‫גרימת ‪ VF‬בזמן החלפת‬ ‫דפיברילטור אוטומטי‪...‬‬ ‫פעולה מיותרת או מצילת חיים ?‬ ‫ערן בן‪-‬יוסף‬ ‫מעיין פרי‬ ‫גאמידה מדאקויפ‬ ‫פרופ מיכאל גליקסון‬ ‫מרכז רפואי שיבא‬ ‫מצגת זו תתאר ‪ 2‬מקרים בהם בדיקת‬ ‫העלתה בעיות חמורות בתפקוד‬ ‫החולים ל‬ ‫ל‬ ‫של‬ ‫ה‪ DFT-‬ל‬ ‫הדפיברילטור האוטומטי‪.‬‬ ‫בדיקות ה‪ DFT-‬בזמן ההשתלות‪/‬החלפות הינו‬ ‫במחלוקת בין הרופאים השונים‪.‬‬ ‫ל‬ ‫נושא השנוי‬ ‫עולה במיוחד בחולים‬ ‫חשיבות ה‪ DFT-‬בהחלפות‪ ,‬ע‬ ‫אשר לא נזקקו לדפברילציה בעברם‪.‬‬ ‫מקרה ראשון‪-‬החלפת מכשיר‬ ‫חד לשכתי בשל סיום חיי סוללה‬ ‫‪ ‬חולה בן ‪.81‬‬ ‫‪ ‬מחלה קורונרית ברקע‪+‬תיעוד של אירועי ‪SMVT‬‬ ‫לו להשתלת ‪ AICD‬בשנת ‪ .1998‬בשנת ‪2004‬‬ ‫הובילו‬ ‫הוב‬ ‫הוחלף המכשיר והושתלה אלקטרודה נוספת‬ ‫לקיצוב‪/‬חישה‪,‬עקב רעשים מכאניים)‪.(SJM 1488T‬‬ ‫ביקורות שגרתיות במרפאה הראו תפקוד תקין‬ ‫של המכשיר והאלקטרודות לאורך כל התקופה‪.‬‬ ‫בדיקה בתחילת החלפת המכשיר ‪:‬‬ ‫שלישית‪.‬‬ ‫החלפה ל‬ ‫בתאריך ‪ 23/06/2010‬בוצעה ל‬ ‫בדיקות ערכי האלקטרודות בעת ההחלפה היו‬ ‫תקינות‪.‬‬ ‫בוצעה בדיקת תנגודת מעגל מתח‪-‬גבוה ע"י‬ ‫המכשיר )בצורה חשמלית ללא מתן שוק(‪,‬ללא ממצאים‬ ‫חריגים‪.‬‬ ‫לחלוטיןן‪,‬האלקטרודות‬ ‫תקיןן לחלוט‬ ‫ה תק‬ ‫היה‬ ‫מהלך ההחלפה ה‬ ‫הישנות חוברו למכשיר החדש )‪(SJM CURRENT VR 36‬‬ ‫בוצעו מדידות דרך הפרוגרמר‪ ,‬ונצפו מדדים תקינים‪.‬‬ ‫בדיקת ‪ DFT‬בסוף ההחלפה‬ ‫הבדיקה בוצעה ע"י מתן זרם ישיר )‪ ,(DC‬דבר‬ ‫המפיק פרפור חדרים)‪.(VF‬‬ ‫כיוון המכשיר לרגישות מנמלית ‪-‬לבדיקת זיהוי‬ ‫ראוי של הפרעת הקצב‪.‬‬ ‫שוק ראשון ‪ ,20J‬שוק שני ‪ ,36J‬במקרה של כשלון‬ ‫שוק חיצוני ‪.360J‬‬ ‫ממצאי בדיקת ה‪DFT-‬‬ ‫‪ ‬זיהוי תקין של הפרעת הקצב היזומה‪.‬‬ ‫‪ ‬המכשיר החל להיטען לקראת שוק ראשון‪.‬‬ ‫ם‪,,‬‬ ‫חדרים‬ ‫עדיין בפרפור חדר‬ ‫הטעינה החולה נמצא עד ן‬ ‫בגמר הטע נה‬ ‫שוק ראשון של ‪ 20J‬לא מצליח להפסיק את הפרפור‪.‬‬ ‫מקסימאלית‬ ‫ל‬ ‫של המכשיר ללאנרגיה‬ ‫טעינה נוספת ל‬ ‫‪,36J‬שוק שני שנכשל גם הוא!‬ ‫שוק חיצוני של ‪ 360J‬מפסיק לבסוף את הפרעת‬ ‫הקצב‪.‬‬ Interrogation after induced VF What is wrong g here ? ‫ממצאי בדיקת המכשיר‬ ‫תחקור המכשיר ע"י הפרוגרמר‪:‬‬ ‫‪ ‬זמן טעינה תקין‪.‬‬ ‫‪ ‬רישומי המכשיר מראים ‪ EGM‬תקין‪,‬סימון ראוי‬ ‫של האינטרוולים השונים‪,‬ציון טיפולים במקום‪.