CT - נבנה ה 1972 אפשר היה להגיע לאבחון נכון להבדיל מהעבר שעשו
CT בעזרת ה CT-אפשר היה להגיע לאבחון נכון להבדיל מהעבר שעשו ניחושים .בשנת 1972נבנה ה- CTהראשון .תרומות ה :CT-דיוק באבחון ,חיסכון בימי אשפוז ,דיוק בניתוחים. טומו רגיל – ההמתנה 35שנה .מסך הגברה – בלעדיו אי אפשר לצלם בטן. טומוגרפיה – טומו=פרוסה ,גרפיה=רישום .איך המכשיר ידע לתת פרוסה בגוף? בטומו רגיל: נקודת הציר נרשם באותו מקום על הסרט. באותה המידה שהשפופרת זזה כך גם הקטסה .קבלנו תמונה אורכית של כל הגוף .במקום שנקבל את כל העובי קבלנו רק שכבה. התרומה העיקרית לזה שה CT-התחיל לרוץ אלה היו הרדון (הנוסחאות המתמטיות שלו) וטכנולוגיות רנטגניות (האנודה שעומדת בעומסים כבדים של חום ,ב CT-השפופרת כל הזמן מקרינה להבדיל מרנטגן שעובד על פולסים) והתפתחות המחשב. תחילת מחקר ופיתוח :האונספילד וקורמן ב 1967-פיתחו את המכשיר ולאחר 5שנים ב 1972-הCT- הראשון יוצא לאוויר העולם .הם קבלו ב 1980-פרס נובל על התגלית .בישראל יש בסביבות 100 מכשירי CTבשווי כ 1.5-מיליון דולר לאחד .במכשירים בארץ יש חברות שונות :אלסינט (חברה ישראלית) שהיא מכרה ל( picker-חברה אמריקאית) והיא מכרה ל markoni-והיא מכרה לפיליפס (תוצרת הארץ עם שם בין לאומי) .ה CT-לדורותיו( twin-helicat-1800 :יותר משורה אחת של גלאיים) 4( multiscan MX 800-שורות של גלאיים וכן הלאה). 2( Twinשורות) – 4שורות – 16שורות – 32שורות – 64שורות – 120שורות – 256שורות – 360שורות. ריבוי בדיקות : CTיש מלא בדיקות ,הרבה קרינה ,והרבה נזק לחולה .מי שרשאי להזמין CTזה כל רופא מתחמה .להבדיל מבדיקת MRIשהפרוצדורה אליה היא הרבה יותר מסובכת וצריך אישור של ועדה מחוזית .בשאלת חבלת ראש לתינוק עד גיל שנתיים או מבוגר מעל גיל – 70בדיקת CTללא שיקול דעת. היעדר סמכות רפואית מתאימה שתאשר נחיצות בדיקת CTתוך התחשבות ב: - בחירת תחום הדימות היעיל ביותר. מסלול בדיקות דימות אופטימלי. התחשבות במנת הקרינה לנבדקים (במיוחד אצל ילדים ונבדקים בגיל הפוריות). בגנטרי ה CT-יש טבעת ,מול השפופרת יש תיבה ,הגוף באמצע ובאותו אזור שהשפופרת עוברת נרכש מידע ומתקבלת תמונה אקסיאלית .כל פעם המיטה זזה קצת כדי לקבל פרוסה נוספת .היום, ה CT-עושה סיבוב ספירלי ואז יש מאגר מידע גדול יותר .העובדים היו צריכים להתחיל ללמוד לקרוא אנטומיה טרנסוורסלית בחתכים רוחביים .התרומה המשמעותית ב CT-היא שמ 16-גוונים של אפור עברנו ל 4000-דרגות רגישות. – Tiltהגנטרי יכול לבוא ב 500-טווח .הוא יכול לשנות ולהזיז את עצמו בהתאם לבדיקה. ב CT-יש משתנים שונים :יש פרוטוקולים רבים שמתאימים לבדיקות שונות .ל CT-שיניים יש מכשיר שונה וייחודי לבדיקה. ( CTליאור קופל) ב CT-השפופרת מסתובבת סביב האדם .יש בין 500-2000מבטים .יש לנו אפשרות להבדיל בין צפיפויות שונות רבות. שלושה מרכיבי ה )1( :CT-הסקנר עצמו (מרכיבים פיזיים ,חומריים); ( )2רכישת התמונות; ( )3עיבוד התמונות. מרכיבים פיזיים :א .גנטרי; ב .שפופרת הרנטגן; ג .מערך הזיהוי; ד .מערך הבקרה .בגנטרי יש שתי טבעות .חיצונית שהיא קבועה ,בתוכה ישנה טבעת פנימית מסתובבת (על החיצונית) .בין הטבעות אין שום קשר .אצל פיליפס הטבעת הפנימית נמצאת על לחץ אוויר .בטבעת הפנימית יש את שפופרת הרנטגן ויש את הגנרטור שמספק את המתח .כמו כן ,יש גלאיים שעומדים מול השפופרת והגלאיים צריכים נתיבים מהירים על מנת לקבל מידע חדש כל פעם. אסור שיהיה קשר בין הטבעות ,כדי שהטבעת תוכל להסתובב עד אינסוף .