1. No category

‫‪Group‬‬
‫יעילות †ביחד †או†לחוד‬
‫‪±‬‬
‫†‬
‫‪¥‬‬
‫†‬
‫≤‬
‫†‬
‫ספטמבר‪-‬אוקטובר ‪2010‬‬
‫נוברטיס†גאה†להציג∫‬
‫‪www.themedical.co.il‬‬
‫‪A Publication of The‬‬
‫מגזין הרופאים בישראל | גיליון מס' ‪ | 32‬ספטמבר‪-‬אוקטובר ‪2010‬‬
‫האם הרפורמה בבריאות הנפש תצא לדרך?‬
‫ראיון עם פרופ' משה קוטלר‬
‫‪06‬‬
‫‪INSULINCREASE‬‬
‫פגים‬
‫יש יותר חיים‬
‫‪14‬‬
‫ים המלח‬
‫לא מרפא אבל מקל‬
‫‪56‬‬
‫‪GLUCAGONEDOWN‬‬
‫‪34‬‬
‫אגדה שהייתה לאמת‬
‫הטיפול באוסטיאוארתריטיס על‬
‫ידי גלוקוזאמין או כונדרואיטין‬
‫עמ' ‪19-18‬‬
‫הכנס הלאומי לסוכרת‬
‫‪ 20‬באוקטובר ‪2010‬‬
‫איחוד כוחות לטיפול הסוכרת בישראל מלון הילטון ת"א‬
‫טור ראשון‬
‫הראיון שערכנו עם פרופ' משה קוטלר על הרפורמה לבריאות הנפש‪ ,‬מעבר‬
‫להיותו כתב ביקורת נוקב על אופן התנהלות משרד הבריאות לדורותיו בכל‬
‫הנוגע לרפורמה הנדרשת בבריאות הנפש‪ ,‬מעיד גם על הלך רוח‪ .‬קשה‬
‫להאמין כי בתחום רפואי אחר המערכת הייתה נכנסת לפיגור כה עמוק‪.‬‬
‫בבריאות הנפש אין הילה‪ ,‬אין היי‪-‬טק‪ ,‬אין ניתוחים רובוטיים וממילא‬
‫המטופלים נמצאים אי שם בעולמם ורחוקים מרחק רב מעולמם של מקבלי‬
‫ההחלטות‪ .‬קל להחליט לא להחליט על גבם של החלשים‪ .‬ההתעלמות‬
‫ממערכת בריאות הנפש‪ ,‬יותר משהיא מעידה על החולים‪ ,‬היא מעידה על‬
‫החוסן המוסרי של החברה הישראלית שלמעשה דוחקת את חולי הנפש‬
‫לפינה‪ .‬דבר שבא גם לידי ביטוי במדיניות הלא רשמית של מספר לא‬
‫קטן של רשויות מוניציפליות‪ ,‬העושות ככל שניתן כדי שהמוסד לא יפעל‬
‫בתחומן‪.‬‬
‫בסופו של דבר הרפורמה‪ ,‬בצורה כזו או אחרת‪ ,‬תנוע‪ .‬כשזה יקרה‪ ,‬מן‬
‫הראוי שוועדת חקירה ממלכתית תתכנס כדי לחקור את הסוגיה הכה‬
‫פשוטה‪ ,‬איך זה שמשרד הבריאות לא מסוגל לממש את מדיניותו שלו‬
‫במשך זמן כה רב‪.‬‬
‫הכהונה הנוכחית של סגן שר הבריאות מעלה תמיהות רבות על מידת‬
‫המעורבות של מר ליצמן בכל הנוגע להחלטות מקצועיות‪ .‬לאחרונה‬
‫התבשרנו כי המשרד העלה את מחיר ההפלות המאושרות על ידי הוועדות‪.‬‬
‫למה להעלות את המחיר? את מי זה משרת? ברור כי מי שרוצה לעשות‬
‫הפלה תעשה זאת גם במחיר הגבוה יותר‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬האם תפישתו של סגן‬
‫השר‪ ,‬המתנגד להפלות‪ ,‬הכריעה בנושא? על פניו‪ ,‬הדבר מעורר תמיהה‪.‬‬
‫הגיליון הנוכחי המוצג לפניכם כולל סקירה על ההתקדמות העצומה שחלה‬
‫בטיפול בפגים‪ .‬ד"ר רוזן מעלה לדיון את שאלת התרופות האורתופדיות‬
‫ האם יש לנו כאן עניין מסחרי טהור שאיננו מגובה בעדויות רפואיות או‬‫אולי זהו התחום שבו אפשר לנער את הממסד הרפואי כדי שיפעל בדרכים‬
‫פחות שמרניות‪ .‬ד"ר רוזן משיב לסוגיה זו‪ ,‬כשהוא אומר כי התרופות האלו‬
‫אינן מזיקות אך גם לא הוכח שהן מועילות‪ .‬ככל הנראה מה שפועל כאן‪,‬‬
‫אם בכלל‪ ,‬זאת הפסיכולוגיה של הנזקקים‪.‬‬
‫עוד בגיליון‪ ,‬טיפולים חדשים בסרטן הערמונית ומאמר על הצורך להיעזר‬
‫במרפאה גנטית כדי למנוע מצבים בלתי רצויים‪.‬‬
‫שלושה מאמרים בראומטולוגיה קובצו על ידי פרופ' סוקניק ותודתנו נתונה‬
‫לו‪.‬‬
‫שלכם‪,‬‬
‫שמעון ביגלמן‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪shutterstock‬‬
‫עורך‪ :‬שמעון ביגלמן עורך מדעי‪ :‬פרופ' מנחם פיינרו עורכת לשונית‪ :‬אסתר קטן עיצוב גרפי‪ :‬רונן סאס תמונת שער‪:‬‬
‫משתתפים‪ :‬ד"ר עבד אבו‪-‬גני‪ ,‬ד"ר סמדר אבן‪-‬טוב פרידמן‪ ,‬ד"ר אילן בן‪-‬צבי‪ ,‬ד"ר יהודה ברוך‪ ,‬ד"ר חגית בריס‪ ,‬פרופ' בני בר‪-‬עוז‪ ,‬פרופ' סימה הלוי‪ ,‬פרופ' מיכאל וינגרטן‪ ,‬ד"ר רונן‬
‫יפה‪ ,‬פרופ' בזיל לואיס‪ ,‬פרופ' אבי ליבנה‪ ,‬אברהם לנמן‪ ,‬ד"ר עידית מאיה‪ ,‬פרופ' סולי מזרחי‪ ,‬ד"ר אורי נץ‪ ,‬פרופ' שאול סוקניק‪ ,‬ד"ר ח'אלד סולימאן‪ ,‬פרופ' עמי סידי‪ ,‬פרופ' אבי עורי‪,‬‬
‫ד"ר צבי פרי‪ ,‬ד"ר שמואל ציטרון‪ ,‬ד"ר גיא רובין‪ ,‬ד"ר נמרוד רוזן‪ ,‬פרופ' מרדכי שוחט‪ ,‬ד"ר יוסף שמואלי‪ ,‬ד"ר יואב תורג'מן‬
‫מו"ל‪ :‬פורום מדיה בע"מ מנכ"ל‪ :‬שלמה בואנו סמנכ"ל‪ :‬רונית בואנו מנהלת שיווק ומכירות‪ :‬דנית אור מנהלת הפקה‪ :‬שירה אביסרור מחלקת כנסים‪ :‬תמר בקר‪ ,‬ענת שורץ‬
‫מערכת‪ :‬פורום מדיה בע"מ‪ ,‬רחוב הברזל ‪ 34‬תל אביב טל‪ 03-7650500 .‬פקס‪ 03-6493667 .‬כתובת למשלוח דואר‪ :‬מדיקל‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 53378‬תל אביב ‪61534‬‬
‫דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫אין המערכת מתחייבת להחזיר כתבי יד כל הזכויות שמורות לפורום מדיה בע"מ אין להעתיק‪ ,‬לשכפל‪ ,‬לצלם‪ ,‬לתרגם ולאחסן במאגר מידע או להפיץ מגזין זה או קטעים ממנו בשום‬
‫צורה ובשום אמצעי‪ ,‬אלקטרוני‪ ,‬אופטי או מכני ללא אישור בכתב מהמוציא לאור‪ .‬כל המידע‪ ,‬הנתונים והדעות הכלולים במגזין הנם לאינפורמציה בלבד ואין לראות בהם המלצה או‬
‫יעוץ לקורא‪ ,‬בין באופן כללי ובין באופן אישי לצורך מתן טיפול רפואי‪ .‬הכתבות המוגשות מטעם הרופאים מייצגות את דעתם בלבד והנם באחריותם המלאה‪ .‬בכל מקרה יש להוועץ‬
‫לפני מתן הטיפול‪ .‬הפרסום במגזין הנו באחריות המפרסמים בלבד ואין המערכת אחראית על תוכן המודעות ועיצובן‪ .‬אם ברצונך להסיר את שמך ממאגר ההפצה אנא שלח את פרטיך‬
‫כולל כתובת לפקס‪ 03-6493667 :‬ט‪.‬ל‪.‬ח‬
‫‪3‬‬
‫תוכן | עניינים‬
‫כתבות‬
‫ראיון‬
‫‬
‫‪ 06‬הרפורמה קום תקום‪ .‬ראיון עם פרופ' משה קוטלר | שמעון ביגלמן‬
‫משפט‬
‫‬
‫‪ 12‬הסכמה מדעת | אברהם לנמן‬
‫רפואת משפחה‬
‫‬
‫‪ 13‬סוף שהוא גם התחלה חדשה | פרופ' מיכאל וינגרטן‬
‫מתעדכנים‬
‫‪48‬‬
‫ניאונטולוגיה‬
‫‬
‫‪ 1‬הסיכוי לשרוד | ד"ר סמדר אבן‪-‬טוב פרידמן‪ ,‬פרופ' בני בר‪-‬עוז‬
‫‪4‬‬
‫קרדיולוגיה‬
‫‬
‫‪ 20‬הדרך השנייה‪ .‬צנתורי לב דרך עורקי שורש כף היד ‪ -‬אתגר למצנתר ונוחות למצונתר‬
‫| ד"ר ח'אלד סולימאן‪ ,‬ד"ר יואב תורגמן‬
‫‬
‫‪ 2‬תומכנים בעורקים הכליליים‪ .‬האם יש אפשרות להשוואה | ד"ר רונן יפה‪ ,‬פרופ' בזיל לואיס‬
‫‪6‬‬
‫גנטיקה‬
‫‬
‫‪ 3‬המחלות הנסתרות | ד"ר עידית מאיה‪ ,‬ד"ר חגית בריס‪ ,‬פרופ' מרדכי‬
‫‪ 0‬‬
‫אורתופדיה‬
‫‬
‫‪ 3‬אגדה שהייתה לאמת‪ .‬הטיפול באוסטיאוארתריטיס על ידי גלוקוזאמין או כונדרואיטין‬
‫‪4‬‬
‫| ד"ר גיא רובין‪ ,‬ד"ר נמרוד רוזן‬
‫‬
‫שיקום‬
‫‬
‫‪ 3‬אחרי המחלה‪ .‬השיקום הרפואי‪ :‬תמונת מצב ‪ | 2010‬פרופ' אבי עורי‬
‫‪ 8‬‬
‫‬
‫‪56‬‬
‫‪40‬‬
‫‪44‬‬
‫אונקולוגיה ‪ -‬טיפולים חדשים לסרטן הערמונית‬
‫‪ HIFU‬בסרטן ממוקם של הערמונית | פרופ' עמי סידי‬
‫קריותרפיה לסרטן ממוקם של הערמונית | ד"ר שמואל ציטרון‬
‫אורולוגיה‬
‫‬
‫‪ 4‬הפרעות בפריון הגבר והטיפול בהן | ד"ר יוסף שמואלי‬
‫‪ 8‬‬
‫גסטרולוגיה‬
‫‬
‫‪ 5‬דלקת חדה של הלבלב | ד"ר צבי פרי‪ ,‬ד"ר עבד אבו‪-‬גני‪ ,‬ד"ר אורי נץ‪ ,‬פרופ' סולי מזרחי‬
‫‪2‬‬
‫‬
‫‪6‬‬
‫‪5‬‬
‫‪60‬‬
‫‪66‬‬
‫‬
‫‪4‬‬
‫ראומטולוגיה‬
‫טיפול אקלימי בים המלח למחלות עור | פרופ' סימה הלוי‬
‫לא מרפא אבל מקל‪ .‬טיפול במחלות מפרקים דלקתיות ולא דלקתיות | פרופ' שאול סוקניק‬
‫עמידות לטיפול בקולכיצין בקדחת ים תיכונית משפחתית‪ | FMF ,‬ד"ר אילן בן‪-‬צבי‪,‬‬
‫פרופ אבי ליבנה‬
‫מערכת הבריאות | ראיון‬
‫‪6‬‬
‫הרפורמה קום תקום‬
‫פרופ' משה קוטלר מלווה את הרפורמה בבריאות הנפש‬
‫שנים ארוכות‪ .‬רואה‪ ,‬מחכה‪ ,‬מקווה ומאמין שבתוך שנה‬
‫היא תצא לדרך‬
‫שמעון ביגלמן‬
‫צילום‪ :‬אריאל ואן סטראטן‬
‫"מ‬
‫י שמתנגד לרפורמה עושה זאת‬
‫ממניעים לא ענייניים ובסך הכל‬
‫פוגע בנזקקים"‪ ,‬אומר פרופ' משה‬
‫קוטלר‪ ,‬מנהל המרכז לבריאות הנפש באר יעקב‬
‫ומב"ן‪ ‬שב"ס‪ .‬מה שאנחנו רוצים הוא שלא תהיה‬
‫הפרדה בין הגוף והנפש ותחת אותו מוסד‪ .‬מה רע‬
‫בזה? מה לא הגיוני בזה?"‪.‬‬
‫הראיון עם פרופ' קוטלר מתנהל בחדרו הצנוע‬
‫בשקט של חדר טיפול פרוידאני‪ .‬פרופ' קוטלר‬
‫מדבר ומרצה את טענותיו ללא התלהמות ובקול‬
‫אחיד‪ .‬קוטלר אומר את הדברים החריפים ביותר‬
‫בשקט‪ ,‬כמעט בלחישה ובמשך כל הראיון הוא לא‬
‫מרים את הקול‪ .‬הוא יושב שלוב ידיים ורק כאשר‬
‫הדברים ממש ממש מכעיסים אותו‪ ,‬הוא מניף את‬
‫זרועותיו לצדדים‪.‬‬
‫כאחד שמעורב במשך שנים בקידום הרפורמה‪,‬‬
‫הוא נשמע ריאליסט‪ .‬בנושא הזה מגדיר קוטלר את‬
‫עצמו כפוסט טראומטי‪ ,‬כמי שחווה כבר הבטחות‬
‫רבות שלא מומשו‪" .‬אומרים לי שהרפורמה תופעל‬
‫ביוני ‪ .2011‬אני אשמח אם היא תצא לדרך בינואר‬
‫‪ .2012‬עברנו כל כך הרבה מאז שהדברים החלו‬
‫להתגלגל ואני מרגיש שאנחנו נמצאים כעת לקראת‬
‫נקודת הסיום‪ ,‬שממנה תוכל מערכת בריאות הנפש‬
‫להמריא"‪.‬‬
‫מה כל כך טעון ברפורמה בבריאות הנפש שהיא‬
‫לא מצליחה להתרומם? האם אלה האינטרסים‬
‫המקצועיים‪-‬כלכליים של המתנגדים או שיש כאן‬
‫טענות ענייניות? קוטלר לא מהסס ואומר כי הטענות‬
‫אינן ענייניות‪" .‬בכל מקרה"‪ ,‬הוא אומר‪" ,‬אנחנו לא‬
‫מביאים מערכת מלאה ומושלמת‪ .‬את זה אי אפשר‬
‫‪7‬‬
‫מערכת הבריאות | ראיון‬
‫להשיג‪ .‬אנחנו רוצים להתחיל ולשפר תוך כדי‬
‫פעולה‪ .‬זה לא תהליך קצר"‪ ,‬הוא מודה‪" ,‬וחסרים‬
‫משאבים רבים למערכת‪ .‬אני מאמין שבתוך עשר‬
‫שנים מרגע הפעלת הרפורמה במתכונת המוצעת‪,‬‬
‫נוכל לראות את פירותיה בשטח"‪.‬‬
‫פרופ' משה קוטלר סיים את בית הספר לרפואה‬
‫בירושלים בשנת ‪ .1974‬בשנים ‪ 1989-1985‬הוא‬
‫שימש כפסיכיאטר ראשי בצה"ל‪ .‬עם שחרורו‬
‫מצה"ל הוא נסע להשתלם בארצות הברית וכשחזר‬
‫החל לטפס במעלות ההיררכיה הפסיכיאטרית‬
‫בישראל‪ .‬בין השנים ‪ 1994-1993‬הוא ניהל את‬
‫המערך האמבולטורי בחטיבה הפסיכיאטרית במרכז‬
‫הרפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‪ .‬ב‪ 1996-‬הוא התמנה‬
‫למנהל המרכז לבריאות הנפש באר שבע ובעת‬
‫ובעונה אחת הוא סיים תואר שני במינהל מערכות‬
‫בריאות באוניברסיטת בן גוריון‪ .‬בשנת ‪ 2001‬התמנה‬
‫פרופ' קוטלר למנהל המרכז הרפואי לבריאות הנפש‬
‫באר יעקב‪.‬‬
‫עניין כספי או עניין אידיאולוגי‬
‫בשנות ה‪ 70-‬נערך הסכם בין ראש שירותי בריאות‬
‫הנפש דאז‪ ,‬ד"ר לודוויג טרמר‪ ,‬לבין קופת החולים‬
‫של ההסתדרות‪ .‬לפי הסכם זה‪ ,‬כל אזרח במדינה‬
‫יקבל טיפול נפשי במרפאה לבריאות הנפש הסמוכה‬
‫למקום מגוריו‪ .‬זה‪ ,‬ביסודו של דבר‪ ,‬המצב העגום‬
‫(ברמת הזמינות) הקיים גם כיום‪ ,‬תמונה שתשתנה‬
‫רק אם תיכנס לתוקף הרפורמה המוצעת בבריאות‬
‫הנפש‪.‬‬
‫חוק הבריאות הממלכתי לא כלל עם תחילתו את‬
‫תחום בריאות הנפש‪ .‬דובר אז שבתוך שלוש שנים‬
‫מערכת בריאות הנפש תיכלל תחת החוק‪ .‬מאז עברו‬
‫‪ 15‬שנה ועדיין מדברים על כך‪ .‬הרפורמה‪ ,‬שהחלו‬
‫לדון בה בסוף שנות ה‪ ,90-‬דיברה בזכות העתקת‬
‫מרכז הכובד של הטיפול בחולי הנפש מאשפוז‬
‫בבתי חולים פסיכיאטריים לקהילה ושילוב בריאות‬
‫הנפש ברפואה הכללית‪ .‬בינואר ‪ 2003‬החליטה‬
‫הממשלה ששירותי בריאות הנפש יועברו לאחריות‬
‫קופות החולים וישונה חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪.‬‬
‫גם החלטה זו לא יושמה‪ .‬בספטמבר אותה שנה‬
‫החליטה הממשלה על סגירת בית החולים אברבנאל‬
‫ החלטה שאף היא לא יושמה‪.‬‬‫בשנת ‪ 2004‬הוכן על ידי מרכז המחקר של הכנסת‬
‫נייר עמדה והוגש לכנסת‪ .‬המסמך סקר את ההצעות‬
‫השונות שהועלו והציע משלו‪ ,‬אך לשווא‪ .‬ביולי‬
‫‪ 2004‬מתח יו"ר ועדת הבריאות דאז‪ ,‬ח"כ שאול‬
‫יהלום‪ ,‬ביקורת קשה על משרד הבריאות‪" :‬משרד‬
‫הבריאות מבקש לייסד רפורמה בבריאות הנפש מבלי‬
‫לשתף את הגורמים הרלוונטיים‪ .‬קופות החולים‪,‬‬
‫הפסיכיאטרים‪ ,‬הפסיכולוגים‪ ,‬עובדים סוציאליים‬
‫ומרפאות בריאות הנפש‪ ,‬לא מכירים את הרפורמה"‪.‬‬
‫כך או כך‪ ,‬הרפורמה הייתה תקועה עמוק במגירות‪.‬‬
‫מאז היא עלתה וירדה חליפות וכמעט בוצעה‪ ,‬אך‬
‫רק כמעט‪ .‬תמיד נמצא מי שערער ומי שקיבל את‬
‫‪8‬‬
‫פרופ' קוטלר‪" :‬המאבק על הכללת‬
‫עוד התוויה בסל מזכיר את הסיפור‬
‫על האדם שאין לו חמצן ומביאים‬
‫בפניו רשימת תנאים לאספקת חמצן‪.‬‬
‫זה פשוט מגוחך‪ .‬זה הכל משחקים‬
‫המיועדים להשהות את הרפורמה‬
‫ולמנוע אותה"‬
‫הערעור וכו'‪.‬‬
‫המחייבים אומרים כי הרפורמה היא הכרחית כיוון‬
‫שהמצב בשטח הוא בלתי נסבל‪ .‬רק חלק קטן‬
‫מהזקוקים לטיפול מקבל טיפול מרפאתי‪ ,‬קרוב‬
‫ל‪ 75-‬אחוז מהאנשים הזקוקים לטיפול אינם מקבלים‬
‫טיפול במסגרות ציבוריות‪ .‬הנפגעים העיקריים הם‬
‫אלה שידם אינה משגת לפנות לקבלת טיפול בשוק‬
‫הפרטי‪ .‬לכך יש להוסיף כי באזורים שלמים בארץ‪,‬‬
‫אין כלל או כמעט שאין שירותים מרפאתיים‪ .‬סל‬
‫הטיפולים איננו מוגדר ותורי ההמתנה לטיפול‬
‫במרפאות הציבוריות הם בלתי נסבלים ובמקרים‬
‫רבים זמן ההמתנה לתור ראשון במרפאה ציבורית‬
‫אורך חצי שנה עד שנה ואף יותר והמצב אף גרוע‬
‫יותר בכל הנוגע לקטינים‪ .‬כל זה מוביל למצבים‬
‫שבהם אנשים רבים מגיעים לאשפוז‪ ,‬מצב שהיה‬
‫ניתן למנוע אם רמת הטיפול בקהילה הייתה גבוהה‬
‫יותר‪ .‬היום מתאשפזים בבתי חולים פסיכיאטריים‬
‫ללא הצדקה‪ .‬לכך יש להוסיף את התשתית הרעועה‬
‫בבתי החולים ובכמה מהמרפאות לבריאות הנפש‪.‬‬
‫בשורה התחתונה אומרים מחייבי הרפורמה כי‬
‫התקציב הציבורי המיועד לבריאות הנפש בישראל‬
‫מהווה רק ‪ 40‬אחוז מהתקציב המוקצה לאותה‬
‫מטרהה במדינות מערביות אחרות ואת המצב הזה‬
‫תוכל לשנות הרפורמה‪.‬‬
‫המתנגדים‪ ,‬ובהם הר"י‪ ,‬טוענים כי יישום ההסכם‬
‫יגרום להשלכת מטופלים רבים לרחוב ללא כל‬
‫מענה טיפולי‪ ,‬שכן הרפורמה תגרום לסגירתן של‬
‫‪ 50‬מרפאות בריאות הנפש‪ ,‬ללא כל התחייבות‬
‫להקמת מערך חלופי על ידי הקופות; לתקצוב חסר‬
‫המוערך בכ‪ 300-‬מיליון שקל‪ ,‬סל שירותים חסר‪,‬‬
‫לפגיעה קשה בחוק שיקום נכי נפש בקהילה ועוד‪.‬‬
‫בשנת ‪ ,2009‬בתשובה לבג"ץ שהגישה הר"י‪ ,‬חזר‬
‫בו משרד הבריאות מכוונתו להעביר את מרפאות‬
‫בריאות הנפש לאגודה לבריאות הציבור‪.‬‬
‫פסיכולוגים שהתארגנו כנגד החוק טוענים במסמך‬
‫שפרסמו כי על פי הצעת החוק‪ ,‬מרבית האנשים‬
‫הזקוקים לטיפול לא יוכלו לקבלו‪ .‬עוד הם טוענים‬
‫כי למרות שהצעת החוק כוללת רשימה נרחבת של‬
‫אבחנות‪ ,‬הכוללות גם מצבי דיכאון וחרדה‪ ,‬הפרעות‬
‫התנהגותיות ורגשיות‪ ,‬הפרעות אכילה‪ ,‬מצבי פוסט‬
‫טראומה‪ ,‬הפרעת הסתגלות (הפרעה שבה המדד‬
‫הוא המצוקה הסובייקטיבית של האדם)‪ .‬חשוב‬
‫לזכור כי רשימת האבחנות הזו היא מוגבלת ולא‬
‫מאפשרת תוספת אבחנות בעתיד‪ .‬הם מציעים‬
‫להוסיף גם מצב שבו קיים חשד לקיומה של אבחנה‬
‫(הצעה שכבר הוכנסה לנוסח המעודכן של הצעת‬
‫החוק)‪ .‬לגבי קטינים‪ ,‬הם מציעים להוסיף גם מצבים‬
‫שבהם קיים חשש מפני התפתחות עתידית של‬
‫הפרעה נפשית‪ .‬תיקונים אלה יבטיחו‪ ,‬לדעתם‪ ,‬כי‬
‫כל מי שנזקק לטיפול נפשי אכן יקבלו‪.‬‬
‫פסיכולוגים רבים רואים במימושה של הרפורמה‬
‫איום כלכלי על עצמם‪ .‬הם טוענים כי הרפורמה‬
‫המוצעת על ידי הממשלה גורסת שהאחריות‬
‫הביטוחית לבריאות הנפש צריכה לעבור לקופות‬
‫החולים‪ ,‬שיוכלו להפעיל את השירות באמצעות‬
‫יזמים‪ .‬לדעתם‪ ,‬אם תופעל הרפורמה‪ ,‬רק אנשים עם‬
‫אבחנות פסיכיאטריות יהיו זכאים לטיפול פסיכולוגי‬
‫ומספר הטיפולים יהיה מוגבל ולא בהתאם לצורכו‬
‫של המטופל‪ .‬זה גם אומר‪ ,‬כך נאמר במכתב שהופץ‬
‫בקרב הפסיכולוגים‪" ,‬שהרבה מאיתנו יישארו ללא‬
‫עבודה או שנעבור להיות עובדי קבלן אצל היזמים‬
‫הפרטיים שימכרו שירותים לקופות החולים‪.". . .‬‬
‫פרופ' קוטלר דוחה את הטענות הללו אחת לאחת‬
‫ואומר ללא כחל ושרק כי לדעתו כמה מהמתנגדים‬
‫לא ממש חושבים על המטופלים שלהם‪" .‬הם‬
‫(המתנגדים) מעלים טענות סרק נגד הרפורמה ואני‬
‫ממש מתקשה לעמוד מאחורי הלוגיקה שלהם‪ .‬אני‬
‫יודע שארגון הנכים קבע שהתנגדות הפסיכולוגים‬
‫לחוק לא נבעה ממניעים נקיים‪ .‬גם מועצת‬
‫הפסיכולוגים‪ ,‬בראשות פרופ' אליצור‪ ,‬תומכת‬
‫ברפורמה‪ .‬לא ברור לי את מי בעצם מייצגים‬
‫המתנגדים לרפורמה"‪.‬‬
‫מי תומך היום ברפורמה?‬
‫"נראה לי שסגן השר פועל במרץ למימוש הרפורמה‬
‫וגם מנכ"ל המשרד דוחף למימושה‪ .‬אני מקווה‬
‫שנצליח הפעם להעביר את הנושא ולהתגבר על‬
‫המקלות שתוקעים בגלגלי הרפורמה"‪.‬‬
‫אין למערכת בריאות הנפש לובי חזק בכנסת?‬
‫"אני עוסק בפסיכיאטריה‪ ,‬לא בפוליטיקה‪ .‬אין לי‬
‫את היכולת לעסוק בזה וזה בהחלט לא בתחום‬
‫המומחיות שלי‪ .‬אנחנו צריכים להביא את המידע‬
‫הנכון כדי שהמתנגדים לא יוכלו להטיל אימה ופחד‬
‫על המחוקקים‪ .‬למרות כל ההתנגדות הצלחנו‪,‬‬
‫עד עכשיו‪ ,‬להעביר את הנושאים שבהם היינו‬
‫מעוניינים‪ .‬אי אפשר לרמות את העולם כל הזמן‪.‬‬
‫לנו יש את האמת שלנו"‪.‬‬
‫התקציב הממשלתי למערכת בריאות הנפש נמוך‬
‫בצורה משמעותית בהשוואה למדינות אירופה‪.‬‬
‫אולי זה מסביר את הבעיה ואם ישוו את התקציב‪,‬‬
‫לא יהיה צורך ברפורמה?‬
‫"אבי אבות הטומאה זה התקציב השנתי שעומד‬
‫לרשותנו‪ .‬ברוב מדינות המערב התקציב לבריאות‬
‫הנפש נע בין עשרה אחוזים ל‪ 14-‬אחוז מסל‬
‫התקציב לבריאות‪ .‬אצלנו‪ ,‬המצב הוא עגום ותקציב‬
‫בריאות הנפש עומד על שיעור של כחמישה‬
‫אחוזים בלבד מכלל התקציב‪ .‬כאן מתחילה הבעיה‪.‬‬
‫בממשלה רוצים לקבל שירות ברמה גבוהה אבל‬
‫הם מתקצבים אותנו ברמה אחרת לגמרי‪ .‬הפטנט‬
‫הזה לא יכול לעבוד‪ .‬הרפורמה משמעותה הוספת‬
‫תקציבים לרפואה הקהילתית‪ ,‬לא לטובת בתי‬
‫החולים‪ ,‬וזה יכול לשנות את התוצאות‪ .‬אנחנו‬
‫באים לעשות משהו גדול ובשם פרטים קטנים‬
‫מנסים למנוע מאיתנו להעביר את הרפורמה‪ .‬אני‬
‫אופטימי‪ ,‬שכן אנחנו נמצאים בתחילת תהליך שאני‬
‫יכול לראות את סופו הטוב"‪.‬‬
‫רפורמה מדוע‬
‫למה יש צורך לעשות רפורמה בבריאות הנפש?‬
‫"המצב הקיים הוא בכי רע‪ .‬כל מי שמנסה לצבוע‬
‫בוורוד את המצב הקיים איננו רואה את המציאות‬
‫נוכחה ואני מרשה לעצמי להגיד שזאת גישה‬
‫אינטרסנטית מאוד‪ .‬הרפורמה בעיקרה דנה בכמה‬
‫אספקטים יסודיים ועיקרה להשוות בין בריאות‬
‫הנפש והגוף‪ .‬המצב היום הוא אבסורדי‪ :‬הגוף שייך‬
‫לחוק הבריאות‪ ,‬והנפש למדינה‪ .‬זה אבסורד כי‬
‫אני לא רואה איך אפשר לטפל בישות הוליסטית‬
‫הנקראת אדם בצורה מפוזרת כזו"‪.‬‬
‫איך זה קרה?‬
‫"ב‪ ,1995-‬כשהעבירו את חוק הבריאות‪ ,‬השאירו‬
‫את בריאות הנפש מחוץ לחוק בשל בעיות כספיות‪.‬‬
‫אז נאמר שבתוך שלוש שנים העניין יתוקן‪ .‬עברו‬
‫‪ 15‬שנה והעניין עדיין לא סודר"‪.‬‬
‫מדוע אתם מתעקשים על העברת הרפורמה?‬
‫"צריך להבין כי הרפורמה איננה עניין של אנשים‬
‫פרטיים אני לא ארוויח מכך שום דבר נוסף‪ .‬יש כאן‬
‫עניין שלטוני ועניין מקצועי שחייבים לסיימו"‪.‬‬
‫המתנגדים טוענים כי המשמעות האמיתי מאחורי‬
‫הרפורמה היא הפרטת שירותי בריאות הנפש‪.‬‬
‫"אם חוק בריאות ממלכתי פירושו מערכת מופרטת‪,‬‬
‫אזי הם צודקים‪ ,‬אבל זה כמובן איננו נכון‪ .‬אני‬
‫מכיר את מגוון הטענות כנגד החוק ויש מילה אחת‬
‫שמגדירה אותן ‪' -‬מגוחכות'‪ .‬ממתי קופות החולים‬
‫הן גופים פרטיים?! צריך לזכור ולא לשכוח כי חוק‬
‫טבלה ‪ .1‬מספר מומחים בפסיכיאטריה‬
‫‪2009‬‬
‫מומחים בפסיכיאטריה‬
‫פסיכיאטריה של הילד והמתבגר‬
‫הערה‬
‫ס"ה‬
‫‪1,171‬‬
‫‪219‬‬
‫בשנת ‪ 2009‬הונפקו ‪ 39‬תעודות מומחה‬
‫עד גיל ‪65‬‬
‫‪886‬‬
‫‪185‬‬
‫בשנת ‪ 2009‬הונפקו ‪ 9‬תעודות מומחה‬
‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‬
‫טבלה ‪ .2‬מומחים בפסיכולוגיה‬
‫שיעור ל‪ 1,000-‬איש‬
‫מומחים בפסיכולוגיה קלינית‬
‫‪1980‬‬
‫‪1990‬‬
‫‪2000‬‬
‫‪2009‬‬
‫‪1980‬‬
‫‪1990‬‬
‫‪2000‬‬
‫‪2009‬‬
‫‪298‬‬
‫‪1,233‬‬
‫‪2,156‬‬
‫‪3,146‬‬
‫‪0.076‬‬
‫‪0.256‬‬
‫‪0.338‬‬
‫‪0.417‬‬
‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‬
‫טבלה ‪ .4‬מערך שיקום פסיכיאטרי לפי סוג מוסד*‬
‫מקומות לטיפול יום פסיכיאטרי‪:‬‬
‫בינואר ‪ 2010‬היו ‪ 411‬מקומות לטיפול יום‬
‫פסיכיאטרי בבתי חולים‪ 132 ,‬בבתי חולים לאשפוז‬
‫כללי ו‪ 279-‬בבתי חולים ציבוריים לבריאות הנפש‪.‬‬
‫סה"כ‬
‫‪969‬‬
‫בנוסף‪ ,‬קיימים מקומות לטיפול יום בקהילה‪.‬‬
‫מוסדות לאישפוז כללי‬
‫‪30‬‬
‫הלל יפה‬
‫‪30‬‬
‫מוסדות לבריאות הנפש‬
‫‪939‬‬
‫שער מנשה‬
‫‪225‬‬
‫אברבנאל‬
‫‪60‬‬
‫‪60‬‬
‫טבלה ‪ .3‬שיעור מיטות אשפוז ‪2009-2000‬‬
‫ל‪ 1, 000-‬נפש‬
‫מיטות בתקן‬
‫‪2000‬‬
‫‪0.882‬‬
‫‪2001‬‬
‫‪0.845‬‬
‫‪2002‬‬
‫‪0.825‬‬
‫מזרע‬
‫‪2003‬‬
‫‪0.813‬‬
‫באר יעקב נס ציונה‬
‫‪88‬‬
‫‪2004‬‬
‫‪0.790‬‬
‫לב השרון‬
‫‪100‬‬
‫‪2005‬‬
‫‪0.763‬‬
‫טירת הכרמל‬
‫‪84‬‬
‫‪2006‬‬
‫‪0.485‬‬
‫באר שבע‬
‫‪32‬‬
‫‪2007‬‬
‫‪0.477‬‬
‫נוה שלוה‬
‫‪80‬‬
‫‪2008‬‬
‫‪0.468‬‬
‫החלמה ונופש‬
‫‪90‬‬
‫‪2009‬‬
‫‪0.460‬‬
‫נוה יעקב‬
‫‪120‬‬
‫*לא כולל מערך שיקום פסיכיאטרי בקהילה‬
‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‬
‫הבריאות הקיים הוא מהחוקים המעמידים אותנו‬
‫בשורה הראשונה של המדינות בעולם"‪.‬‬
‫מי טוען?‬
‫"אני לא רוצה לנקוב בשמות‪ .‬יש שתי קבוצות כאלו‪.‬‬
‫כל קבוצת לחץ אינטרסנטית רואה את הרפורמה‬
‫מנקודת מבטה ולא מנקודת המבט הכללית‪ .‬אני‬
‫עובד ‪ 33‬שנה במערכת הבריאות והאינטרס היחידי‬
‫שלי הוא טובת החולה"‪.‬‬
‫כיצד הרפורמה תעשה לי טוב?‬
‫"כי הטיפול גם בגוף וגם בנפש יהיה תחת אותה‬
‫מסגרת ארגונית‪ .‬זה רק יכול לעשות טוב יותר‪.‬‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬יהיה ניתוב של כסף רב‪ ,‬מאות מיליוני‬
‫שקלים יופנו לטובת הטיפול בקהילה‪ .‬היום‪ ,‬בכל‬
‫הנוגע לטיפול הנפשי בקהילה‪ ,‬המצב הוא עגום‪.‬‬
‫המצב הנוכחי הוא שהמדינה לא עושה דבר כי‬
‫הטיפול בקהילה אמור לעבור לקופות והן מצידן‬
‫לא מפתחות את השירות כי הן מחכות לאישור‬
‫הרפורמה ובתווך נמצא החולה‪ .‬ככה אנחנו יושבים‬
‫על הגדר ‪ 15‬שנה ויש עדיין כאלה שטוענים שהמצב‬
‫הוא נפלא‪ .‬צריך להבין כי הטיפול בקהילה הוא‬
‫הטיפול הנכון והטוב למרבית הנזקקים‪ .‬אשפוז‬
‫צריך להיות אופציה אחרונה"‪.‬‬
‫אבל התקציב לרפואה בקהילה הוא זול יותר‬
‫מאשר הפעלת רשת בתי חולים‪.‬‬
‫"במושגים כוללניים‪ ,‬הטיפול בקהילה איננו זול‬
‫יותר מאשר אשפוז‪ .‬כאשר אין טיפול בקהילה‪,‬‬
‫האשפוז הוא במקרים רבים פעולה מיותרת‪.‬‬
‫המגמה צריכה להיות‪ ,‬בדומה למקצועות רפואיים‬
‫אחרים שגם בהם מאשפזים פחות ומטפלים יותר‬
‫במסגרות אחרות"‪.‬‬
‫האם התרופות החדשות הצליחו להוריד את‬
‫הצורך באשפוז?‬
‫"יש לתרופות תפקיד חשוב אבל זה בא במשולב‬
‫עם התפתחות ההבנה והתפתחות הטיפולים‬
‫הפסיכולוגיים וגם השיקום‪ .‬אין כאן סיבה אחת‬
‫בלבד"‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫מערכת הבריאות | ראיון‬
‫טבלה ‪ .5‬מיטות אשפוז בתקן לפי מוסד ומחלקה‬
‫מוסד‬
‫פסכיאטריה פעילה ילדים‬
‫פסכיאטריה פעילה נוער‬
‫פסכיאטריה פעילה ילדים‬
‫וונוער‬
‫פסיכיאטריה נמשכת נוער‬
‫פסיכיאטריה משפטית‬
‫לב השרון‬
‫‪260‬‬
‫‪150‬‬
‫פסיכיאטריה בטחון‬
‫פעילות נמשכת‬
‫באר יעקב‬
‫נס ציונה‬
‫‪436‬‬
‫‪231‬‬
‫פעילה נמשכת‬
‫מזרע‬
‫‪300‬‬
‫‪180‬‬
‫ממושכת פתוחה‬
‫אברבנאל‬
‫‪296‬‬
‫‪180‬‬
‫‪20‬‬
‫ממושכת סגורה‬
‫שער מנשה‬
‫‪420‬‬
‫‪132‬‬
‫‪30‬‬
‫‪15‬‬
‫‪128‬‬
‫‪72‬‬
‫‪822‬‬
‫‪128‬‬
‫פתוחה‬
‫סה"כ‬
‫‪3,050‬‬
‫‪1,559‬‬
‫פסיכיאטרית ילדים‬
‫‪225‬‬
‫‪72‬‬
‫‪15‬‬
‫סגורה‬
‫סך הכל‬
‫פסיכיאטריה פעילה‬
‫פסיכיאטריה‬
‫משפטית‬
‫פסיכיאטריה ממושכת‬
‫פסיכיאטרית שיקום‬
‫פסיכוגריאטריה‬
‫גמילה‬
‫מסמים*‬
‫‪15‬‬
‫‪88‬‬
‫‪81‬‬
‫‪120‬‬
‫‪30‬‬
‫‪145‬‬
‫‪30‬‬
‫‪110‬‬
‫טירת הכרמל‬
‫‪228‬‬
‫‪136‬‬
‫‪24‬‬
‫‪68‬‬
‫באר שבע‬
‫‪285‬‬
‫‪160‬‬
‫‪20‬‬
‫‪90‬‬
‫ירושלים‬
‫‪320‬‬
‫‪170‬‬
‫גהה‬
‫‪166‬‬
‫‪136‬‬
‫‪30‬‬
‫שלוותא‬
‫‪114‬‬
‫‪84‬‬
‫‪30‬‬
‫נווה שלוה‬
‫‪100‬‬
‫‪100‬‬
‫נוה יעקב‬
‫‪50‬‬
‫‪50‬‬
‫אילנית‬
‫‪75‬‬
‫‪75‬‬
‫‪30‬‬
‫‪15‬‬
‫‪120‬‬
‫* בנוסף פועלים מוסדות לגמילה מסמים בפיקוח משרד הבריאות ומשרד העבודה והרווחה במשותף‬
‫מקור‪ :‬משרד הבריאות‬
‫ובכל זאת‪ ,‬כיצד ייראה השיפור במערכת מעבר‬
‫לאיחוד הארגוני של טיפול בגוף ובנפש?‬
‫"רק אם הרפורמה תעבור נוכל להביא לידי פיתוח‬
‫את השירותים הכלליים‪ .‬צריך לזכור שהגישה‬
‫בפסיכיאטריה היום גורסת שבית החולים הוא‬
‫רק מקרה הקצה ועיקר הטיפול צריך להיעשות‬
‫במסגרות הקהילתיות‪ .‬היום‪ ,‬הטיפול בקהילה הוא‬
‫חסר משמעות מבחינת משקלו הכולל‪ .‬הוא קיים‬
‫אך בצורה מינורית‪ .‬יש לו נציגות ותו לא‪ .‬את‬
‫זה צריך לשנות וזה צריך להיות בראש ובראשונה‬
‫האינטרס של כל בעלי המקצוע"‪.‬‬
‫האם בעקבות הרפורמה יהיה קיצור תורים?‬
‫"תמיד שואלים על התורים ואכן התור היום הוא‬
‫בלתי נסבל‪ .‬היום מחכים לשירות הפסיכולוגי‬
‫פסיכיאטרי תקופה ארוכה מאוד‪ ,‬ארוכה מדי‪.‬‬
‫אני מקווה שבכל הנוגע לזמינות השירות נגיע‬
‫למצב דומה למשך הזמן לקבלת שירות מקצועי‪,‬‬
‫אורתופדי למשל או אחר‪ .‬את המצב היום אני יכול‬
‫להגדיר כבושה וחרפה‪ .‬אני לא נאיבי‪ ,‬אני יודע‬
‫שגם כשהרפורמה תיכנס לשטח‪ ,‬לא יהיה מהפך‬
‫בתוך יום‪ .‬מדובר במהלך שיימשך מספר שנים‪,‬‬
‫‪10‬‬
‫שבמסגרתו הקופות מתחייבות לפתח שירותים‬
‫תמורת כסף שהן יקבלו מהמדינה ועליהן יהיה‬
‫לעמוד בכללי הנגישות והזמינות הדומים לרפואה‬
‫הכללית‪.‬‬
‫"אני מאמין שבתהליך רב שנתי נראה יותר מרפאות‪.‬‬
‫יש היום מחסור משמעותי בשירותי בריאות הנפש‬
‫ובמרפאות בפריפריה ובמיוחד במרפאות המטפלות‬
‫בילדים ונוער‪ .‬חייבים לטפל בכך‪ .‬אם יוסיפו‬
‫כספים בסדר גודל של ‪ 300‬מיליון שקל למרפאות‪,‬‬
‫אז בוודאי שבתוך מספר שנים נגיע לרמת הזמינות‬
‫של הרפואה כללית‪ .‬קיימת בעיה של סטיגמה‬
‫בהליכה למרפאה לבריאות הנפש‪ .‬אני חושב שעצם‬
‫זה שהשירות יינתן תחת אותו גג יעזור לשבירת‬
‫הסטיגמה הזאת"‪.‬‬
‫טוענים כנגד הרפורמה שהיא מצמצמת את מספר‬
‫ההתוויות שבגינן אפשר יהיה לקבל טיפול‪.‬‬
‫"זאת שטות מוחלטת‪ .‬המאבק על הכללת עוד‬
‫התוויה בסל מזכיר את הסיפור על האדם שאין‬
‫לו חמצן ומביאים בפניו רשימת תנאים לאספקת‬
‫חמצן‪ .‬זה פשוט מגוחך‪ .‬זה הכל משחקים המיועדים‬
‫להשהות את הרפורמה ולמנוע אותה‪ .‬אני לא‬
‫אומר שמה שמעלים איננו בעל משמעות אך‬
‫הסל המתוכנן הוא סל הגיוני הנותן מענה למרבית‬
‫הבעיות‪ .‬אם יש נקודה בעייתית‪ ,‬היא צריכה לבוא‬
‫לידיעת ועדת המעקב‪ ,‬שעליה להתמודד עם כשלים‬
‫במערכת ולתקן אותם‪ .‬אני לא ראיתי בשום מקרה‬
‫אחר חקיקה מושלמת‪ .‬לדעתי‪ ,‬כל הניסיון הזה‬
‫לפשפש בפרטים מיועד למנוע את הרפורמה ולא‬
‫לקדם אותה וזה עניין של אינטרסים של קבוצות‬
‫מסוימות"‪.‬‬
‫בתי החולים‬
‫הרפואה הכללית מדברת על מחסור ברופאים‪.‬‬
‫מהו המצב בתחום בריאות הנפש?‬
‫"ככלל‪ ,‬מצבת הפסיכיאטרים והפסיכולוגים יכולה‬
‫לענות על הצרכים‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש מחסור רציני‬
‫בפסיכיאטרים המתמחים בילדים ונוער ויש גם‬
‫מחסור בפסיכולוגים בשירות הציבורי‪ .‬אנשים‬
‫לא רוצים לעבוד בשירות הציבורי בשל התנאים‬
‫והשכר הדל יחסית‪ .‬עכשיו הפשירו עוד ‪ 30‬תקנים‬
‫לפסיכיאטרים ובעקבות זאת יש לצפות שמצבת‬
‫המומחים בתחום תגדל‪ .‬יש היום יותר פניות של‬
‫מתמחים בתחום ילדים ונוער‪ .‬היום אנחנו נהנים‬
‫מדור חדש של מתמחים שחייבים לעשות את‬
‫ההתמחות שלהם בשירות הציבורי‪ .‬זאת לא רק‬
‫בעיה בישראל‪ ,‬היא אופיינית לכל העולם"‪.‬‬
‫הרפורמה תגיע לבתי החולים‪ .‬מהו מצבם?‬
‫"הבעיה של מערכת בריאות הנפש איננה בתי‬
‫החולים ‪ -‬את זה אפשר לפתור באמצעות הזרמת‬
‫כספים‪ .‬בפועל‪ ,‬מצבם של בתי החולים בישראל‬
‫הוא רע אך נסבל בינתיים‪ .‬בכל הנוגע לרפורמה‪,‬‬
‫בתי החולים צמצמו את מספר מיטות האשפוז‪.‬‬
‫המטרה היא שבתי החולים יהיו אפשרות טיפול‬
‫אחרונה‪ ,‬לא ברירת מחדל‪ .‬מספר המיטות ירד‬
‫מכ‪ 10,000-‬לפני שני עשורים לכ‪ 3,000-‬היום‪.‬‬
‫הצמצום במיטות גם קיצר את משך האשפוז וגם‬
‫יצר בתי חולים טובים יותר‪ .‬המטרה היא שמרבית‬
‫האנשים הזקוקים לטיפול יטופלו בקהילה‪ .‬היום‬
‫אנחנו מתמודדים עם תמהיל חולים שונה"‪.‬‬
‫בתי החולים לבריאות הנפש שייכים למדינה‪ .‬האם‬
‫זה לא יקשה בעתיד?‬
‫"גם אני חושב שמשרד הבריאות צריך להיות‬
‫רגולטור בלבד ולא בעל בתי החולים‪ ,‬אבל זאת‬
‫בעיה המשותפת גם לבתי החולים הכלליים ואיננה‬
‫אופיינית למערכת בריאות הנפש ובטח שבגללה לא‬
‫צריך לעצור את הרפורמה"‪.‬‬
‫מה לגבי התנאים הפיזיים?‬
‫"התנאים בכמה מבתי החולים רחוקים מלהיות‬
‫סבירים‪ .‬אי אפשר להשוות את התנאים של בית‬
‫חולים כללי לתנאי בית חולים פסיכיאטרי‪ .‬צריך‬
‫לזכור שהרשויות המקומיות לא עוזרות לנו‪.‬‬
‫ההפך הוא הנכון‪ .‬אצלנו למשל (בבאר יעקב)‪,‬‬
‫הרשות דואגת להשית עלינו ארנונה בסכומים שהם‬
‫מעוררי התקוממות‪ .‬אנחנו משמשים כאן כאבן‬
‫שואבת לגזברות המועצה המקומית‪ .‬בתי החולים‬
‫הפסיכיאטריים עדיין שורדים הרבה בזכות האנשים‬
‫המנהלים אותם‪ .‬בעתיד אני מניח שבתי החולים‬
‫הפסיכיאטריים יהיו חלק מבתי החולים הכלליים‬
‫ואז הבעיה תיפתר"‪.‬‬
‫האם שירותי השיקום הם חלק מהרפורמה?‬
‫"לא‪ ,‬שירותי השיקום יישארו באחריות המדינה‪.‬‬
‫היום‪ ,‬מצב השיקום הוא טוב יחסית ותקציב‬
‫השיקום עומד על סכום של כ‪ 400-‬מיליון שקל‬
‫לשנה‪ .‬נכון‪ ,‬גם בתחום זה אפשר לשפר‪ ,‬אבל מאז‬
‫חוקק חוק השיקום בשנת ‪ ,2000‬המצב הוא טוב‬
‫בהרבה מקודמו‪ .‬היום אנשים שיש להם נכות נפשית‬
‫בשיעור של ‪ 40‬אחוז ויותר מקבלים חבילה שלמה‬
‫של שירותים מהמדינה‪ .‬זה רחוק מלהיות מושלם‬
‫אבל יש כאן דרך ברורה"‪.‬‬
‫האם להערכתך‪ ,‬כשתעבור הרפורמה למערך‬
‫הביטוח המשלים‪ ,‬יוכנסו גם רכיבים של בריאות‬
‫הנפש?‬
‫"אני חושב שהחבילה הבסיסית תהיה מספיק‬
‫טובה ולא יהיה צורך בעלות נוספת‪ .‬אנשים שידם‬
‫משגת בוודאי יחפשו טיפולים נוספים‪ .‬יכול להיות‬
‫תגובה ל"טור ראשון"‪ ,‬גיליון ‪31‬‬
‫פרופ' קוטלר‪" :‬רק אם הרפורמה‬
‫תעבור‪ ,‬נוכל להביא לידי פיתוח את‬
‫השירותים הכלליים‪ .‬צריך לזכור‬
‫שהגישה בפסיכיאטריה היום גורסת‬
‫שבית החולים הוא רק מקרה הקצה‬
‫ועיקר הטיפול צריך להיעשות במסגרות‬
‫הקהילתיות"‬
‫שהביטוח המשלים יכלול רכיבים כמו טיפול בבית‬
‫המטפל ולא במרפאה"‪.‬‬
‫אתה מתעלם מכך שברפואה הכללית אפשר‬
‫לבחור רופא‪ ,‬דבר שמשמעותו הוא בחירת שיטת‬
‫טיפול‪ .‬מערכת בריאות הנפש לא ערוכה לדרך‬
‫שבה מטופל יבקש תרפיה פרודיאנית ואחר יבקש‬
‫יונגיאנית‪.‬‬
‫"אדם לא בוחר את שיטות הטיפול‪ .‬בתחום בריאות‬
‫הנפש יש שיטות טיפול המותאמות למצב ולא‬
‫לבחירה‪ .‬הרפורמה לא חוסמת בפני אף אחד כל‬
‫שיטת טיפול‪ .‬היא קובעת מכסות מסוימות של‬
‫טיפולים ואותם יש לחלק בין הפונים‪ ,‬בדיוק כמו‬
‫בתחומים אחרים‪ .‬אני מניח שבאמצעות ביטוח‬
‫משלים אפשר יהיה לרכוש חבילת שירותים‬
‫נוספת"‪.‬‬
‫אתה אופטימי?‬
‫"אני יודע שכאשר נתחיל יהיו תקלות ויגידו לנו‪,‬‬
‫אמרנו לכם‪ .‬אבל אני חושב שבתוך עשור המערכת‬
‫תתייצב‪ ,‬נוכל להשקיף אחורה בסיפוק ונגיע‬
‫להישגים המצופים‪ .‬אני מניח שבמשך הזמן נאתר‬
‫ליקויים אבל להערכתי‪ ,‬ליבת הרפורמה כוללת את‬
‫הדברים הנכונים"‪.‬‬
‫ברצוני להתייחס לדבריך‪ ,‬שאין לקבל את עמדת‬
‫האוצר ולחייב את המטופלים בעשרה שקלים‬
‫עבור ביקור שבו לא התייצבו וגם לא טרחו‬
‫להודיע על ביטולו‪ .‬ובכן‪ ,‬כנראה שלא עבדת‬
‫במרפאה ואינך יודע את המצב היום בארץ‪.‬‬
‫מטופלים שלא התייצבו לטיפול ולא הודיעו‬
‫על ביטולו‪ ,‬לא הייתי מחייב אותם רק בעשרה‬
‫שקלים אלא בסכום הכולל על כל עלות הביקור‬
‫(זה יכול להגיע לעשרות שקלים במרפאה‬
‫הציבורית או למאות שקלים ברפואה הפרטית)‪.‬‬
‫זוהי חוצפה ממדרגה ראשונה לחשוב שזמן‬
‫הרופא איננו חשוב והרופא יכול סתם לשבת‬
‫ולבהות בקירות‪ ‬בזמן שהם לא מתייצבים‬
‫לביקור‪ .‬מה‪ ,‬לרופא אין מה לעשות בזמן הזה?!‬
‫לרופא אין משפחה‪ ,‬אישה וילדים שאלמלא‬
‫המטופלים שלא הגיעו‪ ,‬יכול היה להגיע מוקדם‬
‫יותר הביתה ולבלות איתם?‬
‫מתי קבעת אתה עם פקידי האוצר פגישה‬
‫במשרד או בבית קפה‪ ,‬באת לפגישה והם לא‬
‫הגיעו וגם לא טרחו להודיע לך שהם אינם‬
‫מגיעים?! אני בטוח שאף לא פעם אחת‪.‬‬
‫תברר במרפאות הציבוריות ותמצא אחוזים‬
‫גבוהים ביותר של אנשים שלא מתייצבים ולא‬
‫מודיעים על אי הופעתם‪ .‬בחו"ל‪ ,‬אין תרבות‬
‫כזו של רישום ואי התייצבות ללא הודעה‪.‬‬
‫במקום לשנות את ההרגל המגונה‪ ,‬אתה רוצה‬
‫לשמר אותו כאן?! אבל מילא‪ ,‬הרי זמן הרופאים‬
‫ורצונותיהם מעולם לא היו חשובים למישהו‪.‬‬
‫והכי גרוע‪ ,‬שבאי‪ ‬התייצבותם‪ ,‬אותם מטופלים‬
‫פוגעים בחבריהם וגם בעצמם לטווח הרחוק‪,‬‬
‫כיוון שהם חוסמים בפני חבריהם תור שלמעשה‬
‫הוא פנוי‪ ,‬והאחרונים נאלצים לשמוע שאין‬
‫תורים בזמן הקרוב ולחכות זמן רב לתור פנוי‪.‬‬
‫לפחות בנקודה הזו של הגנה על המטופלים‬
‫עצמם‪ ,‬צריך לעודד את הקנס המוצע ולהגדילו‬
‫בצורה משמעותית על מנת לשנות את ההרגל‬
‫המגונה הזה‪.‬‬
‫ד"ר שוקי סגל‬
‫‪11‬‬
‫משפט‬
‫הסכמה מדעת‬
‫אל תקמצו בהסברים‪ .‬אל תזלזלו אפילו בסיכונים נדירים‪.‬‬
‫הסבר כולל מונע אישום ברשלנות רפואית‬
‫אברהם לנמן‬
‫ה‬
‫תובע‪ ,‬שבילדותו שבר את המרפק‪ ,‬סבל‬
‫מכאבים במרפק ועבר בהיותו כבן ‪40‬‬
‫ניתוח אלקטיבי שבמהלכו נעשתה כריתה‬
‫חלקית של ראש הרדיוס במרפק היד הימנית‪.‬‬
‫לאחר הניתוח חלה הידרדרות במצבה של היד‬
‫עד שלאחר חמש שנים איבד התובע את הכושר‬
‫התפקודי והיה צורך לקטוע את היד‪ .‬התובע‬
‫הגיש תביעה בגין הנזק שנגרם לו בעיקר טענותיו‬
‫נסב על רשלנות בביצוע ההרדמה לקראת הניתוח‬
‫ולחלופין‪ ,‬על אי מסירת המידע הדרוש לצורך‬
‫הסכמה מדעת‪ .‬התובע טען שהרופאים נמנעו‬
‫מלמסור לו מידע בדבר קיומם של סיכונים‬
‫מסוימים העלולים להתלוות לניתוח‪ .‬בנוסף נטען‬
‫כי ההידרדרות במצב היד מיוחסת לנזק עצבי‬
‫שנגרם במהלך הרדמה בעת הניתוח‪.‬‬
‫המומחית שמונתה על ידי בית המשפט הייתה‬
‫בדעה שניתוח כריתת ראש הרדיוס שלאחריו החלה‬
‫ההידרדרות בוצעה בשיטת אלחוש שכיחה ומקובלת‪.‬‬
‫לדעתה‪ ,‬מדובר בתופעה נדירה שיכולה להיגרם על‬
‫ידי מספר רב של גורמים ותלויה‪ ,‬בין היתר‪ ,‬במבנה‬
‫אישיותו של החולה‪ .‬הטריגר‪ ,‬כך טענה המומחית‪,‬‬
‫היה יכול להיות הניתוח של כריתת ראש הרדיוס או‬
‫ההרדמה‪ .‬מסקנתה הייתה כי מדובר בסיבוך נדיר‬
‫שלא ניתן היה לצפות מראש או למנוע והיא שללה‬
‫כל קשר בין הניתוח או ההרדמה לבין הנזק והציעה‬
‫סיבות אפשריות שונות לנזק העצבי‪.‬‬
‫בית המשפט קבע כי במקרה זה לא הוכח מהו‬
‫המקור לתסמונת ה‪ rsd-‬והועלו בהקשר זה מספר‬
‫אפשרויות‪ ,‬ביניהן פגיעה עצבית שנגרמה בניתוח‪,‬‬
‫צורת החתך‪ ,‬הדקירה של מחט ההרדמה‪ ,‬השימוש‬
‫בחסם עורקים במהלך ההרדמה או התפרים שגירו‬
‫את העור‪ .‬העמימות בעניין זה השאירה את עילת‬
‫התביעה של התובע לא מוכחת‪.‬‬
‫בית המשפט דחה את טענות התובע ביחס להרדמה‬
‫‪12‬‬
‫וקבע כי ההסבר למהלך הקליני במקרה זה הוא‬
‫שהתובע סבל מסיבוך הקרוי ‪ .rsd‬מדובר בתגובת‬
‫יתר של מערכת העצבים לטראומה המתרחשת אצל‬
‫כמחצית האחוז מהמנותחים‪ .‬לתסמונת זו יש מספר‬
‫גורמים והיא תלויה במבנה האישיות של החולה‪.‬‬
‫המומחית מטעם בית המשפט סברה כי סיבוך זה‬
‫הוא ההסבר ההגיוני יותר לנזק שנגרם לתובע‪.‬‬
‫בית המשפט המחוזי פסק‪ ,‬לאור תשתית הראיות‬
‫והעדויות שבאה לפניו‪ ,‬כי אירוע הנזק הוא תוצאה‬
‫של סיבוך נדיר שלא ניתן היה לצפותו או למנעו‬
‫ודחה את טענת הרשלנות בביצוע ההרדמה‪ ,‬שהעלה‬
‫התובע‪.‬‬
‫הסכמה מדעת‬
‫נותרה‪ ,‬אם כן‪ ,‬טענת ההסכמה מדעת‪ .‬בית המשפט‬
‫נעתר לתביעה בעילה של העדר הסכמה מדעת‪.‬‬
‫במקרה זה חתם התובע על טופס הסכמה לניתוח‪.‬‬
‫במהלך המשפט התברר‪ ,‬מעדותו של הרופא‬
‫המטפל‪ ,‬כי לא נאמר לתובע דבר על הסיכון של‬
‫‪ .rsd‬לבית המשפט הוברר כי לא נהוג להעלות את‬
‫האפשרות הזו בפני מטופלים לפני ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫ההימנעות מכך נובעת‪ ,‬לדברי הרופא‪ ,‬מהפן‬
‫הנפשי שכרוך בתסמונת ומהחשש כי הדיבור על‬
‫האפשרות ללקות בתסמונת זו עלול לגרום לתופעה‬
‫עצמה‪ .‬עוד נטען על ידי בית החולים כי נדירותה‬
‫של התסמונת‪ ,‬כלליותה והעובדה כי התובע עבר‬
‫קודם לכן טיפולים מורכבים והתאושש באורח תקין‬
‫הובילו למסקנה כי לא היה מקום לדווח לתובע על‬
‫הסיכון של ‪.rsd‬‬
‫בית המשפט לא קיבל את טענות בית החולים‬
‫בהתייחסו לעובדה כי במקרה זה מדובר בניתוח‬
‫אלקטיבי וכי הסיבוך אמנם מתרחש לעתים רחוקות‬
‫אך הוא חמור ועלול לגרום נזק ליכולת התפקוד של‬
‫האיבר המטופל‪.‬‬
‫הערעור‬
‫בערעור שהגיש בית החולים לבית המשפט העליון‪,‬‬
‫בית המשפט העליון קיבל את קביעותיו של המחוזי‬
‫בכל הנוגע להסבר שלא ניתן לחולה‪ .‬בית המשפט‬
