אניגמות אורתודונטיות אספקטים על ביספוספונטים אמפיזמה
Group A Publication of The יוני -יולי 2011 כתב עת רופאי השיניים בישראל | גיליון מס' | 18יוני -יולי 2011 אמינות ,בטיחות וחדשנות בתחליפי העצם והממברנות עצם טבעית ממקור בקר עצם סינתטית נספגת קולגן פליז ממברנת קולגן מוצרי Alpha-Bio’s GRAFT מבטיחים את הפתרון הפשוט ,היעיל והשלם. www.alpha-bio.co.il www.alpha-bio.co.il אספקטים על ביספוספונטים ואוסטאונקרוזיס אניגמות אורתודונטיות 12 26 אמפיזמה באזור ראש-צוואר עקב טיפולים דנטאליים 36 טור ראשון קוראים יקרים, האם האינטרסים של רופא השיניים ושל המטופל הנם זהים? אם נסתמך על המאמר הפותח גליון זה ,התשובה חיובית .המאמר בוחן את יכולת האומדן של צרכים דנטאליים על פני זמן ,מנקודת המבט של רופא השיניים ושל המטופל ,לצורך מקסום התועלות של הרופא ושל המטופל כאחד. מקרים מחרידים של התעללות בילדים הפכו כמעט לשגרה 75 .אחוז מההתעללויות הפיזיות בילדים גורמות לפציעות ראש ,פנים ,צוואר ופה .רופא השיניים יכול לעזור בזיהוי ואבחון מקרי התעללות .מאמר המתפרסם בעתוננו מציג סוגי התעללות נפוצים. נושא הזוכה להתעניינות מחקרית רבה למרות מיעוט המחקרים עליו הוא השתלות דנטאליות חוזרות באתרים שחוו כישלונות קודמים .מדור "מסביב לשן" בוחן הפעם את סיכויי ההצלחה של פרוצדורה זו .נושא נוסף שטרם הניב פירות מחקריים רבים הוא השימוש בפיברין עשיר בטסיות לשיפור הריפוי .עם התקדמות המחקר בתחום זה ,נוכל להתרשם האם אכן השימוש בפקטורי גדילה משפר בצורה ניכרת את יכולת הרקמות לתיקון עצמי ולרגנרציה. אמפיזמה באזור ראש-צוואר הנגרמת בשל פרוצדורה דנטאלית הינה מצב נדיר .בעקבות הצטברות של מקרי אשפוז במרכז הרפואי ברזילי באשקלון בתקופה האחרונה עקב פרוצדורות דנטאליות פשוטות ,בחרנו לפרסם סקירה המציגה את הסכנות הכרוכות במצב זה ואת אפשרויות האבחון ודרכי הטיפול. אין עוררין על כך שטיפולי עירוי בביספוספטנטים בשל אוסטיאופורוזיס בגיל המעבר בעייתיים מבחינת נמק של הלסתות ,אך לא נמצא קשר סיבתי בשימוש תוך פומי .במקביל לצורך לבדוק את הקשר בין נמק של הלסתות לבין שימוש בביספוספונטים ,יש להיערך ולשמור על דרך טיפול מושכלת. גם אם תקומו מחר בבוקר ותגלו שבנגב ירד שלג בגובה מטר ושמחיר הדלק ירד לשני שקלים לליטר ,עדיין סביר להניח שהשאלה הראשונה שתשמעו מהמטופל האורתודונטי החדש שלכם ,תהיה "כמה זמן צריך ללכת עם הטבעות"? בניגוד לטיפולים רפואיים אחרים ,קיימות מספר אניגמות הנוגעות לטיפול אורתודונטי .על כל אניגמה נכתבו אמנם כבר אלפי מאמרים ,אך עדיין אין תשובה ברורה לחלקן וגם לא תהיה ,כנראה. האם רופא שהמליץ למטופל על טיפול דנטאלי מסוים ולא הזכיר אפשרות טיפולית אחרת ,אשם ברשלנות רפואית? נתוח פסק דין שנכלל בגליון זה ,מותח את גבולות אחריותו של הרופא .כדאי לדעת ולהפנים. לסיום ,כתמיד ,תקצירי מאמרים מהספרות הרפואית העדכנית. אנו מקווים שתיהנו מגליון זה ותפיקו ממנו תועלת. תגובות ,הארות והערות ניתן לשלוח לכתובת [email protected] פרופ' עודד נחליאלי עורך מדעי מנהל היחידה לכירורגיית הפה והלסתות, מרכז רפואי ברזילי ,אשקלון עורכת :רינת אלוני עורך מדעי :פרופ' עודד נחליאלי עיצוב גרפי :רונן סאס משתתפים :ויקטור יזרעלוביץ ,ד"ר דורון אבניאלי ,ד"ר עמי שמידט ,ד"ר איל ונציה, ד"ר מייקל בלוק ,ד"ר נפתלי ברזניאק ,ד"ר נעם ברוק ,ד"ר עמרם זגורי ,פרופ' עודד נחליאלי ,ד"ר יניב מאייר ,ד"ר אהרון חיות ,עו"ד ,ד"ר הנרי ליברוס מו"ל :פורום מדיה בע"מ מנכ"ל :שלמה בואנו סמנכ"ל :רונית בואנו מנהלת הפקה :שירה אביסרור מנהלת פרויקט :שירי שריד מחלקת כנסים :תמר בקר ,ענת שורץ ,דולי בריח מערכת :פורום מדיה בע"מ ,רחוב הברזל 34תל אביב טל 03-7650500 .פקס 03-6493667 .כתובת למשלוח דואר :מדיקל ,ת.ד 53378תל אביב 61534 דוא"ל[email protected] : אין המערכת מתחייבת להחזיר כתבי יד כל הזכויות שמורות לפורום מדיה בע"מ אין להעתיק ,לשכפל ,לצלם ,לתרגם ולאחסן במאגר מידע או להפיץ מגזין זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי ,אלקטרוני ,אופטי או מכני ללא אישור בכתב מהמוציא לאור .כל המידע ,הנתונים והדעות הכלולים במגזין הנם לאינפורמציה בלבד ואין לריאות בהם המלצה או יעוץ לקורא ,בין באופן כללי ובין באופן אישי לצורך מתן טיפול רפואי .הכתבות המוגשות מטעם הרופאים מייצגות את דעתם בלבד והנן באחריותם המלאה .המו"ל מסיר כל אחריות משפטית הנוגעת לתוכנן .בכל מקרה יש להוועץ לפני מתן הטיפול .הפרסום במגזין הנו באחריות המפרסמים בלבד ואין המערכת אחראית על תוכן המודעות ועיצובן .אם ברצונך להסיר את שמך ממאגר ההפצה אנא שלח את פרטיך כולל כתובת לפקס 03-6493667 :ט.ל.ח 3 תוכן העניינים הצלחה שממשיכה את עצמה בשטח 06מידע על מצב הפה והשימוש בו ברפואת שיניים | ויקטור יזרעלוביץ נקודת מבט המטפל והמטופל סקירות 08השימוש בפיברין עשיר בטסיות לשיפור הריפוי | ד"ר דורון אבניאלי השימוש בפקטורי גדילה משפר בצורה ניכרת את יכולת הרקמות לתיקון עצמי ולרגנרציה 12אספקטים על ביספוספונטים ואוסטאונקרוזיס | ד"ר עמי שמידט ,ד"ר איל ונציה ,ד"ר מייקל בלוק שיקום הפה וטיפולי שיניים בגיל המעבר 12 2אניגמות אורתודונטיות | ד"ר נפתלי ברזניאק 6 האניגמות העיקריות הנוגעות ליישור שיניים בהן נתקל כל מטפל 3אמפיזמה באזור ראש-צוואר עקב טיפולים דנטאליים | ד"ר נעם ברוק ,ד"ר עמרם זגורי, 2 פרופ' עודד נחליאלי סקירת ספרות והצגת מקרים 40מדור מסביב לשן :עדכונים מתחום הפריודונטיה | ד"ר יניב מאייר 1,2,3ניסיון ...התקנת שתלים חוזרת 42 לחוק יש שיניים :רשלנות רפואית דנטאלית | ד"ר אהרון חיות ,עו"ד על הרופא להציע למטופל את כל אפשרויות הטיפול 46 אבחנה מבדלת בין התעללות בילדים לבין תאונה | ד"ר הנרי ליברוס כלים לרופא השיניים לזיהוי מקרים של התעללות ענייין נוסף 28קונגרסים מסביב לעולם 50מחקרים אחרונים 40 4 בשטח מידע על מצב הפה והשימוש בו ברפואת שיניים נקודת מבט המטפל והמטופל ויקטור יזרעלוביץ ר פואת שיניים הינה תחום רפואה ייחודי בנוף שירותי הרפואה .זהו שירות רפואי שכל אדם נזקק לו במהלך מחזור חייו. השאלה היא מתי ובאיזו תדירות נזדקק לשירות רפואי זה ולא האם נזדקק לו. מדי שנה מתבצעים בישראל כ 4.5-מיליון טיפולים דנטאליים .במונחים סטטיסטיים 60 ,אחוז מאוכלוסיית המדינה בממוצע ,מבצעים טיפול שיניים מסוג כלשהו ,מדי שנה .מספר הטיפולים הנדרש כנראה גדול עוד יותר ,מאחר וחלק 1 מהאוכלוסייה לא מבצע טיפולי שיניים גם כשצריך מסיבות שונות ,מרביתן כלכליות. שכיחות גבוהה זו של טיפולי שיניים פותחת צוהר לרכיב חשוב נוסף בפעילות הייחודית לרופא השיניים :היכולת לעשות שימוש בהיסטורית טיפולי השיניים של מטופל כלשהו לצורך אומדן נוח ומדויק של צריכת שירותי רפואת השיניים שלו 2 במהלך השנים הקרובות .זהו מעין תהליך חיתום שעשוי ללמד את רופא השיניים על הערך הנוכחי של פוטנציאל השירותים הדנטאליים של כל מטופל. מלאי הטיפולים העתידיים בכל מרפאת שיניים הנו למעשה הנכס העיקרי של מרפאת שיניים פעילה. במקביל לכך ,נתון זה יכול ללמד את המטופל על הערך הנוכחי של עלות הטיפולים הדנטאליים להם יזדקק על פני אופק תכנון זה. רשימה קצרה זו בוחנת את יכולת האומדן של צרכים דנטאליים על פני תקופת זמן ,משתי נקודות מבט אלו -זו של רופא השיניים וזו של המטופל. הטענה שתוצג בסקירה זו גורסת כי בצורה ברורה, האינטרסים של רופא השיניים ושל המטופל הנם זהים .שני הצדדים מעוניינים (או אמורים להיות מעוניינים) שהצרכים הדנטאליים של כל מטופל ימומשו בצורה הטובה ביותר והמהירה ביותר. המבנה העיוני של הניתוח טיפולי שיניים הם הטיפולים הרפואיים השכיחים ביותר להם נזקקת האוכלוסייה .הצורך בטיפולי שיניים נובע מאחת מחמש הסיבות הבסיסיות הבאות: סיבות רפואיות (כמו מחלות חניכיים). סיבות שמקורן בהיגיינת פה לקויה (כמו עששת). סיבות של איכות חיים (כמו חלופה לשן חסרה). 6 סיבות אסתטיות (כמו יישור שיניים). סיבות שמקורן בתאונות. כל טיפול שיניים המתבצע במרפאת שיניים, תחילתו במיפוי מצב הפה של המטופל ובניית תוכנית טיפול בהתאם לצרכים דנטאליים מאותרים בעת המיפוי .מבחינה מעשית ,תוכנית הטיפול שמכין רופא השיניים במפגש ראשוני עם מטופל המגיע למרפאה (מיוזמתו של המטופל או עקב זימון של רופא השיניים) ,הינה מיפוי הצרכים הדנטאליים המאובחנים .תוכנית הטיפול -למיטב שיפוטו של רופא השיניים -היא הדרך הטובה ביותר לטפל בצרכים הדנטאליים שאותרו. בפועל ,תהליך מיפוי הצרכים הדנטאליים של המטופל הוא תהליך עקבי וסדור של מיפוי כל שן .המידע על כל שן כולל את תיאור מצבה, היסטוריית הטיפולים שלה והצורך ,אם יש כזה, לטיפול בעת המיפוי .המיפוי כולל גם התייחסות לחלל הפה והחניכיים ,שהיא בפועל ברת השפעה על יותר משן אחת. המידע על כל שן הנבחנת בעת המיפוי ,מתחלק לשלושה מישורים: מידע על הסטורית טיפולי השיניים של המטופל. מידע על המצב הרפואי הנתון של הפה (החניכיים ועצמות הלסתות). מידע על צרכים דנטאליים מאובחנים בעת מיפוי מצב הפה. ההסטוריה של טיפולי השיניים ומיפוי המצב הנוכחי של המטופל מהווים בסיס מידע נדרש ל"חיתום" לקביעת צרכים דנטאליים נוכחיים ועתידיים של המטופל .היכולת לאמוד צרכים עתידיים אלה נגזרת מהמבנה התהליכי של טיפולים דנטאליים (למעט מצבים הנובעים ממעורבות בתאונות) .לאמור - לכל מצב רפואי נתון של שן ,עשוי להתפתח צורך רפואי בהסתברות מוגדרת .מאחר ומספר חלופות הטיפול הנו קטן יחסית ומצאי המידע הסטטיסטי רב ,יכולת האומדן מאד מדויקת. החיתום הוא כלי ניהולי המופעל לרוב בתחומי הביטוח וניהול הסיכונים ,אך ניתן ליישום גם במקרה זה .היכולות בתחום זה מאפשרות כיום בחינה דיפרנציאלית של מצב הפה בהווה ועל פני זמן ,ולכן התאמה "כמעט אישית" 2של האומדן לכל מטופל בנפרד .כל שחסר להשלמת התהליך הוא מחירון שבו עושה מרפאת השיניים שימוש ,לצורך ביצוע טיפולים שונים .שילוב הטיפולים הנדרשים על פני תקופת זמן ומחירם הנו בפועל הערך הנוכחי של השירותים הדנטאליים שמקורו במטופל נתון. המבנה המוצג משמעו כי מטופל בעל אפיון מוגדר דמוגרפית ,לדוגמא ,שנזקק עד כה לשכיחות טיפולי שיניים גדולה ,יזדקק גם בעתיד לטיפולים מרובים ,בהשוואה לפרט בעל אפיון דמוגרפי דומה שלא נזקק לטיפולי שיניים מרובים עד כה .במילים אחרות ,ניתן ללמוד מהעבר על צריכת שירותי רפואת שיניים בעתיד .זהו הבסיס לפעילותו של ענף הביטוח ,הנחשב כענף מבורך מבחינה פיננסית, גם כאשר החיתום הנו דיפרנציאלי. מימוש גישה זו ,מעבר להיותה כלי ניהולי נוח, מאפשר לראשונה למרפאת השיניים להגדיר את "שוויה" .שווי זה נגזר מטיפולים צפויים בעתיד למטופלים של המרפאה .מימוש שווי זה ,עם זאת ,מחייב עדיין את המשך הקשר בין המטופל למרפאה ,ולכן נדרשת לכך גם "השקעה" באיכות הטיפול. השימוש במידע ע"י רופא השיניים הפעלת מרפאת שיניים הינה פעילות כלכלית. הפעילות במרפאה מהווה מענה לצורך רפואי מאובחן ,אולם הסיבה לפעילות היא כלכלית.4 ככל פעילות כלכלית אחרת ,חייב מפעיל השירות להבטיח כי המחיר שיגבה תמורת השירות יהיה בהיקף המכסה את עלויות הטיפול ומבטיח רווח "רצוי" למפעיל .מפעיל מרפאת השיניים חייב על כן ,כמפעיל עסק כלכלי ,לוודא כי מטופלים פוטנציאליים יידעו על קיומו ואלה שמגיעים למרפאה לקבלת טיפול ישלימו את הטיפול בתחושה כי גם בעתיד ,אם יזדקקו לטיפול דנטאלי, יעשו זאת במסגרת מרפאת שיניים זו. הפעילות הכלכלית של מרפאת השיניים ,בהקשר המוצג בסקירה זו ,היא תהליך הניתן להגדרה באופן הבא: יש למקסם את מספר ה"יודעים" על פעילות המרפאה באזור השירות שלה. יש למקסם את מספר המגיעים לטיפול מבין היודעים על קיום המרפאה. יש למקסם את מספר המטופלים מבין מקבלי הצעת הטיפול שהגיעו למרפאה. יש למקסם את מספר המרוצים מבין מקבלי הטיפול. תהליך זה של פעולות המרפאה הוא תהליך כלכלי, הכרוך בעלויות .יתר על כן ,חלק ניכר מהעלויות הנן עלויות המושקעות בכל מטופל אישית ,ובעיקר אמורים הדברים בזמן הרופא המטפל המוקדש לכל מטופל ,באיכות השירות לכל מטופל ובמידת הגמישות שניתנת לכל מטופל ע"י המרפאה. השיקול הכלכלי הפשוט מכתיב כי ההשקעה הגדולה ביותר במטופל צריכה להיות במטופל שפוטנציאל ההכנסה ממנו למרפאה הנו הגבוה ביותר .זהו שיקול כלכלי ברור ,שחלקו הגדול מוכתב ממידע חיתומי המלמד על צריכת שירותים עתידית. טבלה .1פעילות מרפאת השיניים מטופלים פוטנציאליים כן "שמעו" על המרפאה יגיע לטיפול לא לא יגיע לטיפול קבלת הצעת טיפול השימוש במידע ע"י המטופל צריכת שירותי רפואת שיניים ע"י המטופל היא ביטוי לצורך המוגדר קודם כל ע"י המטופל עצמו ,ללא תלות האם הצורך הוא רפואי ,ביטוי לרצון לשפר את איכות חייו ,או רצון לשיפור אסתטי גרידא .כאשר המטופל קובע כי "הוא זקוק" לטיפול דנטאלי ,הוא צריך להגיע להחלטה היכן יקבל את הטיפול. ההחלטה על מקום הטיפול הדנטאלי ,ככל החלטה צרכנית אחרת ,הנה החלטה המונחית ע"י שיקולים רציונאליים ואמוציונאליים כאחד .5ההחלטה שיקבל המטופל הפוטנציאלי נבדלת בין מצב בו עליו להחליט לראשונה לאיזו מרפאת שיניים יפנה ,ובין ההחלטה האם לחזור למרפאה בה קיבל טיפול בעבר. בעוד שזו הראשונה היא החלטה המושפעת מגורמים שיווקיים ופרסומיים ,ההחלטה האם לחזור לטיפול חדש למרפאה בה קיבל טיפול דנטאלי בעבר היא החלטה המושפעת בעיקר מניסיונו האישי .נבחן שתי חלופות אלו ,למרכיביהן: .1החלטה ראשונית -כאשר ההחלטה של המטופל הינה החלטה ראשונית (ללא ניסיון קודם אישי במרפאת השיניים הנבחנת) ,נטייתו הטבעית תהיה לבחון בעזרת מידע זמין משתנים שיבחן גם בהחלטה המשכית ,אם כי במצב זה המטופל נסמך על "מעצבי דעת קהל" עליהם הוא סומך (כמו חברים ,משפחה ,ועד העובדים וכו'). .2החלטה המשכית -כאשר ההחלטה של המטופל הינה החלטה המשכית (עם ניסיון קודם אישי במרפאת השיניים הנבחנת) ,נטייתו הטבעית תהיה לבחון בעזרת מידע אישי את המשתנים על פיהם הוא מקבל החלטות בתחום זה. המשתנים המשפיעים ביותר על החלטת הצרכן הם שלושה: .1מידת שביעות הרצון -נגזרת בעיקר כתוצאה ממתאם גבוה בין ההבטחה לבין מימושה בפועל ע"י רופא השיניים. .2עלות השירות -משקפת בעיני הצרכן מחד ביטוי לאיכות ומאידך גורם שמצדיק דרישת איכות גבוהה. יבצע את הטיפול לא יבצע את הטיפול יהיה מרוצה לא יהיה מרוצה יחזור בעתיד לא יחזור בעתיד .3סביבת קבלת השירות -נבחנת ע"י הצרכן בעזרת אותם המשתנים המשמשים לבחינת כל תחום רפואי אחר .סביבת שירות אסתטית הנה הבולטת שבהם. בכל אחד משלושת המשתנים הללו ,ככל שהמטופל נזקק יותר לרפואת שיניים ,כך החשיבות של כל אחד מהגורמים הללו היא כבדת משקל יותר .עם זאת ,צרכן שלו צרכים דנטאליים מרובים ,יתפשר אולי על סביבת שירות ואולי אף על מחיר ,אך ירצה לחוש שביעות רצון גבוהה מכל טיפול .יתר על כן, ככל שהטיפול הדנטאלי מורכב יותר ,הנטייה היא "לקנות את הטוב ביותר" ,או לחילופין לשלם על מנת לא להגיע לטיפול מורכב יותר. לסיום רפואת שיניים היא שירות רפואי אשר במרבית המקרים נרכש עצמאית על ידי צרכן השירות ובמימונו העצמי .יתר על כן ,זהו שירות רפואי שכל צרכן נזקק לו .הצרכנים נבדלים זה מזה בשכיחות הטיפולים להם הם זקוקים ובסוג הטיפולים. מצב זה הופך את צרכן השירותים הדנטאליים לבעל כוח מול רופא השיניים המעוניין להיות ספק השירות שלו ונכון להשקיע בכך יותר ,ככל שהטיפולים להם זקוק הצרכן הפוטנציאלי הנם מרובים יותר ויקרים יותר. ויקטור יזרעלוביץ ,מנכ"ל חברת Medical) MHM ,)Home Monitoring Ltdהעוסקת באיסוף ועיבוד מידעי לבקרה רפואית בתחומי רפואה שונים ,תוך שימוש בטכנולוגיות מתקדמות של Data Mining הערות .1צריך במובן הרפואי או האסתטי כאחד. .2חיתום הנו תהליך אקטוארי המאפשר על בסיס נתוני העבר לקבוע בהווה את ההסתברות להתרחשות אירוע המחייב טיפול מחד ,ובהתבסס על תעריפון הטיפול של כל רופא שיניים ,לקבוע גם את עלויות הטיפול .3ההתאמה הנה "כמעט אישית" מאחר והאומדן הנו לקבוצות סיכון או צריכת שירותי רפואת שיניים עתידיים בהתבסס גם על התנהגות וצרכים של פרטים "הדומים" למטופל. .4הפעילות של בתי החולים בתחום זה ,הנה גם כן מסיבות כלכליות בהנחה שהפעילות במסגרת מחלקות פה ולסת אינה מוגדרת כמרפאת שיניים. .5אין זה המקום לדיון מפורט בנושא החלטות הצרכן בעת החלטה על מקום הטיפול הדנטאלי, אם כי ראוי שיוקדש לכך דיון מפורט מאחר ויש בכך כדי לקבוע את מידת ההצלחה של כל מרפאת שיניים. 7 סקירות השימוש בפיברין עשיר בטסיות לשיפור הריפוי למרות שהמחקר בנושא זה נמצא עדיין בתחילתו ,נראה כי השימוש בפקטורי גדילה משפר בצורה ניכרת את יכולת הרקמות לתיקון עצמי ולרגנרציה ד"ר דורון אבניאלי ה טבע הוא תפארת היצירה .גוף האדם הוא אחת המכונות המשוכללות ביותר הקיימות ,אבל גם את פעולת המכונה המעולה הזו ניתן לשפר. זאת אנו עושים כאשר אנו מתערבים בתהליך הריפוי של פצעים .הטבע עושה זאת טוב ,אנחנו יכולים לעשות זאת טוב יותר. רקע הזמן הוא פקטור חשוב בכירורגיה של פה ולסת, ובנושא ההשתלות על אחת כמה וכמה. מחקריו הבסיסיים של ברנמרק מראים שפרק הזמן המומלץ להמתנה ואוסאואינטגרציה של שתלים הינו 6 חודשים מיום ההשתלה ועד התחלת השיקום .אולם, כל העת מחפשים רופאי השיניים ,לעיתים בלחץ המתרפאים ,דרכים לקצר את תקופת ההמתנה הזו, ולשקם את השתלים מוקדם יותר. הדרך הראשונה היא בביצוע של השתלות מיידיות, תהליך החוסך את זמן ההמתנה לריפוי העצם לאחר עקירה ולפני ביצוע השתלה באותו אתר .הדרך השניה לקצר בזמנים היא שיקום מהיר ככל הניתן, עד להעמסה מיידית. לכל אורך התהליכים הללו ,הן בהשתלה מיידית והן בהעמסה מיידית ,אנו זקוקים לריפוי מהיר ואיכותי של העצם ,למען ההצלחה של שיקום הסופי .כל גורם שיכול לסייע בתהליך הריפוי ולזרז אותו ,הוא בעל חשיבות עליונה להצלחת הטיפול. את תפקיד הזרוז ושיפור הריפוי עושה ה.PRF- שיטה זו הינה קלה ,נוחה ,זולה ופשוטה וניתנת לישום בכל מרפאת שיניים .השיטה היא פרי מחקרם של שני רופאים צרפתיים ,ד"ר יוסף שוקרון ,רופא מרדים מניס ,וד"ר כריסטיאן שליישר ,העוסק בהשתלות .שיטה זו נמצאת בשימוש קליני בצרפת משנת 2000והשימוש בה תופס תאוצה .פשטותה ונוחות העבודה בה הפכו אותה לפופולרית ונפוצה בצרפת ,בארץ ובעולם. פעולת הטרומבוציטים תהליך הריפוי של פצע או חתך ניתוחי מורכב משלבים רבים ושונים .זהו תהליך מורכב ,הנשלט 8 על ידי גורמי גדילה .השליטה בגורמי הגדילה היא הבסיס הרעיוני לשימוש בפיברין עתיר טסיות. עם היוצרות הדימום מתקבצות באזור טסיות דם - טרומבוציטים ) ,)plateletsשתפקידן הראשון הוא יצירת קריש דם והפסקת הדימום .אותן טסיות משחררות פקטורי גדילה ,המגייסים לאזור הפצע תאים שתפקידם הוא לאחות אותו .טסיות הדם מצויות במחזור הדם באופן קבוע ,אך בזמן פציעה הן נכנסות לפעולה. הטרומבוציטים מכילים גרנולות ובהן פקטורי גדילה ,המשוחררים לסביבה בזמן הפעלת התא. קיימים 3גורמי גדילה: PDGF - platelet derived growth factor TGFB - transforming growth factor b VEGF - vascular endothelial growth factor לטרומבוצים תפקיד מרכזי במנגנון הקרישה .פגיעה בדופן כלי הדם גורמת להפעלת הטרומבוציטים שמתקבצים באזור ויוצרים פקק של טרומבוציטים. יחד עם זאת מופעל מנגנון הקרישה הפלסמתי היוצר סיבי פיברין .בסיום תהליך הקרישה נוצר קריש דם המורכב מרשת צפופה של סיבי פיברין וטסיות דם .הקריש משמש כשלד חלבוני מוצק, התומך ,בין השאר ,בחלקי העצם שעורבבו עם PRF ומאפשר מגע קרוב של פקטורי הגדילה עם תאי העצם. פעולת גורמי הגדילה גורמי הגדילה הם חלבונים הנקשרים לרצפטורים קולטנים ,הנמצאים על תאי המטרה,האוסטאובלסטים והפיברובלסטים .קשירת גורמי הגדילה לקולטן גורמת ליצירת שרשרת אותות המועברת לגרעין תא המטרה .יש הגברה של סינתזת חלבונים והאצה של חלוקת תא המטרה. לכל גורם גדילה קיים קולטן יחודי ותגובה ספציפית לתא עליו נמצא הקולטן. PDGFמהווה גורם בהנעת תהליכי ריפוי פצע, ריפוי רקמת חיבור ורגנרציה של עצם .הוא מאיץ את חלוקת התאים של האוסטאובלסטים ומזרז יצירת מוקדי מינרליזציה. TGFBשולט על תהליכי התמיינות של אוסטאובלסטים ,מזרז ריבוי תאי אב מזנכימלים ממח העצם ומשרה התמיינותם לתאים יוצרי עצם. VEGFשולט על יצירת כלי דם חדשים ,ההכרחיים לבניית הרקמות החדשות. פקטורי הגדילה מגיעים לשיא פעילותם אחרי 170 שעות והשפעתם הביולוגית של גורמי הגדילה נמשכת עד שלושה שבועות. טכניקת השימוש בPRF- בספירת דם רגילה נספרות 350,000-250,000 טסיות למ"ל .ביכולתנו לבודד -2,000,000 3,000,000טסיות ולהשתילן לאתר הניתוח .ככל שנקבל מספר גבוה יותר של טסיות ,ישוחררו יותר פקטורי גדילה .התוצאה תהיה ריפוי מהיר ואיכותי יותר של הפצע הניתוחי. הטכניקה של בידוד הטסיות והשתלתן באתר הניתוח פשוטה. לפני הניתוח יש לקחת דם ורידי ,להכניס את המבחנות לצנטריפוגה ולהפעילה למשך 10דקות. נקבל במבחנה שלש שכבות :השכבה התחתונה האדומה מורכבת מכדוריות דם אדומות. השכבה העליונה הנוזלית היא פלסמה דלת טסיות. השכבה האמצעית היא קריש הפיברין עתיר טסיות .קריש זה הוא ה PRF-המורכב מ 2-עד 3מיליון טסיות למבחנה ,פיברונקטין (משפיע על התפשטות תאי עצם) ,פיברין (מנחה צמיחה גרמית) ולויקוציטים .הסירקוז בצנטריפוגה מעלה את ריכוז הטסיות ליחידת נפח פי 5עד .10 את קריש הפיברין מוציאים מהמבחנה בעזרת מלקחיים ,אחרי שמפרידים אותו באמצעות מספריים סטריליות משכבת הכדוריות האדומות המצויה בתחתית המבחנה. שימושי הPRF- .1כמות שהוא לשם שמירה על הנפח הגרמי של המכתשית לאחר עקירה טריה. .2דחוס לתוך מכתשית או קידוח השתלה ,לאחר שהוצאו ממנו הנוזלים .