‫טל'‪5205101 :‬‬ ‫פקס‪5364840,5205123 :‬‬ ‫טופס רישום לקייטנות בגני הילדים – יולי ‪2015‬‬ ‫מעוניין בקייטנה בגן ‪ :‬לילך‪ ,‬שרה‪ ,‬נרקיס‪ ,‬יקינטון‪ ,‬כרכום‪ ,‬לוטם‪ ,‬עירית‪,‬‬ ‫גפן‪ ,‬אילן‪ ,‬שיקמה‪ ,‬דגנית ‪ ,‬ורד‪ ,‬מרגנית‪,‬‬ ‫(הקף בעיגול את הגן המבוקש – מותנה במינימום נרשמים)‬ ‫יום ארוך _______ יום קצר _______‬ ‫שם משפחה‬ ‫__זכר __נקבה‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם הילד‬ ‫תאריך לידה ___‪ ___/___/‬כתובת‬ ‫טלפון חירום ‪:‬‬ ‫טלפון בבית‬ ‫חוזר‪/‬ת הביתה עם‪( :‬שם מלא וקרבה) ‪_________________ .3 _______________ .2 ______________ .1‬‬ ‫פרטי ההורים‬ ‫אב‬ ‫אם‬ ‫שם פרטי‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫מקום עבודה‪ ,‬כתובת‬ ‫טלפון בעבודה‬ ‫טלפון נייד‬ ‫דוא"ל‬ ‫פרטים אודות הילד‪:‬‬ ‫‪ .1‬האם בנך‪/‬בתך רגיש‪/‬ה לתרופות מסוימות (פרט) ‪:‬‬ ‫_______________‬ ‫‪ .2‬האם בנך‪/‬בתך רגיש‪/‬ה למאכלים מסוימים (פרט) ‪:‬‬ ‫_______________‬ ‫‪ .3‬האם קיימת לילד‪/‬ה כל בעיה רפואית מתמשכת‪ ,‬כולל בעיה התפתחותית‪ .‬אם כן פרט ‪:‬‬ ‫בני‪/‬בתי מקבל‪/‬ת את הטיפול התרופתי הזה ‪:‬‬ ‫אופן הטיפול ‪:‬‬ ‫שם התרופה ‪:‬‬ ‫בני‪/‬בתי נעזר‪/‬ת בכוחות עצמו‪/‬ה בציוד הרפואי הזה ‪ :‬משאף‪ ,‬ערכת זריקות‪ ,‬ערכת טיפול וכד' פרט‪:‬‬ ‫(נא לרשום את שם הקופ"ח)‪.‬‬ ‫‪ .4‬חברים בקופ"ח‬ ‫‪ .5‬הצהרת בריאות‪:‬‬ ‫___ הנני מצהיר כי לבני‪/‬בתי אין מגבלות רפואיות ו‪/‬או בעיה רפואית מתמשכת‪ ,‬ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש‬ ‫לתחום הפעילות‪ ,‬במידה ותהיה מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי למתנ"ס‪.‬‬ ‫___ הנני מצהיר כי לבני‪/‬בתי ישנן מגבלות רפואיות ו‪/‬או בעיה רפואית מתמשכת אך הן אינן מונעות ממנו‬ ‫להשתתף בפעילות‪ ,‬הנרשם מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות (חובה לצרף אישור רפואי)‪.‬‬ ‫‪ .6‬הנני מאשר ____ לא מאשר ___ קבלת עדכונים על פעילויות המתנ"ס באמצעות הודעה אלקטרונית והודעת ‪,SMS‬‬ ‫‪ .7‬הנני מאשר ____ לא מאשר ___ צילומי בני‪/‬בתי במהלך השתתפותו‪/‬ה בפעילויות המתנ"ס‪ ,‬יתכן כי הצילומים‬ ‫ישמשו לצורך פרסומי המתנ"ס‪.‬‬ ‫שם מלא וחתימת האב‬ ‫___________________‬ ‫תאריך‬ ‫__________________‬ ‫שם מלא וחתימת האם‬ ‫____________________‬ ‫תקנון קייטנות קיץ בגני ילדים ‪2015‬‬ ‫נרשם לקייטנה בגן‪ :‬לילך‪ ,‬שרה‪ ,‬נרקיס‪ ,‬יקינטון‪ ,‬כרכום‪ ,‬לוטם‪ ,‬עירית‪,‬‬ ‫גפן‪ ,‬אילן‪ ,‬שיקמה‪ ,‬דגנית ‪ ,‬ורד‪ ,‬מרגנית‬ ‫(סמן בעיגול את הגן המבוקש – מותנה במינימום נרשמים)‬ ‫‪.1‬‬ ‫הקייטנה תתקיים בגני הילדים בימים א' – ה' ‪.