיל‪ ,‬מעבר לזכויות המוקנות‬ ‫בתוכנית השב"ן במסגרתה היה אותו מבוטח חבר לפני גיוסו לצה"ל‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪5.4‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫השירותים הרפואיים‬ ‫בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬המבטח ישפה את המבוטח באמצעות נותן השירות או‬ ‫בתמורה לקבלות מקוריות שימציא לו המבוטח בגין ההוצאות הממשיות המפורטות‬ ‫להלן אשר הוצאו בפועל על ידי המבוטח ו‪/‬או כנגד אישור מקורי מטעם תוכנית‬ ‫השב"ן בה הוא חבר המעידה על זכאותו של המבוטח או על סכומים ששולמו על ידו‬ ‫או על ידי השב"ן ובלבד שהסכום שישולם על‪-‬ידי המבטח יהיה מעל ומעבר למלוא‬ ‫זכויות המבוטח בתכנית השב"ן‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 4‬לעיל‪ ,‬ובכל מקרה לא יותר מן‬ ‫הסכום המשולם על‪-‬ידי המבטח לנותן השירות בגין הניתוח המבוצע בבית‪-‬חולים‬ ‫מוסכם בתוך תקופת הביטוח כמפורט להלן‪:‬‬ ‫שכר מנתח ‪ -‬שיפוי למבוטח בהתאם לסוג הניתוח‪ ,‬עד הסכום ששולם בפועל ולא‬ ‫יותר מן הסכום המשולם במסגרת הסכם שירות לניתוח‪.‬‬ ‫שכר רופא מרדים ‪ -‬המבטח ישפה את המבוטח בעלות התשלום לרופא מרדים‪,‬‬ ‫אך לא יותר מתקרת הסכום הקבועה בהסכם שירות לרופא מרדים לניתוח‪.‬‬ ‫הוצאות חדר ניתוח ‪ -‬ישולמו ישירות לבית החולים או למבוטח‪ ,‬אך לא יותר‬ ‫מתקרת הסכום הקבועה בהסכם שירות בעבור הוצאות לחדר ניתוח‪.‬‬ ‫דמי אשפוז ‪ -‬ישולמו ישירות לבית החולים או למבוטח עד לתקרת הסכום הקבועה‬ ‫בהסכם שירות ועד ל‪ 30-‬ימי אשפוז בגין הניתוח‪.‬‬ ‫עלות שתל ‪ -‬בוצע במבוטח ניתוח ובמהלך הניתוח הושתל בגופו "שתל" כמוגדר‬ ‫בפרק המבוא בנספח ‪ 1‬בהסכם זה‪ ,‬ישתתף המבטח בעלות השתל‪ ,‬עד סך של‬ ‫‪ ₪ 30,000‬בשנה‪.‬‬ ‫למען הסר ספק יובהר כי המבטח ישא בתשלום תגמולי ביטוח אך ורק מעבר‬ ‫למלוא הזכויות המגיעות במסגרת תכנית השב"ן בגין ביצוע הניתוח בכפוף‬ ‫לאמור בסעיף ‪ 4‬לעיל ובכפוף להוראות ההסכם‪.‬‬ ‫‪ .6‬הוצאות נלוות לניתוח‬ ‫בנוסף ישא המבטח בתשלום תגמולי ביטוח בגין הוצאות נלוות לניתוח מעבר למלוא‬ ‫הזכויות המגיעות במסגרת תכנית השב"ן בגין ביצוע הניתוח‪ ,‬בכפוף לאמור בסעיף‬ ‫‪ 4‬לעיל ולהוראות הסכם זה‪ ,‬וכמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪ 6.1‬התייעצות לפני ניתוח‪ -‬המבוטח יהיה זכאי להחזר כספי בגין ‪ 2‬התייעצויות לפני‬ ‫הניתוח עם מנתח שבהסכם עם המבטח או עם רופא מומחה אחר בתחום‬ ‫הרלוונטי‪ .‬החזר זה יהיה בגובה הסכום ששולם בפועל‪ ,‬אך לא יותר מתקרה בסך‬ ‫של ‪.₪ 564‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪6.2‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫שכר אח‪/‬ות לאחר ניתוח ‪ -‬בגובה הסכום ששולם בפועל‪ ,‬ועד תקרה בסך של ‪800‬‬ ‫‪ ₪‬ליום אשפוז ועד ‪ 8‬ימי אשפוז‪.‬‬ ‫שירותי הסעה באמבולנס לבית‪-‬חולים ובין בתי‪-‬חולים בישראל לצורך ביצוע‬ ‫הניתוח ‪ -‬המבטח יחזיר למבוטח את הוצאות ההעברה באמבולנס בעבור העברתו‬ ‫של המבוטח לבית החולים או ממנו או העברתו בין בתי‪-‬חולים‪ ,‬לפני או אחרי ביצוע‬ ‫הניתוח‪ .‬החזר זה לא יעלה על התעריף הרשמי הקיים באותה עת בשירותי מגן‪-‬‬ ‫דוד‪-‬אדום‪.‬‬ ‫בדיקה פתולוגית – באם הבדיקה הפתולוגית לא שולמה על‪-‬ידי תוכנית השב"ן‪,‬‬ ‫תשולם עלות הבדיקה ישירות לבית החולים או למבוטח‪ ,‬בגובה הסכום אשר שולם‬ ‫בפועל‪ ,‬אך לא יותר מתקרה הקבועה בהסכם השרות עבור בדיקה מסוג זה‪.‬‬ ‫חוות‪-‬דעת שנייה בפתולוגיה ‪ -‬תשולם ישירות לנותן השירות או למבוטח‪ ,‬בגובה‬ ‫הסכום אשר שולם בפועל‪ ,‬עד לתקרת סכום של ‪ ₪ 564‬לבדיקה ובכפוף‬ ‫להשתתפות העצמית של המבוטח בשיעור של ‪.20%‬‬ ‫למען הסר ספק יובהר כי המבטח יישא בתשלום תגמולי ביטוח אך ורק מעבר‬ ‫למלוא הזכויות המגיעות במסגרת תכנית השב"ן בגין ביצוע הניתוח בכפוף‬ ‫לאמור בסעיף ‪ 4‬לעיל‪.‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫תגמולי ביטוח‬ ‫המבטח יהיה רשאי על‪-‬פי שיקול דעתו‪ ,‬לשלם את תגמולי הביטוח או חלק מהם‪,‬‬ ‫ישירות לנותן השירות או לשלמם למבוטח תמורת קבלות מקוריות‪ .‬המבוטח זכאי‬ ‫לקבל מהמבטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬כתב התחייבות כספית לנותן השירות‪ ,‬אשר יאפשר‬ ‫למבוטח‪ ,‬לאחר תשלום ההשתתפות העצמית למבטח )אם קיימת עפ"י תנאי‬ ‫פוליסה זו( קבלת שירות רפואי כמפורט בפרקי הפוליסה‪ ,‬ובלבד שזכאותו של‬ ‫המבוטח על‪-‬פי הפוליסה אינה שנויה במחלוקת‪.‬‬ ‫יובהר כי התחייבות המבטח כאמור לעיל הינה רק מעבר לזכויות המוקנות‬ ‫למבוטח בתכנית השב"ן ולאחר שהמבוטח פנה למימוש זכאותו על פי תנאי‬ ‫השב"ן שברשותו‪.‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫חריגים‬ ‫על פרק זה יחולו החריגים הכלליים שבהסכם זה‪ ,‬לרבות חריג מצב רפואי קודם‬ ‫כמפורט בסעיף ‪ 5‬להסכם‪ ,‬אשר יחולו במלואם על כל פרקי הביטוח‪ ,‬וכן‬ ‫החריגים המפורטים בפרק ג' בנספח ‪ 1‬להסכם זה – כיסוי מורחב לניתוחים‪.‬‬ ‫‪ .9‬ברות ביטוח בגין כיסוי ניתוחים בישראל בעת סיום החברות בתוכנית השב"ן‬ ‫‪ 9.1‬הגדרות‬ ‫הגדרות אלו הן נוסף על ההגדרות הכלליות המופיעות בפרק המבוא בנספח ‪1‬‬ ‫להסכם זה ולהגדרות בפרק זה לעיל‪.‬‬ ‫מועד ביטול החברות בתכנית השב"ן‪ -‬מועד הודעת קופת חולים על ביטול‬ ‫תכנית השב"ן למבוטח או המועד בו נכנס הביטול לתוקף‪ ,‬לפי המאוחר‬ ‫מביניהם בכל אחד מהמקרים הנקובים בס"ק ‪.9.2.1.2 – 9.2.1.1‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪ 9.2‬התחייבות המבטח‬ ‫‪ 9.2.1‬מבוטח שפנה למבטח תוך התקופה הנקובה בסעיף ‪ 9.2.3‬להלן‪,‬‬ ‫יהיה זכאי לרכוש כיסוי ביטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון' )לרבות‬ ‫ההוצאות בגין הניתוח‪ ,‬שתלים והוצאות נלוות( על‪-‬פי תנאי פרק ה'‬ ‫בנספח ‪ 1‬להסכם זה‪ ,‬בתמורה לפרמיה הנקובה בסעיף ‪ 10‬להסכם‬ ‫זה לעיל‪ ,‬תוך מתן רצף ביטוחי )ללא חיתום מחדש או בחינה‬ ‫מחודשת של מצב רפואי קודם( וללא תקופת אכשרה‪ ,‬בכל אחד‬ ‫מהמקרים המפורטים להלן‪:‬‬ ‫‪ 9.2.1.1‬סיום חברות המבוטח בתכנית השב"ן בקופה שבה היה‬ ‫חבר עם הצטרפותו לביטוח‪ ,‬מבלי שהמבוטח חידש את‬ ‫חברותו בתכנית השב"ן האמורה או מבלי שהצטרף‬ ‫לתכנית שב"ן בקופה אחרת‪.‬‬ ‫‪ 9.2.1.2‬מעבר לתכנית שב"ן בקופה אחרת ‪ -‬בעד התקופה שבה‬ ‫נמצא המבוטח בתקופת אכשרה בשב"ן בקופה שעבר‬ ‫אליה )אם קיימת(‪.‬‬ ‫‪ 9.2.2‬מבוטח המבקש להצטרף לפוליסת הרצף יוכל לעשות זאת באמצעות‬ ‫הודעה מראש ובכתב למבטח תוך ‪ 60‬יום ממועד ביטול החברות‬ ‫בתוכנית השב"ן‪.‬‬ ‫יובהר כי המעבר לכיסוי על פי תנאי פרק ג' בנספח ‪ 1‬להסכם זה‬ ‫יתאפשר‪ ,‬ללא תקופת אכשרה ו‪/‬או הוכחת בריאות‪ ,‬רק בתנאי‬ ‫שהמבוטח הודיע על כך למבטח בכתב תוך ‪ 60‬יום ממועד ביטול‬ ‫החברות בתכנית השב"ן‪.‬‬ ‫במקרה שהכיסוי הכלול בפרק ג' בהסכם זה מקנה כיסויים נוספים‬ ‫שאינם כלולים בפרק זה‪ ,‬יידרש המבוטח במועד הנ"ל למלא הוכחת‬ ‫בריאות נוספת והמבטח יבצע חיתום רפואי רק לגבי כיסויים נוספים‬ ‫אלה‪.‬‬ ‫‪ 9.2.3‬תחילת תקופת הביטוח של הכיסוי עפ"י פרק ג' תהיה למפרע‬ ‫מהמועד בו נכנס ביטול תוכנית השב"ן לתוקף‪ .‬בהתאם חבות‬ ‫המבוטח לתשלום דמי הביטוח )הפרמיה( על‪-‬פי תנאי פרק ג' בנספח‬ ‫‪ 1‬להסכם זה תחל ממועד זה‪.‬‬ ‫תנאי חיתום רפואי שנקבעו בגין פרק זה יחולו גם על תנאי פרק ג'‪.‬‬ ‫‪ 9.2.4‬במקרה ולא מימש המבוטח את זכאותו לרכישת הכיסוי עפ"י פרק ג'‬ ‫בהודעה בכתב תוך ‪ 60‬יום ממועד ביטול החברות בתוכנית השב"ן‬ ‫על פי תנאי פרק זה‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לכיסוי לניתוחים בישראל עד‬ ‫התקרה הנקובה בסעיף ‪ 4.5‬לעיל‪.