‫תקנון תחרות "מר בפלה מיוזיק "‬ ‫‪.1‬‬ ‫הגדרות‬ ‫חברת ענני תקשורת בע"מ ("החברה") וערוץ ניקלודיאון (ערוץ) מקיימות תחרות נושאת‬ ‫פרסים שתנאי ההשתתפות בה מפורטים בתקנון זה ("התחרות")‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫פרשנות‬ ‫‪ .2.1‬בכל מקום בו מצויין "החברה" הכוונה גם לערוץ ניקלודיאון ולחברת שמיים הפקות‬ ‫בע"מ‪.‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫בכל מקרה של סתירה ו‪/‬או אי התאמה כלשהי בין הוראות תקנון זה לבין פרסומים‬ ‫אחרים כלשהם בכל מדיה שהיא בדבר המבצע‪ ,‬תגברנה הוראות תקנון זה‪.‬‬ ‫‪ .2.3‬בתקנון זה השימוש הינו בלשון זכר לצורכי נוחות בלבד וכולל גם פניה בלשון נקבה ו‪/‬או‬ ‫רבים‪.‬‬ ‫‪ .2.4‬החלוקה לסעיפים וכותרות הסעיפים הינם לשם נוחות בלבד ולא ישמשו לצורכי פרשנות‪.‬‬ ‫‪ .2.5‬מונחים‪ ,‬מושגים או ביטויים בתקנון זה שלא הוגדרו‪ ,‬יפורשו על פי הנהוג והמקובל בענף‬ ‫המחשבים‪ ,‬האינטרנט והסלולר‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫תקופת התחרות‬ ‫‪ .3.1‬התחרות תחל בתאריך ‪ 15.7.2014‬ותסתיים בתאריך ‪( 15.9.2014‬כולל) ("תקופת‬ ‫התחרות")‪.‬‬ ‫‪ .3.2‬החברה לא תהיה אחראית לכל פעילות הקשורה לתחרות לאחר סיומה של תקופת‬ ‫התחרות‪ .‬כמו כן‪ ,‬החברה שומרת לעצמה את הזכות לשנות את מועד סיום תקופת‬ ‫התחרות‪ ,‬להקדימה או להאריכה‪ ,‬ללא הודעה מראש‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫כללי המבצע ותנאי ההשתתפות בו‬ ‫‪ .4.1‬כל המעוניינים להשתתף בתחרות יכנסו לאפליקצית התחרות המצויה באתר ניקלודיאון‪,‬‬ ‫ב– ‪ ,iphone‬ב‪ ,ipad -‬ובאנדרואיד ("האפליקציה") ויפעלו בהתאם להוראות המופיעות‬ ‫באפליקציה ובכפוף לאמור בתקנון זה‪.‬‬ ‫‪ .4.4‬לצורך תחרות זו ייחשב כמשתתף כל אדם אשר עמד בכל התנאים הבאים במצטבר‬ ‫("משתתף"); (‪ )1‬נכנס לאפליקציה‪ ,‬פעל בהתאם להוראות המצויות באפליקציה‬ ‫ובתקנון זה (‪ )2‬הרכיב דמות מיוחדת ומקורית של מר בפלה‪.‬‬ ‫‪ .4.5‬במהלך תקופת התחרות תקיים החברה בבאפליקציה תחרות בה יתבקשו המשתתפים‬ ‫להרכיב דמות של מר בפלה (להלן‪" :‬הדמות"(‪.‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫מבין כלל המשתתפים שירכיבו דמות של מר בפלה יבחר בכל שבוע‪ ,‬למשך ‪10‬‬ ‫שבועות‪ ,‬משתתף אחד אשר עיצב את הדמות המגניבה ביותר‪ ,‬ע"פ החלטת צוות‬ ‫השופטים המורכב מנציגי החברה ומנציגי חברת שטראוס גרופ בע"מ (להלן‪:‬‬ ‫"שטראוס") (להלן‪" :‬הזוכה השבועי")‪.