‫טופס ביטול הרשמה‬
‫*יש לצרף קבלה מקורית לטופס זה*‬
‫(בחוגי ילדים ‪ -‬ימולא ע"י ההורים)‬
‫שם תלמיד‪ ___________ :‬שם המשלם‪ _____________ :‬שם המשתתף‪___________ :‬‬
‫כתובת המשלם‪ ________________________ :‬טלפון‪_______________________ :‬‬
‫נייד‪ _________________________ :‬דוא"ל‪____________________________ :‬‬
‫חוג‪_____________________________ :‬‬
‫המחיר ששולם‪₪ _____________ :‬‬
‫אנו מבקשים להפסיק את ההשתתפות בפעילות הנ"ל החל מתאריך‪________________ :‬‬
‫סיבת הביטול הינה‪(________________________________________ :‬חובה למלא)‬
‫לתשומת לבכם‪,‬‬
‫לפי הסכם הרשמה ותשלום – הביטול ייכנס לתוקפו חודש מיום הודעת הפרישה‪.‬‬
‫במהלך תקופה זו יוכל המבטל להמשיך ולהשתתף בפעילות‪.‬‬
‫נא לבטל את התחייבויותיי הכספיות בגין פעילות זו ששילמתי בשיק ‪ /‬בכרטיס אשראי ‪/‬‬
‫במזומן‪.‬‬
‫שם‪ __________________ :‬תאריך‪ __________ :‬חתימה‪_________________ :‬‬
‫‪----------------------------------------------------------------------‬‬‫אישור המנהל‬
‫הביטול בתוקף החל מתאריך‪_____________ :‬‬
‫נא להחזיר סך של‪₪ ___________ :‬‬
‫למר‪/‬גב'‪_____________________ :‬‬
‫הערות‪________________________________________________________ :‬‬
‫_______________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________‬
‫חתימת המנהל‪_________________ :‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫ת‪.‬ד‪ 1341 .‬רחובות ‪ 76112‬טלפון ‪ , 08-9392239 :‬פקס ‪08-9458535 :‬‬
‫ח‪.‬פ‪ 514646124 .‬ח‪.‬ל‪.‬צ‪.‬‬