הדבר משפר את ריפוי פצע העקירה ,משפר ומזרז את תהליך האוסאואינטגרציה של השתלים. סקירות .3חתוך לחתיכות קטנות ומעורבב בחומר מילוי גרמי ,לשם הגדלת הנפח של חומר המילוי ,ושיפור פעולתו בונת העצם. .4דחוס לממברנה דקה עימה ניתן לכסות שטח ניתוחי ,או לאחות ממברנה של הסינוס שנקרעה בעת ניתוח להרמת רצפת הסינוס. .5בהרמת רצפת הסינוס ניתן להשתמש בPRF- במקום מילוי עצם או בתוספת לעצם. תמונה PRF .1ג'ל על מגש העבודה יתרונות השיטה פחות דימום לאחר הניתוח עקב הגדלת פקק הטרומבוציטים באתר. ריפוי מהיר יותר. עצם צפופה וחזקה יותר. יש לזכור :אנו משתילים לאתר הניתוח של המתרפא טסיות שהופקו מדמו הוא .אין כאן שום סיכון ,לא ניתוחי ולא אימונולוגי .עבודה בטכניקה נכונה וסטרילית לא תחשוף את המתרפא לשום זיהום .עד היום לא נרשמו סיבוכים כתוצאה משימוש ב.PRF- תמונה .2מבחנה עם 3השכבות לאחר גמר עבודת הצנטרפוגה תמונה .3ממברנת PRFלפני ההנחה על אזור הניתוח ההיבט הקליני כל המחקרים שנעשו על שיטה זו התרשמו ממהירות ההגלדה והריפוי של הפצע הניתוחי .נמצא יתרון ברור לשימוש בתרכיז הטרומבוציטים להשגת ריפוי מהיר של שתל העצם ,ואוסאואינטגרציה טובה יותר של השתלים .כך מתאפשרת מחד הוצאת תפרים לאחר פרק זמן קצר בהרבה ומאידך ,בהשתלות, ניתן לחשוף את השתל אחרי תקופה קצרה יותר. תמונה .4רשת פיברין ובתוכה כלואים טרומבוציטים .תמונת מיקרוסקופ אלקטרוני סיכום המחקרים והניסיון הקליני מראים כי ניתן לשפר בצורה ניכרת את יכולת הרקמות לתיקון עצמי ולרגנרציה באמצעות פקטורי גדילה. המחקר בנושא זה נמצא עדיין בתחילתו .יעילות השיטה לטווח ארוך ,שיפור שיטות הביצוע, השימוש ב PRF-תוך ערבוב עם עצם מושתלת ,סוג העצם האופטימלית לצורך זה-כל אלה הינם נושאים למחקרים עתידיים שיאירו את עינינו וישפרו את צורת עבודתנו בעתיד. ד"ר דורון אבניאלי ,רופא שיניים ורופא כללי ,מנהל מרכז השתלות שיניים }רשימה ביבליוגרפית{ 6 . Lynch SE &Coll. Tissue Engineering: Application in Maxillifacial Surgery and Periodontics-Chicago Quintessence, 1999;pp71-82 . 7 . Obarrio J.&Coll. The use of Autologous Growth Factor in Peridintal Syrgery: Platelet Gel Biotechnology –case report. Int.J. of Periodontics and Restorative Dentistry, page: 487-497. 8 . Ross R & Coll. The biology of platelet derived growth factor- cell 1986, 46: 155-169 . 9 . Tayaponsak P. Autologous fibrin adhesive in mandiabular reconstructionJ.G.Mxillofacial Surgery 1994; 52; 161-6 . 10 . Wan.g. H-L&C. The effect of platelet-derived growth factor on cellular response of the periodontium.J.Peridontal 1994,65 : 429-436 . פלסמה עשירת טסיות ככלי עזר בהשתלת עצם .לובושיץ יעקב ,ברגר עזי ,יערי עפר ,מושונוב יהושע 11. נקודת מגע ,גליון ,13פברואר 2004עמ' 35-32 10 1 . Anitua E. Plasma rich in growth factors: Preliminary results of use in preparation of future sites for implants. Int.J. Oral Maxillo fac Implants 1999,14: 529-535. 2 . Kssolis& Coll. Alveolar Ridge and Sinus Augmaentation Utiliaing Platelet –Rich Plasma in Combination with Freeze-Dried Bone Allograft: Case Series, October. 2000. J.Peridontal 2000;71(10) : 1654-1661 . 3 . Landesberg R. Quantifiacation of growth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasma gel preparation .J.Oral Maxilofac. Surgery 2000 Mar.58(3): 297-300. 4 . Lynch S.E. et Coll. The effect of short-term application of a combination of plateletderived and insulin-like growth factor on periodontal sound healingPeriodontal,62: 458-46, 1991. 5 . Marx RE&Coll. Platelet-rich Plasma Growth enhancement for bone grafts 1998,85: 638-646. סקירות 12 אספקטים על ביספוספונטים ואוסטאונקרוזיס שיקום הפה וטיפולי שיניים בגיל המעבר ד"ר עמי שמידט ,ד"ר איל ונציה ,ד"ר מייקל בלוק ב תחילת שנות ה '60-נחקרו מנגנוני הסתיידות הנגרמים על-ידי קולגן ונמצא כי נוזלי גוף שונים וביניהם פלזמה ושתן מכילים מעכבי הסתיידות .1על רקע הידע באותה התקופה כי פוליפוספטים יכולים לשמש כמרככי מים על-ידי עיכוב התגבשות מלחי סידן ,הועלתה ההשערה כי יתכן ורכיבים מסוג זה משמשים וסתים טבעיים בתהליך ההסתיידות תחת תנאים פיזיולוגים .2פירופוספט אנאורגני (פוליפוספט טבעי ותוצר לוואי של תגובות ביוסינתטיות רבות בגוף) נמצא בסרום ובשתן והתגלה כי הוא בעל יכולת עיכוב הסתיידות על-ידי קישור לגבישים חדשים של הידרוקסיאפטיט .4,3לאור זאת הניחו כי הפירופוספט הוא חומר טבעי אשר מונע הסתיידות רקמות רכות ואחראי לוויסות מינרליזצית עצם .על רקע זה הפרעות פתולוגיות, כגון היווצרות אבנים בכליות ,יכולות להיות קשורות לפגיעה במטבוליזם הפירופוספט. ניסיונות לנצל ידע זה על-ידי שימוש בפירופוספט ובפוליפוספטים בחיות מעבדה לצורך עיכוב הסתיידויות אקטופיות בכלי דם ,בעור או בכליות זכו להצלחה רק כאשר החומרים הפעילים ניתנו באמצעות הזרקה .כל ניסיון שימוש במתן פומי של פירופוספט ופוליפוספטים נכשל בעקבות פירוקם וניטרולם בתגובת הידרוליזה בדרכי העיכול, ככל הנראה על-ידי פוספטזות .5ממצאים אלה הובילו למחקר נוסף במטרה למצוא חומר אנלוגי לפירופוספט בעל תכונות נוגדות מינרליזציה ,אך עמיד להידרוליזה .בין משפחות החומרים אשר נבחנו היו גם הביספוספונטים אשר באותה העת נקראו דיפוספונטים. בדומה לפירופוספט ,הביספוספונטים נמצאו בעלי אפיניות גבוהה למינרלי העצם והציגו יכולת מניעת הסתיידות הן In-vitroוהן ,In-vivoאך בניגוד לפירופוספט ,היו גם בעלי יכולת מניעת הסתיידויות פתולוגיות במתן פומי בחולדות .5יכולת זו של הביספוספונטים להישאר פעילים גם בעת מתן פומי היתה המפתח לשימושם העתידי בבני אדם. אחד הצעדים המשמעותיים ביותר לקראת השימוש העתידי בביספוספונטים היה מציאת יכולתם הייחודית לעכב פירוק גבישי הידרוקסיאפטיט.7,6 יכולת זו הובילה למחקרים שמטרתם בחינת יכולת הביספוספונטים לעכב ספיגת עצם .7,6,2מחקרים רבים אשר עשו שימוש במערכות ניסוי שונות הדגימו כי לביספוספונטים יכולת עיכוב ספיגת עצם המתווכת על-ידי אוסטאוקלסטים ,הן In-vitroוהן .9,8In-vivo לסיכום ,הביספוספונט הוא חומר בעל אפיניות גבוהה למינרלי עצם ,בעל יכולת למניעת הסתיידויות פתולוגיות במתן פומי ,מעכב פירוק גבישי הידרוקסיאפטיט ומעכב ספיגת עצם אוסטאוקלאסטית. מבנה הביספוספונטים הביספוספונטים המשמשים כמעכבי ספיגת עצם, הינם משפחה של מולקולות המכילות שתי קבוצות זרחניות המחוברות לאטום פחמן אחד ,דבר היוצר מבנה " ."P-C-Pלאטום הפחמן ,התורם ליציבות המולקולה ,מחוברות שתי קבוצות נוספות,R1 : המשפיע על חוזק הקישור לעצם ,ו R2-המשפיע על פוטנטיות התרופה. סוגי הביספוספונטים ניתן לחלק את משפחת הביספוספונטים לשתי תת-קבוצות: .1אמינוביספוספונטים הניתנים דרך הווריד או במתן פומי .בתת קבוצה זו קיימת שרשרת צד המכילה חנקן במיקום .R2 .2ביספוספונטים במתן פומי. קיימים מאות סוגים של התרופה ובטבלה שלהלן מפורטות חלק מהתרופות הנמצאות בשימוש בישראל (ראו טבלה מס' .)1 על המשפיעים האמינוביספוספונטים, האוסטיאוקלאסט הבוגר ,פוגעים ביכולתו לספוג עצם ולמותו בתהליך של אפופטוזיס (מוות תאים מתוכנן) .15-10הביספוספונטים שאינם אמיניים, עוברים שינוי בתא האוסטאוקלאסט לאנאלוגים של ATPאשר לא ניתנים לפירוק על ידי הידרוליזה והם רעילים לאוסטאוקלאסט.16תכונה נוספת היא ההשפעה על האוסטאובלאסט להפרשה של פקטור המעכב את האוסטאוקלאסט.17 התוויות לשימוש בביספוספונטים ביספוספונטים במתן פומי משמשים למצבים הבאים: אוסטיאופורוזיס ואוסטאופניה בגברים ונשים 20,19,18כולל מניעת אוסטיאופורוזיס בעקבות נטילת גלוקוקורטיקו- סטרואידים 21או לאחר השתלת איברים.22 אוסטאוארטריטיס.23 לאחר ניתוח התקנת מפרקים מלאכותיים למניעת כשלונות.24 דלקת פרקים שגרונית.25 מחלת .26Paget Osteogenesis Imperfectaבילדים.27 לשיפור תוצאות טיפול במחלת חניכיים.28 במתן דרך הווריד ,הביספוספונטים משמשים בעיקר לטיפול ולניהול יעיל של מצבים הקשורים בסרטן .מצבים אלה כוללים: היפרקלצמיה בעקבות ממאירות.29 גרורות בעצמות בעקבות גידולים כגון סרטן השד ,30סרטן הערמונית ,31וסרטן הריאות.32 O O P R1 C O O P O O R2 13 סקירות טבלה .1חלק מהתרופות הנמצאות בשימוש בישראל שם מסחרי שם גנרי אופן מינון Zolendronate IV 5mg אינדיקציות טיפול במחלת .Paget ACLASTA 4mg היפרקלצמיה בעקבות ממאירות ממאירות בבלוטת הערמונית גרורות בעצמות Multiple myeloma ZOMERA Residronate PO 5mg/day מניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס לאחר מנופאוזה שמירה/הגדלת מסת עצם בגברים/נשים הנוטלים פרדניזון ACTONEL 5 mg 35mg מניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס לאחר מנופאוזה ACTONEL ONCE A WEEK Alendronate PO 10mg/day מניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס לאחר מנופאוזה או אוסטיאופורוזיס עקב נטילת גלוקו- קורטיקואידים בנשים ALENDRONATE-TEVA 70mg/week טיפול באוסטיאופורוזיס לאחר מנופאוזה ALENDRONATE-TEVA 70mg 5mg/day מניעת אוסטיאופורוזיס מניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס עקב נטילת גלוקו-קורטיקואידים בנשים וגברים FOSALAN 10mg/day טיפול באוסטיאופורוזיס מניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס עקב נטילת גלוקו-קורטיקואידים בנשים לאחר מנופאוזה אשר אינן נוטלות אסטרוגן טיפול באוסטיאופורוזיס בנשים לאחר מנופאוזה FOSALAN Pamidronate IV Ibandronate טיפול באוסטיאופורוזיס לאחר מנופאוזה 70mg/week FOSALAN ONCE WEEKLY 70mg 10mg/day מניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס עקב נטילת גלוקו-קורטיקואידים בנשים לאחר מנופאוזה אשר אינן נוטלות אסטרוגן MAXIBONE 10 5mg/day מניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס עקב נטילת גלוקו-קורטיקואידים בנשים וגברים MAXIBONE 10 70mg/week טיפול באוסטיאופורוזיס לאחר מנופאוזה MAXIBONE 70 משתנה היפרקלצמיה בעקבות ממאירות AREDIA, PAMIDRONATE DISODIUM 90mg גרורות בעצמותMultiple myeloma , 180-210mg טיפול במחלת Paget PO 50mg/day מניעת פתולוגיות בשלד במצבים של סרטן שד וגרורות בעצמות IV 6mg/3-4 weeks מניעת פתולוגיות בשלד במצבים של סרטן שד וגרורות בעצמות IV משתנה היפרקלצמיה בעקבות ממאירות Etidronate PO 200mg טיפול במחלת Pagetלפני ואחרי ניתוח החלפת מפרק ירך או פגיעה בחוט השדרה עקב הסתיידויות Clodronate PO היפרקלצמיה או אוסטאוליזיס בעקבות ממאירות 800-1600mg/day 300 mg/day for 2-5 daysהיפרקלצמיה בעקבות ממאירות וטיפול בגרורות אוסטאוליטיות BONAT DIDRONEL Calcium and Potassium regulation and Menopausal disorders IV נגעים ליתיים במיאלומה נפוצה.33 במצבים אלה הביספוספונטים הניתנים דרך הווריד יעילים במניעת והפחתת היפרקלצמיה ,ייצוב פתולוגיות בעצמות ומניעת שברים בהקשר של פגיעה שלדית. שימושים נוספים בביספוספונטים: מיפוי עצמות.34 עיכוב הסתיידויות במצבים של: $עצמות הטרוטופיות.35 $אבן שן.36 כתוסף למשחות שיניים.37 14 נמק בעצמות הלסתות בעקבות שימוש בביספוספונטים הדיווח הראשוני בספרות אודות נמק בעצמות הלסתות הופיע בחודש ספטמבר 2003במכתב לעורך עיתון הJournal of oral and maxillofacial- surgeryאשר נכתב על ידי פרופ' רוברט מרקס, מנהל המחלקה לכירורגיה פה ולסתות באוניברסיטת מיאמי .38בפרסום זה הוצגה לראשונה סדרת מקרים של נמק בעצמות הלסת בעקבות נטילת ביספוספונטים במתן ורידי .הדיווח כלל 36מקרי חשיפת עצם הלסת המלווה בכאב ,אשר לא הגיבה BONEFOS לטיפול רפואי או כירורגי .כל המטופלים היו תחת פרוטוקול טיפולי ,אשר כלל Pamidronateאו Zolendronateבמתן ורידי 29 .מתוך 36המטופלים הופיעו עם עצם חשופה אשר מוקמה בלסת התחתונה ( 80.5אחוז) 5 ,עם נגעים בלסת העליונה ( 14אחוז) ובשני מקרים נצפו נגעים בשתי הלסתות ( 5.5אחוז). פרופ' מרקס תיאר כי הנגעים דמו למורסות דנטאליות" ,כאבי שיניים" ,פצעי לחץ הנגרמים מתותבת ,ואוסטאומיאליטיס .ברוב המקרים (28 מתוך ,36שהם 77.7אחוז) עקירת שן כואבת קדמה סקירות להופעת הנגעים .בשמונת המיקרים הנותרים (22.3 אחוז) ,העצם נחשפה ספונטנית. פרסום זה לא הותיר אדישות בקהילת המדע וגרר אחריו מחקרים ופרסומים רבים נוספים אודות מיקרים דומים.59-39 תחילה המחלה נקראה Avascular necrosis of the ,38)Marx 2003( jawsאך מכיוון שיש בכך משום רמז מטעה שפגיעה בכלי דם היא הגורם הראשוני למחלה ,עודכן שמה לBIONJ (Bisphosphonate- .)induced osteonecrosis of the jaws המחלה מוגדרת על-ידי הארגון האמריקאי לכירורגיה פה ולסתות כעצם חשופה בלסת העליונה או התחתונה ,אשר אינה מתרפאה במשך שמונה שבועות במטופל הנוטל ביספוספונטים ואשר לא טופל בהקרנות לעצמות הלסת (American Association of Oral and Maxillofacial .60)Surgeons 2007 מעבר לנמק בעצמות הלסת יכולים להופיע הסימנים והסימפטומים הבאים: כאב נפיחות פאראסתזיה הפרשה כיבים ברקמה הרכה sinus tractsתוך -או חוץ אוראלים התרופפות שיניים שונות במראה הרנטגני (החל מאי התבטאות רנטגנית כלל ועד למידות שונות של רדיולוצנטיות או רדיואופאקיות). או פתולוגיים שונים המגבירים שחלוף עצם, כגון :פארא-פונקציה ,זיהום בחניכיים ,טיפול שורש שנכשל ,מורסה דנטאלית וטראומה כירורגית .65-63 הסיכון הסטטיסטי לנמק בעצמות הלסת בקרב נוטלי ביספוספונטים הסיכון לפתח נמק בעצמות הלסת בעקבות שימוש בביספוספונטים במתן פומי לטיפול באוסטיאופורוזיס נמוך ועומד על 0.007אחוז עד 0.1אחוז.62 הסיכון לפתח נמק בעצמות הלסת בעקבות שימוש תוך ורידי בביספוספונטים גבוה הרבה יותר ועומד על 30-0.8אחוז .הסיכון הולך וגובר עם העלייה במשך החשיפה לתרופה ונראה כי זהו גורם הסיכון החשוב ביותר .במחקר פרוספקטיבי אשר בדק 252 חולי סרטן עם גרורות אשר מטופלים בפרוטוקול הכולל ביספוספונטים מסוגים שונים הניתנים דרך הווריד ,נמצא כי הארעות הופעת נמק בעצמות הלסתות עומדת על 1.5אחוז במטופלים שקיבלו ביספוספונטים לאורך תקופה של 12-4חודשים ועולה ל 7.7-אחוזים למטופלים שקיבלו את התרופה לאורך תקופה של 48-37חודשים .בנוסף ,נמצא כי לסוג הביספוספונט גם קיימת השפעה על רמת הסיכון .בקרב מטופלים אשר קיבלו Zolendronate ההיארעות עלתה מאחוז אחד ל 21-אחוז תוך 3 שנים (עלייה מובהקת יחסית למקבלי Pamidronate או למקבלי טיפול אשר כלל Pamidronate ו Zoledronate-לסירוגין).66 גורמי סיכון הבנת הרקע והמנגנון .1עוצמת החשיפה לביספוספונטים -מתן דרך הווריד קשור בסיכון גבוה יותר מאשר מתן פומי. מטופל הנוטל ששה חודשים ביספוספונטים במתן ורידי נמצא בסיכון לפתח נמק בעצמות הלסתות. סיכון זה משתווה לנטילה של שלוש שנים או 156 נטילות שבועיות של ביספוספונטים במתן פומי. מקור ההבדל טמון במסיסות הנמוכה במעי הדק של התרופות הניתנות במתן פומי וספיגה המוגבלת ל 0.63-אחוז בלבד.62,61 .2סוג העצם .נמק בעצמות הלסת מתחיל תמיד בעצם האלבאולרית בשל קצב תחלופת עצם גבוה יחסית ומשם הנמק עלול להתקדם עד לעצם הבסיסית ,לגבול התחתון של הלסת התחתונה, לעצמות הזיגומה או לקירות הסינוס המקסילרי .קצב שחלוף העצם הינו תלוי פעילות אוסטאוקלסטית, וזו גדלה ככל שכוחות פיזיקלים כגון מתח ולחץ פועלים על האזור .לכן ,בעצם אלבאולרית החשופה לכוחות פיזיקלים אלה ימצא קצב שחלוף עצם גבוה ביותר.64,63 .3מיקום .הסיכון להופעת נמקים בלסת התחתונה גבוה פי שניים מהלסת העליונה.62 .4גורמי סיכון מקומיים .גורמים פיזיולוגים הידע שהצטבר על סמך מאות המקרים שפורסמו מצביע על כך שהנגעים הנמקיים מופיעים לא רק במטופלים עם ממאירויות ,לא רק בעקבות טיפול בביספוספונטים פוטנטים (נמצא כי גם Alendronateגורם לנגעים) ,67לא תמיד לאחר פעולות דנטאליות וכן על כך שהנגעים אינם בהכרח מזוהמים. למרות שלא הוכח במחקרים מבוקרים ,ברור שקיים קשר ישיר בין ביספוספונטים ובין נמק עצמות הלסתות .השאלה הנשאלת היא מהי הפתוגנזה של מחלה חדשה זו ,ומדוע היא מוגבלת ללסתות? בניסיון להבין את המנגנון ניתן לבחון מחלות דומות למחלה זו .ביניהן ניתן למנות אוסטאורדיונקרוזיס, אוסטאומיאליטיס ,אוסטאופטרוזיס ומצב של .Fossy jawמבין מחלות אלו הדימיון הרב ביותר הוא לאוסטאופטרוזיס ,מחלה סיסטמית גנטית הפוגעת באוסטאוקלסטים ובאה לידי ביטוי בעיקר בלסתות. הפתוגנזה: פתוגנזת הנמק בעצמות הלסת בעקבות השימוש בביספוספונטים עדיין אינה ברורה במלואה. 16 בניסיון להבין את מנגנון המחלה רווחות שתי תאוריות המסתמכות על פעילויות שונות של הביספוספונטים. תאוריה א' -עיכוב בלתי הפיך של אוסטאוקלסטים בעקבות נטילת ביספוספונטים ,האוסטאוקלסטים מעוכבים או מנוטרלים וכתוצאה ישירה ממצב זה תתקבל הפרה בתהליך שחלוף העצם בו ,כידוע, לאוסטאוקלסט תפקיד חיוני .על רקע זה ,תהליך הריפוי בתגובה לפציעה ,קלה כחמורה (כגון עקירה או פגיעה ברקמה רכה) יהיה לקוי וכתוצאה מכך עלול להתקבל נמק בעצם. תאוריה ב' -עיכוב בניית כלי דם ()Anti-angiogenesis נמצא ,כי לחלק מהביספוספונטים יש יכולת עיכוב בניית כלי דם בחולדות.68 יתכן והשפעה זו של הביספוספונטים על כלי הדם מונעת אספקת דם תקינה לעצם דבר המוביל לנמק .עם זאת ,תופעת הנמק בעצמות הלסת לא נצפתה בעת שימוש ממושך בתרופות אחרות ואף פוטנטיות יותר בהשפעתן המעכבת על בניית כלי דם כגון .Thalidomide, Endostatin, Angiostatin מקרים קליניים מקרה ראשון מטופל בן 68שהציג אזור דלקתי ועצם חשופה לינגואלית למולר תחתון .העצם הנמקית הוסרה עם מכשיר ידני כמקובל ,הרקמה הגרנולרית גורדה והאזור הבריא ללא סמפטומים מיוחדים 4 .שנים טרם קבלתו ,עבר המטופל 14עירויי IVשל ביספוספונטים. סקירות תחתונה ,פתחה נמק של הלסתות מתחת לתותבת חלקית להוצאה. מקרה שלישי אישה בת 84שנטלה ביספוספונטים במשך 6שנים והציגה כאב עמום וקבוע סביב אזור לינגואלי של מלתעות בשמאל תחתון. תצלום טומוגרפיה ממוחשבת מקרה שני אישה בת 56אשר נטלה ביספוספונטים במשך 9חודשים ולאחר 3שנים מיום עקירת טוחנת טומוגרפיה ממוחשבת משמאל הדגימה את הנגע הנמקי שהוסר בכירורגיה על ידי מכשיר ידני מקרה רביעי נמק של עצם הלסת במטופל שקיבל ביספוספונטים תוך ורידי עקב מיאלומה נפוצה ,אשר התפתח לאחר הנחת שתלים באזור שמאלי תחתון ,אזור טוחנות חסרות. מופע העצם פיאזו סרג'רי 18 בCT- לאחר הרחקת העצם הנמקית בעזרת הסיכון לנמק בלסתות בעקבות שימוש בביספוספונטים הוא לאחר עוצמת חשיפה של עירוי במשך 6חודשים או מעל 3שנים בשימוש תוך פומי .הנמק מתפתח בעצם הלסת המצויה תחת עומסים פיזיקליים סגריים .הנמק נצפה יותר בלסת תחתונה והגורמים המקומיים הם כירורגיה לעקירה או שתלים ,שחיקת שיניים וזיהום לאחר טיפולי שורש או מחלת חניכיים .הנמק אינו בהכרח קשור לפעולות דנטאליות והנגעים אינם מזוהמים בהכרח .סוג התרופה אכן מעלה את הסיכון אך עדיין חסרים מחקרים אמינים מסוג RCTשיעזרו בקביעת סוג הקשר בין נטילת ביספוספונטים ונמק של הלסת .יש לזכור שעיקר הסיכון הוא במתן תוך ורידי ומדובר בחולים הסובלים ממחלות ממאירות בדרגה זו או אחרת. אין ודאות לגבי קשר לתחלואה נלווית כמו סוכרת או בנטילת סטרואידים וכן אין קשר משמעותי לנגעים אנדודונטליים או מחלת חניכיים. יש לציין שהגיל הממוצע של נמק בעצמות הלסת הוא .65בנטילה של התרופה במתן פומי, רוב הנפגעים מתופעת הנמק של הלסת הן נשים על רקע של אוסטיאופורוזיס .בישראל ,רוב המטופלים נוטלים את התרופה באופן פומי ולכן יש מקום לדיון בנושא על רקע הדיווחים הלא אחידים בספרות העולמית .במחקר שבדק את סוג התרופה הניתנת במתן תוך פומי, Zolendronateהייתה התרופה שבנטילתה התגלה נמק במשך זמן קצר יותר מ Pamidronate -וזו האחרונה התגלה בה נמק במשך זמן קצר יותר מ .72Alendronate -בישראל דווח על משך זמן ארוך יותר ביחס למדווח בעולם .באוסטרליה דווח על נמק ספונטני עד 1.15אחוז במקרים של עירוי תוך ורידי לעומת 0.01אחוז במתן תוך פומי .עקירות שיניים היו גורם שהעלה את הסטטיסטיקה ל 9.1-אחוזים במקרים של עירוי לעומת 0.34אחוז במתן פומי. חולים בטיפולי עירוי של ביספוספונטים הם בסיכון של פי 7לפתח נמק של הלסת בעקבות ניתוחי פה ולסת .חולי סרטן בטיפולי עירוי של ביספוספונטים ובעלי היסטוריה של זיהומים דנטאליים ,אף הם בסיכון של פי 7לפתח נמק של עצמות הלסת. כמובן שיש לקחת בחשבון עקירות ,שתלים דנטאליים ועומס סגרי על ריריות פה דקות ובליטות גרמיות. סקירות המלצות כלליות ההמלצות נוסחו על פי ניירות העמדה של האגודות הבאות: .69)2008( American Dental Association Endodontists of Association American (.70)2006 American Association of Oral and Maxillofacial .60)2009( Surgeons American Society for Bone and Mineral .71)2007( Research יש לשמור על ערוץ תקשורת מלא ופתוח הן בין אנשי הצוות הרפואי ורופא השיניים המעורבים בטיפול והן בין צוות הרופאים והמטופלים. על הצוות הרפואי לעודד את המטופל לידע את רופא השיניים שלו כי הוא מטופל בביספוספונטים. כמו כן ,יש לידע מטופלים לקראת טיפול או במהלך טיפול בביספוספונטים אודות יעילות הטיפול ובמקביל אודות הסיכונים הכרוכים בו ,כולל הסיכון לפתח נמק בעצמות הלסת ,הסימנים והסימפטומים של מצב זה וגורמי הסיכון לכך. יש לעודד מטופלים הנוטלים ביספוספונטים לשמור על רמת היגיינה אוראלית טובה ,ולהגיע לבדיקות דנטאליות שגרתיות בהן יחוזקו הרגלי ההיגיינה ויוכלו לקבל טיפול דנטאלי הולם .