‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫אוניברסיטת חיפה‬ ‫הפקולטה למדעי החברה‬ ‫החוג לפסיכולוגיה – המגמה הקלינית תשע"ד ‪3102-01‬‬ ‫עבודות של הסטודנטים בקורס "מבוא לפסיכותרפיה דינאמית"‬ ‫המרצה ‪ -‬פרופ' שמשון רובין‬ ‫ספרד – למכירה – ‪Leon 2014‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ ).0‬העברה והעברה נגדית ‪ -‬מירב בליזובסקי ועדי ארד‬ ‫עמוד ‪3‬‬ ‫‪ ).3‬סיום טיפול ‪ -‬שירה פירר ויעל מרקוביץ'‬ ‫עמוד ‪01‬‬ ‫‪ ).2‬העצמי של המטפל והמטופל ‪ -‬גלעד אדלר‪ ,‬הדר הראל ושי דנציגר‬ ‫עמוד ‪30‬‬ ‫‪ Setting ).1‬וגבולות ‪ -‬כרמל ונהורסט‪ ,‬רוני אורן‪ -‬יגודה‪ ,‬קרן שדה‬ ‫עמוד ‪32‬‬ ‫‪ ).5‬אודות הבסיס המדעי של פסיכותרפיה ‪ -‬רוני מימרן וליעד רוימי‬ ‫עמוד ‪23‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫אוניברסיטת חיפה‬ ‫הפקולטה למדעי החברה‬ ‫החוג לפסיכולוגיה – המגמה הקלינית‬ ‫עבודה מסכמת בקורס "מבוא לפסיכותרפיה דינאמית"‬ ‫עבודה בנושא העברה והעברה נגדית‬ ‫מוגש לידי‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬ ‫מוגש ע"י‪ :‬מירב בליזובסקי ועדי ארד‬ ‫תאריך ההגשה‪31.7.31 :‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫עבודה בנושא העברה והעברה נגדית‬ ‫הקדמה‬ ‫העברה הינה תופעה המאופיינת בהפניה בלתי מודעת של רגשות מאדם אחד לאחר‪ .‬לרוב משתמשים במושג‬ ‫זה בתוך קשר טיפולי כהעתקת יחס רגשי מודחק שחש המטופל כלפי אדם משמעותי בעברו – אל המטפל‪.‬‬ ‫העברה נגדית היא הפניה מחדש של רגשות המטפל לעבר המטופל‪ .‬פרויד הגדיר העברה נגדית כמצב בו‬ ‫רגשות המטופל והתפקיד אותו הוא מייעד למטפל משפיעים על רגשות המטפל למטופל‪ .‬לפיו‪ ,‬העברה נגדית‬ ‫מתייחסת לרגשות העולים במטפל בעקבות התכנים שמעלה המטופל‪ ,‬הקשורים לקונפליקטים המעסיקים‬ ‫את המטפל‪ ,‬ואופן ההתייחסות שלו לתכנים אלה יהיה מושפע מהקונפליקטים הללו ( ‪Sandler et al.,‬‬ ‫‪ .)1992‬בעבודה זו נעסוק במושגי ההעברה וההעברה הנגדית ובתמורות השונות שמושגים אלו עברו במהלך‬ ‫השנים‪ .‬תחילה נציג את התפתחות המושגים תוך התייחסות לשלוש נקודות זמן‪ .‬לאחר מכן ננתח מקרה‬ ‫עפ"י מושגים אלה‪ .‬בהמשך נתמקד במושג ה"שנאה בהעברה נגדית" ונראה כיצד הוא בא לידי ביטוי‬ ‫במקרה מהספרות‪.‬‬ ‫סקירה היסטורית‬ ‫הנושא של העברה נגדית עבר טרנספורמציה בעולם הפסיכואנליטי לאורך השנים‪ .‬פרלוב (‪ )9002‬מחלק את‬ ‫ההתפתחויות בחשיבה הפסיכואנליטית אודות הנושא לשלוש תקופות‪ ,‬כל אחת עם העמדה הייחודית שלה‪.‬‬ ‫הוא מציין שעל אף שלא הייתה הומוגניות בקולות שנשמעו בעולם הפסיכואנליטי באף תקופה‪ ,‬יש ערך‬ ‫לחלוקה זו‪ .‬עפ"י פרלוב (‪ ,)9002‬התקופה הראשונה (פרויד ואחרים) אופיינה בכך שבחדר הטיפול ישב רק‬ ‫סובייקט אחד (המטופל) וגם לוח חלק שעליו הושלכה ההעברה (המטפל)‪ .‬בתקופה זו ההעברה הנגדית‬ ‫נתפסה כשלילית‪ .‬בתקופה השנייה חל שינוי בחשיבה והיא אופיינה בכך שבחדר ישב סובייקט אחד‬ ‫(המטופל) ואובייקט (המטפל)‪ .‬להעברה הנגדית היה חלק חיוני בטיפול‪ .‬התקופה השלישית (הפסיכואנליזה‬ ‫ההתייחסותית)‪ ,‬קבעה‪ ,‬עפ"י מושג האינטר‪-‬סובייקטיביות‪ ,‬כי יושבים בחדר הטיפול שני סובייקטים ולא‬ ‫רק סובייקט אחד‪.‬‬ ‫תקופה ראשונה‬ ‫פרויד הניח תחילה כי רק במטופל מתעוררים רגשות לא רציונליים כלפי המטפל (העברה)‪ ,‬אך בהמשך זיהה‬ ‫גם תהליך הפוך – העברה נגדית‪ .‬על אף שניסח את מושג ההעברה הנגדית‪ ,‬הוא ראה בו מכשול המעכב את‬ ‫החקירה האנליטית וחשב כי אין לו מקום בעבודה הטיפולית (ברמן‪ ;9002 ,‬פרלוב‪ .)9002 ,‬אחת הסיבות‬ ‫להתנגדותו קשורה בכך שהוא תפס את עבודת המטפל כאובייקטיבית‪ .‬על פי תפיסתו‪ ,‬כשם שרופא מנתח‬ ‫שם בצד רגשות שעשויים לעלות אצלו ביחס למראות שהוא רואה בחדר הניתוח או ביחס לאדם ספציפי‬ ‫אותו הוא מנתח‪ ,‬כך אין מקום להתעוררות ולהתערבות של רגשות אישיים בעבודת האנליזה‪ .‬אם‬ ‫מתעוררים רגשות כאלה‪ ,‬יש להגבילם למינימום האפשרי‪ ,‬זאת ע"י אנליזה או הדרכה‪ .‬כמו כן‪ ,‬כשם‬ ‫‪3‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫שהעברה נחשבה לתופעה שמעוותת את הראיה וההתייחסות המציאותית לדמותו של המטפל‪ ,‬ובכך מביאה‬ ‫לטיפול את הצדדים הנוירוטים‪/‬פתולוגים של המטופל‪ ,‬גם בהעברה נגדית עלולים להיכנס צדדים‬ ‫נוירוטים ‪/‬פתולוגיים של המטפל ולהביא לעיוות דמותו של המטופל בעיני המטפל‪ .‬עפ"י תפיסתו‪ ,‬דבר זה‬ ‫עלול להפריע לאנליזה המדויקת והמדעית (פרלוב‪.)9002 ,‬‬ ‫סיבה נוספת להתנגדותו נבעה מראייתו את הנזקים שיכולים לצמוח בעקבות התעוררות של העברה נגדית‬ ‫המתבטאת ברגשות מצד המטפל (העברה ארוטית)‪ .‬הוא סבר שעל המטפל להתמודד בתוך עצמו עם רגשות‬ ‫אלה ולא לתת להם להשפיע על התהליך הטיפולי (פרלוב‪ .)9002 ,‬עמדות אלה היו העמדות המרכזיות‬ ‫בעולם הפסיכואנליטי במשך עשרות שנים‪.‬‬ ‫למרות הנאמר‪ ,‬בהמשך פרויד זיהה כי ניתן להשתמש בהעברה נגדית כדרך נוספת להגיע לשכבות נסתרות‬ ‫ולחוויות ילדות המוסתרות בנפש המטופל (פרלוב‪.)9002 ,‬‬ ‫תקופה שנייה ‪ -‬חלוצי הפסיכואנליזה החדשה‪ :‬תהליכי שינוי בהבנת מושגי ההעברה וההעברה הנגדית‬ ‫פרנצי‪ ,‬מתלמידיו העיקריים של פרויד‪ ,‬תפס את מושג ההעברה הנגדית ואת מקומה בטיפול באופן שונה‬ ‫מזה של פרויד‪ ,‬והוא היה הראשון שהתייחס בביקורתיות לדימויו של האנליטיקאי כ"מסך חלק" שתפקידו‬ ‫היחיד להציע פירושים אינטלקטואלים נכונים‪ .‬פרנצי דיבר על הקשר הטיפולי כבעל משמעות טיפולית‬ ‫בזכות עצמו ולא רק כמסגרת שתאפשר פירושים‪ ,‬כפי שראה אותה פרויד (ברמן‪ .)3291,‬דעתו של פרנצי לא‬ ‫הצליחה להשפיע על החשיבה הפסיכואנליטית במשך עשרות שנים בגלל צנזורה על דעתו זו ובגלל הכפשה‬ ‫על ידי דמויות מרכזיות בסביבתו של פרויד (פרלוב‪.)9002 ,‬‬ ‫מלאני קליין ייצגה בחשיבתה שינוי בהתפתחות החשיבה הפסיכואנליטית בנושא ההעברה הנגדית‪ .‬היא‬ ‫דיברה על מנגנון ה‪ -projective identification -‬הזדהות השלכתית‪ .‬קליין פיתחה את רעיון ההשלכה של‬ ‫פרויד‪ ,‬והתייחסה לפנטזיה שיש ליחיד על כך שהוא מוציא מתוכו אספקט מסוים ומשליך אותו לתוך‬ ‫האובייקט‪ .‬היא התייחסה לאובייקטים פנימיים‪ ,‬שהם צדדים באישיות האדם או דמויות‪/‬אספקטים של‬ ‫אחרים שהופנמו‪ ,‬אותם משליך החוצה כאשר הם כרוכים בקונפליקט ‪ .‬תפיסה זו שמה דגש על כך שהאדם‬ ‫לא רק נפטר מהאובייקט הפנימי שהשליך אלא גם קונה שליטה על האובייקט לתוכו השליך את האובייקט‬ ‫הפנימי‪ ,‬וכך הוא ממשיך להיות קשור לאובייקט בניסיון לשלוט בו לאחר ההשלכה (כלומר‪ ,‬אינו נפטר ממה‬ ‫שהשליך‪ ,‬אלא ממשיך להיות עסוק במושלך ובאובייקט לתוכו הושלך; פרלוב‪.)9002 ,‬‬ ‫ביון‪ ,‬תלמיד בולט של מלאני קליין‪ ,‬לקח את המושג "הזדהות השלכתית"‪ ,‬שבחשיבתה של קליין ייצג‬ ‫פנטזיה תוך‪-‬אישית‪ ,‬ונתן לו משמעות בין‪-‬אישית‪ ,‬כתהליך שבו אדם "נוטע" באחר תכנים פנימיים שלו‪,‬‬ ‫"מעורר" בו חוויות מטעמו וגורם לו להרגיש את מה שהוא מרגיש (ברמן‪ .)3291 ,‬בחשיבתו של ביון‪ ,‬המטפל‬ ‫מתחיל להתייחס לכך שיש לו תגובות רגשיות למטופל‪ ,‬שיש להן נגיעה לתהליך הטיפולי‪ ,‬ולא תופס את‬ ‫ההעברה הנגדית באותו אופן שלילי שפרויד והדורות אחריו התייחסו אליה (פרלוב‪ .)9002 ,‬כלומר‪ ,‬עפ"י‬ ‫תפיסתו של ביון‪ ,‬יש ערך לחוויות הסובייקטיביות של המטפל בעת הטיפול כבסיס להבנת עולמו הפנימי של‬ ‫המטופל‪ ,‬כולל רבדים לא מודעים‪ ,‬מוקדמים וקשים לוורבליציה (ברמן‪.)3291 ,‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫אחד המושגים המרכזיים של ביון הוא מושג ההכלה‪ .‬לפיו‪ ,‬התינוק לא יכול להתמודד לבד עם עוצמות‬ ‫החרדות שמתעוררות בו‪ ,‬וזקוק שאמו תקלוט ותכיל עבורו עוצמות אלה‪ .‬מנגנון ההזדהות ההשלכתית‬ ‫מאפשר לתינוק לעורר אצל אמו את אותן חרדות שמאיימות עליו כדי שהיא תוכל להכיל אותן‪ ,‬לעבד אותן‬ ‫ולהחזיר לתינוק את ההתייחסויות הרגשיות בצורה שיוכל להתמודד איתן‪ .‬אם שקולטת את האימה‬ ‫שבבכי תינוקה כשהוא רעב או סובל‪ ,‬קולטת את הצורך שלו בהתייחסות שתאפשר לו להתמודד עם אותה‬ ‫מצוקה‪ .‬הוא "משליך לתוכה" בהזדהות השלכתית את המצוקה שלו‪ .‬האם קולטת את המצוקה ומעבדת‬ ‫אותה‪ ,‬ועיבוד זה חוזר אליו בהמשך ההתייחסות שלה אליו (פרלוב‪.)9002 ,‬‬ ‫הגרעין המרכזי של טיפול הוא יכולת המטפל להכיל‪ :‬לקלוט את ההשלכות הלא מודעות של המטופל‪,‬‬ ‫להבין את הרגשות שמתעוררים בתוכו בתגובה להשלכות הללו‪ ,‬ובהתאם להבנה זו לתת למטופל פרשנות‬ ‫שתחזיר לו את מה שהוא השליך לתוך המטפל‪ ,‬אותה יעבד בתוכו‪.‬‬ ‫תפיסה זו מהווה שלב חשוב בהתפתחות מושג ההעברה הנגדית – לא עוד חולשה אישיותית של המטפל‬ ‫שהוא צריך להתמודד איתה מחוץ לחדר הטיפול‪ ,‬אלא רגשות שמהווים חלק חיוני בתהליך הטיפולי‬ ‫(פרלוב‪.)9002 ,‬‬ ‫וויניקוט היה בין הראשונים שהתייחסו להעברה הנגדית כחלק נורמלי וטבעי של התהליך הטיפולי‪ .‬במאמר‬ ‫"שנאה בהעברה‪-‬נגדית" דיבר על השנאה שמטופלים קשים ("פסיכוטים") יכולים לעורר במטפל‪ .‬שנאה זו‬ ‫מהווה "העברה נגדית אובייקטיבית" – תגובה נורמלית מצדו של המטפל‪ ,‬שאינה העברה נגדית‬ ‫סובייקטיבית שנובעת מילדותו או ממבנה אישיותו של המטפל‪ ,‬אלא נובעת ממבנה אישיותו של המטופל‬ ‫וכל מטפל היה מגיב כך (ברמן‪; 9002 ,‬פרלוב‪ .)9002 ,‬בהמשך העבודה נרחיב על נושא זה‪.‬‬ ‫תקופה שלישית‬ ‫תקופה זו מייצגת את החשיבה של הפסיכואנליזה ההתייחסותית ונקודת המבט האינטר – סובייקטיבית‬ ‫שהובילה לשינוי מתפיסה של העברה נגדית אובייקטיבית‪ ,‬אותה ניסח וויניקוט‪ ,‬להעברה נגדית‬ ‫סובייקטיבית‪ ,‬כלומר הכרה בכך שלעתים המטפל מגיב ממקום אישי וסובייקטיבי (פרלוב‪.)9002 ,‬‬ ‫על פי אוגדן‪ ,‬לא האובייקטים מופנמים (כדברי קליין) אלא דפוס היחסים עם האובייקט הוא שמופנם‪.‬‬ ‫בהעברה ובהעברה נגדית מתרחשת החצנה בין‪-‬אישית של יחסי האובייקט המופנמים (ברמן‪.)3291 ,‬‬ ‫בתהליך ההעברה‪ ,‬לעתים המטופל מייחס למטפל את "קוטב העצמי"‪ -‬החלק של האני המזוהה עם העצמי‬ ‫ולא עם האובייקט (לדוגמא‪" :‬בטח אשתך פוגעת בך כמו שאמא שלי פגעה בי")‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בפעמים‬ ‫אחרות המטופל מייחס למטפל את "קוטב האובייקט" – החלק של האני המזוהה עם האובייקט (לדוגמא‪:‬‬ ‫"אתה פוגע בי כמו שאמא שלי פגעה בי"; ברמן‪ .)3291 ,‬בתהליך ההזדהות ההשלכתית‪ ,‬המטופל מפעיל לחץ‬ ‫על הזולת (למשל‪ ,‬על המטפל) להזדהות עם "קוטב האובייקט" (לדוגמא‪" :‬אני אגרום לך כעת לפגוע בי כמו‬ ‫שאמא שלי הייתה פוגעת בי") בהחלטה בלתי מודעת (ברמן‪.)3291 ,‬‬ ‫תפיסה זו של אוגדן משתלבת עם הניתוח של ראקר בדבר שתי צורות ההזדהות המופיעות בהעברה הנגדית‬ ‫של המטפל‪ .‬לפיו‪ ,‬בתהליך ההזדהות התואמת‪ ,‬המטפל מזדהה עם "קוטב העצמי" בדפוס היחסים המופנם‬ ‫של המטופל ("אני מרגיש כמה קשה לו כשכועסים עליו")‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בתהליך ההזדהות המשלימה‪,‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫המטפל מזדהה עם "קוטב האובייקט" בדפוס המופנם ("אני מרגיש איך הוא גורם לכולם לכעוס עליו" ;‬ ‫ברמן‪.)3291 ,‬‬ ‫ניתוח מקרה מתוך הסדרה "בטיפול"‬ ‫בכיתה צפינו בקטע מתוך הסדרה "בטיפול"‪ ,‬וניתחנו אותו לפי מושגי ההעברה וההעברה הנגדית‪ .‬ידין‬ ‫ירושלמי‪ ,‬כבן ארבעים‪ ,‬הינו טייס חיל האוויר‪ ,‬שאחראי להפלת פצצה ברמאללה שגרמה למותם של אנשים‬ ‫חפים מפשע‪ ,‬בהם ילדים‪ .‬בפרקים השונים מדבר ידין עם ראובן על תחומים שונים בחייו‪ ,‬ביניהם‪:‬‬ ‫ההפצצה והיחס שלו אליה‪ ,‬התקף הלב שעבר לאחריה‪ ,‬בעקבותיו מבקש מראובן חוות דעת המאשרת כי‬ ‫הוא יכול לחזור לטוס; נסיעתו לאתר ההפצצה‪ ,‬סילוקו והחזרתו לחיל האוויר‪ ,‬השקפת עולמו ויחסיו עם‬ ‫אביו‪ .‬טיפול זה מלווה ביחס קשה ולא נעים בין ראובן לידין‪ ,‬שאף מגיע לקיצוניות‪.‬‬ ‫ניתן לראות כי במהלך הפרקים‪ ,‬ידין התייחס לראובן בזלזול ובהתרסה‪ .‬הוא עשה לו דה‪-‬אבלואציה‪ ,‬כאשר‬ ‫ביקש ממנו להכין לו קפה‪ ,‬ירק אותו ואמר לו שאינו יודע להכין קפה‪ .‬בהמשך‪ ,‬אף הביא לו מכונת‪-‬קפה‬ ‫לקליניקה‪ ,‬והשווה את הקפה הטוב מהמכונה שהוא הביא לזה הירוד שראובן הכין‪ .‬בפרק בו צפינו‪ ,‬ידין‬ ‫שאל את ראובן מה הוא חושב על מעשה ההפצצה‪ .‬ראובן השיב שלא קל לו עם זה אך הוא מנסה לא לשפוט‬ ‫אותו‪ ,‬וידין אמר בתגובה שאינו מאמין לו ושהוא בטח חושב שהוא רוצח‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬סיפר בניכור על‬ ‫מעשה ההפצצה ועל תגובת אביו למעשה‪ ,‬שלא אמר מילה‪ ,‬רק טפח לו על הברך‪ .‬האמירה של ראובן לאחר‬ ‫מכן כי בטח לא פשוט לגדול בצלו של מישהו כמו אביו‪ ,‬הכעיסה את ידין‪ ,‬אשר התריס כנגדו‪ .‬בתגובה קישר‬ ‫ראובן את התנהגותו של ידין כלפיו לקשר שלו עם אביו‪" :‬אתה יודע איפה גדלים טרוריסטים? הם גדלים‬ ‫בצד אימפריות‪ ....‬טרור זה התרסה‪ ...‬אני מנסה להבין אם ההתרסה שלך נובעת מהקושי שלך לחיות בצל‬ ‫אימפריה של דמות אב כל כך חזקה‪ .‬כמעט הייתי אומר עריצה‪ ,‬שאסור להביע מולה שום חולשה‪ ,‬שום‬ ‫רגשי אשמה‪ ,‬שום צד רך יותר‪ ....‬ואז מה שנשאר לך לעשות מול אבא כזה זה להתריס מולו בכל הכוח‪,‬‬ ‫להילחם בו‪ ,‬להראות לו שאתה יותר טוב ממנו‪ ,‬שאתה יכול לנצח אותו‪ ,‬ונדמה לי שזה מה שאתה עושה פה‬ ‫מולי‪ .‬את כל הכעס שיש לך על אבא שלך‪ ,‬את כל התסכול והקנאה שלך באיש הברזל המושלם הזה‪ ,‬אתה‬ ‫מוציא פה עליי‪ .‬וזה בסדר‪ ,‬בשביל זה אני פה"‪.‬‬ ‫ניתן לראות העברה של הקשר המופנם של ידין עם אביו‪ ,‬אל המטפל‪ .‬הוא מעתיק את היחס הרגשי‬ ‫המודחק שחש כלפי אביו אל ראובן‪ .‬בקשר של ידין עם אביו הוא חש קנאה‪ ,‬חוסר יכולת להביע חולשה‬ ‫וצורך בהתרסה וניצחון‪ .‬תחושות אלו מותקות אל ראובן ובאות לידי ביטוי ביחסו אליו‪.‬‬ ‫ניתן לראות גם תהליך של העברה נגדית‪ ,‬הבא לידי ביטוי בתחושותיו הקשות של ראובן אל מול סיפורו של‬ ‫ידין‪ .‬בקטע הנוכחי ראובן אמר לידין‪ ,‬בתשובה לשאלה מה הוא חושב על מעשיו‪ ,‬שלא קל לו עם זה‪ .‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬בקטע השני בו צפינו‪ ,‬ראובן מגיע להדרכה אצל גילה‪ ,‬ומדבר על תחושות סלידה כלפי ידין‪" :‬אני מחזיק‬ ‫את עצמי‪ ,‬אבל אם המטופלים שלי היו יודעים מה אני חושב‪ ,‬אף אחד מהם לא היה חוזר‪ ...‬יש אחד טייס‪,‬‬ ‫בחור שחצן‪ ,‬הוא באמת רוצח‪ .‬הוא הוריד פצצה על גן ילדים וחטף אחרי זה התקף לב‪ .‬והוא כאילו לא‬ ‫‪6‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫רואה מה הקשר‪ .