‫המשרד הראשי‪ :‬רח׳ אלנבי ‪ ,115‬ת‪.‬ד‪ 927 .‬תל‪-‬אביב ‪61008‬‬ ‫מוקד קשרי לקוחות ארצי טל׳‪03-7107777 :‬‬ ‫‪www.menoramivt.co.il‬‬ ‫הצעה לביטוח רכב פרטי ומסחרי עד ‪3.5‬‬ ‫פרטי‬ ‫ההצעה‬ ‫טון ‪ -‬מהדורה ‪10/2012‬‬ ‫מתאריך‬ ‫מספר סוכן‬ ‫שם סוכן‬ ‫מחוז‬ ‫מספר פוליסה‬ ‫מספר הצעה‬ ‫הצעת הביטוח תיכנס לתוקפה רק לאחר שתאושר על ידי חתם מוסמך של החברה בתנאים שיקבע‪ .‬נא הקפד למלא את כל הפרטים הנדרשים‬ ‫בכתב יד ברור ובדייקנות‪.‬‬ ‫למען הפשטות‪ ,‬הטופס מנוסח בלשון זכר אך תקף גם לנקבה‪.‬‬ ‫א‪.1.‬‬ ‫עד תאריך‬ ‫תקופת הביטוח המבוקשת‬ ‫(חצות)‬ ‫חותמת המחוז ותאריך הקבלה‬ ‫חותמת נתקבל אינה מעידה על מתן כיסוי‬ ‫פרטי בעל הפוליסה‬ ‫שם פרטי‬ ‫נשוי‬ ‫שם משפחה‬ ‫רווק‬ ‫תאריך לידה‬ ‫רחוב‬ ‫אלמן‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫מספר‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫מס‪ /‬ת‪.‬ז‪/.‬ח‪.‬פ‪/.‬דרכון‬ ‫מס׳ לקוח‬ ‫מין‬ ‫תאריך הוצאת רישיון נהיגה‬ ‫מקצוע‪/‬עיסוק‬ ‫ישוב‪/‬עיר‬ ‫מספר טלפון‬ ‫א‪.2.‬‬ ‫זכר‬ ‫חברה‬ ‫פרטי‬ ‫מבוטח‬ ‫ילדים‬ ‫גרוש ‪+‬‬ ‫נקבה‬ ‫מיקוד‬ ‫דוא״ל‬ ‫מספר פקס‬ ‫מספר נייד‬ ‫פרטי בעל פוליסה נוסף‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫נשוי‬ ‫רווק‬ ‫תאריך לידה‬ ‫רחוב‬ ‫אלמן‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫מספר‬ ‫חברה‬ ‫פרטי‬ ‫מבוטח‬ ‫ילדים‬ ‫גרוש ‪+‬‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫זכר‬ ‫מס‪ /‬ת‪.‬ז‪/.‬ח‪.‬פ‪/.‬דרכון‬ ‫מס׳ לקוח‬ ‫מין‬ ‫תאריך הוצאת רישיון נהיגה‬ ‫מקצוע‪/‬עיסוק‬ ‫ישוב‪/‬עיר‬ ‫מספר טלפון‬ ‫נקבה‬ ‫מיקוד‬ ‫דוא״ל‬ ‫מספר פקס‬ ‫מספר נייד‬ ‫הסכמה על שימוש במידע וקבלת דבר פרסומת‬ ‫אני מסכים מעבר למתחייב על פי חוזה או הסכם‪ ,‬כי המידע הכלול במסמך זה‪ ,‬כמו גם מידע נוסף אודותיי‪ ,‬המצוי או שיהיה מצוי בידי החברה או בידי חברות אחרות בקבוצת מנורה (מנורה מבטחים‬ ‫וחברות בנות ו‪/‬או חברות קשורות שלה)‪ ,‬ישמש את החברות בקבוצת מנורה ו‪/‬או מי מטעמן גם לכל עניין הקשור ביתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצת מנורה ובשיווקם‪ ,‬לרבות כדי לאפשר לחברות‬ ‫כאמור להביא לידיעתי מידע על מוצרים ושירותים‪ ,‬וכן לצורך טיפול בתביעות‪ ,‬עיבודו ואחסונו של המידע‪ ,‬וכן לשימושים נוספים לשימושים האמורים לעיל והנדרשים לשם השלמתם‪ ,‬זאת אף באמצעות‬ ‫העברתו של המידע לצדדים שלישיים הפועלים בשמה ומטעמה של קבוצת מנורה‪.