‫הריון ולידה בקרב נשים המתמודדות עם מחלת נפש‬ ‫מבוא‬ ‫נשים בעלות מוגבלות פסיכיאטרית‪ ,‬הינן נשים ה"מתמודדות" עם נכות נפשית הנגרמת בשל מחלות‬ ‫פסיכיאטריות כמו הפרעות אישיות בדרגות שונות‪ ,‬פסיכוזה‪ ,‬אובססיביות‪ ,‬מצבי חרדה‪ ,‬דיכאון וכיו"ב‪,‬‬ ‫הפוגעים באופן משמעותי בתפקודן (חוק שיקום נכי נפש בקהילה‪ .)0222 ,‬המתמודדות נתקלות בקשיים‬ ‫משמעותיים בבואן להשתלב בחיי הקהילה‪ ,‬ביניהם‪ :‬קשיים חברתיים והבנה של סיטואציות בין‬ ‫אישיות‪ ,‬קושי במציאת עבודה ותפקוד בחיי היום יום‪ ,‬והתמודדות עם השפעות המחלה‪ ,‬התרופות‬ ‫ותיוג שלילי במרחב הציבורי (רועה ואחרים‪.)0222 ; 0222 ,‬‬ ‫עד לפני כשני עשורים נהוג היה להרחיק את המתמודדים מהחברה ולהדירם על ידי כליאה במוסדות‬ ‫לרוב ימי חייהם‪ .‬מחלות פסיכיאטריות נחשבו לחשוכות מרפא והסובלים מהם נחשבו למסוכנים‬ ‫וטמאים ונאסרה עליהם כל פעילות חברתית‪ ,‬זוגית או מינית בכלל ובקהילה הרחבה בפרט (פוקו‪,‬‬ ‫‪ .)2791‬חוק זכויות החולה והקוד האתי של האחיות ביססו את זכותם של המתמודדים לקבל טיפול‬ ‫רפואי נאות ‪ -‬ברמה רפואית מקצועית‪ ,‬איכותית ואנושית‪ ,‬וללא סיכון (טבק ורכס‪.)2771 ,‬‬ ‫מחקר ופיתוח פרמקולוגי‪ ,‬והתפתחות הפסיכיאטריה הקהילתית גם הם הביאו לשינוי תפיסתי סביב‬ ‫המתמודדים‪ .‬עולם השיקום החל לעסוק בשיח על התמודדות מול קשיים נפשיים והחלמה ולא על נכות‬ ‫ופתולוגיה‪ .‬הוקמו מרכזי בריאות נפש קהילתיים והתפתחו שיטות טיפול קצרות מועד‪ .‬מעל לכל חל‬ ‫שינוי בנקודת המבט לתפיסה הוליסטית‪ ,‬הרואה במתמודד חלק מסביבה וממשפחה‪ ,‬ומתייחסת גם‬ ‫לצרכיו ולרצונותיו החופשיים המיניים והזוגיים (דסברג‪ ,‬איציקסון ושפלר‪ ; 2797 ,‬פלג ומזור‪.)0220 ,‬‬ ‫זוגיות ורצון להקים משפחה בקרב מתמודדות עם מחלת נפש‬ ‫החיפוש אחר קשר זוגי והרצון להקים משפחה הם כמיהה של נשים רבות המתמודדות עם מוגבלות‬ ‫פסיכיאטרית‪ .‬מחקרים רבים מצביעים על התרומה הייחודית והמשמעותית של אהבה‪ ,‬זוגיות והורות‬ ‫לחייהן‪ .‬הקמת משפחה מהווה עבורן פיצוי על ילדות קשה‪ ,‬ומקור רב עוצמה ליצירת שינוי מהותי‬ ‫בחיים ויציקת תוכן חדש לחיים‪ .