‫קבע כי די לעיין בטענותיו של הרופא המטפל כדי‬
‫להבין שתופעת ה‪ rsd-‬היא סיכון בעל משמעות‬
‫דווקא בניתוח לא מסובך‪ .‬מדברי המומחית שמונתה‬
‫על ידי בית המשפט עולה כי תופעה זו היא אמנם לא‬
‫שכיחה אך גם אי אפשר לומר שהיא נדירה ועלולה‬
‫להפוך פרוצדורה פשוטה יחסית לאסון‪ ,‬מבחינתו‬
‫של המטופל‪ .‬לכן‪ ,‬לא מצא בית המשפט העליון‬
‫סיבה להתערב בקביעתו של בית המשפט המחוזי‪,‬‬
‫לפיה היה מקום לספר על סיכון זה למטופל‪ .‬ברור‬
‫כי בהקשר זה נבחן כל מקרה לפי נסיבותיו ולפי‬
‫המידע שמונח לפני בית המשפט‪.‬‬
‫בית המשפט סבר כי עצם העובדה שבמקרה זה לא‬
‫ניתן לזהות באופן מדויק את ה"טריגר" לתסמונת‬
‫ה‪ ,rsd-‬אין בה כדי לגרוע מהעובדה שמדובר‬
‫בסיבוך שבא בעקבות הניתוח והוא תוצאה של‬
‫הפעולה הכירורגית‪ .‬חוסר היכולת לצפות את‬
‫ההתרחשות של הסיבוך אצל חולה מסוים‪ ,‬או חוסר‬
‫היכולת לאתר במדויק את החלק בניתוח שעורר את‬
‫התגובה‪ ,‬אין בה כדי ללמד על העדר החובה לידע‬
‫את החולה על הסיבוך‪ ,‬כפי שטען בית החולים‪.‬‬
‫בנקודה אחת בית המשפט העליון העלה ספק לגבי‬
‫קביעתו של בית המשפט המחוזי‪ ,‬כאילו הוכח‬
‫שהקשר הסיבתי בין אי מתן ההסבר על סיכון‬
‫ה‪ rsd-‬לבין הסכמתו של התובע לניתוח‪ .‬בית‬
‫המשפט העליון קבע כי בנקודה זו מדובר יותר‬
‫במסקנה של "בדיעבד" מאשר בהערכה ריאלית של‬
‫ההתנהגות בזמן אמת‪ .‬אולם‪ ,‬מאחר שבית החולים‬
‫לא העלה טענה זו‪ ,‬אישר העליון את מסקנתו של‬
‫המחוזי גם בעניין הקשר הסיבתי‪.‬‬
‫מתעדכנים | רפואת משפחה‬
‫סוף שהוא גם התחלה חדשה‬
‫מה למדתי מהפרידה מהמטופלים שלי?‬
‫פרופ' מיכאל וינגרטן‬
‫ל‬
‫אחרונה סיימתי לעבוד באחת המרפאות‬
‫שלי כדי להקדיש יותר זמן לפרויקט חדש‪,‬‬
‫בתחום החינוך הרפואי‪ ,‬שחשוב לי מאוד‪.‬‬
‫עבדתי במרפאה הזאת ‪ 32‬שנה וכמה מהמטופלים‬
‫עברו לטיפולי שם לאחר שטופלו על ידי במקום‬
‫אחר ארבע שנים קודם לכן‪ .‬נפרדתי לשלום מאמהות‬
‫צעירות שאותן הכרתי מאז שנולדו‪ .‬אחת מהן אמרה‪,‬‬
‫"אבל אתה רופא המשפחה עבורי‪ ,‬אני לא מכירה אף‬
‫אחד אחר"‪ .‬אישה אחרת‪ ,‬כבת ‪ ,70‬הזכירה לי את‬
‫התקופה שטיפלתי בהוריה עד שנפטרו‪" .‬בלעדיך"‪,‬‬
‫אמרה‪" ,‬לא יכולתי לעבור את התקופה הקשה‬
‫ההיא"‪ .‬זה הפתיע אותי‪ ,‬כי במהלך השנים שחלפו‬
‫עסקתי יותר במתחים בינה לבין בעלה‪ ,‬בעזיבת ילדיה‬
‫למגורים בערים ובארצות אחרות‪ ,‬בהשמנת היתר‪,‬‬
‫בהיפרכולסטרולמיה ובאכילת השוקולד הכפייתית‬
‫בחשכת לילה‪ .‬הוריה היו לי קלים לטיפול‪ .‬אישה‬
‫אחרת זכרה את היום שבו הבת הקטנה שלי חזרה‬
‫מהגן ‪ -‬באותה תקופה ניהלתי את המרפאה מהבית ‪-‬‬
‫והכריזה בשמחה לכל הממתינים‪" :‬יש לי כינים"‪ .‬ככה‬
‫זה כשרופא מלווה את המטופלים שלו במשך עשרות‬
‫שנים‪ .‬אתה חלק מהקהילה‪ ,‬מהכפר‪ ,‬מהמשפחה‬
‫המורחבת‪ ,‬וכל אירועי החיים‪ ,‬קטנים כגדולים‪ ,‬נעשים‬
‫חלק מהסיפור הרפואי שלך‪ .‬זה הרקע להחלטות‬
‫הקליניות שלך‪ ,‬ולפעמים ההחלטות מתחשבות יותר‬
‫בגורמי הרקע מאשר בהנחיות הקליניות הרשמיות‬
‫הנמצאות בטקסטבוק או בנהלים‪.‬‬
‫כמעט לכל רופא יש חולה אחד מיוחד הגורם לו‬
‫לרצות לעבור למקצוע אחר‪ ,‬או לפחות לעיר‬
‫אחרת‪ ,‬המכונה ‪ .the heartsink patient‬החולה שלי‬
‫בקטגוריה הזאת פיתחה בי תלות כל כך גדולה‪,‬‬
‫עד שנאלצתי לסכם איתה שהיא לא מתקשרת אלי‬
‫יותר מפעם אחת ביום ומבקרת במרפאה לא יותר‬
‫מפעם אחת בשבוע‪ .‬ההסדר הזה נשמר אך בקושי‬
‫רב ב‪ 15-‬השנים האחרונות‪ .‬השקעתי את הנשמה‬
‫בניסיון להבין אותה‪ ,‬לעזור לה‪ ,‬לתמוך בבעלה‬
‫ואף לתמוך באינספור רופאים אחרים שאליהם‬
‫היא פנתה והם חזרו אלי שאציל אותם ממנה‪ .‬היא‬
‫הייתה המטופלת היחידה כמעט שלא ביטאה שום‬
‫רגש כששמעה שאני עוזב‪ .‬היא רק רצתה לדעת‬
‫מי יהיה הרופא החדש שלה‪ .‬עכשיו הבנתי כמה‬
‫קשה לבעלה לחיות במשך שנים רבות עם אישה‬
‫שאיננה מסוגלת לפתח יחסים רגשיים אמיתיים‬
‫עם אף אחד‪ .‬לעומתה‪ ,‬אישה אחרת‪ ,‬שהתאלמנה‬
‫השנה בגיל ‪ ,60‬באה במיוחד לשבת איתי ולסגור‬
‫מעגל לפני שאעזוב‪" .‬איך יכול להיות"‪ ,‬היא‬
‫שאלה אותי‪" ,‬שביום הראשון שישבת איתנו בסלון‬
‫שלך בבית ומסרת לנו על האבחנה של סרטן הלבלב‪,‬‬
‫הסכמת לקבל את דעתו של בעלי שרצה לא לקבל‬
‫שום טיפול אלא לצאת לאי בודד ולמות בשקט תחת‬
‫העצים ליד הים‪ .‬כעסתי עליך‪ ,‬כי אני רציתי להילחם‬
‫ורציתי שבעלי יילחם בכל כוחו נגד המחלה‪ ,‬ולשם‬
‫כך חיוני שלא יתייאש"‪ .‬דיברנו על הצרכים השונים‬
‫שלה ושל בעלה באותו שלב ועל המשך הסיפור שבו‬
‫בעלה שיתף פעולה עם כל הטיפולים שהציעו לו‪ ,‬אך‬
‫ורק כדי שהיא תרגיש שנלחמים‪ ,‬בו בזמן שהוא עצמו‪,‬‬
‫בפנים‪ ,‬קיבל את הדין וחיכה לסוף בשלוות נפש‪ .‬ואז‬
‫היא אמרה לי שהיא מבינה כעת את ההבדל בין ייאוש‬
‫להשלמה‪ .‬בשניהם האדם מבין שאין תקווה‪ ,‬אך באחד‬
‫הוא מתייסר ובשני הוא מוצא מנוחה‪.‬‬
‫בשיחות הפרידה הרבות שניהלתי בתקופה זו‪ ,‬אחד‬
‫הדברים שחזרו על עצמם היה הבקשה שאסביר‬
‫לרופא החדש "שימשיך לטפל בי לא לפי הספר"‪,‬‬
‫ממש באלו המילים‪ .‬אחד‪ ,‬מזריק לעצמו אינסולין‬
‫זה ‪ 50‬שנה‪ ,‬אינו בא לבדיקות תקופתיות ואינו רוצה‬
‫להיות מנוטר כל הזמן‪ .‬הוא כמעט ללא שום פגיעה‬
‫באיברי מטרה‪ .‬כשהוא עבר לטיפולי לפני ‪ 35‬שנה‪,‬‬
‫הוא בא עם מכתב מהרופא הקודם ובו נכתב שהוא‬
‫מנהל את המחלה שלו בתבונה‪ .‬התברר לי מהר‬
‫מאוד שהתבונה הזאת הייתה לעשות ‪ 50‬כיפופי‬
‫בטן כשהרגיש שהסוכר עולה ולאכול שוקולד‬
‫כשחש בירידה בסוכר‪ .‬באירועים‪ ,‬הוא הרשה לעצמו‬
‫לאכול ולשתות כמו כולם‪ .‬היום הוא כבר לא סומך‬
‫על התחושה הפנימית ומשתמש הרבה בגלוקומטר‪,‬‬
‫אבל עומד בסירובו להיות מנוטר על ידי‪ .‬אישה בת‬
‫‪ 65‬משתמשת בפוסיד ובמשלשלים במינונים גדולים‬
‫באופן קבוע זה ‪ 40‬שנה‪ ,‬ללא כל סיבה‪ .‬היא הגיעה‬
‫לטיפולי אחרי שרופאים אחרים לא היו מוכנים לשתף‬
‫פעולה ולרשום לה את התרופות‪ .‬היא חיה במצב של‬
‫התייבשות מתמדת‪ ,‬שומרת על כושר גופני גבוה‪,‬‬
‫אוכלת כרגיל וחיה חיים טובים ושלווים במשפחה‬
‫ובעבודה‪ .‬בכל פעם שניסינו לגמול אותה מהפוסיד ‪-‬‬
‫ופעם אחת אפילו עשינו זאת במסגרת אשפוז ‪ -‬היא‬
‫מיד אגרה נוזלים‪ ,‬עלתה מהר במשקל‪ ,‬סבלה מכאבי‬
‫ראש‪ ,‬מעצבנות ומבצקות ברגליים וחזרה לקחת את‬
‫הכדורים שלה‪ .‬אחרי גיל המעבר התצרוכת התמתנה‬
‫מעט‪ ,‬אבל היא עדיין נוטלת את התרופות באופן‬
‫קבוע‪ .‬לעולם לא היו לה הפרעות אלקטרוליטיות‪.‬‬
‫האבחנה מעניינת בפני עצמה ‪ -‬השילוב של ההפרעה‬
‫הנפשית הראשונית והקומפנסציה הכלייתית המשנית‬
‫ אבל‪ ,‬לפי כל קנה מידה‪ ,‬היא במצב מאוזן במשך‬‫שנים ארוכות ומבחינתה היא בעצם בריאה‪.‬‬
‫בפגישת פרידה מיוחדת במינה‪ ,‬שאליה הגיעו אלי‬
‫הביתה בני זוג במיוחד כדי להיפרד‪ ,‬למדתי עוד‬
‫נדבך על הכמיהה לבריאות ועל היחס המיוחד עם‬
‫הרופא האישי‪ .‬על מפתן הדלת בדרך החוצה סיפרה‬
‫לי האישה סיפור קטן על רב שאיחל לאדם "רק‬
‫בריאות"‪ .‬אבל מה עם היחסים בבית‪ ,‬מה עם פרנסה‬
‫מספקת לאוכל ולבגדים ומה עם נחת מהילדים? שאל‬
‫האדם‪ .‬ענה הרב‪ :‬אם היחסים בבית מתוחים‪ ,‬אין‬
‫בריאות‪ ,‬ואם הפרנסה לא מספקת‪ ,‬אין בריאות‪ ,‬ואם‬
‫יש עוגמת נפש מהילדים‪ ,‬אין בריאות‪ .‬לכן אני מאחל‬
‫לך "רק בריאות"‪ ,‬כי הכל כלול באותה ברכה‪ .‬כך היא‬
‫נפרדה ממני‪ .‬אני יודע שהיחסים שלה בבית מתוחים‬
‫לפעמים ושהפרנסה לא תמיד מספקת להם ושאין‬
‫לה מספיק נחת מהילדים‪ .‬והיא יודעת שאני יודע‪.‬‬
‫האבחנה הרשומה בתיק שלה הייתה סומטיזציה‪.‬‬
‫אנשים קרובים לי אמרו שבטח זו תקופה קשה‬
‫ומעייפת עבורי ‪ -‬כל הפרידות הרגשיות‪ .‬ובאמת‪,‬‬
‫היו הרבה נגיעות ונשיקות‪ ,‬קיבלתי הרבה מתנות‬
‫ואמרתי תודה מכל הלב‪ ,‬דברים שלא היינו עושים‬
‫במסגרת הגבולות של יחסי רופא‪-‬חולה‪ ,‬מעשים‬
‫שסימלו את המעבר‪ .‬מצד אחד‪ ,‬החברים והקרובים‬
‫שלי צודקים‪ ,‬כי הבינו שהפרידות היו טעונות‪ ,‬אבל‬
‫מצד שני‪ ,‬כל פרידה התלוותה בתובנות חדשות‬
‫לגבי המשמעות העמוקה של המושג "בריאות"‪.‬‬
‫התחושה הפנימית הייתה של השלמה‪.‬‬
‫בימים שאני חושב הרבה על מה העיקר בחינוך‬
‫הרפואי‪ ,‬החוויה של השבועיים של פרידות משכנעת‬
‫אותי שמה שחשוב לחולים הוא שצריך להיות החשוב‬
‫לנו‪ .‬גם אם הוא אינו עומד בקנה אחד עם ההיגיון‬
‫המדעי הביולוגי וגם אם הוא אינו תואם את ההנחיות‬
‫הקליניות של קובעי המדיניות הרפואית‪ ,‬וגם אם הוא‬
‫נוגד את הצעות עורכי הדין‪ .‬הדור הבא של הרופאים‬
‫צריך להיות קשוב בראש ובראשונה לחולים‪ ,‬ולכך אנו‬
‫צריכים לחנך אותם‪ .‬במקום השני הם צריכים להיות‬
‫קשובים לעצמם‪ ,‬לצו מצפונם ולרגשותיהם‪ .‬גם לכך‬
‫אנו צריכים לחנך‪ .‬אם כי ברור שהאקדמיה צריכה‬
‫לחנך את הסטודנטים לקראת המציאות הממסדית‬
‫והחברתית בתוכה יעבדו‪ ,‬אך האקדמיה הרפואית‬
‫צריכה לשמור על עצמאות מחשבתית ולא להפוך‬
‫לכלי בידי שחקני הממסד‪ ,‬המדינה והתעשיה‪ .‬בסופו‬
‫של יום‪ ,‬את הדין וחשבון האמיתי אנחנו חייבים‬
‫למטופלים שלנו ולעצמנו‪.‬‬
‫פרופ' מיכאל וינגרטן‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב (החוג‬
‫לרפואת המשפחה והחוג לחינוך רפואי) ‪ ,‬ושרותי‬
‫בריאות כללית (מרפאת ראש העין והמחלקה לרפואת‬
‫המשפחה בבילינסון)‪.‬‬
‫קריאה נוספת‪ :‬בנימין מעוז‪ ,‬סטנלי רבין‪ ,‬חווה כץ‪ ,‬אנדרה מטלון ‪ -‬החולה‪ ,‬הרופא ומה שביניהם; הגישה הבינאישית ברפואה‪ .‬הוצאת רמות‪ ,‬אוניברסיטת תל‪-‬אביב ‪2004‬‬
‫‪13‬‬
‫מתעדכנים | ניאונטולוגיה‬
‫הסיכוי לשרוד‬
‫מהו הסיכוי של פג בלידה מוקדמת מאוד לשרוד? גדול יחסית‪.‬‬
‫האם קיימת אפשרות לטיפול טרום לידתי בעוברים המאובחנים במצבי סיכון‬
‫כדי להפחית תמותה ותחלואה לאחר הלידה? כן‪.‬‬
‫האם אפשר להפחית סיכון ל‪ CP-‬אצל יילודים בקבוצת סיכון? קרוב לוודאי שכן‬
‫ד"ר סמדר אבן‪-‬טוב פרידמן‪ ,‬פרופ' בני בר‪-‬עוז‬
‫ה‬
‫צורך בהתמחות ברפואת היילוד‬
‫(ניאונטולוגיה) הוזכר לראשונה בשנת‬
‫‪ 1923‬על ידי בלנטיין ‪ .2,1‬לפני יותר מ‪50-‬‬
‫שנה החלה להתפתח ולהיות מוכרת הניאונטולוגיה‬
‫המודרנית ובשנת ‪ 1953‬פרסמה וירג'יניה אפגר‬
‫לראשונה את "מדד אפגר" המעריך את מצבו של‬
‫היילוד לאחר הלידה ‪.4,3,1‬‬
‫עד לשנת ‪ ,1960‬עת הוטבע לראשונה המושג‬
‫"ניאונטולוגיה" והוגדרה ביתר דיוק תקופת הפגות‪,‬‬
‫כל יילוד שמשקלו בלידה היה נמוך מ‪ 2,500-‬גרם‬
‫נחשב לפג‪ .5,1‬ההגדרה המקובלת מאז היא שפג‬
‫נחשב ליילוד שנולד לפני תום ‪ 37‬שבועות להריון‪,‬‬
‫ללא תלות במשקלו‪ .‬כיום יש לפגים שנולדו בשבוע‬
‫‪ 26-25‬להריון סיכויי הישרדות גבוהים משמעותית‬
‫לעומת עשורים קודמים‪.‬‬
‫מטרת סקירה זו להציג מספר עדכונים ברפואת‬
‫היילודים והפגים‪ ,‬ביניהם‪ :‬הטיפול הטרום לידתי‪,‬‬
‫הטיפול המיידי שלאחר הלידה ועדכונים עיקריים‬
‫בטיפול בפג‪ .‬כמו כן יצוינו חידושים בנושא בדיקות‬
‫סקר ליילודים שנולדו במועד‪.‬‬
‫טיפולים טרום לידתיים לשיפור‬
‫תוצאות נוירו‪-‬התפתחותיות בפגים‬
‫בעשורים האחרונים‪ ,‬לאור שיפורים ברפואה‬
‫הפרינטאלית‪-‬נאונטלית‪ ,‬יש כאמור‪ ,‬עלייה‬
‫בהישרדות פגים שנולדו בשבועות הריון מוקדמים‪.‬‬
‫המעקב אחרי פגים אלה לאחר שחרורם מבית‬
‫‪14‬‬
‫החולים כולל גדילה‪ ,‬מצב בריאותי והערכה‬
‫התפתחותית‪-‬נוירולוגית‪ ,‬המתייחסת למרכיבים‬
‫מוטוריים כולל שיתוק מוחין (‪,)Cerebral Palsy- CP‬‬
‫מרכיבים קוגניטיביים‪ ,‬מרכיבים נוירו‪-‬סנסוריים‬
‫(ראייה‪ ,‬שמיעה) ומרכיבים התנהגותיים‪.‬‬
‫טיפול בקורטיקוסטרואידים ‪ -‬הטיפול‬
‫בקורטיקוסטרואידים לפני לידה מוקדמת ניתן‬
‫לאמהות כשגרה מאמצע שנות ה‪ ,90-‬וזאת לאחר‬
‫שהוכח כי הטיפול מפחית באופן משמעותי תמותה‪,‬‬
‫תסמונת המצוקה הנשימתית (‪ ,)RDS‬דימום תוך‬
‫חדרי במוח וכן את הסיכון לחלות במחלה הנמקית‬
‫של המעיים (‪.6)NEC‬‬
‫בשנים האחרונות נערכו מספר מחקרים‬
‫גדולים‪ ,‬מבוקרים‪ ,‬כפולי סמיות‪ ,‬וזאת כדי‬
‫לאמוד את ההשפעה של מתן טיפולים חוזרים‬
‫בקורטיקוסטרואידים על התפתחות עתידית של‬
‫פגים שנולדו לנשים הנמצאות בסכנת לידה מוקדמת‬
‫ואשר לא ילדו שבוע מתום הטיפול הראשון‪.‬‬
‫תוצאות המחקרים מעידות על כך שכאשר עולה‬
‫מספר מחזורי הטיפול בקורטיקוסטרואידים טרם‬
‫הלידה‪ ,‬עולה הסיכון באופן משמעותי למשקל‬
‫לידה נמוך יותר ולהיקפי ראש פחותים בקבוצת‬
‫הטיפול‪ ,‬אם כי הבדל זה אינו ניכר לפני השחרור‬
‫מבית החולים‪ .9,7‬תוצאות המשך המעקב אחרי‬
‫פגים אלה‪ ,‬סביב גיל שנתיים‪ ,‬הראו כי אין הבדל‬
‫בגדילה בין שתי הקבוצות‪ .‬מאידך‪ ,‬נמצאה נטייה‬
‫לשכיחות גבוהה יותר של ‪ CP‬בקבוצת הטיפולים‬
‫החוזרים וכן נמצאו יותר הפרעות קשב וריכוז‬
‫בקבוצת הטיפולים החוזרים‪ .‬לפיכך‪ ,‬ההשפעה של‬
‫טיפולים חוזרים בקורטיקוסטרואידים לפני הלידה‬
‫על התפתחות הילדים בהמשך עדיין אינה ברורה‬
‫ואין עדיין תוצאות של מעקב התפתחותי מעבר‬
‫לגיל שנתיים‪.11,10‬‬
‫טיפול במגנזיום סולפאט למניעת ‪ - CP‬החל משנת‬
‫‪ 1995‬דיווחו מספר מחקרים תצפיתיים על ירידה‬
‫בשיעור מקרי ה‪ CP-‬בתינוקות אשר אמהותיהם‬
‫טופלו סמוך ללידתם במגנזיום סולפאט בהוריה‬
‫של טיפול טוקוליטי או טיפול מונע פרכוסים ואשר‬
‫נולדו בשבוע הריון מוקדם מאוד‪ .‬כדי לנסות ולהגיע‬
‫למסקנות ברורות יותר‪ ,‬בוצעו בשנים האחרונות‬
‫חמישה מחקרים פרוספקטיביים‪ ,‬מבוקרים‪ ,‬שכללו‬
‫מספר גדול של מקרים ואשר מטרתם הייתה בדיקת‬
‫ההשפעה הנוירו‪-‬פרוטקטיבית של מגנזיום סולפאט‬
‫על התפתחות פגים בהמשך חייהם‪ .‬מינון ההעמסה‪,‬‬
‫האחזקה והפסקת המגנזיום היה שונה במחקרים‬
‫השונים‪ .‬ממוצע הטיפול הכולל במגנזיום היה ‪50-4‬‬
‫גרם‪ .‬יש לציין שלא דווחו חלק מתוצאות המעקב‬
‫והאבחנה של שיתוק מוחין נקבעה בכל המחקרים‬
‫בגיל יחסית צעיר‪ ,‬נמוך משנתיים‪.‬‬
‫הסיכון ללידת תינוק שיפתח ‪ CP‬היה נמוך באופן‬
‫משמעותי בקבוצת היולדות שטופלו במגנזיום‬
‫סולפאט בהשוואה לקבוצת היולדות אשר לא‬
‫טופלו‪ .‬מספר היולדות בסיכון ללידה מוקדמת‬
‫שיש לטפל בהן כדי למנוע מקרה אחד של‬
‫‪ CP‬הוא ‪ .52‬כמו כן‪ ,‬תואר הקשר בין חומרת‬
‫ה‪ CP-‬והטיפול במגנזיום‪ :‬חומרה בינונית וקשה‬
‫אירעה פחות (משמעותית סטטיסטית) בקבוצת‬
‫היולדות אשר טופלו במגנזיום סולפאט מאשר‬
‫בקבוצת הביקורת‪ .‬מספר היולדות הנדרש‬
‫לטיפול להורדת רמת חומרת ‪ CP‬מבינונית‪/‬קשה‬
‫לקלה ליילוד אחד הוא ‪.74‬‬
‫הסיכון לפתח ‪ CP‬בדרגה הקלה היה נמוך ב‪26-‬‬
‫אחוז בקבוצת הטיפול במגנזיום לעומת קבוצת‬
‫הביקורת‪ ,‬אך ללא מובהקות סטטיסטית‪ .‬לא נצפה‬
‫שינוי בשיעור התמותה הכללי של התינוקות מתחת‬
‫לגיל שנתיים בקבוצות הטיפול והפלצבו‪ .‬בקרב‬
‫חלק ניכר של האמהות שטופלו במגנזיום נצפתה‬
‫עלייה בשיעור תופעות לוואי כמו טאכיקרדיה‪ ,‬תת‬
‫לחץ דם וכאבי ראש‪.14-12‬‬
‫כמה מהמחלקות בארץ ובעולם החלו במתן טיפול‬
‫במגנזיום סולפאט לאמהות בחשש ללידה מוקדמת‪,‬‬
‫אולם תוך פיתוח פרוטוקול מקומי ותוך הליך‬
‫למידה מבוקר‪.‬‬
‫חידושים בטיפולים‬
‫ביילוד בחדר לידה‬
‫החייאת יילודים עם מתן ריכוז חמצן מבוקר ‪-‬‬
‫מטרת ההחייאה הניאונטלית היא לגרום לאוורור‬
‫מוקדם של הריאות תוך שמירת נפח ריאתי‬
‫במהלך הנשיפה כדי להתגבר על הברדיקרדיה‬
‫הוגאלית‪-‬היפוקסית הראשונית‪ .‬עדיין לא ברור‬
‫אם תוספת חמצן מסייעת להליך הזה או גורמת‬
‫לנזק רקמתי (כתוצאה מתהליך ההיפוקסיה ורה‪-‬‬
‫אוקסיגנציה)‪ ,‬לדיכוי נשימתי ולתמטים ריאתיים‪.‬‬
‫עדויות המצטברות בספרות‪ ,‬בעשור האחרון‪,‬‬
‫מאתגרות את הניאונטולוגים ואת רופאי הילדים‬
‫בשאלה מהו ריכוז החמצן האופטימלי הנדרש בעת‬
‫החייאת יילודים‪.‬‬
‫במטה‪-‬אנליזה של שישה מחקרים שהשוו החייאת‬
‫יילודים באוויר חדר (‪ 21‬אחוז חמצן) כנגד ‪ 100‬אחוז‬
‫חמצן‪ ,‬התברר כי בהחייאה באוויר חדר יש פחות‬
‫תמותה‪ .‬כ‪ 30-‬אחוז מהתינוקות שעברו החייאה‬
‫באוויר חדר נזקקו לתוספת חמצן בשלב כלשהו‬
‫במהלך ההחייאה‪ .‬בתינוקות שנולדו במועד ונזקקו‬
‫להחייאה לאחר הלידה‪ ,‬שיעור התמותה היה ‪5.9‬‬
‫אחוזים בהחייאה באוויר חדר לעומת ‪ 9.8‬אחוזים‬
‫בתינוקות שקיבלו ‪ 100‬אחוז חמצן בהחייאה‪ .‬גם‬
‫בקרב תינוקות פגים נמצאה ירידה משמעותית יותר‬
‫בתמותה בקרב אלה שהונשמו ב‪ 21-‬אחוז חמצן (‪21‬‬
‫אחוז תמותה) לעומת אלה שהונשמו ב‪ 100-‬אחוז‬
‫חמצן (‪ 35‬אחוז תמותה)‪.‬‬
‫מאמרים אלה מצביעים על כך ששימוש בריכוז‬
‫חמצן נמוך בעת ההחייאה מביא להתחלה מהירה‬
‫יותר של נשימה ספונטנית‪ ,‬והשורדים לא סובלים‬
‫מבעיות התפתחותיות רבות יותר בהשוואה לאלה‬
‫שטופלו ב‪ 100-‬אחוז חמצן בעת ההחייאה‪.16-15‬‬
‫עקב כך‪ ,‬ביחידות ניאונטליות רבות בעולם‪ ,‬ניכר‬
‫מעבר הדרגתי לשימוש במערבלי חמצן כדי לווסת‬
‫את ריכוז החמצן הניתן בהחייאת יילודים‪ ,‬תוך ניטור‬
‫רמות רוויון החמצן על ידי שימוש במד סטורציה‪.‬‬
‫אינטובציה או ‪ CPAP‬בחדר לידה ‪ -‬משנות‬
‫ה‪ 60-‬הנשמת הפגים המקובלת הייתה ‪IPPV‬‬
‫(‪ (Intermittent Positive Pressure Ventilation‬לאחר‬
‫אינטובציה טרכאלית‪ .‬בשנים האחרונות הולכות‬
‫ומתפתחות שיטות הנשמה לא פולשניות מסוג‬
‫‪)Continuous Positive Airway Pressure( CPAP‬‬
‫או ‪Nasal Intermittent Positive Pressure( NIPPV‬‬
‫‪ )Ventilation‬במטרה להפחית טראומות מקומיות‬
‫ללארינקס ולטרכיאה‪ ,‬למנוע זיהומים ולהוריד את‬
‫שכיחות המחלה הריאתית הכרונית‪ ,‬השכיחה בפגים‬
‫המפתחים תלות במנשם‪.‬‬
‫שיטות הנשמה אלו נוסו לאחרונה מיד לאחר הלידה‬
‫בפגים קטנים (שבוע לידה נמוך מ‪ 28-‬שבועות) בצורה‬
‫אקראית במטרה לבדוק האם הצורך באינטובציה‬
‫יורד וכן פוחת שיעור המחלה הריאתית הכרונית‪.‬‬
‫לא נצפה הבדל בין הקבוצות בתמותה או בצורך‬
‫בתוספת חמצן בגיל ‪ 36‬שבועות מתוקן‪ .‬בתינוקות‬
‫שטופלו ב‪ ,CPAP-‬השיעור המשולב של תמותה‬
‫ו‪/‬או צורך בחמצן בגיל ‪ 28‬ימים היה נמוך משמעותית‬
‫בהשוואה לתינוקות שעברו אינטובציה לאחר‬
‫הלידה‪ .‬הצורך באינטובציה וסך כל ימי ההנשמה‬
‫היו נמוכים משמעותית בפגים שהונשמו‪ .‬לעומת‬
‫זאת‪ ,‬ב‪ CPAP-‬לאחר הלידה שיעור הסיבוכים כמו‬
‫חזה אוויר היה נמוך יותר בפגים שעברו אינטובציה‬
‫בהשוואה לאלה שהונשמו ב‪.17CPAP-‬‬
‫לאור זאת עולה השאלה האם שיטות הנשמה לא‬
‫פולשניות אלו עדיפות על השיטה המקובלת עד‬
‫כה של אינטובציה ומתן סורפקטנט בסמוך ללידה‬
‫בפגים קטנים (כטיפול ב‪ .)RDS-‬לאחרונה פורסמה‬
‫עבודה שבה נבחנה ההשפעה של מתן סורפקטנט‬
‫תוך אינטובציה בחדר לידה או הנשמה ב‪CPAP-‬‬
‫על שיעור התמותה והתפתחות מחלה ריאתית‬
‫כרונית בפגים קטנים‪ .‬בדומה לעבודה הקודמת‪,‬‬
‫שיעור התמותה והמחלה הריאתית הכרונית היה‬
‫שווה בין הקבוצות‪ .‬תינוקות שהונשמו ב‪CPAP-‬‬
‫נזקקו פחות לאינטובציות במהלך האשפוז או‬
‫לטיפול בקורטיקוסטרואידים (טיפול במחלת‬
‫ריאות כרונית) וכן נזקקו לפחות ימי הנשמה‪.‬‬
‫ניתן להסיק מעבודות אלו כי ‪ CPAP‬מהווה שיטת‬
‫הנשמה מקובלת ואלטרנטיבית לאינטובציה בחדר‬
‫לידה לחלק מהפגים הקטנים‪ ,‬אם כי בשלב זה‬
‫לא ברור מהו לחץ ההנשמה האופטימלי הראשוני‬
‫ומהי קבוצת התינוקות המתאימים ביותר לטיפול‬
‫זה‪.18‬‬
‫טיפולים התערבותיים בחדר לידה למניעת אובדן‬
‫חום ביילודים ‪ -‬היפותרמיה סביב הלידה קשורה‬
‫בשכיחות גבוהה יותר של תחלואה ותמותה‬
‫במיוחד בפגים קטנים‪ .‬בשנים האחרונות פותחו‬
‫מספר שיטות התערבותיות למניעת היפותרמיה‬
‫ביילודים בחדר לידה‪ .‬השיטות שנמצאו כיעילות‬
‫כוללות עטיפת התינוק הקטן בשקית פלסטיק‪,‬‬
‫שימוש בכובעי פלסטיק וקבלת היילוד על מזרנים‬
‫מחוממים‪ .‬בתינוקות שנולדו במועד‪ ,‬הוכח כי מגע‬
‫בין עורו של היילוד לבין עור אמו יעיל במניעת‬
‫אובדן חום לסביבה‪.19‬‬
‫טיפול במערכות הנשימה בפג‬
‫תסמונת המצוקה הנשימתית של היילוד (‪)RDS‬‬
‫ בעשורים האחרונים נצפתה ירידה של כ‪40-‬‬‫אחוז בתמותה מתסמונת המצוקה הנשימתית‬
‫ובכ‪ 60-‬אחוז בסיבוכים הריאתיים כמו חזה אוויר‬
‫וזאת לאחר הכנסתו לשימוש לפני כשני עשורים‬
‫של תכשיר הסורפקטנט‪.20‬‬
‫הטיפול המשולב של מתן סטרואידים טרום לידתית‬
‫ומתן סורפקטנט לאחר הלידה הוכח כיעיל בהשוואה‬
‫לכל אחד מהטיפולים בנפרד‪ .21,20‬עם זאת‪ ,‬עדיין‬
‫קיימות תהיות לגבי עיתוי מתן הסורפקטנט (מניעתי‬
‫או טיפולי)‪ ,‬סוג התכשיר ובאילו מחלות ריאה‬
‫נוספות יעיל השימוש בתכשיר זה‪.‬‬
‫טיפול מניעתי בסורפקטנט הוכח במספר עבודות‬
‫כיעיל יותר בהשוואה למתן מאוחר יותר‪.22,20‬‬
‫ההמלצות המקובלות הן לשאוף ולתת טיפול מונע‬
‫לכל היילודים הנזקקים לאינטובציה ונולדו לפני‬
‫השבוע ה‪ 32-‬להריון‪ .20‬מובן שהשימוש בשיטה‬
‫זו דורש הערכות מיוחדת בחדר הניתוח ובחדר‬
‫הלידה‪.‬‬
‫מתן סורפקטנט טיפולי מומלץ מוקדם ככל האפשר‪.‬‬
‫מנות חוזרות הן יעילות ביילודים הנזקקים להמשך‬
‫הנשמה‪ .23,20‬קיים ויכוח לגבי יעילות טיפול זה מעבר‬
‫לגיל ‪ 72‬שעות‪ .‬השימוש בסורפקטנט נבדק גם‬
‫במקרים של אלח דם‪ ,‬דימום תוך ריאתי ותסמונת‬
‫שאיפת המקוניום ודווחה יעילותו היחסית‪.24,20‬‬
‫הטיפול הנשימתי בתסמונת המצוקה הנשימתית אף‬
‫הוא השתנה בשנים האחרונות וכולל כיום‪ :‬הנשמה‬
‫מסונכרנת‪ ,‬הנשמה בריטרוט בתדר גבוה ומספר‬
‫אפשרויות הנשמה לא פולשניות בעזרת קנולה‬
‫נזאלית‪.‬‬
‫‪ - (Bronchopulmonary Dysplasis) BPD‬אחד‬
‫הסיבוכים השכיחים ביותר של תסמונת המצוקה‬
‫הנשימתית ושל ההנשמה המלאכותית הוא מחלת‬
‫הריאות הכרונית ‪ BPD‬שתוארה לראשונה בשנת‬
‫‪ .1967‬מאז‪ ,‬לאחר הבנת התהליכים השונים ובשל‬
‫הישרדות של יילודים שנולדו בשבועות מוקדמים‬
‫יותר של ההריון‪ ,‬שינתה המחלה את אופייה‪.25,1‬‬
‫ההגדרה הכללית המקובלת כיום למחלה זו היא‬
‫הצורך של היילוד בחמצן בגיל ‪ 36‬שבועות לאחר‬
‫הלידה‪ .‬קיימות מספר גישות הנשמה מיועדות‬
‫למניעת ‪ BPD‬וביניהן‪:‬‬
‫א‪ .‬הנשמה לא פולשנית ‪ -‬שימוש בלחץ חיובי‬
‫ממושך שניתן דרך האף על מנת לגרום לפתיחת‬
‫בועיות הריאה ‪Continuous Positive ( CPAP‬‬
‫‪ )Airway Pressure‬או מכשיר המספק חמצן‬
‫ואוויר חם ולח בזרימה קבועה דרך האף ‪Heated‬‬
‫‪15‬‬
‫מתעדכנים | ניאונטולוגיה‬
‫‪.Humidified High Flow Nasal Canula‬‬
‫ב‪ .‬מתן סורפקטנט ‪ - In-Out‬מתבצעת אינטובציה‬
‫לצורך מתן סורפקטנט ומיד לאחר מכן אקסטובציה‬
‫ושימוש בשיטת הנשמה לא פולשנית‪ .‬כך מתאפשר‬
‫קיצור משך ההנשמה וירידה בשכיחות הסיבוכים‬
‫הנובעים מההנשמה‪.‬‬
‫ג‪ - Permissive Hypercapnia .‬על מנת להוריד‬
‫את לחצי ההנשמה ואת הצורך בהנשמה‪ ,‬הגישה‬
‫המקובלת כיום היא לאפשר רמות גבוהות יותר של‬
‫דו תחמוצת החמצן בדם הפג‪ .‬מקובלים ערכים של‬
‫‪ 65-60‬מ"מ כספית בנוכחות ‪ PH‬תקין‪.‬‬
‫ד‪ .‬רוויון החמצן (סטורציה) ‪ -‬על מנת למנוע נזקי‬
‫חמצן בריאות ובעיניים‪ ,‬מתח החמצן בדמו של הפג‬
‫נשמר בקפדנות‪ .‬טווח רוויון החמצן המומלץ כיום‬
‫הוא ‪ 92-88‬אחוז‪ ,‬טווח שהוא נמוך יותר משמעותית‬
‫מהערכים שהומלצו בעבר‪.‬‬
‫ה‪ .‬טיפול תרופתי מונע ‪ -‬בעבודות רב מרכזיות‬
‫גדולות הוכח שמתן סטרואידים בחיים החוץ‬
‫רחמיים וכן מתן קפאין מוריד את שכיחות‬
‫ה‪ .26BPD-‬בעבודות מהעשור האחרון הסתבר‬
‫שמתן סטרואידים עלול לגרום לעלייה בשכיחות‬
‫שיתוק מוחין (‪ .28,27)CP‬אי לכך‪ ,‬נעשה כיום שימוש‬
‫מושכל יותר בסטרואידים וניתן טיפול מונע ל‪BPD-‬‬
‫בקפאין בלבד‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ BPD-‬כולל‪ :‬חמצן והנשמה‪ ,‬מתן משתנים‪,‬‬
‫הגבלת נוזלים ומתן תזונה עתירת קלוריות‪ .‬אם‬
‫מתפתח לחץ ריאתי גבוה ניתן להשתמש ב‪(Nitric-‬‬
‫‪ Oxide) NO‬בהשאפה ובסילדנפיל (ויאגרה)‪.‬‬
‫טיפול תזונתי‬
‫הזנה נכונה חיונית להתפתחותו ולצמיחתו של‬
‫היילוד הפג‪ .‬הגישה המקובלת כיום היא לתת‬
‫הזנת‪-‬על תוך ורידית כבר ביום הראשון לחיים על‬
‫מנת לספק קלוריות וחלבונים הדרושים לצמיחה‬
‫ולמנוע קטבוליזם‪.‬‬
‫כלכלה אנטרלית מינימלית ניתנת אף היא מוקדם‬
‫ככל האפשר גם לתינוקות קטנים מאוד וזאת‬
‫על מנת לעודד את התפתחות ותפקוד מערכת‬
‫העיכול‪.29,1‬‬
‫ככלל‪ ,‬חלב אם הוא התזונה המתאימה ביותר‬
‫והנכונה ביותר לפגים‪ ,‬אך גם לזה נדרשות תוספות‬
‫הנקראות "מעשיר חלב אם" (‪ )HMF‬שעיקרן‬
‫תוספת קלוריות‪ ,‬חלבונים‪ ,‬סידן וזרחן‪.‬‬
‫תחליפי חלב האם המודרניים מכילים חלבון בכמות‬
‫רבה יותר מבעבר וזאת כדי לאפשר גדילה מספקת‬
‫של הפגים‪.‬‬
‫מה בעתיד‬
‫יש מספר תחומים שהתפתחותם תהיה לעזר רב‬
‫לרפואה הניאונטולוגית‪ .‬ביניהם אפשר לציין‬
‫טכניקות סימולציה שפותחו במספר מרכזים בעולם‬
‫ושבעזרתן ניתן לשפר את מיומנות הצוות הרפואי‬
‫והסיעודי על ידי תרגול החייאה בתנאי חדר לידה‬
‫או חדר ניתוח‪.‬‬
‫תחום אחר בעל חשיבות הוא תרפיה גנטית וסמנים‬
‫ביולוגיים‪ .‬ההערכה היא שעם התפתחות המחקר‬
‫בתחום זה ייתכן שבעתיד יסומנו ויאותרו גנים‬
‫פגומים וניתן יהיה להחליפם‪.‬‬
‫תחום חשוב אחר הוא זיהוי מהיר של מחלות‬
‫זיהומיות שייעשה בעזרת טכניקות ‪ PCR‬מהירות‬
‫וטכניקות נוספות שבעזרתן ניתן יהיה לאתר ולזהות‬
‫מוקדם גורם זיהומי‪ ,‬דבר שיאפשר טיפול מכוון‪,‬‬
‫מוקדם ומהיר‪.‬‬
‫בשאיפה למנוע הידבקות במחלות זיהומיות‪,‬‬
‫מתבצעים כיום מחקרים בניסיון לפתוח חיסון נגד‬
‫סטרפטוקוקוס מקבוצה ‪ )GBS( B‬שידוע כמחולל‬
‫בדיקות סקר ליילודים‬
‫בדיקות סקר לגילוי מחלות גנטיות מולדות בישראל ‪ -‬החל מינואר ‪ 2009‬הורחבה‬
‫התכנית הארצית המיועדת לאיתור ואבחנה של מחלות מטבוליות ביילוד‪ .1‬עד אז‬
‫כללו בדיקות הסקר ביילודים זיהוי של שתי מחלות בלבד (תת תריסיות מולדת‪,‬‬
‫‪ ,Congenital hypothyroidism‬ומחלת הפנילקטונוריה הקלאסית‪.)PKU ,‬‬
‫מאז ‪ 2009‬נבדקות עשר מחלות הקשורות למסלולים מטבוליים שונים והן כוללות‪:‬‬
‫הפרעות במסלולי חומצות אמינו חופשיות ‪Maple Syrup Urine Disease, -‬‬
‫‪.Classical Phenylketonuria ,Homocystinuria, Tyrosinemia Type 1‬‬
‫הפרעות בחומצות אורגניות ‪Methylmalonic Acidemia, Propionic Acidemia, -‬‬
‫‪.Glutaric Aciduria Type 1‬‬
‫הפרעה בחמצון חומצות שומן ‪Medium-chain acyl-CoA) MCAD -‬‬
‫‪.)dehydrogenase deficiency‬‬
‫הפרעות אנדוקריניות ‪Congenital Hypothyroidism, Congenital adrenal -‬‬
‫‪.hydroxylase deficiency-21 - hyperplasia‬‬
‫דיגום הדם נעשה בגיל ‪ 72-48‬שעות‪ ,‬בסמוך לשחרור התינוק לביתו‪ ,‬על גבי נייר‬
‫סופג‪ .‬הדם נבדק בשיטת ‪( Tandem Mass Spectroscopy‬בניגוד לשיטה הקודמת‬
‫שהתבססה על ‪ .)bacterial inhibitory assay‬הודעה על תוצאות חריגות מועברת‬
‫מיידית ללשכת הבריאות המקומית ולבית החולים שבו התינוק היה מאושפז‪,‬‬
‫במטרה לאשר את האבחנה ולהתחיל במהירות טיפול במידת הצורך‪ .‬תוצאה‬
‫תקינה נרשמת באתר האינטרנט המיועד‪.http://www.health.gov.il.yelod 1‬‬
‫בדיקות סקירה בילודים לאיתור לקויות שמיעה ‪ -‬שכיחות ליקוי שמיעה מלידה‬
‫הוא ‪ 3-1‬ל‪ 1,000-‬לידות‪ .‬לכ‪ 50-‬אחוז מהיילודים הסובלים מליקוי שמיעה אין‬
‫גורמי סיכון ידועים מראש‪ .‬גילוי מוקדם של לקות שמיעה ותהליך שיקום שמיעה‬
‫מוקדם מאפשרים התפתחות טובה יותר של שפה ודיבור עם הפחתה משמעותית‬
‫בפגיעה שכלית‪ ,‬חברתית ורגשית של הילד‪.2‬‬
‫החל מינואר ‪ ,2010‬עובר כל יילוד בדיקת סקר שמיעה במסגרת תכנית זו‪ ,‬טרם‬
‫השחרור מבית החולים‪.3‬‬
‫הסקר מתבצע באמצעות בדיקת פלטים כוכלארים מן האוזן הפנימית‬
‫(‪ .)Otoacustic-Emissions - OAE‬ביילודים שבהם לא הודגמה תגובה תקינה של‬
‫‪ OAE‬באוזן אחת או בשתי האוזניים וכן ביילודים עם גורמי סיכון לחירשות‪,‬‬
‫‪16‬‬
‫נעשית בנוסף בדיקת ‪ )Automated Auditory Brain Stem Response) AABR‬לפני‬
‫שחרור היילוד לביתו‪ .‬יילודים עם בדיקות לא תקינות ויילודים עם גורמי סיכון‬
‫לחירשות מופנים למעקב שמיעה במכון האודיולוגי‪.‬‬
‫בדיקת החזר אדום בעיניים (‪ )red reflex‬ביילודים ‪ -‬שכיחות של עיוורון בילדים‬
‫בעולם המערבי עקב סיבות מולדות נע בין ‪ 6-1‬ל‪ 10,000-‬לידות‪ .‬האטיולוגיות‬
‫כוללות זיהומים מולדים‪ ,‬הפרעות מטבוליות וכרומוזומליות הגורמות לקטרקט‬
‫או לרטינובלסטומה‪ .‬בדיקות עיניים שגרתיות ביילודים בריאים חיוניות לאיתור‬
‫מומים ומחלות עיניים‪ ,‬וטיפול מוקדם עשוי למנוע עיוורון‪.4‬‬
‫לאחרונה הוצע‪ ,‬בנייר עמדה של הארגון הנאונטלי הישראלי‪ ,‬לבצע בדיקת החזר‬
‫אור אדום (‪ )red reflex‬כחלק בלתי נפרד מבדיקת היילוד‪ .‬הבדיקה נעשית תוך‬
‫שימוש במקור אור המופנה לאישוני התינוק (עדיף שימוש באופתלמוסקופ ישיר)‬
‫ומבוצעת על ידי רופא הילדים‪ .‬כאשר לא מתקבל החזר אדום תקין‪ ,‬היילוד‬
‫מופנה לבדיקת רופא עיניים טרם השחרור‪ .‬בדיקה זו מיושמת כיום ברוב מחלקות‬
‫היילודים בארץ‪.5‬‬
‫רשימת ספרות‬
‫‪ .1‬חוזר מינהל רפואה מס‪ :2009/17 .‬בדיקות סקר ביילודים לזיהוי מוקדם של‬
‫מחלת תת תריסיות‪ ,‬מחלת פניקטונוריה ומחלות אחרות‪ .‬תיק מס ‪.10/4‬‬
‫‪Year 2007 position statement: Principles and guidelines for early hearing .2‬‬
‫‪detection and intervention programs. American Academy of Pediatrics. Joint‬‬
‫‪.Committee on Infant Hearing. Pediareics 2007;120:898-921‬‬
‫‪ .3‬חוזר מינהל רפואה מס‪ :2009/33 .‬בדיקת סקירה ביילודים לשם איתור יילודים‬
‫עם לקות שמיעה‪ .‬תיק מס' ‪.14/2‬‬
‫‪Red reflex examination in neonates, infants, and children. Pediatrics .4‬‬
‫‪.2008;122:1401-4‬‬
‫‪.www.neonatology.co.il‬‬
‫‪ .5‬ניירות עמדה‪ :‬נייר עמדה של האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה‪ :‬הנחיות לבדיקה‬
‫שגרתית של "החזר אדום" ביילודים‪.‬‬
‫כנסים בישראל‬
‫כנס הדרום והשפלה לרפואת משפחה וקהילה‬
‫ אשקלון‬,‫ מרכז קונגרסים‬,‫ בנובמבר‬10
03-7650504 :‫לפרטים והרשמה‬
www.medical-expo.co.il
‫הכנס השנתי לטיפול בהשמנת יתר‬
‫ ת"א‬,‫ מלון הילטון‬,‫ בנובמבר‬17
03-7650504 :‫לפרטים והרשמה‬
www.medical-expo.co.il
‫הכנס השנתי של האיגוד לרפואת ילדים‬
‫ ת"א‬,‫ מלון דיוויד אינטרקונטיננטל‬,‫ בנובמבר‬24
03-7650504 :‫לפרטים והרשמה‬
www.medical-expo.co.il
‫ לטיפול במחלות פסיכיאטריות‬7-‫הוועידה ה‬
‫ ת"א‬,‫ מלון הילטון‬,‫ בדצמבר‬8
03-7650504 :‫לפרטים והרשמה‬
www.medical-expo.co.il
‫ לטיפול בסרטן‬6-‫הוועידה ה‬
‫ ת"א‬,‫ מלון הילטון‬,‫ בדצמבר‬15
03-7650504 :‫לפרטים והרשמה‬
www.medical-expo.co.il
‫כנס ירושלים לסוכרת‬
‫ ירושלים‬,‫ מלון ענבל‬,‫ בדצמבר‬29
03-7650504 :‫לפרטים והרשמה‬
www.medical-expo.co.il
17
‫ההתקדמות הניכרת בשדה הניאונטולוגיה שיפרה‬
‫באופן משמעותי את הישרדותם של הפגים וכיום‬
‫מדווחים על אחוזי הישרדות משמעותיים בפגים‬
‫ עם שיפור איכות‬.‫ שבועות הריון‬24 ‫שנולדו לאחר‬
‫ שיטות ההנשמה ופיתוח טכנולוגיות סיוע‬,‫הטיפול‬
‫ ניתן לצפות להצלחות טיפול גם בשבועות‬,‫שונות‬
.‫מוקדמים יותר‬
,‫עוז‬-‫ פרופ' בני בר‬,‫טוב פרידמן‬-‫ד"ר סמדר אבן‬
,‫ המרכז הרפואי הדסה‬,‫המחלקה לניאונטולוגיה‬
‫ ירושלים‬,‫האוניברסיטה העברית‬
‫ בשלבי‬,‫ כמו כן‬.‫זיהומים שכיח ביילודים ובפגים‬
.RSV ‫ וחיסון פעיל כנגד‬CMV ‫פיתוח חיסונים כנגד‬
,‫ ככל הנראה‬,‫בעיית ההנשמה הלא חודרנית תיפתר‬
‫על ידי פיתוח תכשיר שעיקרו הוא מתן סורפקטנט‬
‫ מה שיאפשר להימנע מאינטובציה‬,‫בהשאפה‬
.‫ויאפשר שימוש בהנשמה לא חודרנית‬
‫ שבעה עד עשרה אחוזים מכלל‬,‫ כיום‬,‫לסיכום‬
‫הלידות הן לידות מוקדמות ונצפית מגמת עלייה‬
‫בשיעור הפגים עם השימוש הנרחב בהפריה חוץ‬
.‫גופית ובשכיחות הלידות מרובות העוברים‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Philip AGS. The Evolution of Neonatology. Pediatr Res 2005; 58: 799–815.
2. Ballantyne JW. The new midwifery. BMJ 1923; 1:617–21.
3. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant.
Curr Res Anesth Analg 1953; 32:260–67.
4. Apgar V, Holaday DA, James LS, Weisbrot IM, Berrien C Evaluation of the
newborn infant-Second report. JAMA 1958; 168:1985–88.
5. Schaffer AJ. Diseases of the Newborn. 1960; WB Saunders, Philadelphia
6. Crowley PA. Antenatal corticosteroid therapy: a meta-analysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet
Gynecol 1995;173:322-35.
7. Wapner RJ, et al. Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids: evaluation of safety and efficacy. Am J
Obstetr Gynecol 2006;195:633-42.
8. Crowther CA, et al. Neonatal respiratory distress syndrome after repeat exposure to antenatal corticosteroids: a
randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1913-9.
9. Murphy KE, et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomised controlled
trial. Lancet 2008;372:2143-51.
10. Crowther CA, et al. Outcomes at 2 years of age after repeat doses of antenatal corticosteroids. NEJM
2007;357:1179-89.
11. Wapner RJ, et al. Long-term outcomes after repeat doses of antenatal corticosteroids. NEJM 2007;357:1190-8.
12. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth
for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD004661.
13. Conde-Agudelo A, Romero R. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2009;200:595-609.
14. Costantine MM, Weiner SJ, Effects of Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate on Neuroprotection and Mortality in Preterm Infants A Meta-analysis. Obstetr&Gynecol 2009;114:354-64.
15. Saugstad OD, Ramji S, Vento M. Resuscitation of depressed newborn infants with ambient air or pure oxygen: a
meta-analysis. Biol Neonate. 2005;87(1):27–34
16. Tan A, Schulze A, O’Donnell CPF, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane
Database Syst Rev. 2005;(2):CD002273
17. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm
infants. N Engl J Med 2008;358:700–8.
18. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. Early CPAP versus
surfactant in extremely preterm infants. NEJM 2010;362:1170-9
19. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S.. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight babies. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD004210.
20. Rennie JM, Bokhari S.A. Recent advances in neonatology. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81:F1–F4.
21. Jobe AH, Mitchell BR, Gunkel JH. Beneficial effects of the combined use of prenatal corticosteroids and postnatal surfactant on preterm infants. Am J
Obstet Gynecol 1993;168:508–13.
22. Soll RF, Morley CJ.Update Software. 4 Edn. Prophylactic surfactant versustreatment with surfactant (Cochrane
Review). Oxford: 1998.
23. Speer CP, Robertson B, Curstedt T, Halliday H, Compagnone D, Gefeller
O, Harms K. Randomised European multicentre trial of surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome: single versus multiple doses of Curosurf. Pediatrics 1992;89:13–20.
24. Sim B. Use of surfactant in pulmonary disorders in full term infants. Curr
Op Pediatrics 1996;8:113–7.
25. Northway WH Jr, Rosan RC, Porter DY 1967 Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 276:357–368.
26. Schmidt B, Roberts R, Millar D, Kirpalani H26. Evidence-based neonatal drug therapy for prevention of bronchopulmonary dysplasia in very-low-birth-weight infants. Neonatology. 2008;93:284-7.
27. Shinwell ES, Eventov-Friedman S27. Impact of perinatal corticosteroids on neuromotor development and outcome: review of the literature and new meta-analysis. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14:164-70.
28. Shinwell ES, Karplus M, Reich D, Weintraub Z, Blazer S, Bader D, Yurman S, Dolfin T, Kogan A, Dollberg S, Arbel
E, Goldberg M, Gur I, Naor N, Sirota L, Mogilner S, Zaritsky A, Barak M, Gottfried E. Early postnatal dexamethasone
treatment and increased incidence of cerebral palsy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000 Nov;83:F177-81.
