‫בריאות ו‪/‬או סיעוד ו‪/‬או מחלות קשות‬ ‫הצעה לביטוח‬ ‫הטופס מנוסח בלשון זכר ומיועד לנשים ולגברים‬ ‫האם יש למועמדים ביטוח קיים שבקשת הצטרפות זו באה להחליפו ‪ /‬לשנותו? אם כן – נא מלא שאלון החלפה ‪ /‬שינוי והעבר‬ ‫למועמדים לחתימה ואישור‪.‬‬ ‫מס' סוכן‬ ‫שם סוכן‬ ‫שם מפקח‬ ‫א‪ .‬פרטי המועמדים לביטוח‬ ‫מבוטח‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר הזהות‬ ‫תאריך‬ ‫שם פרטי‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫פרטים נוספים‬ ‫רחוב‬ ‫מבוטח‬ ‫ראשי‬ ‫מספר בית‬ ‫עיסוק‬ ‫ישוב‬ ‫קופ"ח‬ ‫מיקוד‬ ‫עיסוק‬ ‫בן‪/‬בת‬ ‫זוג‬ ‫שם מלא‬ ‫מוטבים‬ ‫מספר טלפון‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫קופ"ח‬ ‫קרבה‬ ‫‪ %‬מסכום הביטוח‬ ‫מועמד ראשון‬ ‫מועמד שני‬ ‫ב‪ .‬תמיכה סיעודית פרימיום – פוליסת סיעוד בפרמיה קבועה (סמן את המסלול המבוקש ואת סכום הביטוח)‬ ‫סמן בהתאמה‪ :‬פיצוי ‪ 60‬חודשים‪ ,‬פיצוי ‪ 100‬חודשים‪ ,‬פיצוי כל החיים או ‪ 60‬חודשי המתנה עם פיצוי לכל החיים‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫‪60‬‬ ‫‪100‬‬ ‫כל החיים‬ ‫סכום הביטוח המבוקש‪:‬‬ ‫‪ 60‬חודשי המתנה ‪ -‬פיצוי לכל החיים‬ ‫בן זוג‬ ‫‪60‬‬ ‫‪100‬‬ ‫כל החיים‬ ‫סכום הביטוח המבוקש‪:‬‬ ‫‪ 60‬חודשי המתנה ‪ -‬פיצוי לכל החיים‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪100‬‬ ‫כל החיים‬ ‫סכום הביטוח המבוקש‪:‬‬ ‫‪ 60‬חודשי המתנה ‪ -‬פיצוי לכל החיים‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪100‬‬ ‫כל החיים‬ ‫סכום הביטוח המבוקש‪:‬‬ ‫‪ 60‬חודשי המתנה ‪ -‬פיצוי לכל החיים‬ ‫ניתן לרכוש עד מקסימום ‪ ₪ 20,000‬לחודש סכום ביטוח‪.‬‬ ‫הצהרה בנוגע לרכישת פוליסה לביטוח סיעודי עם תקופת המתנה בת ‪ 60‬חודשים עבור תמיכה סיעודית פרימיום עם ‪ 60‬חודשי המתנה ופיצוי לכל החיים‬ ‫(בהתאם לבחירתי לעיל)‬ ‫אני מודע‪/‬ת לכך כי במהלך כל תקופת ההמתנה בהתאם לבחירתי לעיל‪ ,‬שתחילתה במועד קרות מקרה הביטוח‪ ,‬לא אהיה זכאי‪/‬ת לקבל תגמולי ביטוח מכוחה‬ ‫של פוליסה זו‪ .‬כלומר‪ ,‬חברת הביטוח תתחיל לשלם לי תגמולי ביטוח רק לאחר שאהיה במצב סיעודי במשך ‪ 60‬חודשים (בהתאם לבחירתי לעיל)‪.‬‬ ‫החלטתי כי אני מעוניין ‪ /‬מעוניינת לרכוש כיסוי זה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בשביל החוסן פלוס ‪ /‬בשביל החוסן ( פיצוי מחלות קשות)‬ ‫עד ‪ ₪ 600,000‬פיצוי למבוגר ‪ ₪ 300,000 /‬לילד‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫איילון בשביל החוסן‬ ‫איילון בשביל החוסן פלוס‬ ‫נא לציין סכום ביטוח עד ________________________‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫איילון בשביל החוסן‬ ‫איילון בשביל החוסן פלוס‬ ‫נא לציין סכום ביטוח עד ________________________‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫איילון בשביל החוסן‬ ‫איילון בשביל החוסן פלוס‬ ‫נא לציין סכום ביטוח עד ________________________‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫איילון בשביל החוסן‬ ‫איילון בשביל החוסן פלוס‬ ‫נא לציין סכום ביטוח עד ________________________‬ ‫ד‪ .