‬פתח מילוט מחיים בהם המחלה‪ ,‬הבידוד והסטיגמה נמצאים‬ ‫במרכזם‪ ,‬והבנייה מחודשת של זהות אישית וחברתית נורמטיבית‪ ,‬המאפשרת שיפור היחסים עם‬ ‫המשפחה הסתגלות קלה יחסית לחברה הנורמאלית (לכמן‪ ; 0222 ,‬בר יעקב‪ ; 0221 ,‬צין‪.)0229 ,‬‬ ‫חוקרים מצאו כי זוגיות והורות במסגרת תא משפחתי מסייעות ליצירת דיאלוג בין חולי לבריאות‪:‬‬ ‫מצד אחד הן מאפשרות חוויה של קבלה עצמית עם המחלה ויכולת לקיימה באופן גלוי ואינטגרטיבי‬ ‫במסגרת הקשר הזוגי‪ .‬לצד זה חווה המתמודדת חוויה רבת משמעות של חיזוק הבריאות ובניית עתיד‬ ‫ותקווה דרך המשימות והתפקידים הנורמטיביים המוטלים על אימהות‪ .‬כל אלה מהווים עבורה‬ ‫הרגשת ניצחון על המחלה ויצירת המשכיות לחיים‪ .‬האימהות נחוות כמעניקה אישור לנורמאליות‬ ‫אופקים – מרחבי הוראה וטיפול‬ ‫טל‪www.keshet-be-anan.co.il 70-0663447; 0502490210 .‬‬ ‫ומהווה הישג והוכחה למסוגלות של האישה בעיני עצמה ובעיני החברה‪ .‬באופן זה‪ ,‬תורמת ההורות‬ ‫לשיפור איכות חיים ומקדמת תהליכי החלמה‪ .‬החלמה‪ ,‬פירושה בהקשר זה‪ ,‬יכולת לקיים‪ ,‬לצד‬ ‫המחלה‪ ,‬מהלך חיים בעל משמעות‪ ,‬ייחודיות ומימוש עצמי (לכמן‪ ; 0222 ,‬בר יעקב‪ ; 0221 ,‬צין‪.)0229 ,‬‬ ‫זיהוי והגדרת הסיכון (‪ )risk identification‬לנשים נפגעות נפש ולעובריהן מהיריון ועד לאחר לידה‬ ‫היריון ולידה הוא אירוע משמעותי בחייה של כל אישה‪ ,‬ואצל נשים נפגעות נפש הוא משמעותי יותר‬ ‫ומהווה גורם לחץ מובהק אשר עלול לגרום לפגיעה של החולה ההריונית בעצמה או באחרים‪ .‬מחקרים‬ ‫רבים מדגישים את שכיחותם של הפרעות נפשיות בטווח חומרה רחב‪ ,‬מתסמינים קלים ועד הפרעות‬ ‫פסיכיאטריות על פי ה‪ DSM -‬וזה כולל‪ :‬דיכאון וחרדה המלווים בתסמינים גופניים (קוצר נשימה‪,‬‬ ‫דפיקות לב וכיו"ב)‪ ,‬תסמינים דיכאוניים (עצב‪ ,‬מועקה‪ ,‬חוסר הנאה‪ ,‬אינסומניה‪ ,‬הפרעות שינה‪ ,‬חוסר‬ ‫מנוחה‪ ,‬אי שקט‪ ,‬ירידה באנרגיה בכוחות ובפעילות) עד התפתחות של דיכאון מג'ורי‪ .‬כל אלה עלולים‬ ‫לגרום לפגיעה בשיקול דעת‪ ,‬חשש לניצול והשפעה (גם מבני משפחה)‪ ,‬שימוש באלכוהול וסמים‪,‬‬ ‫תוקפנות‪ ,‬אלימות‪ ,‬התנהגות הרסנית‪ ,‬התאבדות או נזק עצמי‪ ,‬חוסר יכולת לשמור על בריאותה‬ ‫ובטחונה וחוסר יציבות מנטלית‪ .‬הסיכון לפגיעה של החולה באחרים כולל‪ :‬התנהגות אימפולסיבית או‬ ‫תוקפנית שיכולה להיות מושפעת ממצב נפשי או הפרעות חשיבה (מחשבות שווא) ; הסתבכות‬ ‫בסיטואציה מסוכנת (הולר הררי‪.)Am J Psychiatry, 2012 ; Judd et al., 2012 ; 0229 ,‬‬ ‫לפי הולר הררי (‪ ,)0229‬לחלק מהתרופות הניתנות לנפגעת נפש בהיריון יש השפעה טרטוגנית על העובר‪.