‬ואני יושב שם‪ ,‬כולי אכול רגשות אשם על זה שאני מדבר איתו רגיל בזמן שהוא פשוט‬ ‫מגעיל אותי‪ ."...‬דברים אלה משקפים את התחושות הקשות שחש ראובן כלפי ידין‪ ,‬מתוך השקפותיו‬ ‫הפוליטיות ומתוך הקושי שלו עם התנהגותו של ידין‪.‬‬ ‫שנאה בהעברה נגדית‬ ‫כאמור‪ ,‬וויניקוט במאמרו "שנאה בהעברה נגדית" דיבר לראשונה על האפשרות שמטפל ישנא את מטופלו‪.‬‬ ‫הוא דיבר על "שנאה אובייקטיבית" – עוינות שיש בה תגובתיות סבירה לתכונותיו הבלתי‪-‬נסבלות של‬ ‫המטופל‪( .‬וויניקוט‪ 3217 ,‬בתוך‪ :‬ברמן‪ ;9002 ,‬ברמן‪ .)3291 ,‬לדבריו‪" :‬אל לו להכחיש שנאה שבאמת קיימת‬ ‫בתוכו‪ .‬שנאה מוצדקת בהקשר הנוכחי צריכה להיות מעובדת ושמורה באחסון‪ ,‬וזמינה בסופו של דבר‬ ‫לפירוש" (וויניקוט‪ 3217 ,‬בתוך‪ :‬ברמן‪ ,9002 ,‬עמ' ‪.)17‬‬ ‫וויניקוט מעלה את האפשרות לביטוי ישיר של רגשות האנליטיקאי באנליזה ככלי טיפולי‪ ,‬ומדבר על‬ ‫חשיבות שיתוף המטופל בתחושות השנאה שמרגיש כלפיו המטפל‪" :‬היה זה באמת יום נפלא בשבילי‬ ‫כשיכולתי ממש לומר למטופל שהוא עורר דחייה בי ובחבריו‪ ,‬אלא שהיה חולה מדי מכדי שנוכל להביא את‬ ‫הדבר לידיעתו" (וויניקוט‪ 3217 ,‬בתוך‪ :‬ברמן‪ ,9002 ,‬עמ' ‪ ;19‬פרלוב‪.)9002 ,‬‬ ‫וויניקוט מקביל בין השנאה האובייקטיבית שבטיפול לבין השנאה הטבעית שחשה האם כלפי תינוקה‪ .‬הוא‬ ‫אומר שהאנליטיקאי חייב לגלות סבלנות של אם המסורה לתינוקה ולהיות זמין למטופל‪ .‬ייתכן שתהיה‬ ‫תקופה ראשונית שבה המטופל לא יעריך את מאמצי המטפל‪ ,‬כשם שהתינוק לא מעריך את מאמצי האם‪.‬‬ ‫"על האנליטיקאי להיות מוכן לשאת מתח מבלי לצפות שמטופל יידע משהו על מה שהוא עושה‪ ,‬אולי במשך‬ ‫תקופת זמן ארוכה‪ .‬על מנת לעשות זאת‪ ,‬עליו להיות מודע ללא קושי לפחד ולשנאה שלו עצמו‪ .‬הוא‬ ‫בתפקיד האם של התינוק שטרם נולד או שנולד זה עתה‪ .‬בסופו של דבר‪ ,‬יהיה עליו להיות מסוגל לומר‬ ‫למטופל שלו מה עבר עליו מטעם המטופל‪ ,‬אך אנליזה עשויה שלא להגיע אף פעם כה רחוק‪ .‬ייתכן שהיו‬ ‫בעברו של המטופל מעט מדי חוויות טובות לעבוד עליהן"(וויניקוט‪ 3217 ,‬בתוך‪ :‬ברמן‪ ,9002 ,‬עמ' ‪ .)70‬לפי‬ ‫וויניקוט‪ ,‬כדי שהמטופל יהיה מסוגל לבוא במגע עם השנאה שלו עצמו‪ ,‬הוא זקוק למגע עם השנאה של‬ ‫המטפל (פרלוב‪.)9002 ,‬‬ ‫גם אוגדן מתייחס למצבים בהם המטפל חש רגשות כעס כלפי המטופל‪ .‬לפיו‪ ,‬מטרת הטיפול היא להכיל את‬ ‫ההזדהויות ההשלכתיות של המטופל‪ .‬הכלה מוצלחת לא תקבל את ההזדהויות כפי שהן‪ ,‬אלא "תעכל"‬ ‫אותן ותעביר אותן "דה‪-‬טוקסיפיקציה"‪ .‬מטפל "אובייקטיבי לחלוטין" שנראה אדיש ולא ניתן להרגיזו ע"י‬ ‫פרובוקציות‪ ,‬אינו נענה להזדהות ההשלכתית ונכשל בהכלה‪ .‬גם מטפל ה"טובע בהעברה הנגדית" (למשל‪,‬‬ ‫מגיב בהתפרצות זעם להתפרצות זעם של המטופל) נכשל בהכלה‪ .‬רק כשההזדהות ההשלכתית חוזרת‬ ‫כשהיא מעובדת (למשל‪ ,‬ע"י פירוש ההתנהגות המרגיזה ומטרותיה הבלתי מודעות‪ ,‬ואישור שהמטופל‬ ‫הצליח להרגיז אך ללא טון רגזני)‪ ,‬המטופל יכול להפנים דפוס‪-‬יחסים שונה – הוא יכול להזדהות עם‬ ‫התמודדותו של המטפל עם הרגשות שהתעוררו (ברמן‪.)3291 ,‬‬ ‫המשך ניתוח מקרה מתוך הסדרה "בטיפול" על פי מושג השנאה בהעברה נגדית‬ ‫בקטע בו צפינו בכיתה‪ ,‬ידין מספר לראובן כי חקר עליו וגילה כי אשתו בגדה בו‪ ,‬כי בתו מסתובבת בחברה‬ ‫רעה‪ ,‬כי הוא מזניח את אביו החולה‪ ,‬ועימת אותו עם גילויו על התאהבותו במטופלת שלו‪ ,‬נעמה‪ .‬במהלך‬ ‫הדברים‪ ,‬ניכר היה כי ראובן נסער מאד לשמע הדברים החריפים‪ ,‬שתק ולא הגיב אך רעד מכעס‪ .‬כאשר ידין‬ ‫‪7‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫קילל את נעמה‪ ,‬ראובן קם בפתאומיות‪ ,‬דחף את ידין ‪ ,‬איים עליו באצבעו וצעק‪" :‬אתה לא תדבר על‬ ‫המטופלים שלי‪ ,‬הבנת?!"‪ .‬ידין יצא מהקליניקה בשתיקה‪ .‬בפגישה לאחר מכן ראובן אמר לידין כי נפגע‬ ‫מכך שהוא דיבר בבוז ובאכזריות על אהוביו ומפלישתו לפרטיותו תוך בירור פרטים אינטימיים‪ .‬בפגישה זו‬ ‫הם שוחחו על התגובה הקיצונית שהייתה בפגישה הקודמת ועל הסיבות האפשריות לכך‪ .‬ראובן אף התנצל‬ ‫על תגובתו וניסה לעבד יחד עם ידין את מה שקרה ולהבין את התחושות שעלו‪.‬‬ ‫בהתאם למאמר של וויניקוט‪ ,‬נראה כי ראובן חש שנאה כלפי ידין‪ ,‬אותה תיאר גם בפגישות ההדרכה שלו‬ ‫עם גילה‪ .‬ניתן אף לקשר את התגובות והרגשות שעלו בראובן להתייחסותו של אוגדן למצבים מסוג זה‪.‬‬ ‫בפגישה הראשונה‪ ,‬נראה כי ראובן נכשל בהכלת ההזדהות ההשלכתית של ידין‪ .‬הוא הגיב לפרובוקציות‬ ‫שלו באדישות‪ ,‬מבלי לחשוף את תחושותיו בעקבות התנהגותו של ידין‪ ,‬ורק עסק בפירושים באופן‬ ‫"אובייקטיבי"‪ .‬בהמשך‪ ,‬נכשל גם כן בהכלה כאשר "טבע בהעברה הנגדית" ותקף את ידין‪ .‬רק בפגישה‬ ‫השנייה‪ ,‬שלאחר התקיפה‪ ,‬הצליח להכיל את ההזדהות ההשלכתית ולעשות לה "דה‪-‬טוקסיפיקציה"‪ ,‬כאשר‬ ‫אמר לו בכנות‪ ,‬אך באופן שאינו תוקפני‪ ,‬כיצד חש בעקבות התנהגותו‪ .‬כלומר בשלב זה היה נראה כי ראובן‬ ‫עיבד את תחושותיו והחזיר אותן לידין באופן מעובד ובכך הצליח להעניק לידין את ההכלה לה היה זקוק‪.‬‬ ‫נראה כי בעקבות זאת‪ ,‬ידין התרכך ויכול היה להזדהות עם הרגשות שהתעוררו בראובן‪.‬‬ ‫ניתוח מקרה ‪" -‬אישה שמנה"‬ ‫בתיאור מקרה מתוך הספר "תליין האהבה" (יאלום‪ ,)3223 ,‬יאלום מציג טיפול באישה שמנה‪ ,‬שמעלה‬ ‫אצלו תחושות קשות בתהליך ההעברה נגדית‪" .‬מאז ומתמיד דחו אותי נשים שמנות‪ ...‬בעיני הן מגעילות –‬ ‫ההילוך המתנדנד שלהן‪ ,‬היעדר הקווים בגופן‪ ...‬כל מה שאני אוהב לראות באישה מטשטש במפל אדיר של‬ ‫בשר‪ .‬ואני שונא את הבגדים שלהן‪ ...‬איך הן מעיזות לכפות על כולנו את מראה הגוף הזה שלהן?"‪ .‬יאלום‬ ‫החל לחקור את מקור רגשות אלה‪ ,‬והעלה מספר אפשרויות‪ ,‬כולל העובדה שבמשפחתו היו מספר נשים‬ ‫שמנות ושתלטניות‪ ,‬כולל אמו‪ ,‬שהטביעו עליו את חותמן בשנותיו הראשונות‪ .‬הוא הוסיף כי בתור ילד דחוי‪,‬‬ ‫הוא היה צריך מישהו לצחוק עליו ולשנוא‪ ,‬וכך נהג לצחוק על ילדים שמנים‪ .‬כשהגיעה אליו לטיפול בטי‪,‬‬ ‫אישה שמנה‪ ,‬אשר סבלה מדיכאון עמוק ומבעיות אכילה‪ ,‬הוא חש דחייה ולאורך כל הפגישה הראשונה‬ ‫ניסה רק להדחיק מחשבות שליליות מראשו כדי לנסות להתרכז בפגישה‪ .‬הוא חש נרגז ומשועמם‪ ,‬ותהה‬ ‫אם יוכל להיות אינטימי איתה‪ .‬כאשר הבין שתחושות אלו הן חלק מתהליך ההעברה הנגדית שלו וכי עליו‬ ‫להתמודד עם כך‪ ,‬החליט להיות המטפל שלה‪ .‬הוא כתב בספרו שתמיד אמר לתלמידיו כי עליהם לראות את‬ ‫המטופל באופן בלתי מותנה וחיובי‪ ,‬לקבלו מבלי לשפוט‪ ,‬להיות מעורב באמת‪ ,‬מבין ואמפתי‪ .‬הוא לא ידע‬ ‫כיצד יוכל לעשות זאת עם בטי‪ .‬הוא ניסה להסתיר את רגשותיו השליליים כלפיה‪ ,‬וכיוון שהיה לו קשה כל‬ ‫כך‪ ,‬הוא התמקד בתוכן – הציע לה פתרונות קונקרטיים‪ ,‬ולא התמקד בתהליך שמשקף את מערכת היחסים‬ ‫ביניהם‪ .‬הוא חש כי בטי היא אישה משעממת מאד‪ ,‬שמעולם לא סיפרה דבר אינטימי על עצמה ולא‬ ‫הפסיקה להפגין עליזות מאולצת‪ .‬הוא רצה לנסות להתקרב אליה‪ ,‬אך הרגיש שלא יכול בגלל התנהגותה‪.‬‬ ‫עם הזמן‪ ,‬הוא החל לשאול אותה עד כמה היא חושפת את עצמה בפגישות ומדוע היא מרגישה צורך לבדר‬ ‫אותו ‪ .‬בכל פעם שהיא בידרה אותו‪ ,‬הוא עצר אותה והעיר לה על כך‪ .‬תוך מספר פגישות פסקה ההתנהגות‬ ‫הבדרנית‪ ,‬והיא החלה לדבר על חייה ברצינות‪ .‬הוא החל להיות פחות משועמם בפגישות ולא נדרש לסלק‬ ‫ממוחו מחשבות של זלזול בקשר למראה החיצוני שלה‪ .‬בטי החלה להיות יותר מעורה בטיפול‪ .‬לאורך‬ ‫הזמן‪ ,‬הטיפול העמיק והיו נגיעות בנושאים משמעותיים‪ ,‬תוך שבטי יורדת במשקל‪ .‬יאלום כתב כי לקראת‬ ‫‪8‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫סוף הטיפול הוא הרהר בקשר ביניהם וחשב לעצמו כי תמיד לימד את תלמידיו שהרגשות החשובים לנו‬ ‫תמיד מועברים בצורה כזו או אחרת – באופן מילולי או לא מילולי‪ ,‬ואילו במקרה של בטי הוא החל את‬ ‫הטיפול ברגשות שליליים עזים כלפיה‪ ,‬עליהם מעולם לא דיברו והיא מעולם לא גילתה‪ .‬בפגישה האחרונה‬ ‫חשף עצמו ואמר כי הטיפול עזר גם לו לעשות שינוי‪ ,‬שכן מעולם לפני כן לא עבד עם מטופלים עם בעיות‬ ‫השמנה‪ ,‬איתם חש לא בנוח‪ ,‬וכעת גישתו השתנתה‪ .‬היא קטעה את דבריו‪ ,‬ואמרה שזו התבטאות עדינה‪,‬‬ ‫שהיא הבחינה כי במשך חצי השנה הראשונה לטיפול בקושי הסתכל בה‪ ,‬ובמשך שנה וחצי לא נגע בידה‪.‬‬ ‫הוא הבין שהיא הבחינה ברגשותיו‪ .‬הוא שאל אותה מדוע אם כן היא נשארה בטיפול‪ ,‬והיא השיבה‪:‬‬ ‫"הסיבה האמתית היא שאיני סובלת שמנים‪ .‬אז איך יכולתי לבוא אליך בטענות שאתה מרגיש כמוני?"‪.‬‬ ‫בסיום הפגישה הם התחבקו ונפרדו‪.‬‬ ‫ניתן לראות כי במקרה זה עלו אצל המטפל בתהליך ההעברה הנגדית רגשות שנאה כלפי המטופלת‪ ,‬אותם‬ ‫תחילה לא חשף‪ .‬מאוחר יותר‪ ,‬כאשר הבין מהם הנושאים שמפריעים לו (למשל עליצותה המוגזמת וחוסר‬ ‫האמון שלה בו שהתבטאה בחוסר אותנטיות ופתיחות) והם החלו לחקור אותם ביחד‪ ,‬חל שינוי הן‬ ‫בהתנהגותה והן בגישתו‪ .‬עם זאת‪ ,‬הוא עדיין לא חשף מולה באופן מלא את רגשות השנאה שלו כלפיה‬ ‫בעקבות המראה החיצוני שלה‪ ,‬עד לסיום הטיפול‪ .‬הוא חשב כי היא לא הבחינה בכך‪ ,‬אך בפגישת הסיום‬ ‫כאשר חשף את רגשותיו‪ ,‬הבין כי היא חשה בכך לאורך כל הטיפול‪ .‬נראה כי בהתאם למאמרו של וויניקוט‪,‬‬ ‫יאלום היה מודע לתחושות השנאה בהעברה הנגדית שלו ועיבד אותן לאורך הטיפול‪ ,‬ובסופו היה מסוגל‬ ‫לומר למטופלת שלו מה עבר עליו‪ ,‬כך שהשנאה בסופו של דבר הייתה זמינה לפירוש ולא נשארה רק אצל‬ ‫המטפל‪ .‬ניתן לראות כי בסוף הטיפול‪ ,‬המגע של המטופלת עם שנאת המטפל אפשר לה להיות במגע עם‬ ‫השנאה שלה כלפי עצמה‪ ,‬דבר שככל הנראה היה משמעותי ובעל ערך לטיפול‪.‬‬ ‫ביבליוגרפיה‬ ‫ברמן‪ ,‬ע'‪ .)3291( .‬העברה – העברה נגדית כתהליך בינאישי כולל‪ .‬שיחות ‪.1-31 ,)3( 3‬‬ ‫ויניקוט‪ ,‬ד‪.‬ו‪ .)3217( .‬שנאה בהעברה נגדית‪ .‬בתוך ע‪ .‬ברמן (עורך ‪).‬עצמי אמיתי עצמי כוזב( עמ' ‪.)11-71‬‬ ‫תל‪-‬אביב‪ :‬עם עובד‪.9002 ,‬יאלום‪ ,‬א'‪ .)3223( .‬תליין האהבה וסיפורי פסיכותרפיה אחרים (‪ .)21-399‬הוצאת‬ ‫כנרת‪.‬‬ ‫פרלוב‪ ,‬מ‪ .)9002( .‬העברה נגדית ‪ -‬סקירה היסטורית‪[ .‬גרסה אלקטרונית]‪ .‬נדלה בתאריך ה‪ ,9.1.31 -‬מאתר‬ ‫פסיכולוגיה עברית‪http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2143 :‬‬ ‫סדרת הטלוויזיה "בטיפול" עונה ראשונה ‪ ,‬פרק ‪ )31:12-93:00 ,33:00-31:37( 99‬ופרק ‪.)09:11-02:91( 1‬‬ ‫‪Sandler, J., Dare, C. and Holder, A. (1992). Countertransference. In The patient and the‬‬ ‫‪analyst: the basis of the psychoanalytic process, Second Edition (pp. 81-98). London: Karnac‬‬ ‫‪Books.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫סיום טיפול‬ ‫עבודה מסכמת בקורס מבוא לפסיכותרפיה דינאמית‬ ‫מוגשת לידי פרופ' שמשון רובין‬ ‫מגישות‪ :‬שירה פירר ויעל מרקוביץ'‬ ‫‪11‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫"משעה שהתחלתי אנליזה אני מצפה להתמיד בה‪ ,‬לשרוד אותה‪ ,‬ולסיים אותה‪ .‬אני נהנה לעשות אנליזה‬ ‫ואני מצפה תמיד לסיומה של כל אנליזה‪ .‬אנליזה לשם אנליזה היא חסרת משמעות בעיני‪ .‬אני עושה אנליזה‬ ‫כי זה מה שהמטופל צריך שייעשה‪ ,‬ושיסתיים‪( ".‬ויניקוט‪)3219 ,‬‬ ‫הנושא שקיבלנו להעמקה היה נושא סיום הטיפול‪ .‬למעשה ניסינו לחלק את הנושא המאוד נרחב הזה לשני‬ ‫אספקטים עיקריים בהם בחרנו לעסוק‪ .‬הראשון הוא התבוננות על סיום הטיפול כהשתקפות של מערכות‬ ‫יחסים ופרידה‪ ,‬ברבדים רבים‪ .‬מהו התהליך הרגשי אותו צפויים לעבור המטפל והמטופל (על פי גישות‬ ‫שונות)‪ ,‬סיום טיפול כמנוף טיפולי‪ ,‬סיום טיפול שמעלה העברה (ולעיתים העברה נגדית) של פרידות שונות‬ ‫מההיסטוריה האישית של המטופל והרבדים הרגשיים העולים במהלך הסיום‪.‬‬ ‫האספקט השני הוא האספקט המעשי‪ ,‬שניתן להניח שהעסיק רבים מאיתנו לאור השלב ההתחלתי בו אנו‬ ‫נמצאים בהכשרה שלנו והקרבה היחסית לסוף שנה‪ .‬עסקנו במאמרים שמדברים על נקודות שראוי לתת‬ ‫עליהן את הדעת כאשר מסיימים טיפול‪ .‬ננסה גם כאן לשמר את הסדר הזה שכן מצאנו אותו מועיל לנו‬ ‫אישית בניסיון לחשוב על נושא כ"כ חשוב ומורכב‪.‬‬ ‫סיום טיפול כהשתקפות של מערכות יחסים ופרידות קודמות‬ ‫בתחילת המפגש הראשון צפינו בכמה פרידות קולנועיות מוכרות שהעלו אופנים מאוד שונים של פרידה‪,‬‬ ‫וביקשנו מחברי הכתה לבחור סיפור פרידה אחד שהם מוכנים לחלוק עם הקבוצה‪ .‬מספר נקודות שעלו הן‬ ‫האופן בו הפרידה והדרך בו היא מתרחשת היא כשלעצמה צורה מאוד חזקה של תקשורת‪ ,‬התחושה שאופי‬ ‫הפרידה נגזר מאופי הקשר ומאופי הפרטים הספציפיים והאינטראקציה הייחודית שנוצרה ביניהם‪,‬‬ ‫כשהפרידה מהווה גם היא למעשה חלק מהקשר‪ .‬עלה היחס בין הפרידה שהיא למעשה נקודת סיום‪ ,‬למה‬ ‫שמתרחש לאחריה‪ .‬באיזה אופנים ממשיך קשר להתקיים גם לאחר שהוא נגמר‪ ,‬איך מערכת יחסים‬ ‫ממשיכה כשהצדדים בה לא נפגשים יותר‪ .‬אולי הנקודה המשותפת לכל הפרידות השונות שעלו ונידנו היא‬ ‫ראיה של פרידה כחלק מתהליך וכשיקוף שלו‪ ,‬בניגוד לנטייה לראות בפרידה התרחשות שמסמלת נקודה‬ ‫בזמן‪.‬‬ ‫מתוך הדיון בפרידות (שעסק ברובו בפרידות טיפוליות‪ ,‬כמטופלים או כמטפלים) מיקדנו את הדיון בפרידה‬ ‫מטיפול‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫מכאן עברנו לדון במאמרה של לניאדו (‪ )Lanyado, 1999‬על סיום טיפול‪ ,‬שמביא גם הוא את זווית הראיה‬ ‫של סיום הטיפול כשיקוף של תהליכים התפתחותיים המתרחשים במסגרת מערכת היחסים הטיפולית‪.‬‬ ‫לניאדו מדברת על שני תהליכים מנוגדים שקיימים בהתפתחות הקשר הורה‪-‬ילד‪ ,‬מחד החזקה (‪)Holding‬‬ ‫ומאידך שחרור (‪ .)Letting go‬היא כותבת כי היכולת לאפשר נפרדות‪ ,‬הכוללת מתן מרחב לילד לגלות מיהו‬ ‫באמת‪ ,‬טמונה ביכולת ההורים למצוא איזון בין החזקה לשחרור‪ .‬מציאת האיזון דורשת מההורה הבנה של‬ ‫האפיונים המיוחדים של הילד ושל השלב ההתפתחותי בו הוא מצוי‪ .‬אותו תהליך עובד גם הפוך‪ ,‬כאשר‬ ‫הילד צריך ללמוד מתי בטוח להרפות מההורים ומתי הוא צריך לחפש את נוכחות ההורים‪ ,‬פנימית‬ ‫וחיצונית‪ .‬אפשר גם לדבר על התהליך הנ"ל במונחים של תיאוריות התקשרות‪ ,‬והיות ההורה בסיס בטוח‬ ‫באופן שמאפשר יציאה על העולם וחקירה‪ ,‬תוך כדי שימור נוכחות הורית מרגיעה לחזור אליה לרגעים‪ .