‫מספרפוליסה‬ ‫פנסיה ‪PERFECT‬‬ ‫ביטוחמשליםלפנסיה‬ ‫שםסוכן‬ ‫ישלענותעלכלהשאלותבאופןברורומלא‪.‬איןלהשתמשבקוויםאובסימניםבמקוםמילים‪.‬הטופסמיועדלנשיםולגבריםכאחד‪.‬‬ ‫שםבעלהפוליסה‬ ‫א‪.‬‬ ‫פרטי‬ ‫המועמד‬ ‫לבעלותעל‬ ‫הפוליסה‬ ‫מספרזהות‪/‬דרכון‬ ‫מספרטלפון‬ ‫מספרסוכן‬ ‫תאריךלידה‬ ‫‪E-mail‬‬ ‫טלפוןנייד‬ ‫המען‬ ‫‪3270‬‬ ‫חותמתתאריךקבלהבחברה‬ ‫פקס‬ ‫מיקוד‬ ‫ב‪.‬פרטיהמועמדיםלביטוח‬ ‫שםמשפחה‬ ‫ג‪.‬מינוימוטביםלמקרהמוות‬ ‫מספרזהות‪/‬דרכון יחסקרבה תאריךלידה‬ ‫שםמלא‬ ‫מין‬ ‫חלקים‬ ‫שםפרטי‬ ‫מס' זהות‪/‬דרכון‬ ‫מבוטח‬ ‫ראשי‬ ‫תאריךלידה‬ ‫‪ 1‬ז‬ ‫‪ 1‬נ‬ ‫מס'בית‬ ‫מיןמצבמשפחתי‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫רח'‬ ‫מיקוד‬ ‫‪ 1‬נ‬ ‫‪ 1‬ר‬ ‫‪ 1‬ג‬ ‫‪ 1‬א‬ ‫ילדים‬ ‫טלפון‬ ‫ד‪ .‬תאריךתחילת‬ ‫הביטוח‬ ‫מקצוע‬ ‫עיסוקבפועל‬ ‫* האםאתהמבוטחבביטוחחיים‬ ‫בחברהאחרתאו במנורה‬ ‫מבטחיםביטוחבע"מ?‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪20‬‬ ‫לא‬ ‫כן‪,‬בחברה‬ ‫‪01‬‬ ‫חתימתמבוטח‪:‬‬ ‫*החלמ‪1.1.04‬ישלצרףשאלוןהחלפה‪/‬שינויפוליסהלפידרישותהפיקוחעלהביטוח‪.‬‬ ‫ו‪.‬‬ ‫תוכניות‬ ‫ביטוח‬ ‫פנסיה‬ ‫חובהלבחורכיסויבסיסיריסק‪/‬נכותמתאונהבסכוםמינימלישל‪150,000‬ש"ח‬ ‫אובדןכושרעבודה‬ ‫נכותמתאונה‬ ‫ריסקלמקרהמוות‬ ‫‪150,0001‬‬ ‫‪200,0001‬‬ ‫‪PERFECT‬‬ ‫‪250,0001‬‬ ‫‪300,0001‬‬ ‫‪350,0001‬‬ ‫‪400,0001‬‬ ‫‪450,0001‬‬ ‫ק סכומיביטוחצמודיםלמדד‪.‬‬ ‫משקל‬ ‫גובה‬ ‫ח‪.‬‬ ‫פרטי‬ ‫מבוטח‬ ‫ראשי‬ ‫ט‪.‬‬ ‫שאלות‬ ‫עלמצב‬ ‫בריאות‬ ‫‪"10/12‬אפי"‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪150,0001‬‬ ‫‪200,0001‬‬ ‫‪250,0001‬‬ ‫‪300,0001‬‬ ‫‪350,0001‬‬ ‫‪400,0001‬‬ ‫‪450,0001‬‬ ‫מעשן‬ ‫כן‬ ‫‪1,0001‬‬ ‫‪1,5001‬‬ ‫‪2,5001‬‬ ‫‪3,5001‬‬ ‫‪4,5001‬‬ ‫‪5,0001‬‬ ‫לא‬ ‫לאעישנתימעולם‬ ‫עישנתיעדשנת‬ ‫ה‪.‬פרטיהתשלום‬ ‫אופןהתשלום‬ ‫‪ 1‬הוראתקבע)ישלמלאהוראתקבע(‬ ‫‪ 1‬באמצעותהוראתקבעהקיימת‬ ‫בפוליסהמס'‬ ‫‪ 1‬באמצעות"יהב")ישלמלאטופס"יהב"(‬ ‫‪ 1‬באמצעותכרטיסאשראי )מלאפרטיכרטיסהאשראי(‬ ‫תדירותהתשלום‬ ‫‪ 1‬חודשית ‪ 1‬רבעשנתית ‪ 1‬חצישנתית ‪ 1‬שנתית‬ ‫ז‪ .