אם היה קשר ,הטבעת הייתה חייבת להיעצר .עקרון הספירלה הומצא בארץ .בטבעת הפנימית ש את השפופרת ולה יש קבלות גבוהה של חום .זה חשוב כדי שהשפופרת לא תהרסה מהחום. מול השפופרת ,הפוטונים מגיעים לדיטקטורים (גלאים) שתפקידם לחשב את ההפרש שהפוטונים יוצרים .היום ,גודל של דיטקטור הוא 0.5מ"מ על 2/3מ"מ .ככל שהדיטקטור יותר קטן אפשר לשים יותר דיטקטורים ואז איכות התמונה יותר טובה (כמו הפיקסלים) דבר שיוביל לרזולוציה טובה יותר. עלייה במספר השורות נותנת לנו אפשרות לדגום נפח. לדיטקטור מגיעה קרן של פוטונים .את הפוטון צריך לתרגם מנתון אנלוגי לנתון דיגיטלי .סינסילייטור הופך את הפוטון לאור ואז האור הופך לסיגנל דיגיטלי .לדיטקטור יש יעילות של 99%בהעברת המידע. – Slip ringsטבעת חיצונית. קונסולת הרנטגנאי – משם הרנטגנאי קובע את כל הפרמטרים שצריך (מתח ,כמות ,צורת סריקה, לאן ישלח) .היום לכל שאלה יש פרוטוקול משלה. רכישת התמונות – מהשפופרת יוצאים פוטונים שמתנגשים בגוף ויוצרים אינטראקציה .אם החומר מאוד צפוף ההנחתה של האנרגיה תהיה גדולה ולהפך .למשל ,בריאות יש הנחתה קטנה ביותר כי הפוטונים כמעט ולא מתנגשים בכלום .בעצם הצפיפות גבוהה כך שהפוטונים יעברו ויגיעו לדיטקטור בכמות מינורית. אטנואציה -הנחתה .נקבעת לפי צפיפות האיבר .ככל שיש יותר ריכוז אלקטרונים באיבר הצפיפות תהיה יותר גבוהה ולכן האטנואציה תהיה גבוהה .ב CT-הצפיפות נקראת דנסיטי .אנו מודדים את ההנחתה של הקרן כתלות בטווח שהקרן עברה אל הגלאיים .ההפרש נקרא מיו .כל פוטון שלא מגיע לגאלי יוצר "רעש" בתמונה .כל תמונה אקסיאלית נקראת .2D views באותו החתך השפופרת מסתובבת 360ºושולחת פוטונים .כל פעם אחת שמגיע אל הגלאי פוטונים זה נקרא פרוייקציה .כל מעלה שהגלאי זז יש פרוייקציה נוספת וככה יש תמונות נפח .אז ברגע שהגלאיים עשו סיבוב שלם סביב האדם ,באותו החתך לוקחים את המיו השונים מכל הדיטקטורים ובונים פרופיל שממנו נקבל אינפורמציה לגבי התמונה האקסיאלית. מגיעה אנרגיה של פוטונים שעברו הנחתה אל הדיטקטור – יש שם העברה לאור ולגל והסיגנלים האלה יעברו למחשב ותהיה הטמרה מסיגנל לתמונה שאפשר לראות .כל האטנואציות שנוצרו יוצרות את התמונה של ה.2D views- בניית התמונה – אנחנו צריכים משהו שיעשה לנו הטמרה בין הסיגנל לתמונה שנוכל לפענח .התמונה נבנית ב back projection -שלוקח את המידע מהגלאי והופך אותו לתמונה .בגלל שהback - projectionמטושטש צריך פילטרים שיתקנו את התמונה .אפשר להפעיל פילטרים שונים על אותו ה- .dataכל עוד ה data-הבסיסית נשמרת במחשב אפשר לשחק עם ה .back projection-החתך הכי קטן הוא כגודל הדיטקטור .יש פילטר לרקמות רכות ויש פילטר קשה יותר. בכל שורה יש לנו בין 900-1000גלאיים .בתמונה אקסיאלית אחת יש בין 1000-2000מבטים על חתך (על כל גלאי) .ככל שיש יותר מבטים התמונה יותר טובה. עיוות גאומטרי – ככל שהקרן נפתחת ב 2D-מתחיל עיוות גאומטרי .ככל שיש יותר שורות יש בעיה בגלאיים הצדדים ואז מתחילים להיווצר ארטיפקטים .יש תוכנות שיודעות לתקן את העיוות הגאומטרי ולתקן את ההיטל של האנטומיה .ככל שיש יותר שורות ,בשורות הקיצוניות יש יותר קושי לתקן .ככל שמתרחקים מהמרכז נוצרים עיוותים .הארטיפקטים האלה יופיעו באזור שיש בו הבדלי צפיפויות גדולים (בין עצם לרקמה רכה). יחידות האונספילד – אפשרות למדוד צפיפות של רקמה וזה מתבסס על המיו .