‬בריאות (סמן ב‪ X -‬את הכיסוי הנדרש עבור כל מועמד לביטוח)‬ ‫מבוטח‬ ‫בריאות בסיסית‬ ‫בריאות משלימה‬ ‫בריאות מקיפה איילון אמבולטורי איילון אמבולטורי פלוס אישפוזית‬ ‫הרחבה ביקור רופא ורפואה‬ ‫משלימה‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫בן זוג‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪www.ayalon-ins.co.il [email protected] 10957 .‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ה‪ .‬תאריך תחילת הביטוח‬ ‫המועד המבוקש להתחלת הביטוח יהיה מועד מילוי ההצעה או ה‪ 1-‬לחודש העוקב בלבד‪.‬‬ ‫תאריך זה אינו מחייב את החברה‬ ‫ו‪ .‬הצהרת בריאות‬ ‫מבוטח ראשי‪ :‬משקל‪ __________:‬‬ ‫_‬ ‫משקל‪___________:‬‬ ‫בן‪/‬בת זוג‪:‬‬ ‫משקל‪___________:‬‬ ‫ילד ‪: 1‬‬ ‫משקל‪___________:‬‬ ‫ילד ‪: 2‬‬ ‫גובה‪___________:‬‬ ‫גובה‪___________:‬‬ ‫גובה‪___________:‬‬ ‫גובה‪___________:‬‬ ‫מבוטח‬ ‫ראשי‬ ‫כן‬ ‫מבוטח‬ ‫משני‬ ‫‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫פירוט‬ ‫לא כן לא כן לא כן לא‬ ‫במידה וחל שינוי במשקלך בשנתיים האחרונות‪ ,‬יש לפרט את השינוי בק"ג‬ ‫ואת הסיבה לשינוי (דיאטה או אחרת)‬ ‫האם הינך מעשן‪/‬עישנת? במידה וכן במידה והפסקת יש לציין בהערות מתי‬ ‫הפסקת לעשן‬ ‫מבוטח ראשי‪ :‬כמה שנים עישנת‪ ______ :‬כמות סיגריות ליום‪____ :‬‬ ‫כמה שנים עישנת‪ ______ :‬כמות סיגריות ליום‪____ :‬‬ ‫בן‪/‬בת זוג‪ :‬‬ ‫כמה שנים עישנת‪ ______ :‬כמות סיגריות ליום‪____ :‬‬ ‫ילד ‪ : 1‬‬ ‫כמה שנים עישנת‪ ______ :‬כמות סיגריות ליום‪____ :‬‬ ‫ילד ‪ : 2‬‬ ‫האם הינך נימצא במהלך ברור תופעה או מחלה?‬ ‫האם עברת ניתוח כלשהו? _________מתי?_________________‬ ‫פרט _____________________________________________‬ ‫האם הנך סובל‪/‬סבלת בעבר או קיימת אבחנה למחלה‪ ,‬תופעה או הפרעה הקשורה ב‪:‬‬ ‫אירוע מוחי ‪CVA‬‬ ‫מערכת העצבים‬ ‫אפילפסיה‬ ‫סיסטיק פיברוזיס‬ ‫ניוון שרירים‬ ‫איידס‬ ‫טרשת נפוצה‬ ‫מפרצת של אבי העורקים‬ ‫גושה‬ ‫זאבת‬ ‫תסמונת דאון‬ ‫יתר לחץ דם‬ ‫מחלות לב‪/‬הפרעות קצב לב‬ ‫עיוורן‬ ‫ריאות ודרכי נשימה‬ ‫מחלת דם‬ ‫כלי דם‬ ‫שומנים גבוהים בדם ‪ /‬כולסטרול ‪/‬חלבון בשתן‬ ‫סוכרת‬ ‫צהבת ‪/‬הפטיטס ‪ B‬או ‪C‬‬ ‫כבד‬ ‫חלבון בשתן‬ ‫ערמונית (פרוסטטה)‬ ‫דרכי שתן‬ ‫כליות‪/‬‬ ‫מחלה מגבלה או שבר הקשור ב‪ :‬מפרקים עמוד שדרה‬ ‫עצמות‬ ‫ירידה בצפיפות העצם ‪ /‬אאוסטופורוזיס‬ ‫ברכיים‬ ‫מחלות תורשתיות‬ ‫‪O‬מחלות ממאירות‪/‬סרטן‬ ‫מחלת נפש‬ ‫‪FMF‬‬ ‫מחלה‪/‬תופעה כרונית גאוט‬ ‫פוליו‬ ‫שיתוק מוחין אוטיזם‬ ‫פיגור שכלי‬ ‫האם הנך נמצא במעקב רפואי או טיפול רפואי ו‪/‬או הומלץ על בדיקה‬ ‫כלשהיא‪ ,‬כולל תרופתי‪ ,‬שלא קשור לאחת מהשאלות המופיעות בהצהרת‬ ‫הבריאות?