‬‬ ‫‪ 4.10‬הזוכה השבועי יזכה במכשיר ‪ .XBOX‬סה"כ ‪ 10‬פרסים‪.‬‬ ‫‪ 4.11‬בתום תקופת התחרות יבחר צוות השופטים המורכב מנציגי החברה ונציגי חברת‬ ‫שטראוס בין ‪ 12‬ל‪ 36 -‬דמויות מבין הדמויות שעיצבו המשתתפים (להלן הדמויות‬ ‫הנבחרות)‪ .‬הדמויות הנבחרות יודפסו על אריזות הבפלות של עלית‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫הפרסים וכללי הזכייה בהם‬ ‫‪ .5.1‬החברה תעניק כפרס לזוכה השבועי מכשיר ‪"( XBOX‬הפרס")‪.‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫כל משתתף רשאי לזכות בפרס פעם אחת בלבד‪.‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫ההודעה תשלח לזוכים מיד עם הכרזת הזוכים‪ .‬היה ולא עמד זוכה כאמור באחד או‬ ‫יותר מהתנאים הקבועים בתקנון זה‪ ,‬יועבר הפרס בו זכה למשתתף אשר הגיע למקום‬ ‫הבא בתחרות‪.‬‬ ‫‪ .5.3‬מובהר בזאת‪ ,‬כי האחריות הבלעדית על הקלדת ו‪/‬או שליחת הפרטים האישיים‪,‬‬ ‫באמצעותם ניתן לאתר את הזוכים כאמור בתקנון זה‪ ,‬חלה על המשתתפים עצמם ולא‬ ‫תישמע ו‪/‬או תתקבל כל טענה ו‪/‬או דרישה ו‪/‬או תביעה כנגד החברה ו‪/‬או מי מטעמה‬ ‫בעניין זה‪.‬‬ ‫‪ .5.5‬הפרס יחולק על פי שיקול דעתה הבלעדי של החברה ובכפוף לאמור בתקנון‬ ‫‪ .5.6‬הפרסים הינם אישיים לזוכה בלבד‪ ,‬ואינם ניתנים להסבה‪ ,‬לשעבוד‪ ,‬לשינוי‪ ,‬להחלפה או‬ ‫להמרה‪ ,‬לא בכסף ולא בשווה כסף ולא בכל פרס או מוצר אחר‪ .‬על אף האמור‪ ,‬החברה‬ ‫תהיה רשאית‪ ,‬לפי שיקול דעתה הבלעדי‪ ,‬להסכים לשינוי בזהות מממש הפרס‪ ,‬לפי‬ ‫בקשתו של הזוכה‪.‬‬ ‫‪.5.7‬‬ ‫למען הסר ספק מובהר בזה‪ ,‬כי הזכייה בפרס כוללת אך ורק את הקבוע בתקנון זה‪ .‬כל‬ ‫הוצאה נוספת בקשר עם השתתפותו של הזוכה או בקשר למימוש הפרס‪ ,‬לרבות‬ ‫הוצאות מיוחדות בגין מגבלות של הזוכה וכיו"ב‪ ,‬יחולו על הזוכה עצמו בלבד‪.‬‬ ‫‪ .5.8‬החברה וכן שטראוס תהיינה זכאיות לפרסם‪ ,‬על פי שיקול דעתן הבלעדי‪ ,‬את הדמות‬ ‫שעיצב הזוכה‪ ,‬את שמו ופרטיו של כל זוכה באמצעי התקשורת כפי שתמצאנה לנכון‪,‬‬ ‫ועצם ההשתתפות בתחרות מהווה הסכמתם של המשתתפים ו‪/‬או הזוכים לפרסום‬ ‫כאמור‪ .‬החברה שומרת לעצמה את הזכות להתנות את קבלת הפרס בהסכמה של‬ ‫הזוכה לפרסום פרטיו כזוכה כאמור‪.