עבודה מסכמת בקורס "מבוא לפסיכותרפיה דינאמית"

‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה – המגמה הקלינית תשע"ד ‪3102-01‬‬
‫עבודות של הסטודנטים בקורס "מבוא לפסיכותרפיה דינאמית"‬
‫המרצה ‪ -‬פרופ' שמשון רובין‬
‫ספרד – למכירה – ‪Leon 2014‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ ).0‬העברה והעברה נגדית ‪ -‬מירב בליזובסקי ועדי ארד‬
‫עמוד ‪3‬‬
‫‪ ).3‬סיום טיפול ‪ -‬שירה פירר ויעל מרקוביץ'‬
‫עמוד ‪01‬‬
‫‪ ).2‬העצמי של המטפל והמטופל ‪ -‬גלעד אדלר‪ ,‬הדר הראל ושי דנציגר‬
‫עמוד ‪30‬‬
‫‪ Setting ).1‬וגבולות ‪ -‬כרמל ונהורסט‪ ,‬רוני אורן‪ -‬יגודה‪ ,‬קרן שדה‬
‫עמוד ‪32‬‬
‫‪ ).5‬אודות הבסיס המדעי של פסיכותרפיה ‪ -‬רוני מימרן וליעד רוימי‬
‫עמוד ‪23‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה – המגמה הקלינית‬
‫עבודה מסכמת בקורס "מבוא לפסיכותרפיה דינאמית"‬
‫עבודה בנושא העברה והעברה נגדית‬
‫מוגש לידי‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מוגש ע"י‪ :‬מירב בליזובסקי ועדי ארד‬
‫תאריך ההגשה‪31.7.31 :‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫עבודה בנושא העברה והעברה נגדית‬
‫הקדמה‬
‫העברה הינה תופעה המאופיינת בהפניה בלתי מודעת של רגשות מאדם אחד לאחר‪ .‬לרוב משתמשים במושג‬
‫זה בתוך קשר טיפולי כהעתקת יחס רגשי מודחק שחש המטופל כלפי אדם משמעותי בעברו – אל המטפל‪.‬‬
‫העברה נגדית היא הפניה מחדש של רגשות המטפל לעבר המטופל‪ .‬פרויד הגדיר העברה נגדית כמצב בו‬
‫רגשות המטופל והתפקיד אותו הוא מייעד למטפל משפיעים על רגשות המטפל למטופל‪ .‬לפיו‪ ,‬העברה נגדית‬
‫מתייחסת לרגשות העולים במטפל בעקבות התכנים שמעלה המטופל‪ ,‬הקשורים לקונפליקטים המעסיקים‬
‫את המטפל‪ ,‬ואופן ההתייחסות שלו לתכנים אלה יהיה מושפע מהקונפליקטים הללו ( ‪Sandler et al.,‬‬
‫‪ .)1992‬בעבודה זו נעסוק במושגי ההעברה וההעברה הנגדית ובתמורות השונות שמושגים אלו עברו במהלך‬
‫השנים‪ .‬תחילה נציג את התפתחות המושגים תוך התייחסות לשלוש נקודות זמן‪ .‬לאחר מכן ננתח מקרה‬
‫עפ"י מושגים אלה‪ .‬בהמשך נתמקד במושג ה"שנאה בהעברה נגדית" ונראה כיצד הוא בא לידי ביטוי‬
‫במקרה מהספרות‪.‬‬
‫סקירה היסטורית‬
‫הנושא של העברה נגדית עבר טרנספורמציה בעולם הפסיכואנליטי לאורך השנים‪ .‬פרלוב (‪ )9002‬מחלק את‬
‫ההתפתחויות בחשיבה הפסיכואנליטית אודות הנושא לשלוש תקופות‪ ,‬כל אחת עם העמדה הייחודית שלה‪.‬‬
‫הוא מציין שעל אף שלא הייתה הומוגניות בקולות שנשמעו בעולם הפסיכואנליטי באף תקופה‪ ,‬יש ערך‬
‫לחלוקה זו‪ .‬עפ"י פרלוב (‪ ,)9002‬התקופה הראשונה (פרויד ואחרים) אופיינה בכך שבחדר הטיפול ישב רק‬
‫סובייקט אחד (המטופל) וגם לוח חלק שעליו הושלכה ההעברה (המטפל)‪ .‬בתקופה זו ההעברה הנגדית‬
‫נתפסה כשלילית‪ .‬בתקופה השנייה חל שינוי בחשיבה והיא אופיינה בכך שבחדר ישב סובייקט אחד‬
‫(המטופל) ואובייקט (המטפל)‪ .‬להעברה הנגדית היה חלק חיוני בטיפול‪ .‬התקופה השלישית (הפסיכואנליזה‬
‫ההתייחסותית)‪ ,‬קבעה‪ ,‬עפ"י מושג האינטר‪-‬סובייקטיביות‪ ,‬כי יושבים בחדר הטיפול שני סובייקטים ולא‬
‫רק סובייקט אחד‪.‬‬
‫תקופה ראשונה‬
‫פרויד הניח תחילה כי רק במטופל מתעוררים רגשות לא רציונליים כלפי המטפל (העברה)‪ ,‬אך בהמשך זיהה‬
‫גם תהליך הפוך – העברה נגדית‪ .‬על אף שניסח את מושג ההעברה הנגדית‪ ,‬הוא ראה בו מכשול המעכב את‬
‫החקירה האנליטית וחשב כי אין לו מקום בעבודה הטיפולית (ברמן‪ ;9002 ,‬פרלוב‪ .)9002 ,‬אחת הסיבות‬
‫להתנגדותו קשורה בכך שהוא תפס את עבודת המטפל כאובייקטיבית‪ .‬על פי תפיסתו‪ ,‬כשם שרופא מנתח‬
‫שם בצד רגשות שעשויים לעלות אצלו ביחס למראות שהוא רואה בחדר הניתוח או ביחס לאדם ספציפי‬
‫אותו הוא מנתח‪ ,‬כך אין מקום להתעוררות ולהתערבות של רגשות אישיים בעבודת האנליזה‪ .‬אם‬
‫מתעוררים רגשות כאלה‪ ,‬יש להגבילם למינימום האפשרי‪ ,‬זאת ע"י אנליזה או הדרכה‪ .‬כמו כן‪ ,‬כשם‬
‫‪3‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫שהעברה נחשבה לתופעה שמעוותת את הראיה וההתייחסות המציאותית לדמותו של המטפל‪ ,‬ובכך מביאה‬
‫לטיפול את הצדדים הנוירוטים‪/‬פתולוגים של המטופל‪ ,‬גם בהעברה נגדית עלולים להיכנס צדדים‬
‫נוירוטים ‪/‬פתולוגיים של המטפל ולהביא לעיוות דמותו של המטופל בעיני המטפל‪ .‬עפ"י תפיסתו‪ ,‬דבר זה‬
‫עלול להפריע לאנליזה המדויקת והמדעית (פרלוב‪.)9002 ,‬‬
‫סיבה נוספת להתנגדותו נבעה מראייתו את הנזקים שיכולים לצמוח בעקבות התעוררות של העברה נגדית‬
‫המתבטאת ברגשות מצד המטפל (העברה ארוטית)‪ .‬הוא סבר שעל המטפל להתמודד בתוך עצמו עם רגשות‬
‫אלה ולא לתת להם להשפיע על התהליך הטיפולי (פרלוב‪ .)9002 ,‬עמדות אלה היו העמדות המרכזיות‬
‫בעולם הפסיכואנליטי במשך עשרות שנים‪.‬‬
‫למרות הנאמר‪ ,‬בהמשך פרויד זיהה כי ניתן להשתמש בהעברה נגדית כדרך נוספת להגיע לשכבות נסתרות‬
‫ולחוויות ילדות המוסתרות בנפש המטופל (פרלוב‪.)9002 ,‬‬
‫תקופה שנייה ‪ -‬חלוצי הפסיכואנליזה החדשה‪ :‬תהליכי שינוי בהבנת מושגי ההעברה וההעברה הנגדית‬
‫פרנצי‪ ,‬מתלמידיו העיקריים של פרויד‪ ,‬תפס את מושג ההעברה הנגדית ואת מקומה בטיפול באופן שונה‬
‫מזה של פרויד‪ ,‬והוא היה הראשון שהתייחס בביקורתיות לדימויו של האנליטיקאי כ"מסך חלק" שתפקידו‬
‫היחיד להציע פירושים אינטלקטואלים נכונים‪ .‬פרנצי דיבר על הקשר הטיפולי כבעל משמעות טיפולית‬
‫בזכות עצמו ולא רק כמסגרת שתאפשר פירושים‪ ,‬כפי שראה אותה פרויד (ברמן‪ .)3291,‬דעתו של פרנצי לא‬
‫הצליחה להשפיע על החשיבה הפסיכואנליטית במשך עשרות שנים בגלל צנזורה על דעתו זו ובגלל הכפשה‬
‫על ידי דמויות מרכזיות בסביבתו של פרויד (פרלוב‪.)9002 ,‬‬
‫מלאני קליין ייצגה בחשיבתה שינוי בהתפתחות החשיבה הפסיכואנליטית בנושא ההעברה הנגדית‪ .‬היא‬
‫דיברה על מנגנון ה‪ -projective identification -‬הזדהות השלכתית‪ .‬קליין פיתחה את רעיון ההשלכה של‬
‫פרויד‪ ,‬והתייחסה לפנטזיה שיש ליחיד על כך שהוא מוציא מתוכו אספקט מסוים ומשליך אותו לתוך‬
‫האובייקט‪ .‬היא התייחסה לאובייקטים פנימיים‪ ,‬שהם צדדים באישיות האדם או דמויות‪/‬אספקטים של‬
‫אחרים שהופנמו‪ ,‬אותם משליך החוצה כאשר הם כרוכים בקונפליקט ‪ .‬תפיסה זו שמה דגש על כך שהאדם‬
‫לא רק נפטר מהאובייקט הפנימי שהשליך אלא גם קונה שליטה על האובייקט לתוכו השליך את האובייקט‬
‫הפנימי‪ ,‬וכך הוא ממשיך להיות קשור לאובייקט בניסיון לשלוט בו לאחר ההשלכה (כלומר‪ ,‬אינו נפטר ממה‬
‫שהשליך‪ ,‬אלא ממשיך להיות עסוק במושלך ובאובייקט לתוכו הושלך; פרלוב‪.)9002 ,‬‬
‫ביון‪ ,‬תלמיד בולט של מלאני קליין‪ ,‬לקח את המושג "הזדהות השלכתית"‪ ,‬שבחשיבתה של קליין ייצג‬
‫פנטזיה תוך‪-‬אישית‪ ,‬ונתן לו משמעות בין‪-‬אישית‪ ,‬כתהליך שבו אדם "נוטע" באחר תכנים פנימיים שלו‪,‬‬
‫"מעורר" בו חוויות מטעמו וגורם לו להרגיש את מה שהוא מרגיש (ברמן‪ .)3291 ,‬בחשיבתו של ביון‪ ,‬המטפל‬
‫מתחיל להתייחס לכך שיש לו תגובות רגשיות למטופל‪ ,‬שיש להן נגיעה לתהליך הטיפולי‪ ,‬ולא תופס את‬
‫ההעברה הנגדית באותו אופן שלילי שפרויד והדורות אחריו התייחסו אליה (פרלוב‪ .)9002 ,‬כלומר‪ ,‬עפ"י‬
‫תפיסתו של ביון‪ ,‬יש ערך לחוויות הסובייקטיביות של המטפל בעת הטיפול כבסיס להבנת עולמו הפנימי של‬
‫המטופל‪ ,‬כולל רבדים לא מודעים‪ ,‬מוקדמים וקשים לוורבליציה (ברמן‪.)3291 ,‬‬
‫‪4‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫אחד המושגים המרכזיים של ביון הוא מושג ההכלה‪ .‬לפיו‪ ,‬התינוק לא יכול להתמודד לבד עם עוצמות‬
‫החרדות שמתעוררות בו‪ ,‬וזקוק שאמו תקלוט ותכיל עבורו עוצמות אלה‪ .‬מנגנון ההזדהות ההשלכתית‬
‫מאפשר לתינוק לעורר אצל אמו את אותן חרדות שמאיימות עליו כדי שהיא תוכל להכיל אותן‪ ,‬לעבד אותן‬
‫ולהחזיר לתינוק את ההתייחסויות הרגשיות בצורה שיוכל להתמודד איתן‪ .‬אם שקולטת את האימה‬
‫שבבכי תינוקה כשהוא רעב או סובל‪ ,‬קולטת את הצורך שלו בהתייחסות שתאפשר לו להתמודד עם אותה‬
‫מצוקה‪ .‬הוא "משליך לתוכה" בהזדהות השלכתית את המצוקה שלו‪ .‬האם קולטת את המצוקה ומעבדת‬
‫אותה‪ ,‬ועיבוד זה חוזר אליו בהמשך ההתייחסות שלה אליו (פרלוב‪.)9002 ,‬‬
‫הגרעין המרכזי של טיפול הוא יכולת המטפל להכיל‪ :‬לקלוט את ההשלכות הלא מודעות של המטופל‪,‬‬
‫להבין את הרגשות שמתעוררים בתוכו בתגובה להשלכות הללו‪ ,‬ובהתאם להבנה זו לתת למטופל פרשנות‬
‫שתחזיר לו את מה שהוא השליך לתוך המטפל‪ ,‬אותה יעבד בתוכו‪.‬‬
‫תפיסה זו מהווה שלב חשוב בהתפתחות מושג ההעברה הנגדית – לא עוד חולשה אישיותית של המטפל‬
‫שהוא צריך להתמודד איתה מחוץ לחדר הטיפול‪ ,‬אלא רגשות שמהווים חלק חיוני בתהליך הטיפולי‬
‫(פרלוב‪.)9002 ,‬‬
‫וויניקוט היה בין הראשונים שהתייחסו להעברה הנגדית כחלק נורמלי וטבעי של התהליך הטיפולי‪ .‬במאמר‬
‫"שנאה בהעברה‪-‬נגדית" דיבר על השנאה שמטופלים קשים ("פסיכוטים") יכולים לעורר במטפל‪ .‬שנאה זו‬
‫מהווה "העברה נגדית אובייקטיבית" – תגובה נורמלית מצדו של המטפל‪ ,‬שאינה העברה נגדית‬
‫סובייקטיבית שנובעת מילדותו או ממבנה אישיותו של המטפל‪ ,‬אלא נובעת ממבנה אישיותו של המטופל‬
‫וכל מטפל היה מגיב כך (ברמן‪; 9002 ,‬פרלוב‪ .)9002 ,‬בהמשך העבודה נרחיב על נושא זה‪.‬‬
‫תקופה שלישית‬
‫תקופה זו מייצגת את החשיבה של הפסיכואנליזה ההתייחסותית ונקודת המבט האינטר – סובייקטיבית‬
‫שהובילה לשינוי מתפיסה של העברה נגדית אובייקטיבית‪ ,‬אותה ניסח וויניקוט‪ ,‬להעברה נגדית‬
‫סובייקטיבית‪ ,‬כלומר הכרה בכך שלעתים המטפל מגיב ממקום אישי וסובייקטיבי (פרלוב‪.)9002 ,‬‬
‫על פי אוגדן‪ ,‬לא האובייקטים מופנמים (כדברי קליין) אלא דפוס היחסים עם האובייקט הוא שמופנם‪.‬‬
‫בהעברה ובהעברה נגדית מתרחשת החצנה בין‪-‬אישית של יחסי האובייקט המופנמים (ברמן‪.)3291 ,‬‬
‫בתהליך ההעברה‪ ,‬לעתים המטופל מייחס למטפל את "קוטב העצמי"‪ -‬החלק של האני המזוהה עם העצמי‬
‫ולא עם האובייקט (לדוגמא‪" :‬בטח אשתך פוגעת בך כמו שאמא שלי פגעה בי")‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בפעמים‬
‫אחרות המטופל מייחס למטפל את "קוטב האובייקט" – החלק של האני המזוהה עם האובייקט (לדוגמא‪:‬‬
‫"אתה פוגע בי כמו שאמא שלי פגעה בי"; ברמן‪ .)3291 ,‬בתהליך ההזדהות ההשלכתית‪ ,‬המטופל מפעיל לחץ‬
‫על הזולת (למשל‪ ,‬על המטפל) להזדהות עם "קוטב האובייקט" (לדוגמא‪" :‬אני אגרום לך כעת לפגוע בי כמו‬
‫שאמא שלי הייתה פוגעת בי") בהחלטה בלתי מודעת (ברמן‪.)3291 ,‬‬
‫תפיסה זו של אוגדן משתלבת עם הניתוח של ראקר בדבר שתי צורות ההזדהות המופיעות בהעברה הנגדית‬
‫של המטפל‪ .‬לפיו‪ ,‬בתהליך ההזדהות התואמת‪ ,‬המטפל מזדהה עם "קוטב העצמי" בדפוס היחסים המופנם‬
‫של המטופל ("אני מרגיש כמה קשה לו כשכועסים עליו")‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בתהליך ההזדהות המשלימה‪,‬‬
‫‪5‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫המטפל מזדהה עם "קוטב האובייקט" בדפוס המופנם ("אני מרגיש איך הוא גורם לכולם לכעוס עליו" ;‬
‫ברמן‪.)3291 ,‬‬
‫ניתוח מקרה מתוך הסדרה "בטיפול"‬
‫בכיתה צפינו בקטע מתוך הסדרה "בטיפול"‪ ,‬וניתחנו אותו לפי מושגי ההעברה וההעברה הנגדית‪ .‬ידין‬
‫ירושלמי‪ ,‬כבן ארבעים‪ ,‬הינו טייס חיל האוויר‪ ,‬שאחראי להפלת פצצה ברמאללה שגרמה למותם של אנשים‬
‫חפים מפשע‪ ,‬בהם ילדים‪ .‬בפרקים השונים מדבר ידין עם ראובן על תחומים שונים בחייו‪ ,‬ביניהם‪:‬‬
‫ההפצצה והיחס שלו אליה‪ ,‬התקף הלב שעבר לאחריה‪ ,‬בעקבותיו מבקש מראובן חוות דעת המאשרת כי‬
‫הוא יכול לחזור לטוס; נסיעתו לאתר ההפצצה‪ ,‬סילוקו והחזרתו לחיל האוויר‪ ,‬השקפת עולמו ויחסיו עם‬
‫אביו‪ .‬טיפול זה מלווה ביחס קשה ולא נעים בין ראובן לידין‪ ,‬שאף מגיע לקיצוניות‪.‬‬
‫ניתן לראות כי במהלך הפרקים‪ ,‬ידין התייחס לראובן בזלזול ובהתרסה‪ .‬הוא עשה לו דה‪-‬אבלואציה‪ ,‬כאשר‬
‫ביקש ממנו להכין לו קפה‪ ,‬ירק אותו ואמר לו שאינו יודע להכין קפה‪ .‬בהמשך‪ ,‬אף הביא לו מכונת‪-‬קפה‬
‫לקליניקה‪ ,‬והשווה את הקפה הטוב מהמכונה שהוא הביא לזה הירוד שראובן הכין‪ .‬בפרק בו צפינו‪ ,‬ידין‬
‫שאל את ראובן מה הוא חושב על מעשה ההפצצה‪ .‬ראובן השיב שלא קל לו עם זה אך הוא מנסה לא לשפוט‬
‫אותו‪ ,‬וידין אמר בתגובה שאינו מאמין לו ושהוא בטח חושב שהוא רוצח‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬סיפר בניכור על‬
‫מעשה ההפצצה ועל תגובת אביו למעשה‪ ,‬שלא אמר מילה‪ ,‬רק טפח לו על הברך‪ .‬האמירה של ראובן לאחר‬
‫מכן כי בטח לא פשוט לגדול בצלו של מישהו כמו אביו‪ ,‬הכעיסה את ידין‪ ,‬אשר התריס כנגדו‪ .‬בתגובה קישר‬
‫ראובן את התנהגותו של ידין כלפיו לקשר שלו עם אביו‪" :‬אתה יודע איפה גדלים טרוריסטים? הם גדלים‬
‫בצד אימפריות‪ ....‬טרור זה התרסה‪ ...‬אני מנסה להבין אם ההתרסה שלך נובעת מהקושי שלך לחיות בצל‬
‫אימפריה של דמות אב כל כך חזקה‪ .‬כמעט הייתי אומר עריצה‪ ,‬שאסור להביע מולה שום חולשה‪ ,‬שום‬
‫רגשי אשמה‪ ,‬שום צד רך יותר‪ ....‬ואז מה שנשאר לך לעשות מול אבא כזה זה להתריס מולו בכל הכוח‪,‬‬
‫להילחם בו‪ ,‬להראות לו שאתה יותר טוב ממנו‪ ,‬שאתה יכול לנצח אותו‪ ,‬ונדמה לי שזה מה שאתה עושה פה‬
‫מולי‪ .‬את כל הכעס שיש לך על אבא שלך‪ ,‬את כל התסכול והקנאה שלך באיש הברזל המושלם הזה‪ ,‬אתה‬
‫מוציא פה עליי‪ .‬וזה בסדר‪ ,‬בשביל זה אני פה"‪.‬‬
‫ניתן לראות העברה של הקשר המופנם של ידין עם אביו‪ ,‬אל המטפל‪ .‬הוא מעתיק את היחס הרגשי‬
‫המודחק שחש כלפי אביו אל ראובן‪ .‬בקשר של ידין עם אביו הוא חש קנאה‪ ,‬חוסר יכולת להביע חולשה‬
‫וצורך בהתרסה וניצחון‪ .‬תחושות אלו מותקות אל ראובן ובאות לידי ביטוי ביחסו אליו‪.‬‬
‫ניתן לראות גם תהליך של העברה נגדית‪ ,‬הבא לידי ביטוי בתחושותיו הקשות של ראובן אל מול סיפורו של‬
‫ידין‪ .‬בקטע הנוכחי ראובן אמר לידין‪ ,‬בתשובה לשאלה מה הוא חושב על מעשיו‪ ,‬שלא קל לו עם זה‪ .‬כמו‬
‫כן‪ ,‬בקטע השני בו צפינו‪ ,‬ראובן מגיע להדרכה אצל גילה‪ ,‬ומדבר על תחושות סלידה כלפי ידין‪" :‬אני מחזיק‬
‫את עצמי‪ ,‬אבל אם המטופלים שלי היו יודעים מה אני חושב‪ ,‬אף אחד מהם לא היה חוזר‪ ...‬יש אחד טייס‪,‬‬
‫בחור שחצן‪ ,‬הוא באמת רוצח‪ .‬הוא הוריד פצצה על גן ילדים וחטף אחרי זה התקף לב‪ .‬והוא כאילו לא‬
‫‪6‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫רואה מה הקשר‪ .‬ואני יושב שם‪ ,‬כולי אכול רגשות אשם על זה שאני מדבר איתו רגיל בזמן שהוא פשוט‬