‬ ‫האם קימת אבחנה או סבלת ממחלות‪ :‬גריאטריות‬ ‫ניווניות‬ ‫ירידה בזכרון ו‪/‬או פגיעה קוגניטיבית‬ ‫פרקינסון‬ ‫רעד‬ ‫דמנציה ‪ /‬אלצהיימר‬ ‫נא לצרף מכתב עדכני מרופא נוירולוג מטפל‬ ‫האם עברת ו‪/‬או האם ידוע לך על הצורך ב‪:‬‬ ‫אישפוז‬ ‫בדיקה פולשנית‬ ‫ניתוח‬ ‫טיפול רפואי‬ ‫נא לצרף מכתב עדכני מהרופא המטפל בהתייחס לבעיה המוצהרת‬ ‫עם פרוט מועד תחילת הבעיה‪ ,‬אבחנה מדויקת‪ ,‬תוצאות בדיקות‪ ,‬אופן‬ ‫הטיפול ומצב עדכני‪.‬‬ ‫האם הנך מוגבל‪/‬ת בביצוע אחת מהפעולות הבאות‪:‬‬ ‫לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬ניידות‪,‬‬ ‫לשלוט על הסוגרים‬ ‫האם במשפחתך הקרובה (אבא‪ ,‬אמא‪ ,‬אח‪ ,‬אחות ) היו מקרים של אחת‬ ‫מהמחלות הבאות מתחת לגיל ‪ 60‬אצל שני בני משפחה‪ :‬בעיות לב וכלי‬ ‫דם‪ ,‬סוכרת‪ ,‬שבץ מוחי‪.‬‬ ‫אצל קרוב אחד או יותר‪ :‬סרטן השד‪ ,‬סרטן במעי‪ ,‬סרטן שחלות‪ ,‬מחלת‬ ‫כליות פוליציסטיות‪ ,‬מחלת הנטינגטון‪ ,‬ניוון שרירים ופרקינסון‪.‬‬ ‫נא פירוט באיזה גיל חלו?______________________________‬ ‫יש להקריא למועמד לביטוח למלא לפי הנדרש‬ ‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪www.ayalon-ins.co.il [email protected] 10957 .‬‬ ‫‪2‬‬ ‫ז‪ .‬הצהרת המועמד לביטוח על שינוי במצב בריאותו‬ ‫אני מתחייב לדווח למבטח על כל שינוי אשר יחול במצבי הרפואי מיום מילוי הצהרת הבריאות ועד למועד הסכמת החברה לאשר את קבלתי לביטוח‬ ‫בהתאם לכיסויים הביטוחיים אשר אני מבקש בהצעה ו‪/‬או בבקשת השינוי‪ ,‬ידוע לי כי אם לא אדווח על השינוי עלולות זכויותיי על פי הפוליסה‬ ‫להיפגע‪.‬‬ ‫אם התשובה לאחת מהשאלות היא "כן" יש לפרט ולצרף מסמך רפואי –מהרופא המטפל‪.‬‬ ‫מגיל ‪ 65‬ועד ‪ 80‬יש להמציא אישור עדכני מרופא מטפל המפרט אבחנות וטיפולים בכפוף למסמכים נשקול בדיקה רפואית‪/‬קוגנטיבית‪.‬‬ ‫במידה ויש תשובה חיובית על אחת או יותר מהשאלות‪ ,‬יש לפרט להלן‪:‬‬ ‫הצהרות והתחייבות המועמדים לביטוח (יש לסמן ‪ X‬במקום הנדרש)‪:‬‬ ‫אנו מצהירים ומתחייבים כלהלן‪:‬‬ ‫‪ .1‬קבלה לביטוח‪ :‬ידוע לי כי הסכמת החברה לקבל את המועמד לביטוח כרוכה בין היתר‪ ,‬בהליך של חיתום שעל פיו‪ ,‬החברה מעריכה את הסיכון הביטוחי‬ ‫בהתבסס על נתונים אקטואריים‪ ,‬נתונים סטטיסטיים‪ ,‬מידע רפואי‪ ,‬או כל מידע אחר רלוונטי ורק עם סיומו תודיעו לי אם קבלתם את ההצעה‪ .‬תאריך‬ ‫התחלת הביטוח הינו המועד הקבוע בדף פרטי הביטוח‪.‬‬ ‫‪ .2‬הצהרה בקשר למידע שנמסר בהצעה‪ :‬ידוע לי‪ ,‬כי התשובות והמידע שמסרתי במסגרת הצעה זו‪ ,‬ישמשו בסיס לחוזה הביטוח המבוקש ויהוו חלק בלתי‬ ‫נפרד הימנו וכן לצורך הוצאת פוליסות‪ ,‬גביית תשלומים בגינן‪ ,‬תשלום תגמולי ביטוח וביצוע פעולות נלוות‪.‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי ואני מסכים ומאשר כי הכיסוי בתכנית הביטוח נקבע בהתאם לתנאי הפוליסה המלאים והמבטח לא יהיה אחראי ולא ישלם כל תביעה בגין מקרה‬ ‫ביטוח שאירע לפני מועד התחלת הביטוח‪.