‬‬ ‫איני מסכים לשימוש במידע וקבלת דבר פרסומת‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫‪x‬‬ ‫הסכמה על שימוש בדוא״ל‬ ‫אני מסכים כי בכל מקום בו מכוח החוק ו‪/‬או הפוליסות שיש לי בחברתכם נדרשת החברה או מי מטעמה‪ ,‬להעביר למבוטח מידע ו‪/‬או מסמך בכתב‪ ,‬תהיה לחברה או למי מטעמה אפשרות להעביר‬ ‫אליי את המידע ו‪/‬או המסמך בדואר אלקטרוני לכתובת האי‪-‬מייל האחרונה שנמסרה לכם‪ ,‬במקום בכתב‪ .‬ידוע לי כי יתכן ויישלח אליי חומר הנוגע לענייני הפרטיים כמוגדר בחוק הגנת הפרטיות‪ ,‬ולפיכך‬ ‫אפשרות פתיחת הדואר האלקטרוני תהיה על ידי בלבד‪ ,‬וזאת באמצעות סיסמה אישית שלי‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫‪x‬‬ ‫הסכמה על שימוש במידע לצורך כיסוי בביטוח חובה לרכב‬ ‫הריני מאשר ומסכים בחתימת ידי כי‪:‬‬ ‫‪ .1‬על פי הוראות תקנות ביטוח רכב מנועי הקמה וניהול של מאגרי מידע התשס״ד‪( 2004-‬להלן‪“ :‬התקנות”) חלק מפרטי המידע שנמסרו על ידי לעיל ‪ ,‬שישמשו לצורך מתן כיסוי ביטוחי בביטוח חובה לרכב‬ ‫(להלן “התעודה”) על פי הוראות פקודת ביטוח רכב מנועי (נוסח חדש) התש״ל‪( 1970-‬להלן נתוני החיתום)‪ ,‬יועברו למאגר המידע (להלן‪“ :‬מאגר המידע”) שהוקם על פי הוראות התקנות‪ ,‬וייבדקו באמצעותו‪.‬‬ ‫‪ .2‬במקרה של תקלה טכנית בתקשורת במאגר המידע‪ ,‬או במקרה של הפקת תעודה שלא בשעות פעילות מאגר המידע‪ ,‬תוכל מנורה מבטחים ביטוח בע״מ לאמת את נתוני החיתום על ידי העברתם למאגר‬ ‫המידע‪.‬‬ ‫תעודת זהות‬ ‫ב‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫פרטי הרכב המיועד לביטוח‬ ‫בנזין‬ ‫קוד הדגם‬ ‫מס׳ רישוי‬ ‫מס׳ שילדה‬ ‫שנת ייצור‬ ‫‪+1‬‬ ‫מס׳ מקומות‬ ‫סוג הרכב‬ ‫פרטי עד ‪ 3.5‬טון‬ ‫מסחרי עד ‪ 3.5‬טון‬ ‫נכה‬ ‫אחר‬ ‫מספר בעלים קודמים כרשום ברישיון הרכב‬ ‫היברידי‬ ‫גז‬ ‫סולר‬ ‫סוג הדלק‪/‬הנעה‬ ‫תאריך עלייה לכביש‬ ‫מטרות השימוש ברכב‬ ‫חברתיות ופרטיות‬ ‫עיסוקו ומקצועו של המבוטח‬ ‫לימוד ומבחן נהיגה‬ ‫הסעת נוסעים לצרכים פרטיים בלבד‬ ‫מדברי‬ ‫השכרה‬ ‫לימוד נהיגה‬ ‫אחר‬ ‫‪/‬‬ ‫אחר‬ ‫סמ״ק‪/‬משקל כללי‬ ‫‪/‬‬ ‫אוטומטי‬ ‫תיבת הילוכים‬ ‫ק״מ נוכחי‬ ‫ידני‬ ‫עברו של הרכב‬ ‫השכרה‪/‬החכר‪/‬ליסינג‬ ‫רכב מסחרי המשמש להסעת נוסעים ואינו אוטובוס זעיר‬ ‫בית ספר לנהיגה‬ ‫חברה‪/‬עמותה‪/‬בנק‬ ‫רכב ביבוא אישי‬ ‫מדינת ישראל כולל רכב משטרתי‪/‬ביטחון וחברות ממשלתיות‪ ,‬רשויות מקומיות‪ ,‬או״ם‪ ,‬קיבוץ‪.