‫מגעיל אותי‪ ."...‬דברים אלה משקפים את התחושות הקשות שחש ראובן כלפי ידין‪ ,‬מתוך השקפותיו‬
‫הפוליטיות ומתוך הקושי שלו עם התנהגותו של ידין‪.‬‬
‫שנאה בהעברה נגדית‬
‫כאמור‪ ,‬וויניקוט במאמרו "שנאה בהעברה נגדית" דיבר לראשונה על האפשרות שמטפל ישנא את מטופלו‪.‬‬
‫הוא דיבר על "שנאה אובייקטיבית" – עוינות שיש בה תגובתיות סבירה לתכונותיו הבלתי‪-‬נסבלות של‬
‫המטופל‪( .‬וויניקוט‪ 3217 ,‬בתוך‪ :‬ברמן‪ ;9002 ,‬ברמן‪ .)3291 ,‬לדבריו‪" :‬אל לו להכחיש שנאה שבאמת קיימת‬
‫בתוכו‪ .‬שנאה מוצדקת בהקשר הנוכחי צריכה להיות מעובדת ושמורה באחסון‪ ,‬וזמינה בסופו של דבר‬
‫לפירוש" (וויניקוט‪ 3217 ,‬בתוך‪ :‬ברמן‪ ,9002 ,‬עמ' ‪.)17‬‬
‫וויניקוט מעלה את האפשרות לביטוי ישיר של רגשות האנליטיקאי באנליזה ככלי טיפולי‪ ,‬ומדבר על‬
‫חשיבות שיתוף המטופל בתחושות השנאה שמרגיש כלפיו המטפל‪" :‬היה זה באמת יום נפלא בשבילי‬
‫כשיכולתי ממש לומר למטופל שהוא עורר דחייה בי ובחבריו‪ ,‬אלא שהיה חולה מדי מכדי שנוכל להביא את‬
‫הדבר לידיעתו" (וויניקוט‪ 3217 ,‬בתוך‪ :‬ברמן‪ ,9002 ,‬עמ' ‪ ;19‬פרלוב‪.)9002 ,‬‬
‫וויניקוט מקביל בין השנאה האובייקטיבית שבטיפול לבין השנאה הטבעית שחשה האם כלפי תינוקה‪ .‬הוא‬
‫אומר שהאנליטיקאי חייב לגלות סבלנות של אם המסורה לתינוקה ולהיות זמין למטופל‪ .‬ייתכן שתהיה‬
‫תקופה ראשונית שבה המטופל לא יעריך את מאמצי המטפל‪ ,‬כשם שהתינוק לא מעריך את מאמצי האם‪.‬‬
‫"על האנליטיקאי להיות מוכן לשאת מתח מבלי לצפות שמטופל יידע משהו על מה שהוא עושה‪ ,‬אולי במשך‬
‫תקופת זמן ארוכה‪ .‬על מנת לעשות זאת‪ ,‬עליו להיות מודע ללא קושי לפחד ולשנאה שלו עצמו‪ .‬הוא‬
‫בתפקיד האם של התינוק שטרם נולד או שנולד זה עתה‪ .‬בסופו של דבר‪ ,‬יהיה עליו להיות מסוגל לומר‬
‫למטופל שלו מה עבר עליו מטעם המטופל‪ ,‬אך אנליזה עשויה שלא להגיע אף פעם כה רחוק‪ .‬ייתכן שהיו‬
‫בעברו של המטופל מעט מדי חוויות טובות לעבוד עליהן"(וויניקוט‪ 3217 ,‬בתוך‪ :‬ברמן‪ ,9002 ,‬עמ' ‪ .)70‬לפי‬
‫וויניקוט‪ ,‬כדי שהמטופל יהיה מסוגל לבוא במגע עם השנאה שלו עצמו‪ ,‬הוא זקוק למגע עם השנאה של‬
‫המטפל (פרלוב‪.)9002 ,‬‬
‫גם אוגדן מתייחס למצבים בהם המטפל חש רגשות כעס כלפי המטופל‪ .‬לפיו‪ ,‬מטרת הטיפול היא להכיל את‬
‫ההזדהויות ההשלכתיות של המטופל‪ .‬הכלה מוצלחת לא תקבל את ההזדהויות כפי שהן‪ ,‬אלא "תעכל"‬
‫אותן ותעביר אותן "דה‪-‬טוקסיפיקציה"‪ .‬מטפל "אובייקטיבי לחלוטין" שנראה אדיש ולא ניתן להרגיזו ע"י‬
‫פרובוקציות‪ ,‬אינו נענה להזדהות ההשלכתית ונכשל בהכלה‪ .‬גם מטפל ה"טובע בהעברה הנגדית" (למשל‪,‬‬
‫מגיב בהתפרצות זעם להתפרצות זעם של המטופל) נכשל בהכלה‪ .‬רק כשההזדהות ההשלכתית חוזרת‬
‫כשהיא מעובדת (למשל‪ ,‬ע"י פירוש ההתנהגות המרגיזה ומטרותיה הבלתי מודעות‪ ,‬ואישור שהמטופל‬
‫הצליח להרגיז אך ללא טון רגזני)‪ ,‬המטופל יכול להפנים דפוס‪-‬יחסים שונה – הוא יכול להזדהות עם‬
‫התמודדותו של המטפל עם הרגשות שהתעוררו (ברמן‪.)3291 ,‬‬
‫המשך ניתוח מקרה מתוך הסדרה "בטיפול" על פי מושג השנאה בהעברה נגדית‬
‫בקטע בו צפינו בכיתה‪ ,‬ידין מספר לראובן כי חקר עליו וגילה כי אשתו בגדה בו‪ ,‬כי בתו מסתובבת בחברה‬
‫רעה‪ ,‬כי הוא מזניח את אביו החולה‪ ,‬ועימת אותו עם גילויו על התאהבותו במטופלת שלו‪ ,‬נעמה‪ .‬במהלך‬
‫הדברים‪ ,‬ניכר היה כי ראובן נסער מאד לשמע הדברים החריפים‪ ,‬שתק ולא הגיב אך רעד מכעס‪ .‬כאשר ידין‬
‫‪7‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫קילל את נעמה‪ ,‬ראובן קם בפתאומיות‪ ,‬דחף את ידין ‪ ,‬איים עליו באצבעו וצעק‪" :‬אתה לא תדבר על‬
‫המטופלים שלי‪ ,‬הבנת?!"‪ .‬ידין יצא מהקליניקה בשתיקה‪ .‬בפגישה לאחר מכן ראובן אמר לידין כי נפגע‬
‫מכך שהוא דיבר בבוז ובאכזריות על אהוביו ומפלישתו לפרטיותו תוך בירור פרטים אינטימיים‪ .‬בפגישה זו‬
‫הם שוחחו על התגובה הקיצונית שהייתה בפגישה הקודמת ועל הסיבות האפשריות לכך‪ .‬ראובן אף התנצל‬
‫על תגובתו וניסה לעבד יחד עם ידין את מה שקרה ולהבין את התחושות שעלו‪.‬‬
‫בהתאם למאמר של וויניקוט‪ ,‬נראה כי ראובן חש שנאה כלפי ידין‪ ,‬אותה תיאר גם בפגישות ההדרכה שלו‬
‫עם גילה‪ .‬ניתן אף לקשר את התגובות והרגשות שעלו בראובן להתייחסותו של אוגדן למצבים מסוג זה‪.‬‬
‫בפגישה הראשונה‪ ,‬נראה כי ראובן נכשל בהכלת ההזדהות ההשלכתית של ידין‪ .‬הוא הגיב לפרובוקציות‬
‫שלו באדישות‪ ,‬מבלי לחשוף את תחושותיו בעקבות התנהגותו של ידין‪ ,‬ורק עסק בפירושים באופן‬
‫"אובייקטיבי"‪ .‬בהמשך‪ ,‬נכשל גם כן בהכלה כאשר "טבע בהעברה הנגדית" ותקף את ידין‪ .‬רק בפגישה‬
‫השנייה‪ ,‬שלאחר התקיפה‪ ,‬הצליח להכיל את ההזדהות ההשלכתית ולעשות לה "דה‪-‬טוקסיפיקציה"‪ ,‬כאשר‬
‫אמר לו בכנות‪ ,‬אך באופן שאינו תוקפני‪ ,‬כיצד חש בעקבות התנהגותו‪ .‬כלומר בשלב זה היה נראה כי ראובן‬
‫עיבד את תחושותיו והחזיר אותן לידין באופן מעובד ובכך הצליח להעניק לידין את ההכלה לה היה זקוק‪.‬‬
‫נראה כי בעקבות זאת‪ ,‬ידין התרכך ויכול היה להזדהות עם הרגשות שהתעוררו בראובן‪.‬‬
‫ניתוח מקרה ‪" -‬אישה שמנה"‬
‫בתיאור מקרה מתוך הספר "תליין האהבה" (יאלום‪ ,)3223 ,‬יאלום מציג טיפול באישה שמנה‪ ,‬שמעלה‬
‫אצלו תחושות קשות בתהליך ההעברה נגדית‪" .‬מאז ומתמיד דחו אותי נשים שמנות‪ ...‬בעיני הן מגעילות –‬
‫ההילוך המתנדנד שלהן‪ ,‬היעדר הקווים בגופן‪ ...‬כל מה שאני אוהב לראות באישה מטשטש במפל אדיר של‬
‫בשר‪ .‬ואני שונא את הבגדים שלהן‪ ...‬איך הן מעיזות לכפות על כולנו את מראה הגוף הזה שלהן?"‪ .‬יאלום‬
‫החל לחקור את מקור רגשות אלה‪ ,‬והעלה מספר אפשרויות‪ ,‬כולל העובדה שבמשפחתו היו מספר נשים‬
‫שמנות ושתלטניות‪ ,‬כולל אמו‪ ,‬שהטביעו עליו את חותמן בשנותיו הראשונות‪ .‬הוא הוסיף כי בתור ילד דחוי‪,‬‬
‫הוא היה צריך מישהו לצחוק עליו ולשנוא‪ ,‬וכך נהג לצחוק על ילדים שמנים‪ .‬כשהגיעה אליו לטיפול בטי‪,‬‬
‫אישה שמנה‪ ,‬אשר סבלה מדיכאון עמוק ומבעיות אכילה‪ ,‬הוא חש דחייה ולאורך כל הפגישה הראשונה‬
‫ניסה רק להדחיק מחשבות שליליות מראשו כדי לנסות להתרכז בפגישה‪ .‬הוא חש נרגז ומשועמם‪ ,‬ותהה‬
‫אם יוכל להיות אינטימי איתה‪ .‬כאשר הבין שתחושות אלו הן חלק מתהליך ההעברה הנגדית שלו וכי עליו‬
‫להתמודד עם כך‪ ,‬החליט להיות המטפל שלה‪ .‬הוא כתב בספרו שתמיד אמר לתלמידיו כי עליהם לראות את‬
‫המטופל באופן בלתי מותנה וחיובי‪ ,‬לקבלו מבלי לשפוט‪ ,‬להיות מעורב באמת‪ ,‬מבין ואמפתי‪ .‬הוא לא ידע‬
‫כיצד יוכל לעשות זאת עם בטי‪ .‬הוא ניסה להסתיר את רגשותיו השליליים כלפיה‪ ,‬וכיוון שהיה לו קשה כל‬
‫כך‪ ,‬הוא התמקד בתוכן – הציע לה פתרונות קונקרטיים‪ ,‬ולא התמקד בתהליך שמשקף את מערכת היחסים‬
‫ביניהם‪ .‬הוא חש כי בטי היא אישה משעממת מאד‪ ,‬שמעולם לא סיפרה דבר אינטימי על עצמה ולא‬
‫הפסיקה להפגין עליזות מאולצת‪ .‬הוא רצה לנסות להתקרב אליה‪ ,‬אך הרגיש שלא יכול בגלל התנהגותה‪.‬‬
‫עם הזמן‪ ,‬הוא החל לשאול אותה עד כמה היא חושפת את עצמה בפגישות ומדוע היא מרגישה צורך לבדר‬
‫אותו ‪ .‬בכל פעם שהיא בידרה אותו‪ ,‬הוא עצר אותה והעיר לה על כך‪ .‬תוך מספר פגישות פסקה ההתנהגות‬
‫הבדרנית‪ ,‬והיא החלה לדבר על חייה ברצינות‪ .‬הוא החל להיות פחות משועמם בפגישות ולא נדרש לסלק‬
‫ממוחו מחשבות של זלזול בקשר למראה החיצוני שלה‪ .‬בטי החלה להיות יותר מעורה בטיפול‪ .‬לאורך‬
‫הזמן‪ ,‬הטיפול העמיק והיו נגיעות בנושאים משמעותיים‪ ,‬תוך שבטי יורדת במשקל‪ .‬יאלום כתב כי לקראת‬
‫‪8‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫סוף הטיפול הוא הרהר בקשר ביניהם וחשב לעצמו כי תמיד לימד את תלמידיו שהרגשות החשובים לנו‬
‫תמיד מועברים בצורה כזו או אחרת – באופן מילולי או לא מילולי‪ ,‬ואילו במקרה של בטי הוא החל את‬
‫הטיפול ברגשות שליליים עזים כלפיה‪ ,‬עליהם מעולם לא דיברו והיא מעולם לא גילתה‪ .‬בפגישה האחרונה‬
‫חשף עצמו ואמר כי הטיפול עזר גם לו לעשות שינוי‪ ,‬שכן מעולם לפני כן לא עבד עם מטופלים עם בעיות‬
‫השמנה‪ ,‬איתם חש לא בנוח‪ ,‬וכעת גישתו השתנתה‪ .‬היא קטעה את דבריו‪ ,‬ואמרה שזו התבטאות עדינה‪,‬‬
‫שהיא הבחינה כי במשך חצי השנה הראשונה לטיפול בקושי הסתכל בה‪ ,‬ובמשך שנה וחצי לא נגע בידה‪.‬‬
‫הוא הבין שהיא הבחינה ברגשותיו‪ .‬הוא שאל אותה מדוע אם כן היא נשארה בטיפול‪ ,‬והיא השיבה‪:‬‬
‫"הסיבה האמתית היא שאיני סובלת שמנים‪ .‬אז איך יכולתי לבוא אליך בטענות שאתה מרגיש כמוני?"‪.‬‬
‫בסיום הפגישה הם התחבקו ונפרדו‪.‬‬
‫ניתן לראות כי במקרה זה עלו אצל המטפל בתהליך ההעברה הנגדית רגשות שנאה כלפי המטופלת‪ ,‬אותם‬
‫תחילה לא חשף‪ .‬מאוחר יותר‪ ,‬כאשר הבין מהם הנושאים שמפריעים לו (למשל עליצותה המוגזמת וחוסר‬
‫האמון שלה בו שהתבטאה בחוסר אותנטיות ופתיחות) והם החלו לחקור אותם ביחד‪ ,‬חל שינוי הן‬
‫בהתנהגותה והן בגישתו‪ .‬עם זאת‪ ,‬הוא עדיין לא חשף מולה באופן מלא את רגשות השנאה שלו כלפיה‬
‫בעקבות המראה החיצוני שלה‪ ,‬עד לסיום הטיפול‪ .‬הוא חשב כי היא לא הבחינה בכך‪ ,‬אך בפגישת הסיום‬
‫כאשר חשף את רגשותיו‪ ,‬הבין כי היא חשה בכך לאורך כל הטיפול‪ .‬נראה כי בהתאם למאמרו של וויניקוט‪,‬‬
‫יאלום היה מודע לתחושות השנאה בהעברה הנגדית שלו ועיבד אותן לאורך הטיפול‪ ,‬ובסופו היה מסוגל‬
‫לומר למטופלת שלו מה עבר עליו‪ ,‬כך שהשנאה בסופו של דבר הייתה זמינה לפירוש ולא נשארה רק אצל‬
‫המטפל‪ .‬ניתן לראות כי בסוף הטיפול‪ ,‬המגע של המטופלת עם שנאת המטפל אפשר לה להיות במגע עם‬
‫השנאה שלה כלפי עצמה‪ ,‬דבר שככל הנראה היה משמעותי ובעל ערך לטיפול‪.‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫ברמן‪ ,‬ע'‪ .)3291( .‬העברה – העברה נגדית כתהליך בינאישי כולל‪ .‬שיחות ‪.1-31 ,)3( 3‬‬
‫ויניקוט‪ ,‬ד‪.‬ו‪ .)3217( .‬שנאה בהעברה נגדית‪ .‬בתוך ע‪ .‬ברמן (עורך ‪).‬עצמי אמיתי עצמי כוזב( עמ' ‪.)11-71‬‬
‫תל‪-‬אביב‪ :‬עם עובד‪.9002 ,‬יאלום‪ ,‬א'‪ .)3223( .‬תליין האהבה וסיפורי פסיכותרפיה אחרים (‪ .)21-399‬הוצאת‬
‫כנרת‪.‬‬
‫פרלוב‪ ,‬מ‪ .)9002( .‬העברה נגדית ‪ -‬סקירה היסטורית‪[ .‬גרסה אלקטרונית]‪ .‬נדלה בתאריך ה‪ ,9.1.31 -‬מאתר‬
‫פסיכולוגיה עברית‪http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2143 :‬‬
‫סדרת הטלוויזיה "בטיפול" עונה ראשונה ‪ ,‬פרק ‪ )31:12-93:00 ,33:00-31:37( 99‬ופרק ‪.)09:11-02:91( 1‬‬
‫‪Sandler, J., Dare, C. and Holder, A. (1992). Countertransference. In The patient and the‬‬
‫‪analyst: the basis of the psychoanalytic process, Second Edition (pp. 81-98). London: Karnac‬‬
‫‪Books.‬‬
‫‪9‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫סיום טיפול‬
‫עבודה מסכמת בקורס מבוא לפסיכותרפיה דינאמית‬
‫מוגשת לידי פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישות‪ :‬שירה פירר ויעל מרקוביץ'‬
‫‪11‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫"משעה שהתחלתי אנליזה אני מצפה להתמיד בה‪ ,‬לשרוד אותה‪ ,‬ולסיים אותה‪ .‬אני נהנה לעשות אנליזה‬
‫ואני מצפה תמיד לסיומה של כל אנליזה‪ .‬אנליזה לשם אנליזה היא חסרת משמעות בעיני‪ .‬אני עושה אנליזה‬
‫כי זה מה שהמטופל צריך שייעשה‪ ,‬ושיסתיים‪( ".‬ויניקוט‪)3219 ,‬‬
‫הנושא שקיבלנו להעמקה היה נושא סיום הטיפול‪ .‬למעשה ניסינו לחלק את הנושא המאוד נרחב הזה לשני‬
‫אספקטים עיקריים בהם בחרנו לעסוק‪ .‬הראשון הוא התבוננות על סיום הטיפול כהשתקפות של מערכות‬
‫יחסים ופרידה‪ ,‬ברבדים רבים‪ .‬מהו התהליך הרגשי אותו צפויים לעבור המטפל והמטופל (על פי גישות‬
‫שונות)‪ ,‬סיום טיפול כמנוף טיפולי‪ ,‬סיום טיפול שמעלה העברה (ולעיתים העברה נגדית) של פרידות שונות‬
‫מההיסטוריה האישית של המטופל והרבדים הרגשיים העולים במהלך הסיום‪.‬‬
‫האספקט השני הוא האספקט המעשי‪ ,‬שניתן להניח שהעסיק רבים מאיתנו לאור השלב ההתחלתי בו אנו‬
‫נמצאים בהכשרה שלנו והקרבה היחסית לסוף שנה‪ .‬עסקנו במאמרים שמדברים על נקודות שראוי לתת‬
‫עליהן את הדעת כאשר מסיימים טיפול‪ .‬ננסה גם כאן לשמר את הסדר הזה שכן מצאנו אותו מועיל לנו‬
‫אישית בניסיון לחשוב על נושא כ"כ חשוב ומורכב‪.‬‬
‫סיום טיפול כהשתקפות של מערכות יחסים ופרידות קודמות‬
‫בתחילת המפגש הראשון צפינו בכמה פרידות קולנועיות מוכרות שהעלו אופנים מאוד שונים של פרידה‪,‬‬
‫וביקשנו מחברי הכתה לבחור סיפור פרידה אחד שהם מוכנים לחלוק עם הקבוצה‪ .‬מספר נקודות שעלו הן‬
‫האופן בו הפרידה והדרך בו היא מתרחשת היא כשלעצמה צורה מאוד חזקה של תקשורת‪ ,‬התחושה שאופי‬
‫הפרידה נגזר מאופי הקשר ומאופי הפרטים הספציפיים והאינטראקציה הייחודית שנוצרה ביניהם‪,‬‬
‫כשהפרידה מהווה גם היא למעשה חלק מהקשר‪ .‬עלה היחס בין הפרידה שהיא למעשה נקודת סיום‪ ,‬למה‬
‫שמתרחש לאחריה‪ .‬באיזה אופנים ממשיך קשר להתקיים גם לאחר שהוא נגמר‪ ,‬איך מערכת יחסים‬
‫ממשיכה כשהצדדים בה לא נפגשים יותר‪ .‬אולי הנקודה המשותפת לכל הפרידות השונות שעלו ונידנו היא‬
‫ראיה של פרידה כחלק מתהליך וכשיקוף שלו‪ ,‬בניגוד לנטייה לראות בפרידה התרחשות שמסמלת נקודה‬
‫בזמן‪.‬‬
‫מתוך הדיון בפרידות (שעסק ברובו בפרידות טיפוליות‪ ,‬כמטופלים או כמטפלים) מיקדנו את הדיון בפרידה‬
‫מטיפול‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫מכאן עברנו לדון במאמרה של לניאדו (‪ )Lanyado, 1999‬על סיום טיפול‪ ,‬שמביא גם הוא את זווית הראיה‬
‫של סיום הטיפול כשיקוף של תהליכים התפתחותיים המתרחשים במסגרת מערכת היחסים הטיפולית‪.‬‬
‫לניאדו מדברת על שני תהליכים מנוגדים שקיימים בהתפתחות הקשר הורה‪-‬ילד‪ ,‬מחד החזקה (‪)Holding‬‬
‫ומאידך שחרור (‪ .)Letting go‬היא כותבת כי היכולת לאפשר נפרדות‪ ,‬הכוללת מתן מרחב לילד לגלות מיהו‬
‫באמת‪ ,‬טמונה ביכולת ההורים למצוא איזון בין החזקה לשחרור‪ .‬מציאת האיזון דורשת מההורה הבנה של‬
‫האפיונים המיוחדים של הילד ושל השלב ההתפתחותי בו הוא מצוי‪ .‬אותו תהליך עובד גם הפוך‪ ,‬כאשר‬
‫הילד צריך ללמוד מתי בטוח להרפות מההורים ומתי הוא צריך לחפש את נוכחות ההורים‪ ,‬פנימית‬
‫וחיצונית‪ .‬אפשר גם לדבר על התהליך הנ"ל במונחים של תיאוריות התקשרות‪ ,‬והיות ההורה בסיס בטוח‬
‫באופן שמאפשר יציאה על העולם וחקירה‪ ,‬תוך כדי שימור נוכחות הורית מרגיעה לחזור אליה לרגעים‪ .‬דבר‬
