‫הקרנות‬ ‫®‪Intrabeam‬‬ ‫‪IORT – Intra Operative‬‬ ‫‪Radiation Therapy‬‬ ‫שיטת הקרנה חדשה לשד‬ ‫מאפשרת קיצור משמעותי‪,‬‬ ‫עד כשליש‪ ,‬במשך הטיפול‬ ‫‪18‬‬ ‫ד"ר מריאנה שטיינר‬ ‫ס‬ ‫רטן השד מהווה את המחלה הממארת‬ ‫השכיחה ביותר בישראל‪ .‬מדי שנה‬ ‫מאובחנות בישראל כ‪ 4,000-‬חולות‬ ‫חדשות‪ .‬הטיפול המקובל כיום במחלה זו כולל‬ ‫טיפול מקומי שמטרתו סילוק הגידול הראשוני‬ ‫ע"י כירורגיה (עם או בלי תוספת טיפול קרינתי)‬ ‫וטיפול סיסטמי תרופתי המיועד להשמיד מחלה‬ ‫מיקרוסקופית ולהגדיל את אחוזי הריפוי‪.‬‬ ‫הגישה הטיפולית המקומית המסורתית כללה‬ ‫כירורגיה רדיקאלית‪ ,‬שהיא כריתת השד הנגוע‬ ‫ובלוטות הלימפה בבית השחי וכרוכה בנכות‬ ‫הגופנית והנפשית המתלווה לפרוצדורה כירורגית‬ ‫זו‪ .‬מ‪ 1960-‬החלה להתפתח גישה כירורגית מתונה‬ ‫יותר שדגלה בכריתת שד חלקית בלבד‪ ,‬שיתרונותיה‬ ‫לחולה ברורים למדי‪ .‬הטיפול המקומי כלל תוספת‬ ‫טיפול קרינתי לאחר הניתוח לכל רקמת השד‬ ‫שנותרה במטרה להשמיד בה מוקדים מיקרוסקופיים‬ ‫של שארית מחלה‪ .‬במהלך השנים נמצא בברור‬ ‫שאין כל הבדל בשיעור ההישרדות בחולות סרטן‬ ‫השד אשר טופלו בשיטה זו לעומת נשים שעברו‬ ‫כריתת שד מלאה‪ .‬אי לכך‪ ,‬הלכה גישה טיפולית זו‬ ‫של שימור השד והתבססה בעולם וכיום היא מהווה‬ ‫את הגישה הסטנדרטית ומוצעת לנשים המתאימות‬ ‫לכך וחפצות בה‪.‬‬ ‫במטרה להקטין עוד את תופעות הלוואי של הטיפול‬ ‫הכירורגי‪ ,‬התפתחה לאחרונה גישה לצמצם גם את‬ ‫ניתוח בלוטות בית השחי לכדי הוצאת בלוטה‬ ‫מדגמית בלבד (בלוטת הזקיף)‪ .‬אם בלוטה זו נמצאת‬ ‫תקינה ניתן לחסוך לחלק גדול מהנשים כריתת‬ ‫בלוטות מרובות מבית השחי‪ .‬ניתוח זה מפחית‬ ‫באופן משמעותי את שיעורי המגבלה בתפקוד היד‬ ‫ולכן השיטה מקובלת כבר ברוב מרכזי העולם‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬הטיפול הקרינתי המקובל לאחר ניתוח‬ ‫שימור השד כולל קרינת כל רקמת השד שנותרה‪.‬‬ ‫טיפול זה ניתן במנה סטנדרטית המחולקת למנות‬ ‫קטנות יומיות ונמשך לכן ‪ 7-5‬שבועות‪.‬‬ ‫מתוך אותה מגמה המנסה להקטין את נזקי‬ ‫הטיפול נבדקת במספר מרכזים בעולם שיטה‬ ‫בה מטפלים בקרינה לאזור מיטת הגידול בלבד‬ ‫ולא לשד כולו (‪.)Partial Breast Irradiation‬‬ ‫קונספט חדש זה מבוסס על העובדה כי במקרים‬ ‫של הישנות המחלה בשד‪ ,‬בחולות אשר לא עברו‬ ‫טיפול קרינתי‪ ,‬במרבית המקרים מיקומה החדש‬ ‫הוא במיטת הגידול הראשוני‪ .‬עובדה זו מלמדת‬ ‫שיש צורך בטיפול קרינתי להשמדת מחלה‬ ‫מיקרוסקופית בעיקר בסמוך לגידול הראשוני אשר‬ ‫הוסר‪ .