זה מספר יחדי כי גם אם נבדוק את אותו בן אדם בערב ובבוקר המספר יהיה שונה .היחס הוא למים (= .)0בבוקר תמיד מאפסים את הדיטקטורים כדי שהמדידות יהיו אמיתיות .הסקאלה בין 1000ל.-1000- 1000 עצם חומר לבן 0 דם מים חומר אפור שומן -1000 אוויר היא פרופורציונלית לצפיפות של האלקטרונים בתוך החומר .יחידות האונספילד תלויות בצפיפות החומר .ככל שהחומר פחות צפוף ,תהיה פחות הנחתה – האנרגיה יותר גבוהה ולכן התמונה תהיה שחורה ,ולהפך. פלטר רך – נותן תמונה טובה של רקמה רכה (שרירים ,שומן תת עורי ,כלי דם) .פילטר Dלמשל. פילטר קשה – מיועד לעצמות .למשל פילטר .L חלונות – בחלונות אפשר להציג מידע שונה על אותה התמונה ככל שהחלון יותר מצומצם אנו נראה יותר פרטים עדינים .אפשר להציג את אותה הבדיקה עם חלונות שונים .למשל :בדיקה של חזה עם חלון של בטן .או בדיקה של כבד עם בדיקה של בטן כללי ולא חלון מרוכז לכבד .החלון ממוקד לבחירת החלון וזה יכול לתרום לנו לבדיקות שונות שאנחנו רוצים להדגים דברים שקרובים למרכז. עקרון של חומר ניגוד :בחלק מהבדיקות נותנים לשתות חומר מדולל דרך הפה או שמזריקים לווריד. החומר מתבסס על יוד כי יש לו מספר אטומי גבוה (הרבה אלקטרונים) .הקרן שפוגעת באיבר עם חומר הניגוד ,הפוטונים יספגו באיבר .המיו יהיה גבוה ולכן התמונה תהיה לבנה. חומרי הניגוד ,מזריקים אותם לזרם הדם והם מתפשטים בגוף .המעבר הראשון הוא דרך ה- pulmonary arteryואז אפשר לעשות אנגיו ולראות .אחרי שהחומר עובר בכל הגוף בעורקים הוא מגיע לוורידים .איברים כמו הכבד ,הכליה עוברים האדרה – הם זוהרים .האטנואציה שם היא מאוד גבוהה .חומר ניגוד מראה קונטרסט רזולושיין .אם יש תהליך פתולוגי באותו איבר ,הגוש יעבור האדרה שונה ועל זה מתבסס חומר הניגוד. איך קובעים את איכות התמונה? ישנם שלושה פרמטרים: – Contrast resolution .1להגיד שיש שני גוונים שונים של אפור באותו המקום – ניגוד גבוה. מתבסס על הבדלים בצפיפויות .מראה לנו :אם המתח גבוה הניגוד יותר ולא יהיו גוונים ,אם יש חומר ניגוד הניגוד ירד .ה mA-לא קובע את ה.contrast resolution- .2יכולת להבדיל בין שתי נקודות במרכב שונות .הרזולוציה יכולה לראות 2נקודות במ"מ אחד. ככל שהמטריקס יותר גדול – הרזולוציה תהיה יותר גדולה .נשתמש בדיטקטורים יותר קטנים. .3חדות איך מורידים את הרעש? .1 .2 .3 .4 .5 .6 מעלים את מספר הפוטונים שמגיעים לדיטקרטור. נותנים יותר .KV נותנים יותר .mA סורקים יותר לאט – יש לפוטונים יותר זמן. מורידים מטריקס חתך יותר גדול. אמפיזמה ראיתית – נוצרים חללים בלי כלי דם ורק אוויר. איזו צורות סריקה יש ב?CT- – Digital projection .1עושים ,)lateral,ap,pa( serveuהשפופרת קבועה והמטה עם הפציינט זזה .זה כמו צילום רגיל .על התמונה הזאת הטנאי מתכנן את הבדיקה .כל בדיקה חייבת להתחיל ב.scangraph - – Conventional CT .2אקסיאל .CTחתך בודד ועוצרים .הבדיקה היא לא ספירלית /הליקאלית. עושים את זה למשל בניקוז גוש .היתרון היחיד בפאזה אקסיאלית – הוא שהקרינה בספירלה יותר גבוהה מהאקסיאלית הבודדת. .3בדיקה וולמטרית – המיטה נוסעת בתוך הגנטרי ,השפופרת והדיטקטורים מסתובבים כל הזמן סביב הבן אדם .ככל שהגנטרי יסתובב יותר מהר נצטרך יותר פוטונים והשפופרת תתחמם יותר מהר .ברגע שסורקים מהר מידי יש איבוד מידע. ברגע שסורקים את הגוף בנשימה אחת אין ארטיפקטים של נשימה .המהירות מאפשרת לנו לסרוק עם חומר ניגוד בכמות פחותה .