‬דבר‬ ‫דומה מתרחש בטיפול‪ ,‬ושלב הסיום יכול לקבל משמעויות מגוונות עבור מטופלים שונים‪ ,‬הנובעות‬ ‫מהשלבים ההתפתחותיים השונים בהם הם נמצאים (נוי‪-‬שרב‪ .)3221 ,‬אחת המשימות הטיפוליות בהקשר‬ ‫של הדינאמיקה ה זו היא לדעת לסיים טיפול בצורה שתהיה משמעותית לילד ולמשפחה‪ .‬כאשר המצב הוא‬ ‫כזה שהילד נמצא בדרך התפתחותית בריאה יותר על המטפל להרפות מן הילד ועל הילד ומשפחתו להרפות‬ ‫מן המטפל‪ .‬סיום הקשר מלמד את המשפחה על המשמעות של מעבר משלב התפתחותי אחד למשנהו‬ ‫(‪.)Lanyado, 1999‬‬ ‫הרגשות השליליים של סיום הקשר מאוזנים על ידי המודעות למה שהושג בטיפול וההתרגשות לקראת‬ ‫העתיד‪ .‬זו דינאמיקה אשר נכונה לגבי כל מיני מעברים ושינויים בחיים‪ .‬בטיפול‪ ,‬המטפל משמש עבור‬ ‫המטופל כאובייקט מעבר שאליו הוא בורח בעיתות מצוקה אך גם במצבי גדילה‪ ,‬ונעזב כאשר אין בו צורך‬ ‫יותר‪ .‬למעשה המטופל משתמש במטפל‪ ,‬על ידי יחסי העברה‪ ,‬כאובייקט התפתחותי‪ .‬בנוסף לניאדו דנה‬ ‫במאמר בסיטואציה הייחודית של טיפול בילדים‪ ,‬מה שהיה רלוונטי לרבים לחברי הכיתה‪ ,‬ובגורמים‬ ‫הנוספים המכתיבים את מהלך הטיפול כמו גם את מועד סיומו (‪.)Lanyado, 1999‬‬ ‫גם ‪ )9001( Davies‬מתייחסת במאמרה לתהליך סיום הטיפול כשיקוף של תהליך התפתחותי‪ ,‬כמו גם‬ ‫הזדמנות לחוות אותו מחדש בצורה נכונה ומתוקנת‪ .‬היא דנה בסיום האנליזה כמעבר מהתייחסות‬ ‫אדיפאלית לפוסט‪-‬אדיפלית‪ ,‬במובן בו יש בסיום הטיפול "ויתור על אהבה אשלייתית‪ ,‬אשלייתית לא במובן‬ ‫שהיא מלאכותית או מזויפת‪ ,‬אלא במושלמות המדומיינת ובמובן שהיא בלתי ממומשת בעולם החיצוני"‪.‬‬ ‫יש בתהליך הפרידה מעין עיבוד של תהליכי אבל‪ ,‬על אובדן הטיפול כמו גם אבל לא פתור על אובדנים‬ ‫‪12‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫קודמים‪ ,‬בו בפרידה נכונה המטופל מצליח לשאת בתוכו את האכזבה על מה שלא יהיה מבלי להרוס אצלו‬ ‫את הזיכרון החיובי של החוויות שכן היו‪.‬‬ ‫‪Lanyado‬‬ ‫(‪ )3222‬מביאה תיאור מקרה של ילד אומנה בו טיפלה‪ ,‬סמי‪ ,‬בו סיום הטיפול הגיע מוקדם מהצפוי‪ .‬הוא‬ ‫פורשת את מגוון הרגשות שעלו בה בעקבות סיום הטיפול ומנסה להכניס בהם סדר‪ .‬היא מספרת על‬ ‫תחושה של פחד מכישלון במשימת הפרידה‪ ,‬אותה היא חווה כהעברה מחוויותיו של סמי‪ ,‬שאמו כשלה‬ ‫בטיפול בו והוריו החדשים חוששים גם הם מכישלון בטיפול בו‪ .‬היא מספרת על תחושות של דחייה ואבדן‪,‬‬ ‫גם אובדנו של הקשר הטיפולי המיטיב הנוכחי וגם אובדן של קשרי עבר של סמי שעשו את דרכם אל‬ ‫הפרידה הנוכחית‪ .‬לניאדו מחזיקה את התחושות האלה עבור סמי‪ ,‬גם לאחר סיום הטיפול‪ ,‬בתקווה‬ ‫שהכלה זו תאפשר לסמי למצוא גם בן מקום להכיל תחושות קשות אלו‪ .‬מעבר לכך לניאדו חווה תחושות‬ ‫אישיות של אבדן‪ ,‬מה שמעלה את היותה נוכחת גם היא בחדר כסובייקט‪ ,‬ומתוך כך את הצורך של המטפל‬ ‫לעשות עבודה עם עצמו על תהליכים אישיים שהמפגש הטיפולי מעלה בו‪.‬‬ ‫הנקודה האחרונה של אישיות המטפל והמטען האישי שהוא מביא אל תוך הפרידה הטיפולית נידון‬ ‫בהרחבה במאמרה של נוי‪-‬שרב (‪ .)3221‬המאמר דן בטיפול דינמי קצר מועד‪ ,‬מה שאומר עבור המטפל‬ ‫שהפרידה נוכחת תמיד ומתרחשת פעמים תכופות‪ .‬היא מתריעה כי אצל מטפלים מסוימים העיסוק‬ ‫בהתקשרויות והיפרדויות יכול לקבל משמעות של ניסיון להתמודדות חוזרת עם טראומה אישית‪ .‬למשל‪,‬‬ ‫ייתכן דפוס בו המטפל הוא יחווה‪ ,‬אמנם‪ ,‬את איום האובדן והעזיבה מחדש כל פעם‪ ,‬אבל‪ ,‬תוך הזדהות עם‬ ‫המטופל‪ ,‬יהיה שותף חלקי להצלחה ולתחושת הסיפור שבחוויית הגדילה והאינדיבידואציה של המטופל;‬ ‫בכך‪ ,‬המטפל מתקן וממשיך כאילו את תהליך עיבוד האוגדנים ואת תהליך האינדיבידואציה של עצמו‪ ,‬וכל‬ ‫טיפול מהווה עבורו חוויה מתקנת‪ .‬המטפל יכול למצוא את עצמו "מכור"‪ ,‬כביכול‪ ,‬לסוג זה של טיפולים‪.‬‬ ‫לחילופין‪ ,‬המטפל עלול לשתף פעולה עם הגנות המטופל כנגד עיבוד הפרידה‪ .‬על מנת למנוע מצבים כאלו‪,‬‬ ‫כותבת נוי‪-‬שרב‪ ,‬על המטפל לעבד את חוויות הפרידה שלו באופן מעמיק‪ ,‬ורק כך יוכל להיות כלי עבור‬ ‫המטופל ולא להיפך‪ .‬על כן‪ ,‬אנו מרגישות כי העובדה שהתחלנו לגעת בכיתה בפרידות קודמות שלנו ולזהות‬ ‫משהו מהדפוסים שלנו סביב חוויות אלו‪ ,‬הייתה משמעותית ומועילה מאוד‪ .‬שיתוף זה אפשר לנו להבין עד‬ ‫כמה פרידות אלו חיות בתוכנו וצובעות את קשרינו בהווה‪.‬‬ ‫היבטים מעשיים של סיום טיפול‬ ‫‪13‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫בחלק השני של הרפרט ניסינו כאמור להתבונן בצד היותר מעשי של הדברים‪ .‬אנו חשות כי בנוסף על הקושי‬ ‫המתלווה לכל פרידה מעצם היותה‪ ,‬המורכבות התגברה כתוצאה מן הנסיבות בהן אנו מצויים כמטפלים‬ ‫בתחילת דרכנו בשילוב עם ההכרח לסיים טיפול באופן כפוי ולא טבעי‪ ,‬ומבלי להגיע לתחושת השלמה‪ .‬על‬ ‫כן היה חשוב לדון בנושא ולהקדיש לו מחשבה זמן רב מראש‪.‬‬ ‫באופן אופטימאלי‪ ,‬סיום הטיפול מגיע בהחלטה משותפת של המטפל והמטופל‪ .‬פרויד נגע בנושא במאמרו‬ ‫"אנליזה סופית ואינסופית"‪ ,‬שם הוא מעלה מספר שאלות תיאורטיות בנוגע לסיום הטיפול‪ ,‬ומתייחס‬ ‫לסיום הטיפול ככלי עבודה יעיל אשר מאיץ תהליכים‪ .‬השיח סביב סיום הטיפול ככלי מעלה אצל פרויד‬ ‫שאלה גדולה יותר‪ ,‬מתי מגיע הטיפול אל סיומו? האם כאשר עובדה "כמות מסוימת" של חומר ותהליכים?‬ ‫או שמא כאשר "המשך האנליזה לא מסוגל להבטיח שום שינוי נוסף"‪ ,‬קרי עובד כל החומר ומוצו כל‬ ‫התהליכים (פרויד‪ ?)3217 ,‬פרנצי (מצוטט אצל בר‪-‬שדה‪ )9001 ,‬הצהיר בפשטות כי "הסיום היאה של‬ ‫אנליזה אינו כאשר המטפל או המטופל מחליטים לשים לו סוף‪ ,‬אלא כאשר הוא מת מתשישות‪ ,‬אם ניתן‬ ‫לומר זאת כך"‪ .‬אולם במציאות שלנו‪ ,‬לא ניתן וכנראה גם לא ראוי להמשיך בטיפול עד שהוא גווע‪ .‬לרוב‪,‬‬ ‫נראה שאנחנו אמורים לסיים דווקא כשאנחנו מרגישים שסוף סוף הצלחנו לבנות משהו‪ .‬אמנם מדובר‬ ‫במשימה קשה‪ ,‬לוותר על הטיפול כאשר הוא כל כך מיטיב‪ ,‬אך זה מאפשר תחושת השלמה והפנמה חיובית‬ ‫של הטיפול‪ .‬ואילו במקרה שלנו‪ ,‬כאמור‪ ,‬הטיפולים הסתיימו בטרם הצלחנו להגיע לתחושת השלמה שכזו‪.‬‬ ‫חוסר ניסיוננו דחף אותנו בתחילה להיתלות בדברים קונקרטיים‪ ,‬הנחיות טכניות ופרקטיות אשר נוכל‬ ‫להיאחז בהן ולקבל מהן כיוון‪ .‬הסוגיה הראשונה אשר העסיקה אותנו הינה תזמון ההודעה על הסיום‪ .‬לפי‬ ‫‪ ,)3220( Penn‬כאשר ידוע מראש שהטיפול ייערך לזמן מוגבל‪ ,‬על המטפלים להודיע למטופלים על תאריך‬ ‫הסיום הצפוי לפני תחילת העבודה‪ .‬למרות ההודעה המוקדמת המטופלים עשויים להיראות מופתעים‬ ‫כאשר הסיום מתקרב‪ ,‬תוך שימוש בהכחשה ודיווח על כך שהם לא זוכרים את הדיונים המוקדמים‪ .‬חשוב‬ ‫מאוד‪ ,‬כאשר תאריך עזיבתו של המטפל מתקרב‪ ,‬להזכיר למטופלים את תאריך הסיום הקרב ולהשאיר זמן‬ ‫מספיק לעיבוד של התגובות שלהם וסיפוק סגירה מספקת‪.‬‬ ‫‪Penn‬‬ ‫(‪ )3220‬כותבת כי זמן מתאים למטופלים איתם נערך טיפול פסיכו‪-‬דינאמי באורך של חצי שנה עד שנה‬ ‫יהיה ‪ 1‬שבועות טרם תאריך הסיום‪ .‬אם הנושא נפתח מוקדם מדי‪ ,‬הדבר עשוי לקטוע את תהליך העבודה;‬ ‫אם הוא נפתח מאוחר מדי‪ ,‬לא יהיה מספיק זמן לעבד את הרגשות ולגבש את ההישגים שהושגו במהלך‬ ‫הטיפול‪ .‬אנו יישמנו המלצה זו והתחלנו להעלות את נושא הסיום כשישה שבועות טרם סוף הטיפול‪.‬‬ ‫הרגשנו כי זה אכן מותיר זמן מספיק לעיבוד‪ ,‬וגם נותן למטופלים די זמן על מנת לממש בפעולה את כעסם‬ ‫‪14‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫כלפי הסיום‪ ,‬למשל על ידי היעדרויות מן הפגישות או איחורים‪ ,‬אך גם נתן להם הזדמנות לחזור לטיפול‬ ‫לאחר הבעת כעס ראשונית זו ולעבד את רגשותיהם יחדיו‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬ייתכן כי עם מטופלים מסוימים‬ ‫אצלם נושא הפרידה רגיש במיוחד‪ ,‬או כאלו שיתקשו להחזיק את הסיום בראש לאורך זמן רב ולהמשיך‬ ‫להגיע לטיפול‪ ,‬יהיה צורך לעשות התאמות ולהקדים או לדחות את ההודעה על הסיום‪.‬‬ ‫תזמון ההודעה בתוך הפגישה הינו בעל חשיבות גם כן‪ .‬אפילו אותם מטפלים המתכננים להשאיר כמות‬ ‫מספקת של זמן לדיון על הסיום מוצאים עצמם לעתים קרובות מעכבים את הדיון בנושא באופן לא מכוון‬ ‫מתוך החרדה שלהם‪ ,‬ומצדיקים זאת בכך שהתזמון אינו מיטבי בשל תכנים או רגשות חשובים אחרים‬ ‫בפגישה‪ .‬אם הם מסוגלים לצפות את הפיתוי להתעכב‪ ,‬יהיה זה קל יותר להתגבר על כך ולתת לעצמם את‬ ‫הזמן הדרוש‪ .‬עוזר להעלות את הנושא בתחילת הפגישה על מנת שלא להפריע לזרימת החומר ולהשאיר זמן‬ ‫בתוך הפגישה לתגובות הראשוניות של המטופל להתעורר ולהתבטא‪ .‬המטופלים צריכים לספוג את המידע‬ ‫ולהתגונן מפני תגובות כואבות לפני שיוכלו להתחיל לעבד אותן ולבטא אותן (‪.)Penn, 1990‬‬ ‫עולה השאלה‪ ,‬מהן אותן תגובות אשר צפוי שיתעוררו בקרב המטופלים? וכיצד הדבר ישפיע על המטפלים?‬ ‫על מנת להתבונן בסוגים שונים של פרידות‪ ,‬הראינו סצנות קולנועיות וטלוויזיוניות של פרידות טיפוליות‪.‬‬ ‫בחרנו להראות פרידות שונות מאוד זו מזו‪ ,‬כך שהקטעים נעו בין פרידות אינטנסיביות וקתרטיות ("סיפורו‬ ‫של וויל האנטינג") לבין פרידות רגועות ומאוזנות יותר ("בטיפול"‪ ,‬פגישה אחרונה עם איילה)‪ .‬בדיון בכיתה‬ ‫עלתה התחושה כי הסיום ב"סיפורו של וויל האנטינג"‪ ,‬על אף היותו מרגש מאוד והתחושה שהוא מהווה‬ ‫פריצת דרך‪ ,‬אינו "נכון"‪ .‬המטפל מעורר מאוד את המטופל‪ ,‬הוא מציף את המטופל ונוגע עימו לראשונה‬ ‫בנושא קשה מאוד‪ ,‬מבלי לתת לו הזדמנות לעבד אותו יחד איתו ותוך שהוא משאיר אותו להתמודד לבד‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬הפרידה ב"בטיפול" הרגישה מתאימה יותר ‪ -‬גם היא הייתה מרגשת‪ ,‬וניתן היה לחוש בה‬ ‫בבירור את החום השורר בין המטופלת למטפל ואת המשמעות שלהם אחד עבור השנייה‪ ,‬אך היא הייתה‬ ‫מאוזנת והרגישה יותר כמו סגירת קצוות‪ .‬הסצנות העלו דיון בכיתה בנוגע לציפיות שלנו מהפרידות שלנו‬ ‫מהמטופלים‪ ,‬במהלכו עלו רגשות שונים‪ :‬מצד אחד פחד מפרץ רגשות מבלי שייוותר מספיק זמן לעבד‬ ‫אותו‪ ,‬אך מן הצד השני ישנו רצון שהמטופלים יביעו באופן כלשהו את היותו של הטיפול משמעותי עבורם‪,‬‬ ‫וקיים גם חשש שהמטופלים יתייחסו אל הפרידה כלאחר יד וייראו אדישים כלפיה‪ .‬במקרה כזה גם אנו‬ ‫עלולים לשקוע בביטול של הישגי הטיפול ומשמעותו עבורנו ועבור המטופל‪.‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫אולם‪ ,‬יש לזכור‪ ,‬כמו בכל שלב אחר בטיפול‪ ,‬שמה שרואים על פני השטח הוא לעתים קרובות רק קצה‬ ‫הקרחון‪ ,‬בעוד התמונה הפנימית עשויה להיות שונה לחלוטין וסוערת בהרבה‪ .‬כאשר המטפל לא מקבל את‬ ‫הדברים כפי שהם‪ ,‬ומחפש אפקט חבוי מתחת לאדישות הגלויה‪ ,‬ובכך מעביר את התחושה שתגובות כאלו‬ ‫יהיו תגובות מובנות למצב כואב וקשה זה‪ ,‬מטופלים רבים יהיו מסוגלים להרגיש פחות מושפלים על ידי‬ ‫רגשותיהם ולהתחיל להכיר בהם ולחקור אותם‪ .‬על אף שאין זה דבר קל עבור המטופל והמטפל להתמקד‬ ‫באופן ישיר בסיום הכפוי והרגשות שהדבר מעורר במטופל‪ ,‬סיוע בהכרה ובביטוי של רגשות אלו עשוי‬ ‫להיות חשוב מאוד עבור הטיפול‪ .‬כאשר הרגשות אינם מבוטאים‪ ,‬הם עלולים להיות מבלבלים‪ ,‬מטרידים‬ ‫ומשפילים עבור המטופל שאינו מבין אותם‪ .‬מטופלים יכולים להתמודד טוב יותר עם רגשות עליהם יש‬ ‫להם שליטה קוגניטיבית טובה יותר‪ .‬במידה שהמטופלים לא דנים בתגובותיהם באופן ספונטני‪ ,‬יכול להיות‬ ‫זה לעזר לשאול מה הם מרגישים לגבי הסיום הכפוי ולא לשאול אם יש להם רגשות כלשהם‪ .‬השאלה‬ ‫הראשונה מניחה תגובה כלשהי ויכולה להפוך זאת למסוכן פחות עבור המטופל להודות בכך‪ .‬האמירה‬ ‫במילים שיש אפשרות לתגובה רגשית מעניקה לה רשות ועשויה להשאיר מקום למטופלים להכיר ברגשות‬ ‫מסוימים‪ ,‬גם אם רק בפני עצמם‪ .‬בכל פגישה לאחר שנפתח הנושא‪ ,‬המטפל צריך להיות ערני לחומרים‬ ‫אשר עשויים לבטא באופן עקיף רגשות על הסיום (‪.)Penn, 1990‬‬ ‫רגשות אלו‪ ,‬כאמור‪ ,‬שזורים באופן הדוק ברגשות הנובעים מחוויות קשר ופרידה קודמות של המטופל‪.‬‬ ‫באופן דומה‪ ,‬תגובות המטפל מושפעות מן ההעברה‪ ,‬ההעברה‪-‬הנגדית והן מחוויות הפרידה הקודמות שלו‬ ‫הוא‪ .‬על כן‪ ,‬ניתן לראות את סיום הטיפול כהזדמנות לעבוד על חוויות עבר בהן התעוררו רגשות דומים ולא‬ ‫זכו לעיבוד מספיק‪ .‬ראיית הסיום כהזדמנות לגילוי והתמודדות עם פרידות ואובדנים בעבר ובהווה ולא‬ ‫בהכרח כאובדן טראומתי כשלעצמו (בעצם‪ ,‬לעבוד על ההיבט ההעברתי בפרידה ולפרשו)‪ ,‬מקילה הן על‬ ‫המטפל והן על המטופל‪ .‬הסיום מקבל משמעות קוגניטיבית של חוויה לימודית (נוי‪-‬שרב‪ .)3221 ,‬המטופל‬ ‫לומד משמעות חדשה למושג "סיום" או "פרידה"‪ .‬במידה שהמטפל מצליח למנוע הישנות של דפוסים‬ ‫הרסניים בסיטואציות של פרידה וסיום‪ ,‬ניתן להכריז על כך כהצלחה גדולה‪ .‬מספיק שסיום הטיפול יהווה‬ ‫ניסיון שונה מחוויות הסיום והפרידה שהיה למטופל עד עכשיו‪ ,‬על מנת שיהיה זה הישג גדול ( ‪Lanyado,‬‬ ‫‪.)1999‬‬ ‫הרגשות אשר יכולים לעלות סביב הפרידה הינם בעלי מנעד רחב של גוונים ועוצמות‪ .‬לפי ‪,)3220( Penn‬‬ ‫התגובות הנפוצות בסיום טיפול כפוי הינן כעס‪ ,‬עצב‪ ,‬חרדה‪ ,‬אובדן והאשמה עצמית‪ .‬לראייתה‪ ,‬על ידי כך‬ ‫שעוזרים למטופלים לאפשר לרגשות אלו לבוא לידי ביטוי‪ ,‬ניתן לתת למטופל חוויה שהמטפל שורד את‬ ‫‪16‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫הרגשות שלו‪ ,‬בין אם שליליים ובין אם חיוביים‪ .‬עבור רבים מהמטופלים מדובר בתגלית חשובה ופורצת‬ ‫דרך‪ .‬כמו כן המטופלים יכולים להבין שהם יכולים להרגיש כעס כלפי אחר משמעותי מבלי שהדבר גורם לו‬ ‫להתאיין לחלוטין ושרגשות חיוביים יכולים להתקיים במקביל לכעס‪.‬‬ ‫משום שרבות כל כך מהתגובות לעזיבת המטפל מבוטאות באופן עקיף‪ ,‬חשוב להקשיב לנושאים או‬ ‫התנהגויות קשורים‪ .‬לאחר הדיון על הסיום‪ ,‬נושאים של פרידות מאנשים חשובים אחרים בחייו של‬ ‫המטופל מופיעים תדירות בחלומות כמו גם בתוכן של הפגישות‪ .‬למשל‪ ,‬זיכרונות של פרידות ונטישות עבר‪,‬‬ ‫כעס אחרים משמעותיים‪ ,‬תחושת חרדה או אובדן כתוצאה מסיום אחר ‪ -‬כל אלו יכולים להיות מובנים‬ ‫כנובעים מתהליך הסיום הכפוי ויש לפרש זאת עבור המטופל‪ ,‬מבלי לבטל את החלק הממשי של הדברים‬ ‫(‪.)Penn, 1990‬‬ ‫גם המטפלים הם חלק מאותה מערכת יחסים אינטנסיבית ומשמעותית אשר מסתיימת בטרם עת‪ .‬גם הם‬ ‫עלולים לחוות חרדה סביב הפרידה‪ ,‬עצבות סביב האובדן וכעס סביב הצורך לעזוב‪ .‬בנוסף לרגשותיו של‬ ‫המטפל עצמו‪ ,‬תגובות העברה נגדית עוצמתיות יכולות לעלות בתגובה לתגובות העברה ספציפיות של‬ ‫המטופלים‪ .