‫טיפול ובירור זד"ש בילדים‬ ‫קורס ברפואת ילדים‬ ‫המחלקה לרפואת משפחה חיפה‬ ‫‪ ‬בת שנה‪ ,‬נולדה בשבוע ‪ ,40+2‬משקל לידה ‪ 3600‬גר‪.‬‬ ‫הריון ולידה תקינים‪ ,‬חיסונים כמקובל‪ ,‬ללא מחלות‬ ‫במשפחה‪.‬‬ ‫יומיים חום עד ‪, 39.5‬איריטביליות‪ ,‬הקאות ושלשול בודד‬ ‫בבדיקה גופנית ‪:‬חום ‪ ,39‬סימני יובש קל‪ ,‬אי שקט‪.‬‬ ‫בבדיקת שתן בסטיק‪ :‬לויקוציטים‪+++‬‬ ‫‪ ‬אבחנה וטיפול?‬ ‫‪ ‬המשך בירור?‬ ‫‪ ‬טיפול מונע?‬ ‫אבחנה וטיפול‬ ‫‪ ‬טיפול אמפירי ‪ :‬זינאט ‪ 30‬מ"ג‪/‬ק"ג ליום ‪ 7-14‬יום‬ ‫‪ ‬ת שתן קטטר ‪ 50000 ECOLI :‬חיידקים למ"ל‬ ‫‪ ‬טיפול לפי רגישות‬ ‫זד"ש ‪ -‬אפידמיולוגיה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אחד מהזיהומים החיידקיים השכיחים ביותר בילדים בעיקר‬ ‫בבנות‪ .‬היחס בנות‪ /‬בנים = ‪1 / 4-5‬‬ ‫עד גיל שנה בנים לא נימולים‪ :‬בנים נימולים ‪/‬בנות = ‪1:10‬‬ ‫חודש ראשון לאחר ברית מילה עליה עד פי ‪ 12‬לעומת בנים‬ ‫לא נימולים‬ ‫ההאירעות ‪ -‬כ ‪ 3%‬בפגים‪ 0.7% ,‬בתינוקות בשלים בגיל עד‬ ‫שנה‪ 3%-1% ,‬בגילאים ‪1-5‬שנים ו – ‪ 0.7% - 2.3%‬בילדי‬ ‫ביה"ס‪.‬‬ ‫– אבחון יתר של זד"ש –> בדיקות פולשניות שלא לצורך‬ ‫(כולל קרינה)‪.‬‬ ‫– תת אבחון של זד"ש –> אי איתור מומים ‪ -‬זיהומים חוזרים‪,‬‬ ‫צלקות בכליות‪ ,‬פגיעה בתפקוד הכליות‪.‬‬ ‫אבחנה‬ ‫‪ ‬ביטוי קליני ‪ -‬חשד‬ ‫‪ ‬שתן כללית ‪±‬משקע השתן ‪ -‬חשד‬ ‫‪ ‬אבחנה סופית‪ :‬תרבית שתן‬ ‫תרבית חיובית בלבד ללא לויקוציטים= בקרטריוריה‬ ‫אסימפטומטית‬ ‫בדיקת השתן לכללית‬ ‫‪ ‬בדיקת ה – ‪ dipstick‬היא רגישה וסגולית‬ ‫כמו בדיקת השתן לכללית במעבדה ועל כן‬ ‫חייבת להיות זמינה בכל מרפאה‪.‬‬ ‫‪ ‬בילדים מעבר לגיל של ‪ 6‬חודשים הערך‬ ‫המנבא השלילי לקיום זד"ש של מבחן‬ ‫‪ dipstick‬שלילי הוא כ‪92%-‬‬ ‫אופן לקיחת שתן תרבית‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫שקית‬ ‫‪ – Clean voided‬תינוקות קטנים‪ ,‬נימולים‬ ‫‪SPA‬‬ ‫קטטר – ‪IN AND OUT‬‬ ‫אמצע זרם – בשולטים על שלפוחית השתן‬ Bag specimens of urine    85% of positives would be false positives! – 85% over diagnosis In a study at HaEmek MC, contamination of bag UC – 60 60% % even under ideal conditions – under diagnosis. Bag specimen should be obtained only for urinalysis ‫תרבית חיובית‬ ‫המלצות (המשך)‬ ‫‪ ‬מומלץ לא לבצע בדיקת שתן תרבית משקית‬ ‫‪ ‬המשמעות‪ :‬עלייה בהפניות למוקדים‪/‬מרמ"ים‪,‬‬ ‫חדרי מיון‬ ‫אינטרפטציה של תשובות תרבית השתן‬ ‫אופן התקנת‬ ‫התרבית‬ ‫מס' חיידקים למל'‬ ‫סבירות לזד"ש‬ ‫ניקור על חיקי‬ ‫> ‪ 1‬מושבה‪/‬מל'‬ ‫> ‪/‬שווה ל ‪104 -‬‬ ‫‪103 – 102‬‬ ‫‪99%‬‬ ‫‪99‬‬ ‫>‪%‬‬ ‫> ‪99%‬‬ ‫חשוד לחזור‬ ‫‪/ > Clean –Voided‬שווה ל‪104 -‬‬ ‫סביר ביותר‬ ‫צינתור שלפוחית‬ ‫השתן‬ ‫בן‬ ‫‪Mid stream‬‬ ‫> ‪50000‬‬ ‫סביר ביותר‬ ‫טיפול בזד"ש‬ ‫‪‬‬ ‫בגלל הפגיעה האפשרית בכליות בעיקר בילדים בגיל < ‪5‬‬ ‫מומלץ להתחיל טיפול כל אימת שקיים חשד סביר לזד"ש‬ ‫‪‬‬ ‫ניתן לשקול להתחיל טיפול פומי במסגרת הקהילה בילדים‬ ‫> חודשיים גם בחשד לפיאלונפריטיס (במיוחד אם ניתן‬ ‫להבטיח היענות מלאה להוראות הטיפול) ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫יש להפנות לאשפוז לצורך טיפול פראנטרלי תינוקות‬ ‫הצעירים מגיל חודשיים הסובלים מזד"ש או ילדים בהם‬ ‫לא ניתן להבטיח היענות לטיפול פומי או שמצבם הכללי‬ ‫אינו מאפשר זאת (הקאה חוזרת‪ ,‬סימני ציחיון‪ ,‬חום‬ ‫גבוה וכד')‪.‬‬ % 100 ‫רגישות מתגים גראם שליליים לתכשירים‬ ‫אנטי מיקרוביאליים‬ ,‫ שב"כ – צפון‬- ‫שכיחים בשימוש בילדים‬ IV,IM IV,IM IV,PO ‫לא קיים‬ )%( ‫רגישים‬ 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 C h ep u . v la in ot al /c ac o et rim /t ox m ic ix e m xi ro id al u ef lf Su A N C in ic ne xo m ta a tri ef en G C ‫המלצות‬ ‫‪ ‬הפרדה בין ציסטיטיס לפיילונפריטיס‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות הבחירה לטיפול אמפירי בבית החולים‬ ‫– גנטמיצין ‪ ±‬אמפיצילין‬ ‫– רוצפין‪ ,‬צפטזידים‬ ‫‪ ‬תרופת הבחירה לטיפול אמפירי בקהילה‪:‬‬ ‫– ציסטיטיס‪ :‬צפורל‪ ,‬מוקסיפן‪ ,‬מקרודנטין‬ ‫– פיילונפריטיס‪ :‬חלופות – זינט‪/‬אוגמנטין‪/‬צפקלור‪*.‬‬ ‫– משך הטיפול – ‪ 7-14‬ימים‪.‬‬ ‫* מותנה בביצוע רגישויות‬ ‫הדמיית דרכי השתן וטיפול מונע כנגד‬ ‫זיהומים חוזרים לאחר הזיהום הראשון‪,‬‬ ‫האם נדרשת גישה שונה ??‬ ‫הדמיית דרכי השתן‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫התבססות על מידע לגבי הקשר שבין פגמים מבניים בדרכי השתן‪,‬‬ ‫בעיקר רפלוקס ובין הסיכון להתפתחות זד"ש ובעקבותיו צלקות‬ ‫ופגיעה כרונית בכליות‪.‬‬ ‫האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (‪ ,)AAP‬המליצה בשנת ‪1999‬‬ ‫לבצע כבר לאחר זד"ש ראשון עם חום בגילאי ‪ 2-24‬חודשים הדמיה‬ ‫של דרכי השתן‪ ,‬על מנת לזהות אנומליות המהוות גורם סיכון לנזק‬ ‫כלייתי עתידי ‪.‬‬ ‫ההדמיה צריכה לכלול‪:‬‬ ‫– עלקולגרפיה (בדיקת על שמע) של הכליות ודרכי השתן‬ ‫– ציסטוגרפיה??