‫דומה מתרחש בטיפול‪ ,‬ושלב הסיום יכול לקבל משמעויות מגוונות עבור מטופלים שונים‪ ,‬הנובעות‬
‫מהשלבים ההתפתחותיים השונים בהם הם נמצאים (נוי‪-‬שרב‪ .)3221 ,‬אחת המשימות הטיפוליות בהקשר‬
‫של הדינאמיקה ה זו היא לדעת לסיים טיפול בצורה שתהיה משמעותית לילד ולמשפחה‪ .‬כאשר המצב הוא‬
‫כזה שהילד נמצא בדרך התפתחותית בריאה יותר על המטפל להרפות מן הילד ועל הילד ומשפחתו להרפות‬
‫מן המטפל‪ .‬סיום הקשר מלמד את המשפחה על המשמעות של מעבר משלב התפתחותי אחד למשנהו‬
‫(‪.)Lanyado, 1999‬‬
‫הרגשות השליליים של סיום הקשר מאוזנים על ידי המודעות למה שהושג בטיפול וההתרגשות לקראת‬
‫העתיד‪ .‬זו דינאמיקה אשר נכונה לגבי כל מיני מעברים ושינויים בחיים‪ .‬בטיפול‪ ,‬המטפל משמש עבור‬
‫המטופל כאובייקט מעבר שאליו הוא בורח בעיתות מצוקה אך גם במצבי גדילה‪ ,‬ונעזב כאשר אין בו צורך‬
‫יותר‪ .‬למעשה המטופל משתמש במטפל‪ ,‬על ידי יחסי העברה‪ ,‬כאובייקט התפתחותי‪ .‬בנוסף לניאדו דנה‬
‫במאמר בסיטואציה הייחודית של טיפול בילדים‪ ,‬מה שהיה רלוונטי לרבים לחברי הכיתה‪ ,‬ובגורמים‬
‫הנוספים המכתיבים את מהלך הטיפול כמו גם את מועד סיומו (‪.)Lanyado, 1999‬‬
‫גם ‪ )9001( Davies‬מתייחסת במאמרה לתהליך סיום הטיפול כשיקוף של תהליך התפתחותי‪ ,‬כמו גם‬
‫הזדמנות לחוות אותו מחדש בצורה נכונה ומתוקנת‪ .‬היא דנה בסיום האנליזה כמעבר מהתייחסות‬
‫אדיפאלית לפוסט‪-‬אדיפלית‪ ,‬במובן בו יש בסיום הטיפול "ויתור על אהבה אשלייתית‪ ,‬אשלייתית לא במובן‬
‫שהיא מלאכותית או מזויפת‪ ,‬אלא במושלמות המדומיינת ובמובן שהיא בלתי ממומשת בעולם החיצוני"‪.‬‬
‫יש בתהליך הפרידה מעין עיבוד של תהליכי אבל‪ ,‬על אובדן הטיפול כמו גם אבל לא פתור על אובדנים‬
‫‪12‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫קודמים‪ ,‬בו בפרידה נכונה המטופל מצליח לשאת בתוכו את האכזבה על מה שלא יהיה מבלי להרוס אצלו‬
‫את הזיכרון החיובי של החוויות שכן היו‪.‬‬
‫‪Lanyado‬‬
‫(‪ )3222‬מביאה תיאור מקרה של ילד אומנה בו טיפלה‪ ,‬סמי‪ ,‬בו סיום הטיפול הגיע מוקדם מהצפוי‪ .‬הוא‬
‫פורשת את מגוון הרגשות שעלו בה בעקבות סיום הטיפול ומנסה להכניס בהם סדר‪ .‬היא מספרת על‬
‫תחושה של פחד מכישלון במשימת הפרידה‪ ,‬אותה היא חווה כהעברה מחוויותיו של סמי‪ ,‬שאמו כשלה‬
‫בטיפול בו והוריו החדשים חוששים גם הם מכישלון בטיפול בו‪ .‬היא מספרת על תחושות של דחייה ואבדן‪,‬‬
‫גם אובדנו של הקשר הטיפולי המיטיב הנוכחי וגם אובדן של קשרי עבר של סמי שעשו את דרכם אל‬
‫הפרידה הנוכחית‪ .‬לניאדו מחזיקה את התחושות האלה עבור סמי‪ ,‬גם לאחר סיום הטיפול‪ ,‬בתקווה‬
‫שהכלה זו תאפשר לסמי למצוא גם בן מקום להכיל תחושות קשות אלו‪ .‬מעבר לכך לניאדו חווה תחושות‬
‫אישיות של אבדן‪ ,‬מה שמעלה את היותה נוכחת גם היא בחדר כסובייקט‪ ,‬ומתוך כך את הצורך של המטפל‬
‫לעשות עבודה עם עצמו על תהליכים אישיים שהמפגש הטיפולי מעלה בו‪.‬‬
‫הנקודה האחרונה של אישיות המטפל והמטען האישי שהוא מביא אל תוך הפרידה הטיפולית נידון‬
‫בהרחבה במאמרה של נוי‪-‬שרב (‪ .)3221‬המאמר דן בטיפול דינמי קצר מועד‪ ,‬מה שאומר עבור המטפל‬
‫שהפרידה נוכחת תמיד ומתרחשת פעמים תכופות‪ .‬היא מתריעה כי אצל מטפלים מסוימים העיסוק‬
‫בהתקשרויות והיפרדויות יכול לקבל משמעות של ניסיון להתמודדות חוזרת עם טראומה אישית‪ .‬למשל‪,‬‬
‫ייתכן דפוס בו המטפל הוא יחווה‪ ,‬אמנם‪ ,‬את איום האובדן והעזיבה מחדש כל פעם‪ ,‬אבל‪ ,‬תוך הזדהות עם‬
‫המטופל‪ ,‬יהיה שותף חלקי להצלחה ולתחושת הסיפור שבחוויית הגדילה והאינדיבידואציה של המטופל;‬
‫בכך‪ ,‬המטפל מתקן וממשיך כאילו את תהליך עיבוד האוגדנים ואת תהליך האינדיבידואציה של עצמו‪ ,‬וכל‬
‫טיפול מהווה עבורו חוויה מתקנת‪ .‬המטפל יכול למצוא את עצמו "מכור"‪ ,‬כביכול‪ ,‬לסוג זה של טיפולים‪.‬‬
‫לחילופין‪ ,‬המטפל עלול לשתף פעולה עם הגנות המטופל כנגד עיבוד הפרידה‪ .‬על מנת למנוע מצבים כאלו‪,‬‬
‫כותבת נוי‪-‬שרב‪ ,‬על המטפל לעבד את חוויות הפרידה שלו באופן מעמיק‪ ,‬ורק כך יוכל להיות כלי עבור‬
‫המטופל ולא להיפך‪ .‬על כן‪ ,‬אנו מרגישות כי העובדה שהתחלנו לגעת בכיתה בפרידות קודמות שלנו ולזהות‬
‫משהו מהדפוסים שלנו סביב חוויות אלו‪ ,‬הייתה משמעותית ומועילה מאוד‪ .‬שיתוף זה אפשר לנו להבין עד‬
‫כמה פרידות אלו חיות בתוכנו וצובעות את קשרינו בהווה‪.‬‬
‫היבטים מעשיים של סיום טיפול‬
‫‪13‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫בחלק השני של הרפרט ניסינו כאמור להתבונן בצד היותר מעשי של הדברים‪ .‬אנו חשות כי בנוסף על הקושי‬
‫המתלווה לכל פרידה מעצם היותה‪ ,‬המורכבות התגברה כתוצאה מן הנסיבות בהן אנו מצויים כמטפלים‬
‫בתחילת דרכנו בשילוב עם ההכרח לסיים טיפול באופן כפוי ולא טבעי‪ ,‬ומבלי להגיע לתחושת השלמה‪ .‬על‬
‫כן היה חשוב לדון בנושא ולהקדיש לו מחשבה זמן רב מראש‪.‬‬
‫באופן אופטימאלי‪ ,‬סיום הטיפול מגיע בהחלטה משותפת של המטפל והמטופל‪ .‬פרויד נגע בנושא במאמרו‬
‫"אנליזה סופית ואינסופית"‪ ,‬שם הוא מעלה מספר שאלות תיאורטיות בנוגע לסיום הטיפול‪ ,‬ומתייחס‬
‫לסיום הטיפול ככלי עבודה יעיל אשר מאיץ תהליכים‪ .‬השיח סביב סיום הטיפול ככלי מעלה אצל פרויד‬
‫שאלה גדולה יותר‪ ,‬מתי מגיע הטיפול אל סיומו? האם כאשר עובדה "כמות מסוימת" של חומר ותהליכים?‬
‫או שמא כאשר "המשך האנליזה לא מסוגל להבטיח שום שינוי נוסף"‪ ,‬קרי עובד כל החומר ומוצו כל‬
‫התהליכים (פרויד‪ ?)3217 ,‬פרנצי (מצוטט אצל בר‪-‬שדה‪ )9001 ,‬הצהיר בפשטות כי "הסיום היאה של‬
‫אנליזה אינו כאשר המטפל או המטופל מחליטים לשים לו סוף‪ ,‬אלא כאשר הוא מת מתשישות‪ ,‬אם ניתן‬
‫לומר זאת כך"‪ .‬אולם במציאות שלנו‪ ,‬לא ניתן וכנראה גם לא ראוי להמשיך בטיפול עד שהוא גווע‪ .‬לרוב‪,‬‬
‫נראה שאנחנו אמורים לסיים דווקא כשאנחנו מרגישים שסוף סוף הצלחנו לבנות משהו‪ .‬אמנם מדובר‬
‫במשימה קשה‪ ,‬לוותר על הטיפול כאשר הוא כל כך מיטיב‪ ,‬אך זה מאפשר תחושת השלמה והפנמה חיובית‬
‫של הטיפול‪ .‬ואילו במקרה שלנו‪ ,‬כאמור‪ ,‬הטיפולים הסתיימו בטרם הצלחנו להגיע לתחושת השלמה שכזו‪.‬‬
‫חוסר ניסיוננו דחף אותנו בתחילה להיתלות בדברים קונקרטיים‪ ,‬הנחיות טכניות ופרקטיות אשר נוכל‬
‫להיאחז בהן ולקבל מהן כיוון‪ .‬הסוגיה הראשונה אשר העסיקה אותנו הינה תזמון ההודעה על הסיום‪ .‬לפי‬
‫‪ ,)3220( Penn‬כאשר ידוע מראש שהטיפול ייערך לזמן מוגבל‪ ,‬על המטפלים להודיע למטופלים על תאריך‬
‫הסיום הצפוי לפני תחילת העבודה‪ .‬למרות ההודעה המוקדמת המטופלים עשויים להיראות מופתעים‬
‫כאשר הסיום מתקרב‪ ,‬תוך שימוש בהכחשה ודיווח על כך שהם לא זוכרים את הדיונים המוקדמים‪ .‬חשוב‬
‫מאוד‪ ,‬כאשר תאריך עזיבתו של המטפל מתקרב‪ ,‬להזכיר למטופלים את תאריך הסיום הקרב ולהשאיר זמן‬
‫מספיק לעיבוד של התגובות שלהם וסיפוק סגירה מספקת‪.‬‬
‫‪Penn‬‬
‫(‪ )3220‬כותבת כי זמן מתאים למטופלים איתם נערך טיפול פסיכו‪-‬דינאמי באורך של חצי שנה עד שנה‬
‫יהיה ‪ 1‬שבועות טרם תאריך הסיום‪ .‬אם הנושא נפתח מוקדם מדי‪ ,‬הדבר עשוי לקטוע את תהליך העבודה;‬
‫אם הוא נפתח מאוחר מדי‪ ,‬לא יהיה מספיק זמן לעבד את הרגשות ולגבש את ההישגים שהושגו במהלך‬
‫הטיפול‪ .‬אנו יישמנו המלצה זו והתחלנו להעלות את נושא הסיום כשישה שבועות טרם סוף הטיפול‪.‬‬
‫הרגשנו כי זה אכן מותיר זמן מספיק לעיבוד‪ ,‬וגם נותן למטופלים די זמן על מנת לממש בפעולה את כעסם‬
‫‪14‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫כלפי הסיום‪ ,‬למשל על ידי היעדרויות מן הפגישות או איחורים‪ ,‬אך גם נתן להם הזדמנות לחזור לטיפול‬
‫לאחר הבעת כעס ראשונית זו ולעבד את רגשותיהם יחדיו‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬ייתכן כי עם מטופלים מסוימים‬
‫אצלם נושא הפרידה רגיש במיוחד‪ ,‬או כאלו שיתקשו להחזיק את הסיום בראש לאורך זמן רב ולהמשיך‬
‫להגיע לטיפול‪ ,‬יהיה צורך לעשות התאמות ולהקדים או לדחות את ההודעה על הסיום‪.‬‬
‫תזמון ההודעה בתוך הפגישה הינו בעל חשיבות גם כן‪ .‬אפילו אותם מטפלים המתכננים להשאיר כמות‬
‫מספקת של זמן לדיון על הסיום מוצאים עצמם לעתים קרובות מעכבים את הדיון בנושא באופן לא מכוון‬
‫מתוך החרדה שלהם‪ ,‬ומצדיקים זאת בכך שהתזמון אינו מיטבי בשל תכנים או רגשות חשובים אחרים‬
‫בפגישה‪ .‬אם הם מסוגלים לצפות את הפיתוי להתעכב‪ ,‬יהיה זה קל יותר להתגבר על כך ולתת לעצמם את‬
‫הזמן הדרוש‪ .‬עוזר להעלות את הנושא בתחילת הפגישה על מנת שלא להפריע לזרימת החומר ולהשאיר זמן‬
‫בתוך הפגישה לתגובות הראשוניות של המטופל להתעורר ולהתבטא‪ .‬המטופלים צריכים לספוג את המידע‬
‫ולהתגונן מפני תגובות כואבות לפני שיוכלו להתחיל לעבד אותן ולבטא אותן (‪.)Penn, 1990‬‬
‫עולה השאלה‪ ,‬מהן אותן תגובות אשר צפוי שיתעוררו בקרב המטופלים? וכיצד הדבר ישפיע על המטפלים?‬
‫על מנת להתבונן בסוגים שונים של פרידות‪ ,‬הראינו סצנות קולנועיות וטלוויזיוניות של פרידות טיפוליות‪.‬‬
‫בחרנו להראות פרידות שונות מאוד זו מזו‪ ,‬כך שהקטעים נעו בין פרידות אינטנסיביות וקתרטיות ("סיפורו‬
‫של וויל האנטינג") לבין פרידות רגועות ומאוזנות יותר ("בטיפול"‪ ,‬פגישה אחרונה עם איילה)‪ .‬בדיון בכיתה‬
‫עלתה התחושה כי הסיום ב"סיפורו של וויל האנטינג"‪ ,‬על אף היותו מרגש מאוד והתחושה שהוא מהווה‬
‫פריצת דרך‪ ,‬אינו "נכון"‪ .‬המטפל מעורר מאוד את המטופל‪ ,‬הוא מציף את המטופל ונוגע עימו לראשונה‬
‫בנושא קשה מאוד‪ ,‬מבלי לתת לו הזדמנות לעבד אותו יחד איתו ותוך שהוא משאיר אותו להתמודד לבד‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬הפרידה ב"בטיפול" הרגישה מתאימה יותר ‪ -‬גם היא הייתה מרגשת‪ ,‬וניתן היה לחוש בה‬
‫בבירור את החום השורר בין המטופלת למטפל ואת המשמעות שלהם אחד עבור השנייה‪ ,‬אך היא הייתה‬
‫מאוזנת והרגישה יותר כמו סגירת קצוות‪ .‬הסצנות העלו דיון בכיתה בנוגע לציפיות שלנו מהפרידות שלנו‬
‫מהמטופלים‪ ,‬במהלכו עלו רגשות שונים‪ :‬מצד אחד פחד מפרץ רגשות מבלי שייוותר מספיק זמן לעבד‬
‫אותו‪ ,‬אך מן הצד השני ישנו רצון שהמטופלים יביעו באופן כלשהו את היותו של הטיפול משמעותי עבורם‪,‬‬
‫וקיים גם חשש שהמטופלים יתייחסו אל הפרידה כלאחר יד וייראו אדישים כלפיה‪ .‬במקרה כזה גם אנו‬
‫עלולים לשקוע בביטול של הישגי הטיפול ומשמעותו עבורנו ועבור המטופל‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫אולם‪ ,‬יש לזכור‪ ,‬כמו בכל שלב אחר בטיפול‪ ,‬שמה שרואים על פני השטח הוא לעתים קרובות רק קצה‬
‫הקרחון‪ ,‬בעוד התמונה הפנימית עשויה להיות שונה לחלוטין וסוערת בהרבה‪ .‬כאשר המטפל לא מקבל את‬
‫הדברים כפי שהם‪ ,‬ומחפש אפקט חבוי מתחת לאדישות הגלויה‪ ,‬ובכך מעביר את התחושה שתגובות כאלו‬
‫יהיו תגובות מובנות למצב כואב וקשה זה‪ ,‬מטופלים רבים יהיו מסוגלים להרגיש פחות מושפלים על ידי‬
‫רגשותיהם ולהתחיל להכיר בהם ולחקור אותם‪ .‬על אף שאין זה דבר קל עבור המטופל והמטפל להתמקד‬
‫באופן ישיר בסיום הכפוי והרגשות שהדבר מעורר במטופל‪ ,‬סיוע בהכרה ובביטוי של רגשות אלו עשוי‬
‫להיות חשוב מאוד עבור הטיפול‪ .‬כאשר הרגשות אינם מבוטאים‪ ,‬הם עלולים להיות מבלבלים‪ ,‬מטרידים‬
‫ומשפילים עבור המטופל שאינו מבין אותם‪ .‬מטופלים יכולים להתמודד טוב יותר עם רגשות עליהם יש‬
‫להם שליטה קוגניטיבית טובה יותר‪ .‬במידה שהמטופלים לא דנים בתגובותיהם באופן ספונטני‪ ,‬יכול להיות‬
‫זה לעזר לשאול מה הם מרגישים לגבי הסיום הכפוי ולא לשאול אם יש להם רגשות כלשהם‪ .‬השאלה‬
‫הראשונה מניחה תגובה כלשהי ויכולה להפוך זאת למסוכן פחות עבור המטופל להודות בכך‪ .‬האמירה‬
‫במילים שיש אפשרות לתגובה רגשית מעניקה לה רשות ועשויה להשאיר מקום למטופלים להכיר ברגשות‬
‫מסוימים‪ ,‬גם אם רק בפני עצמם‪ .‬בכל פגישה לאחר שנפתח הנושא‪ ,‬המטפל צריך להיות ערני לחומרים‬
‫אשר עשויים לבטא באופן עקיף רגשות על הסיום (‪.)Penn, 1990‬‬
‫רגשות אלו‪ ,‬כאמור‪ ,‬שזורים באופן הדוק ברגשות הנובעים מחוויות קשר ופרידה קודמות של המטופל‪.‬‬
‫באופן דומה‪ ,‬תגובות המטפל מושפעות מן ההעברה‪ ,‬ההעברה‪-‬הנגדית והן מחוויות הפרידה הקודמות שלו‬
‫הוא‪ .‬על כן‪ ,‬ניתן לראות את סיום הטיפול כהזדמנות לעבוד על חוויות עבר בהן התעוררו רגשות דומים ולא‬
‫זכו לעיבוד מספיק‪ .‬ראיית הסיום כהזדמנות לגילוי והתמודדות עם פרידות ואובדנים בעבר ובהווה ולא‬
‫בהכרח כאובדן טראומתי כשלעצמו (בעצם‪ ,‬לעבוד על ההיבט ההעברתי בפרידה ולפרשו)‪ ,‬מקילה הן על‬
‫המטפל והן על המטופל‪ .‬הסיום מקבל משמעות קוגניטיבית של חוויה לימודית (נוי‪-‬שרב‪ .)3221 ,‬המטופל‬
‫לומד משמעות חדשה למושג "סיום" או "פרידה"‪ .‬במידה שהמטפל מצליח למנוע הישנות של דפוסים‬
‫הרסניים בסיטואציות של פרידה וסיום‪ ,‬ניתן להכריז על כך כהצלחה גדולה‪ .‬מספיק שסיום הטיפול יהווה‬
‫ניסיון שונה מחוויות הסיום והפרידה שהיה למטופל עד עכשיו‪ ,‬על מנת שיהיה זה הישג גדול ( ‪Lanyado,‬‬
‫‪.)1999‬‬
‫הרגשות אשר יכולים לעלות סביב הפרידה הינם בעלי מנעד רחב של גוונים ועוצמות‪ .‬לפי ‪,)3220( Penn‬‬
‫התגובות הנפוצות בסיום טיפול כפוי הינן כעס‪ ,‬עצב‪ ,‬חרדה‪ ,‬אובדן והאשמה עצמית‪ .‬לראייתה‪ ,‬על ידי כך‬
‫שעוזרים למטופלים לאפשר לרגשות אלו לבוא לידי ביטוי‪ ,‬ניתן לתת למטופל חוויה שהמטפל שורד את‬
‫‪16‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫הרגשות שלו‪ ,‬בין אם שליליים ובין אם חיוביים‪ .‬עבור רבים מהמטופלים מדובר בתגלית חשובה ופורצת‬
‫דרך‪ .‬כמו כן המטופלים יכולים להבין שהם יכולים להרגיש כעס כלפי אחר משמעותי מבלי שהדבר גורם לו‬
‫להתאיין לחלוטין ושרגשות חיוביים יכולים להתקיים במקביל לכעס‪.‬‬
‫משום שרבות כל כך מהתגובות לעזיבת המטפל מבוטאות באופן עקיף‪ ,‬חשוב להקשיב לנושאים או‬
‫התנהגויות קשורים‪ .‬לאחר הדיון על הסיום‪ ,‬נושאים של פרידות מאנשים חשובים אחרים בחייו של‬
‫המטופל מופיעים תדירות בחלומות כמו גם בתוכן של הפגישות‪ .‬למשל‪ ,‬זיכרונות של פרידות ונטישות עבר‪,‬‬
‫כעס אחרים משמעותיים‪ ,‬תחושת חרדה או אובדן כתוצאה מסיום אחר ‪ -‬כל אלו יכולים להיות מובנים‬
‫כנובעים מתהליך הסיום הכפוי ויש לפרש זאת עבור המטופל‪ ,‬מבלי לבטל את החלק הממשי של הדברים‬
‫(‪.)Penn, 1990‬‬
‫גם המטפלים הם חלק מאותה מערכת יחסים אינטנסיבית ומשמעותית אשר מסתיימת בטרם עת‪ .‬גם הם‬
‫עלולים לחוות חרדה סביב הפרידה‪ ,‬עצבות סביב האובדן וכעס סביב הצורך לעזוב‪ .‬בנוסף לרגשותיו של‬