פעם הבדיקה הייתה נקבעת לפי פרוסה ,היום אנו סורקים נפח ,ובגלל סריקת הנפח ,אפשר לראות חתכים שונים (סגיטלי ,קורונרי וכדומה) באיכות טובה. אם אנו רוצים לעשות עיבודים צריך לסרוק את הנפח בחתכים דקיקים מהר (כדי שהאדם לא יזוז) ולשחזר את החתכים האקסיאלים. כל הסקנים היום מתחילים ב 64-שורות .צריך לארגן את המידע הרב שיש ולסדר אותו שנקבל את המקסימום מידע בלי הרבה חתכים .לצורך זה יש שחזורים שיעזרו לנו למצוא פתולוגיות. צריך לאגן אינפורמציה בצורה יעילה ובשביל זה יש לנו שחזורים: :MPR – multiplanar reconstruction .1חתוך פרוסה לפי הבחירה שלנו מתוך הנפח שסרקנו. :MIP – maximal intensity projection .2חתוך מלבן יותר עבה ,בדרך כלל בבדיקות אנגיו כאשר מזריקים חומר ניגוד ,ואנו משחזרים רק את איפה שיש צפיפות גבוהה .אנחנו משתמשים ב 30%-ב .MIP-המחשב יודע למצוא את הפיקסלים עם הצפיפות הגבוהה ביותר .כמות המידע מוגבלת ואין לנו ממד של עומק. :VR – volume rendering .3שחזור תלת ממד אמיתי ומשתמשים ב 100%-מידע שהמחשב נותן .לכל קובייה קטנה המחשב נותן לה "משקל" .אפשר לראות צבעים. אנחנו יכולים להשתמש ברזולוציות גבוהות של המחשב: - :Standart resolutionקובייה גדולה ,קובייה ולא מלבן כדי שנוכל לעשות שחזורים שיצאו לא מעוותים. :High resolutionקובייה קטנה. :Ultra high resolutionקובייה קטנה מאוד ,נשתמש למשל באוזן תיכונה או שברים קטנים מאוד 1/5 .המ"מ ברזולוציה. צנתור זה מצב פולשני שמכניסים קטטר לתוך העורקים .הצנתור אמור להישמר לפרוצדורה טיפולית. בארץ ,ב 2002-היה 30,000התקפי לב שמתוכם מתו .4,200ל 70,000-איש יש אנגינה פקטוריס. ב 2006-עשו 38,000צנתורים מתוכם 40%היו טיפוליים 6,000 .ניתוחי מעקפים. כאשר אנו יודעים שהסיכוי שיש לאנשים להגיע לצנתור טיפולי הוא נמוך אז נשלח ל CT-אנגיו .באנגיו לב ,עושים בדיקה ספיראלית .אנו מאיטים את הלב כמה שאפשר ורצוי שזה יהיה 65פעימות ומטה. מחברים את האדם לא.ק.ג .וכל הזמן סורקים את הלב .הזמן שהלב "נח" אנו סורקים את הלב .צורת שחזור תהיה .retro spectine יש שלושה סוגי פלאקים: .1מסויד – גמר להתפתח ולא יתקדם הלאה. .2כלוסטרול – הוא יכול לגרום לאמבוליה והוא יכול לגרום למות של אדם כי הוא משתנה. .3פיברוטי – התפתח מכולסטרול למסויד ואז הוא חצי יציב. חשוב לדעת איזה פלאקים יש לאדם כדי לדעת איך לעשות את הבדיקה. בצנתור רגיל אי אפשר לדעת מה הוא סוג הפלאק .ב CT-אפשר להגיד אם הוא מסויד או לא אבל אי אפשר לראות פיברוטי או כולסטרול. ( CTמתי שנפ) התפתחות הסורקים הרב פרוסתיים – מהיר יותר ,דק יותר ,רזולוציה טובה יותר .ככל שסורקים יותר זמן הנבדק פחות יכול לעצור נשימה ואז התמונות יוצאות מטושטשות. מה השתנה? הסריקה כוללת את כל הנפח הנסרק ,האינפורמציה רבה ממה שהיה מקובל ,שיפור ברזולוציה ,כמו הפרוסות עלתה. נוסחא לחישוב כמות חומר ניגוד.CM vol. = (scan time + 5 sec) X injection rate : האדרה של כלי הדם תלויה ב: .1 .2 .3 .4 ריכוז חומר הניגוד. קצב ההזרקה – נקבע לפי סוג הבדיקה שאותה אנו עושים וכמובן תלוי במשקל של החולה. זמן הסריקה. ממדי הנבדק. "התאמה אישית": .1 .2 .3 .4 סוג הסורק :להתאים את קצב ההזרקה אורך ההזרקה :להתאים את קצב ההזרקה. ממדי הנבדק סוג המזרק :חד/דו ראשי. CTבטן (ד"ר יוסי אקלשטיין) הבדיקה מתבצעת מעל לסרעפת עד מתחת לסימפיזיס פוביס. הבדיקה הפשוטה ביותר היא ללא שתיה וללא חומר ניגוד .