29. McClure RJ. Trophic feeding of the preterm infant. Acta Paediatr Suppl. 2001; 90:19–21.
‫מתעדכנים | קרדיולוגיה‬
‫הדרך השנייה‬
‫צנתורי לב דרך עורקי שורש כף היד ‪ -‬אתגר למצנתר ונוחות למצונתר‬
‫ד"ר ח'אלד סולימאן‪ ,‬ד"ר יואב תורגמן‬
‫ב‬
‫חירת אתר הגישה לצנתורי לב במרכזים‬
‫רבים מבוססת‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬על הניסיון‬
‫ועל ההרגל בכל מרכז ומרכז ‪ .1‬במרבית‬
‫המרכזים בארץ ובעולם הגישה המקובלת היא‬
‫דרך עורק המפשעה (העורק הפמורלי) שלו קוטר‬
‫רחב יחסית‪ ,‬קל לדיקור‪ ,‬המאפשר שליטה טובה‬
‫בצנתרים ומעבר מהיר וקל לציוד בקוטר גדול‪.‬‬
‫המגבלה העיקרית בגישה זו היא הופעת סיבוכים‬
‫בכלי הדם באתר הדקירה‪ ,‬שלעתים מצריכים‬
‫שכיבה ממושכת‪ ,‬מתן דם או התערבות ניתוחית‬
‫או תרופתית‪ ,‬כגון הזלפת טרומבין‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫קיים קושי בביצוע צנתור דרך העורק הפמורלי‬
‫בחולים אשר סובלים ממחלת כלי דם היקפית‬
‫בגפיים תחתונות ובעורק הותין ‪.1‬‬
‫הגישה החלופית לביצוע צנתור כלילי היא דרך‬
‫עורקי שורש כף היד‪ ,‬בעיקר העורק הרדיאלי‪.‬‬
‫גישה זו הוצגה לראשונה כפעולה אבחונית על‬
‫ידי ‪ Campeau‬בשנת ‪ 21989‬ובהמשך שופרה‬
‫ופותחה על ידי ‪ Kiemeneij‬ו‪ Laarman-‬לצנתורים‬
‫טיפוליים‪ .3‬יתרונותיה של הגישה הרדיאלית מלווים‬
‫בשיעור סיבוכים נמוך באתר הדקירה‪ ,1‬בד בבד‬
‫עם שיפור איכות חיי המטופל‪ .4‬המהלך האנטומי‬
‫של העורק הרדיאלי הוא שטחי ומאחוריו מקבילה‬
‫העצם הרדיאלית‪ ,‬דבר המאפשר לחיצה קלה עליו‬
‫לאחר הצנתור ומניעת סיבוכי דמם‪.‬‬
‫לכף היד אספקת דם כפולה‪ ,‬דרך העורק הרדיאלי‬
‫והאולנרי (תמונה מס' ‪ ,)1‬ולפיכך איסכמיה של‬
‫היד נדירה מאוד גם אם העורק הרדיאלי נחסם‬
‫בגין קריש דם או דיסקציה‪ .‬בנוסף‪ ,‬אין בקרבת‬
‫העורק עצב או וריד‪ ,‬עובדה הממזערת את הפגיעה‬
‫העצבית או הוורידית‪ .‬הגישה הרדיאלית מאפשרת‬
‫גם ניידות מהירה לאחר הצנתור ושחרור מוקדם‬
‫מאשפוז‪ .1‬יחד עם זאת‪ ,‬הצנתור דרך עורקי שורש‬
‫כף היד דורש מיומנות גדולה ועקום למידה ארוך‪.5‬‬
‫שיעורי ההצלחה בגישה הרדיאלית הם נמוכים יותר‬
‫בהשוואה לגישה הפמורלית בשל אותם שינויים‬
‫אנטומיים‪ ,‬פיתולים ועווית (ספזם) של עורקי היד‬
‫(תמונה מס' ‪ ,)2‬קושי בשליטה בצנתרים וקנולציה‬
‫של העורקים הכליליים‪ .6‬בנוסף‪ ,‬לא ניתן להכניס‬
‫דרך העורק הרדיאלי בלון תוך‪-‬ותיני או לבצע‬
‫התערבות כלילית בציוד המצריך קוטר צנתרים‬
‫גדול כדוגמת ‪ French-8‬או יותר‪.‬‬
‫היתרונות והחסרונות של שתי הגישות מיוצגים היטב‬
‫בעבודת סקירה וניתוח‪-‬על של המחקרים אשר השוו‬
‫‪20‬‬
‫תמונה ‪ .1‬אספקת הדם לכף היד‬
‫הרדיאלי במשך שתי דקות ובו זמנית הסתכלות על‬
‫גלי הדופק‪ .‬ייתכנו ארבע תגובות‪:‬‬
‫תמונה ‪ .2‬גלי דופק בבדיקת ‪Pulse oximetry‬‬
‫‪ .A‬אין שינוי בתרשים הדופק בזמן הלחיצה‪.‬‬
‫‪ .B‬ירידה בגובה הגלים בזמן הלחיצה‪.‬‬
‫‪ .C‬היעלמות גלי הדופק בתחילת הלחיצה והופעתם‬
‫מחדש במהלך הלחיצה‪.‬‬
‫‪ .D‬היעלמות גלי הדופק לאורך כל זמן הלחיצה‪.‬‬
‫בצורה אקראית את שתי הגישות לצנתור‪ .1‬הירידה‬
‫בשיעורי הסיבוכים המקומיים הייתה מובהקת‬
‫בגישה הרדיאלית לעומת הפמורלית‪ 0.3 :‬אחוזים‬
‫לעומת ‪ 2.8‬אחוזים בהתאמה (יחס צולב ‪95 ,0.20‬‬
‫אחוז רווח בר סמך ‪ 0.09‬עד ‪.)p<0.0001 ,0.42‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬שיעורי הכישלון ומעבר לגישה‬
‫חלופית היו גבוהים יותר בגישה הרדיאלית לעומת‬
‫הפוראלית‪ 7.2 ,‬אחוז לעומת ‪ 2.4‬אחוז בהתאמה‬
‫(יחס צולב ‪ 95 ,3.3‬אחוז רווח בר סמך ‪ 1.63‬עד‬
‫‪ .)p<0.0001 ,6.71‬בסקירה הנ"ל לא נמצא הבדל‬
‫בין שתי הגישות בהיארעות אירועים לבביים‬
‫משמעותיים‪ ,‬כולל מוות ואוטם שריר הלב‪.‬‬
‫בדיקת התאמת עורקי שורש‬
‫כף היד לביצוע צנתור‬
‫הסיכוי לחסימה של העורק הרדיאלי נע בין חמישה‬
‫אחוזים ל‪ 19-‬אחוז מהחולים אשר עוברים צנתור‬
‫דרך עורק זה‪ .7‬לסיבוך זה אין בדרך כלל משמעות‬
‫קלינית בשל קיום אספקת דם כפולה לכף היד‪ ,‬דרך‬
‫העורק הרדיאלי והאולנרי (תמונה מס' ‪ ,)1‬עם רשת‬
‫מעקפים ענפה בכף היד בין שתי המערכות‪.‬‬
‫מניעת סיבוכים איסכמיים של כף היד מחייבת‬
‫בדיקת של קיום אספקת דם טובה דרך העורק‬
‫השני של אותה היד וקיום מעקפים פעילים‪Allen's.‬‬
‫‪ test‬הוא המבחן אשר נמצא בשימוש רחב למטרה‬
‫זו‪ .‬אפשר לבצע גם ‪ Ultrasound‬או ‪ Doppler‬לפני‬
‫הצנתור‪ .‬אבל‪ Pulse oximetry ,‬ו‪plethysmography-‬‬
‫נחשבות היום לבדיקות המדויקות ביותר‪ .9,8‬הבדיקה‬
‫מבוצעת על ידי חיבור אצבע היד למכשיר המודד‬
‫רמת רוויון חמצן (‪ .)Oximeter‬בלחיצה על העורק‬
‫בחולים עם תגובה מסוג ‪ B ,A‬ו‪ ,C-‬מערכת‬
‫המעקפים בכף היד פעילה ואפשר לבצע את‬
‫הצנתור דרך העורק הרדיאלי‪ .‬מבחן ע"ש ‪Allen‬‬
‫נמצא מופרע בשיעור גבוהה יותר (‪ 6.3‬אחוזים)‬
‫מאשר הפלטיזמוגרפיה (‪ 1.5‬אחוזים)‪.8‬‬
‫בחמש השנים האחרונות בוצעו במכוננו יותר‬
‫מ‪ 5,000-‬צנתורים דרך עורקי שורש כף היד‪ .‬אנו‬
‫מבצעים מבחן ‪ Allen‬באופן רוטיני לכל חולה לפני‬
‫הצנתור‪ ,‬ואם הוא מופרע‪ ,‬אז מבצעים בדיקה על‬
‫ידי פלטיזמוגרפיה‪ .‬במידה שמקבלים תגובה מסוג‬
‫‪ ,D‬הצנתור אינו מבוצע דרך העורק הרדיאלי באותה‬
‫יד‪ .‬איסכמיה של כף היד נצפתה רק במקרה אחד‬
‫והיא חלפה עם טיפול במרחבי כלי דם‪.‬‬
‫הגישה הפמורלית היא החלופית במצבים שבהם‬
‫עורקי שורש כף היד לא נמושים‪ ,‬בחולים עם הלם‬
‫קרדיוגני‪ ,‬במצבים שבהם קיים הכרח בשימוש‬
‫בבלון תוך‪-‬ותיני ובחולים על דיאליזה ו‪/‬או עם אי‬
‫ספיקת כליות מתקדמת‪ ,‬על מנת לשמור את העורק‬
‫הרדיאלי כ‪ Shunt-‬עתידי‪.‬‬
‫סיבוכים בכלי דם באתר הדקירה‬
‫סיבוכי צנתורים הקשורים לאתר הדקירה כוללים‪:‬‬
‫‪Acute thrombosis and distal embolization .1‬‬
‫‪Dissection or poorly controlled bleeding .2‬‬
‫‪(free hemorrhage or contained hematoma in the‬‬
‫‪)femoral or retroperitoneal areas‬‬
‫‪Pseudoaneurysm .3‬‬
‫‪Arteriovenous fistula .4‬‬
‫דימום או המטומה מופיעים בדרך כלל בתוך ‪12‬‬
‫שעות מביצוע הצנתור ומתבטאים בנפיחות מקומית‪,‬‬
‫באי נוחות באתר הדקירה‪ ,‬בירידה בלחץ הדם או‬
‫בירידה בערך המוטוקריט‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬סיבוכים‬
‫נוספים‪ ,‬כמו ‪ Pseudoaneurysm‬או ‪Arteriovenous‬‬
‫‪ ,fistula‬יכולים להופיע ימים עד שבועות אחרי‬
‫הצנתור‪.‬‬
‫שיעור סיבוכים אלה נע בין ‪ 0.1‬אחוז לשישה‬
‫אחוזים והוא תלוי בקריטריונים להגדרת הסיבוך‪,‬‬
‫סוג הצנתור‪ ,‬שימוש בתכשירים נוגדי קרישה‪,‬‬
‫שימוש בציוד סגירה של פתח הדקירה העורקי‬
‫(‪ ,)Arteriotomy closure devices‬גיל‪ ,‬מין ומחלות‬
‫נוספות של החולה‪ .10‬שיעור הסיבוכים המשמעותיים‬
‫בכלי הדם לאחר ביצוע צנתור כלילי טיפולי בגישה‬
‫פמורלית נע בין שני אחוזים לשישה אחוזים‪.11‬‬
‫סיבוכים אלה גורמים לחולה אי נוחות‪ ,‬אשפוז‬
‫ממושך ועלות גבוהה של הצנתור‪ .12‬כמה מהחולים‬
‫נזקקים לבדיקות הדמיה ולטיפול נוסף כמו מתן דם‬
‫ואו טיפול ניתוחי בכלי הדם‪ .13‬הוכח גם בעבודות‬
‫שונות ששטף דם באתר הדקירה אשר דורש‬
‫מתן עירוי דם מגביר את התמותה ואת האירועים‬
‫הלבביים‪.15,14‬‬
‫בעשור האחרון הושקעו מאמצים רבים על מנת‬
‫להפחית את מספר הסיבוכים בכלי הדם באתר‬
‫הדקירה הפמורלי‪ .‬אחת הגישות המקובלות היום‬
‫היא השימוש בציוד סגירה עורקי של פתח הדקירה‪.‬‬
‫ניתוח‪-‬על של המחקרים שהשתמשו בציוד סגירה‬
‫עורקי לא הוכיח את יעילותו במניעת סיבוכים בכלי‬
‫הדם‪ .16‬בנוסף‪ ,‬עלות הציוד היא גבוהה‪ ,‬הוא דורש‬
‫עקום למידה ארוך וחלק ניכר מהחולים אינו מתאים‬
‫לשימוש בציוד הזה‪.‬‬
‫ביצוע צנתור דרך עורקי שורש כף היד הוכח‬
‫כשיטה היעילה והבטוחה למניעת סיבוכים באתר‬
‫הדקירה‪ .‬היתרונות של גישה זו בולטים יותר‬
‫בחולים עם סיכון גבוה לפתח סיבוכים מקומיים‬
‫באתר הדקירה‪ .‬זיהוי קבוצות אלו הוא צעד חשוב‬
‫למניעת סיבוכים‪ .10‬השמנה משמעותית‪ ,17‬שימוש‬
‫בתכשירים נוגדי קרישה ובולמי טסיות‪ ,10‬כולל‬
‫מעכבי ‪ ,18Glycoprtein IIb/IIIa‬בזמן ביצוע צנתור‬
‫טיפולי ונוכחות מחלת כלי דם היקפית‪ ,10‬מעלים‬
‫את הסיכון לפתח סיבוכים אלה באתר הדקירה‬
‫הפמורלי‪ .‬לכן‪ ,‬הגישה דרך עורקי שורש כף היד‬
‫היא המועדפת בחולים אלה‪.‬‬
‫קבוצת החולים אשר עברו צנתור בגישה‬
‫הרדיאלי‪ /‬אולנארית (‪ 871‬צנתורים)‪ 19‬במוסדנו‪ ,‬בשנים‬
‫‪ ,2007-2005‬כללה חולים עם סיכון מוגבר לפתח‬
‫סיבוכים מקומיים באתר הדקירה‪ ,‬קרי חולים עם‬
‫עודף משקל ואלה המטופלים בתכשירים נוגדי‬
‫קרישה או הסובלים ממחלות המטולוגיות וחולים עם‬
‫מחלת כלי דם של הותין הבטני והגפיים התחתונות‪.‬‬
‫בחולים אלה‪ ,‬שיעור הסיבוכים המקומיים באתר‬
‫הדקירה ירד בצורה משמעותית לעומת אלה אשר‬
‫עברו צנתור בגישה פמורלית (‪ 2,213‬צנתורים)‪,‬‬
‫‪ 0.3‬אחוזים לעומת ‪ 3.1‬אחוזים בהתאמה (יחס‬
‫צולב ‪ 95 ,0.1‬אחוז רווח בר סמך ‪ 0.04‬עד ‪,0.35‬‬
‫תמונה ‪ .3‬כישלון בגישה רדיאלית לנוכח שינויים אנטומיים‬
‫‪B‬‬
‫‪a‬‬
‫פיתולים ועווית (‪ )Spasm‬בעורק רדיאלי‬
‫‪Radial loop‬‬
‫‪ .)p<0.0001‬לא היה צורך בהתערבות או מתן דם‬
‫בחולים אשר עברו צנתור בגישה דרך עורקי שורש‬
‫כף היד‪ .‬זאת‪ ,‬לעומת הקבוצה הפמורלית שבה ‪0.8‬‬
‫אחוזים מהחולים קיבלו עירוי דם ו‪ 0.7-‬אחוזים‬
‫נזקקו להתערבות בגין סיבוך מקומי (‪.)p<0.0001‬‬
‫החולים שעברו צנתור דרך עורקי שורש כף היד‬
‫נהנו מירידה מוקדמת מהמיטה ומזמן אשפוז קצר‬
‫בצורה משמעותית ו‪ 30-‬אחוז מהם שוחררו מאשפוז‬
‫ביום הצנתור‪.‬‬
‫מרכזים בודדים בלבד המבצעים צנתור בגישה זו‬
‫באופן שגרתי‪ .‬בארצות הברית‪ ,‬רק פחות משני‬
‫אחוזים מהצנתורים מבוצעים בגישה הרדיאלית‪.21‬‬
‫המעבר מהגישה דרך עורק המפשעה לעורקי שורש‬
‫כף היד מלווה בדרך כלל בקושי שבחלקו מיוחס‬
‫למעבר מגישה שהמצנתר והצוות רגילים אליה‬
‫ושולטים בה‪ ,‬לגישה חדשה הדורשת עקום למידה‬
‫ארוך והתארגנות שונה‪.22‬‬
‫במוסדנו אנו מבצעים צנתור כלילי דרך העורק‬
‫הפמורלי החל משנת ‪ .1989‬משנת ‪ 1997‬ואילך‬
‫התחלנו לבצע צנתור כלילי דרך העורק הרדיאלי רק‬
‫בחולים עם מחלת כלי דם היקפית שבהם לא ניתן‬
‫לבצע פעולה זו דרך העורק הפמורלי‪ .‬בתחילת שנת‬
‫‪ 2006‬החלטנו לבצע צנתורים דרך עורקי שורש‬
‫כף היד באופן שגרתי גם בחולים עם סיכון גבוה‬
‫לפתח סיבוכים באתר הדקירה‪ ,‬קרי בחולים עם‬
‫עודף משקל משמעותי ובאלה המטופלים בתרופות‬
‫נוגדות קרישה‪ .‬מאז השימוש בעורקי שורש כף יד‬
‫גבר עד שהפך לגישה רוטינית‪ .‬בשנת ‪ 2009‬בוצעו‬
‫‪ 88.4( 1,874‬אחוז) מהצנתורים הכליליים בגישה זו‬
‫(טבלה מס' ‪.)1‬‬
‫במשך חמש שנים בוצעו ‪ 5,022‬צנתורים דרך‬
‫עורקי שורש כף היד (העורק הרדיאלי ‪ ,4,626‬עורק‬
‫אולנארי ‪ .)396‬ב‪ 47-‬אחוז מהם בוצעו התערבויות‬
‫בעורקים כליליים ‪Percutaneous Coronary) PCI‬‬
‫‪ )Intervention‬אשר כללו‪ :‬התערבות ביותר מעורק‬
‫אחד (‪ 13‬אחוז)‪ ,‬בנגעים מורכבים ובאזורי התפצלות‬
‫(‪ 27‬אחוז)‪ ,‬בעורקים חסומים כרונית (שלושה אחוזים)‬
‫ובמעקפים ורידיים (שלושה אחוזים)‪ .‬ב‪ 359-‬חולים‬
‫בוצעה ההתערבות במסגרת טיפול ראשוני באוטם‬
‫חד בשריר הלב (‪( )Primary PCI‬טבלה מס' ‪.)1‬‬
‫כישלון בגישה דרך עורקי שורש כף יד‬
‫כישלון בדקירת את העורק הרדיאלי מתרחש‬
‫בפחות מחמישה אחוזים מהמקרים בידי מבצעים‬
‫מנוסים‪ .1‬עווית (‪ )Spasm‬של עורק רדיאלי הוא‬
‫סיבה עיקרית לכישלון זה (תמונה מס' ‪ .)3‬הרגעת‬
‫החולה והרדמה טובה של אזור הדקירה הן צעדים‬
‫חשובים למניעת עווית‪ .‬נסיונות חוזרים לדקור‬
‫את העורק מגבירים את העווית‪ .‬לכן‪ ,‬יש חשיבות‬
‫ניכרת לבחור את המיקום הנכון של הדקירה‪.‬‬
‫סיבה נוספת לכישלון בגישה רדיאלית היא נוכחות‬
‫שינויים אנטומיים מולדים של העורק‪Radial loop .‬‬
‫היא האנומליה השכיחה ביותר ונמצאת באחוז אחד‬
‫עד שני אחוזים מהחולים‪( 20‬תמונה מס' ‪ .)3‬קושי‬
‫נוסף בדקירת העורק הוא כאשר הקוטר קטן (פחות‬
‫מ‪ 2-‬מ"מ)‪ ,‬בעיקר בנשים קטנות ובחולים שעברו‬
‫צנתורים קודמים באותו עורק‪.‬‬
‫המעבר מהמפשעה לשורש כף היד‬
‫לביצוע צנתורי לב‬
‫למרות יתרונותיה של גישת הצנתור דרך עורקי‬
‫שורש כף היד‪ ,‬היא לא נכנסה לשימוש רחב וקיימים‬
‫‪21‬‬
‫מתעדכנים | מחקר‬
‫ הורדת‬.‫הצוות המטפל עם המטופל היא מזערית‬
‫סיבוכי הדמם באתר הדקירה וירידה מוקדמת‬
‫מהמיטה מובילות לירידה בתחלואה ולהוזלת עלות‬
‫ הן החולים אשר עוברים צנתור‬.24,23‫הצנתור גם יחד‬
‫בגישה דרך עורקי שורש כף היד והן הצוות המטפל‬
.25‫בחולים אלה מעדיפים ובוחרים בגישה זו‬
‫ צנתורי לב דרך עורקי שורש כף היד‬, ‫לסיכום‬
‫ השימוש‬.‫מהווים אתגר למצנתר ונוחות למצונתר‬
‫בגישה זו דורש מיומנות מנואלית גבוהה ועקום‬
‫ ושיעורי הכישלון בגישה זו הם‬,‫למידה ארוך‬
.‫עדיין גבוהים יותר מאשר בגישה דרך המפשעה‬
‫ היתרונות הטמונים בגישה זו‬,‫יחד עם זאת‬
,‫ הורדת סיבוכי דמם באתר הדקירה‬:‫כוללים‬
‫ ירידה‬,‫שיפור איכות חיי המטופל אחרי הצנתור‬
‫ טיפול‬,‫ קיצור משך האשפוז‬,‫מוקדמת מהמיטה‬
‫קל ופשוט של הצוות המטפל אחרי הצנתור‬
,‫ לאור כל הנאמר לעיל‬.‫והוזלת עלות הפעולה‬
‫נראה לנו כי גישה זו תהפוך לגישה הרוטינית‬
‫לביצוע צנתורים והגישה הפמורלית תהפוך‬
‫לגישה החלופית למקרים שבהם לא ניתן לבצע‬
.‫צנתור דרך עורקי שורש כף היד‬
‫ המערך‬,‫ ד"ר יואב תורגמן‬,‫ד"ר ח'אלד סולימאן‬
‫ עפולה‬,‫ המרכז הרפואי העמק‬,‫הקרדיולוגי‬
‫ תוצאות משוות לצנתורים דרך עורקי שורש כף היד‬.1 ‫טבלה‬
‫סה"כ‬
2009
2008
2007
2006
2005
‫שנה‬
9,150
2,121
2,141
1,901
1,572
1,415
:‫צנתורים כליליים‬
5,022
1,874
1,679
1,065
323
81
:‫ צנתורים דרך עורקי שורש כף היד‬-
54.9%
88.4%
78.4%
56%
20.6%
5.7%
‫אחוז מהצנתורים הכליליים‬
2363
879
806
501
145
32
:‫ התערבות מלעורית דרך שורש כף היד‬-
47.1%
46.9%
48%
47%
44.9%
49.5%
‫אחוז מהצנתורים דרך שורש כף היד‬
136
25
43
46
17
5
‫כישלון בביצוע צנתור דרך שורש כף היד‬
2.7%
1.3%
2.6%
4.3%
5.3%
6.2%
‫שיעורי כישלון בגישה דרך שורש כף היד‬
6
1
2
1
1
1
:‫סיבוכים משמעותיים באתר הדקירה ביד‬
6
1
2
1
1
1
‫ אשפוז ממושך או נשנה בגלל הסיבוך‬-
2
0
1
0
0
1
‫ התערבות ניתוחית בגלל הסיבוך‬-
2
0
1
0
0
1
‫ מתן עירוי דם בגלל הסיבוך‬-
0.12%
0.05%
0.11
0.09%
0.31%
1.23%
‫ שיעורי סיבוכים משמעותיים‬-
‫יתרונות נוספים של הגישה‬
‫דרך עורקי שורש כף יד‬
‫מחקרים רבים הוכיחו את היתרונות הכרוכים‬
‫ בגישה זו פעולת‬.‫בצנתור דרך עורקי שורש כף היד‬
‫ הן לחולה והן‬,‫הצנתור הופכת לפשוטה ונוחה‬
‫ אחרי הצנתור החולים נהנים מירידה‬.‫לצוות המטפל‬
‫ ההתעסקות של‬.‫מוקדמת מהמיטה ומאשפוז קצר‬
‫ שיעורי ההצלחה (ביצוע הצנתור‬,‫במרוצת השנים‬
‫עד תומו מבלי לעבור לגישה חלופית) בגישה דרך‬
98.7 ‫עורקי שורש כף היד הלכו וגברו עד כדי‬
‫ היתרונות בגישה זו מתבטאים‬.2009 ‫אחוז בשנת‬
‫ רק‬:‫בשיעורי סיבוכים נמוכים מאוד באתר הדקירה‬
‫ אחוזים) נזקקו להתערבות ניתוחית‬0.04( 2/5,022
.)1 '‫ומתן עירוי דם (טבלה מס‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Agostoni P, Biondi-Zoccai G, De Benedictiset ML, et al, Radial versus femoral
approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol, 2004;
44:349-356
2. Campeau L, Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet
Cardiovasc Diagn, 1989;16:3–7
3. Kiemeneij F, Laarman GJ, Percutaneous transradial artery approach for coronary
stent implantation. Cathet Cardiovasc Diagn, 1993;30:173–178
4. Cooper CJ, El-Shiekh RA, Cohen DJ, et al, Effect of transradial access on quality
of life and cost of cardiac catheterization: a randomized comparison. Am Heart J,
1999;138:430–436.
5. Goldberg SL, Renslo R, Sinow R, et al, Learning curve in the use of the radial artery
as vascular access in the performance of percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn, 1998;44:147–152.
6. Yokoyama N, Takeshita S, Ochiai M, et al, Anatomic variations of the radial artery in
patients undergoing transradial coronary intervention. Cathet Cardiovasc Intervent,
2000;49:357–362.
7. Greenwood, MJ, Della-Siega, AJ, Fretz, EB, et al. Vascular communications of the
hand in patients being considered for transradial coronary angiography: Is the Allen's
test accurate?. J Am Coll Cardiol 2005; 46:2013.
8. Barbeau, GR, Arsenault, F, Dugas, L, et al. Evaluation of the ulnopalmar arterial
arches with pulse oximetry and plethysmography: Comparison with the Allen's test in
1010 patients. Am Heart J 2004; 147:489.
9. Hovagim, AR, Katz, RI, Poppers, PJ. Pulse oximetry for evaluation of radial and ulnar
arterial blood flow. J Cardiothorac Anesth 1989; 3:27.
10. Dumont CJ, Keeling AW, Bourguigron C, et al, Predictors of vascular complications
post diagnostic cardiac catheterization and percutaneous coronary interventions.
Dmens Crit Care Nurs, 2006; 25(3):137-42.
11. Muller DW, Shamir KJ, Ellis SG, et al, Peripheral vascular complications after
conventional and complex percutaneous coronary interventional procedures. Am J
Cardiol, 1992; 69:63-8.
12. Agostoni P, Anselmi M, Gasparini G et al, Safety of percutaneous left heart catheterization directly performed by cardiology fellows. J Invasive Cardiol, 2006;18(6):248-52.
13. Kalapatapu VR, Ali AT, Masroor F, et al, Techniques for managing complications of
arterial closure devices. Vasc Endovascular Surg, 2006; 40(5): 399-408
14. Kinnaird TD, Stabile E, Mintz GS et al, Incidence, predictors, and prognostic
implications of bleeding and blood transfusion following percutaneous coronary
interventions. Am J Cardiol, 2003;92:930-935.
15. Slater J, Selzer F, Feit F, et al. The impact of adverse access site hematoma in
patients undergoing percutaneous coronary intervention: a report from the NHLBI
Dynamic Registry. Circulation, 2003; 356, Abstract 1667.
16. Nikolsky E Mehran R Halkin A, et al. Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures: a
meta-analysis. J Am Coll Cardiol, 2004; 44:1200-9
17. Cox N, Resnic FS, Popma JJ, et al. Comparison of the risk of vascular complications
associated with femoral and radial access coronary catheterization procedures in obese
versus nonobese patients. Am J Crdiol, 2004; 94(9):1174-7.
18. Choussat R, Black A, Bossi J, et al. Vascular complications and clinical outcome
after coronary angioplasty with platelet IIb/IIIa receptor blockade. Euro Heart J,
2000;21,662-7.
19. Suleiman K, Feldman A, Illan-Bushari L, Turgeman Y. Transradial Diagnostic and
Interventional Cardiac Catheterization in the Daily Practice: Advantages, Efficacy and
safety. Harefuah, 2008; 147(5):388-392
20. Louvard Y, Lefèvre T. Loops and transradial approach in coronary diagnosis and
intervention. Cathet Cardiovasc Intervent 2000;51:250–252.
21. Rao SV, Ou FS, Wang TY, et al. Trends in the prevalence and outcomes of radial
and femoral approaches to percutaneous coronary intervention: a report from the
national cardiovascular data registry. JACC Cardiovasc Interv 2008;1(4):379–386.
22. Mauricio G. Cohen, MD; Carlos Alfonso, MD. Starting a Transradial Vascular Access
Program in the Cardiac Catheterization Laboratory. J Invasie Carrdiol 2009;21(Suppl
a):11A–17A
23. Kiemeneij F, Laarman GH, Odekerken D, et al. A randomized comparison of
percutaneous translumenal coronary angioplasty by the radial, brachial, and femoral
approaches: the access study. J Am Coll Cardiol 1997;29:1269–1275.
24. Mann T, Cowper PA, Peterson ED, et al. Transradial coronary stenting: Comparison
with femoral access closed with an arterial suture device. Cathet Cardiovasc Intervent
2000;49:150–156.
25. Cooper CJ, El-Shiekh RA, Blaesng LD, et al. Patient preference for cardiac catheterization via the transfemoral approach [abstract]. J Am Coll Cardiol 1997;29(Suppl
A):310A.
22
‫מתעדכנים | קרדיולוגיה‬
‫תומכנים בעורקים הכליליים‬
‫האם תומכן מפריש תרופה עדיף על תומכן ללא ציפוי? לא תמיד‪ .‬צריך להתאים‬
‫את התומכן לחולה ולעורק המטופל‪ .‬האם יש הבדל במידת היעילות בין התומכנים‬
‫מפרישי התרופה? נמצאו הבדלים מסוימים בשיעור ההיצרויות החוזרות בין‬
‫התומכנים השונים אך המשמעות הקלינית של ממצאים אלה אינה ברורה ואינה‬
‫מאפשרת המלצה חד משמעית בעד תומכן מסוים‬
‫ד"ר רונן יפה‪ ,‬פרופ' בזיל לואיס‬
‫ט‬
‫רשת העורקים היא מחלה שכיחה המהווה‬
‫את סיבת המוות העיקרית בחברה‬
‫המערבית‪ .1‬העורקים הכליליים המספקים‬
‫דם לשריר הלב נפגעים לעתים קרובות מטרשת‬
‫העורקים וכתוצאה מכך נפגעת אספקת הדם לשריר‬
‫הלב‪ .‬הפגיעה עלולה להסתמן באופן הדרגתי‬
‫כהופעה של מחושים בחזה בזמן מאמץ עקב‬
‫היצרות ההולכת ומחמירה בעורק הכלילי או באופן‬
‫פתאומי עקב חסימה חדה של עורק כלילי הגורמת‬
‫לאוטם שריר הלב‪.‬‬
‫ניתוח או צנתור‬
‫ניתוח המעקפים נועד לשפר את אספקת הדם לשריר‬
‫הלב על ידי יצירה מלאכותית של כלי דם עוקפים‬
‫המחוברים לעורקים הכליליים מעבר לחסימה‪.‬‬
‫ניתוחים אלה מאפשרים שיפור ניכר בתפקוד הלב‬
‫ובתוחלת החיים של המטופל אך כרוכים בהרדמה‬
‫כללית‪ ,‬פתיחה ניתוחית של בית החזה ותקופת‬
‫החלמה ממושכת‪ .‬במשך השנים שלאחר הניתוח‬
‫נחסמים בהדרגה המעקפים ולעתים קרובות יש‬
‫צורך להפנות את החולים לניתוח חוזר או לטפל‬
‫בחסימות הכליליות בצנתור‪ .‬לפני כ‪ 30-‬שנה‬
‫פותחה גישה חלופית זעיר‪-‬פולשנית המאפשרת‬
‫פתיחת החסימות בעורקים הכליליים בצנתור‪.‬‬
‫במהלך הצנתור מוחדר הצנתר דרך עורקי הגפיים‬
‫אל אבי העורקים ומשם אל העורקים הכליליים‪.‬‬
‫פעולה זו מתבצעת בהרדמה מקומית ומאפשרת‬
‫שחרור החולה לביתו כבר למחרת הפעולה ללא‬
‫פגיעה באיכות החיים‪.‬‬
‫בסוף שנות ה‪ 70-‬הוכח שניתן להרחיב היצרויות‬
‫בעורקים הכליליים על ידי בלון‪ .‬במהרה התבררו‬
‫שתי המגבלות העיקריות של גישה זו‪ ,‬שכללו‬
‫חסימות פתאומיות של העורקים מיד לאחר הצנתור‪,‬‬
‫דבר שעלול לגרום לאוטם שריר הלב‪ ,‬וכן הופעת‬
‫היצרויות חוזרות לאחר מספר שבועות או חודשים‪,‬‬
‫תופעה שבדרך כלל אינה מסכנת את החולה אולם‬
‫מחייבת הרחבה חוזרת של העורק או הפניה לניתוח‬
‫מעקפים‪.‬‬
‫טבלה מייצגת של תומכנים כליליים‬
‫תומכנים שאינם מפרישי תרופה‬
‫שם התומכן‬
‫‪26‬‬
‫תומכנים‬
‫מפרישי תרופה‬
‫שם התומכן‬
‫היצרן‬
‫התרופה המופרשת‬
‫היצרן‬
‫‪VISION‬‬
‫‪ABBOTT‬‬
‫‪CYPHER‬‬
‫‪JOHNSON& JOHNSON‬‬
‫‪SIROLIMUS‬‬
‫‪DRIVER‬‬
‫‪MEDTRONIC‬‬
‫‪TAXUS‬‬
‫‪BOSTON SCIENTIFIC‬‬
‫‪PACLITAXEL‬‬
‫‪PROKINETIC‬‬
‫‪BIOTRONIK‬‬
‫‪ENDEAVOR‬‬
‫‪MEDTRONIC‬‬
‫‪ZOTAROLIMUS‬‬
‫‪TSUNAMI‬‬
‫‪TERUMO‬‬
‫‪RESOLUTE‬‬
‫‪MEDTRONIC‬‬
‫‪ZOTAROLIMUS‬‬
‫‪CHRONO‬‬
‫‪SORIN‬‬
‫‪XIENCE‬‬
‫‪ABBOTT‬‬
‫‪EVEROLIMUS‬‬
‫‪PRESILLION‬‬
‫‪MEDINOL‬‬
‫‪NOBORI‬‬
‫‪TERUMO‬‬
‫‪BIOLIMUS‬‬
‫‪BLAZER‬‬
‫‪ORBUS NEICH‬‬
‫‪PROMUS‬‬
‫‪BOSTON SCIENTIFIC‬‬
‫‪EVEROLIMUS‬‬
‫‪BIOMATRIX‬‬
‫‪BIOSENSORS‬‬
‫‪BIOLIMUS‬‬
‫תומכנים שאינם מפרישי תרופה‬
‫בשנות ה‪ 90-‬של המאה הקודמת פותחו התומכנים‬
‫הכליליים המתכתיים ("סטנטים") הבנויים מרשת‬
‫מתכתית המקופלת על גבי בלון‪ .‬על ידי ניפוח‬
‫הבלון בתוך ההיצרות הכלילית‪ ,‬מורחב התומכן‬
‫ומושתל בעורק‪ .‬התומכן תומך בדפנות העורק‬
‫ומונע קריסת הרקמה אל תוך חלל הנהור העורקי‪.‬‬
‫השתלת התומכנים בתוך חלל העורק המורחב‬
‫צמצמה משמעותית את הסיכון לחסימה פתאומית‬
‫בשעות הראשונות לאחר הפעולה ואף הקטינה את‬
‫הסיכון להיצרות חוזרת מאוחרת‪ .2‬אולם‪ ,‬המבנה‬
‫המתכתי הטרומבוגני של התומכן עלול להוות‬
‫מצע להיווצרות של קריש דם וחסימה של העורק‪,‬‬
‫תופעה הגורמת לעתים קרובות לאוטם שריר הלב‬
‫ולמוות‪ .3‬הסיכון לסיבוך זה ירד משמעותית לאחר‬
‫הבנת הפתופיזיולוגיה של התפתחות הקריש והבנת‬
‫החשיבות של טיפול נוגד טסיות משולב באספירין‬
‫ותרופה ממשפחת התיאנופירידינים (כגון טיקלופידין‬
‫וקלופידוגרל)‪ .4‬כיום‪ ,‬הסיכון לחסימה טרומבוטית‬
‫של התומכן תחת טיפול בנוגדי טסיות משולבים‬
‫הוא פחות מאחוז אחד‪ .‬על פי רוב צומחת שכבה‬
‫חדשה של אנדותל בתוך מספר שבועות לאחר‬
‫ההשתלה‪ ,‬מכסה את זרועות התומכן ומפרידה את‬
‫המבנה המתכתי מזרם הדם‪ .‬בשלב זה ניתן להפסיק‬
‫את הטיפול בתיאנופירידין ללא סיכון‪.‬‬
‫הופעת התומכנים הכליליים והבנת החשיבות של‬
‫טיפול יעיל בנוגדי טסיות בתקופה שלאחר ההשתלה‬
‫הגדילו משמעותית את הבטיחות והיעילות של‬
‫ההתערבויות הכליליות לעומת העידן של הרחבות‬
‫בלון בלבד‪ .‬עקב אכילס של הפעולות נותר הסיכון‬
‫להתפתחות מאוחרת של היצרות חוזרת בעורק‬
‫שטופל‪ ,‬המתרחשת לאחר כ‪ 30-‬אחוז מההתערבויות‬
‫הכליליות‪ .‬תופעה זו נובעת משגשוג של תאי שריר‬
‫חלק בדופן העורק‪ ,‬היוצרים מעין רקמה צלקתית‬
‫החודרת אל תוך הנהור וגורמת לחסימתו‪ .‬ההסתברות‬
‫להופעת היצרויות חוזרות תלויה במאפייני החולה‪,‬‬
‫במאפייני ההיצרות שטופלה ובטכניקת ההרחבה‬
‫עצמה‪ .‬היצרויות חוזרות שכיחות יותר אצל חולים‬
‫סוכרתיים‪ ,‬לאחר השתלת תומכנים ארוכים בעורקים‬
‫צרים וכאשר התומכן לא הורחב בצורה מיטבית‪.‬‬
‫תמונה ‪ .1‬היצרויות בעורק‬
‫תומכנים מפרישי תרופה‬
‫כדי להתמודד עם בעיה זו פותחו תומכנים‬
‫המפרישים תרופה המעכבת את תהליך היווצרות‬
‫ההיצרות החוזרת‪ .‬בתומכנים אלה מודבק פולימר‬
‫על דפנות התומכן וממנו מופרשת תרופה המונעת‬
‫שגשוג תאים‪ .‬התומכנים מפרישי התרופה הקטינו‬
‫בכ‪ 80-‬אחוז את הסיכון היחסי להופעת היצרות‬
‫חוזרת בעורק ואפשרו טיפול בעורקים עם טרשת‬
‫מפושטת מאוד שבעבר חייבו הפניה לניתוח‬
‫מעקפים‪ .‬כתוצאה מכך גדל מאוד מספר הצנתורים‬
‫הטיפוליים על חשבון מספר ניתוחי המעקפים‪.‬‬
‫במהלך השנים האחרונות התברר שבניגוד לתומכנים‬
‫רגילים‪ ,‬מעוכבת צמיחת שכבת האנדותל לאחר‬
‫השתלת תומכנים מפרישי תרופה‪ .‬כתוצאה מכך‬
‫חשוף המבנה הטרומבוגני של התומכן לזרם הדם‬
‫למשך זמן רב יותר והסיכון לטרומבוזיס בתומכן‬
‫אינו יורד לאחר שבועות ספורים‪ .5‬טרומבוזיס‬
‫בתומכנים מפרישי תרופה עלול להתרחש גם שנים‬
‫לאחר הפעולה והסיכון המוערך הוא כ‪ 0.6-‬אחוזים‬
‫לשנה‪ .‬הסיכון לטרומבוזיס מאוחר בתומכן מפריש‬
‫תרופה תלוי במאפייני החולה‪ ,‬בעורק ובתומכן‪.‬‬
‫בדומה לתופעת ההיצרויות החוזרות בתומכנים‬
‫רגילים‪ ,‬הטרומבוזיס המאוחר בתומכנים מפרישי‬
‫תרופה שכיח יותר אצל חולי סוכרת וכאשר הושתלו‬
‫תומכנים ארוכים בעורקים צרים‪.‬‬
‫ההמלצה העדכנית היא לטפל בשילוב של אספירין‬
‫ותיאנופירידין למשך שנה לפחות לאחר השתלת‬
‫תומכן מפריש תרופה‪ .6‬טיפול זה חושף את‬
‫המטופל לסיכון מוגבר לדימום‪ .‬במידה שהמטופל‬
‫נזקק לאחר הצנתור לפעולה פולשנית אחרת כגון‬
‫ניתוח ערמונית או קטרקט‪ ,‬אזי יש צורך להפסיק‬
‫את הטיפול התרופתי וכתוצאה מכך קיים סיכון‬
‫להופעת קריש דם בתומכן‪ .‬לפיכך‪ ,‬חשוב לתחקר‬
‫את המטופל ביסודיות טרם הצנתור לגבי נטייה‬
‫לדמם ולברר האם מתוכננות פעולות פולשניות‬
‫אחרות בעתיד שעלולות לחייב הפסקת הטיפול נוגד‬
‫הטסיות המשולב‪ .‬במצב זה עדיף להשתיל תומכן‬
‫רגיל או להפנות את החולה לניתוח מעקפים‪.‬‬
‫לאחר פיתוח הדור הראשון של התומכנים מפרישי‬
‫התרופה (‪ )Cypher, Taxus‬הבנויים מפלדה‪ ,‬פותח דור‬
‫חדש של תומכנים גמישים יותר הבנויים מסגסוגת‬
‫של קובלט וכרום (‪.)Xience, Promus, Resolute‬‬
‫למרות שנמצאו הבדלים מסוימים בשיעור ההיצרויות‬
‫החוזרות בין תומכנים שונים המפרישים תרופה‪ ,‬לא‬
‫הודגם הבדל מהותי בתוצאות הקליניות‪ ,‬ביעילות‬
‫ובבטיחות‪ .8-7‬ההיצרויות החוזרות הפכו לנדירות‬
‫תמונה ‪ .2‬עורק לאחר הרחבה‬
‫מאוד‪ ,‬אולם החשש מטרומבוזיס מאוחר בתומכן‬
‫נותר ממשי‪ .‬הדגש בפיתוח תומכנים חדשים עבר‬
‫להגדלת הבטיחות של הפעולה‪ .‬מחקרים הצביעו‬
‫על הפולימר כגורם מרכזי בעיכוב באנדותליזציה‬
‫של התומכנים מפרישי התרופה‪ .‬פותח תומכן עם‬
‫פולימר מתכלה (‪ )Biomatrix‬שנמצא כבעל יעילות‬
‫ובטיחות שוות לתומכן מהדור הראשון‪ .9‬גישה‬
‫אחרת היא לרכז את הפולימר מפריש התרופה‬
‫בחללים קטנים בדופן התומכן כדי להקטין את‬
‫החשיפה של דופן העורק (‪ .)Nevo‬תומכנים אלה‬
‫נחקרים בימים אלה‪ .10‬במקביל מפותחים תומכנים‬
‫נספגים המתוכננים כך שייעלמו בתוך מספר‬
‫חודשים לאחר ההשתלה‪ .‬היעילות והבטיחות של‬
‫תומכנים אלה עדיין נחקרות‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫מתעדכנים | קרדיולוגיה‬
‫תמונה ‪ .3‬מיקום תומכנים‬
‫לסיכום‪ ,‬הצנתורים הכליליים התקדמו באופן מעורר‬
‫השתאות במהלך העשורים האחרונים‪ .‬פעולות אלו‬
‫הפכו לבטוחות וליעילות יותר ומאפשרות חלופה‬
‫פחות פולשנית לטיפול במחלת לב כלילית לעומת‬
‫ניתוח המעקפים‪ .‬התומכנים מפרישי התרופה‬
‫הפחיתו‪ ,‬מחד גיסא‪ ,‬באופן דרמטי את הסיכון‬
‫להיצרויות חוזרות בעורק‪ ,‬אולם מאידך גיסא הם‬
‫מחייבים טיפול ארוך טווח בנוגדי טסיות משולבים‪.‬‬
‫לפיכך מתחייב שימוש מושכל בתומכנים השונים‪,‬‬
‫תוך בדיקה מעמיקה של מאפייני החולה‪ ,‬יכולתו‬
‫להתמיד בטיפול תרופתי לטווח ארוך‪ ,‬הסיכון‬
‫להיצרות חוזרת במידה שיושתל תומכן רגיל והסיכון‬
‫מה חדש‪ . . .‬מחקרים‬
‫לדימום (עקב טיפול ממושך בנוגדי טסיות) במידה‬
‫שיושתל תומכן מפריש תרופה‪ .‬פיתוח תומכנים‬
‫המבוססים על טכנולוגיות חדשניות עשוי למזער‬
‫את הסיכון לטרומבוזיס מאוחר בעורק המטופל‬
‫ולאפשר טיפול נוגד טסיות לטווח זמן קצר יותר‪.‬‬
‫חשוב לציין כי אין הוכחה מדעית חד משמעית‬
‫שתומכן מפריש תרופה מסוג אחד עדיף על חברו‪.‬‬
‫הטיפול הנכון מחייב להתאים כל תומכן למאפיינים‬
‫הייחודיים של החולה והעורק המטופלים‪.‬‬
‫ד"ר רונן יפה‪ ,‬פרופ' בזיל לואיס‪ ,‬המערך‬
‫הקרדיולוגי‪ ,‬המרכז הרפואי כרמל‪ ,‬חיפה‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪1. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics 2010 update. A report from the‬‬
‫‪American Heart Association. Circulation. 2010;121:e1-e170.‬‬
‫‪2. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with bal‬‬‫‪loon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1994;331:489-495.‬‬
‫‪3. Cutlip DE, Baim DS, Ho KKL, et al. Stent thrombosis in the modern era : A pooled analysis of multicenter coronary‬‬
‫‪stent clinical trials. Circulation 2001;103;1967-1971.‬‬
‫‪4. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary‬‬‫‪artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 1998;339:1665-1671.‬‬
‫‪5. Jaffe R, Strauss BH. Late and very late thrombosis of drug-eluting stents: Evolving concepts and perspectives. J‬‬
‫‪Am Coll Cardiol 2007;50:119–127.‬‬
‫‪6. Grines CL, Bonow RO, Casey DE, et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in‬‬
‫‪patients with coronary artery stents. A science advisory from the American Heart Association, American College of‬‬
‫‪Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and Ameri‬‬‫‪can Dental Association, with representation from the American College of Physicians. Circulation. 2007;115:813-818.‬‬
‫‪7. Lee CW, Park DW, Lee SH, et al. Comparison of the efficacy and safety of zotarolimus-, sirolimus-, and paclitaxel‬‬‫‪eluting stents in patients with ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2009;104:1370-1376.‬‬
‫‪8. Serruys PW, Silber S, Garg S, et al. Comparison of zotarolimus-eluting and everolimus-eluting coronary stents. N‬‬
‫‪Engl J Med. 2010;363:136-146.‬‬
‫‪9. Windecker S, Serruys PW, Wandel S, et al. Biolimus-eluting stent with biodegradable polymer versus sirolimus‬‬‫‪eluting stent with durable polymer for coronary revascularisation (LEADERS): A randomised non-inferiority trial.‬‬
‫‪Lancet. 2008;372:1163-1173.‬‬
‫‪10. Abizaid A, Costa JR Jr, Feres F. First nine-month complete invasive assessment (angiography, IVUS and OCT) of‬‬
‫‪the novel NEVO sirolimus eluting stent with biodegradable polymer. Catheter Cardiovasc Interv 2010 (In press).‬‬
‫‪28‬‬
‫הקשר שבין תקיפה מינית להפרעות‬
‫נפשיות‬
‫במחקר חדש נמצא מתאם גבוה בין היסטוריה‬
‫של תקיפה מינית ‪ -‬ללא קשר למגדר של‬
‫הקורבן או לגיל שבו אירעה התקיפה‪ ,‬לבין‬
‫אבחון של הפרעות נפשיות שונות במהלך‬
‫החיים‪.‬‬
‫ד"ר עלי זירקזדה מבית החולים מיו בארצות‬
‫הברית מצא קשר בין היסטוריה של תקיפה‬
‫מינית לבין נסיונות התאבדות‪ ,‬הפרעות דחק‬
‫פוסט‪-‬טראומטיות‪ ,‬הפרעות חרדה‪ ,‬דיכאון‪,‬‬
‫הפרעות אכילה והפרעות שינה‪ .‬הקשר בין‬
‫תקיפה מינית לבין דיכאון‪ ,‬הפרעות אכילה‬
‫והפרעות דחק פוסט טראומטיות היה חזק‬
‫יותר במקרים שבהם הייתה היסטוריה של‬
‫אונס‪.‬‬
‫ד"ר זירקזדה‪" :‬קורבנות של תקיפה מינית‬
‫סובלים מטווח רחב של תסמינים גופניים‬
‫ונפשיים‪ ,‬הם זקוקים לטיפול רפואי רב‬
‫ובמקרים רבים איכות החיים שלהם אינה‬
‫משתפרת"‪.‬‬
‫במחקר נמצא כי בחלק מהאוכלוסיות מגיע‬
‫שיעור המקרים של התקיפה המינית לעד‬
‫‪ 21‬אחוז בקרב מבוגרים ועד ‪ 33‬אחוז בקרב‬
‫ילדים‪ .‬מלבד זאת‪ ,‬שיעור הקורבנות של‬
‫התקיפה המינית מקרב כלל המטופלים‬
‫במרפאות הכלליות יכול להגיע עד ‪ 25‬אחוז‪.‬‬
‫החוקרים בדקו גם מדוע חלק מהקורבנות‬
‫של התקיפה המינית לא סבל מסימפטומים‬
‫נפשיים והעלו את ההשערה שהשונות‬
‫הגנטית מעניקה מידה מסוימת של הגנה‪.‬‬
‫"אפקט ההגנה של גנים מסוימים מפני פיתוח‬
‫של הפרעות נפשיות בקרב קורבנות של‬
‫תקיפה מינית הוא השערה מעניינת"‪ ,‬אמר‬
‫ד"ר זירקזדה‪.‬‬
‫עוד ציין ד"ר זירקזדה כי "החדשות הטובות‬
‫מבחינתם של המטופלים הן שכיום הרופאים‬
‫מודעים יותר לקשר בין תקיפה מינית לבין‬
‫מחלות נפש‪ ,‬מגלים את הבעיות בצורה‬
‫מיידית יותר ומפנים למומחים לצורך טיפול‪.‬‬
‫אנו מקווים שהמודעות הגבוהה יותר בקרב‬
‫הרופאים תוביל לתוצאות טובות יותר מבחינת‬
‫המטופלים"‪.‬‬
‫המחקר התפרסם בגיליון יולי של כתב העת‬
‫‪Mayo Clinic Proceedings‬‬
‫‪www.mayoclinicproceedings.com‬‬
‫מתעדכנים | גנטיקה‬
‫המחלות הנסתרות‬
‫רוצים לדעת מה באמת קרה לבני המשפחה ומה עלול‬
‫לקרות לדור הבא? תשובות במרפאה הגנטית למבוגרים‬
‫ד"ר עידית מאיה‪ ,‬ד"ר חגית בריס‪ ,‬פרופ' מרדכי שוחט‬
‫ב‬
‫בואנו לעסוק בגנטיקה של מבוגרים‬
‫(מעל גיל ‪ ,)18‬צריך להבדיל בין מצבים‬
‫קליניים הנגרמים כתוצאה מתורשה‬
‫מנדליאנית לאלה הנגרמים כתוצאה מתורשה‬
‫מולטי פקטוריאלית‪ ,‬שבה חוברים יחד גורמים‬
‫גנטיים (לעתים מספר) לגורמים סביבתיים‪.‬‬
‫רוב המחלות השכיחות במבוגרים הן מחלות‬
‫מולטי פקטורליאליות ולכן קיים קושי לבודד‬
‫את הגורמים הגנטיים המעורבים בהם (לדוגמה‪,‬‬
‫בסוכרת‪ ,‬השמנה‪ ,‬יתר לחץ דם וכו')‪.‬‬
‫תיאור מקרה‬
‫יואל‪ ,‬בן ‪ ,37‬בוגר תואר שני בכלכלה‪ ,‬נשוי מזה‬
‫כשנה‪ .‬אשתו לירון בשבוע שביעי להריונה‬
‫הראשון‪ .‬ליואל הוצע תפקיד בכיר בבנק שבו עבד‪,‬‬
‫ואחת ההטבות שהוצעה לו הייתה כיסוי של ביטוח‬
‫מנהלים‪ .‬כאשר נפגש עם נציג חברת הביטוח‪ ,‬שם‬
‫לב האחרון כי יואל עושה שימוש מופחת ביד ימין‬
‫ובהליכתו גורר מעט את רגלו הימנית‪ .‬כששאל את‬
‫יואל על כך‪ ,‬אמר לו שמדובר בשיתוק מוחין עקב‬
‫"לידה קשה"‪ .‬נציג חברת הביטוח הפנה את יואל‬
‫לבדיקת רופא גנטיקאי לפני אישור ביטוח המנהלים‪.‬‬
‫יואל הגיע למרפאה ביום הראשון לעבודתו בתפקיד‬
‫החדש‪ .‬אז התברר לנו כי פרט לחולשה מסוימת‬
‫‪30‬‬
‫בפלג גוף ימני (המתאימה להסבר של נזק איסכמי‬
‫בלידה) ליואל גם כתמים עוריים מרובים מסוג קפה‬
‫בחלב על פני הגוף‪ ,‬נמשים בבית השחי ובמפשעות‬
‫וגידולים תת עוריים קטנים על פני כל הגוף‬
‫(נוירופיברומות)‪ .‬אין במשפחתו פרטים נוספים עם‬
‫תמונה קלינית דומה‪ .‬במהלך הייעוץ נאלצנו להסביר‬
‫ליואל כי הוא עונה לקריטריונים הקליניים לתסמונת‬
‫‪1‬‬
‫גנטית הקרויה ‪)Neurofibromatosis Type I( NF-1‬‬
‫וכי עליו לבצע מעקבים קבועים אחרי העור עקב‬
‫חשש להתמרה סרטנית וכן מעקב אחרי העיניים‬
‫בשאלה של ‪ Lisch Nodules‬וכן עקב סיכון לפתח‬
‫‪ .Optic Neuromas‬כמו כן‪ ,‬שוחחנו על הסיכון‬
‫שלו לפתח גידולים במעטפות עצבים‪ ,‬על הסיכון‬
‫לקרישיות יתר‪ ,‬אירועים וסקולריים ויתר לחץ דם‪.‬‬
‫הוסבר לו כי תסמונת זו מועברת בצורת תורשה‬
‫אוטוזומלית דומיננטית עם סיכון הישנות בצאצאים‬
‫העומד על ‪ 50‬אחוז‪.‬‬
‫הובהר ליואל כי לא ניתן לצפות את חומרת הופעת‬
‫המחלה בדורות הבאים וכי קיימת אפשרות לבדיקה‬
‫אבחנתית גנטית גם במקרים בודדים במשפחה‪ .‬מדובר‬
‫בבדיקה מולקולרית שבה מרצפים (‪)Sequencing‬‬
‫את הגן ‪ NF-1‬בחיפוש אחרי מוטציות‪ .‬בדיקה זו‬
‫מבוצעת בחו"ל במימון עצמי‪ .‬העובדה שאצל יואל‬
‫עדיין לא הופיעו ביטויים קליניים חמורים יותר‬
‫של המחלה כגון גידולים מוחיים‪ ,‬גידולים עיניים‬
‫והפרעות שלדיות כמו גם הפרעות למידה ופיגור‬
‫שכלי‪ ,‬אינה מעידה על כך שלא יהיו ביטויים כאלה‬
‫אצל צאצאיו‪.‬‬
‫מיהם מטופלי המרפאה‬
‫הגנטית למבוגרים‬
‫המקרה לעיל הוא רק דוגמה אחת למקרים שבהם‬
‫מבוגרים זקוקים לאבחנה של רופא גנטיקאי המומחה‬
‫במבוגרים‪ .‬מיהם המטופלים מעל גיל ‪ 18‬המגיעים‬
‫לבדיקות במרפאתנו? ניתן לחלקם לארבע קבוצות‪,‬‬
‫כאשר מטרה אחת מאחדת את כולם‪ :‬הרצון להגיע‬
‫לאבחנה כלשהי‪ ,‬קלינית או מולקולרית‪ ,‬של‬
‫תסמונת גנטית‪.‬‬
‫‪ .1‬מבוגרים הסובלים מתמונה קלינית שהופיעה‬
‫בגיל צעיר אך לא זכתה לאבחנה עקב חוסר עניין‬
‫של ההורים או חוסר ידע שהיה קיים כשהיו‬
‫צעירים‪ .‬היום‪ ,‬משהתבגרו‪ ,‬הם מעוניינים באבחנה‪,‬‬
‫כגון בדוגמה לעיל‪.‬‬
‫‪ .2‬מבוגרים הסובלים מתסמונת גנטית שבאה לידי‬
‫ביטוי בגיל המבוגר‪ ,‬כגון‪Charcot Marie( 2CMT :‬‬
‫‪ )Tooth‬או ‪Autosomal Dominant( 3ADPKD‬‬
‫‪.)Polycyctic Kidney Disease‬‬
‫‪.3‬מבוגרים הסובלים מתסמונת קלינית המערבת‬
‫מספר מערכות (ולרוב מצויים בטיפולים של מספר‬
‫רב של מומחים כגון קרדיולוגים‪ ,‬אורתופדים רופאי‬
‫עיניים ואחרים) ועולה שאלה של תסמונת גנטית‬
‫‪5,4‬‬
‫ספציפית‪ ,‬כגון תסמונת מרפן או תסמונת ‪Loeys‬‬
‫‪ .Dietz‬בחלק מהמקרים קיימת משמעות טיפולית‬
‫לאבחנה כדי להימנע מפרוצדורות פולשניות או‬
‫במטרה להמליץ על פרוצדורות אבחנתיות או‬
‫מניעתיות ספציפיות‪.‬‬
‫‪.4‬מבוגרים הסובלים מדרגות חומרה שונות של‬
‫פיגור שכלי עם או בלי שינויים ב‪ MRI-‬מוח ובליווי‬
‫סימנים דיסמורפיים (תווי פנים שונים) ומעוניינים‬
‫להביא צאצאים בעצמם‪ ,‬או שבני משפחתם (אחים‪,‬‬
‫אחיות‪ ,‬בני דודים וכו') מעוניינים בבירור גנטי לפני‬
‫הבאת צאצאים‪.‬‬
‫אנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית‬
‫ואינטגרציה של נתונים‬
‫השלב הראשון בהגעה למרפאה הגנטית‪ ,‬כמו בכל‬
‫בדיקת רופא‪ ,‬היא אנמנזה טובה‪ .‬האנמנזה מתחילה‬
‫בעץ משפחה כדי להבין האם מדובר במקרה בודד‬
‫או במספר מקרים במשפחה וכן האם על פי הסיפור‬
‫המשפחתי ניתן להתרשם מצורת תורשה ספציפית‪.‬‬
‫לדוגמה‪ ,‬אם הורי המטופל בני דודים‪ ,‬תעלה‬
‫במקום ראשון תורשה אוטוזומלית רצסיבית‪ ,‬ואם‬
‫במשפחה מספר פרטים זכרים עם תמונה קלינית‬
‫דומה ולהם אמהות קרובות משפחה‪ ,‬תעלה במקום‬
‫ראשון תורשה בתאחיזה לכרומוזום ה‪ X-‬וכן הלאה‪.‬‬
‫האנמנזה המלאה כוללת היסטוריה על ההריון‬
‫והלידה‪ ,‬שנות הגדילה וההתפתחות הראשונות וכן‬
‫איסוף נתונים על בדיקות מעבדה והדמיה רלוונטיות‬
‫לתמונה הקלינית‪.‬‬
