טופס הצטרפות לביטוח סיעודי 60 ימי המתנה בלבד

‫בריאות ו‪/‬או סיעוד ו‪/‬או מחלות קשות‬
‫הצעה לביטוח‬
‫הטופס מנוסח בלשון זכר ומיועד לנשים ולגברים‬
‫האם יש למועמדים ביטוח קיים שבקשת הצטרפות זו באה להחליפו ‪ /‬לשנותו? אם כן – נא מלא שאלון החלפה ‪ /‬שינוי והעבר‬
‫למועמדים לחתימה ואישור‪.‬‬
‫מס' סוכן‬
‫שם סוכן‬
‫שם מפקח‬
‫א‪ .‬פרטי המועמדים לביטוח‬
‫מבוטח‬
‫שם משפחה‬
‫מספר הזהות‬
‫תאריך‬
‫שם פרטי‬
‫מין‬
‫תאריך לידה‬
‫מבוטח ראשי‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫ילד ‪1‬‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫ילד ‪2‬‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫כתובת מגורים‬
‫פרטים נוספים‬
‫רחוב‬
‫מבוטח‬
‫ראשי‬
‫מספר בית‬
‫עיסוק‬
‫ישוב‬
‫קופ"ח‬
‫מיקוד‬
‫עיסוק‬
‫בן‪/‬בת‬
‫זוג‬
‫שם מלא‬
‫מוטבים‬
‫מספר טלפון‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫קופ"ח‬
‫קרבה‬
‫‪ %‬מסכום הביטוח‬
‫מועמד ראשון‬
‫מועמד שני‬
‫ב‪ .‬תמיכה סיעודית פרימיום – פוליסת סיעוד בפרמיה קבועה (סמן את המסלול המבוקש ואת סכום הביטוח)‬
‫סמן בהתאמה‪ :‬פיצוי ‪ 60‬חודשים‪ ,‬פיצוי ‪ 100‬חודשים‪ ,‬פיצוי כל החיים או ‪ 60‬חודשי המתנה עם פיצוי לכל החיים‬
‫מבוטח ראשי‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬
‫כל החיים‬
‫סכום הביטוח המבוקש‪:‬‬
‫‪ 60‬חודשי המתנה ‪ -‬פיצוי לכל החיים‬
‫בן זוג‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬
‫כל החיים‬
‫סכום הביטוח המבוקש‪:‬‬
‫‪ 60‬חודשי המתנה ‪ -‬פיצוי לכל החיים‬
‫ילד ‪1‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬
‫כל החיים‬
‫סכום הביטוח המבוקש‪:‬‬
‫‪ 60‬חודשי המתנה ‪ -‬פיצוי לכל החיים‬
‫ילד ‪2‬‬
‫‪60‬‬
‫‪100‬‬
‫כל החיים‬
‫סכום הביטוח המבוקש‪:‬‬
‫‪ 60‬חודשי המתנה ‪ -‬פיצוי לכל החיים‬
‫ניתן לרכוש עד מקסימום ‪ ₪ 20,000‬לחודש סכום ביטוח‪.‬‬
‫הצהרה בנוגע לרכישת פוליסה לביטוח סיעודי עם תקופת המתנה בת ‪ 60‬חודשים עבור תמיכה סיעודית פרימיום עם ‪ 60‬חודשי המתנה ופיצוי לכל החיים‬
‫(בהתאם לבחירתי לעיל)‬
‫אני מודע‪/‬ת לכך כי במהלך כל תקופת ההמתנה בהתאם לבחירתי לעיל‪ ,‬שתחילתה במועד קרות מקרה הביטוח‪ ,‬לא אהיה זכאי‪/‬ת לקבל תגמולי ביטוח מכוחה‬
‫של פוליסה זו‪ .‬כלומר‪ ,‬חברת הביטוח תתחיל לשלם לי תגמולי ביטוח רק לאחר שאהיה במצב סיעודי במשך ‪ 60‬חודשים (בהתאם לבחירתי לעיל)‪.‬‬
‫החלטתי כי אני מעוניין ‪ /‬מעוניינת לרכוש כיסוי זה‪.‬‬
‫ג‪ .‬בשביל החוסן פלוס ‪ /‬בשביל החוסן ( פיצוי מחלות קשות)‬
‫עד ‪ ₪ 600,000‬פיצוי למבוגר ‪ ₪ 300,000 /‬לילד‬
‫מבוטח ראשי‬
‫איילון בשביל החוסן‬
‫איילון בשביל החוסן פלוס‬
‫נא לציין סכום ביטוח עד ________________________‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫איילון בשביל החוסן‬
‫איילון בשביל החוסן פלוס‬
‫נא לציין סכום ביטוח עד ________________________‬
‫ילד ‪1‬‬