‬דיווחים ממספר מרכזים מובילים בעולם‪,‬‬ ‫אשר בחלקם בוצע מעקב של ‪ 5-3‬שנים‪ ,‬מצביעים‬ ‫על כך שהבקרה המקומית של המחלה בשיטה זו‬ ‫זהה לזו שמושגת ע"י טיפול קרינתי לכל השד‪.‬‬ ‫שיטות הטיפול המדווחות כוללות קרינה חיצונית‬ ‫(בטכניקות שונות)‪ ,‬קרינה בברכיתרפיה (שימוש‬ ‫במקורות קרינה רדיואקטיביים) וקרינה תוך ניתוחית‬ ‫במכשירים שונים‪.‬‬ ‫מטרת הטיפול הקרינתי היא השמדת תאים סרטניים‬ ‫ללא גרימת נזק לרקמה הבריאה‪ .‬הקרינה יוצרת‬ ‫רדיקלים חופשיים‪ ,‬הגורמים להרס ה‪ .DNA-‬הרס‬ ‫ה‪ DNA-‬רב יותר בתאים הסרטניים בשל יכולתם‬ ‫המוגבלת לבצע תיקון ב‪ DNA-‬הפגוע‪ ,‬ולכן מאט‬ ‫את תהליך התפשטות התאים הסרטניים‪.‬‬ ‫הטיפול בקרינה אפשר שינוי בתפיסה הכירורגית‬ ‫בסרטן השד ע"י מעבר מניתוח כריתה מלאה של‬ ‫השד לניתוח מקומי להוצאת הגידול ובהמשך קרינה‬ ‫לכל השד‪ .‬אולם‪ ,‬הטיפול בקרינה חיצונית מלווה‬ ‫בקשיים לא מעטים‪ :‬הקרינה החיצונית ניתנת במשך‬ ‫‪ 7-5‬שבועות בטיפול יומי‪ ,‬תהליך טיפולי אשר‬ ‫פוגם משמעותית באיכות החיים של המטופלות‬ ‫ובמיוחד בנשים עובדות ובנשים המתגוררות באזורים‬ ‫מרוחקים מהמרכז הטיפולי‪ .‬בנוסף‪ ,‬על פי השיטה‬ ‫המקובלת ניתנת מנת קרינה גבוהה לשד הבריא‬ ‫כולו וכאמור יתכן ואין צורך בכך‪ .‬טיפול קרינתי‬ ‫אינו אפשרי בנשים שקבלו קרינה בעבר לאזור השד‬ ‫או בנשים הסובלות ממחלת רקמת חיבור‪ .‬מסיבות‬ ‫אלו התפתח קונספט הקרינה האזורית המואצת‬ ‫לשד המתבצעת בשיטות הקרנה שונות ‪ABPI‬‬ ‫(‪.)Accelerated Partial Breast Irradiation‬‬ ‫המטרה היא הפחתת נפח הרקמה המוקרנת וקיצור‬ ‫משמעותי של זמן הטיפול‪ .‬טכניקות הטיפול‬ ‫כוללות שימוש בשיטת ‪Intensity-Modulated‬‬ ‫‪ ,)RadioTherapy) IMRT‬ברכיתרפיה באמצעות‬ ‫מקורות קרינה שמוחדרים ע"י קטטרים או‬ ‫באמצעות בלון (ממוסייט) וקרינה תוך ניתוחית‬ ‫במכשירים שונים‪.‬‬ ‫למיטת הגידול בשיטת ‪ IORT‬נותן תוצאות קליניות‬ ‫עדיפות על פני מתן תוספת קרינה חיצונית לצלקת‬ ‫הניתוחית (‪ .)BOOST‬במחקרו של ‪ Vaidya‬משנת‬ ‫‪ 2006‬הוכח כי שכיחות חזרת הגידול בנשים‬ ‫שהוקרנו בעזרת ‪ Intrabeam‬הייתה ‪ 1.3‬אחוז לעומת‬ ‫‪ 4.3‬אחוז בשיטה המקובלת כיום בקרינה חיצונית‪.1‬‬ ‫במחקר פאזה שלישית )‪ ,)TARGIT A‬לאחר תקופת‬ ‫מעקב חציונית של ‪ 4‬שנים בו השתתפו ‪ 2,232‬נשים‪,‬‬ ‫מתוכן קיבלו ‪ 996‬נשים קרינה בשיטת ‪ IORT‬בלבד‬ ‫לעומת ‪ 1,025‬שקבלו קרינה חיצונית‪ ,‬נמצא כי‪:‬‬ ‫‪ .1‬לא היה הבדל בשיעורי הצלחת הטיפול הקרינתי‬ ‫בין שתי הקבוצות‪.‬‬ ‫‪ .2‬שיעור חזרת המחלה בקבוצת המחקר היתה ‪1.2‬‬ ‫אחוז‪.‬‬ ‫‪ .3‬שיעור תופעות הלוואי המשמעותיות היה קטן‬ ‫וזהה בין שתי הקבוצות‪.