‬‬ ‫‪60‬‬ ‫פרק חמישי )‪ - (5‬גילוי מחלות קשות‬ ‫‪ .1‬הגדרות‪:‬‬ ‫גילוי אחת מהמחלות הקשות המפורטות להלן יזכה את המבוטח בסכום‬ ‫הביטוח‪ ,‬בכפוף להגדרות ולתנאים כמפורט להלן ובנספח זה‪:‬‬ ‫‪ 1.1‬סרטן )‪:(CANCER‬‬ ‫נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים‬ ‫ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות‪ .‬מחלת הסרטן תכלול‬ ‫לויקמיה‪ ,‬לימפומה ומחלת הודג'קין‪.‬‬ ‫מקרה הביטוח אינו כולל‪:‬‬ ‫‪ 1.1.1‬גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של ‪Carcinoma in‬‬ ‫‪ ,Situ‬כולל דיספלזיה של צוואר הרחם ‪CIN1 ,CIN2 ,CIN3‬‬ ‫או גידולים המאובחנים בהיסטולוגיה כטרום ממאירים‪.‬‬ ‫‪ 1.1.2‬מלנומה ממאירה דרגה ‪ 1) A1‬מ"מ( לפי סיווג ה‪AJCC -‬‬ ‫לשנת ‪.2002‬‬ ‫‪ 1.1.3‬מחלות עור מסוג‪:‬‬ ‫‪ Hyperkeratosis‬ו‪; Basal Cell Carcinoma -‬‬ ‫)א(‬ ‫מחלות עור מסוג ‪ Squamous Cell Carcinoma‬אלא‬ ‫)ב (‬ ‫אם כן התפשטו לאיברים אחרים‪.‬‬ ‫‪ 1.1.4‬מחלות סרטניות בנוכחות מחלת ה – ‪.AIDS‬‬ ‫‪ 1.1.5‬סרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל‪T2 No Mo -‬‬ ‫‪) TNM Classification‬כולל( או לפי ‪ Gleason Score‬עד‬ ‫ל‪) 6 -‬כולל(‪.‬‬ ‫‪ 1.1.6‬לויקמיה לימפוציטית כרונית )‪.(C.L.L‬‬ ‫‪ 1.2‬התקף לב חריף – )‪ - (Acute Coronary Syndrome‬נמק של חלק‬ ‫משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את‬ ‫אספקת הדם לאותו חלק‪.‬‬ ‫האבחנה חייבת להיתמך ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים במצטבר‪:‬‬ ‫‪ 1.2.1‬כאבי חזה אופייניים‪.‬‬ ‫‪ 1.2.2‬שינויים חדשים באק"ג‪ .‬האופייניים לאוטם‪.‬‬ ‫‪ 1.2.3‬עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים‪.‬‬ ‫למען הסר ספר מובהר כי תעוקת חזה )אנגינה פקטוריס( אינה מכוסה‪.‬‬ ‫‪ 1.3‬שבץ מוחי )‪:(CVA‬‬ ‫כל אירוע מוחי )צרברווסקולרי(‪ ,‬המתבטא בהפרעות נוירולוגיות או חוסר‬ ‫נוירולוגי‪ ,‬הנמשכים מעל ‪ 24‬שעות והכולל נמק של רקמת מוח‪ ,‬דימום מוחי‪,‬‬ ‫חסימה או תסחיף ממקור חוץ מוחי ועדות לנזק נוירולוגי קבוע ובלתי הפיך‬ ‫הנתמך בשינויים בבדיקת ‪ CT‬או ‪ MRI‬הנמשך לפחות ‪ 8‬שבועות והנקבע על‬ ‫ידי נוירולוג מומחה‪ .‬כל זאת להוציא אי ספיקה ורטברו – בזילרית ו – ‪.TIA‬‬ ‫‪ 1.4‬אי ספיקת כליות כרונית ) ‪ – (Chronic Renal Failure‬חוסר תפקוד כרוני‪,‬‬ ‫בלתי הפיך‪ , ,‬של שתי הכליות המחייב חיבור קבוע להמודיאליזה או לדיאליזה‬ ‫תוך צפקית )פריטונאלית(‪ ,‬או צורך בהשתלת כלייה‪.‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪ 1.5‬עיוורון )‪:(Blindness‬‬ ‫איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראייה בשתי העיניים‪ ,‬כפי שנקבע על ידי‬ ‫רופא עיניים מומחה‪.‬‬ ‫‪ 1.6‬חירשות )‪:(Deafness‬‬ ‫אובדן מוחלט ובלתי הפיך של חוש השמיעה בשתי האוזניים‪ ,‬על פי קביעה של‬ ‫רופא א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬מומחה ובהסתמך על בדיקת שמיעה‪.‬‬ ‫‪ 1.7‬תרדמת )‪:(coma‬‬ ‫מצב של אובדן הכרה וחוסר תגובה מוחלט לגירויים חיצוניים ולצרכים פנימיים‪,‬‬ ‫אשר נגרם עקב נזק נוירולוגי הנמשך ברציפות יותר מ‪ 96 -‬שעות והמצריך‬ ‫שימוש במערכות תומכות חיים‪.‬‬ ‫‪ 1.8‬פרקינסון )‪: (Parkinson`s Disease‬‬ ‫האבחנה מתבטאת בתופעות של רעד‪ ,‬נוקשות איברים‪ ,‬חוסר יציבה ותגובות‬ ‫איטיות שאינן מוסברות ע"י סיבה פתולוגית אחרת‪ ,‬ואשר אובחנו ע"י נוירולוג‬ ‫מומחה‪ ,‬כמחלת פרקינסון‪ .‬המחלה צריכה להתבטא בחוסר יכולת לבצע באופן‬ ‫עצמאי וללא עזרת הזולת‪ ,‬לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות‪ :‬לקום‬ ‫ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על סוגרים‪,‬‬ ‫ניידות‪ ,‬כהגדרתן בחוזר מפקח ‪ .2003/9‬מצבים אלה חייבים להיות מתועדים‬ ‫רפואית לפחות ‪ 3‬חודשים‪.‬‬ ‫‪ 1.9‬טרשת נפוצה )‪:(Multiple Sclerosis‬‬ ‫דמיאלינציה במוח או בחוט השדרה הגורמת לחסר נוירולוגי הנמשך לפחות‬ ‫שישה חודשים‪ .‬האבחנה תקבע על ידי עדות קלינית ליותר מאירוע בודד של‬ ‫דמיאלינציה )פגיעה במעטפות המיאלין( במערכת העצבים המרכזית )מוח‪,‬‬ ‫חוט שדרה‪ ,‬עצב אופטי(‪ ,‬אשר נמשך לפחות ‪ 24‬שעות‪ ,‬בהפרש של יותר‬ ‫מחודש בין אירוע לאירוע‪ ,‬והוכחה בדיקת ‪ MRI‬למספר מוקדי פגיעה בחומר‬ ‫הלבן במערכת העצבים המרכזית‪ .‬האבחנה תקבע על ידי נוירולוג מומחה‪.‬‬ ‫‪ 1.10‬מחלת ריאות כרונית )‪:(Chronic Lung Disease‬‬ ‫מחלת ריאות סופנית המאופיינת באופן קבוע על ידי שני הקריטריונים הבאים‪:‬‬ ‫‪ 1.10.1‬נפח ‪ FEV1‬של פחות מ‪ 1-‬ליטר או מתחת ל‪ 30% -‬מהצפוי לפי‬ ‫מין וגובה ו‪/‬או הפחתה קבועה בנפח הנשימה לדקה )‪( MVV‬‬ ‫מתחת ל‪ 50% -‬או פחות מ‪ 35 -‬ליטר לדקה או המצריכה טיפול‬ ‫בחמצן או סיוע נשימתי תומך;‬ ‫‪ 1.10.2‬הפחתה קבועה בלחץ החמצן העורקי מתחת ל‪ 55 -‬ממ"כ ועליה‬ ‫בלחץ העורקי של דו תחמוצת הפחמן מעל ‪ 50‬ממ"כ‪.‬‬ ‫‪ 1.11‬מחלת כבד סופנית )שחמת( )‪( Terminal Liver Disease) (Cirrhosis‬‬ ‫– מאופיינת בנוכחות שלושה מן הסימנים הבאים‪:‬‬ ‫צהבת;‬ ‫‪1.11.1‬‬ ‫מיימת המצריכה שימוש קבוע בתרופות משתנות;‬ ‫‪1.11.2‬‬ ‫שחמת שהוכחה בביופסיה כבדית;‬ ‫‪1.11.3‬‬ ‫אנצפלופטיה כבדית;‬ ‫‪1.11.4‬‬ ‫יתר לחץ דם שערי המאובחן על ידי דליות בושט‪ ,‬הגדלת טחול‬ ‫‪1.11.5‬‬ ‫מאושרת ע"י בדיקת ‪ US‬דופלר או מדידה ישירה של הלחץ‬ ‫הפורטלי‪ ,‬או היפרספלניזם‪.‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪ 1.12‬איבוד גפיים )‪(Loss of Limbs‬‬ ‫איבוד תפקוד קבוע ומוחלט או קטיעה מעל פרק שורש כף היד או הקרסול של‬ ‫שתיים או יותר גפיים כתוצאה מתאונה או מחלה‪.‬‬ ‫‪ .2‬מהות הכיסוי‬ ‫המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בגין גילוי אחת המחלות הקשות כהגדרתן‬ ‫בסעיף ‪ 1‬לעיל סך פיצוי חד פעמי כמפורט בנספח ‪.2‬‬ ‫‪ .3‬הזכות לקבלת סכום הביטוח‬ ‫גילוי אחת מן המחלות הקשות או קיום אירוע רפואי חמור המוגדר והמהווה מקרה‬ ‫ביטוח כמתואר לעיל אצל המבוטח‪ ,‬אשר אירע לראשונה במשך תקופת הביטוח‬ ‫ולאחר עבור תקופת האכשרה‪ ,‬יזכה את המבוטח בסכום ביטוח אם מולאו תנאי‬ ‫הביטוח וקיימת אבחנה חד משמעית של רופא אשר אושרה על‪-‬ידי המבטח על גילוי‬ ‫מקרה הביטוח וקיום כל התנאים המפורטים להלן במצטבר‪:‬‬ ‫קיימת אבחנה חד משמעית של רופא אשר אושרה על ידי המבטח על גילוי מקרה‬ ‫הביטוח וקיום כל התנאים המגדירים את מקרה הביטוח ואבחנה זו נתמכת‬ ‫בהוכחות מעבדתיות או אחרות כנדרש בהגדרת מקרה הביטוח‪.‬‬ ‫‪ .4‬יובהר כי לאחר תשלום סכום הביטוח האמור לעיל בגין גילוי מחלה קשה אצל‬ ‫המבוטח לראשונה במשך תקופת הביטוח ולאחר חלוף תקופת האכשרה‪,‬‬ ‫יסתיים הביטוח עפ"י פרק זה לגבי אותו מבוטח‪.‬‬ ‫‪ .5‬מבוטחים שהגישו תביעה בגין מחלה קשה עפ"י הסכם הביטוח הקודם‪:‬‬ ‫‪ .5.1‬על אף האמור לעיל‪ ,‬מבוטחים שקיבלו תגמולי ביטוח בגין מחלה קשה‬ ‫במסגרת הסכם הביטוח הקודם )להלן‪" :‬המחלה הקשה הקודמת"(‪ ,‬יהיו‬ ‫זכאים לקבלת תגמולי ביטוח כמפורט להלן‪ ,‬בקרות מחלה קשה המכוסה עפ"י‬ ‫פרק זה‪ ,‬בכפוף לתנאים המצטברים הבאים‪:‬‬ ‫‪.5.1.1‬המחלה הקשה בגינה נדרשים תגמולי הביטוח ארעה ואובחנה‬ ‫לראשונה לאחר מועד חידוש ההסכם בתאריך ‪.1.11.2012‬‬ ‫‪.5.1.2‬המחלה הינה מחלה חדשה אשר אינה מהווה התפשטות ו‪/‬או החמרה‬ ‫של המחלה הקשה הקודמת וכן אינה מהווה ביחד עם המחלה הקשה‬ ‫הקודמת שרשרת אירועים שהינם תוצאה ממחלה ו‪/‬או אירוע רפואי‬ ‫אחד‪.