‫איילון בשביל החוסן‬
‫איילון בשביל החוסן פלוס‬
‫נא לציין סכום ביטוח עד ________________________‬
‫ילד ‪2‬‬
‫איילון בשביל החוסן‬
‫איילון בשביל החוסן פלוס‬
‫נא לציין סכום ביטוח עד ________________________‬
‫ד‪ .‬בריאות (סמן ב‪ X -‬את הכיסוי הנדרש עבור כל מועמד לביטוח)‬
‫מבוטח‬
‫בריאות בסיסית‬
‫בריאות משלימה‬
‫בריאות מקיפה איילון אמבולטורי איילון אמבולטורי פלוס אישפוזית‬
‫הרחבה ביקור רופא ורפואה‬
‫משלימה‬
‫מבוטח ראשי‬
‫בן זוג‬
‫ילד ‪1‬‬
‫ילד ‪2‬‬
‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪www.ayalon-ins.co.il [email protected] 10957 .‬‬
‫‪1‬‬
‫ה‪ .‬תאריך תחילת הביטוח‬
‫המועד המבוקש להתחלת הביטוח יהיה מועד מילוי ההצעה או ה‪ 1-‬לחודש העוקב בלבד‪.‬‬
‫תאריך זה אינו מחייב את החברה‬
‫ו‪ .‬הצהרת בריאות‬
‫מבוטח ראשי‪ :‬משקל‪ __________:‬‬
‫_‬
‫משקל‪___________:‬‬
‫בן‪/‬בת זוג‪:‬‬
‫משקל‪___________:‬‬
‫ילד ‪: 1‬‬
‫משקל‪___________:‬‬
‫ילד ‪: 2‬‬
‫גובה‪___________:‬‬
‫גובה‪___________:‬‬
‫גובה‪___________:‬‬
‫גובה‪___________:‬‬
‫מבוטח‬
‫ראשי‬
‫כן‬
‫מבוטח‬
‫משני‬
‫‬
‫ילד ‪1‬‬
‫ילד ‪2‬‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫פירוט‬
‫לא כן לא כן לא כן לא‬
‫במידה וחל שינוי במשקלך בשנתיים האחרונות‪ ,‬יש לפרט את השינוי בק"ג‬
‫ואת הסיבה לשינוי (דיאטה או אחרת)‬
‫האם הינך מעשן‪/‬עישנת? במידה וכן במידה והפסקת יש לציין בהערות מתי‬
‫הפסקת לעשן‬
‫מבוטח ראשי‪ :‬כמה שנים עישנת‪ ______ :‬כמות סיגריות ליום‪____ :‬‬
‫כמה שנים עישנת‪ ______ :‬כמות סיגריות ליום‪____ :‬‬
‫בן‪/‬בת זוג‪ :‬‬
‫כמה שנים עישנת‪ ______ :‬כמות סיגריות ליום‪____ :‬‬
‫ילד ‪ : 1‬‬
‫כמה שנים עישנת‪ ______ :‬כמות סיגריות ליום‪____ :‬‬
‫ילד ‪ : 2‬‬
‫האם הינך נימצא במהלך ברור תופעה או מחלה?‬
‫האם עברת ניתוח כלשהו? _________מתי?_________________‬
‫פרט _____________________________________________‬
‫האם הנך סובל‪/‬סבלת בעבר או קיימת אבחנה למחלה‪ ,‬תופעה או הפרעה הקשורה ב‪:‬‬
‫אירוע מוחי ‪CVA‬‬
‫מערכת העצבים‬
‫אפילפסיה‬
‫סיסטיק פיברוזיס‬
‫ניוון שרירים‬
‫איידס‬
‫טרשת נפוצה‬
‫מפרצת של אבי העורקים‬
‫גושה‬
‫זאבת‬
‫תסמונת דאון‬
‫יתר לחץ דם‬
‫מחלות לב‪/‬הפרעות קצב לב‬
‫עיוורן‬
‫ריאות ודרכי נשימה‬
‫מחלת דם‬
‫כלי דם‬
‫שומנים גבוהים בדם ‪ /‬כולסטרול ‪/‬חלבון בשתן‬
‫סוכרת‬
‫צהבת ‪/‬הפטיטס ‪ B‬או ‪C‬‬
‫כבד‬
‫חלבון בשתן‬
‫ערמונית (פרוסטטה)‬
‫דרכי שתן‬
‫כליות‪/‬‬
‫מחלה מגבלה או שבר הקשור ב‪ :‬מפרקים עמוד שדרה‬
‫עצמות‬
‫ירידה בצפיפות העצם ‪ /‬אאוסטופורוזיס‬
‫ברכיים‬
‫מחלות תורשתיות‬
‫‪O‬מחלות ממאירות‪/‬סרטן‬
‫מחלת נפש‬
‫‪FMF‬‬
‫מחלה‪/‬תופעה כרונית גאוט‬
‫פוליו‬
‫שיתוק מוחין אוטיזם‬
‫פיגור שכלי‬
‫האם הנך נמצא במעקב רפואי או טיפול רפואי ו‪/‬או הומלץ על בדיקה‬
‫כלשהיא‪ ,‬כולל תרופתי‪ ,‬שלא קשור לאחת מהשאלות המופיעות בהצהרת‬
‫הבריאות?‬