‬‬ ‫לאור ממצאים אלה ובתוספת היתרונות של הקרינה‬ ‫בשיטת ‪ ,IORT‬מסקנת המאמר היא שקרינה בשיטת‬ ‫‪ IORT‬הינה שיטה טובה ויעילה בטיפול קרינתי‬ ‫של סרטן השד ויש לשלבה במסגרת הטיפולים‬ ‫המוצעים לחולות‪.‬‬ ‫גם בישראל קיים ניסיון נצבר בתחום משנת ‪,2006‬‬ ‫בבית החולים הכרמל של שרותי בריאות כללית‬ ‫בחיפה‪ .‬בתוצאות שהוצגו בכנס ‪ISCORT 2012‬‬ ‫בסדרה שכללה מעל ‪ 300‬נשים שטופלו‪ ,‬נראה כי‬ ‫קרינה בשיטת ‪ IORT‬המושגת באמצעות מכשיר‬ ‫ה‪ Intrabeam-‬הינה אלטרנטיבה ראויה לקרינה‬ ‫חיצונית מלאה בחולות סרטן השד נבחרות בשלבים‬ ‫המוקדמים‪ .‬השיטה נוחה מאד להפעלה במרכז‬ ‫הרפואי מיומן ע"י צוות רב מקצועי מתאים ואין‬ ‫צורך בבניית תשתית של יחידת קרינה גדולה‪.‬‬ ‫‪Intra Operative Radiation) IORT‬‬ ‫‪)Therapy‬‬ ‫סיכום‬ ‫טכניקת ‪ IORT‬מאפשרת את מתן מנת הקרינה‬ ‫הנדרשת לטיפול במנה אחת במהלך ניתוח‪ ,‬לאחר‬ ‫הסרת הגידול מהשד‪ .‬היתרון הגדול של השיטה‬ ‫הוא טיפול מיידי בתאי סרטן ומניעת שגשוגם‪,‬‬ ‫דיוק מיקום הטיפול וכמובן סיום הטיפול הקרינתי‬ ‫תוך זמן קצר מאוד‪ .‬טיפול זה אף חסכוני יותר‬ ‫ומפחית עומס מיחידות הקרינה הקיימות‪ .‬מכשיר‬ ‫™‪ Intrabeam‬הוא מערכת חדשנית למתן קרינה‬ ‫מייננת למיטת הגידול (‪ )IORT‬מיד לאחר הסרתו‪,‬‬ ‫במהלך הניתוח‪ .‬המערכת מיועדת להקרנה של השד‬ ‫אך יכולה להתאים גם לגידולים מסוימים במערכת‬ ‫העיכול‪ ,‬בעור ובעצמות‪ .‬מתן מינון מדויק של קרינה‬ ‫למיטת הגידול בלבד מסייע בהקטנת נזקי הקרינה‬ ‫לרקמת השד‪ .‬הטיפול יכול להנתן כטיפול קרינתי‬ ‫יחידי או כתוספת לקרינה חיצונית במקרה הצורך‪.‬‬ ‫הוכחה מדעית‬ ‫במהלך השנים‪ ,‬עברה הרפואה מניתוח כריתת‬ ‫שד רדיקלי לניתוח משמר שד והגיע הזמן לבחון‬ ‫שיטת קרינה פחות רדיקלית בקבוצת נשים נבחרת‬ ‫עם גידולי שד בשלב מוקדם‪ .‬במידה וטכניקת‬ ‫‪ IORT‬תוכח כעדיפה על שיטת ההקרנה המקובלת‬ ‫כיום‪ ,‬הרי שייחסכו מנשים רבות הן סיבוכי קרינה‬ ‫מאוחרים והן אי הנוחות הכרוכה בטיפול קרינתי‬ ‫חיצונית לשד‪ .‬בנוסף‪ ,‬הכנסת השיטה תפחית את‬ ‫העומס מיחידות הקרינה הקיימות‪ ,‬תפחית את‬ ‫הצורך בהמתנה ארוכה לטיפול ותפחית את עלותו‪.‬‬ ‫ד"ר מריאנה שטיינר‪ ,‬מנהלת השרות האונקולוגי‪,‬‬ ‫בי"ח כרמל‪ ,‬מחוז חיפה‪ ,‬שרותי בריאות כללית‬ ‫}רשימה ביבליוגרפית{‬ ‫‪1. Vaidya JS, Michael Baum et al., Targeted‬‬ ‫‪intraoperative radiotherapy (targit) yields very‬‬ ‫‪low recurrence rates when given as a boost, Int. J.‬‬ ‫‪Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 66, No. 5, pp.‬‬ ‫‪1335-1338, 2006‬‬ ‫ממצאים קליניים מלמדים כי מתן תוספת קרינה‬ ‫‪19‬‬