‫המטפל עצמו‪ ,‬תגובות העברה נגדית עוצמתיות יכולות לעלות בתגובה לתגובות העברה ספציפיות של‬
‫המטופלים‪ .‬למשל‪ ,‬מטפלים מסוימים ירגישו פגועים מהכעס של המטפל‪ ,‬וימצאו עצמם מניאים את‬
‫המטופלים מביטויי כעס בעדינות או נסוגים רגשית באופן הגנתי‪ .‬מטפלים אחרים עשויים להרגיש שבעי‬
‫רצון מתחושת האובדן החזקה של המטופל‪ ,‬מסופקים מכך שהם לא ניתנים להחלפה‪ ,‬וכתוצאה מכך לא‬
‫לעבד את הרגשות המוגזמים של האובדן עם המטופל בדרך שהייתה יכולה להקל על הסיום (‪.)Penn, 1990‬‬
‫מעבר לכך‪ ,‬ההתמודדות המכאיבה עם בעיות פרידה ואובדן עלולה לעורר במטפל בעיות לא פתורות משלו‬
‫עם נושאים אלה‪ ,‬כך שיתקשה להיפרד מהמטופל ויתקשה לעזור לו במיקוד בעיות הפרידה (נוי‪-‬שרב‪,‬‬
‫‪.)3221‬‬
‫למרות הסכנות הטמונות ברגשות העברה נגדית לא מעובדים‪ ,‬התגובות המגוונות והעוצמתיות הנחוות על‬
‫ידי המטפלים במהלך תהליך הסיום יכול להיטיב מאוד עם העבודה‪ ,‬כל עוד לומדים להכיר ולהשתמש בהם‬
‫(‪ .)Penn, 1990‬כלומר‪ ,‬הבעיה בהעברה הנגדית אינה עצם קיומה של בעייתיות אצל המטפל‪ ,‬אלא חוסר‬
‫המודעות לה ולהשפעתה בטיפול‪ .‬טיפול‪ ,‬התנסות אישית והדרכה יכולים לעזור למטפל בזיהוי מוקדם של‬
‫תגובות העברה נגדית מצידו ולמנוע תקיעות וכישלונות טיפוליים‪ .‬האבחון של העברה נגדית יכול לאותת‬
‫למטפל על קיומה של בעייתיות משלימה אצל המטופל‪ ,‬והמטפל המודע יכול להשתמש בחוויה האישית‬
‫שלו כדי לעזור למטופל להביא את רגשותיו החבויים לידי ביטוי (נוי‪-‬שרב‪.)3221 ,‬‬
‫‪17‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫כמו כן‪ ,‬מטפלים יכולים לחוות תגובות העברה נגדית שונות למטופלים שונים‪ ,‬מה שיכול לשמש כמפתח‬
‫להבנה של ההעברה של המטופלים המסוימים האלו‪ .‬למשל‪ ,‬אשמה מוגברת של המטפל כלפי מטופל אשר‬
‫מפגין אדישות כלפי סיום הטיפול‪ ,‬עשויה להיות הרמז הראשון לכך שהמטופל מסתיר בתוכו רגשות של‬
‫נטישה אליהם מגיב המטפל (‪.)Penn, 1990‬‬
‫דרך אחרת להתמודד עם משאלות ורגשות‪ ,‬אשר חיים ופעילים גם במטפל המודע‪ ,‬היא לשתף את המטופל‬
‫בשלב הסיום ברגשות המטפל (כמו צער על הפרידה)‪ .‬שיתוף זה יכול להיות לא רק אנושי‪ ,‬אלא גם טיפולי‪.‬‬
‫יש בכך מתן הכרה נוספת לשלב של בגרות‪ ,‬אוטונומיה ושוויון‪ ,‬האמורים להיות חלק מהישגי הטיפול‪ .‬על‬
‫המטפל להעריך עד כמה המטופל רוצה ומסוגל לדעת ולקבל אישור לתחושותיו‪ ,‬כשהוא חש בקשייו הלא‬
‫מבוטאים של המטפל לעתים על המטפל לכבד את הצורך של המטופל להימנע מקרבת יתר‪ ,‬שחשיפת‬
‫ההעברה הנגדית של המטפל עלולה ליצור‪ ,‬ואף לקבל את רצונו לשמור על ריחוק מסוים בשעה האחרונה‪,‬‬
‫כאילו הוא כבר נפרד והחל בדרכו העצמאית (נוי‪-‬שרב‪ .)3221 ,‬בעינינו‪ ,‬דוגמא יפה לאפקט הטיפולי של‬
‫החשיפה העצמית של המטפל סביב הסיום מצויה במאמרה של ‪ Davies .)9001( Davies‬מדברת עם‬
‫המטופלת שלה בפתיחות ובכנות רבה גם על הקושי להיפרד וגם על החלקים פחות טיפוליים והיותר‬
‫פרימיטיביים שבה אשר באים גם הם להיפרד‪ .‬בכך‪ ,‬היא מאפשרת למטופלת אשר מצויה גם היא במפגש‬
‫עם חלקים רגרסיביים סביב הפרידה‪ ,‬הזדהות ושותפות עמוקה‪ ,‬כמו גם לגיטימציה‪ .‬ההרגשה היא שהכנות‬
‫שלה לא באה על חשבון המטופלת‪ ,‬היא לא כנות נרקיסיסטית במובן שהיא משרתת צורך של המטפל‪ -‬גם‬
‫היא חלק מתהליך הפרידה הנכון עבור המטופל‪ .‬כמובן שבמקרים אחרים כנות כזו לא בהכרח הייתה‬
‫מתאימה ויש לכבד זאת‪.‬‬
‫הצרכים הנרקיסיסטיים של המטפל יכולים להופיע גם בצורך שלו להשאיר משהו ממנו אצל המטופל‪.‬‬
‫בדיון בכיתה‪ ,‬דובר רבות על הרצון להשאיר את המטופלים עם מתנה‪ ,‬או מכתב‪ ,‬דבר מה מוחשי אשר יוכל‬
‫להבטיח לנו שהם ייקחו אותנו עימם‪ .‬כמו כן‪ ,‬עלתה שאלה באשר לשמירה על קשר עם המטופלים‬
‫והבעייתיות שבדבר כאשר אין אנו מלווים בהדרכה סביב המקרה‪ )3220( Penn .‬מזהירה מפני אובדן גבולות‬
‫במק רים כאלו‪ ,‬וניסיון של המטופלים לשנות את מאזן הכוחות ולהפוך את המטפלים לחבריהם‪ ,‬מה שעלול‬
‫להזיק להמשך התהליך הטיפולי שלהם‪ )3220( Lanyado .‬מחזיקה בדעה כי אין פסול בשמירה על קשר מדי‬
‫פעם‪ ,‬כל עוד נשמרים יחסי מטפל‪-‬מטופל‪ .‬בכל אופן‪ ,‬כנראה שהדבר המשמעותי ביותר אותו אנו משאירים‬
‫למטופלים הוא ההפנמה של הקשר‪ .‬באופן אופטימאלי‪ ,‬העיבוד המשותף של הסיום ישאיר את המטופל עם‬
‫ייצוג מופנם חיובי של המטפל אשר הוא יכול לקחת עימו‪ .‬הלמידה שאנו יכולים להכיל אובדן ולשרוד זאת‬
‫‪18‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫היא חשובה מאין כמותה‪ ,‬למרות הכאב הכרוך בדבר (‪ .)Penn, 1990‬החיים של המטפל והמטופל אמנם‬
‫נמשכים‪ ,‬אך שבמקרה שהשותפות מיצתה את הפוטנציאל שלה‪ ,‬אף אחד מהם לא נותר אותו דבר בשל‬
‫המפגש שהתקיים ביניהם ומסלול חייהם לא יהיה כפי שהיה בשל המפגש (‪.)Davies, 2005‬‬
‫סיכום‬
‫אנו מרגישות שעבודה זו נתנה לנו חומר רב למחשבה‪ .‬ראשית‪ ,‬היא פקחה את עינינו באשר להשפעתן של‬
‫חוויות עבר שלנו ושל המטופלים על הקשר שלנו בהווה ועל הפרידה המתקרבת‪ .‬למדנו להסתכל על סיום‬
‫הטיפול כהזדמנות לחוות פרידה באופן שונה מפרידות קודמות בחיים‪ .‬הדבר הפיח משמעות בסיום‬
‫והמחשבה שהפרידה יכולה להיות תרפויטית בפני עצמה עבור המטופלים הקלה במידת מה על תחושות‬
‫הכאב והאובדן שלנו‪ .‬שנית‪ ,‬העבודה נתנה לנו כלים מעשיים ובעיקר הצביעה על נקודות חשובות עליהן יש‬
‫לתת את הדעת סביב תהליך הסיום‪ .‬למשל‪ ,‬תזמון הסיום ואופן ההודעה עליו; החיפוש אחר רמזים‬
‫לתחושות בנוגע לפרידה גם בתכנים אשר נראים לכאורה לא קשורים; המודעות לתחושות המתעוררות בנו‬
‫סביב הפרידה ואשר אינן קשורות למטופל אלא לדפוסינו אנו‪ ,‬ולעומת זאת התחושות הייחודיות אשר‬
‫מעורר בנו כל אחד מהמטופלים‪ .‬אנו מקוות כי אכן הגענו מוכנות יותר לפגישות הסיום שלנו‪ ,‬ואפשרנו‬
‫למטופלינו חוויה תרפויטית ומלמדת‪ ,‬תוך החזקה של הצער והכאב אך מבלי להכחיש את ההישגים‬
‫המשותפים והשמחה על ההזדמנות למפגש עימם‪ ,‬גם אם היה קצר מהרצוי‪.‬‬
‫רשימה ביבליוגרפית‬
‫בר‪-‬שדה‪ ,‬נ‪ .)9001( .‬סיום טיפול‪-‬סוגיות העולות בפסיכותרפיה עם ילדים‪[ .‬גרסה אלקטרונית]‪ .‬נדלה‬
‫בשלישי ‪ 01‬מרץ ‪ ,9031‬מאתר פסיכולוגיה עברית‪:‬‬
‫‪http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=233‬‬
‫ויניקוט‪ ,‬ד‪.‬ו‪ .)3219( .‬מטרות הטיפול הפסיכואנליטי‪ .‬בתוך ע‪ .‬ברמן (עורך)‪ ,‬עצמי אמיתי‪ ,‬עצמי כוזב (עמ'‬
‫‪ .)931-990‬תל אביב‪ :‬עם עובד‪.9002 ,‬‬
‫נוי‪-‬שרב‪ ,‬ד (‪ .)3221‬הסיום בטיפול דינאמי‪-‬קצר‪-‬מועד ואישיות המטפל‪ .‬שיחות‪ ,‬כרך י'‪ ,‬חוב' מס' ‪.31-32 :3‬‬
‫פרויד‪ ,‬ז‪ .‬אנליזה סופית ואין סופית (‪ .)3217‬מתוך‪ :‬הטיפול הפסיכואנליטי‪ .‬הוצאת עם עובד‪ ,9009 ,‬תרגום‪:‬‬
‫ערן רולניק‪.903-991 ,‬‬
‫‪Davies, J.M. (2005). Transformations of Desire and Despair: Reflections on the Termination‬‬
‫‪Process from a Relational Perspective. Psychoanalytic Dialogues, 15:779-805.‬‬
‫‪19‬‬
Introduction Dynamic Psychotherapy
2013-14
Prof. Shimshon Rubin
Lanyado, M. (1999). Holding and letting go: Some thoughts about the process of ending
therapy. Journal of Child Psychotherapy, 25(3) 357-378.
Penn, L. S. (1990). When the therapist must leave: forced termination of psychodynamic
psychotherapy. Professional Psychology, 21(3); 379-384.
21
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫המגמה הקלינית‬
‫העצמי של המטפל והמטופל‬
‫עבודה במסגרת הקורס‪ :‬מבוא לפסיכותרפיה דינאמית‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישים‪:‬‬
‫גלעד אדלר‪ ,‬הדר הראל ושי דנציגר‬
‫בתאריך ‪01/2/3101‬‬
‫‪21‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫הקדמה‬
‫מושג העצמי נכלל בין מושגי היסוד של הפסיכואנליזה‪ ,‬ועל אף מרכזיות והתפתחות המושג דרך תיאוריות‬
‫פסיכואנליטיות שונות‪ ,‬נראה כי נותר ממנו היבט חמקמק והוא כמעט שאינו ניתן להגדרה (נוי‪.)3221 ,‬‬
‫במרחב הטיפולי נוכחים שני אנשים לפחות‪ ,‬אשר לפי גישות תיאורטיות ומעשיות רבות‪ ,‬עצמיותם מהווה‬
‫חלק מרכזי בהליך הטיפולי‪ .‬מתוך כך‪ ,‬מעניין לבחון את המחשבה הפסיכואנליטית לגבי שני עצמיים אלו‪,‬‬
‫המפגש ביניהם ותרומתם לתהליך התרפויטי‪ .‬בעבודה זו‪ ,‬נדון בגישות התיאורטיות והטיפוליות של קרל‬
‫רוג'רס והיינץ קוהוט‪ ,‬שניהם תיאורטיקנים מזרם פסיכולוגיית העצמי‪ ,‬אשר זיהו את המרחב הבינאישי‬
‫ואת ההבנה האמפאתית של המטפל כלפי המטופל‪ ,‬כגורם העיקרי לשינוים טיפוליים‪ .‬נתייחס להתפתחות‬
‫העצמי של המטופל ובהמשך גם לעצמי של המטפל‪ ,‬האישי והמקצועי‪ ,‬ולסוגיות העולות בהקשר זה‪.‬‬
‫העצמי של המטופל‬
‫התפתחות תיאוריית העצמי‬
‫מושג העצמי נידון בדיסציפלינות שונות‪ ,‬כמו בפילוסופיה המערבית‪ ,‬כבר בסוף המאה ה‪ ,39-‬ובהמשך חדר‬
‫לעולם המושגים של הפסיכולוגיה והפסיכואנליזה‪ .‬לאורך כתביו‪ ,‬השתמש פרויד במושג "אני" כמושג רחב‬
‫המתייחס הן להיבט האובייקטיבי שבתפקוד האדם‪ ,‬היינו מעבד המידע‪ ,‬מפעיל מנגנוני וויסות ומכוון‬
‫התנהגות; והן להיבט הסובייקטיבי של האני החוויתי‪ ,‬המתמרן בין לחצי היצרים והצרכים הגופניים לבין‬
‫דרישות הסביבה‪ ,‬תוך ניסיון לשמור על חווית עצמי קוהרנטית ורציפה (קרנברג‪ 3299 ,‬מתוך נוי‪ .)3221 ,‬עם‬
‫עליית פסיכולוגית האני והתחזקות זרם החשיבה המכניסיטי של מודל האני הפרוידיאני‪ ,‬גבר הצורך‬
‫במערכת מושגית המספקת מענה לצרכים והבעיות הייחודיות שעולות בעבודה הקלינית המעשית‪ .‬הופעתן‬
‫של האסכולות הבריטיות כגון אלו של קליין‪ ,‬וינקוט וביון מילאו במידת מה את החוסר במושגים‬
‫מטאפוריים להמשגת החוויה הקלינית‪ ,‬אלא שגם מושגים אלו התאפיינו במשמעות עמומה וחמקמקה‪ .‬על‬
‫רקע זה של צורך בלתי מסופק למערכת מושגים חדשה‪ ,‬אשר תיתן ביטוי ישיר לחוויותיו של המטפל‬
‫בעבודתו הקלינית‪ ,‬נפל ונקלט הזרע של פסיכולוגיית העצמי‪ .‬רוג'רס הציב את מושג העצמי כרכיב מרכזי‬
‫בתורות האישיות שפיתח בשנות ה‪ ,10 -‬כמוהו קוהוט בתחילת שנות ה‪( 70 -‬נוי ‪.)3221‬‬
‫בעוד שאנשי פסיכולוגיית האני הפרוידיאנית התחקו אחר התפתחות הפרט בתוך מסגרת עבודה של‬
‫קונפליקט יצרי‪ ,‬האמינו אנשי פסיכולוגיית העצמי כי האדם אינו מונע על מנת לספק דחפים ביולוגיים‪,‬‬
‫אלא נע בעקבות חיפוש אחר תחושת הגשמה וצמיחה‪ .‬כך‪ ,‬בשונה מהתפיסה הפסיכואנליטית המסורתית‬
‫אשר מייחסת לחברה תפקיד של וויסות ונטרול דחפים‪ ,‬מתייחסים אנשי פסיכולוגיית העצמי לחברה‬
‫ולתרבות כגורם המשפיע‪ ,‬המעצב והמפתח את אישיות האדם‪ .‬פסיכולוגית העצמי מייחסת חשיבות רבה‬
‫לתחושת לכידות העצמי ורואה בכך תנאי ראשוני לבריאות ואיזון נפשי‪ ,‬ומכאן למטרה טיפולית ראויה‪.‬‬
‫מתוך מסגרת תיאורטית זו נולדו פרקטיקות טיפוליות המדגישות היבטים שונים‪ ,‬אך המקשר ביניהן היא‬
‫האמונה בצמיחת סובייקטיביות אישית‪ ,‬עמוקה ומורכבת בתוך ההקשר הבינאישי (מיטשל ובלאק‪.)9001 ,‬‬
‫העצמי בגישתו של קוהוט‬
‫‪22‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫היינץ קוהוט (‪ )3293-3231‬הציע כאמור לעיל‪ ,‬ראייה שונה מאוד של החוויה האנושית מזו שהציע פרויד‬
‫(מיטשל ובלאק‪ .)9001 ,‬האדם המצוי בצרה על פי קוהוט‪ ,‬אינו רדוף אשמה בשל משאלות אסורות כפי‬
‫שטען פרויד‪ ,‬אלא‪ ,‬מצוי בתנועה בחיים חסרי משמעות‪ .‬בעוד פרויד דיבר על תהליך של התאמה לחברה‬
‫מתורבתת‪ ,‬קוהוט דיבר במונחים של "התאמה" מבפנים (מיטשל ובלאק‪ .)9001 ,‬קוהוט סבר כי סוג מסוים‬
‫של סביבה אנושית מספקת לילד התנסויות הכרחיות אשר מאפשרות לו לגדול לא רק להיות אנושי אלא גם‬
‫לחוש אנושי‪ .‬בעוד פרויד התייחס לאישיות בריאה כבעלת יכולת לאהוב ולעבוד‪ ,‬קוהוט סבר כי האישיות‬
‫הבשלה משתקפת ביכולת לחוש שמחה וגאווה ביכולות אלו (מיטשל ובלאק‪.)9001 ,‬‬
‫רעיונות אלו התפתחו מעבודתו של קוהוט עם מטופלים נרקיסיסטיים‪ .‬המקור להתנהגות נרקיסיסטית‪ ,‬על‬
‫פי קוהוט‪ ,‬היא תחושה של עצמי מפורק‪ ,‬לא רציף ונעדר חיוניות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬נרקיסיזם בריא בא לידי‬
‫ביטוי בסולידריות וחיוניות פנימית‪ ,‬יכולת לרתום מטרות ולנסות להשיגן באופן יציב‪ ,‬דימוי עצמי מהימן‬
‫ועמיד בפני אכזבות ואשר מאפשר גאווה והנאה נרחבות כתוצאה מהצלחה (מיטשל ובלאק‪ .)9001 ,‬במרכז‬
‫עבודתו ניתן לראות את המקום המרכזי שהוא נותן להתפתחות העצמי‪.‬‬
‫עצמי בריא צומח בתוך סביבה התפתחותית המאפשרת שלושה סוגים של התנסויות זולת עצמי (מיטשל‬
‫ובלאק‪ .)9001 ,‬התנסויות אלו מספקות לאדם את הצורך באחר אשר מהווה שלוחה מורחבת של העצמי‬
‫וימלא אחר צרכים מסוימים שהוא אינו יכול למלא בעצמו‪ .‬את צרכים פנימיים אלו קוהוט מכנה צרכי‬
‫זולת עצמי (‪ .)Baker & Baker, 1987‬האובייקט אשר ממלא תפקיד של זולת עצמי‪ ,‬אינו מובחן מן העצמי‬
‫וחשיבותו נמדדת ביכולת שלו לספק יציבות רגשית‪ .‬בינקות צרכי זולת עצמי הם אבסולוטיים ועוצמתיים‬
‫וחייבים להיות מסופקים ממקור חיצוני‪ ,‬בדרך כלל האב והאם‪ .‬עם ההתפתחות מתרחב מעגל האובייקטים‬
‫עד להתפתחותו של האינדיבידואל הבריא אשר מפתח מבנים פנימיים יציבים‪ ,‬וממלא בעצמו את הצרכים‬
‫שבעבר סיפקו אובייקטים חיצוניים (‪.)Baker & Baker, 1987‬‬
‫על פי קוהוט אנו זקוקים לשלושה סוגים של התנסויות זולת עצמי‪:‬‬
‫‪ -Mirroring needs‬התנסויות שבהן זולתי עצמי מגיבים לתחושה הפנימית של הילד של עוצמה‪ ,‬נהדרות‬
‫ומושלמות ומאששים אותה (מיטשל ובלאק‪ .)9001 ,‬הצורך של הילד באישור‪ ,‬הערכה והכרה במושלמותו‬
‫מהווה ביטוי לאני הגרנדיוזי‪ ,‬הכל יכול‪ .‬במערכת היחסים עם ההורים התנסויות אלו יבואו לידי ביטוי‬
‫בתגובות אושר ושמחה מהילד ויובילו להתפתחות הערך העצמי שלו‪ .‬אדישות‪ ,‬עוינות וביקורתיות יובילו‬
‫לערך נחות‪ .‬תגובות הראי צריכות להיות כנות ומותאמות לשלב ההתפתחותי‪ .‬תסכולים אופטימאליים‬
‫יהפכו את דלוזיית הגרנדיוזיות ללמידה של גבולות הכוח שלנו ושל אחרים (‪.)Baker & Baker, 1987‬‬
‫‪ -Idealizing needs‬התנסויות שבהן נדרשת מעורבותו של הילד עם אחרים רבי עוצמה אליהם הוא יכול‬
‫להידמות ועימם להתמזג כדימוי של שלווה‪ ,‬של אי יכולת לטעות ושל כל יכולות (מיטשל ובלאק‪.)9001 ,‬‬
‫הילד מייחס להורה תכונות של מושלמות מתוך רצון להתמזג או להיות קרוב לאדם אשר מעניק תחושת‬
