‫לשימוש פנימי‬ ‫מספר תביעה‪_____________ :‬‬ ‫הודעה על תביעה‬ ‫מבוטח‪/‬ת יקר‪/‬ה‪,‬‬ ‫מילוי טופס זה יסייע לטפל בתביעתך במהירות וביעילות‪ .‬יש לצרף טופס זה בכל פנייה ולהקפיד על מילוי כל הפרטים‬ ‫‪ ‬לבקשת ההחזר יש לצרף קבלה מקורית‬ ‫‪ ‬בנוסף‪ ,‬יש להקפיד על מסמכים נוספים הנדרשים כפי שמצוין בדף העוקב‬ ‫פרטי המבוטח‪/‬ת‪:‬‬ ‫מס' פוליסה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מקום עבודה‬ ‫רחוב‬ ‫מס' בית‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מס' זהות‬ ‫מס' טלפון‬ ‫מס' פקס‬ ‫שם כתב השירות‬ ‫מס' דירה‬ ‫יישוב‬ ‫כתובת דוא"ל‬ ‫פרטי סוכן הביטוח (כאשר מבקשים שהמידע אודות התביעה והתשלומים יימסר לסוכן)‪:‬‬ ‫שם הסוכן‪/‬ת‬ ‫טלפון נייד‬ ‫כתובת דוא"ל‬ ‫כתובת‬ ‫* ללא פרטים מלאים המידע יימסר למבוטח‬ ‫ריכוז הוצאות בגין טיפולים ‪ -‬למילוי על יד המבוטח‪/‬ת‪:‬‬ ‫נא לפרט את סוג השירות שבגינו מבוקש החזר‬ ‫תאריך הטיפול‬ ‫פרטי חשבון בנק לשם הפקדת התשלום (במידה והמבוטח הינו מתחת לגיל ‪ - 18‬פרטי החשבון של ההורים בלבד)‪:‬‬ ‫מספר חשבון‬ ‫שם בנק‬ ‫שם בעל החשבון‬ ‫קוד בנק‬ ‫סניף‬ ‫*** יש לצרף צילום צ'ק או אישור ניהול חשבון‬ ‫חתימת המבוטח‪:‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם החותם*‬ ‫מס' זהות‬ ‫* המבוטח או הורה המבוטח במידה והמבוטח הינו מתחת לגיל ‪18‬‬ ‫‪*9899‬‬ ‫‪www.b-well.co.il‬‬ ‫הנחושת ‪ 4‬רמת החייל‪ ,‬תל אביב‪ ,‬מיקוד ‪6971069‬‬ ‫חתימה‬ ‫מסמכים נוספים‬ ‫יש להקפיד ולצרף את כל המסמכים הנדרשים בעת הגשת טופס הודעה על תביעה‪ .‬לא נוכל להשלים את הטיפול בתביעה ללא‬ ‫כל המסמכים הנדרשים‪.‬‬ ‫‪697‬‬ ‫מסמכים נדרשים‬ ‫כתב השירות‬ ‫‪ o‬טופס תביעה‬ ‫כתב שירות לטיפולים ‪ o‬קבלה מקורית‬ ‫פסיכולוגים‬ ‫‪ o‬במידה והכשרת המטפל אינה רשומה מפורשות על החשבונית כפסיכולוג‪,‬‬ ‫פסיכיאטר‪ ,‬או עו"ס קליני‪ ,‬יש להביא אישור על הסמכת המטפל‬ ‫‪ o‬טופס תביעה‬ ‫רפואה משלימה‬ ‫‪ o‬קבלה מקורית‬ ‫‪ o‬הפניית רופא – על ההפניה להינתן טרם ביצוע הטיפולים בפועל‬ ‫‪ o‬טופס תביעה‬ ‫כתב שירות ונספח‬ ‫‪ o‬קבלה מקורית‬ ‫שירות אמבולטורי‬ ‫‪ o‬הפניית רופא ‪ -‬במקרים שכתב השירות דורש זאת‪ .‬על ההפניה להינתן טרם ביצוע‬ ‫הטיפולים בפועל‬ ‫‪ o‬טופס תביעה‬ ‫‪ o‬קבלה מקורית‬ ‫כתב שירות לילד‬ ‫‪ o‬הפניית רופא ‪ -‬במקרים שכתב השירות דורש זאת‪ .‬על ההפניה להינתן טרם ביצוע‬ ‫הטיפולים בפועל‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫יש להגיש טופס תביעה נפרד לכל כתב שירות‬ ‫יש לוודא כי תאריכי הטיפול‪/‬ים מצוינים על גבי החשבונית‪/‬קבלה המקורית ובחתימת המטפל‬ ‫את טופס התביעה ומסמכי המקור יש להעביר בדואר (מומלץ בדואר רשום) לכתובת הבאה‪:‬‬ ‫בי וול פתרונות לאיכות חיים בע"מ‪ ,‬הנחושת ‪ 4‬רמת החייל‪ ,‬תל אביב‪ .‬מיקוד ‪6971069‬‬ ‫אנו ממליצים לפנות לספקים שבהסדר ולשלם את ההשתתפות העצמית הקבועה בפוליסה בלבד‪.‬‬ ‫פרטים על הספקים שבהסדר ניתן למצוא בכתובת ‪www.b-well.co.il‬‬ ‫‪*9899‬‬ ‫‪www.b-well.co.il‬‬ ‫הנחושת ‪ 4‬רמת החייל‪ ,‬תל אביב‪ ,‬מיקוד ‪6971069‬‬