יש להדריכם לדווח על כל בעיה אוראלית לרופא השיניים או לרופא הכללי המטפלים בהם. הגברת מודעות הרופאים הכלליים והמטופלים אודות מצבי הנמק בלסתות בעקבות נטילת ביספוספונטים חשובה בכל המקרים ,וביחוד במצבים או במקומות בהם זמינות הבדיקות והטיפולים הדנטאלים בעייתית או מוגבלת. יש להציב בעדיפות עליונה ביצוע סקירה דנטאלית מקיפה לפני תחילת טיפול משמעותי בתרופה זו ולדרוש מהמטופל לסיים כל טיפול כירורגי אוראלי לפני תחילת הטיפול בתרופה .עקירות, טיפולי חניכיים ושתלים דנטאליים יבוצעו לפני תחילת הטיפול ובמהלך נטילת הביספוספונטים תבוצע תחזוקה מדוקדקת של הפה באופן תקופתי תוך בקרת אזורי רכס מחוסר שיניים ,רכס התומך בתותבות ,אזורי בליטות גרמיות עם רירית דקה ורקמות התאחיזה של השיניים .נקודות אלו חשובות במיוחד לפני טיפולי עירוי אך יש גם לדרוש אותם לפני תחילת נטילה תוך פומית ,עקב הדאגה שהתפתחה בתחום בשנים האחרונות וחוסר המידע המוחלט הקיים בנושא. במצבים של אוסטיאופורוזיס או מחלת עצם אשר אינה ממאירה בהם מתוכנן או שכבר ניתן טיפול תרופתי של ביספוספונטים במתן פומי במשך פחות מ 3-שנים: יש ליידע את המטופלים כי הסיכון לפתח נמק בעצמות הלסת בעקבות נטילת ביספוספונטים במצבים של אוסטיאופורוזיס או מחלת Pagetנמוך, 20 ונע בין 0.007אחוז ועד 0.1אחוז. על המטופלים המביעים דאגה באשר לאפשרות לפתח פתולוגיה זו לפנות לקבלת מידע נוסף מרופא שיניים או ממומחה ברפואת שיניים. יש לעודד את המטופלים לשמור על רמת היגיינה אוראלית טובה ולפנות לבדיקות דנטאליות שגרתיות בהן יוכלו לקבל טיפול הולם במידת הצורך. מאחר והסיכון לפתח נמק בעצמות הלסת בעקבות נטילת ביספוספונטים קשור למשך החשיפה לתרופה ,ומאחר וסיכון זה נמוך ,גם אם אין חובה להמליץ על בדיקה דנטאלית לקראת תחילת נטילת פומית של ביספוספונטים או לחליפין לשנות תוכנית טיפול דנטאלית קיימת בשלב זה ,חשוב ליידע את המטופלים ואין לשלול סיום טיפולים מקיפים הכוללים כירורגיה זו או אחרת ,לפני תחילת טיפול תוך פומי ,או בשנה הראשונה של נטילת התרופה. במצבים בהם המטופל נוטל ביספוספונט במתן פומי לאורך זמן רב יחסית (מעל 3שנים): מטופלים עם מחלה פריודונטלית יטופלו קונבנציונלית .במידה וקיים צורך בטיפול כירורגי המשכי ,הוא יבוצע כשמטרתו העיקרית תהיה הפחתה או ביטול המחלה הפריודונטלית .במידה ונדרש ,ניתן לבצע שינויים קלים בארכיטקטורת העצם. נכון להיום ,נטילת ביספוספונטים לאוסטיאופורוזיס אינה מהווה התווית נגד למיקום שתלים דנטאלים. עם זאת ,במידה ומתוכננים שתלים דנטאלים ,יש להשתמש בהסכמה מדעת ולתעד זאת. ברור כי במידת האפשר ,טיפול שורש עדיף על פני עקירה או כירורגיה פריאפיקלית. במקרים בהם מצבו הסיסטמי של המטופל מאפשר זאת ,ניתן לשקול הפסקת נטילת ביספוספנטים במתן פומי למשך 3חודשים לפני ול 3-חודשים אחרי ניתוח דנטאלי פולשני אלקטיבי על מנת להקטין סיכון לפתח נמק בעצמות הלסת. ההגיון מאחורי גישה זו מבוסס על נתונים המדגימים שינויים בתפקוד אוסטאוקלסטים הקשורים לטיפול בביספוספונטים ועל תוצאות טיפול טובות יותר במצבי נמק בעצמות הלסת בעקבות נטילת ביספוספונטים כאשר בוצעה הפסקה בנטילת התרופה.75-72 לאחרונה החל להיות נפוץ השימוש בביספוספונטים דרך הווריד לטיפול באוסטיאופורוזיס .לעת עתה לא נמצאו עדויות כי בשימוש זה ,במינונים המקובלים והמאושרים לטיפול באוסטיאופורוזיס ,כרוך סיכון גבוה יותר ממתן פומי לאותה ההתוויה. במצבים בהם מתוכנן טיפול בביספוספונטים דרך הווריד שטרם החל: יש לידע את המטופלים כי הסיכון לפתח נמק בעצמות הלסת הקשור בנטילת ביספוספונטים דרך הווריד בעקבות ממאירות הוא יחסית גבוה ,ונע בין 0.8-30אחוז. ממאירות בעצם מתפתחת בדרך-כלל לאט, ולרוב יש די והותר זמן לסיים את הטיפולים הדנטאלים הנדרשים טרם תחילת הטיפול הכולל ביספוספונטים דרך הווריד .דבר זה יעשה כמובן בהסכמה ובתאום עם הצוות הרפואי המטפל .על רופא השיניים לבצע בדיקה מדוקדקת מוקדם ככל האפשר ולהיעזר במומחים במידת הצורך. מטרת הטיפול הדנטאלי תהיה סילוק מצבים פתולוגים וייצוב המשנן בצורה מוחלטת ,ככל האפשר לטווח הארוך ,וכל זאת למניעת הצורך העתידי בפעולות חודרניות אשר יחשפו את המטופל לסיכון מוגדל לפתח נמק בעצמות הלסת. בשלב הטיפול הראשוני ,יש לעקור שיניים שאינן ניתנות לשמירה .בשלב השני ,יש לטפל בדלקת ובזיהומים פריודונטליים ולהדריך את המטופל בהיגיינה אוראלית .שלבי השחזור והשיקום יכולים להתבצע תוך כדי טיפול בביספוספונטים תוך ורידיים. אין לבצע מיקום שתלים דנטאלים ,כירורגיה דנטואלבאולרית אלקטיבית או להתחיל אפילו טיפול אורתודונטי ,פעולות העשויות להגביר את הסיכון למטופל. במצבים בהם המטופל נמצא כבר במהלך טיפול באמצעות ביספוספונטים דרך הווריד: לאחר קבלת 6-4מנות של ביספוספונטים תוך ורידיים ,קיים דיכוי ברמת שחלוף העצם האלבאולרית ,דבר אשר גורם לכך שתהליך ריפוי העצם אינו ודאי והסיכון לנמק בעצמות הלסת גובר. במצבים אלה ,עדיף להמנע ככל האפשר מפעולות דנטאליות חודרניות לרבות עקירת שיניים ,מיקום שתלים דנטאלים ,ניתוחים פריודונטליים ואחרים אלא אם כן הסיכון באי ביצועם גדול ולדעת הרופא המטפל גובר על הסיכון לפתח נמק בעצמות הלסת .בעניין זה ,טיפולים משמרים ושיקומיים אינם נחשבים לחודרניים ,ולכן ניתן ויש לבצעם במטופלים אלו .טיפול אורתודונטי אינו מומלץ בשל היותו סוג של פתולוגיה מבוקרת. שיניים שאינן ניתנות לתחזוקה יטופלו פריודונטלית ו/או טיפול שורש או על-ידי כריתת הכותרת ולא באמצעות עקירתן .במצב של שיניים ניידות יש לבצע קיבוע ובמקרים של טיפולי שורש שנכשלו, יש לחזור על ביצוע טיפול השורש .במצבים בהם אין מנוס אלא לבצע עקירה ,יש לידע את המטופל אודות הסיכונים ולהחתימו על טופס הסכמה טרם העקירה .במקרים קיצוניים שבהם יש בעיה עם השימוש בתרופה ,ככתוב לעיל ,יש לשקול שימוש בשיטת ה Bloodless extraction-הידועה במקרים של המופיליים לדוגמא. טיפול במצב של נמק בעצמות הלסת בעקבות נטילת ביספוספונטים תוך פומי: מטרת הטיפול הינה מניעת או הקלת כאב, הפחתת זיהומים ,ומניעת החמרת היקף הנמק. יש לידע את המטופל כי יתכן ויזדקק לטיפול סקירות רב תחומי על-ידי מומחים ,לשמר את בריאותו האוראלית וכי עליו להתחיל במשטר תחזוקה להפחתת הסיכון להופעת נגעי נמק נוספים .לצורך כך על המטופל להגיע באופן תכוף לבדיקות אצל רופא השיניים. יש לידע את המטופל שקיים סיכוי גבוה כי עצם חשופה תשאר כך בעתיד וכי עליו להיות תחת טיפול ארוך טווח הכולל ניטור ותרופות .במקרים מסוימים יעלה הצורך בכריתת החלק הנמקי. השליטה בזיהום תבוצע על-ידי שימוש בשטיפות פה אנטימיקרוביאליות (כגון תמיסת כלורהקסידין גלוקונט) ובמקרים בהם קיימת התבטאות סיסטמית יש לשקול טיפול באנטיביוטיקה (בדרך כלל פניצילין 500 V.Kמ"ג .)QID הטיפול הכירורגי במקרים אלה יהיה שמרני ויידחה במידת האפשר .מומלץ לסלק שולי עצם חדים על מנת למנוע טראומה לרקמות הרכות הסמוכות, לסלק חלקי עצם חופשיים ונמקיים ()Sequestra מבלי לחשוף עצם בריאה ובלתי מעורבת ,אך יש לעורר בה דימום. במטופלים סימפטומטיים ,במידה ואזורי העצם הנמקית הינם נרחבים או במקרים של שברים פתולוגים יש לשקול כריתת מקטעים מעצם הלסת. במידה ושיניים סימפטומטיות ממוקמות באזור העצם הנמקית יש לשקול את עקירתן מאחר והסבירות כי הדבר יחמיר את התהליך הנמקי קטנה. אף על פי שהדבר לא נתמך בספרות ,יש הממליצים להפסיק את נטילת הביספוספונטים בעת זיהוי נמק בעצמות הלסת .בכל מקרה ,אין לבצע החלטה על הפסקת הטיפול התרופתי אלא לאחר יעוץ והנחיית האונקולוג המטפל .יש מצבים בהם איכות החיים תמנע את ההפסקה בשימוש בתרופה כעירוי בהחלטה אחת בין המטפלים משני צידי המטופל ,הרפואי הכללי והרפואי הדנטאלי. רוב מקרי הנמק בעצמות הלסת אשר נגרמים מביספוספונטים במתן פומי יהיו פחות חמורים והתגובה לטיפול כירורגי תהיה טובה יותר ( 70אחוז סיכוי לריפוי). TERIPARATIDE TERIPARATIDEהינה תרופה שנמצא שיש לה השפעה על העצם במחלה פריודונטלית .התרופה המורכבת מ 34-חומצות אמיניות קצה של הורמון הפראתירואיד ,בניגוד לביספוספונטים המשמשים למניעת שברים בעצם על ידי מניעת ספיגה, הטריפאראטיד מעלה את ה bone density-וחוזק ראשוני על ידי השפעה על האוסטאובלסטים. התרופה מעודדת יצירת ורימודלינג של עצם בעוד הביספוספונטים מפחיתים .בשל הפעילות האנאבולית של התרופה הוצע להשתמש בה היכן שנדרש ריפוי של עצם ולכן זה נבדק לגבי נגעים לטיפול במחלת חניכיים ונמק של עצם הלסת הקשור לנטילת ביספוספונטים.76 22 במקרה של מחלת חניכיים בנטילה של 20 מיקרוגרם ליום במשך 6שבועות בהשוואה לפלצבו ובצירוף לכירורגיה פריודונטלית ,נמצא שהתוצאות הקליניות היו טובות יותר באופן מובהק במעקב חד שנתי .התוצאות הרנטגניות מחד ומדדים קליניים מקובלים מאידך הביאו למסקנות המעניינות. המחקר הראשוני הזה הביא לפנים את השימוש הנוסף בתרופה האנאבולית הזו במקרים של מחלת חניכיים מתקדמת .אכן עולות שאלות לגבי כמה זה יעיל לטווח ארוך ,מה המינון הנכון ומה יעילות התרופה ללא כירורגיה פריודונטלית והאם זה ידמה במצב זה להשפעת ביספוספונטים? במקרה של נמק של העצם ,יש דיווח של Cheung and Seemanעל אישה בת 88שנטלה ביספוספונטים במשך 10שנים ופתחה נמק של עצם הלסת לאחר עקירה והטיפול היחידי שעזר היה טריפאראטיד למשך 8שבועות אשר הביא לריפוי מלא .77יש דיווחים נוספים על יעילות התרופה אולם יש להתחשב בעובדה שהיעילות של התרופה הוכחה במתרפאים ללא מחלות ממאירות או עם גידולים מטסטטיים ולאילו האחרונים התרופה מסוכנת בשל השפעתה על העצם.78 סיכום BIONJאו BRONJמוגדרת כעצם חשופה בלסת עליונה או תחתונה אשר אינה עוברת ריפוי במשך 8שבועות בנוטלי ביספוספונטים אשר לא עברו הקרנה לעצם הלסת ומציגים כאב בדרגה זו או אחרת ,נפיחות ,הפרשת מוגלה ,אובדן תחושה, סינוס טראקט או פיסטולה אקסטראוראליים, התרופפות שיניים ורנטגן לא אופייני על איגוד המנתחים האוראליים בארה"ב משנת .2007 קיימות שאלות לגבי הפתוגנזה האם ההתחלה היא גרמית או ברקמה רכה ,האם המנגנון זהה בנוטלים תוך פומיים למקבלי עירויי תוך ורידי ,האם השפעת תרופות במחלות ממאירות היא דומיננטית ,האם לתחלואה נלווית יש תרומה ,האם יש השפעה לתרופות הגורמות אוסטיאופורוזיס על היארעות נמק עצם הלסת והאם יש ערך לביופסיה .לא נמצא קשר בין תחלואה דנטאלית כמו מחלות חניכיים ודלקות של סב חוד השורשים למחלה. כיון שאוסטיאופורוזיס בגיל המעבר הוא נושא לדיון בשנים האחרונות ,תופעת הנמק בלסתות העלתה את הצורך לבדיקת הקשר בינה לבין שימוש בביספוספונטים אך לא נמצא קשר סיבתי בשימוש תוך פומי .אמנם יש קשר ישיר אך חסרים מחקרי RCTבתחום .ברור שהסיכון בנוטלים את התרופה תוך פומית קיים ובמיוחד בשימוש ארוך טווח מעל שלוש שנים ובישראל הדיון תקף בהכרח כי רוב הצרכנים הם בשימוש מסוג זה .אין עוררין שטיפולי עירוי בתרופה זו בעייתיים מבחינת נמק של הלסתות ולכך יש להיערך ולשמור על דרך טיפול מושכלת בינתחומית. חובה לנהל את הטיפול בחולים המטופלים בביספוספונטים באופן אסטרטגי כאשר היעד הוא שמירה על איכות חיים על ידי קביעת סדרי עדיפויות וסדר טיפול בינתחומי .ראשית ,יש להבדיל בין מטופלים בתרופה בעירוי ובמיוחד בחולים ממאירים ובין אלה הנוטלים אותה תוך פומית .באחרונים יש לבדוק את משך הטיפול מבחינת שנות שימוש ועל פי זה לתכנן את הנדרש .הפסקה בנטילה תוך פומית של 3חודשים לפני ואחרי הטיפול מהווה סוג של מנגנון הגנה והפחתה בסיכון להתפתחות נמק של הלסתות. חשוב לשוחח עם המטופלים הנוטלים את התרופה לעזרה באוסטיאופורוזיס ,להסביר באופן מדוקדק על ההשלכות וסיכוייהן ולקבל הסכמה לטיפול, כולל חתימה בכתב .אין ספק שכירורגיה קטנה כמו עקירה או חיתוך חניכיים וקבלת ריפוי תקין הם סימן מעודד אשר יש לדווח עליו ברישום ולמטופלים .אצל הנוטלים בשילוב עם תרופות קורטיקוסטרואידיות ,יש המלצה לבצע את ההפסקה לשלושה חודשים לפני ואחרי גם אם לא עברו 3שנים של שימוש .בחולים המקבלים את התרופה בעירוי ,בהופעת נמק ,יש המלצה לעצור את הטיפול התרופתי מה שעשוי לייצב את התפשטות הנמק בעצם הלסת ולהוריד את התסמינים .בשני המקרים חובה על רופא השיניים להתייעץ עם רופא המשפחה ,מומחה לגיל המעבר ורופא אונקולוג בעת הצורך .על רופא האמון על תחילת הטיפול בעירוי בתרופה זו ,להפנות את המטופלים אל רופא השיניים לזהות את הצורך בטיפולים כירורגיים לפני תחילת הטיפול .רופא הנותן את התרופה בשימוש תוך פומי ,חייב להסביר למטופלים על ההשפעה האוראלית של התרופה ועל בדיקות שיש לבצע מדי פעם או שיש לגלות ערנות כלפיהן והחשוב ביותר - להיות במעקב דנטאלי צמוד לכל אורך הטיפול. בשני המקרים יש לשקול את עיתוי הטיפולים הכירורגיים הדנטאליים כחלק מהטיפול הכללי. הקשר הבינתחומי הוא מנדטורי להצלחה והגנה על המטופלים מסיבוכים מיותרים .הרחקת גורמי סיכון לפני תחילת טיפול כמו שיניים אבודות, גורמי זיהום ובקרת מחלות פעילות נכונה לשני המקרים למרות ההבדל בסיכויים להתפתחות נמק בשני אופני הטיפול .רוב המקרים של התפתחות נמק הם במקבלי ביספוספונטים בעירוי ובחולים ממאירים ואותרו לאחר עקירת שיניים בטוווחי זמן שונים .למניעה ברפואת שיניים יש חשיבות מכרעת בשני המקרים אך גם לתקשורת בין התחומים המטפלים לפני הטיפול ובמהלכו. בקרה תקופתית ושמירה על תחזוקה והיגיינה היא מנדטורית אצל חולים אלה בשני אופני הטיפול בביספוספונטים. מרפאת גיל המעבר חייבת להקדיש מחשבה לטיפולי שיניים לפני תחילת טיפול ,לשים סקירות מנהל, מומחה לשיקום הפה,ד"ר עמי שמידט המחלקה,המרכז ללימודי התמחות בשיקום הפה בית הספר לרפואת שיניים של,לשיקום הפה ירושלים,האוניברסיטה העברית והדסה עין כרם המחלקה, מומחה למחלות חניכיים,ד"ר איל ונציה בית הספר לרפואת שיניים של,לפריודונטיה ירושלים,האוניברסיטה העברית והדסה עין כרם , מומחה לכירורגיה פה ולסתות,ד"ר מייקל בלוק ארה"ב, אוניברסיטת לואיזיאנה ניו אורלינסLSU Dr. Michael Block, Oral Maxillofacial Surgeon, LSU, New Orleans, USA במקרים קיצוניים תוך שיתוף הרופא המטפל ,בהחלטות כולל הפסקה תקופתית של התרופה הסכנה טמונה תמיד בהתפשטות של נמק.מאידך על ידי חשיפה של עצם לא נגועה למהלך ריפוי .גרמי אשר אינו תקין בבסיסו האספקטים השונים לשימוש של תרופת הטריפאראטיד בטיפול בנמק של עצם הלסתות כמו גם במקרים של,בחולים ללא מחלות ממאירות בוודאי ייבחנו בהמשך, מחלות חניכיים מתקדמות ויהיה מענין לראות את התוצאות והשפעותיהם על .הטיפול במקרים דנן לזהות את,דגש על מניעה ותחזוקה תקופתיים הצורך בהערכת מצב במהלך טיפול ממושך ולקבוע ייעוץ לגבי אופי מתן התרופה במקרים של טיפול דנטאלי נרחב הנדרש ובמיוחד לאחר .נטילה ארוכת טווח יש לדעת כי הטיפול בנמק בלסתות הוא תומך בעיקרו ומטרתו הקלה על הכאב שמתפתח עקב עליה,עצם שחודרת את הריריות העוטפות .מתחככת הלשון ועליה לא ניתן לייצב תותבת ,הטיפול כולל שטיפות של כלורהקסידין מחד אנטיביוטיקה והחלטה לגבי צורך בכירורגיה {}רשימה ביבליוגרפית 1. Fleisch, H. and Neuman, W. F. Mechanisms of calcification: role of collagen, polyphosphates, and phosphatase. Am J Physiol 200:1296 –1300; 1961. 2. Fleisch, H. Bisphosphonates in Bone Disease. From the Laboratory to the Patient, Third Edition. New York: The Parthenon Publishing Group; 1997. 3. Fleisch, H. and Bisaz, S. Isolation from urine of pyrophosphate, a calcification inhibitor. Am J Physiol 203:671– 675; 1962. 4. Fleisch, H., Russell, R. G. G., and Straumann, F. Effect of pyrophosphate on hydroxyapatite and its implications in calcium homeostasis. Nature 212:901–903; 1966. 5. Fleisch, H., Russell, R. G. G., Bisaz, S., Muhlbauer, R. C., and Williams, D. A. The inhibitory effect of phosphonates on the formation of calcium phosphate crystals in vitro and on aortic and kidney calcification in vivo. Eur J Clin Invest 1:12–18; 1970. 6. Fleisch, H., Russell, R. G. G., and Francis, M. D. Diphosphonates inhibit hydroxyapatite dissolution in vitro and bone resorption in tissue culture and in vivo. Science 165:1262–1264; 1969. 7. Russell, R. G. G., Muhlbauer, R. C., Bisaz, S., Williams, D. A., and Fleisch, H. The influence of pyrophosphate, condensed phosphates, phosphonates and other phosphate compounds on the dissolution of hydroxyapatite in vitro and on bone resorption induced by parathyroid hormone in tissue culture and in thyroparathyroidectomised rats. J Calcif Tissue Res 6:83–196; 1970. 8. Schenk, R., Eggli, P., Fleisch, H., and Rosini, S. Quantitative morphometric evaluation of the inhibitory activity of new aminobisphosphonates on bone resorption in the rat. Calcif Tissue Int 38:342–349; 1986. 9. Schenk, R., Merz, W. A., Muhlbauer, R., Russell, R. G. G., and Fleisch, H. Effect of ethane-1-hydroxy-1,1-diphosphonate (EHDP) and dichloromethylene diphosphonate (Cl2MDP) on the calcification and resorption of cartilage and bone in the tibial epiphysis and metaphysis of rats. Calcif Tissue Res 11:196–214; 1973. 10. Bergstrom, J. D., Bostedor, R. G., Masarachia, P. J., Reszka, A. A., and Rodan, G. Alendronate is a specific, nanomolar inhibitor of farnesyl diphosphate synthase. Arch Biochem Biophys 373:231–241; 2000. 11. Dunford, J. E., Thompson, K., Coxon, F. P., Luckman, S. P., Hahn, F. M., Poulter, C. D., Ebetino, F. H., and Rogers, M. J. Structure-activity relationships for inhibition of farnesyl diphosphate synthase in vitro and inhibition of bone resorption in vivo by nitrogen-containing bisphosphonates. J Pharmacol Exp Ther. 296:235–242; 2001. 12. Keller, R. K. and Fliesler, S. J. Mechanism of aminobisphosphonate action: characterization of alendronate inhibition of the isoprenoid pathway. Biochem Biophys Res Commun 266:560–563; 1999. 13. van Beek, E., Pieterman, E., Cohen, L., Lo¨wik, C., and Papapoulos, S. Farnesyl pyrophosphate synthase is the molecular target of nitrogen-containing bisphosphonates Biochem Bioph Res Commun 264:108–111; 1999. 14. Hughes, D. E., Wright, K. R., Uy, H. L., Sasaki, A., Yoneda, T., Roodman, G. D., Mundy, G. R., and Boyce, B. F. Bisphosphonates promote apoptosis in murine osteoclasts in vitro and in vivo J Bone Miner Res 10:1478–1487; 1995. 15. Sato, M. and Grasser, W. Effects of bisphosphonates on isolated rat osteoclasts as examined by reflected light microscopy. J Bone Miner Res 5:31–40; 1990. 16. Frith, J. C., Monkkonen, J., Blackburn, G. M., Russell, R. G., and Rogers, M. J. Clodronate and liposome-encapsulated clodronate are metabolized to a toxic ATP analog, adenosine 5-(beta, gamma-dichloromethylene) triphosphate, by mammalian cells in vitro. J Bone Miner Res 12:1358–1367; 1997. 17. Vitté, C., Fleisch, H., Guenther, H.L. Bisphosphonates induce osteoblasts to secrete an inhibitor of osteoclast-mediated resorption. Endocrinology. 1996 Jun;137(6):2324-2333. 18. Physicians’ Desk Reference. 57th ed. Montvale, NJ: Medical Economics; 2003 19. Delmas, P.D. The use of bisphosphonates in the treatment of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. 2005;17:462-466. 20. Ringe, J.D., Farahmand, P., Faber, H., Dorst, A. Sustained efficacy of risedronate in men with primary and secondary osteoporosis: results of a 2-year study. Rheumatol Int. 2008 Sep 2. 21. Jacobs, J.W., de Nijs, R.N., Lems, W.F., Geusens, P.P., Laan, R.F., Huisman, A.M., Algra, A., Buskens, E., Hofbauer, L.C., Oostveen, A.C., Bruyn, G.A., Dijkmans, B.A., Bijlsma, J.W. Prevention of glucocorticoid induced osteoporosis with alendronate or alfacalcidol: relations of change in bone mineral density, bone markers, and calcium homeostasis. J Rheumatol. 2007 May;34(5):1051-7. 22. Stein, E., Ebeling, P., Shane, E. Post-transplantation osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007 Dec;36(4):937-963; viii. 23. Mehlhorn, A.T., Rechl, H., Gradinger, R., Stemberger, A. Alendronate decreases TRACP 5b activity in osteoarthritic bone. Eur J Med Res. 2008 Jan 23;13(1):21-25. 24. Arabmotlagh, M., Rittmeister, M., Hennigs, T. Alendronate prevents femoral periprosthetic bone loss following total hip arthroplasty: prospective randomized double-blind study. J Orthop Res. 2006 Jul;24(7):1336-41. 25. Katayama, K., Matsuno, T. Effects of bisphosphonates on fracture incidence and bone metabolism in rheumatoid arthritis patients in general practice taking long-term corticosteroid therapy: a retrospective study. Clin Drug Investig. 