‬‬ ‫לעיתים‪ ,‬החלפת התרופות מובילה לחוסר איזון‪ ,‬שינויים קיצוניים במצב הרוח‪ ,‬כניסה למאניה או‬ ‫לדיכאון‪ .‬סטרס ורמה גבוהה של אימונוגלובולינים בהיריון משפיע על יכולת קוגניטיבית בילוד ומגביר‬ ‫סיכון לילוד ללקות בפסיכוזה‪.‬‬ ‫לאחר הלידה‪ :‬יש נשים המפתחות תסמינים פוסט טראומטיים כמו‪ :‬חרדה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬חוסר שליטה‪,‬‬ ‫בלבול וחוסר אונים‪ ,‬מחשבות חוזרות ומטרידות וסיוטי לילה על חוויית הלידה המפריעות לשגרת‬ ‫החיים הרגילה ומעוררות מצוקה נפשית וגופנית‪ .‬יש נשים הסובלות מעצבנות‪ ,‬עוררות יתר‪,‬‬ ‫אינסומניה‪ ,‬סף תסכול נמוך‪ .‬מחקרים מצאו כי‪ ,‬הופעת דיכאון בשבועיים הראשונים לאחר לידה‪,‬‬ ‫מגבירה פי ‪ 4‬את הסיכון להתפתחות הפרעה דו‪-‬קוטבית‪ ,‬מצבי דיכאון והופעת מצבים מאניפורמים‬ ‫שיתפתחו בחצי שנה הראשונה לאחר הלידה‪ .‬יש גם דיווחים על הופעת תכנים פסיכוטיים מסכני חיים‬ ‫(של האישה עצמה ו‪/‬או של התינוק שלה‪ ,‬לעיתים קיימת גם סכנה לילדיה האחרים) אצל חולות‬ ‫מאניפורמיות לאחר הלידה (הולר הררי‪.)Am J Psychiatry, 2012 ; Judd et al., 2012 ; 0229 ,‬‬ ‫יחס המטפלים למיניות והורות בקרב נפגעי נפש‬ ‫הרצון לממש זוגיות והורות אינו מובן מאליו וכרוך במחסומים רבים‪ ,‬מורכבות גדולה‪ ,‬דילמות וקשיים‬ ‫רבים הן של המתמודדות והן של המטפלים‪ .‬הורות‪ ,‬נמצאה כמעלה חששות הקשורים למחלה בקרב‬ ‫מתמודדות רבות‪ .‬החשש ממעמסה ונטל חיים גדולים והישנות המחלה‪ ,‬מוביל לעיתים קרובות‬ ‫אופקים – מרחבי הוראה וטיפול‬ ‫טל‪www.keshet-be-anan.co.il 70-0663447; 0502490210 .‬‬ ‫להחלטה לא ללדת ילדים או להימנע מילד נוסף‪ .‬כמו כן‪ ,‬עולה גם הפחד מתורשה של המחלה וניסיון‬ ‫להגן על הילדים דרך טיפוח השקעה רבה בהם (בר יעקב‪ ; 0221 ,‬שליו‪ ,‬רובינשטיין ווייל‪.)0220 ,‬‬ ‫מרבית המחקרים מתארים התייחסויות פוגעות וסטיגמטיות‪ ,‬התעלמות‪ ,‬העדר הדרכה וייעוץ וחוסר‬ ‫התייחסות הולמת לצרכים מיניים ולזכויות בסיסיות של מטופלות במסגרות הטיפול השיקום‬ ‫בקהילה‪ .‬קיימת דינמיקה של הימנעות‪ ,‬הכחשה והסתכלות פטרנליסטית של מטפלים בבריאות הנפש‪,‬‬ ‫דעות קדומות על מין‪ ,‬ועל מידת החופש והאוטונומיה של מתמודדים עם מחלת נפש‪ .‬יש מטפלים‬ ‫הרואים בחולים רק את המחלה ומתעלמים מהמיניות שלהם ושוכחים שהיא אחד הצרכים הבסיסיים‬ ‫והמובנים של כל יצור אנושי‪ .