‬ביטוחאובדןכושר‬ ‫עבודהלבחירה‬ ‫סכוםהפיצוי‬ ‫מבוטחראשי‬ ‫ב‪1‬פוליסתשווהלעתיד*‬ ‫פרמיה‬ ‫ביטולקיזוז‬ ‫ביטוחלאומי‬ ‫הגדרתהעיסוקלאובדןכושרעבודהשלהבטוח‬ ‫תקבעלפיהעיסוקעליוהצהירהמבוטח‪.‬‬ ‫ב‬ ‫‪ 1‬פרמיהמשתנה‬ ‫ב‬ ‫‪ 1‬כן‬ ‫תקופתהמתנה‬ ‫מורחב‬ ‫ב‬ ‫‪3 1‬חד'‬ ‫ב‬ ‫‪ 1‬כן‬ ‫*גילתום‪67‬לגברים‪64,‬לנשים‪.‬‬ ‫**לאניתןלרכושיותרמ‪100%‬מהשכר‪.‬‬ ‫קופתחולים‬ ‫סניף‬ ‫כמהביום‬ ‫ישלסמןבטורהמתאיםלכלשאלהולפרטאםסומן"כן"‬ ‫מחלות‪/‬בעיות‬ ‫האםאת‪/‬הסובל‪/‬תמאחתאויותרמהמחלותהבאות‪:‬‬ ‫שאלוןלבוכלידם‬ ‫‪ .1‬א‪ .‬מחלותלבוכלידם‬ ‫שאלוןלבוכלידם‬ ‫ב‪ .‬מחלותממאירות‪,‬מחלותדם‬ ‫ג‪ .‬מחלותבדרכיעיכול‪,‬סוכרת‬ ‫שאלוןושטודרכיעיכול‪,‬שאלוןסכרתומטבוליות‬ ‫ד‪ .‬מחלותבדרכינשימה‬ ‫שאלוןריאותודרכינשימה‬ ‫ה‪ .‬מחלותבכליותודרכיהשתן‬ ‫שאלוןכליותודרכישתן‬ ‫ו‪ .‬מחלותבמערכתהעצבים‪,‬הפרעותנפשיות‪,‬שיתוקים‪,‬שבץמוחי‬ ‫שאלוןעצבים‬ ‫ז‪ .‬מחלותפרקים‪,‬מחלותניווניות‬ ‫שאלוןמחלותפרקים‬ ‫ח‪ .‬מחלותובעיותגב‬ ‫שאלוןבעיותגב‬ ‫ט‪ .‬מחלותאיידס‪,‬היפטטיס‬ ‫שאלוןספירתדםוקרישה‬ ‫י‪ .‬מחלהאוהפרעהכרוניתאחרת‬ ‫יא‪ .‬מחלותו‪/‬אוהפרעותבערמונית‬ ‫שאלוןפרוסטטהואשכים‬ ‫יב‪ .‬מחלותו‪/‬אוהפרעותבמערכתהגניקולוגית‬ ‫שאלוןמחלותנשים‬ ‫יג‪ .‬מחלותו‪/‬אוהפרעותבאוזנייםובעיניים‬ ‫שאלוןעיניים‪,‬אוזנייםואף‬ ‫יד מחלותו‪/‬אוהפרעותהקשורותלעור‬ ‫שאלוןעור‬ ‫האםבוצעאוהומלץלבצעבדיקהכלשהילגילוימחלהממאירה‪,‬מיפוי‬ ‫‪.2‬‬ ‫לב‪,‬צינתור‪,MRI,‬ביופסיה?‬ ‫שאלוןנכות‬ ‫האםאת‪/‬הבעל‪/‬תנכותכלשהיאונמצא‪/‬תבתהליךלקביעתאחוזינכות?‬ ‫‪.3‬‬ ‫האםעברתניתוחכלשהו?פרט‪/‬יסוגהניתוחומתיבוצע?‬ ‫‪.4‬‬ ‫האםאת‪/‬הנוטל‪/‬תתרופות?‬ ‫‪.5‬‬ ‫האםישלךתחביביםמביןהמפורטיםלהלן‪:‬טיס‪,‬רחיפתמצנחים‪,‬ספורט‬ ‫‪.6‬‬ ‫מוטורי‪,‬שייט‪,‬טיפוסלגובה?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫הצעהלביטוחוהצהרתבריאות‬ ‫הצהרותוהרשאהלחיובחשבון‬ ‫אםכן‪,‬נאפרט‬ ‫**לגיל‬ ‫ב‪671‬‬ ‫מספרפוליסה‬ ‫מספרזהות‪/‬דרכון‬ ‫י‪.