2008;28(3):149-58. 26. Delmas PD, Meunier PJ. The management of Paget’s disease of bone. N Engl J Med. 1997;336:558-566. 27. Letocha, A.D., Cintas, H.L., Troendle, J.F., et al. Controlled trial of pamidronate in children with types III and IV osteogenesis imperfecta confirms vertebral gains but not short-term functional improvement. J Bone Miner Res. 2005;20:977-986. 28. Lane, N., Armitage, G.C., Loomer, P., Hsieh, S., Majumdar, S., Wang, H.Y., Jeffcoat, M., Munoz, T. Bisphosphonate therapy improves the outcome of conventional periodontal treatment: results of a 12-month, randomized, placebo-controlled study. J Periodontol. 2005 Jul;76(7):1113-22. 29. Major, P., Lortholary, A., Hon, J., et al. Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled, clinical trials. J Clin Oncology. 2001;19:558-567. 30. Hillner, B.E., Ingle, J.N., Chelbowski, R.T., et.al. American Society of Clinical Oncology 2003 update on the role of bisphosphonates and bone health issues in women with breast cancer. J Clin Oncol. 2003;21:4042-4057. 31. Saad, F., Gleason, D.M., Murray, R., et al. Long-term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal complications in patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 2004;96:879-882. 32. Rosen, L.S., Gordon, D., Tchekmedyian, N.S., et al. Long-term efficacy and safety of zoledronic acid in the treatment of skeletal metastases in patients with non-small cell lung carcinoma and other solid tumors: a randomized, Phase III, double-blind placebo-controlled trial. Cancer. 2004;100:2613-21. 33. Berenson, J.R., Hillner, B.E., Kyle, R.A., et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guidelines: the role of bisphosphonates in multiple myeloma. J Clin Oncol 2002;20:3719-736. 34. Zanglis, A., Andreopoulos, D., Dima, M., Baltas, G., Baziotis, N. Jaw uptake of technetium-99 methylene diphosphonate in patients on biphosphonates: a word of caution. Hell J Nucl Med. 2007 Sep-Dec;10(3):177-180. 35. Haran, M., Bhuta, T., Lee, B. Pharmacological interventions for treating acute heterotopic ossification. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD003321. 36. Sikder, M.N., Itoh, M., Iwatsuki, N., Shinoda, H. Inhibitory effect of a novel 24 bisphosphonate, TRK-530, on dental calculus formation in rats. J Periodontol. 2004 Apr;75(4):537-545. 37. Cohen, S., Schiff, T., McCool, J., Volpe, A., Petrone, M.E. Anticalculus efficacy of a dentifrice containing potassium nitrate, soluble pyrophosphate, PVM/MA copolymer, and sodium fluoride in a silica base: a twelve-week clinical study. J Clin Dent. 1994;5 Spec No:93-96. 38. Marx, R.E. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Sep;61(9):11151117. 39. Migliorati, C.A. Bisphosphanates and oral cavity avascular bone necrosis. J Clin Oncol. 2003 Nov 15;21(22):4253-4254. 40. Pogrel, M.A. Bisphosphonates and bone necrosis. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Mar;62(3):391-392. 41. Ruggiero, S.L., Mehrotra, B., Rosenberg, T.J., Engroff, S.L. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2004 May;62(5):527-534. 42. Greenberg, M.S. Intravenous bisphosphonates and osteonecrosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Sep;98(3):259-260. 43. Lugassy, G., Shaham, R., Nemets, A., Ben-Dor, D., Nahlieli, O. Severe osteomyelitis of the jaw in long-term survivors of multiple myeloma: a new clinical entity. Am J Med. 2004 Sep 15;117(6):440-441. 44. Marx, R.E., Sawatari, Y., Fortin, M., Broumand, V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis\osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63:1567-1575. 45. Bagan, J.V., Murillo, J., Jimenez, Y., Poveda, R., Milian, M.A., Sanchis, J.M., Silvestre, F.J., Scully, C. Avascular jaw osteonecrosis in association with cancer chemotherapy: series of 10 cases. J Oral Pathol Med. 2005 Feb;34(2):120-123. 46. Migliorati, C.A. Bisphosphonate-associated oral osteonecrosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Feb;99(2):135. 47. Melo, M.D., Obeid, G. Osteonecrosis of the maxilla in a patient with a history of bisphosphonate therapy. J Can Dent Assoc. 2005 Feb;71(2):111-113. 48. Vannucchi, A.M., Ficarra, G., Antonioli, E., Bosi, A. Osteonecrosis of the jaw associated with zoledronate therapy in a patient with multiple myeloma. Br J Haematol. 2005 Mar;128(6):738. 49. Sanna, G., Zampino, M.G., Pelosi, G., Nolè, F., Goldhirsch, A. Jaw avascular bone necrosis associated with long-term use of biphosphonates. Ann Oncol. 2005 Jul;16(7):1207-1208. 50. Statz, T.A., Guthmiller, J.M., Humbert, L.A., Johnson, G.K. Intravenous bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw. J Periodontol. 2007 Nov;78(11):2203-2208. 51. Vieillard, M.H., Maes, J.M., Penel, G., Facon, T., Magro, L., Bonneterre, J., Cortet, B. Thirteen cases of jaw osteonecrosis in patients on bisphosphonate therapy. Joint Bone Spine. 2008 Jan;75(1):34-40. 52. Lobato, J.V., Maurício, A.C., Rodrigues, J.M., Cavaleiro, M.V., Cortez, P.P., Xavier, L., Botelho, C., Hussain, N.S., Santos, J.D. Jaw avascular osteonecrosis after treatment of multiple myeloma with zoledronate. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(1):99-106. 53. Ho, L., Quan, V., Henderson, R. Zoledronate-related osteonecrosis of the mandible. Clin Nucl Med. 2008 Jan;33(1):68-70. 54. Infante ,C.P., Cabezas ,M.A., Pérez, C. J.L., Palomino, N.J., Gutiérrez, P.J.L. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Jan 1;13(1):E52-57. 55. Ibrahim, T., Barbanti, F., Giorgio-Marrano, G., Mercatali, L., Ronconi, S., Vicini, C., Amadori, D. Osteonecrosis of the jaw in patients with bone metastases treated with bisphosphonates: a retrospective study. Oncologist. 2008 Mar;13(3):330-336. 56. Raje, N., Woo, S.B., Hande, K., Yap, J.T., Richardson, P.G., Vallet, S., Treister, N., Hideshima, T., Sheehy, N., Chhetri, S., Connell, B., Xie, W., Tai, Y.T., Szot-Barnes, A., Tian, M., Schlossman, R.L., Weller, E., Munshi, N.C., Van Den Abbeele, A.D., Anderson, K.C. Clinical, radiographic, and biochemical characterization of multiple myeloma patients with osteonecrosis of the jaw. Clin Cancer Res. 2008 Apr 15;14(8):2387-2395. 57. Gueiros, L.A., Lopes, M.A., Leão, J.C. Paget's disease and bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jun;66(6):1319 58. Cafro, A.M. Osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma treated with bisphosphonates: definition and management of the risk related to zoledronic acid. Clin Lymphoma Myeloma. 2008 Apr;8(2):111-116. 59. Migliorati, C.A., Armonis, B.N., Nicolatou-Galitis, O. Oral osteonecrosis associated with the use of ibandronate: report of a case and clinical implications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Jul;106(1):e18-21. 60. Ruggiero, S.L., Dodson, T.B., Assael, L.A., Landesberg, R., Marx, R.E., Mehrotra, B. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of 25 Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5 Suppl):2-12 61. Marx, R.E., Cillo, J.E. Jr, Ulloa, J.J. Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Dec;65(12):2397-2410. 62. Marx, R.E., editor. Oral and intravenous bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: history, etiology, prevention, and treatment. Hanover Park (IL): Quintessence Publsihing; 2006. 63. Mellal, A., Wiskott, H.W., Botsis, J., et al. Stimulating effect of implant loading on surrounding bone: comparison in of three numerical models and validation by in vivo data. Clin Oral Implants Res 2004;15: 239–248. 64. Cauley, L.K., Mohutic, R.M. Mediators of periodontal osseous destruction and remodeling: principles and complications for diagnosis and therapy. J Periodontol 2002;73:1377–1391. 65. Lyns, K.P., Jensen, J.L. Dental lesions causing abnormalities on skeletal scientography. Clin Nucl Med 1979;4:509–12. 66. Bamias, A., Kastritis, E., Bamia, C., Moulopoulos, L.A., Melakopoulos, I., Bozas, G., Koutsoukou, V., Gika, D., Anagnostopoulos, A., Papadimitriou, C., Terpos, E., Dimopoulos, M.A. Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with bisphosphonates: incidence and risk factors. J Clin Oncol 2005; 23:8580–8587. 67. Nase, J.B., Suzuki, J.B. Osteonecrosis of the jaw and oral bisphosphonate treatment. J Am Dent Assoc. 2006 Aug;137(8):1115-1119. 68. Fournier, P., Boissier, S., Filleur, S., Guglielmi, J., Cabon, F., Colombel, M., Clézardin, P. Bisphosphonates inhibit angiogenesis in vitro and testosterone-stimulated vascular regrowth in the ventral prostate in castrated rats. Cancer Res. 2002 Nov 15;62(22):6538-6544. 69. Edwards, B.J., Hellstein, J.W., Jacobsen, P.L., Kaltman, S., Mariotti, A., Migliorati, C.A.; American Dental Association Council on Scientific Affairs Expert Panel on Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaw. Updated recommendations for managing the care of patients receiving oral bisphosphonate therapy: an advisory statement from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2008 Dec;139(12):1674-7. 70. AAE Position Statement on the Endodontic Implications of BisphosphonateAssociated Osteonecrosis of the Jaws. Available at: http://www.aae.org/NR/ rdonlyres/4CF5373C-690A-40D8-A542-2346F1996B4A/0/bisphosonatesstatement. pdf. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. Available at: http://www.aaoms. org/docs/position_papers/bronj_update. pdf 71. Khosla, S., Burr, D., Cauley, J., Dempster, D.W., Ebeling, P.R., Felsenberg, D., Gagel, R.F., Gilsanz, V., Guise, T., Koka, S., McCauley, L.K., McGowan, J., McKee, M.D., Mohla, S., Pendrys, D.G., Raisz, L.G., Ruggiero, S.L., Shafer, D.M., Shum, L., Silverman, S.L., Van Poznak, C.H., Watts, N., Woo, S.B., Shane, E.; American Society for Bone and Mineral Research. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2007 Oct;22(10):1479-91. 72.Dimopoulos, M.A., Kastritis, E., Bamia, C., Melakopoulos, I., Gika, D., Roussou, M., Migkou, M., Eleftherakis-Papaiakovou, E., Christoulas, D., Terpos, E., Bamias, A. Reduction of osteonecrosis of the jaw (ONJ) after implementation of preventive measures in patients with multiple myeloma treated with zoledronic acid. Ann Oncol. 2009 Jan;20(1):117-20 73. Ripamonti, C.I., Maniezzo, M., Campa, T., Fagnoni, E., Brunelli, C., Saibene, G., Bareggi,C., Ascani, L., Cislaghi, E. Decreased occurrence of osteonecrosis of the jaw after implementation of dental preventive measures in solid tumour patients with bone metastases treated with bisphosphonates. The experience of the National Cancer Institute of Milan. Ann Oncol. 2009 Jan;20(1):137-45 74. Mehrotra, B., Fantasia, J., Ruggiero, S.L. Outcomes of bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw. Importance of staging and management. A large single institution update. J Clin Oncol ASCO Meeting Abstracts 26 suppl:20526, 2008 75. Rosen, H.N., Moses, A.C., Garber, J., Iloputaife, I.D., Ross, D.S., Lee, S.L., Greenspan, S.L. Serum CTX: A new marker of bone resorption that shows treatment effect more often than other markers because of a low coefficient of variability and large changes with bisphosphonate therapy. Calcif Tissue Int 66:100, 2000 76. Teriparatide and Osseous Regeneration in the Oral Cavit Jill D. Bashutski et al , N Engl J Med oct 2010 77. Teriparatide therapy for alendronate-associated osteonecrosis of the jaw. Cheung A, Seeman E. N Engl J Med. 2010 Dec. 78. Teriparatide for Bone Loss in the Jaw Grey A N Engl J Med October 16, 2010 סקירות אניגמות אורתודונטיות האניגמות העיקריות הנוגעות ליישור שיניים ,שבהן נתקל כל מטפל ד"ר נפתלי ברזניאק ב ניגוד לטיפולים רפואיים אחרים, קיימות מספר אניגמות הנוגעות לטיפול אורתודונטי והן עלולות לעמוד לרועץ למטפל ,למטופל וכמובן לטיפול עצמו. במרבית המקרים כבר בפגישה הראשונה ,עוד בטרם ראה האורתודונט את הנתונים הנוגעים למתרפא/ה היושב/ת על כסאו ,הוא נשאל מספר שאלות הקשורות לתזמון הטיפול (למשל ,האם הגיעה העת להתחיל את הטיפול או שחל איחור בתזמון), למשך הטיפול (התשובה הקלאסית השגורה בפי האורתודונטים היא שמשך הטיפול הוא כשנתיים, שזה פרק הזמן הרשום בספרות והצרוב בזיכרון המטפלים) ,וגם למחירו של הטיפול. מחוייבות האורתודונט ,לדעתי ,היא להסביר למטופל המגיע אליו שעל מנת לענות על השאלות הללו ושאלות אחרות ביתר דיוק ,עליו לקחת נתונים כמו תבניות לימוד וצילומים שונים ,צילומי מצלמה וצילומים רנטגניים ,וכל זאת על מנת ללמוד ולאבחן בצורה הטובה ביותר את מצבו .בנוסף ,עליו להבהיר למטופל שגם אם כל הנתונים פרושים לפניו ,עדיין נותרו מספר אניגמות ביולוגיות ואניגמות אחרות שעליהן לא יוכל לענות ,אלא רק בדיעבד. במאמר זה ,אציג בפניכם את האניגמות העיקריות המוטמעות בטיפול יישור שיניים :גדילה והתפתחות; השפעת הכוח על הרקמות; שיתוף הפעולה של המתרפא; משך הטיפול הכולל ויציבות התוצאה הטיפולית .על כל אניגמה נכתבו כבר אלפי מאמרים. גדילה והתפתחות מרבית המתרפאים המגיעים לטיפול נמצאים בתקופת שיא הגדילה וההתפתחות .כן ,אנחנו לא שוקטים על שמרינו ומתפתחים ומשתנים מבחינה ביולוגית כל חיינו .בשום גיל אין מצב של קיבעון ביולוגי או .Stand stillהמערכות הביולוגיות משנות כל העת את רמת פעילותן ,לא רק בתקופות החיים אלא גם בשעות היממה .למשל ,תאים מתחלקים יותר בשעות הלילה ומתפתחים בשעות היום. הפרשת ההורמונים בגוף הינה ציקלית ,מעגלית ולא אחידה .גם הגדילה שלנו היא דיפרנציאלית ולא שווה (כל איבר גדל בכוונים שונים במידה שונה). למרות קיום פרמטרים מדידים רבים כמו גיל כרונולוגי ,גובה ,משקל ,גיל עצמות ,גיל שיניים, 26 גיל מיני וגיל מנטאלי ,גם כיום ,בעידן פיצוח הגנום האנושי ,אין אנו יודעים ,למשל ,מה יהיה גובהו/גובהה הסופי של המתרפא/ה המגיע בגיל 11לטיפול ,מה יהיה מראה הפנים הסופי ,כמה תגדל כל לסת ובאיזה כוון וכו' .אנחנו יכולים ,על סמך נתונים כאלה ואחרים ,לשער ,אבל לא יותר מכך .יש לנו טבלאות וממוצעים ,אבל מי אמר שהמטופל/ת שלנו ייפול/תיפול בטווח הממוצע. קיימות טבלאות גם למקרים קיצוניים ,המציגים בגיל צעיר סטיות גדולות יחסית מהממוצע ,אולם סטיית התקן של הממוצעים הללו גדולה מאוד. לפיכך ,כל שנותר לנו הוא לבדוק קלינית (במרפאה), לעבור על כל הנתונים שייקבעו על ידי הרופא המטפל כנחוצים ,לאבחן ולהציע תכנית טיפול ,על סמך הידע ,הכישרון והניסיון של כל אורתודונט. לפיכך ,לא נתפלא שלמצב מסוים יש מספר תכניות טיפול ושלרופא עצמו ,לידע שלו ולניסיונו יש חשיבות עליונה בקביעת תכנית הטיפול וכמובן האלטרנטיבות לה .ומדוע קיימות אלטרנטיבות טיפוליות? זאת מכיוון שאנו יודעים שיש אניגמות, גורמים ביולוגיים לא סגורים ,כאשר הגדילה וההתפתחות מהוות את האניגמות הראשיות של המקצוע .מה שכן ידוע ,הוא שמתחילת גיל העשרה לערך ,המשנן קטן .למרות שאנחנו ממשיכים לגדול ,האזור בפה המוקצה לשיניים ,במצב נורמלי (שוב אני נכנס לממוצעים) ,במרבית המקרים, מתכווץ .זוהי תופעה שנראית אבסורדית אבל כל גופנו ,לאחר שהגיע לשיא מסוים ,קטן ומתכווץ, מספר התאים פוחת והיכולות קטנות .השיא במספר פרמטרים הוא בגיל ,35 ,25או מאוחר יותר .קשת השיניים הקדמית מגיעה לשיא גודלה קרוב לסיום החלפת השיניים (גיל 12בממוצע) ,ומאותה תקופה אנו צופים בשינויים התפתחותיים המקטינים את קשתות השיניים .דבר זה גורם לצפיפות ולרכיבה של שן על שן .כלל לא משנה אם מדובר בפרט שעבר יישור שיניים או לא עבר יישור שיניים, עבר עקירות שיניים או לא ,ובמרבית המקרים זה אינו קשור לנוכחות או אי נוכחות שיני הבינה .גם המיתוס האומר ש'שיני הבינה אחראיות לשינויים באזור השיניים הקדמי ולהצטופפות שלהן' ,כמו מיתוסים רבים ,התרסק על מזבח המחקר! בגילאים מבוגרים יותר ,כבר לא מדברים על גדילה אלא על שינויי התפתחות .אחת התופעות הנצפית במערכת השיניים הבריאה היא העמקת המנשך. לא כאן המקום להסביר על רוטציות סקלטליות, דנטאליות ואלו של הרקמות הרכות .אולם ,תהליכי הרוטציה הללו אינם מפסיקים ונמשכים גם הם לאורך חיינו .בני האדם שונים גם בקצב הרוטציה של הפרמטרים האמורים ולכן אצל חלקם רואים שינויים מהירים ,כמו צפיפות שיניים ,או הסתרת שיניים עליונות על ידי השפה העליונה וחשיפת שיניים תחתונות ,מהירה יחסית ,כאשר אצל האחרים התהליך מאוד איטי .העמקת המנשך גורמת בדרך כלל לכניסה של השיניים התחתונות הקדמיות לתוך השיניים העליונות (אם יש מגע ביניהן) ,או לתוך החך ,עם סכנה לפתיחת רווחים בין השיניים הקדמיות (עם או בלי אובדן תמיכה גרמית ,תמיכת העצם הסובבת את השיניים). השפעת הכוח על הרקמות או תגובת הרקמות להפעלת כוח על השיניים הזזת שיניים נעשית על ידי הפעלת כוח עליהן. בד"כ מופעל כוח ישיר .קווי הכוח ,כמו בכל תהליך פיסיקאלי ,לא נשארים רק בתחום השיניים אלא מועברים דרכן ,בהיותן רקמות קשות מאוד, לרקמות הסובבות -הרקמה הרכה הסובבת והתומכת בשן הנקראת ליגמנט פריודונטאלי ,ולעצם השכנה. הפעלת הכוח גורמת לליגמנט ,בהיותו רקמה רכה הנמצאת בין שתי רקמות קשות ,להתכווץ .למזלנו, מסיבה שאינה ברורה דיה ,אותו ליגמנט 'שואף' לחזור לגודלו המקורי .מאחר ואותו ליגמנט נמצא בין השן מצד אחד לעצם מצד שני ,אותה שאיפה להרחבה תבוא כמעט אך ורק על חשבון העצם .כלומר, בתוך הליגמנט המוצר ובעצם השכנה חלים תהליכים ביולוגיים הגורמים לספיגה של העצם ובנייה מחודשת של הליגמנט לעוביו המקורי .בצד הנגדי של שורש השן חל תהליך הפוך .רקמת הליגמנט שהתעבתה, עקב הכוח שהופעל על השן ,עוברת תהליך בו היא מוצרת ,וזאת על חשבון בניה של עצם .כלומר ,בצד אליו השורש נדחס רואים ספיגת עצם ובצד הנגדי, בניית עצם .וכך השורש משנה את מיקומו בחלל, דבר המשפיע כמובן על מיקום השן כולה. התהליך המתואר למעלה הוא התהליך הקלאסי שבו שיניים נעות לאחר שהופעל עליהן כוח אורתודונטי. סקירות קונגרסים מסביב לעולם 23-20ביולי ,ריו דה ז'נירו ,ברזיל Int. Dental Congress www.ciorj.org.br/ 31-27ביולי ,סאן דיאגו ,ארה"ב AGD 2011 www.agd.org/sandiego201 30-28ביולי ,סאן דיאגו ,ארה"ב IACA Int. Congress 2011 www.theiaca.com 20-17באוגוסט ,קורדובה ,ארגנטינה Expodent 2011 www.expodentcordoba.com.ar 20-18באוגוסט ,שיקאגו ,ארה"ב Annual Implant Prosthetic Symposium www.icoi.org 5-2באוגוסט ,סאן חואן ,פורטו ריקו American Academy of esthetic Dentistry Annual Meeting _www.estheticacademy.org/current meeting_info.html 9-8בספטמבר ,גטנבורג ,שבדיה 1st World Congress on surgical training www.surgicon.org/res/ Pdf/2presentationall_sab_201009011.pdf 17-14בספטמבר ,מקסיקו סיטי ,מקסיק Annual World Dental Congress www.fdicongress.org 14-12באוקטובר ,פראג ,צ'כיה Prague Dental Days _www.dent.cz/en/index.php?id strana=5-Congress-Prague-Dental-Days 4-1בנובמבר ,סנטיאגו ,צ'ילה 20th International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery www.icoms2011.com 28 לתגובה הביולוגית להפעלת הכוח יש חשיבות עליונה והיא שונה מפרט לפרט ,שונה משן לשן ושונה גם ברמת הלסתות .ראשית ,התגובה לאותה רמה של כוח יכולה להיות איטית אצל האחד או מהירה אצל האחר .הדבר יכול ,כמובן, להשפיע על מהירות הטיפול .התגובה יכולה להיות מלווה בכאב או לא ,יכולה להיות מלווה בדלקת של החניכיים עם הופעה של נפיחות ודימום ,ולעיתים ,אמנם נדירות ,יכולה שלא להתקיים בכלל ,כלומר ,לא משנה כמה כוח נפעיל (ברמה הרפואית ,כמובן) ,השן לא תנוע כלל כי היא מחוברת לעצם (שן אנקילוטית) .