הודעה לספקים וקבלנים על השתתפות במכרזי זוטא

‫‪022‬‬
‫הודעה ליועצים‪ ,‬מתכננים‪ ,‬קבלנים וספקים‬
‫על השתתפות במכרזי זוטא והצעות מחיר‬
‫של עירית קרית‪-‬ים‬
‫כ"ט טבת תשע"ב\‬
‫‪ 24‬ינואר ‪2012‬‬
‫סימננו‪ :‬הנ‪022-‬‬
‫‪U‬‬
‫רישום במאגר יועצים‪/‬קבלנים ו‪/‬או ספקים של עיריית קרית‪-‬ים לשנת ‪2012‬‬
‫עיריית קרית‪-‬ים מזמינה בזאת להגיש בקשה ולצרפם לספר הקבלנים והספקים של העירייה לשנת ‪.2012‬‬
‫המבקש להצטרף למאגר היועצים ‪/‬קבלנים ו ‪/‬או ספקים חייב להגיש בקשתו על גבי טופס מיוחד אותו ניתן לקבל‬
‫במשרדי העירייה – לשכת המנכ"ל ‪ ,‬משה שרת ‪ , 10‬קרית‪-‬ים או להורידו מאתר העירייה‪:‬‬
‫‪ www.k-yam.org.il‬ולצרף אליו את האישורים )המתאימים( הנדרשים‪.‬‬
‫את הטפסים והאישורים הנדרשים יש למסור במעטפה סגורה בציון "רישום בספר ספקים ‪/‬קבלנים" ללשכת המנכ "ל‬
‫של עיריית קרית‪-‬ים ‪ ,‬משה שרת ‪ , 10‬או יישלחו בדואר לת‪.‬ד ‪ 660‬קרית‪-‬ים ‪ ,‬לא יאוחר מיום חמישי ה‪16.02.2012 -‬‬
‫עד השעה ‪.12.00‬‬
‫‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫עו"ד שמואל סיסו‬
‫ראש העיר‬
‫‪2‬‬
‫לכבוד‬
‫תאריך ‪______________ :‬‬
‫עירית קרית קרית‪-‬ים‬
‫‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫בקשת הצטרפות לספר קבלנים‪/‬ספקים לשנת ‪2012‬הנדון ‪:‬‬
‫‪U‬‬
‫‪ .1‬אני החתום מטה ‪,‬מבקש להצטרף לספר הקבלנים‪ /‬ספקים למכרזים של עירית קרית‪-‬ים‬
‫לשנת העבודה ‪, 2012‬ידוע לי כי הכללתי לסוגי העבודות יהיה עפ"י הנושאים שסימנתי בטבלת‬
‫העיסוקים ‪.‬‬
‫שם המבקש ‪ __________________________ :‬ח‪.‬פ ‪ /‬ת‪.‬ז ‪________________________________:‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________ :‬טלפון ‪ ______________ :‬נייד ‪_____________ :‬‬
‫פקס' ‪ _______________________________ :‬דוא"ל ‪________________________________ :‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪U‬‬
‫תנאי סף למציעים‬
‫הנני מצהיר בחתימתי על גבי מסמך זה כי ‪:‬‬
‫‪ 2.1‬הנני בעל רישיון עסק תקף עפ "י כל דין בתחום העיסוק לנושאים הרלוונטיים שצוינו על ידי בטבלת‬
‫העיסוקים המצ "ב ‪ ,‬המהווה חלק בלתי נפרד ממסמכי הבקשה ‪.‬‬
‫‪ 2.2‬ברשותי אישור תקף לניהול חשבונות על פי חוק עסקאות גופים ציבוריים )אכיפת ניהול חשבו נות( תשל"ו –‬
‫‪. 1976‬‬
‫‪ 2.3‬הנני עוסק מורשה לצרכי מע "מ‪.‬‬