‬‬ ‫‪ .5.2‬תגמולי הביטוח‪:‬‬ ‫‪.5.2.1‬באם המחלה החדשה הינה זהה להגדרת המחלה הקשה הקודמת‪,‬‬ ‫והמבוטח החלים החלמה מלאה ומוחלטת לפחות שנה בטרם חלה‬ ‫במחלה החדשה‪ ,‬יהא זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח בשיעור‬ ‫‪ 50%‬מסכום הפיצוי כמפורט בנספח ‪.2‬‬ ‫‪.5.2.2‬במקרה שהמחלה הקשה אינה זהה להגדרת המחלה הקודמת‪ ,‬ישולם‬ ‫מלוא סכום הפיצוי המפורט בנספח ‪.2‬‬ ‫‪.5.2.3‬למען הסר ספק יובהר כי המבוטח יהיה זכאי לתשלום הפיצוי בגין‬ ‫מחלה קשה אחת ועם תשלום סכום ביטוח עפ"י סעיף ‪ 5.2.1‬או ‪5.2.2‬‬ ‫לעיל‪ ,‬יסתיים הביטוח עפ"י פרק זה‪.‬‬ ‫‪63‬‬ ‫‪ .6‬בנוסף לחריגים הכלליים שבהסכם לרבות חריג מצב רפואי קודם כמפורט‬ ‫בסעיף ‪ 6‬להסכם‪ ,‬אשר יחולו במלואם על כל פרקי הפוליסה על כל נספחיה‪ ,‬לא‬ ‫יהא המבטח אחראי ולא ישלם תגמולי ביטוח במקרים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .6.1‬מקרה הביטוח הנוגע לעיוורון וחרשות כהגדרתן לעיל אשר נתגלו או אירעו‬ ‫במלואם או חלקם לפני הגיע המבוטח לגיל ‪ 3‬שנים‪.‬‬ ‫‪ .6.2‬אם מקרה הביטוח התגלה לראשונה לאחר מות המבוטח‪.‬‬ ‫‪ .6.3‬תאונת עבודה על פי חוק המוסד לביטוח לאומי או תאונת דרכים כקבוע‬ ‫בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים‪ ,‬ארוע שצד שלישי כלשהו חייב‬ ‫לכסותו על פי דין או על פי חוזה‬ ‫‪ .6.4‬טיסה בכלי טיס כלשהו‪ ,‬למעט טיסה כנוסע בכלי טיס אזרחי בעל תעודת‬ ‫כשירות להובלת נוסעים‪.‬‬ ‫יובהר בזאת כי במקרה שטיוטת חוזר ביטוח בדבר עריכת תכנית לביטוח מחלות‬ ‫קשות תיכנס לתוקף ויפורסם חוזר המפקח על הביטוח בנושא זה לאחר חתימת‬ ‫הסכם זה‪ ,‬יחולו הוראות החוזר האמור על הסכם זה בהתאם למועד תחולתו לפי‬ ‫הוראות המפקח על הביטוח‪.‬‬ ‫‪64‬‬ ‫פרק שישי )‪ - (6‬פיצוי במקרה תאונה בעת חופשה לילדי המבוטח‬ ‫עד גיל ‪ 21‬המשרתים בצה"ל‬ ‫‪ .1‬הגדרות‪:‬‬ ‫‪ .1.1‬תאונה משמעותה בהסכם זה‪ :‬חבלה גופנית כתוצאה מארוע בלתי צפוי‬ ‫מראש‪ ,‬ע"י גורם חיצוני‪.‬‬ ‫‪ .1.2‬נכות מתאונה משמעותה בהסכם זה‪ :‬נכותו התמידית המלאה או החלקית של‬ ‫מבוטח אשר נגרמה מחבלה גופנית כתוצאה מארוע בלתי צפוי מראש‪ ,‬ע"י‬ ‫גורם חיצוני‪ .‬קביעת שיעור הנכות ע"י המוסד לביטוח לאומי תחייב את‬ ‫המבטח‪ .‬בכל מקרה אחר תחול טבלת הנכויות של המל"ל לגבי קביעת שיעור‬ ‫הנכות‪.‬‬ ‫למען הסר ספק‪ ,‬בשני המקרים לא יחול סעיף ‪ 15‬לחוק המל"ל וכן התקף‬ ‫לב לא ייחשב בשום מקרה לתאונה במשמעות הסכם זה‪.‬‬ ‫‪ .2‬מהות הכיסוי‪:‬‬ ‫מבוטח‪/‬ים שטרם מלאו לו‪/‬להם ‪ 21‬שנה במועד קרות מקרה הביטוח יכוסו כדלהלן‪:‬‬ ‫‪ .2.1‬נכות תאונתית לחיילים בחופשה שאינה מכוסה ע"י צה"ל או משרד הבטחון‬ ‫יהיו זכאים לתגמולי ביטוח בסך הנקוב בנספח ‪ 2‬או החלק היחסי מסכום זה‬ ‫בהתאם לשיעור נכותם‪) .‬תחול הגדרת חופשה עפ"י פקודות מטכ"ל(‪.‬‬ ‫‪ .2.2‬מוות תאונתי לחיילים בחופשה שאינה מכוסה ע"י צה"ל או משרד הבטחון יזכו‬ ‫את יורשי המבוטח בתגמולי ביטוח בסך הנקוב בנספח ‪) 2‬תחול הגדרת‬ ‫חופשה על פי פקודות מטכ"ל(‪.‬‬ ‫‪ .2.3‬הכיסוי על פי פרק ‪ 6‬לעיל יהא תקף וישולמו תגמולי ביטוח בגינו רק אם ‪2‬‬ ‫הוריו של המבוטח שגילו עד ‪ 21‬מבוטחים על פי פוליסה זו‪ ,‬למעט אם‬ ‫העובד הינו חד הורי‪.‬‬ ‫‪65‬‬ ‫פרק שביעי )‪ – (7‬שירותים אמבולטוריים‬ ‫‪ .1‬הגדרות אלו הן בנוסף להגדרות הכלליות בפרק המבוא ולהגדרות שלעיל‪:‬‬ ‫‪" .1.1‬מעבדה" ‪ -‬מעבדה רפואית המוכרת על‪-‬ידי הרשויות המוסמכות בישראל‬ ‫כמעבדה רפואית‪.‬‬ ‫‪" .1.2‬בדיקות רפואיות אבחנתיות"‪ -‬טומוגרפיה ממוחשבת )‪ (.C.T‬בדיקת‬ ‫תהודה מגנטית )‪ (M.R.I.‬המבוצעות לצורך לאבחון מחלתו של המבוטח או‬ ‫לקביעת דרכי הטיפול בה וכן בדיקות אבחנתיות אחרות כולל בדיקות וכן‬ ‫בדיקות מעקב כולל קולונוסקופיה וכו'‪.‬‬ ‫‪ .1.3‬מקרה הביטוח ‪ -‬המבטח ישפה את המבוטח ו‪/‬או ישלם ישירות לנותן השירות‬ ‫עד לתקרת הסכום כמפורט להלן‪ ,‬אם היה המבוטח זקוק לשירותים הרפואיים‬ ‫אשר יפורטו להלן‪ ,‬אשר יינתנו לו שלא בעת אשפוז בבית חולים‪ ,‬אלא כשירות‬ ‫אמבולטורי במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫אחריותו הכוללת של המבטח‪ ,‬בגין כל מקרי הביטוח המכוסים על פי‬ ‫נספח זה‪ ,‬לא תעלה על ‪ ₪ 12,000‬למבוטח לכל שנת ביטוח‪.‬‬ ‫‪ .2‬תנאים מוקדמים התחייבות המבטח‬ ‫הפניית המבוטח לייעוץ אצל מומחה תעשה על ידי רופא המשפחה ו‪/‬או הרופא‬ ‫המטפל ו‪/‬או רופא המבטח‪ .‬קביעת הצורך בבדיקות רפואיות אבחנתיות וההפניה‬ ‫אליהן תעשה על ידי רופא מומחה באישור מוקדם של המבטח‪ .‬במידה ולא תיאם‬ ‫המבוטח מראש את הייעוץ‪ ,‬תתקבל תביעתו של המבטח במידה והינו זכאי עפ"י‬ ‫תנאי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪ .3‬התחייבות המבטח‬ ‫‪ .3.1‬התייעצות עם רופא מומחה ללא קשר לניתוח‬ ‫התייעצות רפואית עם רופא מומחה לאבחון ו‪/‬או טיפול בגין מחלה אשר‬ ‫בתחום מומחיותו‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬התייעצות רפואית עם רופא מומחה לא‬ ‫תכלול את רופא המשפחה ו‪/‬או רופא הילדים המטפל במבוטח‪.‬‬ ‫המבטח ישלם למבוטח תגמולי ביטוח בשיעור ‪ 80%‬מההוצאות שהוציא‬ ‫המבוטח בפועל בגין התייעצות‪ ,‬ועד תקרת הסכום הנקוב בנספח ‪ 2‬לכל‬ ‫התייעצות ולא יותר מארבע )‪ (4‬התייעצויות בכל שנת ביטוח לכל מבוטח‪.‬‬ ‫‪ .3.2‬בדיקות רפואיות אבחנתיות‬ ‫המבטח ישלם למבוטח תגמולי ביטוח בשיעור ‪ 80%‬מההוצאות שהוציא‬ ‫המבוטח בפועל בגין הבדיקות כמוגדר בסעיף ‪ 1.2‬לעיל ועד תקרת הסכום‬ ‫הנקוב בנספח ‪ 2‬למבוטח בשנה‪ ,‬כולל בדיקות מעקב כגון קולונוסקופיה‪.‬‬ ‫‪ .3.3‬טיפולי פיזיותרפיה‪/‬הידרותרפיה‪:‬‬ ‫המבטח ישלם למבוטח ‪ 80%‬מהסכום ששילם בפועל תמורת טיפול‬ ‫פיזיותרפיה ו‪/‬או הידרותרפיה שיבוצעו בהמלצת רופא מומחה בגין בעיה‬ ‫רפואית פעילה– עד ‪ 12‬טיפולי פיזיותרפיה ו‪/‬או הידרותרפיה‪ ,‬ועד תקרת‬ ‫הסכום הנקוב בנספח ‪ 2‬למשך שנת ביטוח אחת‪ .‬יכוסו עד ‪ 12‬טיפולי‬ ‫פיזיותרפיה ו‪/‬או הידרותרפיה למקרה ביטוח אחד‪.‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪ .3.4‬הפרייה חוץ גופית )‪(IVF‬‬ ‫המבטח ישלם למבוטח ‪ 75%‬מהסכום ששיילם בפועל תמורת טיפולי הפרייה‬ ‫חוץ גופית )‪ (IVF‬עד ‪ 3‬סדרות לילד בכל תקופת הביטוח ועד ל‪ 2-‬ילדים ולא‬ ‫יותר מהתקרת הסכום הנקוב בנספח ‪ .2‬תקופת אכשרה בגין כיסוי זה – ‪9‬‬ ‫חודשים ממועד הצטרפות המבוטח לביטוח‪.‬‬ ‫‪ .3.5‬טיפולי רדיותרפיה ו‪/‬או כימותרפיה‬ ‫המבטח ישלם למבוטח ‪ 80%‬מהסכום ששילם בפועל תמורת טיפולי‬ ‫רדיותרפיה ו‪/‬או כימותרפיה הניתנים למבוטח במהלך תקופת הביטוח בין ע"י‬ ‫תשלום ישירות לבית החולים או למבוטח עצמו‪ ,‬אך לא יותר מתקרת הסכום‬ ‫הנקוב בנספח ‪ 2‬בגין כל הטיפולים במהלך שנת ביטוח אחת‪.‬‬ ‫‪ .4‬הגבלת אחריות המבטח‬ ‫בנוסף לקבוע בחריגים הכלליים שבהסכם‪ ,‬אשר יחולו במלואם על כל פרקי‬ ‫ההסכם ועל כל נספחיו‪ ,‬לא יהא המבטח אחראי ולא ישלם תגמולי ביטוח ו‪/‬או‬ ‫שיפוי למבוטח במקרים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .4.1‬עבור בדיקות אשר אינן כלולות כמקרה ביטוח על פי הסעיפים ‪1.3 – 1.2‬‬ ‫לעיל‪ ,‬על כל סעיפי המשנה שבהם‪.‬‬ ‫‪ .4.2‬עבור שירותים המוגדרים כמקרה ביטוח אשר טרם ניתנו למבוטח בפועל‬ ‫ו‪/‬או טיפולים אשר נותן השירותים התחייב לתת בעתיד‪.‬‬ ‫‪ .4.3‬בדיקות תקופתיות ו‪/‬או בדיקות שגרה שאינן עקב בעיה רפואית פעילה‪.‬‬ ‫‪67‬‬ ‫פרק שמיני )‪ - (8‬ביטוח סיעודי‬ ‫‪ .1‬הגדרות‬ ‫‪" .1.1‬מקרה הביטוח" ‪ -‬היות המבוטח "בעל צורך סיעודי" כהגדרתו בסעיף ‪2‬‬ ‫להלן‪.