‫תאריך‪____________:‬‬ ‫אל‪ :‬כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מס‪ .‬פוליסה‪______________ :‬‬ ‫שם המבוטח‪______________ :‬‬ ‫גיל המבוטח‪________ :‬‬ ‫סוכן‪_______________ :‬‬ ‫תאריך יציאה מהארץ‪_______________ :‬‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה להארכת תקופת הביטוח במסגרת פוליסת נסיעות חו"ל‬ ‫הנני מבקש בזאת להאריך את תקופת הביטוח במסגרת פוליסה נסיעות לחו"ל המפורטת‬ ‫מעלה שהופקה עבורי‪/‬עבור ____החל מיום ___ ועד ליום ___ (להלן‪" :‬הביטוח")‪.‬‬ ‫תקופת הארכת הביטוח המבוקשת‪ :‬מתאריך _____________‬ ‫_____________ (להלן‪" :‬ההארכה")‬ ‫עד תאריך‬ ‫בקשה להארכה מחייבת אישור מוקדם של חברת הביטוח‪.‬‬ ‫ההארכה תיכנס לתוקף רק לאחר אישורה המפורש של‬ ‫חברת הביטוח‬ ‫הריני מצהיר בזאת כי לא היו ו‪/‬או יהיו לי תביעות כנגד הביטוח ולא התרחשו‬ ‫אירועים כלשהם העשויים להשפיע על מצב בריאותי‪ ,‬וזאת במשך כל תקופת הביטוח‬ ‫המקורית וכל תקופת שהייתי בחו"ל גם לאחר תום תקופת הביטוח המקורית (ככל‬ ‫שרלוונטי)‪ .‬כמו כן‪ ,‬הנני מצהיר כי מצבי הבריאותי תקין ולא ידוע לי על מצב בריאות‬ ‫כלשהו המצריך טיפול רפואי ו‪/‬או על כל סיבה אחרת בגינה עלולה להיות תביעה‬ ‫כנגד הביטוח‪.‬‬ ‫ידוע לי כי תוקף ההארכה מותנה בנכונות הצהרות אלו‪.‬‬ ‫במידה וההצהרה תינתן ע"י קרוב משפחה‪:‬‬ ‫הנני מצהיר כ ‪( _____________ -‬לפרט קרבה משפחתית) של המבוטח‪ ,‬לאחר‬ ‫ששוחחתי עמו ונמסר ‪ /‬אושר לי על ידו‪ ,‬כי אין לו ולא היו לו תביעות כנגד הביטוח‬ ‫ולא התרחשו אירועים כלשהם העשויים להשפיע על מצב בריאותו‪ ,‬וזאת במשך כל‬ ‫תקופת הביטוח המקורית ותקופת שהייתו בחו"ל גם לאחר תום תקופת הביטוח‬ ‫המקורית (ככל שרלוונטי)‪ .‬כמן כן הצהיר בפני כי מצב בריאותו תקין ולא ידוע לו על‬ ‫מצב בריאות כלשהו המצריך טיפול רפואי ו‪/‬או על כל סיבה אחרת בגינה עלולה‬ ‫להיות תביעה כנגד הביטוח‪ .‬כן אושר לי על ידי המבוטח כי ידוע לו שתוקף ההארכה‬ ‫מותנה בנכונות הצהרות אלו‪.‬‬ ‫במידה ויוברר שהצהרתי זו‪ ,‬אינה נכונה ו‪/‬או מדוייקת ו‪/‬או מלאה‪ ,‬וכי המבוטח לא‬ ‫מסר לי את הדברים שפורטו לעיל‪ ,‬כולם או חלקם‪ ,‬אני מקבל על עצמי ומתחייב‬ ‫כלפיכם לשאת בכל ההוצאות שיגרמו לכם עקב כך‪.‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪ _________________ :‬כתובת‪______________________ :‬‬ ‫טלפון‪ __________________ :‬חתימה ות‪.‬ז‪__________________________ :.‬‬ ‫חתימת הסוכן‪___________________ :‬‬ ‫פרטי כרטיס אשראי __________________ _____ תוקף ___‪___/‬‬ ‫שם בעל הכרטיס‪ _____________:‬מספר ת‪.‬ז‪_______________:.‬‬ ‫נא להחזיר לפקס‪16336350151 :‬‬ ‫למייל‪[email protected] :‬‬