‫הפקולטה למדעי החברה ‪ -‬החוג לפסיכולוגיה ‪2012‬‬ ‫מבוא לפסיכותרפיה פסיכו דינמית – פרופ' שמשון רובין‬ ‫‪ )1‬העברה והעברה נגדית‬ ‫‪ )2‬סיום טיפול‬ ‫‪ SETTING )3‬וגבולות בטיפול‬ ‫‪ )4‬העצמי של המטופל‬ ‫‪ )5‬העצמי של המטפל וחשיפה עצמית‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫העברה והעברה נגדית‬ ‫מגישים‪:‬‬ ‫ארנון גבע‬ ‫טליה כוכבי‬ ‫" דבר נפלא מאוד הוא שהלא מודע של אדם אחד יכול לפעול על הלא מודע של אדם אחר בלא לעבור‬ ‫על המודע‪ "...‬ציטוט זה של פרויד משנת ‪ 1111‬נושא בחובו את האלמנט המרכזי שעומד בבסיס‬ ‫המונח ההעברה‪ ,‬התקיימותה במרחב הלא מודע‪ ,‬של המטפל והמטופל‪ .‬טבעה הלא מודע של‬ ‫ההעברה הוא גם ההופך אותה לתופעה שקשה להגדירה ולעמוד על טיבה‪ .‬לאורך השנים מיטב‬ ‫התאוריטקנים מכל קצווי הקשת הפסיכואנליטית ניסו לתת מענה לשאלות שוונת המנסות להבהיר‬ ‫מונח עמום זה‪ .‬מה תוכן ההעברה? כיצד היא נוצרת? מה היקפה בשדה הטיפולי וכיצד היא תורמת‬ ‫לו? הן רק מדגם חלקי לסוגיות שעלו בהקשר למונח זה‪ .‬בעבודה זו ברצוננו להציג את האופן בו‬ ‫הובנתה תופעת ההעברה על ידי גישות שונות‪ ,‬תוך ניסיון לבחון את את הקווים המשותפים‪,‬‬ ‫ההבדלים וההשפעה ההדדית ביניהם‪.‬‬ ‫תופעת ההעברה‪ ,‬הניתפסת כיום כרכיב משמעותי בתהליך הטיפולי‪ ,‬אוזכרה לראשונה על ידי פרויד‪,‬‬ ‫דווקא כמכשול הפוגע בתהליך העלאת האסוציאציות החופשיות על ידי המטופל‪ .‬פרויד שם לב כי‬ ‫במהלך התהליך הטיפולי‪ ,‬חלים שינויים ביחסו של של המטופל כלפי המטפל‪ .‬שינויים אלו ‪ ,‬על פי‬ ‫פרויד‪ ,‬נוצרים כתוצאה מ"קישור שקרי" שעושה המטופל‪ ,‬בין המטפל לבין אוביקט שהינו מושא‬ ‫המשאלות הלא מודעות של המטופל‪ ,‬בעבר או בהווה‪ .‬כתוצאה מקישור זה‪ ,‬המטופל "מעביר" את‬ ‫הליבידיו (הדחפים והמשאלות‪ ,‬המיניים במיוחד) מהזיכרון של האוביקט המקורי‪ ,‬כלפי דמות המטפל‪,‬‬ ‫שהופך להיות המושא החדש של משאלות המטופל‪ .‬תפיסתו הראשונית של פרויד לפיה ההעברה‬ ‫מהווה מכשול לתהליך הטיפולי‪ ,‬השתנתה עם ההכרה בכך כי מאפייני ההעברה מאפשרים למטפל‬ ‫ללמוד אודות הנוירוזות של המטופל‪ .‬הכרה זו מושתת על הנחתו של פרויד כי המקור להעברה הוא‬ ‫הנטייה האנושית לשחזר דפוסי התנהגות מוקדמים שעוצבו על ידי הנטיות המולדות וההשפעות‬ ‫שהאדם נחשף אליהן לאורך ילדותו (‪ .)repetition compulsion‬דפוסים אלו הם למעשה מעין גלופה‬ ‫שחוזרים עליה שוב ושוב במהלך החיים והיא קובעת את התנהלותנו ביחסינו הבינאישיים‪ ,‬בתנאים‬ ‫שאנו מעמידים לסביבתנו והדחפים והמטרות שאנו מציבים לעצמנו‪ .‬פרויד‪ ,‬טען כי תכני ההעברה הם‬ ‫תכנים ליבידינלים וחילק אותם לשני סוגים‪ .‬העברה חיובית‪ ,‬היא זו הנובעת ממקורות ארוטיים אם כי‬ ‫באופן מודע יכולה לבוא לידי ביטוי ברגשות של ידידות וחיבה‪ .‬לעומת זאת העברה שלילית‪ ,‬כוללת‬ ‫רגשות של עוינות כלפי המטפל ולכן יכולה לעיתים לשמש כהתנגדות בטיפול‪ .‬ממשיכתו של פרויד‪,‬‬ ‫‪2‬‬ ‫אנה פרויד‪ ,‬הרחיבה את גבולות התוכן של תופעת ההעברה בהוסיפה קטגוריה נוספת של תכנים‪,‬‬ ‫העברה של מנגנוני הגנה‪ .‬בניגוד לפרויד שראה ברגשות עוניים חזרה על כלי הגנתי מהילדות‪ ,‬על פי‬ ‫אנה פרויד‪ ,‬מדובר בתהליך אקטיבי העושה שימוש ברגשות מהווה על מנת להגן מפני תכנים‬ ‫מאיימים (רגשות ארוטיים)‪( .‬סנדלר וסנדלר ‪)1191‬‬ ‫הפרוידיאנים ראו בהעברה כנושאת תכנים תוך אישיים‪ .‬קליין וסטרצ'י הרחיבו את תופעת ההעברה‬ ‫מהדגש התוך אישי לדגש הבינאישי בטענתם כי בנוסף להעברה של מנגנוני הגנה יש גם העברה של‬ ‫אוביקטים מופנמים‪ .‬בהעברה מסוג זה‪ ,‬המטופל משליך על המטפל את האוביקטים המופנמים שלו‪,‬‬ ‫על מנת שהמטפל יכיל אותם‪,‬הכלה זו נקראת הזדהות השלכתית (‪ .)Joseph,1985‬אוגדן‪ ,‬לעומתם‬ ‫טען כי אובייקטים לכשלעצמם אינם יכולים להיות מופנמים וכי מה שמופנם הוא דפוס היחסים עם‬ ‫האוביקט (במסגרת הפנמה זו‪ ,‬חל פיצול‪ ,‬כך שעל חלק מהעצמי מושלך ייצוג מנטלי של האוביקט)‪.‬‬ ‫מכאן כי בהעברה מתרחשת החצנה בינאישית של יחסי האוביקט המופנמים כך שעל המטפל מושלך‬ ‫אחד מהקטבים של יחסי האוביקט ("עצמי" או "אוביקט")‪ .‬בדומה לאוגדן‪ ,‬גם )‪Greenson (1967‬‬ ‫ממשיג את תכני ההעברה במנוחים של יחסי אוביקט ומוסיף להגדרתו את התנאי כי צריכה להתקיים‬ ‫חוסר התאמה בין הרגשות והיחס שמפגין המטופל כלפי המטפל (המונעים על ידי יחסי האוביקט‬ ‫המופנמים שלו) לבין הסיטואציה או האדם כלפיהם הם מופנים‪ .‬את הסיבה לחוסר ההתאמה ניתן‬ ‫למצוא בתפיסתו של רוזנהיים (רוזנהיים ‪ )1110‬לפיה בהעברה מתקיים שחזור בלתי מודע של‬ ‫תבניות תגובה מהעבר אך מבלי שהמעביר בודק האם האדם כלפיו מופעלות תבניות התגובה זהה‬ ‫במאפייניו לאוביקט כלפיו התפתחו תגובות אלו במקור‪.‬‬ ‫הגישות שהוצגו לעיל משקפות את התפיסה הקלאסית לפיה ההעברה היא ברובה שחזור‬ ‫של דפוסי התנהגות מהעבר‪ ,‬בעוד שגישות מודרניות יותר‪ ,‬כמו גישתו של ‪ )1191( cooper‬טוענות כי‬ ‫בהעברה יש גם יצירה של חוויה חדשה‪ .‬סנדלר וסנדלר (‪ )1191‬הרואים בהעברה ביטוי קליני של‬ ‫הרכיבים השונים של מערכים היחסים בין המטפל והמטופל טוענים כי היא כוללת חזרה על דפוסי‬ ‫יחסים מוקדמים מחד אך גם התפתחות של רכיבים הנובעים מתוך האינטרקציה בין המטפל למטופל‪.‬‬ ‫התפתחותם של רכיבים אלו (רגשות וגישות) מושפעת מזיהויו של המטפל עם מוסד או דמות כלשהי‬ ‫מהעבר‪ .‬גם גיל ( ‪ )1192‬שם דגש על הכאן ועכשיו וטוען כי העברה משקפת עיוותים באופן בו תופס‬ ‫המטופל את המטפל‪ ,‬עיוותים הנובעים מעולמו הפנימי של המטופל‪..‬בדומה לגיל‪ ,‬השם את הדגש על‬ ‫המציאות הבינאישית בין המטופל למטפל‪ ,‬גם לאנגס (‪ )1119‬רואה במרחב הטיפולי כשדה‬ ‫בינאישי‪,‬אך לטענתו ההעברה משקפת את תגובות המטופל להתנהגותו (מעשיו ומחדליו) של המטפל‬ ‫(ברמן‪ ,)1191 ,‬כלומר תגובות על ההעברה הנגדית‪.‬‬ ‫מגוון התפיסות אודות תופעת ההעברה מעלות את השאלה מהו תפקידה של ההעברה‬ ‫בשדה הטיפולי ‪ ,‬שאלה שהתשובה עליה משפיעה במידה רבה על אופן התנהלותו של המטפל‬ ‫במרחב הטיפולי‪ .‬סטוצ'י‪ ,‬שטבע את המונח "הפירוש המוטטיבי" טען כי הפירושים שמביאים לשינוי‬ ‫הם רק אלו הנוגעים להעברה‪ .‬לטענתו‪ ,‬מטרת פירוש ההעברה היא ליצור עימות בין הדמות‬ ‫המדומיינת שמשליך המטופל על המטפל לבין המציאות (שהמטפל מבטא בפירושיו) ‪ ,‬עימות שיייצור‬ ‫אפקט רגשי שיביא לשינוי במבנים הפנימייים של המטופל (ברמן‪ .)1191 ,‬רוזנהיים גם כן מייחס‬ ‫‪3‬‬ ‫חשיבות לשיקוף ופירוש ההעברה למטופל‪ ,‬וטוען כי היא מהווה אמצעי יעיל להביא למודעתו של‬ ‫המטופל תכנים שהוא מתקשה להשמיע וצורות תגובה שלא זיהה כהלכה (רוזנהיים‪ .)1110 ,‬סנדלר‬ ‫וסנדלר (ברמן ‪ )1191 ,‬ראו בהעלאת פירושים באופן אמפטי‪ ,‬אמצעי לאפשר למטופל להתחבר‬ ‫לחלקים בעצמו שהוא תופס כבלתי ניסבלים‪ ,‬ולהשלים עם דחפים ומשאלות שנתפסים מאיימים‪ .‬על‬ ‫מנת שהמטפל יוכל להבין את משמעות המצב בו נימצא המטופל‪ ,‬עליו לקבל על עצמו את "התפקיד"‬ ‫שהמטופל מייחס לו (תפקיד שנבנה מזיהויו של המטפל עם דמויות או מוסדות מעברו של המטופל)‪.‬‬ ‫תפיסה זו של "היענות לתפקיד" דומה בגישתה לרעיון ההזדהות ההשלכתית של קליין‪ ,‬לפיו על‬ ‫המטפל לקבל על עצמו את האוביקט שהמטופל משליך עליו‪ .‬אוגדן‪ ,‬שעבורו המונח הזדהות‬ ‫השלכתית מתייחס להזדהות עם קוטב האוביקט המושלך (ראה לעיל) ‪ ,‬טען כי בנוסף להכלת הקוטב‬ ‫המושלך‪ ,‬על המטפל לעבד אותו ולהחזירו מעובד למטופל (ברמן ‪ .)1191‬בניגוד לגישתו של אוגדן‪,‬‬ ‫וגישות אחרות המצדדות בהחזרת ההעברות מעובדות ומפורשות למטופל‪ ,‬וויניקוט דווקא טען כי‬ ‫הפירושים פוגעים בתהליך התפתחתה הטבעי של ההעברה‪ .‬על פי וויניקוט תפקידו של המטפל הוא‬ ‫ליצור "סביבה מחזיקה" על ידי הכלת התכנים והחוויה הרגשית שמביא המטופל לסיטואציה‬ ‫הטיפולית‪ .‬גיל (‪ ,)1192‬רואה בקשר הטיפולי‪ ,‬כלי באמצעותו יכול המטפל ליצור עבור המטופל חוויה‬ ‫ייחודית וחדשה שתאפשר לו לפתח את היכולת להעלות חוויות ותחושות לא מודעים‪ .‬משעלו תכנים‬ ‫אלו על המטפל לעשות שימוש בפירושים על מנת להעלות את מודעות המטופל להעברה‪ .‬משהצליח‬ ‫לעשות זאת‪ ,‬עובר המטפל לשלב השני בתהליך הטיפולי ‪ ,‬המתמקד בפתרון סוגיות מעברו של‬ ‫המטופל‪( .‬ברמן ‪)1191 ,‬‬ ‫העברה נגדית‬ ‫כמו שהמונח "העברה" מתייחס פעמים רבות באופן חופשי למכלול ההרגשות של המטופל כלפי‬ ‫המטפל‪ ,‬כך ניתן לראות במונח "העברה נגדית" כמשמש לתיאור הרגשות והעמדות של המטפל כלפי‬ ‫המטופל (‪ .)Sandler, 1992‬אולם‪ ,‬תיאור זה מהווה תפיסה עכשווית יותר ורחוקה קונספטואלית‬ ‫מהשימוש בו עשה פרויד כאשר טבע את המונח‪ .‬המרחק הרב בין הגדרתו הראשונית של פרויד וזו‬ ‫הרואה את העברה הנגדית כמכלול החוויה של המטפל כלפי המטופל‪ ,‬מאגד בתוכו שנים רבות של‬ ‫חשיבה ופיתוח תיאורטי‪ ,‬בקרב הוגים שונים וזרמים שונים בעולם הפסיכואנליטי‪ .‬מטרה מרכזית של‬ ‫פרויד בפיתוח המושג של העברה נגדית יצאה מתוך מחשבתו כי תהליכים שונים המתרחשים אצל‬ ‫המטפל בזמן בתהליך האנליטי עלולים בעצם לפגוע באנליזה ועל כן על המטפל לבחון את ולמנוע את‬ ‫התהליכים הללו‪ .‬לדידו‪ ,‬פרויד האמין כי על המטפל להיזהר מלערב ולחשוף את עולמו הפנימי‬ ‫בתהליך האנליטי וראה בהעברה הנגדית כתהליך הפוגע באנליזה והזהיר מפני "הפיתוי להשליך‬ ‫החוצה חלקים מאישיותו העצמו ומהיסטוריה האישית של המטפל" ו"כמו שהעברה נתפסה אצלו‬ ‫כמכשול לזרם האסוציאטיבי של המטופל כך העברה נגדית נראתה כמכשול ליכולתו החופשית של‬ ‫המטפל להבין את המטופל"‪ .)Sandler, 1992( .‬כך שמכאן‪ ,‬העברה נגדית נתפסה בתחילתה כתוצר‬ ‫לוואי של התהליך האנליטי וכזה אשר יש להיזהר ממנו ולפעול על מנת להפחיתו‪ .‬אולם מאז פרויד‬ ‫ראייה זו של תהליך "ההעברה הנגדית" השתנה והתפתח וכיום ניתן לראות הוגים רבים אשר רואים‬ ‫‪4‬‬ ‫בתהליך ההעברה הנגדית ככלי טיפולי רב עוצמה אשר ניתן להיעזר בו על מנת לחשוף ולהבין את‬ ‫הצדדים המודעים והלא מודעים בתהליך הטיפולי הן מצד המטפל והן מצד המטופל‪.‬‬ ‫כיום‪ ,‬כמאה שנים לאחר הצגתו של פרויד את המונח של העברה נגדית‪ ,‬ניתן לחלק בגדול את‬ ‫התייחסות השדה הפסיכואנליטי למושג העברה הנגדית כרצף אשר בצידו האחד גישות "קלאסיות"‬ ‫הרואות בהעברה נגדית כתהליך הפוגע באנליזה ובצידו השני גישות "טוטאליסטיות" אשר בוחרות‬ ‫להדגיש את החשיבות והפוטנציאל הרב של העברה הנגדית בהליך האנליטי‪ .‬הגישות הקלאסיות‬ ‫קרובות יותר להמשגתו הראשונית של פרויד את תהליך העברה הנגדית ככזה המשקף את‬ ‫הקונפליקטים הנוירוטיים של המטפל ומבטאות התנגדות מצידו של המטפל‪ .‬הגישות הטוטאלי סטיות‬ ‫לעומת זאת ממשיגות את תהליך העברה הנגדית כמכלול התגובות הרגשיות של המטפל אל‬ ‫המטופל בקונטקסט הטיפולי‪ .‬התומכים בגישות אלו מאמינים כי תגובות רגשיות אלו‪ ,‬הן מודעות והן‬ ‫לא מודעות‪ ,‬הם למעשה תגובות המופנות הן לחוויית המציאות של המטופל כמו גם להעברה של‬ ‫תכניו הלא מודעים למטפל והן לצרכיו המציאותיים והנוירוטיים של המטפל עצמו‪ .‬אם הגישות‬ ‫ה"קלאסיות" ניתן לזהות עם עבודותיהם של הוגים כגון רייך‪ ,‬גוליבר‪ ,‬גיטלסון בעוד תיאורטיקנים‬ ‫בולטים בזרם הטוטאליסטי הם כהן‪ ,‬פרום‪ ,‬ראקר‪ ,‬ווינקוט ועוד‪.‬‬ ‫הביקורת העיקרית של הגישה הקלאסית לגבי הגישות הרואות את תהליך העברה הנגדי כמכלול‬ ‫חוויתי ורגשי נובעת מהטענה שהרחבה של העברה הנגדית לתופעה הכוללת כל תופעה רגשית אצל‬ ‫המטפל במהלך הטיפול גורמת לבלבול רב ולכך שהתופעה מאבדת ממשמעותה (‪.)Reich, 1951‬‬ ‫בנוסף טוענים מצדדי הגישה הקלאסית כי מתן תשומת לב רב מדי לרגשות המטפל נוטה להגזים‬ ‫בחשיבות הניתנת לרגשות המטפל ולהרחקתו מהעמדה הניטראלית בה הוא אמור לשאוף להימצא‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬הם מדגישים בדאגה מפני התערבות יתרה של אישיותו של המטפל כאשר זאתי נמצאת כל‬ ‫כך במרכז‪ .‬רייך לדוגמא ציין כי מצדדי הגיה הטוטאלי סטית עושים עוול לפרויד וממשיכו בטענה‬ ‫שעמדה ניטראלית מקבילה ל"ריחוק אמפאתי וחוסר באנושיות"‪.‬‬ ‫מנגד‪ ,‬הביקורות של מצדדי הגישה הטוטאלי סטית הן כדלקמן‪ .‬ראשית‪ ,‬הטענה שהעברה נגדית היא‬ ‫ביסודה תהליך שלילי אשר יש להתגבר עליו גורמת למטפל להפחית מהחשיבות הרבה לתהליך‪ .‬כך‬ ‫ה"פוביה" מתגובותיו הרגשיות של עצמו מונעות מהמטפל הבנה יעילה של התהליך האנליטי‪ .‬שנית‪,‬‬ ‫השילוב בין תהליכי העברה והמציאות של המטופל והשפעות העבר והמציאות העכשווית של המטפל‪,‬‬ ‫יוצרות הבנה ייחודית של התקשורת הלא מילולית בין המטפל והאנליסט‪ .‬כאשר תגובותיו הרגשיות‬ ‫מודחקות ישנו קושי להבין תקשורת לא מילולית זו והיא נוטה ללכת "לאיבוד" לעומת זאת כאשר‬ ‫המטפל מבין כי רגשותיו יכולות לתרום להליך האנליטי ולהבנת המטופל‪ ,‬הוא חש חופשי יותר לבחון‬ ‫את רגשותיו‪ ,‬הן החיוביות והן השליליות ולרתום אותם לטובת העבודה האנליטית‪.‬‬ ‫כך‪ ,‬ניתן לראות כי דגש חשוב בהסתכלות על העברה נגדית בתקופתנו היא לאו דווקא על בחינה של‬ ‫תהליכי העברה של המטופל והקונפליקטים הנוירוטיים של המטפל אלא דווקא על בחינה של‬ ‫התגובות הרגשיות של המטפל שהן כתוצאה מביטוי "מופרע" וריאליסטי של המטופל‪ .‬המציאות של‬ ‫המטופל‪ ,‬הן הפנים אנליטית והן מחוצה לתהליך הטיפולי עלולות לעורר רגשות סוערים אצל המטפל‬ ‫‪1‬‬ ‫ובחינה של רגשות אלו הן כפי שציינו יכולה להיות יעילה ביותר בהבנה של המטופל ובקשיים או‬ ‫במסרים שאותם הוא מנסה לשדר בזמן הטיפול‪ .‬בהקשר זה ניתן להזכיר את ווינקוט אשר הגדיר את‬ ‫המושג "העברה נגדית אובייקטיבית" – כ"תגובות הניטראליות של המטפל לביטויים התנהגותיים‬ ‫קיצוניים של המטופל כלפיו" )‪ .)Winnicott, 1960‬בהקשר זה ניתן להזכיר כי ווינקוט היה גם בין‬ ‫הראשונים להכיר בהיבטים השליליים של העברה הנגדית בהגדרתו את המושג "שנאה‬ ‫אובייקטיבית"‪ .