‫טופס הרשמה להשתלמות בהדרכת מושי חרוש‬ ‫במרכז ההידרותרפי שער הנגב‬ ‫ביום שישי ה‪ 13/2/2015-‬בשעות ‪9:00-13:30‬‬ ‫מלאו בבקשה את כל הפרטים וחתמו על הצהרת הבריאות‪.‬‬ ‫שם פרטי‪ __________ :‬שם משפחה‪ _______________ :‬ת‪.‬ז‪ _______________ :‬ת‪ .‬לידה‪___/___/______ :‬‬ ‫רחוב‪ _______________ :‬מספר‪ ______ :‬עיר‪ _____________ :‬מיקוד‪_____________ :‬‬ ‫נייד‪ ____-___________ :‬טלפון‪ ____-___________ :‬מייל‪____________________________________ :‬‬ ‫)באותיות דפוס ובכתב יד ברור בבקשה(‬ ‫‪ ‬שדה חובה )להקיף בעיגול(‬ ‫‪ ‬בעל‪/‬ת כרטיס חבר של המרכז הישראלי להתעמלות במים‪ :‬כן‪/‬לא ‪ ,‬תוקף עד‪____________ :‬‬ ‫‪ ‬בעל‪/‬ת תעודת ‪ AEA‬כן‪/‬לא ‪,‬בתוקף עד‪____________ :‬‬ ‫מחיר החל‬ ‫מחיר עד‬ ‫‪ 25/1/2015‬מחיר ביום הכנס‬ ‫‪ 24/1/2015‬מ‪-‬‬ ‫הרשמה‬ ‫לחברי המרכז הישראלי להתעמלות במים‬ ‫‪₪ 200‬‬ ‫‪₪ 280‬‬ ‫‪₪ 300‬‬ ‫תעודת ‪AEA‬‬ ‫אחר‬ ‫‪₪ 220‬‬ ‫‪₪ 250‬‬ ‫‪₪ 280‬‬ ‫‪₪ 280‬‬ ‫‪₪ 300‬‬ ‫‪₪ 300‬‬ ‫פרטי תשלום‪:‬‬ ‫שם בעל הכרטיס‪ _____________________ :‬ת‪.‬ז‪ 3 ________________ :‬מספרים מאחורי הכרטיס‪____ :‬‬ ‫)‪(CVV‬‬ ‫סוג הכרטיס ‪ ______________ :‬מס הכרטיס‪ _________________ :‬בתוקף‪___/___ :‬‬ ‫דמי ביטול‪:‬‬ ‫עד ל‪ 24/1/2015 -‬יוחזר מלוא הסכום‬ ‫•‬ ‫מה‪ 25/1/2015 -‬חיוב של ‪₪ 150‬‬ ‫•‬ ‫ביום ההשתלמות‪ -‬לא ניתן לקבל החזר‪.‬‬ ‫הצהרת בריאות‪:‬‬ ‫ידוע לי כי התוכנית ותרגילי ההתעמלות במים כרוכים במאמץ גופני ולכן מצהיר‪/‬ה אני ומאשר‪/‬ת בזאת כי מצבי הגופני‬ ‫מאפשר לי ליטול חלק בהשתלמות זו‪ ,‬וכי אין לי כול בעיה בריאותית‪ .‬כמו כן אני מתחייב‪/‬ת לידע את המדריכה מיד בכל עת‬ ‫שארגיש קושי פיזי‪ .‬השתתפותי בכנס היא מרצוני ואני מקבל על עצמי את כל האחריות והסיכונים וכל המשתמע מכך‪.‬‬ ‫שם‪ ______________:‬חתימה‪ ________________ :‬תאריך‪_______________ :‬‬ ‫את הטופס יש לשלוח לפקס‪08-6617050 :‬‬ ‫או למייל‪[email protected] :‬‬ ‫טופס אשר ישלח ללא תשלום לא ייכלל ברשימת המשתתפים ולא יזכה להנחת רישום מוקדם!!‬ ‫תוכנית ההשתלמות‬ ‫‪8:30-9:00‬‬ ‫התכנסות והרשמה‬ ‫‪9:00-9:45‬‬ ‫‪ - Back to Basics‬הרצאה‬ ‫‪10:00-12:00‬‬ ‫שתי סדנאות ברצף בבריכה‪:‬‬ ‫• ‪ - Back to Basics‬חלופות מאתגרות לתרגילים‬ ‫בסיסיים‬ ‫• )‪ - High intensity interval training (Tabata‬אימון‬ ‫הפוגות לשיפור סבולת לב ראה ושריפת קלוריות‬ ‫‪12:30-13:30‬‬ ‫‪ - High intensity interval training‬הרצאה‬ ‫‪13:30‬‬ ‫חלוקת תעודות‬ ‫את הטופס יש לשלוח לפקס‪08-6617050 :‬‬ ‫או למייל‪[email protected] :‬‬ ‫טופס אשר ישלח ללא תשלום לא ייכלל ברשימת המשתתפים ולא יזכה להנחת רישום מוקדם!!‬