‬למשל‪ ,‬מטפלים מסוימים ירגישו פגועים מהכעס של המטפל‪ ,‬וימצאו עצמם מניאים את‬ ‫המטופלים מביטויי כעס בעדינות או נסוגים רגשית באופן הגנתי‪ .‬מטפלים אחרים עשויים להרגיש שבעי‬ ‫רצון מתחושת האובדן החזקה של המטופל‪ ,‬מסופקים מכך שהם לא ניתנים להחלפה‪ ,‬וכתוצאה מכך לא‬ ‫לעבד את הרגשות המוגזמים של האובדן עם המטופל בדרך שהייתה יכולה להקל על הסיום (‪.)Penn, 1990‬‬ ‫מעבר לכך‪ ,‬ההתמודדות המכאיבה עם בעיות פרידה ואובדן עלולה לעורר במטפל בעיות לא פתורות משלו‬ ‫עם נושאים אלה‪ ,‬כך שיתקשה להיפרד מהמטופל ויתקשה לעזור לו במיקוד בעיות הפרידה (נוי‪-‬שרב‪,‬‬ ‫‪.)3221‬‬ ‫למרות הסכנות הטמונות ברגשות העברה נגדית לא מעובדים‪ ,‬התגובות המגוונות והעוצמתיות הנחוות על‬ ‫ידי המטפלים במהלך תהליך הסיום יכול להיטיב מאוד עם העבודה‪ ,‬כל עוד לומדים להכיר ולהשתמש בהם‬ ‫(‪ .)Penn, 1990‬כלומר‪ ,‬הבעיה בהעברה הנגדית אינה עצם קיומה של בעייתיות אצל המטפל‪ ,‬אלא חוסר‬ ‫המודעות לה ולהשפעתה בטיפול‪ .‬טיפול‪ ,‬התנסות אישית והדרכה יכולים לעזור למטפל בזיהוי מוקדם של‬ ‫תגובות העברה נגדית מצידו ולמנוע תקיעות וכישלונות טיפוליים‪ .‬האבחון של העברה נגדית יכול לאותת‬ ‫למטפל על קיומה של בעייתיות משלימה אצל המטופל‪ ,‬והמטפל המודע יכול להשתמש בחוויה האישית‬ ‫שלו כדי לעזור למטופל להביא את רגשותיו החבויים לידי ביטוי (נוי‪-‬שרב‪.)3221 ,‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬מטפלים יכולים לחוות תגובות העברה נגדית שונות למטופלים שונים‪ ,‬מה שיכול לשמש כמפתח‬ ‫להבנה של ההעברה של המטופלים המסוימים האלו‪ .‬למשל‪ ,‬אשמה מוגברת של המטפל כלפי מטופל אשר‬ ‫מפגין אדישות כלפי סיום הטיפול‪ ,‬עשויה להיות הרמז הראשון לכך שהמטופל מסתיר בתוכו רגשות של‬ ‫נטישה אליהם מגיב המטפל (‪.)Penn, 1990‬‬ ‫דרך אחרת להתמודד עם משאלות ורגשות‪ ,‬אשר חיים ופעילים גם במטפל המודע‪ ,‬היא לשתף את המטופל‬ ‫בשלב הסיום ברגשות המטפל (כמו צער על הפרידה)‪ .‬שיתוף זה יכול להיות לא רק אנושי‪ ,‬אלא גם טיפולי‪.‬‬ ‫יש בכך מתן הכרה נוספת לשלב של בגרות‪ ,‬אוטונומיה ושוויון‪ ,‬האמורים להיות חלק מהישגי הטיפול‪ .‬על‬ ‫המטפל להעריך עד כמה המטופל רוצה ומסוגל לדעת ולקבל אישור לתחושותיו‪ ,‬כשהוא חש בקשייו הלא‬ ‫מבוטאים של המטפל לעתים על המטפל לכבד את הצורך של המטופל להימנע מקרבת יתר‪ ,‬שחשיפת‬ ‫ההעברה הנגדית של המטפל עלולה ליצור‪ ,‬ואף לקבל את רצונו לשמור על ריחוק מסוים בשעה האחרונה‪,‬‬ ‫כאילו הוא כבר נפרד והחל בדרכו העצמאית (נוי‪-‬שרב‪ .)3221 ,‬בעינינו‪ ,‬דוגמא יפה לאפקט הטיפולי של‬ ‫החשיפה העצמית של המטפל סביב הסיום מצויה במאמרה של ‪ Davies .)9001( Davies‬מדברת עם‬ ‫המטופלת שלה בפתיחות ובכנות רבה גם על הקושי להיפרד וגם על החלקים פחות טיפוליים והיותר‬ ‫פרימיטיביים שבה אשר באים גם הם להיפרד‪ .‬בכך‪ ,‬היא מאפשרת למטופלת אשר מצויה גם היא במפגש‬ ‫עם חלקים רגרסיביים סביב הפרידה‪ ,‬הזדהות ושותפות עמוקה‪ ,‬כמו גם לגיטימציה‪ .‬ההרגשה היא שהכנות‬ ‫שלה לא באה על חשבון המטופלת‪ ,‬היא לא כנות נרקיסיסטית במובן שהיא משרתת צורך של המטפל‪ -‬גם‬ ‫היא חלק מתהליך הפרידה הנכון עבור המטופל‪ .‬כמובן שבמקרים אחרים כנות כזו לא בהכרח הייתה‬ ‫מתאימה ויש לכבד זאת‪.‬‬ ‫הצרכים הנרקיסיסטיים של המטפל יכולים להופיע גם בצורך שלו להשאיר משהו ממנו אצל המטופל‪.‬‬ ‫בדיון בכיתה‪ ,‬דובר רבות על הרצון להשאיר את המטופלים עם מתנה‪ ,‬או מכתב‪ ,‬דבר מה מוחשי אשר יוכל‬ ‫להבטיח לנו שהם ייקחו אותנו עימם‪ .‬כמו כן‪ ,‬עלתה שאלה באשר לשמירה על קשר עם המטופלים‬ ‫והבעייתיות שבדבר כאשר אין אנו מלווים בהדרכה סביב המקרה‪ )3220( Penn .‬מזהירה מפני אובדן גבולות‬ ‫במק רים כאלו‪ ,‬וניסיון של המטופלים לשנות את מאזן הכוחות ולהפוך את המטפלים לחבריהם‪ ,‬מה שעלול‬ ‫להזיק להמשך התהליך הטיפולי שלהם‪ )3220( Lanyado .‬מחזיקה בדעה כי אין פסול בשמירה על קשר מדי‬ ‫פעם‪ ,‬כל עוד נשמרים יחסי מטפל‪-‬מטופל‪ .‬בכל אופן‪ ,‬כנראה שהדבר המשמעותי ביותר אותו אנו משאירים‬ ‫למטופלים הוא ההפנמה של הקשר‪ .‬באופן אופטימאלי‪ ,‬העיבוד המשותף של הסיום ישאיר את המטופל עם‬ ‫ייצוג מופנם חיובי של המטפל אשר הוא יכול לקחת עימו‪ .‬הלמידה שאנו יכולים להכיל אובדן ולשרוד זאת‬ ‫‪18‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫היא חשובה מאין כמותה‪ ,‬למרות הכאב הכרוך בדבר (‪ .)Penn, 1990‬החיים של המטפל והמטופל אמנם‬ ‫נמשכים‪ ,‬אך שבמקרה שהשותפות מיצתה את הפוטנציאל שלה‪ ,‬אף אחד מהם לא נותר אותו דבר בשל‬ ‫המפגש שהתקיים ביניהם ומסלול חייהם לא יהיה כפי שהיה בשל המפגש (‪.)Davies, 2005‬‬ ‫סיכום‬ ‫אנו מרגישות שעבודה זו נתנה לנו חומר רב למחשבה‪ .‬ראשית‪ ,‬היא פקחה את עינינו באשר להשפעתן של‬ ‫חוויות עבר שלנו ושל המטופלים על הקשר שלנו בהווה ועל הפרידה המתקרבת‪ .‬למדנו להסתכל על סיום‬ ‫הטיפול כהזדמנות לחוות פרידה באופן שונה מפרידות קודמות בחיים‪ .‬הדבר הפיח משמעות בסיום‬ ‫והמחשבה שהפרידה יכולה להיות תרפויטית בפני עצמה עבור המטופלים הקלה במידת מה על תחושות‬ ‫הכאב והאובדן שלנו‪ .‬שנית‪ ,‬העבודה נתנה לנו כלים מעשיים ובעיקר הצביעה על נקודות חשובות עליהן יש‬ ‫לתת את הדעת סביב תהליך הסיום‪ .‬למשל‪ ,‬תזמון הסיום ואופן ההודעה עליו; החיפוש אחר רמזים‬ ‫לתחושות בנוגע לפרידה גם בתכנים אשר נראים לכאורה לא קשורים; המודעות לתחושות המתעוררות בנו‬ ‫סביב הפרידה ואשר אינן קשורות למטופל אלא לדפוסינו אנו‪ ,‬ולעומת זאת התחושות הייחודיות אשר‬ ‫מעורר בנו כל אחד מהמטופלים‪ .‬אנו מקוות כי אכן הגענו מוכנות יותר לפגישות הסיום שלנו‪ ,‬ואפשרנו‬ ‫למטופלינו חוויה תרפויטית ומלמדת‪ ,‬תוך החזקה של הצער והכאב אך מבלי להכחיש את ההישגים‬ ‫המשותפים והשמחה על ההזדמנות למפגש עימם‪ ,‬גם אם היה קצר מהרצוי‪.‬‬ ‫רשימה ביבליוגרפית‬ ‫בר‪-‬שדה‪ ,‬נ‪ .)9001( .‬סיום טיפול‪-‬סוגיות העולות בפסיכותרפיה עם ילדים‪[ .‬גרסה אלקטרונית]‪ .‬נדלה‬ ‫בשלישי ‪ 01‬מרץ ‪ ,9031‬מאתר פסיכולוגיה עברית‪:‬‬ ‫‪http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=233‬‬ ‫ויניקוט‪ ,‬ד‪.‬ו‪ .)3219( .‬מטרות הטיפול הפסיכואנליטי‪ .‬בתוך ע‪ .‬ברמן (עורך)‪ ,‬עצמי אמיתי‪ ,‬עצמי כוזב (עמ'‬ ‫‪ .)931-990‬תל אביב‪ :‬עם עובד‪.9002 ,‬‬ ‫נוי‪-‬שרב‪ ,‬ד (‪ .)3221‬הסיום בטיפול דינאמי‪-‬קצר‪-‬מועד ואישיות המטפל‪ .‬שיחות‪ ,‬כרך י'‪ ,‬חוב' מס' ‪.31-32 :3‬‬ ‫פרויד‪ ,‬ז‪ .‬אנליזה סופית ואין סופית (‪ .)3217‬מתוך‪ :‬הטיפול הפסיכואנליטי‪ .‬הוצאת עם עובד‪ ,9009 ,‬תרגום‪:‬‬ ‫ערן רולניק‪.903-991 ,‬‬ ‫‪Davies, J.M. (2005). Transformations of Desire and Despair: Reflections on the Termination‬‬ ‫‪Process from a Relational Perspective. Psychoanalytic Dialogues, 15:779-805.‬‬ ‫‪19‬‬ Introduction Dynamic Psychotherapy 2013-14 Prof. Shimshon Rubin Lanyado, M. (1999). Holding and letting go: Some thoughts about the process of ending therapy. Journal of Child Psychotherapy, 25(3) 357-378. Penn, L. S. (1990). When the therapist must leave: forced termination of psychodynamic psychotherapy. Professional Psychology, 21(3); 379-384. 21 ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫אוניברסיטת חיפה‬ ‫הפקולטה למדעי החברה‬ ‫החוג לפסיכולוגיה‬ ‫המגמה הקלינית‬ ‫העצמי של המטפל והמטופל‬ ‫עבודה במסגרת הקורס‪ :‬מבוא לפסיכותרפיה דינאמית‬ ‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬ ‫מגישים‪:‬‬ ‫גלעד אדלר‪ ,‬הדר הראל ושי דנציגר‬ ‫בתאריך ‪01/2/3101‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫הקדמה‬ ‫מושג העצמי נכלל בין מושגי היסוד של הפסיכואנליזה‪ ,‬ועל אף מרכזיות והתפתחות המושג דרך תיאוריות‬ ‫פסיכואנליטיות שונות‪ ,‬נראה כי נותר ממנו היבט חמקמק והוא כמעט שאינו ניתן להגדרה (נוי‪.)3221 ,‬‬ ‫במרחב הטיפולי נוכחים שני אנשים לפחות‪ ,‬אשר לפי גישות תיאורטיות ומעשיות רבות‪ ,‬עצמיותם מהווה‬ ‫חלק מרכזי בהליך הטיפולי‪ .‬מתוך כך‪ ,‬מעניין לבחון את המחשבה הפסיכואנליטית לגבי שני עצמיים אלו‪,‬‬ ‫המפגש ביניהם ותרומתם לתהליך התרפויטי‪ .‬בעבודה זו‪ ,‬נדון בגישות התיאורטיות והטיפוליות של קרל‬ ‫רוג'רס והיינץ קוהוט‪ ,‬שניהם תיאורטיקנים מזרם פסיכולוגיית העצמי‪ ,‬אשר זיהו את המרחב הבינאישי‬ ‫ואת ההבנה האמפאתית של המטפל כלפי המטופל‪ ,‬כגורם העיקרי לשינוים טיפוליים‪ .‬נתייחס להתפתחות‬ ‫העצמי של המטופל ובהמשך גם לעצמי של המטפל‪ ,‬האישי והמקצועי‪ ,‬ולסוגיות העולות בהקשר זה‪.‬‬ ‫העצמי של המטופל‬ ‫התפתחות תיאוריית העצמי‬ ‫מושג העצמי נידון בדיסציפלינות שונות‪ ,‬כמו בפילוסופיה המערבית‪ ,‬כבר בסוף המאה ה‪ ,39-‬ובהמשך חדר‬ ‫לעולם המושגים של הפסיכולוגיה והפסיכואנליזה‪ .‬לאורך כתביו‪ ,‬השתמש פרויד במושג "אני" כמושג רחב‬ ‫המתייחס הן להיבט האובייקטיבי שבתפקוד האדם‪ ,‬היינו מעבד המידע‪ ,‬מפעיל מנגנוני וויסות ומכוון‬ ‫התנהגות; והן להיבט הסובייקטיבי של האני החוויתי‪ ,‬המתמרן בין לחצי היצרים והצרכים הגופניים לבין‬ ‫דרישות הסביבה‪ ,‬תוך ניסיון לשמור על חווית עצמי קוהרנטית ורציפה (קרנברג‪ 3299 ,‬מתוך נוי‪ .)3221 ,‬עם‬ ‫עליית פסיכולוגית האני והתחזקות זרם החשיבה המכניסיטי של מודל האני הפרוידיאני‪ ,‬גבר הצורך‬ ‫במערכת מושגית המספקת מענה לצרכים והבעיות הייחודיות שעולות בעבודה הקלינית המעשית‪ .‬הופעתן‬ ‫של האסכולות הבריטיות כגון אלו של קליין‪ ,‬וינקוט וביון מילאו במידת מה את החוסר במושגים‬ ‫מטאפוריים להמשגת החוויה הקלינית‪ ,‬אלא שגם מושגים אלו התאפיינו במשמעות עמומה וחמקמקה‪ .‬על‬ ‫רקע זה של צורך בלתי מסופק למערכת מושגים חדשה‪ ,‬אשר תיתן ביטוי ישיר לחוויותיו של המטפל‬ ‫בעבודתו הקלינית‪ ,‬נפל ונקלט הזרע של פסיכולוגיית העצמי‪ .‬רוג'רס הציב את מושג העצמי כרכיב מרכזי‬ ‫בתורות האישיות שפיתח בשנות ה‪ ,10 -‬כמוהו קוהוט בתחילת שנות ה‪( 70 -‬נוי ‪.)3221‬‬ ‫בעוד שאנשי פסיכולוגיית האני הפרוידיאנית התחקו אחר התפתחות הפרט בתוך מסגרת עבודה של‬ ‫קונפליקט יצרי‪ ,‬האמינו אנשי פסיכולוגיית העצמי כי האדם אינו מונע על מנת לספק דחפים ביולוגיים‪,‬‬ ‫אלא נע בעקבות חיפוש אחר תחושת הגשמה וצמיחה‪ .‬כך‪ ,‬בשונה מהתפיסה הפסיכואנליטית המסורתית‬ ‫אשר מייחסת לחברה תפקיד של וויסות ונטרול דחפים‪ ,‬מתייחסים אנשי פסיכולוגיית העצמי לחברה‬ ‫ולתרבות כגורם המשפיע‪ ,‬המעצב והמפתח את אישיות האדם‪ .‬פסיכולוגית העצמי מייחסת חשיבות רבה‬ ‫לתחושת לכידות העצמי ורואה בכך תנאי ראשוני לבריאות ואיזון נפשי‪ ,‬ומכאן למטרה טיפולית ראויה‪.‬‬ ‫מתוך מסגרת תיאורטית זו נולדו פרקטיקות טיפוליות המדגישות היבטים שונים‪ ,‬אך המקשר ביניהן היא‬ ‫האמונה בצמיחת סובייקטיביות אישית‪ ,‬עמוקה ומורכבת בתוך ההקשר הבינאישי (מיטשל ובלאק‪.)9001 ,‬‬ ‫העצמי בגישתו של קוהוט‬ ‫‪22‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫היינץ קוהוט (‪ )3293-3231‬הציע כאמור לעיל‪ ,‬ראייה שונה מאוד של החוויה האנושית מזו שהציע פרויד‬ ‫(מיטשל ובלאק‪ .)9001 ,‬האדם המצוי בצרה על פי קוהוט‪ ,‬אינו רדוף אשמה בשל משאלות אסורות כפי‬ ‫שטען פרויד‪ ,‬אלא‪ ,‬מצוי בתנועה בחיים חסרי משמעות‪ .‬בעוד פרויד דיבר על תהליך של התאמה לחברה‬ ‫מתורבתת‪ ,‬קוהוט דיבר במונחים של "התאמה" מבפנים (מיטשל ובלאק‪ .)9001 ,‬קוהוט סבר כי סוג מסוים‬ ‫של סביבה אנושית מספקת לילד התנסויות הכרחיות אשר מאפשרות לו לגדול לא רק להיות אנושי אלא גם‬ ‫לחוש אנושי‪ .‬בעוד פרויד התייחס לאישיות בריאה כבעלת יכולת לאהוב ולעבוד‪ ,‬קוהוט סבר כי האישיות‬ ‫הבשלה משתקפת ביכולת לחוש שמחה וגאווה ביכולות אלו (מיטשל ובלאק‪.)9001 ,‬‬ ‫רעיונות אלו התפתחו מעבודתו של קוהוט עם מטופלים נרקיסיסטיים‪ .‬המקור להתנהגות נרקיסיסטית‪ ,‬על‬ ‫פי קוהוט‪ ,‬היא תחושה של עצמי מפורק‪ ,‬לא רציף ונעדר חיוניות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬נרקיסיזם בריא בא לידי‬ ‫ביטוי בסולידריות וחיוניות פנימית‪ ,‬יכולת לרתום מטרות ולנסות להשיגן באופן יציב‪ ,‬דימוי עצמי מהימן‬ ‫ועמיד בפני אכזבות ואשר מאפשר גאווה והנאה נרחבות כתוצאה מהצלחה (מיטשל ובלאק‪ .)9001 ,‬במרכז‬ ‫עבודתו ניתן לראות את המקום המרכזי שהוא נותן להתפתחות העצמי‪.‬‬ ‫עצמי בריא צומח בתוך סביבה התפתחותית המאפשרת שלושה סוגים של התנסויות זולת עצמי (מיטשל‬ ‫ובלאק‪ .)9001 ,‬התנסויות אלו מספקות לאדם את הצורך באחר אשר מהווה שלוחה מורחבת של העצמי‬ ‫וימלא אחר צרכים מסוימים שהוא אינו יכול למלא בעצמו‪ .‬את צרכים פנימיים אלו קוהוט מכנה צרכי‬ ‫זולת עצמי (‪ .)Baker & Baker, 1987‬האובייקט אשר ממלא תפקיד של זולת עצמי‪ ,‬אינו מובחן מן העצמי‬ ‫וחשיבותו נמדדת ביכולת שלו לספק יציבות רגשית‪ .‬בינקות צרכי זולת עצמי הם אבסולוטיים ועוצמתיים‬ ‫וחייבים להיות מסופקים ממקור חיצוני‪ ,‬בדרך כלל האב והאם‪ .‬עם ההתפתחות מתרחב מעגל האובייקטים‬ ‫עד להתפתחותו של האינדיבידואל הבריא אשר מפתח מבנים פנימיים יציבים‪ ,‬וממלא בעצמו את הצרכים‬ ‫שבעבר סיפקו אובייקטים חיצוניים (‪.)Baker & Baker, 1987‬‬ ‫על פי קוהוט אנו זקוקים לשלושה סוגים של התנסויות זולת עצמי‪:‬‬ ‫‪ -Mirroring needs‬התנסויות שבהן זולתי עצמי מגיבים לתחושה הפנימית של הילד של עוצמה‪ ,‬נהדרות‬ ‫ומושלמות ומאששים אותה (מיטשל ובלאק‪ .)9001 ,‬הצורך של הילד באישור‪ ,‬הערכה והכרה במושלמותו‬ ‫מהווה ביטוי לאני הגרנדיוזי‪ ,‬הכל יכול‪ .‬במערכת היחסים עם ההורים התנסויות אלו יבואו לידי ביטוי‬ ‫בתגובות אושר ושמחה מהילד ויובילו להתפתחות הערך העצמי שלו‪ .‬אדישות‪ ,‬עוינות וביקורתיות יובילו‬ ‫לערך נחות‪ .‬תגובות הראי צריכות להיות כנות ומותאמות לשלב ההתפתחותי‪ .‬תסכולים אופטימאליים‬ ‫יהפכו את דלוזיית הגרנדיוזיות ללמידה של גבולות הכוח שלנו ושל אחרים (‪.)Baker & Baker, 1987‬‬ ‫‪ -Idealizing needs‬התנסויות שבהן נדרשת מעורבותו של הילד עם אחרים רבי עוצמה אליהם הוא יכול‬ ‫להידמות ועימם להתמזג כדימוי של שלווה‪ ,‬של אי יכולת לטעות ושל כל יכולות (מיטשל ובלאק‪.)9001 ,‬‬ ‫הילד מייחס להורה תכונות של מושלמות מתוך רצון להתמזג או להיות קרוב לאדם אשר מעניק תחושת‬ ‫ביטחון ורוגע (‪ .)Baker & Baker, 1987‬לדוגמא‪ ,‬ילד שנפצע ורץ לאימו כדי לבקש נשיקה מרפאת‪ ,‬ומייחס‬ ‫לאימו כוח מאגי לרפא (‪ .)Baker & Baker, 1987‬מבחינה התפתחותית‪ ,‬הרצון להתמזג עם הדימוי המופנם‬ ‫של הורה נערץ מתפתח להסתפקות בידיעה שמשפחה וחברים זמינים ברגעי לחץ (‪.)Baker & Baker, 1987‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫‪ -Twinship/Alter Ego needs‬התנסות עם זולתי עצמי אשר מעוררים אצל הילד תחושה של דומות בינם‬ ‫לבינו (מיטשל ובלאק‪ .)9001 ,‬לדוגמא‪ ,‬ילד המתגלח כמו אביו מול המראה‪ .