ההבדלים יכולים להיות גם ברמת ההשפעה של הכוח על השורשים עצמם .במרבית המקרים ,קלינית ,לא נראה שום השפעה על השורשים .אולם במקרים נדירים ,נראה גם ספיגה של השורשים ולא רק של העצם בעת אותו תהליך בו הליגמנט שואף לחזור לגודלו טרם הפעלת הכוח .הדבר בא לידי ביטוי בקיצור והצרות השורש ,תופעה נדירה כאמור, אך היא אינה משפיעה לא על צבע השן ,לא על החיות שלה ולא על תפקודה .וזאת בתנאי שרמת ההגיינה תישאר גבוהה לאורך שנים ולא תרד. לעיתים אנו מבקשים מהמתרפאים שלנו להשתמש במכשירים מסוימים אשר השימוש בהם מפעיל כח על השיניים ,על מנת לשפר את מנח השיניים ו/או הלסתות .רסן ,למשל ,מפעיל כוח רב ,וקווי הכוח שלו מגיעים לרמות גבוהות יותר ,כמו החיבורים בין עצמות הלסת לגולגולת (סוטורות). גם תגובת הסוטורות לכוח היא אניגמטית ומשתנה בין פרטים שונים ,בכמות התנועה (שיכולה להיות אפסית ,מינימאלית או רבה) ,ובמהירותה (מחלקי מילימטרים עד מילימטר שלם לחודש). שיתוף הפעולה של המתרפא עד כמה שאני יודע ומכיר ,מעטים הם הטיפולים הרפואיים שלא קשורים לחיים ומוות ,הדורשים שיתוף פעולה ארוך וממושך כמו האורתודנטיה. במקרים רבים ,שיתוף הפעולה הוא סם החיים של ההצלחה הטיפולית ,וללא שיתוף פעולה ההישג המוחשי אליו אנו רוצים להגיע ,יתנדף .הורים רבים מצהירים ,לפני תחילת הטיפול ,שילדיהם ,אותם הם מכירים כמובן ,ישתפו פעולה ,בהרכבת הרסן למשל ,או בהרכבת הגומיות הבין לסתיות .רק לאחר מעשה ניתן לומר אם היה שיתוף פעולה אם לאו ,מאחר ולא תמיד ההורה היודע צודק .מה עוד, ששניהם לא יודעים בפועל במה מדובר' .זה לא יפה'' ,לא נוח'' ,כואב'' ,מרגיז'' ,תובעני'' ,מקשה על הכנת השיעורים'' ,אי אפשר להירדם עם זה', וכדומה ,הן התלונות הקלאסיות הנשמעות לאחר ההבטחות לשיתוף פעולה .לכן אנחנו מפתחים כל העת טכנולוגיות בהן לא נצטרך להיעזר בשיתוף פעולה .כאשר יש שיתוף פעולה ,אפשר לומר שהדרך להצלחה הטיפולית האורתודונטית נפתחה, גם אם לא בכל מקרה .זאת מכיוון שלעיתים רחוקות ,גם אצל הילד משתף הפעולה ,השפעת הכוח המופעל על הרקמות היא אפסית או אינה קיימת כלל .אך במרבית המקרים ,השפעת הכוח ושיתוף הפעולה יוליכו לתוצאות רצויות ויקצרו תהליכים טיפוליים ואת משך זמן הטיפול .הרכבת רסן למספר מועט של שעות ביממה ,פחות ממספר השעות שנמסר על ידי הרופא המטפל ,לא תועיל, לא תתרום והינה מטרידה .לפיכך ,מי שאינו מרכיב רסן ,למרות שניתן לו ,מן הראוי שיאמר זאת לרופא המטפל ,כמה שיותר מהר ,על מנת שהרופא יוכל לנקוט בדרכי טיפול אלטרנטיביות .לשאלה השכיחה "כמה זמן מרכיבים רסן בטיפול?" יש תשובות אחדות :מספר שבועות ,מספר חודשים, לאורך כל הטיפול ולעיתים אף בתום הטיפול הפעיל .כל מקרה לגופו .במרבית המקרים ,בגמר תהליכי הגדילה ,השימוש ברסן אינו יעיל. לעיתים הרופא משתמש במכשיר פונקציונאלי .זוהי בדרך כלל פלטה או פלטות שאותן המתרפא/ה מתבקש/ת להרכיב .מדובר במכשיר לא נוח במיוחד אולם אם הוא נבנה נכון ומורכב בהתאם להוראות הרופא (שתוף פעולה!) ,וכמובן תגובת הרקמות טובה ,תוצאות השימוש בו נכרות .מכשירים פונקציונאליים בדרך כלל משפרים את עמדת הלסת התחתונה ,כמו גם גורמים לשינויים בשיניים כך שהיחסים שבין הלסת העליונה לתחתונה משתפרים .למרות הקושי בשימוש במכשיר, לעיתים הוא בלתי נמנע ,ולעיתים שימוש טוב בו יכול למנוע ניתוח של הלסת. משך הטיפול הכולל שאלת השאלות ,לפני "כמה זה עולה?" היא "כמה זמן נמשך הטיפול?" כאמור ,הטיפול הקלאסי הממוצע נמשך שנתיים ,כאשר הוא כולל רק את משך הטיפול הפעיל בו מזיזים שיניים ולסתות. מאחר ובעבר רוב הטיפולים נמשכו בממוצע שנתיים, נצרב גם אצל המטפלים וגם אצל המטופלים מספר הזהב -שנתיים או 24חודשים .אולם ,לעיתים טיפול אורתודונטי נמשך פחות זמן ולעיתים הרבה יותר .הדבר כמעט ולא קשור לטכנולוגיה או לסוג הסמכים ,אלא בעיקר לתגובת הרקמות ,השיניים, הליגמנט והעצם לכוח ,כישורי הרופא ,הידע שלו וניסיונו .היות שיש אניגמות בטיפול האורתודונטי, ברור שקשה מאוד לדעת את משך הטיפול .המספר 24חודשים מורכב ממיליוני מספרים שונים שנאספו במשך השנים מרחבי העולם .אולם יש לזכור שיש מקרים קיצוניים שבהם הטיפול ממושך ,למשל, במקרים בהם לא כל השיניים בקעו ,ו/או מקרים בהם קיימת בקיעה איטית ,במקרים של שיניים כלואות שאמורות לעבור חשיפה שקשה לדעת כיצד תגענה לקשת ,יש לעיתים לסובב אותן ב180- מעלות והדבר לוקח הרבה זמן .ידוע ,שכאשר קבלן שיפוצים אומר שישפץ את חדר האמבטיה סקירות ב 6-שבועות ,הוא מתכוון ל 3-חודשים לפחות ואין כועסים עליו אבל לאורתודונט ,שמבטיח שהטיפול יימשך 24חודשים ,סופרים את מספר שעות החריגה וגורמים לו להילחץ ולעיתים ,אף להתפשר, וחבל .אם כבר השקענו כל כך הרבה משאבים והגענו למצב בו האורתודונט אומר שעדיין המצב לא מושלם ,יש לתת לו את הזמן לסיים את הטיפול על פי הכללים אותם קבע ועל פי הסטנדרטים אותם הציב לעצמו. יציבות התוצאה הטיפולית כבר נאמר שהחלק הקשה ביותר בטיפול הוא שלב הרטנציה ,השלב בו המכשירים הקבועים הוסרו והמתרפא משתחרר מהטיפול הפעיל .ומדוע שלב זה הוא הקשה ביותר? מאחר ואניגמה חשובה עדיין עומדת לפנינו ,והיא ,האם המצב אליו הגענו בתום הטיפול הוא לא רק אסתטי יותר ,תפקודי יותר, אלא גם יציב לאורך זמן? האורתודונטים יודעים שהמצב בו המתרפא מגיע אלינו הוא המצב היציב ביותר .דווקא אותו מצב בו השיניים אינן ישרות ,ואין התאמה בין הלסתות, הוא המצב היציב ביותר .ומדוע? מכיוון שהגדילה וההתפתחות הנובעות מכוחות פנימיים (גנטיקה וכוחות אינטרינזיים ברקמות) יחד עם כוחות חיצוניים (צורת נשימה ,הרגלים ,כוחות שריר הלשון והשרירים הפריאורליים וכדומה) ,הם אלו שהביאו למצב הנתון .את המצב היציב הזה אנחנו מפרים בזמן הטיפול ,מזיזים שיניים בתוך הלסת, משפיעים על מיקום הלסתות ומפסלים מחדש את הסגר של המתרפא .וכל זאת תוך תקווה שאיננו חורגים ממעטפת היציבות .במרבית המקרים התוצאה ,אם הצלחנו ,מביאה למצב אסתטי יותר, פונקציונאלי יותר ,אך כאמור לא ברור לאיש אם יהיה יציב יותר .גם אם יהיה יציב לתקופה מסוימת ,מה יקרה בתקופות הבאות ,בשנים הבאות ,עם המשך תהליכי הגדילה וההתפתחות של המתרפא? הרי גם אצל אלה שלא עברו יישור שיניים רואים שינויים במנח השיניים .אם כך, האם הטיפול אמור לשנות משהו? האם הטיפול מקבע מצב חדש? לצערי ,התשובה לכך היא שלילית .הטיפול אינו יכול לשנות את התהליכים הפיסיולוגיים הרגילים החלים בגופנו .למשל, הצטופפות השיניים התחתונות ,העמקת המנשך, הצטופפות השיניים העליונות או פתיחת רווחים ביניהן ,פתיחת רווחים במקום העקירות( ,אם היו כאלו בעת הטיפול) ,סיבוב של שיניים על צירן ,וכו' .גם שימור בצורה הטובה ביותר ,עם קיבועים ופלטות ,לא יכול להבטיח שלא תהייה כלל תזוזת שיניים לאחר הטיפול או שנים רבות אחר-כך .אם נבין שטיפול אורתודונטי הוא טיפול זמני (כאשר משך היציבות משתנה בין פרט אחד למשנהו ,הוא יכול להיות שבועות ,או שנים רבות) ונטמיע זאת באוכלוסיה המטופלת ,הרי מספר התלונות שנקבל יפחת .כפי שהאניגמות הקשורות לטיפול יכולות להביא לכך שלא נגיע לתוצאה המקווה ,כך האניגמה הקשורה ליציבות לאחר הטיפול אינה מונעת תנועת שיניים בתומו. אנו עושים את כל המאמצים ללמוד את ועל התופעות המביאות לתנועת שיניים לאחר טיפול, ומנסים בעזרת אמצעים שונים -קיבועים קבועים ופלטות -לשמור על התוצאות ,אולם לא תמיד התהליכים הקורים בפרט מסייעים לנו .שתי הסיבות החשובות ביותר לחוסר יציבות הן נשימת פה והרגלים (מציצת אצבע ,דחיפת לשון ,הבאת לשון לשפה תחתונה ועוד) .כמעט ואין אפשרות להתגבר על ההרגלים הפנימיים ,אולם על אלה החיצוניים יש וניתן להתגבר .אני חוזר ומדגיש: אנו צופים בתנועות שיניים גם עם קיבועים קבועים בהם מספר שיניים מודבקות יחדיו בחלקן האחורי, על ידי חוט מתכת חצי-גמיש. לסיום ,אני חייב לציין שיש מצבים נדירים יחסית בהם הלסתות ממשיכות לגדול ולהתפתח בצורה חריגה ,במיוחד גדילת הלסת התחתונה בצורה בלתי פרופורציונאלית ,גם בתום שלב הרטנציה ,או הרבה מעבר לתום הטיפול הפעיל .מצבים שכאלה יכולים להוליך לניתוח אורתוגנטי -ניתוח לסת בשילוב עם טיפול אורתודונטי .במרבית המקרים אין לנו כלים לצפות מי יעבור גם את השלב הזה. סיכום במאמר זה הוצגו האניגמות העיקריות הקשורות לטיפול אורתודונטי ,בהן נתקל הרופא מידי יום ביומו .לא תמיד ניתן להשיב במדויק על שאלות רבות הנשאלות על ידי המטופלים ובני משפחותיהם .השאלות הינן לגיטימיות ,אולם קיימת אי ודאות רבה בנוגע לתשובות ,בעיקר בנוגע לאלה העוסקות במשך הטיפול והאם יהיה יציב לאורך זמן .לא תמיד ניתן לספק תשובה חד משמעית שאין בה הסתייגות ,הנובעת בעיקר מהאניגמות הללו ,ולא מחוסר ידע. ד"ר נפתלי ברזניאק ,מומחה ליישור שיניים ,מנהל מחלקת ההתמחות ביישור שיניים של צה"ל ,תל- השומר ,מנהל פורום רפואת השיניים של שירותי בריאות כללית ויועץ לרופא שיניים ראשי בנושאי יישור שיניים ,כללית סמייל בית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה מייסודה של אחוות אלפא אומגה מודיע על פתיחת הרשמה לתוכנית ההתמחות ברפואת הפה רישום בחודש ספטמבר ,2011ראיונות קבלה בנובמבר מועד התחלת ההתמחות ינואר 2012 (התוכנית עומדת בדרישות על פי "תקנות רופאי שיניים ,אישור מומחה ובחינות תשל"ז 1977 ומאושרת על ידי המועצה המדעית של ההסתדרות לרפואת שיניים) לפרטים והרשמה נא לפנות למזכירת המחלקה בטלפון 02-6776140או במייל [email protected] 30 סקירות אמפיזמה באזור ראש-צוואר עקב טיפולים דנטאליים סקירת ספרות והצגת מקרים ד"ר נעם ברוק ,ד"ר עמרם זגורי ,פרופ' עודד נחליאלי א מפיזמה באזור ראש-צוואר הנגרמת בשל פרוצדורה דנטאלית הינה מצב נדיר. למרות זאת ,בעקבות הצטברות של מספר רב של מקרי אשפוז במחלקתנו עם אמפיזמה במהלך החודש האחרון עקב פרוצדורות דנטאליות פשוטות ,החלטנו לפרסם את הסקירה הנ"ל בכדי לעמוד על הסכנות הכרוכות במצב זה ועל אפשרויות האבחון ודרכי הטיפול. הכוללת ביקוע של בית החזה או דרכי האוויר. זיהומים הכוללים אורגניזם היוצרים גז ,יכולים אף הם לספק תמונה של נפיחות ( )Gas gangrenaובכך לאפשר בלבול עם מצב אמיתי של אמפיזמה. אמפיזמה הנגרמת במצב ספונטני תהיה לרוב באלה הסובלים ממחלות ריאתיות עם לחץ אינטרא אלוואולרי מוגבר ,4או החלשות של הקירות האלואולריים. הגדרה גורמים אמפיזמה תת עורית נגרמת כאשר אויר ,אשר נדחף בכוח מתחת לרקמות ,גורם לנפיחות וקריפיטציות בזמן מישוש .דבר זה מלווה בסכנה להתפשטות של זיהומים ברקמות ובחללים האנטומיים. במקרים חמורים יותר יכולה להיגרם היצרות בדרכי הבליעה ובמצבי חירום אף לחץ על דרכי האוויר- מצב ,המהווה סכנת חיים ממשית. מחקר 5אשר סקר שכיחות אמפיזמה באזור ראש-צוואר כתוצאה ממקור דנטאלי בין השנים 2008-1993לפי מאמרים הנכללים בPUBMED- הראה כי הטורבינה הדנטאלית הינה הגורם העיקרי לאמפיזמה תת עורית. השימוש בטורבינה המופעלת בעזרת לחץ אויר מים נצפה כגורם לאמפיזמה במגוון רחב של פרוצדורות, ביניהן עקירות ,שתלים ,טיפולי שורש ,אפיסקטומי ואף בביצוע הכנה לסתימות .6כך גם לגבי השימוש בשפריצר האויר מים הקיים ביוניט הדנטאלי. הטורבינה הדנטאלית תוכננה כך שהיא משחררת אויר ו/או מים בכדי לקרר את המקדח ואת השטח הנוגע בשן או בעצם. רקע אמפיזמה תת עורית הוזכרה לראשונה בספרות בשנת 1827ע"י .1laenecבשנת 1850דווח על אמפיזמה תת עורית בחולה עם אפיזודות חוזרות של שיעול אלים וזמן קצר לאחר מכן דווח על אמפיזמה באזור ראש-צוואר במוזיקאי אשר ניגן בכלי נשיפה לאחר עקירת שן.2 המקרה הראשון שדווח כנגרם ישירות על ידי פרוצדורה דנטאלית דווח בשנת .31900 אטיולוגיה האטיולוגיה של אמפיזמה תת עורית ושל פנאומומדיאסטינום יכולה להיות מסווגת עקב גורמים יאטרוגנים ,טראומטיים ,זיהומיים או אף במצב ספונטני. האטיולוגיה הנפוצה ביותר היא זו ממקור יאטרוגני ותגרם לרוב בצורה משנית לניתוחי ראש צוואר, אינטובציה מורכבת ,טראומה או פרוצדורות הנמצאות תחת "רפואת שיניים". טראומה נגרמת בדרך כלל לאחר שבר בעצמות הפנים ,טראומה אינטרא אוראלית או טראומה 32 אנטומיה בזמן הפעלת היחידה הדנטאלית יכול האויר לחדור לרקמות התת עוריות דרך האזור המנותח/ המטופל. במקרה בו חודרת כמות גדולה של אויר ,היא יכולה אף לפלס את דרכה אל הרקמות העמוקות יותר.7 שורשי השיניים הטוחנות התחתונות הראשונה, השנייה והבינה נמצאות בקשר ישיר לחללים הסאב לינגואלים והסאב מנדיבולריים .החללים מקושרים אחד עם השני בצורה ישירה או עקיפה ,כך למשל החלל הסאב לינגואלי מקושר לחלל הפטריגומנדיבולרי ,הפארהפרינגיאלי והרטרופרינגיאלי. החלל הרטרופרינגיאלי הוא נתיב עיקרי להגעה מחלל הפה אל המדיאסטינום.8 קישור של חללים אלה מאפשר לאויר אף להגיע עד לחלל הפריקארדיאלי. אבחון ואבחנה מבדלת הסמפטומים והמראה של אפמפיזמה תת עורית משתנים בין המקרים. בחלק מהדיווחים הראו נפיחות ניכרת מיד לאחר הפרוצדורה או אף בזמן הפרוצדורה ,בעוד שחלק אחר מהדיווחים הראה נפיחות לאחר מספר דקות ואף שעות לאחר סיום הפרוצדורה.9 חלק מהמטופלים יתלוננו רק על נפיחות בעור בעוד שחלק יכולים אף להתלונן על קשיי נשימה במקרה בו האויר הגיע לחללים באזור הפרה טרכיאלי, מדיאסטינום או בחללים הצוואריים. מצב של קושי בראיה יכול אף הוא להיגרם במקרה של אמפיזמה ברקמות סביב האורביטה או אף במקרי קיצון של אמפיזמה סאב קונגוקטיבלית.16 הסימן הפטוגנומוני לאמפיזמה הוא קרפיטציות במהלך מישוש .סימן זה יכול להוות את הסימן הראשון בכדי לשלול מצבים קרובים כמו תגובה אנאפילקטית או אנגיואדמה .בחולים עם פנאומומדיאסטינום יכול להישמע צליל של חיכוך במהלך הפאזה הסיסטולית תוך כדי הקשבה לקולות הלב המלווה ב.Hamman's sign- אמפיזמה אשר הגיעה לחלל הפריקרדיאלי יכולה לגרום לשינוי בתוצאות ה א.ק.ג , .כגון היפוך של גלי Tאו עלייה בגלי ,STירידה בוולטז' החשמלי ולחילופין תזוזה של כל הציר החשמלי.10 לאבחון הנכון חשיבות מרבית .צילומי רנטגן של המתרפאים ייעשו מיידית כאשר נצפה מצב של אמפיזמה ,בכדי להגדיר ולהחליט על מיקום האמפיזמה וגודלה .יש לשלול בכל מקרה חשד להמטומה ,צלוליטיס ,אנגיואדמה ,או תגובה אלרגית אחרת. לחולה עם אמפיזמה תהיה בדר"כ נפיחות מקומית, לא כואבת .יתכן עיוות במתרי הקול ,חרחורים ועוד. במקרה של פנאומומדיאסטינום יהיה קושי בנשימה ובבליעה ,כאב חזה ,כאבי גבHamman's sign , סקירות ועדות רנטגנית.16,10 במצבי קיצון דווח אף על מצבים של טמפונדה לבבית ,פנאומוטורקס ,מדיאסטניטיס ואף חסימת דרכי אוויר.10 טבלה Hounsfield Units of Common Substances .1 Hounsfield Units Substance -1,000 Air -120 Fat 0 Water +40 Muascle ≥+400 Bone CT בדיקת CTהינה הבדיקה הסטנדרטית והאולימטיבית ביותר כיום בהדמייה של אמפיזמה. ניתן לבצע את הבדיקה אף עם חומר ניגוד .חומר ניגוד יכול לעזור בשלילה ,למשל של נפיחות עקב מקור זיהומי אקטיבי. השימוש ב CT-השתפר עוד יותר עם השימוש בערכי ,Hounsfiekd Unitאשר מאפשרים אבחון ומדידה מדויקת של אויר ,שומן ,מים ,שריר ועצם.11 ראו טבלה מספר .151 טיפול הטיפול כולל בעקרון שבעה שלבים אשר ניתן לדלג ולקפוץ ביניהם ללא חשיבות לסדר הבאתם .לא כל השלבים נדרשים בכל מטופל והם נקבעים בהתאם למצב ולחומרה. השלב הראשון :מוניטורינג של החולה הכולל בדיקת סטורציה ,מכיוון שהחשש העיקרי והסכנה העיקרית במצבים אלה הינם הדאגה מחסימת נתיב אויר. השלב השני :כיסוי אנטיביוטי לטווח רחב של פתוגנים ,במיוחד לאלה הנפוצים באזור ראש צואר, סינוסים ועור .האנטיביוטיקה גם תקטין את הסכנה לפתח נקרוטיזינג פסאיטיס. פניצילין או צפלוספורין הינם הבחירה המועדפת, שכן הפלורה האוראלית רגישה לאנטיביוטיקות אלו. אל לנו לשכוח כי האויר המזוהם שנדחף פנימה יכול לגרום למצב של Gas gangrenaעם בקטריות כמו Group A strep, Stapg aureus, Clostridium perfringensועוד.12 השלב השלישי :שימוש ב 100-אחוז חמצן .מצב זה יכול להיות גם פרופילקטי/טיפולי במקרים של .Gas gangrena השלב הרביעי :הימנעות מיצירת נזק נוסף או החמרה של הנזק הקיים ,על ידי הימנעות משיעול ,קינוח האף ,ניפוח הפה ,טראומה נוספת ועוד. השלב החמישי :טיפול תומך ,במיוחד נוזלים ותזונה ,עם דגש מיוחד באלה המתקשים בבליעה. השלב השישי :טיפול פומי או תוך ורידי בסטרואידים ,לפי חומרת המצב ,יאפשר זירוז ירידת הנפיחות והבצקת .יש לבדוק כי למטופל אין קונטראינדיקציות לשימוש בסטרואידים כמו סוכרת .כמו כן ,יש להיות בטוחים כי לא מדובר בזיהום/דלקת. השלב השביעי :בחלק מהפרוטוקולים נכלל גם ביצוע CTעם ההגעה למיון ולפעמים אף לצרכי 34 מעקב ,כדי לצפות בשיפור/התקדמות בנסיגה. השימוש בנייטרוס איננו מומלץ כלל במצבים של אמפיזמה שכן ,הוא יכול להחמיר מצב של פנאומומדיאסטינום או פנאומוטורקס .הסיבה לכך היא שהאפיניות לנייטרוס בשחלוף גז /דם היא פי 34יותר מזה של החנקן. יש להזכיר :האויר מכיל 78אחוז חנקן 21 ,אחוז חמצן ועוד אחוז אחד של גזים שונים. בשל האפיוניות המוגברת שהזכרנו יש עלייה ניכרת של גז בחללי האויר ,כך לא מתאפשר לחנקן לצאת.14,13 הצגות מקרים מקרה ראשון בן 23פנה למיון מספר שעות לאחר ניסיון עקירת שן .48 ברקע בריא ,שולל אלרגיות ידועות .לא נוטל תרופות. בבדיקה :פנים אסימטריות ,נפיחות ניכרת בכל צד ימין של הפנים והצוואר .הגבלה בפתיחת הפה עקב כאב. דופק ,9לחץ דם ,130/90סטורציה .95הרמה קלה של רצפת הפה מצד ימין. תלונה על קושי קל בנשימה .במישוש קרפיטציות לאורך פנים צואר מצד ימין. בסריקת CTללא חומר ניגוד הודגמה אמפיזמה מסיבית ברקמות רכות בפנים וצוואר מצד ימין היורדות עד לדופן קדמי של בית החזה. ללא פנאומומדיאסטינום ,ללא סטייה של עמוד האוויר ,הרמה מינימלית של רצפת הפה. שבירה גרמית של קיר לינגואלי באזור עקירת שן .48שארית שן 48במכתשית העקירה במנח הוריזונטלי. במהלך האשפוז החולה קיבל טיפול תומך וטיפול אנטיביוטי מניעתי. שוחרר לביתו ביום השלישי לאשפוז. מקרה שני בן 43פנה למיון מספר שעות לאחר עקירת שן .46 ברקע בריא ,שולל אלרגיות ידועות .לא נוטל תרופות. בבדיקה :פנים אסימטריות ,נפיחות ניכרת בכל צד ימין של הפנים והצוואר. הגבלה בפתיחת הפה מלווה בכאב. דופק ,100לחץ דם ,140/95סטורציה .93 הרמה של רצפת הפה מצד ימין .דימום מאזור מכתשית .46 סקירות להמחשה .ב CT-ניתן לראות :סריקת CTללא חומר ניגוד ,הודגמה אמפיזה מאסיבית ברקמות רכות של הפנים מימין ,הצוואר מימין ודופן קדמי של בית החזה. כמו כן הודגם פנאומומדיאסטינום קל ,סטייה מינימלית שמאלה של עמוד האוויר בגובה של אורופרינקס מלאות במערת הלסת מצד שמאל. במהלך האשפוז החולה קיבל טיפול תומך וטיפול אנטיביוטי מניעתי. שוחרר לביתו ביום השלישי לאשפוז. מקרה שלישי בן 37פונה למיון על ידי אמבולנס מיידית ממרפאת השיניים ,לאחר ניסיון לקחת מידה לכתר קבוע בשן .16 בדיקה עם הרופא המטפל הבהירה כי נעשה ניסיון תלונה על קושי בנשימה ,כאב בחזה וקושי בבליעה. במישוש קרפיטציות לאורך הפנים ,הצוואר, החזה מצד ימין .מצורפות תמונות פנורמי CT + 36 לקיחת מידה עם חוטי רטרקציה ללא השחזה נוספת. יש לציין כי למיטב ידיעתנו לא דווח בעבר בספרות על אמפיזה בשל לקיחת מידה לכתר ,אלא בשל הכנה. ברקע בריא ,שולל אלרגיות ידועות .לא נוטל תרופות. בבדיקה :פנים אסימטריות ,נפיחות ניכרת בכל צד ימין של הפנים והצואר .נפיחות וסטיבולרית ניכרת באזור מקסילרי מצד ימין ,נפיחות ניכרת אינפרה אורביטלית מצד ימין. קושי בראיה בעין ימין. דופק ,86לחץ דם ,110/80סטורציה .98 במישוש קרפיטציות לאורך פנים ,צואר צד ימין. ב CT-ללא חומר ניגוד :אמפיזמה מסיבית ברקמות רכות בפנים ובצוואר מימין ,בגבול העליון מתחילה מאזור אורביטה מצד ימין ויורדת עד למדיאסטינום סקירות .אנטיביוטי וטיפול סטרואידלי .שוחררה לביתה ביום השלישי לאשפוזה דיון למרות שמצב של אמפיזמה עקב טיפולים ההסתברות כי,דנטאליים איננו שכיח ביותר רופא השיניים ייפגש ולו פעם אחת עם מצב . הינה סבירה ביותר,שכזה במהלך עבודתו מאמר זה ניסה לסקור את הגורמים השונים .צוואר-לאמפיזמה באזור ראש המאמר ניסה להדגיש את חשיבות האבחון הנכון ושלילה של גורמים אחרים אשר יכולים לתת .קליניקה דומה הודגש הצורך בהפניה של פציינטים אלה למרכז לשלול סיבוכים,רפואי בכדי להשלים את הבירור .נוספים ואף לשלול מצבים מסכני חיים ניתנו השלבים הטיפוליים הנדרשים והוצגו מספר מקרים מגוונים בהם הודגמה אמפיזמה צוואר של חולים אשר אושפזו-באזור ראש וטופלו במחלקתנו עקב מגוון של טיפולים דנטאליים הנעשים על ידי רופאי שיניים .בקהילה ד"ר עמרם זגורי ופרופ' עודד,ד"ר נעם ברוק המרכז, המחלקה לכירורגית פה ולסת,נחליאלי אשקלון,הרפואי ע"ש ברזילי עליון וגורמת להיצרות קלה בנזופרינגס וקנה .נשימה מרכזי עליון במהלך האשפוז החולה קיבל טיפול תומך .וטיפול אנטיביוטי מניעתי .שוחרר לביתו ביום השלישי לאשפוז מקרה רביעי פונתה למיון על ידי אמבולנס מיידית60 בת .16 ממרפאת שיניים לאחר ניסיון עקירת שן בירור עם הרופא המטפל העלה כי הרופא עבד , לא כירורגית,ספיד חדשה-עם טורבינת היי .ונראה לו שפלטה כמות גדולה מידי של אויר נציין כי למיטב ידיעתנו בספרות לא דווח בעבר על אמפיזה סאב קונגוקטיבלית שנצפתה עקב .מקרה שכזה לא. שוללת אלרגיות ידועות,ברקע בריאה .נוטלת תרופות נפיחות ניכרת בכל, פנים אסימטריות:בבדיקה צד ימין של הפנים והצוואר ובמיוחד באזור .