‬כלומר עוינות שיש במטפל כלפי המטופל שמהווה "תגובתיות סבירה לתכונות הבלתי‬ ‫נסבלות של המטופל" (ברמן‪.) ,‬‬ ‫ניתן לראות בהעברה נגדית כתומכת בראיה של הסיטאציה האנליטית בה קיימים תהליכי‬ ‫אינטראקציה אשר בהם עבר והווה של שני המשתתפים‪ ,‬כמו כן התגובה שלהם לעבר ולהווה הללו‬ ‫משתלבים לתוך עמדה רגשית ייחודית אשר מתייחסת אל שניהם‪ .‬עמדה זו קרובה מאד להוגים אשר‬ ‫יוצאים מתוך הגישה האינטרפרסונלית כגון סאליבן ומאנינגר‪.‬‬ ‫במבט רחב‪ ,‬ניתן לראות בספרות המקצועית על העברה נגדית כמתייחסת בעיקר ללתגובות הרגשיות‬ ‫של המטפל אשר הן מודעות‪ ,‬בעוד אלו אשר לא מודעות נחשבות כ"‪ "blind spot‬רגעיות אשר עם‬ ‫הזמן ילמד ויחשף המטפל אליהן‪ .‬בעוד הגישה הקלאסית תיטה להסביר רק את "הנקודות העיוורות"‬ ‫כהעברה נגדית‪ ,‬ישנו בעיתיות אם כך שכן פעמים רבות הבעיה של המטפל היאלא להיות מודע‬ ‫לרגשות ולתגובות אלו של עצמו כלפי המטופל אלא דווקא להתמודד עם רגשות אלו אשר יכולות‬ ‫להיות סוערות מאד ולהשפיע על הטיפול‪.‬‬ ‫רייך‪ ,‬מפרידה בין "העברה נגדית קבועה" (‪ )permanent‬ו"העברה נגדית חולפת" (‪ .)acute‬בעוד‬ ‫הראשונה נובעת מקשיים והפרעות אישיות של המטפל‪ ,‬השנייה נובעת מביטויי העברה שונים של‬ ‫המטופל‪ .‬היא מאמינה כי התהליכים ה"קבועים" הם קשים יותר למטפל להתמודד איתם אך למרות‬ ‫זאת הם קשורים קשר הדוק לתהליך ואינטראקציה האנליטית בין המטפל והמטופל‪ .‬היא טוענת כי‬ ‫דרך המכניזם של "רגרסיה אמפאטית"‪ ,‬קונפליקטים מסוימים של המטופל עלולים לעורר קונפליקטים‬ ‫זהים מן העבר של המטפל‪ ,‬ובתגובה לאלו יתעוררו גם הגנות ישנות וזנוחות מן עברו‪.‬‬ ‫אריקסון טען כי ניתן לתאר את העברה הנגדית גם כציר‪ ,‬בו בצד אחד מתקיימות התגובות הקשורות‬ ‫לסימפטומים הנוירוטיים ובצידו השני התגובות הפסיכוטיות‪ .‬ציר זה מבטא הן את מרכיבי המציאות‬ ‫והן מרכיבי ההעברה השונים של המטופל והן של המטפל ובנוסף מפריד ביניהם‪ .‬בעוד אנו מתקדמים‬ ‫מהקצה הנוירוטי לכיוון הקצה הפסיכוטי‪ ,‬ביטויי העברה הופכים יותר דומיננטיים כתוצאה מתרומתו‬ ‫של המטופל לתגובות ההעברה הנגדית של המטפל ומתעלים על תרומתו של הנרטיב ההיסטורי שלו‪.‬‬ ‫כאשר מטפלים בחולים בעלי מאפיינים גבוליים או פסיכוטיים‪ ,‬וזאת בניגוד למטופלים בעלי קווי‬ ‫אישיות נוירוטיים‪ ,‬המטפל לרוב חש תגובות רגשיות עזות כבר מתחילתו של הטיפול כ"תוצאה‬ ‫מההעברה הילדותית‪ ,‬העוצמתית והכאוטית של המטופל" ומיכולתו של המטפל להתמודד עם מתח‬ ‫פסיכולוגי וחרדה‪" ,‬ודווקא עברו של המטפל‪ ,‬הינו בעל תרומה מועטה לתגובות רגשיות אלו"‪ .‬כלומר‪,‬‬ ‫בעוד מניחים שהמטפל הוא בעל יכולות אדפטציה יעילות‪ ,‬ההעברה הנגדית שלו תבטא את הבעיות‬ ‫של המטופל במידה רבה יותר מכל בעיה כזו או אחרת בעברו של המטפל‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬ניתן לציין שהמעבר בין גישות קלאסיות להעברה נגדית לגישות יותר טוטאליסטיות מהוות‬ ‫מאין שינוי מחשבתי שחל בשדה הפסיכואנליטי מראייה של ההליך האנליטי כתהליך של מטופל‬ ‫הנעמד תחת עינו המנתחת של מטפל אובייקטיבי לתהליך בו האינטראקציה וההשפעות הינן הדדיות‬ ‫במידה רבה יותר‪ .‬שינוי זה מאפשר לראות בהעברה הנגדית ככלי אבחוני רב עוצמה שכן‪ ,‬בעזרת‬ ‫ניטור התגובות הרגשיות של המטפל‪ ,‬יכול הוא ללמוד משהו משמעותי ועמוק על התקדמותו של‬ ‫ההליך האנליטי ולרדת לעומקם של קשיי המטופל בעין דקדקנית יותר‪.‬‬ ‫ביבילוגרפיה‪:‬‬ ‫‪Joseph, B. (1985). Transference. International Journal of psycho-analysis Vol 66,‬‬ ‫‪447-454.‬‬ ‫‪Reich, A. On countertransference Int. J. Psychoanal. 32:25-31 1951‬‬ ‫‪Sandler, J., Dare, C. and Holder, A. (1992). The patient and the analyst, Second Edition.‬‬ ‫‪Chapters 4, 6.London, Karnac Books‬‬ ‫‪Winnicott, D. W. Countertransference Brit. J. Med. Psychol. 33 17-21 1960‬‬ ‫ברמן‪.‬ע‪.)1191( .‬העברה נגדית כתהליך בינאישי כולל‪.‬שיחות‪11-1)1( : 1.‬‬ ‫רוזנהיים א‪.)1110(.‬המטפל כאדם‪.‬האדם ניפגש עם עצמו‪ .‬ירושלים‪:‬הוצאת שוקן‪11-91.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫עבודה מסכמת בקורס מבוא לפסיכותרפיה דינמית‬ ‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬ ‫מגישות‪ :‬דורין קירשנבאום‪ ,‬שלי בן‪-‬ישראל ונופר פרח‪-‬ברזילי‬ ‫סיום טיפול‬ ‫"סוף זה תמיד התחלה של משהו אחר‬ ‫טוב יותר?‬ ‫רע יותר?‬ ‫לא יודעת מה יותר‬ ‫משהו אחר‪".‬‬ ‫(מתוך "סוף זה תמיד התחלה של משהו אחר" מאת‪ :‬לאה נאור)‬ ‫טיפול פסיכולוגי לרוב מערב מפגש אישי ואינטימי עם אדם נוסף‪ .‬מפגש שלכל אורכו‬ ‫רווי התבוננות פנימית מעמיקה‪ ,‬שיתוף בחלקים רבים בחיי הנפש של המטופל לרבות‬ ‫החלקים הקשים‪ .‬מפגש שבסופו פעמים רבות מתגלים רבדים חדשים של המטופל ופעמים‬ ‫נחשפים מחדש רבדים שכוסו והוחבאו במשך זמן רב‪ .‬על כן אין זה מפתיע כי אף אחד‬ ‫מהשותפים למסע זה אינו יכול להישאר אדיש כאשר הוא מגיע לסיומו‪ .‬סיום טיפול באופן‬ ‫טבעי מעורר תחושות רבות ומעורבות‪ .‬מהווה הזדמנות פז לחיזוק היסודות שנבנו במשך זמן‬ ‫רב בין המטפל למטופל‪ .‬שאלות רבות עולות אצלנו כאשר אנו נערכים לקראת שלב זה‬ ‫כאשר מטרתן העקרית היא כיצד‪ ,‬באותו רגע שבו תיסגר הדלת מאחור בפעם האחרונה‪ ,‬שני‬ ‫השותפים למסע יחושו כי הטיפול שלם‪.‬‬ ‫כחלק בלתי נפרד מהדיון בסיום טיפול עולות שאלות העוסקות ב"למה" לסיים וכן‬ ‫"מתי" לסיים‪ ,‬ומכאן דיון על מטרת הטיפול ומה נחשב להצלחה של טיפול‪ .‬לדוגמא‪ ,‬פרויד‬ ‫(‪ ,)1131‬אשר עבד בהתאם למודל הרפואי‪-‬מערבי‪ ,‬טען שהטיפול יופסק כשהסימפטומים‬ ‫ייעלמו וכאשר אין לחשוש מחזרתם של אותם הסימפטומים‪ .‬לעומתו‪ ,‬פרנצי (‪ ,1121‬מתוך‪:‬‬ ‫‪ )Salberg, 2009‬מציע כי טיפול יסתיים לא על ידי החלטה יזומה של המטפל או המטופל‬ ‫אלא כאשר הטיפול ידעך מתשישות ("‪ .)"dies of exhaustion‬לעומתם הדר (‪ ,2001‬מתוך‬ ‫בר‪-‬שדה‪ )2003 ,‬העובד בגישה הלאקאניינית‪ ,‬גורס כי "אין משמעות לרעיון שקיים עיתוי נכון‬ ‫של סיום טיפול"‪ ,‬וכי התהליך הטיפולי הינו תהליך פתוח ואיננו בר מיצוי‪ ,‬ויכול להמשך כל‬ ‫החיים‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫סיום הטיפול כמעט ואינו נחקר כלל‪ .‬על פניו‪ ,‬ראוי כי ההחלטה על סיום הטיפול‬ ‫תתבסס על מצבו הנפשי של המטופל והצפי להתנהגותו בעתיד‪ .‬מומחים אינם תמימי דעים‬ ‫לגבי קריטריונים לסיום הטיפול‪ ,‬המחלוקות נובעות מכך שקשה מאוד לחזות כיצד יתנהג או‬ ‫ירגיש המטופל בעתיד‪ .‬בסופו של דבר ההחלטות מתקבלות בהתבסס על ידע תיאורטי‪,‬‬ ‫תחושות בטן וניסיונו של המטפל‪ .‬בחלק מהמוסדות סיום הטיפול מוכתב על ידי גורמים‬ ‫שונים‪ ,‬אם כלכליים ואם מתוך נסיון לתת מענה לכלל רשימת הממתינים ועוד‪.‬‬ ‫על אף הגישות והדעות המרתקות בנושא‪ ,‬בעבודה הנוכחית נתמקד בשאלות‬ ‫המעסיקות אותנו בהתנסות המעשית שלנו השנה‪ ,‬שבה הטיפולים הינם קצרי מועד‬ ‫בהגדרתם והסוף נקבע לרוב על ידי תנאי המערכת ולא על ידי צרכי המטופל או בהתאם‬ ‫להבנת המטפל‪ .‬לפיכך נעסוק בסיום ככלי טיפולי‪ ,‬בתהליכים הרגשיים שהסיום מזמן מנקודת‬ ‫מבטם של המטפל והמטופל ובדרכים אופרציונליות לסיום הטיפול‪.‬‬ ‫הסיום ככלי טיפולי‬ ‫ניתן לראות בתהליך הסיום כלי טיפולי אשר מאפשר הזדמנות לתהליך ייחודי‬ ‫והעלאת תכנים ייחודיים שלא עלו במהלך הטיפול‪ .‬פרויד בכתביו מתייחס לסיום הטיפול כאל‬ ‫"אמצעי סחטני‪ .‬הוא יעיל בתנאי שמפעילים אותו ברגע הנכון (‪ .)...‬אולם‪ ,‬אין הוא יכול להוות‬ ‫ערובה להשלמת המשימה; להפך‪ ,‬אפשר להיות בטוחים בכך שבעוד שלחץ האיום פותח‬ ‫לפנינו את הגישה לחלק מן החומר‪ ,‬הרי חלקו האחר נותר אצור‪ ,‬נקבר במעמקים ואובד‬ ‫למרות מאמצינו הטיפוליים‪ .‬לפיכך‪ ,‬משעה שקבענו את תאריך הסיום‪ ,‬אסור לנו להאריך‬ ‫אותו‪ ,‬שמא יאבד המטופל את האמון בו בהמשך" (‪ .)1131‬לדבריו‪ ,‬הסיום מאפשר הזדמנות‬ ‫לתהליכי עיבוד והתמודדות עם תכנים כגון פרידה‪ ,‬אבדן‪ ,‬עצמאות לעומת תלות ועוד‪ .‬פרויד‬ ‫מחזיק בדעה שחשוב ואף הכרחי להעלות את הסיום למודעות ולא לאפשר הכחשה אליו‬ ‫מאחר וברגע שהנושא נמצא במודעות‪ ,‬נפתחת בפני המטופל גישה לתכנים רגשיים רבים‬ ‫שעד רגע הסיום לא היו נגישים‪ ,‬אלא אצורים וקבורים והיה אפשר להתעלם מהם ולהגן‬ ‫עליהם‪.‬‬ ‫סול (‪ Saul, 1958‬מתוך‪ )Rhoads, 1995 :‬טען כי אפילו הצעה טנטטיבית להפסקה‬ ‫או לסיום הטיפול מעוררת זרם מוגבר של אסוציאציות‪ .‬הוא הציע ליזום הפסקות במהלך‬ ‫הטיפול במצבים של התנגדות קשה וממושכת בטיפול‪ .‬לדבריו‪" ,‬לאחר הפסקה של שנה‬ ‫ויותר המטופל זוכה בפרספקטיבה חדשה ואחרי שמתמודד עם כוחות אלו בעצמו‪ ,‬האגו שלו‬ ‫מתחזק‪ ,‬הוא מצליח להתמודד טוב יותר עם הלא מודע שלו‪ ,‬מעלה אסוציאציות בחופשיות‬ ‫רבה יותר ומצליח לעשות שימוש טוב יותר בחוויה הפסיכואנליטית"‪ .‬קטיעות אלו מציעות‬ ‫‪1‬‬ ‫לאנליטיקאי ולמטופל את האפשרות "לקחת צעד אחורה" ולהתבונן בסיטואציה מעמדה פחות‬ ‫מעורבת רגשית‪ ,‬ומאפשרות למטופל הזדמנות ייחודית לעריכת אינטגרציה לחומרים שעובדו‪.‬‬ ‫לפיכך ניתן לראות כי בין אם יש או אין הכרח בסיום טיפול‪ ,‬ניתן לראות בתהליך זה‬ ‫כלי טיפולי המאפשר הזדמנות ייחודית להתמודדות עם תכנים רגשיים שאינם נגישים במהלך‬ ‫הטיפולי השוטף‪.‬‬ ‫תחילת תהליך הסיום‬ ‫בעולם הפסיכותרפיה קיימות דעות שונות לגבי תהליך הסיום‪ ,‬החל מההחלטה מי‬ ‫מעלה את הנושא‪ .‬קיימים זרמים לפיהם המטפל אינו מעלה את הנושא מיוזמתו‪ ,‬והנושא לא‬ ‫נידון אלא עד שהמטופל עושה זאת‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬יש מטפלים המנכיחים את הסיום החל‬ ‫מהפגישה הראשונה ובכל פגישה מזכירים את מספר הפגישות שנותרו בטיפול‪.‬‬ ‫קווינטנה (‪ )1113‬מציעים כי על המטפל ליזום שיחה על סיום הטיפול כבר בשלבים‬ ‫מוקדמים של הטיפול וכן להזכיר את הנושא מפעם לפעם לאורך תקופת הטיפול‪ .‬לאורך‬ ‫הטיפול כולו יש צורך אמיתי להעלות תחושות ואינטראקציות לא מילוליות ולדבר עליהן בגלוי‬ ‫על מנת למנוע הזדקקות להתנהגויות ‪ acting out‬של המטפל והמטופל נוכח הסיום‪ .‬באופן‬ ‫מיוחד יש לשים לב להשלכות של המטופל על המטפל‪ ,‬ליחסי ההעברה‪ ,‬המשפיעים על הדרך‬ ‫בה המטופל עשוי להטמיע את האבדן שלו ובכך להגיב לתהליך סיום הטיפול‪ .‬עוד לפני‬ ‫העלאת נושא הסיום‪ ,‬על המטפל להיות קשוב לאיתותי המטופל ולדינמיקה בחדר על מנת‬ ‫להבין ולנסות לנבא את תגובתו וחוויתו של המטופל נוכח תהליך הסיום‪ .‬חוקרים מצאו כי‬ ‫במסגרת טיפולים קצרי‪-‬מועד‪ ,‬מטפלים שערכו הכנות רבות לסיום עם המטופלים‪ ,‬עיבדו עמם‬ ‫את התגובות הרגשיות שבאות עם סיום ועברו איתם על מהלך הטיפול‪ ,‬הראו סיום טיפול‬ ‫מוצלח‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬טיפולים בהם הסיום לא צלח‪ ,‬היו מאופיינים בכך שהמטפלים נמנעו‬ ‫מלדון בסוגיות סיום עם המטופלים‪ ,‬ערכו פחות הכנות לסיום‪ ,‬המטפלים עקבו ועיבדו את‬ ‫תגובותיו של המטופל לסיום באופן לא מספק ולא עברו על מהלך הטיפול עם המטופלים‪.‬‬ ‫תהליכים רגשיים בתקופת סיום הטיפול‬ ‫לאחר שנושא הסיום הועלה‪ ,‬ניתן לצפות למנעד רחב של תגובות מצד המטופל‬ ‫והמטפל נוכח הסיום‪ .‬סיום הטיפול‪ ,‬עומד כאחד מאותם רגעים בודדים בחיים בהם אנו‬ ‫בוחרים לסיים באופן קבוע מערכת יחסים הדדית ואוהבת‪.‬‬ ‫כתוצאה מהדיון שנוצר בין המטפל למטופל על סיום הטיפול‪ ,‬עשויים להופיע אצל‬ ‫המטופל רגשות של עצב‪ ,‬כעס ופחד‪ ,‬כמו גם אסוציאציות לפרידות מוקדמות מאחרים‬ ‫משמעותיים‪ ,‬אשר צפויים להיות מובעים בהעברה אל מול המטפל ( & ‪Pinkerton‬‬ ‫‪ .)Rockwell, 1990‬לעיתים יעלו חרדות דפרסיביות או פחדים פוביים או פרנואידיים‬ ‫‪10‬‬ ‫להישאר ללא המטפל (בר שדה‪ .)2003 ,‬מטופלים עשויים לנסות להימנע מתחושות ורגשות‬ ‫כגון העברה שלילית‪ ,‬כאב‪ ,‬יגון ואבל הקשורים בסיום צפוי‪ .‬עשויות לצוף שאלות כגון‪' :‬מדוע‬ ‫שאתן לעצמי לאהוב אותך? אם בסופו של דבר מערכת יחסים זו תצטרך להסתיים?'‬ ‫(‪ .)Davies, 2005‬מטופלים עשויים להגיב בסיום מוקדם מן המתוכנן‪ ,‬הם עשויים להכחיש‬ ‫את העובדה שהסיום קרב ולסרב לדון בכך‪ .‬מטופלים עשויים להגיב בדה‪-‬ולואציה כניסיון‬ ‫להרגיע את עצמם שהם לא מאבדים שום דבר בעל משמעות‪ .‬במחקר שעסק בטיפולים קצרי‬ ‫מועד עלה כי לעתים מטופלים אינם מגיעים למפגש הסיום‪ .‬החוקרים שיערו כי הסיבה לכך‬ ‫היא שיש מטופלים החשים כי העבודה נגמרה ושאין צורך בפגישת הסיכום ואילו אחרים‬ ‫חשים חרדת נטישה )‪ .)Epstein & Brown, 2002‬עוד נמצא כי מטופלים אשר הגיבו באופן‬ ‫קשה לסיום טיפול‪ ,‬עשו זאת משום שמטרותיהם לא הושגו או כי נקשרו במידה רבה למטפל‬ ‫ונהיו תלותיים בו‪ .‬נסיבות אלו הינן לגיטימיות לכן יש חוקרים הממליצים כי במידה ומתעוררות‬ ‫תגובות קשות לסיום‪ ,‬ניתן להאריך את הטיפול‪ ,‬על מנת לפתור נושאים אלו אך לא מעבר‬ ‫לכך )‪.)Epstein & Brown, 2002‬‬ ‫תהליך סיום הקשר תלוי במספר רב של גורמים‪ .‬גורם ראשון ומשמעותי המשפיע על‬ ‫תגובת המטופל לסיום‪ ,‬הוא חוויות העבר של המטופל נוכח פרידות‪ .‬בתהליך הסיום ייתכן כי‬ ‫חסכים ואבדנים מוקדמים יחוו מחדש ויועצמו ככל שהסיום יתקרב‪ .‬כמו כן הסיום יושפע‬ ‫מהאופן בו נפתר משבר הספרציה‪-‬אינדיוידואציה בהתפתחותו של המטופל מול המטפל‬ ‫העיקרי בילדותו‪ .‬כמו כן‪ ,‬תגובות המטופל תושפענה גם מיכולתו של המטפל להיות רגיש‪,‬‬ ‫אמפתי‪ ,‬ותגובתי למטופל בשלב זה‪ .‬בנוסף קיימים גורמים המושפעים מטיב הקשר הטיפולי‬ ‫המשפיעים על הסיום‪ .‬לצד אובדן של הקשר ההעברתי‪ ,‬ובתוכו האובייקטים המועברים‬ ‫מילדות‪ ,‬ישנו גם אובדן של הקשר האישי שנוצר בין המטפל והמטופל‪ ,‬ושל המטפל ( ‪Penn,‬‬ ‫‪ .)1990‬ככל שהמטופל יותר מעורב רגשית בטיפול וככל שרמת ההעברה בטיפול רבה יותר‪,‬‬ ‫כך התגובות לקראת סיום הטיפול יהיו חזקות יותר‪.‬‬ ‫במקביל‪ ,‬ותוך אינטראקציה לתגובות המטופל נוכח הסיום‪ ,‬גם המטפל עובר תהליך‬ ‫רגשי מורכב ודומה לזה של המטופל‪ .‬הטיפול וסיומו אינם "תרגיל אינטלקטואלי" בו המטופל‬ ‫מתאמן על קשר ומערכת יחסים‪ .