‬‬ ‫בין התאריכים ‪1/7/15-30/7/15 :‬‬ ‫יום ארוך ‪ - 16:30 - 7:45 :‬מחיר‪:‬‬ ‫יום קצר ‪ - 13.00 - 7:45 :‬מחיר‪:‬‬ ‫‪.₪ 1,940‬‬ ‫‪.₪ 1,450‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫תנאי תשלום ‪ :‬עד ‪ 2‬תשלומים (תשלום אחרון באוג')‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫הנחה ‪ :‬תינתן הנחה בגובה ‪ 10%‬לילד שני בקייטנה‪ 15% ,‬הנחה לילד שלישי ואילך‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫ביטולים‪/‬החזרים‬ ‫ביטול רישום יחוייב בדמי ביטול בסך ‪100‬ש"ח‪.‬‬ ‫הביטול לרישום יתבצע ע"י מילוי טופס החזר כספים ‪.‬‬ ‫על ההורים יחולו הוצאות ו‪/‬או עמלות הבנקים עקב המחאות חוזרות שלא כובדו‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫פתיחת הקייטנה בגן מותנית במינימום של ‪ 30‬נרשמים‪ ,‬במידה ויהיה רישום פחות‪ ,‬יועברו הילדים לגנים‬ ‫הסמוכים‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫האיסוף ממתחם הקייטנה וההגעה אליה הינו באחריות ההורים‪.‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫המתנ"ס שומר לעצמו את הזכות להפסיק את השתתפותו של ילד אשר‪ :‬התנהגותו או התנהגות הוריו יפריעו‬ ‫למהלך התקין של הפעילות ו‪/‬או יסכנו את הילד או ילדים אחרים‪.‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫להנהלת הקייטנה שמורה הזכות לשינויים ו‪/‬או תוספות לתכנים ולפעילויות בהתאם לנסיבות‪.‬‬ ‫‪9.‬‬ ‫בכל שאלה‪ ,‬פנייה או בקשה‪ ,‬ניתן לפנות למס' טל' ‪ 5205101‬או ‪.5205112‬‬ ‫שם הילד‪:‬‬ ‫שם ההורה‪:‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫אישור גביית תשלום בכרטיס אשראי‬ ‫הריני לאשר למרכז תרבות וספורט (לנוער ומבוגרים) ביהוד‪ ,‬ע"ש סול ובטי שטיינברג בע"מ (חל"צ)‪ ,‬ח‪.‬פ‬ ‫‪( 510481765‬להלן המתנ"ס)‪ ,‬לחייב את כרטיס האשראי שלי (שפרטיו מופיעים בהמשך) עבור כל פעילות‬ ‫מתנ"סית ו‪/‬או מסגרות הגיל הרך במתנ"ס ו‪/‬או כל התחייבות כספית שלי כלפי המתנ"ס‪.‬‬ ‫ההרשאה מתייחסת לתשלום חד פעמי ו‪/‬או תשלום קבוע לאורך השנה שיחויב מדי חודש‪ .‬חיוב כרטיס‬ ‫האשראי יתבצע ע"י מתן הוראה טלפונית או בכתב שלי למזכירות המתנ"ס‪.‬‬ ‫הרשאה כתובה לחיוב כספי עבור פעילות‬ ‫שם המשתתף ‪ ________________________ :‬ת‪.‬ז________________________‬ ‫שם הפעילות ‪______________________________ :‬‬ ‫פרטי בעל הכרטיס‪:‬‬ ‫שם בעל הכרטיס ‪________________ :‬‬ ‫ת‪.‬ז‪________________________ .‬‬ ‫סוג כרטיס‪_____________________ :‬‬ ‫מס' כרטיס ‪______________________:‬‬ ‫תוקף הכרטיס ‪__________________ :‬‬ ‫מס' תשלומים ‪_________________ :‬‬ ‫כתובת בעל הכרטיס ‪____________________________________:‬‬ ‫טלפון‪ _________________ :‬טלפון נייד ‪____________________________ :‬‬