אורביטה מצד ימין נפיחות וסטיבולרית ניכרת באזור מקסילרי מצד נפיחות ניכרת אינפרה אורביטלית מצד,ימין .ימין . תחושת יובש חזקה.קושי בראיה בעין ימין סטורציה באויר חדר,90/130 לחץ דם,90 דופק .76 .קושי ניכר בנשימה צוואר צד,במישוש קרפיטציות לאורך פנים .ימין .בצילום חזה שנעשה אובחן פנאומומדיאסטינום מצורפות תמונות קלינית של החולה בה ניתן לראות בבירור אמפיזמה סאב וצילום חזה בו ניתן לראות את,קונגוקטיבלית .הפנאומומדיאסטינום .החולה אושפזה לצורך המשך בירור ומעקב טיפול,במהלך האשפוז קיבלה טיפול תומך {}רשימה ביבליוגרפית 1. Minton G, Tu HK: Pneumomediastinum, pneumothorax, and cervical emphysema following mandibular fractures. J Oral Surg 57:490, 1984 2. Josephson GD, Wambach BA, Noordzji JP: Subcutaneous cervicofacial and mediastinal emphysema after dental instrumentation. Otolaryngol Head Neck Surg 124:170, 2001 3. Turnbull A. Aremarkable coincidence in dental surgery Br med 1900;1:1131. 4. Rossiter JL , Iatrogenic subcutaneous cervicofacial an mediastinal emphysema . J otolaryngol 1991;20:5. 5. Heyman SN, Babyof I: Emphysematous complications in dentistry, 1960-1993: An illustrative case and review of the literature. Quintessence Int 26:535, 1995 6. Cervicofacial and mediastinal emphysema after crown preparation: a rare complication, Zemman w, Int J Prosthodont. 2007 Mar-Apr;20(2):143-4. 7. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum secondary to dental extraction: a case report and literature review. by: Shih-Chia C. Yang, The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, Volume 22, Issue 12, December 2006, Pages 641-645 8. Mediastinal emphysema after oral surgery. Meyerhoff WL, J Oral surg , 1973:31:447. 9. Iatrogenic Subcutaneous Emphysema of Dental and Surgical Origin: A Literature Review , Wm. Stuart McKenzie, BM, J Oral Maxillofac Surg 67:1265-1268, 2009. 10. Reiche-Fischel O, Helfrick JF: Intraoperative life-threatening emphysema associated with endotracheal intubation and air insufflation devices: Report of two cases. J Oral Maxillofac Surg 53:1103, 1995 11. Hounsfield GN: Computed medical imaging. Med Phys 7:283, 1980 12. Zemann W, Feichtinger M, Kärcher H, et al: Cervicofacial and mediastinal emphysema after crown preparation: A rare complication. Int J Prosthodont 20:143, 2007 13. Oliver AJ, Diaz EM, Helfrick JF: Air emphysema secondary to mandibular fracture. J Oral Maxillofac Surg 51:1143, 1993 14. Anderson JA, Tucker MR, Foley WL, et al: Subcutaneous emphysema producing airway compromise after anesthesia for reduction of a mandibular fracture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 71:275, 1991 15. Nishul Patel, DMD: Cervicofacial Subcutaneous Emphysema: Case Report and Review of Literature. J Oral Maxillofac Surg; 68:1976-1982, 2010 16. Nahlieli O, Neder A. Iatrogenic pneumomediastinum after endodontic therapy, Oral Surg Oral Med Oral Pathol. May;71(5):618-9. 1991 38 מדור מסביב לשן | עידכונים מתחום הפריודונטיה 1,2,3ניסיון... התקנת שתלים חוזרת ד"ר יניב מאייר ב גיליון הקודם דנו במס' עבודות שבדקו התקנת שתלים מיד לאחר עקירת שיניים מסיבות של דלקת זיהומית .העבודות שהוצגו לא הדגימו ירידה בשרידות אותם שתלים שהותקנו אולם גודל המדגם ,תקופת התצפית הקצרה וחוסר אחידות באופן תכנון המחקר לא יכולים להוביל למסקנות גורפות. בגיליון הנוכחי נציג נקודת מבט נוספת על תחום ההשתלות והיא סיכויי ההצלחה של השתלות דנטאליות חוזרות באותם אתרים שחוו כבר כישלונות קודמים .נושא ,שלמרות מיעוט המחקרים זכה להתעניינות מחקרית רבה מצד מומחי המחלקה לפריודונטיה בביה"ח רמב"ם. הקדמה התקנת שתלים דנטאליים מהווה בעשור האחרון כלי טיפולי עיקרי במקרים בהם נדרשים להשלים שיניים חסרות בזכות השרידות הגבוה שלהם ( 97-92אחוז) .1אולם ,קרוב לאחוז אחד מכלל השתלים נכשל מדי שנה .2גורמי הסיכון לכישלון שתלים הינם רבים ומגוונים (ראו טבלה) .כישלון שתלים מותיר במקרים לא מעטים רכס גרמי בעל מימדים מופחתים ,שיוצר דילמה כירורגית לא 40 פשוטה האם לחזור על הפעולה בשנית או לחפש אלטרנטיבה אחרת לנוכח הכישלון והתנאים החדשים שנוצרו (הפחתת מימדי הרכס) .סריקה של הספרות המקצועית העלתה שסיכוי הצלחת פרוצדורות כירורגיות לא דנטאליות חוזרות יורד.3 השתלה חוזרת שניה של שתלים באתרים שנכשלו שני מחקרים שבוצעו בארץ בשנים האחרונות בדקו את שיעור ההצלחה של פרוצדורת התקנת שתלים חוזרת .המחקר בדק בקרב 28מטופלים, שחוו כישלון שתלים קודם ,התקנה של 31שתלים. שיעור שרידות השתלים שנמצא על פני פרק זמן של 46-6חודשים היה 71אחוז ,ללא הבדל בין הלסתות .כישלו השתלים בפעם השנייה התרחש בכל המקרים בשנה הראשונה להשתלה החוזרת.4 המחקר השני שפורסם כלל 56מטופלים שקבלו 79שתלים פעם שנייה .5תקופת המעקב היתה 78-7חודשים .המחקר הדגים שיעור שרידות של 83.5אחוז .ממצא מעניין שדווח באותו מחקר הראה שגורמים שנחשבו כעלולים להשפיע על שיעור ההצלחה לא נמצאו כמשפיעים :עישון ,אורך השתל ,מיקום ההשתלה ,חשיפה ספונטנית. השתלה חוזרת שלישית של שתלים באתרים שנכשלו המחקר המעניין בתחום זה שפורסם השנה בדק את שיעור השרידות של שתלים בפעם השלישית .על פי רוב איננו מגיעים למצב של השתלה שלישית באותו אתר אולם טוב אם נכיר את סיכויי ההצלחה של פרוצדורה חוזרת שלישית.6 המחקר בחן בקרב 12מטופלים התקנה חוזרת שלישית של 15שתלים .שיעור השרידות שהודגם בעבודה זו היה 60.0אחוז .כל הכישלונות התרחשו כבר בשנה הראשונה להשתלה החוזרת. גם במחקר הנ"ל לא נמצאו הבדלים בין סוגי השתלים ,חשיפת שתלים מוקדמת ,סוג החיבור הפרותטי ,עישון. סיכום התקנת שתלים חוזרת באתרים בהם נכשלו שתלים טבלה .2שרידות שתלים דנטאלים שרידות ניסיון השתלה (באחוזים) מאמר I 97%-92 Rosenberg et al. 2004 II 71% 83.5% Grossmann et al. 2007 Machtei et al. 2008 III 60% Machtei et al. 2011 הינה בעלת שיעור הצלחה נמוך יותר לעומת התקנה ראשונה (טבלה מס' .)2קיימות לכך סברות שונות שהינן תלויות באתר הכירורגי (Site specific risk )factorאו בפנוטיפ המתרפא (Patient specific )risk factorגורמים תלויי אתר כירורגי שנמצאו כמשפיעים על שרידות שתלים הינם :לסת עליונה לעומת תחתונה ,7המיקום על גבי הלסת (איזור טוחנות ,מלתעות ,ניבים וחותכות) ,איכות עצם ירודה ,אתר שהותקן בו בעבר בלוק עצם ,8אזור עם פתולוגיה קודמת ממקור אנדודונטלי.9 גורמים תלויי מתרפא נמצאו אף הם בעלי השפעה מכרעת על שרידות השתלים .גורמים כגון עישון, סוכרת לא מאוזנת ומחלה פריודונטלית לא מטופלת נמצאו כמפחיתי שיעור שרידות שתלים .ממצא מעניין שמתגלה בשנים האחרונות הינו כישלון במקבצים ( .)Cluster failuresכישלון במקבץ הינו מספר כישלונות של שתלים במיקומים שונים באותו מתרפא .שוורץ ארד ועמיתיה הדגימו בקרב שליש מהמטופלים שחוו כישלון שתלים ,מס' כישלונות ( 2ויותר) של שתלים.10 בשנים הבאות נהיה עדים להתמודדות רבה יותר עם כישלונות שתלים .המאמרים הנדונים הינם סנונית ראשונה וחשובה בנוגע למגבלות הפרוצדורה .לאור הנתונים שהוצגו במחקרים הנ"ל ,כדאי יהיה לשקול אלטרנטיבות טיפוליות אחרות ,כגון התקנת שתלים בעמדות אחרות או ביצוע של שיקום שאינו נתמך שתלים .מחקרים מבוקרים נוספים בתחום יהיו דרושים על מנת שהתמונה תהיה ברורה יותר. ד"ר יניב מאייר ,רופא בכיר במחלקה לרפואת חניכיים ,ביה"ס להתמחויות ברפואת שיניים ,הקריה הרפואית רמב"ם ,חיפה טבלה .1גורמי סיכון פוטנציאלים להתפתחות פריאימפלנטיטיס וכישלון שתלים: גורמי סיכון מקומיים: 1 נוכחות זיהום בחלל הפה שאינו מטופל זיהום ממקור פריודונטלי זיהום ממקור אנדודונטלי 2 הרגלים פאראפונקציונליים ברוקסיזם הידוק שיניים שחיקה 3 סגר 4 איכות וכמות הרכס האלבאולרי גורמי סיכון סיסטמיים: 1 עישון 2 גיל 3 הסטוריה רפואית נטילת ביספוספונטים כימותרפיה אנטיקואגולנטים מדכאי מערכת החיסון (סטרואידים וכו‘) 4 מחלות המדכאות את מערכת החיסון ( HIVוכד‘) 5 סוכרת 6 הפרעות למטבוליזם העצם (אוסטאופורוזיס) 7 מחלות רקמת חיבור סקלרודרמה זאבת 8 הפרעות המטולוגיות אנמיה אפלסטית חוסר/פגם בנויטרופילים 9 קסרוסטומיה 10מחלות גנטיות סינדרום דאון אקטודרמל דיספלזיה מחלת קרוהן }רשימה ביבליוגרפית{ 6. Machtei EE, Horwitz J, Mahler D, Grossmann Y, Levin L. (2010) Third attempt to place implants in sites where previous surgeries have failed. J Clin Periodontol. 38(2):195-8. 7. Strietzel FP, Lange KP, Svegar M, Hartmann H, Kuchler I. (2004) Retrospective evaluation of the success of oral rehabilitation using the Frialit-2 implant system Part 1: influence of topographic and surgical parameters. The International Journal of Prosthodontics 17, 187-194. 8. Lambert FE, Weber HP, Susarla SM, Belser UC, Gallucci GO. (2009) Descriptive analysis of implant and prosthodontic survival rates with fixed implant supported rehabilitations in the edentulous maxilla. Journal of Periodontology 80, 1220-1230. )9. Quirynen, M., Vogels, R., Alsaadi, G., Naert, I.,Jacobs, R. & van Steenberghe, D. (2005 Predisposingconditions for retrograde peri-implantitis,and treatment suggestions. Clinical Oral Implants Research 16, 599–608. 10. Schwartz-Arad, D., Laviv, A. & Levin, L. (2008) Causes, timing, and cluster behavior: an 8-year study of dental implants. Implant Dentistry 17, 200–207 1. Rosenberg, E.S., Cho, S.C., Elian, N., Jalbout, Z.N., Froum, S. & Evian, CI. (2004) A comparison of characteristics of implant failure and survival in periodontally compromised and periodontally healthy patients: a clinical report. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 19: 873–879. 2. Perry, J. & Lenchewski, E. (2004) Clinical performance and 5-year retrospective evaluation of Frialit- 2 implants. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 19: 887–891. 3. Davierwala PM, Borger MA, David TE, Rao V, Maganti M, Yan TM. (2006) Resorption is not an independent predictor of mortality during aortic valve surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 121: 329-335. 4. Grossmann Y, Levin L. Success and survival of single dental implants placed in sites of previously failed implants. Journal of Periodontology. 2007 Sep;78(9):1670-4. 5. Machtei EE, Mahler D, Oettinger-Barak O, Zuabi O, Horwitz J. Dental implants placed in previously failed sites: survival rate and factors affecting the outcome. Clin Oral Implants Res. 2008 Mar;19(3):259-64 41 לחוק יש שיניים | רשלנות רפואית דנטאלית על הרופא להציע למטופל את כל אפשרויות הטיפול ד"ר אהרון חיות ,עו"ד נ תוח פס"ד שניתן בבית משפט השלום בירושלים (ת.א .1 )8167/05 .התובעת החלה את טיפולה אצל רופא השיניים הנתבע בשנת 2008ובשנת 2002החל הגשר שביצע לה בלסת העליונה להתנדנד .בהמשך היה צורך בחיתוך הגשר וחלוקתו לשניים .לאחר מכן איבד הגשר את אחיזתו לגמרי עם עקירת שן תומכת .לתובעת נוצרו קשיים באכילה ולעיסה .אין חולק על כך שהתובעת הגיעה לרופא השיניים עם מצב משנן גרוע ביותר. .2טענת התובעת :רופא השיניים התרשל בכך שלא הציע לה טיפול באמצעות שתלים שעלותו כ 90,000 -שקל ובמקומו ביצע טיפול שיקומי באמצעות כתרים בעלות של 50,000 :שקל שהחזיק כ 4-שנים בלבד לפני שהתמוטט. .3בית המשפט קבע שבכדי להוכיח התרשלות של רופא שיניים על התובעת לעבור חמישה שלבים: .1עליה להוכיח כי קיימת חובה של רופא השיניים כלפיה. .2על התובעת להוכיח שחובה זו הופרה ע"י רופא השיניים. .3על התובעת להוכיח שנגרם לה נזק בעקבות טיפול של רופא השיניים. .4על התובעת להוכיח שיש קשר סיבתי בין הנזק שנגרם לשיניה להפרת החובה מצד רופא השיניים. .5על התובעת להוכיח את גודל הנזק שנגרם לה. .4בית המשפט קבע (כמו בפסקי דין רבים אחרים) שרופא חייב חובת זהירות קונקרטית למטופל, אולם היא תבחן במסגרת השאלה שתבחן ע"י בית המשפט והיא האם הרופא שנגדו הוגשה התביעה עמד באמות מידה של "רופא סביר" .כלומר ,האם בנסיבות המקרה הספציפי נשוא כתב התביעה, היו החלטותיו של הרופא מבוססות על שיקולים סבירים וברמה מקובלת .כלומר ,על הרופא לבסס 42 את החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית בניסיון קודם והכול בהתאם לנורמות הנהוגות באותה העת בעולם רפואת השיניים. .5בתביעה שלפנינו ,בחן בית המשפט את השאלה המרכזית והיא האם הוצעו לתובעת אפשרויות טיפול שונות ע"י רופא השיניים? .6התובעת טענה בחקירתה בבית המשפט: א .רופא השיניים לא הציע לה את אפשרות השתלים. ב .רופא השיניים לא רשם בתיק הרפואי שהציע לה את אפשרות השתלים. .7רופא השיניים עמד בחקירתו על טענתו שהציע לה שיקום באמצעות שתלים ואולם היא סירבה לכך עקב פחדה מעצם ביצוע השתלות ובשל טענתה לחוסר יכולת כלכלית. .8בית המשפט העדיף לקבל את גרסת התובעת. הוא ביסס זאת בעיקר על "חובת ניהול רשומה רפואית -זכות המטופל" .בית המשפט קבע שעל "רופא שיניים סביר" לדאוג לרישום מלא בעת הטיפול .לא מספיק לרשום את מועדי הטיפול ופירוט הטיפול ,אלא שעל רופא השיניים לכתוב בתיק הרפואי את "הצעות הטיפול וחלופותיו". השופט הוסיף ,שגם אם רופא השיניים מתרשם שמצבו הכלכלי של מטופל הוא קשה ,עדיין עליו לנהוג כ"רופא סביר" ולהציג למטופל גם את אפשרות השתלים. .9בכל הקשור לשיקום שביצע הרופא קבע בית המשפט ש"היה על הרופא להסביר את יתרונותיו וחסרונותיו ואת משך הזמן שתוכל ליהנות ממנו, ללא צורך לחדשו". .10זאת ועוד :למרות שמנהלת המרפאה העידה שהציעה לתובעת את אפשרות ההשתלות ,פסל את עדותה משום שקבע ש" :תפקידו הבלעדי של הרופא לתת הסברים ואלטרנטיבות למטופלים שלו ולא של מנהל משרד". .11לעניין איכות הטיפול בתובעת -התובעת התלוננה לאחר הטיפול על כאבים בשיניים שטופלו ורופא השיניים דחה אותה בנימוק שאין מה לעשות והוא לא יכול לעזור לה. .12בחוות דעת המומחה מטעמה טענה התובעת: א .במשך 18חודשים שבהם טופלה התובעת ע"י הנתבע לא השכיל רופא השיניים לתת מענה לבעיותיה הרפואיות .שיניים לקויות לא טופלו והטיפולים שבוצעו ע"י הרופא היו לקויים כשלעצמם. ב .רופא השיניים לא נתן מענה לבעיות ברמת השן הבודדת ולא לבעיות ברמת המשנן כולו .הוא הסכים שהמצב ההתחלתי של שיני התובעת לפני התחלת הטיפול ע"י הנתבע כלל :משנן במצב ירוד ,שורשי שיניים קצרים ,לא היו מספיק שיניים מאחזות. ג .עקב הטיפול הלקוי של רופא השניים התובעת עומדת לאבד את כל המשנן העליון ועליה לבצע את כל הטיפול מחדש כולל :שתלים ,עקירות וכתרים בעלות גבוהה יותר .הטיפול כרוך בסבל שיארך זמן רב. .13בחוות דעת המומחה מטעמו טען רופא השיניים: א .הבחירה של התובעת בתכנית שבוצעה ע"י רופא השיניים הייתה משיקולים כלכליים. ב .רופא השיניים הציע חלופות לטיפול שביצע באמצעות שתלים. ג .התובעת לא הקפידה לבא לטיפולי שיננית. ד .הסכים שהטיפול שהתובעת זקוקה לו כיום הוא 6שתלים +כתרי חרסינה. .14בית המשפט קבע שאין מחלוקת בין המומחים שכיום הטיפול הדרוש הוא באמצעות שתלים .כן לחוק יש שיניים | רשלנות רפואית דנטאלית ציין שיש הסכמה שמצב שיניה של התובעת טרם התחלת הטיפול היה גרוע וחייב מלכתחילה שיקום באמצעות שתלים .נשאלת השאלה האם הרופא התרשל בטיפול בתובעת? .15אין מחלוקת על כך שהטיפול שביצע רופא השיניים לתובעת לא החזיק זמן רב .המחלוקת בין המומחים הייתה כמה זמן אמור להחזיק גשר בפי מטופל בנסיבות של התובעת הספציפית? המומחה מטעם התובעת טען 6-5 :שנים .המומחה מטעם רופא השיניים טען 5-4 :שנים .בית המשפט קבע שבכל מקרה מדובר בתוחלת חיים קצרה של שיקום יחסית לזמן שארך הטיפול (שנה וחצי) וזה כשלעצמו בעייתי. .16צילומי רנטגן למעקב :רופא השיניים טען כי התובעת סירבה לביצוע צילומים .בית המשפט קבע שסירובה ,כפי שנרשם ע"י הרופא ,היה לאחר גמר הטיפולים ולא במהלכם. .17אשם תורם -רופא השיניים הנתבע טען שבטיפול משקם כמו שביצע לתובעת יש חשיבות גדולה להקפיד על היגיינת שיניים והתובעת הזניחה את שיניה ולכן הוחמר מצבה .הוא צירף דף מחשב המציג ביטולים רבים של טיפולים כולל טיפולי שיננית. .18מאחר ושני המומחים (גם של התובעת וגם של רופא השיניים) הדגישו את חשיבות השמירה על היגיינה אוראלית,כולל השפעתה על מצב הגשר שבוצע ע"י רופא השיניים ,קבע בית המשפט כי התובעת תרמה לכישלון הטיפול בשיעור של 25 אחוז מהפיצוי שיתקבל. .19הפיצוי שפסק בית המשפט לתובעת: א.כאב וסבל 25,000 :שקל. ב 118,000 .שקל עלות השיקום החוזר שממנו נוכה סך של 25אחוז בגין רשלנות תורמת. ג .הוצאות משפטיות ושכ"ט עו"ד. .20הערות מחבר המאמר: א .לאור השימוש הנפוץ בשתלים לצרכים שיקומיים ,חייב כיום רופא השיניים להקפיד להציג את השיקום באמצעות שתלים כאפשרות שיקומית ללא תלות במצבו הכלכלי ,גם אם הוא דוחה זאת על הסף .לאור פסה"ד הנ"ל יש חשיבות רבה ביותר לרשום את האלטרנטיבה בתיק הרפואי והחתמתו על תכנית טיפול הכוללת את החלופות השונות לטיפול היא הבטוחה ביותר מבחינת הרופא. ב .יש חשיבות רבה לביצוע צילומי רנטגן כמעקב. ג .יש חשיבות רבה להקפיד על הפניית מטופל לטיפולי שיננית. ד .במקרה של טיפול בשיניים עם פרוגנוזה גרועה ו/ או טיפול בעל פרוגנוזה גרועה (למשל ביצוע תח"ל על שיניים מאחזות עם פרוגנוזה גרועה שמטופל מסרב לעוקרן) יש להחתים את המטופל על כך שקיבל הסבר מתאים לגבי הפרוגנוזה ועל הסכמתו ו/או דרישתו לביצוע הטיפול למרות שהוסברה לו 44 תוחלת חיים קצרה של השיקום. ה .לסיכום :הרישום בתיק הרפואי הוא מהותי וחשוב ביותר ,כולל כל פרט שלכאורה נראה היום לא חשוב לרופא השיניים .בדר"כ מטופל "ישכח" עם השנים מה שסוכם ו/או הוסבר לו בע"פ ובוודאי אם יבחר לתבוע את הרופא. סוגיית ביטוח אחריות מקצועית כיום עוסקים בביטוח אחריות מקצועית לרופאי שיניים 3גופים: - MCI .1באמצעות נציגתה סוכנות לביטוח "מדנס". - MPS .2באמצעות נציגה ד"ר קסון. .3כלל חברה לביטוח. הפוליסות המונפקות לרופאי שיניים מכסות את רופאי השיניים בגין כל אירוע על בסיס "יום האירוע" .כלומר ,חברת הביטוח תפצה תובע אם בזמנים שלגביהם הוגשה התביעה כנגד הרופא היה לו כיסוי ביטוח בתוקף .במילים פשוטות, אם רופא הפסיק לעבוד ואי לכך הפסיק לשלם את הביטוח ו/או עבר להיות מבוטח בחברת ביטוח אחרת ,הוא יהיה מכוסה בגין כל אירוע מהעבר ובתנאי שהייתה לו פוליסה ברת תוקף (כלומר ,שולמה). בכל שלושת הגופים הנ"ל ,עד לאחרונה לא נדרשה השתתפות עצמית של הרופא בפיצוי המשולם לתובע. לבד מזאת ,הפרמיה השנתית שנגבתה ע"י "כלל" ו"מדנס" הייתה נמוכה יחסית ונעה בין 1500-1000 דולר. הפרמיה השנתית הנגבית ע"י MPSהיא בסביבות 3,000דולר וכן נדרשת תוספת תשלום עבור רופאים המבצעים שתלים. רוב רופאי השיניים בישראל מבוטחים כיום באמצעות סוכנות הביטוח "מדנס" .הסתדרות רופאי השיניים בישראל ממליצה שנים רבות על ביצוע הביטוח לאחריות מקצועית אצל "מדנס", שמעניקה לרופאי שיניים החברים בהסתדרות הנחה משמעותית בתשלום הפרמיה השנתית. בזמן האחרון שינתה ,MCIשכאמור מבטחת את רוב רופאי השיניים בישראל באמצעות "מדנס" את מדיניותה בכל הנוגע לביטוח רופאי השיניים . למיטב ידעתי,רופא שיניים המדווח על "אירוע ביטוח" שמוערכת על ידה בסך של 3,000דולר ומעלה נדרש לשלם השתתפות עצמית וכן הועלית לו הפרמיה השנתית. רופאי שיניים שהוגשו נגדם מספר תביעות לבית המשפט,נדרשים לחתום על פוליסה בחיתום אישי שלפיו מועלית הפרמיה השנתית עד לכמה עשרות אלפי שקלים וכן נדרשת השתתפות עצמית בעבור כל תביעה עד לגובה של עשרות אלפי שקלים. לחילופין ,הרופא עלול לקבל הודעה שלפיה מפסיקים לבטחו. בנוסף ,יש שינוי מהותי בפוליסה לרעת רופאים אלה משום שמונפקת להם פוליסה המכסה אותם על בסיס יום הגשת התביעה. כלומר ,אם הוגשה תביעה כנגד הרופא לאחר תום התקופה בה היה מכוסה בחיתום אישי מסיבה כלשהי והוא הפסיק לעבוד ו/או הפסיק להיות מבוטח מסיבה כל שהיא עקב חוסר יכולת כלכלית לשלם את הפרמיה הגבוהה שנקבעה לו ע"י המבטח ו/או משום שחברת הביטוח הודיעה לו חד צדדית שהיא מפסיקה לבטח אותו ,הוא יעמוד בפני שוקת שבורה .הוא לא יהיה מכוסה בביטוח לאחריות מקצועית ויצטרך לשאת בפיצוי על חשבונו. למיטב ידיעתי רופא עם עבר של תביעות שהיה מבוטח ע"י "מדנס" בעבר ונדחה על ידה וירצה להמשיך ולהיות מבוטח באמצעות MPSאו כלל, יידחה על ידם מטעמים מובנים. מבירור שערכתי נודע לי שב MPS-לא מעלים את הפרמיות לרופא שיניים גם אם הוגשו נגדו מספר תביעות ובשום מקרה ולא מפסיקים לבטח אותו. מדיניותה של חברת הביטוח "כלל" אינה ידועה לי. יש לזכור שנוהל בריאות השן מספר - 2.1הנחיות ניהול רפואי של מרפאת שיניים ,סעיף 23.2 :קובע: "כל רופא שיניים ושיננית יהיו מבוטחים בביטוח אחריות מקצועית". המסקנה :רופא שיניים שלא יהיה מבוטח יוכל להיתבע לא רק ע"י מטופל אלא גם ע"י המדינה (משרד הבריאות) בגין היעדר ביטוח מקצועי. מסקנה :המצב שאליו עלולים להיקלע רופאי שיניים שהוגשו נגדם מספר תביעות הוא בלתי אפשרי משום שמצד אחד הם חייבים בביטוח אחריות מקצועית ומצד שני ,חלק מהם לא יוכל לשאת בעלויות הביטוח. לדעתי ,על משרד הבריאות -האגף לבריאות השן ועל המפקח על הביטוח לתת את דעתם בדחיפות בסוגיה זו. הדחיפות דרושה מכמה טעמים: .1מספר תביעות השיניים עולה עם השנים. .2העלייה המטאורית בביצוע שתלים בישראל שהם פעולות כירורגיות לכל דבר ,גוררת אחריה נזקים בתחומים שבעבר לא היו דומיננטיים ,כמו נוירולוגיה ופסיכיאטריה שהפיצוי בגינם הוא גבוה. .3מאחר ורופאי שיניים רבים בישראל מבצעים כיום שתלים וניתוחים כירורגיים מורכבים כמו הרמת סינוס ,שעלולים להסתבך ולגרום לנזקים שונים ,כולל נכויות .