‬‬ ‫‪ .5.9‬מבלי לגרוע מהאמור בתקנון זה‪ ,‬החברה שומרת לעצמה את הזכות לעכב ו‪/‬או לבטל את‬ ‫הזכייה בפרס אם‪ ,‬על פי שיקול דעתה הבלעדי‪ ,‬יש בהתנהלות הזוכה משום הפרה של‬ ‫הוראות תקנון זה ו‪/‬או הוראות כל דין‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫כללי‬ ‫‪ .6.1‬תקנון זה מסדיר את תנאי ההשתתפות בתחרות והינו חוזה לכל דבר ועניין‪ .‬התקנון‬ ‫ממצה את זכויות וחובות הצדדים ועצם ההשתתפות בתחרות‪ ,‬מהוה הסכמה מלאה‬ ‫לכל האמור בו‪.‬‬ ‫‪ .6.2‬החברה או מי מטעמה לא יהיו אחראים באופן כלשהו לכל תקלה ו‪/‬או איחור ו‪/‬או שיבוש‬ ‫בתחרות‪ ,‬לרבות ומבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל‪ ,‬בקווי בזק ו‪/‬או במערכות‬ ‫האינטרנט ו‪/‬או באתר התחרות ו‪/‬או באתר ניקלודיאון‪ ,‬אשר יגרמו מכל סיבה שהיא‪ ,‬בין‬ ‫היתר ומבלי לגרוע מכלליות האמור‪ ,‬מחמת כוח עליון ו‪/‬או מחמת אירועים שאינם‬ ‫בשליטת החברה ואלו לא יחשבו כהפרה של תקנון זה ולא יזכו אף משתתף בכל סעד‬ ‫ו‪/‬או זכות‪ ,‬למעט כאמור במפורש בתקנון זה‪ .‬במקרה של תקלה ו‪/‬או שיבוש כאמור‪,‬‬ ‫תהיה החברה רשאית מכל סיבה שתיראה לה סבירה‪ ,‬לבטל את התחרות‪ ,‬לשנות את‬ ‫כמות הפרסים ו‪/‬או לנקוט בכל פעולה אחרת כפי שתמצא לנכון‪ .‬כל פעולה כאמור‬ ‫תיחשב כתוספת לתקנון התחרות ותחייב כל אדם ו‪/‬או משתתף בתחרות‪ .‬למען הסר‬ ‫ספק ומבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל‪ ,‬יובהר כי לאף אדם‪ ,‬לרבות למשתתף כלשהו‬ ‫בתחרות‪ ,‬לא תהא כל טענה או זכות כלשהי בקשר לפעולות בהן תנקוט החברה עקב‬ ‫תקלה ו‪/‬או שיבוש כאמור לעיל וכי החברה אינה ולא תהיה אחראית לכל נזק ישיר ו‪/‬או‬ ‫עקיף‪ ,‬לרבות כל הוצאה‪ ,‬אבדן‪ ,‬הפסד וכיו"ב‪ ,‬שיגרמו לאדם כלשהו‪ ,‬בין אם במישרין‬ ‫ובין אם בעקיפין‪ ,‬לרבות למשתתף כלשהו בתחרות‪ ,‬עקב ו‪/‬או בקשר עם תקלה ו‪/‬או‬ ‫שיבוש בתחרות ו‪/‬או עקב הפעולות שתנקוט החברה כאמור‪.‬‬ ‫‪ .6.3‬מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל יובהר‪ ,‬כי במידה ומסיבה כלשהי (לרבות כשלים‬ ‫טכניים ואחרים אשר אינם בשליטת המשתתף) לא יקלטו פרטי הזוכה ו‪/‬או התמונה‬ ‫ששלח ו‪/‬או בשל תקלה טכנית יוכרז משתתף שעל פי תנאי תקנון זה לא היה אמור‬ ‫להיות מוכרז כזוכה בתחרות כזוכה או תימסר לו בשגגה הודעה כי זכה ("הזוכה‬ ‫השגוי")‪ ,‬כי אז להחברה אין ולא תהא כל אחריות ו‪/‬או חובה כלפי הזוכה ו‪/‬או הזוכה‬ ‫השגוי ו‪/‬או כל משתתף בתחרות ו‪/‬או כל אדם אחר ולא תעמוד למי מהם כל טענה ו‪/‬או‬ ‫דרישה ו‪/‬או תביעה כלפי החברה בקשר לכך‪.