‬‬ ‫הצהרה‬ ‫וויתורעל‬ ‫סודיות‬ ‫רפואית‬ ‫אניהח"מ‪,‬בשמיובשםילדי‪,‬אםנכללובהצעתהביטוח‪,‬כאפוטרופוסהטבעישלהם‪,‬נותןבזהרשותלקופתחוליםו‪/‬אולעובדיההרפואייםהאחריםו‪/‬אולמוסדותיההרפואייםאולסניפיה‪,‬ו‪/‬אולשלטונותצה"ל‪,‬‬ ‫וכןלכלהרופאים‪,‬המוסדותהרפואייםובתיהחוליםהאחרים‪,‬למוסדלביטוחלאומיולחברותהביטוחלמסורלמנורהמבטחיםביטוחבע"מ‪,‬להלןהמבקש‪,‬אתכלהפרטיםללאיוצאמהכללובצורה‬ ‫שתידרשעל–ידיהמבקש‪,‬עלמצבבריאותיו‪/‬אועלכלמחלהשחליתיבהבעברו‪/‬אושאניחולהבהכעתו‪/‬אושאחלהבהבעתידואנימשחרראותכםוכלרופאמרופאיכםו‪/‬אוכלעובדרפואיאחרו‪/‬או‬ ‫מוסדממוסדותיכםהרפואייםו‪/‬אוכלסניףמסניפיכםמחובתשמירהעלסודיותרפואיתבכלהנוגעלמצבבריאותיו‪/‬אומחלותיכנ"לומוותרעלסודיותזוכלפיה"מבקש"ולאתהיינהליאליכםכלטענה‬ ‫אותביעהמסוגכלשהובקשרלנ"ל‪.‬כתבויתורזהמחייבאותי‪,‬אתעזבוניואתבאיכוחיהחוקייםוכלמישיבואבמקומי‪.‬‬ ‫שם‬ ‫המבוטח‬ ‫תאריך‬ ‫החתימה‬ ‫חתימת‬ ‫מבוטחראשי‬ ‫מספר‬ ‫זהות‬ ‫פרטיכרטיסאשראי‬ ‫סוג‬ ‫הכרטיס ‪ 1‬לאומיויזה ‪ 1‬ישראכרט ‪ 1‬אמריקןאקספרס‬ ‫‪ 1‬ויזהכאל ‪ 1‬דיינרס ‪1‬‬ ‫שםבעלכרטיסהאשראי‬ ‫בתוקףעד‬ ‫מספרכרטיסאשראי‬ ‫מספרזהות‬ ‫ס"ב‬ ‫רחוב‬ ‫יישוב‬ ‫מס'‬ ‫מיקוד‬ ‫כתובת‬ ‫שוברזהנחתםעל–ידיבלילנקובבמספרהתשלומיםובסכומיהם‪,‬הואילוניתנהעל–ידיהרשאה‬ ‫למנורהמבטחיםביטוחבע"מלהעבירלמנפיקתהכרטיסחיוביםמעתלעתכפישתפרטולמנפיקה‪.‬‬ ‫הרשאהזותהיהבתוקףגםלכרטיסשיונפקויישאמספראחר‪,‬כחלופהלכרטיסשמספרונקובבשוברזה‪.‬‬ ‫חתימתבעל‬ ‫כרטיסהאשראי‬ ‫תאריך‬ ‫הרשאהלחיובחשבוןבהוראתקבעבבנקלמילויע"יהלקוח‬ ‫מספרחשבוןבנק‬ ‫סניף‬ ‫לכבודבנק‬ ‫קודמוסד‬ ‫כתובת‬ ‫‪ .1‬אני‪/‬והח"מ‬ ‫סוגחשבון‬ ‫קודמסלקה בנק‬ ‫סניף‬ ‫אסמכתא‪/‬מספרמזההשלהלקוחבחברה‬ ‫‪614‬‬ ‫שםבעל‪/‬יהחשבוןהמופיעבספריהבנק‬ ‫מכתובת‬ ‫רחוב‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫מספרזהות‪/‬ח"פ‬ ‫מספר‬ ‫עיר‬ ‫מיקוד‬ ‫נותן‪/‬יםלכםבזההוראהלחייבאתחשבוני‪/‬נוהנ"לבסניפכם‪,‬בגיןביטוחיחיים‪,‬בסכומיםובמועדיםשיומצאולכם‬ ‫מדיפעםבפעםבאמצעימגנטי‪,‬אורשימותעל–ידימנורהמבטחיםביטוחבע"מכמפורטב"פרטיההרשאה"‪.‬‬ ‫‪ .2‬ידועלי‪/‬לנוכי‪ :‬א‪ .