‬זהו קשר אמיתי בין שניים‪ ,‬קשר אותנטי‪ ,‬חזק‪ ,‬משמעותי‬ ‫ואינטימי‪ ,‬וכך גם התחושות שעולות הן אמיתיות‪ ,‬חזקות ומשמעותיות‪.‬‬ ‫מטפלים עלולים לבקר את עצמם על דרך הטיפול או לחבב במיוחד מטופלים ולא‬ ‫לרצות להיפרד מהם‪ .‬לעיתים מטפלים יחושו גאווה בעבודתם ולא ירצו לסיים את הטיפול‬ ‫)‪ָ ) .)Epstein & Brown ,2002‬סלָמון‪ 1111 ,‬מתוך‪ :‬בר שדה‪ )2003 ,‬מזהיר מפני הנטייה‬ ‫להדחיק את האבל של המטופל מתוך הרצון של המטפל שיהיו תלויים בו‪ ,‬את הצורך שלו‬ ‫בשליטה ואת ההזדהות המקובעת שלו עם דמות "האם הגדולה"‪ .‬לטענתו לעתים המטפל‪,‬‬ ‫ולא המטופל‪ ,‬חרד בעומדו נוכח האפשרות של אובדן האובייקט היונק (המטופל)‪ ,‬אליו פיתח‬ ‫קשר במהלך הטיפול (בר שדה‪.)2003 ,‬‬ ‫‪11‬‬ ‫מרטין ושורטמן )‪ )Martin & Schurtman, 1985‬עוסקים במאמרם בחרדות נפוצות‬ ‫העולות אצל המטפל נוכח סיום הטיפול‪ ,‬וכן בהגנות העולות נוכח חרדות אלו‪ .‬הם מציגים‬ ‫סוגים שונים של חרדות סיום של המטפל‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫חרדת נטישה של המטפל ‪ -‬חרדת נטישה הנובעת מאישיות המטפל‪ ,‬מנסיון חייו‬ ‫וחוויותיו‪ .‬תהליך הספרציה‪-‬אינדיבידואציה שהופרע בילדותו של המטפל‪ ,‬עלול להאיב‬ ‫על יכולתו להיפרד ממטופליו בבוא העת‪ .‬מטפל עם חרדת פרידה יהיה רגיש לסיום‪,‬‬ ‫יגיב בהגנתיות או תוקפנות כשמטופל יעלה רצון לסיים ויעלה פגיעות נרקסיסטית של‬ ‫המטפל אל מול החוויה שהמטופל נוטש אותו‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫חרדה על אבדן הסמכות המקצועית – לקראת הסיום הגבול שבין תפקידי המטפל‬ ‫והמטופל עשוי להיטשטש‪ .‬מחד יש ציפייה מהמטופל שמהיום והלאה יהיה המטפל‬ ‫של עצמו‪ ,‬ומאידך מהיום והלאה המטפל לא מטפל יותר (במטופל הספציפי)‪ .‬מבחינה‬ ‫רגשית‪ ,‬המטפל והמטופל יכולים להרגיש רגשות מאוד דומים‪ ,‬של צער על פרידה או‬ ‫שמחה על סיום‪ .‬יש חוויה של שוויון ואיזון שעלולים להחוות כערעור על הסמכות‬ ‫הטיפולית‪ .‬המטפל מרגיש צורך לבנות מחדש את זהותו בתוך מערכת היחסים‬ ‫החדשה והרגעית של סוף הטיפול‪ ,‬מאחר והוא כבר אינו מטפל‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫חרדה של המטפל כתגובה לחרדת המטופל – המטופל עשוי לחוות מגון רחב של‬ ‫רגשות אל מול הסיום‪ ,‬עלול לחוות את המטפל כ"אמא נוטשת" בסמביוזה‪ ,‬עלולים‬ ‫לעלות רגשות של כעס ועוינות‪ .‬בתגובה המטפל יכול להזדהות עם התפקיד ולחוש‬ ‫חרדה על היותו "הורה רע" ותחושה שאכזב קשות את המטופל ולא מילא את‬ ‫תפקידו כראוי‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫חרדה אל מול הציפיות הגבוהות מהסיום – אמונה רווחת היא שפרידה לא טובה‬ ‫עשויה לחבל בטיפול כולו ואף לגרום נזק משי וכי בכמה דקות של סיום הכל עלול‬ ‫לקרוס ולהיהרס‪ .‬אמונה קטסטרופלית כזו יכולה להכניס את המטפל ללחץ משמעותי‬ ‫ומשתק‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫חרדה של אבדן קשר משמעותי – תחושת חרדה אל מול אבדן כנה ואמיתי של קשר‬ ‫משמעותי ואינטימי שחווה עם המטופל‪.‬‬ ‫הכותבים ממשיכים ודנים בכך שגם אצל המטפל‪ ,‬כמו אצל כל אדם‪ ,‬כשעולה חרדה‬ ‫מגנוני ההגנה מופעלים‪ .‬כמטפלים‪ ,‬עלינו להיות מודעים לכך שרגשות אלה עלולים להתעורר‪,‬‬ ‫ועלינו להיות ערים למנגנוני התגובה שלנו לאורם‪ .‬אם זה בהיפוך תגובה (להרגיש כעס‬ ‫ולהפגין רגשות חיוביים צבועים)‪ ,‬השלכה (תתבטא לדוגמא ברגשות כעס של המטפל על כך‬ ‫שהמטופל לא מעריך אותו כראוי)‪ ,‬הדחקה של הסיום‪ ,‬אינטלקטואליזציה והרחקה של‬ ‫הרגשות העולים בתהליך הסיום‪ ,‬דה‪-‬אבלואציה של הטיפול מחשש להתמודד עם אבדן‬ ‫‪12‬‬ ‫אמיתי‪ ,‬התקה (כעס כלפי המערכת שלא נותנת לסיים טיפולים כמו שצריך משיקולים‬ ‫כלכליים) ועוד‪.‬‬ ‫סוף טיפול מחזיק בתוכו אבדן של קשר משמעותי‪ .‬כמו החיים‪ ,‬גם הטיפול מסתיים‪ .‬ניתן‬ ‫לראות בתהליך הסיום מעין "‪ "modeling‬של המטפל באופן התיחסותו לסופים‪ .‬האם המטפל‬ ‫מתגונן נגד המוות‪ ,‬נמנע ממנו? מכחיש אותו? או חווה אותו בעוצמתו וברגשות שהוא‬ ‫מעורר? אם המטפל נמנע מלהגיב ולהתמודד עם הסיום בצורה רגשית מותאמת ומכילה‪,‬‬ ‫המסר שהוא מעביר למטופל הוא שסוף הוא דבר קשה שאי אפשר להתמודד איתו‪ .‬כמו‬ ‫שבסוף טיפול המטופל מתחיל לחפש תמיכה "בחוץ"‪ ,‬כך הדרכה וקבלת עזרה הן דרכים‬ ‫טובות להתמודד עם סיום טיפול עבור המטפל‪.‬‬ ‫הכותבים מסכמים באמרם שעל המטפל מוטלת האחריות לדעת ולהכיר את עצמו עד‬ ‫כמה שניתן ולהיות מסוגל להתבונן על התהליכים שקורים לו ולמטופל שלו בתהליך הסיום‪.‬‬ ‫כמו לאורך הטיפול כולו‪ ,‬גם בסוף הטיפול על המטפל לשמור על זמינות רגשית‪ ,‬להכיר‬ ‫בחרדות שהסיום מעלה במטופל ובו‪ ,‬לאזור אומץ ולהשתתף באופן מלא וכנה הן בקשר‬ ‫("החיים") והן בסיומו ("המוות")‪ .‬העלאת המודעות של המטפל לחרדות ולהגנות האפשריות‬ ‫מפנה מקום ומרחב בטיפול‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬תיאורטיקנים רבים ממשיגים את סיום הטיפול לחיים ולמוות; המטופל מתחיל‬ ‫לסיים החל מתחילת הטיפול‪ ,‬כפי שהתינוק מתחיל למות מרגע היווצרותו‪ .‬מתוך ההנחה‬ ‫שאבדן הוא חלק אינהרנטי בסיום‪ ,‬ניתן לראות כי חוקרים ומטפלים רבים כמו מצפים למשבר‬ ‫בסיום הטיפול‪ .‬יש ציפייה לתגובות ולסימפטומים נוירוטיים‪ ,‬אפקטיביים‪ ,‬קוגניטיביים‪,‬‬ ‫בינאישיים והגנות‪ ,‬הקשורים לתגובות אבל‪ ,‬וכן שהמטפל יגיב ויפתח העברה נגדית ומנגנוני‬ ‫הגנה ‪ -‬בתגובה לחרדת הסיום האישית שלו‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬מחקרים מציעים ששלב הסיום לא בהכרח נחווה כמשבר הן עבור המטופל‬ ‫והן עבור המטפל בטיפולים קצרי‪-‬מועד ‪ 11%‬מהמטופלים היו מרוצים מהסיום‪ ,‬לעומת ‪10%‬‬ ‫עשרה אחוז שלא היו‪ .‬תגובות המטפלים והמטופלים היו לרוב חיוביות‪ :‬דיווחו על תחושות של‬ ‫רוגע‪ ,‬חיות ובריאות בסיום טיפול‪ .‬רק מיעוט מטופלים מתייחסים למשבר שבסיום הטיפול‪,‬‬ ‫והמשבר מתמקד באכזבה מתוצאות הטיפול ולא סביב אובדן המטפל ( & ‪Pinkerton‬‬ ‫‪.)Rockwell, 1990‬‬ ‫נראה כי ניתן להתיחס לתהליך הסיום כאל רגע שמזמן התפתחות וצמיחה‪ .‬מיטשל‬ ‫(‪ )1113‬טוען כי סיום טיפול הוא הכרחי למתן אפשרות לחיים מלאים של המטופל‪ .‬לדבריו‪,‬‬ ‫האנליזה מזמנת מטבעה השהייה של לקיחת אחריות אישית על חיי המטופל‪ .‬בתהליך‬ ‫הטיפולי המטופל הולך בדרך של התבוננות‪ ,‬בה הוא מתמסר לידי המטפל‪ ,‬מרפה את הצורך‬ ‫‪13‬‬ ‫להחליט ולקחת אחריות על החלטותיו‪ .‬סיום הטיפול מחזיר את המושכות באופן בלעדי‬ ‫למטופל ולפיכך עשוי לזמן חווית אחריות‪ ,‬עצמאות ובעלות בלעדית על החיים שכאמור‬ ‫מתאפשרת רק לאחר סיום טיפול‪.‬‬ ‫ניהול הפגישה אחרונה‬ ‫במסגרת טיפולים קצרי מועד‪ ,‬חוקרים מציעים כי בפגישה האחרונה יש לסקור ולסכם‬ ‫את תהליך הטיפול ולתת כלים למטופל להתמודדות בעתיד‪ .‬בפגישת הסיום ניתן להשתמש‬ ‫במשפטים שונים כגון "זה מה שהשגנו"‪" ,‬זה מה שלא השגנו"‪" ,‬זה מה שאתה עשית"‪" ,‬זה‬ ‫מה שאני עשיתי"‪ ,‬ועוד (‪ .)Epstein & Brown, 2002‬המטפל יכול לסייע למטופל על‪-‬ידי ציון‬ ‫דוגמאות ספציפיות‪ ,‬שמראות כיצד המטופל עשה או תרם באופן משמעותי לתהליך הטיפולי‪.‬‬ ‫טיפולים באוריינטציה קוגניטיבית ונרטיבית עושים שימוש במכתבי סיום כחלק‬ ‫מהתהליך המסכם‪ .‬מכתבים אלו כוללים סיכום של נושאים משמעותיים שעלו בטיפול‪,‬‬ ‫הישגים טיפוליים והתייחסות לאופן בו הם יכולים להישמר לאורך זמן‪ .‬בחלק מהמקרים‬ ‫המטפל מתייחס במכתב גם לאופן בו חווה את המטופל‪ ,‬לאתגרים שהעסיקו אותו בטיפול‪,‬‬ ‫הנאתו מהעבודה המשותפת והדברים שהמטפל עצמו למד מהתהליך‪ .‬דיון במכתב מאפשר‬ ‫למטפל לקבל מהמטופל פידבק על היבטים שתרמו לו יותר ופחות בתהליך‪ ,‬ומאפשר לזהות‬ ‫אי הבנות ולערוך התאמות אחרונות לחווית המטופל‪ .‬בעקבות מכתבים אלו המטופל משתף‬ ‫לא פעם גם בתחושות של חוסר סיפוק‪ ,‬חוסר מיצוי‪ ,‬אכזבה או תסכול בנוגע לסיום‬ ‫ולהתקדמות בטיפול (‪.)Macneil et al., 2010‬‬ ‫יש ה מאמינים כי לעריכה וניהול שגוי של סיום תהיינה השלכות חריפות על הטיפול‪,‬‬ ‫ואף פוטנציאל להרוס הישגים קודמים וכי "ללא תלות במשך הטיפול‪ ,‬סיום טיפול מייצג אתגר‬ ‫מאוד מרכזי למטפל‪ ,‬וניהול של סוגיה זו עשוי לקבוע האם הטיפול יהיה מוצלח או ינחל‬ ‫כישלון "(‪ )Kramer, 1986‬לצד דעה זו‪ ,‬יש הטוענים כי למעשה נדיר למצוא מטופלים אשר‬ ‫נפגעים באמת מסיום הטיפול‪ ,‬מטפלים נוטים לייחס לעצמם חשיבות רבה מידיי בחיי‬ ‫המטופל ולגרום למטופל לחשוב כי הם נורא משמעותיים בחייהם‪ .‬כך או כך‪ ,‬כפי שלשורת‬ ‫הסיום של המטופל יש משמעות ייחודית עבור המטפל‪ ,‬כך לשורה האחרונה בדברי המטפל‬ ‫יש משמעות רבה עבור המטופל‪ .‬הערות הסיום של המטפל עשויות לשמש כבסיס להפנמת‬ ‫המטפל לצד המצב הרגשי הספציפי המקושר אליו‪ .‬מילים אלו נתפסות לעיתים כבעלות‬ ‫אפקט משכך על המטופל‪ ,‬אשר מקל עליו לשאת את הפרידה‪ .‬מזווית התפתחותית‪ ,‬מילים‬ ‫הן התחליף הראשוני לאובייקט‪ .‬הן מכילות את הקתקסיס אל האובייקט בתהליך הראשוני‬ ‫ולכן נתפסות כמשמעותיות בתהליך הפרידה בסיום הפגישות‪ .‬לכן‪ ,‬המטפל מחוייב להקדיש‬ ‫למילותיו האחרונות תשומת לב ייחודית וכך גם לאופן בו ההעברה יכולה לצבוע אותן‪ .‬כפי‬ ‫‪14‬‬ ‫שהמטופל עשוי לחוש דברים מסוימים אך לתת להם ביטוי רק בשורת היציאה‪ ,‬כך עשוי‬ ‫לקרות גם למטפל (‪ .)Gabbard, 1982‬למעשה‪ ,‬קביעת מסגרת לטיפול‪ ,‬כולל מועד סיום‬ ‫הטיפול‪ ,‬מאפשרת למטופלים לקחת אחריות על השתתפותם בטיפול במהלכו וכן על‬ ‫תוצאות הטיפול וסיומו‪ ,‬שלב אשר בו הוא זוכה לחופש‪ ,‬עצמאות ובדיקה מחודשת ומחוזקת‬ ‫של חייו (‪.)Epstein & Brown, 2002‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬לאחר מענה על שאלות רבות שהיו לנו בנוגע לסיום תהליך הטיפולי‪ ,‬נראה כי נותרה‬ ‫בנו עדיין תקווה אחת כמטפלים והיא לסיום מושלם עם המטופל‪ .‬בסיום זה כחלק מהשינוי‬ ‫אותו עובר המטופל‪ ,‬תיוותר אצלו חוויה מופנמת של המטפל‪ ,‬כאשר הפנמה זו אמורה‬ ‫לאפשר למטופל להמשיך הלאה בחייו‪ ,‬באופן עצמאי‪ ,‬כשברשותו מרחב גדול יותר וכלים‬ ‫להתמודדות עם מצבים מורכבים בחייו‪ .‬אולם נדמה כי עלינו להכיר בכך שסיום מושלם שכזה‬ ‫אינו קיים ויתכן שבמטופל לאחר תהליך הסיום יוותרו סבל‪ ,‬מצוקה וקונפליקטים שלא נפתרו‬ ‫בתהליך הטיפולי ואשר יצטרך להתמודד איתם לבדו‪ .‬נסיים בכך כי נדמה שסיום מוצלח כולל‬ ‫את היכולת לקבל שלא הכל ניתן להגשים‪ .‬אבל התחושה היא של מלאות והפנמה‬ ‫המאפשרת יציאה לדרך חדשה‪.‬‬ ‫‪11‬‬ :‫ביבליוגרפיה‬ Davies, J.M. (2005). Transformations of Desire and Despair Reflections on the Termination Process from a Relational Perspective. Psychoanalytic Dialogues, 15(6), 111-901. Epstein & Brown (2002). Brief Treatment and a New Look at the TaskCentered Approach. 4th edition. New York: MacMillan Chapter 9: termination: discontinuance, extension and monitoring. 228-237. Ferenczi, S. (1927). The problem of termination of the analysis. InM. Balint (Ed.), Final contributions to the problems and methods of psychoanalysis (E. Mosbacher, Trans.,77–86. London: Hogarth Press. Freud, S. (1937). Analysis terminable and interminable. Standard Edition, 23, 211–253. Gabbard, G.O. (1982). The exit line: Heightened transferencecountertransference manifestations at the end of the hour. Journal of the American Psychoanalytic Association, 30(3), 579-598. Gabbard, G.O. (2009). What is A "Good Enough" Termination? Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(3), 575- 594. Kramer, S. A. (1986). The Termination Process in Open Ended Psychotherapy: Guidelines for Clinical Practice. Psychotherapy. 1-11 Macneil, C. A.; Hasty, M. K.; Conus, P; Berk, M. A. (2010) Termination of therapy: What can clinicians do to maximise gains? Neuropsychiatrica, 22(1), 43-45. Martin, E.S. and Schurtman, R. (1985). Termination anxiety as it affects the therapist. Psychotherapy. 22, 92-96. Mitchell, S. A. (1993). Hope and dread in psychoanalysis. New York: Basic Books. 11 Noy-Sharav, D. (1998). Who is afraid of STDP? Termination in STDP and the therapist’s personality. Psychotherapy, 35, 69-76. Penn, L.S. (1990). When the therapist must leave: forced termination of psychodynamic psychotherapy. Professional Psychology: Research and Practice , 311-394 ,)1( 21. Pinkerton, R.S., & Rockwell, W.J.K. (1990). Termination in Brief Psychotherapy. The Case for an Eclectic Approach. Psychotherapy, 27(3), 362-365. Quintana, S. M. (1993). Toward an expanded and updated conceptualization of termination: Implications for short-term, individual psychotherapy. Professional Psychology: Research and Practice, 24(4), 426432. doi:10.1037/0735-7028.24.4.426 Rhoads, E. J, Rhoads, J. M (1995). The benefits of vacations / interruptions in psychoanalysis. Journal of Clinical Psychoanalysis, 4(2), 209222. Salberg, J., (2009): Leaning Into Termination, Psychoanalytic Dialogues: The International Journal of Relational Perspectives, 19:6, 704722. ‫ [גרסה‬.‫סוגיות העולות בפסיכותרפיה עם ילדים‬-‫ סיום טיפול‬.)2004( '‫ נ‬,‫שדה‬-‫בר‬ [‫אלקטרונית‬ :‫ מאתר פסיכולוגיה עברית‬,112322012-‫נדלה ב‬ http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=233 ‫ הוצאת‬.‫ הטיפול הפסיכואנליטי‬:‫ מתוך‬.)1131( ‫סופית‬-‫ אנליזה סופית ואין‬.