‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ‬ ‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ צוות אינווסט‪03-7337976 :‬‬ ‫‪ [email protected]‬׀ ‪ www.fnx.co.il‬׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬ ‫קוד מסמך‬ ‫‪1449‬‬ ‫בקשה לפדיון פוליסות חסכון פרטיות‬ ‫‪ ‬שיטת הפניקס טווח קצר‬ ‫‪ ‬אקסלנס אינווסט‬ ‫‪73‬‬ ‫צוות‬ ‫מס' פוליסה‬ ‫מס' הסוכן‪/‬יועץ‬ ‫שם הסוכן‪/‬יועץ‬ ‫פרטי המבוטח‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫כתובת‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫טלפון‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון נייד‬ ‫‪FATCA‬‬ ‫האם אתה אזרח ארה"ב? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫האם אתה תושב ארה"ב לצרכי מס? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫שם פרטי באנגלית‬ ‫*במידה וענית "כן" לאחד מהסעיפים לעיל יש לצרף טופס ‪ W-9‬ולציין שם‬ ‫פרטי ושם משפחה באנגלית‪.‬‬ ‫שם משפחה באנגלית‬ ‫חתימת בעל הפוליסה‬ ‫תאריך חתימה‬ ‫העברת הטופס ישירות לחברה‪ ,‬הינה תנאי מקדים לביצוע הבקשה בהתאם לתנאי הפוליסה‪.‬‬ ‫יש להעביר את הטופס לפקס מס' ‪03-7337976‬‬ ‫סוג המשיכה‬ ‫פדיון כספי פרט (כספים שאינם כפופים לתקנות קופות הגמל)‬ ‫‪‬‬ ‫כל הפוליסות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫פדיון מלא‬ ‫‪‬‬ ‫פוליסות מס' _____________________________________‬ ‫פדיון חלקי בסך __________________ ש"ח‬ ‫‪‬‬ ‫פדיון לשיעורין‬ ‫פדיון לשיעורין ‪ -‬יש למלא רק במקרה שנתבקש פדיון לשיעורין‪.‬‬ ‫אבקש לשלם לי פדיון לשיעורין מפוליסת הביטוח אשר על שמי‪ ,‬ממלוא סכום הצבירה הפטור למשיכה ובהתאם לפרטים שלהלן‬ ‫מועד התחלת ביצוע הפידיון ______________‬ ‫קביעת המועד הראשון לתשלום החודשי‬ ‫‪ 10 ‬לחודש‬ ‫‪ 20 ‬לחודש‬ ‫‪ ‬צמוד למדד‬ ‫המועד הקבוע לתשלום החודשי‬ ‫סך התשלום החודשי המבוקש______________________ ש"ח‬ ‫‪ ‬צמוד לדולר‬ ‫‪ ‬ללא הצמדה‬ ‫אופן הצמדת התשלום החודשי‬ ‫מובהר כי במידה ותחול הקטנה בתשואות תקטן התקופה בה יבוצעו התשלומים‬ ‫החודשיים‪ .‬במידה ויחול גידול בתשואות‪ ,‬הוא יזקף לחשבון היתרות בפוליסה‪.‬‬ ‫הצהרת המבוטח‬ ‫אני מצהיר בזאת כי‪:‬‬ ‫‪ .1‬אני מצהיר כי אני פועל בעבור עצמי ולא עבור אחר‪ ,‬כנדרש בצו איסור הלבנת הון‪.‬‬ ‫‪ .2‬הנני מתחייב בזאת לשלם ל"הפניקס" במקרה של ביטול תשלומים או החזר תשלום אחרון שבוצע בכרטיס אשראי‪/‬הוראת קבע לאחר ביצוע הפדיון‪.‬‬ ‫‪ .3‬זה שמי‪ ,‬זו חתימתי וכל האמור בהצהרה זו הם האמת‪.‬‬ ‫פרטי הפקדה‬ ‫אבקש להפקיד את הסכום ב‪:‬‬ ‫שם הבנק‬ ‫סניף‬ ‫ע"ש‬ ‫מס' חשבון‬ ‫שים לב! חובה לצרף צילום ת‪.‬ז (כולל ספח כתובת) וצילום המחאה לדוגמא‪.‬‬ ‫במידה ואינך בעל החשבון צרף צילום ת‪.‬ז של בעל החשבון‪ .‬חובה למלא טופס הצהרה שנייה עבור פוליסות הכפופות לחוק איסור הלבנת הון‬ ‫(הטופס נמצא באתר הפניקס)‪.‬‬ ‫חתימת בעל הפוליסה‪/‬מיופה כח‬ ‫תאריך‬ ‫‬ ‫‪300106164‬‬ ‫שם בעל הפוליסה‪/‬מיופה כח‬ ‫מהדורת מרץ ‪2014‬‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫דף ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