‬‬ ‫מורשים לנהוג ברכב (להקיף בעיגול)‬ ‫מורשים לנהוג ברכב‬ ‫נהג נקוב‬ ‫‪ 2‬נהגים נקובים‬ ‫‪ 3‬נהגים (אוטוטופ)‬ ‫כל נהג מעל גיל ‪,50 ,60 ,70+‬‬ ‫‪17 ,21 ,24 ,30 ,35 ,40 ,45‬‬ ‫ד‪.‬‬ ‫חשמלי‬ ‫יצרן ודגם‬ ‫עלות הרכב‬ ‫ג‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫‪x‬‬ ‫במידה וצוין נהג‪/‬נהגים נקוב‪/‬נקובים ‪ -‬נא לעדכן‪:‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם‬ ‫נהג נקוב שלישי אפשרי לביטוח באוטוטופ בלבד‪.‬‬ ‫תאריך לידה של הנהג הצעיר ביותר‬ ‫ותק נהיגה מעל‬ ‫שנה רישיון‪:‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫מין ‪ :‬ז ‪ /‬נ‬ ‫מין ‪ :‬ז ‪ /‬נ‬ ‫מין ‪ :‬ז ‪ /‬נ‬ ‫תאריך הוצאת רישיון‬ ‫תאריך הוצאת רישיון‬ ‫תאריך הוצאת רישיון‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫האם הוא נהג עיקרי כן ‪ /‬לא (עבור ביטוח חובה)‬ ‫הביטוח המבוקש‬ ‫סוג הביטוח‪:‬‬ ‫מקיף לרכב פרטי‪/‬מסחרי עד ‪ 3.5‬טון‬ ‫מקיף ללא גניבה (ללא סעיף ‪ )3( 1‬לפרק א׳)‬ ‫מקיף ללא תאונה (ללא סעיף ‪ )2( 1‬לפרק א׳)‬ ‫חובה ‪ -‬הכיסוי הביטוחי ייכנס לתוקף מיום תחילת‬ ‫מערכת קול ושמע‪:‬‬ ‫ע״ס‬ ‫ש״ח‬ ‫ע״ס‬ ‫ש״ח‬ ‫ע״ס‬ ‫ש״ח‬ ‫ע״ס‬ ‫ש״ח‬ ‫ע״ס‬ ‫הביטוח אך לא לפני מועד התשלום (המאוחר מביניהם)‬ ‫צד שלישי פרטי ‪ /‬מסחרי עד ‪ 3.5‬טון‬ ‫אביזרים ותוספות מיוחדות לרכב‪:‬‬ ‫‬ ‫אופן גבייה‬ ‫סה״כ‬ ‫ש״ח‬ ‫‪.‬‬ ‫ש״ח‬ ‫ע״ס‬ ‫‬ ‫סה״כ‬ ‫ש״ח‬ ‫‪.‬‬ ‫ש״ח‬ ‫המחאות‬ ‫כרטיס אשראי‬ ‫הוראת קבע מס׳‬ ‫מס׳ תשלומים‬ ‫מצ״ב טופס כרטיס אשראי‬ ‫השתתפות עצמית בירידת ערך‬ ‫ה‪.‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫הנני מאשר כי ברצוני לרכוש ה‪.‬ע‪ .‬בירידת ערך‬ ‫‪ 5%‬השונה מ‪ 1.5% -‬מהרשום בפוליסה התקנית‬ ‫‪3%‬‬ ‫כיסויים נוספים והחרגות (הקף בעיגול את הכיסוי הנדרש)‬ ‫ו‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫נהיגה בשבת ובמועדי ישראל‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫הגדלת גבולות אחריות כלפי צד ג׳ רכוש ____________ ש״ח‬ ‫תוספת שווי רכב (מוגבלת עד ‪ 10%‬בשנה הראשונה ועד ‪ 15%‬בשנה השניה)‬ ‫‪.4‬‬ ‫כן‬ ‫‪.5‬‬ ‫לא‬ ‫האם בעלים ראשונים לרכב‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫לרכב נגרם נזק בשיעור ‪50%‬‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫הרכב נרכש בבעלות ליסינג‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫רכב יבוא אישי‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫רכב בבעלות חברה‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫רכב פטור ממיסים‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪.10‬‬ ‫‪.11‬‬ ‫‪.12‬‬ ‫‪.13‬‬ ‫‪.14‬‬ ‫‪.15‬‬ ‫‪.16‬‬ ‫‪.17‬‬ ‫‬ ‫‪.18‬‬ ‫חבילת שירות לרכב‬ ‫‬ ‫שירותי גרירה‬ ‫גרירה‬ ‫‬ ‫רכב חלופי‬ ‫ידני‬ ‫שרות עדיף – למקרה תאונה‬ ‫אוטומטי ‬ ‫מסחרי‬ ‫שבר שמשות‬ ‫(לא ניתן לרכוש לרכב בייבוא אישי‪ /‬לרכב שגילו מעל ‪ 20‬שנה)‬ ‫פרקליט ‪ -‬טיפול בתביעות כנגד צד שלישי‬ ‫רדיו טייפ‪/‬דיסק חלופי באמצעות ספק שירות‬ ‫כינון אוטומטי לאחר נזק (במוסכי הסדר של החברה)‬ ‫חבילת שירות לרכב ‪ -‬שחר‬ ‫רעידת אדמה ‪ -‬השתתפות עצמית ‪ 9,600‬ש”ח (פרמיה ‪ 1.5% :‬מהפרמיה הבסיסית)‬ ‫רעידת אדמה ‪ -‬השתתפות עצמית על פי פרק א׳ (פרמיה ‪ 2% :‬מהפרמיה הבסיסית)‬ ‫אובדן גמור ‪50%‬‬ ‫הגנה משפטית‬ ‫פרעות ושביתות‬ ‫מהומות‬ ‫ביטול השתתפות עצמית במוסכי הסדר של החברה בענף אוטוטופ בלבד‬ ‫ביטול השתתפות עצמית‪ -‬חד פעמית לצד שלישי‪,‬‬ ‫בפוליסת צד שלישי בלבד‬ ‫זכות לגרירה‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫המיגון הנדרש כתנאי לכיסוי הביטוחי‬ ‫אני מאשר כי תנאי מוקדם לכיסוי הביטוחי לרכב מפני גניבה ו‪/‬או פריצה וגם או נזק בזדון‪ ,‬הוא קיום מערכת מיגון המפורטת בנספח המצ״ב כסעיף (סמן ב‪: )X-‬‬ ‫‪21‬‬ ‫ז‪.‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪28‬‬ ‫מרמת מיגון ‪ 22‬ומעלה‪ ,‬יש לצרף אישור או מפרט מתקין מורשה‬ ‫אפיון עבר ביטוחי‬ ‫‪‎‬ותק ביטוחי של המבוטח‪‎‬בביטוח רכב רכוש‬ ‫אפיון הפוליסה‪:‬‬ ‫‪‎‬ותק ביטוחי של המבוטח‪‎‬בביטוח חובה‬ ‫‬ ‫רכב נוסף במנורה‪ ,‬מס׳ פוליסה ____________‬ ‫‬ ‫‪ 1‬שנה‬ ‫‬ ‫‪ 1‬שנה‬ ‫‬ ‫רכב חדש כולל אישור חברה _____________‬ ‫‬ ‫שנתיים‬ ‫‬ ‫שנתיים‬ ‫‬ ‫רכב חדש ללא עבר ביטוחי_______________‬ ‫‬ ‫‪ 3‬שנים ויותר‬ ‫‬ ‫‪ 3‬שנים ויותר‬ ‫מספר תביעות שהוגשו בשנות הוותק‬ ‫ציין היכן היה בעל הפוליסה מבוטח בביטוח רכב רכוש‪ .‬האם הוא או אחד הנקובים בשם לעיל‪ ,‬הגישו תביעת רכב לחברת הביטוח?