‫האם קימת אבחנה או סבלת ממחלות‪ :‬גריאטריות‬
‫ניווניות‬
‫ירידה בזכרון ו‪/‬או פגיעה קוגניטיבית‬
‫פרקינסון‬
‫רעד‬
‫דמנציה ‪ /‬אלצהיימר‬
‫נא לצרף מכתב עדכני מרופא נוירולוג מטפל‬
‫האם עברת ו‪/‬או האם ידוע לך על הצורך ב‪:‬‬
‫אישפוז‬
‫בדיקה פולשנית‬
‫ניתוח‬
‫טיפול רפואי‬
‫נא לצרף מכתב עדכני מהרופא המטפל בהתייחס לבעיה המוצהרת‬
‫עם פרוט מועד תחילת הבעיה‪ ,‬אבחנה מדויקת‪ ,‬תוצאות בדיקות‪ ,‬אופן‬
‫הטיפול ומצב עדכני‪.‬‬
‫האם הנך מוגבל‪/‬ת בביצוע אחת מהפעולות הבאות‪:‬‬
‫לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬ניידות‪,‬‬
‫לשלוט על הסוגרים‬
‫האם במשפחתך הקרובה (אבא‪ ,‬אמא‪ ,‬אח‪ ,‬אחות ) היו מקרים של אחת‬
‫מהמחלות הבאות מתחת לגיל ‪ 60‬אצל שני בני משפחה‪ :‬בעיות לב וכלי‬
‫דם‪ ,‬סוכרת‪ ,‬שבץ מוחי‪.‬‬
‫אצל קרוב אחד או יותר‪ :‬סרטן השד‪ ,‬סרטן במעי‪ ,‬סרטן שחלות‪ ,‬מחלת‬
‫כליות פוליציסטיות‪ ,‬מחלת הנטינגטון‪ ,‬ניוון שרירים ופרקינסון‪.‬‬
‫נא פירוט באיזה גיל חלו?______________________________‬
‫יש להקריא למועמד לביטוח למלא לפי הנדרש‬
‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪www.ayalon-ins.co.il [email protected] 10957 .‬‬
‫‪2‬‬
‫ז‪ .‬הצהרת המועמד לביטוח על שינוי במצב בריאותו‬
‫אני מתחייב לדווח למבטח על כל שינוי אשר יחול במצבי הרפואי מיום מילוי הצהרת הבריאות ועד למועד הסכמת החברה לאשר את קבלתי לביטוח‬
‫בהתאם לכיסויים הביטוחיים אשר אני מבקש בהצעה ו‪/‬או בבקשת השינוי‪ ,‬ידוע לי כי אם לא אדווח על השינוי עלולות זכויותיי על פי הפוליסה‬
‫להיפגע‪.‬‬
‫אם התשובה לאחת מהשאלות היא "כן" יש לפרט ולצרף מסמך רפואי –מהרופא המטפל‪.‬‬
‫מגיל ‪ 65‬ועד ‪ 80‬יש להמציא אישור עדכני מרופא מטפל המפרט אבחנות וטיפולים בכפוף למסמכים נשקול בדיקה רפואית‪/‬קוגנטיבית‪.‬‬
‫במידה ויש תשובה חיובית על אחת או יותר מהשאלות‪ ,‬יש לפרט להלן‪:‬‬
‫הצהרות והתחייבות המועמדים לביטוח (יש לסמן ‪ X‬במקום הנדרש)‪:‬‬
‫אנו מצהירים ומתחייבים כלהלן‪:‬‬
‫‪ .1‬קבלה לביטוח‪ :‬ידוע לי כי הסכמת החברה לקבל את המועמד לביטוח כרוכה בין היתר‪ ,‬בהליך של חיתום שעל פיו‪ ,‬החברה מעריכה את הסיכון הביטוחי‬
‫בהתבסס על נתונים אקטואריים‪ ,‬נתונים סטטיסטיים‪ ,‬מידע רפואי‪ ,‬או כל מידע אחר רלוונטי ורק עם סיומו תודיעו לי אם קבלתם את ההצעה‪ .‬תאריך‬
‫התחלת הביטוח הינו המועד הקבוע בדף פרטי הביטוח‪.‬‬
‫‪ .2‬הצהרה בקשר למידע שנמסר בהצעה‪ :‬ידוע לי‪ ,‬כי התשובות והמידע שמסרתי במסגרת הצעה זו‪ ,‬ישמשו בסיס לחוזה הביטוח המבוקש ויהוו חלק בלתי‬
‫נפרד הימנו וכן לצורך הוצאת פוליסות‪ ,‬גביית תשלומים בגינן‪ ,‬תשלום תגמולי ביטוח וביצוע פעולות נלוות‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי ואני מסכים ומאשר כי הכיסוי בתכנית הביטוח נקבע בהתאם לתנאי הפוליסה המלאים והמבטח לא יהיה אחראי ולא ישלם כל תביעה בגין מקרה‬
‫ביטוח שאירע לפני מועד התחלת הביטוח‪.‬‬