‫ביטחון ורוגע (‪ .)Baker & Baker, 1987‬לדוגמא‪ ,‬ילד שנפצע ורץ לאימו כדי לבקש נשיקה מרפאת‪ ,‬ומייחס‬
‫לאימו כוח מאגי לרפא (‪ .)Baker & Baker, 1987‬מבחינה התפתחותית‪ ,‬הרצון להתמזג עם הדימוי המופנם‬
‫של הורה נערץ מתפתח להסתפקות בידיעה שמשפחה וחברים זמינים ברגעי לחץ (‪.)Baker & Baker, 1987‬‬
‫‪23‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫‪ -Twinship/Alter Ego needs‬התנסות עם זולתי עצמי אשר מעוררים אצל הילד תחושה של דומות בינם‬
‫לבינו (מיטשל ובלאק‪ .)9001 ,‬לדוגמא‪ ,‬ילד המתגלח כמו אביו מול המראה‪ .‬אלו חוויות שמסייעות לנו‬
‫להרגיש שאנו דומים לאחרים‪ ,‬חלק מקהילה אנושית (‪ .)Baker & Baker, 1987‬בהתחלה נדרשת הדומות‬
‫ואט אט מתאפשרת קבלה של שוני‪ .‬בבגרות‪ ,‬מתאפשרת דומות עם קולגות‪ ,‬קבוצות ספורט וכדו' לצד כבוד‬
‫הדדי לשוני ולהבדלים (‪.)Baker & Baker, 1987‬‬
‫על פי קוהוט הדרך להפציע ממצבי הילדות הנרקיסיסטים‪ ,‬היא להרשות להם התמרה איטית מתוך חשיפה‬
‫למציאות‪ .‬תסכולים אופטימאליים בלתי נמנעים יתרחשו בסביבה תומכת באופן כללי‪ ,‬וכך הילד לומד‬
‫להעריך את טבען הלא מציאותי של השקפותיו‪ .‬תהליך זה כונה הפנמה ממירה (מיטשל ובלאק‪.)9001 ,‬‬
‫לפי השקפתו של קוהוט‪ ,‬התנסויות זולת עצמי מתאפשרות בתוך יחסי ההעברה בטיפול ומאפשרות למטופל‬
‫חוויה חדשה‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬לפרשנות ותובנה יש מקום קטן יותר בתהליך הטיפולי לפי קוהוט‪ ,‬משום שהיא‬
‫כופה על המטופל את ההשקפה של המטפל ומשאירה מעט מקום להיות איתו בחוויה שלו ( & ‪Baker‬‬
‫‪ .)Baker, 1987‬כלומר‪ ,‬בטיפול על פי קוהוט מקבל על עצמו המטפל את התפקיד של זולת עצמי‪.‬‬
‫מעניין לבחון כיצד התנסות זולת עצמי במסגרת יחסי מטפל‪-‬מטופל יכולה לתרום להתפתחות עצמי של‬
‫המטופל וכיצד מתמודד המטפל עם התפקיד שלו בהקשר זה‪ .‬נתבונן כדוגמא ביחס ההאדרה בטיפול‪.‬‬
‫במאמרו של טמיר (‪ ,)9001‬הוא מתייחס למשמעות של יחס ההאדרה בצמיחת העצמי‪ ,‬לחשיבות הטיפולית‬
‫שלו כדפוס העברה‪ ,‬כמו גם לחשש של מטפלים רבים ושלו עצמו בקבלה אקטיבית של יחס ההאדרה‪ .‬חשש‬
‫זה נובע מסיבות רבות אותן מציע‪ ,‬ביניהן‪ ,‬הרתיעה להיכנס לתוך מרחב האשליה של המטופל‪ .‬בניגוד‬
‫ל'קבלה השקטה' שתיאר קוהוט בעבודתו ביחס לביטויים של העברת האדרה‪ ,‬טמיר מציע כי נדרשת 'קבלה‬
‫אקטיבית' כשם שפעל קוהוט בהעברת מראה‪ .‬לפי טמיר‪ ,‬גישתו של קוהוט נותנת מענה טיפולי להיבט של‬
‫היחס ההאדרתי כזולת עצמי יציב ורגוע‪ ,‬ואילו הוא מעודד את המטפלים להתייחס גם להיבטים‬
‫שמתייחסים להיזקקות לזולת מגן‪ ,‬שומר‪ ,‬נושא תקווה ובעל כוח ריפוי‪ .‬כלומר‪ ,‬על המטפל לקבל על עצמו‬
‫נוכחות פעילה ומואדרת לה זקוק המטופל‪ .‬מתוך מקרה טיפולי שמביא טמיר להמחשת רעיון זה‪ ,‬ניתן‬
‫לראות כי דיבור על הצורך בחיבוק גדול וממושך של המטופל לא היה מה שהמטופל זקוק לו‪ ,‬אלא חיבוק‬
‫אמיתי‪ ,‬ללא מילים‪ ,‬חזק ואיתן‪ .‬חיבוק זה הינו דרך אקטיבית של המטפל להיות 'מיכל הכוח' של המטופל‪,‬‬
‫דרכו הוא יכול לחוש את כוחו של המטפל ואת כוחו שלו‪ .‬קצרה היריעה מלהכיל סוגיות טיפוליות נוספות‬
‫הקשורות בהתנסויות זולת עצמי בתוך יחסי ההעברה בטיפול‪ .‬ניתן לומר שכמטפלים עלינו להיות בדיון‬
‫מתמיד בסוגיות אלו על מנת שנוכל לאפשר למטופלים שלנו את מה שהם זקוקים לו‪.‬‬
‫העצמי בגישתו של רוג'רס‬
‫קרל רוג'רס (‪ )1902-1987‬הינו אחד התיאורטיקנים המרכזיים בזרם ההומניסטי‪ .‬בבסיס התיאוריה‬
‫הרוג'רסיאנית האמונה בפוטנציאל החיובי והבריא שבאדם‪ .‬בכל אדם הצורך והנטייה להגשמה עצמית‬
‫(‪ )actualization‬ואלו מהווים את הדחף לצמיחה ולהתפתחות‪ .‬על פי רוג'רס האדם הוא מטבעו בעל ידע‬
‫לגבי התנאים האופטימאליים להתפתחותו (‪ )organismic valuing process‬וככל שאדם שומר על קשר עם‬
‫‪24‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫עולמו הפנימי והחוויה העצמית שלו (‪ ,)self-experience‬כך הוא פועל בצורה שתואמת את נטייתו הטבעית‬
‫ונמצא בתהליך של צמיחה‪ .‬עם זאת‪ ,‬לצד הצורך בהגשמה עצמית‪ ,‬האדם גם מונע מן הצורך בהערכה‬
‫חיובית מצד הסביבה (‪ .)positive regard‬פעמים רבות ישנו מתח בין הנטיות הפנימיות להגשמה עצמית‬
‫לבין הדרישות שהסביבה מכתיבה ומגדירה כמקובלים (‪ .)conditions of worth‬בחיפוש אחר הערכה‬
‫חיובית בסביבה המעניקה יחס חיובי מותנה‪ ,‬עלול להיזנח הקשב לחוויה האורגניזמית ולהתפתח עצמי‬
‫שאינו נובע מהחוויה האורגניזמית‪ ,‬אלא מתאים עצמו לשיפוט והערכת הסביבה אותו‪ ,‬עצמי אידיאלי‪.‬‬
‫הפער בין העצמי האמיתי (‪ )actual self‬לבין העצמי האידיאלי (‪ )ideal self‬עלול להוביל לפגיעות‬
‫פסיכולוגית ומצוקה נפשית‪ .‬ראשית כל צמיחתו והתפתחותו הטבעית של האדם נפגעת משום שהוא לא‬
‫נמצא במגע עם הנטיות האורגניזמית שלו‪ ,‬ושנית האדם עלול לחוות חרדה ובלבול כאשר הוא פוגש חוויה‬
‫שאינה הולמת את מושג העצמי האידיאלי שלו‪ .‬אלו בתורם יכולים להוביל להכחשה ותפיסה מעוותת של‬
‫המציאות (‪.)Rogers 1959‬‬
‫הגישה הטיפולית של רוג'רס ‪ ,Client Centered Approach Therapy‬נוסדה בשנות ה‪ 10 -‬ומבוססת על‬
‫ניסיונו הקליני של רוג'רס ועל ממצאים אמפיריים‪ .‬התיאוריה נשענת על התפיסה כי לאדם משאבים‬
‫פנימיים נרחבים להבין את עצמו ולחולל שינוי משמעותי בחייו‪ .‬משאביו הפנימיים של האדם יוכלו לבוא‬
‫לידי ביטוי בהינתן לו מרחב מאפשר מבחינה פסיכולוגית‪ .‬כלומר תהליך השינוי על פי רוג'רס מתרחש‬
‫בהקשר של היחסים הטיפוליים ומטרת המטפל לייצר עבור המטופל תנאים בינאישיים אופטימאליים‪.‬‬
‫רוג'רס מאפיין שישה תנאים המאפיינים אווירה בינאישית המקדמת תהליך של שינוי וצמיחה‪ ,‬ומדגיש כי‬
‫תנאים אלו מספקים‪ ,‬ובהינתן והם מתקיימים‪ ,‬בהכרח ייווצר תהליך של שינוי חיובי (‪.)Rogers, 1957‬‬
‫הרכיב הראשון הינו מעורבות אותנטית‪ ,‬אמיתית וכנה של המטפל בתוך מערכת היחסים עם הלקוח‪ .‬על‬
‫המטפל להיות הוא עצמו במפגש‪ ,‬ללא ההגנות המקצועיות או הפסאדה האישיותית‪ .‬המשמעות של נוכחות‬
‫אמיתית וכנה היא היכולת של המטפל לחוש באופן חופשי את מכלול התחושות שעולות בקרבו במהלך‬
‫המגע עם הלקוח‪ .‬הרכיב השני הינו קבלה בלתי מותנית‪ ,‬תחושת הוקרה והערכה של המטפל כלפי הלקוח‪.‬‬
‫המטפל מספק ללקוח חוויה בינאישית בה הוא חווה מובנות עמוקה‪ ,‬קבלה ללא תנאי ואכפתיות‪ ,‬אשר‬
‫מאפשרים לו לבוא במגע קרוב יותר עם החוויה האורגניזמית שלו‪ .‬הרכיב השלישי במערכת היחסים‬
‫הטיפולית הינו יחס מבין ואמפאתי‪ .‬המשמעות היא שהמטפל מונע מתוך השאיפה להבין את עולמו הפנימי‬
‫של הלקוח כאילו היה של המטפל עצמו‪ .‬מתוך היכרות עמוקה זו עם חוויותיו של הלקוח יוכל המטפל‬
‫להגביר את המודעות של הלקוח להיבטים נוספים בחוויה שלו‪ ,‬לפערים בתוך חוויית העצמי‪ ,‬ובכך להוביל‬
‫לשינוי‪ .‬חשוב שבתוך המרחב הטיפולי יוכל הלקוח לחוש את היחס האמפאתי והחיובי של המטופל כלפיו‪,‬‬
‫אשר יבואו לידי ביטוי דרך הדברים הנאמרים על ידי המטפל‪ ,‬דרך נוכחותו והתנהגותו‪.)Rogers, 1957( .‬‬
‫תחושת הביטחון במערכת היחסים עם המטפל והחופש לחקור את החוויה במרחב בטוח ללא תנאי ערך‪,‬‬
‫מאפשרים ללקוח לבטא את עצמו באופן חופשי ולבוא במגע קרוב יותר עם העצמי האמיתי שלו על כל‬
‫רבדיו‪ .‬ההיכרות ההולכת וגוברת עם עולמו הפנימי מאפשרת התפתחות עצמי מלוכד יותר‪ ,‬ותחושת‬
‫הביטחון והקבלה שהלקוח חווה מצד המטפל מופנמת אט אט ומתאפשרת קבלה עצמית ופתיחות רבה‬
‫יותר לחוויה האותנטית‪ .‬טיב השינוי יאופיין בחוויה אינטגרטיבית יותר של העצמי‪ ,‬הפחתת הקונפליקטים‬
‫הפנימיים ויותר אנרגיה פנויה לניהול חיים אפקטיביים ומספקים (‪.)Rogers, 1957, 1959‬‬
‫‪25‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫העצמי של המטפל‬
‫ההתפתחות החשיבתית של התיאוריות הטיפוליות בנוגע לתפקיד המטפל‪ ,‬מעלה שאלות חדשות וחשובות‬
‫לגבי היחסים בין המטפל למטופל‪ ,‬בעיקר בנוגע לטשטוש הגבולות ביניהם‪ .‬בין הסוגיות המרכזיות הינה‬
‫שאלת החשיפה העצמית של המטפל‪ ,‬הנוגעת להיבטים שונים כגון מתי לחשוף? אילו פנים לחשוף ואילו‬
‫לעולם לא לחשוף? שאלות אלה מאתגרות את החשיבה סביב סוגיה רחבה יותר והיא ‪ -‬מהו למעשה העצמי‬
‫האמיתי של אדם בתפקיד המטפל? ננסה לדון בקצרה בסוגיות אלו‪.‬‬
‫נושא גילוי העצמי בפסיכותרפיה תמיד היווה עניין לדיון מורכב‪ .‬התיאוריות הקלאסיות מזמינות את‬
‫המטופל לומר "את כל מה שעולה בדעתו" בעוד המטפל שומר על המשולש הקבוע של אנונימיות‪ ,‬ניטרליות‬
‫והימנעות (פרויד ‪ ,3299‬אצל טריאסט ‪ .)9000‬גישה זו‪ ,‬המבוססת על מודל הדחף של פרויד‪ ,‬רואה במרחב‬
‫הטיפולי כהזדמנות להעלות למודעות תכנים פתולוגים מודחקים‪ ,‬תוך מאמץ להתגבר על התנגדויות‪,‬‬
‫לזהות את ההשלכות ולתקן עיוותי העברה בתפיסת המציאות (פרויד ‪ ,3921‬אצל טריאסט ‪.)9000‬‬
‫האנונימיות של המטפל נדרשת כדי לאפשר חקירה אובייקטיבית ונטולת רעשים של הקשרים המסולפים‬
‫שנוצרו בעטייה של ההעברה‪ ,‬בין דמויות עבר מופנמות לבין דמותו ה'אמיתית' של המטפל‪ ,‬קרי כאילו‬
‫שהוא באמת דמות אובייקטיבית‪ ,‬ניטרלית‪ ,‬נמנעת ונטולת פניות (פרויד‪ ,3291 ,‬אצל טריאסט ‪ .)9000‬לפיכך‬
‫ההנחה היא‪ ,‬כי הידיעה היא האויב הגדול של הפנטזיה‪ ,‬וכל מה שמטופל לא יודע על מטפלו יכול להתמלא‬
‫על ידי המטופל ולהוות את החומר העיקרי לחקירת הלא המודע (טריאסט‪.)9000 ,‬‬
‫עקרונות אלה נתמכו בהמשך על ידי תיאורטיקנים של פסיכולוגיית האני וחלק מן התיאורטיקנים של יחסי‬
‫האובייקט‪ ,‬שראו בעקרונות אלה כמחזקים את האוטונומיה של המטופל ומסייעים בתהליך השתחררותו‬
‫מיחסי תלות אינפנטילים (טריאסט‪ .)9000 ,‬הגישה היחסית והאנטר‪-‬סובייקטיבית מגדירות באופן שונה‬
‫את מהות המפגשים‪ ,‬ומדגישות את החשיבות ביצירת מרחב אינטר‪-‬סובייקטיבי שבתוכו יתאפשר חידוש‬
‫הצמיחה והגילוי של העצמי האמיתי‪ .‬מרכז הכובד עובר מחקירת תכנים של הלא המודע לחקירת החוויה‪.‬‬
‫ויניקוט (‪ ;3212‬אצל טריאסט‪ )9000 ,‬מדגיש את חשיבות "ההתנסות המתקיימת במרחב המעבר"‪ ,‬כלומר‬
‫התפתחות אשר מתקיימת ביצירת שדה קומוניקטיבי ואינטר סובייקטיבי עם האחר‪ .‬בכך למעשה לגישתו‬
‫של ויניקוט‪ ,‬הסובייקטיביות של המטפל איננה מכשול‪ ,‬כי אם כלי לחקירת המרחב של שני סובייקטים‪ ,‬בו‬
‫לא רק משוחזרת האמת הסובייקטיבית של המטופל‪ ,‬אלא גם נבראת כל פעם מחדש‪ ,‬תוך כדי המפגש‪.‬‬
‫אין זה שינוי דגשי בלבד אלא נקודת מוצא תיאורטית ומטא‪-‬פסיכולוגית שונה (ארון ‪ ,3221‬אצל טריאסט‬
‫‪ .)9000‬המטפל מפסיק להיות בתפקיד האידיאל הכל יכול והופך להיות מטפל ריאלי‪ ,‬הפועל מתוך שותפות‬
‫ולא רק מתוך סמכות‪ .‬הניטרליות‪ ,‬האנונימיות וההימנעות אינן נחשבות עוד כהיעדר מידע וניקיון‬
‫מרעשים‪ ,‬אלא כסוג של תקשורת בעלת משמעות‪ .‬לאור זאת במקום המאמץ העקר לאנונימיות‪ ,‬מציע ארון‬
‫עמדה של שקיפות‪ ,‬שתאפשר למטפל‪ ,‬בנסיבות מסוימות לחשוף לעין המטופל את מניעיו‪ ,‬עמדותיו‪,‬‬
‫ורגשותיו‪ .‬חשיפה זו עשויה להתפרש כנתינה וכביטוי של אינטימיות וקרבה‪ ,‬המאפשרת למטופל להשתמש‬
‫בסובייקטיביות של המטפל‪ ,‬ובכך לגלות ולחשוף את עצמיותו שלו‪.‬‬
‫בשנים האחרונות קיימת התפיסה כי הגילוי העצמי של המטפל אינו נתון לבחירה אלא מתרחש בכל מקרה‪,‬‬
‫ולכן על פי ארון‪ ,‬ייטב לעשות בו שימוש יזום בשירות הפירוש (ארון ‪ ;3221‬אצל טריאסט‪ .)9000 ,‬מקרים‬
‫שונים בספרות מראים כי גילוי יזום ומבוקר של המטפל‪ ,‬יכול להפוך את המטפל לדמות הזדהות אנושית‬
‫‪26‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫אמיתית‪ ,‬ומקל על המטופל לקבל את העצמי האמיתי שלו‪ .‬אחת הדרכים להתבונן בשאלת השימוש במטפל‬
‫כאובייקט או סובייקט‪ ,‬היא ראייה ההתפתחותית‪ .‬משמע‪ ,‬בתחילה‪ ,‬המטופל ישתמש במטפל כאובייקט‪,‬‬
‫בתפקיד ראי "פני אם שלא משתקף בה דבר מלבד התינוק עצמו" ( ויניקוט ‪ ;3212‬אצל טריאסט‪ 9000 ,‬ע"מ‬
‫‪ .)91‬בשלב זה חשיפת העצמי של המטפל יכולה להחוות כפולשנית ומפריעה‪ .‬אולם בשלב התפתחותי‬
‫מתקדם יותר מבחינה מנטאלית‪ ,‬זקוק המטופל למטפל כסובייקט‪ ,‬מעין אימא המלמדת את בנה לקרוא‪,‬‬
‫אחרת המטופל יראה במטפל כראי ריק מכל השתקפות וירגיש עצמו ריק מבפנים‪ .‬היכולת להכיר במטפל‬
‫לא רק כאובייקט‪ ,‬אלא להכיר בסובייקטיביות שלו ולהשתמש בה‪ ,‬מהווה הישג התפתחותי מתקדם‪ .‬מכאן‬
‫שהחלטת המטפל על סוג ההתערבות הנחוצה‪ ,‬תלויה בזיהוי השלב ההתפתחותי שלו ושימוש נכון‬
‫בסובייקטיביות‪.‬‬
‫לעומת חמקמקות המושגים התיאורטיים‪ ,‬ברמת החוויה ניתן בהחלט לטעון מתי אנחנו נותנים ביטוי‬
‫אותנטי לאני האמיתי או לחילופין מסתירים אותו‪ .‬מכאן עולה האפשרות להבחין בין ההגדרות תיאורטיות‬
‫של החשיפה העצמית לבין תיאור היבט חוויתי יותר של נוכחות המטפל בסיטואציה הטיפולית‪ .‬טריאסט‬
‫(‪ )9000‬מציע שגילוי יזום של חוויות העצמי המורגשות כאותנטיות במרחב הטיפולי‪ ,‬הן חווית העצמי של‬
‫המטופל והן של המטפל‪ ,‬קשורות באופן אינהרנטי לתפקיד ששניהם ממלאים‪ .‬לכן מסגרת מושגית של‬
‫העצמי בתחום ניתוח תפקידים יכולה להיות מועילה מאוד‪.‬‬
‫התיאוריה של ניתוח תפקיד (‪ ,Gould, 1991;Hirschhorn, 1985( )role analysis‬אצל טריאסט‪,)9000 ,‬‬
‫מתייחסת לכל נטילת תפקיד כאל תהליך דינאמי של השקעת העצמי‪ .‬ההיבט הפורמלי של התפקיד‬
‫מתייחס לפונקציה שעל בעל התפקיד למלא במסגרת משימתו כמטפל‪ .‬בו בעת עשוי להתלוות אליו מרכיב‬
‫לא פורמלי‪ ,‬המתייחס לפונקציות נלוות שאינן קשורות בהכרח למשימתו הראשונית של בעל התפקיד‪ ,‬כמו‬
‫למשל הכמיהה‪ ,‬שהמטפל יתפקד כדמות אב‪ .‬מידת ההלימה בין התפקיד הפורמאלי והלא פורמאלי תקבע‬
‫לא במעט את מכלול ביטויי העצמי במרחב הטיפולי‪ .‬כאשר אין הלימה בין שני התפקידים‪ ,‬נוצר פער אשר‬
‫אינו מאפשר את החקירה הטיפולית ומופעלים מנגנוני הגנה‪ ,‬על מנת ליצור איזון פנימי‪ ,‬לעיתים מדומה‪.‬‬
‫אולם כאשר הם בהלימה אחת‪ ,‬נראה כי גילוי יזום של התפקידים בתנאים מסוימים יכול להביא‬
‫להתקדמות רבה בטיפול‪ .‬כלומר טריאסט (‪ )9000‬מציע להשתמש בחוויית העצמי האמיתי של המטפל‪ ,‬תוך‬
‫התייחסות אל תפקידו‪ .‬כך למשל הוא אומר למטופלת שלו אשר מבקשת שישיב לה על השאלה האם הוא‬
‫חושב עליה מחוץ למסגרת הטיפול‪..." -‬אולי יותר משאת רוצה לדעת אם חשבתי עליך השבוע או לא‪ ,‬את‬
‫רוצה שאעזוב את תפקידי למענך‪ ."..‬במקרה זה הבאת הקונפליקט האותנטי שנוצר בין העצמי של המטפל‬