‬ ‫בשנת הביטוח האחרונה‬ ‫חברה‬ ‫ הוגשו תביעות‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫מס׳ תביעות‬ ‫בשנת הביטוח לפני האחרונה‬ ‫חברה‬ ‫ הוגשו תביעות‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫מס׳ תביעות‬ ‫בשנת הביטוח שנתיים לפני האחרונה‬ ‫חברה‬ ‫ הוגשו תביעות‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫מס׳ תביעות‬ ‫שעבוד‬ ‫נא לשעבד את הפוליסה לטובת‬ ‫כתובת‬ ‫ח‪.‬‬ ‫בנק‬ ‫ח‪ .‬שאלות כלליות (הקף בעיגול)‬ ‫‪ .1‬האם הרכב שייך לתייר ?‬ ‫‪ .2‬האם הרכב שייך לנכה?‬ ‫‪ .3‬האם הרכב שייך לעולה חדש?‬ ‫‪ .4‬האם ניתן לרכב פטור ממיסים חלקי ‪ /‬מלא?‬ ‫‪ .5‬האם בעת כריתת חוזה ביטוח הרכב מעוקל ‪ /‬משועבד?‬ ‫‪ .6‬האם הרכב בבעלות המציע?‬ ‫‪ .7‬האם הרכב הינו רכב דיפלומט?‬ ‫‪ .8‬האם הוכרז רכב זה בעבר כאובדן גמור להלכה?‬ ‫‪ .9‬האם המציע או הנהגים ברכב סובלים ממום?‬ ‫גופני או ממחלה כרונית? אם כן‪ ,‬פרט______________________________‬ ‫‬ ‫‪ .10‬האם המציע או הנוהגים ברכב זקוקים לתרופות המשפיעות על הנהיגה ברכב ?‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט___________________________‬ ‫‪ .11‬האם חברת ביטוח כלשהי דרשה להגדיל סכומי ביטוח?‬ ‫‪ .12‬האם חברת ביטוח כלשהי דרשה להגדיל השתתפות עצמית?‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט____________________________________________‬ ‫‬ ‫ט‪.‬‬ ‫מס׳ סניף‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‬ ‫‪.19‬‬ ‫‬ ‫‪.13‬‬ ‫‬ ‫‪.14‬‬ ‫‬ ‫‪.15‬‬ ‫‬ ‫‪.16‬‬ ‫‪.17‬‬ ‫‪.18‬‬ ‫האם ב‪ 7 -‬השנים האחרונות המציע או הנהג ברכב הורשעו בעבירות פליליות?‬ ‫לא ‪ /‬כן‪ ,‬פרט _____________________________________________________‬ ‫האם שללו את רישיון הנהיגה למציע או לכל נהג אחר הנוהג ברכב במשך ‪ 3‬השנים האחרונות?‬ ‫לא ‪ /‬כן‪ ,‬פרט _____________________________________________________‬ ‫האם חברת ביטוח כלשהי דחתה פעם את הצעתך‪ ,‬או סירבה לחדש את הפוליסה‪ ,‬או ביטלה‬ ‫פוליסה שלך מסוג כלשהו?‬ ‫לא ‪ /‬כן‪ ,‬פרט _____________________________________________________‬ ‫ציין את מספר עבירות התנועה שהוגשו נגדך בשנה האחרונה‬ ‫לא הוגש ‪ /‬הוגש‪ ,‬פרט _______________________________________________‬ ‫האם בעת הגשת ההצעה רישיון הרכב בתוקף והרכב עבר מבחן שנתי?‬ ‫לא ‪ /‬כן‬ ‫האם הרכב המוצע לביטוח היה מבוטח קודם לכן בחברת ביטוח אחרת?