‬אלו חוויות שמסייעות לנו‬ ‫להרגיש שאנו דומים לאחרים‪ ,‬חלק מקהילה אנושית (‪ .)Baker & Baker, 1987‬בהתחלה נדרשת הדומות‬ ‫ואט אט מתאפשרת קבלה של שוני‪ .‬בבגרות‪ ,‬מתאפשרת דומות עם קולגות‪ ,‬קבוצות ספורט וכדו' לצד כבוד‬ ‫הדדי לשוני ולהבדלים (‪.)Baker & Baker, 1987‬‬ ‫על פי קוהוט הדרך להפציע ממצבי הילדות הנרקיסיסטים‪ ,‬היא להרשות להם התמרה איטית מתוך חשיפה‬ ‫למציאות‪ .‬תסכולים אופטימאליים בלתי נמנעים יתרחשו בסביבה תומכת באופן כללי‪ ,‬וכך הילד לומד‬ ‫להעריך את טבען הלא מציאותי של השקפותיו‪ .‬תהליך זה כונה הפנמה ממירה (מיטשל ובלאק‪.)9001 ,‬‬ ‫לפי השקפתו של קוהוט‪ ,‬התנסויות זולת עצמי מתאפשרות בתוך יחסי ההעברה בטיפול ומאפשרות למטופל‬ ‫חוויה חדשה‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬לפרשנות ותובנה יש מקום קטן יותר בתהליך הטיפולי לפי קוהוט‪ ,‬משום שהיא‬ ‫כופה על המטופל את ההשקפה של המטפל ומשאירה מעט מקום להיות איתו בחוויה שלו ( & ‪Baker‬‬ ‫‪ .)Baker, 1987‬כלומר‪ ,‬בטיפול על פי קוהוט מקבל על עצמו המטפל את התפקיד של זולת עצמי‪.‬‬ ‫מעניין לבחון כיצד התנסות זולת עצמי במסגרת יחסי מטפל‪-‬מטופל יכולה לתרום להתפתחות עצמי של‬ ‫המטופל וכיצד מתמודד המטפל עם התפקיד שלו בהקשר זה‪ .‬נתבונן כדוגמא ביחס ההאדרה בטיפול‪.‬‬ ‫במאמרו של טמיר (‪ ,)9001‬הוא מתייחס למשמעות של יחס ההאדרה בצמיחת העצמי‪ ,‬לחשיבות הטיפולית‬ ‫שלו כדפוס העברה‪ ,‬כמו גם לחשש של מטפלים רבים ושלו עצמו בקבלה אקטיבית של יחס ההאדרה‪ .‬חשש‬ ‫זה נובע מסיבות רבות אותן מציע‪ ,‬ביניהן‪ ,‬הרתיעה להיכנס לתוך מרחב האשליה של המטופל‪ .‬בניגוד‬ ‫ל'קבלה השקטה' שתיאר קוהוט בעבודתו ביחס לביטויים של העברת האדרה‪ ,‬טמיר מציע כי נדרשת 'קבלה‬ ‫אקטיבית' כשם שפעל קוהוט בהעברת מראה‪ .‬לפי טמיר‪ ,‬גישתו של קוהוט נותנת מענה טיפולי להיבט של‬ ‫היחס ההאדרתי כזולת עצמי יציב ורגוע‪ ,‬ואילו הוא מעודד את המטפלים להתייחס גם להיבטים‬ ‫שמתייחסים להיזקקות לזולת מגן‪ ,‬שומר‪ ,‬נושא תקווה ובעל כוח ריפוי‪ .‬כלומר‪ ,‬על המטפל לקבל על עצמו‬ ‫נוכחות פעילה ומואדרת לה זקוק המטופל‪ .‬מתוך מקרה טיפולי שמביא טמיר להמחשת רעיון זה‪ ,‬ניתן‬ ‫לראות כי דיבור על הצורך בחיבוק גדול וממושך של המטופל לא היה מה שהמטופל זקוק לו‪ ,‬אלא חיבוק‬ ‫אמיתי‪ ,‬ללא מילים‪ ,‬חזק ואיתן‪ .‬חיבוק זה הינו דרך אקטיבית של המטפל להיות 'מיכל הכוח' של המטופל‪,‬‬ ‫דרכו הוא יכול לחוש את כוחו של המטפל ואת כוחו שלו‪ .‬קצרה היריעה מלהכיל סוגיות טיפוליות נוספות‬ ‫הקשורות בהתנסויות זולת עצמי בתוך יחסי ההעברה בטיפול‪ .‬ניתן לומר שכמטפלים עלינו להיות בדיון‬ ‫מתמיד בסוגיות אלו על מנת שנוכל לאפשר למטופלים שלנו את מה שהם זקוקים לו‪.‬‬ ‫העצמי בגישתו של רוג'רס‬ ‫קרל רוג'רס (‪ )1902-1987‬הינו אחד התיאורטיקנים המרכזיים בזרם ההומניסטי‪ .‬בבסיס התיאוריה‬ ‫הרוג'רסיאנית האמונה בפוטנציאל החיובי והבריא שבאדם‪ .‬בכל אדם הצורך והנטייה להגשמה עצמית‬ ‫(‪ )actualization‬ואלו מהווים את הדחף לצמיחה ולהתפתחות‪ .‬על פי רוג'רס האדם הוא מטבעו בעל ידע‬ ‫לגבי התנאים האופטימאליים להתפתחותו (‪ )organismic valuing process‬וככל שאדם שומר על קשר עם‬ ‫‪24‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫עולמו הפנימי והחוויה העצמית שלו (‪ ,)self-experience‬כך הוא פועל בצורה שתואמת את נטייתו הטבעית‬ ‫ונמצא בתהליך של צמיחה‪ .‬עם זאת‪ ,‬לצד הצורך בהגשמה עצמית‪ ,‬האדם גם מונע מן הצורך בהערכה‬ ‫חיובית מצד הסביבה (‪ .)positive regard‬פעמים רבות ישנו מתח בין הנטיות הפנימיות להגשמה עצמית‬ ‫לבין הדרישות שהסביבה מכתיבה ומגדירה כמקובלים (‪ .)conditions of worth‬בחיפוש אחר הערכה‬ ‫חיובית בסביבה המעניקה יחס חיובי מותנה‪ ,‬עלול להיזנח הקשב לחוויה האורגניזמית ולהתפתח עצמי‬ ‫שאינו נובע מהחוויה האורגניזמית‪ ,‬אלא מתאים עצמו לשיפוט והערכת הסביבה אותו‪ ,‬עצמי אידיאלי‪.‬‬ ‫הפער בין העצמי האמיתי (‪ )actual self‬לבין העצמי האידיאלי (‪ )ideal self‬עלול להוביל לפגיעות‬ ‫פסיכולוגית ומצוקה נפשית‪ .‬ראשית כל צמיחתו והתפתחותו הטבעית של האדם נפגעת משום שהוא לא‬ ‫נמצא במגע עם הנטיות האורגניזמית שלו‪ ,‬ושנית האדם עלול לחוות חרדה ובלבול כאשר הוא פוגש חוויה‬ ‫שאינה הולמת את מושג העצמי האידיאלי שלו‪ .‬אלו בתורם יכולים להוביל להכחשה ותפיסה מעוותת של‬ ‫המציאות (‪.)Rogers 1959‬‬ ‫הגישה הטיפולית של רוג'רס ‪ ,Client Centered Approach Therapy‬נוסדה בשנות ה‪ 10 -‬ומבוססת על‬ ‫ניסיונו הקליני של רוג'רס ועל ממצאים אמפיריים‪ .‬התיאוריה נשענת על התפיסה כי לאדם משאבים‬ ‫פנימיים נרחבים להבין את עצמו ולחולל שינוי משמעותי בחייו‪ .‬משאביו הפנימיים של האדם יוכלו לבוא‬ ‫לידי ביטוי בהינתן לו מרחב מאפשר מבחינה פסיכולוגית‪ .‬כלומר תהליך השינוי על פי רוג'רס מתרחש‬ ‫בהקשר של היחסים הטיפוליים ומטרת המטפל לייצר עבור המטופל תנאים בינאישיים אופטימאליים‪.‬‬ ‫רוג'רס מאפיין שישה תנאים המאפיינים אווירה בינאישית המקדמת תהליך של שינוי וצמיחה‪ ,‬ומדגיש כי‬ ‫תנאים אלו מספקים‪ ,‬ובהינתן והם מתקיימים‪ ,‬בהכרח ייווצר תהליך של שינוי חיובי (‪.)Rogers, 1957‬‬ ‫הרכיב הראשון הינו מעורבות אותנטית‪ ,‬אמיתית וכנה של המטפל בתוך מערכת היחסים עם הלקוח‪ .‬על‬ ‫המטפל להיות הוא עצמו במפגש‪ ,‬ללא ההגנות המקצועיות או הפסאדה האישיותית‪ .‬המשמעות של נוכחות‬ ‫אמיתית וכנה היא היכולת של המטפל לחוש באופן חופשי את מכלול התחושות שעולות בקרבו במהלך‬ ‫המגע עם הלקוח‪ .‬הרכיב השני הינו קבלה בלתי מותנית‪ ,‬תחושת הוקרה והערכה של המטפל כלפי הלקוח‪.‬‬ ‫המטפל מספק ללקוח חוויה בינאישית בה הוא חווה מובנות עמוקה‪ ,‬קבלה ללא תנאי ואכפתיות‪ ,‬אשר‬ ‫מאפשרים לו לבוא במגע קרוב יותר עם החוויה האורגניזמית שלו‪ .‬הרכיב השלישי במערכת היחסים‬ ‫הטיפולית הינו יחס מבין ואמפאתי‪ .‬המשמעות היא שהמטפל מונע מתוך השאיפה להבין את עולמו הפנימי‬ ‫של הלקוח כאילו היה של המטפל עצמו‪ .‬מתוך היכרות עמוקה זו עם חוויותיו של הלקוח יוכל המטפל‬ ‫להגביר את המודעות של הלקוח להיבטים נוספים בחוויה שלו‪ ,‬לפערים בתוך חוויית העצמי‪ ,‬ובכך להוביל‬ ‫לשינוי‪ .‬חשוב שבתוך המרחב הטיפולי יוכל הלקוח לחוש את היחס האמפאתי והחיובי של המטופל כלפיו‪,‬‬ ‫אשר יבואו לידי ביטוי דרך הדברים הנאמרים על ידי המטפל‪ ,‬דרך נוכחותו והתנהגותו‪.)Rogers, 1957( .‬‬ ‫תחושת הביטחון במערכת היחסים עם המטפל והחופש לחקור את החוויה במרחב בטוח ללא תנאי ערך‪,‬‬ ‫מאפשרים ללקוח לבטא את עצמו באופן חופשי ולבוא במגע קרוב יותר עם העצמי האמיתי שלו על כל‬ ‫רבדיו‪ .‬ההיכרות ההולכת וגוברת עם עולמו הפנימי מאפשרת התפתחות עצמי מלוכד יותר‪ ,‬ותחושת‬ ‫הביטחון והקבלה שהלקוח חווה מצד המטפל מופנמת אט אט ומתאפשרת קבלה עצמית ופתיחות רבה‬ ‫יותר לחוויה האותנטית‪ .‬טיב השינוי יאופיין בחוויה אינטגרטיבית יותר של העצמי‪ ,‬הפחתת הקונפליקטים‬ ‫הפנימיים ויותר אנרגיה פנויה לניהול חיים אפקטיביים ומספקים (‪.)Rogers, 1957, 1959‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫העצמי של המטפל‬ ‫ההתפתחות החשיבתית של התיאוריות הטיפוליות בנוגע לתפקיד המטפל‪ ,‬מעלה שאלות חדשות וחשובות‬ ‫לגבי היחסים בין המטפל למטופל‪ ,‬בעיקר בנוגע לטשטוש הגבולות ביניהם‪ .‬בין הסוגיות המרכזיות הינה‬ ‫שאלת החשיפה העצמית של המטפל‪ ,‬הנוגעת להיבטים שונים כגון מתי לחשוף? אילו פנים לחשוף ואילו‬ ‫לעולם לא לחשוף? שאלות אלה מאתגרות את החשיבה סביב סוגיה רחבה יותר והיא ‪ -‬מהו למעשה העצמי‬ ‫האמיתי של אדם בתפקיד המטפל? ננסה לדון בקצרה בסוגיות אלו‪.‬‬ ‫נושא גילוי העצמי בפסיכותרפיה תמיד היווה עניין לדיון מורכב‪ .‬התיאוריות הקלאסיות מזמינות את‬ ‫המטופל לומר "את כל מה שעולה בדעתו" בעוד המטפל שומר על המשולש הקבוע של אנונימיות‪ ,‬ניטרליות‬ ‫והימנעות (פרויד ‪ ,3299‬אצל טריאסט ‪ .)9000‬גישה זו‪ ,‬המבוססת על מודל הדחף של פרויד‪ ,‬רואה במרחב‬ ‫הטיפולי כהזדמנות להעלות למודעות תכנים פתולוגים מודחקים‪ ,‬תוך מאמץ להתגבר על התנגדויות‪,‬‬ ‫לזהות את ההשלכות ולתקן עיוותי העברה בתפיסת המציאות (פרויד ‪ ,3921‬אצל טריאסט ‪.)9000‬‬ ‫האנונימיות של המטפל נדרשת כדי לאפשר חקירה אובייקטיבית ונטולת רעשים של הקשרים המסולפים‬ ‫שנוצרו בעטייה של ההעברה‪ ,‬בין דמויות עבר מופנמות לבין דמותו ה'אמיתית' של המטפל‪ ,‬קרי כאילו‬ ‫שהוא באמת דמות אובייקטיבית‪ ,‬ניטרלית‪ ,‬נמנעת ונטולת פניות (פרויד‪ ,3291 ,‬אצל טריאסט ‪ .)9000‬לפיכך‬ ‫ההנחה היא‪ ,‬כי הידיעה היא האויב הגדול של הפנטזיה‪ ,‬וכל מה שמטופל לא יודע על מטפלו יכול להתמלא‬ ‫על ידי המטופל ולהוות את החומר העיקרי לחקירת הלא המודע (טריאסט‪.)9000 ,‬‬ ‫עקרונות אלה נתמכו בהמשך על ידי תיאורטיקנים של פסיכולוגיית האני וחלק מן התיאורטיקנים של יחסי‬ ‫האובייקט‪ ,‬שראו בעקרונות אלה כמחזקים את האוטונומיה של המטופל ומסייעים בתהליך השתחררותו‬ ‫מיחסי תלות אינפנטילים (טריאסט‪ .)9000 ,‬הגישה היחסית והאנטר‪-‬סובייקטיבית מגדירות באופן שונה‬ ‫את מהות המפגשים‪ ,‬ומדגישות את החשיבות ביצירת מרחב אינטר‪-‬סובייקטיבי שבתוכו יתאפשר חידוש‬ ‫הצמיחה והגילוי של העצמי האמיתי‪ .‬מרכז הכובד עובר מחקירת תכנים של הלא המודע לחקירת החוויה‪.‬‬ ‫ויניקוט (‪ ;3212‬אצל טריאסט‪ )9000 ,‬מדגיש את חשיבות "ההתנסות המתקיימת במרחב המעבר"‪ ,‬כלומר‬ ‫התפתחות אשר מתקיימת ביצירת שדה קומוניקטיבי ואינטר סובייקטיבי עם האחר‪ .‬בכך למעשה לגישתו‬ ‫של ויניקוט‪ ,‬הסובייקטיביות של המטפל איננה מכשול‪ ,‬כי אם כלי לחקירת המרחב של שני סובייקטים‪ ,‬בו‬ ‫לא רק משוחזרת האמת הסובייקטיבית של המטופל‪ ,‬אלא גם נבראת כל פעם מחדש‪ ,‬תוך כדי המפגש‪.‬‬ ‫אין זה שינוי דגשי בלבד אלא נקודת מוצא תיאורטית ומטא‪-‬פסיכולוגית שונה (ארון ‪ ,3221‬אצל טריאסט‬ ‫‪ .)9000‬המטפל מפסיק להיות בתפקיד האידיאל הכל יכול והופך להיות מטפל ריאלי‪ ,‬הפועל מתוך שותפות‬ ‫ולא רק מתוך סמכות‪ .‬הניטרליות‪ ,‬האנונימיות וההימנעות אינן נחשבות עוד כהיעדר מידע וניקיון‬ ‫מרעשים‪ ,‬אלא כסוג של תקשורת בעלת משמעות‪ .‬לאור זאת במקום המאמץ העקר לאנונימיות‪ ,‬מציע ארון‬ ‫עמדה של שקיפות‪ ,‬שתאפשר למטפל‪ ,‬בנסיבות מסוימות לחשוף לעין המטופל את מניעיו‪ ,‬עמדותיו‪,‬‬ ‫ורגשותיו‪ .‬חשיפה זו עשויה להתפרש כנתינה וכביטוי של אינטימיות וקרבה‪ ,‬המאפשרת למטופל להשתמש‬ ‫בסובייקטיביות של המטפל‪ ,‬ובכך לגלות ולחשוף את עצמיותו שלו‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות קיימת התפיסה כי הגילוי העצמי של המטפל אינו נתון לבחירה אלא מתרחש בכל מקרה‪,‬‬ ‫ולכן על פי ארון‪ ,‬ייטב לעשות בו שימוש יזום בשירות הפירוש (ארון ‪ ;3221‬אצל טריאסט‪ .)9000 ,‬מקרים‬ ‫שונים בספרות מראים כי גילוי יזום ומבוקר של המטפל‪ ,‬יכול להפוך את המטפל לדמות הזדהות אנושית‬ ‫‪26‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫אמיתית‪ ,‬ומקל על המטופל לקבל את העצמי האמיתי שלו‪ .‬אחת הדרכים להתבונן בשאלת השימוש במטפל‬ ‫כאובייקט או סובייקט‪ ,‬היא ראייה ההתפתחותית‪ .‬משמע‪ ,‬בתחילה‪ ,‬המטופל ישתמש במטפל כאובייקט‪,‬‬ ‫בתפקיד ראי "פני אם שלא משתקף בה דבר מלבד התינוק עצמו" ( ויניקוט ‪ ;3212‬אצל טריאסט‪ 9000 ,‬ע"מ‬ ‫‪ .)91‬בשלב זה חשיפת העצמי של המטפל יכולה להחוות כפולשנית ומפריעה‪ .‬אולם בשלב התפתחותי‬ ‫מתקדם יותר מבחינה מנטאלית‪ ,‬זקוק המטופל למטפל כסובייקט‪ ,‬מעין אימא המלמדת את בנה לקרוא‪,‬‬ ‫אחרת המטופל יראה במטפל כראי ריק מכל השתקפות וירגיש עצמו ריק מבפנים‪ .‬היכולת להכיר במטפל‬ ‫לא רק כאובייקט‪ ,‬אלא להכיר בסובייקטיביות שלו ולהשתמש בה‪ ,‬מהווה הישג התפתחותי מתקדם‪ .‬מכאן‬ ‫שהחלטת המטפל על סוג ההתערבות הנחוצה‪ ,‬תלויה בזיהוי השלב ההתפתחותי שלו ושימוש נכון‬ ‫בסובייקטיביות‪.‬‬ ‫לעומת חמקמקות המושגים התיאורטיים‪ ,‬ברמת החוויה ניתן בהחלט לטעון מתי אנחנו נותנים ביטוי‬ ‫אותנטי לאני האמיתי או לחילופין מסתירים אותו‪ .‬מכאן עולה האפשרות להבחין בין ההגדרות תיאורטיות‬ ‫של החשיפה העצמית לבין תיאור היבט חוויתי יותר של נוכחות המטפל בסיטואציה הטיפולית‪ .‬טריאסט‬ ‫(‪ )9000‬מציע שגילוי יזום של חוויות העצמי המורגשות כאותנטיות במרחב הטיפולי‪ ,‬הן חווית העצמי של‬ ‫המטופל והן של המטפל‪ ,‬קשורות באופן אינהרנטי לתפקיד ששניהם ממלאים‪ .‬לכן מסגרת מושגית של‬ ‫העצמי בתחום ניתוח תפקידים יכולה להיות מועילה מאוד‪.‬‬ ‫התיאוריה של ניתוח תפקיד (‪ ,Gould, 1991;Hirschhorn, 1985( )role analysis‬אצל טריאסט‪,)9000 ,‬‬ ‫מתייחסת לכל נטילת תפקיד כאל תהליך דינאמי של השקעת העצמי‪ .‬ההיבט הפורמלי של התפקיד‬ ‫מתייחס לפונקציה שעל בעל התפקיד למלא במסגרת משימתו כמטפל‪ .‬בו בעת עשוי להתלוות אליו מרכיב‬ ‫לא פורמלי‪ ,‬המתייחס לפונקציות נלוות שאינן קשורות בהכרח למשימתו הראשונית של בעל התפקיד‪ ,‬כמו‬ ‫למשל הכמיהה‪ ,‬שהמטפל יתפקד כדמות אב‪ .‬מידת ההלימה בין התפקיד הפורמאלי והלא פורמאלי תקבע‬ ‫לא במעט את מכלול ביטויי העצמי במרחב הטיפולי‪ .‬כאשר אין הלימה בין שני התפקידים‪ ,‬נוצר פער אשר‬ ‫אינו מאפשר את החקירה הטיפולית ומופעלים מנגנוני הגנה‪ ,‬על מנת ליצור איזון פנימי‪ ,‬לעיתים מדומה‪.‬‬ ‫אולם כאשר הם בהלימה אחת‪ ,‬נראה כי גילוי יזום של התפקידים בתנאים מסוימים יכול להביא‬ ‫להתקדמות רבה בטיפול‪ .‬כלומר טריאסט (‪ )9000‬מציע להשתמש בחוויית העצמי האמיתי של המטפל‪ ,‬תוך‬ ‫התייחסות אל תפקידו‪ .‬כך למשל הוא אומר למטופלת שלו אשר מבקשת שישיב לה על השאלה האם הוא‬ ‫חושב עליה מחוץ למסגרת הטיפול‪..." -‬אולי יותר משאת רוצה לדעת אם חשבתי עליך השבוע או לא‪ ,‬את‬ ‫רוצה שאעזוב את תפקידי למענך‪ ."..