‫טופס תשלום פרמיה‬ ‫בכרטיס אשראי ‪23008 -‬‬ ‫יש למלא טופס זה באופן מדויק ושלם‪.‬‬ ‫א פרטי המבוטח‬ ‫מס' ת‪.‬ז‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מס' פוליסה‬ ‫מס' טל‪( .‬נייד‪/‬אחר)‬ ‫דירה‪:‬‬ ‫רכב‪:‬‬ ‫עבור‪:‬‬ ‫מספר רישוי‪:‬‬ ‫רכישת פוליסה‬ ‫קבלת תעודת חובה משולמת‬ ‫שינוי גיל נהג‪ :‬גיל הנהג הצעיר ביותר‪:‬‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫פקס‬ ‫‪E-mail‬‬ ‫ב הוראות בעל כרטיס האשראי‬ ‫שם בעל כרטיס האשראי‬ ‫קרבה לבעל הפוליסה‬ ‫רחוב‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫בעל הפוליסה‬ ‫אחר ‪ -‬ציין קרבה‬ ‫מספר‬ ‫טלפון בבית‬ ‫יישוב‬ ‫מיקוד‬ ‫טלפון נוסף‬ ‫מס' תשלומים‬ ‫תוקף‬ ‫חתימת בעל הכרטיס‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫אם העסקה מתבצעת בשיחה טלפונית ללא נוכחות הלקוח‪ ,‬נא לרשום במקום המיועד לחתימת בעל הכרטיס‪" :‬הוראה טלפונית"‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫שם הנציג‪:‬‬ ‫שעה‪:‬‬ ‫מס' שלוחה‪:‬‬ ‫ג יש לסמן את המשרד המטפל בהתאם לאיזור המגורים‬ ‫נציגות מרכז‪ :‬מחוז עסקאות פרט מיוחדות ‪ -‬רח' המרץ ‪ ,11‬קרית אריה‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,4070 .‬פתח תקוה ‪ ,4959356‬טל‪ ,03-9208040 .‬פקס‪,03-7348043 .‬‬ ‫או לכתובת‪[email protected] :‬‬ ‫נציגות ירושלים‪ :‬סוכנות א‪.‬ד‪.‬ג‪ - .‬רח' בית הדפוס ‪ ,22‬גבעת שאול‪ ,‬ירושלים ‪ ,9548326‬טל‪ ,02-6595444 .‬פקס‪02-6541446 .‬‬ ‫נציגות חיפה‪ :‬סניף חיפה ‪ -‬רח' פל ים ‪ ,2‬ת‪.‬ד‪ 332 .‬חיפה ‪ ,3100202‬טל‪ ,04-8606409 .‬פקס‪03-7348490 .‬‬ ‫בדוא"ל ‪[email protected]‬‬ ‫‪ 08-6278970‬או‬ ‫‪,08-6231363‬‬ ‫‪,8489634‬‬ ‫בארשבע‬ ‫‪,91‬באר‬ ‫יחיל ‪,3‬‬ ‫חיים‬ ‫לביטוח‬ ‫סוכנות‬ ‫נציגות באר שבע‪ :‬אלון‬ ‫‪08-6236455‬‬ ‫פקס‪.‬פקס‪.‬‬ ‫‪,08-6236531‬‬ ‫טל‪.‬טל‪.‬‬ ‫‪,8422038‬‬ ‫שבע‬ ‫הרצל‬ ‫ארבל‪- -‬רח'רח'‬ ‫פולס‬ ‫סוכנות‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬ ‫סטודיוהראל‬ ‫אני הח"מ‪ ,‬נותן לכם בזאת הרשאה לחייב את החשבון כמשמעותו בתנאי הצטרפות להסדר כרטיס האשראי‪ ,‬בסכום שיהיה נקוב ברשימת החיובים‬ ‫שיומצאו לכם ע"י הראל חברה לביטוח בע"מ ואשר מספר כרטיסי האשראי שלי יהיה נקוב בהן‪ .‬הוראה זו נחתמה על ידי מבלי לנקוב במספר‬ ‫התשלומים ובסכומיהם‪ ,‬הואיל וניתנה על ידי הרשאה להראל חברה לביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים מעת לעת כפי שתפרט‬ ‫הראל חברה לביטוח בע"מ למנפיקה‪ .‬סכומי החיובים ומועדיהם ייקבעו על ידי הראל חברה לביטוח בע"מ על פי תנאי התשלום של פוליסת‪/‬ות‬ ‫הביטוח והשינויים שיחולו בהם מעת לעת‪ .‬הרשאה זו תפקע בהודעה של הראל חברה לביטוח בע"מ‪ .‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס‬ ‫שיונפק וישא מספר אחר‪ ,‬כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה‪ .‬היה ופוליסת‪/‬ות הביטוח הנ"ל בהראל חברה לביטוח בע"מ תחודש‪/‬נה‪ ,‬יחויב‬ ‫כרטיס האשראי בגין החיובים הנובעים מחידוש הביטוח הנ"ל בהתאם‪.‬‬ ‫‪b2829/3581‬‬ ‫מס' כרטיס‬ ‫דיינרס‬ ‫ישראכרט‬ ‫ויזה‬ ‫אמריקן אקספרס‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫ידוע לנו כי תשלום דמי הביטוח הנ"ל יבוצע בעבור המבוטח‪/‬ים וכי כל החזר של דמי הביטוח‪ ,‬אם יוחזר‪ ,‬יוחזר באמצעות אמצעי התשלום שבו‬ ‫שולמה הפוליסה‪ ,‬אלא אם מכל סיבה טכנית ו‪/‬או שיקול אחר של החברה‪ ,‬יוחלט כי יוחזרו דמי הביטוח לבעל הפוליסה‪.‬‬ ‫יודגש‪ ,‬כי כל תשלום אחר אשר על החברה לשלם מכח הפוליסה‪/‬ות או בהקשר אליה‪/‬ם יבוצע לפקודת המבוטח בלבד בכפוף להוראות הדין‪.‬‬