‬‬ ‫‪ 6.4‬החברה רשאית שלא למסור פרס למשתתף שזכה תוך ביצוע מעשה של מרמה‪ ,‬עבירה‪,‬‬ ‫חוסר תום לב או תוך הפרת התקנון או כל דין‪ ,‬אף ללא המעשה הנ"ל‪ .‬לעניין זה‪" ,‬חוסר‬ ‫תום לב" ייחשב ככל מעשה או מחדל שאיננו עומד בקנה אחד עם אופן השתתפות סביר‬ ‫ומקובל‪.‬‬ ‫‪ 6.5‬החברה רשאית לבטל זכייתו של משתתף שיעלה חשש כי השתתף באופן שאינו עולה‬ ‫בקנה אחד עם מטרות התכנית ו‪/‬או השעשועונים או שיעלה חשש כי עקף את כללי‬ ‫השעשועונים באופן אחר כלשהו‪.‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫מבלי לגרוע מכלליות כל האמור לעיל‪ ,‬מוצהר בזאת במפורש כי השתתפות בתחרות‬ ‫הינה לצרכי שעשוע בלבד‪ ,‬וכי בכל מקרה השתתפות בתחרות לא תקים למשתתף כל‬ ‫עילה‪ ,‬טענה או תביעה הקשורה בעקיפין או במישרין עם התחרות‪ ,‬ניהולה‪ ,‬תוצאותיה‬ ‫ו‪/‬או כל הכרוך בה‪ .‬מבלי לגרוע מכלליות האמור‪.‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫המשתתף מתחייב‪ ,‬כי כל מסר‪ ,‬מידע‪ ,‬טקסט‪ ,‬מוסיקה‪ ,‬צליל‪ ,‬תמונה‪ ,‬גרפיקה‪ ,‬ו‪/‬או‬ ‫חומר אחר שפורסם או נשלח על ידו יהיה הולם ולא יפגע בכל זכות של אדם אחר‪,‬‬ ‫לרבות בזכויות קניין רוחני‪ .‬המשתתף לא יעלה לאתר כל קליפ ו‪/‬או חומר בלתי חוקי‪,‬‬ ‫מאיים‪ ,‬מוציא דיבה ו‪/‬או לשון הרע ו‪/‬או פוגע בפרטיות ו‪/‬או בשמו הטוב של אדם‪ ,‬חומרי‬ ‫תועבה‪ ,‬פורנוגרפיה‪ ,‬גזענות או כל חומר אחר הפוגע בצנעת הפרט ו‪/‬או הכלל‪ ,‬ו‪/‬או‬ ‫חומר אשר עלול לפגוע ו‪/‬או להטריד משתתפים אחרים‪ .‬המשתתף לא יעלה לאתר כל‬ ‫סרטון המבזה‪ .‬המשתתף לא יפרסם ו‪/‬או יעלה לאתר כל סרטון וכל חומר שעשוי לפגוע‬ ‫ברגשות הציבור‪ ,‬העשוי להוות ו‪/‬או לעודד התנהגות פלילית או להקים עילה לתביעה‬ ‫אזרחית או להפר בכל דרך אחרת הוראת כל דין‪ .‬המשתתף לא יאסוף ו‪/‬או יחשוף‬ ‫נתונים על משתתפים אחרים ולא יספק מידע על פעולות בלתי חוקיות‪ .‬כמו כן‬ ‫המשתתף לא יעלה לאתר חומר פרסומי ומסחרי כלשהו ולא ינהג בכל דרך העלולה‬ ‫לגרום לחברה ו‪/‬או מי מטעמה נזקים‪ .‬המשתתפים במבצע מוותרים מראש על כל‬ ‫דרישה ו‪/‬או טענה ו‪/‬או תביעה כנגד החברה ו‪/‬או מי מטעמה בכל הקשור לאמור בסעיף‬ ‫זה לעיל‪.‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫המשתתף בתחרות מודע לכך‪ ,‬כי על אף כל האמצעים המושקעים במערכות השונות‪,‬‬ ‫לרבות מערכות התקשורת‪ ,‬המחשוב והרישום‪ ,‬מערכות אלו הינן מערכות מורכבות‬ ‫אשר אינן חסינות מטעות או תקלה‪ ,‬לרבת תקלות הנובעות מטעויות אנוש‪ .