‫ח‪.‬פ‪319221115.‬‬ ‫טופס הרשמה לקייטנה‬ ‫פרטים אישיים של המשתתף‪:‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫תעודת זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מין‬ ‫מחזור מבוקש (נא להקיף בחירתך בעיגול)‪:‬‬ ‫‪1-117/‬‬ ‫‪22-227/‬‬ ‫פרטי המשלם‪:‬‬ ‫תעודת זהות‬ ‫ישוב‬ ‫שם האב‬ ‫שם פרטי‬ ‫רחוב‬ ‫טלפון נייד‬ ‫מספר בית‬ ‫שם האם‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫מיקוד‬ ‫טלפון בבית‬ ‫דואר אלקטרוני‪________________________@___________________________ :‬‬ ‫קופת חולים אליה שייך הילד‪__________________________________________:‬‬ ‫הצהרת‬ ‫בריאות‪ :‬יש לסמן ‪ v‬במקום המתאים‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי למשתתף‪7‬ת הרשום‪7‬ה מעלה אין מגבלות רפואיות והוא‪7‬היא מסוגל‪7‬ת לעמוד במאמץ‬ ‫הדרוש לתחום הפעילות‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות הר"מ המשתתף‪7‬ת הרשום‪7‬ה מעלה מסוגל‪7‬ת לעמוד‬ ‫במאמץ הדרוש לתחום הפעילות‪.‬‬ ‫מגבלות רפואיות‪:‬‬ ‫כתב התחייבות‪ :‬הנני מאשר שקראתי והסכמתי לתקנון ונהלי ההרשמה של הקייטנה ומתחייב לשלם‬ ‫את עלות הפעילות כנדרש‪.‬‬ ‫שם מלא‪ __________________:‬חתימה‪ __________________ :‬תאריך‪___________:‬‬ ‫נוהלי הרשמה‬ ‫‪ .1‬הנהלת הקייטנה תהייה רשאית על פי שיקול דעתה לשנות את לוח הפעילויות‪.‬‬ ‫‪ .2‬במקרה של ביטול הרשמה יש להודיע שבועיים לפני תחילת הקייטנה ‪.‬‬ ‫‪ .5‬במקרה של ביטול הרשמה של פחות משבועיים מיום תחילת הפעילות ייגבו דמי ביטול של‬ ‫‪ 23%‬מסה"כ התשלום‪.‬‬ ‫‪ .9‬לאחר תחילת הפעילות ועד ‪ 5‬ימים יגבו דמי ביטול בסך ‪ 355‬ש"ח‬ ‫‪ .3‬מיום הקייטנה השלישי ואילך‪ ,‬לא יוחזרו כספים מכל סיבה שהיא (כולל מחלה או העדרות)‪.‬‬ ‫‪ .3‬הנהלת הקייטנה משאירה לעצמה את הזכות להפסיק פעילותו של ילד שהתנהגות ו‪7‬או מעשיו‬ ‫שלו או של הוריו יפריעו למהלך התקין של הפעילות‪ .‬בנסיבות אלו יינתן החזר יחסי בהתאם‬ ‫לנוכחות‪.‬‬ ‫‪ .2‬אבידות – אין ההנהלה אחראית בכל צורה שהיא עבור אובדן ו‪7‬או נזק שייגרמו לפרטי ציוד‬ ‫אישיים‪.‬‬ ‫‪ ./‬ההשתתפות בפעילות בכפוף לתקנון ההרשמה וחתימה של הצהרת ההורה‪.‬‬ ‫שם מלא‪____________:‬‬ ‫חתימה‪ _____________:‬תאריך‪_______________:‬‬ ‫רחוב תמנע ‪ ,5‬חריש‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,1553 .‬מיקוד‪5/821 :‬‬ ‫טלפון‪ 7 535-8122352 :‬פקס‪5/2-2992/8/:‬‬