‬ ‫לא ‪ /‬כן‪ ,‬פרט _____________________________________________________‬ ‫האם הוגשה תביעת גוף במסגרת ביטוח החובה במשך ‪ 3‬השנים האחרונות?‬ ‫לא ‪ /‬כן‪ ,‬פרט _____________________________________________________‬ ‫הצהרת המציע‬ ‫הנני מצהיר בזאת כי כל תשובותיי הנ״ל כנות ומלאות‪ ,‬וכי לא העלמתי עובדות או פרטים מהותיים כלשהם המתייחסים לסיכון המכוסה בכתב הצעה זה‪ ,‬והבנתי את ההצהרה הרשומה ואני מסכים לכל‬ ‫האמור בה‪ ,‬ובנוסף אני מאשר בזאת כי הוסבר לי כל נושא ההפחתות בטבלת המשתנים המצ”ב לטופס ההצעה זה‪ .‬מוסכם בזאת כי הצעה זו תהווה בסיס לחוזה ביני ובין מנורה מבטחים ביטוח בע”מ‪.‬‬ ‫ידוע לי כל התשובות לכל השאלות תיחשבנה כעניין מהותי על פי חוק חוזה הביטוח התשמ”א‪ .1981-‬הנני מצהיר כי כל המידע הניתן בהצעה זו‪ ,‬ניתן מרצוני החופשי ובהסכמתי‪ .‬ידוע לי כי מטרת מסירת‬ ‫המידע היא לצורך הפקת פוליסת ביטוח וטיפול בכל העניינים הנובעים מהפוליסה וקשורים אליה‪ .‬הנני מתחייב להודיע מיד למבטח על כל שינוי מהותי‪.‬‬ ‫שם המציע ___________________ תאריך ________________‬ ‫י‪.‬‬ ‫חתימת המציע‬ ‫‪x‬‬ ‫חתימת הסוכן‬ ‫‪x‬‬ ‫מינוי סוכן‬ ‫על פי סעיף ‪ 33‬לחוק חוזה ביטוח התשמ״א‪ 1981-‬נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח‪ .‬על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו כשלוחך‪ .‬אם אכן הינך מעוניין בכך‪ ,‬נבקשך לחתום על נוסח הפנייה למבטח‬ ‫לפי חוק חוזה הביטוח התשמ״א‪1981-‬‬ ‫תאריך ___________________‬ ‫שם המציע ______________________‬ ‫חתימת המציע‬ ‫‪x‬‬ ‫טבלת הפחתות‪-‬המשתנים ושיעורי הסטייה‬ ‫בתגמולי ביטוח בעת תשלום בגין אובדן כללי‬ ‫לרכב פרטי ומסחרי עד ‪ 3.5‬טון‬ ‫‪ .1‬כללי‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫המחירון המשמש לקביעת ערך הרכב ביום כריתת חוזה הביטוח‪ ,‬ולעניין תשלום תגמולי הביטוח בקרות‬ ‫מקרה הביטוח (להלן‪“ :‬המחירון״)‪ ,‬הוא מחירון מכוניות משומשות וחדשות של השמאי לוי יצחק‪.‬‬ ‫אם בחר המבטח בתשלום ערך הנזק או האובדן במזומן‪ ,‬שיעור ההפחתה‪/‬ההוספה הכולל על פי המחירון‪,‬‬ ‫הנובע ממשתנים מיוחדים המפורטים במחירון‪( ,‬להלן‪“ :‬שיעורי הסטייה״)‪ ,‬ישמשו להפחתה‪/‬הוספה מערך‬ ‫הרכב במחירון‪ ,‬לצורך חישוב תגמולי הביטוח‪ ,‬שישולמו בקרות מקרה של אובדן גמור או אובדן גמור‬ ‫להלכה‪.