‫ ז‬,‫פרויד‬ .201-221 ,‫ ערן רולניק‬:‫ תרגום‬,2002 ,‫עם עובד‬ 11 ‫‪ Settings‬וגבולות‬ ‫הגדרתם וההתמודדות איתם בטיפול‬ ‫עבודה מסכמת בקורס מבוא לפסיכותרפיה דינאמית‬ ‫שם המרצה‪ :‬פרופסור שמשון רובין‬ ‫תאריך הגשה‪0262/60220 :‬‬ ‫מגישים‪ :‬יעל ברנר‪,‬‬ ‫שנה ג'‬ ‫אסף אטיאס‬ ‫ויערה חצרוני‬ ‫שנה ב'‬ ‫שנה ב'‬ ‫‪19‬‬ ‫בעבודה זו נדון בסוגיית הגבולות וה‪ settings-‬של מסגרת הטיפול הפסיכותרפי‪ Settings .‬הוא מושג הטומן‬ ‫בחובו את מערכת החוקים הסביבתיים שמכתיבים את המסגרת הטיפולית באופן קונקרטי‪ .‬אל תוך‬ ‫מסגרת זו מתווספים כללים נוספים‪ ,‬פחות נוקשים‪ ,‬שמותווים על ידי אישיותו של המטפל‪ ,‬אישיותו של‬ ‫המטופל והאינטראקציה ביניהם‪ ,‬ומהווים פעמים רבות מעין "הגדרות גבול" במסגרת הטיפול‪ .‬מסגרת זו‬ ‫מאפשרת יצירת קשר טיפולי ומשפיעה עליו לכל אורכו‪.‬‬ ‫סוגיית ה‪ settings-‬והגבולות היא מורכבת מאד וטומנת בחובה תחומים אפורים ומעורפלים‪ ,‬אותם קשה‬ ‫להגדיר באופן מדויק‪ ,‬ומעלה שאלות רבות העוסקות במהותו של הגבול‪ .‬אחת השאלות המרכזיות‬ ‫שנשאלות היא באילו מצבים דווקא המרחב התחום בגבולות מאפשר לטיפול לצמוח ולהתקדם ובאילו‬ ‫מצבים הוא מצמצם ומקבע‪ .‬סוגיית הגבול וה‪ settings-‬עוסקת גם בשאלת טובת המטפל והמטופל‬ ‫ובהתמודדותם המתמדת עם צרכיהם ומטרותיהם בקשר הטיפולי‪ .‬נפתח בתיאוריות שונות שמנסות‬ ‫להמשיג טרמינולוגיה רלוונטית לסטינג הטיפולי ולהסביר את מהותה‪ .‬לאחר מכן נדון במושג ה‪acting -‬‬ ‫‪ ,out‬ולבסוף נסכם בדיון שהתקיים בכיתה‪.‬‬ ‫גישות מוקדמות‬ ‫על פי התיאוריה הקלאסית מטרת התפתחותו של האדם היא התאמה והסתגלות לחברה תוך עימות עם‬ ‫מציאות בעלת גבולות‪ .‬בסוף תהליך ההתפתחות האידיאלי‪ ,‬על האדם להפנים את הגבולות החיצוניים‬ ‫הללו ולמעשה "‪ "need to adapt‬את שמכתיבה לו הסביבה‪ .‬תהליך העימות נחווה על‪-‬ידי האדם כפרדוקס‬ ‫בין צרכיו הפנימיים לבין הגבולות החיצוניים‪ ,‬שבסופו מופנמים הגבולות החיצוניים ולרוב אינם נחווים‬ ‫עוד כמעוררי מתח וקונפליקט‪.‬‬ ‫על מנת שתהליך הפנמת הגבולות יתקיים באופן מתאים‪ ,‬לטענת פרויד על האם להכיל ולהחזיק את‬ ‫התינוק באופן מוחלט ונטול גבולות‪ .‬כתוצאה חווה עצמו התינוק כחלק חסר גבולות ובלתי נפרד מהאם‪.‬‬ ‫בהמשך ההתפתחות הופכת מערכת היחסים עם האם מסתכלת יותר עבור התינוק‪ ,‬כאשר הוא נחשף‬ ‫לגבולותיה באופן הדרגתי‪ ,‬וכך מצליח להפנים בסופו של התהליך את הגבולות החיצוניים של האם ושל‬ ‫החברה‪.‬‬ ‫הקבלה של הגבולות היא חשובה ומרכזית ומכרעת לצורך התפתחות תקינה של הילד‪ .‬כאשר גבולות אלו‬ ‫אינם ניתנים עשויה להתפתח אישיות פתולוגית‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫כאשר אדם מגיע לטיפול‪ ,‬תפקידו של המטפל הוא לייצר עבורו את תהליך הפנמת הגבולות אשר לא‬ ‫התרחש באופן תקין בשלבים ההתפתחותיים המיועדים לכך‪ .‬על המטפל להציב את הגבולות באופן הדרגתי‬ ‫וברור‪,‬‬ ‫עד‬ ‫שיופנמו‬ ‫על‬ ‫ידי‬ ‫המטופל‬ ‫והאגו‬ ‫יתפוס‬ ‫את‬ ‫מקום‬ ‫האיד‪.‬‬ ‫לפי ‪ ,Gourney‬המטופל מעוניין (לרוב מבלי לדעת) בהצבת גבולות בטוחה מצד המטפל‪ ,‬אך זו צריכה‬ ‫להתקיים בזמן המתאים בטיפול‪ ,‬ממש כפי שהיא מתרחשת בזמן המתאים בהתפתחותו של התינוק‪.‬‬ ‫הגדרת הגבולות על ידי המטפל צריכה להתקיים רק לאחר תקופה מספקת של היכרות בין המטפל למטופל‪,‬‬ ‫אשר מאפשרת למטפל להכיר את הגבולות שלו עצמו מול המטופל המסוים‪ ,‬ובכך להציב גבולות אותנטיים‬ ‫ומתאימים‪.‬‬ ‫גישות מאוחרות‪ :‬גבול על פי ויניקוט‪:‬‬ ‫ויניקוט משתמש בהמשגות "חדשניות" בכל הנוגע לגבולות‪ .‬הוא למעשה משתמש בהמשגות מופשטות של‬ ‫חוויה של אין גבוליות ואינסופיות שבתורה מאפשרת בריאת חוויה של עצמי יצירתי‪.‬‬ ‫למעשה‪ ,‬במקום להשתמש במושג גבול הוא מחליפו במושג‪ :‬מימוש פוטנציאל אנושי‪ .‬חוויות של חיוניות‪,‬‬ ‫אפקטיביות משמעותית וריאליות מאפשרות בריאת חוויה של עצמי יצירתי‪ ,‬ועל ידי כך מימוש הפוטנציאל‬ ‫האנושי‪ .‬בריאת עצמי יצירתי מותנית ביחס הזולת לעצמי‪.‬‬ ‫לטענת ויניקוט דווקא השהיית הגבול היא זו שעשויה לאפשר התפתחות חיונית אבל רק בנוכחות זולת‬ ‫שאינו זר אלא סובייקטיבי‪ .‬התפתחות זו אופטימאלית בסביבה בה ההיענות של הזולת מותאמת ומשתנה‬ ‫תדיר‪ ,‬ומאחוריה עומדת התפיסה של "‪ ." adaptation to need‬כלומר‪ ,‬סביבה שמתמסרת לצרכי האדם‬ ‫וכך למעשה מאפשרת את התפתחותו‪ .‬ההתמסרות באה לידי ביטוי בנוכחות מתמזגת עם היחיד ובהכוונת‬ ‫קשב רב אליו‪ .‬כך היא למעשה מאפשרת לו להיות הוא עצמו תוך כדי תנועה‪.‬‬ ‫ויניקוט מדבר על חוויית הגבול בהיבטים שונים‪ ,‬ביניהם ההיבט ההתפתחותי‪ ,‬ההיבט המבני וההיבט‬ ‫הטיפולי‪ .‬לשיטתו‪ ,‬על פי ההיבט ההתפתחותי תהליך האינדיווידואציה עובר דרך מיזוג ‪ .‬האובייקט‬ ‫שמתאים עצמו לתינוק נקרא "אובייקט סובייקטיבי" שיודע את הגבול של עצמו‪ ,‬אבל מוכן לוותר עליו או‬ ‫להשהותו באופן זמני מתוך התאמה מקסימלית לצרכי התינוק‪ .‬דבר זה בא לידי ביטוי ב‪:‬‬ ‫א'‪ -‬מושקעות אימהית ראשונית בשלבי החיים הראשונים כאשר האם מתכווננת לעבר התינוק ורגישה‬ ‫מאד לצרכיו‪ ,‬דבר שמלווה אצלה בניתוק מהעולם החיצון‪ .‬התינוק מקבל תחושה שהוא למעשה מחולל את‬ ‫העולם עם המחוות הספונטניות שלו‪ .‬זוהי למעשה קריסה זמנית של גבול בין האם לתינוק‪.‬‬ ‫‪20‬‬ ‫ב'‪ -‬חוויית האשליה האומניפוטנטית‪ :‬להבדיל מהתיאוריות הקלאסיות שמדגישות את שחרור הילד‬ ‫מהחוויה האומניפוטנטית והפגשתו עם המציאות החיצונית‪ ,‬ויניקוט מדגיש את חשיבות ביסוס חוויית‬ ‫האשליה של הכל‪-‬יכולות בתחילת החיים‪ .‬לטענתו‪ ,‬התינוק מגיח לעולם חסר אונים לחלוטין ועליו להרגיש‬ ‫שבמציאות הסובייקטיבית הוא מרגיע את עצמו דרך התאמתה המוחלטת של האם אליו‪ .‬לטענתו‪ ,‬האם‬ ‫אינה צריכה לאתגר את חוויית הכל‪-‬יכולות של התינוק בכך שתפגיש אותו עם המציאות האובייקטיבית‪,‬‬ ‫משום שרק באמצעות חוויה זו הוא יוכל לחיות את עצמו ולהתפתח מתוך נביעה פנימית‪ .‬עמדה זו‬ ‫מתארת את הסכמתה של האם להשהות את הגבול שלה ולחבור לאשליה שהתינוק הוא המציאות היחידה‬ ‫שמתקיימת‪.‬‬ ‫ג'‪ -‬ההתייחסות לתוקפנות‪ :‬ככל שהתינוק גדל משתנה ההתאמה הראשונית של האם‪ .‬ויניקוט רואה‬ ‫בתוקפנות מנוף וכוח חיים בשירות האינדיווידואציה‪ .‬האם המשהה את הגבולות שורדת את התוקפנות של‬ ‫התינוק בכך שאינה נהרסת‪ ,‬נוטשת או נוקמת‪ ,‬אלא ממשיכה להתאים את עצמה לצורך שלו שהיא תישאר‬ ‫שלמה ולא משתנה‪ .‬האם שאינה משתנה למעשה מאפשרת לתינוק בשלב זה לחוות אותה כמובחנת ממנו‬ ‫משום שהיא מחוץ לטווח שליטתו האומניפוטנטית וכך נבנית בהדרגה המציאות החיצונית כנפרדת‪.‬‬ ‫בהמשך תהיה המציאות החיצונית מובחנת יותר ויותר‪.‬‬ ‫על פי ההיבט המבני של הנפש‪ ,‬ויניקוט משרטט שלושה אזורים של פעילות מנטאלית‪ :‬מציאות פנימית‪,‬‬ ‫מציאות חיצונית ומרחב פוטנציאלי שלמעשה נמצא בין המציאות הפנימית לחיצונית‪ .‬זהו אינו גבול ברור‬ ‫בין פנים לחוץ‪ ,‬אלא אזור גבול מטושטש – אזור ביניים‪ -‬אזור הנפש השלישי של החוויה‪ .‬זהו אזור חוויה‬ ‫של העדר גבול‪ .‬על פי ויניקוט הפרט חי את חייו באזור המרחב הפוטנציאלי ואיכותו נקבעת בתהליך‬ ‫ההתפתחותי על‪-‬ידי הקשר עם האם או עם הסביבה האנושית‪.‬‬ ‫על פי ההיבט הטיפולי אדם שחווה חסכים כתוצאה מאי מותאמות הסביבה נתפס כמי שמרכז החוויה‬ ‫האנושית שלו התמוטט‪ ,‬נחלש או נעצר‪ .‬וכך הוא למעשה מגיע לטיפול‪ .‬ויניקוט סובר כי "הפציינט זקוק‬ ‫למפגש עם סביבה אנושית מאפשרת ומקבלת יותר‪ .‬המטפל צריך להציע עצמו כמרחב של קרקע מזינה‬ ‫ומקבלת בתוך המצב הרגרסיבי בטיפול‪ .‬כך יוכל המטופל להתמסר מתוך אמון למטפל המחזיק ויהיה מוכן‬ ‫להשיל מעליו את השריון של העצמי הכוזב שנועד להגן מפני העצמי האמיתי‪ .‬כאשר המטופל יגיע לחוויה‬ ‫של רוויה סימבולית בתוך הרגרסיה הוא ימצא בתוכו את הגבול הקיומי‪ ,‬הספונטני שצומח מתוך תנועה‬ ‫ולא מתוך קיבוע"‪ .‬כך למעשה ויניקוט ממעט לפרש ומשתדל להיות סובלני עד שהמטופל מייצר בעצמו את‬ ‫הפירוש‪ .‬הוא משהה ידע ומתרוקן לקראת המטופל‪ .‬הוא משהה גבול מתוך נכונות ואמון שהעצמיות‬ ‫האמיתית הייחודית תתעורר אם תהיה נוכחות רגשית מושקעת‪ ,‬מהדהדת ומלווה שאינה כופה קצב וגבול‬ ‫חיצוניים למטופל‪.‬‬ ‫‪21‬‬ ‫לסיכום טוען ויניקוט שבמהלך החיים ובתוך תהליך טיפולי מתקיימים רגעי חסד שבהם חווה האדם את‬ ‫שולי העצמי האמיתי שלו‪ .‬כשהם לא ייענו יוחמץ רגע עם משמעות קריטית לכוונון ולהיווצרות העצמיות‪.‬‬ ‫בכדי להבין את הצורך ב‪ settings‬מובנים ומוסכמים ובהגדרת גבולות ברורים בטיפול‪ ,‬יש לבחון את‬ ‫התופעה המוכרת כ ‪ ,acting out‬פעולה שבדרך כלל קוראת תיגר על הגבולות וה‪ settings-‬בטיפול‪ ,‬אך‬ ‫שנויה גם היא במחלוקת בעצם הניסיון להגדירה ולהתייחס אליה בהתאם‪.‬‬ ‫‪Acting out‬‬ ‫במסגרת זו‪ ,‬נסקור בקצרה את התפתחות המושג על ידי פרויד וממשיכי דרכו‪ ,‬ונביא גם את הרחבתו של‬ ‫ויניקוט‬ ‫ותפיסתו‬ ‫מעט‬ ‫השונה‬ ‫את‬ ‫המושג‪.‬‬ ‫מושג ה‪ acting out-‬הוצג לראשונה על ידי פרויד‪ ,‬בפרק 'היזכרות‪ ,‬חזרה ועיבוד' מתוך ספרו 'הטיפול‬ ‫הפסיכואנליטי'‪ ,‬בהקשר לטיפולו בדורה (‪ .)1114‬הצגת המושג הובילה למחלוקות רבות בנוגע להגדרה‬ ‫המתאימה ל‪ acting out‬ובנוגע לאופן בו נכון להתייחס אליו בטיפול‪ .‬נראה כי המחלוקת קשורה באופן‬ ‫הגדרתו של פרויד‪ ,‬שמצד אחד הבין את ה‪ acting out -‬כפעולה המבטאת התנגדות מצד המטופל להיזכרות‬ ‫בתכנים לא מודעים‪ ,‬בעוד מצד שני הוא ראה בפעולות כאלה צורה ספציפית של היזכרות המבוטאת‬ ‫במעשים במקום במילים ותלויה באופי ההעברה בין המטופל למטפל‪ .‬מבחינה קלינית‪ ,‬פרויד טען כי על‬ ‫המטפל להתמודד עם ‪ acting out‬במהלך הטיפול על ידי פירושו למטופל כהתנגדות במסגרת ההעברה‬ ‫הנגדית‪ .‬לאחר פירוש ההתנהגות‪ ,‬ניתן יהיה לשלוט בה ואז זיכרונות ותחושות מהעבר יציפו את המטופל‪.‬‬ ‫מתוך כפילות זו בהגדרה של פרויד‪ ,‬תיאורטיקנים וחוקרים רבים מאז פרויד התייחסו ל ‪acting out‬‬ ‫באופנים שונים‪ ,‬כאשר חלקם התמקדו הבינו זאת כהתנגדות להעברה ולהיזכרות‪ ,‬בעוד אחרים התמקדו‬ ‫באספקטים הקומוניקטיביים של ה ‪ ,acting out‬והבינו זאת כפוטנציאל לתקשורת ישירה עם הרמות‬ ‫העמוקות של הפתולוגיה של המטופל בתוך הקשר הטיפולי‪.‬‬ ‫בהמשך לעמדה זו‪ ,‬חשוב להזכיר את תפיסתו המעניינת והשונה של ויניקוט בנוגע ל ‪ .acting out‬ויניקוט‬ ‫התייחס להתנהגות המובנת כ ‪ acting out‬על כל ביטוייה השונים כבעלת משמעויות חיוביות ותקשורתיות‪.‬‬ ‫הוא הרחיב את ההשקפות הקודמות המתייחסות למושג‪ ,‬בכך שהתמקד במה שהגדיר כ‪hoped-for -‬‬ ‫‪ response‬מצד המטופל בעת ביצוע התנהגויות אלו‪ .‬לפי תפיסתו‪ ,‬הנטיות האנטי‪-‬סוציאליות של המטופל‬ ‫בטיפול משקפות כשלים בתגובת הסביבה המטפלת המוקדמת‪ ,‬ושחזורם בטיפול משקף את שאיפתו הלא‬ ‫מודעת של המטופל לאימוץ תגובה חדשה מהמטפל‪ ,‬כזו שעשויה להביא לתיקון של טראומות ואכזבות‬ ‫‪22‬‬ ‫מוקדמות‪ .‬לפי תפיסתו‪ acting out ,‬בטיפול קשור באופן בלתי נמנע בתגובות כושלות מצד המטפל‪,‬‬ ‫המשחזרות ומפעילות חלקים מודחקים של הכשלים בסביבה המקורית של המטופל‪ .‬על כן‪ ,‬ויניקוט תפס‬ ‫התנהגויות אלו כמרמזות דווקא על תקווה משום שהן מבטאות בעיות התפתחותיות משמעותיות ובכך‬ ‫מסייעות בחשיפת עיוותים ביחסי ההעברה וההעברה הנגדית בין המטפל למטופל‪.‬‬ ‫סיכום‪:‬‬ ‫בכיתה עוררה סוגיית ה‪ settings -‬והגבולות תהיות‪ ,‬מחלוקות ובעיקר שאלות רבות שאת רובן ניתן לרכז‬ ‫לכדי שאלה אחת‪ :‬האם בעולמנו כמטפלים‪ ,‬בחדר הטיפולים וביחסינו מול המטופל יש חוקים ברורים‬ ‫אותם ניתן ללמוד‪ ,‬או שמא החוקים מעורפלים‪ ,‬גמישים ומותאמים עבור כל מטופל באופן ייחודי‪ .‬במהלך‬ ‫הדיון הכיתתי נעשה ניסיון להגדיר גבול דרך המפגש עימו כמו גם עם חצייתו‪ .‬ככל שהעמיק הדיון נדמה‬ ‫היה כי כמעט שלא ניתן להגיע לכדי הסכמה ברורה מהו למעשה גבול‪ ,‬מי מגדיר אותו ומתי‪ ,‬ומהי "חציית‬ ‫גבול"‪ .‬בנוסף‪ ,‬נראה היה שיש חילוקי דעות רבים לגבי קיומם של רכיבים ספציפיים ב‪ .settings-‬יחד עם‬ ‫זאת‪ ,‬ניכר היה שקיימת הסכמה לגבי כך שלטיפול דינאמיות משלו‪ ,‬וככזה‪ ,‬אל למטפל להפסיק לבחון‪,‬‬ ‫השכם וערב‪ ,‬האם הטיפול ומסגרתו באשר הם מיטיבים עם המטופל ומהווים עבורו סביבה אופטימאלית‪.‬‬ ‫אחת התחושות המרכזיות שהועברו בדיון הכיתתי הייתה של חשש מפני היתקלות במצבים מעוררי שאלות‬ ‫בנוגע לגבולות וה‪ settings-‬בחדר הטיפולים‪ ,‬ומהתמודדות עם הקושי הכרוך בהבהרת הגבול מצד המטפל‬ ‫אל מול המטופל‪ .‬מתוך חשש זה עולה הצורך שלנו כמטפלים לשוב ולבחון סוגיה זו ולהגדיר‪ ,‬כל מטפל‬ ‫עבור עצמו‪ ,‬חוקים בסיסיים שעליהם יישען בהמשך דרכו כמטפל‪.‬‬ ‫מקורות‪:‬‬ ‫פרויד‪ ,‬ז‪ – .‬היזכרות חזרה ועיבוד (‪ .)1114‬מתוך‪ :‬הטיפול הפסיכואנליטי ‪ :‬זיגמונד פרויד‪ .‬תרגום ועריכה‪:‬‬ ‫ערן רולניק ועמנואל ברמן (‪ .)2002‬ת"א‪ ,‬עם עובד‪.‬‬ ‫פטרן‪ ,‬מ‪ -)2001( .‬תפיסת הגבול במשנתו של וויניקוט‪ .‬שיחות‪ :‬כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה‪.)2( 15 ,‬‬ ‫‪.115-121‬‬ ‫אשל‪ ,‬ע (‪ ACTING OUT .)1111‬ו'הינכחות' המטפל (או‪ :‬אל תוך עין הסערה)‪ .‬שיחות‪ :‬כתב עת ישראלי‬ ‫לפסיכותרפיה‪.4-11 .)1( 13 ,‬‬ ‫‪23‬‬ ,‫ כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה‬:‫ או של מי השעון? שיחות‬Setting ‫ הרבדים השונים של ה‬.)2002(.‫ א‬,‫ברקן‬ .31-41 ,)1( 11 Pam, A. (1994). Limit setting: Theory, techniques and risks. American Journal Of Psychotherapy, 48 (3). 432-440. Gorney, J.E. (1994). On limit and limit setting. Psychoanalytic review. 81 (2). 259-278. 24 ‫עבודה מסכמת בקורס 'מבוא לפסיכותרפיה דינאמית'‪ ,‬בנושא‪:‬‬ ‫העצמי של המטופל‬ ‫מוגש לפרופ' שמשון רובין‬ ‫מגישות‪ :‬יעל ליכטש‪ ,‬טל איבנקובסקי ואלונה דרור (שולימנקו)‬ ‫יולי‪.2102 ,‬‬ ‫‪21‬‬ ‫"אין לי ידיעה של עצמי כמו שאני קיים‪ ,‬אלא רק כמו שאני מופיע לעצמי"‪.