‫‪ 2.4‬הנני בעל ניסיון מוכח של ‪) 2‬שתי( שנים לפחות במהלך ‪) 5‬חמש( השנים האחרונות בביצוע עבודות או הספקת‬
‫טובין או שירותים בנושאים הרלוונטיים שציינתי לעיל ‪.‬‬
‫‪ 2.5‬רשום בפנקס הקבלנים בהתא ם לרשימת הנושאים שציינתי בסעיף ‪ 1‬לעיל ‪.‬‬
‫‪ 2.6‬עומד בתנאים הקבועים בסעיף )‪ (2‬ב לחוק עסקאות גופים ציבוריים התשל "ו ‪. 1976 -‬‬
‫‪ 2.7‬להוכחת עמידתי בתנאי הסף הנני מצרף אל טופס הרישום את המסמכים כמפורט בסעיף ח'‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪U‬‬
‫הצהרת המציע‬
‫אני‪/‬ו הח "מ מבקש ‪/‬ים להצטרף לרשימת הספקים ‪/‬קבלנים הרשאים להשתתף במכרזי הזוטא של עיריית קרית‪-‬ים ‪,‬‬
‫מצהיר‪/‬ים בזאת כי כל הפרטים לעיל נמסרו על ידי ‪/‬נו והמופיעים בבקשה זו ‪ ,‬הינם מלאים ונכונים וכי צירפתי‬
‫לבקשתי זו את כל המסמכים והמידע הנדרשים כמפורט וכי כל האמור בהם אמת ‪ .‬במידה ויחולו שינויים בפרטים‬
‫שנמסרו לעיל אני ‪/‬ו מתחייבים לעדכנכם מיידית ‪.‬‬
‫______________________‬
‫שם המבקש‬
‫_____________‬
‫תאריך‬
‫‪U‬‬
‫_______________________‬
‫חתימת וחותמת הספק‪/‬קבלן‬
‫שאלון פרטי העסק‬
‫א‪ .‬פרטי העסק‪:‬‬
‫‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫שם העסק‬
‫מס' רישום‬
‫פרטי העסק‬
‫יישוב‬
‫רח'‬
‫טלפון‬
‫פקס‬
‫טל' סלולארי‬
‫מס' בית‬
‫מיקוד‬
‫ת‪.‬ד‪.‬‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫ב‪ .‬ישות משפטית של העסק‪:‬‬
‫‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫‪.1‬בעלות יחיד ‪) :‬שם‪ ,‬כתובת ‪ ,‬מ‪.‬זהות ( _____________________________________________‬
‫________________________________________________________________________‬
‫‪.2‬שותפות ‪ ) :‬מספר רשם השותפויות ( _____________________________________________‬
‫‪.3‬חברה בע"מ ‪) :‬מספר רשם החברות( ______________________________________________‬
‫‪.4‬אגודה שיתופית ‪) :‬מספר רשם העמותות ( _________________________________________‬
‫‪4‬‬
‫ג‪ .‬מורשי חתימה הרשאים לחתום בשם העסק ‪:‬‬
‫‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫שם ומשפחה __________________ ת‪.‬ז‪ _______________ .‬מעמד בעסק ___________________‬
‫שם ומשפחה __________________ ת‪.‬ז‪ _______________ .‬מעמד בעסק ___________________‬