‫הבדיקה הגופנית של רופא גנטיקאי היא שילוב של‬
‫בדיקה גופנית סטנדרטית עם בדיקה נוירולוגית‬
‫וכן בדיקה גנטית שעיקרה הסתכלות על מאפיינים‬
‫חיצוניים של הפנים‪ ,‬העור ופרופורציות הגוף‬
‫כמו גם הסתכלות מיוחדת על מבנה כפות הידיים‬
‫והרגליים‪.‬‬
‫בשלב הבא‪ ,‬לאחר אפיון כל המרכיבים הקליניים‬
‫אצל המטופל‪ ,‬במידה שאין מדובר בתמונה קלאסית‬
‫לתסמונת מוכרת וידועה‪ ,‬מבצע הרופא הגנטיקאי‬
‫אינטגרציה של כל הנתונים‪ .‬שלב זה לרוב דורש‬
‫חיפוש ספרות באינטרנט או במנועי חיפוש ספציפיים‬
‫אחרי תסמונות גנטיות שבהן מאפיינים קליניים‬
‫דומים כדי לבחון האם התמונה הקלינית המתוארת‬
‫בספרות יכולה להתאים למטופל שבחדרו‪ .‬במידה‬
‫שקיימות בדיקות מולקולריות אפשריות‪ ,‬הרי שניתן‬
‫להציען למטופל‪ .‬בחלק מהמקרים יש אפשרות‬
‫לביצוע הבדיקות במעבדות בישראל‪ ,‬לעיתים אף‬
‫בתשלום קופת החולים‪ ,‬ובמקרים אחרים הבדיקות‬
‫נעשות מחוץ למדינה בתשלום פרטי‪ .‬המטופל‬
‫מקבל מכתב מסכם מהרופא הגנטיקאי‪ .‬אם ידועה‬
‫האבחנה‪ ,‬יופיע בה הסבר מדוע מדובר באבחנה זו‪,‬‬
‫מהן השלכותיה על המטופל ומשפחתו וכן ציון‬
‫סיכון ההישנות בדורות הבאים‪ .‬כאשר לא ניתן‬
‫בוודאות להגיע לאבחנה‪ ,‬המכתב כולל לרוב צורות‬
‫תורשה אפשרית וסיכון הישנות בדורות הבאים‬
‫על סמך המידע שנאסף ולעתים המלצה לביצוע‬
‫בדיקות נוספות כדי לבדוק האם מעורבות אצלו‬
‫מערכות נוספות שעליהן לא ידע‪.‬‬
‫צורות התורשה האפשריות‬
‫‪ .1‬תורשה אוטוזומלית דומיננטית ‪ -‬כאשר המדובר‬
‫בתורשה זו‪ ,‬אין הבדל בשכיחות ובאופי הביטוי‬
‫הקליני בין זכרים לנקבות‪ .‬המחלה יכולה לעבור‬
‫מאב לבן‪ .‬סיכון הישנות מהורה חולה לצאצאיו‪,‬‬
‫ללא קשר למינם‪ ,‬עומד על ‪ 50‬אחוז‪ .‬דוגמאות‪:‬‬
‫תסמונת מרפן‪ ,5,4‬אכונדרופלזיה‪ .‬יש כמה תופעות‬
‫משמעותיות הקשורות לצורת תורשה זו‪:‬‬
‫חדירות (‪ - )Penetrance‬מצב של "הכל או כלום"‪.‬‬
‫או שהמחלה קיימת או שלא‪ .‬אם אדם מבטא את‬
‫המחלה‪ ,‬אזי הוא חולה בה‪ .‬אך האם כל נשא הוא‬
‫חולה? כאשר החדירות היא ‪ 100‬אחוז‪ ,‬הרי שכל‬
‫מי שיש לו את השינוי הגנטי האופייני (‪)Genotype‬‬
‫יבטא את הקליניקה (‪ .)Phenotype‬חדירות יכולה‬
‫להיות לא‪-‬מלאה ואז חלק מנשאי הגנוטיפ לא יבטאו‬
‫את הקליניקה‪ .‬המורכבות גדלה כיוון שיש מחלות‬
‫שביטוייהן הקליניים הם תלויי גיל ולכן החדירות‬
‫משתנה עם הגיל‪ .‬דוגמה לכך היא תסמונת סרטן‬
‫שד ושחלה תורשתי דרך הגנים ‪.6,2BRCA1‬‬
‫התבטאות (‪ - )Expressivity‬לא תמיד המצב הוא‬
‫של "הכל או כלום"‪ .‬יכולה להיות גם התבטאות‬
‫חלקית‪ .‬התבטאות המחלה וחומרתה שונות מאדם‬
‫לאדם (שבו החדירות קיימת אבל ההתבטאות שונה)‪,‬‬
‫ייתכן אפילו בפרטים עם אותה מוטציה‪ ,‬אפילו‬
‫בני אותה משפחה (‪.)Intra Familial variability‬‬
‫לדוגמה‪ ,‬בתיאור המקרה לעיל ‪ - 1NF1-‬תסמונת‬
‫שבה תאים משורות שונות גדלים ביתר ללא בקרה‬
‫וגורמים לגידולים שפירים וממאירים‪ .‬עדיין לא ברור‬
‫מה גורם לפנוטיפים השונים אצל פרטים שונים‪.‬‬
‫החמרה מדור לדור (‪ - )Anticipation‬לרוב‪,‬‬
‫המנגנון התורשתי הוא הגדלה של מספר חזרות‪.‬‬
‫מדובר ברצף של שלושה בסיסים שחוזרים על עצמם‬
‫ומעל מספר מסוים של חזרות‪ ,‬יש ביטוי קליני של‬
‫המחלה‪ .‬ככל שיש יותר חזרות‪ ,‬המחלה קשה יותר‬
‫ומדור לדור מספר החזרות גדל (לעתים ההחמרה‬
‫היא רק דרך אחד מההורים‪ ,‬האם או האב) ולפיכך‬
‫קיימת החמרה קלינית‪ ,‬אם בביטוי עצמו או בגיל‬
‫‪7‬‬
‫הופעה צעיר יותר‪ .‬למשל‪ ,‬בתסמונת הנטינגטון‬
‫קיימת החמרה בהעברה אבהית‪.‬‬
‫‪ .2‬תורשה אוטוזומלית רצסיבית ‪ -‬כאשר מדובר‬
‫בתורשה זו‪ ,‬אין הבדל בשכיחות ובאופי הביטוי‬
‫הקליני בין זכרים לנקבות‪ .‬שני הורים נשאים‬
‫בריאים מעבירים את המחלה לצאצאיהם ללא קשר‬
‫למינם בסבירות של ‪ 25‬אחוז‪.‬‬
‫‪ .3‬תורשה בתאחיזה לכרומזום ה‪ - X-‬העברה‬
‫מנשים נשאיות בריאות לבניהן בסבירות של ‪50‬‬
‫אחוז‪ .‬אין העברה בין אב לבניו‪ .‬כל הבנות של‬
‫אב חולה יהיו נשאיות‪ .‬לרוב הקליניקה באה לידי‬
‫ביטוי בגברים אך ייתכן ביטוי קליני חלקי גם‬
‫בנשים הנשאיות‪ .‬לדוגמה‪Duchenne Muscular ,‬‬
‫‪.9,8Dystrophy‬‬
‫‪.4‬תסמונות כרומוזומליות ‪ -‬עקב שינוי מבני‬
‫בכרומוזומים (טרנסלוקציות חדשות או מורשות)‪,‬‬
‫חסר או עודף של כרומוזומים שלמים (כגון תסמונת‬
‫טרנר או תסמונת דאון) או חלקים מהם המאובחנים‬
‫בשיטת ‪ FISH‬או ‪( aCGH‬כגון תסמונת ויליאמס‪,‬‬
‫תסמונת די'‪-‬ג'ורג')‪.‬‬
‫‪ .5‬צורות תורשה נוספות ‪ -‬קיימות צורות‬
‫תורשה נוספות שהן שכיחות פחות כגון תורשה‬
‫מיטוכונדריאלית (המועברת מאם ל‪ 100-0-‬אחוז‬
‫מילדיה) או תורשה מולטיפקטוריאלית‪.‬‬
‫אבחון גנטי‬
‫רופא גנטיקאי יכול להציע למטופל בשלב ראשון‬
‫אבחנה קלינית‪ ,‬כשלעצמה מביאה הקלה מסוימת‬
‫למטופל וסביבתו‪ ,‬אם על ידי הסבר המנגנון שהוביל‬
‫לתסמונת (נשאות של שני ההורים לגן חבוי‪-‬רצסיבי‬
‫או אירוע חדש ‪ De Novo‬שאירע בעובר) ואם על ידי‬
‫הפסקת ביצוע אבחונים ובדיקות מיותרות‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫עם קבלת האינפורמציה בנוגע לתסמונת המתאימה‪,‬‬
‫ייתכן כי יש המלצות ספציפיות למעקב כגון מעקב‬
‫אחרי הלב (במקרים שבהם הפרעות קצב או שינויים‬
‫מבניים יכולים להתפתח במהלך השנים וקיים טיפול‬
‫מניעתי עבורם)‪ ,‬מערכת השמיעה‪ ,‬התפתחות סוכרת‪,‬‬
‫יתר לחץ דם‪ ,‬שינויים בעיניים ועוד‪.‬‬
‫בחלק מהמקרים (בכמות הולכת וגדלה עם‬
‫התפתחות המדע) קיימת אפשרות לאבחון גנטי‪.‬‬
‫הכוונה היא שידוע המנגנון הביוכימי והגנטי הגורם‬
‫לאותה אבחנה קלינית וניתן להציע למטופל בדיקה‬
‫זו במעבדה קלינית בארץ או בעולם‪.‬‬
‫קיימות כיום שיטות רבות לביצוע האבחנה‪:‬‬
‫בדיקות ציטוגנטיות ‪ -‬בדיקת קריוטיפ לכרומוזומים‬
‫בדם היקפי‪ ,‬בדיקת ‪Flurencence In Situ( FISH‬‬
‫‪ ,)Hybridization‬בדיקת עודפים וחסרים קטנים על‬
‫פני הגנום בשיטת הצ'יפ הגנטי (‪Array Comperative‬‬
‫‪.)Genomic Hybridization‬‬
‫בדיקות מולקולריות ‪ -‬בדיקת ריצוף (‪)Sequencing‬‬
‫בדנ"א‪ ,‬בדיקת מוטציה ספציפית‪ ,‬בדיקת ‪MLPA‬‬
‫לחסר של מקטעים קטנים ועוד‪.‬‬
‫החיסרון הוא שלא תמיד הבדיקות זמינות‪ ,‬לא‬
‫תמיד הן אמינות ובחלק מהמקרים העלות הכלכלית‬
‫(שלרוב לא מכוסה בביטוחים הסטנדרטיים של‬
‫קופות החולים) יקרה מדי עבור המטופל‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫לא תמיד הבדיקות הזמינות מוצאות את השינוי‬
‫הגנטי בכל המטופלים ולעתים‪ ,‬למרות נסיונות‬
‫חוזרים‪ ,‬אנו נשארים עם אבחנה קלינית בלבד ללא‬
‫אימות ציטוגנטי או מולקולרי‪.‬‬
‫במידה שהצלחנו למצוא אבחנה גנטית מולקולרית‪,‬‬
‫ניתן להתקדם לשלב הבא והוא בדיקה לבני משפחה‬
‫‪31‬‬
‫מתעדכנים | גנטיקה‬
‫המעוניינים בכך וכן תכנון הדור הבא‪ .‬מבחינת‬
‫הצאצאים‪ ,‬ניתן להציע אבחון פרהנטלי בשלבי‬
‫הריון מוקדמים כחלק מבדיקת סיסי שלייה (שבוע‬
‫‪ 13-11‬להריון) או בדיקת מי שפיר (החל משבוע‬
‫‪ 18-16‬להריון)‪ .‬אם אבחנה זו תמצא כי העובר נגוע‬
‫בליקוי זה‪ ,‬ניתן יהיה לאפשר לבני הזוג ביצוע של‬
‫הפסקת הריון‪ .‬בשנים האחרונה מתאפשרת בדיקת‬
‫עוברים טרום השרשה בשיטה חדשה הקרויה ‪PGD‬‬
‫)‪ .(Preimplantation Genetic Diagnosis‬בשיטה‬
‫זו מבצע הזוג הליכי פריון סטנדרטיים כחלק‬
‫מ‪ IVF-‬ולאחר שלושה ימים‪ ,‬בשלב שבו העובר‬
‫מונה שמונה תאים‪ ,‬ניתן להוציא תא אחד מהעובר‬
‫ולאבחן אותו מולקולרית לשינוי שנמצא אצל אחד‬
‫ההורים‪ .‬כך ניתן להחזיר לרחם רק עוברים בריאים‬
‫ולהימנע מצורך בהפסקת הריון‪.‬‬
‫בחלק מהמקרים‪ ,‬כאשר ישנה אבחנה של תסמונת‬
‫גנטית ‪ -‬קלינית או מולקולרית ‪ -‬ניתן להציע טיפול‬
‫תמיכתי או טיפול ספציפי (אנזים חלופי לדוגמה)‬
‫המתאים בצורה ספציפית לאותה תסמונת‪.‬‬
‫אונקוגנטיקה‪ ,‬פרמקוגנטיקה‬
‫וריצוף הגנום‬
‫אונקוגנטיקה ‪ -‬תחום העוסק בתסמונות גנטיות‬
‫שבהן היארעות יתר של סרטן במשפחות עקב שינויים‬
‫גנטיים מורשים כגון‪Familial Adenomatous( FAP :‬‬
‫‪Lynch‬‬
‫(‪syndrome/‬‬
‫‪HNPCC‬‬
‫‪,)Polyposis‬‬
‫‪10‬‬
‫‪)Hereditary NonPolyposis Colorectal Cancer‬‬
‫ו‪ .6BRCA 1,2-‬במשפחות שבהן יש ריבוי חולים‬
‫בסרטנים השייכים לתסמונת מסוימת או כאשר‬
‫קיימים פרטים שחלו בגיל צעיר‪ ,‬עולה החשד לבסיס‬
‫גנטי למחלתם והם נשלחים לייעוץ אונקוגנטי‪ .‬שם‬
‫נאספת אינפורמציה אישית ומשפחתית וניתנות‬
‫המלצות ביחס לבדיקות הגנים החשודים כגורמים‬
‫לסרטן אצל המטופל‪ .‬במידה שנמצאת מוטציה‬
‫המסבירה את מחלתו‪ ,‬ניתן לבדוק בשלב שני בני‬
‫משפחה א‪-‬סימפטומטיים ולהמליץ על מעקבים‬
‫מתאימים‪.‬‬
‫פרמקוגנטיקה ‪ -‬תחום העוסק בהבדלים גנטיים‬
‫בין פרטים שונים בהקשר לתגובה לתרופות‪ ,‬אם‬
‫בהפעלתן (הפיכת מטבוליט לא פעיל לפעיל) ואם‬
‫בפירוקן (הפיכת מטבוליט פעיל ללא פעיל) וסילוקן‬
‫מהגוף (באמצעות מערכת העיכול או הכליות)‪.‬‬
‫בעקבות המידע הרב הנצבר בתחום זה אנו מתחילים‬
‫להבין את ההבדלים בין פרטים שונים באוכלוסיה‬
‫בנוגע להצלחת הטיפול התרופתי המסוים‬
‫בסימפטום‪ ,‬כמו גם פרופיל שונה של תופעות לוואי‬
‫בפרטים שונים‪ .‬לדוגמה‪ ,‬בדיקה גנטית למוטציות‬
‫בגן ל‪ 11TPMT-‬זמינה קלינית ומומלצת לפני תחילת‬
‫טיפול בתרופות כגון ‪ 6MP‬ואימורן עקב סכנה‬
‫לתופעות לוואי מסכנות חיים משנית לדיכוי מח‬
‫העצם‪ .‬מנגד ידוע כי פולימורפיזם בגן ‪CYP2C19‬‬
‫משפיע על התגובה לטיפול בתרופה נוגדת טסיות‬
‫‪ 14-12)plavix( clopidogrel‬אך ההשלכות הטיפוליות‬
‫של שוני זה על המטופלים עדיין לא ברורות ולפיכך‬
‫אין המלצה גורפת לביצוע הבדיקה לפני נטילת‬
‫הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫בספרות הרפואית פורסמו בשנה האחרונה מספר רב‬
‫של מאמרים‪ 16,15‬בתחום חדש יחסית זה‪ ,‬שעדיין לא‬
‫מצוי בשימוש קליני עקב עלותו הגבוהה‪ ,‬הקרוי ‪Deep‬‬
‫‪ .Seqeuncing‬מדובר בריצוף הגנום כולו של המטופל‬
‫ומתן אינפורמציה רחבת היקף בנוגע לנטיות גנטיות‬
‫למחלה ונשאות לתכונות נוספות‪ .‬השימוש בשיטה זו‬
‫שנוי במחלוקת בשלב זה בעיקר עקב מיעוט מידע‬
‫רפואי והמלצות ספציפיות למטופל‪.‬‬
‫ד"ר עידית מאיה‪ ,‬ד"ר חגית בריס‪ ,‬פרופ' מרדכי‬
‫שוחט‪ ,‬המכון הגנטי על שם רקנאטי‪ ,‬בית החולים‬
‫בילינסון‪ ,‬המרכז הרפואי רבין‪ ,‬פתח תקוה‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪1. Ferner RE. Neurofibromatosis 1.European Journal of Human Genetics (2007) 15, 131–138.‬‬
‫‪2. Szigeti K, Lupski JR, Charcot–Marie–Tooth disease. European Journal of Human Genetics (2009) 17, 703–710.‬‬
‫‪3. Pei Y. Diagnostic Approach in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol 1 (2006):‬‬
‫‪1108–1114.‬‬
‫‪4. Arslan-Kirchner M, von Kodolitsch Y, Schmidtke J. The Importance of Genetic Testing in the Clinical Management‬‬
‫‪of Patients with Marfan Syndrome and Related Disorders. Dtsch Arztebl Int (2008); 105(27): 483–91.‬‬
‫)‪5. Dean JCS. Marfan syndrome: clinical diagnosis and Management. European Journal of Human Genetics (2007‬‬
‫‪15, 724–733.‬‬
‫‪6. Robson M, Offit K. Management of an Inherited Predisposition to Breast Cancer. N Engl J Med (2007);357:154-62.‬‬
‫‪7. Pfistera EL, Zamoreb PD. Huntington’s Disease: Silencing a Brutal Killer. Exp Neurol. (2009) ; 220(2): 226–229.‬‬
‫‪8. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diag‬‬‫‪nosis, and pharmacological and psychosocial management. Lancet Neurol. 2010 Jan;9(1):7-93.‬‬
‫‪9. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2:‬‬
‫‪implementation of multidisciplinary care Lancet Neurol. Lancet Neurol. 2010 Mar;9(3):237.‬‬
‫‪10. Markowitz SD, Bertagnolli MM. Molecular Basis of Colorectal Cancer. N Engl J Med (2009) 361;25. 2449-2460.‬‬
‫‪11. Liewei Wang L, Pelleymounter L, Weinshilboum R, et al. Very important pharmacogene summary: thiopurine‬‬
‫‪S-methyltransferase. Pharmacogenetics and Genomics (2010), 20:401–405.‬‬
‫‪12. Freedman JE, Hylek EM. Clopidogrel, Genetics, and Drug Responsiveness. N Engl J Med (2009) 360:411-413.‬‬
‫‪13. Mega JL, Close SL,Wiviott SD, et al. Cytochrome P-450 Polymorphisms and Response to Clopidogrel. N Engl J‬‬
‫‪Med (2009) 360:354-362.‬‬
‫‪14. Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M, et al. Genetic Determinants of Response to Clopidogrel and Cardiovascu‬‬‫‪lar Events. n engl j med (2009) 360;4, 363-375.‬‬
‫‪15. Feero WG, Guttmacher AE. Francis S. Collins. Genomic Medicine — An Updated Primer. N Engl J Med‬‬
‫‪2010;362:2001-11.‬‬
‫;‪16. Ashley EA, Butte A, Wheeler MT et al. Clinical assessment incorporating a personal genome. Lancet 2010; 375‬‬
‫‪1525-1535.‬‬
‫‪32‬‬
‫מה חדש‪ . . .‬מחקרים‬
‫מחלת כליות וגנטיקה‬
‫חוקרי המרכז הרפואי רמב"ם והטכניון בחיפה‬
‫גילו גן אשר מעורב בסיכון מוגבר למחלת‬
‫כליות באנשים ממוצא מערב אפריקאי‪ .‬הגילוי‬
‫פורסם לאחרונה בכתב העת המדעי ‪Human‬‬
‫‪.Genetics‬‬
‫פרופ' קרל סקורצקי מהפקולטה לרפואה‬
‫ע"ש רפפורט בטכניון‪ ,‬מנהל פיתוח הרפואה‬
‫והמחקר ונפרולוג בבית החולים רמב"ם‪,‬‬
‫מסביר כי לאזרחים ממוצא אפריקאי הסיכון‬
‫ללקות במחלת כליות גדול פי ארבעה‪ ,‬ואילו‬
‫בחולים ממוצא היספני הסיכון ללקות במחלת‬
‫כליות גדול פי שניים יחסית לכלל האוכלוסיה‪.‬‬
‫המחקר מראה כי גן ‪ ,APOL1‬מרכיב בחלקיק‬
‫נושא השומנים בדם ‪ ,HDL‬מעורב בסיכון‬
‫המוגבר למחלת כליות באותה אוכלוסיה‪.‬‬
‫זיהוי הגן הנכון המגביר את הסיכון ללקות‬
‫במחלה הכרחי להבנת הסיבה הבסיסית‬
‫ויאפשר לפתח אסטרטגיות למניעה או להאטה‬
‫של הכשל הכלייתי‪ .‬בשנתיים האחרונות‬
‫התמקדו עשרות מחקרים בגן המכונה ‪MYH9‬‬
‫כגן האחראי להבדלים האלה בין אוכלוסיות‪,‬‬
‫אבל לא זוהו מוטציות שיכולות להיות‬
‫אחראיות לקשר הזה‪ .‬בשל כך החליטו חוקרי‬
‫הטכניון ורמב"ם לחפש מעבר ל‪,MYH9 -‬‬
‫וזאת באמצעות בחינה ממוחשבת של מאגר‬
‫מידע המכונה "פרויקט אלף הגנומים"‪ .‬המידע‬
‫שנאסף‪ ,‬יחד עם תוצאות שהושגו בניתוח‬
‫דנ"א של ‪ 955‬אפרו‪-‬אמריקאים והיספנו‪-‬‬
‫אמריקאים ו‪ 676-‬אנשים מ‪ 12-‬קהילות‬
‫באפריקה‪ ,‬הוביל את החוקרים לשינויים‬
‫גנטיים ספציפיים בגן ‪ APOL1‬כגורמים (ולא‬
‫רק סמנים גנטיים) לאותו סיכון מוגבר למחלת‬
‫כליה בקרב יוצאי מערב אפריקה‪ .‬רכיב מרכזי‬
‫בזיהוי המוטציות ב‪ ,APOL1-‬בהקשר של‬
‫כשל כלייתי‪ ,‬היה העדרן של מוטציות אלו‬
‫ב‪ 306-‬אתיופים שנבדקו‪ .‬התגלית הנוכחית‬
‫מספקת הסבר ביולוגי להגנה זו‪.‬‬
‫המוטציות האמורות ב‪ APOL1-‬משנות‪,‬‬
‫ככל הנראה‪ ,‬את צורתם ואת תפקודם של‬
‫חלבונים המקודדים על ידי הגן‪ ,‬וכך פותחים‬
‫חלון לפיתוח טיפולים ודרכי מניעה‪ ,‬בתקווה‬
‫שבכך יצומצם הצורך בדיאליזה ובהשתלה‬
‫ותגדל תוחלת החיים של חולי כליות‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫ממצאים אלה פותחים שדה מחקר חדש‪ :‬חקר‬
‫משפחת הגנים ‪ APOL‬למחלות כליה בכלל‬
‫ולגילוי מוטציות נדירות יותר בגנים ממשפחת‬
‫‪ ,APOL‬שיכולות גם הן לגרום מחלות כליה‬
‫בקבוצות אוכלוסיה רבות‪.‬‬
‫מתעדכנים | אורתופדיה‬
‫אגדה שהייתה לאמת?‬
‫הטיפול באוסטיאוארתריטיס על ידי גלוקוזאמין או כונדרואיטין‬
‫‪34‬‬
‫ד"ר גיא רובין‪ ,‬ד"ר נמרוד רוזן‬
‫א‬
‫וסטיאוארתריטיס היא דלקת המפרקים‬
‫הנפוצה ביותר ונכון לשנת ‪ 2005‬משפיעה‬
‫על לפחות ‪ 27‬מיליון אמריקאים ‪.1‬‬
‫הטיפול באוסטיאוארתריטיס מכוון בעיקרו‬
‫להקלת התסמינים על ידי נוגדי כאב ודלקת‪.‬‬
‫מחקרים רבים מנסים לאתר טיפולים אשר ימנעו‪,‬‬
‫יאטו או ישנו את מהלך המחלה‪ .‬השימוש בתוספי‬
‫מזון למחלה נמצא במחקר מתמיד ובראשו השימוש‬
‫בגלוקוזאמין וכונדרואיטין‪-‬סולפאט‪ ,‬יחד או לחוד‪.‬‬
‫מאמר סקירה זה מתאר את הבסיס המולקולרי ואת‬
‫הניסיון הקליני בתרופות אלו‪.‬‬
‫הסחוס ההיאליני מורכב מ‪ 80-65-‬אחוז מים‬
‫שתפקידם הוא הזנת הסחוס‪ ,‬סיכוך המפרק ומתן‬
‫יכולת דחיסה לסחוס על ידי אפשרות קשירה והתרה‬
‫של מים מהסחוס‪ ,‬עשרה אחוזים עד ‪ 20‬אחוז קולגן‬
‫אשר אחראי על כוחות הגזירה של הסחוס‪ ,‬חמישה‬
‫אחוזים כונדרוציטים ועשרה אחוזים עד ‪ 15‬אחוז‬
‫פרוטאוגליקנים האחראים על כוחות הדחיסה של‬
‫הסחוס‪ .‬הפרוטאוגליקנים מיוצרים על ידי כונדרוציטים‬
‫ומורכבים מתת יחידות הנקראות גליקוזאמינוגליקנים‪,‬‬
‫המורכבות כל אחת מכונדרואיטין סולפאט וקרטין‬
‫סולפאט (תמונה מס' ‪ .)1‬מספר מולקולות של‬
‫פרוטאוגליקנים מחוברות לשרשרת על מולקולה של‬
‫חומצה היאלורונית‪ .‬לפרוטאוגליקנים זמן מחצית חיים‬
‫של שלושה חודשים ותפקידם ללכוד מים בסחוס‪.‬‬
‫באוסטיאוארתריטיס מתקיימים מספר שינויים בסחוס‪,‬‬
‫ביניהם שינוי במבנה הפרוטאוגליקנים שהופכים‬
‫להיות קצרים יותר עם עלייה ביחס כונדרואיטין‪/‬‬
‫קרטין ופגיעה בקישוריות לחומצה ההיאלורונית‪.‬‬
‫הרציונל העומד בבסיס השימוש בתוספי מזון אלה‬
‫מיוחס לתפקודם הביולוגי במפרק הבריא (גלוקוזאמין‬
‫חשוב לייצור ותיקון סחוס‪ ,‬וכונדרואיטין סולפאט‬
‫אחראי לאגירת מים ולאלסטיות המפרק ומעכב הרס‬
‫סחוס‪ ,‬ויש הנחה כי השניים עובדים בסינרגיסטיות)‪.‬‬
‫מחקרים מקדימים הוכיחו כי המולקולות נספגות‬
‫דרך מערכת העיכול‪ 3,2‬ומסוגלות לגרום לסינתזה של‬
‫פרוטאוגליקנים בסחוס‪.5,4‬‬
‫מחקרים קליניים‬
‫במהלך השנים פורסמו עבודות רבות העוסקות‬
‫בבדיקת יעילות הטיפול בגלוקוזאמין וכונדרואיטין‬
‫באוסטיאוארתריטיס‪ .‬בין השאר פורסמו שבע‬
‫סקירות מקיפות (טבלה מס' ‪ .12-6)1‬מתוך‬
‫השבע‪ ,‬סקירה אחת הציגה חוסר יעילות לטיפול‬
‫בכונדרואיטין‪ ,10‬סקירה אחרת הציגה חוסר יעילות‬
‫לטיפול בכונדרואיטין או גלוקוזאמין‪ 6‬וחמש‬
‫הסקירות הנותרות הציגו אפשרות לעליונות‬
‫לכונדרויטין או לגלוקוזאמין על פלצבו‪.12-11,9-7‬‬
‫בשנת ‪ 2006‬פורסם במגזין הרפואה ‪ NEJM‬מחקר‬
‫הידוע בשם ‪Glucosamine/Chondroitin( GAIT‬‬
‫‪ .13)Arthritis Intervention Trial‬במחקר זה נבדקו‬
‫‪ 1,583‬נבדקים הסובלים מאוסיטאוארטריטיס של‬
‫הברכיים ב‪ 16-‬מרכזים שונים בארצות הברית‪ .‬במחקר‬
‫חילקו את החולים לחמש קבוצות‪ :‬קבוצה ראשונה‬
‫קיבלה טיפול בכונדרואיטין בלבד‪ ,‬קבוצה שנייה‬
‫קיבלה טיפול בגלוקוזאמין בלבד‪ ,‬קבוצה שלישית‬
‫קיבלה טיפול משולב‪ ,‬קבוצה רביעית קיבלה טיפול‬
‫בנוגדי דלקת וקבוצה חמישית קיבלה טיפול באינבו‪.‬‬
‫החולים נטלו את הטיפול במשך חצי שנה והמחקר‬
‫היה סמוי גם לחולים וגם למטפלים‪ .‬תוצאות הניסוי‬
‫הוכיחו כי הקבוצה שטופלה בנוגדי דלקת הציגה‪,‬‬
‫מבחינה סטטיסטית‪ ,‬שיפור משמעותי בכאב לעומת‬
‫קבוצת החולים שטופלה באינבו‪ .‬בשאר הקבוצות‬
‫לא נרשמה הקלה בכאב לעומת קבוצת הביקורת‪.‬‬
‫בתת חלוקה של החולים על פי רמת הכאב‪ ,‬נצפה‬
‫שבקבוצת החולים אשר ציינה בתחילת המחקר כאב‬
‫בינוני‪-‬קשה וטופלה בכונדרואיטין ובגלוקוזאמין‬
‫יחד‪ ,‬חל שיפור בכאב‪ ,‬אך כיוון שקבוצה זו הייתה‬
‫מצומצמת‪ ,‬ציינו החוקרים כי יש להתייחס לנתון זה‬
‫כאל ממצא שיש להוכיח שוב במחקרים נוספים‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫בשנת ‪ 2008‬פורסם מחקר המשך למחקר ‪GAIT‬‬
‫אשר מטרתו לבדוק את קצב התקדמות המחלה על פי‬
‫ההבדל בהיצרות הרווח המפרקי כפי שנמדד בצילומי‬
‫רנטגן של הברכיים בין מצב החולים לפני תחילת‬
‫הטיפול לבין המצב לאחר שנתיים‪ .‬במחקר זה נבדקו‬
‫טבלה ‪ .1‬מאמרי סקירה המשווים בין טיפול בגלוקוזאמין או‪ /‬ובכונדרואיטין לבין אינבו‬
‫‪Conclusion of Systematic Review‬‬
‫‪Treatment Evaluated‬‬
‫‪Systematic Review‬‬
‫‪No clinical benefit‬‬
‫‪Chondroitin‬‬
‫‪Reichenbach 2007‬‬
‫‪No clinical benefit‬‬
‫‪Glucosamine or Chondroitin‬‬
‫‪Bjordal 2006‬‬
‫‪Statistically significant effect in favor of‬‬
‫‪glucosamine‬‬
‫‪Glucosamine‬‬
‫‪Towheed 2006‬‬
‫‪Glucosamine possesses moderate efficacy in‬‬
‫‪improving symptoms‬‬
‫‪Glucosamine‬‬
‫‪Poolsup 2005‬‬
‫‪Glucosamine and chondroitin are Beneficial‬‬
‫‪Glucosamine or Chondroitin‬‬
‫‪Richy 2003‬‬
‫‪Significant efficacy of chondroitin on pain‬‬
‫‪and function‬‬
‫‪Chondroitin‬‬
‫‪Leeb 2000‬‬
‫‪Glucosamine and Chondroitin may have‬‬
‫‪efficacy and are safe‬‬
‫‪Glucosamine or Chondroitin‬‬
‫‪McAlindon 2000‬‬
‫‪35‬‬
‫מתעדכנים | אורתופדיה‬
.1 ‫תמונה‬
‫ נראה כי הטיפול בתוספי מזון אלה הוא‬,‫לסיכום‬
‫ בשיפור‬,‫בטוח לשימוש אך יעילותם במניעת כאב‬
.‫התפקוד או בעצירת התקדמות המחלה טרם הוכח‬
‫ד"ר גיא רובין מתמחה בכיר מחלקה אורתופדית‬
‫ עפולה‬,‫מרכז רפואי העמק‬
‫ד"ר נמרוד רוזן מנהל מחלקה אורתופדית מרכז‬
‫עפולה‬-‫רפואי העמק‬
‫) את המלצותיו לטיפול באוסטיאוארתריטיס‬AAOS(
‫ בהתייחסותם לטיפול במחלה‬.16‫של הברך‬
‫ממליצה הוועדה שלא לטפל על ידי גלוקוזאמין‬
‫סולפאט וזאת בהסתמך על המלצות‬-‫וכונדרואיטין‬
Agency for Healthcare Resaerch( AHRQ ‫דו"ח‬
1 ‫ המלצה זו הוגדרה כבעלת רמה‬.17)and Quality
‫(הגבוהה ביותר) מבחינת המידע המחקרי התומך בה‬
.)evidence based(
1. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG et al. Estimates of the prevalence of arthritis
and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum
2008;58:26-35
2. Ronca F, Palmieri L, Panicucci P, Ronca G. Anti-inflammatory activity of chondroitin
sulfate. Osteoarthritis Cartilage 1998;6 Suppl A:14-21
3. Setnikar I, Giacchetti C, Zanolo G. Pharmacokinetics of glucosamine in the dog and
in man. Arzneimittelforschung 1986;36:729-735
4. Bassleer C, Rovati L, Franchimont P. Stimulation of proteoglycan production by
glucosamine sulfate in chondrocytes isolated from human osteoarthritic articular
cartilage in vitro. Osteoarthritis Cartilage 1998;6:427-434.
5. Uebelhart D, Thonar EJ, Zhang J, Williams JM. Protective effect of exogenous
chondroitin 4,6-sulfate in the acute degradation of articular cartilage in the rabbit.
Osteoarthritis Cartilage 1998;6 Suppl A:6-13
6. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slordal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: A meta-analysis of randomised
placebo-controlled trials. Eur J Pain 2007;11:125-138.
7. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. A metaanalysis of chondroitin sulfate
in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000;27:205-211.
8. McAlindon TE, LaValley MP, Felson DT. Efficacy of glucosamine and chondroitin for
treatment of osteoarthritis. JAMA 2000;284:1241
9. Poolsup N, Suthisisang C, Channark P, Kittikulsuth W. Glucosamine long-term treatment and the progression of knee osteoarthritis: systematic review of randomized
‫ ממצאי המחקר לא‬.‫ משתתפים מהמחקר המקורי‬572
.‫הדגימו שינוי משמעותי סטטיסטי בין הקבוצות‬
‫ פורסם מחקר המשך שני למחקר‬2010 ‫בשנת‬
‫ חולים מקבוצת המקור אשר‬662 ‫ אשר בדק‬15GAIT
‫ מחקר זה‬.‫המשיכו לקבל אותו טיפול במשך שנה‬
‫לא הדגים שינוי משמעותי סטטיסטית בכאב או‬
.‫בתפקוד לעומת קבוצת האינבו‬
‫ פרסם האיגוד האורתופדי האמריקאי‬2008 ‫בשנת‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
controlled trials. Ann Pharmacother 2005;39:1080-1087.
10. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M et al. Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern Med 2007;146:580-590
11. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster JY. Structural
and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a
comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med 2003;163:1514-1522
12. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP et al. Glucosamine therapy for treating
osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD002946.
13. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two
in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808.
14. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF et al. The effect of glucosamine and/or chondroitin
sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a report from the glucosamine/
chondroitin arthritis intervention trial. Arthritis Rheum 2008;58:3183-3191.
15. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine,
chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis 2010.
16. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Treatment of osteoarthritis
of the knee (non-arthroplasty). 263 p. 2008. Rosemont (IL).
Ref Type: Generic
17. Samson DJ, Grant MD, Ratko TA, Bonnell CJ, Ziegler KM, Aronson N. Treatment of
primary and secondary osteoarthritis of the knee. Evid Rep Technol Assess (Full Rep)
2007;1-157.
36
‫מתעדכנים | שיקום‬
‫אחרי המחלה‬
‫השיקום הרפואי‪ .‬תמונת מצב ‪2010‬‬
‫פרופ' אבי עורי‬
‫ר‬
‫פואה שיקומית עוסקת בטיפול‪ ,‬בשיקום‪,‬‬
‫בייעוץ ובמעקב אחרי אנשים הלוקים‬
‫במגוון מחלות ופגיעות מולדות ונרכשות‪,‬‬
‫מסיבות פנימיות או חיצוניות טראומטיות‪,‬‬
‫כאירועים מוחיים‪ ,‬פגיעות בחוט שדרה‪ ,‬חבלות‬
‫ראש‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬קטיעות גפיים‪ ,‬החלפת‬
‫מפרקים‪ ,‬גמילה מהנשמה מלאכותית‪ ,‬טיפול‬
‫בירידה תפקודית לאחר מחלות‪ ,‬תאונות דרכים‬
‫ועוד‪ .‬השיקום נעשה באשפוז או במסגרת‬
‫אמבולטורית (אשפוז יום) ומתבצע על ידי‬
‫צוות רב מקצועי הכולל רופאים‪ ,‬אחיות וכוח‬
‫אדם סיעודי‪ ,‬פיזיותרפיסטים‪ ,‬מרפאים בעיסוק‪,‬‬
‫קלינאי תקשורת‪ ,‬פסיכולוגים‪ ,‬דיאטנים‪ ,‬יועצי‬
‫תעסוקה‪ ,‬יועצי מין ועובדים סוציאלים‪.‬‬
‫מטרת רפואת השיקום היא להחזיר את הנכה לזרם‬
‫החיים הכללי טרם המחלה או הפגיעה על ידי ניצול‬
‫רוב היכולת הפיזית‪ ,‬הנפשית‪ ,‬החינוכית והתעסוקתית‬
‫בהתאם לרמה הביטוחית‪ /‬כלכלית שאליה הוא שייך‪.‬‬
‫התהליך השיקומי‪ ,‬שנעשה לאורך זמן על ידי‬
‫צוות רב מקצועי ובין‪-‬מקצועי (מאפייני הצוות‪:‬‬
‫היררכיה‪ ,‬מיומנות‪ ,‬יעילות‪ ,‬נאמנות‪ ,‬מטרה‬
‫משותפת‪ ,‬התפתחות)‪ ,‬עולה כסף רב‪ .‬תהליך זה‬
‫משתמש באמצעים מגוונים‪ :‬רפואיים‪ ,‬כירורגיים‪,‬‬
‫פיזיקליים‪ ,‬טכנולוגיים‪ ,‬פסיכו‪-‬חברתיים‪ .‬הרפואה‬
‫השיקומית מטפלת בנכים בכל גיל ומין‪ ,‬לאורך‬
‫זמן רב לרבות הקמה של מערכת מעקב‪ .‬התהליך‬
‫השיקומי‪ ,‬מעבר להיותו הליך רפואי‪ ,‬הוא תהליך‬
‫הומאני המהווה נקודת מפגש בין מקצועות‬
‫הרפואה והבריאות‪ ,‬הפסיכולוגיה‪ ,‬הסוציולוגיה‪,‬‬
‫החינוך‪ ,‬הספורט וההנדסה‪ .‬במעגלים נוספים‬
‫הנמצאים מחוץ למערכת הבריאות‪ ,‬משתתפים‬
‫גם בעלי מקצועות אחרים (מתחומי המשפט‪,‬‬
‫ההנדסה‪ ,‬הכלכלה ועוד)‪.‬‬
‫הרפואה השיקומית מתאפיינת‪ ,‬אם כן‪ ,‬במילות‬
‫המפתח הבאות‪ :‬שימת דגש על איכות חיים‬
‫משופרת‪ ,‬עבודת צוות רב‪-‬מקצועית‪ ,‬גישה‬
‫הומאנית‪-‬שוויונית‪ ,‬מעקב ארוך טווח‪ ,‬העדר‬
‫תוצאות מיידיות‪ /‬זמן ארוך של טיפולים ועלויות‬
‫גבוהות יחסית‪ .‬אין בהכרח הסתמכות בטיפולים‬
‫דווקא על מודל של ‪.Evidence Based‬‬
‫יותר מסוג שיקום אחד‬
‫הרפואה השיקומית מתפזרת למספר שדות‬
‫טיפוליים‪:‬‬
‫ שיקום נוירולוגי (נפגעי מוח‪,‬חוט השדרה‪ ,‬עצבים‬
‫היקפיים‪ ,‬מחלות שרירים)‪.‬‬
‫ שיקום אורתופדי (קטיעות גפיים‪ ,‬מצבים כרוניים‬
‫ כאבי גב תחתון‪ ,‬מחלות ראומטיות)‪.‬‬‫ שיקום ילדים‬
‫ שיקום גריאטרי‬
‫ שיקום כללי (כוויות‪ ,‬פולי‪-‬טראומה‪ ,‬שילוב בין‬
‫נכויות‪ ,‬נכויות פסיכיאטריות וגופניות‪ ,‬אונקולוגיה‬
‫ועוד‪.‬‬
‫תוך כדי כניסה לתהליך שיקומי‪ ,‬ראוי לזכור מספר‬
‫אמיתות כואבות‪:‬‬
‫ לא קיימת רגנרציה אפקטיבית של תאי שריר או‬
‫עצב‪ .‬אין גדילת גדם של גפים‪ .‬לכן אנו מדברים‬
‫על‪.Care and no cure‬‬
‫ כולנו מזדקנים‪.‬‬
‫ אין דין נכה צעיר שמזדקן עם נכותו כדין קשיש‬
‫שזה עתה נעשה נכה‪.‬‬
‫תיאור מקרה‬
‫רווק בן ‪ ,47‬העובד בעבודות שונות ומזדמנות‪ ,‬סבל מיל"ד שלא היה מטופל או‬
‫מאוזן כיאות‪ ,‬התקבל לבית חולים כללי עם תמונה של אירוע מוחי שהתבטאה‬
‫בשיתוק פלג גופו הימני‪ ,‬שיתוק עצב הפנים‪ ,‬בלבול‪ ,‬אי שליטה על סוגריו ואפזיה‬
‫גלובלית (אי יכולת להבין את הנאמר לו ואי יכולת לדבר)‪.‬‬
‫החולה נמצא על ידי עוברי אורח ברחוב‪ CT .‬שבוצע בעת הקבלה לבית החולים‬
‫לא הראה כל ממצא‪ .‬החולה טופל ב‪( TPA-‬הזרקת אנזים הממיס את קריש הדם)‬
‫ומצבו שופר‪ .‬בדיקת אקו‪-‬לב הראתה קרדיומיופטיה והפרעה קשה בתפקוד חדר‬
‫שמאלי אך לא נצפו הפרעות בקצב הלב‪ MRI .‬הדגים אוטמים רבים באזור אספקת‬
‫הדם של העורק ‪ .MCA‬החולה קיבל טיפול נוגד קרישה והואכל על ידי צינור תוך‬
‫קיבתי וכן הוכנס צנתר לשלפוחית השתן‪ .‬בנוסף לכך הוא טופל תרופתית על ידי‬
‫‪.aspirin, tritace, carvedexxon, fusid, gastro, cipralex, Coumadin‬‬
‫בעת קבלתו למחלקת השיקום‪ ,‬החולה היה בהכרה מלאה ונקבע לו ציון ‪FIM 90‬‬
‫(אומדן להערכה תפקודית‪ .‬אדם "בריא" צובר ‪ 126‬נקודות)‪ .‬הוא נראה סובל‬
‫מצינור תוך קיבתי ומצנתר בשלפוחית‪ .‬לחץ הדם שלו היה עדיין גבוה‪ ,‬היפר‪-‬‬
‫רפלקסיה ימנית‪ ,‬אפזיה גלובלית‪ ,‬המיפרזיס (חולשת פלג הגוף)‪ ,‬המיהיפואסטזיה‬
‫(חסר תחושתי באותו פלג גוף)‪ .‬בנוסף לכך הוא היה מבולבל ותלוי לחלוטין‬
‫בזולתו בביצוע פעולות היומיום‪.‬‬
‫בעקבות האבחון נעשתה הערכה על ידי כל חברי הצוות הרב מקצועי והותוותה‬
‫‪38‬‬
‫תכנית טיפולית שיקומית שכללה מספר מרכיבים שכללו סיעוד מלא‪ ,‬השכבה‬
‫נכונה במיטה‪ ,‬הושבה נכונה בכיסא גלגלים‪ ,‬ערנות למניעת הופעת פצעי לחץ‬
‫והתכווצויות מפרקים‪ .‬לאחר הוכחה שהחזר הבליעה הופיע‪ ,‬הצינור התוך קיבתי‬
‫הוצא והחלו הזנה ושתייה דרך הפה‪ .‬במקביל החל הצוות ללמד את החולה לבצע‬
‫פעולות של שגרת היומיום‪ :‬אכילה‪ ,‬רחצה‪ ,‬הלבשה‪ ,‬ביצוע מעברים ממיטה לכיסא‬
‫וכו'‪ .‬לאור האפזיה הקשה‪ ,‬שהלכה והשתפרה‪ ,‬היה צורך בהערכה‪ ,‬באבחון‪,‬‬
‫בטיפול‪ ,‬במעקב ובהדרכה על ידי קלינאית תקשורת‪.‬‬
‫הוצאת צנתר מהשלפוחית אכן הוכחה כמוצדקת‪ ,‬כי במקביל לשיפורים הקוגניטיביים‪,‬‬
‫התקשורתיים והמוטוריים‪ ,‬חלו שיפורים בשליטה על הסוגרים‪ .‬נמצאה אפרקסיה‬
‫אידאומוטורית‪ ,‬כלומר נצפה איבוד של כישורים לביצוע פעולות שהחולה היה רגיל‬
‫לבצען בשגרה‪ ,‬הבנתו הייתה לקויה‪ ,‬תפישה מרחבית שמורה‪ ,‬ציור שעון לקוי‪ .‬הטיפול‬
‫הפיזיקלי כלל העמדה‪ ,‬שיווי משקל‪ ,‬הליכה (תחילה בעזרה‪ ,‬הליכון‪ ,‬קב) ואט אט רכש‬
‫ביטחון בהליכה‪ ,‬בביצוע פעולות היומיום‪ ,‬דיבור ותקשורת מסוימים והבנה‪.‬‬
‫בתום האשפוז‪ ,‬החולה שוחרר לבית הוריו‪ .‬בעת השחרור היה ברור כי יש צורך‬
‫בהמשך הטיפולים המשקמים לאורך זמן בביתו‪ ,‬באמצעות קופת החולים‪ .‬המעקב‬
‫הנדרש כלל מעקב נוירולוגי‪ ,‬מעקב על ידי רופא המשפחה ומעקב שיקומי‪.‬‬
‫הליכתו בעזרת קב הצריכה השגחה ולמעשה‪ ,‬למרות השיפורים‪ ,‬עדיין החולה לא‬
‫היה יכול לחיות לבדו לחלוטין‪.‬‬
‫ אין דין נכות יציבה כדין נכות מתקדמת‪-‬‬
‫מידרדרת‪.‬‬
‫ עדיין השאיפה לשוויון הזדמנויות אמיתי של נכים‬
‫היא אוטופית‪.‬‬
‫ המערכת השיקומית מצויה בלחצים קשים מצדדים‬
‫רבים‪ :‬המבטחים‪ ,‬הנהלות המוסדות הרפואיים‪,‬‬
‫החולים ומשפחותיהם‪ ,‬הצוותים עצמם‪ ,‬תחרות עם‬
‫מערכות בריאות אחרות‪.‬‬
‫ מרוץ אקדמי‪.‬‬
‫ ההבדל ברמה הביטוחית‪-‬זכויות (משהב"ט‪,‬‬
‫המל"ל‪ ,‬קופ"ח‪ ,‬נכות כללית‪ ,‬חברות ביטוח)‪.‬‬
‫מטרות השיקום‬
‫מטרות הרפואה השיקומית‪ :‬טיפול ושיקום נכון‪,‬‬
‫מיומן ומודרני‪ ,‬תוך שיתוף פעולה עם מקצועות‬
‫רפואיים וכירורגיים אחרים מחייבות התייחסות‬
‫מפורטת בכמה מישורים‪:‬‬
‫ ניסיון להעריך נכויות ולסווגן‪ ,‬הערכה תפקודית‬
‫וניבוי תוצאות שיקומיות תפקודיות‪.‬‬
‫ מניעת סיבוכים ראשוניים‪ ,‬משניים ושלישוניים‪,‬‬
‫צמצום נכות‪ ,‬לקות וכאב‪.‬‬
‫ שימוש נכון ומושכל בטכנולוגיות מתקדמות‪.‬‬
‫ ניסיון למנוע שחיקה ותחלואה מוקדמת‪-‬‬
‫מואצת בנכים‪.‬‬
‫ שילוב הנכים בזרם החיים הרגיל‪.‬‬
‫ הקניית איכות חיים טובה שתביא לתוחלת חיים‬
‫נאותה‪.‬‬
‫בד בבד עם קביעת המטרות‪ ,‬על הרופא השיקומי‬
‫להתייחס באופן אינטגרטיבי למצבים רפואיים‬
‫פוטנציאליים‪ .‬עליו להתמודד בשדה הטיפול‬
‫כשהוא מכוון למנוע סיבוכים ראשוניים (מניעה‬
‫ראשונית נעשית באשפוז הראשוני לאחר האירוע‬
‫או המחלה החדה)‪ ,‬משניים ושלישוניים‪ .‬במסגרת‬
‫זו יתייחס הרופא למניעת תחלואה כרונית משנית‬
‫ולהאטת הידרדרות תפקודית או לשיפור התפקוד‬
‫של אנשים עם מוגבלויות‪ .‬תחלואה כרונית משנית‬
‫היא תחלואה במחלות כרוניות כגון מחלת לב‬
‫תעוקתית‪ ,‬סוכרת או סרטן‪ ,‬אשר לגבן קיימות‬
‫עדויות ששיעור הימצאותן גבוה יותר בקרב אנשים‬
‫עם מוגבלות‪ .‬מניעת תחלואה משנית חדה באנשים‬
‫מוגבלים‪ ,‬כגון זיהומים בדרכי השתן או פצעי לחץ‪,‬‬
‫ומניעת תחלואה נוספת (‪ )co-morbidities‬באנשים‬
‫מוגבלים אף הן נושאים הראויים לבחינה‪ .‬לגבי‬
‫תחלואה משנית חריפה‪ ,‬קיימת מודעות יחסית‬
‫גבוהה למניעתה וכן קיימות שיטות טיפול טובות‬
‫לטפל בהן במידה שהיא פוקדת את הנכה‪ /‬מוגבל‪.‬‬
‫לאחר שהחולה מגיע לידי מיצוי המלצות תפקודיות‪,‬‬
‫שיקומיות‪ ,‬מניעתיות ועוד‪ ,‬הוא משוחרר מבית‬
‫החולים ונכנס למעקב בכל הקשור לעבודה‪,‬‬
‫תעסוקה‪ ,‬ספורט‪ ,‬משפחה וחברה‪.‬‬
‫סביב החולה‪ /‬הנכה מצטברים היום עזרים‬
‫טכנולוגיים רבים‪ :‬עזרי ראייה ושמיעה‪ ,‬מחשבים‪,‬‬
‫מדפסות‪ ,‬תוכנות אינטלקטואליות‪-‬קוגניטיביות או‬
‫שפתיות‪ /‬תקשורתיות‪ ,‬מכשירי הפעלה למרחוק‪,‬‬
‫מכשירי הפעלת הסביבה‪ ,‬הפקת דיבור מלאכותי‪,‬‬
‫פסיכותרפיה‪ ,‬כירורגיה‪ ,‬אמצעים פיזיקו‪-‬כימיים‪,‬‬
‫כסאות‪ ,‬כסאות גלגלים‪ ,‬מיטות‪ ,‬מזרנים‪ ,‬עזרי הליכה‬
‫או הולכה‪ ,‬עזרי ‪ ,ADL‬צנתרים‪ ,‬איברים מלאכותיים‪,‬‬
‫עזרי נשימה‪ ,‬האכלה‪ ,‬תקשורת‪ ,‬הורדת ספסטיות‪,‬‬
‫הפעלות סוגרים אלקטרוניות‪ ,‬הפעלת ידיים על ידי‬
‫גירויים חשמליים פונקציונליים‪ ,‬תרופות ועוד‪.‬‬
‫שיקום נכויות‬
‫שימוש בטכנולוגיות מתקדמות‬
‫טיפול ושיקום נכון‬
‫כאמור‪ ,‬הליך השיקום הוא ארוך ומסובך‪ .‬השיקום‬
‫הנוירולוגי‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬מבוסס על שרשרת אירועים‬
‫המתחילה ראשית בהערכה ואבחון וממשיכה בשלב‬
‫השני‪ ,‬ללימוד ביצוע מעברים‪ :‬משכיבה לישיבה‪,‬‬
‫לעמידה‪ ,‬להליכה‪ ,‬לשחייה‪ ,‬לנהיגה‪ ,‬לעבודה‬
‫וכדומה‪ .‬לאחר מכן הרופא המשקם עוסק במניעת‬
‫סיבוכי השכיבה והניוח‪ ,‬כגון פצעי לחץ‪ ,‬התגרמות‬
‫עצמות סביב מפרקית‪-‬אוסטיאופורוזיס‪ ,‬מניעת‬
‫התכווצויות בבמפרקים‪ ,‬טיפול בכאבי שרירים‬
‫(אטרופיה)‪ ,‬טיפול בסוגרים‪ ,‬בכלי דם (סטזיס‪-‬‬
‫פקקת ורידית)‪ ,‬טיפול במערכת העיכול העלולה‬
‫לסבול מדימומים עקב כיבי דחק‪.‬‬
‫שלב הטיפול הבא הוא לימוד להסתגלות לנכות‬
‫(פיזי ופסיכולוגי) (מעגל ההסתגלות‪.)PTSD ,‬‬
‫בסיומו של שלב זה עובר החולה לשלב הלימוד‬
‫שמטרתו להכשיר את החולה לעצמאות בביצוע‬
‫פעולות היומיום‪ .‬בד בבד עם לימוד כישורי החיים‬
‫החדשים הנדרשים מגיע החולה לשלב נוסף ‪ -‬שלב‬
‫לימוד השימוש בעזרי חיים‪ :‬מיטות‪ ,‬מזרנים‪ ,‬כסאות‬
‫גלגלים (אישי‪ ,‬שירותים‪ ,‬עמידה‪ ,‬מנוע חשמלי ועוד)‪,‬‬
‫עזרים הקשורים לריקון סוגרים‪ ,‬מחשבים‪ ,‬עזרי שפה‬
‫ותקשורת‪ ,‬עזרי הליכה‪ ,‬הפעלת הסביבה‪ ,‬נשימה‬
‫והוצאת הפרשות (ראו גם הפעלות אלקטרוניות של‬
‫איברים)‪ FES ,‬של גפיים‪ ,‬שלפוחית‪,‬סרעפת‪/‬לב‪ ,‬מין‪,‬‬
‫מניעת כאבים‪ ,‬הורדת ספסטיות ועוד)‪.‬‬
‫לא ניתן בסקירה קצרה זו לתאר את כל ההתקדמות‬
‫המודרנית בשיקום נכויות‪ ,‬אך על קצה המזלג‬
‫אפשר לציין את תחומים כגון שיפור בשמיעה על‬
‫ידי השתלת ‪ ;cochlear implants‬טיפול ושיקום‬
‫חולים במחלות כרוניות כדוגמת ‪Chronic( COPD‬‬
‫‪ )obstructive pulmonary disease‬באמצעות שילוב‬
‫של טכניקות פיזיולוגיות‪ ,‬פסיכולוגיות ופסיכו‪-‬‬
‫חברתיות (דבר שנעשה על ידי ‪integrative respiratory‬‬
‫‪ .)rehabilitation training‬טיפול בכאב כרוני (‪pain‬‬
‫‪ )relief‬קיבל תאוצה כאשר מערכות שיקומיות אימצו‬
‫מודל רב‪-‬מקצועי שיקומי‪ ,‬פסיכולוגי‪-‬התנהגותי‬
‫וכדומה‪ ,‬וההטיפול בלוקים בתסמונת ה‪PTSD-‬‬
‫לא יכול להצטמצם רק בהתייחסות פסיכולוגית‪/‬‬
‫פסיכיטרית‪/‬סוציאלית‪ /‬מינית אלא גם על ידי אימוץ‬
‫מודלים הכוללים פעילות גופנית‪-‬ספורטיבית‪,‬‬
‫חברתית ועוד‪ .‬הצלחה שיקומית בכלל תושג כאשר‬
‫החולה‪ /‬נכה‪/‬מוגבל אכן ישתלב לא רק במערך‬
‫הטיפולי שיקומי ויבין ויפנים הנאמר לו בכל שלב‬
‫ושלב‪ ,‬אלא ישתלב בחברה באופן מלא‪ .‬יש להתחשב‬
‫עד כמה שאפשר בערכי הנכה‪ ,‬אמונותיו‪ ,‬תפישותיו‪,‬‬
‫השכלתו‪ ,‬ידיעותיו וכו'‪.‬‬
‫עוד תרמו התפתחויות טכנולוגיות בייצור‬
‫תותבות וגפיים מלאכותיות‪ ,‬כאשר הנושא של‬
‫‪ Robot-mediated rehabilitation‬קיבל תאוצה רבה‬
‫בטיפול בנכים ועזרה למשותקים על ידי פיתוח‬
‫גפיים מלאכותיות או עזרי הליכה מתוחכמים‪.‬‬
‫נסיונות רבים נעשים על ידי ביו‪-‬מהנדסים לשפר‬
‫או לפצות על חסר חושי ראייתי‪ ,‬שמיעתי‪,‬‬
‫תחושתי ‪)Non-invasive brain stimulation( NBS‬‬
‫ועוד‪ .‬תחום טכנולוגיות התקשורת והתקשורת‬
‫החליפית קיבל תנופה אדירה בשנים האחרונות‪,‬‬
‫כמו גם נעשתה התפתחות בתחום שליטה מרחוק‬
‫לחולים במחלות כרוניות ובינה מלאכותית‪.‬‬
‫פרופ' אבי עורי‪ ,‬המרכז הרפואי רעות‪ ,‬תל אביב‪,‬‬
‫והפקולטה לרפואה‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬
‫‪[email protected]‬‬
‫רפואה שיקומית ‪ -‬עובדות יסוד‬
‫א‪ .‬בחברה מודרנית‪ ,‬ליברלית‪ ,‬מתקדמת ודמוקרטית‪ ,‬קיימת הכרה בזכותו של כל אדם לטיפול כוללני שוויוני‪.‬‬
‫ב‪ .‬קיים גידול מואץ של בתי חולים והעוסקים במקצועות הבריאות והרפואה‪.‬‬
‫ג‪ .‬קיימת התפתחות טכנולוגית מואצת‪ :‬אבחון‪ ,‬טיפול‪ ,‬שיקום (הנשמה‪ /‬לב‪ ,‬עזרי הליכה‪ ,‬שכיבה‪/‬ישיבה‪ ,‬הפעלת סוגרים‪ ,‬תחליפי ועזרי חושים‪ ,‬הפעלת הסביבה‪,‬‬
‫תקשורת חליפית‪ ,‬הזלפת חומרים לדם או לחלל התת עכבישי ועוד)‪.‬‬
‫ד‪ .‬קיימת מציאות של הרחבת תכניות ביטוח‪.‬‬
‫ה‪ .‬הרקע האקדמי מחייב הרחבת נושאי המחקרים‪.‬‬
‫ו‪ .‬קיים לחץ קבוע לתחיקה מתקדמת וליצירת סביבה מותאמת לבעלי נכויות‪ ,‬אפשריות עיסוק‪ ,‬בידור ועבודה מותאמים‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫מתעדכנים | אונקלוגיה ‪ -‬סרטן הערמונית‬
‫‪ HIFU‬בסרטן הערמונית‬
‫על יתרונות הטכנולוגיה המבטיחה המשמשת כטיפול בלתי פולשני‬
‫בסרטן ממוקם של הערמונית וכטיפול הצלה בכשלונות קרינה‬
‫פרופ' עמי סידי‬
‫ה‬
‫הפיזיקליות של גלי הקול (סונר) המרוכזים בנקודת‬
‫מוקד באמצעות עדשה אקוסטית‪ ,‬מתמר קעור או‬
‫באמצעים אלקטרוניים‪ .‬בנקודת המוקד‪ ,‬ריכוז גלי‬
‫העל‪-‬קול גורם לעלייה מהירה של הטמפרטורה‬
‫עד ל‪ 95-80-‬מעלות ולנמק רקמתי‪Coagulative) ,‬‬
‫‪ ,)necrosis‬וכל זאת מבלי לפגוע ברקמות דרכן הם‬
‫עוברים‪ .1‬מחוץ לנקודת המוקד‪ ,‬הטמפרטורה יורדת‬
‫באופן דרסטי‪ ,‬דבר הגורם לקו גבול חד בין האזור‬
‫המטופל לבין אזורים לא מטופלים‪ .‬בנקודת המוקד‬
‫נוצר נמק ממוקם בצורת סיגר (גרגיר אורז) ברוחב‬
‫של כ‪ 3-2-‬מ"מ ובאורך ‪ 12-10‬מ"מ‪ .‬כדי להשיג‬
‫הרס רקמתי רצוף‪ ,‬יש להזיז את נקודת המוקד כך‬
‫שייווצרו קטעי נמק זה בצד זה‪ ,‬בחפיפה (תמונה‬
‫מס' ‪.)1‬‬
‫נכון להיום‪ ,‬שתי חברות משווקות מכשירי ‪HIFU‬‬
‫לטיפול בסרטן הערמונית‪ .‬חברת ‪ Edap‬מצרפת‬
‫וחברת ‪ Focus Surgery‬מארצות הברית המשווקת‬
‫את מכונת ה‪ Sonoblate 500-‬הנמצאת בשימוש‬
‫בישראל (תמונה מס' ‪ .)2‬המערכת מאפשרת תכנון‪,‬‬
‫ביצוע וניטור הטיפול על ידי האורולוג תוך בחירת‬
‫אזור הטיפול‪ ,‬שינוי והזזת נקודת המוקד‪ ,‬ויסות‬
‫האנרגיה הטיפולית בהתאם לתגובת הרקמה‪ ,‬איתור‬
‫גישות הרווחות כיום לטיפול בסרטן‬
‫ממוקם של הערמונית כוללות השגחה‬
‫פעילה ( ‪ )active surveillance‬או טיפול‬