‬‬ ‫‪ ‬תנגודת מתח‪-‬גבוה‪! 0 ohm :‬‬ ‫על הפרוגרמר‪:‬‬ ‫‪ ‬בנוסף הוצגה ההתראה הבאה ל‬ ‫‪Possible High Voltage Lead Issue‬‬ ‫מסקנות‬ ‫‪ ‬ככל הנראה מדובר בפריצה של בידוד‬ ‫האלקטרודה‪,‬לא ניתן להשתמש באלקטרודה‬ ‫הנוכחית‪.‬‬ ‫‪ ‬אלקטרודה חדשה הושתלה ומוקמה ב‪SEPTUM-‬‬ ‫‪.((SJM DURATA 7120-65‬‬ ‫‪7120 65)MID‬‬ ‫‪ ‬מדדי האלקטרודה החדשה היו תקינים‪,‬והיא‬ ‫חוברה למכשיר‪.‬‬ ‫‪ ‬לא היה צורך בהחלפת המכשיר‪ -‬מדובר בדגם‬ ‫חדיש יחסית ובעל מערכת הגנה נגד קצרים‪ ,‬בעבר‬ ‫מקרים דומים גרמו ל"שריפת" המכשיר להשבתתו‪.‬‬ ‫בדיקת ‪ DFT‬מחודשת‬ ‫‪ ‬הפקת הפרעת קצב –‪VF‬‬ ‫‪ ‬זיהוי תקין של כל האינטרוולים‪.‬‬ ‫‪ ‬טעינת המכשיר ל‪ 20J-‬ומתן שוק‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעת הקצב הופסקה והחולה חזר ל‪.NSR-‬‬ ‫לסיכום‬ ‫‪ ‬רק בדיקת המכשיר במתן שוק חשמלי מלא גילתה‬ ‫האלקטרודה‪.‬‬ ‫את בעיית ל‬ ‫ובדיקת התנגדות‬ ‫ק‬ ‫בדיקת מרפאה שגרתית‬ ‫ק‬ ‫‪‬‬ ‫הסלילים במתח נמוך אינה מספקת ביטחון מלא‬ ‫תקינות המערכת‪.‬‬ ‫לגבי ק‬ ‫‪ ‬חשיבות בדיקת ה‪ VF-‬גדולה בחולים נושאי ‪AICD‬‬ ‫המכשיר‬ ‫ר‬ ‫העוברים החלפה ללא עבר של הפעלות המכש‬ ‫העובר ם‬ ‫בשל הסכנה של נזק לבידוד במשך השנים‪.‬‬ ‫מקרה ‪- 2‬החלפת דפיברילטור עקב‬ ‫סיום חיי סוללה‬ ‫חולה בת ‪. 40‬‬ ‫ל‬ ‫ברקע מחלת לב מולדת מלווה באירועים של ‪.MVT‬‬ ‫השתלה ראשונה בשנת ‪,2004‬דפיברילטור דו‪-‬לשכתי‪.‬‬ ‫דה בגודל גל ‪ R‬גרמה בעבר למצב של‬ ‫ירידה‬ ‫ר‬ ‫‪ T WAVE OVERSENSING‬ובעקבות כך להפעלות‬ ‫של המכשיר‪,‬הוארך‬ ‫המכשיר‪ .‬בוצע תכנות מחודש ל‬ ‫‪ DECAY DELAY‬ע"מ למנוע חישת גלי ‪.T‬‬ ‫בתאריך ‪ 02/05/10‬בוצעה החלפת המכשיר עקב‬ ‫האלקטרודות בעת‬ ‫הסוללה‪ .‬בדיקות ל‬ ‫לל‬ ‫סיום חיי‬ ‫תקינים למעט חישה נמוכה‬ ‫ההחלפה העלו פרמטרים ק‬ ‫של גל ‪.(R wave =3.5mv) R‬‬ ‫אל המכשיר‬ ‫תכנות המכשיר הישן הועתק במדויק ל‬ ‫החדש)‪.(SJM Current Accel DR‬‬ ‫בסיום ההחלפה בוצעה בדיקת ‪.DFT‬‬ ‫בדיקת ה‪DFT-‬‬ ‫הפקת הפרעת קצב ע"י זרם ישיר ‪ ,DC‬הופעת‬ ‫פירפור חדרים ‪.VF‬‬ ‫כשלון המכשיר בזיהוי הפרעת הקצב‪-‬מרבית‬ ‫האינטרוולים אינם נספרים וחלקם מושמטים עקב‬ ‫שיטת ה‪ BINNING -‬של ‪. SJM‬‬ ‫הקצב‬ ‫חוסר הזיהוי מונע מהמכשיר לטפל בהפרעת ק‬ ‫ושוק חיצוני ניתן ע"מ לסיים את הפרעת הקצב‪.