‫מרכז ספורט הרכיבה ברמת גן )עמותה רשומה מס' ‪(580170108‬‬ ‫דואר אלקטרוני‪ | [email protected] :‬טלפון‪03-6312623 :‬‬ ‫טופס הרשמה לקייטנת חנוכה ‪2014‬‬ ‫שם הילד‪/‬ה‪ ___________ ___________ :‬ז‪/‬נ ______________ ___‪___/___/‬‬ ‫ת‪ .‬לידה‬ ‫מס' ת''ז‬ ‫פרטי‬ ‫משפחה‬ ‫כתובת‪_______________ ___ ______________ _____ ________________:‬‬ ‫עולה לכיתה שם ביה''ס‬ ‫עיר‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‬ ‫דוא"ל )נא למלא בכתב יד ברור(‪________________@______________________ :‬‬ ‫טלפונים‪__________________ _____________ ____________ ____________ :‬‬ ‫טל' נוסף לשעת חירום‬ ‫נייד אב‬ ‫נייד אם‬ ‫בית‬ ‫אבקש לרשום )נא להקיף( לקייטנת חנוכה ‪ 2014‬שתתקיים בין התאריכים ‪19-23/12/14‬‬ ‫כריך מבוקש לארוחת בוקר )נא להקיף(‪ :‬שוקולד‪/‬גבינה צהובה‪/‬קוטג ‪.‬‬ ‫מידת חולצה_____ איך נודע לי על הקייטנה?_________________________________‬ ‫ניסיון קודם ברכיבה‪ _________________________________:‬תלמיד‪/‬ה בחווה‪ :‬כן‪/‬לא‬ ‫מבקש להיות בקבוצה עם‪________________________________________________:‬‬ ‫‪ ‬הקייטנה והרכיבה בה אינם טיפוליים ואינם נותנים מענה לצרכים מיוחדים‪.‬‬ ‫‪ ‬מחיר הקייטנה כולל ‪ ₪220‬דמי הרשמה אשר לא יוחזרו במקרה של ביטול ההרשמה‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרה של ביטול הרשמה שבועיים או פחות ממועד פתיחת הקייטנה יחויב הנרשם ב‪ 50%‬ממחיר‬ ‫הקייטנה ‪.‬‬ ‫‪ ‬לא ניתן לקבל החזר כספי עבור היעדרות מימי קייטנה כולל הגעה או עזיבה מוקדמת מכל סיבה‬ ‫שהיא )ניתן לקבל שיעור רכיבה פרטי בתיאום מראש עבור כל יום היעדרות מהקייטנה(‪.‬‬ ‫‪ ‬פתיחת קווי הסעה מותנים במספר נוסעים מינימאלי‪.‬‬ ‫אני מצהיר כי‪:‬‬ ‫‪ ‬ידוע לי שסוס‪ ,‬ככל בעל חיים‪ ,‬עלול להתנהג בצורה בלתי צפויה‪.‬‬ ‫‪ ‬ידוע לי שביטוח תאונות אישיות מכסה תאונות רכיבה בלבד והכיסוי הנו ע''פ חוק הספורט‪.‬‬ ‫‪ ‬ידוע לי כי בעיות התנהגות חריגות תטופלנה בחומרה לרבות הפסקת השתתפות החניך‪/‬ה‬ ‫בקייטנה לאלתר לפי החלטת מנהלי הקייטנה‪.‬‬ ‫‪ ‬אני מאשר‪/‬ת העלאת תמונות ילדי שצולמו בפעילויות הקייטנה לאינטרנט‪.‬‬ ‫‪ ‬אני מאשר‪/‬ת השתתפות בני‪/‬בתי בפעילויות חוץ כפי שנמסר לי בתכנית הקייטנה‪.‬‬ ‫‪ ‬מצ''ב טופס הצהרת בריאות חתום‪.‬‬ ‫‪ ‬ידוע לי כי יתכנו שינויים בתוכנית הקייטנה‪.‬‬ ‫‪ ‬קיום הקייטנה מותנה במינימום נרשמים‪.‬‬ ‫___‪____/____/‬‬ ‫תאריך‬ ‫__________________‬ ‫שם ההורה הרושם‬ ‫_____________‬ ‫חתימה‬ ‫לשימוש המשרד‪:‬‬ ‫לתשלום עבור‪ :‬קייטנה __________ ביטוח תאונות אישיות )לתאונות רכיבה(___________‬ ‫סה''כ ___________ שולם באמצעות‪ :‬מזומן‪ /‬אשראי‪ /‬המחאה‪/‬ות‬ ‫מס' קבלה__________________ שם מזכירה_______________ תאריך משרד________________‬ ‫ביה"ס לרכיבה )הפארק הלאומי(‪ ,‬ת‪.‬ד‪ 850 .‬רמת גן ‪ 5210801‬טל‪ 03-6312623 :‬פקס‪03-6313324 :‬‬ ‫‪email: [email protected]‬‬ ‫‪http://soosim.org.il‬‬