‫רדיקלי ‪ -‬ניתוחי או קרינתי‪ .‬כיוון שהטיפולים‬
‫הרדיקליים כרוכים בסיבוכים כמו זיהומים בפצע‪,‬‬
‫דימומים‪ ,‬אשפוז ותופעות לוואי טוקסיות ארוכות‬
‫טווח‪ ,‬כגון אי נקיטת שתן‪ ,‬אין אונות ובעיות‬
‫בחלחולת ובפי הטבעת‪ ,‬עולה הדרישה לפיתוח‬
‫גישות טיפוליות הממזערות מחד את תופעות‬
‫הלוואי תוך שמירה על היעילות האונקולוגית‬
‫ומפחיתות מאידך מהלחץ הפסיכולוגי‪/‬נפשי‬
‫שנלווה להשגחה פעילה‪.‬‬
‫טכנולוגיית ‪HIFU‬‬
‫ה‪High-Intensity Focused( HIFU-‬‬
‫טכנולוגיית‬
‫‪ )Ultrasound‬מתבססת על גלי על‪-‬קול הממוקדים‬
‫בעוצמה גבוהה‪ .‬בניגוד לסונר אבחנתי שבו‬
‫משתמשים בתדירויות של ‪ 20-1‬מגה הרץ‪,‬‬
‫התדירויות בסונר נעות בין ‪ 0.8‬ל‪ 3.5-‬מגה הרץ‪,‬‬
‫כך שהאנרגיה המופקת בטיפול גדולה פי ‪10,000‬‬
‫מזו של סונר אבחנתי‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ HIFU-‬עושה שימוש בתכונות‬
‫איור ‪ .1‬עקומת קפלן מאייר ל"היעדרות ביוכימית" של המחלה לפי קבוצות סיכון‬
‫‪Low‬‬
‫‪1‬‬
‫‪92%‬‬
‫‪75%‬‬
‫‪64%‬‬
‫‪High‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪P=0.0012‬‬
‫‪70‬‬
‫‪60‬‬
‫‪0‬‬
‫‪50‬‬
‫‪40‬‬
‫‪Months‬‬
‫‪40‬‬
‫‪30‬‬
‫‪20‬‬
‫‪10‬‬
‫‪0‬‬
‫)‪Biochemical disesase-free (%‬‬
‫‪Intermediate‬‬
‫‪.8‬‬
‫עצבי הזיקפה ושמירתם‪ .‬המערכת כוללת מתמר‬
‫טרנסרקטאלי בתדר של ‪ 6‬מגה הרץ המשמש‬
‫להדמיה‪ ,‬לתכנון הטיפול וניטור בזמן אמת‪.‬‬
‫המתמר מולבש על זרוע מתאמת המורכבת על‬
‫מיטת הטיפול‪ .‬המתמר מופעל ונשלט באמצעות‬
‫מערכת ממוחשבת עם תצוגה של תוצאות ההדמיה‬
‫והטיפול על מסך‪ .‬המערכת כוללת יחידת קירור‬
‫השומרת על טמפרטורה אחידה (כ‪ 18-‬מעלות)‬
‫בנוזל סביב למתמר‪ ,‬לצורך מניעת חימום יתר של‬
‫דופן החלחולת‪.‬‬
‫למערכת מספר אמצעי בטיחות‪ ,‬בין היתר מעקב‬
‫בזמן אמת אחרי שינויי טמפרטורה בדופן החלחולת‬
‫ועצירה מיידית של הטיפול בחריגה‪ .‬כמו כן קיימת‬
‫בקרה של עוצמת האנרגיה והשינויים ברקמת‬
‫הערמונית באמצעות חיישנים המצביעים על אזורים‬
‫שבהם ניתן טיפול תת אופטימלי עם אפשרות‬
‫לחזור על הטיפול באזורים שבהם ניתנה אנרגיה‬
‫עודפת‪/‬מופחתת ואפשרות לטיפול משלים שבו‬
‫מורידים‪/‬מגבירים את עוצמת האנרגיה‪.‬‬
‫הכנת החולה והטיפול‬
‫המועמדים לטיפול ב‪ HIFU-‬הם גברים עם מחלה‬
‫בדרגה ‪ ,T2/T1‬מחלה שיורית או הישנות לאחר‬
‫טיפול קרינתי‪ .‬התנאים הדרושים לטיפול אופטימלי‬
‫הם‪ :‬ערמונית בנפח של עד ‪ 50‬סמ"ק‪ .‬גובה ערמונית‬
‫מדופן הרקטום אינו עולה על ‪ 45‬מ"מ‪ ,‬ללא‬
‫הסתיידויות הגדולות מ‪ 1-‬ס"מ וללא אונה מרכזית‬
‫הבולטת אל תוך שלפוחית השתן‪.‬‬
‫ניתוחים גדולים משמעותיים באזור הרקטום וחוסר‬
‫יכולת לעמוד בהרדמה כללית של מספר שעות‬
‫מהווים התוויית נגד לפעולה‪ .‬בערמונית הגדולה‬
‫מ‪ 50-‬סמ"ק או עם הסתיידויות הגדולות מ‪ 1-‬ס"מ‬
‫ואונה מרכזית‪ ,‬ניתן לבצע ‪ TUR‬מקדים להסרת‬
‫האונה האמצעית וההסתיידויות‪ .‬בערמוניות גדולות‬
‫אפשרי להקטין את הנפח בטיפול תרופתי מקדים‪.‬‬
‫כהכנה לטיפול ניתנת דיאטה המונעת היווצרות גזים‬
‫במעי‪ .‬בנוסף‪ ,‬ניתנים חוקני ניקוי למניעת הימצאות‬
‫אוויר או חלקיקי צואה בחלחולת שעלולים להפריע‬
‫למעבר גלי הקול‪ .‬הטיפול מבוצע בהרדמה כללית‬
‫על מנת למנוע תזוזה של המטופל‪ .‬לאחר ההרדמה‬
‫מבוצעת ציסטוסקופיה ובמהלכה מוחדר צנתר‬
‫על‪-‬חיקי‪ .‬לאחר הרחבת הסוגר האנאלי מוחדר‬
‫המתמר‪ .‬מבוצעת הדמיה אורכית ורוחבית של‬
‫הערמונית‪ ,‬ועל התמונות הנאגרות במחשב מתוכנן‬
‫תמונה ‪ .1‬איור של רצף הטיפול ב‪ HIFU-‬עם נקודות מוקד בחפיפה‬
‫שישה חודשים לאחר הטיפול‬
‫חודשיים לאחר הטיפול‬
‫שבועיים לאחר הטיפול‬
‫באדיבות ‪Mr. Mark Emberton‬‬
‫תמונה ‪ .2‬מכשיר ה‪ HIFU-‬מסוג ‪Sonoblate 500‬‬
‫מערכת ‪500 SB‬‬
‫מתמר‬
‫יחידת קירור‬
‫בין שעתיים לארבע שעות‪ .‬בסיום הטיפול‪ ,‬החולה‬
‫נשאר מספר שעות בהשגחה עד להתאוששות‬
‫מההרדמה ועוד באותו היום יכול להשתחרר לביתו‬
‫ללא הגבלה גופנית כלשהי‪ .‬החולים משתחררים‬
‫עם צנתר על‪-‬חיקי‪ ,‬לאחר כשבוע נעשים נסיונות‬
‫השתנה ובהתאם לשאריות השתן‪ ,‬נופלת ההחלטה‬
‫על עיתוי הוצאת הצנתר‪.‬‬
‫תופעות צפויות לאחר הפעולה‪ :‬הפרשות דמיות‬
‫מקצה הפין‪ ,‬לעתים עם חלקי רקמה‪ ,‬במשך‬
‫כשבועיים‪ ,‬עם צריבה מתונה במתן שתן וזרם חלש‬
‫הנמשכים כמספר שבועות לאחר הוצאת הקטטר‬
‫וחולפים בהדרגה‪ .‬בדרך כלל‪ ,‬אין צורך במשככי‬
‫כאבים והם ניתנים לפי דרישה‪.‬‬
‫המעקב זהה לצורות טיפול אחרות‪ ,‬דהיינו בדיקות‬
‫תקופתיות של רמות ה‪ PSA-‬ובדיקה גופנית‪.‬‬
‫בהדמיות ‪ MRI‬עוקבות לאחר טיפולי ‪ HIFU‬נצפית‬
‫הקטנה הדרגתית של הערמונית‪ ,‬עד להיעלמותה‬
‫הכמעט מלאה למעט מוקד פיברוטי קטן‪( 2‬תמונה‬
‫מס' ‪.)5‬‬
‫תוצאות‬
‫‪Madersbacher‬‬
‫הטיפול לפי אזורי הערמונית (תמונה מס' ‪.)3‬‬
‫בתחילה‪ ,‬האזור הקדמי (עליון) לאחר מכן האזור‬
‫האמצעי ולבסוף החלק האחורי‪ ,‬שלב שבו בזמן‬
‫התכנון מזוהים עצבי הזיקפה (‪neurovascular‬‬
‫‪ )bundles‬באמצעות דופלר‪ ,‬כך שבמהלך הטיפול‬
‫נמנעים מלפגוע באזורים אלה (תמונה מס' ‪.)4‬‬
‫לאחר תחילת הטיפול המתמר נע באופן אוטומטי‪,‬‬
‫כך שנקודות המוקד הטיפולי נעות מצד אל צד באזור‬
‫המתוכנן כדי למנוע חימום יתר של הערמונית‪ .‬כך‪,‬‬
‫עד שמכסים את כל האזור שסומן לטיפול‪.‬‬
‫משך הטיפול תלוי בגודל הערמונית‪ ,‬כאשר‬
‫לערמונית ממוצעת של כ‪ 40-‬גרם‪ ,‬משך הטיפול נע‬
‫‪3‬‬
‫ושות'‬
‫מאז הדיווח הראשון של‬
‫על טיפול בסרטן הערמונית באמצעות ‪,HIFU‬‬
‫טופלו‪ ,‬עד היום‪ ,‬עשרות אלפי גברים ברחבי העולם‬
‫באמצעות טכנולוגיה זעיר פולשנית זו‪ .‬הרבה עבודות‬
‫שפורסמו דיווחו על תוצאות ראשוניות ולטווח‬
‫הבינוני של טיפול זה‪ .‬כיוון שמרבית העבודות הן‬
‫רטרוספקטיביות‪ ,‬אין אחידות באוכלוסיית החולים‪,‬‬
‫בקריטריונים לכניסה לטיפול‪ ,‬במעקב ובדיווח על‬
‫תוצאות וסיבוכים‪.‬‬
‫אנו סוקרים כאן רק מספר דיווחים עדכניים על‬
‫טיפול זה עם תקופת מעקב ממוצעת ‪ -‬בינונית‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫מתעדכנים | אונקלוגיה ‪ -‬סרטן הערמונית‬
‫תמונה ‪ .3‬צג המחשב עם סימון אזורי הטיפול בחלק העליון של הערמונית‬
‫תמונה ‪ .4‬צג המחשב עם תמונות הערמונית בחתכים רוחביים ואורכיים תוך איתור עצבי הזיקפה‬
‫דופלר לאיתור עצבי הזקפה‬
‫‪ Ahmed‬וחב' מלונדון‪ 2‬דיווחו על נסיונם בטיפול‬
‫ב‪ 172-‬חולים בגיל ממוצע של ‪ 64.1‬שנה עם סרטן‬
‫ממוקם של הערמונית‪ .‬על פי חלוקת ‪D’Amico‬‬
‫לדרגות סיכון‪ 37.5 ,27.8 ,‬ו‪ 34.6-‬אחוז השתייכו‬
‫לדרגת סיכון נמוכה‪ ,‬בינונית וגבוהה‪ ,‬בהתאמה‪.‬‬
‫במעקב ממוצע של ‪ 346‬יום (טווח ‪ )759-135‬לאחר‬
‫טיפול יחיד‪ ,‬ב‪ 92.4-‬אחוז מכלל החולים לא הייתה‬
‫עדות למחלה פעילה בהסתמך על ערכי ‪PSA‬‬
‫יציבים פחות מ‪ ng/ml 0.5-‬או ביופסיות שליליות‬
‫‪42‬‬
‫של הערמונית‪.‬‬
‫תופעות הלוואי כללו זיהום בדרכי השתן ודיזוריה‬
‫ב‪ 23.5-‬אחוז מהחולים‪ ,‬דלקת ביותרת האשך‬
‫ב‪ 7.6-‬אחוזים‪ ,‬היצרויות בשופכה ב‪ 36-‬אחוז‪ ,‬אי‬
‫נקיטת שתן דרגה ‪ III‬ב‪ 0.6-‬אחוזים ואי נקיטת‬
‫שתן בדרגה ‪ I‬ב‪ 7.6-‬אחוזים‪ .‬זמן קטטר ממוצע היה‬
‫‪ 13.9‬ימים‪ .‬האונות נשמרה ב‪ 70-‬אחוז מהחולים‬
‫שהיו פוטנטיים קודם לטיפול‪ .‬הייתה הרעה ב‪IPSS-‬‬
‫שלושה ושישה חודשים לאחר הפעולה‪ ,‬אך המדד‬
‫חזר לנקודת הבסיס בתשעה חודשים ו‪ 12-‬חודשים‬
‫לאחר הפעולה‪ .‬לא היו תופעות או פגיעות בחלחולת‬
‫או בפי הטבעת‪.‬‬
‫‪ Uchida‬וחבריו‪ 4‬דיווחו על טיפול ב‪ HIFU-‬ב‪181-‬‬
‫גברים עם מחלה ממוקמת (בממוצע ‪ 1.2‬טיפולים‬
‫לחולה)‪ ,‬גיל ממוצע ‪ 70‬עם טווח מעקב עד חמש‬
‫שנים (ממוצע ‪ 18‬חודשים)‪ .‬הגברים נחלקו לדרגות‬
‫סיכון לפי ‪ 45 ,29 D’Amico‬ו‪ 26-‬אחוז בדרגות סיכון‬
‫נמוכה‪ ,‬בינונית וגבוהה‪ ,‬בהתאמה‪ .‬כלל הגברים‬
‫שנמצאו ביוכימית חופשית ממחלה (‪biochemical‬‬
‫‪ )disease free‬היה ‪ 78‬אחוז‪ ,‬כאשר החלוקה הייתה‬
‫‪ 94‬אחוז בדרגת מחלה קלה‪ 75 ,‬אחוז בדרגה בינונית‬
‫ו‪ 64-‬אחוז בסיכון גבוה (איור מס' ‪.)1‬‬
‫הסיבוכים כללו היצרויות בשופכה ובצוואר כיס‬
‫השתן ב‪ 22-‬אחוז‪ ,‬דלקת ביותרת האשך בשישה‬
‫אחוזים‪ ,‬נצור בין החלחולת לשופכה באחוז אחד‪,‬‬
‫אי נקיטת שתן דרגה ‪ I‬ב‪ 0.5-‬אחוזים‪ 0.5 .‬אחוזים‬
‫מהגברים נזקקו לניתוח טרנסאורטרלי לשחרור‬
‫חסימה‪ .‬הזיקפה נשמרה במספר מרשים של ‪80‬‬
‫אחוז מהמטופלים‪.‬‬
‫‪ Mearini‬וחב'‪ 5‬דיווחו על ‪ 163‬חולים בגיל ממוצע‬
‫של ‪ 72‬שנה‪ .‬חלקם קיבל טיפול חוזר לממוצע של‬
‫‪ 1.17‬טיפולים לאדם‪ .‬הקבוצה כללה ‪ 49.1‬אחוז‬
‫גברים בדרגת סיכון נמוכה‪ 28.8 ,‬אחוז עם מחלה‬
‫בדרגת סיכון בינונית ו‪ 22.1-‬אחוז בדרגה גבוהה‬
‫וגבוהה מאוד‪ .‬המעקב הממוצע היה ‪ 23.8‬חודשים‬
‫(טווח ‪ .)40.8-11.8‬שליטה ביוכימית הושגה‬
‫ב‪ 78.2-‬אחוז מהחולים‪ .‬תופעות לוואי כללו אי‬
‫נקיטת שתן בדרגה ‪ I‬בשני אחוזים‪ ,‬דרגה ‪ III‬ב‪0.6-‬‬
‫אחוזים‪ ,‬נצור בין הרקטום לשופכה ב‪ 0.6-‬אחוזים‬
‫והיצרויות בשופכה ב‪ 15-‬אחוז‪ .‬ביופסיות לווידוא‬
‫שליטה על המחלה היו שליליות ב‪77.4 ,75.5-‬‬
‫ו‪ 35.7-‬אחוז בקבוצות סיכון נמוכה‪ ,‬בינונית‪ ,‬גבוהה‬
‫וגבוהה ביותר‪ ,‬בהתאמה‪ .‬אחוז החולים שנמצאו‬
‫מבחינה ביוכימית חופשיים ממחלה היה ‪,86.1‬‬
‫‪ 56.4 ,79.6‬ו‪ 19.6-‬אחוז בדרגות סיכון נמוכה‪,‬‬
‫בינונית‪ ,‬גבוהה וגבוהה מאוד‪ ,‬בהתאמה‪.‬‬
‫‪ Balana‬וחב'‪ 6‬דיווחו על ניסיון מצטבר של שמונה‬
‫שנים עם טיפולי ה‪ HIFU-‬במכונת האבלטרם‪.‬‬
‫אוכלוסייתם כללה ‪ 51.5‬אחוז חולים עם דרגת‬
‫סיכון נמוכה ו‪ 48.5-‬אחוז עם דרגת סיכון בינונית‪.‬‬
‫תקופת המעקב המינימלית היתה שלוש שנים‪,‬‬
‫כאשר המעקב הממוצע היה ‪ 1.2 ± 4.8‬שנים (טווח‬
‫‪ .)8.6-3‬שליטה ביוכימית על המחלה עם מעקב‬
‫של חמש שנים הושגה ב‪ 77-‬אחוז מהחולים עם‬
‫דרגת סיכון נמוכה ו‪ 75-‬אחוז בחולים עם דרגת‬
‫סיכון בינונית‪ .‬מתוך ‪ 124‬חולים שבהם בוצעו‬
‫ביופסיות לאחר טיפול ב‪ ,HIFU-‬לא נמצא סרטן‬
‫ב‪ 115-‬חולים‪ .‬סיבוכים כללו אי נקיטת שתן דרגה‬
‫‪ I‬ב‪ 6.1-‬אחוזים מהחולים‪ ,‬ודרגה ‪ II‬ב‪ 1.8-‬אחוזים‬
‫מהחולים‪ .‬אין אונות נצפתה ב‪ 45-‬אחוז‪ ,‬היצרויות‬
‫בשופכה ובצוואר כיס השתן ב‪ 24.5-‬אחוז‪ ,‬וזיהומים‬
‫בדרכי השתן ב‪ 7.8-‬אחוזים‪.‬‬
‫תמונה ‪( MRI .5‬תהודה מגנטית) של הערמונית המדגים את הרס הערמונית לאחר טיפול ‪ ,HIFU‬לאורך זמן‬
‫נקודת מוקד‬
‫נקודות נמק‬
‫ערמונית‬
‫מתמר‬
‫קשה להשוות תוצאות אלו עם תוצאות טיפולים‬
‫אחרים כיוון שלא בוצעו מחקרים פרוספקטיביים‬
‫רנדומליים‪ .‬עם זאת‪ ,‬בהשוואה של תוצאות‬
‫ההצלחה על פי דיווחים בספרות עולה שהתוצאות‪,‬‬
‫לפי סיווג חומרת המחלה‪ ,‬משתוות ואף עולות על‬
‫טיפולים אחרים‪.5,4‬‬
‫טיפול הצלה (‪)salvage‬‬
‫לאחר כשלון טיפול קרינתי‬
‫ההישנות או מחלה שיורית לאחר קרינה‪/‬ברכיתרפיה‬
‫מהווה אתגר טיפולי‪ .‬הטיפול באמצעות ‪,HIFU‬‬
‫המיישם אנרגיה שאינה מכילה קרינה מייננת‪,‬‬
‫מהווה אופציה טיפולית אידיאלית במקרים אלה‪.‬‬
‫‪ Zacharakis‬וחב' ‪ 7‬דיווחו על ‪ 31‬גברים שטופלו‬
‫באשפוז יום באמצעות ‪ ,HIFU‬לאחר כשלון‬
‫קרינתי‪ .‬הסיבוכים היו סבירים וכללו היצרות‬
‫ב‪ 36-‬אחוז‪ ,‬זיהומים ב‪ 26-‬אחוז‪ ,‬דלקת ביותרת‬
‫האשך ב‪ 3.1-‬אחוזים‪ ,‬אי נקיטת שתן ב‪6.4-‬‬
‫אחוזים ונצור בין השופכה לחלחולת ב‪6.4-‬‬
‫אחוזים‪ .‬אצל ‪ 71‬אחוז מהחולים הושגה שליטה‬
‫על המחלה וריפוי בהסתמך על רמות ‪PSA‬‬
‫וביופסיות‪.‬‬
‫טיפול ממוקד (‪)Focal therapy‬‬
‫רוב תופעות הלוואי של הטיפולים השונים בסרטן‬
‫הערמונית נובעות מפגיעות ברקמות הסמוכות‬
‫לערמונית ולא מפגיעה בערמונית עצמה‪ .‬נזק לעצבי‬
‫הזיקפה‪ ,‬צוואר כיס השתן‪ ,‬סוגר השתן החיצוני‪,‬‬
‫שלפוחיות הזרע והרקטום גורם לתופעות לוואי כמו‬
‫העדר זיקפה‪ ,‬בעיות שפיכה‪ ,‬אי נקיטת שתן‪ ,‬ירידה‬
‫בנפח כיס השתן‪ ,‬היצרויות בשופכה‪ ,‬הצטלקויות‬
‫בצוואר כיס השתן ובעיות במעי ובפי הטבעת‪.8‬‬
‫בדיקות פתולוגיות לאחר כריתה רדיקלית מראות‬
‫שסרטן הערמונית הוא חד מוקדי או חד צדדי‬
‫(מערב אונה אחת) בעשרה אחוזים עד ‪ 40‬אחוז‬
‫מהגברים (בממוצע‪ ,‬כשליש)‪ .‬בהרבה מקרים‬
‫של מחלה רב מוקדית) ‪ 80-40‬אחוז (המחלה‬
‫המשמעותית (‪ )Significant Disease‬היא חד צדדית‪,‬‬
‫בעוד שבאונה הנגדית המחלה אמנם קיימת אך אינה‬
‫משמעותית (פחות מנפח של ‪ 0.5‬מ"ל)‪.8‬‬
‫לאור נתונים אלה יש מקום לבדוק את היעילות של‬
‫טיפול ממוקד (‪ )focal ablations‬או טיפול באונה‬
‫אחת בלבד (‪ .)Hemi ablations‬זאת‪ ,‬במטרה למזער‬
‫את תופעות הלוואי ולשפר את איכות החיים‪.‬‬
‫באשר למעקב ולמדדים להצלחת גישה ממוקדת‬
‫זו‪ ,‬הרי שמדדי ה‪ PSA-‬וביופסיות חוזרות‪ ,‬כפי‬
‫שנהוג בהשגחה צמודה (‪ ,)active surveillance‬הם‬
‫יעילים‪ .‬כך‪ ,‬במקרים שבהם מופיעה עדות למחלה‬
‫פעילה או מתקדמת‪ ,‬קיימת אפשרות לטיפול נוסף‬
‫ומשלים ב‪ HIFU-‬או המרה לטיפול אחר‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ HIFU-‬אידיאלי לאסטרטגית טיפולית‬
‫חדשנית זו כיוון שביכולתו לגרום להרס ממוקד‬
‫בתוך הערמונית באופן מבוקר‪ ,‬באזור שהוגדר‬
‫מראש‪ ,‬וניתן לחזור עליו ללא הגבלה‪.‬‬
‫גישה זו יושמה כבר ברחבי העולם‪ .‬תוצאות‬
‫ראשוניות פורסמו על ידי ‪ Muto‬וחבריו‪ 9‬שדיווחו‬
‫על טיפול ב‪ HIFU-‬בסרטן הערמונית באונה אחת‬
‫בלבד ב‪ 29-‬חולים עם תופעות לוואי מזעריות‬
‫ושיעור של ‪ 76‬אחוז ביופסיות שליליות‪.‬‬
‫במחקר קליני פרוספקטיבי מבוקר‪ ,‬שנערך על ידי‬
‫קבוצתו של ‪ Emberton‬מלונדון‪ ,‬טיפלו עד כה ב‪27-‬‬
‫חולים בצורה ממוקדת או בחצי בלוטה עם תוצאות‬
‫ראשוניות מרשימות מבחינת שליטה על הסרטן‬
‫ותופעות לוואי מזעריות‪.11,10‬‬
‫אין ספק שהטיפול הממוקד בסרטן הערמונית‬
‫ממזער את תופעות הלוואי ולכן‪ ,‬אם יימצא יעיל‬
‫גם לטווח ארוך‪ ,‬יהווה בעתיד חלק בלתי נפרד‬
‫ומשמעותי מארסנל הטיפולים בסרטן הערמונית‪.‬‬
‫לסיכום‪ HIFU ,‬היא טכנולוגיה מבטיחה לטיפול בלתי‬
‫פולשני בסרטן ממוקם של הערמונית וכן לטיפול הצלה‬
‫בכשלונות קרינה‪ .‬ניתן לבצעה באשפוז יום ולחזור על‬
‫הפעולה ללא הגבלה‪ ,‬תוך מניעת חלק מתופעות הלוואי‬
‫וצמצום תופעות אחרות שעלולות להופיע בעקבות‬
‫הטיפולים הרדיקליים‪ .‬נכון לעכשיו‪ ,‬התוצאות הקצרות‪-‬‬
‫בינוניות טווח הן טובות וזהות לתוצאות המדווחות‬
‫בטיפולים אחרים עם תופעות לוואי סבירות‪.‬‬
‫פרופ' עמי סידי‪ ,‬מנהל המחלקה לכירורגיה‬
‫אורולוגית‪ ,‬המרכז הרפואי וולפסון‪ ,‬חולון‬
‫פרופ' חבר‪ ,‬הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪,‬‬
‫אוניברסיטת תל‪-‬אביב‪[email protected] .‬‬
‫(המאמר פורסם לראשונה בביטאון "במה"‬
‫מהדורת מאי ‪ ,2010‬ביטאון האגודה למלחמה‬
‫בסרטן לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן‬
‫והשלכותיה)‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪sity focused ultrasound for treatment of localized prostate cancer. Urology 72:1329‬‬‫‪33,2008.‬‬
‫‪7. Zacharakis E, Ahmed HU, Ishaq A. et al. The feasibility and safety of , High- Inten‬‬‫‪sity focused ultrasound as salvage therapy for recurrent prostate cancer following‬‬
‫‪external beam radiotherapy. BJU int. 102:786-792,2008.‬‬
‫‪8. Ahmed HU, Moore C and Emberton M. Minimally invasive technologies in uro‬‬‫‪oncology : The role of cryotherapy, HIFU and photodynamic therapy of localized‬‬
‫‪prostate cancer Surg. Oncol. 18:219-232,2009.‬‬
‫‪9. Muto S, Yoshii T Saito K et al. Focal therapy with high intensity focused ultrasound‬‬
‫‪in the treatment of localized prostate cancer. Jpn. J. Clin Oncol. 38: 192-9,2008.‬‬
‫‪10. Emberton M et al. Personal communication.‬‬
‫‪11. Ahmed HU et al. High Intensity focused ultrasound (HIFU) hemiablation trial in‬‬
‫‪localized unilateral prostate cancer : Interim results. Abstract 863 EAU annual meet‬‬‫‪ing, 2009.‬‬
‫‪1. Kennedy JE. High-Intensity focused ultrasound in the treatment of solid tumours.‬‬
‫‪Nat Rev Cancer 5:321-7, 2005 .‬‬
‫‪2. Ahmed HU, Zacharakis E, Dudderidge T et al.:High Intensity Focused Ultrasound in‬‬
‫‪the treatment of primary prostate cancer: The first UK series. Brit J.of cancer 101:19‬‬‫‪26,2009.‬‬
‫‪3. Madersbacher s, Pedevilla M, Vingers L et al. : Effect of High-Intensity focused‬‬
‫‪ultrasound on human prostate cancer in vivo. Cancer Res. 55:3346-51; 1995.‬‬
‫‪4. Uchida t, Ohkusa H, Yamashita H et al: Five years experience of transrectal High‬‬‫‪Intensity focused ultrasound using the sonoblate device in the treatment of localized‬‬
‫‪prostate cancer. Int J Urol. 13:228-33, 2006.‬‬
‫‪5. Mearini L D'urso L, Collura D et al. Visually directed transrectal High-Intensity‬‬
‫‪focused ultrasound for the treatment of prostate cancer : A preliminary report on the‬‬
‫‪Italian experience. J.of Urol. 181:105-112,2009.‬‬
‫‪6. Balana A, Rogenhofer S, ganzer R at al. Eighjt years' experience with High- Inten-‬‬
‫‪43‬‬
‫מתעדכנים | אונקולוגיה ‪ -‬סרטן הערמונית‬
‫קריותרפיה לסרטן ממוקם‬
‫של הערמונית‬
‫טיפול זעיר פולשני‪ ,‬אלטרנטיבה לטיפול קרינתי ולברכיתרפיה‬
‫ד"ר שמואל ציטרון‬
‫ק‬
‫ריותרפיה מוגדרת כהקפאה במקום‬
‫( ‪ )In Situ‬של רקמת מטרה‪ ,‬על מנת‬
‫להורסה בשוליים מוגדרים‪ ,‬ללא פגיעה‬
‫משמעותית בסביבה‪ .‬הקריותרפיה היא טיפול‬
‫זעיר פולשני ( ‪,)minimally invasive procedure‬‬
‫ובכל הנוגע לערמונית‪ ,‬מטרות הטיפול הן חיסול‬
‫הגידול המקומי‪ ,‬הפחתת תופעות הלוואי‪ ,‬קיצור‬
‫תקופת האשפוז‪ ,‬מתן אפשרות לחזרה מהירה‬
‫לתפקוד יומיומי ולעבודה ולבסוף‪ ,‬צמצום עלויות‬
‫הטיפול בסרטן הערמונית‪.‬‬
‫התפתחות הטיפול‬
‫בקריותרפיה לערמונית‬
‫ההתחלה הייתה בשנות ה‪ .60-‬בשנים אלו‪ ,‬מתמרי‬
‫הקריו היו גדולים וההקפאה נעשתה באמצעות‬
‫חנקן נוזלי בדחיסה‪ .‬ניתן היה אך ורק להקפיא‪ ,‬ללא‬
‫אפשרויות חימום והמתמר (הבודד) היה זה שייצר‬
‫את כדור הקרח‪ .‬השימוש במתמרים גדולים נעשה‬
‫בגישה טרנסאורטרלית או בגישה ניתוחית פרינאלית‬
‫פתוחה‪ .‬המתמרים משנות ה‪ 60-‬נחשבו למתמרים‬
‫מהדור הראשון (‪ .)first generation‬הטיפולים‬
‫הוגדרו אפקטיביים‪ ,‬אך תופעות הלוואי היו‬
‫משמעותיות הן בעוצמתן והן בשכיחותן ולכן שיטה‬
‫זו לא זכתה לפופולריות ואף ננטשה לחלוטין‪.‬‬
‫הדור השני של מכשירי הקריו הופיע בשנות ה‪.90-‬‬
‫המתמרים היו דקים יותר באופן משמעותי‪ ,‬אך‬
‫עדיין גדולים דיים‪ .‬ניתן היה להשתמש בשניים‬
‫עד חמישה מתמרים באופן סימולטני (תלוי בגודל‬
‫הערמונית ובצורתה)‪ .‬החידושים בדור השני היו‬
‫הנחיית ‪ US‬במיקום המתמר; שימוש סימולטני‬
‫במספר מתמרים; שימוש במחממים שופכתיים‬
‫שהפחית משמעותית את תופעות הלוואי‪ .‬חידושים‬
‫‪44‬‬
‫אלה שיפרו באופן משמעותי את הפרופיל הבטיחותי‬
‫של שיטת הטיפול בהקפאה‪.‬‬
‫עשר שנים מאוחר יותר‪ ,‬בשנות ה‪ ,2000-‬הופיע‬
‫הדור השלישי של מכשירי הקריו‪ .‬מכשירים אלה‬
‫תופעלו באמצעות גזים אצילים ‪ -‬ארגון לקירור‪,‬‬
‫הליום לחימום‪ .‬המעבר לגזים אלה שהופעלו‬
‫בלחצים גבוהים מאוד‪ ,‬אפשר להוריד את ממדי‬
‫המתמרים לממדי מחטים ‪)cryo needles( G17‬‬
‫שניתן לפזרן בצורה הומוגנית ברקמת הערמונית‬
‫(על פי שיקול דעתו ונסיונו של המנתח)‪ ,‬מה‬
‫שאפשר עוד להגיע לפיזור הקרח בצורה הומוגנית‬
‫ולהימנע מ"אזורים חמים"‪ ,‬אזורים שבהם ההקפאה‬
‫היא תת‪-‬אופטימלית‪.‬‬
‫השימוש בגז מחמם מאפשר לנו לשלוט היטב בכל‬
‫שלבי ההקפאה ואף לעצור בזמן‪ ,‬בטרם כדור הקרח‬
‫מתפשט לרקמות סמוכות שאנו מעוניינים לשמרן‪,‬‬
‫כמו למשל דופן הרקטום‪ .‬בנוסף על כך‪ ,‬קוטר‬
‫מחטי ההקפאה מאפשר לנו לנעוץ אותן בדופן‬
‫הרקטום מתוך מגמה לחממו ולמנוע את קפיאתו‪,‬‬
‫כאשר כדור הקרח בעוצמת טמפרטורה של‬
‫‪ -40°C‬ואף פחות מקפיא את הדופן האחורית של‬
‫הערמונית הסמוכה מאוד‪ .‬מכשירי הקריו מהדור‬
‫השלישי מציעים אפשרויות הקפאה אפקטיביות‬
‫מאוד‪ ,‬פרופיל בטיחותי גבוה מאוד‪ ,‬אפשרות‬
‫להקפאת בלוטות ערמונית גדולות‪ ,‬עד ‪140-120‬‬
‫סמ"ק‪ ,‬וכל זאת בהנחיית ‪( TRUS‬אולטרסאונד‬
‫טרנס רקטלי)‪.‬‬
‫ההקפאה האיטית יוצרת מצב של היפותרמיה שבו‬
‫הנוזל האקסטרה‪-‬צלולרי מתקרח ומתגבש; הסביבה‬
‫הופכת היפראוסמוטית ‪ -‬ריכוז האלקטרוליטים‬
‫מאמיר; התאים חווים דה‪-‬הידרציה ומתכווצים;‬
‫הממברנות ומרכיבי התא ניזוקים בצורה רצינית אך‬
‫אינם גורמים בהכרח למות התאים‪.‬‬
‫סוג ההקפאה השנייה הוא הקפאה מהירה‬
‫(‪ ,(high cooling rate‬המאיימת בצורה משמעותית‬
‫על חיות התאים וכמעט תמיד גורמת למותם‪ .‬במצב‬
‫של הקפאה מהירה נרשמת ירידת הטמפרטורה‬
‫עד ‪ 25-20°C‬בדקה‪ .‬הקפאה מסוג זה גורמת‬
‫להיפותרמיה משמעותית יותר שבה יש ליזיס של‬
‫התאים; ‪ ;Coagolative Necrosis‬הממברנות התאיות‬
‫ומרכיבי התא נפגעים פיזית בתהליך התגבשות‬
‫הקרח‪.‬‬
‫היום ידוע מהו המכניזם של הקריותרפיה שתוצאתו‬
‫העיקרית כוללת שלושה מרכיבים‪ :‬א‪ .‬פגיעה ישירה‬
‫בתאים‪ .1 :‬ההקפאה האקסטרה‪-‬צלולרית‪.2 .‬‬
‫ההקפאה האינטרה‪-‬צלולרית‪ .3 .‬אפקט ההפשרה‪.‬‬
‫ב‪ .‬פגיעה וסקולרית ואיסכמיה‪ .‬ג‪ .‬מסלול נוסף‬
‫להרג התאים בעקבות ההקפאה ‪ -‬מזרז את מסלול‬
‫האפופטוזיס ומאיץ תהליכים אימונולוגיים בגוף‪.‬‬
‫ההשוואה בין שתי השיטות מובילה למסקנה‬
‫האופרטיבית שעיקרה הוא כי הקפאה מהירה היא‬
‫היא השיטה העדיפה ויש להשתמש בה (מכשירי קריו‬
‫מהדור השלישי); יש צורך בהפשרה; ולבסוף‪ ,‬ששני‬
‫מחזורי הקפאה‪-‬הפשרה מניבים תוצאות טובות יותר‬
‫בהרג התאים ברקמה מאשר מחזור בודד אחד‪.‬‬
‫קיימות שתי גרסאות לקריותרפיה‪ .‬הראשונה‪,‬‬
‫הקפאה איטית (‪ )low cooling rate‬שבה נרשמת‬
‫ירידת הטמפרטורה בקצב של עד ‪ 5-1°C‬בדקה‪.‬‬
‫טכנולוגיה עכשווית‬
‫איטית ומהירה‬
‫בעשור האחרון חל שיפור ניכר ומשמעותי‬
‫בטכנולוגיית הקריו‪ .‬כיום נמצאים בשימוש מחטים‬
‫דקות בגדלים שונים ובעוצמת פעולה גבוהה‪ ,‬דבר‬
‫שהוביל לשיפור הולכת הקרח ברקמה בצורה‬
‫הומוגנית יותר‪ .‬היווצרות הקרח מהירה יותר‪,‬‬
‫מקצרת את משך הפעולה ולרוב אין צורך "במשיכה‬
‫אחורה" (‪ ,)pullback‬וכל זאת כאשר החדירה לגוף‬
‫מינימלית בדמות סימני דקירה בלבד‪.‬‬
‫השימוש באולטרסאונד רקטלי הוא בעל חשיבות‬
‫ראשונה במעלה‪ .‬מכשור ה‪ US-‬הרקטלי שופר‬
‫מאוד מבחינה טכנולוגית‪ ,‬וכיום רוב האורולוגים‬
‫מיומנים בשימוש ב‪ .TRUS-‬התוצאות המושגות‬
‫מצוינות ותופעות הלוואי המשמעותיות נדירות‬
‫יותר‪ .‬כמו כן‪ ,‬הפעולה קלה יחסית ללמידה‪.‬‬
‫הטיפול בשיטה זו הוא אפקטיבי במספר‬
‫מצבים‪ ,‬אך חשוב לדעת על ממצאים המנבאים‬
‫תוצאות תת‪-‬אופטימליות בקריותרפיה‪SPA :‬‬
‫גבוה בטרם הטיפול; גליסון גבוה בטרם הטיפול;‬
‫‪Staging lymph node dissection; Rapid doubling‬‬
‫‪ ;time of PSA post treatment‬רמת ‪ PSA‬המושגת‬
‫לאחר הפעולה (שלושה חודשים); ‪;Cryo Nadir‬‬
‫שינויים אנטומיים בצורת הערמונית‪.‬‬
‫שיטת טיפול חדישה‪ ,‬התופסת יותר ויותר את‬
‫מקומה במרכזים רבים בעולם‪ ,‬היא ההקפאה‬
‫הפוקאלית (‪ .(focal cryotherapy‬לאור התוצאות‬
‫הטובות של הדברת הרקמה הנגועה בסרטן‬
‫הערמונית באמצעות שיטת ההקפאה העמוקה‪,‬‬
‫התגבשה בשנתיים‪-‬שלוש שנים האחרונות השיטה‬
‫הטיפולית של הקפאה פוקאלית של גידול קטן‬
‫ומתוחם בערמונית‪.‬‬
‫עם התקדמות חקר אבחון סרטן הערמונית וכמובן‪,‬‬
‫עם עליית מודעות הציבור לחשיבות איתור מוקדם‬
‫של סרטן הערמונית ‪ ,PSA ,TRUS -‬ביופסיות‪,‬‬
‫‪ MRI‬רקטלי ועוד ‪ -‬אנו פוגשים גברים עם גידולים‬
‫מזעריים בערמונית‪ ,‬הממוקמים רק באזור מסוים‪,‬‬
‫כאשר שאר הבלוטה נמצאת כלא נגועה בשאת‬
‫הערמונית (‪Saturation biopsies or Mapping‬‬
‫‪ .)biopsies‬גברים אלה מתאימים לטיפול מוקדי‬
‫באמצעות ‪ Focal Cryoablation‬ובהמשך מעקב‬
‫אקטיבי‪.‬‬
‫הטיפול הפוקאלי הוא יעיל‪ ,‬כמעט נטול תופעות‬
‫לוואי‪ ,‬קל וקצר ביותר‪ ,‬לרוב‪ ,‬הוא אינו דורש אשפוז‬
‫ואינו מלווה בפגיעה בתפקוד המיני‪ .‬חשוב לציין‬
‫שצורת טיפול זו היא אטרקטיבית מאוד‪ ,‬אך הניסיון‬
‫בה הוא קצר מועד‪.‬‬
‫מתי ובמי מטפלים‬
‫המצב הראשון הוא מצב של כישלון אחרי טיפול‬
‫קרינתי בסרטן הערמונית‪ .‬הטיפול בקריותרפיה מתאים‬
‫ביותר להישנות המחלה לאחר טיפול קרינתי‪ ,‬בעיקר‬
‫משום שהוא מונחה ישירות לבלוטת הערמונית על‬
‫גבולותיה (עם חריגה של ‪ 5-3‬מ"מ מחוץ לגבולות‬
‫הערמונית)‪ ,‬כך שאינו מערב רקמות סמוכות עדינות‬
‫יותר כמו דופן הרקטום‪ ,‬דופן כיס השתן וכלי דם‬
‫ולימפה באגן הקטן‪ ,‬אשר נחשפו לטיפול הקרינתי‬
‫וחוו נזק בדרגות שונות ורצוי מאוד שלא לחושפם לנזק‬
‫נוסף‪ .‬יש לציין שכדי לשמור על תפקוד ההשתנה‪,‬‬
‫אנו נוהגים להגן על השופכה באמצעות צנתר מחמם‪,‬‬
‫שבו מוזרם נוזל בטמפרטורה של ‪ 43-42° C‬במשך כל‬
‫פעולת ההקפאה ואף מעט לאחריה‪ .‬במצב זה ההתוויות‬
‫להפעלת הפרוצדורה הן כדלקמן‪ .1 :‬בחירת החולים ‪-‬‬
‫הישנות סרטן הערמונית הוכחה בביופסיה בטרם‬
‫ההקפאה‪ .2 .‬יש לשלול עדות למחלה ‪extra‬‬
‫‪( capsular‬אם כי מעורבת הקפסולה עצמה‬
‫עדיין נחשבת להוראות הטיפול ההקפאתי)‪.‬‬
‫‪ .3‬יש לשלול עדות לפגיעה בדופן החלחולת‬
‫)‪ )rectal injuries‬כגון דימומים אקטיביים‪ ,‬כיבים‪,‬‬
‫או נזק ידוע אחר‪ .4 .‬אין מגבלת גיל‪ ,‬אלא אם‬
‫קיימת הוריית נגד להרדמה‪ .5 .‬אין מגבלה של גודל‬
‫הערמונית‪ ,‬למעט מימדים חריגים מאוד (מעל ‪150‬‬
‫סמ"ק)‪.‬‬
‫ב‪Prostate-‬‬
‫האינדיקציה הראשית לשימוש‬
‫‪ Cryosurgery‬היא כישלון בטיפול קרינתי‪ ,‬שלרוב‬
‫בוצע מספר שנים קודם לכן‪ ,‬ועליית ערכי ה‪PSA-‬‬
‫בתקופת המעקב‪ .‬כן בוצעה ביופסיה עדכנית‬
‫והמחישה הישנות מקומית של סרטן הערמונית‪.‬‬
‫בשלב הזה יש לבצע ‪ ,staging‬על מנת לאמת מחלה‬
‫ממוקמת‪ ,‬באמצעות ביצוע ‪ CT/MRI‬אגן קטן‪,‬‬
‫מיפוי עצמות ובדיקת ‪ .TRUS‬ביצוע בדיקות אלו‬
‫מספיק לרוב כדי להגיע למסקנה קלינית‪ .‬לעתים‬
‫נזקקים גם ל‪.Lymph Node Dissection-‬‬
‫קריותרפיה כטיפול ראשוני לסרטן הערמונית ‪-‬‬
‫האינדיקציות לטיפול הן‪ :‬מחלה ממוקמת ‪-‬‬
‫‪.Ca of Prostate T1-T3 and high Gleason grade‬‬
‫חולים עם מחלה ממוקמת‪ ,‬שאינם מתאימים לניתוח‬
‫כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית‪ ,‬כמו חולים‬
‫עם מחלות רקע קשות‪ ,‬קשיים אנטומיים‪ ,‬חולים‬
‫מבוגרים לניתוח‪ .‬חולים המסרבים לטיפול ניתוחי‪,‬‬
‫קרינתי או הורמונלי‪.‬‬
‫קריותרפיה כטיפול משני לסרטן הערמונית ‪-‬‬
‫האינדיקציות לטיפול הן‪ :‬כישלון טיפולי בקרינה‬
‫חיצונית (‪ .)EBRT‬כישלון טיפולי בברכיתרפיה‪.‬‬
‫הפסקת טיפול הורמונלי בשל תופעות לוואי‪ .‬כישלון‬
‫טיפול הורמונלי (‪.)hormonal treatment escape‬‬
‫הישנות מקומית מוכחת ב‪ TRUS+BX-‬לאחר כריתה‬
‫רדיקלית של הערמונית (‪.)well selected cases‬‬
‫דרך הטיפול‬
‫הפעולה מתבצעת בהרדמה (כללית או‬
‫אזורית) בתנוחת ליטוטומיה‪ .‬תחילה מתבצעת‬
‫ציסטוסקופיה‪ ,‬שבמהלכה סוקרים את השופכה‬
‫וכיס השתן לפתולוגיות כמו היצרויות או גידולים‬
‫בכיס השתן ומעריכים את מרחק הפיות מהצוואר‪.‬‬
‫מחדירים חוט מוליך (‪ ,)guidewire‬שישמש מנחה‬
‫להחדרת הצנתר המחמם (‪.)urethral warmer‬‬
‫בהנחיית ה‪ TRUS-‬מדמים את הערמונית ונועצים‬
‫בגישה פרינאלית‪ ,‬באמצעות כוונת מיוחדת‬
‫(‪ ,)Perineal Tamplate‬את מחטי הקריו במרווחים‬
‫של כ‪ 1.5-1-‬ס"מ זו מזו בצורה הומוגנית‪,‬‬
‫שורות שורות‪ .‬לאחר החדרת המחטים מתבצעת‬
‫ציסטוסקופיה חוזרת‪ ,‬שתפקידה לוודא כי המחטים‬
‫לא נעוצות בשופכה או בדופן כיס השתן‪ ,‬ובעיקר‬
‫בסמוך לפיות‪ .‬מחט שתימצא באזורים אלה תוצא‬
‫ותוחדר שוב למיקום רצוי‪.‬‬
‫בשלב זה מוחדרות גם מחטי טרמוסנסור‪ ,‬המודדות‬
‫את הטמפרטורה במקומות שונים בערמונית (אנו‬
‫המחליטים באילו חלקים)‪ ,‬וכן גם בדופן הרקטום‪,‬‬
‫כדי למנוע את קפיאתו ונזק בלתי הפיך (‪.)fistula‬‬
‫בשלב זה גם מחדירים את מחטי החימום בחיץ שבין‬
‫הערמונית לדופן הרקטום‪ ,‬בשיטה המכונה ‪Rectal‬‬
‫‪ wall protection‬ומאפשרת להקפיא בבטחה את‬
‫הקופסית האחורית של הערמונית ולשלוט בכדור‬
‫הקרח שלא יתפשט לכיוון דופן הרקטום וחלילה‬
‫יקפיאו בשגגה‪ .‬כל שיטות ההגנה הללו מבטיחות‬
‫לנו מחד פעולת הקפאה עמוקה ואפקטיבית ומאידך‪,‬‬
‫שומרות על דופן הרקטום שלא יוקפא וייפגע‪.‬‬
‫לאחר בקרת מיקום המחטים‪ ,‬מוחדר הצנתר המחמם‬
‫לשופכה על גבי המוליך המוביל ואז מתחילה‬
‫פעולת חימום השופכה‪ .‬בשלב זה מתחילה גם‬
‫פעולת ההקפאה‪ :‬תחילה השורה הקדמית‪ ,‬בהמשך‬
‫השורה שאחריה וכן הלאה‪ ,‬וזאת על מנת לוודא‬
‫שכל מחט פועלת ויוצרת את כדור השלג שלה‪.‬‬
‫מחזור ההפשרה מורכב משני חלקים‪ :‬הפשרה אקטיבית‬
‫ הפעלת מערכת החימום במחטים (הפשרה מהירה)‪,‬‬‫ובהמשך הפשרה פסיבית ‪ -‬עליית הטמפרטורה‬
‫באיטיות משנית לחימום המחמם השופכתי וחימום‬
‫האיבר‪ ,‬שזרימת הדם חוזרת ומתרחשת בו‪.‬‬
‫זמן ההפשרה הכללי אורך בין חמש לעשר דקות‪,‬‬
‫כאשר בסוף פעולת ההפשרה הטמפרטורה בערמונית‬
‫הופכת לחיובית‪ .‬בתום שני מחזורי הקפאה‪-‬הפשרה‬
‫ותוך כדי הפשרה מוציאים את המחטים בזו אחרי‬
‫זו‪ ,‬כאשר המחמם בשופכה עדיין מופעל ומחמם‬
‫לעוד כ‪ 20-‬דקות ובנוסף מבוצעות שטיפות עם‬
‫סילון חמים ‪ 40°C‬לחלל הרקטום‪ ,‬דבר המבטיח‬
‫שמירה נוספת על שלמות דופן הרקטום‪.‬‬
‫מתבצעים שני מחזורי הקפאה‪-‬הפשרה‪ .‬מחזור‬
‫ההקפאה אורך כעשר דקות‪ 12-8‬מקבוצת המחטים‬
‫האחרונה שהופעלה‪.‬‬
‫בטבלאות שלהלן נראה תוצאות ראשוניות וכלליות‬
‫של טיפולי קריו‪ ,‬הן כטיפול ראשוני והן כטיפול‬
‫משני‪ ,‬לאחר כשלון טיפול קרינתי והורמונלי‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫סוגי הסיבוכים מתחלקים לשניים‪ :‬סיבוכים רציניים‬
‫וסיבוכים מתונים‪ .‬הסיבוכים הרציניים כוללים‬
‫פיסטולה‪ ,‬אי נקיטת שתן‪ ,‬דמם המצריך עירוי דם‪,‬‬
‫זיהום ספסיס‪ ,‬קרדיופולמונר ווסקולר‪ .‬הסיבוכים‬
‫המתונים כוללים דימומים שאינם משפיעים על‬
‫רמת ההמוגלובין ומתבטאים בעיקר בהמטומות‬
‫פרינאליות וסקרוטליות‪ ,‬אי נקיטת שתן במאמץ‪,‬‬
‫זיהום במערכת השתן ועצירת שתן‪ ,‬שלרוב נפתרת‬
‫‪45‬‬
‫מתעדכנים | אונקולוגיה ‪ -‬סרטן הערמונית‬
‫‪Table 2. 5 years follow-up patient‬‬
‫‪Table 1. Cryoablation of Prostate cancer‬‬
‫‪Table 4. Results 5/7 years follow-up‬‬
‫‪Table 3. 7 years follow-up patient‬‬
‫בגמילה מצנתר תחת חוסמי אלפא‪.‬‬
‫יש לציין שהצורך בביצוע ‪ TUR-P‬נדרש‬
‫בפחות משני אחוזים מהחולים (חמישה‬
‫חולים מהסדרה שלנו)‪ .‬חולים אלה היו‬
‫ידועים כחולים חסומים עוד קודם לכן‬
‫והניתוח התבצע כחודשיים עד שלושה‬
‫חודשים מפעולת הקריו (פעולת הקריו‬
‫שיבשה את האיזון העדין שהיה בין‬
‫יכולת מתן השתן תחת חסימה לבין‬
‫החסימה המוחלטת)‪.‬‬
‫כאבים ‪ -‬לרוב מתונים ונשלטים במשככי‬
‫כאב רגילים (לא נרקוטיים)‪.‬‬
‫היפוסטזיה ‪ -‬נימול ברמת היארעות‬
‫נמוכה (שלא ממש מפריע) והטיפול בו‬
‫לרוב קל‪.‬‬
‫פגיעה בתפקוד הזיקפתי ‪ -‬מקובל היה‬
‫לחשוב שהטיפול בקריותרפיה לערמונית מקפיא‬
‫את עצבי הזקפה ומסתיים ב‪ 100-‬אחוז מהמקרים‬
‫באימפוטנציה‪ ,‬אך למעשה לא כך הדבר‪ .‬רוב‬
‫מטופלי הקריו (‪ )post radiation‬מגיעים כבר עם‬
‫‪46‬‬
‫‪ Table 5. Results 5/7 years follow-up‬לסרטן הערמונית‪ 15 ,‬חולים (‪ 18‬אחוז‬
‫מכלל החולים) היו פוטנטים טרם הטיפול‬
‫בקריו‪ .‬שמונה חולים מתחת לגיל ‪60‬‬
‫היו פוטנטים בצורה מלאה‪ .‬לשבעה‬
‫מהם האונות חזרה ‪ 24-18‬חודשים‬
‫לאחר הקריו (רובם משתמשים במעכבי‬
‫‪ .)PDE5‬חמישה מהם מתחת לגיל ‪.60‬‬
‫ארבעה משתמשים במכשיר ואקום‪,‬‬
‫ארבעה אחרים משתמשים בזריקות‬
‫אינטראקוורנוזיות‪.‬‬
‫מעקב אונקולוגי‬
‫פגיעה בתפקוד הזקפתי ולמעשה‪ ,‬הטיפול בקריו‬
‫בחולים אלה לא משנה את התפקוד‪ ,‬שממילא‬
‫לא היה קיים מלכתחילה‪ .‬בסדרתנו‪ ,‬מתוך חולי‬
‫הטיפול הראשוני שלא קיבלו כל טיפול קודם‬
‫המעקב האונקולוגי מתבצע בעיקר אחרי‬
‫רמות ה‪ PSA-‬בקצב ובדרך הבאה‪ :‬שני‬
‫המעקבים הראשונים מתבצעים פעם‬
‫בשלושה חודשים לאחר הטיפול‪ .‬המעקב‬
‫השלישי מתבצע עם סיום השנה הראשונה לאחר‬
‫הטיפול‪ .‬בנוסף לכך יש לבצע פעם בשנה בדיקות‬
‫‪ .TRUS+FLOW‬לאחר שלוש שנים מתבצעת‬
‫בדיקת רמת ‪ PSA‬אחת לשנה‪.‬‬
‫ מחקרים‬. . .‫מה חדש‬
‫הטיפול בתרופת האפומורפין בקרב מחוסרי‬
‫הכרה טראומטיים הביא להתעוררות בתוך‬
‫פרק זמן קצר‬
Brain ‫בימים אלה מתפרסמות בירחון הרפואי‬
‫ תוצאות חיוביות שעלו בניסוי רב מרכזי‬injury
‫בתרופה אפומורפין לשיקום מוחי במחוסרי‬
.‫הכרה טראומטיים‬
‫ שהתבצע בשיתוף מכון המחקר‬,‫הניסוי‬
‫ היחידה‬,‫ בבואנוס איירס‬F.L.E.N.I ‫הנוירולוגי‬
‫לשיקום חבלות ראש ומחוסרי הכרה בבית‬
‫החולים לוינשטיין ובית החולים השיקומי‬
‫ המסונף לבית הספר לרפואה‬Spaulding
,‫של אוניברסיטת הרווארד בארצות הברית‬
‫מבשר על תרופה נוספת לטיפול בתסמונת‬
‫ וזאת לאחר שנים רבות מאוד‬,‫חוסר ההכרה‬
‫של קיפאון בתחום הטיפול התרופתי לשיקום‬
.‫המוחי בחולים אלה‬
‫ מנהל היחידה‬,‫ד"ר בן ציון קרימצ'נסקי‬
‫לשיקום חבלות ראש קשות ומחוסרי הכרה‬
‫ מציין כי "עתידם של‬,‫בבית החולים לוינשטיין‬
‫נפגעי הראש החבלתיים הקשים ובפרט של‬
.‫אלה המצויים בחוסר הכרה הוא עגום למדי‬
‫קיימות תיאוריות שונות המנסות להסביר את‬
‫המנגנון העומד בבסיס חוסר ההכרה הממושך‬
‫ואחד מאותם מנגנונים משוערים הוא נזק‬
‫ זוהי‬.‫למערכת הדופאמינרגית המוחית מהחבלה‬
‫ קולטנים‬,‫ סיבי עצב‬,‫מערכת של מצבורי תאים‬
‫וחומרים העומדים בבסיס התקשורת בין‬
."‫האזורים השונים של המוח החיונית להכרה‬
‫ חולה אחת‬.‫בניסוי השתתפו שמונה חולים‬
‫נפטרה מסיבות שאינן קשורות לטיפול‬
‫באפומורפין ואילו שבעת החולים הנותרים‬
‫בקבוצת הניסוי שבו להכרתם בתוך זמן קצר‬
‫לאחר התחלת הטיפול באפומורפין ובהמשך‬
‫חזרו לתפקד איש איש על פי יכולותיו‬
.‫האישיות‬
‫ד"ר קרימצ'נסקי מבית החולים לוינשטיין‬
‫מציין כי הניסוי הנוכחי שנערך מוסיף לרשימה‬
‫הדלה של התרופות לתסמונת זו את תרופת‬
.‫האפומורפין אשר נמצאה כיעילה ביותר‬
47
‫הטיפול מצריך אשפוז קצר ומאפשר חזרה מהירה‬
‫ הטיפול מתאים ביותר במקרה של‬.‫לפעילות שגרה‬
‫) ומהווה‬radiation failure( ‫כשלון טיפול קרינתי‬
‫ הן חיצוני‬,‫אלטרנטיבה מצוינת לטיפול קרינתי‬
‫ וכן אלטרנטיבה טובה לטיפול‬,‫והן לברכיתרפיה‬
‫ הדיווחים מצביעים‬,‫ בכל מקרה‬.‫הורמונלי ראשוני‬
‫כי זוהי שיטה המתאימה מאוד לחולים בעלי סיכון‬
.(high-risk patients( ‫ניתוחי גבוה‬
,‫ מנהל המחלקה האורולוגית‬,‫ד"ר שמואל ציטרון‬
‫ מרצה בכיר‬.‫ אשקלון‬,‫המרכז הרפואי ברזילי‬
‫ אוניברסיטת בן גוריון בנגב‬,‫בפקולטה לרפואה‬
,"‫(המאמר פורסם לראשונה בביטאון "במה‬
‫ ביטאון האגודה למלחמה‬,2010 ‫מהדורת מאי‬
‫בסרטן לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן‬
)‫והשלכותיה‬
‫ בפרוצדורה‬PSA-‫המעקב מחייב התייחסות לרמת ה‬
‫ כפי‬,‫שבה הערמונית מושארת במקומה ולא נכרתת‬
‫ הנורמלית‬PSA-‫ רמת ה‬.‫שמבוצע בניתוח רדיקלי‬
‫ ככל‬.‫מ"ל‬/‫> ויציב נ"ג‬1-‫ ל‬0.5 ‫המקובלת היא בין‬
‫ חימום השופכה משאיר עדיין שרידי רקמה‬,‫הנראה‬
.‫ מ"ל‬/‫ נ"ג‬1-‫מפרישים והללו יכולים להגיע עד ל‬
,‫מ"ל‬/‫ נ"ג‬3-2 ‫ מטפסים מעל‬PSA-‫במידה שערכי ה‬
‫ ואם אכן מתקבלת‬,‫יש לבצע ביופסיה מהערמונית‬
‫ ניתן לשקול בחיוב‬,‫תשובה חיובית לסרטן הערמונית‬
.)Re-Cryo( ‫רב ביצוע פרוצדורת קריו חוזרת‬
‫ פרוצדורת הקריותרפיה היא אפקטיבית‬,‫לסיכום‬
,‫ הפרוצדורה היא זעיר פולשנית אמיתית‬.‫מאוד‬
‫ תוצאות‬.‫נשלטת על ידי המנתח ואינה סכמתית‬
.‫הפעולה תלויות ביכולת המבצע ובמעקב לאחריו‬
‫גבולות שדה הטיפול מודגמות היטב ונשלטות‬
.‫ אחוז הסיבוכים נמוך ומהותם בעיקר קלה‬.‫בקלות‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Aus G, Abbou CC, Bolla M, Heidenreich A, Schmid HP, van Poppel H et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur
Urol. 2005; 48: 546.
2. American Urological Association. Best policy statement on the treatment of cryosurgery for the treatment of
localized prostate cancer. AUA Annual Meeting, Maryland, 17–22 May 2008.
3. National Institute of Clinical Excellence. Cryotherapy as a primary treatment for prostate cancer. 2005.
4. National Institute of Clinical Excellence. Cryotherapy for recurrent prostate cancer. 2005. www.nice.org.uk.
5. Baust JG, Gage AA. The molecular basis of cryosurgery. BJU Int 2005; 95: 1187.
6. Clarke DM, Baust JM, Van Buskirk RG, Baust JG. Addition of anticancer agents enhances freezing-induced prostate cancer cell death: implications of mitochondrial involvement. Cryobiology 2004; 49: 45.
7. Tatsutani K, Rubinsky B, Onik G, Dahiya R. Effect of thermal variables on frozen human primary prostatic adenocarcinoma cells. Urology 1996; 48: 441.
8. Soanes WA, Gonder MJ. Use of cryosurgery in prostatic cancer.
J Urol 1968; 99: 793.
9. EAU guidelines on prostate cancer. http://www.uroweb.org/files/ uploaded_files/guidelines/07%20Prostate%20
Cancer.pdf
10. Lane BR, Stein DE, Remzi FH, Strong SA, Fazio VW, Angermeier KW. Management of radiotherapy induced
rectourethral fistula. J Urol 2006; 175: 1382.
11. Moreira Jr SG, Seigne JD, Ordorica RC, Marcet J, Pow-Sang JM, Lockhart JL. Devastating complications after
brachytherapy in the treatment of prostate adenocarcinoma. BJU Int 2004;93: 31.
12. Cytron S, Paz A, Kravchick S, Shumalinski D, Moore J. Active rectal wall protection using direct transperineal
cryo-needles for histologically proven prostate adenocarcinomas. Eur Urol 2003;44: 315.
13. Izawa JI, Perrotte P, Greene GF, Scott S, Levy L, McGuire E et al. Local tumor control with salvage cryotherapy for
locally recurrent prostate cancer after external beam radiotherapy. J Urol 2001; 165: 86.
14. Chin JL, Touma N, Pautler SE, Guram KS, Bella AJ, Downey DB et al. Serial histopathology results of salvage
cryoablation for prostate cancer after radiation failure. J Urol 2003; 170 (4 Pt 1): 1199.
15. Touma NJ, Izawa JI, Chin JL. Current status of local salvage therapies following radiation failure for prostate
cancer. J Urol 2005; 173: 373.
16. Rogers E, Ohori M, Kassabian VS, Wheeler TM, Scardino PT. Salvage radical prostatectomy: outcome measured
by serum prostate specific antigen levels. J Urol 1995; 153: 104.
17. Amling CL, Lerner SE, Martin SK, Slezak JM, Blute ML, Zincke H. Deoxyribonucleic acid ploidy and serum prostate
specific antigen predict outcome following salvage prostatectomy for radiation refractory prostate cancer. J Urol
1999; 161: 857.
18. Ahlering TE, Lieskovsky G, Skinner DG. Salvage surgery plus androgen deprivation for radioresistant prostatic
adenocarcinoma. J Urol 1992; 147 (3 Pt 2): 900.
19. Garzotto M, Wajsman Z. Androgen deprivation with salvage surgery for radiorecurrent prostate cancer: results
at 5-year followup. J Urol 1998; 159: 950.
20. Izawa JI, Madsen LT, Scott SM, Tran JP, McGuire EJ, Von Eschenbach AC et al. Salvage cryotherapy for recurrent
prostate cancer after radiotherapy: variables affecting patient outcome. J Clin Oncol 2002; 20: 2664.
21. Katz AE, Ghafar MA. Selection of salvage cryotherapy patients. Rev Urol 2002; 4 (Suppl 2): S18.
22. De La Taille A, Benson MC, Bagiella E, BurchardtM, Shabsigh A, Olsson CA et al. Cryoablation for clinically localized prostate cancer using an argon-based system: complication rates and biochemical recurrence. BJU Int 2000;
85: 281.