מטרתה היא לחפש אבנים בדרכי השתן. בדרך כלל בשאלה של חיפוש אבנים בדרכי השתן רצוי לעשות כך שהחולה שוכב על הבטן. אנחנו מנסים להרוויח כמה דברים :אם החולה שוכב על הגב ,האבן תיפול לפייה של השופכן של השלפוחית .ואם החולה יישכב על הבטן אז השופכן יהיה למעלה ,ואם האבן תהיה בפייה היא תהיה למעלה ואם היא תהיה בשלפוחית היא תיפול למטה וככה האבחון מדויק יותר. אנחנו לא מזריקים כי לא נוכל להבדיל אם יש לנו אבל או חומר ניגוד בשלפוחית .ובגלל שגם המעיים לא מעניינים אותנו לא נותנים חומר ניגוד בשתייה. בחולים אונקולוגיים הסריקה הראשונית מתבצעת ללא הזרקה .בדרך כלל חומר ניגוד מהולים עם מים כי יש להם ריכוז גבוה מאוד .זה יכול לצור ארטיפקטים. מי שסובל משלשולים אפשר לתת לו "איזיקט" שמכיל יוד אבל בצפיפות נמוכה יותר .החולה צריך לשבת לפחות 45דקות שימתין. מטרת השתייה היא למלא ולצבוע את המעי כדי שנוכל לבדוק את תהליכי המעיים .בדיקה ראשונית ללא הזרקה של חומר ניגוד .בשלב הבא מזריקים חומר ניגוד .יש לנו צביעה של עורקי הכבד (בשלב העורקי) .במידה ויש המנגיומה היא תצבע תהליכים ציסטיים לא יצבעו .אחר כך יש צביעה חלקית של הטחול והתחלה של צביעה של הכליות .יש צביעה קלושה של העורקים ושל הורידים ודפנות המעיים. בשלב מאוחר יותר (מכמה דקות ועד רבע שעה) או שסורקים רק את הבטן העליונה (במידה ורוצים לראות את הכבד) או שסורקים את כל הבטן (כליות ואבנים). בדיקת הלבלב – אנחנו מחפשים גושים .יש כל מיני סוגים )1( :וסקולריים – שנצבעים מאוד מהר; ()2 בצפיפות יותר נמוכה – נצבעים מאוחר יותר .לבדיקה של לבלב לא תמיד נותנים חומר ניגוד ,אפשר לתת גם מים (יש להם צפיפות .)0הלבלב נמצא ישר מאחורי הקיבה וצמוד אליה .לבדיקה טובה – חובה להגיד לחולה שישתה עוד כוס או שתהיה לידו כוס .אפשר להדגים ממצאים – בקיבה – רק אם ננפח אותה. CTאורוגרפיה – הבדיקה מתבצעת במספר שלבים .היא לא מצריכה חומר ניגוד .אפשר להגיד לנבדק לשתות כוס מים ,הוא לא צובע את המעיים אבל מנפח אותם .האורוגרפיה ,בסריקה הראשונה – סורקים את כל הבטן ,בירור המטוריה בשאלה של דרכי השתן .עושים CTכי באולטרסאונד לא רואים את צינורות השתן .סורקים את החולה ללא שתייה וללא הזרקה של חומר ניגוד .המטרה -לגלות אבנים בדרכי השתן ,כליות ,שלפוחית השתן ,שופכנים .בסוף עושים בשכיבה על הבטן .אנחנו רק מחפשים את המקום של האבנים .ככל שמתקדמים כל הבדיקות האלה עם המון קרינה .אין אפשרות לכסות את החלק התחתון כי צריך אותו לבדיקה .בשלב השני ,מנסים לתפוס את הכליות ואת העורקים .המטרה היא לראות אם יש תהליך בכליות .בשלב השלישי 50-70( ,שניות) אין מילוי של שלפוחית השתן .השלב המאוחר יותר ,מתבצע אחרי עשר דקות .בשלב הזה סורקים את החולה שהוא שוכב על הבטן .זה השלב הקריטי שבו רואים את צינורות השתן שמלאים בחומר ניגוד. לצינור השתם יש פרסטלטיקה והיא דוחפת את השתן כלפי מיטה .בצינור שתן תקין אף פעם לא יהיה אותו קוטר לאורך כל הדרך .בהשכבה על הבטן ,השופכנים נלחצים בין המעיים אחורה לבין הפסואס שלוחץ מקדימה וזה מאט את הפרסטלטיקה .ואז השופכנים מתכווצים ואפשר לראות אותם מלאים בשתן .חשוב לראות אותם מלאים כי מחפשים גידול מסוים של האפיטל ( TTCסוג של קרצינומה) בצינור השתן .לכן ,אנו מנסים להאט את הזרימה. רצוי להגיד לחולה לשתות מים בזמן שהוא ממתין כ 10-דקות .