‫לבין תפקידו מאפשר תובנה עמוקה יותר ומשמעותית בהבנת דפוסי היחסים של המטופלת‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬העצמי האמיתי מתייחס למכלול שלם‪ ,‬המכיל בתוכו את התלבטויותיהם של המטפלים בקשר‬
‫לתפקידם‪ ,‬המחויבות שלהם‪ ,‬וכל הדמויות המופנמות המאכלסות את עולמם הפנימי‪ .‬היכולת של המטפל‬
‫לקחת את המפגש שבין העצמי האמיתי שלו לבין התפקיד שלו‪ ,‬בתוך המרחב הטיפולי‪ -‬ולהפוך אותו‬
‫לחקירה משותפת עם המטופל‪ ,‬עשויים להיות מאוד תרפויטיים במקרים מסוימים‪.‬‬
‫סיכום‬
‫במהלך הקריאה והכתיבה על תיאוריות שונות הנוגעות למושג העצמי‪ ,‬הרגשנו כי אנו מטיילים בתוך עולם‬
‫מושגים תיאורטי מורכב‪ ,‬בניסיונותיו למצוא פשר למושג העצמי‪ .‬בתוך העולם התיאורטי וכנגזרת ממנו‬
‫הצלחנו למצוא את המשמעות עבורנו ובעיקר את ההשלכות על העבודה הקלינית‪ .‬קוהוט ורוג'רס הציעו לנו‬
‫‪27‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫גישה חדשה‪ ,‬משקפיים חדשות‪ ,‬בכל הנוגע לעבודה הטיפולית באופן בהיר ויישומי‪ .‬למדנו כיצד לאפשר‬
‫למטופלים סביבה המאפשרת התפתחות וצמיחה‪ ,‬כיצד אפשר להיות איתם בחוויה שלהם וכיצד אנו‬
‫כמטפלים יכולים לקבל על עצמנו את התפקיד שלו זקוק המטופל‪ .‬לאלו נוספו תובנות נוספות לגבי העבודה‬
‫הטיפולית‪ ,‬ביניהן האפשרות לגילוי עצמי של המטפל במצבים שונים ובאופנים שונים‪.‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫טמיר‪ ,‬י' (‪ )9001‬היחס ההאדרתי בתהליך הטיפולי כחוויה רגשית מרפאה‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ז (‪.)9‬‬
‫טריאסט‪ ,‬י' (‪ .)9000‬היואיל העצמי האמיתי לקום‪ ,‬בבקשה‪ :‬דיון בסוגיית 'גילוי העצמי' בפסיכותרפיה‬
‫הפסיכואנליטית‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ד (‪.)91-29( )9‬‬
‫מיטשל‪ ,‬ס' ובלאק‪ ,‬מ' (‪ .)9001‬פרויד ומעבר לו‪ :‬תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית (ע"מ ‪-939‬‬
‫‪ .)911‬תל אביב‪ :‬תולעת ספרים‪.‬‬
‫נוי‪ ,‬פ' (‪ )3221‬מהו העצמי של פסיכולוגית העצמי‪ .‬שיחות ט' (‪21-22 ,)9‬‬
‫‪Rogers, C. R. (1957). The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic Personality‬‬
‫‪Change. Journal of Consulting Psychology, 21, (2), 95-103.‬‬
‫‪Rogers, C. R. (1959). A Theory of Therapy, Personality, and Interpersonal Relationships, As‬‬
‫‪Developed in the Client – Centered Framework. In: Koch, S. (E.D.) Psychology: A Study‬‬
‫‪of a Science, Vol 3. Formulations of the Person and the Social Context (184-256). New‬‬
‫‪York: McGraw-Hill.‬‬
‫‪Rogers, C. R. (1977). Carl Rogers on personal power. New York : Delacorte Press.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫רפרט בנושא‪ Setting :‬וגבולות‬
‫מגישות‪ :‬כרמל ונהורסט‪ ,‬רוני אורן‪ -‬יגודה‪ ,‬קרן שדה‪.‬‬
‫דילמות וקונפליקטים לגבי גבולות או סטינג של טיפול‪ ,‬הן כמטופל ו‪/‬או כמטפל‪:‬‬
‫במהלך הטיפולים בהם התנסינו השנה עלו התמודדויות ושאלות רבות הקשורות לסטינג‬
‫ולגבולות‪ :‬כיצד להתמודד עם בקשות לשינוי מועדי הפגישות ומשכן‪ ,‬לשינוי של מראה החדר או בקשות‬
‫ליטול משחקים מהחדר‪ ,‬התמודדות עם מצבים בהם הילד או הילדה המטופלים מסרבים להיכנס לחדר‬
‫הטיפול ומ בקשים לקיים את הפגישה מחוצה לו‪ ,‬בקשות לפגישות טלפוניות‪ ,‬שאלות מצד המטופל על חייו‬
‫הפרטיים של המטפל ועוד ועוד‪.‬‬
‫כנראה שאין תשובה פשוטה לשאלות הקשורות לסטינג ולגבולות‪ .‬שאלות שכאלה מעוררות את‬
‫הפרדוקס הקיומי הטמון בחוויתו של האדם שמצד אחד שואף לאינדיבידואליות ומן הצד השני לחברה‬
‫(פטרן‪ .) 9003 ,‬כמטפלים וגם כמטופלים‪ ,‬אנו חווים לפעמים צורך לפתוח גבולות‪ ,‬לאפשר לנו מפגש פתוח‪,‬‬
‫קרוב ואותנטי יותר‪ .‬לעיתים אחרות‪ ,‬פתיחה של הגבולות נחווית כפריצה חודרנית למרחב שלנו‪ ,‬כמטופלים‬
‫או כמטפלים‪ ,‬ואנו זקוקים לגבולות הבטוחים שישמרו על הפרטיות שלנו כמטפלים‪ ,‬או על המרחב הבטוח‬
‫שלנו כמטופלים‪" :‬המשמעות של חריגה מהכללים משתנה מרגע לרגע בכל טיפול‪ .‬יש מקרים בהם שינוי‬
‫היה מרחיב את טווח ההתנסויות של המטופל‪ ,‬אך הוא מסכן את המרחב של המטפל ומצמצם את היכולת‬
‫שלו לשחק‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬יש מקרים בהם ההיענות של המטפל לשינוי מצמצמת את המרחב של המטופל‪,‬‬
‫ויש מקרים בהם שינוי ה ‪ setting‬מאפשר יציאה למרחב חדש בו להשתתפותו הפעילה של המטפל יש‬
‫לעיתים עוצמה העולה על כל פירוש" (ברקן‪.)9009 ,‬‬
‫האם פריצה של גבולות דומה להגמשה או פתיחה של גבולות? הם מדובר בדברים שונים? מתי מדובר‬
‫בפריצה של גבולות‪ ,‬ומתי בהגמשה ו‪/‬או פתיחה של גבולות?‬
‫החוויה המתוארת במאמרה של ברקן‪ ,‬שאותה חוותה ברקן עם המטופל שלה‪ ,‬תרמה להתבוננות‬
‫שלה על נוקשות מול גמישות‪ ,‬על פריצה מול הגמשה או פתיחה של גבולות‪ ,‬ולתפיסה יותר גמישה ומשתנה‬
‫של נושא הסטינג והגבולות‪ .‬ברקן פעלה מול המטופל שלקח את השעון שלה‪ ,‬באימפולסיביות‪ ,‬בהצבת‬
‫גבולות‪ ,‬שנחוו כשרירותיים ונוקשים על ידי המטופל‪ ,‬בדומה לגבולות הנוקשים‪ ,‬הבלתי עקביים‬
‫והאימפולסיביים שהציבה לו אימו‪ .‬חוויה זו כפי שעובדה על ידי ברקן יחד עם המטופל‪ ,‬אפשרה צמיחה של‬
‫יחסים גמישים ואותנטיים יותר במרחב הטיפולי‪ .‬כפי שברקן מתארת‪" :‬רציתי להראות בדוגמא הקלינית‬
‫כיצד גבולות ה‪ setting -‬שישמו כשדה דינמי להתנסות המטופל עם גבולות; גבולות שרירותיים ולא‬
‫עקביים בדומה לגבולות שהציבה האם‪ ,‬מול גבולות בטוחים וגמישים המאפשרים ספונטניות‪ .‬גבולות‬
‫המגבילים את המרחב שלו ומצמצמים את קיומו הנפרד‪ ,‬מול גבולות היוצרים מובחנות‪ .‬גבולות המגינים‬
‫על הפרטי בתוך המשותף‪ ,‬מול היעדר גבולות‪ ,‬וגבולות המאפשרים דיאלוג ומשא ומתן על אחרות" (ברקן‪,‬‬
‫‪.)9009‬‬
‫‪29‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫פטרן מציגה במאמרה (פטרן‪ )9003 ,‬התבוננות בנושא הגבולות מנקודת מבט ויניקוטיאנית‬
‫ומתייחסת לסביבה ככזו שיודעת את הגבולות שלה אך גם מוכנה להשהות אותם‪ ,‬להתמסר ולהיענות‬
‫לצרכי הסובייקט ולקצב שלו ובכך לאפשר חוויה של הרמוניה בין פנים לחוץ וכן צמיחה של גבול ספונטני‬
‫אשר נע‪ ,‬משתנה ומתעצב כל הזמן מחדש‪ ,‬מתוך חווית עצמי אמיתית‪ .‬פטרן נותנת מקרה לדוגמה מתוך‬
‫טיפול באיש צעיר שבשלבים הראשונים של הטיפול נהג לבקש ממנה לשנות את מועדי הפגישות‪ .‬פטרן‬
‫החליטה למתוח את הגבול ולהתאים את עצמה לצרכי המטופל וזאת במקום שהוא יתאים את עצמו‬
‫לשעות אותן היא קבעה ואשר נחוו על ידו כשרירותיות כפי שחש כילד כאשר נדרש להתאים את עצמו‬
‫לחו קים השרירותיים במשפחתו‪ .‬פטרן חשה כי בהשהיית הגבול מצידה במקרה הזה היא נשארה עם‬
‫המטופל בחוויה שלו ונתנה לו את ההזדמנות לבטא את הדברים להם הוא זקוק תוך נכונות מצידה לפגוש‬
‫את צרכיו ולאפשר לו לבנות ולגבש את העצמי שלו‪ .‬דרך פתיחת הגבול והמפגש עם דמות מתאימה‪ ,‬רציפה‬
‫וגמישה‪ ,‬אפשרה פטרן לעצמי של המטופל להתחזק וכן להפוך לעצמאי יותר עד שבקשותיו לשינוי מועדי‬
‫הפגישות פסקו‪.‬‬
‫האם סטינג וגבולות‪ ,‬הם מושג אחד‪ ,‬או שני מושגים שונים‪ ,‬נפרדים? ואם הם מושגים שונים‪ ,‬במה הם‬
‫נבדלים זה מזה?‬
‫פטרן מתייחסת להשהיית גבול וסטינג בכמה הקשרים‪ :‬השהיית הסטינג הטיפולי והתאמתו‬
‫לצרכיו של הסובייקט המתפתח; השהיית והכלת רגשות העברה הנגדית הראשוניים המתעוררים אצל‬
‫המטפל במקביל למושקעות בחוויה הסובייקטיבית של המטופל; השהיית גבול העצמי בין המטפל למטופל‬
‫שכן "השהיית הגבול עשויה לאפשר להגיע למחוזות נפש שהשהות בהם מאפשרת צמיחה מחודשת"‪.‬‬
‫כשחשבנו יחד על עבודה זו‪ ,‬ועל הדיון בכיתה שקדם לה‪ ,‬גם אנו התלבטנו סביב שאלה זו‪ ,‬האם קיימת‬
‫בכלל אבחנה בין סטינג לגבולות? האם מושג אחד נכלל במשנהו? האם ישנה גם חפיפה וגם שונות? ואם‬
‫שונות‪ ,‬היכן נעוץ השוני‪ .‬איננו משוכנעות שיש תשובה ברורה לשאלות אלו‪ ,‬וייתכן כי התשובה לה‪ ,‬גם היא‬
‫משתנה בגמישות בין טיפול לטיפול‪ ,‬בין מטופלים שונים ובין מטפלים שונים‪.‬‬
‫על מי מגנים הגבולות והסטינג? האם הסטינג והגבולות נועדו להגן על המטופל או אולי על המטפל? על‬
‫אחד מהם? על שניהם?‬
‫המטרה העיקרית של סטינג וגבולות על פי התיאוריה הפסיכואנליטית הקלאסית‪ ,‬היא להגן על‬
‫המטופל ולאפשר לו מקום מוגדר ומנותק ממציאות חייו‪ ,‬שבו יתאפשר לו לבצע את פעולת החזרה‬
‫הכפייתית באמצעות העברה למטופל‪ ,‬מבלי שפעולות אלו‪ ,‬שהן בד"כ דפוסי התנהגות בעייתיים‪ ,‬יתבצעו‬
‫בעולם האמיתי על הסכנות הכרוכות בכך למטופל‪" .‬אבל הכלי העיקרי שבו ניתן לרסן את החזרה‬
‫הכפייתית של המטופל ולהסב אותה למניע להיזכרות טמון בשימוש שאנו עושים בהעברה‪ .‬אנו הופכים את‬
‫החזרה הכפייתית לבלתי מזיקה‪ ,‬ואפילו למועילה‪ ,‬על ידי הענקת זכות קיום בתחום מוגדר‪ .‬אנו פותחים‬
‫בפניה את ההעברה כמגרש משחקים שבו ניתן לה היתר להתפרס בחופשיות כמעט מלאה ומאפשרים לה‬
‫להציג בפנינו את כל הדחפים הפתוגניים המסתתרים בחיי הנפש של המטופל‪ .‬די שהמטופל יילך לקראתנו‬
‫מתוך כיבוד תנאי הקיום של הטיפול‪ ,‬כדי שיעלה בידינו דרך קבע להעניק משמעות העברתית חדשה לכל‬
‫‪31‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫הסימפטומים של מחלתו; ולהחליף את הנוירוזה הרגילה שלו בנוירוזת העברה שיוכל להירפא ממנה‬
‫באמצעות העבודה הטיפולית" (פרויד‪ ,‬עמ' ‪.)332‬‬
‫‪ Singer‬הוסיף על גישתו של פרויד גם את חשיבות הגבולות בכך שהם מפגישים את האדם עם‬
‫המציאות ובכך מגבילים את חווית האומניפוטנטיות אשר מקבילה למעשה לביטול העולם כולו‪ .‬לטענתו‬
‫כשהמטפל מייצר גבולות הוא הופך לאדם ממשי ובכך שובר את החוויה הזו (כפי שמובא אצל‪Gorney, :‬‬
‫‪.)1994‬‬
‫ברקן במאמרה (ברקן‪ ) 9009 ,‬מפנה את הזרקור אל נושא הסטינג והגבולות כמאפשרים הגנה גם על‬
‫המטפל‪ ,‬ולא רק על המטופל‪ ,‬הגבולות מאפשרים למטופל מרחב פרטי‪ ,‬אך הם מאפשרים גם למטפל את‬
‫המרחב‪ ,‬האוטונומיה ואת נפרדותו‪" .‬אני חושבת כי גבולות המסגרת המצמצמים את נוכחותו של המטפל‬
‫כאדם פרטי‪ ,‬מגנים בכך לא רק על צרכי המטופל או על קיומה של האשליה‪ ,‬אלא גם על המטפל שמתוך‬
‫התמסרותו ומשוקעותו במטופל זקוק לשמור על נפרדותו‪ ,‬אחרותו והאוטונומיה שלו" (ברקן‪.)9009 ,‬‬
‫על פי ‪ ,Gorney‬שאלת הגבולות היא תמיד ביחס לאחר בתהליך בין אישי‪ ,‬ולא תוך אישי‪ .‬כלומר‪,‬‬
‫שאלת הגבולות בטיפול נוגעת קודם כל בשאלת הגבולות שלך עצמך‪ ,‬ושל גבולות אלו ביחס לגבולות של‬
‫האחר לגבי עצמו‪the establishment of limits during treatment proceeds by the analyst first " :‬‬
‫‪ ."recognizing, integrating, and articulating his or her own limit.‬לפיכך הצבת גבולות אפקטיבית‬
‫נעשית אפשרית רק כאשר נוצרים יחסי אובייקט אמפתיים ורק כאשר קובע הגבולות נעשה מודע לגבולות‬
‫שלו עצמו‪ .‬הדרך אותה מציעה ‪ Gorney‬למטפל על מנת להגיע לגבולות אותנטיים של עצמו הינה ניתוח‬
‫רגשות העברה הנגדית שלו (‪.)Gorney, 1994‬‬
‫מדוע מטפל מרגיש לפעמים צורך לפרוץ את הסטינג? מה זה אומר עליו? מתי מטפל מרגיש שאיננו יכול‬
‫להגמיש את הסטינג ומתי הוא מרגיש שיש לו אפשרות להגמשה ולהרחבה של הסטינג?‬
‫ייתכן וגישות קלאסיות יראו במטפל שמגמיש סטינג‪ ,‬כמי שפועל בחוסר מקצועיות‪ ,‬מאפשר‬
‫לצרכים שלו להיות קודמים לצרכיו של המטופל ופוגע במרחב הבטוח של המטופל‪ .‬מאידך‪ ,‬גישות‬
‫אינטרסובייקטיביות‪ ,‬יתייחסו למטפל שנצמד בנוקשות רבה מדי לסטינג‪ ,‬כפועל בהגנתיות ובנוקשות‪ ,‬ובמי‬
‫שמאפשר לעיתים בנסיבות מתאימות הגמשה של סטינג‪ ,‬כמי שפועל בגמישות ואותנטיות (ברקן‪.)9009 ,‬‬
‫כמו כן‪ ,‬יתכן שמטפלים מסוימים ירגישו שלא בנוח להציב גבולות למטופל ויחוו את הצבת‬
‫הגבולות על ידם כעמדה שהיא פחות טיפולית ויותר חינוכית‪ ,‬או כזו ששמה דגש על פערי הכוחות שבינם‬
‫לבין המטופל‪ .‬יתכן שהמנעות שכזו מהצבת גבולות שמונעת מבעיה בקאונטר טרנספרנס‪ ,‬נובעת מהחשש‬
‫שהמטופל יכעס על המטפל או אולי אפילו מתוך הזדהות לא מודעת של המטפל עם המטופל (‪.)Pam, 1994‬‬
‫‪31‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫בתיאור המקרה של ברקן‪ ,‬ייתכן והיה מקום לאפשר יותר הגמשה בסטינג‪ ,‬וייתכן שברקן‬
‫בתגובתה הראשונית‪ ,‬נטילת השעון שהמטופל הזיז‪ ,‬והחזרתו למקומו‪ ,‬בהפגנתיות‪ ,‬פעלה מתוך עמדה של‬
‫חרדה והגנתיות‪ ,‬ששיחזרה את הנוקשות של אימו של המטופל‪ .‬ייתכן ובעצם‪ ,‬בהתנהגות זו ברקן פעלה‬
‫להגנה על עצמה‪ ,‬על גבולותיה‪ ,‬שלה‪" .‬הגישות הקלאסיות מתארות את תפקידו של ה ‪ setting‬בטיפול‬
‫כאשר הדגש הוא על המטופל‪ .‬פיתוח ההעברה‪ ,‬יצירת המימד השלישי והביטחון שגבולותיו מאפשרים‪ .‬מה‬
‫שבולט בגישות אלו הוא היעדר ההתייחסות לחשיבותו עבור המטפל‪ .‬אני חושבת כי ה ‪ setting‬מאפשר‬
‫למטפל את היכולת להיות קשוב לצורכי המטופל ולטשטש את גבולותיו כדי להיות איתו במצבים שונים‪.‬‬
‫כאשר פריצת גבולות המסגרת מאיימת על הגבולות הפנימיים של המטפל‪ ,‬הוא ייטה להגן על הגבולות‬
‫הפנימיים והחיצוניים בנוקשות‪ ,‬בעוד שגמישות ה ‪ setting‬הפנימי שלו תאפשר יותר חריגות ספונטניות‪,‬‬
‫שהן לעיתים הזדמנות לצמיחה עבור שניהם" (ברקן‪.)9009 ,‬‬
‫האם הסטינג יוצר ‪ /‬מאפשר את הטיפול?‬
‫לעיתים הסטינג והגבולות מאפשרים את היתכנות הטיפול‪ ,‬בכך שהם מהווים מסגרת בטוחה‬
‫ומנותקת המאפשרת חשיפה אינטימית‪ ,‬תהליכי רגרסיה והעברה מוגנים‪ ,‬כמין תפאורה תיאטרלית‬
‫מתבקשת לתהליך בין אישי אינטימי‪.‬‬
‫דוגמא ציורית או קולנועית לתפיסה זו‪ ,‬ניתן לראות בסרט "זרים אינטימיים"‪ ,‬שבו מתאפשר‬
‫תהליך טיפולי‪ ,‬רק בשל האווירה האינטימית והמוגנת שהסטינג יותר‪ ,‬הגם ש"המטפל" או נכון יותר‪ ,‬מי‬
‫שתפס את "כסאו" של המטפל בתפאורה הטיפולית‪ ,‬כלל לא היה מטפל מקצועי‪.‬‬
‫על פי הגישה הפסיכואנליטית הקלאסית‪ ,‬לסטינג ולגבולות תפקיד מרכזי בכך בתהליכי ההתנגדות‬
‫וההעברה‪ ,‬שהם תהליכים תרפויטיים חיוניים‪ ,‬המאפשרים למטופל לבצע את תהליך החזרה הכפייתית‬
‫(שאינה אלא העברה אל הרופא ואל אנשים אחרים בסביבת המטופל)‪ .‬במצב דברים זה‪ ,‬הגבולות והסטינג‬
‫נועדו לטובת המטופל ועל מנת לאפשר תהליכים תרפויטיים‪ .‬כדבריו של פרויד‪" :‬כמובן שבראש ובראשונה‬
‫יעניין אותנו הקשר שבין החזרה הכפייתית לבין ההעברה וההתנגדות‪ .‬במהרה נבחין בכך שההעברה עצמה‬
