‫טופס פרטים אישיים והצהרת בריאות‬ ‫קייטנת חב״ד רעננה‬ ‫שם הילד‪/‬ה‪:‬‬ ‫ז ‪ /‬נ‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫מס ת‪.‬ז‪ ______ __________:.‬בי"ס‪ ________________ :‬עולה לכיתה‪______ :‬‬ ‫כתובת‪ _________ __________________:‬טלפון בית‪_____ _____________ :‬‬ ‫שם האם‪______ _________________:‬סלולרי אם‪____________________ :‬‬ ‫שם האב‪__________ ______________:‬סלולרי אב‪__________________ __ :‬‬ ‫טלפון נוסף לשעת חירום ‪_____________:‬חברות בקופת חולים ‪___________ :‬‬ ‫דוא"ל‪ ___________________________ :‬מידת חולצה של הילד‪:‬‬ ‫________‬ ‫�‬ ‫אם אין ברצונך לקבל הודעות ‪ SMS‬או דוא"ל לאחר הקייטנה נא לסמן ‪.X‬‬ ‫‪ ‬הילד שוחה באופן חופשי במים עמוקים ? כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ ‬הילד נוטל תרופות )כגון רטאלין(? כן ‪ /‬לא ‪ .‬איזה ?‬ ‫_________________‬ ‫באילו שעות ? _____________‬ ‫‪ ‬האם יש בעיות בריאותיות או רגישות למאכלים וכד'? כן ‪ /‬לא ‪.‬פרט‪_______ :‬‬ ‫________________________________________________________‬ ‫‪ ‬אני מתחייב‪/‬ת להודיע להנהלת הק ייטנה על כל שינוי או הגבלה זמניים או‬ ‫קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני‪/‬בתי‪.‬‬ ‫‪ ‬הריני מאשר ‪/‬ת השתתפות בני‪/‬בתי בכל פעילויות ויציאות הקייטנה ‪:‬‬ ‫בריכה‪ ,‬טיולים וכו' המפורטים וכפי ההודעות שימסרו בסמיכות ליציאות‬ ‫‪ ‬אני מאשר‪/‬ת שימוש בתמונות הילד מתוך פעילות הקייטנה‬ ‫בזאת באתי על החתום‪:‬‬ ‫תאריך‪ ________ :‬שם ההורה‪ __________ :‬חתימה‪___________ :‬‬ ‫הורים יקרים !‬ ‫על פי הוראות חוזר מנכ״ל יש להעביר אלינו את הטופס עד תאריך פתיחת הקייטנה‬ ‫)ניתן להעביר גם באמצאות בפקס או דואר(‪.‬‬ ‫ילד שלא נתקבל טופס חתום לגביו לא יוכל לקחת חלק בפעילויות הנ״ל ‪.‬‬ ‫בכבוד ובברכה‪,‬‬ ‫הנהלת הקייטנה‬