אפשר גם להזריק חומר ניגוד (במידה ואין לו אי ספיקה) וזה מגביר את הריכוז בדרכי השתן עצמם. בדיקה לחיפוש גידולים בכליות עצמן – הבדיקה מתרכזת בעיקר בכליות .חולים שעושים USומגלים גוש בכליה (תלוי מתי מגלים אותו). לבירור ציסטות בכליות :טריפאזי – ( )1ללא הזרקה ( )2עם הזרקה ,בשלב העורקי ,בשלב ההפרשתי ) 3( ,בשלב המאוחר .בדרך כלל עושים גם לכל הבטן (למרות שזה רק כליות) כדי לשלול דברים אחרים .בשלב הראשון – לראות שאין הסתיידויות של הציסטה .אפשר לעקוב אחרי הציסטה בדופן גם ב .US-חייבים למדוד צפיפויות של ציסטה .ב CT-הצפיפות שלה היא סביב ה .0-חייבים למדוד גם בשלב המאוחר יותר ,כדי לראות אם יש תוכן ולראות אם יש האדרה .כשיש תוכן – זוהי ציסטה מורכבת ואז היא חשודה .אנו מחפשים אם הגידול מתפשט מחוץ לאיבר לאיברים מסביב, חודר לכלי הדם ,גרורות וכדומה .כל שלב כזה הוא שלב אחר וטיפול אחר .הבדיקה צריך לראות את כל הדברים מסביב כדי שיהיה לרופא המטפל את מירב המידע. מעיים – סוג נוסף של בדיקה :אנטרוגרפיה – מתבצעת עם שתיה של חומר ניגוד והזרקה של חומר ניגוד .מה המטרות? בירור אנמיה ,מחלות דלקתיות של המעיים הדקים ,להרחיב את לולאות המעיים .הדרך הפשוטה ביותר זה למלא את החולה במים .המים עוברים די במהירות במעיים הדקים (במיוחד עם החולה סובל משלשולים) .חומר נוסף שמכיל לקטוז וגורם לנפיחות המים הדקים (עובר מהר וגורם לשלשולים) .המטרה היא לראות את הדפנות של המעיים והתהליך של המעיים הדקים .ברגע שצפיפות הכבד פחות מצפיפות הטחול מדובר בכבד שומני (גם לאחר הזרקה יש הבדל). בשלב הפורטלי מה שנצבע עם הכי הרבה חומר ניגוד זה יהיה כלי הדם הפורטלי .ברגע שנמצא את וריד הטחול נמצא את הלבלב (הוריד נמצא מאחורי הלבלב). שלב הנפרולוגי זהו השלב בו הכליות נצבעות .בלי חומר ניגוד שהחולה ישתה מאוד קשה להבדיל בין התרסריון לראש הלבלב .ברגע שרואים התעבות במעיים זה לא טוב. CTעצבים (ד"ר יפה דניאל) בשיטה הקונבנציונאלית ,השפופרת עושה סיבוב והחולה נמצא במצב מנוחה .בשיטת הספירלה, השפופרת כל הזמן מסתובבת ובזמן הסריקה המיטה מתקדמת יחד עם החולה .בדרך כלל תמונה אחת עולה על התמונה השנייה .למשל ,אם תמונה היא 3מ"מ התמונה השנייה תחפוף בחצי מ"מ על הראשונה .דבר זה מאפשר לנו לעשות שחזורים של חתכים נוספים מלבד אקסיאלי. החפיפה של החתכים נקראת .over lapping גם בספירלה יש אפשרות לעשות כמו פעם .היתרון ,שבבדיקות מוח כדאי לעשות בשיטה הישנה (התמונה יוצאת באיכות טובה יותר כי אין תנועה) .בדיקת הספירלה היא מהירה מאוד ולכן אפשר להזריק מעט חומר ניגוד עם מזרק חשמלי ולקבל בצורה טובה את כלי הדם והעצבים .האיכות היא טובה ביותר .עד כדי כך שרק אחרי שרואים בדיקת CTאנגיו שולחים לאנגיוגרפיה (שהיא טיפולית). ב CT-מדברים על צפיפויות של רקמה שהודגמה ולא על ידי הצללות (יש אפשרות לבדוק את הצפיפות) .לדוגמה ,מים יהיה .0שומן נוטה לשחור ,אוויר ,-1000עצם יהיה 700יחידות האונספילד. ציסטרנו – הנוזל שמקיף את גזע המוח .באוטם חריף יהיה טשטוש /מחיקה בין החומר הלבן במוח לאפור (בהיקף) .ב CT-משתמשים ביוד ,כי הצפיפות שלו גבוהה .הוא סופג את הקרינה כמו עצם (יש לו צפיפות כמו לקלציום) .הבעיה ,היא תופעות הלוואי .למשל שוק .היום משתמשים בחומר א-יוני שדומה לאוסמולריות של הדם .ועדיין יש תופעות לוואי כמו שוק. המעגל של וויליס – בו יש את העורקים הראשיים במוח. – Tentoriumמחיצה שמפרידה בין האונות האוקסיפיטליות למוחון .הניגוד ,למרות הסיכון שיש לחולה ,חשוב מאוד לאבחון .