‬‬ ‫‪ .4‬אישור שמירת נתונים אישיים ואמצעי התקשרות עם המועמד לביטוח‪ :‬בסעיף זה "החברה" משמעה איילון חברה לביטוח‪ ,‬לחברות וגופים בשליטת איילון‬ ‫אחזקות בע"מ‪ .‬אני מאשר בזאת שהמידע המבוקש שמסרתי במסגרת הצעה זו נמסר ברצוני ובהסכמתי‪ .‬המידע‪ ,‬הנתונים שמסרתי וכל עדכון שלהם‬ ‫ישמרו במאגרי המידע של החברה וישמשו לבחינת ההצעה‪ ,‬להוצאת פוליסות‪ ,‬לניהול שוטף של תיק הביטוח ו‪/‬או תיק ההשקעות של המוצרים הפיננסים‬ ‫שרכשתי בחברה‪ ,‬למתן שירותים במסגרת פוליסות הביטוח‪ ,‬וכן לצורך יצירת קשר לפניה בהזמנה להציע הצעות לרכישת פוליסות ביטוח‪ ,‬קופות גמל‪,‬‬ ‫קרנות פנסיה‪ ,‬קרנות נאמנות ומוצרים פיננסיים נוספים‪ ,‬דיוור ישיר‪,‬עיבודים סטטיסטיים ופילוח שיווקי‪ .‬במסגרת זאת החברה רשאית להעביר את המידע‬ ‫המתייחס אליי גם לסוכן ביטוח והביטוח המטפל בפוליסה‪ .‬אם החברה תארגן את פעילותיה במסגרת תאגיד אחר או תתמזג עם גוף אחר‪ ,‬היא תהיה‬ ‫זכאית להעביר לתאגיד החדש העתק מן המידע שנאגר אודותיי ובלבד שתאגיד זה יקבל על עצמו כלפי הוראות הודעה זו‪.‬‬ ‫אני מסכים כי מידע כאמור ישוגר אליי אף באמצעות פקסימיליה‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי‪ ,‬הודעה אלקטרונית‪ ,‬הודעת מסר קצר או אמצעי תקשורת אחר‪.‬‬ ‫אם לא אהיה מעוניין במידע או בפנייה כאמור מצד החברה‪ ,‬אוכל להודיע על כך לחברה בכל עת‪.‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫אינני מעוניין שתשלחו אליי עדכונים ו‪/‬או פניות לגבי מוצרים ו‪/‬או שירותים קיימים ו‪/‬או חדשים‪.‬‬ ‫‪ .5‬היותו של המועמד הראשי שלוח של המועמדים לביטוח‪ :‬במקרה של מספר מבוטחים בפוליסה אחת‪ :‬אני‪/‬ו מאשר‪/‬ים כי המועמד הראשי הינו שלוח שלי‪/‬‬ ‫נו לכל דבר ועניין בקשר עם הפוליסה‪ ,‬ובכלל זה בכל הנוגע להודעות ביטול הפוליסה‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‬ ‫חתימת בן הזוג‬ ‫לא‪.‬‬ ‫כן‬ ‫‪ .6‬החלפה‪/‬שינוי פוליסה‪ :‬האם יש בידיך פוליסות בריאות בתוקף?‬ ‫אם התשובה היא "כן"‪ ,‬כחלק מרכישת פוליסה זו‪ ,‬האם פוליסה לביטוח בריאות לרבות נספחים שברשותך‪:‬‬ ‫‬ ‫כן‬ ‫א‪ .‬עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסולקו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסתיימו בכל דרך אחרת?‬ ‫לא‬ ‫ב‪ .‬כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪ ,‬האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית‪ ,‬בסכומי הביטוח או בפרמיה?‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫ח‪ .