‬במקרה זה הבאת הקונפליקט האותנטי שנוצר בין העצמי של המטפל‬ ‫לבין תפקידו מאפשר תובנה עמוקה יותר ומשמעותית בהבנת דפוסי היחסים של המטופלת‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬העצמי האמיתי מתייחס למכלול שלם‪ ,‬המכיל בתוכו את התלבטויותיהם של המטפלים בקשר‬ ‫לתפקידם‪ ,‬המחויבות שלהם‪ ,‬וכל הדמויות המופנמות המאכלסות את עולמם הפנימי‪ .‬היכולת של המטפל‬ ‫לקחת את המפגש שבין העצמי האמיתי שלו לבין התפקיד שלו‪ ,‬בתוך המרחב הטיפולי‪ -‬ולהפוך אותו‬ ‫לחקירה משותפת עם המטופל‪ ,‬עשויים להיות מאוד תרפויטיים במקרים מסוימים‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫במהלך הקריאה והכתיבה על תיאוריות שונות הנוגעות למושג העצמי‪ ,‬הרגשנו כי אנו מטיילים בתוך עולם‬ ‫מושגים תיאורטי מורכב‪ ,‬בניסיונותיו למצוא פשר למושג העצמי‪ .‬בתוך העולם התיאורטי וכנגזרת ממנו‬ ‫הצלחנו למצוא את המשמעות עבורנו ובעיקר את ההשלכות על העבודה הקלינית‪ .‬קוהוט ורוג'רס הציעו לנו‬ ‫‪27‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫גישה חדשה‪ ,‬משקפיים חדשות‪ ,‬בכל הנוגע לעבודה הטיפולית באופן בהיר ויישומי‪ .‬למדנו כיצד לאפשר‬ ‫למטופלים סביבה המאפשרת התפתחות וצמיחה‪ ,‬כיצד אפשר להיות איתם בחוויה שלהם וכיצד אנו‬ ‫כמטפלים יכולים לקבל על עצמנו את התפקיד שלו זקוק המטופל‪ .‬לאלו נוספו תובנות נוספות לגבי העבודה‬ ‫הטיפולית‪ ,‬ביניהן האפשרות לגילוי עצמי של המטפל במצבים שונים ובאופנים שונים‪.‬‬ ‫ביבליוגרפיה‬ ‫טמיר‪ ,‬י' (‪ )9001‬היחס ההאדרתי בתהליך הטיפולי כחוויה רגשית מרפאה‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ז (‪.)9‬‬ ‫טריאסט‪ ,‬י' (‪ .)9000‬היואיל העצמי האמיתי לקום‪ ,‬בבקשה‪ :‬דיון בסוגיית 'גילוי העצמי' בפסיכותרפיה‬ ‫הפסיכואנליטית‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ד (‪.)91-29( )9‬‬ ‫מיטשל‪ ,‬ס' ובלאק‪ ,‬מ' (‪ .)9001‬פרויד ומעבר לו‪ :‬תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית (ע"מ ‪-939‬‬ ‫‪ .)911‬תל אביב‪ :‬תולעת ספרים‪.‬‬ ‫נוי‪ ,‬פ' (‪ )3221‬מהו העצמי של פסיכולוגית העצמי‪ .‬שיחות ט' (‪21-22 ,)9‬‬ ‫‪Rogers, C. R. (1957). The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic Personality‬‬ ‫‪Change. Journal of Consulting Psychology, 21, (2), 95-103.‬‬ ‫‪Rogers, C. R. (1959). A Theory of Therapy, Personality, and Interpersonal Relationships, As‬‬ ‫‪Developed in the Client – Centered Framework. In: Koch, S. (E.D.) Psychology: A Study‬‬ ‫‪of a Science, Vol 3. Formulations of the Person and the Social Context (184-256). New‬‬ ‫‪York: McGraw-Hill.‬‬ ‫‪Rogers, C. R. (1977). Carl Rogers on personal power. New York : Delacorte Press.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫רפרט בנושא‪ Setting :‬וגבולות‬ ‫מגישות‪ :‬כרמל ונהורסט‪ ,‬רוני אורן‪ -‬יגודה‪ ,‬קרן שדה‪.‬‬ ‫דילמות וקונפליקטים לגבי גבולות או סטינג של טיפול‪ ,‬הן כמטופל ו‪/‬או כמטפל‪:‬‬ ‫במהלך הטיפולים בהם התנסינו השנה עלו התמודדויות ושאלות רבות הקשורות לסטינג‬ ‫ולגבולות‪ :‬כיצד להתמודד עם בקשות לשינוי מועדי הפגישות ומשכן‪ ,‬לשינוי של מראה החדר או בקשות‬ ‫ליטול משחקים מהחדר‪ ,‬התמודדות עם מצבים בהם הילד או הילדה המטופלים מסרבים להיכנס לחדר‬ ‫הטיפול ומ בקשים לקיים את הפגישה מחוצה לו‪ ,‬בקשות לפגישות טלפוניות‪ ,‬שאלות מצד המטופל על חייו‬ ‫הפרטיים של המטפל ועוד ועוד‪.‬‬ ‫כנראה שאין תשובה פשוטה לשאלות הקשורות לסטינג ולגבולות‪ .‬שאלות שכאלה מעוררות את‬ ‫הפרדוקס הקיומי הטמון בחוויתו של האדם שמצד אחד שואף לאינדיבידואליות ומן הצד השני לחברה‬ ‫(פטרן‪ .) 9003 ,‬כמטפלים וגם כמטופלים‪ ,‬אנו חווים לפעמים צורך לפתוח גבולות‪ ,‬לאפשר לנו מפגש פתוח‪,‬‬ ‫קרוב ואותנטי יותר‪ .‬לעיתים אחרות‪ ,‬פתיחה של הגבולות נחווית כפריצה חודרנית למרחב שלנו‪ ,‬כמטופלים‬ ‫או כמטפלים‪ ,‬ואנו זקוקים לגבולות הבטוחים שישמרו על הפרטיות שלנו כמטפלים‪ ,‬או על המרחב הבטוח‬ ‫שלנו כמטופלים‪" :‬המשמעות של חריגה מהכללים משתנה מרגע לרגע בכל טיפול‪ .‬יש מקרים בהם שינוי‬ ‫היה מרחיב את טווח ההתנסויות של המטופל‪ ,‬אך הוא מסכן את המרחב של המטפל ומצמצם את היכולת‬ ‫שלו לשחק‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬יש מקרים בהם ההיענות של המטפל לשינוי מצמצמת את המרחב של המטופל‪,‬‬ ‫ויש מקרים בהם שינוי ה ‪ setting‬מאפשר יציאה למרחב חדש בו להשתתפותו הפעילה של המטפל יש‬ ‫לעיתים עוצמה העולה על כל פירוש" (ברקן‪.)9009 ,‬‬ ‫האם פריצה של גבולות דומה להגמשה או פתיחה של גבולות? הם מדובר בדברים שונים? מתי מדובר‬ ‫בפריצה של גבולות‪ ,‬ומתי בהגמשה ו‪/‬או פתיחה של גבולות?‬ ‫החוויה המתוארת במאמרה של ברקן‪ ,‬שאותה חוותה ברקן עם המטופל שלה‪ ,‬תרמה להתבוננות‬ ‫שלה על נוקשות מול גמישות‪ ,‬על פריצה מול הגמשה או פתיחה של גבולות‪ ,‬ולתפיסה יותר גמישה ומשתנה‬ ‫של נושא הסטינג והגבולות‪ .‬ברקן פעלה מול המטופל שלקח את השעון שלה‪ ,‬באימפולסיביות‪ ,‬בהצבת‬ ‫גבולות‪ ,‬שנחוו כשרירותיים ונוקשים על ידי המטופל‪ ,‬בדומה לגבולות הנוקשים‪ ,‬הבלתי עקביים‬ ‫והאימפולסיביים שהציבה לו אימו‪ .‬חוויה זו כפי שעובדה על ידי ברקן יחד עם המטופל‪ ,‬אפשרה צמיחה של‬ ‫יחסים גמישים ואותנטיים יותר במרחב הטיפולי‪ .‬כפי שברקן מתארת‪" :‬רציתי להראות בדוגמא הקלינית‬ ‫כיצד גבולות ה‪ setting -‬שישמו כשדה דינמי להתנסות המטופל עם גבולות; גבולות שרירותיים ולא‬ ‫עקביים בדומה לגבולות שהציבה האם‪ ,‬מול גבולות בטוחים וגמישים המאפשרים ספונטניות‪ .‬גבולות‬ ‫המגבילים את המרחב שלו ומצמצמים את קיומו הנפרד‪ ,‬מול גבולות היוצרים מובחנות‪ .‬גבולות המגינים‬ ‫על הפרטי בתוך המשותף‪ ,‬מול היעדר גבולות‪ ,‬וגבולות המאפשרים דיאלוג ומשא ומתן על אחרות" (ברקן‪,‬‬ ‫‪.)9009‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫פטרן מציגה במאמרה (פטרן‪ )9003 ,‬התבוננות בנושא הגבולות מנקודת מבט ויניקוטיאנית‬ ‫ומתייחסת לסביבה ככזו שיודעת את הגבולות שלה אך גם מוכנה להשהות אותם‪ ,‬להתמסר ולהיענות‬ ‫לצרכי הסובייקט ולקצב שלו ובכך לאפשר חוויה של הרמוניה בין פנים לחוץ וכן צמיחה של גבול ספונטני‬ ‫אשר נע‪ ,‬משתנה ומתעצב כל הזמן מחדש‪ ,‬מתוך חווית עצמי אמיתית‪ .‬פטרן נותנת מקרה לדוגמה מתוך‬ ‫טיפול באיש צעיר שבשלבים הראשונים של הטיפול נהג לבקש ממנה לשנות את מועדי הפגישות‪ .‬פטרן‬ ‫החליטה למתוח את הגבול ולהתאים את עצמה לצרכי המטופל וזאת במקום שהוא יתאים את עצמו‬ ‫לשעות אותן היא קבעה ואשר נחוו על ידו כשרירותיות כפי שחש כילד כאשר נדרש להתאים את עצמו‬ ‫לחו קים השרירותיים במשפחתו‪ .‬פטרן חשה כי בהשהיית הגבול מצידה במקרה הזה היא נשארה עם‬ ‫המטופל בחוויה שלו ונתנה לו את ההזדמנות לבטא את הדברים להם הוא זקוק תוך נכונות מצידה לפגוש‬ ‫את צרכיו ולאפשר לו לבנות ולגבש את העצמי שלו‪ .‬דרך פתיחת הגבול והמפגש עם דמות מתאימה‪ ,‬רציפה‬ ‫וגמישה‪ ,‬אפשרה פטרן לעצמי של המטופל להתחזק וכן להפוך לעצמאי יותר עד שבקשותיו לשינוי מועדי‬ ‫הפגישות פסקו‪.‬‬ ‫האם סטינג וגבולות‪ ,‬הם מושג אחד‪ ,‬או שני מושגים שונים‪ ,‬נפרדים? ואם הם מושגים שונים‪ ,‬במה הם‬ ‫נבדלים זה מזה?‬ ‫פטרן מתייחסת להשהיית גבול וסטינג בכמה הקשרים‪ :‬השהיית הסטינג הטיפולי והתאמתו‬ ‫לצרכיו של הסובייקט המתפתח; השהיית והכלת רגשות העברה הנגדית הראשוניים המתעוררים אצל‬ ‫המטפל במקביל למושקעות בחוויה הסובייקטיבית של המטופל; השהיית גבול העצמי בין המטפל למטופל‬ ‫שכן "השהיית הגבול עשויה לאפשר להגיע למחוזות נפש שהשהות בהם מאפשרת צמיחה מחודשת"‪.‬‬ ‫כשחשבנו יחד על עבודה זו‪ ,‬ועל הדיון בכיתה שקדם לה‪ ,‬גם אנו התלבטנו סביב שאלה זו‪ ,‬האם קיימת‬ ‫בכלל אבחנה בין סטינג לגבולות? האם מושג אחד נכלל במשנהו? האם ישנה גם חפיפה וגם שונות? ואם‬ ‫שונות‪ ,‬היכן נעוץ השוני‪ .‬איננו משוכנעות שיש תשובה ברורה לשאלות אלו‪ ,‬וייתכן כי התשובה לה‪ ,‬גם היא‬ ‫משתנה בגמישות בין טיפול לטיפול‪ ,‬בין מטופלים שונים ובין מטפלים שונים‪.‬‬ ‫על מי מגנים הגבולות והסטינג? האם הסטינג והגבולות נועדו להגן על המטופל או אולי על המטפל? על‬ ‫אחד מהם? על שניהם?‬ ‫המטרה העיקרית של סטינג וגבולות על פי התיאוריה הפסיכואנליטית הקלאסית‪ ,‬היא להגן על‬ ‫המטופל ולאפשר לו מקום מוגדר ומנותק ממציאות חייו‪ ,‬שבו יתאפשר לו לבצע את פעולת החזרה‬ ‫הכפייתית באמצעות העברה למטופל‪ ,‬מבלי שפעולות אלו‪ ,‬שהן בד"כ דפוסי התנהגות בעייתיים‪ ,‬יתבצעו‬ ‫בעולם האמיתי על הסכנות הכרוכות בכך למטופל‪" .‬אבל הכלי העיקרי שבו ניתן לרסן את החזרה‬ ‫הכפייתית של המטופל ולהסב אותה למניע להיזכרות טמון בשימוש שאנו עושים בהעברה‪ .‬אנו הופכים את‬ ‫החזרה הכפייתית לבלתי מזיקה‪ ,‬ואפילו למועילה‪ ,‬על ידי הענקת זכות קיום בתחום מוגדר‪ .‬אנו פותחים‬ ‫בפניה את ההעברה כמגרש משחקים שבו ניתן לה היתר להתפרס בחופשיות כמעט מלאה ומאפשרים לה‬ ‫להציג בפנינו את כל הדחפים הפתוגניים המסתתרים בחיי הנפש של המטופל‪ .‬די שהמטופל יילך לקראתנו‬ ‫מתוך כיבוד תנאי הקיום של הטיפול‪ ,‬כדי שיעלה בידינו דרך קבע להעניק משמעות העברתית חדשה לכל‬ ‫‪31‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫הסימפטומים של מחלתו; ולהחליף את הנוירוזה הרגילה שלו בנוירוזת העברה שיוכל להירפא ממנה‬ ‫באמצעות העבודה הטיפולית" (פרויד‪ ,‬עמ' ‪.)332‬‬ ‫‪ Singer‬הוסיף על גישתו של פרויד גם את חשיבות הגבולות בכך שהם מפגישים את האדם עם‬ ‫המציאות ובכך מגבילים את חווית האומניפוטנטיות אשר מקבילה למעשה לביטול העולם כולו‪ .‬לטענתו‬ ‫כשהמטפל מייצר גבולות הוא הופך לאדם ממשי ובכך שובר את החוויה הזו (כפי שמובא אצל‪Gorney, :‬‬ ‫‪.)1994‬‬ ‫ברקן במאמרה (ברקן‪ ) 9009 ,‬מפנה את הזרקור אל נושא הסטינג והגבולות כמאפשרים הגנה גם על‬ ‫המטפל‪ ,‬ולא רק על המטופל‪ ,‬הגבולות מאפשרים למטופל מרחב פרטי‪ ,‬אך הם מאפשרים גם למטפל את‬ ‫המרחב‪ ,‬האוטונומיה ואת נפרדותו‪" .‬אני חושבת כי גבולות המסגרת המצמצמים את נוכחותו של המטפל‬ ‫כאדם פרטי‪ ,‬מגנים בכך לא רק על צרכי המטופל או על קיומה של האשליה‪ ,‬אלא גם על המטפל שמתוך‬ ‫התמסרותו ומשוקעותו במטופל זקוק לשמור על נפרדותו‪ ,‬אחרותו והאוטונומיה שלו" (ברקן‪.)9009 ,‬‬ ‫על פי ‪ ,Gorney‬שאלת הגבולות היא תמיד ביחס לאחר בתהליך בין אישי‪ ,‬ולא תוך אישי‪ .‬כלומר‪,‬‬ ‫שאלת הגבולות בטיפול נוגעת קודם כל בשאלת הגבולות שלך עצמך‪ ,‬ושל גבולות אלו ביחס לגבולות של‬ ‫האחר לגבי עצמו‪the establishment of limits during treatment proceeds by the analyst first " :‬‬ ‫‪ ."recognizing, integrating, and articulating his or her own limit.‬לפיכך הצבת גבולות אפקטיבית‬ ‫נעשית אפשרית רק כאשר נוצרים יחסי אובייקט אמפתיים ורק כאשר קובע הגבולות נעשה מודע לגבולות‬ ‫שלו עצמו‪ .‬הדרך אותה מציעה ‪ Gorney‬למטפל על מנת להגיע לגבולות אותנטיים של עצמו הינה ניתוח‬ ‫רגשות העברה הנגדית שלו (‪.)Gorney, 1994‬‬ ‫מדוע מטפל מרגיש לפעמים צורך לפרוץ את הסטינג? מה זה אומר עליו? מתי מטפל מרגיש שאיננו יכול‬ ‫להגמיש את הסטינג ומתי הוא מרגיש שיש לו אפשרות להגמשה ולהרחבה של הסטינג?‬ ‫ייתכן וגישות קלאסיות יראו במטפל שמגמיש סטינג‪ ,‬כמי שפועל בחוסר מקצועיות‪ ,‬מאפשר‬ ‫לצרכים שלו להיות קודמים לצרכיו של המטופל ופוגע במרחב הבטוח של המטופל‪ .‬מאידך‪ ,‬גישות‬ ‫אינטרסובייקטיביות‪ ,‬יתייחסו למטפל שנצמד בנוקשות רבה מדי לסטינג‪ ,‬כפועל בהגנתיות ובנוקשות‪ ,‬ובמי‬ ‫שמאפשר לעיתים בנסיבות מתאימות הגמשה של סטינג‪ ,‬כמי שפועל בגמישות ואותנטיות (ברקן‪.)9009 ,‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬יתכן שמטפלים מסוימים ירגישו שלא בנוח להציב גבולות למטופל ויחוו את הצבת‬ ‫הגבולות על ידם כעמדה שהיא פחות טיפולית ויותר חינוכית‪ ,‬או כזו ששמה דגש על פערי הכוחות שבינם‬ ‫לבין המטופל‪ .‬יתכן שהמנעות שכזו מהצבת גבולות שמונעת מבעיה בקאונטר טרנספרנס‪ ,‬נובעת מהחשש‬ ‫שהמטופל יכעס על המטפל או אולי אפילו מתוך הזדהות לא מודעת של המטפל עם המטופל (‪.)Pam, 1994‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫בתיאור המקרה של ברקן‪ ,‬ייתכן והיה מקום לאפשר יותר הגמשה בסטינג‪ ,‬וייתכן שברקן‬ ‫בתגובתה הראשונית‪ ,‬נטילת השעון שהמטופל הזיז‪ ,‬והחזרתו למקומו‪ ,‬בהפגנתיות‪ ,‬פעלה מתוך עמדה של‬ ‫חרדה והגנתיות‪ ,‬ששיחזרה את הנוקשות של אימו של המטופל‪ .‬ייתכן ובעצם‪ ,‬בהתנהגות זו ברקן פעלה‬ ‫להגנה על עצמה‪ ,‬על גבולותיה‪ ,‬שלה‪" .‬הגישות הקלאסיות מתארות את תפקידו של ה ‪ setting‬בטיפול‬ ‫כאשר הדגש הוא על המטופל‪ .‬פיתוח ההעברה‪ ,‬יצירת המימד השלישי והביטחון שגבולותיו מאפשרים‪ .‬מה‬ ‫שבולט בגישות אלו הוא היעדר ההתייחסות לחשיבותו עבור המטפל‪ .‬אני חושבת כי ה ‪ setting‬מאפשר‬ ‫למטפל את היכולת להיות קשוב לצורכי המטופל ולטשטש את גבולותיו כדי להיות איתו במצבים שונים‪.‬‬ ‫כאשר פריצת גבולות המסגרת מאיימת על הגבולות הפנימיים של המטפל‪ ,‬הוא ייטה להגן על הגבולות‬ ‫הפנימיים והחיצוניים בנוקשות‪ ,‬בעוד שגמישות ה ‪ setting‬הפנימי שלו תאפשר יותר חריגות ספונטניות‪,‬‬ ‫שהן לעיתים הזדמנות לצמיחה עבור שניהם" (ברקן‪.)9009 ,‬‬ ‫האם הסטינג יוצר ‪ /‬מאפשר את הטיפול?‬ ‫לעיתים הסטינג והגבולות מאפשרים את היתכנות הטיפול‪ ,‬בכך שהם מהווים מסגרת בטוחה‬ ‫ומנותקת המאפשרת חשיפה אינטימית‪ ,‬תהליכי רגרסיה והעברה מוגנים‪ ,‬כמין תפאורה תיאטרלית‬ ‫מתבקשת לתהליך בין אישי אינטימי‪.‬‬ ‫דוגמא ציורית או קולנועית לתפיסה זו‪ ,‬ניתן לראות בסרט "זרים אינטימיים"‪ ,‬שבו מתאפשר‬ ‫תהליך טיפולי‪ ,‬רק בשל האווירה האינטימית והמוגנת שהסטינג יותר‪ ,‬הגם ש"המטפל" או נכון יותר‪ ,‬מי‬ ‫שתפס את "כסאו" של המטפל בתפאורה הטיפולית‪ ,‬כלל לא היה מטפל מקצועי‪.‬‬ ‫על פי הגישה הפסיכואנליטית הקלאסית‪ ,‬לסטינג ולגבולות תפקיד מרכזי בכך בתהליכי ההתנגדות‬ ‫וההעברה‪ ,‬שהם תהליכים תרפויטיים חיוניים‪ ,‬המאפשרים למטופל לבצע את תהליך החזרה הכפייתית‬ ‫(שאינה אלא העברה אל הרופא ואל אנשים אחרים בסביבת המטופל)‪ .‬במצב דברים זה‪ ,‬הגבולות והסטינג‬ ‫נועדו לטובת המטופל ועל מנת לאפשר תהליכים תרפויטיים‪ .‬כדבריו של פרויד‪" :‬כמובן שבראש ובראשונה‬ ‫יעניין אותנו הקשר שבין החזרה הכפייתית לבין ההעברה וההתנגדות‪ .