‬ ‫טיפול פרופילקטי ובדיקות הדמיה לאחר‬ ‫‪?? UTI‬‬ ‫‪ ‬טיפול פרופילקטי בילדים עם רפלוקס ??‬ ‫‪?? US ‬‬ ‫‪ ‬ציסטוגרפיה ??‬ ‫‪?? DMSA ‬‬ ‫טיפול פרופילקטי ובדיקות הדמיה לאחר‬ ‫‪?? UTI‬‬ ‫‪ ‬טיפול פרופילקטי בילדים עם רפלוקס‪/‬זיהומים‬ ‫חוזרים‬ ‫– לא בהכרח מונע זיהומים מחד‪ ,‬ומאידך‬ ‫הזיהומים שנגרמים הם על ידי חיידקים‬ ‫עמידים‪.‬‬ ‫– טיפול רק בילדים עם רפלוקס גבוה ?? –‬ ‫המיעוט שבמיעוט‪.‬‬ ‫– למי לתת ‪ ,‬לכמה זמן ?‪ ,‬אילו תרופות ??‬ ‫בדיקת על שמע של הכליות ודרכי השתן‬ ‫מטרות הבדיקה‬ ‫‪ ‬לגלות פגמים מבניים בכליות כגון מערכת מאספת‬ ‫כפולה‪ ,‬דיספלזיה או אטרופיה של הפרנכימה‬ ‫‪ ‬לגלות חסימה במוצא הכליה עקב היצרות במעבר‬ ‫מהאגן לשפכן‬ ‫‪ ‬לגלות ‪ VUR‬בדרגה גבוהה‬ ‫בדיקת על שמע של הכליות ודרכי השתן‬ ‫מידע חדש‬ ‫‪‬‬ ‫אצל מרבית הילדים‪ ,‬שסבלו מ‪ UTI -‬פשוט (ירידה בחום‬ ‫ושיפור קליני לאחר ‪ 48‬שעות) הערך האבחוני הייחודי‬ ‫של בדיקה העל שמע נמוך ואין השפעה על הגישה והטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫רוב המומים המשמעותיים בכליות‪ ,‬או חסימה במוצאן‬ ‫מתגלים כבר בסקירת מערכות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫האם‪ ,‬אם כך‪ ,‬יש היגיון בביצוע שגרתי של הבדיקה‬ ‫לאחר זיהום ראשון ????‬ ‫ציסטוגרפיה‬ ‫מטרות הבדיקה‬ ‫‪ ‬לגלות ‪ : VUR‬שיעור ה‪ -‬רפלוקס בתינוקות מתחת גיל‬ ‫שנה עם זד"ש עולה על ‪. 50%‬‬ ‫‪ ‬ככל שדרגת הרפלוקס עולה הסיכון לפתח צלקת בכליה‬ ‫עולה‪.‬‬ ‫‪ ‬בעבר הניחו שאבחון וטיפול ב‪ VUR -‬הכרחיים‬ ‫למניעת זיהומים נוספים והצטלקות כלייתית עקב‬ ‫פיילונפריטיס‬ ‫ציסטוגרפיה‪ -‬מידע עדכני‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בדיקה פולשנית שכרוכה בקרינה רבה‬ ‫אבחון ‪ VUR‬חשוב רק אם טיפול מונע ימנע זד"ש חוזר והצטלקות‬ ‫כליתית ‪ -‬קיים מידע רב שמטיל בכך ספק‪ .‬מחקרים חדשים‬ ‫מצביעות על מחלות כלייתיות קונגניטליות מלוות ברפלוקס כסיבה‬ ‫להצטלקויות‬ ‫טיפול מונע לא מפחית בהכרח את שיעור הזיהומים החוזרים אך‬ ‫מביא ליצירת זני חיידקים עמידים וקשים לטפול‬ ‫‪ 4‬מחקרים פרוספקטיביים ‪ 899‬ילדים ‪ :‬שיעור הזד"ש הסימפטומטי‬ ‫זהה עם ובלי ‪ .ABP‬טרנד לעלייה בזיהומים ברפלוקס דרגה ‪ 3‬ומעלה‬ ‫מחקר ‪ 576 PREVENT‬ילדים‪ ,‬קיבלו טיפול במשך ‪ 12‬ח'‪.‬‬ ‫תוצאות‪ :‬זהום חוזר ב‪ 13 %‬לעומת ‪14 NNT . 19 %‬‬ ‫מחקר שוודי ‪ 203‬ילדים רפלוקס ‪ : 3,4‬לטפל בבנות <‪ 4‬שנים‬ ‫האם‪ ,‬אם כך‪ ,‬צריך לבצע את הבדיקה בצורה שגרתית ???