‬‬ ‫‪ -‬עמנואל קאנט‪-‬‬ ‫מושג העצמי‬ ‫בתחילת הדרך של הפסיכולוגיה‪ ,‬פרויד וממשיכיו‪ ,‬שרצו לבסס את התחום כמדע‪ ,‬נמנעו‬ ‫מבחינה ישירה של מושג העצמי‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬קיימת סברה כי למעשה פרויד התייחס לחוויית‬ ‫העצמי בתיאורו את מבנה הנפש‪ ,‬כפי שבא לידי ביטוי בציטוט "היכן שהאיד‪ ,‬שם יהיה האגו" ‪-‬‬ ‫כשהרמיזה היא שחוויית העצמי טמונה באגו‪ .‬מאוחר יותר‪ ,‬פסיכולוגים ניאו‪-‬פרוידיאניים‪ ,‬כמו‬ ‫סאליבן והורני‪ ,‬המשיכו לפתח את מושג העצמי‪ .‬הורני ראתה בעצמי מקור ליכולת לחוות ולבטא‬ ‫רגשות‪ ,‬לפיתוח ערכים ולקיחת החלטות‪ ,‬ולקיחת אחריות למעשים שלנו‪ .‬סאליבן התייחס לעצמי‬ ‫באופן ישיר יותר והגדיר אותו כמערכת דינאמיקות מרכזית של הארגון האנושי‪ .‬כאשר‬ ‫'דינאמיקות' הוא הגדיר כ"תבניות מתמשכות יחסית של טרנספורמציית אנרגיה‪ ,‬אשר באופן‬ ‫חוזר ונשנה מאפיינת את היחסים הבין‪-‬אישיים‪ ...‬אשר יוצרים באופן מובחן ישות אדם"‪.‬‬ ‫שתי תרומות משמעותיות בעולם הפסיכואנליטי שייכות לאריק אריקסון והינץ קוהוט‪.‬‬ ‫שניהם התרכזו בצמיחה סובייקטיבית אישית בתוך הקשר בין‪-‬אישי ותרבותי‪ ,‬ופחות‬ ‫בקונפליקטים יצריים‪ .‬אריקסון התמקד בתיאור התפתחות זהות האדם לאורך חייו‪ .‬ואילו‪,‬‬ ‫קוהוט‪ ,‬הבולט מבניהם ומפתח "פסיכולוגיית העצמי"‪ ,‬התמקד בהתפתחות הלכידות של חוויית‬ ‫העצמי‪ .‬הוא טען שהעצמי קיים כבר בשלבים מוקדמים בילדות והתפתחותו נשלטת על‪-‬ידי עקרון‬ ‫"שימור העצמי"‪ ,‬שזהו גם המניע ביסוד כל ההתנהגויות שלנו‪ ,‬בעוד שמנגד‪" ,‬השמדת העצמי"‬ ‫הינה האיום העמוק ביותר שלנו‪ .‬יחד עם כל זאת‪ ,‬קוהוט הדגיש כי לא ניתן להגדיר את חווית‬ ‫העצמי עצמה‪ ,‬אלא רק את התופעות שהולידו את הצורך במושג (לדוג' אמפתיה‪ ,‬התבוננות‬ ‫עצמית)‪.‬‬ ‫ההתייחסות המשמעותית הראשונה‪ ,‬בתרבות המערבית‪ ,‬למושג העצמי עלתה בקרב‬ ‫הוגים אקזיסטנציאליסטיים באירופה‪ .‬אלה טענו שחוויית הנוירוזה‪ ,‬וכן‪ ,‬אופי הטיפול‬ ‫הפסיכותרפי‪ ,‬השתנו מאז ימיו של פרויד ושיש לשים יותר דגש על חוויית חוסר המשמעות של‬ ‫המטופל‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬ויקטור פרנקל‪ ,‬שהיה בין ההוגים הבולטים בשדה‪ ,‬ראה בהתעלות עצמית‪,‬‬ ‫ולא מימוש עצמי‪ ,‬את מהות הקיום‪ .‬הוא טען שהדבר בו חפץ האדם אינו "מצב חסר מתח‪ ,‬כי אם‬ ‫התמודדות וחתירה לשם מטרה שראויה בעיניו"‪ .‬באופן דומה‪ ,‬לאנג ראה במטרת התרפיה יצירה‬ ‫של מגע עם העצמי האמיתי של המטופל‪ .‬מגע זה‪ ,‬לטענתו‪ ,‬יש לממש דרך הבנת העולם הקיומי של‬ ‫העצמי הכוזב‪ .‬אולם‪ ,‬אין זה אומר שהעצמי של המטופל ידוע או נחווה ישירות‪ ,‬אלא שהעצמי שלו‬ ‫מקבל אישור‪ .‬לאנג ביסס דברים אלה על מרטין בובר באומרו כי "משאלתו של כל אדם (היא)‬ ‫לקבל אישור על מה שהוא‪ ,‬אפילו כמה שהוא יכול להיהפך לו"‪.‬‬ ‫במקביל להתפתחות המשגת העצמי בשדה האקזיסטנציאליסטי‪ ,‬הופיעה בארצות‪-‬הברית‬ ‫התנועה ההומניסטית אשר התייחסה גם היא בדטרמיניזם וברדוקציוניזם הפרוידיאני כלא‬ ‫מספקים מנקודת מבט אישית ומקצועית (טיפולית)‪ .‬גישה זו תרמה רבות להתעניינות בייחודיות‬ ‫ובאותנטיות של חוויית האדם וברעיון של מימוש עצמי כמטרה שמכוונת את הטיפול‬ ‫‪21‬‬ ‫הפסיכותרפי‪ .‬דמות מרכזית בשדה הפסיכולוגי של ההומניזם היא של קרל רוג'רס‪ ,‬אבי גישת‬ ‫הטיפול הממוקד‪-‬אדם‪ .‬בשיטת הטיפול שפיתח‪ ,‬התמקד בחוויית עולמו הפנימי של המטופל ושם‬ ‫דגש על הכוונה‪-‬עצמית של המטופל על פני עידוד תהליך של קביעה‪-‬עצמית‪.‬‬ ‫התפתחות העצמי‬ ‫אריק אריקסון‬ ‫אריק אריקסון משתייך לזרם פסיכולוגיית האגו‪ ,‬שעל הוגיה המרכזיים נמנים אנה פרויד‪,‬‬ ‫היינץ הרטמן‪ ,‬מרגרט מאהלר ועוד‪ .‬התיאוריה הפסיכואנליטית המסורתית תיארה את האגו בתור‬ ‫מבנה נפשי שעיקר תפקידו הינו ייצוג המציאות‪ ,‬וכן ויסות הדחפים של האיד מחד‪ ,‬והצרת צעדיו‬ ‫של הסופר‪-‬אגו מאידך‪ .‬הוגי פסיכולוגיית האגו‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬העמידו את האגו במרכז‪ ,‬כמבנה בעל‬ ‫כוחות עצמאיים‪ ,‬הנותן משמעות להתנהלות היומיומית‪ ,‬משפיע על הסביבה ומושפע ממנה‬ ‫בדרכים מגוונות‪.‬‬ ‫תרומתו העיקרית של אריקסון כהוגה באסכולת האגו‪ ,‬הינה בתיאורו את זהותו של‬ ‫האדם כמתפתחת ומתעצבת לאורך כל שנות חייו‪ .‬התיאוריה הפסיכואנליטית וממשיכיה‬ ‫המסורתיים יותר כגון תיאוריית יחסי האובייקט‪ ,‬האמינו כי עיקר אישיותנו מתעצבת בשנות‬ ‫חיינו הראשונות‪ ,‬והיכולת להשתנות ולהתפתח מעבר לגיל הילדות הינה מוגבלת ביותר‪ .‬אריקסון‪,‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬טען כי אחת מהפונקציות החשובות ביותר של האני הינה יצירת של תחושת זהות‬ ‫ושמירה עליה לאורך כל מהלך החיים‪ .‬הוא הגדיר ארבעה מרכיבים עיקריים לתחושת זהות זו‪:‬‬ ‫‪ .1‬ייחודיות ‪ -‬תחושת האדם כי הוא מתקיים כיחידה אנושית ברורה ונפרדת מאחרים‪.‬‬ ‫סכיזופרניה‪ ,‬למשל‪ ,‬הינה הפרעה בה סובל האדם מחסך משמעותי בתחושה של ייחודיות‬ ‫ושל נפרדות מהאחר‪.‬‬ ‫‪ .2‬שלמות וסינתזה ‪ -‬האישיות של כל אחד מאיתנו כוללת חלקים שונים ולעיתים אף‬ ‫מנוגדים‪ ,‬ואחד מהתפקידים של האגו הוא ליצור את החיבור ואת ההרמוניה ביניהם‪.‬‬ ‫הפרעות דיסוציאטיביות נובעות מחוסר בתחושה זו של שלמות וסינתזה של העצמי‪.‬‬ ‫‪ .3‬אחידות והמשכיות ‪ -‬התחושה שמי שהייתי בעבר קשור למי שאני בהווה ולמי שאהיה‬ ‫כנראה בעתיד‪ .‬אנשים שהקשר בין הזהות שלהם לאורך זמן אינו ברור להם עלולים‬ ‫לסבול ממשברי זהות כגון משבר אמצע החיים‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫שייכות חברתית ‪ -‬תחושה של שייכות לקבוצה חברתית מסויימת ולאידיאלים‬ ‫שאותם היא מקדמת‪ ,‬המעניקה הרגשת ביטחון‪ .‬בידוד חברתי (כגון זה המאפיין הפרעת‬ ‫אישיות סכיזואידית) הוא תוצאה של כשלים בתחושת השייכות החברתית המרכיבה את‬ ‫זהותו של היחיד‪.‬‬ ‫אריקסון מתייחס אל התהליך ההתפתחותי כמלווה בקונפליקטים ובאתגרים רבים‪ ,‬להם‬ ‫הוא קורא משברי זהות‪ .‬פתרון חיובי של הקונפליקט מוביל לתוצאה של רכישת מעלה (‪,)virtue‬‬ ‫ואילו פתרון שלילי יכול לגרום לפתולוגיה התפתחותית‪ .‬למשל‪ ,‬תינוק שאמו לא נענית לו באופן‬ ‫מהימן ואוהב‪ ,‬עלול לחוש כי הוא אינו כשיר להתמודד עם העולם ולפתח חשדנות שתלווה אותו‬ ‫בהמשך התהליך ההתפתחותי ולאורך כל החיים‪ .‬מבוגר שאינו מצליח לחוות סיפוק מהטיפול‬ ‫‪21‬‬ ‫בילדיו וחש שעמום מהמטלות שלו בחיים‪ ,‬עלול להגיע למצב של קיפאון ולסבול ממה שאריקסון‬ ‫כינה משבר אמצע החיים‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬בניגוד לפרויד‪ ,‬שראה את עיקר תרומתה של החברה עבור הפרט במגבלות שהיא‬ ‫מציבה לו בפני מימוש דחפיו האסורים‪ ,‬הרי שראייתו של אריק אריקסון את החברה הינה חיובית‬ ‫בעיקרה‪ .‬החברה‪ ,‬לדעתו‪ ,‬מסייעת לאדם בכך שהיא מעודדת אותו ומכוונת אותו להתפתחות‬ ‫ולתפקוד הבריאים‪ .‬עם זאת‪ ,‬ישנן חברות המציבות בפני פרטיהן ערכים שליליים כגון גזענות ואז‬ ‫נוצרת זהות שלילית (כדוגמת גרמניה הנאצית)‪ .‬בנוסף‪ ,‬קיימות חברות המציבות בפני חבריהן‬ ‫ערכים סותרים ומבלבלים‪ ,‬מה שעשוי להקשות על גיבוש זהותו של היחיד‪.‬‬ ‫מנקודת השקפה פסיכואנליטית מסורתית‪ ,‬החברה היה הרחבה של האני במסעו לווסת‬ ‫את הדחפים‪ .‬אריקסון‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬שם דגש על האופן בו תרבות והבדלים תרבותיים מעצבים‬ ‫את התפתחות הפרט‪ .‬הוא סבר כי ישנה חדירות הדדית של הפרט והחברה‪.‬‬ ‫אריקסון ראה את ה'אני' כמו את הדחפים‪ ,‬כמתגלה במהלך רצף של שלבים או משברים‪:‬‬ ‫*אמון בסיסי לעומת חשדנות בסיסית‪* .‬אוטונומיה לעומת בושה וספק‪* .‬יוזמה לעומת אשמה‪.‬‬ ‫*יצרנות לעומת נחיתות‪* .‬זהות לעומת בלבול תפקידים‪* .‬אינטימיות לעומת בידוד‪* .‬פוריות‬ ‫לעומת קיפאון‪* .‬שלמות האני לעומת ייאוש‪ .‬השלבים הראשונים חופפים לשלבים‬ ‫הפסיכוסקסואליים של פרויד ומהווים הרחבה שלהם‪ .‬אך בניגוד לפרויד‪ ,‬שסבר שההתפתחות‬ ‫מסתיימת בתחילת גחל החביון‪ ,‬אריקסון ראה את צמיחת האני כממשיכה מעבר לתקופה‬ ‫האדיפלית עד לגיל הזקנה‪.‬‬ ‫היינץ קוהוט‬ ‫היינץ קוהוט‪ ,‬מייסד פסיכולוגית העצמי‪ ,‬התייחס לעצמי גולמי (גרעיני) שקיים בשלב‬ ‫מוקדם בחיים ומתפתח בזכות טיפולם של ההורים‪ .‬ההכרה בעצמי הפוטנציאלי עומדת בבסיס‬ ‫היווצרותו של העצמי‪ .‬קוהוט‪ ,‬ראה חשיבות גדולה בבניית עצמי גרעיני קוהרנטי ושימורו‪.‬‬ ‫הלכידות של העצמי מתפתחת דרך אינטראקציות עם "זולת‪-‬עצמי" (‪ :(selfobject‬שלוחה של‬ ‫העצמי‪ ,‬מישהו שיש לי שליטה מסוימת עליו ושתגובותיו ממלאות עבורי צרכים מסוימים‪.‬‬ ‫הצרכים שמסופקים‪ ,‬חשובים יותר ממי שמספק אותם (בניגוד לאובייקט שהוא ישות אוטונומית‬ ‫וזהותו חשובה)‪ .‬התפתחות זו מגיעה לשיאה בתוכנית מולדת של העצמי הגרעיני‪ .‬מהלך החיים‬ ‫כולו טמון בתוכנית זו – מימושה מוביל לעצמי אותנטי‪ .‬התנסויות שונות יכולות לשנות את העצמי‬ ‫ולעצב אותו‪ ,‬אך יש לו בכל זאת תכונות יסוד מסוימות‪.‬‬ ‫קוהוט ראה את השנים הראשונות‪ ,‬המתאפיינות בתחושת גרנדיוזיות‪ ,‬כמלאות בחיוניות‪,‬‬ ‫שמחת חיים‪ ,‬התרחבות ויצירתיות אישית והוא החל להתעניין בשאלה מה עלה בגורלן של‬ ‫תחושות אלו במהלך ההתפתחות וכיצד ניתן לשמרן בבגרות‪ ,‬בלי להידחף למסלול של נרקיסיזם‬ ‫פתולוגי‪ .‬בכדי שתתרחש התפתחות בריאה אין צורך להתעמת עם מאפייניהם הלא מציאותיים של‬ ‫מצבי הילדות הנרקיסיסטיים‪ .‬אלא יש להניח להם לעבור התמרה איטית‪ ,‬פשוט מתוך חשיפה‬ ‫למציאות‪ ,‬תהליך אותו מכנה קוהוט "הפנמה ממירה"‪ .‬זהו תהליך בו מתפתחים המבנים‬ ‫המשמרים ערך עצמי‪ ,‬ומרגיעים את העצמי‪ .‬חלקים חשובים של "זולת‪-‬עצמי" מופנמים ולא דמות‬ ‫במלואה כמו שקורה בתהליך הפנמה רגיל‪ .‬הילד מסוגל לשנות אותם כדי שייענו על צרכיו –‬ ‫‪29‬‬ ‫בדומה לתהליך העיכול של חלבונים‪ :‬פירוק לחומצות אמינו‪ ,‬ספיגה והרכבה מחודשת לחלבונים‬ ‫דומים‪.‬‬ ‫קוהוט הגיע למסקנה כי עצמי בריא צומח בתוך סביבה התפתחותית של שלושה סוגים‬ ‫ספציפיים של התנסויות 'זולת‪-‬עצמי'‪:‬‬ ‫‪ .2‬זולתי‪-‬עצמי אשר מגיבים ומאששים את תחושת המושלמות העצמית של הילד‪.‬‬ ‫‪ .0‬מעורבותו של הילד עם זולתי‪-‬עצמי רבי עוצמה‪ ,‬אשר הוא יוכל לשאוף להידמות אליהם ולהתמזג‬ ‫איתם‪.‬‬ ‫‪ .3‬זולתי‪-‬עצמי המעוררים תחושה של דומות בין הילד לבין עצמם‪.‬‬ ‫את סוג ההתנסות הראשונה קוהוט מכנה "מירורינג"‪ .‬זוהי ההסתמכות שלנו על שיקוף‬ ‫מצידם של אחרים להגדרת העצמי‪ .‬לדוגמה‪ ,‬תגובות התלהבות של ההורה מילדו לנוכח הצלחתו‪,‬‬ ‫או אישור נוכח רגשותיו באשר הם‪ ,‬הינן קריטיות להתפתחות הילד‪ .‬תגובות מסוג זה תורמות‬ ‫להתפתחות תחושת הערך העצמי ויוצרות אצלו תחושה של כבוד עצמי ואסרטיביות‪ .‬לעומתן‪,‬‬ ‫ביקורתיות‪ ,‬עוינות ואדישות‪ ,‬המופיעות באופן עקבי‪ ,‬פוגעות בבניית הערך העצמי וכתוצאה מכך‬ ‫עלולות להוביל בין היתר לחוסר ביטחון‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬חשוב כי השיקוף שההורה עושה יהיה‬ ‫אותנטי ותואם את גילו של הילד‪ ,‬אחרת התוצאה עלולה להיות הרסנית גם היא‪.‬‬ ‫דוגמה למירורינג חיובי‪ ,‬שהוצגה בכתה‪ ,‬היא של ילד בן ‪ 5‬שלמד לנסוע על סקטים‬ ‫בעידודם של הוריו‪ .‬אך באחת ההזדמנויות כאשר ניסה לנסוע בחברת חבריו בלבד‪ ,‬כשל‪ .‬נראה כי‬ ‫אותה נוכחות מאשרת של הוריו הייתה הכרחית עבורו בכדי לתפקד‪ ,‬ואילו בעת שזו נמנעה ממנו‬ ‫נפגעו יחסי ה"זולת‪-‬עצמי" שלו‪ .‬כשל מינורי זה בהיענות לצרכיו הוביל‪ ,‬בסופו של דבר‪ ,‬לצמיחה‬ ‫והתפתחות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬דוגמה למירורינג פתוגני שהובאה בכתה הייתה מקרה של בחור צעיר‬ ‫שהתקבל לקולג' יוקרתי ואביו הפגין זלזול כלפיו על כך‪ .‬האב העיר לו שבטח יהפוך מפונק בגלל‬ ‫המעבר‪ ,‬זאת מתוך פגיעותו הנרקסיסטית של האב עצמו‪ ,‬שהרגיש מאוים מהצלחת הבן‪ .‬האב לא‬ ‫הצליח להתפעל מהצלחת בנו והציג לו מירורינג מעוות‪ ,‬תגובה שפגמה בבניית הערך העצמי של‬ ‫בנו‪.‬‬ ‫לצד צרכי המירורינג‪ ,‬ישנן גם דרישות של אידיאליזציה‪ .‬הצורך שלנו להתמזג עם מישהו‬ ‫או להיות קרוב למישהו‪ ,‬שאנחנו מרגישים בטוחים ורגועים על ידו‪ .‬לדוגמה‪ ,‬ילד שנופל ונפצע‬ ‫בברך רץ להוריו כדי לקבל נשיקה שבאורח קסם מפיגה את הכאב‪ .‬גם כאן‪ ,‬אובייקט חיצוני ממלא‬ ‫תפקיד פנימי של הרגעה וניחום‪ .‬בדומה לצרכי "זולת‪-‬עצמי" אחרים‪ ,‬מדובר בתהליך התפתחותי‪:‬‬ ‫בהתחלה קיים רצון להתמזג עם ההורה‪ ,‬אח" כ יש צורך רק להיות בקרבתו ולבסוף קיים צורך‬ ‫שהוא יהיה זמין רק במצבי לחץ‪.‬‬ ‫בכיתה הבאנו כדוגמה את סיפורו של פיגמליון‪ ,‬הפסל הקפריסאי‪ ,‬אשר מצא פגמים רבים‬ ‫בנשים‪ ,‬עד אשר בייאושו הגובר גמר אומר שלא לשאת אישה‪ .‬פיגמליון התאהב באלה אפרודיטה‬ ‫ובכישרונו הרב יצר פסל יפהפה משנהב בדמותה‪ ,‬דמות אישה מושלמת‪ ,‬וקרא לה "גלתיאה"‪.‬‬ ‫דמות האישה שיצר נראתה כאילו היא חיה ונושמת‪ .‬פיגמליון התייחס לדמות כאל נסיכה‪ ,‬הלביש‬ ‫אותה‪ ,‬נתן לה מתנות ואף הושיב אותה על ספה יקרת ערך‪ .‬בעת הילולת אפרודיטה‪ ,‬לאחר שקיים‬ ‫את כל גינוני הטקס הנדרשים‪ ,‬התפלל פיגמליון לפני המזבח וביקש כי דמות פסל השנהב תינתן לו‬ ‫לאישה‪ .‬אפרודיטה שמעה את תפילתו ונענתה לה‪ .‬כששב פיגמליון לביתו ונשק לפסל נדהם לגלות‬ ‫‪21‬‬ ‫כי היא פוקחת את עיניה ומתעוררת לחיים‪ ...‬סיפורו של פיגמליון ממחיש את הצורך בהערצה‬ ‫והאדרה של דמות כלשהי‪ ,‬בין אם היא דמיונית ובין אם היא שרירה וקיימת‪.‬‬ ‫סוג ההתנסות השלישית שקוהוט מתייחס אליה‪ ,‬היא תאומות (‪ .)Twinship‬המושג‬ ‫'תאומות' מבטא את הצורך לחוש דמיון למישהו אחר‪ .‬ילד קטן המביט במראה בזמן שאביו‬ ‫מתגלח ורוצה לשים כמוהו קצף גילוח על הפנים‪ ,‬מבטא צורך זה‪ .‬הקירבה והאמון בהורים הכרחי‬ ‫להתפתחות אוטונומיה אצל הילד‪ .‬כשאין קירבה בין הילד להורים‪ ,‬הילד פועל באופן הגנתי והופך‬ ‫להיות מרוחק ודחוי או ללא זהות עצמית‪ ,‬כשכפול של ההורה‪/‬ילדים אחרים‪.‬‬ ‫במהלך השיעור הקרנו שני סרטונים שבאו להדגים את התופעה‪ .