‫שם ומשפחה __________________ ת‪.‬ז‪ _______________ .‬מעמד בעסק ___________________‬
‫ד‪ .‬פרטי סיווג הקבלן לפי חוק רישום קבלנים ) ענפי פעילות עיקריים ‪ -‬חובה לפרט את כל הסעיפים (‪:‬‬
‫‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫קוד‬
‫תאור ענף‬
‫סווג כספי‬
‫קבוצה‬
‫ה‪ .‬לקוחות עיקריים ) בענפי פעילות עיקריים של המבקש ‪-‬חובה לפרט(‪:‬‬
‫‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫לקוח ‪1‬‬
‫הממליץ‬
‫תאור ענף‬
‫שם‬
‫לקוח ‪2‬‬
‫הממליץ‬
‫שם‬
‫לקוח ‪3‬‬
‫שם הממליץ‬
‫ו‪ .‬ביטוח ‪:‬‬
‫‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫החברה המבטחת את העסק ‪______________________________________________________ :‬‬
‫נגד אלו סיכונים ‪______________________________________________________________ :‬‬
‫סכומי הפוליסה ‪______________________________________________________________ :‬‬
‫ז‪ .‬השתייכות העסק ‪ :‬ארגון ___________________ התאחדות ____________________________‬
‫‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫‪5‬‬
‫ח‪.‬‬
‫‪U‬‬
‫הפונה מתבקש לצרף את האישורים הר "מ ‪) :‬צירוף כל האישורים מהווה תנאי סף לאישור הספק ‪ ,‬יש לסמן ב‪ X-‬מה צורף (‬
‫‪U‬‬
‫‪ ‬העתק צילומי של רישיון עסק תקף על פי כל דין ורישיונות אחרים אשר נדרשים עפ "י דין בתחום עיסוקי ‪.‬‬
‫‪ ‬העתק צילומי של אישור פקיד שומה ‪ /‬רו"ח על ניהול חשבונות ורשומות עפ "י חוק עסקאות גופים ציבוריים‬
‫)אכיפת ניהול חשבונות ( התשל"ו – ‪. 1976‬‬
‫‪ ‬העתק צילומי של אישור תקף רשות המיסים בישראל על שיעור המס שיש לנכו ת במקור למציע מהתשלומים ‪.‬‬
‫‪ ‬העתק צילומי של תעודת עוסק מורשה לצרכי מע "מ ‪.‬‬
‫‪ ‬מציע שהוא תאגיד יצרף צילום של תעודת הרישום של התאגיד ‪ ,‬מסמכי התאגדות של התאגיד ‪ ,‬מאושרים ע"י‬
‫רו"ח של התאגיד ‪ ,‬תדפיס מעודכן )עד חודש לפני המועד האחרון להגשת ההצעות ( של רשם החברות וכן‬
‫אישורים של המורשים המוסמכים לחתום בשם התאגיד ולחייב את התאגיד בחתימתם ‪.‬‬
‫‪ ‬מסמכים המאשרים את ניסיונו של המבקש ‪.‬‬
‫‪ ‬המלצות של אנשים ‪ ,‬רשויות ‪ ,‬גופים ‪ ,‬מוסדות ‪ ,‬ותאגידים שהמציע סיפק להם ב‪) 5 -‬חמש( השנים שקדמו להגשת‬
‫המועמדות ‪ ,‬טובין ו‪/‬או שירותים ו ‪/‬או עבודות בתחום התמחותו ‪.‬‬
‫‪ ‬תצהיר עו"ד ‪ /‬רו"ח המאמת את האמור בסעיף ‪) 2‬ו( לעיל בנוסח המצ"ב‪.‬‬