‬מטפלים רואים במיניות‪ ,‬ביחסים זוגיים ובהורות של מתמודדים נושא‬ ‫מאיים במיוחד‪ ,‬ומגלים יחס אמביוולנטי עד התנגדות מוחלטת לנוכח קיומן של סכנות כמו‪ :‬ניצול‬ ‫אדם מוגבל בשיפוטו‪ ,‬סכנות בריאותיות (הדבקה במחלות מין או איידס) או היריון‪ .‬אין הם מעוניינים‬ ‫לקבל על עצמם אחריות ו"לאשר הורות" מסוג זה‪ ,‬ומעדיפים להימנע מלראות את המציאות מחשש כי‬ ‫הכרזת מדיניות כל שהיא תביע קבלת אחריות ופתח לתביעות‪ .‬מצב זה מותירן לבד בתוך דילמות‬ ‫וקשיים בנושאים אישיים אלו‪ ,‬בהם הן זקוקות לתמיכה והכוונה יותר מכל (בר יעקב‪ ;0221 ,‬שליו‪,‬‬ ‫רובינשטיין ווייל‪.)0220 ,‬‬ ‫בעבר מרבית חולי הנפש אושפזו וקיבלו את מגוון השירותים (טיפול‪ ,‬שיקום‪ ,‬ייעוץ והדרכה ) ממסגרת‬ ‫ארגונית אחת‪ ,‬כיום‪ ,‬עם השינויים בדפוסי הטיפול והשיקום עליהם לקבל את השירותים מגורמים‬ ‫שונים‪ ,‬ביניהם יזמים ועמותות המתחרים ביניהם על מתן השירות על פי קריטריונים מנחים שקבע‬ ‫משרד הבריאות להפעלת השירות (טלר‪ .)0221 ,‬לרוב‪ ,‬הטיפול בכל מה שקשור להיריון וללידה נדחק‬ ‫הצידה‪ ,‬ואין הנשים מקבלות מענה ותמיכה הולמים להתמודדות עם הקשיים הפיזיולוגיים‪ ,‬החברתיים‬ ‫והנפשיים העולים בתקופה זו‪.‬‬ ‫פתרונות‬ ‫שירות תמיכה בהיריון ובלידה ולאחר לידה לנשים נפגעות נפש על ידי תומכות לידה (דולות) ‪-‬‬ ‫בוגרות ביה"ס קשת בענן‬ ‫אופקים – מרחבי הוראה וטיפול‬ ‫טל‪www.keshet-be-anan.co.il 70-0663447; 0502490210 .‬‬ ‫מקורות‬ ‫‪ .2‬אבירם‪ ,‬א‪ .)0222( .‬חוק שיקום נכי נפש בקהילה‪ -‬הערכת ביניים והיערכות לעתיד‪-Medicine .‬‬ ‫פסיכיאטריה‪ ,‬גיליון ‪ .24-02 ,24‬אך נגיש גם דרך ‪:Google‬‬ ‫‪http://www.themedical.co.il/Upload/Magazines/Documents/160/Medicine%20psych14.pdf‬‬ ‫‪ .0‬בורנשטיין‪ ,‬י‪ .)2771( .‬קידום זכויות חולה הנפש המאושפז במחלקה פסיכיאטרית‪ .‬פרויקט יישומי‬ ‫לקראת תואר מוסמך בסיעוד‪ ,‬אוניברסיטת תל‪-‬אביב‪.‬‬ ‫‪ .2‬בר יעקב‪ ,‬ד‪ .)0221( .‬חוויית הזוגיות ומשמעותה בקרב נשים נשואות המתמודדות עם מוגבלויות‬ ‫פסיכיאטריות‪ .‬חיבור לצורך התואר מוסמך‪ ,‬בית הספר לעבודה סוציאלית‪ ,‬אוניברסיטת בר אילן‪.‬‬ ‫‪ .4‬דסברג‪ ,‬איציקסון ושפלר (‪ .)2797‬פסיכותרפיה קצרת מועד‪ .‬מאגנס‪ ,‬ירושלים‪.‬‬ ‫‪ .1‬הולר הררי‪ ,‬ל‪ .(0229( .‬חרדה ודיכאון בהריון‪ ,‬ותהליכים נפשיים של האישה ההרה‪[ .