‬הוראהזוניתנתלביטולבהודעהממני‪/‬מאתנובכתבלבנקולמנורהמבטחיםביטוחבע"מ‪,‬‬ ‫שתיכנסלתוקףיוםעסקיםאחדלאחרמתןההודעהבבנק‪,‬וכןניתנתלביטולע"פהוראתכל‬ ‫דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיהרשאי‪/‬םלבטלמראשחיובמסוים‪,‬ובלבדשהודעהעלכךתימסרעל–ידי‪/‬נולבנק‬ ‫בכתב‪,‬לפחותיוםעסקיםאחדלפנימועדהחיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיהרשאי‪/‬םלבטלחיוב‪,‬לאיותרמתשעיםיוםממועדהחיוב‪,‬אםאוכיח‪/‬נוכיחלבנק‪,‬‬ ‫כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫ידועלי‪/‬לנוכיהפרטיםשצוינובכתבההרשאהומילוים‪,‬הםנושאיםשעלי‪/‬נולהסדירעםהמוטב‪.‬‬ ‫ידועלי‪/‬לנוכיסכומיהחיובעל–פיהרשאהזו‪,‬יופיעובדפיהחשבוןוכילאתישלחלי‪/‬לנו‬ ‫על–ידיהבנקהודעהמיוחדתבגיןחיוביםאלה‪.‬‬ ‫הבנקיפעלבהתאםלהוראותבכתבהרשאהזה‪,‬כלעודמצבהחשבוןיאפשרזאת‪,‬וכלעוד‬ ‫לאתהיהמניעהחוקיתאואחרתלביצוען‪.‬‬ ‫הבנקרשאילהוציאני‪/‬ומןההסדרהמפורטבכתבהרשאה‬ ‫פרטיההרשאה‬ ‫זה‪,‬אםתהיהלוסיבהסבירהלכך‪,‬ויודיעלי‪/‬לנו‬ ‫סכוםהחיובומועדוייקבעומעת‬ ‫על–כךמידלאחרקבלתהחלטתו‪,‬תוךציוןהסיבה‪.‬‬ ‫לעתעל–ידימנורהמבטחים‬ ‫נאלאשרלמנורהמבטחיםביטוחבע"מ‪,‬בספחהמחובר‬ ‫ביטוחבע"מ‪,‬על–פיתנאי‬ ‫לזה‪,‬קבלתהוראותאלוממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫הפוליסה‪/‬ותותוספותיה‪.‬‬ ‫חתימתבעליהחשבון‬ ‫תאריך‬ ‫אישורהבנק‬ ‫סוגחשבון‬ ‫מספרחשבוןבנק‬ ‫לכבודמנורהמבטחיםביטוחבע"מ‬ ‫אלנבי‪,115‬ת"א‪65817‬‬ ‫קודמוסד‬ ‫קודמסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫אסמכתא‪/‬מספרמזההשלהלקוחבחברה‬ ‫קיבלנוהוראותמ‪,‬לכבדחיוביםבסכומיםובמועדים‬ ‫שיופיעובאמצעימגנטיאוברשימותשתציגולנומדיפעםבפעםואשרמספרחשבונו‪/‬נםבבנקיהיהנקוב‬ ‫בהם‪,‬והכלעל–פיהמפורטבכתבההרשאה‪.‬‬ ‫רשמנולפנינואתההוראות‪,‬ונפעלעל–פיהןכלעודמצבהחשבוןיאפשרזאת;כלעודלאתהיהמניעהחוקיתאואחרתלביצוען;‬ ‫כלעודלאהתקבלהאצלנוהוראתביטולבכתבעל–ידיבעליהחשבון‪,‬אוכלעודלאהוצא‪/‬ובעל‪/‬יהחשבוןמןההסדר‪.‬‬ ‫אישורזהלאיפגעבהתחייבויותיכםכלפינו‪,‬לפיכתבהשיפוישנחתםעל–ידכם‪.‬‬ ‫‪614‬‬ ‫‪"10/12‬אפי"‬ ‫תאריך‬ ‫‪2‬‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫הצהרותוהרשאהלחיובחשבון‬ ‫אישורהבנקחתימהוחותמת‬