הסיכוי שרופאי שיניים יהיו חשופים בעתיד לתביעות רק ילך ויגדל. גילוי נאות :אני מבוטח ברציפות באמצעות סוכנות הביטוח "מדנס" משנת 1978ועד היום. ד"ר אהרון חיות ,עו"ד ,בעל מרפאת שיניים ומשרד עורכי דין סקירות אבחנה מבדלת בין התעללות בילדים לבין תאונה כלים לרופא השיניים שיוכל לזהות מקרה של התעללות במטופל ד"ר הנרי ליברוס ב זמן האחרון אנו שומעים יותר ויותר על מקרים מחרידים של התעללות בילדים. 75אחוז מההתעללויות הפיזיות בילדים גורמות לפציעות ראש ,פנים ,צוואר ופה. המתעללים יכולים להימנע מלגשת לאותו רופא כללי או לאותה מרפאה של קופ"ח ,אבל לרוב, חוזרים אל אותו רופא שיניים .לכן ,ניתנת לרופאי השיניים האפשרות הנדירה לזהות מקרים שבהם הייתה התעללות בילדים. לשם כך ,קם ארגון בינלאומי בשם פנדה שתפקידו לזהות ולמנוע התעללות בילדים .שלוחה של ארגון זה קיימת גם בישראל ונלחמת באותן המטרות ע"י הדרכת רופאי השיניים על מנת שיהיו מודעים לנושא זה ויכירו את סימני ההתעללות בילדים. חשוב ביותר לדעת כיצד להבדיל בין פציעות מהתעללות לבין פציעות מקריות מתאונות. לפי המילון ,הגדרת המילה תאונה היא :אירוע פתאומי ,בלתי צפוי ובלתי מתוכנן ,שהביא לפגיעה פיזית או נפשית באדם או לנזק ברכוש. תאונה היא לרוב מעשה ידי אדם. התאונות יכולות להיות מסוגים שונים :נפילות, כוויות ,הרעלות ,חנק ,טביעות וחתכים. נפילות מגובה הן מהגורמים השכיחים לפגיעה בקרב ילדים ,לדוגמה נפילה במדרגות ,מחלונות, ממרפסות ,ממיטה ,מגגות וממקומות גבוהים. כוויות נגרמות בעיקר ממשקאות חמים ,ממים רותחים או מאש .עור הילדים עדין ודק .נוזל שחומו 60מעלות צלסיוס ,הבא במגע עם העור, עלול לגרום כוויה חמורה תוך שנייה אחת בלבד. הרעלות יכולות להיגרם מחומרים שונים לשימוש יום-יומי בבית ,לדוגמה חומרי ניקוי ,הדברה, תרופות. חנק אצל תינוקות וילדים קטנים יכול לקרות היות שהם נוטים להכניס לפיהם חפצים שונים .מנגנון הבליעה אצלם אינו מפותח כמו אצל מבוגרים ,לכן עלול להיגרם חנק מגוף זר שילד בולע (כמו גולות), 46 וממאכלים שהם מסוכנים לילדים קטנים (כמו בוטנים ,גרעינים או סוכריות קטנות). הגדרת ההתעללות בילדים היא כל פעולה (אשר אינה תאונה) הגורמת לנזק או פציעה שמסכנת או פוגמת בבריאותו והתפתחותו הפיזית והרגשית של ילד. בישראל מדווחים מדי שנה כ 32-אלף מקרי התעללות בילדים .המספר האמיתי גדול בהרבה. התעללות יכולה להיות מכמה סוגים :פיזית ,מינית, רגשית או הזנחה. הילדים נמצאים בקבוצת הסיכון מספר אחת להתעללות אבל אין לשכוח שהילדות מטבעה "מזמינה" תאונות .הילדים הינם סקרנים ונועזים, הם רצים ,מטפסים ,קופצים ,מתנדנדים. היכולות המוטוריות של ילדים ,בדרך כלל ,עוברות את היכולות הקוגניטיביות (ההכרתיות) ולכן הם יכולים להתקרב למצב מסוכן מבלי להיות מודעים לכך. אבחנה בין פציעות עלינו ללמוד איך להבדיל בין פציעה מקרית שנגרמה ע"י התרוממות הרוח של גיל הילדות לבין פציעה לא מקרית שנגרמה ע"י התעללות של מבוגר. תמונה .1סמל ארגון פנדה תמונה .2פציעות תאונתיות תמונה .3פציעות שלא מתאונה תמונה .4חגורה יכולה להשאיר סימנים של האבזם תמונה .5סיגריה משאירה סימן עגול של כוויה אופיינית תמונות .7-6כווית מגהץ 47 סקירות תמונה .8חבלה מטבעת משובצת אבנים תמונה .9תנור חימום תמונה .9קשירה בחבל תמונה .10הצלפה בחוט חשמל כאשר אנחנו מבחינים בפציעה ואנחנו חושדים שנגרמה ע"י התעללות ,עלינו לקחת בחשבון: באיזה מקום בגוף נמצאת הפציעה. כמה פציעות יש לאותו ילד. האם התיאור על איך קרתה הפציעה מתקבל על הדעת. האם הפציעה מתאימה ליכולות ההתפתחותיות של אותו הילד. אין לשכוח שתאונות יכולות לקרות. פציעות מקריות (תאונתיות) מתאימות בצורה סבירה למקומות מסוימים בגוף :ברכיים ,מרפקים ,שוקיים, מצח .כל המקומות הללו הם אזורים בגוף שיכולים להיפגע מנפילה מקרית או מחבטה ,היות שהם בולטים .פחות מתקבל על הדעת שאזורים מוגנים או בלתי בולטים של הגוף ,כמו הגב ,הירכיים, איזור איבר המין ,העכוז ,הצד האחורי של הרגליים או הפנים ,יבואו במגע עם חפצים אשר יכולים לגרום לפציעה. 48 חשוב לשים לב באם יש מספר חבורות שהתרחשו בפרק זמן אחד או לאורך תקופה .ככל שמספר הפציעות רב יותר ,כך גם ההתייחסות חייבת להיות רצינית יותר .מלבד מקרה שילד נפגע בתאונה רצינית ,לא סביר שיסבול ממספר פציעות מקריות. ככל שילד גדל ויש לו יותר מיומנויות ,מתרבות האפשרויות לעשיית פעילויות היכולות לגרום לנזק. חבורות בשלבים שונים של ריפוי יכולות לרמוז על דפוס כרונולוגי (בזמנים שונים) של התרחשות. חבלות בעכוז הינן באזור המטרה מספר אחד בפציעות לא מקריות ( .)non-accidentalחיתולים ומכנסים מספקים הגנה מסוימת לעכוז .אם החבורות התרחשו יום לפני ,צבען אדום או סגול, ובכל המקומות באותו צבע .לעתים נדירות ,ילדים נחבלים בעכוז מנפילות מקריות ( .)accidentalעל רופא השיניים לשים לב באם לא נוח או כואב לילד שיושב על כסא הטיפולים. פציעות בלתי מקריות רבות נגרמות על ידי חפצים רגילים ,כמו מקל ,חגורה ,סיגריה ,מגהץ או אפילו מספריים .הסימנים שנוצרים חושפים בצורתם את החפץ שבו השתמשו להתעללות. גם חפצים אחרים מסוגלים לגרום נזק ,כמו טבעת משובצת אבנים ,יחסי מין אוראליים בכוח יכולים להשאיר סימני ארוזיה (שפשוף) בחיך הקשה והרך או בשפתיים .יש להבדילה מכוויה בחיך ע"י סופגנייה חמה. לסיכום :נדרשות מודעות ,התבוננות ועירנות כדי לזהות קורבנות התעללות .על רופאי השיניים לקחת חלק במאמץ זה. ד"ר הנרי ליברוס ,לשעבר סגן מנהל מחלקת פה ולסת ,המרכז הרפואי ברזילי ,אשקלון וכיום מדריך ומתנדב במחלקה ,מנהל מרפאת שיניים מולטידיסציפלינרית פרטית ,אשקלון ויו"ר אירגון פנדה ישראל מחקרים קיימים הבדלים מבחינת בריאות הפה בקרב אמריקאים מבוגרים מקבוצות גזע/אתניות שונות מחקר חדש שפורסם ב Journal of Public Health Dentistry-בדק את ההבדלים שקשורים בגזע/אתניות מבחינת בריאות הפה בקרב אוכלוסיית אמריקאים מבוגרים .במסגרת המחקר הוערכו תדירות אובדן שיניים ( )edentulismומספר שיניים עם עששת ,שיניים חסרות ולאחר מילוי בקרב 2,679לבנים לא היספניים, 742שחורים לא היספניים ו 934-נבדקים מקסיקו-אמריקאיים בגילאי 60שנים ומעלה .נתוני המחקר נלקחו מתוך משאל הבריאות ותזונה הלאומי בין השנים .2004-1999 על פי תוצאות המחקר ,לאחר בקרה של מספר ערפלנים פוטנציאליים ,נבדקים שחורים ומקסיקו-אמריקאיים נמצאו עם מספר גבוה יותר של שיניים עם עששת, אך מספר נמוך יותר של שיניים לאחר מילוי ,זאת בהשוואה לנבדקים הלבנים. למרות ששחורים נמצאו בסבירות נמוכה יותר להיות חסרי שיניים מאשר לבנים, שחורים עם שיניים נמצאו עם יותר שיניים חסרות .לעומת לבנים ,נבדקים מקסיקו-אמריקאיים נמצאו בסבירות נמוכה יותר כחסרי שיניים ומקסיקו- אמריקאיים עם שיניים היו עם פחות שיניים חסרות .בנוסף נמצא כי שחורים ומקסיקו-אמריקאיים ביצעו פחות בדיקות תקופתיות ,לעומת לבנים. על פי תוצאות אלה ,קיימים הבדלים מבחינת בריאות הפה בין קבוצות גזע/ אתניות שונות של אמריקאים מבוגרים למרות העובדה כי ההבדלים בין הקבוצות מצטמצמים כאשר משתנים סוציואקונומיים שקשורים בבריאות והתנהגות כלולים במודל .על פי החוקרים ,מחקר זה מראה כי יש צורך בגישות קליניות משולבות על מנת לצמצם את ההבדלים בבריאות הפה בין קבוצות גזע/אתניות שונות. מקורhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1752- : 7325.2011.00273.x/abstract שימוש באמוקסיצילין בילדות המוקדמת יכול להוות גורם סיכון להתפתחות פלורוזיס של משטחי שיניים קבועות השימוש באמוקסיצילין דווח כקשור עם פגמים התפתחותיים במשטח האמייל. מחקר חדש אשר פורסם ב Journal of Public Health Dentistry-בדק את הקשר בין השימוש באמוקסיצילין ופלורוזיס ( )fluorosisשל שיניים קבועות שצומחות מאוחר. במסגרת המחקר ,כחלק ממחקר איווה פלואוריד ,בוצע מעקב אחר מטופלים מלידה ועד גיל 32חודשים עם שאלונים כל 4-3חודשים ,זאת על מנת לאסוף מידע לגבי צריכת פלואוריד ושימוש באמוקסיצילין ( .)n = 357מידת פלורוזיס של שיניים קבועות ,על משטחי צמיחה מאוחרת ,הוערכה על ידי שלושה רופאי שיניים מומחים בעזרת אינדקס סיכון פלורוזיס ( )fluorosis risk index, FRIבערך בגיל 13שנים .מקרה הוגדר כפלורוזיס אם המטופל נמצא עם לפחות שני אזורים עם FRIשל 2או .3אנליזה נעשתה בעזרת מבחני כי בריבוע ורגרסיה לוגיסטית, כאשר חושבו סיכון יחסי )relative risks) RRויחס סיכויים .)odds ratios) OR על פי תוצאות המחקר ,נמצאו 113מקרים של פלורוזיס ו 244-נבדקי ביקורת. 50 בניתוח דו משתני נמצא כי שימוש באמוקסיצילין בגילאי 20עד 24חודשים העלה בצורה מובהקת את הסיכון לפלורוזיס בקלסיפיצית 44.2 II FRIאחוז לעומת 30.4אחוז ( ,)RR = 1.45, 95% CI 1.05-2.04אולם טווחי זמני טיפול אחרים לא השפיעו .רגרסיה לוגיסטית רב משתנית אישרה את העלייה בסיכון של פלורוזיס בשימוש באמוקסיצילין מ 20-עד 24חודשים (,)OR = 2.92, 95% CI = 1.34-6.40 לאחר בקרה של דלקת אוזן תיכונה ,הנקה וצריכת פלואוריד. על פי תוצאות אלו ,שימוש באמוקסיצילין בילדות המוקדמת יכול להוות גורם סיכון באטיולוגיה של פלורוזיס של משטחי שיניים קבועות .אולם ,לדברי החוקרים יש צורך במחקר נוסף. מקורhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1752- : 7325.2011.00254.x/abstract יעילות שימוש בפלואוריד למניעה ורה-מינרליזציה במבוגרים עם סיכון בינוני וגבוה לעששת מאמרי סקירה רבים העריכו את השימוש בפלואוריד למניעת עששת בילדים, אולם קיים צורך בסקירה של הספרות בנוגע לשימוש בתוספי פלואוריד במבוגרים .מאמר סקירה חדש אשר פורסם בJournal of Public Health Dentistry- העריך מבחינה מחקרית את השימוש המקצועי או האישי בפלואוריד למניעה ורה-מינרליריזציה עששת במבוגרים עם סיכון בינוני וגבוה לעששת. במסגרת המחקר בוצע חיפוש נרחב בעזרת מספר מאגרי מידע בשפה האנגלית ושפות אחרות .במחקר הנוכחי נכללו מחקרי בקרה רנדומאליים או מחקרים קליניים אשר נעשו באוכלוסיות מבוגרים עם סיכון בינוני וגבוה לעששת ,עם הערכה של שימוש ותוצאות של ירידה/רה-מינרליזציה של עששת .מחקרים אשר לא נכללו במחקר הסקירה הנוכחי היו מאמרי ,in situ, in vitroאו כאלה עם תוצאות לא ברורות. על פי תוצאות המחקר 17 ,מחקרים נכללו בסקירה הסיסטמטית .הממצאים חולקו לקבוצות הבאות :שטיפות פה של סודיום פלואוריד ( )NFואמין/פוטסיום פלואוריד ,ג'לים ומשחות של ,NaFלכה ,NaFופלואוריד בדילי (stannous .)fluorideניקוד הערכת איכות מחקרים נע מ 50.2-ל 88.9-אחוז .לדברי החוקרים ,המחקרים החזקים ביותר מצאו כי הגישות הבאות יעילות במידה בינונית למבוגרים עם סיכון גבוה לעששת :שטיפות NaFעם חוזק חלש RRR ) (relative risk reductionלנגעי עששת 148-50 :אחוז); ג'ל/משחה NaFשל RRR( 1.1%לרה-מינרליזציה של נגע בשורש 122-35 :אחוז). מקורhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1752- : 7325.2011.00261.x/abstract איכות החיים שקשורה בבריאות הפה היא הנמוכה ביותר בקרב אלה עם צורך בטיפול להקלת כאב שיניים מחקר חדש אשר פורסם ב Journal of Public Health Dentistry-בדק את איכות החיים שקשורה בבריאות הפה )oral health-related quality of life) OHRQOL מחקרים באוכלוסיה אמריקאית לפי פקטורים סוציו-דמוגרפיים ,תפיסה של צורך דנטאלי, דיווח על ביקורים דנטאליים ואינדיקטורים של רוק. במסגרת המחקר נאספו נתונים מתוך משאל הבריאות והתזונה הלאומי )National Health and Nutrition Examination Survey( NHANESבין השנים .2004-2003 במסגרת המחקר נכללו 6,183משתתפים עם ניקוד OHRQOLממוצע של 2.8 נקודות .כ 40-אחוז נמצאו עם לפחות אירוע אחד של תחושת כאב בפה בשנה האחרונה .גורם הסיכון העיקרי לניקוד OHRQOLגרוע (ניקוד גבוה יותר של 5.2נקודות) היה הצורך להקל על כאב דנטאלי .גורמי סיכון אחרים היו הצורך בשיניים תותבות או התחושה של פה יבש (כל אחד עם עלייה של 2נקודות). לאור מסקנות אלו ,איכות החיים שקשורה בבריאות הפה היא הנמוכה ביותר בקרב אלה עם צורך בטיפול שיניים ,בעיקר בנבדקים שפנו לצורך הקלה על כאב דנטאלי. מקורhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1752- : 7325.2011.00246.x/abstract מורפולוגיית פנים ושיניים כתלות בתפקוד נשימה לקוי בילדים שינויים מורפולוגיים וכאלה הקשורים במבנה שיניים-פנים יוחסו לתפקוד נשימתי לקוי .מחקר חדש אשר פורסם בInternational Journal of Paediatric- Dentistryבדק את השפעת נשימת פה )mouth breathing) MBעל מורפולוגית פנים של ילדים לפני ואחרי כריתת שקד שלישי או כריתה משולבת של כריתת שקדים והשקד השלישי. במסגרת המחקר השתתפו 33ילדים עם MBאשר בעקבות הניתוח עברו לנשימה אפית )nasal breathing) NBוקבוצת השוואה של 22ילדים עם .NBשתי הקבוצות נשלחו לבדיקת צפלומטריה לטרלית ,בזמן )T1( 1לפני ,וזמן )T2( 2 כ 28-חודשים בממוצע לאחר הניתוח. על פי תוצאות המחקר ,בהשוואה בין קבוצות MBו NB-ב T1-נמצא כי ילדים עם נשימת פה היו עם נטייה גדולה יותר של קו מנדיבולרי; זויות גוניאלית קהה יותר; מורפולוגיה של פנים ארוכות לא פרופרציונליות ( ;)dolichofacialוירידה בגובה הכולל וגובה אחורי תחתון של הפנים 28 .חודשים לאחר ההתערבות הניתוחית ל ,MB-הילדים עדיין נמצאו עם מורפולוגיה דוליצ'ופציאלית .במהלך תקופה זו, MBשינה את כיוון גדילת הפנים וגרם לירידה בנטייה של המנדיבולה ,עם ירידה של הפרמטרים SN.GoGn, PP.MP, SNGnו ,ArGo.GoMe-ועלייה ב.BaN.PtGn- לאור תוצאות אלו ,לאחר שיקום ,MBילדים בגילאי שלוש עד שש שנים ,נמצאו עם נרמול של כיוון גדילת המנדיבולה ,ירידה בנטייה של המנדיבולה ועלייה בגובה פנים אחורי .אך ,ילדים אלה נמצאו עדיין עם מורפולוגיה דוליצ'ופציאלית בהשוואה לילדים עם נשימה אפית. מקורhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365- : 263X.2011.01117.x/abstract 52 סקר לגבי סדציה ברפואת ילדים פדיאטרית: פרפספקטיבה גלובלית רופאי שיניים פדיאטריים מקבלים הכשרה בסדציה אולם עדויות מראות כי הכשרה זו משתנה. מחקר חדש אשר פורסם בInternational Journal of Paediatric Dentistry- סקר חברים בארגון רפואת שיניים פדיאטרית העולמית International( IAPD )Association of Paediatric Dentistryואקדמיה אירופית של רפואת שיניים פדיאטרית )European Academy of Paediatric Dentistry) EAPDבנוגע להשקפותיהם לגבי טכניקות פרמקולוגיות והתנהגותיות ועל הכשרתם הקשורה בבריאות פה של מטופלים פדיאטריים בטיפול דנטאלי. במסגרת המחקר ,נעשתה פנייה להשתתפות במחקר בעזרת דואר אלקטרוני לחברי IAPDו .EAPD-התוצאות נקלטו אנונימית ונותחו בעזרת תוכנת SPSS ומבחנים תאוריים ומבחן כי בריבוע עם וללא בניית טבלאות. על פי תוצאות המחקר ,בסך הכל השיבו 311מתוך 1973על הסקר .שיעור התגובה היה 16אחוז .רוב המשיבים היו מאירופה ,אסיה ,ואמריקה .שיטת הסדציה השכיחה ביותר הייתה הרדמה כללית ( 52אחוז מהמשיבים) ,אחריה חנקן חמצני ( 46אחוז) ,ולבסוף הרדמה אוראלית ( 44אחוז) .לפחות 91אחוז מהמשיבים ציינו כי הם מעוננינים בהתפתחות הלמידה וההכשרה של נושא הסדציה ברפואת ילדים. לאור תוצאות אלו ,רופאי שיניים פדיאטריים ברחבי העולם משתמשים בשיטות מעטות לסדציה ,כולל טיפול פרמקולוגי .בנוסף ,קיים עניין רב בהמשך לימוד של תחום סדציה. מקורhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365- : 263X.2011.01127.x/abstract גורמי סיכון לעששת בשלוש קבוצות גיל של ילדים עששת שיניים היא מחלה שכיחה בילדים בכל הגילאים .חשוב לדעת האם יש גורמי סיכון משותפים להתפתחות של עששת עם קויטציה או ללא קויטציה בקרב ילדים עם שיני חלב ,ילדים עם שיני חלב ושיניים קבועות ,או ילדים עם שיניים קבועות בלבד .מחקר חדש אשר פורסם בJournal of Public Health- Dentistryבדק את הקשר בין תוצאות עששת וגורמי סיכון שניתנים לשינוי. במסגרת המחקר נכללו 156ילדים אשר תאמו לקריטריוני ההכללה בשלוש בדיקות דנטאליות ואשר עברו הערכה לגורמי סיכון לעששת לפני כל ביקור .בכל אחת מהבדיקות נבדקו מספר מוקדי עששת חדשים עם וללא קויטציה .בדיקה ראשונה של שיני חלב בוצעה בגיל 5שנים ,בדיקה שנייה של שיני חלב ושיניים קבועות בוצעה בגיל 9שנים ,ובדיקה שלישית של שיניים קבועות בוצעה בגיל 13שנים .גורמי הסיכון לעששת אשר נבחנו כללו תדירות חשיפה למשקאות, תדירות צחצוח שיניים ,מצב סוציודמוגרפי ,מין ,ורמות פלואוריד במים שנדגמו בקבוצות גיל 5-3שנים 8-6 ,שנים,ו 13-11-שנים. על פי תוצאות המחקר ,תדירות גבוהה יותר של חשיפה ל 100-אחוז מיץ נמצאה מחקרים קשורה באופן מובהק עם פחות משטחי עששת עם וללא קויטציה .תדירות גבוהה יותר של צחצוח שיניים ומצב סוציואקונומי גבוה יותר נמצאו קשורים באופן מובהק לפחות עששת חדשה ללא קויטציה .ילדים בקבוצת גיל אמצעית עם שיני חלב וקבועות ,נמצאו באופן מובהק עם יותר עששת עם קויטציה חדשה ,לעומת שתי קבוצות הגיל האחרות. לדברי החוקרים ,בשלוש הבדיקות נמצאו גורמי עששת מוכרים להתפתחות עששת חדשה ללא קביטציה ,כולל תדירות נמוכה יותר של חשיפה ל 100-אחוז מיץ ,תדירות נמוכה של צחצוח שיניים ומצב סוציואקונומי נמוך .תדירות נמוכה יותר של חשיפה ל 100-אחוז מיץ עשויה להיות קשורה עם חשיפה גבוהה יותר למשקאות אחרים ,שיכולים לגרום לעששת. מקורhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1752- : בקרב קשישים עם דמנציה החיים במוסדות. במסגרת המחקר נכללו 205קשישים החיים במוסדות ברחבי פרת ,אוסטרליה. על פי תוצאות המחקר 41 ,אחוז מהקשישים נמצאו עם דמנציה .שישים אחוזים מהקשישים עם דמנציה ו 75-אחוז מהדיירים עם ניקוד Dלפי ניקוד פעילות של חיי יום יום ובריאות פה נעזרו בטיפול פה .ניקוד פלאק ממוצע ועוצמת דלקת חניכיים נמצאו גבוהים יותר בקרב אלה בתת קבוצות DDו D-ובקרב אלה עם דמנציה .קשישים שנעזרו בצחצוח נמצאו עם ניקוד פלאק ממוצע גבוה יותר ועם יותר דלקת חניכיים. על פי תוצאות אלו ,מצב היגיינת הפה בקשישים עם דמנציה הוא גרוע למרות מתן סיוע בשמירה על בריאות הפה. מקורhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1741- : 7325.2011.00271.x/abstract 2358.2011.00472.x/abstract קיימים מחסומים לניצול שירותים דנטאליים בקרב היספניים מבוגרים ברוב מדינות ארצות הברית תפקוד אינטלקטואלי הוא אינדיקטור מובהק למצב פריודונטלי בקרב קשישים בקהילה מחקר חדש אשר פורסם ב Journal of Public Health Dentistry-בדק והשווה את השימוש בשירותים דנטאליים על ידי מבוגרים אמריקאיים היספניים בגיל 18 שנים ומעלה בין השנים 1999ו.2006- במסגרת המחקר נאסף מידע בעזרת ראיונות טלפוניים ועל פי תוצאות המחקר, ב ,2006-הייתה השכיחות הממוצעת והחציונית של ביקורי היספניים מבוגרים במרפאות שיניים 56.2אחוז ו 62.1-אחוז ,בהתאמה .אחוזים אלה היו דומים לאחוזים בשנת .1999ב 40 -מדינות ,שיעור הביקורים הדנטאליים היה מתחת לשכיחות הארצית של 70.3אחוז .תדירות הביקורים הייתה באופן מובהק גבוהה יותר בקרב נשים ,בקרב אלו עם הכנסה גבוהה יותר (מעל ,)$50,000השכלה גבוהה יותר ,לא מעשנים ,ובעלי ביטוח רפואי. על פי מסקנות אלו ,קיימים מחסומים לניצול שירותים דנטאליים בקרב אמריקאים היספניים בוגרים ברוב מדינות ארצות הברית ודבר זה יכול להוביל להבדלים משמעותיים מבחינת בריאות הפה .לדברי החוקרים ,עוצמת בעיה זו עלולה לגדול בעתיד עם גדילת האוכלוסיה ההיספנית בארצות הברית. מקורhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1752- : מצב פריודונטלי נמצא קשור עם מצב דמוגרפי ,סוציודמוגרפי ופסיכולוגי. תפקוד אינטלקטואלי הוא אינדיקטור מובהק למצב בריאותי .אולם ,הקשר בין מצב פריודונטלי ותפקוד אינטלקטואלי טרם נבדק בקרב קשישים .מחקר חדש אשר פורסם ב Gerodontology-בדק את סוגיה זו. במסגרת המחקר נכללו 152קשישים שמתגוררים בקהילה ,בגילאי 74-70שנים. מצב פריודונטלי הוערך בעזרת אינדקס Community Periodontal Index( CPITN .)of Treatment Needsהתפקוד האינטלקטואלי הוערך על ידי ארבעה מבחנים: מבחן ,)Raven’s Coloured Progressive Matrices( RCPMבדיקת VerPA ) ,(Verbal Paired Associates1בדיקת ,)Visual Paired Associates 1( VirPA ותת מבחן .Block Designקורלציות בין CPITNוכל מבחן נבדקו בעזרת מקדמי קורלציה של ספירמן .מודל רגרסיה אורדינלי נבנה עם CPITNכמשתנה התלוי, ומבחן נוירופסיכולוגי כמשתנה הבלתי תלוי לתקנון פקטורים דמוגרפיים ,בריאות כללית ,אורח חיים והתנהגות בריאות פה. על פי תוצאות המחקר ,קורלציות מובהקות נמצאו בין מבחן ,RCPMמשימת ,VerPAו VirPA-לבין .CPITNלפי מודל הרגרסיה האורדינלי CPITN ,נמצא קשור באופן מובהק למדידות RCPMלאחר תיקנון לפקטורים דמוגרפיים, בריאות כללית ,אורח חיים והתנהגות בריאות פה. על פי תוצאות אלו ,תפקוד אינטלקטואלי הוא אינדיקטור מובהק למצב פריודונטלי בקרב קשישים בקהילה. מקורhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1741- : 7325.2011.00259.x/abstract מצב היגיינת הפה בקשישים עם דמנציה גרוע ,למרות מתן סיוע בשמירה על בריאות הפה הייגינת פה וטיפול בהיגיינת פה נמצאו כגרועים בקרב קשישים עם דמנציה המתגוררים במוסדות .