‫אינה אלא פיסת חזרה‪ ,‬ושהחזרה היא העברה של העבר שנשכח‪ ,‬לא רק אל הרופא אלא גם אל כל‬
‫התחומ ים האחרים של המצב העכשווי‪...‬קל גם לזהות את חלקה של ההתנגדות‪ .‬ככל שההתנגדות גדולה‬
‫יותר‪ ,‬כן תתפוס הפעולה (החזרה) מקום גדול יותר בהיזכרות" (פרויד‪ ,‬עמ' ‪ .)331‬גבולות שנשמרים בקפידה‬
‫מאפשרים (או יוצרים) התנגדות משמעותית יותר והעברה עוינת יותר‪ ,‬שמחליפה את ההיזכרות בפעולה‬
‫באמצעות חזרה כפייתית‪ ,‬וזהו תהליך תרפויטי רצוי‪" .‬אך אם במהלך הטיפול ההעברה נעשית עויינת‪ ,‬או‬
‫חזקה מדי‪ ,‬ובשל כך דורשת הדחקה‪ ,‬מיד תפנה ההיזכרות את מקומה לפעולה" (פרויד‪ ,‬עמ' ‪.)337‬‬
‫האם פריצה של הגבולות והסטינג פוגעת או תורמת לטיפול? מתי פריצה או הגמשה של סטינג יכולה‬
‫לתרום להתקדמות טיפול?‬
‫‪32‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫בתפיסה הפסיכואנליטית הקלאסית‪ ,‬פריצה של גבולות מתפרשת כ ‪ acting out‬או ‪ enactment‬של‬
‫המטופל או של המטפל (ברקן‪ 9009 ,‬והציטוטים המובאים שם)‪ .‬גישה זו הדגישה במידה רבה את תפקידו‬
‫של ה‪ acting out‬כפונקציה של הגנה פרימיטיבית כנגד היזכרות‪ ,‬תובנה וביטוי מילולי של רגשות העברה‬
‫(‪ .)Gorney, 1994‬תאורטיקנים אחרים חשבו שאפשר להבין את ה ‪ acting out‬דווקא כדרך שאינה‬
‫ורבאלית המאפשרת תקשורת לגבי הפתולוגיות העמוקות ביותר של המטופל בתוך מסגרת טיפולית‪ .‬כך‬
‫למשל וויניקוט ראה הרבה תקווה ב‪ acting out -‬כהתנהגות שמטרתה לעורר תגובה‪ ,‬וכזו החושפת בעיות‬
‫עמוקות ואת הטרנספרנס בצורה גלויה (‪ .)Gorney, 1994‬על פי גישות קלייניאניות‪ ,‬פריצה של סטינג‬
‫מתפרשת כהתקפה על הטיפול וכרצון להרס השד הטוב מתוך קינאה וחמדנות (ברקן‪ ,9009 ,‬והציטוטים‬
‫המובאים שם)‪ .‬הגישה האינטסובייקטיבית‪ ,‬מאפשרת הגמשה של סטינג וגבולות‪ ,‬מתוך העמדה‪ ,‬שניסיונו‬
‫של המטופל לשנות את הסטינג כרצון לפגוש את המטפל במקום ספונטאני ואותנטי‪ ,‬יאפשר למטופל‬
‫הזדמנות להתנסות חדשה‪" .‬הגישה האינטר סובייקטיבית‪ ,‬המתמקדת בהשפעת הסובייקטיביות של‬
‫המטפל‪ ,‬רואה ב ‪ setting‬מסגרת המבנה את המרחב המשותף בו נפגשים המטפל והמטופל כשני‬
‫סובייקטים‪ .‬הדרישה של המטופל לשינוי ה ‪ setting‬תקבל משמעות של נסיון לפגוש את המטפל במקום‬
‫שייתן למטופך הזדמנות להתנסות חדשה‪ ,‬וימנע חזרתיות‪...‬ניתן להניח שעל פי גישות אלו תהיה יותר‬
‫נטייה להיענות לשינויים מאשר בגישות הקלאסיות הרואות בהיענות חסימה של נגישות לחומר לא מודע"‪.‬‬
‫(ברקן‪.)9009 ,‬‬
‫‪ Pam‬במאמרה (‪ ,)Pam, 1994‬טוענת שעל מנת שטיפול יהיה אפקטיבי‪ ,‬על המטפל בסופו של דבר‬
‫להתעמת ולרסן את ההחצנה של הקונפליקט הפנימי של המטופל‪ .‬הצבת גבולות שכזו עומדת בניגוד לרצון‬
‫המטופל ועלולה לגרום לו לסבל בטווח הקצר ויתכן אף שתעורר כעס והתנגדות מצידו כלפי המטפל‪ ,‬זאת‬
‫למרות שמטרתה הנה להי טיב עימו בטווח הארוך‪ .‬בכדי להצליח לשמר את הקשר הטיפולי‪ ,‬על המטפל‬
‫לפנות לחלקים הבריאים שבמטופל‪ ,‬להבין את הנושאים שעומדים בבסיס ההתנגדות ולסייע לו להרוויח‬
‫בחזרה שליטה עצמית ואוטונומיה‪ .‬התקווה היא שהמטופל יקבל וימחל על ההגבלות שהציב בפניו המטפל‬
‫בתחילת הדרך‪ .‬במידה והצבת הגבולות מדרדרת את הקשר הטיפולי למקום של מאבק כוחות בין המטפל‬
‫למטופל‪ ,‬כנראה שהיה כשל אמפתי מצידו של המטפל‪ .‬במסגרת המאמר ניתנה דוגמא של מטופלת שנהגה‬
‫להתקשר למטפל מספר רב של פעמים בשעות שונות ביום ולעיתים השאירה הודעות שרמזו כי תתאבד אם‬
‫לא תקבל תשובה מיידית מהמטפל‪ .‬המטפל הגביל את התקשורת ביניהם ואפשר למטופלת שתי שיחות‬
‫שבועיות‪ ,‬בזמנים קבועים‪ ,‬למשך עשר דקות בכל פעם‪ .‬במקביל לכך המטפל עודד את המטופלת לחקור את‬
‫רגשותיה לגבי הגבולות הללו‪ ,‬במהלך הפגישות הטיפוליות‪ .‬תגובתה של המטופלת לכך הייתה קשה אולם‬
‫היא נשארה בטיפול במסגרת הגבולות שנקבעו‪ ,‬והכאוס שאפיין את חייה שכך בסופו של דבר‪.‬‬
‫בתיאור המקרה של ברקן‪ ,‬הפריצה של הסטינג‪ ,‬התגובה של המטפלת לפריצה זו‪ ,‬החוויה שנוצרה‬
‫בין המטפלת והמטופל שנלוותה לפריצה של הסטינג‪ ,‬והעיבוד הרגשי הבין אישי שנוצר ביניהם סביב חוויה‬
‫זו‪ ,‬ההישארות בחוויה הקשה‪ ,‬ולאחר עיבודה הרגשי‪ ,‬יצירת מרחב שבו יש הכרה בצרכים האחרים של כל‬
‫אחד משני האנשים השונים בחדר‪ ,‬תרמה לטיפול וקידמה אותו ‪" :‬ה ‪ setting‬כמייצג את הגבולות בין‬
‫המטפל והמטופל נוצל על ידו‪ ,‬דרך טישטוש הגבולות‪ ,‬לביטוי תחושת התסכול והתביעה שלו וגם לביטוי‬
‫הכמיהה להיות איתי ובתוכי ללא גבולות‪ .‬לעיתים תתעורר במטפל חרדה נוכח משאלה רגרסיבית זו‪ ,‬והוא‬
‫‪33‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫יתגונן מפניה דרך בניית מחסומים בינו לבין המטופל ואף ישתמש ב 'אב' באמצעות פירושים על חודרנות‪...‬‬
‫היה זה רגע קריטי בטיפול‪ ,‬בו התלבט אם לקום ולעזוב ולשחזר את העבר או להישאר וליצור חוויה‬
‫חדשה‪ ...‬וכך נשארנו ברגע הזה תקופה ממושכת‪ ,‬כשהוא משחק את הילד היוצר את אימו ונוצר על ידה‪...‬‬
‫הרגע בו החליט לא לעזוב את הטיפול היה רגע אופטימי לדבריו‪ .‬רגע שבו יכול היה להישאר במחיצת אם‬
‫פוגעת‪ ,‬לשרוד ולראות שגם האם שורדת את התקפותו‪ ...‬הדיאלוג איפשר את שינוי ה – ‪ setting‬תוך‬
‫שמירת הגבולות שלנו‪...‬תגובתי האישית איפשרה למטופל להיפגש עם האחרות שלי‪ ,‬שנחוותה בשלב‬
‫הראשון כמסוכנת והרסנית ועוררה פנטזיה של נקמנות ומאבק כוח‪ .‬היציאה מעמדה זו אפשרית‪...‬דרך‬
‫יצירת מרחב בו יכול להתקיים דיאלוג על הבדלים ובו מתקיימת הכרה הדדית באחרות של השני" (ברקן‪,‬‬
‫‪.)9009‬‬
‫סיכום ומחשבות להמשך‬
‫באמצעות העבודה‪ ,‬ניסינו להתמודד ולגעת בשאלת הגבולות והסטינג בטיפול‪ ,‬מזוויות שונות‬
‫ובהתייחסות להיבטים שונים של הנושא‪ .‬אחד הדברים שעלו בבירור מעבר לגישה תיאורטית ולפריזמה‬
‫ממנה בוחנים את שאלת הגבולות‪ ,‬היא החשיבות שבהצפת השאלות בנושא חשיבות הגבולות ליחסיים‬
‫הטיפוליים‪.‬‬
‫הגבולות מקבלים תפקיד מגן הן על המטופל והן על המטפל במערכת היחסים הטיפולית שביניהם‪,‬‬
‫אך מעבר לזה יכולים גם להוות גורם בסיסי בעבודה הטיפולית עצמה‪ ,‬לעיתים לקדם את הנושאים‬
‫הטיפוליים‪ ,‬באמצעות עיבוד נושאים של גבולות והצרכים והחסכים הנוגעים לכך‪ ,‬ולעיתים‪ ,‬אף לאפשר את‬
‫עצם קיומה‪ .‬בשל החשיבות הגדולה של הנושא והדינאמיות שבחדר הטיפולים נדמה שעל המטפל לשוב‬
‫ולשאול את עצמו ללא הרף את השאלות ששאלנו אנו בעבודה הזו‪ ,‬ותמיד לאור השינויים המתרחשים‬
‫בחדר ומול המטופל הספציפי‪.‬‬
‫נראה שקשה במיוחד לייצר כללי אצבע לנושא הגבולות והסטינג‪ ,‬שכן החלטה שתאפשר במקרה‬
‫אחד הגמשה מועילה ותורמת של הגבולות‪ ,‬עשויה להיות במקרה אחר‪ ,‬פריצה מזיקה של הסטינג‪ .‬יחד עם‬
‫זאת נראה כי היכרות עם הנושא והגישות השונות יכולה לתרום לתהליך קבלת ההחלטות בזמן אמת‪,‬‬
‫ולאפשר למטפל ולמטופל את המרחב הנדרש להם לשם כך‪.‬‬
‫‪34‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫ברקן‪ ,‬א‪ ,)9009( .‬על הרבדים השונים של ה ‪ -Setting‬או של מי השעון הזה? שיחות‪ :‬כתב עת‬
‫לפסיכותרפיה‪ ,‬ישראל‪.12-11 )3(37 ,‬‬
‫פטרן‪ ,‬מ‪ )9003( .‬תפיסת הגבול במשנתו של וויניקוט‪ .‬שיחות ‪ :‬כתב עת ישראל לפסיכותרפיה‪331- ,)9( 31 ,‬‬
‫‪.391‬‬
‫פרויד‪ ,‬ז‪ )3231( ,.‬היזכרות‪ ,‬חזרה ועיבוד‪ .‬מתוך‪ :‬הטיפול הפסיכואנליטי‪ ,‬זיגמונד פרויד‪ ,‬ע‪ .‬רולניק‪ ,‬ע‪ .‬ברמן‬
‫(עורכים)‪ .)9009( .‬עם עובד‪ ,‬תל אביב‪.‬‬
‫‪Gorney, J. E. (1994). On limit and limit setting. Psychoanalytic Review. 81(2), 259-278.‬‬
‫‪Pam, A. (1994). Limit setting: Theory, techniques, and risks. American Journal of‬‬
‫‪Psychotherapy. 48(3), 432-440.‬‬
‫‪35‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫עבודה מסכמת בקורס‪:‬‬
‫מבוא לפסיכותרפיה דינאמית‬
‫בנושא‪:‬‬
‫אודות הבסיס המדעי של‬
‫פסיכותרפיה‬
‫מגישים‪:‬‬
‫רוני מימרן‬
‫ליעד רוימי‬
‫‪36‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫מבוא‬
‫השנה הראשונה במסגרת הכשרתנו כפסיכולוגים קליניים הינה שנה המספקת כר תיאורטי פורה ומגוון‬
‫בכל הנוגע לגישות טיפול בכלל ולפסיכותרפיה בפרט‪ ,‬וזאת לצד התנסותנו המעשית בשטח‪ .‬מחד גיסא‪,‬‬
‫נחשפנו השנה לגישת הטיפול המערכתית‪ ,‬לגישת הטיפול הפסיכודינאמית‪ ,‬חלקנו גם לגישת הטיפול‬
‫הדיאדי ועל קצה המזלג ‪ -‬גם לגישת הטיפול הקוגניטיבית‪-‬התנהגותית‪ .‬ההזדמנות להיחשף לכל אחד‬
‫מהתחומים הרחיבה את האופקים והעשירה את הידע המקצועי שלנו גם מבחינה תיאורטית ‪ -‬וגם מבחינה‬
‫מעשית‪ .‬מאידך גיסא‪ ,‬האפשרות של טיפול פרמקולוגי‪ ,‬כזה המעוגן במחקר שרובו פסיכיאטרי‪-‬רפואי‪ ,‬היא‬
‫אפשרות שטרם נחשפנו אליה באופן מעמיק ומציבה אותנו‪ ,‬אנשי הטיפול‪ ,‬בפני דילמות רבות ובפרט בפני‬
‫השאלה ‪ -‬מה יתרונותיה של פסיכותרפיה? כיצד נוכל לבסס לעצמנו את האמונה והביטחון שפסיכותרפיה‬
‫אכן יעילה ומשמעותית? באופן טבעי‪ ,‬שאלה חשובה זו מקבלת מענה באמצעות בחינת הפסיכותרפיה דרך‬
‫כלי מחקר אובייקטים ובצורה מדעית‪.‬‬
‫בזמנים כמו היום‪ ,‬בהם הפסיכולוגיה הקלינית בארץ (ויש שיגידו גם בעולם) נמצאת בפרשת דרכים בכל‬
‫הנוגע לממשק שבין האקדמיה לשדה‪ ,‬אנו סבורים כי העמקה בדבר הבסיס המדעי של פסיכותרפיה‬
‫והישענות על מחקר בד בבד עם התנסות מעשית ותיאורטית היא חשובה שכן עשויה היא לגשר על ה"פער"‬
‫שלכאורה קיים בין השדה לאקדמיה‪ ,‬לאפשר לנו ‪ -‬מטפלים בראשית דרכנו ‪ -‬להיות בטוחים בגישות אותן‬
‫אנו רוכשים ולאמץ צורת עבודה נכונה יותר ומקצועית יותר ‪ -‬בעיקר עבור מטופלינו העתידיים‪ .‬לאור זאת‪,‬‬
‫עבודה זו תפתח בעיסוק בהיבטים מחקריים של פסיכותרפיה אל מול טיפול תרופתי מעוגן מחקרית‪ ,‬במתח‬
‫שבין השדה והאקדמיה בכל הנוגע לטיפול מבוסס ראיות אמפיריות (‪ )Evidence Based‬ובסופו של דבר‬
‫באופן ספציפי‪ ,‬ומאחר ועיקר הכשרתנו בשלב זה היא דינאמית‪ ,‬במעמד המדעי של הפסיכולוגיה הקלינית‬
‫וביעילות ויתרונות של גישה זו‪.‬‬
‫מעמדו של המחקר בפסיכולוגיה קלינית‬
‫הפסיכולוגיה הקלינית בכלל‪ ,‬והטיפול הנפשי בפרט‪ ,‬עוסקים באינטראקציה הייחודית הנוצרת בין שני‬
‫סובייקטים במהלך הסיטואציה הטיפולית ‪ -‬ובאופן ספציפי יותר ‪ -‬בקשר הנוצר בין המטפל והמטופל‬
‫ובמערכת היחסים (בין אם זו הנוצרת בין המטופל והמטפל בהווה‪ ,‬ובין אם זו המייצגת שחזור דפוסי‬
‫קשרים מעברו של המטופל ‪ -‬וזאת בהתאם לרוח הגישה הטיפולית השלטת בחדר הטיפולים)‪ .‬במאמרו של‬
‫ליאור כהן מהאתר פסיכולוגיה עברית‪" ,‬על מה מתווכחים הפסיכולוגים הקליניים?"‪,‬כותב הוא כי סוגיית‬
‫מעמדו של המחקר בפסיכולוגיה קלינית קשורה לשאלה הגדולה ‪ -‬האם הטיפול הפסיכולוגי הוא מדע או‬
‫‪37‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫אומנות‪ ,‬ומחלק את העוסקים בתחום באופן גס לשני "מחנות" ‪ -‬אלו הדוגלים בכך כי המחקר האמפירי‬
‫הוא התשתית המרכזית שעליו צריכה להיבנות הפסיכולוגיה הקלינית; ומנגד ‪ -‬אלו הסבורים כי‬
‫האינטראקציה הנוצרת בין הסובייקטים בחדר היא ייחודית וסובייקטיבית ועל כן לא ניתן "ללכוד" את‬
‫המעשה הטיפולי באמצעות כלים אובייקטיביים‪-‬מחקריים‪.‬‬
‫המחקר‪ ,‬כך אומר כהן‪ ,‬יכול באמצעות כלים אובייקטיביים לבחון יעילותן של התערבויות טיפוליות‪,‬‬
‫ולאפשר סטנדרטיזציה ושפה מ שותפת המקובלת על אנשי המדע לבחינה אמפירית של הטיפול הפסיכולוגי‪.‬‬
‫המודל שאותו צריכה לאמץ הפסיכולוגיה הקלינית הוא מודל של "מדען‪-‬מטפל" (‪)Scientist-Practitioner‬‬
‫הרואה בחשיבה המחקרית ובעיסוק המחקרי חלק אינטגרלי מההוויה הטיפולית‪ .‬הדבר אומר‪ ,‬לדעתנו‪ ,‬כי‬
‫אימוץ פרספקטיבה זו משמעו יצירת ממשק תמידי בין השדה והאקדמיה בעתידנו המקצועי‪ .‬כך למשל‪,‬‬
‫מטפל אשר אליו מגיע מטופל לא יהסס לפנות לספרות המחקרית‪ ,‬למאמרים האמפיריים העדכניים וליצור‬
‫לעצמו פרספקטיבה רחבה ורב מימדית באשר לאדם שיושב מולו ולהפרעה ממנה הוא סובל‪.‬‬
‫המתח הנוצר לכאורה בין "מדע" ו‪"-‬אומנות" בכל הקשור לטיפול פסיכולוגי הוא בעל השפעה ניכרת‬
‫וחשובה בכל הקשור לתהליך ההכשרה שלנו כפסיכולוגים קליניים‪ .‬נשאלת השאלה האם במהלך תהליך‬
‫ההכשרה על כל פסיכולוג להיחשף לעולם המחקרי של הפסיכותרפיה‪ ,‬שכן נכון לזמן כתיבת שורות אלו‪,‬‬
‫המחקר האמפירי אינו מצוי לחלוטין בתשתית המקצוע‪ .‬בנוסף‪ ,‬נשאלות שאלות נוספות כגון האם וכיצד‬
‫להביא למצב בו הפסיכולוג הקליני לרכוש בקירות במחקרים אמפיריים על יעילות טיפולים שונים בנוסף‬
‫לאלו התיאורטיים‪ ,‬והאם יש לדרוש ממתמחים להפגין במהלך הכשרתם גם ידע מחקרי‪-‬טיפולי‪ ,‬שימוש‬
‫בכלים מדעיים להערכה וכדומה‪.‬‬
‫פסיכותרפיה ותרופות פסיכואקטיביות‬
‫נראה כי גם בכל הנוגע לתרופות פסיכיאטריות לטיפול במצוקה נפשית‪ ,‬תחום שלכאורה מעוגן היטב‬
‫בספרות המחקרית ויעילותן כמו גם השפעות הלוואי של התרופות נבדקו באינספור מחקרים אמפיריים‪,‬‬
‫קיים ויכוח סביב אנשי מקצוע באשר לשימוש בתרופות אל מול השימוש בפסיכותרפיה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬הדיון‬
‫סביב שימוש בתרופות אל מול טיפול פסיכותרפי הוא פלטפורמה מצוינת לבחינת נושא הבסיס המדעי של‬
‫הפסיכותרפיה והפסיכולוגיה הקלינית‪.‬‬
‫במאמרה של ‪ )9003( Cabaniss‬היא מציינת כי העדות המדעית העדכנית אינה תומכת בדיכוטומיה‬
‫מוחלטת בין גורמים ו\או טיפולים "אורגניים‪-‬ביולוגיים" (כלומר‪ ,‬כאלו הקשורים לתרופות) ובין‬
‫"פסיכודינאמיים" ולא ביולוגיים‪ .‬היא אף מצטטת את פרויד‪ ,‬מייסד הפסיכואנליזה והפסיכולוגיה‬
‫‪38‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫הקלינית‪ ,‬ואומרת כי מדבריו עולה שפרויד האמין לחלוטין בכך שסימפטומים הנוצרים מגורמים‬
‫"מקריים" יטופלו טוב יותר באמצעות פסיכואנליזה מאשר סימפטומים הנגרמים מגורמים אטיולוגיים‬
‫ביולוגיים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬מוסיפה ‪ ,Cabaniss‬אין אינדיקציה בדבריו של פרויד לכך שאותם גורמים‬
‫"מקריים" אינם קשורים גם לסיבות ביולוגיות‪ ,‬אלא להיפך ‪ -‬ומביאה ציטוט באמצעותו פרויד מדגים‬
‫שטראומה משפיעה על הנוירונים ומשנה את פעילותם‪ .‬בכך מנסה הכותבת להבהיר כי הדיכוטומיה‬
‫השרירותית לפיה סימפטומים ו\או בעיות נפשיות מסוימים הינם מתאימים יותר לטיפול פסיכותרפי‬
‫מאשר תרופות‪ ,‬ואילו אחרים "עמידים" בפני הטיפול היא שגויה במהותה ‪ -‬ואת ההחלטה אילו מצוקות‬