‬ויתור על סודיות‬ ‫אני הח"מ‪ ,‬נותן רשות לקופת החולים ו‪/‬או לכל גוף אחר ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או מוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לסניפיה‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪,‬‬ ‫המוסדות הרפואיים‪ ,‬המעבדות ובתי החולים האחרים‪ ,‬למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לחברות הביטוח‪ ,‬לקרנות הפנסיה‪ ,‬לשלטונות צה"ל ומשרד הביטחון‪,‬‬ ‫למשרד הבריאות‪ ,‬ללשכת הבריאות המחוזית למסור לאיילון חברה לביטוח בע"מ‪( ,‬להלן‪" :‬החברה")‪ ,‬את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה‬ ‫שתידרש על ידי החברה על מצב בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שאני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד‪ ,‬וכן כל ממצא ואבחנה‬ ‫המצויים ברשותכם והקשורים למצבי הרפואי‪ .‬אני משחרר כל גוף או אדם שפורטו לעיל מחובת השמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו‪/‬‬ ‫או מחלותיי כאמור‪ ,‬ולא תהיינה לי אליכם כל טענה ותביעה מסוג כלשהו כלפי כל מוסר מידע כאמור‪ .‬כן אני מייפה את כוחה של החברה לאסוף כל מידע‬ ‫שייראה בעיניה חשוב בכל הנוגע לבריאותי‪ ,‬ככל שהדבר דרוש לצורך בירור הזכויות והחובות המוקנות על פי תוכניות הביטוח‪ .‬כתב ויתור זה מחייב‬ ‫אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪ .‬בקשה זו יפה גם כלפי חוק הגנת הפרטיות‪ ,‬התשמ"א – ‪ 1981‬והיא חלה על כל מידע רפואי‬ ‫או אחר המצוי במאגרי המידע של כל הגופים הנזכרים לעיל‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת המבוטח‬ ‫חתימת בן הזוג‬ ‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪www.ayalon-ins.co.il [email protected] 10957 .‬‬ ‫‪3‬‬ ‫תשלום בכרטיס אשראי בחתימת בעל הכרטיס‬ ‫אופן התשלום‪ :‬חודשי‬ ‫שם בעל הכרטיס‬ ‫אופן הגבייה‪:‬‬ ‫כרטיס אשראי‪( :‬בחר את סוג הכרטיס המתאים)‪:‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫ישראכרט‬ ‫מספר כרטיס אשראי‬ ‫אמריקן אקספרס‬ ‫כתובת‬ ‫ויזה‬ ‫דיינרס‬ ‫לאומי קארד‬ ‫תוקף‬ ‫מאשר בזאת‪ ,‬כי ברצוני לשלם החיובים שיחויבו ממני בגין פוליסות ביטוח חיים‪/‬בריאות‪ .‬טופס ביצוע תשלום זה נחתם על‪-‬ידי מבלי לנקוב במספר התשלומים‬ ‫ובסכומיהם הואיל וניתנה על‪-‬ידי הרשאה לאיילון חברה לביטוח בע"מ להעביר לחברת כרטיסי האשראי חיובים מעת לעת בהוראת קבע כפי שתפרט חברת‬ ‫הביטוח לחברת כרטיסי האשראי‪ .‬אני מסכים כי הסדר זה יהיה בתוקף כל עוד לא אודיע בכתב לחברת הביטוח לפחות ‪ 30‬יום לפני מועד סיום ההסדר‪ .‬ידוע לי‬ ‫כי הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה וישא מספר אחר‪ .‬ידוע לי כי ביצוע הסדר תשלום האמור לעיל‬ ‫מותנה באישור חברת האשראי לגבי כל חיוב שיועבר אליה על‪-‬ידי חברת הביטוח‪ .‬אם בעל הכרטיס אינו המועמד לביטוח יש לפרט את מהות הקשר בינו‬ ‫לבין המועמד‪/‬ים לביטוח‪.