‬‬ ‫‪" .1.2‬תשלום גמלת סיעוד" ‪ -‬התשלום החודשי למבוטח אשר עונה על הגדרת‬ ‫"בעל צורך סיעודי"‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 2‬להלן‪ ,‬בסכום שנקבע בהסכם הביטוח‬ ‫ובשיעורים המפורטים בסעיף ‪ 3‬להלן‪.‬‬ ‫‪ .2‬הגדרת "בעל צורך סיעודי"‬ ‫המבוטח ייחשב כ"בעל צורך סיעודי" לעניין ביטוח זה‪ ,‬בהתקיים אחד משני‬ ‫האירועים הבאים לפחות‪:‬‬ ‫‪ .2.1‬אם מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי בריאותי‪,‬‬ ‫אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי )לפחות ‪50%‬‬ ‫מהפעולה(‪ ,‬של לפחות ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות או ‪ 2‬מתוך ‪ 6‬הפעולות‬ ‫הבאות‪ ,‬כשאחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים‪:‬‬ ‫הפעולות הן‪:‬‬ ‫• יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב‬ ‫• לקום ולשכב‬ ‫שכיבה לישיבה ו‪/‬או לקום מכיסא‪ ,‬כולל ביצוע‬ ‫פעולה זו מכיסא גלגלים ו‪/‬או ממיטה‬ ‫• יכולתו העצמאית של המבוטח ללבוש ו‪/‬או לפשוט‬ ‫• להתלבש‬ ‫פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו‪/‬או‬ ‫ולהתפשט‬ ‫להרכיב חגורה רפואית ו‪/‬או גפה מלאכותית‬ ‫• יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ‬ ‫• להתרחץ‬ ‫באמבטיה‪ ,‬להתקלח במקלחת או בכל דרך‬ ‫מקובלת‪ ,‬כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה‬ ‫או למקלחת‬ ‫• יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל‬ ‫• לאכול‬ ‫דרך או אמצעי )כולל שתיה ולא אכילה‪ ,‬בעזרת‬ ‫ולשתות‬ ‫קש(‪ ,‬לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו‬ ‫• יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולות‬ ‫• לשלוט על‬ ‫המעיים ו‪/‬או פעולות השתן‪ .‬אי שליטה על אחת‬ ‫הסוגרים‬ ‫מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע‬ ‫בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן‪ ,‬או שימוש‬ ‫קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם‪ ,‬ייחשבו‬ ‫כאי שליטה על סוגרים‬ ‫• יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום‪.‬‬ ‫• ניידות‬ ‫ביצוע פעולה זו באפן עצמאי וללא עזרת הזולת‪,‬‬ ‫תוך העזרות בקביים ו‪/‬או במקל ו‪/‬או בהליכון ו‪/‬או‬ ‫באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני‪,‬‬ ‫לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של‬ ‫המבוטח לנוע‪ .‬אולם‪ ,‬ריתוק למיטה או לכיסא‬ ‫גלגלים‪ ,‬ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי‬ ‫המבוטח‪ ,‬ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע‪.‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪ .2.2‬מצב קוגניטיבי – תשוש נפש‬ ‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבע על ידי‬ ‫רופא מומחה בתחום‪ .‬לעניין זה‪" ,‬תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו‬ ‫הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי‬ ‫בתובנה או בשיפוט‪ ,‬ירידה בזכרון לטווח ארוך ו‪/‬או קצר וחוסר התמצאות‬ ‫במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא‬ ‫מומחה בתחום‪ ,‬שסיבתה במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות‬ ‫דמנטיות שונות‪.‬‬ ‫‪ .3‬התחייבות המבטח‬ ‫‪ .3.1‬אם נמצא המבוטח במצב סיעודי המקיים את ההגדרות שבסעיף ‪ 2‬לעיל‬ ‫יינתן התגמול הסיעודי כדלקמן‪:‬‬ ‫)א( למבוטח שאינו יכול לבצע ‪ 2‬מתוך ‪ 6‬הפעולות‪ ,‬כמוגדר בסעיף ‪2.1‬‬ ‫לעיל‪ ,‬כשאחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים – ‪ 100%‬מסכום‬ ‫הגמלה החודשית ‪ ₪ 5,640 -‬לחודש‪.‬‬ ‫)ב( למבוטח שאינו יכול לבצע ‪ 3‬או יותר מתוך ‪ 6‬הפעולות‪ ,‬כמוגדר בסעיף‬ ‫‪ 2.1‬לעיל ‪ 100% -‬מסכום הגמלה החודשית ‪ ₪ 5,640 -‬בחודש‪.‬‬ ‫)ג( מבוטח שהינו בעל צורך סיעודי כמפורט בסעיף ‪ 2.2‬לעיל‪100% -,‬‬ ‫מסכום הגמלה החודשית ‪ ₪ 5,640 -‬בחודש‪.‬‬ ‫‪ .3.2‬תשלום בגין מצב סיעודי מזכה יבוצע לאחר תקופת המתנה בת ‪ 60‬יום )להלן‬ ‫"תקופת המתנה"( בה נחשב המבוטח כבעל צורך סיעודי‪ ,‬וכל עוד ייחשב‬ ‫ככזה‪ ,‬ולכל היותר במשך תקופה מצטברת שלא תעלה על ‪ 60‬חודשים‪.‬‬ ‫התשלום בגין מצב סיעודי מזכה יבוטל במות המבוטח‪ ,‬או אם פסק מלהיות‬ ‫בעל צורך סיעודי או בתום כל ‪ 60‬התשלומים‪ ,‬המוקדם מביניהם‪.‬‬ ‫למען הסר ספק מובהר בזאת כי בגין תקופת ההמתנה לא יינתן תשלום טיפול‬ ‫סיעודי אלא רק לאחריה‪.‬‬ ‫‪ .3.3‬שחרור מתשלום דמי הביטוח ‪ -‬המבוטח ישוחרר מתשלום דמי הביטוח‬ ‫החודשיים המשולמים עבורו בגין הכיסוי הסיעודי במהלך תקופת תשלום‬ ‫גמלת הסיעוד‪.‬‬ ‫‪ .4‬תגמולי סיעוד חוזר‬ ‫‪ .4.1‬אם תוך תקופת הביטוח‪ ,‬לאחר הפסקת תשלום התגמול הסיעודי‪ ,‬בטרם ניצל‬ ‫המבוטח את מלוא תקופת התגמול הסיעודי‪ ,‬חזר המבוטח והפך להיות במצב‬ ‫מזכה‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח תגמול סיעודי ללא צורך בתקופת המתנה‬ ‫נוספת וזאת עד לתום תקופת התגמול הסיעודי כמוגדר לעיל‪.‬‬ ‫‪ .4.2‬היה המבוטח זכאי לתגמול סיעודי אולם בגלל מצבו הרפואי אינו כשיר לטפל‬ ‫בענייניו ולא קבע מבוטח אחר במקומו‪ ,‬ישלם המבטח את התגמול הסיעודי‬ ‫לאפוטרופוס אשר ימונה למטרה זאת על ידי בית המשפט‪.‬‬ ‫‪ .5‬איסור התנייה על כיסוי לביטוח סיעודי‬ ‫מבטח לא יתנה ביטול של כיסוי ביטוחי כלשהו בביטול של כיסוי לביטוח סיעודי‬ ‫קבוצתי‪ ,‬כלומר פוליסה לביטוח סיעודי תתבטל לגבי מבוטח מסויים רק אם ביקש‬ ‫לבטל את הכיסוי הסיעודי‪.‬‬ ‫‪69‬‬ ‫‪ .6‬הגבלת אחריות המבטח‬ ‫בנוסף לקבוע בחריגים הכלליים שבהסכם זה‪ ,‬לרבות חריג מצב רפואי קודם‬ ‫כמפורט בסעיף ‪ 6‬להסכם‪ ,‬המבטח לא יהיה אחראי לכל תשלום על פי פוליסה‬ ‫זאת אם מקרה הביטוח נגרם ע"י אחת או כמה מהסיבות המפורטות להלן‪:‬‬ ‫‪ .6.1‬נסיון להתאבדות או חבלה עצמית במתכוון‪ ,‬או סיכון עצמי במתכוון‪.‬‬ ‫‪ .6.2‬שכרות‪ ,‬או שימוש בסמים פרט למקרה של שימוש על פי הוראת רופא‪.‬‬ ‫‪ .6.3‬מלחמה או סכסוך מזויין‪ ,‬או פעולה של כוחות עויינים סדירים או בלתי‬ ‫סדירים‪ ,‬אם המבוטח זכאי לפיצוי מגורם ממשלתי‪.‬‬ ‫‪ .6.4‬מחלת הכשל החיסוני הנרכש )‪ (AIDS‬לרבות תוצאה חיובית‬ ‫בבדיקת ‪ H.I.V‬או מצבים הנובעים ממחלה זאת‪.‬‬ ‫‪ .6.5‬ביקוע גרעיני או זיהום רדיואקטיבי‪.‬‬ ‫‪ .6.6‬השתתפות פעילה של המבוטח בפעולה פלילית‪.‬‬ ‫‪ .6.7‬לא ישולם תגמול סיעודי כשהמבוטח מאושפז בבית חולים רגיל‪ ,‬במחלקה‬ ‫שאינה סיעודית‪.‬‬ ‫‪ .6.8‬מודגש במפורש כי על המבטח לא תחול חבות כלשהי‪ ,‬אם המבוטח לא‬ ‫היה מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרת מכשיר או אדם פעולה אחת‬ ‫מתוך שש הפעולות המנויות בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ .‬חריג זה כפוף להוראת חריג‬ ‫מצב רפואי קודם כמפורט בסעיף ‪ 6‬להסכם‪.‬‬ ‫‪ .6.9‬מודגש במפורש כי על המבטח לא תחול חבות כלשהי‪ ,‬אם המבוטח‬ ‫הוגדר כתשוש נפש לפני הצטרפותו לביטוח‪.‬‬ ‫‪ .6.10‬הפיכת המבוטח לבעל צורך סיעודי כתוצאה מהתמוטטות עצבים או‬ ‫ממחלת נפש או מליקוי נפשי אחר שאין לו קשר להשתנות אורגנית‬ ‫שאירעה למבוטח‪.‬‬ ‫‪ .6.11‬טיסה בכלי טיס כלשהו‪ ,‬למעט טיסה כנוסע בכלי טיס אזרחי בעל תעודת‬ ‫כשירות להובלת נוסעים‪.‬‬ ‫‪ .7‬הגבלת חבות המבטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל‬ ‫אחריות המבטח לתשלום גמלת סיעוד על פי תנאים אלו בעת היות המבוטח‬ ‫מחוץ לגבולות מדינת ישראל מוגבלת לתקופת פיצוי שאינה עולה על ‪ 90‬יום אלא‬ ‫אם הסכים המבטח מראש ובכתב אחרת‪ .‬עם שובו של המבוטח מחו"ל ימשכו‬ ‫תשלומי גמלת הסיעוד על פי תנאים אלו‪ ,‬כל עוד הינו סיעודי כמוגדר בהסכם‪.‬‬ ‫‪ .8‬תביעות ותשלומי המבטח‬ ‫‪ .8.1‬תביעה עפ"י תנאים אלו תימסר למבטח בכתב בזמן סביר‪ ,‬מהר ומוקדם ככל‬ ‫שניתן בצירוף המידע והמסמכים הרפואיים המעידים על הזכאות‪.