‬‬ Binning method Current Interval and Average Interval method  The Average Interval is calculated by using the Current Interval and the previous three (total 4)  Average interval provides a "smoothing" effect on the detection algorithm  Bi i Binning Surface ECG Ventricular EGM Markers Current I Average Interval Current I Average Interval Current I Average Interval If both the current and average interval have the same classification then the interval is binned for that detection zone  If both the interval and average are nonsinus and have different ff classifications, f then the interval is binned for the faster detection zone  If either the current or the average g interval are classified as “Sinus” (VS), then the interval is not binned for any zone, indicated by a “-” !!  Binning Matrix ‫מה השתבש?‬ ‫מדובר בצירוף של‬ ‫‪VF UNDERSENSING‬‬ ‫‪UNDERSENSING+ BINNING ERROR‬‬ ‫הסיבה לכך נעוצה בפרמטרים ששונו בעבר)מכשיר קודם(‬ ‫גלי ‪.T‬‬ ‫של ל‬ ‫של חישת יתר ל‬ ‫ע"מ ללמנוע מצב ל‬ ‫שימוש באלגוריתם של ‪ DECAY DELAY‬מנע חישת גלי‬ ‫‪.T‬‬ ‫חישה נמוכה של גל‬ ‫רוף של ‪ DECAY DELAY‬מוארך עם ח שה‬ ‫צצירוף‬ ‫‪ R‬עלול לגרום לבעיה בחישת הפרעות קצב!‬ ‫דרכי טיפול אפשריות‬ ‫‪ ‬תכנות מחדש של המכשיר‪,‬תוך שימוש בערכים נומינליים‬ ‫צרן‪.‬‬ ‫היצרן‬ ‫של ה‬ ‫‪ ‬נעשתה בדיקת ‪ DFT‬מחודשת‪ ,‬המכשיר תוכנת לרגישות‬ ‫ך זיהוי מלא של הפרעת‬ ‫ק ‪ , VF‬תוך‬ ‫מנמלית של ‪ 1mv‬הופק‬ ‫הקצב‪ ,‬מלווה בטיפול יעיל של ‪.DC SHOCK‬‬ ‫‪ ‬הושתלה אלקטרודת קיצוב חדשה )‪.(SJM 1788TC-58‬‬ ‫‪ ‬בדיקת הפרמטרים העלתה נתונים תקינים‪ ,‬בוצעה בדיקת‬ ‫‪ DFT‬נוספת‪ ,‬עם הצלחה מלאה בזיהוי וטיפול של‬ ‫הדפיברילטור‪.‬‬ ‫ל‬ ‫לסיכום‬ ‫‪ ‬בדיקת ה‪ DFT-‬שבוצעה בזמן ההחלפה‪,‬העלתה‬ ‫ר‪.‬‬ ‫המכשיר‬ ‫זיהוי הפרעות קצב ע"י המכש‬ ‫ה חמורה של ז הו‬ ‫בעיה‬ ‫בע‬ ‫‪ ‬לולא בוצעה בדיקת ‪ ,DFT‬אירוע הפרעת קצב מסוכנת‬ ‫טיפול‬ ‫פול‬ ‫תן ט‬ ‫ה נניתן‬ ‫היה‬ ‫ר ועקב כך לא ה‬ ‫המכשיר‬ ‫היה מזוהה ע"י המכש‬ ‫לא ה ה‬ ‫בהתאם‪.‬‬ ‫קת שלמות‬ ‫לבדיקת‬ ‫איננה רק לבד‬ ‫בדיקת ה‪ VF -‬א ננה‬ ‫חשיבות בד קת‬ ‫‪ ‬חש בות‬ ‫המערכת אלא גם לבדיקת נושא ה ‪.SENSING‬‬ ‫ובמי‬ ‫קטנים ובמ‬ ‫שגלי ‪ R‬שלהם קטנ ם‬ ‫במי שגל‬ ‫במיוחד במ‬ ‫‪ ‬הנושא חשוב במ וחד‬ ‫שנעשו בהם שינויים שעלולים להשפיע על ‪DETECTION‬‬