חומרת מחלות הפה נמצאה גבוהה יותר בקרב אלה עם פגיעה פיזית וקוגניטיבית קשה יותר .מעט מחקרים בדקו את מצב פלאק השיניים ומצב החניכיים בקרב קשישים עם דמנציה ואת השפעת המוגבלות שקשורה עם דמנציה על בריאות הפה .מחקר חדש אשר פורסם ב Gerodontology-בדק את יעילות היגיינת פה על מצב פלאקים ומצב חניכיים 54 2358.2011.00472.x/abstract מדור אינפורמטיבי להגיינת פה טובה מחר ,הסר פלאק עם מברשת פיליפס סוניקר היום מברשת השיניים Philips Sonicare קיימת בשוק העולמי מעל ל15- שנה והינה המברשת המומלצת ביותר ע"י מומחי השיניים ברחבי העולם. מברשת שיניים סוניקר ,בשונה ממברשות ידניות וחשמליות, הינה מברשת סונית ,בעלת פטנט ייחודי רשום ,אשר הוכחה כיעילה ואפקטיבית ב 175-מחקרים שונים כמסירה בצורה מרבית את הרובד החיידקי מהשיניים ומבין השיניים, מברשת שיניים סוניקר מבצעת פעולת הברשה מהירה מעלה מטה ,כ 31-אלף הברשות בדקה. במהלך ההברשה נוצרת תנועת נוזלים רציפה Fluid, dynamic activityהמחדירה את נוזלי הרוק והמשחה בין 4-2מ"מ בין השיניים Inter proximalומסייעת בפירוק הרובד החיידקי המצטבר שם. בנוסף הוכחה כאפקטיבית בהפחתת דלקות חניכיים ובטוחה ויעילה גם בשימוש בפה עם שתלים /כתרים/ טבעות גשר. להזמנת מברשת השיניים Philips Sonicare וראשי המברשת ,ניתן לפנות לשרות לקוחות בטל' 1-700-70-20-33 כמו כן ישנן ערכות הדגמה במחיר מוזל לרופאים ושינניות .למידע נוסף 054-3009524 :נאוה. תאורת לד לופלייט מבית היוצר של Heineגרמניה תאורת לד בעוצמה מקסימלית של Lux 40,000 בעלת אופטיקה המאפשרת עבודה עם גבולות אחידים סוללה שעובדת במשך 17שעות ,במקסימום עוצמה ללא טעינה (טעינה מלאה בשעתיים) 5שנים אחריות על הלד אופציה לחיבור עם מתאם למשקפי הגדלה של צייס. צילום סי טי של - PLANMECA איכות מעולם אחר! חברת ,PLANMECAיצרנית הציוד הדנטאלי הפרטית הגדולה ביותר בעולם והמובילה בתחום מכשיר הרנטגן הפנורמיים והסי טי הדנטאליים מציגה - איכות מעולם אחר! פענוח וקריאה מוצלחים של צילום רנטגן מורכבים ממספר אלמנטים אשר צריכים להתקיים בבת אחת: .1רזולוציית תמונה גבוהה הנובעת מגודלו של הווקסל (פיקסל תלת מימדי) -גודלו של הווקסל 0.1 מ"מ מאפשר רזולוציית תמונה גבוהה יותר באופן משמעותי. .2מניעת "מריחה" של התמונה כתוצאה מסיבוב הרנטגן -מכשירי הסי טי מתוצרת PLANMECA מצלמים ב"פולסים" של קרינה ולא בקרינה רציפה ובכך מורידים את זמן החשיפה ומונעים "מריחה" של התמונה. .3כלי עיבוד תמונה מתקדמים המאפשרים חידוד מבוקר והעלמת פרטים גרפיים מיותרים ( - )ARTIFACTSתוכנת ROMEXISהמפותחת אף היא ע"י PLANMECAנחשבת כיום לבעלת מגוון האפשרויות הגדול ביותר הן מבחינת עיבוד תמונה והן מבחינת אפשרויות הפקת הדו"חות. PLANMECAסי טי -איכות מעולם אחר! השתלמות SimPlantבחיפה מרצים אורחים: פרופ' מרטין גרוס ודר' אהוד טפרוביץ חברת HAproמקיימת השתלמות בנושא ניתוחים מונחי מחשב ועבודה עם תוכנת .SimPlantהמפגש ימשך כ 3-שעות ובו תוצג תוכנת ,SimPlantיתרונות השיטה ,ודרכי העבודה השונים שניתן לעבוד עם התכנה. במהלך הערב יוצגו מקרים קלינים שתוכננו ובוצעו עם SimPlantע"י פרופ' גרוס וד"ר טפרוביץ אשר להם ניסיון רב בהשתלות מונחות מחשב. ערב המבוא יאפשר למשתתפיו להתחיל לעבוד באופן מיידי עם התוכנה ועם המדריך הכירורגי . חדש! ניתן לרכוש את התאורה לחוד או על גבי מסגרת חדשה או על גבי רצועה קלה על הראש. לפרטים והדגמות ניתן לפנות לאיתן, טל' 054-6797812 [email protected] ההשתלמות תתקיים ב: יום ה' 2011/7/14בשעות 21:30-18:00 מלון קראון פלז'ה ,רחוב יפה נוף 111 מרכז הכרמל ,חיפה להרשמה ופרטים נוספים :רינת גורביץ 03-6138777 שלוחה 103 חדש מ-ה.א שיטות! ® ORACELLמטריצת עור (דרמיס) נטולת תאים מבית LifeNet Healthאורסל היא מטריצת עור (דרמיס) נטולת תאים המיועדת לשמש כתוסף לתהליכי רגנרציה GBR GTR ,ותיקוני רקמות רכות בחלל הפה .הסרת התאים נעשית בשיטת ,MATRACELL טכנולוגיה מיוחדת ,ההופכת את אלוגרפט הדרמיס (עור) לנטול תאים מבלי לפגוע בתכונות הביולוגיות והביומכניות. מטריצת אורסל שומרת על פקטורי הגדילה הטבעיים אשר חיוניים לביצועים מוצלחים. גדלים 1.5x2.0 :ס"מ 2.0x4.0 ,ס"מ עובי 1.25-0.76 מ"מ 1.5x2.0ס"מ 2.0x4.0 ,ס"מ עובי 1.75-1.26מ"מ להזמנות ופרטים נוספים :שולי 03-6138777 - אלפא-ביו.טכ -תכנית הכשרה מעשית בהשתלות דנטאליות תכנית ההכשרה המעשית בהשתלות דנטאליות מיועדת לרופאים המעוניינים להתחיל את דרכם בתחום ההשתלות הדנטאליות. מחזור מאי-יוני 2011של חברת אלפא-ביו-טכ .בן חמישה מפגשים הסתיים בהצלחה. הקורס ,בניהולו המדעי ובהדרכתו של ד"ר מקס ידע מעניק אייזנברג, תיאורטי ומעשי הדרוש לתכנון ולביצוע פרוצדורות קליניות בתחום ההשתלות הדנטאליות. ד"ר אייזנברג סקר את המתאימים המקרים ד"ר מקס אייזנברג להשתלות דנטאליות והדגים בניית תכנית הטיפול :שיקולים תכנוניים בהחדרת שתלים, הדמיית מצבים ,מניעה והתמודדות עם סיבוכים אפשריים .תכנית ההכשרה המעשית שמה דגש על התנסות מעשית :מהחדרת כל סוגי השתלים למודלים ,תכנון וצפייה בניתוח בזמן אמת ועד לליווי המשתתפים בביצוע ההשתלות הראשונות למטופליהם .לאורך הקורס הוצגו מקרים ושולבו תרגולים מעשיים בעזרת מודלים ,הוצגה הערכה הכירורגית ,סוגי השתלים השונים ופרוטוקול החדרת השתלים . 55 מדור אינפורמטיבי משתתפי התכנית זכאים לרכוש ערכת מוצרים הדרושה להתחיל בביצוע השתלות דנטאליות במחיר מוזל וכן זכאים לליווי אישי של רופא החברה בתכנון ובביצוע ההשתלות הראשונות במרפאתם .קורס זה נבנה תוך שימת דגש מיוחד על ביצוע השתלות הלכה למעשה. מרבית המשתתפים מתחילים בביצוע השתלות כבר בשבועות הראשונים מסיום הקורס . קורס נוסף בנושא יתקיים לקראת סוף השנה, לפרטים ניתן לפנות לטל לוי ,מנהלת מרכז ההדרכות באלפא-ביו טכ[email protected] :. אלפא-ביו טכ - .קורס שתלים בהטייה מחזור ראשון של קורס שתלים בהטייה הסתיים בהצלחה בחודש מאי .2011 הקורס מתמקד בלימוד ובתרגול של השימוש במערכת ה "אלפא-יוניברס" ( ,)Multi Unitמערכת המבנים החדשנית של החברה . הקורס ,בניהולו המדעי של ד"ר אמיר גזמאוי, מומחה לשיקום הפה ,נפתח בסקירת אלטרנטיבות השיקום הקיימות והרציונאל מאחורי הבחירה לשקם לסת שלמה על גבי שתלים מוטים .ד"ר יניב מאייר ,מומחה בפריודונטיה ,סקר את המקרים המתאימים לשיטה ואת התכנון והביצוע של הפרוצדורה הכירורגית של החדרת השתל בזוית, בהסתמך על האנטומיה וההתוויות המתאימות לה. במהלך הקורס ,שם ד"ר גזמאוי דגש רב על אופן ביצוע האלטרנטיבה הטיפולית של שיקום שתלים בהטיה ,משלב בחירת המקרים המתאימים ,תכנון, שיקום המעבר ועד למסירת השיקום הסופי ותחזוקתו . ד"ר אמיר גזמאוי ד"ר יניב מאייר לאורך הקורס הוצגו מקרים ושולבו תרגולים מעשיים בעזרת מודלים שנבנו במיוחד למטרה זו. הקורס ,העוסק במיומנות מורכבת ומתקדמת ,חייב את המשתתפים בו לניסיון ולהיכרות עם תחום ההשתלות הדנטאליות. קורס זה הינו חדשני וייחודי לחברת אלפא -ביו טכ. והוגדר ע"י הרופאים שהשתתפו בו כקורס איכותי ומקצועי ביותר .המשתתפים בקורס מקבלים ליווי בתכנון המקרים הראשונים . קורס נוסף בנושא יתקיים לקראת סוף השנה, לפרטים ניתן לפנות לטל לוי ,מנהלת מרכז בהדרכות באלפא-ביו טכ[email protected] :. 56 נרשם פטנט על שדכן כדורי זוויתיP5-20- חברת A.B. DENTALרשמה פטנט על שדכן כדורי זוויתי ) .)P5-20שדכן כדורי זוויתי משמש לשיקום תותבת נשלפת על גבי שתלים .נותן מענה למקרים בהם השתלים ממוקמים בהטיה ולא ניתן לשקמם על ידי מחבר כדורי רגיל .השדכן הכדורי הזוויתי קיים בגבהים של 5 ,3 ,2 ,1מ"מ ובזוית של 20מעלות. חברת A.B. DENTALפיתחה פתרונות נוספים לשיקום על גבי שתלים ,המוגנים אף הם בפטנט. - P14מתאם זוויתי הנותן פתרון לשיקום מוברג על גבי שתלים בהטיה ומאפשר שיקום אסטטי בעל אפשרויות רבות ,ברמה הגבוה ביותר. - P12מבנה בעל חיבור שטוח לשתל המאפשר שיקום מוברג על גבי שתלים בהטיה בקלות ובפשטות. חברת A.B. DENTALשוקדת כל העת על מתן פתרונות מקצועיים ויעילים לכל מקרה ומקרה על מנת לאפשר לרופא השיניים לתת את המענה הטוב ביותר למטופל .המוצרים הם פרי פיתוח ייחודי השם דגש על נוחות ופשטות תוך שמירה על הסטנדרטים הגבוהים ביותר לרופא השיניים ולמטופל. ממברנת BioSeal-S חברת A.B. DENTALגאה להשיק מוצר חדש מבית BioSeal-S :A.B. DENTALממברנת קולגן נספגת. BioSeal-Sהיא ממברנת קולגן נספגת המיוצרת מקולגן סוג 1שנקרא גם ,atelocollagenקולגן מסיס המשמש בתחומי הקוסמטיקה והרפואה .סוג קולגן זה אינו מעורר תגובה אנטיגנית .כמו-כן ,הממברנה עוברת תהליך חימום ליצירת קשרים מוצלבים על מנת להפוך אותה לביוקומפטבילית. הממברנה לבנה ,ניתנת לדחיסה ובעלת עמידות גבוהה (מאפשרת עיצוב לפי הצורך) מקור הקולגן הוא חזיר. BioSeal-Sהיא ממברנה דו-שכבתית .שכבה אחת ספוגית הפונה לכיוון העצם על מנת לאפשר גידול תאים בוני עצם לתוכה ושיכבה שנייה פונה לכיוון הרקמה הרכה ומונעת חדירה של תאים ותפקידה לעצור את גידול הרקמה הרכה לתוך הנגע הגרמי. ניתן להשיג את המוצר במידות הבאות: מק"ט רוחב (מ"מ) אורך (מ"מ) BIOSEAL-S-1.5*2 15 20 BIOSEAL-S-1.5*3 15 30 BIOSEAL-S-2.5 25 25 BIOSEAL-S-3*4 30 40 חדש מזימר דנטאל: Trabecular Metal-Material לחברת Zimmerנסיון של למעלה מעשור בשימוש במתכת הטרבקולרית בפרוצדורות אורתופדיות שונות .בימים אלה החברה שוקדת על פיתוחם של יישומים אשר ישלבו את המתכת הטרבקולרית במגוון מוצרים לרבות בתחום הדנטאלי. פוטנציאל של התמזגות וצמיחה בשתלים המיוצרים מטיטניום בהרכביו השונים, החיבור בין העצם לשטח הפנים של השתל (מחוספס או מצופה) הינו בדרך המוכרת של מגע והידבקות .Osseointegration הארכיטקטורה המיוחדת והתלת מימדית של ה( Trabecular Metal-המתכת הטרבקולרית), מאפשרת צמיחה והשתלבות של תאי עצם בתוך הנקבוביות של המתכת הטרבקולרית. לתהליך זה ניתן המונח .Osseoincorporation גודל הנקבוביות של ה Trabecular Metal-מאפשר צמיחה ווסקולרית של כלי דם המספקים את המצע לצמיחת עצם איכותית. המרכיב העיקרי של העשויים השתלים Trabecular מMetal- הינו טנטלום (- Ta יסוד מס 73בטבלה המחזורית) מתכת אשר לה היסטוריה ארוכה ומוצלחת ביישומים רפואיים מעל 50שנה. השימוש בטנטלום לצרכים רפואיים מוכר מאז ,1940 החל בפלטות בעיצובים שונים להשלמת עצמות בגולגולת ,קוצבי לב וכולל שתלים אורתופדיים. הטנטלום אינו רעיל ואינו מזיק או נדחה ע"י הרקמות בגוף האדם. חברת זימר עושה שימוש בטכנולוגיית ה"ננו" Nano- Technologyבמהלך עיבוד הטנטלום .בתהליך הייצור עובר הטנטלום שינוי צורה בטמפרטורה גבוהה ואדי הטנטלום מתפזרים ומתקשרים לחומר הגלם הבסיסי בצורה מושלמת (one atom at a .)timeהתוצאה המתקבלת ,הינה חומר אלסטי נקבובי בשלושה מימדים אשר %80משטחו ממנו נקבוביות בצורה גיאומטרית אחידה -דמוי פנטגון. המתכת המתקבלת זהה במאפייניה ובגמישותה לעצם הטרבקולרית (.)Cancellous Bone חברת זימר ,המובילה בחזית הטכנולוגית של המתכת הטרבקולרית מאז ,1988מעמידה כיום את הטכנולוגיה לרשות המשתילים הדנטאליים. ™Touareg™ CloseFit - Implant Systemמערכת השתלים המתקדמת של עדין עדין פיתחה מערכת שתלים חדשה, בעלת חיבור פנימי מיוחד .המערכת בקטרים של 4.3 ,3.5ו 5-מ"מ מתווספת לשתל NP™Touaregבקוטר מדור אינפורמטיבי 3מ"מ ,הראשון מתוך סדרה זאת .השתלים הנם בעלי יציבות ראשונית גבוהה גם באזורי איכות עצם נמוכה ופותחו על בסיס משפחת ה,Touareg™- שתלים ספירליים בעלי יכולת קידוח עצמית, שדוחסים את העצם בצורה הדרגתית תוך חדירה מבוקרת ומאפשרים העמסה ותפקוד מידיים. בתכנון השתל פותח חיבור שקומי מיוחד ™,CloseFit חיבור קוני ומשושה בחלקו התחתון .חיבור זה חזק במיוחד ,עומד בכוחות הלעיסה האופייניים לטוחנות .בתכנון המבני של קונסטרוקציה שתל/ מבנה נלקחה בחשבון אפשרות של כוחות גבוהים במיוחד ובכל מקרה כזה יקרוס המבנה ולא צוואר השתל והחיבור הפרותיטתי שלו .בבדיקות העייפות במאמץ שנערכו באוניברסיטת ניו יורק ובטכניון קרס החיבור שתל/מבנה (של השתל הצר ביותר בקבוצה בקוטר 3מ"מ) בכוח של N/cm 530במבחן הסטטי ובמבחן המחזורי ,לאחר 5מיליון מחזורים ב ,N/cm 260-הרבה מעבר לעומס באזורים הקדמיים וגבוה מהעומס השכיח באזור השיניים הטוחנות .תוצאה זאת גבוהה יותר מהמדווח בשתלים דומים בעלי חיבור זהה של חברות אחרות ובקטרים גבוהים יותר .גם כאשר קרס המבנה ,נשאר החיבור בשתל שלם וללא כל פגע ,כך שניתן היה להשתמש בשתל לאחר חילוץ המבנה ולחבר מבנה חדש .תוצאות אלו מאפשרות להשתמש בשתלים אלה תוך קבלת תוצאות קליניות טובות וניתנות לניבוי. מסתבר שברוב החיבורים הקיימים יש תנועתיות של המבנה המחובר לשתל תחת עומס .החיבורים היחידים שהתנהגותם הדינמית הייתה ללא תנועתיות כלל וללא microgapהיו מסוג מורס טייפרד .החיבור החדש של שתלי ™Touareg ™ CloseFitנכלל בקבוצה זאת. ™ - OsseoFixלצורך המערכת פותח טיפול פני שטח חדש ,המבוסס על טיפולי השטח מבוססי קלציום פוספט של עדין ( .)PTSפני שטח החדשים מועשרים ביסודות מעודדי צמיחת עצם .בניסויים השוואתיים מול השתלים המובילים בעולם הושגו תוצאות מעולות העולות על כל טיפול פני שטח ידוע אחר בשתלים. - CAD CAMטכנולוגיה אמיתית או רק מילים? כיום יותר ויותר מטופלים דורשים שתלים איכותיים, בעלי התאמה ביולוגית ואסתטית .עובדה זו ,יחד עם החיפוש המתמשך אחר שיטות ייצור פריטים יציבים לטווח הארוך ,הניעו את התעשייה והמחקר הטכנולוגי לערוך ניסויים בחומרים ושיטות חלופיות ומהפכניות .באופן זה ,ומתוך שימושים רפואיים, נולד ה( CAM-ייצור בסיוע מחשב) וה( CAD-תכנון בסיוע מחשב) הדנטאלי. טכנולוגיה זו מאפשרת לתכנן את השחזור באופן וירטואלי על גבי מסך באמצעות תוכנה מיוחדת. הנתונים המתקבלים מתהליך זה נשלחים למרכז הייצור. המודל או המטבע המיועד לייצור ,נרשם באופן וירטואלי באמצעות סורק תלת-ממדי. בשלב הבא הפרויקט ייוצר באמצעות תהליך טכנולוגי אשר ייבחר בהתאם לחומר הסופי הרצוי, לבניית הגשר/כתר,CNC Milling, Laser fusing : סטריאו-ליטוגרפיה ,יצירת אב טיפוס ,הזרקת מתכת דיגיטאלית ועוד... FUSIONמשתמשת בגורמים ובאבקות שנחקרו בקפידה לצורך שימוש בטכנולוגיות אילו והתהליך כולו מתקיים בסביבה מבוקרת המונעת כל אפשרות לחמצון. הודות לצוות מקצוענים שכל אחד מהם מומחה ידוע שם בתחומו FUSION ,נמצאת כעת בעמדה המתאימה להציע עבורך פתרונות טכניים יעילים לצורך ביצוע עבודות אסטטיות ושימושיות ולספק לך סיוע מהיר ,בטוח ועקבי. יתרונות דיוק קבוע ויציב שימוש במתכת חדשה בלבד פרויקט ממוחשב ללא בעיות האופייניות לטכניקת השעווה ללא השלכת שאריות ללא נקבוביות או אי-דיוקים לפרטים נוספים ניתן ליצור קשר בטלפון: 03-6244487או לאלון לוי בטלפון054-6652233 : קורא צבע דיגיטאלי -ספקטרו שייד קורא צבע מדויק ואובייקטיבי הנותן תיאור מפורט של צבעי השן כולל :חלוקה לאזורי צבע ,שקיפות ,אופליות, צילום ,X-RAYלהבים ,ומיפוי לאזורי חרסינה. מצלם שיניים טבעיות או מלאכותיות בכל תנאי האור. יתרונות המכשיר: .1אמין .2קל לשימוש -בלחיצה אחת צובר יותר מ2- מיליון יחידות מידע עבור כל תמונה .3מהיר לשימוש -פחות משניה לניתוח .4תקשורת נוחה ()USB .5ניהול מידע נח -שומר את המידע בתיק אינדיווידואלי לכל פציינט .6מבוסס על קריאה אובייקטיבית של ספקטרום כרומת הצבע .7נייד וקטן לפרטים נוספים נא ליצור קשר עם א.לוי דנטל דפו טלפון03-5173150 : מאז היווסדה ,בשנת ,1932 חברת ספטודונט אימצה את המסורת של פיתוח מגוון רחב של מוצרים דנטאליים. גישה זו הינה נדבך חשוב ביותר ,התורם לקביעת מעמדו של רופא השיניים בעיני מתרפאיו ואת יחסיו ואת יחסיו איתם. במרוצת כל השנים הללו ,ספטודונט משקיעה משאבים רבים בקווי ייצור מודרניים ופיתוח מוצרים איכותיים ,אמינים ובטוחים .לא פלא איפוא שקיום מופצים המוצרים של ספטודונט ב – 150מדינות מסביב לעולם. לספטודונט יש את נתח השוק הגדול ביותר בארה"ב לתרופות דנטאליות ,והיא אחת מבעלות המספר הרב ביותר של זריקות דנטאליות המאושרות על ידי רשות התרופות האמריקאית .הוא הדין בשוק התרופות הדנטאליות היפני .שני שווקים אלה ידועים בדרישותיהם הגבוהות והמחמירות ביותר להתרת שיווק תכשירים. ספטודונט הינה היצרנית הגדולה בעולם של זריקות דנטאליות .היקף הייצור מגיע לכדי 500מיליון זריקות בשנה ,שהם מעל למחצית הייצור השנתי העולמי. חומרי ההרדמה של ספטודונט מיוצרים במתקנים המתקדמים ביותר בעולם ,העובדים מסביב לשעון במטרה לספק את התצרוכת הגוברת .בקרת איכות קפדנית וייצור אוטומטי לחלוטין הם חלק בלתי נפרד מהתהליך .כל תהליך הייצור של חומרי ההרדמה מלווה ב 27-בדיקות שונות ,אשר הודות להן ,מקבל רופא השיניים את הזריקות הבטוחות ביותר. סקנדיקאין 3%ללא מיצר כלי דם קסילונור 3%נור אדרנלין ליגנוספאן 2%ספיישל ספטאנסט ( 1:100000ארטיקאין) א.לוי גאה להציג מגוון מוצרים דנטאליים איכותיים מתוצרת "ספטודונט" לשירות רופאי השיניים: - LARGAL ULTRA .1נוזל להרחבת תעלת השורש 57 מדור אינפורמטיבי - ISODAN .2תכשיר לטיפול ברגישות בצוואר השן - ENDOSOLV E .3תכשיר להמסת גוטה פרכה בתעלת השורש - HYDROL .4נוזל לייבוש החלל לפני סתימה - 4-R .5תכשיר לחיטוי תעלת השורש - RESORCELL .6אבקה לעצירת דימום אחרי עקירה - SEPTO PACK .7תחבושת פריודונטלית אחרי ניתוחי חניכיים - RTR .8תכשיר לעידוד צמיחת עצם במזרק או בקונוסים - PERFEXIL .9חומר למטבעים על בסיס פוליויניל סיליקון הידרופילי (פאטי +ווש) - BIO-DENTIN .10תחליף דנטין טבעי לפרטים נוספים ולדוגמאות חינם ניתן ליצור קשר עם א.לוי דנטאל בטלפון 03-5173150 מבצע משולב -שתלים ,תחליפי עצם וממברנות של חברת MIS דיבידנט משווקת מוצרי MIS יוצאת במבצע משולב של שתלי ,4Bone ,+LANCEתחליף עצם סינטטי המשלב HAו.TCP β- וממברנת קולגן .RCM וכעת במבצע: קנה 10שתלים מסוג LANCE+ במחיר ₪224במקום ₪345 וקבל מזרק עצם 0.5 4BONE + ccממברנה 15*25( RCMאו )20*30מתנה. לפרטים והזמנות ניתן לפנות לחברת דיבידנט, משווקת MISבטל' 1-800-244666 כנס ֿMIS קול קורא ראשון - בברצלונה 17-19.11.11 חברת דיבידנט מתכבדת להודיע על כנס MIS בברצלונה ספרד .הכנס מתקיים בשפות אנגלית וספרדית בליווי תרגום סימולטני בהתאמה. הכנס יתקיים בתאריכים 19-17בנובמבר 2011 במלון Princesa Sofiaבעיר ברצלונה. וכעת במבצע משולב שתלים +רישום לכנס+טיסה ולינה בברצלונה. לפרטים ומידע נוסף ניתן לפנות לחברת דיבידנט, משווקת MISבטל' .1-800-244666 חדש ב:MIS- מודל שקוף להדגמת שתל ומבנה MISשמחה להציג מודל הדגמה חדש .המודל מיועד להדגים ,בפני המטופלים, שתל ומבנה. כעת במבצע הכרות :קנה 25 שתלי + LANCEבמחיר מלא 58 וקבל בונוס 25שתלים + LANCEנוספים ומודל הדגמה. לפרטים והזמנות ניתן לפנות לחברת דיבידנט, משווקת MISבטל' 1-800-244666 Multi-Setting torque Ratchet המיועד לפרוצדורות כירורגיות ראצ'ט טורק ופרותטיות . אפשרויות ההידוק הן מ Ncm 15-ועד Ncm 60 אופק פרדייס חברת אופק פריידס בבעלות ינון אופק ואבי פריידס משווקת מגוון מוצרים איכותיים בתחום רפואת השיניים השיקומית והרגנרטיבית. - Raptosתחליף עצם קנצלוטי קורטיקלי ממקור אדם ,מבנק עצם אמריקאי הפעיל למעלה מעשור ומספקת חליפי עצם לשוק הדנטאלי והאורתופדי. הרעיון והשימוש בשילוב עצם קנצלוטית וקורטיקלית ,תופס מקום בשנים האחרונות ונחשב כפתרון אידיאלי המשלב מקור לאוסאוקונדקטיביות (קנצלוטית) יחד עם שמירת נפח (עצם קורטיקאלית) וזמנ יספיג הושחלוף משתנים לקבלת תוצאות מקסימאליות. - Remaixממברנה ייחודית המורכבת מקולגן מעורב באלסטין המשלבת תכונות של חוזק מכאני יוצא דופן יחד עם נוחות עבודה וגמישות מקסימאליים שטרם הכרתם. - Neomemממברנת קולגן מצולבת ,נספגת ,דו- צדדית ,בעלת תכונות ייחודיות ההופכות אותה לממברנה נוחה למניפולציה. זמן ספיגה ארוך 9-6חודשים מאפשר רגנרציית עצם אופטימאלית ופרדיקטבילית. - Keratorמחבר ייחודי בעל יתרונות מובהקים המספק פתרון מעולה למשקמים תותבות נתמכות שתלים ,שורשים .BAR המחבר הנמוך בעולם בגבהים 6-0מ"מ ,מתאים לכל סוגי השתלים. המערכת מספקת מבנה זוויתי ייחודי הפותר בעיות כתוצאה משתלים לא מקבילים. חברת אופק פריידס שוקדת כל העת על מציא תפתרונות איכותיים לצרכים של רופא השיניים. ינון 054-5257063 - אבי 050-9236676 - גלית -משרד 1/077-5354330 - מערך מלא של חלקי שיקום ברמת דיוק הגבוהה ביותר לשתלי Nobel BioCare, Nobel ™Replace Tri-Lobeאימפלנט דיירקט ישראל ,טל' ,03-6099951 052-2828222 לפרטים ורכישה :אימפלנט דיירקט ישראל, טל' 052-2828222 ,03-6099951 ABH-Analog Holder ידית אחיזה הבאה להקל על עבודת הרופא\ה או טכנאי השיניים בעת תיקון\השחזה של מבנים לפרטים ורכישה :אימפלנט דיירקט ישראל, טל' 052-2828222 ,03-6099951 מפתח אוניברסאלי 1.25mmD ארוך במיוחד מפתח אוניברסאלי ארוך במיוחד לאזורים בחלל הפה בהם הגישה לא נוחה. 18.7=SL ,27.4=TLלפתיחת ברגיי כיסוי, ברגיי קיבוע ,כיפות החלמה וחלקי שיקום. לפרטים ורכישה :אימפלנט דיירקט ישראל ,טל' ,03-6099951 052-2828222
© Copyright 2024