מה שנותן את הצפיפות הגבוהה בדם זה ההמוגלובין .ההמוגלובין מכיל חלבון שיכול לקלוט את הקרינה .לא הברזל הוא זה שקולט את הקרינה אלא החלבון. מלפורציה מספולרית – מצב שעורק מחובר לווריד (בדרך כלל בלידה ואז יש זרימה מהירה) .הורידים מתנפחים וגם העורק מתנפח ואז יש רשת של כלי דם מפותלים. :A.V.M – arterial venus malfoprationהנטייה של המלפורציה היא לדמם .כשמזריקים חומר ניגוד אפשר לזהות סיבה למשהו שלא נראה תקין CT .אנגיו נעשה בחתכים ממש דקים 0.75מ"מ והם עולים אחד על השני וכך אפשר לעשות שחזורים. ה CT-אנגיו של המוח הוא לא פולשני כמו האנגיו הרגיל ואז זה פחות מסוכן .כשיש חסימה בקרוטיס או בעורקי המוח ,אם זו חסימה מלאה אין שליחה של טרומבוסים .אם זו חסימה חלקית אז יש אפ שרות שתהיה שליחה של טרומבוסים שזה מאוד מסוכן .אם יש חסימה מלאה אז הדם יגיע מהצד השני. מה יותר טוב כדי לראות את העורקים? CTאו ( ?MRIכדי לראות את הביפורקציה של הקרוטיס או את העורקים במוח): .1תלוי ברדיולוג .2על פי הרדיולוגים ,מוסכם כי ה CT-אנגיו יותר טוב כי ב MRI-אנגיו יש יותר ארטיפקטים. למרות שה CT-הוא ברזולוציה פחות טובה למוח ,לעורקים זה טוב לעשות CTאנגיו. אטרופיה של המוח – המוח באופן טבעי (מעל גיל 50בערך) הולך ומתנוון ואז המוח מצטמק. הגולגולת נשארת אותו הדבר ורקמות המוח מצטמקות .החדרים יהיו גדולים יותר וחריצי המוח יהיו רחבים יותר משמע הציסטרנות יהיו רחבות יותר גם הן. אבחנה מבדלת של אטרופיה – זהו הידרוצפלוס .החדרים מורחבים אבל בתוך החדרים יש לחץ מוגבר שזה לא טוב .במצב כזה מנקזים ,כי אם לא החולה יעשה הרניציה ויאבד את ההכרה. דבר נוסף שנתקלים בו זה דימום .בדימום יש צפיפות גבוהה ( 40-50יחידות האונדספיל) אם נחכה שבוע ,הדימום יהפוך לשחור כי הדימום נהפך למים .הסיבה העיקרית לדימומים בגרעינים הבזילארים ובטאלאמוס זה לחץ דם גבוה. אנו מבדילים בין שני סוגי דימומים: .1דימום אקסיאלי – בתוך רקמת המוח .2דימום אקסטרא אקסיאלי – מחוץ לרקמת המוח .מכיוון שיש לנו שני קרומים יש לנו שני מרווחים יהיה לנו: א .דימום תת עכבישי – subarachnoidשנמצא בין רקמת המוח ל.arachnoid- ב – Subdurali .בין הדורה ל.arachnoid- בתוך המרווח התת עכבישי עוברים כלי הדם הגדולים ,לכן ,שיש מפרצת בעורק לעיתים קרובות הוא מדמם למרווח התת עכבישי. עשדה שקמורה משני הצדדים – דימום אפידורלי (בין הדורה לעצם) .כשיש שבר בגולגולת כתוצאה מטראומה ובעצם עובר עורק ,השבר פוגע בעורק והעורק מתחיל לדמם ,לעורק יש לחץ גבוה ואז הדם הזה מתחיל לדחוף את הדורה פנימה (באופן טבעי היא צמודה) .זה נגרם על ידי עורק ולא וריד! כשהדימום הוא בין ה arachnoid-לבין הדורה זה יקרא subduraliהמטומה .שם מספיק דימום של וריד בתוך החלל כדי לעשות דימום גדול .יש שם חלל פוטנציאלי ולכן הדימום ה subdurali -נראה כמו ירח. דימום חריף בימים הראשונים הוא לבן .הסכנה בדימום זה הלחץ שהוא גורם למוח וזה יכול לגרום להרנייציה במוח .תזוזת קו האמצע וזה גורם לקומה .המון פעמים נותנים תרופות שמדללות את הדם וזה דורם להמון דימומים רק מפגיעה קטנה בורידים או בעורקים .הטיפול לדימום הוא ניקוז .הביטוי של דימום ממפרצת זה כאבי ראש אדירים שמופיעים באופן פתאומי. הידרוצפלוס – הרחבה של חדרים אבל בניגוד לאטרופיה ,בהידרוצפלוס יש לחץ מוגבר ה CSF-עוטף את המוח ונספג על ידי הסגיטל סינוס לתוך המערכת הורידית .