‬מבלי לגרוע‬ ‫מכלליות האמור לעיל‪ ,‬תתכנה תקלות טכניות שימנעו‪ ,‬בין השאר קליטת הפרטים‬ ‫במערכות הרלוונטיות ו‪/‬או שיבוש בתשובות לשאלות ו‪/‬או בקליטת מועד ההשתתפות‬ ‫של כל משתתף‪.‬‬ ‫‪.6.9‬‬ ‫כל משתתף בתחרות מצהיר בזאת כלפי החברה באופן בלתי חוזר כי אין לו ולכל‬ ‫הבאים בשמו או מטעמו‪ ,‬כל טענה‪ ,‬תביעה או דרישה כלפי החברה בכל הקשור‬ ‫במישרין או בעקיפין בתחרות‪ .‬ההשתתפות בתחרות הינה באחריותו הבלעדית של‬ ‫המשתתף ו‪/‬או הזוכה ו‪-‬החברה ו‪/‬או מי מטעמה לא תהא אחראית כלפי המשתתף ו‪/‬או‬ ‫הזוכה לכל נזק גוף ו‪/‬או רכוש ו‪/‬או אובדן ו‪/‬או הוצאה אשר ייגרם למשתתף ו‪/‬או הזוכה‬ ‫ו‪/‬או למי מטעמם‪ ,‬בקשר ישיר או עקיף עם התחרות‪.‬‬ ‫‪ .6.10‬השימוש בפרסים הינו באחריותו הבלעדית של הזוכה והחברה לא תשא בכל אחריות‬ ‫בקשר לפרסים‪ ,‬לרבות טיבם‪ ,‬איכותם‪ ,‬ולכל נזק העלול להיגרם לזוכה שיקבל אותם‬ ‫ו‪/‬או למי מטעמו ו‪/‬או לכל צד שלישי בקשר עם הפרסים ו‪/‬או מימושם‪ .‬לזוכה לא תהיה‬ ‫כל טענה ו‪/‬או דרישה ו‪/‬או תביעה כלפי החברה בגין אירוע ו‪/‬או נזק ו‪/‬או הוצאה שתגרם‬ ‫לו במישרין ו‪/‬או בעקיפין עם הפרסים ו‪/‬או מימוש הפרסים‪.‬‬ ‫‪ .6.11‬מבלי לגרוע מכלליות האמור‪ ,‬מוצהר בזה במפורש כי השתתפות בתחרות הינה לצורכי‬ ‫שעשוע‪ ,‬כי עלולות ליפול טעויות בתחרות‪ ,‬וכי בכל מקרה ההשתתפות בתחרות לא‬ ‫תקים למשתתף כל עילה‪ ,‬טענה או תביעה הקשורה במישרין או בעקיפין עם התחרות‪,‬‬ ‫ניהולו‪ ,‬תוצאותיו ו‪/‬או כל הכרוך בו‪.‬‬ ‫‪ 6.12‬החברה תהיה רשאית להפסיק בכל עת‪ ,‬ולאלתר‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬לפי שיקול דעתה‬ ‫המוחלט והבלעדי‪ ,‬את התחרות ו‪/‬או לשנות את כל תנאיה או חלק מהם ו‪/‬או את‬ ‫הפרסים ו‪/‬או את מרכיביהם‪ ,‬בהודעה אשר תתפרסם באתר התחרות‪ .‬מוסכם‪ ,‬כי‬ ‫הודעה כאמור תשמש הודעה מספיקה והולמת והמשתתפים מוותרים על כל טענה‬ ‫בנוגע לסיום או שינוי תנאי התחרות‪.‬‬ ‫‪ .6.13‬כל הזכויות‪ ,‬מכל מין וסוג שהוא‪ ,‬לרבות זכויות הקניין הרוחני בתחרות ו‪/‬או בתכנים‬ ‫הכלולים בו שייכות לחברה ואין להעתיק‪ ,‬לשכפל‪ ,‬לצלם‪ ,‬להפיץ‪ ,‬לפרסם או לשמור‬ ‫ברשות המשתתף כל חלק מן הנ"ל‪ .‬מובהר בזאת‪ ,‬כי למעט הקבוע בתקנון זה ובכפוף‬ ‫להוראות כל דין חל‪ ,‬אין לעשות כל שימוש בכל תמונה‪ ,‬סרטון‪ ,‬עיצוב‪ ,‬טקסט‪ ,‬מידע‪,‬‬ ‫קובץ‪ ,‬תוכן‪ ,‬שם מסחרי‪ ,‬סימן מסחר‪ ,‬לוגו‪ ,‬צליל‪ ,‬קוד מקור‪ ,‬קוד יעד‪ ,‬תוכנה‪ ,‬תוכן או‬ ‫בכל זכות אחרת של החברה מבלי לקבל הסכמתן לכך מראש ובכתב‪.