‬ ‫מיפוי כליות עם ‪DMSA‬‬ ‫מטרות בעת‪/‬לאחר זד"ש‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫מיפוי איזוטופי של טכנציום שמסמן אזורי דלקת‪/‬איסכמיה או‬ ‫צלקת ע"י קליטה מופחתת‬ ‫הבדיקה מגלה‪:‬‬ ‫– פיילונפריטיס חדה – מיפוי מוקדם – עד ‪4-6‬‬ ‫שבועות מהזיהום‪.‬‬ ‫– צלקת‪/‬צלקות בכליה‪/‬כליות ‪ -‬מיפוי מאוחר – ‪4-6‬‬ ‫חודשים מהזיהום‪.‬‬ ‫מיפוי כליות עם ‪DMSA‬‬ ‫מידע עדכני‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫שיעור ההצטלקות הממוצע אחרי זד"ש הוא כ‪ 5% -‬בלבד‬ ‫צלקת אינו גורם חיזוי טוב לקיומו של ‪.VUR‬‬ ‫מיפוי מאוחר עם ‪ DMSA‬מדגים גם צלקות שהן ביטוי‬ ‫להפרעה מולדת במבנה הכליה שאינה קשורה כלל לזיהומים‪.‬‬ ‫הקשר של צלקת עם מחלות כמו יתר לחץ דם או אי ספיקה‬ ‫כליתית הוא לא ברור‪.‬‬ ‫בדיקה פולשנית‪ ,‬הזרקה תוך ורידית ‪ ,‬ויש צורך לעיתים‬ ‫בהרדמה‪.‬‬ ‫האם‪ ,‬אם כן‪ ,‬צריך לבצע את הבדיקה ??‬ ‫המלצות ‪NICE 2007‬‬ ‫– מרבית התינוקות והילדים שעברו זד"ש ראשון יחלימו‬ ‫בצורה מלאה ללא נזקים שאריתיים‪.‬‬ ‫– אין תמיכה מספקת בספרות בצורך בביצוע הדמיות‬ ‫לסוגיהן או למתן טיפול מונע אנטיביוטי‪.‬‬ ‫– יש לאבחן ולטפל רק בקבוצות הנמצאות בסיכון גבוה‬ ‫יחסית לפתח פגיעה כליתית ‪ -‬מיעוט הילדים‪.‬‬ Diagnosis and management NEJM 2011   70% of renal anomalies are detected prenataly 70% US during the acute infection to Children of all ages with atypical UTI : to identify structural abnormalities of the urinary tract tract.. – Atypical (any of the following) • Poor urine flow • Abdominal or bladder mass • Raised creatinine concentration • Failure to respond to treatment with suitable antibiotics within 48 hours • Infection with nonnon-Escherichia coli organisms US TO ALL CHILDREN< 2 years ??? ‫המלצות ‪2011 NEJM‬‬ ‫‪VCUG‬‬ ‫‪ ‬הנחת יסוד‪ :‬טיפול מונע ‪/‬ניתוחי יעיל רק בדרגות‬ ‫רפלוקס גבוהות‬ ‫‪ ‬ביצוע ‪:VCUG‬‬ ‫‪ .1‬אירוע שני של זד"ש עם חום‬ ‫‪ .2‬זד"ש אטיפי (פתוגנים ‪ ,‬לא מגיב לטיפול‪ ,‬אס"כ וכו)‬ ‫‪ US .3‬פתולוגי‬ ‫‪ .4‬סקירת מערכות טרימסטר ‪ 2,3‬פתולוגית‬ ‫‪ NEJM‬סיכום‪:‬‬ ‫‪ ‬טיפול פומי (‪ 7-14‬ימים) יעיל כמו ‪ IV‬ברוב המקרים‬ ‫‪ ‬הטיפול הפרופילקטי שינוי במחלוקת ‪ ,‬יש צורך‬ ‫במחקרים נוספים אך ככל הנראה מועיל רק בדרגות‬ ‫רפלוקס גבוהות‬ ‫מה שחשוב יותר מכל‪:‬‬ ‫מעקב קפדני אחרי הילד שחלה‬ ‫בזד"ש‪ ,‬תוך חתירה לאיתור‬ ‫מהיר וטיפול מוקדם בכל זיהום‬ ‫אפשרי‬ ‫עתידי בדרכי השתן‬