‫______________________‬
‫שם המבקש‬
‫_____________‬
‫תאריך‬
‫_______________________‬
‫חתימת וחותמת הספק‪/‬קבלן‬
‫‪6‬‬
‫טבלת עיסוקים עיקריים‬
‫להלן רשימת העיסוקים ‪:‬‬
‫סמן ‪X‬‬
‫ליד‬
‫העיסוק‬
‫הרצוי‬
‫מס"ד‬
‫עבודות קבלניות‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫בניה כללית‬
‫מסגרות וחרש מתכת‬
‫נגרות‬
‫אלומיניום‬
‫זגגות‬
‫גינון וגיזום‬
‫איטום גגות ומקלטים‬
‫צביעה כללית‬
‫צנרת ‪ ,‬מים וביוב‬
‫תשתיות ופיתוח‬
‫אחזקת מערכות מיזוג אוויר‬
‫סימון כבישים ומדרכות‬
‫חשמל מבנים ומאור רחובות‬
‫תיקון מחשבים‬
‫ביטוח אלמנטארי ורכוש‬
‫ריהוט וציוד משרדי‬
‫אביזרי בטיחות‬
‫אחזקת מדחסים‬
‫מערכות הגברה ותאורה‬
‫אוטובוסים והסעות מיוחדות‬
‫אחזקת ציוד כיבוי אש‬
‫פינוי אשפה ופסולת‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫צילום אירועים‬
‫אולפני הקלטות‬
‫אחזקת בר יכות שחיה וטיפול‬
‫במים‬
‫סמן ‪X‬‬
‫ליד‬
‫העיסוק‬
‫הרצוי‬
‫סמן ‪X‬‬
‫ליד‬
‫העיסוק‬
‫הרצוי‬
‫מס"ד‬
‫אספקת טובין‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫חומרי בנין אספקה טכנית וצבע‬
‫מוצרי חשמל ציוד וחומרים למאור‬
‫מתקני משחקים ושעשועים‬
‫מזגנים ומתקני קירור‬
‫ציוד משרדי‬
‫חומרי הדברה וניקיון ‪.‬‬
‫אביזרי בטיחות וגהות‬
‫אספקת פרחים לסוגיו‬
‫דגלים שלטים וכרזות חוצות‬
‫מתנות ומזכרות‬
‫ביגוד והנעלה‬
‫מוצרי מזון וסדקית‬
‫ספרי לימוד‬
‫ציוד תקשורת‬
‫ציוד היקפי למחשבים‬
‫מערכות גילוי אש‬
‫במות ‪ ,‬פודיומים ומחסומים‬
‫תצלומי אוויר‬
‫ציוד ספורט‬
‫אספקת דלקים ‪ ,‬סולר וגז‬
‫מס"ד‬
‫משרדי הנדסה‪ ,‬אדריכלות‪,‬‬
‫מודדים מוסמכים‪ ,‬שמאי‬
‫מקרקעין מסווגים לפי‬
‫המקצועות‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫יועצים ‪ ,‬מתכננים‬
‫אדריכלים ) פנים ‪ ,‬חוץ ‪ ,‬אורבאני (‬
‫פיקוח הנדסי וניהול פרויקטים‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫שמאים‪ ,‬מודדים‬
‫חשמל‬
‫כבישים‬
‫מבנים‬
‫מיזוג אויר‬
‫מיוחדים‬
‫מים‬
‫תברואה‬
‫תנועה‬
‫‪7‬‬
‫הצהרת המציע‬
‫אני הח "מ מבקש ‪/‬ים להצטרף לרשימת הספקים ‪/‬קבלנים לשנת ‪ 2012‬ומעוניין להשתתף במכרזי הזוטא של עיריית‬
‫קרית‪-‬ים ‪ .‬הנני מצהיר בזאת כי ברשותי כל האישורים ‪ ,‬ההסמכות ‪ ,‬התעודות וההיתרים עפ "י כל דין לעסוק בסוגי‬
‫העבודות שציינתי בטבלה דלעיל ‪ .‬כמו כן צירפתי לבקשתי זו את כל המסמכים והמידע הנדרשים לצירופי וכי כל‬