‬גרסה‬ ‫אלקטרונית]‪ .‬נדלה ביום ראשון ‪ 20‬מאי ‪ ,0222‬מאתר פסיכולוגיה‬ ‫עברית ‪: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1275‬‬ ‫‪ .1‬חוק שיקום נכי נפש בקהילה – התש"ס‪0222 ,‬‬ ‫‪ .9‬טבק‪ ,‬נ‪ ,.‬רכס‪ ,‬ר‪ .)2771( .‬הבטחת איכות הטיפול־ אחריות סיעוד‪ .‬רפואה ומשפט‪ ,‬גיליון ‪ ,24‬ע״מ‬ ‫‪.11-14‬‬ ‫‪ .9‬טלר‪ ,‬י‪ .)0221( .‬ניהול הטיפול‪ :‬מודל אלטרנטיבי לטיפול בנפגעי נפש החיים בקהילה ולשיקומם‪.‬‬ ‫בתוך א‪ .‬אבירם ו‪ .‬י‪ .‬גינת (עורכים)‪ .‬שירותי בריאות הנפש בישראל‪ :‬מגמות וסוגיות‪ .‬תל אביב‪:‬‬ ‫צ'ריקובר‪ ,‬עמ' ‪.249 – 222‬‬ ‫‪ .7‬לכמן‪ ,‬מ‪ .)0222( .‬נתיבי החלמה של חולי נפש ממושכים‪ .‬חיבור לשם קבלת תואר דוקטור‬ ‫לפילוסופיה‪ ,‬האוניברסיטה העברית‪ ,‬ירושלים‪.‬‬ ‫‪ .22‬מדינת ישראל (‪ .)2771‬חוק העובדים הסוציאליים) סעיף ‪ :0‬הגדרות‬ ‫‪ .22‬פוקו‪ ,‬מישל‪ .]2791][ 2771 .‬אנו הויקטוריאנים‪ .‬בתוך תולדות המיניות ‪ -2‬הרצון לדעת‪ .‬תל אביב‪:‬‬ ‫הוצאת הקיבוץ המאוחד‪ .‬עמ' ‪.09 – 9‬‬ ‫‪ .20‬פלג‪ ,‬ת‪ ,.‬מזור‪ ,‬י‪ )0220( .‬תפקידה של אינטימיות וזוגיות בתהליך ההחלמה וההתמודדות עם הפרעה‬ ‫פסיכיאטרית‬ ‫‪ .22‬צין‪ ,‬א‪ .)0229( .‬הרצאה בכנס "בריאות הנפש של האישה" אוניברסיטת בן גוריון‪.04.7.0229 .‬‬ ‫‪http://www.maman.org.il/50217/zugiut_intimiut_horut‬‬ ‫‪ .24‬קגן‪ ,‬א‪ ,.‬שמש‪-‬קיגלי‪ ,‬ר‪ ,.‬ולבב‪ ,‬ר‪ .)0222( .‬ניהול סיכונים קליני ואיכות‪ :‬שילוב ניהול סיכונים‬ ‫במערך האיכות הארגוני בשירותי בריאות הנפש‪ .‬רפואה ומשפט (‪21 – 22 .)09‬‬ ‫‪ .21‬רועה‪ ,‬ד‪ ,.‬טל‪ ,‬א‪ ,.‬בלוש‪-‬קליינמן‪ ,‬ו‪ ,.‬שרשבסקי‪ ,‬י‪ ,.‬הדס‪ -‬לידור‪ ,‬נ‪ ,.‬תלם‪ ,‬ע‪ ,.‬לכמן‪ ,‬מ‪.)0222( .‬‬ ‫שיקום פסיכיאטרי‪ :‬בדרך לפרופסיה‪ .‬ביטחון סוציאלי (‪ ,)91‬עמ' ‪.221 – 91 :‬‬ ‫אופקים – מרחבי הוראה וטיפול‬ ‫טל‪www.keshet-be-anan.co.il 70-0663447; 0502490210 .‬‬ ‫‪ .21‬שליו‪ ,‬ע‪ ,.‬רובינשטיין‪ ,‬ל‪ ,.‬ווייל‪ ,‬ג‪ .)0220( .‬מיניות במסגרות אשפוז ושיקום פסיכיאטרים‪ :‬היבטים‬ ‫אתיים‪ .‬רפואה ומשפט (‪.242 – 224 ,)41‬‬ ‫‪17. Am J Psychiatry (2012); 169: 428 – 641‬‬ ‫‪18. Judd et al. J Obstet Gynaecol Res. 2012 Jun;38(6):905-911‬‬ ‫אופקים – מרחבי הוראה וטיפול‬ ‫טל‪www.keshet-be-anan.co.il 70-0663447; 0502490210 .‬‬