‬בסרטון הראשון‪ ,‬הוקרן‬ ‫קטע מתוך תחרות על תואר האם והבת הדומות ביותר‪ ,‬בו נראות אימהות ובנות המנסות לגרום‬ ‫למראהן להיות דומה ככול הניתן‪ ,‬באמצעות התאמת בגדים ותסרוקות‪ .‬תחרות זו מבטאה את‬ ‫הרצון וההנאה שבחוויית התאומות עבור אימהות ובנות אלו‪ .‬בסרטון השני מוצגת התופעה‬ ‫בגרסה מוקצנת‪ .‬מוצגות בו אם וביתה הבוגרת‪ ,‬הנראות דומות כשתי תאומות‪ ,‬עקב ניסיונה של‬ ‫האם להידמות לביתה‪ ,‬אותו היא מגשימה באמצעות ניתוחים פלסטיים וחיקויי סגנון הלבוש‬ ‫והאיפור שלה‪.‬‬ ‫צרכי ""זולת‪-‬עצמי"" עוברים תהליך התפתחותי‪ :‬בינקות‪ ,‬הצרכים הם מוחלטים‬ ‫וצריכים להיות מסופקים באופן חיצוני – בעיקר על ידי האם‪ .‬בילדות‪ ,‬האב ודמויות נוספות‬ ‫הופכות למשמעותיות יותר‪ .‬בגיל ההתבגרות‪ ,‬ההישענות היא בעיקר על קבוצת השווים ובבגרות‬ ‫על בן זוג‪ ,‬חברים וקריירה‪ .‬בנוסף להרחבת הדמויות שיכולות לשמש כ"זולת‪-‬עצמי"‪ ,‬מתפתחים‬ ‫מבנים פנימיים שמספקים הרבה תפקודים שבעבר סופקו על ידי "זולת‪-‬עצמי" חיצוניים‪.‬‬ ‫עוצמת צרכי "זולת‪-‬עצמי" יורדת ככל שהיכולות הפנימיות מתחזקות‪ ,‬כמו למשל יכולת‬ ‫הרגעה עצמית ושליטה בדחפים‪ .‬סביבה הורית טובה דיה הכרחית בכדי שהתהליך ההתפתחותי‬ ‫יתרחש‪ .‬כשלים קטנים בסיפוק הצרכים יוצרים את הצורך ביצירת מבנים פנימיים לסיפוק‬ ‫הצרכים‪ .‬הצלחות קטנות יוצרות סביבה בטוחה שתאפשר את ההתפתחות הזו‪ .‬המבנים הפנימיים‬ ‫מתפתחים בדומה לשרירים‪ :‬התנגדות מסוימת מחזקת את השריר‪ .‬חוסר התנגדות מוחלט מוביל‬ ‫לאטרופיה ואילו התנגדות חזקה מדי מובילה להתשה או אפילו לקריעה של השריר‪.‬‬ ‫שלושת התנסויות "זולת‪-‬עצמי" הכרחיות לבנית עצמי טריפולרי המורכב משלושה‬ ‫קטבים‪ :‬קוטב השאיפות הנגזר מן העצמי הגרנדיוזי (מירורינג) וקוטב האידיאלים הנגזר מן‬ ‫הדימוי הפנימי של ההורה הנערץ (אידיאליזציה)‪ .‬בין השניים נוצרת קשת של מתח – כמו בין שני‬ ‫קטבים חשמליים‪ .‬היחסים בין מרכיבי העצמי מונעים על ידי המתח הזה‪ :‬העצמי נדחף על ידי‬ ‫שאיפותיו ומונחה על ידי האידיאלים שלו‪ .‬המרכיב המתווך את שני הקטבים הוא קוטב היכולות‬ ‫והכישרונות של האדם‪ ,‬המתפתחים כתוצאה מתחושת תאומות‪ ,‬שהם גם הבסיס לפיתוח מבנים‬ ‫מפצים‪ ,‬כאשר העצמי פגום‪ .‬לעיתים העצמי נשען על קוטב אחד יותר מעל משנהו‪ ,‬זאת כאשר הוא‬ ‫אינו מוזן מספיק על ידי "זולת‪-‬עצמי" מתאימים‪ .‬רק כאשר שני הקטבים פגועים‪ ,‬העצמי יהפוך‬ ‫לשביר‪ .‬במקרה שיש קושי רק בקוטב אחד‪ ,‬ההסתמכות על הקטבים האחרים מאפשרת לילד‬ ‫לחיות חיים נטולי סימפטומים‪ ,‬למרות שההתפתחות לא הייתה לגמרי מושלמת‪.‬‬ ‫כשהעצמי אינו בריא הוא נשען על "זולת‪-‬עצמי" כדי לבצע את פעולות שונות שהעצמי לא‬ ‫יכול לבצע לבדו‪ .‬יחסי "זולת‪-‬עצמי" כאלה בדרך כלל מפריעים לתפקוד בינאישי‪ .‬לדוגמה‪ ,‬צורך‬ ‫ארכאי של הבעל בתשומת לב מתמדת מאשתו יפגע ביחסים ביניהם‪ .‬כשיחסי "זולת‪-‬עצמי"‬ ‫‪30‬‬ ‫נפגעים‪ ,‬הדבר עשוי להוביל לפגיעה נרקיסיסטית בקרב עצמי לא בריא‪ ,‬לדיכאון ולחרדה‪ ,‬למרות‬ ‫שבאופן אובייקטיבי מדובר במשהו מינורי‪ .‬במצב זה‪ ,‬לכידות העצמי מעורערת באופן זמני או‬ ‫קבוע‪ .‬כאשר ההתפוררות חריפה‪ ,‬היא מובילה לרגרסיה לשלב התפתחותי מוקדם‪ ,‬בו העצמי‬ ‫מצומצם למצבו ההתחלתי‪ .‬התפוררות העצמי מובילה לחרדת פירוק‪ ,‬דיסאינטגרציה‪ .‬לדעת‬ ‫קוהוט‪ ,‬זוהי החרדה העמוקה ביותר שאדם יכול לחוות‪ .‬היא דומה לחרדה ממוות‪ ,‬אך הפחד אינו‬ ‫לגבי חוסר קיום אלא זהו פחד מאובדן האנושיות‪ :‬מוות פסיכולוגי‪ .‬החוויה של עצמי שברירי‬ ‫גורמת לעצמי המבצע לחפש דרכים כדי לסיים את המצב הבלתי נסבל הזה ולהפוך את העצמי‬ ‫למלוכד בכל דרך אפשרית‪ ,‬גם אם מדובר בפגיעה עצמית‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫פסיכולוגית העצמי מתמקדת באופן בו המטופל מנסה לשקם תחושה של עצמי מלוכד‪,‬‬ ‫הרמוני וחיוני לאחר פגיעה נרקיסיסטית שחווה או לאור איום מצד "זולת‪-‬עצמי" משמעותי‪.‬‬ ‫התנהגות הרסנית מובנת כניסיון לשיקום עצמי שביר ומדוכא ולכן נתפסת כבריאה במובן מסוים‪.‬‬ ‫הפרשנות הטיפולית מתמקדת בפגיעות הנרקיסיסטיות וביחסים עם "זולת‪-‬עצמי" משמעותיים‪,‬‬ ‫איך העצמי מרגיש בהתמודדיות הללו‪ ,‬הזעם שעשוי לפרוץ והניסיונות לשיקום לאור האיום על‬ ‫חיוניות העצמי‪.‬‬ ‫קוהוט ראה את הסיטואציה האנליטית כמצב בו המטופל מנסה להחיות‪-‬מחדש תהליך‬ ‫התפתחותי שהופרע‪ .‬על האנליטקאי לאפשר למטופל לעבור את התהליכים ההתפתחותיים‬ ‫הנדרשים‪ ,‬בלי להתנגד או להתעלם מהעברות המטופל‪ .‬קוהוט שם למעשה את היחסים בין‬ ‫המטופל למטפל במוקד הטיפול ובכך אפשר חקירה של הפוטנציאל ההתפתחותי שלהם עבור‬ ‫המטופל‪ .‬בדומה להורה‪ ,‬על האנליטיקאי לא להיענות באופן מושלם לצורכי המטופל ולאפשר לו‬ ‫לחוות גם אכזבות‪ .‬בכך הוא יאפשר למטופל להתמיר את העברותיו הנרקיסיסטיות לתחושת‬ ‫עצמי ואחר מציאותית יותר‪ ,‬אך עדין חיונית ואיתנה‪.‬‬ ‫על כן‪ ,‬בטיפול המטפל משמש כ"זולת‪-‬עצמי" שמספק הבנה אמפאתית‪ .‬המטרה היא‬ ‫לשקם את התהליך ההתפתחותי הקטוע וליצור מבנים פנימיים שיספקו את הפונקציות שסופקו‬ ‫על ידי "זולת‪-‬עצמי" בעבר‪ .‬סוגי ההעברות מקבילים לשלושת התנסויות "זולת‪-‬עצמי" בהתפתחות‬ ‫העצמי‪:‬‬ ‫‪ .2‬העברת מראה‪ -‬היקשרות רבת עוצמה אל האנליטיקאי‪ ,‬המשקפת צורך להבנה ושיקוף חזרה את‬ ‫חווית המטופל‪ .‬על‪-‬פניו זה יכול להתבטא כאילו האנליטיקאי אינו משמעותי‪.‬‬ ‫‪.0‬‬ ‫העברת האדרה‪ -‬התייחסות לאנליטיקאי כאל מושלם‪ ,‬ותחושת התחזקות וחשיבות בעקבות‬ ‫הקשר עם דמות רבת‪-‬עוצמה זו‪.‬‬ ‫‪ .3‬העברת אני אחר‪/‬תאומות‪ -‬כמיהה לחוש דומות מהותית לאנליטיקאי‪.‬‬ ‫באמצעות העברות אלו‪ ,‬היחסים עם ה‪" -‬זולת‪-‬עצמי" יכולים להשתנות מארכאיים‬ ‫לבוגרים‪ .‬לצורך כך‪ ,‬על המטפל לספק למטופל את הצורך להיות מובן אך לא מעבר לכך‪.‬‬ ‫ההתייחסות לצרכים אחרים היא פרשנית בלבד‪ .‬בכדי ליצור קשר טיפולי נדרשת אמפתיה מצד‬ ‫‪31‬‬ ‫המטפל‪ ,‬אך זה בלתי נמנע שמדי פעם הוא ייכשל (פרשנות שגויה‪ ,‬תזמון לא נכון‪ ,‬יצא לחופשה‬ ‫וכו')‪ .‬אלו יתפסו על ידי המטופל ככשל בקשר שלו עם המטפל (המשמש כ"זולת‪-‬עצמי")‪ .‬כשלים‬ ‫אלו צריכים לזכות להתייחסות מצד המטפל‪ .‬אחרי שהקשר שוקם‪ ,‬על המטפל להפנות את‬ ‫תשומת ליבו של המטופל לאכזבה שמקורה בילדות וביחסי "זולת‪-‬עצמי" מוקדמים‪ .‬ההרס‬ ‫והשיקום של הקשר מאפשרים למטופל לפתח מנגנונים פנימיים (דרך הפנמה ממירה) דרכם יוכלו‬ ‫לווסת את העצמי‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬המטפל צריך להכיר באופן אמפאתי בחשיבות של צרכי המטופל‪ ,‬אך לא להגיב‬ ‫מעבר לכך (להסכים‪/‬לא להסכים‪/‬לעודד צורך מסוים)‪ .‬כל אחת מהתגובות הללו עשויה לחבל‬ ‫ביחסי "זולת‪-‬עצמי" של המטופל‪ .‬התחושה של המטופל שהוא מובן מאפשר לעצמי שלו להתייצב‬ ‫וכך להיות מסוגל לחוות רגשות שהוא לא היה מסוגל להתמודד עמם קודם לכן – או בגלל‬ ‫עוצמתם או בגלל התוכן שלהם‪ .‬ייצוב העצמי מושג רק אחרי הבנה של כשלים מוקדמים ביחסי‬ ‫אובייקט והפגיעות שהמטופל חש בעקבות כך‪ .‬לרוב המטופל מגיע לתובנה הזו בכוחות עצמו‪.‬‬ ‫כדוגמה להעברת "זולת‪-‬עצמי" בטיפול‪ ,‬הצגנו את מאמרו של יוסי טמיר "היחס האדרתי‬ ‫בתהליך הטיפולי כחוויה רגשית מרפאה"‪ ,‬המתמקד בהעברת האדרה‪ .‬כאמור‪ ,‬קוהוט זיהה‬ ‫והדגיש את משמעותו ההתפתחותית של יחס ההאדרה (אידיאליזציה) בצמיחת העצמי ואת‬ ‫חשיבותו הטיפולית כדפוס העברה‪ .‬העמדה הטיפולית שהוא הציע בהקשר זה הייתה של קבלה‬ ‫פסיבית ולא מפרשת‪ ,‬במטרה לאפשר את התהוותה ללא הפרעה‪ .‬טמיר מציע לנקוט בגישה אחרת‬ ‫מזו שהציע קוהוט‪ ,‬גישה של 'קבלה פעילה'‪ ,‬על‪-‬פיה המטפל נדרש לקבל על עצמו להיות זולת‪-‬‬ ‫עצמי מואדר עבור המטופל‪ .‬הפיכה לדמות מואדרת מקבילה למעשה לאם המחבקת את תינוקה‬ ‫הנסער ומאפשרת לו להתמזג עם גופה החזק והרגוע או להורה שמוחק את כאב המכה שילדו ספג‬ ‫באמצעות נשיקתו ה'מאגית'‪.‬‬ ‫במאמר מובאות שתי דוגמאות קליניות בהן נעשה שימוש ב'יחס ההאדרה'‪ .‬בראשונה‬ ‫מתואר שמשון‪ ,‬ילד בן ‪ ,1‬שהופנה לטיפול עם תלונות על קשיי ריסון והתנהגות בביה"ס ובית‪.‬‬ ‫שמשון גדל עם אם ילדותית ונרקיסיסטית‪ ,‬שקועה מאוד בעצמה ונוטה לדיכאונות‪ .‬אביו היה‬ ‫שקוע בקריה שלו והקדיש מעט מאוד זמן לבנו ולבייתו‪ .‬במהלך הטיפול‪ ,‬שמשון התקשה לקבל‬ ‫את גבולותיו‪ ,‬כאשר בין השאר דרש לתלות באמצעות דבק את ציוריו על קירות חדר הטיפולים‬ ‫ולהשאירם שם באופן קבוע‪ .‬הכותב מפרש את התנהגותו של שמשון כמביעה את החסך שלו‬ ‫בדמות נענית ובחוויית הד‪ .‬בכותב סבור כי שמשון רצה לשמור את המטפל רק לעצמו‪ ,‬לדבוק בו‬ ‫ולהתמזג עמו‪ .‬בשלב מסוים הוא החל להדביק את ציוריו על קירות החדר‪ ,‬למרות שמטפלו אסר‬ ‫על כך‪ .‬בתגובה ולאחר שניסיון להגיע אליו באמצעות מילים לא צלח ורק הפך אותו לנסער יותר‪,‬‬ ‫אחז בו המטפל והחזיק אותו בידיו בכוח תוך שהוא מסביר לו שיש לו מספיק כוח בכדי להחזיק‬ ‫אותו ולהעביר אליו מן הכוח שלו‪ .‬חוויה זו חזרה פעמים רבות במהלך הטיפול‪ ,‬כאשר בכל פעם‬ ‫המטפל היה מנסה להפסיק את החיבוק‪ ,‬רק כדי להיווכח ששמשון מתנהג באופן אלים‪ ,‬שלא‬ ‫מאפשר לו לשחררו עדין‪ .‬נראה כי שמשון היה זקוק לנוכחות איתנה‪ ,‬מעין 'מיכל כוח' דרכו יוכל‬ ‫לחוש את הכוח של הדמות המואדרת כשלו‪ .‬מדובר היה בחוויית קבלה אקטיבית מצד המטפל‪,‬‬ ‫של הצורך של שמשון בזולת‪-‬עצמי מואדר‪.‬‬ ‫‪32‬‬ ‫בדוגמא השנייה מתוארת מטופלת בשם שירה‪ ,‬בת ‪ ,30‬נשואה‪ 2+‬ומורה במקצועה‪ .‬שירה‬ ‫פנתה לטיפול עקב משבר דיכאוני חריף‪ ,‬שפרץ בעקבות הפסקת קשר מקצועי שהיה לה בשנתיים‬ ‫האחרונות עם עמית בכיר‪ .‬נראה היה שקשר זה עורר בה משאלות האדרה 'מוקפאות' והפסקתו‬ ‫הפתאומית לא אפשרה לה להשלים את חיזוקו וביסוסו של העצמי השביר שלה‪ .‬בתחילת הטיפול‬ ‫השתמש הכותב בעמדה החקרנית‪ ,‬אך זו לא הובילה להקלה או שינוי כלשהו במצבה של‬ ‫המטופלת‪ .‬בהדרגה הוא החל להבין שהיא שרויה בחיפוש נואש אחר נוכחות אומניפוטנטית‬ ‫שתציל אותה ולא תכיל אותה בלבד‪ .‬לכן‪ ,‬המטפל החל לשדר לה כי יש בכוחו להוציאה מוך הבור‬ ‫העמוק בו היא נמצאת‪ .‬בעקבות קבלת משאלות ההיזקקות של שירה כצורך לגיטימי‪ ,‬עוצמת‬ ‫הדיכאון שלה הלכה ופחתה‪.‬‬ ‫דוגמאות אלו ממחישות כי חוויית ההאדרה איננה רק שלב במהלך הטיפול‪ ,‬אלא ניתן‬ ‫לראות בה מרחב מהותי של הקשר הטיפולי‪ .‬חוויה זו מתמקדת בציפייה הראשונית של המטופל‬ ‫שהמטפל יחלץ אותו ממצוקתו וסבלו‪ .‬גישה טיפולית זו תהיה אפקטיבית רק אם המטפל מצליח‬ ‫להתגבר על רתיעתו מתחושות של גרנדיוזיות ואומניפוטנטיות שיחס ההאדרה כלפיו מעורר בו‪.‬‬ ‫הרציונל של היענות להעברת ההאדרה מצד המטופל מתבסס על המחשבה כי ברגע שהחוסר שחש‬ ‫המטופל יתמלא בצורה מספקת‪ ,‬הוא ינוע הלאה באופן טבעי‪ ,‬שכן שההנעה הבסיסית שלו איננה‬ ‫לחזור ל'גן‪-‬העדן הילדי האבוד'‪ ,‬אלא לנוע קדימה‪.‬‬ ‫לסיכום הצגנו את שלבי הטיפול לפי ארנסט וולף‪ ,‬מממשיכי דרכו של קוהוט‪:‬‬ ‫‪ .2‬ניתוח ההגנות נגד הטיפול‪ ,‬הפחדים מפני כשל "זולת‪-‬עצמי" נוסף‪ ,‬והפגיעה שהכשלים גרמו‪ .‬לכן‬ ‫צריך ליצור אוירה של הבנה וקבלה שהכרחית ומעודדת רגרסיה והעברה‪.‬‬ ‫‪ .0‬פירוש ההעברה‪ .‬לשם כך אסור להתערב בתהליך זה ע"י מתן פרשנויות ביקורתיות‪ ,‬כמו הערות‬ ‫מחנכות על אירועים שהמטופל מביא לטיפול‪.‬‬ ‫‪ .3‬הרס בלתי נמנע של יחסי ה‪" -‬זולת‪-‬עצמי"‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫פירוש של ההרס‪ ,‬שיקום ההבנה ההדדית‪ .‬לשם כך על המטפל להסביר את הכשל באופן כן‬ ‫ואמיתי‪ ,‬כבלתי נמנע ולא מכוון‪.‬‬ ‫‪ .5‬העצמי של המטופל‪ ,‬שעכשיו מחוזק‪ ,‬ממשיך לחקור צרכי "זולת‪-‬עצמי" מוקדמים יותר באמצעות‬ ‫ההעברה‪ .‬המטפל מציין את הכשלים וההצלחות של המטופל בחיזוק העצמי שלו ובאינטגרציה‬ ‫שלו עם הסביבה וביצירת יחסי אובייקט ו "זולת‪-‬עצמי" בוגרים ובריאים‪.‬‬ ‫כדוגמה להמשגת מקרה לפי עקרונותיו של קוהוט ופסיכולוגית העצמי‪ ,‬הובא בכיתה סיפורו של‬ ‫גיא‪:‬‬ ‫גיא‪ ,‬רווק בן ‪ ,53‬נאה ומרשים מאד‪ ,‬אקדמאי עובד בתחום הפיננסי ומצבו הכלכלי טוב‪ .‬מרבה‬ ‫לצאת עם בחורות אך לא מצליח (ולדבריו גם לא רוצה) למצוא זוגיות‪ .‬הגיע לטיפול בגלל תחושות‬ ‫מתמשכות של תפלות‪ ,‬שיעמום‪ ,‬ריקנות‪ ,‬וחוסר מימוש אישי ומקצועי‪ .‬החוויה העיקרית שלדבריו‬ ‫מלווה אותו מאז ומעולם היא הבדידות‪ .‬אופן דיבורו השטוח והאדיש‪ ,‬מצוי בניגוד בולט לרושם‬ ‫‪33‬‬ ‫הראשוני שהופעתו המרשימה יוצרת‪ .‬בשיחות הראשונות מבטא תחושות של אכזבה מעצמו‬ ‫ומיכולתו הרגשית הדלה‪ ,‬יחד עם תיסכול ושיעמום מהעולם הסובב אותו ומשדר פעמים רבות‬ ‫עליונות ובוז‪.‬‬ ‫במקביל לגנאי כלפי אחרים‪ ,‬הוא נוטה לשיפוט עצמי חמור ומבטא תחושה של מיאוס מעצמו‪:‬‬ ‫"מגיל צעיר אני משחק את המשחק שמצפים ממני לשחק‪ :‬מתפעלים ממני‪ ,‬ואני יודע שלא ממני‬ ‫מתפעלים‪ ,‬אלא מהבלוף‪ ,‬מהרושם שאני יודע לעשות‪ .‬אני אדם מזוייף ‪.‬יש לי חברים ויש בחורות‬ ‫שרוצות אותי‪ ,‬אבל אני תמיד לבד‪ .‬משתדל לשרוד‪ ,‬לא ליפול‪ -‬אם אפול‪ ,‬אני יודע שלא יהיה לי‬ ‫כוח לקום מחדש‪".‬‬ ‫בהמשך אומר ‪" :‬אני רואה אנשים חיים אחד עם השני שנים‪ ,‬ולא מצליח להבין את זה‪ .‬איך לא‬ ‫נמאס להם? איך לא בא להם לברוח? אני לא יודע מה זאת אהבה שנמשכת כל כך הרבה זמן‪ .‬זה‬ ‫לא הגיוני בעיניי‪".‬‬ ‫הקשר הרגשי היחיד שהיה לו‪ ,‬נמשך כשנתיים והיה רצוף מריבות ומאבקי כוח‪ .‬הנתק היה חד‬ ‫וכואב‪ ,‬ואחריו באה תקופה של קהות רגשית בדידות ודיכאון‪ .‬מאז חלפו שלוש שנים והוא טרם‬ ‫הצליח להתאהב ‪.‬הקשר שאבד היה מיוחד במינו ומפתיע‪ :‬זה קרה כאשר כמעט בלי לשים לב‪,‬‬ ‫מצא עצמו נקשר רגשית לנעמה‪ ,‬בחורה שעבדה איתו והיה מיודד איתה מאד‪" :‬בחורה עם ראש‬ ‫טוב‪ ,‬חכמה‪ ,‬מצחיקה‪ ,‬ישרה‪ .‬לא חשבתי בכלל לצאת איתה‪ ,‬היא הייתה כמו חבר נאמן והרגשתי‬ ‫איתה חופשי ובטוח "‬ ‫אלא שפעם אחת היתה מסיבת פורים בעבודה‪ ,‬שניהם שתו יותר מדיי ואיכשהו נהיה פתאום גם‬ ‫רומן‪ .