‫‪ .4‬אישור שמירת נתונים אישיים ואמצעי התקשרות עם המועמד לביטוח‪ :‬בסעיף זה "החברה" משמעה איילון חברה לביטוח‪ ,‬לחברות וגופים בשליטת איילון‬
‫אחזקות בע"מ‪ .‬אני מאשר בזאת שהמידע המבוקש שמסרתי במסגרת הצעה זו נמסר ברצוני ובהסכמתי‪ .‬המידע‪ ,‬הנתונים שמסרתי וכל עדכון שלהם‬
‫ישמרו במאגרי המידע של החברה וישמשו לבחינת ההצעה‪ ,‬להוצאת פוליסות‪ ,‬לניהול שוטף של תיק הביטוח ו‪/‬או תיק ההשקעות של המוצרים הפיננסים‬
‫שרכשתי בחברה‪ ,‬למתן שירותים במסגרת פוליסות הביטוח‪ ,‬וכן לצורך יצירת קשר לפניה בהזמנה להציע הצעות לרכישת פוליסות ביטוח‪ ,‬קופות גמל‪,‬‬
‫קרנות פנסיה‪ ,‬קרנות נאמנות ומוצרים פיננסיים נוספים‪ ,‬דיוור ישיר‪,‬עיבודים סטטיסטיים ופילוח שיווקי‪ .‬במסגרת זאת החברה רשאית להעביר את המידע‬
‫המתייחס אליי גם לסוכן ביטוח והביטוח המטפל בפוליסה‪ .‬אם החברה תארגן את פעילותיה במסגרת תאגיד אחר או תתמזג עם גוף אחר‪ ,‬היא תהיה‬
‫זכאית להעביר לתאגיד החדש העתק מן המידע שנאגר אודותיי ובלבד שתאגיד זה יקבל על עצמו כלפי הוראות הודעה זו‪.‬‬
‫אני מסכים כי מידע כאמור ישוגר אליי אף באמצעות פקסימיליה‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי‪ ,‬הודעה אלקטרונית‪ ,‬הודעת מסר קצר או אמצעי תקשורת אחר‪.‬‬
‫אם לא אהיה מעוניין במידע או בפנייה כאמור מצד החברה‪ ,‬אוכל להודיע על כך לחברה בכל עת‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫אינני מעוניין שתשלחו אליי עדכונים ו‪/‬או פניות לגבי מוצרים ו‪/‬או שירותים קיימים ו‪/‬או חדשים‪.‬‬
‫‪ .5‬היותו של המועמד הראשי שלוח של המועמדים לביטוח‪ :‬במקרה של מספר מבוטחים בפוליסה אחת‪ :‬אני‪/‬ו מאשר‪/‬ים כי המועמד הראשי הינו שלוח שלי‪/‬‬
‫נו לכל דבר ועניין בקשר עם הפוליסה‪ ,‬ובכלל זה בכל הנוגע להודעות ביטול הפוליסה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת המועמד לביטוח‬
‫חתימת בן הזוג‬
‫לא‪.‬‬
‫כן‬
‫‪ .6‬החלפה‪/‬שינוי פוליסה‪ :‬האם יש בידיך פוליסות בריאות בתוקף?‬
‫אם התשובה היא "כן"‪ ,‬כחלק מרכישת פוליסה זו‪ ,‬האם פוליסה לביטוח בריאות לרבות נספחים שברשותך‪:‬‬
‫‬
‫כן‬
‫א‪ .‬עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסולקו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסתיימו בכל דרך אחרת?‬
‫לא‬
‫ב‪ .‬כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪ ,‬האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית‪ ,‬בסכומי הביטוח או בפרמיה?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫ח‪ .‬ויתור על סודיות‬
‫אני הח"מ‪ ,‬נותן רשות לקופת החולים ו‪/‬או לכל גוף אחר ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או מוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לסניפיה‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪,‬‬