‬במהרה נבחין בכך שההעברה עצמה‬ ‫אינה אלא פיסת חזרה‪ ,‬ושהחזרה היא העברה של העבר שנשכח‪ ,‬לא רק אל הרופא אלא גם אל כל‬ ‫התחומ ים האחרים של המצב העכשווי‪...‬קל גם לזהות את חלקה של ההתנגדות‪ .‬ככל שההתנגדות גדולה‬ ‫יותר‪ ,‬כן תתפוס הפעולה (החזרה) מקום גדול יותר בהיזכרות" (פרויד‪ ,‬עמ' ‪ .)331‬גבולות שנשמרים בקפידה‬ ‫מאפשרים (או יוצרים) התנגדות משמעותית יותר והעברה עוינת יותר‪ ,‬שמחליפה את ההיזכרות בפעולה‬ ‫באמצעות חזרה כפייתית‪ ,‬וזהו תהליך תרפויטי רצוי‪" .‬אך אם במהלך הטיפול ההעברה נעשית עויינת‪ ,‬או‬ ‫חזקה מדי‪ ,‬ובשל כך דורשת הדחקה‪ ,‬מיד תפנה ההיזכרות את מקומה לפעולה" (פרויד‪ ,‬עמ' ‪.)337‬‬ ‫האם פריצה של הגבולות והסטינג פוגעת או תורמת לטיפול? מתי פריצה או הגמשה של סטינג יכולה‬ ‫לתרום להתקדמות טיפול?‬ ‫‪32‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫בתפיסה הפסיכואנליטית הקלאסית‪ ,‬פריצה של גבולות מתפרשת כ ‪ acting out‬או ‪ enactment‬של‬ ‫המטופל או של המטפל (ברקן‪ 9009 ,‬והציטוטים המובאים שם)‪ .‬גישה זו הדגישה במידה רבה את תפקידו‬ ‫של ה‪ acting out‬כפונקציה של הגנה פרימיטיבית כנגד היזכרות‪ ,‬תובנה וביטוי מילולי של רגשות העברה‬ ‫(‪ .)Gorney, 1994‬תאורטיקנים אחרים חשבו שאפשר להבין את ה ‪ acting out‬דווקא כדרך שאינה‬ ‫ורבאלית המאפשרת תקשורת לגבי הפתולוגיות העמוקות ביותר של המטופל בתוך מסגרת טיפולית‪ .‬כך‬ ‫למשל וויניקוט ראה הרבה תקווה ב‪ acting out -‬כהתנהגות שמטרתה לעורר תגובה‪ ,‬וכזו החושפת בעיות‬ ‫עמוקות ואת הטרנספרנס בצורה גלויה (‪ .)Gorney, 1994‬על פי גישות קלייניאניות‪ ,‬פריצה של סטינג‬ ‫מתפרשת כהתקפה על הטיפול וכרצון להרס השד הטוב מתוך קינאה וחמדנות (ברקן‪ ,9009 ,‬והציטוטים‬ ‫המובאים שם)‪ .‬הגישה האינטסובייקטיבית‪ ,‬מאפשרת הגמשה של סטינג וגבולות‪ ,‬מתוך העמדה‪ ,‬שניסיונו‬ ‫של המטופל לשנות את הסטינג כרצון לפגוש את המטפל במקום ספונטאני ואותנטי‪ ,‬יאפשר למטופל‬ ‫הזדמנות להתנסות חדשה‪" .‬הגישה האינטר סובייקטיבית‪ ,‬המתמקדת בהשפעת הסובייקטיביות של‬ ‫המטפל‪ ,‬רואה ב ‪ setting‬מסגרת המבנה את המרחב המשותף בו נפגשים המטפל והמטופל כשני‬ ‫סובייקטים‪ .‬הדרישה של המטופל לשינוי ה ‪ setting‬תקבל משמעות של נסיון לפגוש את המטפל במקום‬ ‫שייתן למטופך הזדמנות להתנסות חדשה‪ ,‬וימנע חזרתיות‪...‬ניתן להניח שעל פי גישות אלו תהיה יותר‬ ‫נטייה להיענות לשינויים מאשר בגישות הקלאסיות הרואות בהיענות חסימה של נגישות לחומר לא מודע"‪.‬‬ ‫(ברקן‪.)9009 ,‬‬ ‫‪ Pam‬במאמרה (‪ ,)Pam, 1994‬טוענת שעל מנת שטיפול יהיה אפקטיבי‪ ,‬על המטפל בסופו של דבר‬ ‫להתעמת ולרסן את ההחצנה של הקונפליקט הפנימי של המטופל‪ .‬הצבת גבולות שכזו עומדת בניגוד לרצון‬ ‫המטופל ועלולה לגרום לו לסבל בטווח הקצר ויתכן אף שתעורר כעס והתנגדות מצידו כלפי המטפל‪ ,‬זאת‬ ‫למרות שמטרתה הנה להי טיב עימו בטווח הארוך‪ .‬בכדי להצליח לשמר את הקשר הטיפולי‪ ,‬על המטפל‬ ‫לפנות לחלקים הבריאים שבמטופל‪ ,‬להבין את הנושאים שעומדים בבסיס ההתנגדות ולסייע לו להרוויח‬ ‫בחזרה שליטה עצמית ואוטונומיה‪ .‬התקווה היא שהמטופל יקבל וימחל על ההגבלות שהציב בפניו המטפל‬ ‫בתחילת הדרך‪ .‬במידה והצבת הגבולות מדרדרת את הקשר הטיפולי למקום של מאבק כוחות בין המטפל‬ ‫למטופל‪ ,‬כנראה שהיה כשל אמפתי מצידו של המטפל‪ .‬במסגרת המאמר ניתנה דוגמא של מטופלת שנהגה‬ ‫להתקשר למטפל מספר רב של פעמים בשעות שונות ביום ולעיתים השאירה הודעות שרמזו כי תתאבד אם‬ ‫לא תקבל תשובה מיידית מהמטפל‪ .‬המטפל הגביל את התקשורת ביניהם ואפשר למטופלת שתי שיחות‬ ‫שבועיות‪ ,‬בזמנים קבועים‪ ,‬למשך עשר דקות בכל פעם‪ .‬במקביל לכך המטפל עודד את המטופלת לחקור את‬ ‫רגשותיה לגבי הגבולות הללו‪ ,‬במהלך הפגישות הטיפוליות‪ .‬תגובתה של המטופלת לכך הייתה קשה אולם‬ ‫היא נשארה בטיפול במסגרת הגבולות שנקבעו‪ ,‬והכאוס שאפיין את חייה שכך בסופו של דבר‪.‬‬ ‫בתיאור המקרה של ברקן‪ ,‬הפריצה של הסטינג‪ ,‬התגובה של המטפלת לפריצה זו‪ ,‬החוויה שנוצרה‬ ‫בין המטפלת והמטופל שנלוותה לפריצה של הסטינג‪ ,‬והעיבוד הרגשי הבין אישי שנוצר ביניהם סביב חוויה‬ ‫זו‪ ,‬ההישארות בחוויה הקשה‪ ,‬ולאחר עיבודה הרגשי‪ ,‬יצירת מרחב שבו יש הכרה בצרכים האחרים של כל‬ ‫אחד משני האנשים השונים בחדר‪ ,‬תרמה לטיפול וקידמה אותו ‪" :‬ה ‪ setting‬כמייצג את הגבולות בין‬ ‫המטפל והמטופל נוצל על ידו‪ ,‬דרך טישטוש הגבולות‪ ,‬לביטוי תחושת התסכול והתביעה שלו וגם לביטוי‬ ‫הכמיהה להיות איתי ובתוכי ללא גבולות‪ .‬לעיתים תתעורר במטפל חרדה נוכח משאלה רגרסיבית זו‪ ,‬והוא‬ ‫‪33‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫יתגונן מפניה דרך בניית מחסומים בינו לבין המטופל ואף ישתמש ב 'אב' באמצעות פירושים על חודרנות‪...‬‬ ‫היה זה רגע קריטי בטיפול‪ ,‬בו התלבט אם לקום ולעזוב ולשחזר את העבר או להישאר וליצור חוויה‬ ‫חדשה‪ ...‬וכך נשארנו ברגע הזה תקופה ממושכת‪ ,‬כשהוא משחק את הילד היוצר את אימו ונוצר על ידה‪...‬‬ ‫הרגע בו החליט לא לעזוב את הטיפול היה רגע אופטימי לדבריו‪ .‬רגע שבו יכול היה להישאר במחיצת אם‬ ‫פוגעת‪ ,‬לשרוד ולראות שגם האם שורדת את התקפותו‪ ...‬הדיאלוג איפשר את שינוי ה – ‪ setting‬תוך‬ ‫שמירת הגבולות שלנו‪...‬תגובתי האישית איפשרה למטופל להיפגש עם האחרות שלי‪ ,‬שנחוותה בשלב‬ ‫הראשון כמסוכנת והרסנית ועוררה פנטזיה של נקמנות ומאבק כוח‪ .‬היציאה מעמדה זו אפשרית‪...‬דרך‬ ‫יצירת מרחב בו יכול להתקיים דיאלוג על הבדלים ובו מתקיימת הכרה הדדית באחרות של השני" (ברקן‪,‬‬ ‫‪.)9009‬‬ ‫סיכום ומחשבות להמשך‬ ‫באמצעות העבודה‪ ,‬ניסינו להתמודד ולגעת בשאלת הגבולות והסטינג בטיפול‪ ,‬מזוויות שונות‬ ‫ובהתייחסות להיבטים שונים של הנושא‪ .‬אחד הדברים שעלו בבירור מעבר לגישה תיאורטית ולפריזמה‬ ‫ממנה בוחנים את שאלת הגבולות‪ ,‬היא החשיבות שבהצפת השאלות בנושא חשיבות הגבולות ליחסיים‬ ‫הטיפוליים‪.‬‬ ‫הגבולות מקבלים תפקיד מגן הן על המטופל והן על המטפל במערכת היחסים הטיפולית שביניהם‪,‬‬ ‫אך מעבר לזה יכולים גם להוות גורם בסיסי בעבודה הטיפולית עצמה‪ ,‬לעיתים לקדם את הנושאים‬ ‫הטיפוליים‪ ,‬באמצעות עיבוד נושאים של גבולות והצרכים והחסכים הנוגעים לכך‪ ,‬ולעיתים‪ ,‬אף לאפשר את‬ ‫עצם קיומה‪ .‬בשל החשיבות הגדולה של הנושא והדינאמיות שבחדר הטיפולים נדמה שעל המטפל לשוב‬ ‫ולשאול את עצמו ללא הרף את השאלות ששאלנו אנו בעבודה הזו‪ ,‬ותמיד לאור השינויים המתרחשים‬ ‫בחדר ומול המטופל הספציפי‪.‬‬ ‫נראה שקשה במיוחד לייצר כללי אצבע לנושא הגבולות והסטינג‪ ,‬שכן החלטה שתאפשר במקרה‬ ‫אחד הגמשה מועילה ותורמת של הגבולות‪ ,‬עשויה להיות במקרה אחר‪ ,‬פריצה מזיקה של הסטינג‪ .‬יחד עם‬ ‫זאת נראה כי היכרות עם הנושא והגישות השונות יכולה לתרום לתהליך קבלת ההחלטות בזמן אמת‪,‬‬ ‫ולאפשר למטפל ולמטופל את המרחב הנדרש להם לשם כך‪.‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫ביבליוגרפיה‬ ‫ברקן‪ ,‬א‪ ,)9009( .‬על הרבדים השונים של ה ‪ -Setting‬או של מי השעון הזה? שיחות‪ :‬כתב עת‬ ‫לפסיכותרפיה‪ ,‬ישראל‪.12-11 )3(37 ,‬‬ ‫פטרן‪ ,‬מ‪ )9003( .‬תפיסת הגבול במשנתו של וויניקוט‪ .‬שיחות ‪ :‬כתב עת ישראל לפסיכותרפיה‪331- ,)9( 31 ,‬‬ ‫‪.391‬‬ ‫פרויד‪ ,‬ז‪ )3231( ,.‬היזכרות‪ ,‬חזרה ועיבוד‪ .‬מתוך‪ :‬הטיפול הפסיכואנליטי‪ ,‬זיגמונד פרויד‪ ,‬ע‪ .‬רולניק‪ ,‬ע‪ .‬ברמן‬ ‫(עורכים)‪ .)9009( .‬עם עובד‪ ,‬תל אביב‪.‬‬ ‫‪Gorney, J. E. (1994). On limit and limit setting. Psychoanalytic Review. 81(2), 259-278.‬‬ ‫‪Pam, A. (1994). Limit setting: Theory, techniques, and risks. American Journal of‬‬ ‫‪Psychotherapy. 48(3), 432-440.‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫עבודה מסכמת בקורס‪:‬‬ ‫מבוא לפסיכותרפיה דינאמית‬ ‫בנושא‪:‬‬ ‫אודות הבסיס המדעי של‬ ‫פסיכותרפיה‬ ‫מגישים‪:‬‬ ‫רוני מימרן‬ ‫ליעד רוימי‬ ‫‪36‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫מבוא‬ ‫השנה הראשונה במסגרת הכשרתנו כפסיכולוגים קליניים הינה שנה המספקת כר תיאורטי פורה ומגוון‬ ‫בכל הנוגע לגישות טיפול בכלל ולפסיכותרפיה בפרט‪ ,‬וזאת לצד התנסותנו המעשית בשטח‪ .‬מחד גיסא‪,‬‬ ‫נחשפנו השנה לגישת הטיפול המערכתית‪ ,‬לגישת הטיפול הפסיכודינאמית‪ ,‬חלקנו גם לגישת הטיפול‬ ‫הדיאדי ועל קצה המזלג ‪ -‬גם לגישת הטיפול הקוגניטיבית‪-‬התנהגותית‪ .‬ההזדמנות להיחשף לכל אחד‬ ‫מהתחומים הרחיבה את האופקים והעשירה את הידע המקצועי שלנו גם מבחינה תיאורטית ‪ -‬וגם מבחינה‬ ‫מעשית‪ .‬מאידך גיסא‪ ,‬האפשרות של טיפול פרמקולוגי‪ ,‬כזה המעוגן במחקר שרובו פסיכיאטרי‪-‬רפואי‪ ,‬היא‬ ‫אפשרות שטרם נחשפנו אליה באופן מעמיק ומציבה אותנו‪ ,‬אנשי הטיפול‪ ,‬בפני דילמות רבות ובפרט בפני‬ ‫השאלה ‪ -‬מה יתרונותיה של פסיכותרפיה? כיצד נוכל לבסס לעצמנו את האמונה והביטחון שפסיכותרפיה‬ ‫אכן יעילה ומשמעותית? באופן טבעי‪ ,‬שאלה חשובה זו מקבלת מענה באמצעות בחינת הפסיכותרפיה דרך‬ ‫כלי מחקר אובייקטים ובצורה מדעית‪.‬‬ ‫בזמנים כמו היום‪ ,‬בהם הפסיכולוגיה הקלינית בארץ (ויש שיגידו גם בעולם) נמצאת בפרשת דרכים בכל‬ ‫הנוגע לממשק שבין האקדמיה לשדה‪ ,‬אנו סבורים כי העמקה בדבר הבסיס המדעי של פסיכותרפיה‬ ‫והישענות על מחקר בד בבד עם התנסות מעשית ותיאורטית היא חשובה שכן עשויה היא לגשר על ה"פער"‬ ‫שלכאורה קיים בין השדה לאקדמיה‪ ,‬לאפשר לנו ‪ -‬מטפלים בראשית דרכנו ‪ -‬להיות בטוחים בגישות אותן‬ ‫אנו רוכשים ולאמץ צורת עבודה נכונה יותר ומקצועית יותר ‪ -‬בעיקר עבור מטופלינו העתידיים‪ .‬לאור זאת‪,‬‬ ‫עבודה זו תפתח בעיסוק בהיבטים מחקריים של פסיכותרפיה אל מול טיפול תרופתי מעוגן מחקרית‪ ,‬במתח‬ ‫שבין השדה והאקדמיה בכל הנוגע לטיפול מבוסס ראיות אמפיריות (‪ )Evidence Based‬ובסופו של דבר‬ ‫באופן ספציפי‪ ,‬ומאחר ועיקר הכשרתנו בשלב זה היא דינאמית‪ ,‬במעמד המדעי של הפסיכולוגיה הקלינית‬ ‫וביעילות ויתרונות של גישה זו‪.‬‬ ‫מעמדו של המחקר בפסיכולוגיה קלינית‬ ‫הפסיכולוגיה הקלינית בכלל‪ ,‬והטיפול הנפשי בפרט‪ ,‬עוסקים באינטראקציה הייחודית הנוצרת בין שני‬ ‫סובייקטים במהלך הסיטואציה הטיפולית ‪ -‬ובאופן ספציפי יותר ‪ -‬בקשר הנוצר בין המטפל והמטופל‬ ‫ובמערכת היחסים (בין אם זו הנוצרת בין המטופל והמטפל בהווה‪ ,‬ובין אם זו המייצגת שחזור דפוסי‬ ‫קשרים מעברו של המטופל ‪ -‬וזאת בהתאם לרוח הגישה הטיפולית השלטת בחדר הטיפולים)‪ .‬במאמרו של‬ ‫ליאור כהן מהאתר פסיכולוגיה עברית‪" ,‬על מה מתווכחים הפסיכולוגים הקליניים?"‪,‬כותב הוא כי סוגיית‬ ‫מעמדו של המחקר בפסיכולוגיה קלינית קשורה לשאלה הגדולה ‪ -‬האם הטיפול הפסיכולוגי הוא מדע או‬ ‫‪37‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫אומנות‪ ,‬ומחלק את העוסקים בתחום באופן גס לשני "מחנות" ‪ -‬אלו הדוגלים בכך כי המחקר האמפירי‬ ‫הוא התשתית המרכזית שעליו צריכה להיבנות הפסיכולוגיה הקלינית; ומנגד ‪ -‬אלו הסבורים כי‬ ‫האינטראקציה הנוצרת בין הסובייקטים בחדר היא ייחודית וסובייקטיבית ועל כן לא ניתן "ללכוד" את‬ ‫המעשה הטיפולי באמצעות כלים אובייקטיביים‪-‬מחקריים‪.‬‬ ‫המחקר‪ ,‬כך אומר כהן‪ ,‬יכול באמצעות כלים אובייקטיביים לבחון יעילותן של התערבויות טיפוליות‪,‬‬ ‫ולאפשר סטנדרטיזציה ושפה מ שותפת המקובלת על אנשי המדע לבחינה אמפירית של הטיפול הפסיכולוגי‪.‬‬ ‫המודל שאותו צריכה לאמץ הפסיכולוגיה הקלינית הוא מודל של "מדען‪-‬מטפל" (‪)Scientist-Practitioner‬‬ ‫הרואה בחשיבה המחקרית ובעיסוק המחקרי חלק אינטגרלי מההוויה הטיפולית‪ .‬הדבר אומר‪ ,‬לדעתנו‪ ,‬כי‬ ‫אימוץ פרספקטיבה זו משמעו יצירת ממשק תמידי בין השדה והאקדמיה בעתידנו המקצועי‪ .‬כך למשל‪,‬‬ ‫מטפל אשר אליו מגיע מטופל לא יהסס לפנות לספרות המחקרית‪ ,‬למאמרים האמפיריים העדכניים וליצור‬ ‫לעצמו פרספקטיבה רחבה ורב מימדית באשר לאדם שיושב מולו ולהפרעה ממנה הוא סובל‪.‬‬ ‫המתח הנוצר לכאורה בין "מדע" ו‪"-‬אומנות" בכל הקשור לטיפול פסיכולוגי הוא בעל השפעה ניכרת‬ ‫וחשובה בכל הקשור לתהליך ההכשרה שלנו כפסיכולוגים קליניים‪ .‬נשאלת השאלה האם במהלך תהליך‬ ‫ההכשרה על כל פסיכולוג להיחשף לעולם המחקרי של הפסיכותרפיה‪ ,‬שכן נכון לזמן כתיבת שורות אלו‪,‬‬ ‫המחקר האמפירי אינו מצוי לחלוטין בתשתית המקצוע‪ .‬בנוסף‪ ,‬נשאלות שאלות נוספות כגון האם וכיצד‬ ‫להביא למצב בו הפסיכולוג הקליני לרכוש בקירות במחקרים אמפיריים על יעילות טיפולים שונים בנוסף‬ ‫לאלו התיאורטיים‪ ,‬והאם יש לדרוש ממתמחים להפגין במהלך הכשרתם גם ידע מחקרי‪-‬טיפולי‪ ,‬שימוש‬ ‫בכלים מדעיים להערכה וכדומה‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה ותרופות פסיכואקטיביות‬ ‫נראה כי גם בכל הנוגע לתרופות פסיכיאטריות לטיפול במצוקה נפשית‪ ,‬תחום שלכאורה מעוגן היטב‬ ‫בספרות המחקרית ויעילותן כמו גם השפעות הלוואי של התרופות נבדקו באינספור מחקרים אמפיריים‪,‬‬ ‫קיים ויכוח סביב אנשי מקצוע באשר לשימוש בתרופות אל מול השימוש בפסיכותרפיה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬הדיון‬ ‫סביב שימוש בתרופות אל מול טיפול פסיכותרפי הוא פלטפורמה מצוינת לבחינת נושא הבסיס המדעי של‬ ‫הפסיכותרפיה והפסיכולוגיה הקלינית‪.‬‬ ‫במאמרה של ‪ )9003( Cabaniss‬היא מציינת כי העדות המדעית העדכנית אינה תומכת בדיכוטומיה‬ ‫מוחלטת בין גורמים ו\או טיפולים "אורגניים‪-‬ביולוגיים" (כלומר‪ ,‬כאלו הקשורים לתרופות) ובין‬ ‫"פסיכודינאמיים" ולא ביולוגיים‪ .‬היא אף מצטטת את פרויד‪ ,‬מייסד הפסיכואנליזה והפסיכולוגיה‬ ‫‪38‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫הקלינית‪ ,‬ואומרת כי מדבריו עולה שפרויד האמין לחלוטין בכך שסימפטומים הנוצרים מגורמים‬ ‫"מקריים" יטופלו טוב יותר באמצעות פסיכואנליזה מאשר סימפטומים הנגרמים מגורמים אטיולוגיים‬ ‫ביולוגיים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬מוסיפה ‪ ,Cabaniss‬אין אינדיקציה בדבריו של פרויד לכך שאותם גורמים‬ ‫"מקריים" אינם קשורים גם לסיבות ביולוגיות‪ ,‬אלא להיפך ‪ -‬ומביאה ציטוט באמצעותו פרויד מדגים‬ ‫שטראומה משפיעה על הנוירונים ומשנה את פעילותם‪ .‬בכך מנסה הכותבת להבהיר כי הדיכוטומיה‬ ‫השרירותית לפיה סימפטומים ו\או בעיות נפשיות מסוימים הינם מתאימים יותר לטיפול פסיכותרפי‬ ‫מאשר תרופות‪ ,‬ואילו אחרים "עמידים" בפני הטיפול היא שגויה במהותה ‪ -‬ואת ההחלטה אילו מצוקות‬ ‫יטופלו טוב יותר באמצעות אילו כלים (פסיכותרפיה או טיפול תורפתי) יש להשאיר למחקר לקבוע‪.