‬הוא אומר‪" :‬חשבנו שאנחנו "נפשות תאומות"‪ .‬היא היתה כל כך דומה לי‪ .‬זה היה מושך‬ ‫בצורה לא רגילה‪ ,‬אבל פתאום‪ ,‬מתוך קירבה כזאת שבה אני מספר לה את כל הסודות שלי והיא‬ ‫את שלה‪ ,‬אני מוצא עצמי בצרה גדולה כשהיא נהיית גם הבחורה שלי‪ ,‬זו שאני צריך לברוח ממנה!‬ ‫אני לא יכול להרשות לעצמי להסתבך עם מישהי שמכירה אותי יותר מדי ורואה את הבלוף שלי‬ ‫ממרחק אפס‪ .‬הרגשתי שאני מוכרח להרוס את הכוח שיש לה עליי‪ .‬לא יכול להסתכן איתה‪.‬‬ ‫מוכרח לברוח ממנה לפני שהיא תפגע בי‪ .‬וכל הזמן אני פוחד‪ .‬ושונא את הפחד הזה‪ .‬עד שהכרתי‬ ‫אותה לא פחדתי מכלום‪.‬‬ ‫גיא הבן הצעיר במשפחה בת שלושה ילדים‪ .‬שני אחיו מבוגרים ממנו בהרבה‪.‬אביו הרבה לנסוע‬ ‫לתקופות ארוכות לחו"ל במסגרת עבודתו‪ ,‬ובשובו היה מביא עימו משחקים מיוחדים "עם ריח של‬ ‫חו"ל"‪ -‬מעמדו של גיא בקרב חבריו נבנה לא מעט על מתנות אטרקטיביות אלה‪ .‬גיא זוכר קשר‬ ‫קרוב אך טעון עם אימו‪ ,‬שסבלה מכאבי ראש תכופים וכנראה גם מדיכאונות‪ .‬בכל יום כשחזר‬ ‫מבית הספר‪ ,‬היה מוצא אותה ישנה "שנת צהריים" ממושכת‪ .‬הוא היה מניח בשקט את הילקוט‪,‬‬ ‫אוכל משהו שמצא במקרר‪ ,‬ויוצא החוצה‪ .‬העיד כי הרבה לשחק משחקים דמיוניים עם עצמו‪.‬‬ ‫בגיל ההתבגרות התגלה לגיא כי נסיעותיו של האב היו מעין "פיתרון" ליחסי זוגיות כושלים ‪.‬‬ ‫בידיעתה החלקית של האם‪ ,‬ניהל האב מערכות יחסים מחוץ לנישואים‪ ,‬עד שהתאהב אהבה‬ ‫גדולה‪ ,‬והחליט לעזוב את הבית‪ .‬גירושי ההורים היו קשים וגיא סרב לדבר עם אביו במשך שנים‬ ‫ארוכות‪ .‬עם אימו‪ ,‬הפכו יחסיו למעיקים ורוויי אשמה והוא ניצל כל הזדמנות לשהות מחוץ לבית‬ ‫ולהימלט מטרוניותיה על שהוא דואג רק לעצמו‪ ,‬ומשאיר אותה בבדידותה‪.‬‬ ‫גיא היה תמיד בחור פופולרי בקרב הבנות‪ .‬את יחסו לנשים הוא מחלק לשתי תקופות‪ -‬עד לרומן‬ ‫עם נעמה נהג לומר לעצמו שמכיוון שאינו רוצה קשר רציני עד גיל ‪ ,53‬אינו מעוניין להיקשר‬ ‫‪34‬‬ ‫רגשית לבחורה‪ ,‬מפני שהיא תצפה ממנו למחוייבות בה לא יוכל לעמוד‪ .‬כך‪ ,‬על כל פנים‪ ,‬נהג‬ ‫להסביר לעצמו את התנהגותו ‪.‬‬ ‫אחרי התנפצות הרומן עם נעמה‪ ,‬אי היכולת שלו למצוא עניין רגשי בשום דבר‪ ,‬לבשה צורה של‬ ‫ייאוש‪ .‬הוא יצא הרבה‪ ,‬אך בכל פעם שהשיג בחורה שחשב שרוצה ‪ ,‬איבד עניין תוך זמן קצר‪,‬‬ ‫והתחיל להשתעמם ולתכנן תוכניות איך לצאת מהקשר מבלי לפגוע בבחורה ולהיפגע מכעסה‪,‬‬ ‫אותו הוא חווה כמוצדק לגמרי ‪.‬כך עברו כמעט שלוש שנים‪" :‬לא שמתי לב בכלל לזמן שעבר מרוב‬ ‫שהימים דומים זה לזה‪ .‬אני לא מרגיש כלום‪ ,‬רק קהות ושיעמום‪ .‬צף מעל החיים אבל לא נוגע‬ ‫בהם‪ .‬לא מתערבב‪".‬‬ ‫דרך סיפור מקרה זה ניסינו להמחיש כיצד חסכים בצרכי "זולת‪-‬עצמי" בילדות באים‬ ‫לידי ביטוי בבגרות‪ .‬לגיא חסך בולט במירורינג – אימו חוותה דיכאון ואביו שהה תקופות‬ ‫ממושכות בחו"ל‪ ,‬מה שהוביל לחוסר נראות שלו מצד הוריו‪ .‬בנוסף‪ ,‬הגירושין של הוריו והרומן של‬ ‫אביו שקדם להם‪ ,‬הרסו את האידיאליזציה של האב‪ .‬עד לאותה נקודה גיא העריץ את האב‬ ‫המצליח ועל ידי כך יכול היה לחוש כבעל ערך‪ .‬הפגיעה הנרקיסיסטית הקשה שחווה גיא הובילה‬ ‫לניתוק רגשי מהסובבים לו ולפיצול מסוים‪ :‬מחד‪ ,‬דמות גרנדיוזית של מצליחן ומאידך‪ ,‬תחושה‬ ‫פנימית של בדידות ופחד מנטישה‪ ,‬אותה הקפיד להסתיר‪ .‬נעמה‪ ,‬שהיוותה עבור גיא "זולת‪-‬עצמי"‬ ‫של תאומות סיפקה גם את צרכיו המוקדמים של מירורינג ואידיאליזציה‪ .‬מצד אחד‪ ,‬הוא הרגיש‬ ‫שלידה הוא יכול להשיל את כל הגנותיו וכי הוא מובן באופן מלא‪ .‬מצד שני‪ ,‬הוא חש חרדה וצורך‬ ‫לברוח דווקא ממי שאפשרה לו להרגיש שלם‪ ,‬פחד אופייני למי שחווה כשלים של "זולת‪-‬עצמי"‪.‬‬ ‫קרל רוג'רס‬ ‫רוג'רס‪ ,‬מייסד שיטת טיפול ממוקד‪-‬אדם‪ ,‬התמקד בפיתוח חוויית החירות של המטופל‬ ‫להיות עצמו‪ ,‬כשהכוונה לחיזוק האוטונומיות‪ ,‬הספונטאניות והביטחון העצמי שלו‪ .‬לפי רוג'רס‪,‬‬ ‫לאורך הטיפול הבנתו של המטופל‪ ,‬שגורלו אינו נתון בידיהם של אחרים ואינו מחויב לציפיות או‬ ‫לדרישות שלהם‪ ,‬אמורה להתחזק‪ .‬המטופל לומד להכיר בחירותו לרצות ולבחור ולקחת אחריות‬ ‫על כך‪ ,‬וכן‪ ,‬לומד לקבל את האינדיבידואליות שלו‪ .‬כך שלבסוף מתאפשר לו למצות את‬ ‫הפוטנציאל שלו באופן יותר מלא‪ .‬הקשר הטיפולי צריך להתאפיין ביחס חיובי בלתי מותנה כלפי‬ ‫המטופל‪ ,‬על מנת לאפשר את אותה חירות‪ .‬הכוונה בכך היא ליחס חם וחיובי מצד המטפל לגבי‬ ‫מה שהמטופל מביא‪ ,‬שמאפשר למטופל להיות עצמו בטיפול והבנה אמפתית רגשית ואותנטיות‬ ‫מצד המטפל‪ ,‬שאמורה לעודד את אמונו של המטופל כלפיו‪.‬‬ ‫רוג'רס תיאר את מהלך הטיפול בגישתו לפי מספר תהליכים מאפיינים‪ .‬המאפיין הראשון‬ ‫הוא שבתחילה‪ ,‬המטופל מפחד מרגשותיו ומנסה להתגונן מפניהם ואילו לאורך הטיפול הוא‬ ‫מאפשר בהדרגה לרגשות הללו להתקיים בתוכו‪ ,‬כחלקים מעצמו‪ .‬במקום להמשיך להיות מנותק‬ ‫מאספקטים אלה של חווייתו הוא מסגל לעצמו תקשורת פנימית חופשיה יותר ומודעות גדולה‬ ‫יותר למה שעובר עליו מרגע לרגע‪ .‬המאפיין השני הוא שהמטופל עובר מלפעול לפי ערכים‬ ‫מופנמים של אחרים לפעולה לפי ערכים נוכחיים שלו עצמו‪ .‬המאפיין השלישי הוא ההפיכה של‬ ‫המטופל לאחראי על בחירותיו במקום תחושה של עצמי כמי שמונע על‪-‬ידי כוחות פנימיים‬ ‫‪31‬‬ ‫וחיצוניים שמחוץ לשליטתו‪ .‬המאפיין הרביעי הוא שהמטופל לומד להאמין באספקטים‬ ‫הספונטאניים והלא מודעים של חווייתו‪ .‬המאפיין החמישי‪ ,‬המהווה את השלב האחרון בטיפול‪,‬‬ ‫הוא שהמטופל מקבל על עצמו חירות להיות עצמו הוא ואת האחריות הנלווית לכך‪.‬‬ ‫בכיתה הוצג וידיאו של מקרה טיפולי מוכר של רוג'רס באישה צעירה בשם גלוריה‪.‬‬ ‫גלוריה הינה גרושה טריה המגדלת ילדה יחידה ופונה לטיפול בעיקר עקב הניסיון שלה להסתגל‬ ‫חזרה לחיי הרווקות‪ ,‬נוסף על תפקידה כאמא‪ .‬במהלך הטיפול‪ ,‬גלוריה מתארת כיצד היא רוצה‬ ‫להצטייר בעיני בתה כאמא מושלמת ואוהבת ואף עולה כי זוהי התדמית עליה היא מנסה לשמור‬ ‫בקרב שאר הסובבים אותה‪ .‬רוג'רס מבחין כי המטופלת פוחדת מרגשותיה ומנסה להגן על עצמה‬ ‫מפניהם – נראה כי גלוריה חוששת שאחרים לא יקבלו חלקים מסוימים שלה‪ ,‬כפי שבא לידי ביטוי‬ ‫בחששותיה מתגובת בתה כשתגלה על קשריה עם גברים חדשים בחייה‪ .‬כמו כן‪ ,‬היא מביעה‬ ‫אשמה רבה על רגשות מסוימים שיש לה וחשה שעליה להסתיר אותם מאחרים‪ .‬רוג'רס מבחין כי‬ ‫המטופלת מרגישה שהיא מונעת על‪-‬ידי כוחות שמעבר לשליטתה – כאשר את הרגשות‬ ‫והתנהגויות שלה שאינה שלמה עמם היא מתארת כחיצוניים אליה (" ‪some actions are outside‬‬ ‫‪.)"of me‬‬ ‫לאורך הפגישה של רוג'רס עם גלוריה בולטת האיכות הטיפולית של רוג'רס‪ ,‬הממעט‬ ‫לפרש ולעסוק בהעברות והעברות נגדיות‪ ,‬ובמקום זאת מתמקד בהדהוד‪ ,‬יחס חיובי בלתי מותנה‪,‬‬ ‫אותנטיות (הוא אף מתוודה ברגשות החיבה שלו כלפיה) ואמפתיה כלפי המטופלת‪ .‬בתחילת‬ ‫המפגש גלוריה תיארה את חששותיה ואת עצמה באופן מנותק‪ ,‬כאילו כל אלה הנם חיצוניים אליה‬ ‫וכן‪ ,‬נטתה לאפיין את המציאות בגווני שחור ולבן‪ ,‬ללא יכולת לקבל את החלקים ה"שחורים" של‬ ‫עצמה‪ .‬לעומת‪-‬זאת‪ ,‬לאורך המפגש‪ ,‬בעוד רוג'רס מספק סביבה מאפשרת ומקבלת עבורה‪ ,‬גלוריה‬ ‫לומדת בהדרגה לדבר את רגשותיה באופן אותנטי ואף מצליחה לבטא את אותם כלפי המטפל‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬נדמה כי מתאפשר לה להפוך מודעת יותר לאפשרות הבחירה בחייה על פני ההרגשה‬ ‫כקורבן‪ ,‬מה שמוביל‪ ,‬לבסוף‪ ,‬לתחושת הקלה וקבלה עצמית גדולה יותר‪.‬‬ ‫בעבודה זו ניסינו להבין לעומק את מושג העצמי דרך נקודת מבטם של הוגים שונים‪.‬‬ ‫העצמי הוא מושג מעורפל‪ ,‬ללא הגדרה חד משמעית ועל כן חשוב היה לנו לבחון מושג זה‪ ,‬טרם‬ ‫התייחסותנו לעצמי בסיטואציה טיפולית‪ .‬נחשפנו לנושא מרתק ומורכב‪ ,‬הן מבחינה פילוסופית‪-‬‬ ‫תיאורטית והן מבחינה יישומית דרך בחינת שיטות הטיפול של קוהוט ורוג'רס‪ .‬נסיים במילותיו‬ ‫של קוהוט שהיטיב להגדיר את העצמי‪ ,‬על אף שטען שאי אפשר לתפוס אותו במדויק‪:‬‬ ‫"‪ ...‬לא נוכל להכיר את מהותו [של העצמי]‪ ,‬כשם שאין ביכולתנו להכיר את המציאות כולה‪ -‬את‬ ‫המציאות הפיזית‪ ...‬או המציאות הנפשית‪ ...‬באמצעות האמפתיה וההתבוננות העצמית לא נוכל‬ ‫לחדור אל תוך העצמי ממש; רק ביטויים הפסיכולוגיים הנקלטים על‪-‬ידי האמפתיה וההתבוננות‬ ‫העצמית פתוחים לפנינו"‪.‬‬ ‫(קוהוט‪ ,‬מתוך‪ :‬שיקום העצמי‪.)1114 ,‬‬ ‫‪31‬‬ ‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪ .1‬אופנהיימר‪ ,‬אניס‪ ,‬היינץ קוהוט; מצרפתית‪ :‬הילה קרס ; עריכה מדעית‪ :‬דוד קיטרון‪ ,‬תל‪-‬‬ ‫אביב‪ :‬תולעת ספרים‪.2000 ,‬‬ ‫‪ .2‬ביטמן‪ ,‬א‪ .‬ואחרים (‪ .)1112‬אישיות‪ :‬תיאוריה ומחקר‪ .‬תל‪-‬אביב‪ :‬האוניברסיטה הפתוחה‪.‬‬ ‫‪ .3‬טמיר‪ ,‬י‪" .)2003( .‬היחס האדרתי בתהליך הטיפולי כחוויה רגשית מרפאה"‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ז‬ ‫(‪.)2‬‬ ‫‪ .4‬סטיבן א' מיטשל‪ ,‬ומרגרט ג' בלאק (‪" .)2001‬פסיכולוגיות של זהות ושל עצמי‪ :‬אריק‬ ‫אריקסון והיינץ קוהוט"‪ .‬בתוך‪ :‬פרויד ומעבר לו‪ :‬תלודות החשיבה הפסיכואנליטית‬ ‫המודרנית‪ .‬עמ' ‪.211-243‬‬ ‫‪ .5‬קוהוט‪,‬היינץ‪ ,‬כיצד מרפאת האנליזה?; בעריכת ארנולד גולדברג‪ ,‬בהשתתפות פול‬ ‫סטפנסקי; תרגם מאנגלית‪ :‬אלדד אידן ; עריכה והקדמה‪ :‬רענן קולקה‪ ,‬תל‪-‬אביב ‪ :‬עם‬ ‫עובד‪ ,‬תשס"ה ‪.2005‬‬ ‫‪ .1‬קוהוט היינץ‪ ,‬פסיכולוגיית‪-‬העצמי וחקר רוח האדם ‪ :‬הרהורים בגישה פסיכואנליטית‬ ‫חדשה; נערך עם הקדמה על‪-‬ידי צ'ארלס ב‪ .‬סטרוזייר ; תרגום מאנגלית‪ ,‬הקדמה ועריכה‬ ‫מדעית‪ :‬צילי זוננס ואלדד אידן‪[ ,‬תל‪-‬אביב] ‪ :‬תולעת ספרים‪.2001 ,‬‬ ‫‪7. Baker, H. S. & Baker, M. N. (1987). "Heinz Kohut’s Self Psychology: An‬‬ ‫‪Overview" .American Journal of Psychiatry, 144(1), 1-9.‬‬ ‫‪8. Baldwin, M. & Satir, V. (1987). The use of self in therapy. Haworth Press.‬‬ ‫‪9. Rogers, C. R. (1957). "The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic‬‬ ‫‪Personality Change". Journal of Consulting Psychology, 21, (2), 95-103.‬‬ ‫‪10. Rogers, C., R. (1967). Person to person: the problem of being human; a new‬‬ ‫‪trend in psychology. Real People Press. p. 47-56.‬‬ ‫מקורות מהאינטרנט‪:‬‬ ‫פסיכותרפיה ויצירה ברוח פסיכולוגית העצמי‪http://www.self-psy.co.il :‬‬ ‫‪Carl Rogers and Gloria counseling, pt 2-5 :‬‬ ‫‪http://www.youtube.com/watch?v=m30jsZx_Ngs‬‬ ‫‪http://www.youtube.com/watch?v=RX_Y3zUPzEo‬‬ ‫‪http://www.youtube.com/watch?v=zHxl5NtcDow‬‬ ‫‪http://www.youtube.com/watch?v=L19nXMvbS8E‬‬ ‫‪31‬‬ ‫הפקולטה למדעי החברה‬ ‫החוג לפסיכולוגיה‬ ‫העצמי של המטפל וחשיפה‬ ‫עצמית בטיפול‬ ‫עבודה מסכמת בקורס מבוא לפסיכותרפיה דינמית –‬ ‫תשע"ב‬ ‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬ ‫יאיר ב‪ .‬ועדי מ‪.‬ל‪.‬‬ ‫‪39‬‬ ‫יולי ‪2102‬‬ ‫כמטפלים בתהליך ההכשרה אנו לומדים‪ ,‬בין היתר‪ ,‬להכיר שיטות וטכניקות שונות שמטרתן‬ ‫לקדם תהליכים טיפוליים‪ ,‬המבוססים על תיאוריות ומסגרות חשיבה שמסייעות לנו להבין את‬ ‫מורכבותה של החוויה האנושית‪ .‬אולם‪ ,‬תהליך טיפולי מוצלח אינו תלוי ביישום הטכניקות‬ ‫הללו לבדן ויעילותן של אלו תלויות גם בדינמיקת היחסים והאינטראקציה המורכבת בין‬ ‫המטפל למטופל‪ .‬יתר על כן‪ ,‬הגישות השונות והטכניקות הטיפוליות השונות מקבלות ביטוי‬ ‫בעולם החיצוני דרך האדם שמוציא אותן לפועל‪ .‬כל מטפל מגיע עם האישיות הייחודית שלו‪.‬‬ ‫בכל אסכולה טיפולית ישנם מטפלים יותר מפותחים מבחינה אישיותית‪ ,‬יותר כריזמתים‪,‬‬ ‫שמרגישים יותר בנוח במערכת היחסים הטיפולית האינטימית‪ .‬בכל אסכולה ישנם מטפלים‬ ‫פחות אינטרוספקטיביים‪ ,‬שנוטים פחות להתעמק בסוגיות הפנימיות של עצמם ושמרגישים‬ ‫יותר בנוח בעמדה מרוחקת רגשית‪ ,‬אותה הם יכולים לתפוס במסגרת תפקידם כמטפלים‪.‬‬ ‫אותן טכניקות טיפוליות‪ ,‬המלוות באותה הכשרה והדרכה צמודה‪ ,‬יכולות להוביל לתוצאות‬ ‫טיפוליות שונות כשהן מיושמות על ידי מטפלים שונים (‪ .)Lambert & Bergin, 1994‬מטפלים‬ ‫בוחרים טכניקות טיפוליות ותיאוריות בגלל מי שהם כאנשים‪ .‬אסטרטגיות הטיפול שלהם הם‬ ‫ביטויים של האישיות שלהם‪.‬‬ ‫וויניקוט (‪ )Winnicot, 1965‬טבע את המושגים "העצמי האמיתי" ו"העצמי המזויף" והחדיר‬ ‫אותם לחשיבה הפסיכולוגית הטיפולית‪ .‬מנקודת המבט שלו‪ ,‬קיימים שני קוים אפשריים של‬ ‫התפתחות ‪ :‬בקו הראשון‪ ,‬האדפטציה של האם לתנועות ולצרכים של התינוק היא טובה‬ ‫מספיק וכתוצאה מכך הוא מתחיל להאמין במציאות חיצונית המופיעה ומתנהגת כמו בקסם‪,‬‬ ‫ופועלת באופן שאינו מתנגש באומניפוטנטיות של התינוק‪ .‬על בסיס זה התינוק יכול בהדרגה‬ ‫לבטל את האומניפוטנטיות‪ ,‬ואז לעצמי האמיתי יש יכולת לבוא לידי ביטוי באופן ספונטני‪ .‬בקו‬ ‫‪31‬‬ ‫ההתפתחות השני‪ ,‬היכן שהאם אינה משמרת אדפטציה טובה מספיק‪ ,‬התינוק מפותה‬ ‫להיענות לדרישות הסביבה‪ ,‬עצמי מזויף נענה ומגיב לדרישות אלו‪ ,‬והתינוק נראה כמי‬ ‫שמקבל אותן‪ .‬דרך העצמי המזויף הזה התינוק בונה מערכת מזויפת של יחסים‪ ,‬ועל‪-‬ידי‬ ‫הפנמות גם משיג מראה של היותו אמיתי‪ ,‬כך שהילד יכול לגדול להיות ממש כמו אמא‪,‬‬ ‫אחות‪ ,‬דוד‪ ,‬אח או מי ששולט בסצנה באותו מצב‪ .‬התפקיד החשוב של העצמי המזויף הוא‬ ‫להסתיר את העצמי האמיתי‪ ,‬ואת זה הוא עושה על‪-‬ידי היענות לדרישות הסביבה‪ .‬וויניקוט‬ ‫הדגיש שכדי שהעצמי האמיתי יוכל לצמוח‪ ,‬הוא זקוק גם לעצמי המזויף שיגן עליו ושיידע‬ ‫לעמוד בדרישות החברתיות הנחוצות והחשובות‪ .‬פעמים רבות‪ ,‬בטיפול‪ ,‬אנחנו עוזרים‬ ‫למטופלים לברר מהו העצמי האמיתי שלהם‪ ,‬כיצד ניתן לבטא אותו בחייהם‪ ,‬ובירור זה הופך‬ ‫להיות חלק דומיננטי וחשוב מהטיפול‪ .