23. Bahn DK, Lee F, Badalament R, Kumar A, Greski J, Chernick M. Targeted cryoablation of the prostate: 7-year
outcomes in the primary treatment of prostate cancer. Urology 2002; 60 (2 Suppl 1): 3. 24. Consensus statement.
Guidelines for PSA following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 1035.
25. Shelley M, Wilt TJ, Coles B, Mason MD. Cryotherpay for localised prostate cancer. Cochrane database Syst Rev
2007, July 18(3): CD005010.
26. Jones JS, Rewcastle JC, Donnelly BJ, Lugnani FM, Pisters LL, Katz AE. Whole gland primary prostate cryoablation:
initial results from the cryo on-line data registry. J Urol 2008; 180: 554.
27. S Cytron, D Greene, U Witzsch, P Nylund and TE Bjerklund Johansen: Cryoablation of the prostate: technical
recommendations. J. Prostate Cancer and Prostatic Diseases 2009;1-8.
‫מתעדכנים | אורולוגיה‬
‫הפרעות בפריון‬
‫הגבר והטיפול בהן‬
‫לבן הזוג יש תרומה של ‪ 20‬אחוז לאי‬
‫כניסת האשה להריון‪ .‬ניתוח או טיפול‬
‫תרופתי? תלוי מהי הבעיה‬
‫ד"ר יוסף שמואלי‬
‫ח‬
‫וסר פוריות מוגדר כאי יכולת להשיג‬
‫הריון במשך שנה למרות קיום יחסי מין‬
‫תכופים‪ ,‬לא מוגנים‪ .‬הגדרת התקופה‬
‫מבוססת על מחקר שכלל ‪ 5,574‬נשים אנגליות‬
‫ואמריקאיות אשר קיימו יחסים לא מוגנים‬
‫במטרה להרות והצליחו להיכנס להריון בין‬
‫השנים ‪ .11956-1946‬מבין נשים אלו‪ 50 ,‬אחוז‬
‫הרו בתוך שלושה חדשים‪ 72 ,‬אחוז בתוך שישה‬
‫חודשים ו‪ 85-‬אחוז בתוך ‪ 12‬חודש‪.‬‬
‫עבודה רב מרכזית של ‪ ,2WHO‬שנערכה בין ‪1982‬‬
‫ל‪ ,1985-‬מצאה כי אפשר לחלק את הסיבות לחוסר‬
‫פוריות על פי בן הזוג‪ ,‬כאשר לפקטור זכרי יש‬
‫השפעה של ‪ 20‬אחוז ולפקטור הנשי יש השפעה‬
‫של ‪ 38‬אחוז‪ .‬סיבות הקשורות לשני בני הזוג‬
‫קיימות בשיעור של ‪ 27‬אחוז ואילו סיבות שלא ניתן‬
‫לקשרן למי מבני הזוג ב‪ 15-‬אחוז‪.‬‬
‫ניתן לחלק את הסיבות לחוסר פוריות בגברים‬
‫‪48‬‬
‫לשלוש קבוצות‪ .1 :‬מחלות היפוטלמוס היפופיזה‪( ‬עד‬
‫שני אחוזים)‪ .2 .‬מחלות אשכים (כשלון ראשוני‬
‫בספרמטוגנזיס והיפוגונדיזם) (‪ 40-30‬אחוז)‪.3 .‬‬
‫ליקויים מעבר לאשכים ‪ -‬הפרעות בהובלת הזרע‬
‫(עשרה אחוזים עד ‪ 20‬אחוז)‪ .‬כ‪ 50-40-‬אחוז‬
‫מהסיבות האחרות אינן ניתנות למיון‪.‬‬
‫‪Table 1. Causes of male infertility‬‬
‫)‪Hypothalamic-pituitary disorders (GnRH; LH and FSH deficiency‬‬
‫‪Congenital disorders‬‬
‫)‪Congenital GnRH deficiancy (Kallmann syndrome‬‬
‫‪Hemochromatosis‬‬
‫)‪Multiorgan genetic disorders (Prader-Willi syndrome, Laurence-Moon-Beidl syndrome, familial cerebellar ataxia‬‬
‫בירור הבעיה‬
‫כדי להגיע לשורש הבעיה‪ ,‬יש לעבור תהליך של‬
‫בירור המורכב מחמישה שלבים‪ :‬אנמנזה‪ ,‬בדיקה‬
‫גופנית‪ ,‬בדיקות זרע‪ ,‬בדיקה גנטית ובדיקה‬
‫אנדוקרינית‪.‬‬
‫אנמנזה ‪ -‬האנמנזה כוללת סדרה ארוכה של‬
‫בירורים‪:‬‬
‫בירור ההתפתחות‪ :‬ירידת האשכים לשק‪ ,‬שיעור‪,‬‬
‫תכיפות גילוח הזקן‪ ,‬מחלות כרוניות‪.‬‬
‫בדיקת זיהומים‪ ,mumps orchitis :‬מחלות מין‪,‬‬
‫זיהומים בדרכי השתן‪ ,‬זיהום ערמוניתי‪ .‬ניתוחים‬
‫באזור המפשעות‪ /‬שק האשכים‪ :‬חיתוך מובילי‬
‫הזרע‪ ,‬כריתת אשכים‪ ,‬תיקון בקעים‪ .‬חשיפה‬
‫לתרופות‪ ,‬סמים‪ ,‬אלכוהול או חשיפה לחומרים‬
‫כימיים (קוטלי מזיקים‪ ,‬הורמונים)‪ .‬בצד זה‬
‫יש לערוך אנמנזה מינית‪ :‬ליבידו‪ ,‬תדירות קיום‬
‫יחסי מין‪ ,‬פוריות בעבר של שני בני הזוג ויכולת‬
‫למידה בבית ספר (‪.(Klinefelter's syndrome‬‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬בדיקה הממוקדת לחסר אנדרוגני ‪-‬‬
‫‪ ,ambiguous genitalia, micropenis‬ירידה בתפקוד‬
‫המיני‪ ,‬בפוריות‪ ,‬איבוד תכונות מין משניות‪ ,‬נפח‬
‫האשכים‪ ,‬גינקומסטיה‪.‬‬
‫בדיקות זרע‪ :‬מדידת נפח הזרמה והחומציות‪ ,‬בדיקה‬
‫מיקרוסקופית להימצאות חלקיקים ואגלוטינציה‪,‬‬
‫בדיקת ריכוז תאי הזרע‪ ,‬תנועה ומורפולוגיה‪ ,‬ספירת‬
‫לויקוציטים‪ ,‬חיפוש אחרי תאים לא בשלים‪.‬‬
‫דגימת הזרע צריכה להגיע למעבדה שעה לאחר‬
‫האיסוף ולהינתן לאחר יומיים עד שבוע ימים של‬
‫התנזרות‪ ,‬עדיף במרפאה באוננות‪ .‬אם הדבר לא‬
‫מתאפשר‪ ,‬האיסוף צריך להתבצע בקונדום ללא‬
‫חומרים כימיים‪.‬‬
‫חייבים לבצע לפחות שתי בדיקות זרע בהפרש‬
‫של שבועיים זו מזו והבדיקה חייבת להיערך על פי‬
‫קריטריונים סטנדרטיים‪ ,‬עדיף אלה המתוארים על‬
‫ידי ה‪ .6-3WHO-‬ערכי הייחוס המינימליים של ‪WHO‬‬
‫הם‪ :‬נפח הזרמה ‪ 1.5 -‬מל'‪ ,‬ריכוז ‪ 15 -‬מיליון במיל'‪,‬‬
‫ספירה כללית ‪ 39 -‬מיליון תאים בזרמה‪ ,‬חיות ‪58 -‬‬
‫אחוז‪ ,‬תנועתיות פרוגרסיבית ‪ 32 -‬אחוז‪ ,‬תנועתיות‬
‫כללית (פרוגרסיבית ולא פרוגרסיבית) ‪ 40 -‬אחוז‪.‬‬
‫מדדים לחיזוי פריון‬
‫במקרים רבים בדיקת הזרע הסטנדרטית אינה‬
‫מאפשרת להבדיל בין גברים פוריים לעקרים‪ .‬שתי‬
‫עבודות חשובות ניסו לשפוך אור על האפשרות‬
‫לחזות מיהם הגברים הפוריים בהסתמך על בדיקות‬
‫הזרע‪ Bonde JP .‬וחב' מצאו בעבודה פרוספקטיבית‬
‫‪Acquired disorders‬‬
‫)‪Pituritary and hypothalamic tumors (macroadenoma, cranlopharyngloma‬‬
‫)‪Infiltrative disorders (sarcoidosis, histiocytosis, tuberculosis, fungal infections‬‬
‫‪Trauma, postsurgery, postirradiation‬‬
‫)‪Vascular (Infraction, aneurysm‬‬
‫)‪Hormonal (hyperprolactimenia, androger excess, estrogen excess, cortiso; excess‬‬
‫)‪Drugs (opioids and psychotropic drugs, GnRH agonists or antagonists‬‬
‫‪Systemic disorders‬‬
‫‪Chronic illnesses‬‬
‫‪Nutritional Deficiancies‬‬
‫‪Obesity‬‬
‫‪Table 2. Primary gonadal disorders‬‬
‫‪Congenital disorders‬‬
‫)‪Klinefelter's syndrome (XXY) and variants (XXY/XY; XXXY‬‬
‫‪Cryptorchidism‬‬
‫‪Myotonic dystrophy‬‬
‫)‪Functional prepubertal castrate syndrome (congenital anorchia‬‬
‫‪Varicocele‬‬
‫‪Androgen insensitivity syndromes‬‬
‫‪5-alpha-reductase deficiancy‬‬
‫‪Y chromosome deletions‬‬
‫‪Aquired disorders‬‬
‫)‪Viral orchitis (mumps, echovirus, arbovirus‬‬
‫)‪Granulomatous orchits (leprosy, tuberculosis‬‬
‫)‪Epididymo-orchits (gonorrhea, chlamydia‬‬
‫ב‪ 430-‬זוגות כי גברים עם ריכוז תאים מעל ‪40‬‬
‫מיליון השיגו הריונות ב‪ 65-‬אחוז‪ ,‬לעומת ‪ 51‬אחוז‬
‫הריונות בגברים עם ריכוז נמוך מזה‪ .7‬בעבודה של‬
‫‪ 8Guzick, DS‬וחב' משנת ‪ 2001‬הושוו ‪ 765‬זוגות‬
‫עקרים ל‪ 696-‬זוגות פוריים במטרה להגדיר את‬
‫המדדים המצביעים על פוריות‪ .‬בעבודה זאת נצפתה‬
‫חפיפה נרחבת בין שתי הקבוצות במדדי הריכוז‪,‬‬
‫התנועתיות והמורפולוגיה‪ .‬בקבוצה העקרה המדדים‬
‫היו פחות מ‪ 13.5-‬מיליון בריכוז‪ ,‬פחות מ‪ 32-‬אחוז‬
‫תנועה ופחות מתשעה אחוזים מורפולוגיה תקינה‪.‬‬
‫בקבוצה הפורייה נצפו ערכים של יותר מ‪ 48-‬מיליון‬
‫תאים למל'‪ ,‬יותר מ‪ 63-‬אחוז תנועתיות ויותר‬
‫מ‪ 12-‬אחוז מורפולוגיה נורמלית‪ .‬ערכי ביניים בין‬
‫המדדים האלה לא אפשרו לחזות מי יהיה פורה‪.‬‬
‫התברר כי המדד של מורפולוגיה תקינה היה החזק‬
‫ביותר בהבדלה בין פוריות לעקרות‪ .‬יש לציין כי‬
‫אף מדד כשלעצמו לא היה מספיק להבדיל בין שתי‬
‫הקבוצות אך כל אחד מהם סייע להבדלה‪.‬‬
‫מבחני פוריות ביתיים לגבר‬
‫בדיקות זרע מיוחדות ‪ -‬קיימות בדיקות שאינן‬
‫בשגרה ואפשר להיעזר בהן לאבחון סיבת העקרות‬
‫בנסיבות מסוימות‪.‬‬
‫‪ - Sperm antibodies‬נמצאים בארבעה עד שמונה‬
‫אחוזים בגברים לא פוריים‪ .‬ממצא של אגלוטינציה‬
‫בבדיקות הזרע יכול לרמז על התופעה שצריך‬
‫להוכיחה בטסטים‪ 11‬המגלים נוגדנים על שטח הפנים‬
‫של תאי הזרע‪ .‬הנוגדנים נחשבים למשמעותיים‬
‫כאשר ‪ 50‬אחוז מהתאים מכוסים בהם ואינם‬
‫מצליחים לחדור את ריר צוואר הרחם בבדיקה‪ ,‬מה‬
‫‪49‬‬
‫מתעדכנים | אורולוגיה‬
‫‪Table 3. Causes of male factor infertility for which medical treatment of‬‬
‫‪the male for infertility is not available‬‬
‫‪General aspects of treatment‬‬
‫‪Etiology‬‬
‫‪Testosterone replacement if serum testosterone low or serum LH‬‬
‫‪elevated; this regimen will improve symptoms of hypogonadism‬‬
‫‪but will not restore fertillity‬‬
‫‪Klinefelter syndrome or variants‬‬
‫‪Retrival of spermatozoa or spermatids from testicular biopsy fol‬‬‫‪lowed by intracytoplasmic sperm injection; injection of spermato‬‬‫‪cytes has not resulted in viable embroys in humans‬‬
‫‪Y chromosome microdelections‬‬
‫)‪(azcospermia and hyalinized tubules‬‬
‫)‪Possible germ cell transplantation (ethical and social problems‬‬
‫‪Sertoll cell only syndrome‬‬
‫‪Germ cell arrest at primary spermatocyte or‬‬
‫‪earlier stage‬‬
‫‪Ohter - idiopathic, cryptorchidism,‬‬
‫‪post-irradiation or post-chemotherpay‬‬
‫‪(azoospermla associated with hyalinized‬‬
‫)‪tubules or Sertol cells only‬‬
‫שמראה יכולת הפריה לקויה‪.‬‬
‫ביוכימיה של הזרמה ‪ -‬לרוב מקבלים את המידע‬
‫הזה בבדיקות הזרע השגרתיות‪ .‬המבחן המבוקש‬
‫ביותר הוא פרוקטוז בזרע‪ ,‬המשמש כסמן להערכת‬
‫תפקודן התקין של שלפוחיות הזרע‪ .‬רמות נמוכות‬
‫של פרוקטוז יכולות להיות קשורות בחסר מוביל‬
‫הזרע ושלפוחיות הזרע‪ ,‬או בחסימת ה‪ejaculatory-‬‬
‫‪ .ducts‬לשם השוואה‪ ,‬בחסימת האפידידימיס‪,‬‬
‫הפרוקטוז בזרמה תקין‪.‬‬
‫אבחון חסימת ה‪ Ejaculatory ducts-‬נעשה בסונר‬
‫טרנס רקטאלי‪ ,‬המראה שלפוחיות זרע מורחבות‪.‬‬
‫תרבית זרע ‪ -‬הבדיקה מתבצעת כאשר בבדיקות‬
‫הזרע נצפו תאי דלקת‪ .‬ניתן לשפר את רמת האבחון‬
‫אם מבצעים את התרבית לאחר עיסוי ערמוניתי‪.‬‬
‫קיימים מספר מבחנים מסחריים להערכת איכות‬
‫הזרע‪ :‬מבחן ‪ - Fertell‬מעריך את סך כל התאים‬
‫הנעים‪ ,‬בטכניקת ה‪ ,swim-up-‬ולאחריו‪ ,‬ריאקציה‬
‫עם נוגדנים מונוקלונלים נגד נוגדן של פני תא הזרע‪.9‬‬
‫מבחן ‪ - Sperm Check‬בודק את ריכוז תאי הזרע‬
‫לאחר ניתוח וזקטומיה (חיתוך מובילי הזרע)‪.10‬‬
‫חשוב לציין כי מבחנים אלה אינם מומלצים מאחר‬
‫שאינם מעריכים את מידת התנועתיות והמורפולוגיה‬
‫ואינם מומלצים להערכת גבר שאינו פורה‪.‬‬
‫טיפולים‬
‫טיפולים וניתוחים רבים דווחו בעבר כמוצלחים‬
‫לשיפור הפוריות אך לא עמדו במבחן הזמן והוכחו‬
‫בהמשך כלא יעילים‪ .‬ההסבר לכך טמון בשני‬
‫גורמים‪ :‬הראשון‪ ,‬שימוש במדד שיפור באיכות‬
‫הזרע ולא במדד ההריונות המושגים; והשני‪ ,‬לא‬
‫נכללו קבוצות ביקורת בעבודות השונות מאחר שגם‬
‫גברים עם מדדי זרע לקויים יכולים לעתים להשיג‬
‫הריון‪ ,‬ללא כל קשר לטיפולים‪.‬‬
‫קיים מגוון של הפרעות בפוריות‪ ‬שאין להם‬
‫פתרון טיפולי‪ ,‬לדוגמה‪ :‬לא ניתן לגרום לייצור‬
‫זרע כאשר הטובולוי ניזוקו‪ ,‬כמו במקרים של‬
‫‪Klinefelter‬‬
‫‪syndrome,‬‬
‫‪Y-chromosome‬‬
‫‪.microdeletions, Sertoli cell only syndrome‬‬
‫‪50‬‬
‫‪ .Idiopathic infertility with azoospermia‬יוצאים‬
‫מכלל זה הם מקרים של ‪ ,azoospermia‬ללא תאי‬
‫זרע בשפיכה‪ ,‬אולם ניתן למצוא תאים בביופסיות‬
‫האשכים וכאשר נמצאים ‪ mature spermatozoa‬או‬
‫‪ ,spermatids‬ניתן לבצע הפריה‪.‬‬
‫היו מקרים של הפריה מוצלחת בתסמונת‬
‫קליינפלטר ו‪ .12Sertoli cell only syndrome-‬אולם‪,‬‬
‫קיימות השלכות גנטיות חשובות לפעולות אלו‪.13‬‬
‫גם כאשר עקרות הגבר אינה ניתנת לתיקון‪ ,‬טיפול‬
‫בהיפוגונדיזם מונע את תופעת הלוואי של מצב זה‪.‬‬
‫טיפולים ייחודיים‬
‫עקב‬
‫‪Hypogonadotropic‬‬
‫‪hypogonadism‬‬
‫‪ - hyperprolactinemia‬ברוב המקרים ניתן לטפל‬
‫ולתקן בעקרות על ידי הורדת רמת הפרולקטין‪ .‬אם‬
‫הגורם הוא תרופתי‪ ,‬יש להפסיק ליטול התרופה‪,‬‬
‫אם הדבר אפשרי‪ .‬כאשר ייצור היתר של פרולקטין‬
‫נובע מ‪ ,adenoma lactotroph-‬צריך לטפל בה‬
‫ב‪ cabergoline-‬או ב‪.bromocriptine-‬‬
‫מאחר שמחזור ייצור תאי הזרע נמשך שלושה‬
‫חדשים‪ ,‬השיפור באיכות הזרע יתבטא שלושה‬
‫עד שישה חדשים לאחר שרמות הפרולקטין‬
‫והטסטוסטרון חזרו לנורמה‪ .‬במקרים מסוימים‪,‬‬
‫כאשר מדובר ב‪ ,macroadenoma-‬מופיע נזק‬
‫בלתי הפיך לתאי ה‪ gonadotroph-‬ואז הורדת‬
‫רמות הפרולקטין והקטנת האדנומה לא תספיק‬
‫להעלות את רמות הטסטוסטרון ולשפר את ספירת‬
‫הזרע‪ .‬כמו כן אם רמות הטסטוסטרון אינן עולות‬
‫לנורמה בתוך שישה חודשים‪ ,‬צריך להתחיל טיפול‬
‫בגונדוטרופין ‪.Hpogondotropic hypogonadism‬‬
‫גברים אשר ההפרעה אצלם נובעת ממחלות‬
‫היפוטלמיות או היפופיזריות יכולים ליהנות מטיפול‬
‫ב‪ .GnRH-‬אופן הטיפול‪ :‬מתן ‪2,000-1,500 hCG‬‬
‫‪ ,IU‬שלוש פעמים בשבוע‪ ,‬מלעורי או תוך שרירי‪,‬‬
‫לפחות במשך שישה חודשים‪ .‬המינון מותאם לחולה‬
‫על פי סימני ההיפוגונדיזם‪ ,‬רמות הטסטוסטרון‬
‫בסרום ומדדי הזרע‪.‬‬
‫טיפולים נוספים‬
‫יש סוגי טיפולים שנראים הגיוניים אולם יעילותם‬
‫איננה מוכחת באופן חד משמעי‪ .‬בגברים לא פוריים‬
‫ניתן להבחין לעתים רחוקות בסימני זיהום באיברי‬
‫המין או פרוסטטיטיס‪ ,‬אך לעתים הם מאובחנים‬
‫כסובלים מזיהום בדרכי המין והשתן רק על סמך‬
‫נוכחות לויקוציטים בזרמה‪ .11‬גברים אלה מאובחנים‬
‫במקרים רבים כסובלים מפרוסטטיטיס כרוני‪ ,‬למרות‬
‫שלרוב לא מצליחים לבודד מחולל ספציפי‪.‬‬
‫גם השאלה אם זיהום של כלמידיה משפיע על‬
‫איכות בזרע היא שנויה במחלוקת‪ .14‬במקרים אלה‪,‬‬
‫לא ברור אם ללויקוציטים בשתן יש משמעות‬
‫פתוגנית‪ .‬משמעות כזו אפשרית כי הלויקוציטים‬
‫יכולים לפגוע ביכולת התפקודית של תאי הזרע על‬
‫ידי שחרור ‪ .reactive oxygen species‬מומלץ לבצע‬
‫תרבית זרע כאשר נמצאו יותר ממיליון לויקוציטים‬
‫בזרמה‪ ,‬אולם בהרבה מקרים התועלת של בדיקות‬
‫אלו קטנה ולא אבחנתית למרות העדר סימפטומים‬
‫ותרביות שליליות‪ .‬בלאוקוספרמיה‪ ,‬נהוג לטפל על‬
‫ידי אנטיביוטיקה לפחות עשרה ימים בתכשירים‬
‫כמו ‪ quinolon, resprim‬ו‪ .erythromycin-‬מחזור‬
‫אנטיביוטי שני ניתן אם לא נצפתה היעלמות‬
‫הלויקוציטים אך קשה להוכיח קשר ביו נוכחות‬
‫זיהום בדרכי המין לחוסר פוריות‪ .15‬יוצאים מכלל‬
‫זה הם גברים עם עבר של גונוראה‪ Tb ,‬ומחלות מין‬
‫המובילים לחסימה באפידידימיס ובמובילי הזרע‪.‬‬
‫חיסון עצמי כנגד הזרע (‪ - )Autoimmune‬האבחון‬
‫נעשה כדי לזהות נוגדנים על פני תאי הזרע או‬
‫בנוזל הזרמה במבחני חיסוניות‪ .‬במקרים אלה‪ ,‬ניתן‬
‫טיפול ב‪ 80-40( glucocotricoids-‬מ"ג ליממה)‬
‫לתקופה של עד שישה חודשים‪ .‬קיימות הוכחות‬
‫לעלייה משמעותית באחוזי ההריונות לעומת קבוצת‬
‫ביקורת‪ .16‬יש לציין כי תופעות הלוואי משמעותיות‬
‫עם קושי להתמיד בטיפול ולכן‪ ,‬מטופלים רבים‬
‫מעדיפים לנסות ‪ ICSI‬כטיפול במקרים אלה‪.‬‬
‫שפיכה אחורית ‪ -‬נצפית לאחר ניתוחים באגן‪,‬‬
‫פגיעה בעצבוב הסימפטטי‪ ,‬סוכרת וטיפול תרופתי‪.‬‬
‫בתופעה זו ניתן לטפל על ידי הזרעה תוך רחמית‬
‫(‪ )IUI‬לאחר הבססה של השתן ושטיפות רבות של‬
‫הזרע‪.‬‬
‫‪ - Varicocele‬למרות שניתן לראות בדיקות זרע‬
‫תקינות בנוכחות וריקוצל‪ ,‬אצל רוב הגברים הלא‬
‫פוריים עם וריקוצל מוצאים איכות זרע ירודה‪,‬‬
‫כולל ריכוז נמוך ומורפולוגיה פגומה‪ .‬בעבודה‬
‫גדולה פרוספקטיבית של ‪ WHO‬על ‪ 9,000‬גברים‬
‫בזוגות לא פוריים‪ ,‬נמצא וריקוצל בגברים עם איכות‬
‫זרע ירודה ‪ 25.4 -‬אחוז‪ ,‬יותר מאשר באלה עם‬
‫בדיקת זרע תקינה ‪ 11.7 -‬אחוז‪ .17‬הקשר הסיבתי‬
‫בין וריקוצל לחוסר פוריות משוייך לעליית החום‬
‫באשכים‪ ,‬לסילוק מאוחר של חומרים רעילים‬
‫ומטבוליטים‪ ,‬היפוקסיה וסטזיס‪.19,18‬‬
‫במשך שנים הייתה מחלוקת אם קשירת הוורידים‬
‫הספרמטים מעלה את אחוז ההריונות בבנות הזוג‪.‬‬
‫ עם שיפור באיכות‬ejaculatory ducts-‫של אזור ה‬
‫ ניתן גם לשאוב‬,29,28‫הזרע ועלייה באחוז ההריונות‬
‫ או בביופסיה‬,‫זרע מיקרוסקופית מהאפידידימיס‬
‫ שיעור ההריונות‬.32-31‫מהאשכים לצורך הפריה‬
‫ אחוז ושיעור‬40 ‫ הוא‬ICSI-‫משאיבת זרע והפריה ב‬
‫ העוברים הליך זה חייבים‬.‫ אחוז‬50 ‫ההפריות הוא‬
‫להיות מודעים לאפשרות של מוטציה גנטית עם‬
‫ שיכולה לעבור לצאצאים ולכן‬,‫ציסטיק פיברוזיס‬
.33‫עליהם לעבור בירור וייעוץ גנטי‬
‫טיפולים פוטנציאלים בעתיד‬
‫תאים גרמינלים של עכבר עוברים חידוש עצמי‬
‫ויכולים להתחיל ספרמטוגנזיס נורמלית כאשר הם‬
‫מועברים לעכברים אחרים עם איכות זרע ירודה‬
.35,34‫ויכולים להביא הריונות ספונטניים תקינים‬
‫תצפיות אלו מרמזות כי השתלת תאים גרמינלים או‬
‫תרבית תאי גזע של אשך יכולות להוות טיפול בגבר‬
‫לא פורה וכן טיפול במחלות גנטיות ולתקן שורות‬
,‫ טיפול מסוג זה יעלה בעיות אתיות‬.‫תאים גרמינלים‬
.‫סוציאליות ומוסריות כאשר יהיה אקטואלי‬
,‫ מומחה לכירורגיה אורולוגית‬,‫ד"ר יוסף שמואלי‬
‫ בית החולים‬,‫המרפאה לפריון הגבר ותפקוד מיני‬
‫ פתח תקוה‬,‫ המרכז הרפואי רבין‬,‫בילינסון‬
‫ יש לציין שבמרכזים מסוימים‬.‫קשה ואזוספרמיה‬
.25‫הוכנסו לשימוש ניתוח לפרוסקופי ואמבוליזציה‬
‫פרוצדורות אלו חייבות להתבצע רק במרכזים עם‬
.‫מנתחים ורדיולוגים מיומנים לפעולות האלו‬
‫ מופיעה כתוצאה‬- ‫ חסימתית‬Azoospermia
:‫ הממצאים האופיניים הם‬.‫מתהליכים שונים‬
‫ אזאוספרמיה‬,‫ תקין‬fsh ,‫אשכים בנפח תקין‬
‫או אוליגוספרמיה קשה ומבנה תקין של האשך‬
.‫בהיסטולוגיה‬
‫במקרים אלה גם טיפול ניתוחי וגם הפריה יכולים‬
‫ חסימה של מוביל הזרע או‬,‫ כך לדוגמה‬.‫לסייע‬
‫האפידידימיס תטופל ניתוחית על ידי השקת‬
‫ תוצאות הניתוח אינן‬.‫האפידידימיס ומוביל הזרע‬
‫ איכות הזרע שמתקבלת תלויה במיקום‬,‫אחידות‬
‫ במיומנות המנתחים ובמשך תקופת‬,‫החסימה‬
‫ התוצאות הטובות ביותר מתקבלות‬.26‫החסימה‬
‫ לאחר‬.‫ ופחות במקרים אחרים‬vasectomy ‫לאחר‬
‫ אחוז חזרה של שפיכת‬85-‫וזקטומיה יש יותר מ‬
.27‫ אחוז הריונות‬50-‫הזרע ויותר מ‬
‫ מתאפיינת על ידי‬ejaculatory ducts-‫חסימת ה‬
‫ירידה בנפח הזרמה ובאזוספרמיה או באוליגוספרמיה‬
‫ ניתן לזהות את הפתולוגיה בסונר רקטאלי‬.‫קשה‬
‫ הפרעה‬.29‫) בדמות שלפוחיות זרע גדושות‬TRUS(
‫זו ניתנת לטיפול על ידי חיתוך טראנס אורטרלי‬
‫ארגון הבריאות העולמי ניהל עבודת מחקר רב‬
‫מרכזית פרוספקטיבית להשוואה בין ניתוח מיידי‬
‫ העבודה כללה‬.‫לעומת ניתוח מאוחר לאחר שנה‬
‫ בשנה הראשונה לאחר‬.20‫ מדינות‬12-‫ זוגות מ‬248
‫ אחוז השיגו הריון בקבוצה שנותחה‬34.8 ,‫הניתוח‬
.‫ אחוז בקבוצה שנותחה מאוחר‬16.7 ‫ לעומת‬,‫מיד‬
‫ גם ריכוז תאי הזרע בזרמה היה גבוה יותר‬,‫בנוסף‬
‫ ממצאים אלה‬.‫משמעותית בקבוצה שנותחה מיד‬
‫ מניתוח‬2.5 ‫מצביעים כי ניתוח מיידי יעיל פי‬
.‫מאוחר‬
‫הביקורת על העבודה טענה כי היה אובדן ממעקב‬
‫של גברים בעיקר מהקבוצה של ניתוח מאוחר וכן‬
‫שמספר זוגות עברו רנדומיזציה לפני שהוכנסו‬
‫ וכן בשתי עבודות‬22,21‫ בעבודות אחרות‬.‫לעבודה‬
.‫ לא נמצא יתרון בתיקון הוריקוצל‬24,23‫אנליזה‬-‫מטה‬
‫ לא נכללה בסקירות המוזכרות‬WHO ‫העבודה של‬
‫אנליזה) משום שתוצאותיהן לא‬-‫(כולל לא במטה‬
.‫פורסמו כמאמר אלא כאבסטרקט או כסיכום‬
‫ההמלצה היא לא לנתח באופן רוטיני כל גבר לא‬
‫ אם כי ניתוח יכול להיות מוצדק בוריקוצל‬,‫פורה‬
‫ התגובה לניתוח יכולה להיות טובה יותר‬.‫גדולים‬
‫ עם תקופת חוסר פוריות‬,‫בזוגות צעירים יותר‬
‫ התוצאות פחות טובות במקרים של‬.‫קצרה יותר‬
‫ אוליגוספרמיה‬,‫ גבוהות‬fsh ‫ רמות‬,‫אשכים מנוונים‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Guttmacher, AF. Factors affecting normal expectancy of conception. J Am Med
Assoc 1956; 161:855.
2. World Health Organization. Towards more objectivity in diagnosis and management of male infertility. Int J Androl 1987; 7(Suppl):1.
3. World Health Organization Laboratory Manual for Human Semen and Sperm Cervical Mucus Interaction, 4th ed, Cambridge University Press, Cambridge 1999.
4. Cooper, TG, Neuwinger, J, Bahrs, S, Nieschlag, E. Internal quality control of semen
analysis. Fertil Steril 1992; 58:172.
5. Dunphy, BC, Kay, R, Barratt, CL, Cooke, ID. Quality control during the conventional
analysis of semen, an essential exercise. J Androl 1989; 10:378.
6. McLachlan, RI, Baker, HW, Clarke, GN, et al. Semen analysis: its place in modern
reproductive medical practice. Pathology 2003; 35:25.
7. Bonde, JP, Ernst, E, Jensen, TK, et al. Relation between semen quality and fertility: a
population-based study of 430 first-pregnancy planners. Lancet 1998; 352:1172.
8. Guzick, DS, Overstreet, JW, Factor-Litvak, P, et al. Sperm morphology, motility, and
concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001; 345:1388.
9. Bjorndahl, L, Kirkman-Brown, J, Hart, G, et al. Development of a novel home sperm
test. Hum Reprod 2006; 21:145.
10. Klotz, KL, Coppola, MA, Labrecque, M, et al. Clinical and consumer trial performance of a sensitive immunodiagnostic home test that qualitatively detects low
concentrations of sperm following vasectomy. J Urol 2008; 180:2569.
11. World Health Organization Laboratory Manual for Human Semen and Sperm
Cervical Mucus Interaction, 4th ed, Cambridge University Press, Cambridge 1999.
12. Schiff, JD, Palermo, GD, Veeck, LL, et al. Success of testicular sperm extraction [corrected] and intracytoplasmic sperm injection in men with Klinefelter syndrome. J Clin
Endocrinol Metab 2005; 90:6263.
13. Lanfranco, F, Kamischke, A, Zitzmann, M, Nieschlag, E. Klinefelter's syndrome. Lancet 2004; 364:273. World Health Organization Laboratory Manual for the Examination
of human semen and sperm cervical-mucus interaction. Cambridge University Press,
Cambridge 1999.
14. Eley, A, Pacey, AA, Galdiero, M, et al. Can Chlamydia trachomatis directly damage
your sperm?. Lancet Infect Dis 2005; 5:53.
15. Hua, VN, Schaeffer, AJ. Acute and chronic prostatitis. Med Clin North Am 2004;
88:483.
16. Hendry, WF, Hughes, L, Scammell, G, et al. Comparison of prednisolone and placebo in subfertile men with antibodies to spermatozoa. Lancet 1990; 335:85
17. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization. Fertil Steril 1992; 57:1289.
18. Saypol, DC, Howards, SS, Turner, TT, et al. Influence of surgically induced varicocele on testicular blood flow, temperature, and histology in adult rats and dogs. J Clin
51
Invest 1981; 68:39.
19. Mieusset, R, Bujan L, Mondinat, C. Association of scrotal hyperthermia with impaired spermatogenesis in infertile men. Fertil Steril 1987; 48:1006.
20. Hargreave, TB. Varicocele: overview and commentary on the results of the World
Health Organization Varicocele Trial. In: Current Advances in Andrology, Waites, GMH,
Frick, J, Baker, GHW (Eds), Monduzzi Editore, Austria, 1997, p. 31.
21. Grasso, M, Lania, C, Castelli, M, Galli, L. Low-grade left varicocele in patients over
30 years old:the effect of spermatic vein ligation on fertility. BJU Int 2000; 85:305.
22. Unal, D, Yeni, E, Verit, A, Karatas, OF. Clomiphene citrate versus varicocelectomy in
treatment of subclinical varicocele: a prospective randomized study. Int J Urol 2001;
8:227.
23. Evers, JLH, Collins, JA, Vandekerckhove, P. Surgery or embolisation for varicocele
in subfertile men (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford:
Update Software.
24. Evers, JL, Collins, JA. Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review. Lancet 2003; 361:1849.
25. White, RI. Radiologic management of varicoceles using embolotherapy. In: Management of Impotence and Infertility, Whitehead, ED, Nagler, HM (Eds), JB Lippincott,
Philadelphia 1994. p. 228.
26. Southwick, GJ, Temple Smith, PD. Epididymal microsurgery: current techniques
and new horizons. Microsurgery 1988; 9:266.
27. Belker, AM, Thomas, AJ Jr, Fuchs, EF, et al. Results of 1,469 microsurgical vasectomy
reversals by the Vasovasostomy Study Group. J Urol 1991; 145:505.
28. Meacham, RB, Hellerstein, DK, Lipschultz, L. Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in the infertile man. Fertil Steril 1993; 59:393.
29. Jarow, JP. Transurethral ultrasonography in the diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction. J Androl 1996; 17:467.
30. Silber, SJ, Ord, T, Balmaceda, J, et al. Congenital absence of the vas deferens: The
fertilizing capacity of human epididymal sperm. N Engl J Med 1990; 323:1788.
31. Tournaye, H, Devroey, P, Liu, J, et al. Microsurgical epididymal sperm aspiration
and intracytoplasmic sperm injection: a new effective approach to infertility as a
result of congenital bilateral absence of the vas deferens. Fertil Steril 1994; 61:1045.
32. Silber, SJ, Nagy, Z, Liu, J, et al. The use of epididymal and testicular spermatozoa
for intracytoplasmic sperm injection: the genetic implications for male infertility.
Hum Reprod 1995; 10:2031.
33. De Kretser, DM. Male infertility. Lancet 1997; 349:787.
34. Brinster, RL, Avarbock, MS. Germline transmission of donor haplotype following
spermatogonial transplantation. Proc Natl Acad Sci U S A 1994; 91:11303.
35. Brinster, RL, Zimmerman, JW. Spermatogenesis following male germ cell transplantation. Proc Natl Acad Sci U S A 1994; 91:11298.
‫מתעדכנים | גסטרולוגיה‬
‫דלקת חדה של הלבלב‬
‫סקירת ספרות‪ ,‬האבחנה המדוקדקת והטיפולים המקובלים כיום‬
‫ד"ר צבי פרי‪ ,‬ד"ר עבד אבו‪-‬גני‪ ,‬ד"ר אורי נץ‪ ,‬פרופ' סולי מזרחי‬
‫ת‬
‫הליך דלקתי של הלבלב (פנקריאטיטיס)‬
‫הוא מחלה חריפה עם סימנים קליניים‬
‫ומעבדתיים ברורים‪ ,‬אשר לרוב שוככת‬
‫לאחר כ‪ 72-‬שעות‪ .‬התקפים חוזרים של תהליך‬
‫חריף זה מובילים‪ ,‬לעתים‪ ,‬לדלקת לבלבית‬
‫כרונית אשר לא נדון בה בסקירה זו‪.‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫במדינות מפותחות‪ ,‬עד ‪ 80‬אחוז מדלקות הלבלב‬
‫החריפות (דל"ח) נגרמות מאבנים בכיס ובדרכי‬
‫המרה‪ ,‬או עקב צריכת אלכוהול‪ .1‬חמישה עד עשרה‬
‫אחוזים מהמקרים ניתן לייחס לגורמים אחרים‪ ,‬כגון‪:‬‬
‫תרופות‪ ,‬התערבות פולשנית בדרכי המרה (‪,)ERCP‬‬
‫רמת יתר של סידן או שומנים בדם‪ ,2‬זיהום‪ ,‬הפרעה‬
‫בזרימת הדם ללבלב‪ ,‬טפילים‪ ,‬חבלה בלבלב‪ ,‬סיבוך‬
‫ניתוחי או עקיצת עקרב‪ .3‬בעשרה אחוזים עד ‪15‬‬
‫אחוז מהמקרים לא יימצא גורם למחלה והיא תכונה‬
‫דלקת לבלב אידיופטית‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪5,4‬‬
‫אנמנזה ‪ -‬לחולים יש סיפור של כאבי בטן‪ ,‬בחילות‬
‫והקאות‪ .‬לרוב‪ ,‬הכאב ממוקם במרכז‪-‬רום הבטן‪,‬‬
‫אך הוא יכול להיות גם בבטן ימנית עליונה ובבטן‬
‫שמאלית עליונה‪ ,‬בטן תחתונה או אף בתחתית בית‬
‫החזה‪ .‬החולים לרוב מתארים את הכאב כסטאטי‪,‬‬
‫בצורת חגורה או מקרין לעבר הגב‪ .‬הכאב הוא‬
‫חד‪ ,‬שהולך ומתגבר בהדרגה אך יכול גם להתחיל‬
‫בפתאומיות‪ .‬בחולים עם דל"ח על רקע אלכוהול‪,‬‬
‫הכאבים מופיעים לא פעם יממה לאחר "שתייה‬
‫כבדה"‪ .‬הכאב בדל"ח רצוף ולעתים מוקל מעט‬
‫ברכינה קדימה או על הצד‪ .‬הבחילות וההקאות‬
‫יכולות להיות קשות עד כדי יצירת קרעים שטחיים‬
‫‪52‬‬
‫בוושט (סינדרום ע"ש מלורי‪-‬וייס)‪.‬‬
‫ממצאים בבדיקה גופנית ‪ -‬רוב החולים נראים‬
‫במצוקה רבה וחרדים למצבם‪ .‬החום תת פיברילי או‬
‫גבוה (כנראה עקב שחרור פקטורים פרו‪-‬דלקתיים‬
‫מרקמת הלבלב)‪ .‬דופק ונשימה מהירים ולחץ דם‬
‫נמוך עקב איבוד נוזלים לחלל הצפק ובהקאות‬
‫חוזרות‪ .‬ורידי הצוואר שקועים‪ ,‬עור וריריות‬
‫מיובשים וטורגור ירוד‪ .‬הכאב וגירוי הסרעפת‬
‫מצד חלל הצפק מפריעים לנשימה עמוקה ולכן‬
‫בהאזנה לא פעם שומעים ירידה בכניסת אוויר‬
‫בשדות הריאה התחתונים‪ .‬חולי דלקת לבלב חריפה‬
‫לא מפתחים לרוב פריטוניטיס כללית‪ ,‬מתקשים‬
‫למצוא את מקומם במיטה ומנסים לנוע כדי להקטין‬
‫את הכאב‪ .‬בבדיקת הבטן לרוב תופק רגישות‬
‫מסוימת ואף תנגודת‪ .‬הרגישות ממוקמת‪ ,‬בדרך‬
‫כלל‪ ,‬בבטן מרכזית‪-‬עליונה‪ ,‬אך חשוב לציין שיש‬
‫אחוז מסוים של חולים שכן מפתחים פריטוניטיס‬
‫מפושטת‪ .‬לעתים ניתן למשש מסה באזור בטן‬
‫אמצעית או עליונה‪ ,‬שהיא בעצם הלבלב התפוח‬
‫ואולי הקולקציות סביבו‪ .‬לעתים יראה החולה‬
‫סימני צהבת‪ ,‬על רקע חסימה חלקית של זרימת‬
‫המרה למעי כתוצאה מאבנים בדרכי מרה או על‬
‫רקע הדלקת והבצקת המקומית‪ .‬הדלקת המקומית‬
‫יכולה להשפיע על המעי שסביבה ולגרום לשיתוקו‬
‫(אילאוס)‪ .‬במקרים הללו תהיה ירידה בקולות מעיים‬
‫ותפיחות בטנית‪ .‬לעתים החולה יסבול מתפליט‬
‫פלראורלי (הנפוץ יותר משמאל)‪.‬‬
‫חולים עם דל"ח קשה עלולים לפתח פגיעה ריאתית‬
‫קשה שיכולה להסתמן כ‪ .ARDS-‬בדלקות קשות‬
‫ניתן לצפות בסימנים נוספים דוגמת ‪Grey Turner's‬‬
‫‪( sign‬אכימוזות במותניים‪ .‬ראו תמונה מס' ‪ ,)1‬או‬
‫‪( Cullen's sign‬אכימוזות באזור הטבור‪ .‬ראו תמונה‬
‫מס' ‪ ,)2‬הנוצרים עקב דימום רטרופריטוניאלי‪.‬‬
‫לעתים נדירות‪ ,‬החולים מפתחים אזורים תת עוריים‬
‫רגישים ומודלקים‪ ,‬הנראים דומים לאריתמה נודוזום‪,‬‬
‫הנגרמים עקב נמק תת עורי של השומן‪ .‬בדלקות‬
‫קשות ניתן גם לצפות בפגיעה במצב המנטלי עקב‬
‫ירידה בלחץ דם‪ ,‬היפוקסמיה או רעלנים המופרשים‬
‫בעת הפגיעה בלבלב‪.‬‬
‫מעבדה ‪ -‬חלק ניכר מהאבחנה בדל"ח נשען על‬
‫בדיקות מעבדה‪ .‬הבדיקות המשמעותיות ביותר‬
‫לשם אבחנה הן רמת העמילאז והליפאז בדם‪ .‬על פי‬
‫רוב‪ ,‬רמות העמילאז עולות בשעתיים עד ‪ 12‬שעות‬
‫לאחר תחילת ההתקף‪ ,‬ולאחר שלושה עד שישה‬
‫ימים מתחילת ההתקף הן הופכות לתקינות‪ .‬רמות‬
‫עמילאז שנותרות גבוהות יותר משבוע מעידות על‬
‫הימשכות הדלקת או על התפתחות של סיבוך כמו‬
‫פסאודוציסטה או נמק של חלק מהלבלב‪ .‬יש לזכור‬
‫כי עמילאז יכול להיות גבוה גם עקב מקורות אחרים‬
‫דוגמת מעי‪ ,‬בלוטות רוק ועוד‪ .‬בחולים שהעלייה‬
‫בעמילאז אינה ממקור לבלבי העלייה לרוב היא‬
‫נמוכה יחסית (עד פי שלושה מערך הנורמה)‪ .‬לכן‪,‬‬
‫כאשר העלייה היא גבוהה מאוד (מאות רבות‪/‬אלפים)‪,‬‬
‫המקור הוא כנראה לבלבי‪ .‬רמות הליפאז יהיו‬
‫מוגברות בדל"ח‪ .‬העלייה ברמות הליפאז מקבילה‬
‫לעלייה ברמות העמילאז‪ ,‬אך הרמות נותרות‬
‫מוגבהות לזמן ממושך יותר‪ ,‬לעתים אפילו לאחר‬
‫שהעמילאז שב לנורמה‪ .‬בדיקה זו היא גם ספציפית‬
‫יותר ללבלב‪ .‬לכן‪ ,‬בדיקה זו יעילה במיוחד לחולים‬
‫שהמתינו מספר ימים בטרם פנו לרופא‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫הדמיה‬
‫צילומי רנטגן ‪ -‬צילום חזה (‪ )CXR‬וצילום בטן‬
‫(‪ )AXR‬אינם מסייעים רבות באבחון דל"ח‪ ,‬אך‬
‫הסתיידויות של הלבלב הן פתוגנומוניות לדלקת‬
‫לבלב כרונית‪ .‬לולאות מעי דק מורחבות מעידות על‬
‫אילאוס‪ ,‬אף כי זה אינו ממצא ספציפי לדל"ח‪.‬‬
‫‪ US‬בטן ‪ -‬מסייע בהדגמת מקור לדלקת על ידי‬
‫הדגמת אבנים בכיס ודרכי מרה‪ .‬הוא יכול להדגים‬
‫גם תפיחות של הלבלב וקולקציות סביבו‪.‬‬
‫‪ CT‬בטן ‪ -‬מהווה את בדיקת הבחירה בניהול‬
‫המקרה של דל"ח‪ ,‬בייחוד אם יש סיבוכים של‬
‫המחלה‪ .‬בשלבים המוקדמים של ההתקף‪ ,‬בדיקת‬
‫‪ CT‬עם חומר ניגוד לתוך הווריד תראה את השינויים‬
‫העדינים המאפיינים התקף קל (נפיחות של הלבלב‬
‫ובצקת‪ .‬ראו תמונה מס' ‪ ,)3‬כמו גם את השינויים‬
‫המאפיינים התקף קשה יותר (דרגות שונות של‬
‫נמק לבלב והצטברות של נוזלים פרי או אינטרא‪-‬‬
‫לבלביים)‪ .‬בדיקת ‪ CT‬יכולה לשמש גם למעקב‬
‫אחרי התפתחות של סיבוכים דוגמת פסאודוציסטה‪,‬‬
‫כמו גם לאפשר ניקוז של אזורים שבהם התפתח‬
‫אבצס‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ - 8,7‬נראה כי חומרת המחלה נקבעת‬
‫בימים הראשונים לתחילתה‪ .‬רוב החולים חווים‬
‫התקף קל המוגבל בזמן‪ ,‬אשר יכול לחלוף בעזרת‬
‫טיפול תומך בלבד‪ ,‬אך עד עשרה אחוזים מהחולים‬
‫יסבלו מהתקף קשה יותר‪ .‬יש נסיונות רבים לקבוע‬
‫אילו חולים הם בסיכון להתקף קשה יותר ולשם‬
‫כך פותחו מספר סכמות פרוגנוסטיות‪ ,‬כאשר‬
‫המפורסמת ביותר היא זו ע"ש ‪( 10,9Ranson‬טבלה‬
‫מס' ‪.)1‬‬
‫ככל שיש יותר סמנים‪ ,‬הפרוגנוזה גרועה יותר‪,‬‬
‫כך שלמי שיש מעל ארבעה סמנים צפויה תמותה‬
‫בשיעור של ‪ 15‬אחוז‪ ,‬כאשר ‪ 50‬אחוז מכלל החולים‬
‫הללו יגיעו לטיפול נמרץ‪ .‬מדד נוסף המשמש‬
‫להערכת חומרת התקף הוא ה‪.APACHE-II-‬‬
‫יתרונו של מדד זה הוא ביכולת לכמת את חומרת‬
‫המחלה בכל רגע נתון‪ Balthazar .‬וחב' פיתחו‬
‫מדד רדיולוגי (ב‪ )CT-‬לאבחון חומרת ההתקף‪ .‬הם‬
‫מצאו כי חומרת ההתקף קשורה לכמות נוזל הלבלב‬
‫ולכמות הקולקציות הנוצרות ממנו‪ ,‬כמו גם כמות‬
‫הנמק הנראה בלבלב‪.‬‬
‫חשוב להבין כי מדדים פרוגנוסטיים אלה אינם תחליף‬
‫לקלינאי מיומן המבצע את האבחנה המתאימה‬
‫ומטרתם היא לנסות ולנבא את חומרת ההתקף כדי‬
‫למצוא את המסגרת הטיפולית המתאימה לחולה‪.‬‬
‫הטיפול בדל"ח‬
‫טיפול ראשוני‪ - 11‬טיפול זה מתמקד בתסמינים‬
‫העיקריים של המחלה (כאבים‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאה והלם‬
‫תת נפחי)‪ .‬חולים שמדדים פרוגנוסטיים הראו כי הם‬
‫לוקים בהתקף קשה מועברים לטיפול נמרץ‪ ,‬היות‬
‫שבחולים כאלה ניהול משק הנוזלים והמלחים‪ ,‬כמו‬
‫גם מערכת הנשימה‪ ,‬הוא קשה ללא אמצעי ניטור‬
‫וטיפול מתקדמים‪.‬‬
‫טיפול בכאב ‪ -‬בדל"ח מדובר לא פעם בכאבים‬
‫קשים‪ ,‬שקשה במיוחד לאזנם‪ .‬רוב החולים נזקקים‬
‫תמונה ‪ .1‬דוגמה ל‪Grey Turner's sign-‬‬
‫תמונה ‪ .2‬דוגמה ל‪Cullen's sign-‬‬
‫לנרקוטיה‪ .‬נמצא כי ‪ Meperidine‬והאנלוגים שלו‬
‫עדיפים על מורפין‪ ,‬העלול לגרום לכיווץ הספינקטר‬
‫ע"ש ‪ ,ODDI‬שעלול בתורו להחריף את הדלקת‪.‬‬
‫טיפול במשק הנוזלים והמלחים ‪ -‬החזר נוזלים‬
‫ומלחים הוא אחד המרכיבים החשובים בטיפול‬
‫בחולה דל"ח‪ .‬אובדן הנוזלים במחלה זו הוא עצום‬
‫והוא יכול להוביל להלם תת נפחי‪ .‬טיפול לא מספק‬
‫בנוזלים בחולה בשלבים הראשונים יכול להחריף את‬
‫חומרת המחלה ולהביא לסיבוכים‪ .‬איבוד הנוזלים‬
‫בדל"ח הוא פנימי וחיצוני כאחד‪ .‬האובדן החוצה‬
‫נובע מההקאות כמו גם עקב הבחילות המקשות על‬
‫החזר נוזלים פומי‪ .‬ההקאות המרובות עלולות לגרום‬
‫גם לבססת היפו‪-‬כלורמית‪ .‬איבוד הנוזלים הפנימי‬
‫נובע מספיחת נוזלים לאזורי הדלקת‪ ,‬כמו גם‬
‫לריאות ולרקמות רכות בכל הגוף (‪.)third space‬‬
‫נראה כי המקור לאובדנים אלה הוא בדלף מנימיות‬
‫דם בגוף כולו‪ ,‬המואץ עקב גורמים מעודדי דלקת‬
‫המשוחררים בדל"ח‪ .‬מדובר באובדנים כה גדולים‪,‬‬
‫עד שהם עלולים לגרום להיפופרפוזיה שתוצאתה‬
‫חמצת מטבולית‪.‬‬
‫הפרעה שכיחה בדל"ח‪ ,‬בעיקר בהתקף קשה‪ ,‬היא‬
‫היפוקלצמיה‪ .‬נראה כי רמות הסידן הנמוכות הן‬
‫תוצר של שקיעת סידן ברקמת הלבלב ואין צורך‬
‫בטיפול אם רמות הסידן המיונן הן תקינות‪ .‬אם‬
‫רמות אלו נמוכות‪ ,‬נראה לעתים אפילו טטניה ואז‬
‫יש צורך גם בהחזר סידן‪.‬‬
‫בימים הראשונים של דל"ח נוכל למצוא עלייה‬
‫ברמות של פקטורים פרו‪-‬דלקתיים רבים‪ ,‬כולל‬
‫ציטוקינים‪ .‬תופעה זו מכונה ‪ cytokine storm‬והיא‬
‫יכולה להביא לתגובה מערכתית‪ ,‬כולל אי יציבות‬
‫המודינמית הדומה מאוד למתרחש באלח דם‪.‬‬
‫במקרים אלה נראה עלייה בקצב הלב‪ ,‬בהספק הלבבי‬
‫וב‪ ,cardiac index-‬כאשר ההתנגדות הפריפרית של‬
‫כלי הדם צונחת‪ .‬לא פעם נראה היפוקסמיה עקב‬
‫עלייה ב‪ shunting-‬התוך ריאתי‪ ,‬כמו גם פגיעה‬
‫ריאתית עקב הפרשת ציטוקינים‪ ,‬כאשר תופעות‬
‫אלו דומות מאוד למתרחש ב‪.ARDS-‬‬
‫עקב הסיבות שהוזכרו לעיל הטיפול מחייב החזר‬
‫נוזלים ומלחים מדוקדק‪ .‬עזר יעיל לכך הוא טבלת‬
‫מאזן נוזלים‪ ,‬כמו גם מעקב אחרי קצב הלב‪ ,‬לחץ דם‪,‬‬
‫סטורציה ומעקב אחרי תפוקת שתן והמטוקריט‪.‬‬
‫במקרים של תת נפח המשולבים בפגיעה ריאתית‪,‬‬
‫צנתר דוגמת ‪ SwanGanz‬יכול לסייע במעקב אחרי‬
‫אובדן הנוזלים והמצב ההמודינמי ולכן במצבים‬
‫אלה יש צורך בטיפול נמרץ‪.‬‬
‫הטיפול בזונדה ‪ -‬חולים עם דל"ח בדרך כלל‬
‫‪53‬‬
‫מתעדכנים | גסטרולוגיה‬
‫תמונה ‪ .3‬מספר חתכים מבדיקת ‪ CT‬בטן עם דלקת לבלב חריפה‬
‫סובלים מהקאות ומבחילות עקב אילאוס וטיפול‬
‫יעיל לכך הוא החדרת זונדה‪ .‬למרות שההקאות‬
‫והבחילות חולפות לא פעם עם החדרת זונדה‪ ,‬הכאב‬
‫יכול להימשך גם לאחר החדרתה‪ .‬מאידך‪ ,‬השימוש‬
‫בזונדה לא הוכח כמפחית תמותה בצורה מובהקת‪.‬‬
‫השימוש באנטיביוטיקה פרופילקטית‪- 13,12‬‬
‫מספר מחקרים פרוספקטיביים הראו כי מתן של‬
‫אנטיביוטיקה פרופילקטית עשוי להשפיע לטובה‬
‫בהתקפים קשים של דל"ח‪ ,14‬כאשר המטרה‬
‫היא לנסות ולמנוע זיהום של נמק לבלבי שהוא‬
‫סיבוך קשה מאוד‪ .‬עם זאת‪ ,‬מחקר כפול סמיות‬
‫הראה לאחרונה שאין יתרון בטיפול זה בהפחתת‬
‫הסיכון לפיתוח של נמק מזוהם בלבלב‪ .‬הטיפול‬
‫האנטיביוטי המונע שהוצע הוא אימיפנם לבדו‪ ,‬או‬