‫יטופלו טוב יותר באמצעות אילו כלים (פסיכותרפיה או טיפול תורפתי) יש להשאיר למחקר לקבוע‪.‬‬
‫הקביעה הזו מופנית בעיקרה לאנשי טיפול‪ ,‬מהשדה והאקדמיה גם יחד‪ ,‬אשר לא מבינים את חשיבות‬
‫האינטגרציה שבין המדע והשטח‪ ,‬המחקר האמפירי והידע המצטבר מניסיון‪ ,‬על מנת ללמוד מהי הדרך‬
‫הנכונה לטפל במצוקות נפשיות‪ .‬גם אנחנו‪ ,‬כסטודנטים קליניים בהכשרה‪ ,‬מרגישים ברוב מקומות‬
‫הפרקטיקום כיצד שורר המתח שבין מחקר לטיפול‪ .‬לא פעם נתקלנו במטפלים בכירים בתחנה שיצאו נגד‬
‫טיפול תרופתי מבלי לעגן את טענותיהם במחקרים אמפיריים; או לחילופין אנשי מקצוע (בעיקר מתחום‬
‫הפסיכיאטריה) אשר קוראים לשימוש בתרופות כמעט כלאחר יד (למשל שימוש בריטלין או ‪ )SSRI‬מבלי‬
‫התייחסות ליעילות המושגת באמצעות פסיכותרפיה‪ ,‬או לכל הפחות באמצעות שילוב בין פסיכותרפיה‬
‫ותרופות‪.‬‬
‫‪ Cabannis‬גורסת כי לטעמה ההתנגדות לחשוב על הנפש (‪ )mind‬ככזו שלפחות בחלקה היא פונקציה של‬
‫פעילות מוחית נובעת ככל הנראה‪ ,‬מכך שצורת חשיבה זו מאיימת על המטפלים בגישות הפסיכודינאמיות‬
‫שכן היא הופכת את התיאוריות בהן מעוגנים הטיפולים הפסיכותרפיים למיושנים‪ .‬דוגמה לכך ניתן אולי‬
‫לראות במאמרו של חיים היילפרין באתר פסיכולוגיה עברית‪" ,‬את ראי הנפש אין לצבוע"‪ .‬במאמרו זה יוצא‬
‫היילפרין כנגד השימוש בתרופות (שהן פועל יוצא של הסתכלות ביולוגית על "נפש" האדם ככזו שהיא‬
‫פונקציה של פעילות מוחית) בטענה כי מצוקה נפשית‪ ,‬ככל שתהיה קשה מבחינה סובייקטיבית או‬
‫תפקודית‪ ,‬איננה מחלה או הפרעה ‪ -‬המנגנון הרגשי אינו אלא ראי המשקף את המציאות לטוב ולרע‪ ,‬והראי‬
‫עצמו תקין לחלוטין גם כשהוא משקף מציאות קשה (ועל כן אין לנסות "לתקן" אותו באמצעות שימוש‬
‫בתרופות)‪ .‬צורת חשיבה זו אינה זרה לנו ‪ -‬היא צורת החשיבה השלטת ברוב מקומות הפרקטיקום בהם אנו‬
‫רוכשים את הכשרתנו הקלינית‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫היילפרין טוען כי פסיכיאטרים ואנשי מקצוע אשר מטפלים במסגרת "המודל הרפואי" יתעניינו בתסמיני‬
‫המחלה כבסיס לאבחנה מבדלת ולבחירת תרופה מתאימה‪ ,‬במקום להתמקד בשאלות הנסיבתיות‬
‫והסיבתיות‪ .‬במקום להתייחס למצוקות כאל מצוקות הנגרמות מסיבות חיצוניות‪ ,‬מתייחסים‬
‫הפסיכיאטרים‪ ,‬לדעתו‪ ,‬למצוקות כאל מחלות‪ ,‬הפרעות וסבל אשר מקורם בנטייה ביולוגית גנטית או חוסר‬
‫איזון כימי במוח‪ .‬לדעתנו ניכר שגם בצורת השקפה זו יש בעייתיות ‪ -‬שכן היא מתעלמת לחלוטין‬
‫מהיתרונות האפשריים של שימוש בתרופות‪ ,‬במיוחד במצבים אקוטיים הדורשים פתרון מיידי או הקלה‬
‫מיידית‪ .‬פעמים רבות‪ ,‬גם בקרב טיפולים של חברנו לכיתה‪ ,‬היכולת לנהל טיפול רגשי ולהביא לכך‬
‫שהמטופל ישתף פעולה לא הושגה בטרם היתה הקלה בסימפטומים ‪ -‬הקלה שהושגה רק באמצעות טיפול‬
‫תרופתי‪ .‬ניכר כי ה"אמת" מצויה באמצע ‪ -‬בין קיצוניות אחת (טיפול תרופתי) לשנייה (טיפול פסיכולוגי) ‪-‬‬
‫ומוגדרת בצורה הטובה ביותר באמצעות בסיס מדעי ואמפירי רחב יריעה‪.‬‬
‫בהקשר זה‪ ,‬מוסיפה ‪ ,Cabannis‬כי אין למטפלים בגישות הפסיכודינאמיות לחשוש ממחקרים המציגים‬
‫את הקשר שבין הנפש והפעילות המוחית‪ .‬למעשה‪ ,‬מחקרים אלו מאפשרים לשלב את הרעיונות‬
‫התיאורטיים של התיאורטיקנים הגדולים (ובהם גם פרויד) עם מידע ביולוגי‪ ,‬לכדי הסתכלות אינטגרטיבית‬
‫יותר‪ .‬לאור הקריאה‪ ,‬ולאחר שנה אינטנסיבית במהלכה ספגנו ידע רב בתחומים רבים‪ ,‬ביניהם גם‬
‫תיאורטיים אך גם נוירו‪-‬ביולוגיים התפתחותיים‪ ,‬אנו מאמינים כי ראייה אינטגרטיבית שכזו היא אכן‬
‫הראייה הנכונה לעיצוב הדמות המקצועית שלנו ולרווחתם המקסימלית של מטופלינו הנוכחיים‬
‫והעתידיים‪.‬‬
‫טיפול תרופתי אל מול פסיכותרפיה בשדה‬
‫בכדי להמחיש בכיתה את הדילמות אשר קונפליקט זה בין המחקר לשדה מביא עימו‪ ,‬החלטנו לבצע‬
‫סימולציה הנוגעת לנושא‪ .‬המשתתפים היו שני סטודנטים מהכיתה‪ ,‬העברנו להם בנפרד את ההוראות‬
‫הבאות‪:‬‬
‫מטפל‪ :‬אתה מטפל באוניברסיטת חיפה בשירותי ייעוץ לסטודנטים‪ ,‬למדת והתמחית בפסיכולוגיה דינאמית‬
‫וזו גם השיטה בה אתה מאמין ומטפל‪ .‬שרון‪ ,‬בת ‪ ,03‬הגיעה אליך עם התקפי חרדה אשר החלו לאחר‬
‫שהמצב הביטחוני החל להתדרדר שוב בעקבות מבצע עמוד ענן‪ .‬עד לתחילת הופעת ההתקפים שרון היתה‬
‫בחורה בריאה‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫מטופל‪ :‬שרון‪ ,‬את בת ‪ ,03‬הגעת לפסיכולוגית מכיוון שבתקופה האחרונה‪ ,‬מאז שהמצב הבטחוני בארץ‬
‫התדרדר‪ ,‬את חווה התקפי חרדה ולחץ מתמשך‪ .‬את לא ישנה טוב‪ ,‬ממעטת לצאת מהבית ואף חזרת לגור‬
‫אצל ההורים‪ .‬החלטת להגיע לפסיכולוג אך במקביל מגוון אנשים אמרו לך כי אם תקחי תרופות מצבך‬
‫ישתפר ואינך צריכה טיפול‪ .‬בנוסף‪ ,‬קראת על יעילות של תרופות במצבך באינטרנט וראית כי הרבה אנשים‬
‫השתפרו מלקיחת תרופות‪ .‬את מעלה את הרצון שלך להפסיק את הטיפול ולקחת תרופות במקום‪.‬‬
‫בסימולציה‪ ,‬המשתתפת אשר שיחקה את שרון המטופלת הביעה התנגדות נחרצת לפסיכותרפיה‪ .‬המטופלת‬
‫הרגישה שפסיכותרפיה הינה בזבוז זמן ורצתה להתחיל מייד טיפול תרופתי אשר עליו קראה כטיפול שיקל‬
‫ויעביר את התקפי החרדה במהירות רבה יותר‪ .‬המשתתף ששיחק את המטפל נקט בעמדה כי הוא איננו‬
‫חושב שטיפול תרופתי מתאים במצבה של שרון‪ .‬בנוסף‪ ,‬התייחס לעובדה כי אינו יכול להחליט על מתן‬
‫תרופות אלא רק להפנותה לפסיכיאטר‪ ,‬עם זאת עדיין לא חשב כי זהו הפיתרון הנכון בשבילה‪ .‬בסימולציה‬
‫הבעייתיות שבמצב זה בלטה מאוד‪ .‬המטופלת הרגישה מספר רב של פעמים כי המטפל אינו מבין אותה‪,‬‬
‫את העוצמה והכאב שהיא חווה עם התקפי החרדה‪ .‬היא חשבה שאם הוא היה מבין‪ ,‬המטפל היה עושה‬
‫הכול כדי שמצב זה ייפסק וכמה שיותר מהר‪ .‬למטפל מצידו היה קשה מאוד להצדיק את גישתו כלפי מצבה‬
‫של שרון‪ .‬נראה כי הוא באמת ובתמים חשב כי שרון תפיק יותר מטיפול פסיכותרפי‪ ,‬וגם חשב שטיפול‬
‫תרופתי הוא מצב שיש להימנע ממנו אלא אם המצב הוא חמור‪ ,‬כאן במצבה של שרון הוא חשב כי הוא לא‬
‫מוצא לנכון לתת לה טיפול תרופתי‪.‬‬
‫לאחר תו ם הסימולציה נפתח דיון בכיתה על הסימולציה‪ .‬הדיון היה פורה ודובר בו על כך שסיטואציה כזו‬
‫היא בהחלט בעייתית‪ .‬אנו בתור מטפלים לא יודעים לגבי הטיפול התרופתי מספיק‪ .‬לדעתנו‪ ,‬האמת היא‬
‫שוב באמצע בין שתי גישות קיצוניות‪ -‬כנראה ישנם מקרים אשר מצריכים טיפול תרופתי‪ ,‬וייתכן כי‬
‫הטיפול התרופתי יהיה פתיחה של תהליך אשר יוכל לאפשר למטופל להיות בתהליך טיפולי‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬דובר בדיון על כך שלפעמים מאוד קשה להסביר מה בדיוק עושים בפסיכותרפיה ובעיקר בטיפול‬
‫דינאמי‪ ,‬ושזוהי נקודת חולשה‪ .‬למטפל בסימולציה היה קשה מאוד להסביר למטופלת מה הם יעשו בטיפול‬
‫וכיצד זה יכול לעבוד ולעזור לה‪ .‬דבר אחרון שעלה היה קשור לכך שההחלטה על המשך הטיפול ניתנה‬
‫במפגש הראשון של המטפל והמטופל‪ ,‬בזמן שעוד לא נוצרה ברית טיפולית ושזהו חלק מהותי מאוד בטיפול‬
‫פסיכותרפי‪.‬‬
‫מעמדה של הגישה הדינמית בפסיכולוגיה הקלינית‬
‫במשך שנת הפרקטיקום שלנו‪ ,‬כולנו התנסינו בטיפול בגישה הדינמית‪ .‬כמו כן‪ ,‬ניתן להגיד שרובנו עבר‬
‫טיפול פסיכו דינמי ומרבית ממה שאנו מכירים בשדה עובד תחת יסודותיה של הגישה הפסיכו דינמית‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬אנחנו יודעים שבזמן האחרון בישראל‪ ,‬ואף לפני בעולם‪ ,‬מעמדה של הגישה הפסיכו דינאמית מתערער‬
‫‪41‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫ולתמונה נכנסות גישות אחרות אשר דורשות מעמד שווה‪ -‬הגישה הקוגניטיבית התנהגותית והגישה‬
‫המערכתית‪-‬משפחתית‪ .‬משנת הלימודים הראשונה ומשיחות עם חברינו אפשר לומר כי רובנו חווים בלבול‬
‫בנושא זה‪ .‬מחד גיסא‪ ,‬בתחום הפסיכולוגיה הקלינית השדה מושתת על הגישה הפסיכו דינאמית וברוב‬
‫המקומות שאנו מכירים מטפלים כמעט רק בשיטה זו‪ .‬כאשר הגענו לאקדמיה התחלנו לראות תמונת מצב‬
‫שונה אשר בה גישות אחרות תופסות מקום ניכר בתוכנית הלימוד שלנו‪ .‬לאור הבלבול החלטנו לדון בנושא‬
‫זה‪.‬‬
‫במאמרו של ליאור כהן "על מה מתווכחים הפסיכולוגים הקליניים?" (‪ ,)9033‬מדבר כהן על מעמדה של‬
‫הגישה הפסיכו דינמית בפסיכולוגיה הקלינית‪ .‬כהן מתאר את הקונפליקט שיש בנושא זה סביב השאלה‬
‫האם הגישה הפסיכו דינאמית צריכה להיחשב כבסיס בפסיכולוגיה הקלינית‪ .‬כהן מתאר מצד אחד את‬
‫הדעה כי הגישה הפסיכו דינאמית טומנת בחובה את היסודות המהותיים של טיפול קליני‪ -‬הקשבה‪,‬‬
‫אמפתיה וחוויה עמוקה של קשר טיפולי‪ .‬במידה ופסיכולוג לא יהיה בעל התנסות משמעותית בחוויה‬
‫טיפולית שכזו יהיה לו חיסרון משמעותי בהוויתו כפסיכולוג‪ .‬לעומת זאת פסיכולוגים קליניים מגישות‬
‫אחרות טוענים כי בעצם הגישה הפסיכו דינאמית הינה גישה בעלת ערך שווה כמו כל הגישות האחרות‪ ,‬ולא‬
‫צריך להיות לה מעמד מיוחד‪ .‬בגישות אלו כמו הגישה הקוגנטיבית‪ -‬התנהגותית והגישה המערכתית‪-‬‬
‫משפחתית יש הנחות עבודה אחרות ופעמים אף סותרות ולכן זו תהיה הנחה מוטעה להניח כי הגישה‬
‫הדינמית הינה הבסיס של הפסיכולו גיה הקלינית‪ .‬כהן טוען כמובן שהקונפליקט הוא רגשי במידה מסוימת‬
‫ומבוסס על הרצון של כל הגישות הללו למעמד בתחום הפסיכולוגיה הקלינית והפחד מאיבוד המעמד‪.‬‬
‫כאשר פתחנו דיון לגבי סוגיה זו בכיתה בעצם המסקנה העיקרית שעלתה הייתה החשיבות הרבה שיש‬
‫לריבוי דעות‪ .‬חשבנו שאולי הלימודים בשנה הזו תרמו ליכולת שלנו לקבל ולהיות פתוחים לכלל הגישות‪,‬‬
‫ולהבין שגם אם פסיכולוג מאמין בגישה מסוימת ולטפל בה הוא יכול להאמין שיש גישות נוספות שעוזרות‬
‫ולתת מקום גם להם להתקיים בתחום הגדול של פסיכולוגיה קלינית‪ .‬לדעתנו‪ ,‬יש חשיבות רבה להאמין‬
‫בגישה שב ה אתה מחליט לטפל‪ ,‬אך בד בבד יש מקום לעוד גישות טיפוליות להתקיים‪ ,‬תחת ההבנה שהדבר‬
‫החשוב ביותר הוא טובת המטופל‪ .‬אנחנו משערים שזוהי עמדה שקשה להחזיק בה‪.‬‬
‫יעילותו ויתרונותיו של הטיפול הדינאמי‬
‫הקונפליקט אשר דיברנו עליו בחלק הקודם וגם בתחילת העבודה מתקשר לקונפליקט שאנחנו חווים בין‬
‫הגישה הפסיכו דינאמית אל מול גישות ‪ . evidence based therapy‬כאשר התחלנו לטפל השנה בגישה‬
‫הפסיכו דינאמית אפשר להגיד שהתרגשנו וחיכינו לכך הרבה‪ ,‬למרות שהחשש והפחד שלא נדע למה לעשות‬
‫‪42‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫היו קיימים גם הם‪ .‬החשש הלך והתגבר כאשר שמענו והתחלנו לקרוא וללמוד על הדעה שטיפול צריך‬
‫להיות מבוסס ראיות ובמידה והוא אינו כזה‪ ,‬הוא חסר אחריות‪ .‬אל מול הדעה הזו גם שמענו ופגשנו דעות‬
‫אחרות הגורסות כי טיפול הוא תהליך עמוק וחוויתי שקשה לכמת למושגים שניתן יהיה לחקור אותם‪.‬‬
‫כמובן שגם נתקלנו במטפלים שנמצאים בין לבין ומנסים למצוא את הגישור והחיבור בין שתי דעות אלו‪.‬‬
‫לפי ראות עינינו‪ ,‬נושא זה מורכב גם הוא‪ .‬מצד אחד‪ ,‬ברור לנו מחוויות אישיות בחדר הטיפולים גם‬
‫כמטפלים וגם כמטופלים שיש בטיפול משהו חווייתי שיהיה מאוד קשה לכמת למושגים אופרציונליים‬
‫אשר יהיה אפשרי לחקור אותם‪ .‬מצד שני‪ ,‬נחשפנו השנה למגוון מחקרים טובים ואיכותיים אשר חוקרים‬
‫טיפולים פסיכותרפיים ביניהם אפילו טיפולים פסיכו דינאמיים‪ .‬נראה כי גישות אלו אשר מבוססות על‬
‫ראיות ומשתמשות במחקרים יכולות לתרום מידע חשוב לגבי טיפול‪.‬‬
‫בהמשך לנושא זה שמחנו לקרוא את מאמרו של ‪ )9030( Shedler‬אשר מציג ממצאים רבים המראים כי‬
‫ליעילות של פסיכותרפיה דינאמית יש תמיכה אמפירית נרחבת‪ .‬במאמרו טוען ‪ Shedler‬כי ישנה בעייתיות‬
‫במחקרים הבודקים פסיכותרפיה דינאמית‪ .‬הבעייתיות נובעת מכך שמטרות הטיפול בגישה זו הן מעבר‬
‫להקלה בסימפטומים ופועלים גם כדי לעודד צמיחה והתפתחות של יכולות ומשאבים פסיכולוגיים‪ ,‬לפי‬
‫‪ Shedler‬מחקרים בתחום )‪ (outcome researches‬אינם רגישים לתוצאות שכאלו ולכן הם בעייתיים‬
‫לחקירת טיפולים דינאמיים‪ .‬בנוסף‪ ,‬מעבר לממצאים אלו מציג ‪ Shedler‬ממצא חשוב ממטא אנליזות‬
‫מעודכנות והוא שמטופלים בפסיכותרפיה דינאמית שומרים על רווחי הטיפול לאחר שזה מסתיים ואף‬
‫נוטים להשתפר בהמשך‪ .‬לעומתם‪ ,‬מטופלים בגישות ‪ evidence based‬נוטים לאבד את הרווחים לאחר‬
‫סיום הטיפול‪.‬‬
‫סיכום‬
‫בבואנו לכתוב על הנושא "הבסיס המדעי של הפסיכותרפיה" החלטנו לדון בנושאים אשר העסיקו אותנו‬
‫רבות השנה‪ .‬עברנו בין נושאים שונים אשר לכולם יש גורם משותף וכמו כן‪ ,‬משקפים קונפליקט מסוים‬
‫בעבודתנו כמטפלים‪ .‬דנו בנושא של טיפול תרופתי ובקונפליקט הקיים בשדה בין מתן טיפול תרופתי גם‬
‫לעיתים ללא הצדקה‪ ,‬לבין התנגדות לטיפול תרופתי‪ .‬כמו כן‪ ,‬דיברנו על מעמדו של המחקר בטיפול וכן על‬
‫גישות מבוססות ראיות אשר נכנסו בשנים האחרונות אל מול הגישה הוותיקה יותר‪ ,‬הגישה הפסיכו‬
‫דינאמית‪.‬‬
‫‪43‬‬
‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬
‫‪2013-14‬‬
‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬
‫המידע והדיון שקיבלנו בהעברת הרפרט וכן בכתיבת העבודה תרם לנו להסתכלות אינטגרטיבית יותר לגבי‬
‫עולם הפסיכולוגיה ועל הצורך לתת מקום לעוד גישות טיפוליות להתקיים בעולם הפסיכולוגיה הקלינית‪.‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫‪Cabaniss, D. L. (2001). Beyond dualism: Psychoabalysis and medication in the 21st‬‬
‫‪century. Bulletin of the Menninger Clinic, 65(2), 160-170.‬‬
‫‪Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American‬‬
‫‪Psychologist, 65(2), 98-109.‬‬
‫אפק‪ ,‬א‪ .)9031( .‬יתרונות הטיפול הדינמי מול טיפולים ממוקדי סימפטום‪[ .‬גרסה אלקטרונית]‪.‬‬
‫נדלה ביום שישי ‪ 02‬מאי ‪ ,9031‬מאתר פסיכולוגיה‬
‫עברית‪http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3120:‬‬
‫היילפרין‪ ,‬ח‪ .)9031( .‬את ראי הנפש אין לצבוע‪ :‬בעקבות סדרת המאמרים "תרופות‬
‫פסיכואקטיביות – לא מה שחשבתם"‪[ .‬גרסה אלקטרונית]‪ .‬נדלה ביום שלישי ‪ 31‬מאי ‪,9031‬‬
‫מאתר פסיכולוגיה עברית‪http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3074 :‬‬
‫כהן‪ ,‬ל‪ .)9033( .‬על מה מתווכחים הפסיכולוגים הקליניים? [גרסה אלקטרונית]‪ .‬נדלה ביום שלישי‬
‫‪ 31‬מאי ‪ ,9031‬מאתר פסיכולוגיה עברית‪http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2647:‬‬
‫‪44‬‬