‬‬ ‫יש לציין כי דמי הביטוח המפורטים בדף הרשימה‪ ,‬לא הושפעו מהמשתנים המיוחדים של הרכב‪ ,‬המשפיעים‬ ‫על ערכו במקרה של אובדן גמור כמפורט בסעיפים ‪ 1‬ו‪ 2-‬לעיל‪.‬‬ ‫‪ .2‬להלן שתי דוגמאות להפחתה‪/‬ההוספה בחישוב ערך הרכב‪:‬‬ ‫רכב פרטי אלפא רומאו‪ ,‬שנת ייצור ‪2007‬‬ ‫משתנה‬ ‫ערך רכב בסיסי‬ ‫בעלות קודמת‬ ‫מספר בעלים‬ ‫ערך שוק של הרכב‬ ‫פרוט המשתנה‬ ‫אוטומטי‬ ‫חברת השכרה‬ ‫‪1‬‬ ‫אחוז הפחתה‬ ‫‪- 22%‬‬ ‫‪0‬‬ ‫סכום‬ ‫‪₪ 86,000‬‬ ‫‪- ₪ 18,920‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪₪ 67,080‬‬ ‫רכב פרטי מסוג הונדה סיוויק‪ ,‬שנת ייצור ‪2007‬‬ ‫משתנה‬ ‫ערך רכב בסיסי‬ ‫מספר קילומטרים‬ ‫מספר בעלים‬ ‫ערך שוק של הרכב‬ ‫פרוט המשתנה‬ ‫אוטומטי‬ ‫‪59,000‬‬ ‫‪1‬‬ ‫אחוז הפחתה‬ ‫‪+ 4%‬‬ ‫‪+ 1%‬‬ ‫דוגמאות אלה נכונות למחירון הרכב של לוי יצחק ‪05/2012‬‬ ‫סכום‬ ‫‪₪ 76,000‬‬ ‫‪₪ 3,040‬‬ ‫‪₪ 760‬‬ ‫‪₪ 79,800‬‬ ‫המשרד הרשאי‪“ :‬בית מנורה” אלנבי ‪ ,115‬ת‪.‬ד‪ 927 .‬ת”א ‪,61008‬‬ ‫טלפון‪ ,03-7107777 :‬פקס‪03-7107788 .‬‬ ‫אגף אלמנטרי‬ ‫הרשאה לחיוב חשבון‬ ‫באמצעות כרטיסי אשראי‬ ‫“ישרארט” או “ויזה” (כ‪.‬א‪.‬ל‪ ).‬או “ויזה” או “דיינרס” או “אמריקן אקספרס”‬ ‫הרשאה זה מיועדת לתשלום פרמיית ביטוח אלמנטרי ב”מנורה מבטחים ביטוח בע”מ” (להלן‪“ :‬החברה”)‪ ,‬באמצעות כרטיס אשראי “ישרכארט”‬ ‫או “ויזה” או “דיינרס” או “אמריקן אקספרס”‪.‬‬ ‫החברה מתחייבת לחייב אך ורק על פי הסכומים הנקובים בפוליסות‪ ,‬תוספותיהן ותנאיהן‪.‬‬ ‫מנורה מבטחים ביטוח בע”מ‬ ‫שם הסוכן‪/‬ת‬ ‫מס’ סוכן‪/‬ת‬ ‫שם המבוטח‪/‬ת‬ ‫תאריך‬ ‫כתובת‬ ‫מס’ פוליסה‬ ‫תחילת הביטוח‬ ‫ענף‬ ‫תום הביטוח‬ ‫מסלול התשלומים המבוקש‪ :‬סמן ‪ x‬במסלול המבוקש‪.‬‬ ‫מסלול רגיל ‪ -‬תשלום אחד‬ ‫‪ 4‬תשלומים מתחילת ביטוח כולל ‪ 1%‬דמי גבייה‬ ‫‪ 12-8‬תשלומים צמודי מדד (כפוף לתום הביטוח)‬ ‫מסלול קרדיט ‪ -‬מספר תשלומים מבוקש‬ ‫(רק בויזה‪/‬דיינרס)‬ ‫מספר תשלומים‬ ‫* בכרטיס “ויזה” או “דיינרס” ‪ -‬עד ‪ 18‬תשלומים‪ ,‬שיעור כל תשלום לא יפחת מ‪ 25-‬ש”ח‪ ,‬מינימום עיסקה ‪ 100 -‬ש”ח‪.‬‬ ‫כרטיס “ישראכרט” ‪ -‬שיעור כל תשלום ‪ 5%‬מהעיסקה אך לא פחות מ‪ 100-‬ש”ח‪.‬‬ ‫הוראת בעל כרטיס אשראי‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫סמן ‪ x‬במשבצת של חברת הארשאי המתאימה‬ ‫מס’ כרטיס אשראי‬ ‫ישראכרט בע”מ‬ ‫(“ויזה”) כ‪.‬א‪.