‬‬ ‫‪ .8.2‬המבטח יהיה רשאי לנהל על חשבונו כל בדיקה או חקירה באופן סביר לצורך‬ ‫ברור חבותו עפ"י תנאים אלו‪.‬‬ ‫‪ .8.3‬תוך ‪ 30‬יום מקבלת המידע והמסמכים כאמור לעיל‪ ,‬יודיע המבטח למבוטח‬ ‫על החלטתו‪ .‬אם ההחלטה חיובית‪ ,‬ישלם המבטח את תגמול הביטוח הסיעודי‬ ‫החל מתום תקופת ההמתנה ובכפוף לסעיף ‪.3‬‬ ‫‪ .8.4‬על המבוטח להודיע למבטח תוך ‪ 30‬יום על כל שינוי לטובה במצבו‬ ‫הבריאותי‪.‬‬ ‫‪ .8.5‬במות המבוטח חייב בעל הפוליסה או ב"כ המבוטח או יורשיו עפ"י דין להודיע‬ ‫על כך למבטח‪.‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪ .8.6‬שילם המבטח תגמול סיעודי עבור התקופה אשר המבוטח אינו זכאי לה‪ ,‬יוכל‬ ‫המבטח לנכות את תשלומיו מכל תשלום שיגיע למבוטח ו‪/‬או לתבוע את‬ ‫הסכומים ששולמו שלא כדין‪.‬‬ ‫‪ .9‬כללי‬ ‫‪ .9.1‬המבטח יהא זכאי בכל עת לבדוק בכל דרך סבירה הנראית לו את מצבו‬ ‫הרפואי של המבוטח‪ ,‬לאחר שהוגשה התביעה‪ .‬המבוטח ישתף פעולה עם‬ ‫המבטח בכל הקשור לבדיקת מצבו הרפואי‪.‬‬ ‫‪ .9.2‬המבוטח יהא חייב להציג למבטח כל מסמך או מידע בעניין מצבו הרפואי של‬ ‫המבוטח‪ ,‬הנדרשים באופן סביר לצורך הטיפול בתביעה וכן לעזור למבטח‬ ‫להשיג כל מסמך או מידע שאינם ברשותו‪ .‬למבטח תהא הזכות לדרוש מעת‬ ‫לעת קבלות ו‪/‬או אישורים להוכחת הטיפולים השונים שהמבוטח מקבל‪.‬‬ ‫‪ .9.3‬עשה המבוטח במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מהמבטח את בירור חבותו‬ ‫או להכביד עליו‪ ,‬או השתתף מדעת בכל פעולה או מחדל העלולים לעכב‬ ‫החלמתו‪ ,‬לא יהא המבטח חייב בתגמולי הביטוח אלא במידה שהיה חייב‬ ‫בהם אילו לא נעשה אותו הדבר‪.‬‬ ‫‪ .9.4‬מתן הקלות או אורכה לא יחשבו שינוי תנאי הביטוח‪.‬‬ ‫‪71‬‬ ‫פרק תשיעי )‪ - (9‬כתבי שירות‬ ‫‪.1‬‬ ‫חוות דעת שניה בחו"ל‬ ‫תמצית כתב השירות‪:‬‬ ‫השירות‬ ‫ניתן על ידי‪:‬‬ ‫הזכאות‬ ‫לשירות‬ ‫ניתנת‪:‬‬ ‫השירותים‬ ‫למנוי‪:‬‬ ‫אופן קבלת‬ ‫השירותים‪:‬‬ ‫נותן שירות שייקבע ע"י המבטח מעת לעת )להלן‪" :‬הזכיין"(‪.‬‬ ‫לכל מבוטחי כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ )להלן‪" :‬המבטח"(‬ ‫בפוליסה תקפה שכתב שירות זה צורף אליה )להלן‪" :‬המנוי"(‪ .‬הזכאות‬ ‫לקבלת השירות על פי כתב שירות זה הנה אישית ולא ניתנת להעברה‬ ‫לאחר‪.‬‬ ‫מנוי הנזקק לשירות כמפורט להלן יוגדר כ"מטופל"‪ ,‬והוא יהא זכאי לקבל‬ ‫באמצעות המנהל הרפואי של הזכיין או הרופא הממונה ע"י הזכיין חוות‬ ‫דעת שנייה שתינתן ע"י נותן שירות שבהסכם עם הזכיין בחו"ל‪ ,‬על בסיס‬ ‫המידע הרפואי של המטופל בצירוף חוות הדעת הראשונה שלו‪ ,‬אשר‬ ‫יועברו לנותן חוות הדעת באמצעות הזכיין‪.‬‬ ‫הזכאות לשירותים הנה לקבלת חוות דעת שנייה בחו"ל‪ ,‬תוך שימוש‬ ‫בטכנולוגית אבחון מרחוק על בסיס אמצעי תקשורת שאינם מהווים ייעוץ‬ ‫"פנים אל פנים" )למעט שיחת ועידה(‪ ,‬בתחומים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬רדיולוגיה )כגון צילומי רנטגן‪ ,‬אולטרה סאונד‪ ,M.R.I ,C.T ,‬וכו'(‪.‬‬ ‫‪ .2‬פתולוגיה‪.‬‬ ‫‪ .3‬קרדיולוגיה‪.‬‬ ‫‪ .4‬בתחומי התמחות נוספים )בכלל זה שילוב עם רפואת ילדים(‪.‬‬ ‫הזכיין יעמיד לרשות המטופל במשרדיו מנהל רפואי או רופא ממונה‬ ‫)שניהם דוברי אנגלית מקצועית( אשר ירכז את כל נושא מתן השירות‪.‬‬ ‫‪ .1‬השירות בפועל יתבצע ע"י התקשרותו הטלפונית של המטופל למוקד‬ ‫הרפואי של המבטח בטלפון ‪ 03 – 6388400‬או ‪ ,*5590‬יזדהה‬ ‫בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מס' טלפון ויזהה עצמו כמנוי‪.‬‬ ‫‪ .2‬זמני קבלת הפניות במרכז הזכיין יהיו בין השעות ‪ 9:00‬ל‪17:30 -‬‬ ‫בימים א'‪-‬ה' שאינם ימי חג או ערבי חג‪.‬‬ ‫‪ .3‬הזכיין יוודא את הזכאות של המטופל ויתדרך את המטופל לגבי‬ ‫התיק הרפואי שעל המטופל להכין ולהמציא לזכיין לקראת פגישה‬ ‫שתיקבע בינו לבין המנהל הרפואי או הרופא הממונה וכן יובהרו כל‬ ‫הנהלים האחרים הדרושים לשם קבלת חוות דעת שנייה‪.‬‬ ‫‪ .4‬המטופל יחתום על כתב שחרור מיוחד כבסיס לקבלת השירות מאת‬ ‫הזכיין‪.‬‬ ‫‪ .5‬הפגישה מטופל ‪ -‬זכיין‪ ,‬תיקבע לא יאוחר מיום העבודה הבא של‬ ‫הזכיין‪ ,‬אלא אם המטופל ביקש מועד מאוחר יותר‪ .‬במקרה חירום‪,‬‬ ‫תקוים הפגישה האמורה באותו יום עבודה בתנאי שהפניה תהא עד‬ ‫שעה ‪ .10.00‬לאחר שעה זו תיקבע הפגישה למחרת‪.‬‬ ‫‪ .6‬המטופל ימציא על חשבונו לזכיין את תיקו הרפואי לרבות דו"ח רפואי‬ ‫קריא החתום על ידי רופאו האישי ו‪/‬או ע"י רופא מומחה ‪ -‬להלן "חוות‬ ‫דעת ראשונה"‪ .‬קיומה של חוות דעת ראשונה‪ ,‬הינה תנאי הכרחי‬ ‫לקבלת חוות דעת שנייה‪.‬‬ ‫‪72‬‬ ‫ביטול‪:‬‬ ‫אחריות‪:‬‬ ‫בוררות‪:‬‬ ‫תוקף כתב‬ ‫השירות‪:‬‬ ‫‪ .7‬הזכיין יתרגם את חוות הדעת הראשונה לאנגלית וישלחה לנותן‬ ‫השירות באמצעי התקשורת או בכל אמצעי אחר‪.‬‬ ‫‪ .8‬חוות הדעת השנייה תהא באנגלית ותועבר למרכז הזכיין באמצעי‬ ‫תקשורת מתאימים המהירים והזמינים ביותר לצורך העניין תוך ‪ 2‬ימי‬ ‫עבודה מלאים‪ ,‬ממועד הגעת תיק המטופל לנותן חוות הדעת‪ ,‬בתנאי‬ ‫כי חוות הדעת השנייה הנדרשת תינתן ע"י רופא אחד בכל תחום‪.‬‬ ‫במקרים של צורך בשיקול דעת ובחוות דעת של מספר רופאים‪ ,‬חוות‬ ‫הדעת השנייה תועבר למרכז הזכיין תוך ‪ 6‬ימי עבודה מלאים‪ .‬אם‬ ‫הדרישה תיגע לתחומים רפואיים שונים‪ ,‬הזמן הנדרש יהא עד ל‪8 -‬‬ ‫ימי עבודה‪.‬‬ ‫‪ .9‬המנהל הרפואי המקבל את חוות הדעת השנייה‪ ,‬יבדוק האם הינה‬ ‫מתאימה לדרישות ואז יודיע למטופל טלפונית ויעביר אותה לידו בכל‬ ‫אמצעי תקשורת מתאים )פקס‪ ,‬שליחים‪ ,‬מונית(‪ .‬המטופל יאשר את‬ ‫קבלת חוות הדעת השנייה‪.‬‬ ‫‪ .10‬המטופל יהא זכאי לפי בקשתו‪ ,‬ובכפוף לאישורו של המנהל‬ ‫הרפואי לשוחח בעצמו או באמצעות רופאו האישי עם הרופא אשר‬ ‫נתן את חוות הדעת השנייה‪ .‬הדבר ייעשה בשיחת טלפון או בשיחת‬ ‫ועידה באמצעות הווידאו )‪ (VIDEO CONFERENCE‬וזאת‬ ‫במועדים מתואמים עם המטופל‪.‬‬ ‫‪ .11‬במסירת חוות הדעת השנייה תושלם מחויבותו של נותן השירות‬ ‫ושל הזכיין‪.‬‬ ‫רצה המטופל לבטל את בקשתו לקבלת חוות דעת שנייה‪ ,‬יעשה זאת‬ ‫בכתב לפני העברת החומר ע"י הזכיין לנותן השירות‪.‬‬ ‫לזכיין אחריות בלעדית ומלאה כלפי המטופל עבור התרגום המדויק של‬ ‫חוות הדעת הראשונה ומשלוחו לנותן חוות הדעת השנייה‪.‬‬ ‫הזכיין לא יהא אחראי לתוכן חוות הדעת השנייה‪.‬‬ ‫המטופל לא יתבע את המבטח או כל אדם אחר הקשור לנושא חוות‬ ‫הדעת השנייה וכל הנוגע לכתב שירות זה‪.‬‬ ‫נותן חוות הדעת השנייה יהא אחראי לתוכנה ואין באמור לעיל משום‬ ‫ויתור על תביעה של מטופל כנגד נותן חוות הדעת השנייה‪.‬‬ ‫כל סכסוך או חילוקי דעות )להלן‪" :‬מחלוקת"(‪ ,‬הנובעים והקשורים לכתב‬ ‫שירות זה יוכרעו בבוררות‪ ,‬לפי חוקי הבוררות באנגליה‪.‬‬ ‫כל מחלוקת בין המטופל לזכיין בלבד‪ ,‬תוכרע על פי כללי הבוררות‬ ‫הנהוגים בישראל‪.‬‬ ‫כתב שירות זה יהא בתוקף כל עוד קיים הסכם תקף בין המבטח לבין‬ ‫הזכיין‪ ,‬וכל עוד המטופל הנו מבוטח אצל המבטח בפוליסה תקפה‬ ‫המזכה אותו בשירות זה‪.‬‬ ‫במידה וכתב שירות זה יבוטל‪ ,‬תינתן למנוי )המבוטח( הודעה‬ ‫מוקדמת של ‪ 30‬יום על הביטול‪.‬‬ ‫‪73‬‬ ‫דמי שירות ותשלומים נוספים‪:‬‬ ‫תחום חוות הדעת השנייה‬ ‫נשוא האבחון‬ ‫רדיולוגיה‬ ‫)תחום אחד(‬ ‫‪) MAMOGRAPHY‬בדיקת הדמיה‬ ‫מסוג ממוגרפיה(‪.