‫האמור בהם אמת‪ .‬במידה ויחולו שינויים בפרטים שנמסרו לעיל אני מתחייב לעדכנכם מיידית ‪.‬‬
‫______________________‬
‫שם המבקש‬
‫_____________‬
‫_______________________‬
‫חתימת וחותמת הספק ‪/‬קבלן‬
‫תאריך‬
‫נספח א' – היתרים ורישיונות‬
‫‪ .1‬להלן פרוט היתרם וסיווגם לכל אחד מענפי העיסוק ‪ ,‬ענף ראשי וענפי משנה כאמור בחוק רישוי קבלני ם‬
‫קוד סיווג ענף ראשי‬
‫‪ 100‬ג‬
‫קוד סיווג ענפי משנה‬
‫בניה‬
‫‪ 110‬א‬
‫עפר‪,‬חיצוב ופיצוץ‬
‫‪ 111‬א‬
‫פיתוח חצרות‪,‬שבילים‪,‬מדרכות‪,‬גידור ומקומות חניה‬
‫‪ 120‬א‬
‫כלונסאות וקידוחים‬
‫‪ 121‬א‬
‫כלונסאות בסלע ‪ -‬מיקרופייל‬
‫‪ 130‬ב‬
‫בטונים ובנית שלדים‬
‫‪ 131‬א‬
‫שיפוצים‬
‫‪ 132‬ב‬
‫עבודות אבן וחיפוי חוץ‬
‫‪ 133‬ב‬
‫דריכת בטון באתר‬
‫‪ 134‬ב‬
‫איטום מבנים‬
‫‪ 135‬ב‬
‫הרחבת מבנים‬
‫‪ 140‬ג‬
‫בניה טרומית‬
‫‪ 150‬א‬
‫קונסטרוקציות פלדה‬
‫‪ 160‬א‬
‫חשמלאות‬
‫‪ 170‬ב‬
‫מתקני מיזוג אויר‬
‫‪ 171‬ב‬
‫מתקני הסקה וחימום‬
‫‪ 172‬ב‬
‫מתקני קירור‬
‫‪ 180‬ב‬
‫מעליות ומדרגות נעות‬
‫‪ 190‬א‬
‫מתקני תברואה ובורות שופכין )אינסטלציה סניטרית(‬
‫‪8‬‬
‫קוד סיווג ענף ראשי‬
‫‪200‬‬
‫ג‬
‫קוד סיווג ענפי משנה‬
‫‪ 191‬א‬
‫מתקני אנרגיה סולרית‬
‫‪ 192‬ב‬
‫מיכלים טרומים )בריכות ממגורות( ממתכת או חומר‬
‫פלסטי‬
‫‪ 193‬ג‬
‫בריכות מים‬
‫כבישים‪,‬תשתית ופיתוח‬
‫‪ 300‬ג‬
‫גשרים‬
‫‪ 400‬ב‬
‫ביוב‪ ,‬ניקוז ומים‬
‫‪ 500‬ב‬
‫משאבות‪,‬טורבינות ותחנות‬
‫שאיבה‬
‫‪ 600‬ג‬
‫נמלים‬
‫‪ 700‬ג‬
‫ממגורות‪,‬מגדלי מים וארובות‬
‫‪ 210‬ב‬
‫עפר‪,‬חיצוב‪,‬פיצוץ וקידוחים‬
‫‪ 220‬ב‬
‫עבודות אספלט‬
‫‪ 230‬ב‬
‫מסועות בטון‬
‫‪ 240‬א‬
‫הנחת קווי תקשורת‬
‫‪ 250‬א‬
‫הנחת קווי חשמל‬
‫‪ 260‬ב‬
‫הנחת קווי ביוב‪ ,‬ניקוז ומים‬
‫‪ 270‬א‬
‫תאורת כבישים ורחובות‬
‫‪ 280‬א‬
‫התקנת רמזורים‬
‫‪ 310‬ב‬
‫בטונים ובטון דרוך לגשרים‬
‫‪ 320‬ב‬
‫קונסטרוקציות פלדה לגשרים‬
‫‪ 330‬א‬
‫כלונסאות וקידוחים לגשרים‬
‫‪ 410‬א‬
‫הנחת צינורות‬
‫‪ 420‬א‬
‫תיעול וביוב‬
‫‪ 610‬ג‬
‫רציפים‬
‫‪ 620‬ג‬
‫סוללות ושוברי גלים‬
‫‪ 630‬ב‬
‫הרחקת סלעים תת מימיים‬
‫‪ 640‬א‬
‫קידוחים ימיים‬
‫‪ .2‬קבלנים שעיסוקם הדברה ‪ ,‬רעלים ‪ ,‬טיפול בבריכות שחיה לרבות עיסוקים בהם נוצרת פסולת רעילה כתוצאה‬
‫מעבודה ‪ ,‬יחויבו להיות בעלי היתר עפ "י חוק החומרים המסוכנים התשנ"ג – ‪ 1993‬לרבות התיקונים והתוספות‬