‬‬ ‫‪ .6.14‬עובדי שטראוס ו‪/‬או עובדי החברה‪ ,‬לרבות עובדי חברות בנות‪ ,‬אינם רשאים להשתתף‬ ‫בתחרות‪ .‬האיסור חל גם על בני משפחותיהם של הנ"ל‪ .‬לעניין סעיף זה‪" ,‬בני משפחה"‬ ‫‪ -‬אבא‪ ,‬אמא‪ ,‬אח‪ ,‬אחות‪,‬בן‪-‬זוג‪ ,‬בן‪ ,‬בת‪.‬‬ ‫לבירורים ושאלות ניתן לפנות אל החברה בכתובת ‪[email protected]‬‬ ‫‪ .6.15‬סמכות השיפוט המקומית הבלעדית לכל עניין הנוגע למבצע ו‪/‬או לפרוש הוראות תקנון‬ ‫זה הינו בבתי המשפט המוסמכים במחוז תל‪-‬אביב יפו‪.‬‬ ‫‪ 6.16‬בהשתתפות במשחק מסכים‪ ,‬מאשר ומצהיר המשתתף ו‪/‬או הרוצה להשתתף במשחק‬ ‫כי הוא מקבל עליו את הוראותיו של התקנון וכי תקנון זה יחול עליו ויחייבו לכל דבר‬ ‫ועניין‪.‬‬ ‫נספח א' ‪ -‬כתב קבלה‪ ,‬אישור והודאת סילוק‬ ‫אני החתום‪/‬ה מטה מצהיר‪/‬ה ומאשר‪/‬ת כי במסגרת פעילות "מר בפלה" הנערכת על ידי ענני תקשורת‬ ‫בע"מ (להלן‪" :‬החברה") ושטראוס גרופ בע"מ (להלן‪" :‬שטראוס") זכיתי ב‬ ‫___________________________‪.‬‬ ‫ידוע לי כי האחריות על תקינות הפרס מוטלת על יצרנית הפרס‪ ,‬ואינה חלה באופן כלשהו על שטראוס‬ ‫ו‪/‬או החברה‪.‬‬ ‫אני החתום‪/‬חתומה מטה מצהיר‪/‬ה ומאשר‪/‬ת כי אין לי ולא יהיו לי כל טענות ו‪/‬או דרישות ו‪/‬או תביעות‬ ‫כלפי שטראוס ו‪/‬או כלפי החברה ו‪/‬או מי מטעמן בקשר עם זכייתי ו‪/‬או הנובעות מזכייתי‪.‬‬ ‫הנני פוטר‪/‬ת את שטראוס ו‪/‬או ו‪/‬או החברה מנהליה ו‪/‬או מי מטעמה באופן סופי ומוחלט מכל טענה ו‪/‬או‬ ‫דרישה ו‪/‬או תביעה כאמור‪ ,‬בקשר עם זכייתי או כל הנובע ממנה‪.‬‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה כי אינני עובד או בן משפחה של שטראוס ו‪/‬או החברה לרבות עובדי חברות בנות‪.‬‬ ‫תאריך‪_____________________:‬‬ ‫שם הזוכה (פרטי ‪ +‬משפחה)‪_________________________:‬‬ ‫תאריך לידה‪_______________ :‬‬ ‫כתובת‪ _____________________________:‬מיקוד‪____________:‬‬ ‫טלפון‪ __________________:‬טלפון נייד‪____________________:‬‬ ‫חתימת הזוכה‪__________________________:‬‬ ‫במידה והזוכה קטין יש למלא את הפרטים המופיעים מטה‪:‬‬ ‫שם האפוטרופוס‪_________________________________:‬‬ ‫כתובת‪ _____________________________:‬מיקוד‪_____________:‬‬ ‫טלפון‪ __________________:‬טלפון נייד‪____________________:‬‬ ‫חתימת האפוטרופוס‪__________________________:‬‬