‬‬ ‫‪PLAIN FILM‬‬ ‫‪M.R.I‬‬ ‫‪C.T‬‬ ‫‪ULTRASOUND‬‬ ‫‪HISTOLOGY CONSULT‬‬ ‫‪ECHO CARDIOLOGY‬‬ ‫מחיר למטופל‬ ‫)בדולרים(‬ ‫‪$ 50‬‬ ‫‪$ 50‬‬ ‫‪$ 89‬‬ ‫‪$ 89‬‬ ‫‪$ 89‬‬ ‫‪$ 149‬‬ ‫‪$ 149‬‬ ‫‪$ 149‬‬ ‫פתולוגיה‬ ‫קרדיולוגיה‬ ‫שני תחומים כולל ייעוץ‬ ‫קליני אך ללא פתולוגיה‬ ‫‪$ 169‬‬ ‫שני תחומים כאשר אחד‬ ‫מהם הוא פתולוגיה‬ ‫‪$ 199‬‬ ‫כל שלושת התחומים כולל‬ ‫ייעוץ קליני‬ ‫‪$ 389‬‬ ‫‪TUMOR BOARD‬‬ ‫המטופל ישא בנוסף‪ ,‬גם בעלות התקשורת או הובלת התיק הרפואי עד לסך של ‪$25‬‬ ‫וכן בעלות כל הוצאה נוספת שאינה מכוסה ע"י כתב שירות זה )עלות שליחים‪ ,‬מונית‬ ‫וכיוצא בזה(‪ .‬לכל התשלומים יצורפו תשלומי מעמ' והם ישולמו לפני העברת חוות‬ ‫הדעת השנייה אליו‪.‬‬ ‫מודגש כי האמור לעיל הנו תמצית בלבד של תנאי כתב השירות "חוות דעת שנייה"‪.‬‬ ‫רק כתב השירות המלא על כל תנאיו יחייב את המבטח‪ ,‬את נותן השירות ואת‬ ‫המבוטח‪ .‬כתב שירות מלא זה נמצא במשרדי המבטח וניתן לקבלו על פי בקשה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫שירותי עין צופה‬ ‫תמצית כתב השירות‪:‬‬ ‫נותן שירות שיקבע ע"י המבטח מעת לעת )להלן‪" :‬נותן‬ ‫השירות ניתן על‬ ‫השירות"(‪.‬‬ ‫ידי‪:‬‬ ‫הזכאות ניתנת‪:‬‬ ‫לכל מבוטח של כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ )להלן‪:‬‬ ‫"המבטח"(‪ ,‬בפוליסה תקפה שכתב שירות זה צורף אליה‪ ,‬וכן‬ ‫לבן‪/‬בת זוג וילדיהם המבוטחים בפוליסה ושבגינם שילם המבוטח‬ ‫דמי מנוי חודשיים עבור שירות זה )להלן‪" :‬המטופל"(‪.‬‬ ‫אירוע‪:‬‬ ‫ניתוח מכל סוג המחייב שהות המטופל בבית חולים לתקופת‬ ‫אשפוז העולה על ‪ 48‬שעות או בגין תאונה המחייבת שהות‬ ‫המטופל בביתו לתקופה העולה על ‪ 7‬ימים‪.‬‬ ‫‪74‬‬ ‫השירותים‬ ‫הניתנים בגין‬ ‫אירוע‪:‬‬ ‫תקופת זכאות‪:‬‬ ‫זכאות חינם‪:‬‬ ‫דמי התקנה‪:‬‬ ‫דמי שירות מעבר‬ ‫לתקופת הזכאות‬ ‫שהינה חינם‪:‬‬ ‫הצמדה‪:‬‬ ‫א‪ .‬שירותי "עין צופה" ‪ -‬המאפשרים פניה באמצעות ערכה ביתית‬ ‫הכוללת מערך שיחות ועידה בווידאו למוקד "עין צופה"‬ ‫המאויש בהתאם למקרים שלהלן‪:‬‬ ‫‪" .1‬אחות בשידור חי" ‪ -‬אחיות למתן שירות להבהרת‬ ‫בעיה‪/‬יות רפואיות הקשורות לאירוע והנובעות ממנו‪.‬‬ ‫‪" .2‬שירות שיחה אישית" ‪ -‬מטפל פסיכולוגי למתן ייעוץ‬ ‫וסיוע פסיכולוגי ללא פגישה פנים אל פנים‪.‬‬ ‫‪" .3‬שירות שיעור פרטי ‪ - " T.V‬לילד‪ ,‬מטופל‪ ,‬לקבלת‬ ‫הדרכה וסיוע בשיעורי בית במקצועות לימוד כלליים‪.‬‬ ‫‪" .4‬שירות הורה בקשר" ‪ -‬התקנת ערכה ביתית במשרד‬ ‫ההורה‪ ,‬ליצירת קשר לשיחה ויזואלית עם ילד מטופל‪.‬‬ ‫‪" .5‬שירות כיתה בקשר" ‪ -‬הצבת ערכה ביתית בכיתת‬ ‫הלימוד או בגן הילדים של מטופל ‪ -‬ילד‪.‬‬ ‫‪" .6‬שירות יעוץ תזונתי" ‪ -‬לפניה באמצעות הערכה הביתית‬ ‫למוקד לקבלת יעוץ בענייני תזונה‪.‬‬ ‫ב‪" .‬שירות אינטרנט בריא" ‪ -‬קבלת ייעוץ והדרכה ע"י מידענים‬ ‫מקצועיים‪ ,‬באיתור מידע רפואי מרשת האינטרנט וממקורות‬ ‫נוספים‪ ,‬תוך מספר ימים‪.‬‬ ‫‪) 14‬ארבעה עשר( יום לכל אירוע‪ ,‬החל מיום התקנת הערכה‬ ‫הביתית כשהיא תקינה ופועלת‪.‬‬ ‫הזכאות לשירותים הניתנים בגין אירוע כמפורט לעיל‪ ,‬באמצעות‬ ‫הערכה הביתית הינה ללא תשלום‪ ,‬בהיקף של עד ‪ 30‬דקות‬ ‫לשבוע במשך תקופת הזכאות‪ .‬אין הגבלה במספר הפניות במשך‬ ‫השבוע )לדוגמא רשאי המטופל לקיים מול המוקד ‪ 30‬פניות בנות‬ ‫דקה אחת או ‪ 2‬פניות בנות ‪ 15‬דקות(‪.‬‬ ‫אין תשלום דמי שירות בתקופת הזכאות כאמור לעיל‪ ,‬אולם חיבור‬ ‫הערכה הביתית למוקד הינו בתשלום חד פעמי של ‪.₪ 75‬‬ ‫החיבור לשירות "הורה בקשר" או "כיתה בקשר" הינו חד פעמי‬ ‫בסך ‪.₪ 150‬‬ ‫מעבר ל‪ 30 -‬דקות בשבוע במשך תקופת הזכאות שהינה ‪14‬‬ ‫ימים והינה ללא כל תשלום‪ ,‬שימוש בשירות "עין צופה" מעבר‬ ‫לזכאות החינם תהא בעלות של ‪ + ₪ 2.5‬מע"מ עבור כל דקה‬ ‫נוספת‪ .‬בקשה להארכת הזכאות תוגש ‪ 7‬ימים מראש ע"י המטופל‬ ‫או הורהו‪.‬‬ ‫דמי השירות הנוספים יהיו צמודים למדד המחירים לצרכן‪.‬‬ ‫הפעלת זכאות החינם תיעשה ביוזמת המטופל או הורהו בלבד‬ ‫)במקרה שהינו קטין(‪ .‬הפניה תיעשה למוקד השירות של המבטח‬ ‫בטלפון‪ 03 -6388400 :‬או ‪ *5590‬בבקשה להתחבר למוקד "עין‬ ‫צופה"‪.‬‬ ‫‪75‬‬ ‫נותן השירות ו‪/‬או המבטח אינם מתחייבים ליצור קשר עם‬ ‫המטופל בעת אירוע ביוזמתם והם אינם רשאים ליצור קשר כנ"ל‬ ‫מיוזמתם‪ .‬היוזמה והבקשה הינם של המטופל או הורהו בלבד‪.‬‬ ‫מודגש כי השירות אינו שירות חירום ואינו מהווה מוקד לקריאת‬ ‫חירום או להזעקת עזרה מכל סוג שהוא‪ .‬אם נותן השירות על פי‬ ‫שיקול דעתו יגיע למסקנה כי מצבו של המטופל מצריך הפנייתו‬ ‫לחדר מיון ו‪/‬או הפניית אמבולנס של מד"א או כל שירות חירומי‬ ‫אחר אליו קשור המטופל‪ ,‬הוא יביא זאת לידיעת המטופל ועל פי‬ ‫בקשת המטופל יפעל המוקד להזעיק טלפונית גורם מהגורמים‬ ‫הנ"ל‪ .‬נותן השירות לא יהא אחראי כי ניסיון אזעקת העזרה יצליח‬ ‫ולא יהא אחראי לטיב הטיפול שינתן ולהצלחתו‪.‬‬ ‫מועדי השירות‪:‬‬ ‫איוש מוקד נותן‬ ‫השירות‪:‬‬ ‫הגשת בקשה‬ ‫לחיבור למוקד‬ ‫"עין צופה"‪:‬‬ ‫העברת מידע‪:‬‬ ‫כתב שחרור‪:‬‬ ‫הבטחת‬ ‫תשלומים‪:‬‬ ‫נותן השירות מתחייב במתן השירות של "אחות בשידור חי"‬ ‫במהלך ‪ 24‬שעות ביממה )למעט ביום כיפור מהשעה ‪ 14:00‬ועד‬ ‫לשעתיים לאחר תום הצום ולמעט ערב ליל הסדר וערב ראש‬ ‫השנה משעה ‪ 16:00‬ועד שעתיים לאחר צאת החג(‪.‬‬ ‫מועד ‪ -‬השירותים הניתנים בגין אירוע הנם בין ‪ 9:00‬ל‪17:30-‬‬ ‫בימים א‪-‬ה שאינם ימי חג או ערבי חג )להלן‪" :‬ימי עבודה"(‪.‬‬ ‫מוקד "עין צופה" יאויש באחיות דוברות עברית ויהא בפיקוח של‬ ‫מנהל רפואי ו‪/‬או רופא ממונה תורן שיהא זמין להתייעצות עם‬ ‫האחיות טלפונית באמצעות שיחת ועידה‪.‬‬ ‫הבקשה תוגש ע"י המטופל או הורהו במקרה של קטין והיא תכלול‬ ‫זיהוי המטופל‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מס' הטלפון של דירת מגוריו ומס'‬ ‫הפוליסה של המטופל אצל המבטח‪ .‬הזכות לקבלת השירות הינה‬ ‫אישית ואינה ניתנת להעברה לאחר‪ .‬זמני הגשת הבקשה לקבלת‬ ‫השירותים הניתנים בגין אירוע‪ ,‬הינם בין ‪ 9.00‬ל‪ 17.30 -‬בימים‬ ‫א‪-‬ה שאינם ימי חג או ערבי חג )להלן‪" :‬ימי עבודה"( במהלך יום‬ ‫עבודה אחד העוקב למועד הגשת הבקשה לקבלת השירות )אם‬ ‫נמסרה הבקשה עד שעה ‪ 10.00‬של יום העבודה(‪ ,‬יפנה נציג נותן‬ ‫השירות ויתאם עם המטופל את ההתקנה‪ ,‬ההדרכה וכיוצא בזה‬ ‫והם יבצעו יחדיו את ההתקשרות הראשונה למוקד עין צופה‪.‬‬ ‫במהלך ההתקשרות הראשונה עם המוקד‪ ,‬יבוצע הליך פתיחת‬ ‫תיק רפואי עבור המטופל‪ .‬באחריות המטופל להעביר את כל‬ ‫הפרטים הרלוונטיים לאירוע‪ ,‬לשביעות רצון המנהל הרפואי של‬ ‫נותן השירות ואו הרופא הממונה‪ .‬העברת המידע הרפואי הינה‬ ‫בסיס למתן שירות למטופל‪.‬‬ ‫כתנאי להתקנת הערכה הביתית ובראשית הפגישה הראשונה עם‬ ‫נותן השירות‪ ,‬יחתום המטופל על כתב שחרור בנוסח המצורף‬ ‫לתמצית זו‪.‬‬ ‫עם החיבור למוקד ימסור המטופל לנותן השירות ו‪/‬או לנציגיו אשר‬ ‫יתקינו את הערכה הביתית המחאה ע"ס ‪) ₪ 575‬לפקודת נותן‬ ‫השירות(‪ .‬מתוך סך זה ‪ ₪ 500‬הינם כבטחון להבטחת השבת‬ ‫הערכה הביתית במצב תקין לנותן השירות עם תום תקופת‬ ‫‪76‬‬ ‫הזכאות )או לאחר תקופה נוספת אם בחר המטופל להמשיך‬ ‫בקבלת השירות(‪ .‬סך ‪ ₪ 75‬ישמש כתשלום דמי התקנה כקבוע‬ ‫לעיל‪.‬‬ ‫במקרה של הפעלת שירות "הורה בקשר" או "כיתה בקשר"‪ ,‬ינוכו‬ ‫מסך זה ‪.₪150‬‬ ‫נותן השירות יחזיר את יתרת הסכום שהינו פיקדון לא יאוחר מ‪7-‬‬ ‫ימים מתוך התקופה ובלבד שיוחזר הציוד במצב תקין‪.‬‬ ‫תוקף כתב‬ ‫כתב שירות זה יהא בתוקף כל עוד קיים הסכם תקף בין נותן‬ ‫השירות‪:‬‬ ‫השירות לבין המבטח וכל עוד המטופל הינו מבוטח אצל המבטח‬ ‫בפוליסה תקפה המזכה אותו בשירות זה‪ .‬במידה וכתב שירות‬ ‫זה יבוטל‪ ,‬תינתן למבוטח הודעה מוקדמת על הביטול של ‪ 30‬יום‪.‬‬ ‫מודגש כי האמור לעיל הינו תמצית בלבד של תנאי כתב השירות "עין צופה"‪.