‫בשילוב עם סילאסטטין וצפרוקסים‪ .‬שילוב אחר‬
‫היה של נורפלוקססין‪ ,‬קוליסטין ואמפוטריצין‪,‬‬
‫למרות ששילוב זה מסובך למתן ואינו זמין ברוב‬
‫בתי החולים‪ .‬יש להיות מודעים לכך שיש כאלה‬
‫המתנגדים בתוקף למתן אנטיביוטיקה פרופילקטית‬
‫בדל"ח קשה‪ ,‬מתוך המחשבה שטיפול זה יוצר‬
‫אורגניזמים עמידים באזור שבו יש כבר פגיעה‬
‫לבלבית‪ .‬מאידך‪ ,‬ברור שאין כל תועלת במתן‬
‫אנטיביוטיקה פרופילקטית בחולים להם התקף‬
‫דל"ח קל עד בינוני‪ ,‬כיוון שבחולים אלה ההחלמה‬
‫היא מהירה והסיכון לזיהום קטן‪.‬‬
‫תמיכה תזונתית‪ - 15‬חולים עם התקף קשה של‬
‫דל"ח עלולים למצוא עצמם בלי יכולת לאכול‬
‫לזמן ממושך‪ ,‬ויש לשקול דרך הזנה חלופית‪.‬‬
‫בעבר‪ ,‬הטיפול המקובל היה בהזנה תוך ורידית‬
‫בעזרת צנתר מרכזי‪ ,‬אך בתחום זה רבה המחלוקת‪,‬‬
‫בעיקר לגבי השאלה מתי יש להתחיל בו‪ .‬יש כאלה‬
‫התומכים בהחלת הטיפול כבר ביממה הראשונה‬
‫למחלה‪ ,‬בעוד אחרים גורסים שיש להמתין עד‬
‫תום השלב המוקדם של ההתקף‪ ,‬שבו יש שינויים‬
‫משמעותיים במאגר הנוזלים הגופני‪ .‬מחקרים‬
‫חדשים מראים כי חולים הלוקים בדל"ח‪ ,‬גם‬
‫בהתקף חמור‪ ,‬יכולים לעכל ולסבול תזונה פומית‬
‫בכמויות קטנות‪ ,‬אם היא ניתנת בעזרת זונדה‬
‫(לקיבה)‪ .‬אפשרות נוספת התופסת תאוצה היא הזנה‬
‫ישירה למעיים (‪ ,)nasojejunal tube‬מה שמאפשר‬
‫את היתרונות של הזנה אנטרלית מבלי להעמיס‬
‫על אזור הדלקת‪ .‬נושא נוסף הנמצא במחקר הוא‬
‫ניסיון לזהות את המקור לזיהום של נמק בדלקת‬
‫‪54‬‬
‫בלבלב‪ .‬יש הגורסים כי זיהום בלבלב מתרחש עקב‬
‫טרנסלוקציה של חיידקים דרך קירות המעי הדק‬
‫שנפגעו בדלקת הלבלב‪ .‬ההנחה היא כי הזנה לקיבה‬
‫או למעי עשויה להוות גורם מגן על ידי שימור‬
‫הפלורה הטבעית ובכך להקטין את הסיכון לזיהום‪.‬‬
‫יש מחקר ראשוני בתחום כיום ויש הסכמה עוד‬
‫טרם התקבלו תוצאותיו‪ ,‬על אודות הזנה לחולים‬
‫עם דל"ח חמורה‪ ,‬החל משלושה ימים מתחילת‬
‫האשפוז‪.‬‬
‫הטיפול בסיבוכים מוקדמים של דל"ח‪ - 16‬הטיפול‬
‫בכשל לבבי‪ ,‬נשימתי‪ ,‬כלייתי‪ ,‬מטבולי ודימומי‬
‫ כולם סיבוכים של דל"ח קשה ‪ -‬זהה לטיפול‬‫במקרים אחרים שבהם מצבים אלה קיימים בשילוב‬
‫של הלם תת נפחי‪ .‬הכשל הלבבי נגרם ברובו עקב‬
‫ההלם התת נפחי המאפיין דל"ח והטיפול העיקרי‬
‫בו הוא החזר נוזלים ומלחים אגרסיבי‪ ,‬דבר שלעתים‬
‫מחייב שימוש בצנתר מרכזי או אף קטטר סוון‪-‬גנז‪,‬‬
‫המאפשר מעקב רציף אחרי לחץ מילוי ו‪cardiac-‬‬
‫‪ .output‬יש לזכור כי בדל"ח‪ ,‬שינוי בדופק‪ ,‬לחץ דם‬
‫או אף תפוקת שתן יכולים להיות מדדים לא אמינים‬
‫להצלחת החזר הנוזלים‪.‬‬
‫הפגיעה הריאתית כוללת תמט של הריאה ו‪acute-‬‬
‫‪ ,lung injury‬בדומה למצבים סיסטמיים אחרים‬
‫כמו שוק ספטי או איסכמיה‪ .17‬הטיפול כולל אימון‬
‫ריאתי (כולל פיזיותרפיה) ומעקב אחרי תפקודי‬
‫ריאה‪ .‬לא פעם החולה יזדקק לאינטובציה ולתמיכה‬
‫נשימתית‪.‬‬
‫הפגיעה הכלייתית היא לרוב פרה‪-‬רנלית והיא‬
‫מקושרת בדרך כלל לפרוגנוזה גרועה יותר‪ .‬לעתים‬
‫יש צורך בדיאליזה‪.‬‬
‫דמם מדרכי עיכול נובע בדרך כלל מארוזיה באזור‬
‫הקיבה‪/‬תריסריון כתוצאה מ‪ Stress ulcers-‬ויש‬
‫מקום לשקול טיפול מניעתי כמו חסמי ‪ H2‬או ‪.PPI‬‬
‫לעתים הדלקת באזור הלבלב עלולה לגרום לנזק‬
‫לכלי הדם באזור הלבלב‪ ,‬שיכול להתבטא בדימום‬
‫רטרופריטוניאלי או תרומבוזה של כלי הדם באזור‪.‬‬
‫הטיפול במקרים אלה אינו שונה מאשר במקרה‬
‫שמקורו אינו בדל"ח‪.‬‬
‫שימוש מוקדם ב‪ - ERCP-‬חולים עם דל"ח‬
‫מראים במקרים רבים סימני חסימת דרכי מרה‪,‬‬
‫לעתים על רקע אבן תקועה ולעתים עקב הלחץ על‬
‫הצינורות מהדלקת עצמה‪ .‬רוב החולים הסובלים‬
‫מדלקת ברמת חומרה קלה עד בינונית לא נזקקים‬
‫להתערבות אנדוסקופית מוקדמת‪ ,‬גם אם מקור‬
‫ההתקף באבנים בדרכי המרה‪ ,‬כיוון שהמחלה‬
‫חולפת מעצמה בתוך מספר ימים‪ .‬אולם‪ ,‬נושא‬
‫זה נמצא במחלוקת ומספר מחקרים הראו תוצאות‬
‫הפוכות כאשר במחקר אחד הראו הורדה בתחלואה‬
‫ובתמותה‪ ,‬בעוד שבמחקר שני הראו כי ‪ERCP‬‬
‫מוקדם רק מרע את מצבם של החולים‪ ,‬כי חולים‬
‫אלה נוטים יותר לסיבוכים בעת הפעולה‪ .‬מומחים‬
‫בתחום גורסים היום כי ‪ ERCP‬מוקדם (עד ‪ 48‬שעות‬
‫מתחילת התסמינים) בחולים עם דל"ח קשה על‬
‫רקע אבנים עם חשד לאבן תקועה יכול לסייע‪ ,‬אך‬
‫אין די מידע מחקרי להכריע בנושא‪.‬‬
‫כריתת כיס מרה ותזמונה במקרה של דל"ח על‬
‫רקע אבנים‪ - 19,18‬באופן כללי‪ ,‬בחולים עם דל"ח‬
‫ממקור של אבנים‪ ,‬רצוי שחולה יעבור טיפול‬
‫דפניטיבי בטרם שחרורו‪ .‬טיפול זה צריך להיות‬
‫מוקדם ככל האפשר עם שוך ההתקף‪ .‬עיכוב‬
‫בטיפול זה יכול להעלות את הסיכון של אבנים‬
‫נוספות שיעברו וייצרו התקף דל"ח נוסף‪ .‬מאידך‪,‬‬
‫יש לזכור כי התערבות מוקדמת מגדילה את הסיכון‬
‫של זיהום באזור מודלק של הלבלב ובכך החרפה‬
‫של הדל"ח‪.‬‬
‫לשם קבלת ההחלטה‪ ,‬יש לחלק את החולים לשתי‬
‫קבוצות‪ :‬לאלה שהיו להם תסמינים הקשורים‬
‫לכיס המרה (‪ )cholecystitis, biliary colic‬ולאלה‬
‫שהתסמינים שלהם קשורים אך ורק למערכת‬
‫הביליארית (סבלו מכולנגיטיס‪ ,‬או דל"ח בלבד)‪.‬‬
‫בקבוצה עם התסמינים של כיס המרה יש לבצע‬
‫כריתת כיס המרה כיוון שהניתוח הזה ימנע התקף‬
‫נוסף של דלקת לכיס המרה‪ ,‬כמו גם יחסל את‬
‫המקור לאבנים שגרמו לדל"ח מלכתחילה‪ .‬בקבוצה‬
‫השנייה‪ ,‬המחלה ממוקמת בדרכי המרה ולכן‬
‫באופן תיאורטי ניתן היה להסתפק ב‪ ERCP-‬עם‬
‫פפילוטומיה כך שאבנים נוספות יעברו בחופשיות‬
‫ולא יגרמו שוב לדל"ח‪ .‬ואכן בחולים שהם עם‬
‫סיכון ניתוחי מוגבר‪ ,‬זו הגישה המומלצת היום‪,‬‬
‫אך בחולים שאינם בסיכון גבוה‪ ,‬מחקרים הראו‬
‫כי שימוש בטקטיקה שכזו עלול לגרום לעד ‪25‬‬
‫אחוז מהחולים דלקת של כיס המרה בתוך שלוש‬
‫עד חמש שנים ולכן בחולים שאינם בסיכון גבוה‪,‬‬
‫ההמלצה היא גם כן לכריתת כיס מרה‪ .‬בעידן שבו‬
‫הניתוח לכריתת כיס המרה הוא לפרוסקופי עם‬
‫סיכוי סביר של שחרור החולה בתוך יומיים מתום‬
‫הניתוח ושיעורי סיבוכים ותחלואה נמוכים‪ ,‬המלצה‬
‫זו נראית סבירה‪ .‬ניתן לומר כי טיפול ניתוחי מומלץ‬
‫לכל החולים עם דל"ח ממקור אבנים עם שוך‬
‫ההתקף‪ ,‬מלבד לחולים עם סיכון ניתוחי גבוה‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬דלקת לבלב חריפה (דל"ח) מאופיינת‬
‫בהתפרצות אקוטית של התסמינים באדם שהיה‬
‫בריא עד אז ובהיעלמות התסמינים הללו עם שוך‬
‫ההתקף‪ .‬במערב נראה כי רוב דלקות הלבלב‬
‫החריפות נגרמות מאבנים בכיס ובדרכי המרה‪ ,‬או‬
‫טבלה ‪ .1‬סמנים פרוגנוסטיים על פי ‪Ranson’s Criteria‬‬
‫דל"ח על רקע אבנים (‪)gallstone pancreatitis‬‬
‫מה חדש‪ . . .‬שירותים‬
‫‪1‬‬
‫בקבלה‬
‫לאחר ‪ 48‬שעות‬
‫גיל מעל ‪70‬‬
‫ירידה של המטוקריט מעל ‪ 10‬אחוזים‬
‫‪BUN elevation >2 mg/100 mL‬‬
‫לויקוציטוזיס מעל ‪18,000‬‬
‫‪Ca <8 mg/100 mL‬‬
‫‪2+‬‬
‫גלוקוז מעל ‪220‬‬
‫‪LDH >400 IU/L‬‬
‫‪Base deficit >5 mEq/L‬‬
‫‪AST >250U/100 mL‬‬
‫‪Fluid sequestration >4 L‬‬
‫דל"ח שלא על רקע אבנים‬
‫ירידה של המטוקריט מעל ‪ 10‬אחוזים‬
‫גיל מעל ‪55‬‬
‫‪BUN elevation >5 mg/100 mL‬‬
‫לויקוציטוזיס מעל ‪16,000‬‬
‫‪Ca2+ <8 mg/100 mL‬‬
‫גלוקוז מעל ‪200‬‬
‫‪LDH >350 IU/L‬‬
‫‪Pao2 <55 mm Hg‬‬
‫‪AST >250U/100 mL‬‬
‫‪Base deficit >4 mEq/L‬‬
‫‪Fluid sequestration >6 L‬‬
‫עקב צריכת אלכוהול‪ .‬האבחנה של דל"ח מחייבת‬
‫אנמנזה מקפת ובדיקה גופנית מוכוונת ויש חשיבות‬
‫רבה לבדיקות המעבדה ולהדמיה המתאימה‪.‬‬
‫הטיפול בדל"ח הוא בעיקרו תסמיני‪ ,‬כאשר יש‬
‫מקום חשוב לטיפול בכאב ולטיפול בהחזר נוזלים‬
‫ומלחים קפדני‪ .‬גם השימוש בזונדה כטיפול הוא‬
‫חשוב‪ ,‬גם אם לא הוכח כמוריד תמותה‪ .‬השימוש‬
‫באנטיביוטיקה הוא קונטרוברסיאלי ונראה כיום כי‬
‫יש לשומרו רק למקרים הקשים שבהם התפתח נמק‬
‫משמעותי‪ .‬גם נושאי התמיכה התזונתית והשימוש‬
‫ב‪ ERCP-‬נמצאים במחלוקת ויש לשקול כל מקרה‬
‫לגופו בטרם נעזרים בטיפולים אלה‪ .‬כריתת כיס‬
‫מרה עם שוך ההתקף מהווה את טיפול הבחירה‬
‫לחולים עם דל"ח על רקע אבנים‪ ,‬שיכולים לעבור‬
‫את הניתוח‪.‬‬
‫ד"ר צבי פרי ‪ ,2,[email protected]‬ד"ר עבד אבו‪-‬‬
‫‪1‬‬
‫גנים‪ ,1‬ד"ר אורי נץ‪ ,1‬פרופ' סולי מזרחי‬
‫‪ .1‬מחלקה כירורגית א'‪ ,‬המרכז הרפואי האוניברסיטאי‪ ,‬סורוקה‪.2 ,‬‬
‫המרכז לחינוך רפואי‪ ,‬אוניברסיטת בן גוריון‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪1. Yadav, D. and D.C. Whitcomb, The role of alcohol and smoking in pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,‬‬
‫‪2010. 7(3): p. 131-45.‬‬
‫‪2. Lindberg, D.A., Acute pancreatitis and hypertriglyceridemia. Gastroenterol Nurs, 2009. 32(2): p. 75-82; quiz 83-4.‬‬
‫‪3. Kemppainen, E. and P. Puolakkainen, Non-alcoholic etiologies of acute pancreatitis - exclusion of other etiologic‬‬
‫‪factors besides alcohol and gallstones. Pancreatology, 2007. 7(2-3): p. 142-6.‬‬
‫‪4. Alexakis, N. and J.P. Neoptolemos, Algorithm for the diagnosis and treatment of acute biliary pancreatitis. Scand‬‬
‫‪J Surg, 2005. 94(2): p. 124-9.‬‬
‫‪5. Rickes, S. and C. Uhle, Advances in the diagnosis of acute pancreatitis. Postgrad Med J, 2009. 85(1002): p. 208-12.‬‬
‫‪6. Koo, B.C., A. Chinogureyi, and A.S. Shaw, Imaging acute pancreatitis. Br J Radiol, 2010. 83(986): p. 104-12.‬‬
‫‪7. Mofidi, R., et al., Risk assessment in acute pancreatitis. Br J Surg, 2009. 96(2): p. 137-50.‬‬
‫‪8. Gravante, G., et al., Prediction of mortality in acute pancreatitis: a systematic review of the published evidence.‬‬
‫‪Pancreatology, 2009. 9(5): p. 601-14.‬‬
‫‪9. Ranson, J.H., et al., Objective early identification of severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol, 1974. 61(6): p.‬‬
‫‪443-51.‬‬
‫‪10. Ranson, J.H., et al., Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol‬‬
‫‪Obstet, 1974. 139(1): p. 69-81.‬‬
‫‪11. Andersson, R., et al., Treatment of acute pancreatitis: focus on medical care. Drugs, 2009. 69(5): p. 505-14.‬‬
‫‪12. Segarra-Newnham, M. and A. Hough, Antibiotic prophylaxis in acute necrotizing pancreatitis revisited. Ann‬‬
‫‪Pharmacother, 2009. 43(9): p. 1486-95.‬‬
‫‪13. Tellado, J.M., Prevention of infection following severe acute pancreatitis. Curr Opin Crit Care, 2007. 13(4): p.‬‬
‫‪416-20.‬‬
‫‪14. Bakker, O.J., et al., Prevention, detection, and management of infected necrosis in severe acute pancreatitis.‬‬
‫‪Curr Gastroenterol Rep, 2009. 11(2): p. 104-10.‬‬
‫‪15. Al-Omran, M., et al., Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev,‬‬
‫‪2010(1): p. CD002837.‬‬
‫‪16. Hasibeder, W.R., et al., Critical care of the patient with acute pancreatitis. Anaesth Intensive Care, 2009. 37(2): p.‬‬
‫‪190-206.‬‬
‫‪17. Ranson, J.H., et al., Respiratory complications in acute pancreatitis. Ann Surg, 1974. 179(5): p. 557-66.‬‬
‫‪18. Jungst, C., G.A. Kullak-Ublick, and D. Jungst, Gallstone disease: Microlithiasis and sludge. Best Pract Res Clin‬‬
‫‪Gastroenterol, 2006. 20(6): p. 1053-62.‬‬
‫‪19. Hazem, Z.M., Acute biliary pancreatitis: diagnosis and treatment. Saudi J Gastroenterol, 2009. 15(3): p. 147-55.‬‬
‫איתורן "אנושי"‪ .‬גירסת בית החולים‬
‫בתרגיל הגדול שערך פיקוד העורף באחרונה‪,‬‬
‫נוסתה לראשונה מערכת מיוחדת המבוססת‬
‫על תגים‪-‬משדרים אלקטרוניים‪ .‬התגים נענדים‬
‫על ידי חולים וחברי סגל של המערך הרפואי‬
‫ומאפשרים את איתורם בזמן אמת‪ .‬הניסוי‬
‫נערך על ידי הטכניון‪ ,‬המרכז הרפואי רמב"ם‬
‫וחברות ‪ IBM‬ו‪.AeroScout-‬‬
‫"במהלך תרגיל פיקוד העורף ברמב"ם‪ ,‬הצמדנו‬
‫תגי ‪ RFID‬לכ‪' 50-‬נפגעים' ול‪ 55-‬אנשי‬
‫צוות‪ ,‬רופאים ואחיות"‪ ,‬מספר פרופ' אבישי‬
‫מנדלבאום מהפקולטה להנדסת תעשיה וניהול‬
‫בטכניון‪" .‬זו הייתה יוזמתו של מנהל חדר המיון‬
‫ברמב"ם‪ ,‬ד"ר שלומי ישראלית‪ ,‬אשר הציע‬
‫לבדוק את המערכת לראשונה באירוע רב‬
‫נפגעים‪ .‬אנשי הצוות תויגו לפני תחילת התרגיל‪.‬‬
‫ל'נפגעים' הוצמד התג במהלך התרגיל‪ ,‬וזאת‬
‫על ידי סטודנטים מהפקולטה שלנו שתורגלו‬
‫יום קודם‪ .‬הנתונים שנאספו אפשרו לנו לעקוב‬
‫בזמן אמת אחרי כניסות‪ ,‬יציאות ותנועה של‬
‫אנשי צוות וחולים במתחם התרגיל‪ .‬כרגע אנו‬
‫מנתחים את הנתונים במעבדת הפקולטה‪,‬‬
‫המעבדה להנדסת מערכות שירות‪ ,‬כדי לבדוק‬
‫את היתכנות שימוש הטכנולוגיה בתרגילים‬
‫עתידיים דומים ומערכות בריאות נוספות"‪.‬‬
‫את הניסוי‪ ,‬מהתכנון ועד הביצוע‪ ,‬ריכז דוקטורנט‬
‫הפקולטה‪ ,‬יריב מרמור‪ ,‬בעזרתם הפעילה‬
‫של ד"ר ישראלית‪ ,‬מנהל התפעול של חדר‬
‫המיון קובי מוסקוביץ וחוקר ‪ IBM‬בועז כרמלי‪.‬‬
‫המערכת היא מתוצרת חברת ‪.AeuroScout‬‬
‫מהתוצאות שהתקבלו עד כה התברר כי ניתן‬
‫לחסוך שעות עבודה רבות ולנהל באפקטיביות‬
‫את הצוות הרפואי ממחלקה למחלקה‪ .‬אחד‬
‫הקשיים העומדים בפני הצוות הרפואי באירוע‬
‫מסוג זה הוא מעקב אחרי מיקומם של החולים‬
‫והצוות ברחבי בית החולים‪ .‬גם חולים אשר‬
‫נשלחים למחלקה מסוימת יכולים להמשיך‬
‫לנוע ברחבי בית החולים ואיתורם אורך זמן‬
‫רב‪ .‬מלבד העובדה שאת זמן החיפוש ניתן‬
‫לחסוך בלחיצה על מקלדת המחשב ולקבל‬
‫תמונה מדויקת אודות מקום הימצאם‪ ,‬הרי שגם‬
‫את הצוות הרפואי ניתן לנייד ממחלקה אחת‬
‫לאחרת רק מתוך התבוננות בנתון המתאר את‬
‫היחס בין מספר החולים לרופאים‪" .‬ברגעים‬
‫קריטיים מסוג זה‪ ,‬מענה מהיר יותר לחולה הוא‬
‫ללא ספק אקוטי"‪ ,‬אומר שי גטניו‪ ,‬מנהל קו‬
‫המוצרים בחברת ארוסקאוט‪.‬‬
‫"כרגע אנו מעבדים את הנתונים במעבדה‬
‫להנדסת מערכות שירות בטכניון כדי לבדוק‬
‫את היתכנות שימוש הטכנולוגיה בתרגילים‬
‫עתידיים דומים ובמערכות בריאות נוספות"‪,‬‬
‫מוסיף ד"ר מנדלבאום‪.‬‬
‫‪55‬‬
‫מתעדכנים | ראומטולוגיה‬
‫טיפול אקלימי בים‬
‫המלח למחלות עור‬
‫ים המוות הוא ים החיים לחולי פסוריאזיס‪ ,‬דלקת עור אטופית ובהקת‬
‫פרופ' סימה הלוי‬
‫א‬
‫תר ים המלח דווח כאתר מרפא למחלות‬
‫עור ומפרקים‪ .‬תכונות הריפוי של אזור‬
‫ים המלח‪ ,‬השוכן ‪ 400‬מטר מתחת‬
‫לפני הים‪ ,‬מיוחסות למאפיינים אקלימיים‬
‫ייחודיים ולמשאבי טבע‪ .‬מאפיינים אלה כוללים‬
‫משתנים מטאורולוגיים (טמפרטורה‪ ,‬לחות‪ ,‬לחץ‬
‫ברומטרי)‪ ,‬החלשת הקרינה העל‪-‬סגולה של‬
‫השמש ( ‪ ,(Ultra violet, UV‬מי ים המלח‪ ,‬מעיינות‬
‫תרמו‪-‬מינרליים‪ ,‬בוץ ים המלח‪ ,‬תכולה מוגברת‬
‫של ברום באוויר ושל סלניום במי השתייה‪ .‬טיפול‬
‫אקלימי ( ‪ )climatotherapy‬בים המלח הוא טיפול‬
‫המתבסס על הגורמים האקלימיים הייחודיים‬
‫לאזור זה ‪ .1‬בהתבסס על המאפיינים הקליניים‬
‫של אזור ים המלח‪ ,‬קיימות ארבע שיטות של‬
‫טיפולי ספא ( ‪ )Spa therapy modalities‬באזור ים‬
‫המלח ‪:2‬‬
‫‪ .1‬הליותרפיה (‪ - (heliotherapy‬חשיפה לשמש‪.‬‬
‫‪ .2‬בלניאותרפיה (‪ - )balneotherapy‬טבילה‬
‫באמבטיות או בבריכות של מים תרמו‪-‬מינרליים‪.‬‬
‫‪ .3‬תלסותרפיה (‪ - )thalassotherapy‬טבילה במי ים‬
‫המלח‪.‬‬
‫‪ .4‬פלותרפיה )‪ - )pelotherapy‬חבישות עם בוץ‬
‫מחומם מים המלח‪.‬‬
‫קיימות וריאציות ושילובים של השיטות המצוינות‬
‫לעיל‪ .‬במחקרים רבים מתייחסים לטיפול אקלימי‬
‫בים המלח כאל טיפול המורכב משילוב של‬
‫הליותרפיה (חשיפה לשמש) ותלסותרפיה (טבילה‬
‫במי ים המלח)‪.‬‬
‫ניתן גם לשלב טיפול אקלימי בים המלח עם‬
‫טיפול קונבנציונלי בתכשירים מקומיים‪ ,‬כגון‬
‫תכשירים משמנים ותכשירים שאינם מכילים‬
‫קורטיקוסטרואידים (כגון תכשירים המכילים חומצה‬
‫סליצילית‪ ,tar ,‬גופרית)‪ .‬לרוב נמנעים משימוש‬
‫בתרופות סיסטמיות למחלות עור בזמן הטיפול בים‬
‫המלח‪.‬‬
‫חשיפה לשמש (הליותרפיה)‬
‫בים המלח‬
‫הייחודיות של קרינת השמש באזור ים המלח‬
‫‪56‬‬
‫‪UV‬‬
‫מאופיינת על ידי הרכב קרינה על‪-‬סגולה‬
‫)‪ )ultra violet‬ייחודי לאזור‪ ,‬עם מיעוט יחסי של‬
‫קרניים על‪-‬סגוליות קצרות (‪ (UVB‬לעומת קרניים‬
‫על‪-‬סגוליות ארוכות (‪ .(UVA‬שוני זה בהרכב‬
‫הקרינה נובע מהתנאים האקלימיים של אזור ים‬
‫המלח הגורמים לבלימה של קרינת השמש העל‪-‬‬
‫סגולה‪ ,‬יותר מאשר כל מקום אחר בעולם‪ .‬מדידות‬
‫קרינה הראו כי ספקטרום קרינת ‪ UVB‬נחלש יותר‬
‫מאשר ‪ UVA‬וההקטנה היחסית של ספקטרום‬
‫קרינת ‪ UVB‬נגרמת בעיקר בטווח קרני ה‪UVB-‬‬
‫הקצרות‪ .‬לפיכך‪ ,‬בים המלח ניתן לשהות בשמש‬
‫זמן רב יותר ללא נזקי קרני ‪ ,UVB‬כגון כוויות‬
‫שמש‪ .3‬למרות זאת‪ ,‬גם בים המלח מומלץ להחשף‬
‫לשמש בצורה הדרגתית ולהשתמש במסנני קרינה‬
‫לאזורים הבריאים‪.‬‬
‫טבילה במי ים המלח (תלסותרפיה)‬
‫הייחודיות של מי ים המלח נובעת מריכוז המלחים‬
‫הגבוה (‪ 345‬גרם לליטר) ומהרכב המלחים המצטיין‬
‫בריכוזים גבוהים של מינרלים כגון מגנזיום‪ ,‬סידן‪,‬‬
‫ברום ואשלגן‪ .‬ריכוז המלחים בים המלח גבוה‬
‫בהשוואה למי הים התיכון והאוקיאנוס‪ .‬המנגנונים‬
‫האפשריים להשפעה המיטיבה של מי ים המלח הם‬
‫כימיים‪ ,‬אימונו‪-‬מודולטוריים‪ ,‬מכאניים ותרמיים‪.‬‬
‫נמצא כי טבילה בתמיסות מלח מרוכזות יכולה‬
‫לגרום למיצוי של חומרים מתווכים כמוטקטיים‬
‫ופרו‪-‬דלקתיים כגון האנזים אלסטז (‪leucocyte‬‬
‫‪ )elastase‬וציטוקינים שונים מעור נגוע בחולי ספחת‬
‫ומחלות אחרות‪ .4‬חשיפה למלחי ים המלח עשויה‬
‫להשפיע גם על תאי לנגרהנס באפידרמיס‪ .‬רחצה‬
‫עם מי ברז או תמיסות מלח מגבירה את רגישות‬
‫העור לקרינת ‪ UVB‬ועשויה לתרום ליעילות הטיפול‬
‫האקלימי‪.5‬‬
‫התוויות והוראות נגד לטיפול‬
‫אקלימי בים המלח‬
‫אתר ים המלח דווח כאתר מרפא למגוון מחלות‬
‫עור‪ .‬ספחת (‪ )Psoriasis‬היא מחלת העור השכיחה‬
‫ביותר המטופלת בים במלח‪ ,‬ולאחריה דלקת עור‬
‫אטופית (‪ (Atopic dermatitis‬ובהקת (‪.)Vitiligo‬‬
‫פרט לשלוש מחלות עור אלו‪ ,‬יש תצפיות לגבי‬
‫ההשפעה המיטיבה של אזור ים המלח גם על‬
‫מחלות עור אחרות‪ 6‬כגון‪ :‬איכטיוזיס (‪,(Ichtyosis‬‬
‫אקנה וולגריס (‪ ,(Acne vulgaris‬מיקוזיס פונגואידס‬
‫(‪ 7(Mycosis fungoides‬ועוד‪ ,‬אולם דרושים מחקרים‬
‫מבוססים כדי לקבוע מסמרות בנדון‪.‬‬
‫דווח גם על הוריות נגד לטיפול אקלימי בים‬
‫המלח‪ 8,6‬הכוללות נוכחות של זאבת אדמנתית‬
‫מערכתית ומחלות עור אחרות המוחמרות בחשיפה‬
‫לשמש‪ ,‬ממאירויות של העור‪ ,‬זיהומי עור חריפים‬
‫(ויראליים וחיידקיים) ומחלות חסר חיסוני‪ .‬הוריות‬
‫נגד לטבילה במי ים המלח ולבלניאותרפיה הן‪:‬‬
‫מחלת ורידים חמורה‪ ,‬פצעים קשיי ריפוי‪ ,‬דלקת‬
‫עור חריפה או תת חריפה ורגישות לאמבטיות של‬
‫מינרלים‪.‬‬
‫הוריות נגד כלליות לטיפול אקלימי בים המלח‬
‫הן מצבים פסיכיאטריים חמורים‪ ,‬אלכוהוליזם‪,‬‬
‫פרכוסים (אפילפסיה)‪ ,‬הפרעות קצב והפרעות‬
‫בשיווי משקל‪ .‬יש לבצע הערכה עדכנית של מכלול‬
‫הוראות נגד אלו‪.‬‬
‫טיפול אקלימי למחלת הספחת‬
‫ספחת (פסוריאזיס‪ )Psoriasis ,‬היא מחלת העור‬
‫השכיחה ביותר המטופלת בים במלח‪ .‬קיימות‬
‫צורות קליניות שונות של ספחת‪ :‬ספחת נפוצה‪/‬‬
‫ספחת רובדית (‪Psoriasis vulgaris,Plaque-type‬‬
‫‪ ,)psoriasis‬ספחת טיפתית (‪,(Guttate posriasis‬‬
‫ספחת הפוכה (‪ ,)Inverse psoriasis‬ספחת מוגלתית‬
‫(‪ (Pustular psoriasis‬וספחת אריתרודרמית‬
‫(‪ .)Erythrodermic psoriasis‬תיתכן גם דלקת‬
‫מפרקית פסוריאטית (‪ )Psoriatic arthritis‬ומעורבת‬
‫ציפורניים (‪.)Nail psoriasis‬‬
‫חשיפה לשמש ‪ -‬חשיפה לשמש (הליותרפיה)‬
‫מהווה מרכיב חשוב בטיפול האקלימי של ספחת‬
‫בים המלח ויעילות הטיפולים השונים בים המלח‬
‫למחלת הספחת ידועה כבר שנים רבות‪ .‬עבודות‬
‫מדעיות הראו כי מצבם של חולי ספחת השוהים בים‬
‫המלח ומטופלים בחשיפה לשמש וברחצה יומיומית‬
‫במימי ים המלח משתפר בצורה מרשימה וכי שיפור‬
‫זה עשוי להימשך חודשים רבים‪ .9‬דווחה גם יעילות‬
‫טיפולית לחולים עם דלקת מפרקית פסוריאטית‪,‬‬
‫שהתבטאה בשיפור משמעותי סטטיסטית במספר‬
‫המפרקים הפעילים והרגישים‪.10‬‬
‫יעילות הטיפול האקלימי בים המלח ומשך הנסיגה‬
‫המושגת בספחת נבדקו לאחרונה במחקר של הררי‬
‫וחב'‪ 11‬ב‪ 64-‬חולי ספחת רובדית מגרמניה שביצעו‬
‫טיפול אקלימי באזור ים המלח במשך ארבעה‬
‫שבועות‪ .‬בהסתמך על מדד ‪Psoriasis Area( PASI‬‬
‫‪ ,(and Severity Index‬נמצא שיפור משמעותי‬
‫בחולים לאחר הטיפול האקלימי‪ .‬כל החולים‬
‫הדגימו שיפור של ‪ PASI 50‬ו‪ 75.9-‬אחוז מהחולים‬
‫הגיעו ל‪ PASI 75-‬חודש לאחר הטיפול האקלימי‪.‬‬
‫הזמן הממוצע (חציון) להשגת נסיגה היה ‪23.1‬‬
‫שבועות‪ .‬השיפור נמשך בממוצע (חציון) ‪33.6‬‬
‫שבועות‪ .‬גיל צעיר של החולים היה קשור למשך‬
‫נסיגה ארוך יותר‪ .‬המחקר מצביע על יעילות טיפול‬
‫אקלימי בים המלח במשך ארבעה שבועות בהשגת‬
‫נסיגה בספחת רובדית‪ ,‬נסיגה שמשכה דומה לצורות‬
‫טיפול מקובלות אחרות בספחת‪.‬‬
‫לאור החשיפה לשמש במסגרת הטיפול האקלימי‪,‬‬
‫עלתה השאלה האם הטיפול האקלימי כרוך בנזקי‬
‫קרינה ובכלל זה הופעת נגעים סרטניים בעור‪.‬‬
‫במחקר של דוד וחב'‪ 12‬לא נמצאה אצל חולי ספחת‬
‫שטופלו בים המלח עלייה בשכיחות סרטן עור מסוג‬
‫מלנומה או שאינו מלנומה‪ ,‬אולם נמצא כי לחשיפה‬
‫לקרינה על‪-‬סגולה בים המלח יש תפקיד בהתפתחות‬
‫נזקי שמש כגון אלסטוזיס‪ ,‬קמטים בפנים ו‪solar-‬‬
‫‪13‬‬
‫‪ .lentigines‬לאחרונה דווח על ידי בן אמיתי וחב'‬
‫על יעילות ובטיחות של טיפול אקלימי באזור ים‬
‫המלח גם בילדים עם ספחת נפוצה‪.‬‬
‫הפרוטוקול המסורתי של הליותרפיה לספחת‬
‫בים המלח כולל חשיפה יומית (הדרגתית) לשמש‬
‫למשך שש‪-‬שבע שעות במשך תקופה של ‪ 28‬יום‪.‬‬
‫בפרוטוקול זה החשיפה היומית לשמש נחלקת‬
‫לשניים‪ :‬מוקדם בבוקר ובשעות אחר הצהריים‬
‫המאוחרות‪ .‬דווח כי זמן השהייה באזור ים המלח‬
‫להשגת שיפור מרבי הוא שבועיים עד ארבעה‬
‫שבועות‪.15,14‬‬
‫מחקר שנערך ב‪ 1993-‬על ידי אבן פז וחב' הראה כי‬
‫חשיפה לשמש במשך שלוש שעות בחודשים יולי‪-‬‬
‫אוגוסט היא בעלת השפעה טיפולית זהה לחשיפה‬
‫המסורתית של שש שעות ויותר‪.16‬‬
‫מחקר נוסף של אבן פז וחב'‪ 17‬שנערך ב‪2003-‬‬
‫על ‪ 194‬חולים עם ספחת בדרגה בינונית‪-‬חמורה‬
‫הראה כי חשיפה יומית לשמש למשך שלוש שעות‬
‫בחודשים מרץ‪-‬נובמבר (לא בדצמבר)‪ ,‬כלומר‬
‫מתחילת האביב עד הסתיו המאוחר‪ ,‬היא מספקת‬
‫לשם השגת יעילות טיפולית‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בחורף‬
‫דרושה חשיפה ממושכת יותר של שלוש עד שש‬
‫שעות כדי להשיג אותה השפעה טיפולית‪.‬‬
‫טבילה במי ים המלח ‪ -‬השפעה מיטיבה בספחת או‬
‫בספחת עם מעורבות מפרקית מיוחסת גם לטבילה‬
‫בים המלח‪ .‬הטבילה במי ים המלח מתבצעת על‬
‫פי פרוטוקול טיפולי הבנוי מטבילה התחלתית של‬
‫חמש דקות פעמיים ביום‪ ,‬עלייה בזמן הטבילה‬
‫בשיעור של חמש דקות ליום כל שלושה ימים‪ ,‬עד‬
‫לזמן טבילה מרבי של ‪ 30‬דקות‪ ,‬פעמיים ביום‪.‬‬
‫השפעות כימיות של מלחי ים המלח על ספחת‬
‫דווחו בעבר במחקרים שבוצעו על ידי שני וחב'‪.21-18‬‬
‫לאור העובדה שנצפתה עלייה משמעותית בארבעה‬
‫פרמטרים יונים‪ :‬ברום‪ ,‬רובידיום‪ ,‬סידן ואבץ‪ ,‬בנסיוב‬
‫חולי ספחת לאחר טבילה יומית בים המלח במשך‬
‫ארבעה שבועות‪ ,‬הועלתה סברה כי מינרלים של ים‬
‫המלח חודרים לעור ספחתי‪ .‬דווח גם כי חדירות‬
‫מינרלים של ים המלח לעור ספחתי גבוהה יותר מזו‬
‫של עור תקין וכי תיתכן חדירות מינרלים גם כאשר‬
‫משתמשים בתמיסה מדוללת של מי ים המלח‪.‬‬
‫במחקר נוסף נצפתה בתאי עור (קרטינוציטים)‬
‫של חולי ספחת רמה גבוהה יותר של מינרלים‬
‫והתנרמלות של המבנה לאחר חשיפה לתמיסות‬
‫מלחי ים המלח ובוץ ים המלח‪ .‬עיכוב שגשוג של‬
‫עור (דרמיס) ספחתי בתרבית הודגם על ידי שני‬
‫מינרלים של ים המלח‪ ,‬מגנזיום ואשלגן‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫רחצה במי ים המלח דווחה על ידי סוקניק וחב'‬
‫כבעלת השפעה מיטיבה גם על דלקת מפרקים‬
‫פסוריאטית‪.‬‬
‫במחקר שבוצע על ידי אבן פז וחב'‪ 22‬נבדקה‬
‫ההשפעה המיטיבה של הרחצה במי ים המלח‬
‫לעומת ההשפעה המיטיבה של קרינת השמש‬
‫בספחת רובדית‪ .‬נמצא כי רחצה בים המלח למשך‬
‫ארבעה שבועות הביאה לירידת ‪ PASI‬בשיעור של‬
‫‪ 28.4‬אחוז‪ ,‬קרינת שמש בלבד הביאה להקטנת‬
‫‪ PASI‬בשיעור של ‪ 72.8‬אחוז‪ ,‬ואילו קרינת שמש‬
‫בשילוב עם רחצה בים המלח הביאה להקטנת‬
‫‪ PASI‬בשיעור של ‪ 83.4‬אחוז‪ .‬כלומר‪ ,‬רחצה במי‬
‫ים המלח הגבירה את השפעת הקרינה הסולרית‪,‬‬
‫בדומה למדווח קודם לכן‪.5‬‬
‫בלניאותרפיה ‪ -‬מחקר רב שלבי מבוקר וכפול סמיות‬
‫שבוצע על ידי הלוי וחב'‪ 23‬בדק היבטים קליניים‬
‫ומעבדתיים של בלניאותרפיה לספחת עם מלחי ים‬
‫המלח בחולי ספחת‪ .‬במסגרת המחקר טופלו ‪25‬‬
‫חולים עם ספחת נפוצה במשך שלושה שבועות על‬
‫ידי בלניאותרפיה שכללה אמבטיות יומיות עם מלח‬
‫אמבט של ים המלח או עם מלח שולחני (קבוצת‬
‫בקרה)‪ .‬טרם המחקר הפסיקו החולים טיפולים‬
‫מקומיים וסיסטמיים אחרים לספחת‪.‬‬
‫הערכה קלינית של החולים על סמך מדד ‪PASI‬‬
‫הראתה כי בלנאותרפיה עם מלח אמבט של ים‬
‫המלח בחולי ספחת מצויה הביאה להשפעה‬
‫קלינית מיטיבה מתונה‪ .‬לאור זאת‪ ,‬ניתן להציע כי‬
‫בלניאותרפיה עם מלחי ים המלח תשמש כטיפול‬
‫משלים‪ /‬נוסף (‪ (adjuvant‬בספחת נפוצה‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נבדקו על ידי הלוי וחב'‪ 24‬יסודות‬
‫קורט לפני ואחרי בלניאותרפיה בנסיוב בחולים‬
‫וב‪ 13-‬מתנדבים בריאים‪ .‬נמצא כי רמת המנגן הייתה‬
‫גבוהה יותר אצל החולים בהשוואה לבריאים‪ .‬לאחר‬
‫בלניאותרפיה עם מלחי ים המלח נצפתה ירידה‬
‫מובהקת בריכוז המנגן‪ ,‬ממצא שבלט יותר בחולים‬
‫שבהם נצפתה הטבה קלינית‪ .‬כמו כן נצפתה ירידה‬
‫של רמת הליתיום בחולים שבהם נצפתה הטבה‬
‫קלינית‪ ,‬ועלייתו בחולים שבהם לא נצפתה הטבה‬
‫קלינית‪ .‬מהי משמעות שינויים אלה ברמת יסודות‬
‫הקורט מנגן וליתיום? קיימים מחקרים המעידים על‬
‫ירידת רמת מנגן בנסיוב ובדם בחולי ספחת שבהם‬
‫חל שיפור קליני או נסיגה של המחלה לאחר טיפול‪.‬‬
‫מחקרים אחרים הדגימו רמות ירודות של מנגן בעור‬
‫ספחתי (נגוע ולא נגוע) בהשוואה לעור תקין‪ .‬רמת‬
‫מנגן עשויה לשקף תהליכים של שגשוג והתמיינות‬
‫בעור ספחתי‪ ,‬אולם ייתכן שירידה של רמת המנגן‬
‫משקפת שיפור קליני ותו לא‪ .‬באשר לתפקידו של‬
‫ליתיום בספחת‪ ,‬ידועה זה מכבר העובדה כי ליתיום‬
‫עלול להשרות ספחת או להחמיר ספחת קיימת‪,‬‬
‫תוך עירוב מנגנונים מולקולריים שונים‪ .‬לאור זאת‪,‬‬
‫ייתכן שקיימת חשיבות לתכולת ליתיום במלח‬
‫אמבט של ים המלח‪.‬‬
‫ביופסיות מעור נגוע שנלקחו לפני ואחרי הטיפול‬
‫הראו כי ההשפעה הקלינית של בלניאותרפיה‬
‫עם מלח אמבט של ים המלח לוותה בשיפור קל‬
‫במדדים היסטולוגיים של העור (אפידרמליים‬
‫ודרמליים) המאפיינים ספחת‪ .‬השיפור במדדים‬
‫ההיסטולוגיים שהושרה על ידי מלח אמבט של‬
‫ים המלח היה בולט יותר בחולים שבהם נצפתה‬
‫הטבה קלינית‪ .‬בצביעות אימונו‪-‬היסטוכימיות נצפו‬
‫שינויים בולטים במדדים של שגשוג תאי ודלקת על‬
‫פני קרטינוציטים פסוריאטיים‪ .‬השינוי בלט בעיקר‬
‫לאחר בלניאותרפיה עם מלחי ים המלח‪ .‬לאור‬
‫ממצאי המחקר ניתן להסיק כי ההשפעה הקלינית‬
‫המיטיבה של בלניאותרפיה עם מלח אמבט של ים‬
‫המלח בחולי ספחת מצויה עשויה להיות קשורה‬
‫להשראת שינויים בסיגנלים תאיים של שגשוג‬
‫ודלקת וביסודות קורט‪ ,‬כגון מנגן וליתיום‪.‬‬
‫יש לציין כי גם במחקר של חודק וחב'‪ ,25‬שבדק‬
‫השפעה של טיפול אקלימי בים המלח שנמשך‬
‫‪ 28‬יום מבחינה קלינית והסטולוגית ב‪ 27-‬חולי‬
‫ספחת רובדית בינונית‪-‬חמורה‪ ,‬נצפה שיפור קליני‬
‫בהסתמך על מדד ‪ .PASI‬במקביל נצפתה נסיגה‬
‫והתנרמלות במדדים פתולוגיים של האפידרמיס‬
‫(ובכלל זה שגשוג תאי וביטוי קרטין ‪ )16‬והקטנה‬
‫בפעילות לימפוציטים מסוג ‪.T‬‬
‫טיפול אקלימי לדלקת עור אטופית‬
‫מספר מחקרים מצביעים על הערך הטיפולי של‬
‫טיפול אקלימי בים המלח לדלקת עור אטופית‪.27,26,6‬‬
‫במחקר‪ ,‬בהשתתפות ‪ 1,408‬חולים‪ ,‬נצפתה‬
‫היעלמות מוחלטת של נגעי העור לאחר שהייה של‬
‫ארבעה עד שישה שבועות באזור ים המלח והפחתת‬
‫הגרד נצפתה כבר בשבוע הראשון לשהייה באזור‪.6‬‬
‫‪57‬‬
‫מתעדכנים | ראומטולוגיה‬
‫ התומכות באפשרות‬,‫( באפידרמיס‬catalase(
‫ יש גם עדות לעלייה‬.oxidative stress ‫של קיום‬
‫ לאור זאת בוצע‬.hydrogen peroxide ‫בהצטברות‬
‫פיגמנטציה מהירה‬-‫מחקר שהראה הופעת רה‬
‫בחולי בהקת לאחר שילוב טיפול אקלימי בים‬
‫קטלז‬-‫ יום עם מריחת קרם פסוידו‬21 ‫המלח למשך‬
.30‫) לעומת טיפול אקלימי בלבד‬pseudocatalase(
‫ השפעה מיטיבה של טיפול אקלימי בים‬,‫לסיכום‬
‫המלח מדווחת בספרות הרפואית לגבי מגוון מחלות‬
‫ יעילות הטיפול האקלימי למחלת הספחת‬.‫עור‬
‫ולדלקת עור אטופית נתמכת על ידי מחקרים‬
‫ דרושים עדיין מחקרים נוספים‬.‫קליניים ומעבדתיים‬
‫לביסוס יעילות הטיפול האקלימי בים המלח לבהקת‬
.‫ולמחלות עור אחרות‬
‫ המרכז‬,‫ מנהלת מחלקת עור ומין‬,‫פרופ' סימה הלוי‬
‫ הפקולטה למדעי‬,‫הרפואי אוניברסיטאי סורוקה‬
‫ באר שבע‬,‫ אוניברסיטת בן גוריון בנגב‬,‫הבריאות‬
‫בעקבות טבילת עור אמה בתמיסת מלחי ים המלח‬
‫ השיפור התבטא בכך‬.‫בהשוואה לטבילה במי ברז‬
‫שהידרציית העור השתפרה והאודם והחספוס‬
‫ ההשפעה‬,‫ לדעת המחברים‬.28‫של העור פחתו‬
‫המיטיבה של תמיסת מלחי ים המלח קשורה‬
‫ לאור העובדה שמלחי‬,‫לתכולת המגנזיום הגבוהה‬
‫ להשפיע על‬,‫מגנזיום ידועים ביכולתם לקשור מים‬
‫שגשוג והתמיינות האפידרמיס ולשפר את תכונות‬
.skin barrier-‫ה‬
‫טיפול אקלימי לבהקת‬
‫מחקרים בודדים מצביעים על השפעה מיטיבה של‬
29
‫ במחקר‬.30,29‫טיפול אקלימי בים המלח לבהקת‬
‫ טיפול אקלימי בים המלח‬,‫ חולי בהקת‬102 ‫שכלל‬
‫שלמה‬-‫פיגמנטציה שלמה או כמעט‬-‫הביא לרה‬
‫פיגמנטציה משמעותית‬-‫ רה‬,‫ אחוז של החולים‬11-‫ב‬
6.4-‫פיגמנטציה חלקית ב‬-‫ רה‬,‫ אחוז מהחולים‬82-‫ב‬
‫ שיפור ניכר נצפה‬.‫אחוזים והעדר שינוי באחוז אחד‬
‫במרבית החולים ששהו ארבעה עד שישה שבועות‬
.‫באזור ים המלח‬
‫בחולי בהקת נצפו רמות נמוכות של קטלז‬
‫ נבדק טיפול אקלימי‬26'‫במחקר של ג'יריס וחב‬
‫ חולים עם דרמטיטיס אטופית‬56-‫בים המלח ב‬
‫ הטיפול האקלימי כלל‬.)‫ מבוגרים‬38 ,‫ ילדים‬18(
‫ רחצה עם מי ים המלח‬,‫חשיפות יומיות לשמש‬
‫מדוללים או מים מתוקים ומריחת תכשירים משמנים‬
‫ הערכה קלינית נעשתה על סמך‬.)emollients(
.(SCORAD) ‫שיטת ניקוד של דרמטיטיס אטופית‬
‫בתום הטיפול האקלימי נצפה שיפור משמעותי‬
.‫בנגעי העור והפחתת הגרד‬
‫ בהשתתפות‬27'‫מחקר רטקוספקטיבי של הררי וחב‬
‫ חולים הדגים יעילות טיפולית גבוהה של‬1,718
.‫טיפול אקלימי בים המלח לדלקת עור אטופית‬
‫נמצא כי טיפולים קודמים בים המלח ושהייה מעל‬
‫ארבעה שבועות הביאה להתנקות העור בשיעור‬
‫ משך החשיפה לשמש לא עלה‬.‫ אחוז‬95 ‫של מעל‬
‫ לא הייתה השפעה של אחוז‬,‫על חמש שעות ביום‬
‫מעורבות העור על שיעור ההתנקות מהמחלה ולא‬
‫ המחברים מסיקים כי‬.‫נצפו תופעות לוואי לטיפול‬
‫הטיפול האקלימי בים המלח לדלקת עור אטופית‬
.cost-effective ‫הוא‬
skin barrier ‫מחקר נוסף הדגים שיפור בתפקוד‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Even-Paz Z, Efron D. The Dead Sea as a spa health resort. Isr J Med Sci.
1996;32(suppl 3):4-8.
2. Halevy S, Sukenik S. Different modalities of spa therapy for skin diseases at the
Dead Sea area. Arch Dermatol. 1998;134:1416-20.
3. Kudish AI, Abels D, Harari M. Ultraviolet radiation properties as applied to
photoclimatherapy at the Dead Sea. Int J Dermatol. 2003;42:359-65.
4. Wiedow O, Wiese F, Christophers E. Lesional elastase activity in psoriasis: diagnostic
and prognostic significance. Arch Dermatol Res. 1995;287:632-5.
5. Schempp CM, Blumke C, Schopf E, Simon JC. Skin sensitivity to UV-B radiation
is differentially increased by exposure to water and different salt solutions. Arch
Dermatol. 1997;133:1610.
6. Shani J, Seidel V, Hristakieva E, Stanimirovic A, Burdo A, Harari M. Indications,
contraindications and possible side-effects of climatotherapy at the Dead-Sea. Int J
Dermatol. 1997;36:481-92.
7. Hodak E, Gottlieb AB, Segal T, Maron L, Lotem M, Feinmesser M, David M.
An open trial of climatotherapy at the Dead Sea for patch-stage mycosis fungoides. J
Am Acad Dermatol. 2004;51:33-8.
8. Abels DJ, Even-Paz Z, Efron D. Bioclimatology at the Dead Sea in Israel. Clin
Dermatol. 1996;14:653-8.
9. Even-Paz Z, Shani J. The Dead Sea and psoriasis: historical and geographic
background. Int J Dermatol. 1989;28:1-9.
10. Sukenik S, Giryes H, Halevy S, Neuman L, Flusser D, Buskila D. Treatment of
psoriatic arthritis at the Dead Sea. J Rheumatology.1994;21:1305-9.
11. Harari M, Novack L, Barth J, David M, Friger M, Moses SW. The percentage of
patients achieving PASI 75 after 1 month and remission time after climatotherapy at
the Dead Sea. Int J Dermatol. 2007;46:1087-91.
12. David M, Tsukrov B, Adler B, Hershko K, Pavlotski F, Rozenman D, Hodak E, Paltiel
O. Actinic damage among patients with psoriasis treated by climatotherapy at the
Dead Sea. J Am Acad Dermatol. 2005;52:445-50.
13. Ben-Amitai D, David M. Climatotherapy at the dead sea for pediatric-onset
psoriasis vulgaris. Pediatr Dermatol. 2009;26:103-4.
14. Avrach WA. Climatotherapy at the Dead Sea. In: Faber EM, Cox AJ, Jacobs PH, Nall
ML, eds. Psoriasis: Proceedings of the Second International Symposium, Stanford,
USA, 1976. New York: York Medical Books 1977:258-61.
15. Abels JD, Rose T. Treatment of psoriasis at a Dead Sea dermatology clinic. Int J
Dermatol. 1995;14:134-7.
16. Even-Paz Z, Efron D, Kipnis V, Abels DJ. How much Dead Sea sun for psoriasis? J
Dermatol Treat. 1996;7:17-19.
17. Even-Paz Z, Efron D. Determination of solar ultraviolet dose in the Dead Sea
treatment of psoriasis. Isr Med Assoc J. 2003;5:87-8.
18. Shani J, Barak S, Levi D, Ram M, Schachner ER, Schlesinger T, Robberecht H, VanGrieken R, Avrach WW. Skin penetration of minerals in psoriatics and guinea pigs
bathing in hypertonic salt solutions. Pharmacol Res Commun. 1985;17:501–12.
19. Shani J, Sharon R, Koren R, Even-Paz Z. Effects of Dead Sea brine and its main salts
on cell growth in culture. Pharmacology. 1987;35:339–47.
20. Shani J, Tur E, Wald E, Landau M, Shteiman S, Brenner S, Sela J. Computerized
morphometry of psoriatic keratinocytes after bathing in the Dead Sea bath solutions.
J Dermatol Treat. 1993;4:195–8.
21. Shani J, Milner Y, Politi Y, Katzir I, Chomsky O, Brenner S. Inhibition of psoriatic skin
cell proliferation in tissue culture, by selected Dead–Sea salts. Pharmacol Commun.
1995;7:21–7.
22. Even-Paz Z, Gumon R, Kipnis V, Abels DJ, Efron D. Dead Sea sun versus Dead Sea
water in the treatment of psoriasis. J Dermatol Treat. 1996;7:83–6.
23. Halevy S, Giryes H, Friger M, Sukenik S. Dead Sea bath salt for the treatment of
psoriasis vulgaris - a double blind controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol.
1997;9:237-42.
24. Halevy S, Friger M, Giryes H, Grossman N, Karpas Z, Sarov B, Sukenik S. The role
of trace elements in psoriatic patients undergoing balneotherapy for psoriasis using
Dead Sea bath salt. Isr Med Ass J. 2001;3:828-32.
25. Hodak E, Gottlieb AB, Segal T, Politi Y, Maron L, Sulkes J, David M. Climatotherapy
at the Dead Sea is a remittive therapy for psoriasis: combined effects on epidermal
and immunologic activation. J Am Acad Dermatol. 2003;49:451-7.
26. Giryes H, Friger M, Sarov B. Treatment of atopic dermatitis in the Dead Sea area:
biology and therapy of inflammatory skin diseases. Presented at: International
Symposium at the Dead Sea; November 2-6, 1997; Dead Sea, Israel.
27. Harari M, Shani J, Seidl V, Hristakieva E. Climatotherapy of atopic dermatitis
at the Dead Sea: demographic evaluation and cost-effectiveness. Int J Dermatol.
2000;39:59-69.
28. Proksch E, Nissen HP, Bremgartner M, Urquhart C. Bathing in a magnesium-rich
Dead Sea salt solution improves skin barrier function, enhances skin hydration, and
reduces inflammation in atopic dry skin. Int J Dermatol. 2005;44:151-7.
29. Seidel V, Hristakeive E, Harari M. Climatotherpy of vitiligo at the Dead Sea. Dtsch
Dermatol. 1994;42:144-61.
30.Schallreuter KU, Moore J, Behrens-Williams S, Panske A, Harari M. Rapid initiation
of repigmentation in vitiligo with Dead Sea climatotherapy in combination with
pseudocatalase (PC-KUS). Int J Dermatol. 2002;41:482-7.