‬מאידך‪ ,‬לעיתים מטפלים עוזרים למטופלים‪ ,‬שאינם‬ ‫יודעים להשתמש היטב בעצמי המזויף שלהם‪ ,‬לעשות בו שימוש טוב יותר‪ ,‬על מנת להגן על‬ ‫העצמי האמיתי שלהם‪ ,‬ולהסתדר טוב יותר עם דרישות חברתיות חיצוניות‪ .‬אך מהו מקומו‬ ‫של העצמי האמיתי והמזויף של המטפל בטיפול? מהי החשיבות בביטוי עצמי זה בטיפול‬ ‫וכיצד הדבר בא לידי ביטוי?‬ ‫הגישה ההומניסטית‪ ,‬והגישה הממוקדת בלקוח בעיקר‪ ,‬זיהו את חשיבותו של המטפל כאדם‬ ‫לתהליך הטיפולי‪ .‬הדגש בגישות אלו הינו פחות על הטכניקה‪ ,‬אלא על היותו של המטפל‬ ‫כנה‪ ,‬אמין‪ ,‬עקבי‪ ,‬מבין‪ ,‬אמפאתי וכזה שמכבד ומעריך את יכולתו של המטופל להכוונה‬ ‫עצמית‪ .‬אם המטופל מצליח לזהות את האיכויות הללו אצל המטפל‪ ,‬הוא יתחיל להיות מעורב‬ ‫בתהליך שינוי חיובי (‪ .)Meador & Rogers, 1984‬בהתבסס על עבודותיו של אוגדן‪ ,‬מילר‬ ‫(‪ )Miller, 1990‬הדגיש את יכולתו של המטפל להוות גורם מכיל עבור המחשבות והתחושות‬ ‫הלא מודעות של המטופל‪ ,‬וע"י כך‪ ,‬לספק ולעבד מידע חשוב ולא נגיש בנוגע לחייו הפנימיים‪.‬‬ ‫תהליך זה‪ ,‬דורש מודעות עצמית גבוהה מצד המטפל‪ ,‬על מנת שיוכל להבחין בין תגובות‬ ‫העולות מהמטופל לבין תגובות העולות מהתכנים הלא פתורים שלו עצמו‪ .‬גרינסון‬ ‫(‪ )Greenson, 1971‬טען כי בכדי להיות באינטראקציה אמיתית וכנה עם המטופל‪ ,‬למטפל‬ ‫חייבת להיות היכולת להכיר בתכנים האינטימיים ובמאפיינים האישיים המכאיבים שלו עצמו‪.‬‬ ‫כשהמטופל חווה חוויות קשות‪ ,‬כמו אסונות‪ ,‬אבדנים וכו'‪ ,‬או חווה התקדמות בטיפול‪ ,‬או‬ ‫כאשר המטפל עושה טעויות בטיפול‪ ,‬חשוב שהמטפל יגיב כבן‪-‬אדם‪ .‬נקיטת עמדה‬ ‫אובייקטיבית נוקשה בתגובה לכל חוויה של המטופל יכולה להיות הרסנית‪ .‬גרינסון הוסיף כי‬ ‫למטפלים אשר מרסנים את יכולתם לגלות אמפתיה סיכוי נמוך יותר להיות קלינאים טובים‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬גילוי עמדה אמפאטית לחוויותיו של המטופל‪ ,‬יכול במקרים מסוימים לעורר חוויה‬ ‫מאיימת ומציפה עבור המטפל‪ .‬חוויה זו יכולה לנבוע ממספר גורמים‪ ,‬בין אם בשל קושי‬ ‫אישיותי של המטפל או בשל תפיסה של קודים נוקשים של החינוך המקצועי של המטפל‪,‬‬ ‫שמתחברים לנטיות אישיותיות שקיימות מלכתחילה‪ .‬מטפלים אשר חווים קושי עמוק בעצמם‬ ‫‪40‬‬ ‫ומשאביהם האישיים מוגבלים‪ ,‬ייתקלו בקושי רב להיות קשובים לצרכי המטופלים שלהם‪ .‬על‬ ‫כן‪ ,‬חשוב וקריטי שלמטפל תהיה תחושת עצמי יציבה ומחויבות עמוקה להתפתחות העצמי‬ ‫שלו (‪ .)Reik, 1948‬אין הדבר אומר כי על המטפל להיות כליל השלמות מבחינת בריאות‬ ‫נפשית‪ ,‬או שעליו לעבור "אנליזה מושלמת"‪ .‬הכוונה היא שהעניין שיש למטפל בהתפתחותו‬ ‫האישית היא קריטית ליכולתו לעזור למטופל לחולל שינוי‪ .‬מטפל נמרץ ובעל עניין שכזה‪ ,‬יביא‬ ‫עימו מרץ זה לעבודתו הקלינית וזו‪ ,‬בתורה‪ ,‬תגביר את תהליך גילוי העצמי שלו‪ .‬ההתלהבות‬ ‫של המטפל בנוגע לצמיחה אישית תועבר גם למטופל ומאפיין זה יכול לשרת אותו‬ ‫בהתקדמות אל עבר שינוי חיובי (‪.)McConnaughty, 1987‬‬ ‫המטפל צריך להיות קשוב לתחושות העולות בו במהלך השעה הטיפולית‪ .‬תחושות אלו‬ ‫מספקות מידע בעל ערך לגבי לחצים ומצוקות של המטופל‪ .‬במקום רק להכיר בתחושות‬ ‫העולות בו‪ ,‬מטפל בעל תחושת עצמי יציבה יכול להשתמש בהן על מנת להבין את הדינמיקה‬ ‫הפנימית של המטופל‪ .‬מה שמתוקשר אל המטופל הוא המאפיין המבוסס בעצמי ( & ‪Meador‬‬ ‫‪ .)Rogers, 1984‬התוכן האפקטיבי שמתעורר אצל המטפל בפועל אינו חייב להיאמר למטופל‪.‬‬ ‫המטפל ייקבע מה מתחושותיו הוא ישתף‪ ,‬בהתאם לצרכים של המטופל הספציפי‪ .‬היכולת‬ ‫להעריך מה לשתף עם מטופלים והתזמון של שיתוף זה דורש מיומנות בין‪-‬אישית ומודעות‬ ‫עצמית‪ .‬על המטפלים לקבוע כיצד תקשורת כלשהי יכולה להתקבל ע"י המטופל‪ .‬דפוס‬ ‫אישיות גמיש והיכולת של המטפל לסבול אמביוולנטיות וחוסר וודאות חשובים על מנת‬ ‫לאפשר התמודדות יעילה עם אלו ולשמור על שילוב מאוזן בין ביטוי העצמי האמיתי לבין‬ ‫השימוש הנחוץ בעצמי המזויף‪.‬‬ ‫אנדראה רופרט (‪ )Rupert, 2008‬הזמינה מטפלים המזוהים עם אוריינטציות טיפוליות שונות‬ ‫לתאר את חוויית העצמי שלהם בטיפול‪ .‬שתי השאלות המרכזיות שהנחו את התיאורים היו‪:‬‬ ‫‪ .1‬מה מעצמך את‪2‬ה מביא לעבודה הטיפולית? ‪ .2‬כיצד‪ ,‬אם בכלל‪ ,‬העצמי שלך מעורב‬ ‫בטיפול?‬ ‫בתגובה לשאלה הראשונה‪ ,‬חלק מהמטפלים תיארו את העצמי אותו הם מביאים לטיפול‬ ‫כישות מגדירה‪ ,‬המאפיינת את נוכחותם האישית‪ ,‬הכוללת את ההיסטוריה האישית שלהם‪,‬‬ ‫חוויות העבר המשפחתיות שלהם‪ ,‬המחשבות‪ ,‬תחושות‪ ,‬תפיסות‪ ,‬אמונות‪ ,‬יחד עם מאפיינים‬ ‫מקצועיים – הידע התיאורטי שלמדו‪ ,‬הניסיון והמיומנות הטיפולית שלהם‪ .‬חלק נוסף תיאר‬ ‫עצמי מועיל ומתפקד אותו הם מביאים לטיפול ‪ -‬חלק מהמטפלים אמרו שהעצמי המוצג‬ ‫למטופלים הוא עצמי חזק יותר‪ ,‬כזה שיכול לעבוד עם כאבם של המטופלים‪ .‬במקביל‪ ,‬אמרו‬ ‫שלפעמים התכנים הבעייתיים שלהם יכולים להקשות עליהם בעבודה מול המטופלים‬ ‫ולעיתים הם מרגישים שעליהם להיות זהירים על מנת שאלו לא יפריעו בעבודתם‪ .‬רובם ציינו‬ ‫‪41‬‬ ‫שכדרך התמודדות עם אלו‪ ,‬כאשר הם נהיים מודעים לתחושות שליליות בתוכם‪ ,‬הם מנסים‬ ‫להחזיק אותן ובהמשך לנסות לברר את העניין עם עצמם‪ ,‬או מאוחר יותר‪ ,‬בהדרכה‪.‬‬ ‫בתגובה לשאלה השנייה‪ ,‬תיארו את מעורבותו של העצמי שלהם בטיפול בכמה מישורים‪:‬‬ ‫מנוכחות בלתי נמנעת של העצמי (בעיקר בשל מאפיינים קונטקסטואלים כמו לבוש או ריהוט‬ ‫ועיצוב המשרד)‪ ,‬דרך נוכחות סלקטיבית של העצמי (ככלי בו הם בוחרים להשתמש באופן‬ ‫מכוון‪ ,‬או לא להשתמש בו באופן מכוון‪ ,‬תלוי בסיטואציה) ועד דרכים ספציפיות בהם העצמי‬ ‫של המטפל מעורב‪ .‬אלו כללו שימוש בהומור‪ ,‬שימוש בעצמי כדי לכוון את הטיפול (ע"י מיקוד‬ ‫בנושאים שהם ראו אותם כחשובים) ושימוש בעצמי כמודל למטופל‪ .‬דרך נוספת באה לידי‬ ‫ביטוי על ידי חשיפה עצמית מילולית‪.‬‬ ‫חשיפה עצמית‬ ‫כאמור‪ ,‬חשיפה עצמית בטיפול באה לידי ביטוי בדרכים שונות‪ .‬כאשר מטופל מבקש מן‬ ‫המטפל לחשוף דבר מה‪ ,‬מה משפיע על תגובתו של המטפל לבקשה זו? פרבר ( ‪Farber‬‬ ‫‪ )2006‬מסביר כי דברים כגון הנטייה התאורטית‪ ,‬החוויות בטיפול האישי ובהדרכה של כל‬ ‫מטפל‪ ,‬הנורמות במקום העבודה‪ ,‬מטרות הטיפול עם מטופל ספציפי והתועלת שהפיק‬ ‫המטפל מחשיפות בעבר‪ ,‬כל אלו ועוד משפיעים על נטייתו של מטפל לחשיפה‪.‬‬ ‫באשר לגישה התאורטית‪ ,‬לעמדות תאורטיות שונות גישה שונה לגבי חשיפה‪ .‬בפסיכואנליזה‬ ‫הקלאסית (‪ )Freud 1912‬פרויד ממליץ להימנע מחשיפה‪ ,‬שכן היא מחבלת ביכולת העיבוד‬ ‫של ההעברה‪ .‬הוא ממליץ על תנאים סטריליים ככל האפשר בהם נוכחות המטפל מינימלית‪,‬‬ ‫לא כל שכן אין מקום לחשיפה של תכנים משלו‪ .‬הוא מדבר על "עקרון ההתנזרות" בו אין‬ ‫לספק את תאוות המטופל באופן כללי‪ ,‬שכן התאוות הלא מסופקות מהוות דלק להמשך‬ ‫ההתקדמות בעבודה הטיפולית‪ .‬מאידך‪ ,‬תאורטיקנים הומניסטים (‪ )Rogers 1961‬מדגישים‬ ‫את הצורך באותנטיות של המטפל והענקה של חוויה חדשה וחיובית של אינטימיות‪ .‬הם‬ ‫מתייחסים לעמדה הפסיכואנליטית כ"נוקשה" ומגבילה את החוויה האותנטית הדרושה‬ ‫להתפתחותו של המטופל‪.‬‬ ‫עוד אומר פרבר (‪ ,)Farber 2006‬כי לפעמים זה ברור יחסית מה כדאי לעשות‪ ,‬זאת כאשר‬ ‫למשל המידע המתבקש אינו אינטימי‪ ,‬החשיפה עשויה לעזור למטופל ואינה מאיימת על‬ ‫גבולות הטיפול‪ ,‬או מאידך‪ ,‬כשהחשיפה אינה מועילה עבור המטופל והיא אינטימית מידי או‬ ‫פרובוקטיבית‪ .‬אלו המקרים הקלים‪ ,‬אבל ישנם מקרים מורכבים יותר‪ ,‬בהם הסיכון והסיכוי‬ ‫משתווים‪ ,‬מה נעשה אז? ברגע החשיפה עולה התלבטות הקשורה בגורמים רבים‪ ,‬נעלה‬ ‫כמה מהם כאן‪.‬‬ ‫ישנם מימדים שונים לחשיפה‪ ,‬הקשורים בתהליך החשיפה ובתכניה‪ .‬כאשר המטפל חושף‬ ‫מתוך כוונה מודעת והבנה של התוצאות האפשריות של החשיפה‪ ,‬הדבר שונה מחשיפה‬ ‫‪42‬‬ ‫בהיסח הדעת‪ ,‬שהיא ספונטנית יותר וללא כוונה מודעת (‪ .)Frank 1997‬פרנצי טוען כי‬ ‫החשיפה תתרחש בכל מקרה‪ ,‬דרך דברים המייצגים את העצמי של המטפל‪ ,‬כגון סידור‬ ‫המשרד (‪ .(Ferenczi 1988‬גרינברג )‪ (Greenberg 1995‬מעלה דיון תאורטי בין פרויד לפרנזי‪,‬‬ ‫בו פרנזי טוען כי תהליך האנונימיות של המטפל עשוי לחזור על טראומה מוקדמת של‬ ‫המטופל‪ ,‬וכי חשוב שהמטפל ישתף את המטופל ברגשותיו‪ ,‬ובכך יעודד אותו להשתתף‬ ‫בטיפול‪ .‬גרינברג מתאר תהליך מורכב המתייחס לצרכי המטופל‪ ,‬לתחושות המטפל‪,‬‬ ‫לסיטואציה הספציפית ולנימוקי החשיפה‪ ,‬כי אלו אמורים לעזור למטפל להחליט האם לחשוף‬ ‫וכיצד‪.‬‬ ‫נקודה משמעותית נוספת הינה תוכן החשיפה‪ ,‬אשר עשוי להיות קשור לקשר הטיפולי או‬ ‫לחייו הפרטיים של המטפל‪ .‬הנושאים שונים משמעותית זה מזה ומורכבים כל אחד בפני‬ ‫עצמו‪ .‬כאשר אירועי חיים דרמטיים של המטפל חודרים לחדר הטיפולי‪ ,‬כפי שראינו בכיתה‬ ‫בעקבות הצפייה בפרק של הסופרנוס‪ ,‬הם עשויים להשפיע על הטיפול בדרכים שונות‪,‬‬ ‫ולמטפל ישנה שליטה מוגבלת על השפעתם (‪ .)Pizer 1997‬עם זאת‪ ,‬המטפל יכול להגיב על‬ ‫החשיפה שנכפתה עליו בדרכים שונות‪ ,‬ובכך להוסיף על החשיפה הספונטנית חשיפה מכוונת‬ ‫ומודעת (‪ .)Frank 1997‬כך נראה בדיון בכיתה כי היו כמה דעות לגבי תגובה אפשרית של‬ ‫המטפלת בסיטואציה שנוצרה‪ .‬מאידך‪ ,‬כאשר נשאלת שאלה אישית לגבי חייו של המטפל‪,‬‬ ‫המטפל יכול לבחור האם לשתף במידע וכיצד‪ .‬המצב שונה כאשר עולה שאלה לגבי הקשר‬ ‫הטיפולי‪ ,‬או כאשר המטפל יוזם אותה‪ .‬חשיפה זו קשורה ישירות במטופל ובקשר והרצון‬ ‫ודרך החשיפה עשויים להשתנות בהתאם‪ .‬כאשר שאלנו בכיתה לגבי ההבדל בין שני סוגי‬ ‫החשיפות‪ ,‬נראו תגובות שונות וחשש גדול יותר לחשוף דווקא לגבי הקשר הטיפולי‪ .‬לפי‬ ‫בודור (בודור‪ ,‬ר‪ )1002 .‬נראה כי המוכנות לחשוף באופן כללי‪ ,‬ובנושאים השונים בפרט‪,‬‬ ‫משתנה עם מומחיות המטפל‪ ,‬כאשר סטודנטים דווקא העדיפו לחשוף תכנים הקשורים‬ ‫בקשר הטיפולי‪ ,‬פער אשר הצטמצם עם המומחיות המצטברת לאורך השנים‪.‬‬ ‫מימד חשוב אשר קשה להעריכו הינו התרומה של החשיפה לטיפול‪ .‬התשובה לשאלה זו‬ ‫נמצאת כמובן בידיו של כל מטפל בטיפול ספציפי ‪ ,‬מהם מניעיו של המטופל בשאלתו? האם‬ ‫הוא זקוק לתשובה ישירה או שמא הצבעה על דפוס כזה או אחר שלו תועיל לו יותר? איך‬ ‫תתקבל תשובה מכל סוג (למשל ישירה או עקיפה‪ ,‬חשיפה מול הימנעות מחשיפה)‪ ,‬אולי‬ ‫הימנעות או תשובה עקיפה יחוו כהתחמקות ואפילו זלזול? התשובה לשאלות אלו תלויה‬ ‫פעמים רבות במטפל ובמטופל בקשר טיפולי ספציפי‪ ,‬ואינה תלויה רק במרכיבים‬ ‫אובייקטיביים יותר כגון תוכן החשיפה או הרקע התאורטי המועדף על המטפל‪ .‬מדובר‬ ‫בתשובה העשויה להגיע מהכרות מעמיקה עם המטופל הספציפי והקשר עימו‪ ,‬ותבחן‬ ‫בהמשך התפתחותו של הקשר הטיפולי‪.‬‬ ‫‪43‬‬ ‫ישנם מימדים רבים לחשיפה עצמית של המטפל‪ .‬אנו מקווים ומאמינים כי העצמי של כל אחד‬ ‫מאיתנו כאדם וכמטפל‪ ,‬יחד עם שיקול דעת נכון והידע והניסיון המצטבר לאיטו‪ ,‬יעזרו לנו‬ ‫להחליט החלטות נבונות ונכונות טיפולית ככל שניתן‪ ,‬ובו בזמן להביע את העצמי שלנו באופן‬ ‫המתאים לכל אחד מאיתנו ולטיפול עצמו‪.‬‬ ‫‪44‬‬ ‫ביבליוגרפיה‬ Farber, B.A. (2006). Self-disclosure in psychotherapy: New York: Guilford Press, 148179 Ferenczi, S. (1988) The clinical diary of Sandor Ferenczi ed. J. Dupont. Cambridge: Harvard University Press. Frank, K. A. (1997a). The role of the analyst's inadvertent self-revelations. Psychoanalytic Dialogues. 7 (3). 281-314. Frank, K. A (1997b). Reply to commentaries. Psychoanalytic Dialogues. 7(3). 347-361. Freud, S. (1912). Recommendations to physicians practising psychoanalysis. Standard; Editioiu Vol. 12. London: Hogarth Press. Greenberg, J. (1995) Self-disclosure: Is It Psychoanalytic? (1995). Contemporary Psychoanalysis, 31:193 Greenson, R. R. (1971). The "real "relationship between the patient and the psychoanalyst. In M. Kanzer (Ed.), The unconscious today (Pg. 213-232). New York: International universities press. Lambert, M., & Bergin, A. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A. Bergin & S. Garfield (Eds), Handbook of psychotherapy and behavior change. (Pg. 143-189). New York: Wiley. McConnaughty, E. A. (1987). The person of the therapist in psychotherapeutic practice. Psychotherapy. 24(3), 303-314. Meador, B. D., & Rogers, C. R. (1984). Person-Centered Therapy. In R. J. Corsini (Ed.), Current psychotherapies (3rd ed., pp. 142–195). Illinois: Peacock Publishers Miller, R.C. (2990). Projective identification and the therapist’s use of self. Journal of Contemporary Psychotherapy, 20(1), 63–73. Pizer, B. (1997). When the analyst is ill: Dimensions of self-disclosure. Psychoanalytic Quarterly. LXVL 450-469. Reik, T. (1948). Listening with the third ear: The inner experience of a psychoanalyst. New York: Farrar and Strauss. 41 Reupert, A. (2008). A trans-disciplinary study of the therapist's self. European Journal of Psychotherapy & Counselling. 10:4, 369-383. Rogers, C. (1961). Self-disclosure: an Experimental Analysis of the Transparent Self. Wiley-Interscience, New York. Winnicot, D. W. (1965). Maturational Processes and the Facilitating Environment. London, Hogarth Press, and The Institute of Psycho- Analysis. ‫עמדות והתנהגות של פסיכולוגים קליניים בעלי‬:‫חשיפה עצמית של המטפל‬. ( 2001 ). ‫ר‬,‫בודור‬ ‫אוריינטציה‬ ' 64-81 , 89,91,93 .‫עמ‬. ‫אוניברסיטת חיפה‬.‫עבודת תיזה בהנחיית פרופ 'רובין ש‬. ‫פסיכו דינאמית‬ 41