‬‬ ‫רק כתב השירות המלא על כל תנאיו יחייב את המבטח‪ ,‬את נותן השירות ואת‬ ‫המבוטח‪ ,‬כתב שירות מלא זה נמצא במשרדי המבטח וניתן לקבלו על פי בקשה‪.‬‬ ‫‪ .3‬הסדר "עזרה" למקרה ניתוח‬ ‫נספח זה מהווה חלק בלתי נפרד מההסכם ויחול על כל מי שבוטח על פי תנאי ההסכם‬ ‫וכל עוד ההסכם בתוקף‪ .‬כל התנאים החלים על ההסכם יחולו גם על נספח זה‪.‬‬ ‫‪ .1‬הגדרות לפי נספח זה‪:‬‬ ‫‪ .1.1‬המוטב‪ :‬המוטבים בהסכם זה הם המבוטח‪/‬ים או הורי המבוטח‪/‬ים בהסכם‬ ‫זה ו‪/‬או ילדיהם במידה ואינם זכאים להכלל במסגרת הסכם זה‪.‬‬ ‫‪ .1.2‬ניתוח‪ :‬כל פעולה פולשנית – חדירתית‪ ,‬כולל באמצעות לייזר‪ ,‬אשר מטרתה‬ ‫ריפוי מחלה או פגיעה ו‪/‬או תיקון פגם או עיוות‪.‬‬ ‫‪ .1.3‬בית חולים‪ :‬מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל‬ ‫כבית חולים כללי בלבד‪ ,‬להוציא מוסד שהוא סנטוריום‪.‬‬ ‫‪ .1.4‬בית חולים פרטי‪ :‬מחלקות שר"פ בבית חולים כמוגדר בסעיף ‪ 1.3‬וכן בית‬ ‫חולים שאינו בבעלות המדינה או העירייה או קופת חולים כלשהי‪ ,‬כגון בתי‬ ‫החולים‪ :‬אסותא‪ ,‬המרכז הרפואי בהרצליה‪ ,‬המרכז הרפואי חורב בחיפה‪,‬‬ ‫אלישע בחיפה‪ ,‬הדסה ושערי צדק בירושלים‪.‬‬ ‫‪ .1.5‬בית חולים מוסכם‪ :‬בית חולים כמוגדר בסעיף ‪ 1.4‬או ‪ 1.3‬הנמצא בהסכם‬ ‫עם המבטח‪.‬‬ ‫‪ .1.6‬מנתח הסכם‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים ישראל או‬ ‫בחו"ל כמומחה מנתח‪ ,‬שהסכים לקבל ישירות מאת המבטח שכר שהוסכם‬ ‫עמו עבור ניתוח שביצע במבוטח כשהוא מאושפז בבית חולים פרטי‪.‬‬ ‫‪ .1.7‬מנתח אחר‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים בישראל או‬ ‫בחו"ל כמומחה מנתח‪ ,‬אשר אינו בהסכם עם המבטח‪.‬‬ ‫‪ .1.8‬רופא מרדים‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים בישראל או‬ ‫בחו"ל כמרדים‪.‬‬ ‫‪ .1.9‬תותבת‪ :‬אביזר‪ ,‬איבר טבעי או מלאכותי מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים‬ ‫בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח המכוסה בביטוח זה )כגון‪ :‬עדשה‪,‬‬ ‫פרק ירך וכו' למעט תותבת שיניים ושתל דנטלי(‪.‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪ .2‬התחייבות המבטח‪:‬‬ ‫‪ .2.1‬סיוע במציאת ספקי שירותים רפואיים‪.‬‬ ‫המבטח יקשר את המוטב המעוניין‪ ,‬לנותני שירות המצויינים בהסכם עם‬ ‫המבטח‪.‬‬ ‫‪ .2.2‬זכות שימוש בהסכמי המבטח‪.‬‬ ‫כל מוטב יהיה זכאי לקבל טיפולים המפורטים להלן במחירים המיוחדים על פי‬ ‫ההסכמים של המבטח ותוך קיצור התורים‪:‬‬ ‫‪.2.2.1‬שכר מנתח‪.‬‬ ‫‪.2.2.2‬שכר רופא מרדים בבית חולים פרטי במקרה ניתוח‪.‬‬ ‫‪.2.2.3‬כיסוי הוצאות אישפוז בבית חולים פרטי במקרה ניתוח‪.‬‬ ‫‪.2.2.4‬הוצאות חדר ניתוח בבית חולים פרטי‪.‬‬ ‫‪.2.2.5‬הוצאות בגין בדיקה פתולוגית הנדרשת במקרה ניתוח‪.‬‬ ‫‪.2.2.6‬תותבות אביזר מושתל בעת ניתוח‪.‬‬ ‫‪ .2.3‬טיפול אדמניסטרטיבי וכספי‪.‬‬ ‫המבטח ישלם ישירות לנותן השרות הנמצא בהסכם עמו‪ ,‬או באמצעות‬ ‫המוטב ו‪/‬או המבוטח כאשר בוצעה הפעולה ע"י נותן שירות אחר‪ ,‬בגובה‬ ‫הסכום ששולם בפועל עד לתקרת הסכום ברשימת הניתוחים של המבטח‪.‬‬ ‫התשלום יבוצע כנגד חתימת המבוטח ו‪/‬או המוטב על הסכם מימון‪.‬‬ ‫‪ .2.4‬הסכם מימון‪.‬‬ ‫המבוטח יחזיר למבטח את הסכומים ששולמו על פי סעיף ‪ 4‬לעיל‪ ,‬בתנאים‬ ‫הבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬משך ההלוואה עד ‪ 12‬חודשים‪ ,‬אולם אם סכום המימון גבוה מ‪₪ 15,000 -‬‬ ‫תתאפשר פריסת התשלומים עד ל‪ 24 -‬חודשים‪.‬‬ ‫ב‪ .‬תשלומים חודשיים שווים בגובה של לפחות ‪. ₪ 500‬‬ ‫ג‪ .‬בטחונות להלוואה לשביעות רצון המבטח ובהתאם לתקנות המפקח על‬ ‫הביטוח‪.‬‬ ‫ד‪ .‬הצמדת ההלוואה תהיה למדד המחירים לצרכן ‪ ,‬על פי שיעור עלייתו וירידתו‬ ‫בין המדד הידוע ביום התשלום של המבוטח ע"יח החזר ההלוואה‪.‬‬ ‫ה‪ .‬ריבית לא תיגבה עבור התשלומים על פי תנאי ההסכם‪ .‬פיגורים ישאו ריבית‬ ‫כמקובל להלוואות דומות בבנק הפועלים‪.‬‬ ‫‪ .3‬החזר הוצאות‪ :‬למבוטח ו‪/‬או למוטב נשמרת הזכות לפנות לקופת החולים בה הוא‬ ‫חבר‪ ,‬או לכל גורם אחר‪ ,‬לקבלת השתתפותם בהוצאות הרפואיות ששולמו על פי‬ ‫הסדר זה‪.‬‬ ‫‪ .4‬תביעה‪ :‬המבטח ישלם למבוטח התחייבויותיו או יעביר ישירות ההוצאות לספק‬ ‫השירות על פי תנאי פוליסה זו אם‪:‬‬ ‫‪ .4.1‬הודיע המבוטח למבטח מראש על הצורך בביצוע הניתוח וקיבל אישור‬ ‫המבטח לביצועו‪.‬‬ ‫קבלת אישור המבטח לפני ביצוע הניתוח הוא תנאי מהותי לאחריות המבטח‬ ‫על פי הסדר עזרה זה‪.‬‬ ‫‪ .4.2‬מסר המבוטח למבטח את כל הפרטים המתייחסים לתביעתו ואת כל‬ ‫המסמכים המקוריים הרפואיים והאחרים שהמבטח דורש לשם בירור‬ ‫התביעה‪.‬‬ ‫‪ .4.3‬כל ההצהרות שמסר המבוטח למבטח היו נכונות ושלמות‪.‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪.4‬שירותי רפואה משלימה )אלטרנטיבית(‬ ‫תמצית כתב השירות לרפואה משלימה‬ ‫‪ .1‬השירות ניתן על ידי‪:‬‬ ‫פמי פרימיום בע"מ )להלן‪" :‬פמי"( או כל נותן שירות שיקבע ע"י המבטח מעת לעת‬ ‫)להלן‪" :‬נותן השירות"(‪.‬‬ ‫‪ .2‬הזכאות לשירות ניתנת‪:‬‬ ‫לכל מבוטח‪/‬ת יחיד‪/‬ה של כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ )להלן‪" :‬המבטח"(‪,‬‬ ‫בפוליסה תקפה שכתב שירות זה צורף אליה‪ ,‬וכן לבן‪/‬בת זוגו וילדיהם המבוטחים‬ ‫בפוליסה שבגינם שילם המבוטח דמי מנוי חודשיים עבור שירות זה )להלן‪:‬‬ ‫"המנוי"(‪.‬‬ ‫‪ .3‬השירות למנוי‪:‬‬ ‫יינתן לכל מנוי‪ ,‬אשר לפי אבחנת הרופא המטפל )שהינו בעל רשיון לעסוק ברפואה‬ ‫במדינת ישראל(‪ ,‬מצב בריאותו השתנה לרעה לעומת מצבו במועד צירופו לכיסוי‬ ‫ואשר קיבל הפניה בכתב מאת הרופא המטפל לקבלת טיפול באמצעות רפואה‬ ‫משלימה ו‪/‬או קבלת ייעוץ דיאטטי במרפאות ההסדר של נותן השירות‪.‬‬ ‫שירותי הרפואה המשלימה יהיו אלה המפורטים להלן ואלה בלבד )להלן‪:‬‬ ‫"השירותים"(‪:‬‬ ‫• אקופונקטורה‬ ‫• רפלקסולוגיה‬ ‫• שיאצו‬ ‫• אוסטאופתיה‬ ‫• כירופרקטיקה‬ ‫• הומאופתיה‬ ‫• פלדנקריז‬ ‫• ביו‪-‬פידבק‬ ‫• נטורופתיה‬ ‫• ייעוץ דיאטטי‬ ‫• שיטת אלכסנדר‬ ‫• טווינה‬ ‫• רפואה סינית‬ ‫‪ .4‬היקף השירות‪:‬‬ ‫‪ .4.1‬המנוי יהא זכאי להתייעצות אחת עם נותן השירות הרלוונטי‪ ,‬ובעקבותיה‬ ‫לסדרת טיפולים‪ ,‬כקבוע להלן‪ ,‬עליה המליץ נותן השירות‪ ,‬הכל לפי שיקול‬ ‫דעתו המקצועי הבלעדי של נותן השירות ובכפוף לאישור מראש של מוקד‬ ‫המבטח באמצעות מוקד טלפוני ארצי )להלן‪" :‬מוקד המבטח"(‪.‬‬ ‫‪ .4.2‬סידרת הטיפולים לה יהא זכאי המנוי‪ ,‬תכלול עד ‪) 16‬שישה עשר( טיפולים‬ ‫בשנת ביטוח אחת לטיפול באותה בעיה רפואית‪ ,‬בין אם הטיפולים ינתנו ע"י‬ ‫נותן שירות בתחום אחד מתחומי השירות שפורטו לעיל ובין אם בטיפול‬ ‫משולב של נותני שירות בתחומי שירותים שונים‪.‬‬ ‫‪ .4.3‬בכל מקרה מספר הטיפולים לו תהא זכאית משפחה המנוי כולה בשנת ביטוח‬ ‫אחת‪ ,‬לא יעלה על ‪) 20‬עשרים( טיפולים‪ ,‬עבור ייעוץ דיאטטי תהא המשפחה‬ ‫המבוטחת זכאית ל ‪ -‬עד ‪ 6‬טיפולים בשנת ביטוח‪.‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪ .5‬אופן קבלת השירותים‪:‬‬ ‫‪ .5.1‬המנוי יתקשר טלפונית בעת שיהא זקוק לקבלת שירות למוקד המבטח‪ ,‬לטל'‬ ‫‪ 03-6388400‬או ‪ ,*5590‬יזדהה בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מס' ת‪.‬ז ומס' פוליסת‬ ‫הביטוח שעל פיה בוטח‪.‬‬ ‫המנוי יציג מכתב הפניית הרופא המטפל לטיפול הנדרש על ידו‪ .‬אישור זה‬ ‫מהווה תנאי מוקדם להפניית המנוי ע"י מוקד המבטח לנותן השירות‬ ‫הרלוונטי‪.‬‬ ‫‪ .5.2‬המנוי יהא זכאי לבחור מרפאת הסדר הקשורה עם החברה‪ ,‬מתוך רשימת‬ ‫מרפאות הסדר כפי שתהיה בתוקף במועד פנייתו לקבלת השירות‪ ,‬בה יקבל‬ ‫את השירות‪.