‫לו )התשנ"ז ‪ ,‬התשס"ה( ‪.‬‬
‫‪ .3‬קבלן העוסק באספקה התקנה ואחזקת מתקנים ל הם נדרש תו תקן ישראלי או אירופאי שאושר ע "י מכון‬
‫התקנים הישראלי ‪ ,‬יצרף אישור רלוונטי לכל אחד מהעיסוקים הנדרשים להם תו כאמור לעיל ‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫‪ .4‬מהנדסים ואדריכלים יעמדו בכל אחת מאלה ‪:‬‬
‫רישום בפנקס )תיקון‪ :‬תשכ"ה‪ ,‬תשל"ב‪ ,‬תשנ"א‪ ,‬תשנ"ב(‬
‫)‪ (1‬בעל תעודת מוסמך למדעי ההנדסה או מוסמך לארכיטקטורה מאת הטכניון מכון טכנולוגי לישראל ;‬
‫)‪ (2‬בעל תעודה מאת מוסד להשכלה גבוהה באחד מענפי ההנדסה או האדריכלות ‪ ,‬והתעודה והמוסד הוכרו על ידי‬
‫השר‪ ,‬לאחר התייעצות במועצה ;‬
‫)‪ (3‬בעל תעודת‪-‬חברות באיגוד רשמי של מהנדסים או אדריכלים או בעל תעודת ‪ -‬רישום‪ ,‬או כיוצא באלה‪ ,‬במדינה‬
‫שבה חברות באיגוד רשמי או רישום מסמיכים לעסוק בענף ההנדסה או האדריכלות ‪ ,‬והאיגוד או הרישום הוכרו‬
‫על ידי השר‪,‬לאחר התייעצות במועצה; ובלבד שהוכיח ‪ -‬להנחת‪-‬דעתו של חבר‪-‬בוחנים שיתמנה לכך על ידי השר‪,‬‬
‫לאחר התייעצות במועצה ‪ -‬על ידי עבודות שביצע או בדרך אחרת ‪ ,‬הכל כפי שייקבע בתקנות ‪ ,‬שיש לו הכשרה‬
‫מתאימה;‬
‫)‪ (4‬בעל תעודת חברות באיגוד של מהנדסים או אדריכלים בישראל ‪ ,‬שהחברות בו מותנית במילוי אחרי תנאים‬
‫הזהים לתנאים האמורים בפסקאות )‪ (3) ,(2) ,(1‬או )‪ ,(5‬והאיגוד הוכר על‪ -‬ידי השר‪ ,‬לאחר התייעצות במועצה ;‬
‫)‪ (5‬מי שעבד כמהנדס או כאדריכל במדינת‪ -‬חוץ באחד מענפי ההנדסה או האדריכלות ‪ ,‬והוכיח‪ ,‬להנחת דעתו של‬
‫חבר בוחנים‪ ,‬בתנאים שנקבעו בתקנות ‪ ,‬שעבד כאמור ושיש לו הכשרה מתאימה לעסוק כמהנדס או כאדריכל‬
‫בישראל‪ ,‬ובלבד שהגיש בקשה לרישומו בפנקס המהנדסים והאדריכלים תוך שנה מיום שנעשה לראשונה תושב‬
‫ישראל‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫לשימוש עיריית קרית‪-‬ים‬
‫ימולא ע"י הממונה ‪ /‬הגוף המאשר‬
‫‪ .1‬הגדרת הספק ‪:‬‬
‫קבלן ראשי‬
‫מפיץ‬
‫סוכן‬
‫יועץ‬
‫מוסד ממשלתי‬
‫אחר ______________‬
‫‪ .2‬הספק סווג לעיסוק ‪:‬‬
‫א‪ _______________ .‬ב‪ ________________ .‬ג‪ _________________ .‬ד ________________‬
‫‪ .3‬מס' הספק בקובץ הספקים ‪:‬‬
‫‪2012‬‬
‫___ ‪____ /‬‬
‫‪ .4‬פרטי מאשר הבקשה ‪:‬‬
‫שם _________________________‬
‫תאריך _______________ חתימה ______________‬
‫‪11‬‬