‫טופס רשום לתוכנית מצוינות אשכול הפיס נס ציונה (אנא מלאו בכתב ברור)‬ ‫אנו ההורים מבקשים לרשום את ילדינו לתוכנית "מיכאל" תוכנית עירונית לילדים מצטיינים‬ ‫המתעניינים במדע ‪ ,‬בטבע ואומנות בשנת הלימודים תשע"ה ‪.‬‬ ‫שם התלמיד ‪ _______________ :‬זכר ‪ /‬נקבה כתובת _________________________‬ ‫כיתה ‪ ______ :‬ביה"ס ‪_________________________ :‬‬ ‫מעונין להרשם לחוג‪ :‬סמן את המבוקש‬ ‫שם החוג‬ ‫‪ ‬זרעי מדע תכנית לכתות א בימי שני‬ ‫‪ ‬ניצני מדע תכנית לכתות ב‪-‬ג בימי שלישי‬ ‫‪ ‬פרחי מדע תכנית לכתות ד בימי רביעי‬ ‫‪ ‬פירות מדע תכנית לכתות ה‪-‬ו בימי חמישי‬ ‫‪ ‬יצירות מדע תוכנית אומנות‬ ‫‪ ‬צילום‬ ‫מספר מפגשים‬ ‫‪01‬‬ ‫‪01‬‬ ‫‪01‬‬ ‫‪01‬‬ ‫‪02‬‬ ‫‪02‬‬ ‫עלות‬ ‫‪0011‬ש"ח‬ ‫‪ 0011‬ש"ח‬ ‫‪ 0011‬ש"ח‬ ‫‪0011‬ש"ח‬ ‫‪ 0111‬ש"ח‬ ‫‪ 0111‬ש"ח‬ ‫דמי רישום בסך ‪ ₪ 001‬יגבו בתהליך הרישום ( חלק מעלות החוג) ולא יוחזרו במידת ביטול השתתפות‪.‬‬ ‫כל הקורסים יפתחו על פי בסיס רשום מינימלי ( ‪ 00‬בקבוצה )‬ ‫אנא התייחסו לכל הסעיפים הבאים ולבסוף אשרו בחתימתכם ‪:‬‬ ‫פרטים אישיים והסכמה על הסעיפים הבאים‪:‬‬ ‫שם‬ ‫מספר ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫טלפון בית‬ ‫טלפון נייד‬ ‫כתובת מייל‬ ‫האב‬ ‫האם‬ ‫‪ ‬אנו מצהירים כי מצב בריאותו‪/‬ה של ילדינו תקין‬ ‫‪ ‬במידה וקיימת בעיה רפואית שלא מונעת ממנו להשתתף בפעילויות‬ ‫‪‬‬ ‫המרכז אנא פרטו וצרפו אישור רפואי והוראות טיפול ______________‬ ‫‪‬‬ ‫במידה ותהיה מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי‪.‬‬ ‫‪ ‬אנו מאשרים להשתמש בתמונת בני‪/‬בתי העלאת תמונות של ילדינו לאינטרנט ולאתר מרכז‬ ‫המדעים שכתובתו "אשכול הפיס נס ציונה"‪.‬‬ ‫‪ ‬שם האב_________________ חתימה _______________________‬ ‫‪ ‬של האם _________________ חתימה _______________________‬ ‫‪ ‬שם התלמיד ______________ חתימה ________________________‬ ‫שם הילד________________‬ ‫פרטי המשלם ואופן התשלום‬ ‫עלות ההשתתפות ‪-------- :‬‬ ‫‪ ₪‬שולם ‪ :‬צ'ק ‪ /‬כרטיס אשראי‬ ‫‪ ‬הסכום משולם ב_____ המחאות כל אחת בגובה _______ סה"כ _________‬ ‫שם בעל החשבון ‪ ___________:‬בבנק ________ סניף _________‬ ‫מס' החשבון ‪ _______________ :‬ההמחאה הראשונה בתאריך ‪1/11/14 :‬‬ ‫אשראי‬ ‫שם כרטיס אשראי‬ ‫תוקף‬ ‫מספר כרטיס האשראי‬ ‫שם בעל הכרטיס ____________________‬ ‫כתובת ‪__________________________ :‬‬ ‫סכום לתשלום‬ ‫ת‪.‬ז _____________________‬ ‫טלפון ‪ /‬נייד ‪______________ :‬‬ ‫מספר תשלומים ‪ ________ :‬החל מה ‪ 1‬בספטמבר ‪. 4114‬‬ ‫תאריך‪____________________ :‬‬ ‫חתימה______________________‬ ‫מדיניות ביטולים‬ ‫א‪ .‬שכר הלימוד יתבצע בתשלומים חודשיים מחודש ספטמבר עד יוני‪ .‬נא לשמור את הקבלה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬ביטולים‪-‬‬ ‫‪ o‬ניתן לבקש ביטול ההשתתפות בחוג עד ה‪ 41 -‬לחודש‪ ,‬עבור התקופה שתתחיל ב‪ 1 -‬לחודש הבא‪.‬‬ ‫בכל מקרה‪ ,‬לא ניתן יהיה להגיש מכתב ביטול לאחר תאריך ה ‪.1...14‬‬ ‫‪ o‬את בקשת הביטול חובה להגיש במזכירות האשכול בהודעה בכתב ומראש‪ .‬למען הסר ספק יובהר‬ ‫כי לא ניתן להגיש מכתב ביטול חוג רטרואקטיבי ולדרוש החזר כספי בגינו‪.‬‬ ‫‪ o‬הביטול יכנס לתוקף בחודש שאחרי תאריך הביטול (כלומר התשלום בגין החודש בו ניתנה‬ ‫ההודעה‪ ,‬יהא מלא)‪.‬‬ ‫‪ o‬ככל שהתשלום אינו תשלום חודש בחודשו ‪ -‬הודעת ביטול תאפשר קבלת החזר כספי באופן יחסי‬ ‫למספר המפגשים בהם נכח‪( .‬דמי הרישום סך ‪ ₪ 151‬לא יוחזרו בכל מקרה)‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הנחות‪ -‬תינתן הנחה של ‪ 11%‬עבור השתתפות בחוג שני‪ ,‬או השתתפות ילד נוסף במשפחה‪.‬‬ ‫יש לקחת טפסי הנחה מהמזכירות‪.‬‬ ‫שנת לימודים מהנה‬ ‫צוות אשכול פיס‬