‫החברה לתרבות פנאי וספורט בת ים‬ ‫עיריית בת ים‬ ‫המחלקה למרכזים קהילתיים‬ ‫‪2/7/2015-15/7/2015‬‬ ‫‪ 10‬ימי קייטנה‬ ‫טופס הרשמה לאקשן על גלגלים ‪2015‬‬ ‫מרכז קהילתי "כנרת"‬ ‫סמן ‪X‬‬ ‫במשבצת‬ ‫המתאימה‬ ‫סוג קיטנה‬ ‫הרשמה‬ ‫מוקדמת‬ ‫עד ‪20.6‬‬ ‫הרשמה‬ ‫לאחר ‪20.6‬‬ ‫‪1050‬‬ ‫‪1150‬‬ ‫למסיימי כיתות ד' ואילך‬ ‫אקשן על גלגלים‬ ‫פרטי ראש המשפחה ‪ -‬פרטי המשלם‬ ‫שם משפחה __________________ שם פרטי _______________ כתובת _____________________________‬ ‫ת‪.‬ז______________ טלפון בית _____________ טלפון נייד______________‪ .‬מס' טלפון נוסף‪_________________.‬‬ ‫כתובת מייל‪_______________________@_________________________ :‬‬ ‫פרטי הקייטן‪:‬‬ ‫שם משפחה ___________________________‬ ‫תאריך לידה ___________‬ ‫מין‪ :‬נ‪/‬ז‬ ‫שם פרטי‪ ________________.‬ת‪.‬ז_________________‬ ‫מסיים כיתה ____ מסיים גן‪ :‬ט‪.‬חובה‪/‬תת חובה‪ /‬חובה‬ ‫שם בית ספר‪/‬גן‪_______________:‬‬ ‫משתתף בצהרון‪ :‬כן ‪ /‬לא‬ ‫שם קופ"ח _____________ סניף _____________‬ ‫מספר כרטיס אשראי ‪ -‬סוג כרטיס אשראי___________‬ ‫תוקף _____________‬ ‫מס' תשלומים______________‬ ‫למעוניינים לשלם באמצעי תשלום אחר { מזומן או שיקים } מוזמן להגיע ישירות למרכז קהילתי " גאולים "‬ ‫הצהרה ‪:‬‬ ‫הנני מצהיר כי לבני‪/‬בתי ____________ הרשומה לעיל אין כל מגבלות רפואיות ומסוגל‪/‬ת לעמוד במאמץ הדרוש לתחום‬ ‫הפעילות ‪ .‬במידה ותהיה מגבלה רפואית כל שהיא אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי ‪.‬‬ ‫רגישות למזון_ __________________________________________________‬ ‫הערות בריאות במידה ויש ____________________________________________‬ ‫אישור יציאה ‪:‬אני החתום ‪/‬ה מטה מאשר שבני ‪ /‬בתי ___________‪ -‬יצא‪/‬תצא לפעילויות הבאות ‪ :‬בריכות‪ ,‬רכיבה על‬ ‫סוסים‪ ,‬גלישת גלים ‪ ,‬באולינג‪ ,‬נחשונ ית ‪ ,‬מופע של אליאנה תידהר ‪ ,‬מרכז רבין ומופע מנהיג נולד עם בן אדם כוכב‬ ‫גאליס‪ ,‬ימית ‪ , 2000‬סופרלנד‪ ,‬החלקה על הקרח שייט ‪ .‬התוכנית נתונה לשינויים‪.‬‬ ‫אישור צילום‪ -‬ידוע לי במהלך הקייטנה יצולמו הילדים ע"י נציג החברה לתרבות פנאי וספורט לצרכי פעילות או צרכי‬ ‫פרסום בפליירים‪/‬אתר אינטרנט ואין לי התנגדות לכך‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫החברה שומרת לעצמה את הזכות להפסיק את השתתפותו של הילד אשר התנהגותו ומעשיו שלו או של הוריו‬ ‫יפריעו למהלך התקין של הפעילות ו‪/‬או יסכנו את הילד או ילדים אחרים‪ .‬ילד שהשתתפותו תופסק יקבל החזר‬ ‫כספי על החלק היחסי שלא היה בקייטנה‪.‬‬ ‫‪ .2‬ידוע לי כי אין באפשרותי להירשם לקייטנה באם קיימת יתרת חובה בגין פעילות במרכז הקהילתי‪.‬‬ ‫‪ .3‬אני‪ ,‬החתום מטה מצהיר בזה כי קראתי את הכתוב ‪ ,‬כל הפרטים שמסרתי הם נכונים ונמסר לי כל המידע בגין‬ ‫הקייטנה‪ ,‬הנחות‪ ,‬ביטולים ותנאי התשלום‬ ‫‪ .4‬תאריך ‪..................:‬‬ ‫שם ההורה‪...................‬‬ ‫חתימת ההורה‪...............................‬‬ ‫יש להשיב את הטופס חתום לפקס‪ 03-5529312 :‬או מייל‪[email protected] :‬‬