מה יכול לגרום להידרוצפלוס? יש הרבה סיבות .שתיים מהן: - גידול שיחסום וילחץ על החדר הרביעי ואז בשאר החדרים יהיה לחץ מוגבר והם ימחצו את המוחון והוא יימחץ את גזע המוח. ליקוי בספיגה – קורה בעקר אצל תנוקות שעברו טראומה בלידה או מחלה של זיהום בקרום המוח יכולה לגרום לליקוי בספיגה. כשיש לחץ מוגבר לא רואים את חריצי המוח .כאשר אין ל CSF-מקום לצאת הוא לוחץ על החדרים. למשל :קרניים טמפורליות מורחבות וגם חדר שלישי מורחב (חוץ מהחדר הרביעי) זה אומר שיש היצרות בין החדר השלישי לרביעי .לפעמים זה כתוצאה מדימום או מדלקת קרום המוח בתקופת הילדות. ביופסיות – עושים ביופסיות בכל מקום שצריך ואפשר ושיש חשש לגידול :היתרון של מחט זה שהיא מגיעה לכל מקום .אפשר אפילו במקומות מסוכנים .עושים זאת יחד עם .CTזה יחסית בטוח כי עושים את זה בהרדמה מקומית .ואם החולה מרגיש כאב ,לא דוקרים .עושים שאיבה של תאים ובמכון בפתולוגי מזהים את התאים ואת הרקמה אפשר לעשות אבחנה ולטפל בחולה .הבעיה היא במחט עדינה ,זה לא תמיד ייתן לנו אבחנה של גידול שפיר. :CT Spine בעמוד השדרה הלומברי יש נדידה של החוליה האחרונה לפעמים .לכן ,מספר החוליות בעומד השדרה הלומברי נע בין .4-5זה משנה כי צריך לדעת את גבולות הבדיקה .עדיף להתחיל עם חולייה של צלעות אחרונות .הכיפוף של עמוד השדרה מצד אחד גמיש ומצד שני הוא סוחב את המשקל ומפזר אותו באופן שווה בחלקי עמוד השדרה ,עם עומס יתר על חוליות גדולות. חוליות צוואריות – הן קטנות .גביות – קצת יותר גדולות ומתרחבות (כי יש יותר משקל רב לשאת) ולבסוף חוליות לומבאריות ממש גדולות ורחבות מכיוון ששם יש את הכי הרבה משקל להחזיק. חוליות סאקרליות מחוברות בין עצמן וגורמות למבנה יצוק שמחזיק ממש טוב את המשקל של הגוף. ברגע שאדם מזדקן יש צמיחת עצם שמנסה לגרום ליציבות יתר של עמוד השדרה (הדיסקים מתחילים להתייבש ,עמוד השדרה זז קדימה/אחורה ,חוליות לא יציבות). מטרת החוליות היא גם להגן על חוט עמוד השדרה .אם אין תאונה מתחילים בצילומי רנטגן רגילים. השלב הבא הוא .CTבמידה ונרצה להעמיק לרקמה רכה נבצע .MRI בצילום עדיף שכל 7חוליות הצוואר יהיו כי שם יכולים להתחבא שברים קטנים שיכולים לפגוע בחוט השדרה .הצילום חייב להיות סימטרי כדי לראות שאין תזוזות .במידה של תזוזות צריך לבדוק שאין שברים ולוודא שחוט השדרה לא נפגע .קרע בחוט השדרה = מוות. בעמוד השדרה עושים ספירה של החוליות מלמטה למעלה. – Nucleusגרעין שבתוך הדיסק בין חולייתי .מסביבו יש שכבות של סחוס כמו בצל .ברגע שהדיסק מתנוון יש מתיחה של הליגמנטים שמחזיקים אותו מקדימה ומאחורה .הדיסק יכול "לפרוץ" .הגרעין יוצא קדימה או אחורה .כאשר הפריצה היא אחורנית זה כואב יותר כי זה לוחץ על העצבים. – Discitisאבחנה של זיהום שמתחיל מהדיסק ומתפשט לחוט השדרה .קורה בעקר אצל זקנים, אנשים עם מערכת חיסונית חלשה .הזיהום מתחיל בדיסק ולאחר מכן מכרסם את שתי החוליות הצמודות לו .מתבטא בחום ,כאבים משמעותיים ,יכולים להיות שינויים נוריולוגיים ,אבצסט. מחלות – inflammationמחלות רקמות חיבור ,פרקים. בדרך כלל תעלת השדרה מתרחבת כלפי מטה .ברגע שיש תעלה צרה בעמוד שדרה מותני זה פתולוגיה. ברגע שהדיסק מתנוון הוא מאבד את הצבע שלו. פריצה – פחות מ 30º-של ההיקף ותלוי לאן הוא בולט .אם הפריצה בכוון האמצע זה עדיף על הצד. בלט -בלידה על 30ºשל ההיקף .ברגע שיש ירידה בגובה של המרווח ,החוליה מועכת את הדיסק.
© Copyright 2024