‬‬ ‫הקביעה הזו מופנית בעיקרה לאנשי טיפול‪ ,‬מהשדה והאקדמיה גם יחד‪ ,‬אשר לא מבינים את חשיבות‬ ‫האינטגרציה שבין המדע והשטח‪ ,‬המחקר האמפירי והידע המצטבר מניסיון‪ ,‬על מנת ללמוד מהי הדרך‬ ‫הנכונה לטפל במצוקות נפשיות‪ .‬גם אנחנו‪ ,‬כסטודנטים קליניים בהכשרה‪ ,‬מרגישים ברוב מקומות‬ ‫הפרקטיקום כיצד שורר המתח שבין מחקר לטיפול‪ .‬לא פעם נתקלנו במטפלים בכירים בתחנה שיצאו נגד‬ ‫טיפול תרופתי מבלי לעגן את טענותיהם במחקרים אמפיריים; או לחילופין אנשי מקצוע (בעיקר מתחום‬ ‫הפסיכיאטריה) אשר קוראים לשימוש בתרופות כמעט כלאחר יד (למשל שימוש בריטלין או ‪ )SSRI‬מבלי‬ ‫התייחסות ליעילות המושגת באמצעות פסיכותרפיה‪ ,‬או לכל הפחות באמצעות שילוב בין פסיכותרפיה‬ ‫ותרופות‪.‬‬ ‫‪ Cabannis‬גורסת כי לטעמה ההתנגדות לחשוב על הנפש (‪ )mind‬ככזו שלפחות בחלקה היא פונקציה של‬ ‫פעילות מוחית נובעת ככל הנראה‪ ,‬מכך שצורת חשיבה זו מאיימת על המטפלים בגישות הפסיכודינאמיות‬ ‫שכן היא הופכת את התיאוריות בהן מעוגנים הטיפולים הפסיכותרפיים למיושנים‪ .‬דוגמה לכך ניתן אולי‬ ‫לראות במאמרו של חיים היילפרין באתר פסיכולוגיה עברית‪" ,‬את ראי הנפש אין לצבוע"‪ .‬במאמרו זה יוצא‬ ‫היילפרין כנגד השימוש בתרופות (שהן פועל יוצא של הסתכלות ביולוגית על "נפש" האדם ככזו שהיא‬ ‫פונקציה של פעילות מוחית) בטענה כי מצוקה נפשית‪ ,‬ככל שתהיה קשה מבחינה סובייקטיבית או‬ ‫תפקודית‪ ,‬איננה מחלה או הפרעה ‪ -‬המנגנון הרגשי אינו אלא ראי המשקף את המציאות לטוב ולרע‪ ,‬והראי‬ ‫עצמו תקין לחלוטין גם כשהוא משקף מציאות קשה (ועל כן אין לנסות "לתקן" אותו באמצעות שימוש‬ ‫בתרופות)‪ .‬צורת חשיבה זו אינה זרה לנו ‪ -‬היא צורת החשיבה השלטת ברוב מקומות הפרקטיקום בהם אנו‬ ‫רוכשים את הכשרתנו הקלינית‪.‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫היילפרין טוען כי פסיכיאטרים ואנשי מקצוע אשר מטפלים במסגרת "המודל הרפואי" יתעניינו בתסמיני‬ ‫המחלה כבסיס לאבחנה מבדלת ולבחירת תרופה מתאימה‪ ,‬במקום להתמקד בשאלות הנסיבתיות‬ ‫והסיבתיות‪ .‬במקום להתייחס למצוקות כאל מצוקות הנגרמות מסיבות חיצוניות‪ ,‬מתייחסים‬ ‫הפסיכיאטרים‪ ,‬לדעתו‪ ,‬למצוקות כאל מחלות‪ ,‬הפרעות וסבל אשר מקורם בנטייה ביולוגית גנטית או חוסר‬ ‫איזון כימי במוח‪ .‬לדעתנו ניכר שגם בצורת השקפה זו יש בעייתיות ‪ -‬שכן היא מתעלמת לחלוטין‬ ‫מהיתרונות האפשריים של שימוש בתרופות‪ ,‬במיוחד במצבים אקוטיים הדורשים פתרון מיידי או הקלה‬ ‫מיידית‪ .‬פעמים רבות‪ ,‬גם בקרב טיפולים של חברנו לכיתה‪ ,‬היכולת לנהל טיפול רגשי ולהביא לכך‬ ‫שהמטופל ישתף פעולה לא הושגה בטרם היתה הקלה בסימפטומים ‪ -‬הקלה שהושגה רק באמצעות טיפול‬ ‫תרופתי‪ .‬ניכר כי ה"אמת" מצויה באמצע ‪ -‬בין קיצוניות אחת (טיפול תרופתי) לשנייה (טיפול פסיכולוגי) ‪-‬‬ ‫ומוגדרת בצורה הטובה ביותר באמצעות בסיס מדעי ואמפירי רחב יריעה‪.‬‬ ‫בהקשר זה‪ ,‬מוסיפה ‪ ,Cabannis‬כי אין למטפלים בגישות הפסיכודינאמיות לחשוש ממחקרים המציגים‬ ‫את הקשר שבין הנפש והפעילות המוחית‪ .‬למעשה‪ ,‬מחקרים אלו מאפשרים לשלב את הרעיונות‬ ‫התיאורטיים של התיאורטיקנים הגדולים (ובהם גם פרויד) עם מידע ביולוגי‪ ,‬לכדי הסתכלות אינטגרטיבית‬ ‫יותר‪ .‬לאור הקריאה‪ ,‬ולאחר שנה אינטנסיבית במהלכה ספגנו ידע רב בתחומים רבים‪ ,‬ביניהם גם‬ ‫תיאורטיים אך גם נוירו‪-‬ביולוגיים התפתחותיים‪ ,‬אנו מאמינים כי ראייה אינטגרטיבית שכזו היא אכן‬ ‫הראייה הנכונה לעיצוב הדמות המקצועית שלנו ולרווחתם המקסימלית של מטופלינו הנוכחיים‬ ‫והעתידיים‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי אל מול פסיכותרפיה בשדה‬ ‫בכדי להמחיש בכיתה את הדילמות אשר קונפליקט זה בין המחקר לשדה מביא עימו‪ ,‬החלטנו לבצע‬ ‫סימולציה הנוגעת לנושא‪ .‬המשתתפים היו שני סטודנטים מהכיתה‪ ,‬העברנו להם בנפרד את ההוראות‬ ‫הבאות‪:‬‬ ‫מטפל‪ :‬אתה מטפל באוניברסיטת חיפה בשירותי ייעוץ לסטודנטים‪ ,‬למדת והתמחית בפסיכולוגיה דינאמית‬ ‫וזו גם השיטה בה אתה מאמין ומטפל‪ .‬שרון‪ ,‬בת ‪ ,03‬הגיעה אליך עם התקפי חרדה אשר החלו לאחר‬ ‫שהמצב הביטחוני החל להתדרדר שוב בעקבות מבצע עמוד ענן‪ .‬עד לתחילת הופעת ההתקפים שרון היתה‬ ‫בחורה בריאה‪.‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫מטופל‪ :‬שרון‪ ,‬את בת ‪ ,03‬הגעת לפסיכולוגית מכיוון שבתקופה האחרונה‪ ,‬מאז שהמצב הבטחוני בארץ‬ ‫התדרדר‪ ,‬את חווה התקפי חרדה ולחץ מתמשך‪ .‬את לא ישנה טוב‪ ,‬ממעטת לצאת מהבית ואף חזרת לגור‬ ‫אצל ההורים‪ .‬החלטת להגיע לפסיכולוג אך במקביל מגוון אנשים אמרו לך כי אם תקחי תרופות מצבך‬ ‫ישתפר ואינך צריכה טיפול‪ .‬בנוסף‪ ,‬קראת על יעילות של תרופות במצבך באינטרנט וראית כי הרבה אנשים‬ ‫השתפרו מלקיחת תרופות‪ .‬את מעלה את הרצון שלך להפסיק את הטיפול ולקחת תרופות במקום‪.‬‬ ‫בסימולציה‪ ,‬המשתתפת אשר שיחקה את שרון המטופלת הביעה התנגדות נחרצת לפסיכותרפיה‪ .‬המטופלת‬ ‫הרגישה שפסיכותרפיה הינה בזבוז זמן ורצתה להתחיל מייד טיפול תרופתי אשר עליו קראה כטיפול שיקל‬ ‫ויעביר את התקפי החרדה במהירות רבה יותר‪ .‬המשתתף ששיחק את המטפל נקט בעמדה כי הוא איננו‬ ‫חושב שטיפול תרופתי מתאים במצבה של שרון‪ .‬בנוסף‪ ,‬התייחס לעובדה כי אינו יכול להחליט על מתן‬ ‫תרופות אלא רק להפנותה לפסיכיאטר‪ ,‬עם זאת עדיין לא חשב כי זהו הפיתרון הנכון בשבילה‪ .‬בסימולציה‬ ‫הבעייתיות שבמצב זה בלטה מאוד‪ .‬המטופלת הרגישה מספר רב של פעמים כי המטפל אינו מבין אותה‪,‬‬ ‫את העוצמה והכאב שהיא חווה עם התקפי החרדה‪ .‬היא חשבה שאם הוא היה מבין‪ ,‬המטפל היה עושה‬ ‫הכול כדי שמצב זה ייפסק וכמה שיותר מהר‪ .‬למטפל מצידו היה קשה מאוד להצדיק את גישתו כלפי מצבה‬ ‫של שרון‪ .‬נראה כי הוא באמת ובתמים חשב כי שרון תפיק יותר מטיפול פסיכותרפי‪ ,‬וגם חשב שטיפול‬ ‫תרופתי הוא מצב שיש להימנע ממנו אלא אם המצב הוא חמור‪ ,‬כאן במצבה של שרון הוא חשב כי הוא לא‬ ‫מוצא לנכון לתת לה טיפול תרופתי‪.‬‬ ‫לאחר תו ם הסימולציה נפתח דיון בכיתה על הסימולציה‪ .‬הדיון היה פורה ודובר בו על כך שסיטואציה כזו‬ ‫היא בהחלט בעייתית‪ .‬אנו בתור מטפלים לא יודעים לגבי הטיפול התרופתי מספיק‪ .‬לדעתנו‪ ,‬האמת היא‬ ‫שוב באמצע בין שתי גישות קיצוניות‪ -‬כנראה ישנם מקרים אשר מצריכים טיפול תרופתי‪ ,‬וייתכן כי‬ ‫הטיפול התרופתי יהיה פתיחה של תהליך אשר יוכל לאפשר למטופל להיות בתהליך טיפולי‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬דובר בדיון על כך שלפעמים מאוד קשה להסביר מה בדיוק עושים בפסיכותרפיה ובעיקר בטיפול‬ ‫דינאמי‪ ,‬ושזוהי נקודת חולשה‪ .‬למטפל בסימולציה היה קשה מאוד להסביר למטופלת מה הם יעשו בטיפול‬ ‫וכיצד זה יכול לעבוד ולעזור לה‪ .‬דבר אחרון שעלה היה קשור לכך שההחלטה על המשך הטיפול ניתנה‬ ‫במפגש הראשון של המטפל והמטופל‪ ,‬בזמן שעוד לא נוצרה ברית טיפולית ושזהו חלק מהותי מאוד בטיפול‬ ‫פסיכותרפי‪.‬‬ ‫מעמדה של הגישה הדינמית בפסיכולוגיה הקלינית‬ ‫במשך שנת הפרקטיקום שלנו‪ ,‬כולנו התנסינו בטיפול בגישה הדינמית‪ .‬כמו כן‪ ,‬ניתן להגיד שרובנו עבר‬ ‫טיפול פסיכו דינמי ומרבית ממה שאנו מכירים בשדה עובד תחת יסודותיה של הגישה הפסיכו דינמית‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬אנחנו יודעים שבזמן האחרון בישראל‪ ,‬ואף לפני בעולם‪ ,‬מעמדה של הגישה הפסיכו דינאמית מתערער‬ ‫‪41‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫ולתמונה נכנסות גישות אחרות אשר דורשות מעמד שווה‪ -‬הגישה הקוגניטיבית התנהגותית והגישה‬ ‫המערכתית‪-‬משפחתית‪ .‬משנת הלימודים הראשונה ומשיחות עם חברינו אפשר לומר כי רובנו חווים בלבול‬ ‫בנושא זה‪ .‬מחד גיסא‪ ,‬בתחום הפסיכולוגיה הקלינית השדה מושתת על הגישה הפסיכו דינאמית וברוב‬ ‫המקומות שאנו מכירים מטפלים כמעט רק בשיטה זו‪ .‬כאשר הגענו לאקדמיה התחלנו לראות תמונת מצב‬ ‫שונה אשר בה גישות אחרות תופסות מקום ניכר בתוכנית הלימוד שלנו‪ .‬לאור הבלבול החלטנו לדון בנושא‬ ‫זה‪.‬‬ ‫במאמרו של ליאור כהן "על מה מתווכחים הפסיכולוגים הקליניים?" (‪ ,)9033‬מדבר כהן על מעמדה של‬ ‫הגישה הפסיכו דינמית בפסיכולוגיה הקלינית‪ .‬כהן מתאר את הקונפליקט שיש בנושא זה סביב השאלה‬ ‫האם הגישה הפסיכו דינאמית צריכה להיחשב כבסיס בפסיכולוגיה הקלינית‪ .‬כהן מתאר מצד אחד את‬ ‫הדעה כי הגישה הפסיכו דינאמית טומנת בחובה את היסודות המהותיים של טיפול קליני‪ -‬הקשבה‪,‬‬ ‫אמפתיה וחוויה עמוקה של קשר טיפולי‪ .‬במידה ופסיכולוג לא יהיה בעל התנסות משמעותית בחוויה‬ ‫טיפולית שכזו יהיה לו חיסרון משמעותי בהוויתו כפסיכולוג‪ .‬לעומת זאת פסיכולוגים קליניים מגישות‬ ‫אחרות טוענים כי בעצם הגישה הפסיכו דינאמית הינה גישה בעלת ערך שווה כמו כל הגישות האחרות‪ ,‬ולא‬ ‫צריך להיות לה מעמד מיוחד‪ .‬בגישות אלו כמו הגישה הקוגנטיבית‪ -‬התנהגותית והגישה המערכתית‪-‬‬ ‫משפחתית יש הנחות עבודה אחרות ופעמים אף סותרות ולכן זו תהיה הנחה מוטעה להניח כי הגישה‬ ‫הדינמית הינה הבסיס של הפסיכולו גיה הקלינית‪ .‬כהן טוען כמובן שהקונפליקט הוא רגשי במידה מסוימת‬ ‫ומבוסס על הרצון של כל הגישות הללו למעמד בתחום הפסיכולוגיה הקלינית והפחד מאיבוד המעמד‪.‬‬ ‫כאשר פתחנו דיון לגבי סוגיה זו בכיתה בעצם המסקנה העיקרית שעלתה הייתה החשיבות הרבה שיש‬ ‫לריבוי דעות‪ .‬חשבנו שאולי הלימודים בשנה הזו תרמו ליכולת שלנו לקבל ולהיות פתוחים לכלל הגישות‪,‬‬ ‫ולהבין שגם אם פסיכולוג מאמין בגישה מסוימת ולטפל בה הוא יכול להאמין שיש גישות נוספות שעוזרות‬ ‫ולתת מקום גם להם להתקיים בתחום הגדול של פסיכולוגיה קלינית‪ .‬לדעתנו‪ ,‬יש חשיבות רבה להאמין‬ ‫בגישה שב ה אתה מחליט לטפל‪ ,‬אך בד בבד יש מקום לעוד גישות טיפוליות להתקיים‪ ,‬תחת ההבנה שהדבר‬ ‫החשוב ביותר הוא טובת המטופל‪ .‬אנחנו משערים שזוהי עמדה שקשה להחזיק בה‪.‬‬ ‫יעילותו ויתרונותיו של הטיפול הדינאמי‬ ‫הקונפליקט אשר דיברנו עליו בחלק הקודם וגם בתחילת העבודה מתקשר לקונפליקט שאנחנו חווים בין‬ ‫הגישה הפסיכו דינאמית אל מול גישות ‪ . evidence based therapy‬כאשר התחלנו לטפל השנה בגישה‬ ‫הפסיכו דינאמית אפשר להגיד שהתרגשנו וחיכינו לכך הרבה‪ ,‬למרות שהחשש והפחד שלא נדע למה לעשות‬ ‫‪42‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫היו קיימים גם הם‪ .‬החשש הלך והתגבר כאשר שמענו והתחלנו לקרוא וללמוד על הדעה שטיפול צריך‬ ‫להיות מבוסס ראיות ובמידה והוא אינו כזה‪ ,‬הוא חסר אחריות‪ .‬אל מול הדעה הזו גם שמענו ופגשנו דעות‬ ‫אחרות הגורסות כי טיפול הוא תהליך עמוק וחוויתי שקשה לכמת למושגים שניתן יהיה לחקור אותם‪.‬‬ ‫כמובן שגם נתקלנו במטפלים שנמצאים בין לבין ומנסים למצוא את הגישור והחיבור בין שתי דעות אלו‪.‬‬ ‫לפי ראות עינינו‪ ,‬נושא זה מורכב גם הוא‪ .‬מצד אחד‪ ,‬ברור לנו מחוויות אישיות בחדר הטיפולים גם‬ ‫כמטפלים וגם כמטופלים שיש בטיפול משהו חווייתי שיהיה מאוד קשה לכמת למושגים אופרציונליים‬ ‫אשר יהיה אפשרי לחקור אותם‪ .‬מצד שני‪ ,‬נחשפנו השנה למגוון מחקרים טובים ואיכותיים אשר חוקרים‬ ‫טיפולים פסיכותרפיים ביניהם אפילו טיפולים פסיכו דינאמיים‪ .‬נראה כי גישות אלו אשר מבוססות על‬ ‫ראיות ומשתמשות במחקרים יכולות לתרום מידע חשוב לגבי טיפול‪.‬‬ ‫בהמשך לנושא זה שמחנו לקרוא את מאמרו של ‪ )9030( Shedler‬אשר מציג ממצאים רבים המראים כי‬ ‫ליעילות של פסיכותרפיה דינאמית יש תמיכה אמפירית נרחבת‪ .‬במאמרו טוען ‪ Shedler‬כי ישנה בעייתיות‬ ‫במחקרים הבודקים פסיכותרפיה דינאמית‪ .‬הבעייתיות נובעת מכך שמטרות הטיפול בגישה זו הן מעבר‬ ‫להקלה בסימפטומים ופועלים גם כדי לעודד צמיחה והתפתחות של יכולות ומשאבים פסיכולוגיים‪ ,‬לפי‬ ‫‪ Shedler‬מחקרים בתחום )‪ (outcome researches‬אינם רגישים לתוצאות שכאלו ולכן הם בעייתיים‬ ‫לחקירת טיפולים דינאמיים‪ .‬בנוסף‪ ,‬מעבר לממצאים אלו מציג ‪ Shedler‬ממצא חשוב ממטא אנליזות‬ ‫מעודכנות והוא שמטופלים בפסיכותרפיה דינאמית שומרים על רווחי הטיפול לאחר שזה מסתיים ואף‬ ‫נוטים להשתפר בהמשך‪ .‬לעומתם‪ ,‬מטופלים בגישות ‪ evidence based‬נוטים לאבד את הרווחים לאחר‬ ‫סיום הטיפול‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫בבואנו לכתוב על הנושא "הבסיס המדעי של הפסיכותרפיה" החלטנו לדון בנושאים אשר העסיקו אותנו‬ ‫רבות השנה‪ .‬עברנו בין נושאים שונים אשר לכולם יש גורם משותף וכמו כן‪ ,‬משקפים קונפליקט מסוים‬ ‫בעבודתנו כמטפלים‪ .‬דנו בנושא של טיפול תרופתי ובקונפליקט הקיים בשדה בין מתן טיפול תרופתי גם‬ ‫לעיתים ללא הצדקה‪ ,‬לבין התנגדות לטיפול תרופתי‪ .‬כמו כן‪ ,‬דיברנו על מעמדו של המחקר בטיפול וכן על‬ ‫גישות מבוססות ראיות אשר נכנסו בשנים האחרונות אל מול הגישה הוותיקה יותר‪ ,‬הגישה הפסיכו‬ ‫דינאמית‪.‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪Prof. Shimshon Rubin‬‬ ‫‪2013-14‬‬ ‫‪Introduction Dynamic Psychotherapy‬‬ ‫המידע והדיון שקיבלנו בהעברת הרפרט וכן בכתיבת העבודה תרם לנו להסתכלות אינטגרטיבית יותר לגבי‬ ‫עולם הפסיכולוגיה ועל הצורך לתת מקום לעוד גישות טיפוליות להתקיים בעולם הפסיכולוגיה הקלינית‪.‬‬ ‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪Cabaniss, D. L. (2001). Beyond dualism: Psychoabalysis and medication in the 21st‬‬ ‫‪century. Bulletin of the Menninger Clinic, 65(2), 160-170.‬‬ ‫‪Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American‬‬ ‫‪Psychologist, 65(2), 98-109.‬‬ ‫אפק‪ ,‬א‪ .)9031( .‬יתרונות הטיפול הדינמי מול טיפולים ממוקדי סימפטום‪[ .‬גרסה אלקטרונית]‪.‬‬ ‫נדלה ביום שישי ‪ 02‬מאי ‪ ,9031‬מאתר פסיכולוגיה‬ ‫עברית‪http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3120:‬‬ ‫היילפרין‪ ,‬ח‪ .)9031( .‬את ראי הנפש אין לצבוע‪ :‬בעקבות סדרת המאמרים "תרופות‬ ‫פסיכואקטיביות – לא מה שחשבתם"‪[ .‬גרסה אלקטרונית]‪ .‬נדלה ביום שלישי ‪ 31‬מאי ‪,9031‬‬ ‫מאתר פסיכולוגיה עברית‪http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3074 :‬‬ ‫כהן‪ ,‬ל‪ .)9033( .‬על מה מתווכחים הפסיכולוגים הקליניים? [גרסה אלקטרונית]‪ .‬נדלה ביום שלישי‬ ‫‪ 31‬מאי ‪ ,9031‬מאתר פסיכולוגיה עברית‪http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2647:‬‬ ‫‪44‬‬