‫המוסדות הרפואיים‪ ,‬המעבדות ובתי החולים האחרים‪ ,‬למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לחברות הביטוח‪ ,‬לקרנות הפנסיה‪ ,‬לשלטונות צה"ל ומשרד הביטחון‪,‬‬
‫למשרד הבריאות‪ ,‬ללשכת הבריאות המחוזית למסור לאיילון חברה לביטוח בע"מ‪( ,‬להלן‪" :‬החברה")‪ ,‬את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה‬
‫שתידרש על ידי החברה על מצב בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שאני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד‪ ,‬וכן כל ממצא ואבחנה‬
‫המצויים ברשותכם והקשורים למצבי הרפואי‪ .‬אני משחרר כל גוף או אדם שפורטו לעיל מחובת השמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו‪/‬‬
‫או מחלותיי כאמור‪ ,‬ולא תהיינה לי אליכם כל טענה ותביעה מסוג כלשהו כלפי כל מוסר מידע כאמור‪ .‬כן אני מייפה את כוחה של החברה לאסוף כל מידע‬
‫שייראה בעיניה חשוב בכל הנוגע לבריאותי‪ ,‬ככל שהדבר דרוש לצורך בירור הזכויות והחובות המוקנות על פי תוכניות הביטוח‪ .‬כתב ויתור זה מחייב‬
‫אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪ .‬בקשה זו יפה גם כלפי חוק הגנת הפרטיות‪ ,‬התשמ"א – ‪ 1981‬והיא חלה על כל מידע רפואי‬
‫או אחר המצוי במאגרי המידע של כל הגופים הנזכרים לעיל‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת המבוטח‬
‫חתימת בן הזוג‬
‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪www.ayalon-ins.co.il [email protected] 10957 .‬‬
‫‪3‬‬
‫תשלום בכרטיס אשראי בחתימת בעל הכרטיס‬
‫אופן התשלום‪ :‬חודשי‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫אופן הגבייה‪:‬‬
‫כרטיס אשראי‪( :‬בחר את סוג הכרטיס המתאים)‪:‬‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫ישראכרט‬
‫מספר כרטיס אשראי‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫כתובת‬
‫ויזה‬
‫דיינרס‬
‫לאומי קארד‬
‫תוקף‬
‫מאשר בזאת‪ ,‬כי ברצוני לשלם החיובים שיחויבו ממני בגין פוליסות ביטוח חיים‪/‬בריאות‪ .‬טופס ביצוע תשלום זה נחתם על‪-‬ידי מבלי לנקוב במספר התשלומים‬
‫ובסכומיהם הואיל וניתנה על‪-‬ידי הרשאה לאיילון חברה לביטוח בע"מ להעביר לחברת כרטיסי האשראי חיובים מעת לעת בהוראת קבע כפי שתפרט חברת‬
‫הביטוח לחברת כרטיסי האשראי‪ .‬אני מסכים כי הסדר זה יהיה בתוקף כל עוד לא אודיע בכתב לחברת הביטוח לפחות ‪ 30‬יום לפני מועד סיום ההסדר‪ .‬ידוע לי‬
‫כי הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה וישא מספר אחר‪ .‬ידוע לי כי ביצוע הסדר תשלום האמור לעיל‬
‫מותנה באישור חברת האשראי לגבי כל חיוב שיועבר אליה על‪-‬ידי חברת הביטוח‪ .‬אם בעל הכרטיס אינו המועמד לביטוח יש לפרט את מהות הקשר בינו‬
‫לבין המועמד‪/‬ים לביטוח‪.‬‬
‫חתימת בעל הכרטיס‬
‫תאריך‬
‫הוראה לחיוב חשבון‬
‫לכבוד‬
‫בנק ___________________________________‬
‫סניף ___________________________________‬
‫כתובת הסניף _____________________________‬
‫______________________________________‬
‫מס' חשבון בנק‬