‬ל‪/‬ויזה לאומי קארד‬ ‫אמריקן אקספרס‬ ‫דיינרס קלאב ישראל בע”מ‬ ‫שם בעל הכרטיס ‪ /‬קירבה‬ ‫בתוקף עד‬ ‫במידה ואינו מבוטח‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫כתובת בעל הכרטיס‬ ‫מיקוד‬ ‫מס’ זהות‬ ‫מס’ טלפון‬ ‫אני החתום מטה נותן לכם בזאת הרשאה לחייב את החשבון כמשמעותו לתנאי הצטרפות להסדר כרטיס האשראי‪ ,‬בסכום שיהיה נקוב ברשימות‬ ‫החיוב שיומצאו לכם על ידי מנורה מבטחים ביטוח בע”מ (להלן‪“ :‬מנורה מבטחים”)‪ ,‬ואשר מס’ כרטיס האשראי שלי יהיה נקוב בהן‪.‬‬ ‫לא תחול עליכם אחריות בקשר לאי אספקתם טיבם או איכותם של שירותי הביטוח שנרכשו באמצעות הכרטיס‪ ,‬בין על ידי הרשאה זו ובין אחרת‪,‬‬ ‫ואתם לא תהיו חייבים לנקוט צעדים כלשהם נגד מנורה מבטחים או מי שיבוא במקומה‪ ,‬בקשר לטענות שיהיו לי‪ ,‬אם יהיו‪.‬‬ ‫הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכרטיס שיונפק ויישא מספר אחד‪ ,‬כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה‪.‬‬ ‫חתימת בעל‪/‬ת כרטיס האשראי‬ ‫תאריך‬ ‫התחייבות הסוכן‪/‬ת בעיסקה טלפונית‬ ‫הנני מתחייב בזאת‪ ,‬כי כל שימוש במספר כרטיס האשראי שמופיע על דבי טופס זה‪ ,‬ייעשה אך ורק בגין אותה פוליסה המצוינת לעיל‪ ,‬שהלקוח הרשה‬ ‫לחייב את חשבונו בגינה במפורש‪ ,‬ולא ייעשה כל שימוש במספר כרטיס אשראי זה על ידיי או על ידי מי מעובדיי‪ ,‬הנני מתחייב כי האחריות הבלעדית‬ ‫לשמירת סודיות מספר כרטיס אשראי‪ ,‬או כל מידע אחר שנמסר לי על ידי הלקוח בקשר לאותו כרטיס‪ ,‬תחול עליי בלבד‪.‬‬ ‫כל חיוב כספי‪ ,‬שיחול על מנפיק כרטיס האשראי ו‪/‬או “מנורה מבטחים” מכוחו של חיוב כלשהו‪ ,‬שיבוצע שלא על פי הוראתו המפורשת של הלקוח‪ ,‬או‬ ‫בשל נזק כספי כלשהו שייגרם לבעל כרטיס האשראי כתוצאה מחיובו שלא על פי הוראתו‪ ,‬או מכל חיוב שבוצע באמצעותי שלא כדין‪ ,‬יחול עליי בלבד‪.‬‬ ‫אם “מנורה מבטחים” תחויב לשלם סכום כלשהו בגין פעולה כלשהי שתבוצע כאמור לעיל‪ ,‬אשיב על ידי סכום זה לאלתר “מנורה מבטחים” מיד לאחר‬ ‫שאקבל מכם הודעה על דבר חיובה כאמור לעיל‪.‬‬ ‫על אף האמור לעיל‪ ,‬אם יתברר כי הסודיות לא נשמרה באשמת מנורה או עובדיה‪ ,‬לא אשא כמובן באחריות עקב כך‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‬ ‫תאריך‬ ‫שם סוכן‪/‬ת‬ ‫הערה ‪ -‬מיועד לשימוש לסכום עד ‪ 8,000‬ש”ח פרמיה שנתית‪.‬‬ ‫העתק‪ :‬סוכן‪/‬מבוטח‬ ‫מקור‪ :‬חברה‬ ‫חתימה וחותמת‬ ‫סכום זה עשוי להשתנות מעת לעת על פי נהלי החברה‪.‬‬