‬‬ ‫חתימת בעל הכרטיס‬ ‫תאריך‬ ‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫לכבוד‬ ‫בנק ___________________________________‬ ‫סניף ___________________________________‬ ‫כתובת הסניף _____________________________‬ ‫______________________________________‬ ‫מס' חשבון בנק‬ ‫‬ ‫‪639‬‬ ‫‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫קוד מוסד‬ ‫‪ .1‬אני הח"מ ___________________________________________________‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬ ‫‬ ‫‬ ‫ כתובת _______________________________________ _______________‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‬ ‫‬ ‫‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד סניף‬ ‫קוד בנק‬ ‫______________________________________‬ ‫מס' זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫____________________‬ ‫עיר‬ ‫_________________‬ ‫מיקוד‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין (מהות‪/‬סוג התשלום) ___________________________ בסכומים ובמועדים שיומצאו‬ ‫לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי או ברשימות על‪-‬ידי איילון חברה לביטוח בע"מ כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול על‪-‬ידי הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולאיילון חברה לביטוח בע"מ שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק‬ ‫וכן ניתנת לביטול על‪-‬פי הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מ‪ 90-‬ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב‬ ‫ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון‬ ‫הסיבה‪.‬‬ ‫נא לאשר לאיילון חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫פרטי ההרשאה‪:‬‬ ‫סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבעו מעת לעת ע"י איילון חברה לביטוח בע"מ על פי תנאי הפוליסות‪ ,‬תוספותיהן ותנאי הצמדתן‪.‬‬ ‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬ ‫תאריך‬ ‫‪‬‬ ‫‬ ‫אישור הבנק‬ ‫לכבוד‬ ‫איילון חברה לביטוח בע"מ‬ ‫ת‪.‬ד‪ 10957 .‬רמת‪-‬גן‬ ‫מיקוד ‪52008‬‬ ‫מס' חשבון בנק‬ ‫‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד סניף‬ ‫קוד בנק‬ ‫‪639‬‬ ‫‬ ‫קוד מוסד‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫קבלנו הוראות מ‪ ___________________________ -‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪,‬‬ ‫ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר‬ ‫זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬וכל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על‪-‬ידי בעל החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא בעל החשבון‬ ‫מן ההסדר‪.‬‬ ‫אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על‪-‬ידכם‪.‬‬ ‫חתימה וחותמת הסניף‬ ‫סניף‬ ‫בנק‬ ‫תאריך‬ ‫מקור טופס זה‪ ,‬על שלושת חלקיו יישלח לסניף הבנק‪ ,‬העתק ממנו יימסר למשלם‬ ‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪www.ayalon-ins.co.il [email protected] 10957 .‬‬ ‫‪4‬‬