‫אישור השתתפות בקייטנת פסח ‪2015‬‬ ‫פרטי הילד‪/‬ה‬ ‫ה מ ש ת ת פ‪/‬ת ‪:‬‬ ‫_________שם פרטי ‪ __________________ __:‬ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם משפחה ‪:‬‬ ‫תאריך לידה ‪____________ :‬‬ ‫כיתה‬ ‫בן ‪ /‬בת‬ ‫_______________________‬ ‫גיל __________________‬ ‫מידת חולצה‪:‬‬ ‫___שם בית ספר‪:‬‬ ‫___‬ ‫_‬ ‫פרטי ההורים‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫טל' נייד‬ ‫טל' עבודה‬ ‫הערות‬ ‫בית‬ ‫אם‬ ‫אב‬ ‫דואר אלקטרוני (‪:)e-mail‬‬ ‫הוראות כלליות‬ ‫בימי בריכה יש להביא אמצעי הגנה מפני השמש‪ :‬קרם הגנה‪ ,‬כובע וחולצה לבנה‪ ,‬לבנות חובה כובע ים‬ ‫‪---------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫הצהרה‪:‬‬ ‫‪ ‬הנני מאשר‪/‬ת השתתפות בני‪/‬בתי בפעילות שוטפת בקייטנה‪ ,‬כולל יציאות חוץ כגון‪ :‬טיולים ופארקי מים‪.‬‬ ‫‪ ‬בני‪/‬בתי יודע‪/‬ת – לא יודע‪/‬ת לשחות‪.‬‬ ‫‪ ‬מצב בריאותו‪/‬ת תקין‪/‬ה – לא תקין‪/‬ה‪.‬‬ ‫‪ ‬אם ידועה רגישות למוצר מזון נא לציין כאן‪____________________:‬‬ ‫‪ ‬ידוע לי שמנהלי הקייטנה אחראים על נושא הבטיחות והמשמעת‪ ,‬והזכות להוציא ילד מהקייטנה על רקע זה ניתנה‬ ‫להם על ידי הנהלת המתנ"ס‪ ,‬ובמידה ואבקש לחדול לשלוח את ילדי לקייטנה אעשה זאת‪.‬‬ ‫(במקרה זה אקבל את יתרת הכסף מהנהלת המתנ"ס לפי הנוהל המקובל)‪.‬‬ ‫_______________________‬ ‫תאריך‬ ‫_______________________‬ ‫שם ומשפחה‬ ‫_______________________‬ ‫חתימה‬