‫טופס רישום לחוגים ופעילויות באשכול פיס הרצליה‪.‬‬ ‫לשנת תשע"ד ‪10/31/4‬‬ ‫חוג‪:‬‬ ‫תאריך התחלה‪:‬‬ ‫חוג‪:‬‬ ‫תאריך התחלה‪:‬‬ ‫פרטי הילד‪1‬המשתתף‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫כתה‬ ‫גן‪/‬בי"ס‬ ‫קופ"ח‬ ‫זכר ‪ /‬נקבה‬ ‫כתובת‬ ‫פרטי ההורים‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫טלפון נייד ‪ 1‬עבודה‬ ‫טלפון בית‬ ‫אם‬ ‫אב‬ ‫דוא"ל (‪:)e-mail‬‬ ‫אופן תשלום ‪:‬‬ ‫טלפון למקרה חירום‪:‬‬ ‫בשקים ‪1‬‬ ‫בכרטיס אשראי‬ ‫סוג כרטיס האשראי‬ ‫שם בעל הכרטיס‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪.11‬‬ ‫‪.11‬‬ ‫‪1‬‬ ‫במזומן מראש‬ ‫מספר הכרטיס‬ ‫תעודת זהות‬ ‫תוקף‬ ‫הסכום לתשלום – ‪ ₪ 330‬לחודש‬ ‫הנני מאשר השתתפות בני‪/‬בתי‪/‬שלי בחוג‪/‬פעילות המתנ"ס‪.‬‬ ‫הנני מצהיר בזאת כי מצב בריאותו‪/‬ה של בני‪/‬בתי תקין והוא‪/‬היא יכול‪/‬ה להשתתף בפעילות המועדון‪.‬‬ ‫במידה וקיימת בעיה רפואית כלשהי עלי לדווח בכתב למשרדי המתנ"ס ולצרף אישור רפואי מתאים‪.‬‬ ‫הנני מאשר‪/‬לא מאשר לבית פוסטר לפרסם תמונות של בני‪/‬בתי‪/‬שלי באמצעי התקשורת‪ :‬מידיעון‪ ,‬חוברת פרסום‪ ,‬עיתונות‪ ,‬אתר האינטרנט וכד'‪.‬‬ ‫החוגים בשנת תשע"ד יפתחו עם תחילת שנת הלימודים ועד ‪ .21.6.14‬פתיחת חוג מותנית במספר מינימאלי של משתתפים‪.‬‬ ‫משתתף בחוג יחשב כרשום רק לאחר שסיים תהליך הרשמה הכולל‪ :‬הרשמה לחוג באמצעות המחשב וסיום נוהל התשלום‪.‬‬ ‫בתחשיב עלות החוגים נלקחו בחשבון חופשות וחגים החלים בשנת הפעילות‪ ,‬עפ"י רשימת החופשות בחוברת‪.‬‬ ‫מחירי החוגים כוללים חומרים (אלא אם כן צוין אחרת)‪ .‬בחלק מהחוגים‪ -‬יש לרכוש ערכה בנפרד‪.‬‬ ‫ניתן לפרוש מחוג ע"י הודעה בכתב למזכירות המתנ"ס עד תאריך ‪ 15‬לכל חודש‪ .‬הביטול יכנס לתוקף מהחודש שלאחריו‪.‬‬ ‫אין ביטול‪/‬החזר לאחר ‪ 15‬למרץ ‪. 2114‬‬ ‫אין ביטול חוג רטרואקטיבי והחזר כספי בגינו‪ .‬אין ביטול והחזר כספי עבור סדנאות וקורסים‪.‬‬ ‫משתתף המפסיק את השתתפותו בחוג‪ ,‬יוכל לעבור לפעילות אחרת‪ .‬במידה ואינו מעוניין לעשות כך‪ ,‬יוחזרו לו הצ'קים הדחויים או יופסקו התשלומים‬ ‫בכרטיס אשראי‪ .‬למשלמים במזומן מראש‪ ,‬ההחזר הוא באמצעות צ'ק של בית פוסטר‪.‬‬ ‫* הזכות לשינויים שמורה ‪ ,‬טל"ח‬ ‫הריני מאשר‪1‬ת בחתימתי את נכונות הפרטים הרשומים מעלה ומאשר‪1‬ת את תוכן ההסכם על כל פרטיו‬ ‫תאריך‬ ‫טלפון ‪ | 09-9069609:‬פקס ‪09-90696/0 :‬‬ ‫שם ההורה‬ ‫חתימת ההורה‬