‬‬ ‫‪ .5.3‬השירות יינתן בשעות הפעילות הרגילות של מרפאות ההסדר‪.‬‬ ‫‪ .5.4‬השירות יינתן כנגד הצגת תעודה מזהה לנותן השירות‪.‬‬ ‫‪ .5.5‬הגעת המנוי למרפאת ההסדר אליה הופנה‪ ,‬תהא על חשבונו‪.‬‬ ‫‪ .5.6‬עם תום מתן השירות‪ ,‬יחתום המנוי על ספח ביקורת‪ ,‬לפיו הוא מאשר כי נותן‬ ‫השירות נתן את השירות‪.‬‬ ‫‪ .5.7‬במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת השירות‪ ,‬יודיע על כך למוקד‬ ‫)גם אם מסר על ביטול הפנייה למרפאת ההסדר(‪.‬‬ ‫‪ .6‬השתתפות עצמית‪:‬‬ ‫‪ .6.1‬המנוי ישלם ישירות לנותן השירות שביצע השירות בפועל‪ ,‬השתתפות עצמית‬ ‫בסכום השווה ל ‪) 20% -‬עשרים אחוז( ממחיר השירות שניתן לו על פי מחירון‬ ‫מרפאת ההסדר ללקוחות פרטיים כפי שיהיה בתוקף במועד מתן השירות‪.‬‬ ‫‪ .6.2‬במקרים חריגים בהם אישרה החברה מראש ובכתב קבלת שירות שלא‬ ‫במסגרת מרפאת הסדר‪ ,‬ישלם המנוי ישירות למרפאה שנתנה לו בפועל את‬ ‫השירות‪ ,‬את מלוא הסכום אשר יידרש על ידה והחברה תחזיר לו כנגד‬ ‫המצאת קבלה מקורית סכום השווה ל ‪) 50% -‬חמישים אחוז( מהתשלום‬ ‫הנ"ל‪ ,‬אך לא יותר מ‪) ₪ 150 -‬מאה וחמישים ‪ .( ₪‬מובהר‪ ,‬כי היה והמנוי לא‬ ‫קיבל אישור בכתב מראש מהחברה לפנות לקבלת השירות שלא במסגרת‬ ‫מרפאת הסדר‪ ,‬הוא לא יהיה זכאי לקבלת ההחזר כאמור בסעיף זה‪.‬‬ ‫‪ .7‬באילו מקרים אין החברה ו ‪ /‬או נותן השירות אחראי למתן השירותים‪:‬‬ ‫‪ .7.1‬השירות לא יינתן בהתייחס לבעיות התמכרות כלשהן ו‪/‬או גמילה מהרגלים‬ ‫)עישון‪ ,‬סמים‪ ,‬אלכוהול וכיוצ'(‪.‬‬ ‫‪ .7.2‬השירות לא יינתן בקשר עם בעיות כרוניות ובעיות פסיכולוגיות‪ ,‬כגון‪ :‬חרדות‬ ‫ושינוי מצבי רוח‪.‬‬ ‫‪ .7.3‬השירות לא יינתן בהתייחס לנושא הרזיה או השמנת יתר‪ ,‬אלא אם ניתנה‬ ‫המלצה מפורשת בכתב לכך ע"י הרופא המטפל במנוי הקובעת כי קבלת‬ ‫השירות הינה לצורך רפואי ברור‪.‬‬ ‫‪ .7.4‬השירות אינו כולל הוצאות המנוי בגין רכישת תרופות‪ ,‬צמחי מרפא וחומרים‬ ‫אחרים שהומלצו ע"י נותן השירות לצורך הטיפול‪.‬‬ ‫‪ .7.5‬במקרה של מצב מחלה או גיוס כללי‪ ,‬מחסור כללי ברופאים או בנותני‬ ‫שירותים באיזור רלוונטי ו‪/‬או מפאת כל גורם אחר ו‪/‬או נסיבות שהחברה לא‬ ‫ידעה ולא היה עליה לדעת עליהם‪.‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪ .8‬תוקף כתב השירות‪:‬‬ ‫כתב שירות זה יהא בתוקף כל עוד המנוי מבוטח אצל המבטח ונמנה בשל כך על‬ ‫מנויי החברה‪ ,‬וכל עוד ההסכם למתן השירותים הנ"ל בתוקף בין המבטח לבין‬ ‫החברה‪.‬‬ ‫‪ .9‬אחריות המבטח‪:‬‬ ‫המבטח לא יהא אחראי לטיב השירות הניתן ע"י החברה וכל ההשלכות הנובעות‬ ‫ממתן השירות‪/‬ים הנ"ל‪.‬‬ ‫כמו כן לא יהא המבטח ו‪/‬או החברה אחראים לרשלנות מכל סוג שהוא של נותן‬ ‫השירות וכל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו‪/‬או לכל אדם בקשר לשירות‪.‬‬ ‫מודגש כי האמור לעיל הינו תמצית בלבד של תנאי כתב השירות לשירותי‬ ‫רפואה משלימה אלטרנטיבית‪.‬‬ ‫רק כתב השירות המלא על כל תנאיו יחייב את המבטח‪ ,‬את החברה ואת‬ ‫המבוטח‪ .‬כתב שירות מלא כנ"ל נמצא במשרדי המבטח וניתן לקבלו ע"פ‬ ‫בקשה‪.‬‬ ‫‪81‬‬ ‫נספח ‪2‬‬ ‫רשימת גבולות אחריות המבטח‬ ‫כל הסכומים נקובים לפי מדד ‪ 12,215‬נק’‬ ‫נספח ‪1‬‬ ‫פרק ראשון‬ ‫השתלות‬ ‫וטיפולים‬ ‫מיוחדים‬ ‫בחו"ל‬ ‫מס'‬ ‫סעיף‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪3.11‬‬ ‫‪3.11.2‬‬ ‫מהות הכיסוי הביטוחי‬ ‫השתלות‬ ‫השתלת לב מלאכותי )בשלב בו‬ ‫הפרוצדורה תפסיק להיחשב‬ ‫נסיונית(‬ ‫טיפול מיוחד בחו"ל‬ ‫פיצוי חד פעמי להשתלה‬ ‫תשלום עבור השגת האיבר‬ ‫להשתלה‪ ,‬שימורו והעברתו למקום‬ ‫ביצוע ההשתלה‬ ‫הוצאות בדיקות לחיפוש תורם‬ ‫מתאים להשתלת מוח עצם‬ ‫תשלום עבור המשך טיפולים‬ ‫הנובעים מביצוע ההשתלה ‪ /‬טיפול‬ ‫מיוחד בחו"ל‬ ‫גמלת החלמה לאחר השתלת‬ ‫האיברים הבאים‪:‬‬ ‫כבד‪ ,‬לב‪ ,‬לב‪-‬ריאה‪ ,‬ריאה‪ ,‬לבל‬ ‫בכליה ומח עצמות )למעט השתלת‬ ‫מח עצמות עצמית‪( ,‬‬ ‫תגמולי‬ ‫תקרת‬ ‫הביטוח‬ ‫מוכרות‬ ‫הוצאות‬ ‫במסגרת אשפוז‪:‬‬ ‫אצל נותני השירות‬ ‫שבהסכם – שיפוי‬ ‫מלא‪.‬‬ ‫אצל נותני השירות‬ ‫שלא בהסכם – עד‬ ‫ועד‬ ‫‪$1,000,000‬‬ ‫הסכומים‬ ‫תקרת‬ ‫לנותני‬ ‫המשולמים‬ ‫השירות שבהסכם‪.‬‬ ‫עד ‪$ 250,000‬‬ ‫עד ‪₪ 800,000‬‬ ‫‪$ 60,000‬‬ ‫עד ‪₪ 112,800‬‬ ‫עד ‪₪ 112,800‬‬ ‫עד ‪₪ 56,400‬‬ ‫‪4,512‬‬ ‫חודשים‬ ‫‪₪‬‬ ‫ל‪-‬‬ ‫‪24‬‬ ‫מחצית הגמלה‬ ‫‪4.1.2‬‬ ‫גמלת החלמה למבוטח מתחת לגיל‬ ‫‪21‬‬ ‫במקרה של הוצאה של המבוטח‬ ‫בגין הסעיפים הנ"ל בישראל‪ ,‬אשר‬ ‫הצורך בהם היה קשור ישירות‬ ‫לטיפול המיוחד בחו"ל‬ ‫‪82‬‬ ‫‪5%‬‬ ‫עד‬ ‫הביטוח‬ ‫לטיפול מיוחד‪.‬‬ ‫מסכום‬ ‫המירבי‬ ‫נספח ‪1‬‬ ‫פרק שני‬ ‫תרופות‬ ‫פרק‬ ‫שלישי‬ ‫ניתוחים‬ ‫מורחב‬ ‫מס'‬ ‫סעיף‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫סכום ביטוח מירבי לתרופות שאינן‬ ‫כלולות בסל הבריאות‬ ‫עלות השרות ‪ /‬החדרת התרופה‬ ‫עד ‪ ₪ 169‬ליום ועד‬ ‫‪ 30‬יום‪.‬‬ ‫למרשם‬ ‫‪₪‬‬ ‫‪200‬‬ ‫לחודש ועד ‪₪ 400‬‬ ‫המרשמים‬ ‫לכל‬ ‫לחודש‪.‬‬ ‫‪ ₪ 800‬ליום‬ ‫עד ‪ ₪ 30,000‬למקרה‬ ‫ביטוח‬ ‫‪₪ 1,563‬‬ ‫‪₪ 20,868‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫השתתפות עצמית‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫שכר אח‪/‬ות לאחר ניתוח‬ ‫הוצאות שתל‬ ‫‪2.10‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫הוצאות טלפון וטלויזיה‬ ‫רכישת כרטיס טיסה לחו"ל למבוטח‬ ‫ומלווה אחד‬ ‫הוצאות שהיית המלווה‬ ‫עקירה כירורגית‬ ‫החזר הוצאות החלמה לאחר‬ ‫ניתוחים קשים‬ ‫פיצוי בגין הידבקות באיידס‬ ‫פיצוי חד פעמי למקרה מוות‬ ‫מניתוח‬ ‫פיצוי במקרה של אבדן כושר‬ ‫עבודה‬ ‫פיצוי בגין גילוי מחלה קשה‬ ‫‪₪ 56,400‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫נכות תאונתית לחיילים בחופשה‬ ‫‪₪ 262,043‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫מוות תאונתי לחיילים בחופשה‬ ‫‪₪ 32,756‬‬ ‫‪6.2‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪12.2.1‬‬ ‫נספח ‪ 1‬פרק‬ ‫חמישי‬ ‫גילוי מחלה‬ ‫קשה‬ ‫נספח ‪1‬‬ ‫פרק שישי‬ ‫בגין‬ ‫פיצוי‬ ‫תאונה בעת‬ ‫חופשה‬ ‫לילדים‬ ‫המשרתים‬ ‫בצה"ל‬ ‫מהות הכיסוי הביטוחי‬ ‫תקרת‬ ‫הביטוח‬ ‫‪₪ 1,500,000‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪83‬‬ ‫תגמולי‬ ‫‪₪ 716‬‬ ‫‪₪ 3,617‬‬ ‫עד ‪ ₪ 711‬ליום‬ ‫‪₪ 327,555‬‬ ‫‪₪ 98,267‬‬ ‫‪ ₪ 2,358‬לחודש‬ ‫נספח ‪ 1‬פרק‬ ‫שביעי‬ ‫שירותים‬ ‫אמבולטוריים‬ ‫מס'‬ ‫סעיף‬ ‫‪4.1‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫מהות הכיסוי הביטוחי‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה‬ ‫בדיקות אבחנתיות‬ ‫טיפולי פיזיותרפיה ו‪/‬או‬ ‫הידרותרפיה‬ ‫‪4.4‬‬ ‫תגמולי‬ ‫תקרת‬ ‫הביטוח‬ ‫עד ‪ ₪ 1,000‬לייעוץ‪.‬‬ ‫עד תקרה כוללת של‬ ‫‪₪ 7,000‬‬ ‫טיפולים‬ ‫‪12‬‬ ‫עד‬ ‫למקרה ביטוח ועד‬ ‫תקרה של ‪₪ 2,500‬‬ ‫לשנת ביטוח‪.‬‬ ‫הפרייה חוץ גופית‬ ‫‪4.5‬‬ ‫טיפולים רדיותרפיים ו‪/‬או‬ ‫כימותרפיים‬ ‫נספח ‪1‬‬ ‫פרק שמיני‬ ‫ביטוח‬ ‫סיעודי‬ ‫‪3.2‬‬ ‫בכל מקרה סכום השיפוי המירבי‬ ‫בגין כל השירותים האמבולטוריים‬ ‫הכלולים בפרק השביעי‪ ,‬לא יעלה‬ ‫על סכום של ‪ ₪ 12,000‬למבוטח‬ ‫לשנה‪ ,‬למעט טיפולי כימותרפיה‬ ‫ורדיותרפיה כמפורט בסעיף ‪.4.5‬‬ ‫ גובה הגמלה‬‫ביטוח סיעודי‬ ‫החודשית‬ ‫‪84‬‬ ‫‪ 75%‬מהעלות בפועל‪,‬‬ ‫עד ‪ 3‬סדרות לילד ועד‬ ‫‪ 2‬ילדים ולא יותר‬ ‫מתקרה כוללת של‬ ‫‪.₪ 12,000‬‬ ‫עד ‪ ₪ 30,000‬לשנת‬ ‫ביטוח‪.‬‬ ‫‪ ₪ 5,640‬לחודש ועד‬ ‫‪ 60‬חודשים לאחר‬ ‫תקופת המתנה של‬ ‫‪ 60‬יום‬