‫‬
‫‪639‬‬
‫‬
‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬
‫קוד מוסד‬
‫‪ .1‬אני הח"מ ___________________________________________________‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫‬
‫‬
‫ כתובת _______________________________________ _______________‬
‫מספר‬
‫רחוב‬
‫‬
‫‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד סניף‬
‫קוד בנק‬
‫______________________________________‬
‫מס' זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫____________________‬
‫עיר‬
‫_________________‬
‫מיקוד‬
‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין (מהות‪/‬סוג התשלום) ___________________________ בסכומים ובמועדים שיומצאו‬
‫לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי או ברשימות על‪-‬ידי איילון חברה לביטוח בע"מ כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול על‪-‬ידי הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולאיילון חברה לביטוח בע"מ שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק‬
‫וכן ניתנת לביטול על‪-‬פי הוראת כל דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מ‪ 90-‬ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב‬
‫ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‬
‫ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬
‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון‬
‫הסיבה‪.‬‬
‫נא לאשר לאיילון חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫פרטי ההרשאה‪:‬‬
‫סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבעו מעת לעת ע"י איילון חברה לביטוח בע"מ על פי תנאי הפוליסות‪ ,‬תוספותיהן ותנאי הצמדתן‪.‬‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬
‫תאריך‬
‫‪‬‬
‫‬
‫אישור הבנק‬
‫לכבוד‬
‫איילון חברה לביטוח בע"מ‬
‫ת‪.‬ד‪ 10957 .‬רמת‪-‬גן‬
‫מיקוד ‪52008‬‬
‫מס' חשבון בנק‬
‫‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד סניף‬
‫קוד בנק‬
‫‪639‬‬
‫‬
‫קוד מוסד‬
‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬
‫קבלנו הוראות מ‪ ___________________________ -‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪,‬‬
‫ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר‬
‫זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬וכל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על‪-‬ידי בעל החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא בעל החשבון‬
‫מן ההסדר‪.‬‬
‫אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על‪-‬ידכם‪.‬‬
‫חתימה וחותמת הסניף‬
‫סניף‬
‫בנק‬
‫תאריך‬
‫מקור טופס זה‪ ,‬על שלושת חלקיו יישלח לסניף הבנק‪ ,‬העתק ממנו יימסר למשלם‬
‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪www.ayalon-ins.co.il [email protected] 10957 .‬‬
‫‪4‬‬