58
‫מתעדכנים | ראומטולוגיה‬
‫לא מרפא אבל מקל‬
‫ים המלח כאתר מרפא לחולים הלוקים במחלות‬
‫מפרקים דלקתיות ולא דלקתיות‬
‫פרופ' שאול סוקניק‬
‫א‬
‫תר המרפא העיקרי של מדינת ישראל‬
‫לחולים הלוקים במגוון רחב של מחלות‬
‫מפרקים דלקתיות ולא דלקתיות הוא‬
‫ים המלח‪ .‬בעשרים השנים האחרונות פורסמו‬
‫מחקרים רבים שהראו כי טיפולים שונים הניתנים‬
‫בים המלח מביאים לשיפור ניכר במצבם של‬
‫החולים‪ ,‬הנמשך בדרך כלל מספר חודשים‪ .‬כבר‬
‫בתחילת הסקירה חשוב להדגיש כי הטיפולים‪,‬‬
‫למרות שאינם מרפאים את החולים ואינם באים‬
‫במקום הטיפול התרופתי‪ ,‬משפרים באופן‬
‫משמעותי את מצבם של החולים ואת איכות‬
‫חייהם‪ .‬רוב המחקרים בוצעו על ידי קבוצת‬
‫חוקרים מהמרכז הרפואי סורוקה ומיעוטם על ידי‬
‫חוקרים מהמרכז הרפואי סוראסקי (בית החולים‬
‫איכילוב) בתל אביב‪.‬‬
‫בסקירה זאת נפרט את סגולות המרפא הייחודיות‬
‫של ים המלח ואת המחקרים הקליניים שבוצעו‬
‫ופורסמו‪ .‬תחילה נבהיר מספר מונחים רפואיים‬
‫מקובלים ושגורים המשמשים את העוסקים בענף‬
‫רפואי זה‪ ,‬שניתן להחשיבו לאחד הענפים של‬
‫הרפואה האלטרנטיבית (משלימה)‪.‬‬
‫בלניאותרפיה (‪ - )Balneotherapy‬בניגוד‬
‫להידרותרפיה‪ ,‬המבוססת על טיפולים הניתנים‬
‫לחולה בעת שהייתו בבריכה טיפולית או באמבט‬
‫של מי ברז רגילים המחוממים בדרך כלל‬
‫לטמפרטורות לא גבוהות במיוחד (עד ‪ 35‬מעלות‬
‫צלזיוס)‪ ,‬הרי שהטיפולים המכונים טיפולים‬
‫‪60‬‬
‫בלניאולוגיים מבוססים על שהייה במים מינרליים‪.‬‬
‫בניגוד למי ברז רגילים‪ ,‬המים המינרליים מוגדרים‬
‫כמים המכילים לפחות גרם אחד של מוצק (לרוב‬
‫מלח) בליטר של מים‪ .‬לדוגמה‪ ,‬מימי ים המלח‬
‫מכילים בסביבות ‪ 340‬גרם של מלחים המומסים‬
‫בליטר ומליחותם גבוהה פי עשרה מזאת של מימי‬
‫הים התיכון‪ .‬גם מימי המעיינות החמים הבוקעים‬
‫לאורך חופיו של ים המלח מכילים כמות גבוהה‬
‫של מלחים מומסים (בסביבות ‪ 220-180‬ג'‪/‬ל')‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬רחצה במימי ים המלח או במעיינות המרפא‬
‫(המכונים גם בשם העממי "מעיינות גופרית" מאחר‬
‫שהם מכילים מלחי גופרית המקנים להם את הריח‬
‫הלא נעים של ביצים סרוחות) נחשבת לטיפול‬
‫בלניאולוגי‪ .‬הטמפרטורה של המים המינרליים‬
‫משתנה מאתר לאתר‪ .‬הטמפרטורה המרבית היא‬
‫‪ 39‬מעלות צלזיוס‪.‬‬
‫‪ Thalassotherapy‬רחצה במימי ים או באוקיאנוס ‪-‬‬
‫רחצה במימי ים המלח יכולה להיחשב לכן גם‬
‫כ‪ thalassotherapy-‬וגם כבלניאותרפיה‪.‬‬
‫קלימטותרפיה (‪ - )Climatotherapy‬מונח זה כולל‬
‫את סוגי הטיפולים השונים הניתנים באתר מרפא‬
‫המבוססים על התכונות האקלימיות והגיאוגרפיות‬
‫הייחודיות לאתר המרפא‪ .‬לרוב האתרים יש תכונות‬
‫גיאוגרפיות ואקלימיות ייחודיות המשפיעות לטובה‬
‫על תסמיני מחלות שונות‪ .‬בין התכונות הגיאוגרפיות‬
‫החשובות של ים המלח‪ ,‬ניתן למנות את הלחץ‬
‫הברומטרי הגבוה ביותר בעולם הנובע כתוצאה‬
‫מהיותו המקום הנמוך ביותר בעולם‪ ,‬כ‪ 420-‬מטר‬
‫מתחת לגובה פני הים‪ .‬הלחץ הברומטרי‪ ,‬הנקרא גם‬
‫לחץ אטמוספרי‪ ,‬הוא ‪ 800‬מילימטר כספית (ממ"כ)‬
‫בים המלח לעומת לחץ של ‪ 696‬ממ"כ בירושלים‬
‫הגבוהה‪ ,‬כ‪ 800-‬מטר מעל גובה פני הים‪ .‬תכונות‬
‫אקלימיות נוספות האופייניות לאזור‪ ,‬המקלות על‬
‫תסמינים של כאבי מפרקים‪ ,‬הן טמפרטורות גבוהות‬
‫ואחידות‪ ,‬לחות יחסית נמוכה ומיעוט משקעים‪.‬‬
‫במחקר שפורסם כבר לפני כ‪ 50-‬שנה הוכח כי‬
‫חולים הסובלים ממחלות מפרקים שונות מרגישים‬
‫טוב יותר כאשר מעלים את הלחץ הברומטרי‪,‬‬
‫מקטינים את הלחות ושומרים על טמפרטורות‬
‫גבוהות ואחידות‪.1‬‬
‫במחקר שבוצע בישראל נמצא כי תסמיניהם של‬
‫חולים הסובלים מדלקת מפרקים שיגרונתית‬
‫(‪ )rheumatoid arthritis‬מושפעים משינויי לחץ‬
‫ברומטרי וטמפרטורות‪ ,‬בעוד שכאבי מפרקים של‬
‫חולים הסובלים מאוסטיאוארתריתיס מושפעים‬
‫מכמות המשקעים‪ ,2‬בנוסף ללחץ הברומטרי‬
‫והטמפרטורה‪.‬‬
‫בסקירה זאת לא נרחיב לגבי תכונות אקלימיות‬
‫ייחודיות נוספות לאזור ים המלח כגון הקרינה העל‪-‬‬
‫סגולה המשפיעה לטובה על תסמיניהם של חולים‬
‫הסובלים ממחלות עור כגון ספחת (‪,)psoriasis‬‬
‫דרמטיטיס אטופית ‪ ,)atopic dermatitis(,‬ויטיליגו‬
‫(‪ )vitiligo‬ומחלות אחרות‪ .‬הריכוז הגבוה יותר של‬
‫החמצן באוויר (הנובע מעצם היות המקום הנמוך‬
‫ביותר בעולם) משפיע לטובה על חולים הסובלים‬
‫ממחלת ריאה חסימתית כרונית ועל חולים הסובלים‬
‫ממחלת לב כלילית ומאי ספיקת לב‪.‬‬
‫טיפול המבוסס על חשיפה לקרינת השמש מכונה‬
‫בשם ‪ Heliotherapy‬וכאמור‪ ,‬הוא עוזר להשגת‬
‫הפוגה במחלות עור כגון ספחת‪ ,‬ויטיליגו ודרמטיטיס‬
‫אטופית‪.‬‬
‫‪ - Mud therapy‬טיפול המבוסס על חבישות‬
‫בוץ מחומם על כל הגוף או על מפרקים בודדים‪.‬‬
‫הבוץ מכיל בעיקר חומרים לא‪-‬אורגניים וכמויות‬
‫קטנות בהרבה של חומרים אורגניים (שאריות של‬
‫צמחים ובעלי חיים)‪ .‬הבוץ נכרה לאורך חופיו של‬
‫ים המלח ויש לו תכונות נוגדות דלקת שהוכחו‬
‫במחקרים רבים‪ .‬חבישות בוץ מחומם מקטינות‪,‬‬
‫למשל‪ ,‬ייצור של אימונוגלובולינים‪ ,‬ליקוטריאנים‪,‬‬
‫פרוסטהגלנדינים וציטוקינים שונים מלבי דלקת‪.4,3‬‬
‫הטמפרטורה המרבית המומלצת לטיפולי בוץ היא‬
‫‪ 45‬מעלות צלזיוס‪ ,‬לעומת טמפרטורה נמוכה יותר‬
‫של ‪ 39-360C‬המומלצת לטיפול במימי המעיינות‪.‬‬
‫‪ - SPA therapy‬טיפולי ספא הוא השם הכולל‬
‫הניתן לכל סוגי הטיפולים שהוזכרו‪ .‬בדרך כלל נהוג‬
‫לשלב מספר טיפולים כגון בלניאותרפיה עם טיפולי‬
‫בוץ ועם טיפולים המבוססים על האקלים הייחודי‬
‫(למשל‪ ,‬שהייה בשמש המומלצת לחולים הסובלים‬
‫מספחת)‪ .‬בנוסף לכל הטיפולים שהוזכרו‪ ,‬ברוב‬
‫אתרי המרפא ניתן גם לקבל טיפולי פיזיותרפיה‬
‫שונים ומגוונים‪ ,‬ייעוץ דיאטטי ועוד‪ .‬מקור השם‬
‫‪ SPA‬אינו ברור‪ .‬בבלגיה קיים עד היום מעיין של‬
‫מים מינרליים שלפי המסורת המקומית יש למימיו‬
‫יכולת להקל על סבלם של חולים הסובלים מדלקת‬
‫מפרקים‪ .‬פירוש נוסף לראשי התיבות ‪:SPA‬‬
‫‪ Sanitas Per Aquam‬או ‪ ,Salus Per Aquam‬כלומר‬
‫בריאות בעזרת מים‪.‬‬
‫מנגנוני פעילות‬
‫המנגנונים המביאים לשיפור במצבם של החולים‬
‫אינם ברורים די צורכם‪ .‬קרוב לוודאי שקיימים‬
‫מספר מנגנונים הפועלים בו זמנית‪ .‬נהוג להבדיל‬
‫בין מנגנונים מכאניים‪ ,‬תרמיים וכימיים‪.‬‬
‫מנגנונים מכאניים ‪ -‬המנגנונים המכאניים הם‬
‫למעשה מנגנונים פיזיולוגיים הגורמים לשינויים‬
‫משמעותיים במערכות שונות כגון לב‪ ,‬כלי דם וכליות‪.‬‬
‫לא נרחיב על השינויים הפיזיולוגיים המשמעותיים‬
‫המגדילים‪ ,‬למשל‪ ,‬את תפוקת הלב‪ ,‬מאחר שאין‬
‫לכך השלכה ישירה על תסמינים מפרקיים‪ ,‬אבל‬
‫הגברת הפרשת נתרן ואשלגן בעקבות טבילה במים‬
‫מינרליים הוכחה כיעילה בהקטנת נפיחות ובצקת‬
‫של המפרקים הקטנים של אצבעות הידיים בחולים‬
‫הסובלים מדלקת מפרקים שיגרונתית‪.5‬‬
‫מנגנונים תרמיים ‪ -‬מנגנונים אלה מגבירים הפרשתם‬
‫של הורמונים וחלבונים שונים כגון קורטיזול‪ ,‬הורמון‬
‫גדילה‪ ,‬פרולקטין‪ ACTH ,‬אנדורפינים ואחרים‪.‬‬
‫הגברת הפרשת הקורטיזול ו‪ ACTH-‬עוזרת בדיכוי‬
‫תהליכים דלקתיים‪ ,‬והגברת הפרשת האנדורפינים‬
‫מקלה על הכאב המפרקי‪.‬‬
‫מנגנונים כימיים ‪ -‬מימי ים המלח ומימי המעיינות‬
‫מכילים מגוון רחב של מלחים שונים ויסודות קורט‬
‫הידועים בחשיבותם לאיזון ושמירה על התפקוד‬
‫התקין של מערכות אנזימטיות שונות‪ .‬חסר‬
‫ביסודות קורט כגון אבץ או סלניום תואר בקרב‬
‫חולים הלוקים בדלקת מפרקים שיגרונתית‪ .7,6‬רוב‬
‫החוקרים סבורים כי כמה מיסודות הקורט נספגים‬
‫אל תוך העור‪ ,‬אבל אין עדות חד משמעית על‬
‫עליית רמתם בדם‪.‬‬
‫בנוסף לשלושת מנגנונים אלה‪ ,‬הפועלים כאמור‬
‫במשולב‪ ,‬יש גם חשיבות לא מבוטלת לאפקט‬
‫השהייה והמנוחה במלון מפואר באזור נופש הרחק‬
‫מכל טרדות היום‪ ,‬הפרנסה והלחץ של החיים‬
‫המודרניים‪ .‬בעבר הוכח כי מנוחה לכשעצמה בבית‬
‫או בבית חולים משפרת את מצבם של חולים‬
‫הסובלים מדלקת מפרקים שיגרונתית‪.9,8‬‬
‫טיפולים ותוצאות‬
‫(‪Rheumatoid‬‬
‫דלקת מפרקים שיגרונתית‬
‫‪ - )arthritis‬המחקר הראשון‪ ,‬שהתפרסם בשנת‬
‫‪ ,101990‬הראה כי טיפולים על ידי טבילה במעיינות‬
‫המים המינרליים‪ ,‬חבישות בוץ או שילובים של‬
‫שני סוגי טיפולים אלה משפרים באופן משמעותי‪,‬‬
‫מבחינה סטטיסטית‪ ,‬את מצבם של החולים‪ ,‬לעומת‬
‫קבוצת ביקורת שרק שהתה באזור ולא קיבלה כל‬
‫טיפול‪ .‬ברוב המדדים הקליניים שנבדקו‪ ,‬השיפור‬
‫שנצפה נמשך עד שלושה חודשים‪ .‬חשיבותו‬
‫העיקרית של המחקר החלוצי הזה הייתה בכך‬
‫שהפריך את הדעה‪ ,‬שלצערי עדיין רווחת בקרב‬
‫כמה מהרופאים הראומטולוגים‪ ,‬כי דלקת מפרקים‬
‫שיגרונתית פעילה מהווה הוריית נגד לטיפולים‬
‫בלניאולוגים המבוססים על רחצה במים מינרליים‬
‫חמים או חבישות בוץ מחומם‪ ,‬מאחר שהם עלולים‬
‫להחמיר תסמינים דלקתיים‪ .‬משך הטיפול היה‬
‫שבועיים ומספר החולים שטופלו היה ‪ .40‬במחקר‬
‫נוסף שבוצע מספר שנים לאחר מכן הוכח כי גם‬
‫רחצה במימי ים המלח‪ ,‬בדומה לרחצה במימי‬
‫המעיינות החמים‪ ,‬משפרת באופן זמני את מצבם‬
‫של חולים הסובלים מדלקת מפרקים שיגרונתית‬
‫פעילה‪.11‬‬
‫שלושה מחקרים נוספים נערכו בבאר שבע‪,‬‬
‫הממוקמת כ‪ 280-‬מטר מעל לגובה פני הים‪.‬‬
‫מטרתם של מחקרים אלה הייתה לנטרל את‬
‫ההשפעה המיטיבה של הלחץ הברומטרי הגבוה‬
‫יותר בים המלח ושל האקלים הייחודי באזור‬
‫(טמפרטורות גבוהות ולחות יחסית נמוכה יותר‬
‫מאשר בבאר שבע) על התסמינים המפרקיים וכדי‬
‫להעריך על ידי כך באופן מדוק יותר את יעילות‬
‫הבוץ המופק בים המלח ואת יעילותם של מלחי ים‬
‫המלח המומסים באמבט‪.‬‬
‫במחקר הראשון‪ ,12‬שהיה כפול סמיות‪ ,‬נבדקה‬
‫השפעת בוץ אמיתי מים המלח שחומם ל‪38-‬‬
‫מעלות צלזיוס‪ ,‬לעומת בוץ מדומה (בוץ דמי)‬
‫שחומם לאותה טמפרטורה על חולים שסבלו‬
‫מדלקת מפרקים שיגרונתית פעילה‪ .‬בוץ הדמי היה‬
‫זהה לחלוטין בצורתו ובצבעו לבוץ האמיתי והופק‬
‫על ידי שטיפות חוזרות של הבוץ האמיתי עם מי‬
‫ברז רגילים‪ ,‬כך שאיבד על ידי כך את רוב תכולת‬
‫המינרלים שלו (כפי שהוכח באנליזה מעבדתית‬
‫שהשוותה את ריכוזי המלחים והמינרלים של שני‬
‫סוגי הבוץ)‪ .‬שיפור משמעותי הושג רק בקבוצת‬
‫החולים שטופלה עם הבוץ האמיתי‪ ,‬אולם שיפור‬
‫זה היה פחות מרשים מאשר השיפור שנצפה‬
‫כאשר חולים דומים (במחקרים אחרים) קיבלו אותו‬
‫טיפול באזור ים המלח‪ .‬המסקנה של מחקר זה‬
‫הייתה שהשילוב של שהייה בים המלח וחשיפת‬
‫המטופל לתנאים האקלימיים הייחודיים‪ ,‬בשילוב‬
‫עם הטיפולים הבלניאולוגים השונים או חבישות‬
‫בוץ‪ ,‬עדיף על טיפול בלניאולוגי דומה הניתן הרחק‬
‫מאזור ים המלח‪ ,‬בו אין את התנאים האקלימיים‬
‫הייחודיים‪.‬‬
‫במחקר השני‪ 13‬נערכה השוואה בין יעילותם של‬
‫מלחי ים המלח המומסים באמבט לבין מלח שולחני‬
‫רגיל (‪ )NaCl‬בחולים הסובלים מדלקת מפרקים‬
‫שיגרונתית‪ .‬המחקר היה כפול סמיות ובוצע בביתם‬
‫של החולים‪ .‬החולים חיממו את המים לטמפרטורה‬
‫של ‪ 35‬מעלות צלזיוס והמסו את המלח שסופק‬
‫להם מבלי שידעו באיזה סוג של מלח השתמשו‪.‬‬
‫משך הטיפול היה שבועיים והחולים טבלו באמבט‬
‫כל יום למשך ‪ 20‬דקות (למעט בימי שבת)‪ .‬שיפור‬
‫שנמשך עד חודש מסיום הטיפול נצפה רק בקבוצת‬
‫החולים שטופלה על ידי מלח מים המלח‪.‬‬
‫במחקר השלישי‪ ,‬שנערך אף הוא בבאר שבע‪,14‬‬
‫נבדקה יעילותן של תחבושות בוץ על התסמינים‬
‫הדלקתיים של מפרקי האצבעות ושורשי כפות‬
‫הידיים בחולים הסובלים מדלקת מפרקים שיגרונתית‪.‬‬
‫לצורך המחקר יוצרו על ידי חברת אהבה‪ ,‬המייצרת‬
‫מוצרים קוסמטיים ממינרלים ומבוץ מים המלח‪,‬‬
‫תחבושות מיוחדות בצורת כפפות המכילות בוץ‬
‫מים המלח‪ .‬המחקר היה כפול סמיות כך שקבוצת‬
‫חולים אחת השתמשה בכפפות שהכילו בוץ אמיתי‬
‫מים המלח וקבוצת הביקורת השתמשה בכפפות‬
‫שהכילו בוץ דמי (נטול מינרלים)‪ .‬שיפור משמעותי‬
‫במדדי הדלקת ובמספר המפרקים המודלקים‬
‫והנפוחים נצפה רק בקבוצת החולים שטופלה‬
‫בכפפות שהכילו את הבוץ האמיתי‪ .‬שיפור זה היה‬
‫פחות מרשים ונמשך זמן קצר יותר מאשר טיפול‬
‫עם בוץ שנערך בים המלח‪.‬‬
‫דלקת מפרקים על רקע ספחת (‪Psoriatic‬‬
‫‪ - )arthritis‬שני מחקרים פרוספקטיביים בוצעו‬
‫עד כה‪ .‬הראשון‪ ,15‬על ידי קבוצת חוקרים מהמרכז‬
‫הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והשני‪ ,16‬שבוצע‬
‫מאוחר יותר‪ ,‬על ידי קבוצת חוקרים מהמרכז‬
‫הרפואי סוראסקי בתל אביב‪ .‬קודם לפרסומו של‬
‫‪61‬‬
‫מתעדכנים | ראומטולוגיה‬
‫המחקר הראשון פורסמו מחקרים רבים שהראו‬
‫כי רחצה במימי ים המלח ושהייה בשמש מביאה‬
‫להפוגה מלאה של מחלת הספחת אצל כ‪ 85-‬אחוז‬
‫מהמטופלים‪ .‬למרות שקרוב לשליש מחולי הספחת‬
‫מפתחים במהלך מחלת העור גם דלקת מפרקים‪,‬‬
‫לא דווח על השפעת השהייה בים המלח על דלקת‬
‫המפרקים על רקע ספחת‪ .‬במחקר הראשון נכללו‬
‫‪ 166‬חולים שחולקו לשתי קבוצות‪ .‬קבוצה אחת‬
‫טופלה‪ ,‬כמקובל לטיפול במחלת העור‪ ,‬על ידי‬
‫חשיפה לקרינת השמש וטבילה במימי ים המלח‬
‫והקבוצה השנייה קיבלה בתוספת לטיפולים של‬
‫הקבוצה הראשונה גם טיפולים על ידי חבישות‬
‫בוץ ורחצה במימי המעיינות המינרליים‪ .‬שיפור‬
‫משמעותי לגבי מספר המפרקים ההיקפיים‬
‫המודלקים נצפה במידה שווה בחולי שתי הקבוצות‪.‬‬
‫שיפור בתנועתיות הגב והפחתת כאבי הגב (הנובעים‬
‫מעירוב עמוד השדרה בדלקת המפרקים על רקע‬
‫ספחת) נצפה רק בחולים מהקבוצה השנייה‪ .‬מאחר‬
‫שחולי שתי הקבוצות היו תיירים מגרמניה‪ ,‬לא היה‬
‫באפשרותנו לעקוב אחריהם לאחר עזיבתם את‬
‫ישראל ולבדוק את משכה של ההטבה‪ .‬במחקר‬
‫השני‪ ,‬שבוצע באופן דומה אף הוא והתבסס על‬
‫חולים מישראל‪ ,‬נמצא כי ההטבה והשיפור בכאבי‬
‫הגב נמשכו למשך מספר חודשים מסיום הטיפולים‬
‫בים המלח‪.‬‬
‫במחקר שלישי‪ 17‬נבדקו של חולים שסבלו בו זמנית‬
‫מדלקת מפרקים על רקע ספחת ומפיברומיאלגיה‪,‬‬
‫אשר טופלו בים המלח על ידי שילוב של רחצה‬
‫במימי ים המלח‪ ,‬במימי המעיינות‪ ,‬חבישות בוץ‬
‫וחשיפה לשמש‪ ,‬נצפה שיפור משמעותי בתסמיני‬
‫שתי המחלות הללו אבל לא נמצאה כל קורלציה‬
‫בין השיפור בדלקת המפרקים על רקע ספחת לבין‬
‫השיפור בתסמיני הפיברומיאלגיה (‪.)r=0.2‬‬
‫קשחת השלד (‪- )Ankylosing spondylitis‬‬
‫במחקר יחיד‪ 18‬פרוספקטיבי‪ ,‬אקראי וחד‪-‬סמיות‬
‫נמצא כי הטבה כמעט זהה נצפתה במצבם של ‪28‬‬
‫חולים שחולקו לשתי קבוצות טיפוליות‪ .‬קבוצת‬
‫חולים אחת טופלה על ידי חבישות בוץ ורחצה‬
‫במימי המעיינות המינרליים לעומת קבוצת הביקורת‬
‫שרק שהתה באזור ומבלי שקיבלה כל טיפול‬
‫בלניאולוגי‪ .‬כאמור‪ ,‬שיפור קל ודומה נצפה בשתי‬
‫קבוצות החולים‪ ,‬אם כי שיפור משמעותי באיכות‬
‫החיים‪ ,‬כפי שנמדד על ידי השאלון המקובל‬
‫(‪ )SF-36‬הושג רק בקבוצת החולים שקיבלה את‬
‫הטיפולים הבלניאולוגים‪.‬‬
‫פיברומיאלגיה (דאבת) ‪ -‬במחקר פרוספקטיבי‪,‬‬
‫אקראי וחד סמיות‪ 19‬שכלל ‪ 48‬חולות בדאבת‪ ,‬נמצא‬
‫כי טיפול על ידי רחצה במימי המעיינות החמים של‬
‫חמי עין גדי הביא לשיפור משמעותי במצבן של‬
‫החולות לעומת קבוצת הביקורת שרק שהתה באזור‬
‫מבלי שקיבלה כל טיפול‪ .‬השיפור בא לידי ביטוי‬
‫בירידה משמעותית במספרן של נקודות הכאב‬
‫ובעוצמת הכאב כפי שנמדדה בעזרת דולורימטר‬
‫‪62‬‬
‫(מד כאב)‪ .‬השיפור נמשך עד שלושה חודשים‬
‫מסיום תקופת הטיפול (עשרה ימים)‪.‬‬
‫אוסטיאוארתריתיס ‪ -‬ד"ר מכטיי‪ 20‬היה‬
‫הראומטולוג הראשון שהראה כי רחצה במימי ים‬
‫המלח או באמבטיות המכילות מלחי ים המלח‬
‫בריכוזים שונים מקלה על מצבם של חולים‬
‫הסובלים מאוסטיאוארתריתיס של עמוד השדרה‪,‬‬
‫הברכיים או הירכיים‪ .‬המחקר שלו היה מחקר לא‬
‫מבוקר ולא כלל קבוצת ביקורת‪ .‬ארבעה מחקרים‬
‫נוספים פורסמו מאז על ידי חוקרים מהמרכז‬
‫הרפואי האוניברסיטאי סורוקה‪.‬‬
‫במחקר מבוקר‪ ,21‬אקראי וכפול סמיות שנערך בבאר‬
‫שבע‪ ,‬נמצא כי מלחי ים המלח המומסים באמבט‬
‫ומחוממים לטמפרטורה של ‪ 35‬מעלות צלזיוס‬
‫משפרים את מצבם של חולי אוסטיאוארתריתיס‬
‫של הברכיים לעומת מלח שולחני רגיל המומס‬
‫אף הוא באמבט‪ .‬השיפור נמשך עד חודש מסיום‬
‫תקופת הטיפול שנמשכה שבועיים‪.‬‬
‫במחקר שנערך בחמי עין גדי‪ 22‬השתתפו ‪ 40‬חולים‬
‫שסבלו מאוסטיאוארתריתיס של הברכיים‪ .‬החולים‬
‫חולקו באקראי לארבע קבוצות טיפוליות בנות‬
‫עשרה חולים כל אחת‪ .‬קבוצה אחת טופלה על ידי‬
‫רחצה יומית במימי ים המלח‪ ,‬השנייה על ידי רחצה‬
‫במימי המעיינות החמים‪ ,‬השלישית על ידי שילוב‬
‫של רחצה במימי ים המלח ובמימי המעיינות החמים‬
‫והקבוצה הרביעית‪ ,‬ששימשה כקבוצת ביקורת‪ ,‬רק‬
‫שהתה באזור מבלי שקיבלה כל טיפול בלניאולוגי‪.‬‬
‫משך הטיפול היה שבועיים‪ .‬תוצאות המחקר הראו‬
‫כי חולי כל אחת משלוש הקבוצות הטיפוליות‬
‫השתפרו באופן משמעותי לעומת חולי קבוצת‬
‫הביקורת‪ .‬השיפור בשלוש הקבוצות הטיפוליות‬
‫היה דומה ולא ניתן היה לקבוע איזה טיפול מתוך‬
‫שלושת הטיפולים שניתנו עדיף‪.‬‬
‫במחקר נוסף‪ 23‬נבדקה יעילותן של תחבושות בוץ‬
‫שהונחו על ברכיים הנגועות באוסטיאוארתריתיס‬
‫לעומת תחבושות שהכילו בוץ דמי שאיבד את‬
‫מירב תכולת המינרלים שלו לאחר שטיפות רבות‬
‫חוזרות במי ברז רגילים‪ .‬מחקר זה בוצע בבאר‬
‫שבע בבתיהם של החולים‪ .‬תחבושות הבוץ חוממו‬
‫במיקרוגל או בסיר עם מים עד לטמפרטורה של‬
‫‪ 35‬מעלות צלזיוס‪ .‬הפחתה בעוצמת הכאב‪ ,‬כפי‬
‫שהוערכה על ידי החולים עצמם‪ ,‬נצפתה אצל ‪72‬‬
‫אחוז מהחולים שטופלו עם התחבושות שהכילו‬
‫את הבוץ האמיתי לעומת הפחתה של ‪ 20‬אחוז‬
‫עם תחבושות בוץ הדמי (‪ .)p=0.005‬לעומת זאת‪,‬‬
‫מדד פעילות המחלה השתפר באופן משמעותי‬
‫בשתי הקבוצות אך נמשך שלושה חודשים בקבוצה‬
‫שטופלה עם בוץ אמיתי לעומת שיפור של חודש‬
‫אחת עם בוץ הדמי‪.‬‬
‫המחקר האחרון‪ 24‬היה מחקר ייחודי מאחר שבדק‬
‫לראשונה את יעילות הטיפולים בים המלח‪,‬‬
‫שלצערנו אינם נכללים בסל הבריאות‪ ,‬כמו ברוב‬
‫ארצות אירופה‪ ,‬ואינם ממומנים על ידי אף אחת‬
‫מקופות החולים‪ .‬קבוצת המחקר הייתה חולים‬
‫המגיעים לאזור רק לצורך הטיפול עצמו ובסיומו‬
‫חוזרים לביתם‪ .‬יתרונה העיקרי של שיטה טיפולית‬
‫זאת הוא בהוזלת עלויות הטיפולים בים המלח מאחר‬
‫שכך נחסכת ההוצאה העיקרית והכבדה ביותר של‬
‫התשלום למלון עצמו עבור תקופת הטיפול‪ .‬במחקר‬
‫זה נכללו ‪ 44‬חולים שסבלו מאוסטיאוארתריתיס‬
‫של הברכיים‪ .‬החולים חולקו באופן אקראי לקבוצה‬
‫טיפולית ולקבוצת ביקורת‪ .‬חולי הקבוצה הטיפולית‬
‫טופלו על ידי רחצה במימי המעיינות המחוממים‬
‫ל‪ 35-‬מעלות צלזיוס וחולי קבוצת הביקורת על‬
‫ידי רחצה בג'קוזי של מי ברז רגילים מחוממים‬
‫לאותה טמפרטורה‪ .‬כל החולים הוסעו הלוך וחזור‬
‫באוטובוס מבאר שבע לטיפולים בתדירות של פעם‬
‫בשבוע ובמשך שישה שבועות עוקבים‪ .‬תוצאות‬
‫המחקר היו מעודדות מאוד‪ .‬שיפור שנמשך בחלק‬
‫מהמדדים עד שישה חודשים נצפה רק בקבוצה‬
‫הטיפולית‪.‬‬
‫עדיין דרושים מחקרים נוספים שיבדקו באופן ישיר‬
‫את נושא השהות במקום‪ :‬האם הטיפולים השונים‬
‫בים המלח‪ ,‬הניתנים בצורה השמרנית המחייבת‬
‫שהייה רצופה של החולים באתר המרפא‪ ,‬עדיפים‬
‫על פני השיטה שבה החולים אינם שוהים בים המלח‬
‫באופן רצוף ומגיעים רק לצורך הטיפולים?‬
‫תופעות לוואי והוריות נגד‬
‫אחד היתרונות החשובים של הטיפולים‬
‫הבלניאולוגים הוא העדר תופעות לוואי רציניות‬
‫או מסכנות חיים‪ .‬הטבילה במימי ים המלח‪ ,‬במימי‬
‫המעיינות החמים או חבישות הבוץ עלולות לגרום‬
‫לעתים לגירוי של העור המלווה בפריחה וגרד‪.‬‬
‫תופעות אלו לרוב קלות וחולפות עד מהרה‪ .‬בניגוד‬
‫לדעה הרווחת בקהל הרחב ואפילו בקרב חלק‬
‫מהרופאים‪ ,‬גם חולים הסובלים מיתר לחץ דם או‬
‫ממחלת לב כלילית יכולים לקבל את כל הטיפולים‪.‬‬
‫הוכח כי לאחר שהייה של ימים ספורים‪ ,‬לחץ הדם‬
‫יורד גם בחולים שאינם סובלים מיתר לחץ דם וגם‬
‫אצל חולים היפרטנסיבים‪ .25‬אי ספיקת ורידים אינה‬
‫מהווה הוריית נגד לטיפולים אלא רק במקרים קשים‬
‫במיוחד‪ .‬גם קיומה של מחלה ממארת איננה מהווה‬
‫הוריית נגד לטיפולים‪.‬‬
‫אצל כחמישה אחוזים מהמטופלים מופיעה תגובה‬
‫מיוחדת לטיפול המכונה "תגובה תרמאלית"‪.‬‬
‫תגובה זאת מופיעה לרוב מספר ימים לאחר התחלת‬
‫הטיפולים וביטוייה העיקריים הם‪ :‬התגברות כאבי‬
‫המפרקים‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות והרגשה כללית של‬
‫מחלה דמוית שפעת‪ .‬ההסבר לתופעה אינו ברור אם‬
‫כי נמצא כי תופעה זאת מלווה לעתים בירידה ברמת‬
‫הקורטיזון בדם‪ .‬במקרים של תגובה תרמאלית‪,‬‬
‫מומלץ להפסיק את הטיפולים למספר ימים עד‬
‫חלוף התסמינים‪ .‬מעניין לציין כי ההצלחה הטיפולית‬
‫בסוף תקופת הטיפול טובה יותר דווקא בחולים‬
‫שסבלו מתגובה זאת‪ .‬מובן שחולים שסובלים‬
‫מתעדכנים | ראומטולוגיה‬
‫ שירותים‬. . .‫מה חדש‬
‫חדר כושר למוח‬
‫בית החולים לוינשטיין פתח חדר כושר למוח‬
‫ראשון מסוגו המיועד לשימוש האוכלוסיה‬
‫ היחידה לריפוי בעיסוק בבית‬.‫המאושפזת‬
‫החולים לוינשטיין מקבוצת הכללית הקימה‬
,"‫לאחרונה בבית החולים "חדר כושר למוח‬
‫המהווה כלי טיפולי נוסף למטופלים עם פגיעה‬
.‫מוחית נרכשת‬
‫זהו חדר הכושר למוח הראשון מסוגו המופעל‬
‫בבית חולים ומיועד לשימוש האוכלוסיה‬
‫ בישראל קיימים כבר מספר חדרי‬.‫המאושפזת‬
‫כושר למוח המיועדים לאוכלוסיה הבריאה‬
,‫המעוניינת לשפר ולשמר כישורים קוגניטיביים‬
‫אך אין עדיין מסגרת כזו המיועדת למטופלים‬
,‫לאחר ירידה קוגניטיבית בעקבות אירוע מוחי‬
.‫חבלות מוחיות או מחלות אחרות‬
‫חדר הכושר למוח כולל חמש עמדות מחשב‬
‫ אחת‬,MindFit ‫שבכל אחת מותקנת תוכנת‬
‫מתוכנות המחשב המובילות בתחום אימון‬
‫ התוכנה עובדת‬.‫המוח לשיפור זיכרון וקוגניציה‬
‫על מגוון משימות הנוגעות בתחומים שונים‬
,‫ מהירות תגובה‬,‫ זיכרון‬,‫ קשב וריכוז‬:‫ובהן‬
.‫תפישה חזותית ומרחבית ועוד‬
‫ מנהלת היחידה לריפוי בעיסוק‬,‫שרה אברבוך‬
‫ "המומחיות שלנו בתחום‬:‫בבית החולים‬
,‫הטיפול הקוגניטיבי מאפשרת לנו להתאים‬
‫ מעבר למה‬,‫לתווך ולחזור על תרגולים מסוימים‬
‫ אנחנו לא תלויים‬.‫שהתוכנה הבסיסית נותנת‬
‫ והמרפאה‬,‫ בזמן וברצף‬,‫ בסדר‬,‫במשימות‬
‫בעיסוק יכולה להתאים את הכלי בצורה‬
."‫אופטימלית למטופל‬
‫ כל מרפאה בעיסוק‬,‫בבית החולים לוינשטיין‬
‫שעברה הכשרה מקצועית מיוחדת להפעלת‬
‫חדר הכושר למוח מכירה את המטופל שלה‬
‫ויכולה לעבוד איתו בהתאם על דגשים ועל‬
.‫מטרות חשובות שעלו במהלך הטיפולים‬
‫חשוב לציין כי האימון בחדר הכושר מיועד‬
‫לאנשים שיש להם יכולת ריכוז ולכן בדרך‬
.‫כלל יתאים לשלבים מתקדמים יותר בשיקום‬
‫יתרון נוסף בא לידי ביטוי בכך שהתוכנה עצמה‬
‫מאמנת מרכיבים קוגניטיביים ואילו המרפאה‬
‫בעיסוק יכולה להשליך מכך לתפקוד המטופל‬
.‫בחיי היומיום שלו‬
‫מסוימים ניתן לאפשר לחלק מחולים אלה לקבל‬
‫את הטיפולים רק כאשר הם נכנסים למים בליווי‬
‫של מבוגר שימנע את מעידתם ואת סכנת‬
."‫ה"כמעט טביעה‬
‫ טיפולים בלניאולוגים שונים הניתנים באזור‬,‫לסיכום‬
‫ים המלח הם טיפולים יעילים ובטוחים שיכולים‬
‫להביא להקלה משמעותית בתסמינים שונים של‬
‫ טיפולים‬.‫מחלות מפרקים דלקתיות ולא דלקתיות‬
‫ אינם מחליפים‬,‫אלה אינם מרפאים את החולים‬
‫את הטיפולים התרופתיים אבל יכולים להביא לידי‬
.‫הפוגה הנמשכת לרוב מספר חודשים‬
‫פרופ' שאול סוקניק מנהל המחלקה לרפואה פנימית‬
‫ המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה‬,'‫ד‬
‫ באר שבע‬,‫ אוניברסיטת בן גוריון‬,‫למדעי הבריאות‬
,‫מרגישות יתר לקרינת השמש או חולים הסובלים‬
‫ מזאבת אדמנתית מערכתית חייבים להימנע‬,‫למשל‬
‫מחשיפה לקרינת השמש ולהגן על עורם על ידי‬
.‫לבוש מתאים ושימוש במסנני קרינה‬
‫הסכנה העיקרית בעת הטיפולים בים המלח היא‬
‫ בליעה של כמות מים‬."‫סכנת ה"כמעט טביעה‬
‫מועטה בעת נפילה או מעידה למים עלולה להיות‬
‫מסוכנת ולגרום להופעה מהירה של אי ספיקה‬
‫או לעלייה מסוכנת ברמת המגנזיום‬/‫נשימתית ו‬
"‫ מקרים של "כמעט טביעה‬.‫והסידן בדם‬
‫חייבים להיות מפונים בהקדם האפשרי לבית‬
.‫החולים ולאחר שקיבלו עזרה ראשונית מתאימה‬
‫ הטיפולים אסורים לחולים‬,‫מסיבות אלו‬
‫ לחולים הסובלים מהתקפי איבוד‬,‫פסיכיאטרים‬
‫ או‬,)‫הכרה (אפילפסיה למשל או הפרעות קצה‬
‫ במקרים‬.‫לחולים הסובלים מבעיות בשיווי משקל‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Hollander IL. The controlled climate chamber for studies of the effects of meteorological changes on human
diseases. Trans NY Acad Sci 1961;24:167-169.
2. Guedj D Weinberger A .Effect of weather conditions on rheumatic patients.Ann Rheum Dis 1990;49:158-159.
3. Bellometti S , Galzigna I, Serum levels of a prostaglandin and a leukotriene after thermal mud therapy.J Inves
Med 1998;46:140.
4. Bellometti S , Chechettini M ,Lalli A et al. Mus pack treatment increases serum antioxidant defences in
osteoarthritic patients .Biomed Pharmacother 1996;50:37.
5. Grahame R ,Hunt JN , Kitchen S et al. The diuretic and natriuretic effect of water immersion.A possible rationale
for balneotherapy. Ann Rheum Dis 1978;37:567.
6. Hankamen v , Kontimen YT, Sorsa T et al. Serum zinc and selenium in rheumatoid arthritis J Trace Elem
Electrolyte Health Dis 1991;5:261-264.
7. Morgenstern H Machtey I. Serum zinc and copper levels in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1983;26:933-934.
8. Smith RD. Bed rest at home for rheumatoid arthritis (letter).Arthritis Rheum 1980;23:263-264.
9. Lee P ,Kennedy AC ,Anderson J. Benefits of hospitalization in rheumatoid arthritis. Q J Med 1974;43:205-214.
10. Sukenik S ,Buskila D ,Neumann L et al.Sulphur bath and mud pack treatment for rheumatoid arthritis at the
Dead sea area. Ann Rheum Dis 1990;49:99-102.
11.Sukenik S ,Neumann L ,Flusser D et al .Balneotherapy for rheumatoid arthritis at the Dead Sea. Isr J Med Sci
1995;31:210-214.
12 Sukenik S , Buskila D ,Neumann L et al. Mud pack therapy fot rheumatoid arthritis.Clin Rheumatol 1992;11:243247.
13. Sukenik S ,Neumann L et al .Dead Sea bath salt for the treatment of rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol
1990;8:353-357.
14. Codish S ,Abu-Shakra M ,Flusser D et al. Mud compresses for the hands of patients with rheumatoid arthritis.
Rheumatol Int 2005;25:49-54.
15. Sukenik S ,Giryes H Halevi S et al. Treatment of psoriatic arthritis at the Dead Sea. J Rheumatol 1994;21:13051309.
16. Elkayam O ,Ophir J ,Brener S et al. Immediate and delayed effects of treatment at the Dead Sea in patients with
psoriatic arthritis. Rheumatol Int 2000;19:77-82.
17. Sukenik S ,Baradin R ,Codish S et al .Balneotherapy at the Dead Sea for patients with psoriatic arthritis and
concomitant fibromyalgia .IMAJ 2001;3:147-150.
18. Codish S , Dobrovinsky S Abu-Shakra M et al.Spa therapy for Ankylosing spondylitis at the Dead Sea.Isr Med
Assoc J 2005;7:443-446.
19. Buskila D ,Abu-Shakra M ,Neumann L et al. Balneotherapy for fibromyalgia at the Dead Sea. Rheumatol Int
2001;20:105-108.
20. Machtey I Dead Sea balneology in osteoarthritis.In Machtey I (Ed0 Second international seminar on treatment
of rheumatic diseases.Boston John Wright PGS,1982 pp 161-166.
21. Sukenik S ,Mayo A ,Neumann L et al. Dead Sea bath salt for osteoarthritis of the knee.Harefuah 1995;129:100103.
22. Sukenik S ,Flusser D ,Codish S et al.Balneotherapy at the Dead Sea for knee osteoarthritis.Isr Med .Assoc .J
1999:1:83-85.
23. Flusser D ,Abu-Shakra M ,Friger M et al. Therapy with mud compresses for knee osteoarthritis.J Clin Rheumatol
2002;8:197-203.
24. Sherman G ,Zeller L ,Avriel A et al. Intermittent balneotherapy at the Dead Sea for patients with osteoarthritis.
Isr Med .Asoc .J 2009;12:88-92
25. Paran E ,Neumann L, Sukenik S .Blood pressure changes at the Dead Sea (a low altitude area).J Hum Hypertens
1998;12:551.
64
‫מתעדכנים | ראומטולוגיה‬
‫עמידות לטיפול בקולכיצין‬
‫בקדחת ים תיכונית משפחתית‬
‫עשרה אחוזים מהחולים אינם מגיבים לתרופת הבחירה למניעת התקפי הדלקת ב‪.FMF-‬‬
‫הבעיה היא שפרט לסבל הרב מהתקפים בלתי פוסקים של ‪ ,FMF‬העמידות לקולכיצין‬
‫עלולה לגרום לפגיעות חמורות נוספות‪ .‬כיצד ניתן בכל זאת לשלוט בהתקפים ולהביא‬
‫מזור לחולים אלה?‬
‫ד"ר אילן בן‪-‬צבי‪ ,‬פרופ אבי ליבנה‬
‫ק‬
‫דחת ים תיכונית משפחתית ( ‪ )FMF‬היא‬
‫מחלה אוטואינפלמטורית‪ ,‬עם תורשה‬
‫אוטוזומלית רצסיבית‪ ,‬המתאפיינת באופן‬
‫קלאסי בהתקפי דלקת של מעטפות קרומיות של‬
‫חללי הגוף‪ ,‬המערבת לרוב את הצפק‪ ,‬הצדר ואת‬
‫הסינוביה‪ .‬לרוב‪ ,‬ההתקף מתחיל ללא אירוע הדק‬
‫מקדים והוא מלווה בעליית חום הגוף‪ ,‬נמשך‬
‫כיומיים‪-‬שלושה וחולף עצמונית‪ .‬בזמן ההתקף‪,‬‬
‫מדדי הדלקת בדם מוגברים (שקיעת דם‪,CRP ,‬‬
‫פיברינוגן)‪ .‬נמצא שבחלק מהחולים מדדי הדלקת‬
‫מוגברים גם בתקופת ההפוגה‪ ,‬כעדות לדלקת תת‬
‫קלינית מתמשכת ‪ .2,1‬אצל חלק קטן מהחולים ניתן‬
‫לזהות תופעות מקדימות ‪ -‬התקף (פרודרום) ‪-‬‬
‫המופיעות מספר שעות טרם ההתקף ומתבטאות‬
‫באחד או יותר מהתופעות הבאות‪ :‬צמרמורת‪,‬‬
‫כאבים קלים באזור ההתקף‪ ,‬חרדה‪ ,‬כאבי גב‬
‫ועוד‪ .‬בין ההתקפים‪ ,‬החולים אינם סובלים בדרך‬
‫כלל מתסמינים‪ .‬המחלה מופיעה בדרך כלל בגיל‬
‫צעיר (ילדות או גיל ההתבגרות)‪ ,‬אך באופן נדיר‬
‫יכולה להופיע לראשונה גם מעל גיל ‪.40‬‬
‫הסיבוך הקשה ביותר של ‪ FMF‬הוא ההתפתחות‬
‫של עמילואידוזיס‪ ,‬הנובע משקיעת חלבון‬
‫העמילואיד ‪ .A‬מקור העמילואיד ‪ A‬הוא חלבון‬
‫שנוצר בעיקר בכבד ונקרא ‪Serum amyloid ( SAA‬‬
‫‪ .)A‬ריכוז חלבון זה עולה מאוד בסרום בזמן‬
‫ההתקף ורמתו נשארת גבוהה בזמן ההפוגה‪,‬‬
‫במקרים שבהם הדלקת ממשיכה (דלקת כרונית)‪.‬‬
‫עמילואידוזיס כתוצאה מ‪ FMF-‬יכול לערב‬
‫כמעט כל איבר‪ ,‬כולל כליות‪ ,‬יותרת הכליה‪,‬‬
‫מעי‪ ,‬טחול‪ ,‬ריאות ואשכים‪ .3‬התוצאה הקלינית‬
‫הראשונה והמשמעותית ביותר של עמילואידוזיס‬
‫היא תסמונת נפרוטית‪ ,‬ובשלב מתקדם‪ ,‬אף מחלת‬
‫כליה סופנית‪.‬‬
‫לפני תחילת עידן הטיפול בקולכיצין‪ ,‬השכיחות‬
‫‪66‬‬
‫של עמילואידוזיס היתה גבוהה מאוד בקרב‬
‫חולי ה‪ ,FMF-‬אך הודות לטיפול‪ ,‬ב‪ 30-‬השנים‬
‫האחרונות שכיחות העמילואידוזיס בחולי ה‪FMF-‬‬
‫פחתה מאוד‪ .‬כיום ניתן לבצע בדיקה של רמת ‪SAA‬‬
‫בדם ולהסתייע בה בזיהוי החולים עם סיכון מוגבר‬
‫להתפתחות של עמילואידוזיס‪.‬‬
‫הגן הגורם ל‪ FMF-‬זוהה לראשונה בשנת ‪1997‬‬
‫על כרומוזום ‪ 16‬ונקרא ‪MEditerranean) MEFV‬‬
‫‪ .5,4)FeVer‬מאז התגלו כ‪ 80-‬מוטציות בגן זה‪,‬‬
‫כשהנפוצות ביותר הן ‪M694V ,V726A ,M680I,‬‬
‫‪ M694I‬ו‪ .E148Q-‬נמצא שגן ה‪ MEFV-‬מקודד‬
‫לחלבון הפירין‪ ,‬שהוא חלק מקומפלקס האינפלמזום‬
‫ולו תפקיד מרכזי במסלול המטבולי‪ ,‬שמוביל‬
‫ליצירת האינטרלוקין ‪ .IL-1β‬המחשבה הרווחת‬
‫היא כי כתוצאה מהמוטציה‪ ,‬חלבון הפירין המוטנטי‬
‫גורם לשחרור לא מבוקר של ‪ ,IL-1β‬המביא בסופו‬
‫של דבר לשפעול של תאי דלקת‪.‬‬
‫תרופת הבחירה ‪ -‬קולכיצין‬
‫קולכיצין הוא תרופת הבחירה למניעת התקפי‬
‫הדלקת ב‪ .FMF-‬הקולכיצין הוא חומר טבעי‬
‫המופק מסתוונית היורה (‪.)Colchicum stevenii‬‬
‫הקולכיצין מפריע לתפקוד המיקרוטובולי בתא‬
‫ומשפיע על התנועתיות של נויטרופילים‪ ,‬תכונה‬
‫המסייעת ככל הנראה לאפקט נוגד הדלקת שלו‪.‬‬
‫לקולכיצין השפעות פרמקולוגיות מגוונות‪ ,‬אך‬
‫מנגנון פעולתו במניעת ההתקפים ב‪ FMF-‬לא ברור‬
‫די צורכו‪ .‬ידוע כי קולכיצין מעכב את חלוקת התא‪,‬‬
‫על ידי אינטרקציה עם המיקרוטובולי בתא‪ ,‬בעיקר‬
‫בתאים בעלי קצב חלוקה גבוה (נויטרופילים ותאי‬
‫אפיתל המעי)‪ .‬קולכיצין גם משפיע על ההתבטאות‬
‫של מולקולות הדבקה וייתכן כי פעילות זו מעכבת‬
‫‪6‬‬
‫את הכימוטקסיס והמיגרציה של תאי הדם הלבנים‬
‫ובכך מונעת את התפרצות הדלקת‪.‬‬
‫השימוש הראשון של קולכיצין ברפואה היה‬
‫בטיפול בהתקף ומניעה של מחלת גאוט‪ ,‬ובהמשך‬
‫גם במניעת הסימפטומים במחלת בכצ'ט‪ .‬החל‬
‫משנת ‪ ,1973‬קולכיצין ניתן גם למניעת התקפי‬
‫‪ .FMF‬בהמשך נמצא כי הטיפול בקולכיצין מונע גם‬
‫את התפתחות העמילואידוזיס בחולי ‪ ,FMF‬אפקט‬
‫שתואר לראשונה על ידי חוקרים ישראלים‪.9-7‬‬
‫תופעות הלוואי השכיחות ביותר של קולכיצין הן‬
‫שלשול‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאות וכאבי בטן‪ .‬תופעות אלו‬
‫מופיעות אצל כ‪ 30-20-‬אחוז מהחולים‪ .‬התופעות‬
‫בדרך כלל מתחילות מספר שעות לאחר נטילת‬
‫התרופה‪ ,‬ללא קשר למינון או לצורת הלקיחה‬
‫(אנטראלי או פאראנטרלי)‪ .‬אצל חלק מהחולים‬
‫השלשול חולף תוך כדי הטיפול‪ ,‬אך אחרים‬
‫ממשיכים לשלשל ואינם יכולים לסבול את הטיפול‪.‬‬
‫הפגיעה בפעילות המעי‪ ,‬המתבטאת בשלשול‬
‫הכרוני‪ ,‬עלולה לגרום גם לתת ספיגה‪.‬‬
‫תופעות לוואי נדירות יותר של שימוש כרוני‬
‫בקולכיצין כוללות אגרנולוציטוזיס (בעיקר‬
‫נויטרופניה)‪ ,‬מיוזיטיס קריבנית עם עלייה באנזימי‬
‫השריר (‪ ,)CPK‬פולינוירופתיה‪ ,‬נשירת שיער ועלייה‬
‫באנזימי הכבד‪ .‬הרעלת קולכיצין עלולה להוביל‬
‫לדיכוי מח העצם‪ ,‬לטרומבוציטופניה‪ ,‬ל‪,DIC-‬‬
‫לפרוטאינוריה‪ ,‬להמטוריה ול‪ .ATN-‬גורמים‬
‫המגבירים את הסיכון להרעלת קולכיצין כוללים אי‬
‫ספיקת כליות כרונית‪ ,‬מחלת כבד ואינטראקציה עם‬
‫תרופות המורידות את פינוי הקולכיצין מהדם‪ ,‬כגון‬
‫אריטרומיצין‪ ,‬סימטידין וציקלוספורין‪ .‬בהרעלת‬
‫קולכיצין חריפה אין טיפול ספציפי והטיפול הוא‬
‫תומך בלבד‪ .‬חשוב לציין כי טיפול בקולכיצין במינון‬
‫של עד ‪ 3‬מ"ג ביום נחשב באופן כללי לבטוח‪.‬‬
‫טיפול בקולכיצין בחולי ‪FMF‬‬
‫בחולה המאובחן לראשונה‪ ,‬כחולה‬
‫‪FMF‬‬
‫נהוג‬
‫מתעדכנים | ראומטולוגיה‬
‫טבלה ‪ .1‬טיפולים אנקדוטלים ב‪ FMF-‬שאינו מגיב לטיפול בקולכיצין‬
‫‪Reference‬‬
‫‪Remarks‬‬
‫‪Treatment‬‬
‫‪Milledge, 200222‬‬
‫‪Potentially can cure FMF but too risky‬‬
‫‪Bone marrow transplantation‬‬
‫‪Seyahi, 2002‬‬
‫‪Widespread use limited by side effect‬‬
‫‪Thalidomide‬‬
‫‪Sayarlioglu, 200624‬‬
‫‪Showed efficacy in one report of‬‬
‫‪three cases of FMF and amyloidosis‬‬
‫‪Azathioprine‬‬
‫‪Kataoka, 199825‬‬
‫‪Showed efficacy in one case for one year‬‬
‫‪Prazosin‬‬
‫‪Hayashi, 197626‬‬
‫‪One case report in a patient with‬‬
‫‪increased urinary catecholamines‬‬
‫‪Reserpine‬‬
‫‪Alkalay, 197227‬‬
‫‪One report‬‬
‫‪Indomethacin‬‬
‫‪Onat, 200728‬‬
‫‪One retrospective study on 11 patients,‬‬
‫‪most were not on maximal colchicine dose‬‬
‫‪Serotonin reuptake inhibitors‬‬
‫‪Nakamura, 200529‬‬
‫‪This drug supposedly inhibits neutrophils chemotaxis‬‬
‫‪Azelastine‬‬
‫‪Kapur, 2006‬‬
‫‪Decreases pain during FMF attacks,‬‬
‫‪but does not prevent attacks‬‬
‫‪Spinal cord stimulation‬‬
‫‪23‬‬
‫‪30‬‬
‫להתחיל טיפול בקולכיצין במינון ‪ 1‬מ"ג ביום‬
‫(‪ 2‬כדורים של ‪ 0.5‬מ"ג)‪ .‬בילדים מתחת לגיל חמש‪,‬‬
‫המינון ההתחלתי המומלץ של קולכיצין הוא ‪0.5‬‬
‫מ"ג ביום‪ .‬המנה יכולה להילקח פעם אחת ביום‪,‬‬
‫בשלמותה‪ ,‬או מחולקת לאורך היום‪ ,‬לפי בחירת‬
‫החולה‪ .‬במידה שמינון זה מונע את ההתקפים‬
‫לחלוטין‪ ,‬ניתן להמשיך בו באופן קבוע‪ .‬בחולים‬
‫המגיבים למינון מינימלי זה של קולכיצין‪ ,‬רצוי לבצע‬
‫לפחות בדיקה אחת של רמות ‪ SAA‬בדם בזמן רמיסיה‪,‬‬
‫על מנת לוודא העדר דלקת תת קלינית העלולה‬
‫להביא להתפתחות של עמילואידוזיס‪ .‬במידה שמינון‬
‫של ‪ 1‬מ"ג ליום לא מונע את ההתקפים לחלוטין‪,‬‬
‫מומלץ להעלות את המינון בכדור אחד (‪ 0.5‬מ"ג)‬
‫ליום ולהעריך שנית את התגובה לאחר מספר חודשי‬
‫טיפול‪ .‬ניתן להמשיך ולהעלות את המינון עד למינון‬
‫מקסימלי של ‪ 2‬מ"ג ביום (ארבעה כדורים)‪ ,‬בהתאם‬
‫לתגובה‪.‬‬
‫חולים שאינם מגיבים לטיפול בקולכיצין במינון ‪2‬‬
‫מ"ג ביום נחשבים ל‪ .non-responders-‬מצב זה לא‬
‫נחקר דיו‪ ,‬אך אנו יודעים כיום כי קולכיצין במינון זה‬
‫מספק הגנה מפני התפתחות עמילואידוזיס גם בחולים‬
‫הממשיכים לסבול מהתקפים‪ .7‬לכן‪ ,‬מומלץ להמשיך‬
‫בטיפול בקולכיצין‪ ,‬לפחות במינון זה‪ ,‬גם בחולים‬
‫שההתקפים שלהם אינם נשלטים בצורה מספקת‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬בחולים אלה מומלץ לבדוק את רמת ה‪SAA-‬‬
‫בדם על מנת לוודא דיכוי של סמני הדלקת בתקופה‬
‫התת קלינית בעזרת הקולכיצין‪ ,‬ולאמוד את רמת‬
‫הסיכון להתפתחות עמילואידוזיס‪ .‬מצב נוסף שבו‬
‫בדיקת ‪ SAA‬בדם מומלצת הוא בחולים שלגביהם‬
‫יש ספק לגבי הצלחת הטיפול‪ ,‬כגון חולים שבהם‪,‬‬
‫למרות דיכוי התקפי המחלה‪ ,‬נמשכות תופעות לא‬
‫קלאסיות של ‪ FMF‬תחת הטיפול (כאבי מפרקים‬
‫וכאבי בטן לא אופייניים ל‪ FMF-‬וכו') וזאת על מנת‬
‫לבדוק את השפעת הטיפול על הפחתת סמני דלקת‬
‫בכלל והורדת רמת‪ SAA‬בפרט‪.‬‬
‫‪68‬‬
‫עמידות לקולכיצין‬
‫עשרה אחוזים מחולי ה‪ FMF-‬מוגדרים‬
‫כ‪ .non-responders-‬לא קיימים קריטריונים אחידים‬
‫להגדרת חוסר תגובה קלינית‪ ,‬אך נהוג להכניס‬
‫לקטגוריה זו חולים הסובלים מהתקף אחד לפחות‬
‫בחודש‪ ,‬למרות היענות טובה לטיפול בקולכיצין‬
‫במינון ‪ 2‬מ"ג ליום‪ .‬עקב המודעות ההולכת וגוברת‬
‫למחלת ה‪ ,FMF-‬מאובחנים כיום יותר חולים‬
‫עם דרגת מחלה קלה יחסית‪ ,‬ועקב כך שיעור‬
‫ה‪ non-responders-‬מבין חולי ה‪ FMF-‬הולך וקטן‪.‬‬
‫הסיבות להעדר תגובה בחלק מהחולים אינן ברורות‬
‫דיין ועדיין נלמדות‪.‬‬
‫בעבודה שהשוותה משתנים אתניים‪ ,‬קליניים‬
‫וגנטיים (כגון מוצא אתני‪ ,‬גיל התחלת המחלה‪ ,‬הזמן‬
‫מתחילת הסימפטומים עד לאבחנה‪ ,‬פרוטאינוריה‪,‬‬
‫מוטציות גנטיות ועוד) בין חולי ‪ FMF‬שאינם מגיבים‬
‫לקולכיצין לחולים המגיבים לקולכיצין‪ ,‬לא נמצאו‬
‫הבדלים משמעותיים בין הקבוצות במשתנים אלה‪.‬‬
‫נמצא כי רמת הקולכיצין בתאים המונונוקלארים של‬
‫החולים המגיבים לקולכיצין היתה פי שניים ויותר‬
‫מבחולים שאינם מגיבים לקולכיצין (‪.10)P<0.001‬‬
‫עבודה זו מעלה את ההשערה כי הסיבה לחוסר‬
‫התגובה לקולכיצין היא ירידה ב‪ uptake-‬של‬
‫קולכיצין לתוך התאים המונונוקלארים‪ ,‬או‬
‫לחלופין‪ ,‬בעיה בשמירה על רמת קולכיצין גבוהה‬
‫בתוך התאים המונוקלארים של חולים אלה כתוצאה‬
‫מפגם גנטי נוסף בחולים שאינם מגיבים‪.‬‬
‫במחקר אחר לא נצפה קשר בין התגובה הקלינית‬
‫לקולכיצין לבין פולימורפיזם של הגן ‪MDR1‬‬
‫)‪ )multiple drug resistance 1‬הנקרא כיום ‪ABCB1‬‬
‫ויוצר את החלבון ‪ ,(P-glycoprotein) PGP‬חלבון‬
‫טרנפורטר בתעלה הגורמת לפינוי מוגבר של‬
‫תרופות שונות מתוך התאים‪ .11‬הסברים אפשריים‬
‫נוספים לעמידות לקולכיצין כוללים פגמים גנטיים‬
‫אחרים במטבוליזם של הקולכיצין‪ ,‬פגמים בספיגתו‬
‫מה חדש‪ . . .‬שירותים‬
‫רחרוח מאפשר לאנשים משותקים להתגבר‬
‫על מגבלות תנועה שונות‪ ,‬לכתוב ולנווט‬
‫כיסא גלגלים‬
‫המערכת שפיתחו פרופ' נועם סובל‪ ,‬מהנדסי‬
‫האלקטרוניקה ד"ר אנטון פלוטקין ואהרון‬
‫וייסברוד ותלמידת המחקר לי סלע מהמחלקה‬
‫לנוירוביולוגיה במכון ויצמן למדע‪ ,‬יחד עם פרופ'‬
‫נחום סורוקר מבית החולים לוינשטיין‪ ,‬מזהה‬
‫שינויים בלחץ האוויר בחלל האף ומתרגמת‬
‫אותם לאותות חשמליים‪ .‬בדיקה של המכשיר‬
‫במתנדבים בריאים ומשותקים הראתה כי‬
‫השליטה בו מהירה ביותר וכי הוא מאפשר‬
‫להניע כיסא גלגלים במסלול מורכב ולשחק‬
‫במשחק מחשב במהירות ובדיוק דומים לאלה‬
‫המושגים באמצעות עכבר מחשב או ג'ויסטיק‪.‬‬
‫פרופ' סובל‪" :‬מרגש להיווכח שאנשים פגועים‬
‫קשה‪ ,‬אשר סובלים מתסמונת כליאה‪ ,‬כלומר‬
‫אנשים שתפקודם הקוגניטיבי תקין אך הם כלואים‬
‫בתוך גופם עקב שיתוק מלא‪ ,‬יכולים באמצעות‬
‫המערכת החדשה לתקשר עם בני משפחותיהם"‪.‬‬
‫צוות המדענים‪ ,‬בראשות פרופ' סובל‪ ,‬שיער כי‬
‫היכולת לרחרח‪ ,‬כלומר לשלוט בתנועת החיך‬
‫הרך‪ ,‬נשמרת גם במקרים של פגיעה עצבית‬
‫חמורה‪ ,‬הגורמת שיתוק‪ .‬בדיקה באמצעות‬
‫דימות מגנטי תפקודי (‪ )fMRI‬חיזקה את‬
‫השערתם‪ ,‬כשהראתה כי השליטה בתנועת‬
‫החיך הרך נעשית במספר רב של אזורי מוח‪.‬‬
‫הם גם גילו כי האזורים השולטים בתנועת החיך‬
‫הרך חופפים במידה רבה אזורי מוח הקשורים‬
‫בשפה‪ .‬המדענים קיוו כי הקשר הטבעי הזה‬
‫יאפשר שימוש אינטואיטיבי במכשיר הרחרוח‬
‫ליצירת תקשורת ויתרום למהירות השימוש בו‪.‬‬
‫בדיקה ראשונית של המכשיר‪ ,‬שנעשתה על‬
‫ידי מתנדבים בריאים ששיחקו באמצעותו‬
‫במשחק מחשב‪ ,‬הראתה כי יעילות מנגנון‬
‫הרחרוח דומה לזו של יד השולטת בעכבר‬
‫מחשב או בג'ויסטיק‪ .‬החלפת משחק המחשב‬
‫בתוכנה לכתיבת טקסט אפשרה למתנדבים‬
‫לכתוב בקצב של כתשע אותיות בדקה‪ .‬בשלב‬
‫הבא‪ ,‬שנעשה בשיתוף עם פרופ' נחום סורוקר‬
‫מבית החולים לוינשטיין‪ ,‬השתתפו חולים‬
‫הסובלים משיתוק בארבע הגפיים ומתסמונת‬
‫כליאה (‪ .)locked-in syndrome‬אחת‬
‫החולות‪ ,‬שהייתה במצב כליאה במשך שבעה‬
‫חודשים בעקבות שבץ‪ ,‬למדה להפעיל את‬
‫המכשיר בתוך מספר ימים והעבירה מסר‬
‫ראשון לבני משפחתה‪ .‬חולה אחר‪ ,‬כלוא במשך‬
‫‪ 18‬שנה בעקבות תאונת דרכים‪ ,‬כתב לחוקרים‬
‫כי המכשיר החדש נוח יותר ופשוט יותר מזה‬
‫המבוסס על מצמוצי עיניים‪ .‬עשרה חולים‬
‫נוספים הסובלים משיתוק בארבע הגפיים‬
‫הצליחו לכתוב ולהפעיל מחשב באמצעות‬
‫רחרוח‪ .‬ארבע מערכות כתיבה באמצעות רחרוח‬
‫נמסרו לארבעה חולים שהשתתפו בבדיקתן‪.‬‬
‫מתעדכנים | ראומטולוגיה‬
‫ טיפולים שניתנו בנסיבות‬- ‫ טיפולים אנקדוטלים‬.‫ד‬
‫ בחולים‬FMF ‫ והצליחו לדכא התקפי‬,‫יוחדות‬
.)1 '‫עמידים לטיפול (טבלה מס‬
FMF-‫ הסיבה לעמידות לקולכיצין בחולי ה‬,‫לסיכום‬
‫ קיימת חשיבות לניסיון טיפולי‬.‫עדיין לא ידועה‬
‫שימנע את ההתקפים על מנת למנוע את הסיבוכים‬
‫ קיימות מספר‬.‫הכרוניים ובעיקר עמילואידוזיס‬
‫ כגון העלאת‬,‫אפשרויות טיפוליות בחולים אלה‬
‫ טיפול‬,‫ מתן קולכיצין דרך הווריד‬,‫מינון הקולכיצין‬
‫בתרופות ביולוגיות וטיפולים נוספים כמתואר‬
‫ עדיין לא נמצאה התרופה האופטימלית‬.‫במאמר זה‬
‫ מכל אפשרויות‬.‫שתמנע את ההתקפים בכל החולים‬
‫ קולכיצין במינון גבוה הוא הטיפול‬,‫הטיפול הנ"ל‬
‫היחיד שהוכח עד היום כמונע עמילואידוזיס בחולי‬
‫ טיפול בתרופה אחרת צריך‬,‫ נכון להיום‬,‫ לכן‬,FMF
.‫ ולא במקומו‬,‫להינתן כתוספת לקולכיצין‬
‫ מחלקה פנימית‬,‫ פרופ אבי ליבנה‬,‫צבי‬-‫ד"ר אילן בן‬
,‫ מכון הלר למחקר רפואי‬,‫ היחידה הראומטולוגית‬,'‫ו‬
‫ והפקולטה לרפואה‬,‫ תל השומר‬,‫מרכז רפואי שיבא‬
‫ אוניברסיטת תל אביב‬,‫ע"ש סקלר‬
‫ ובחלק מהחולים גורם להפסקה מוחלטת של‬12‫אחוז‬
.‫ההתקפים‬
‫ מתן תת עורי (במינון‬- Interferon alpha ‫ מתן‬.3
‫) נמצא כמוריד את חומרת ההתקף‬million IU 10-3
‫אם ניתן בזמן הפרודרום ואף מונע התקפים כשניתן‬
‫ מחקר מבוקר‬.14,13‫בצורה קבועה כתוספת לקולכיצין‬
‫שבו ניתן אינטרפרון אלפא לעומת פלצבו לא הדגים‬
.15‫ כבר התחיל‬FMF-‫השפעה בחולים בהם התקף ה‬
‫ יש סוגי טיפולים אפשריים‬- ‫ טיפולים נוספים‬.4
:‫נוספים שנוסו במספר חולים קטן ותוארו בספרות‬
‫ נמצאו יעילים במספר תיאורי‬- TNF ‫ נוגדי‬.‫א‬
‫ רוב החולים‬.18-16‫ עמידים לטיפול‬FMF ‫מקרים בחולי‬
‫ לא‬.Infliximab-‫ ומקצתם ב‬Etanarcept-‫טופלו ב‬
‫ השלישי המשווק‬TNF-‫קיימים דיווחים על נוגד ה‬
.Adalimumab ,‫בישראל‬
‫ תואר‬IL-1-‫ חוסם הרצפטור ל‬- Anakinra .‫ב‬
.21-19‫במספר מקרים כיעיל בחולים עמידים לקולכיצין‬
‫תופעות הלוואי העיקריות של טיפול זה הן תופעות‬
.‫מקומיות במקום ההזרקה וזיהומים ריאתיים‬
‫ ומונע‬IL-1-‫ חלבון הנקשר ל‬- Rilonacept .‫ג‬
‫היקשרותו לרצפטור נבדק בימים אלה במחקר קליני‬
.‫שתוצאותיו טרם פורסמו‬
.‫במעי ופגמים בפיזורו בגוף‬
‫פרט לסבל הרב מהתקפים בלתי פוסקים של‬
‫ העמידות לקולכיצין עלולה לגרום לפגיעות‬,FMF
,‫ כגון התפתחות של עמילואידוזיס‬,‫חמורות נוספות‬
‫ חוסר פוריות ושינויים‬,‫הידבקויות בחלל הבטן‬
‫ יש חשיבות מרובה לשליטה‬,‫ לכן‬.‫כרוניים במפרק‬
.‫בהתקפים בחולים אלה‬
‫הגישה הטיפולית בחולים‬
‫עם עמידות לקולכיצין‬
‫האפשרויות הטיפוליות בחולים שאינם מגיבים‬
‫לקולכיצין במינון הרגיל לא נחקרו באופן מבוקר‬
:‫ להלן המלצותינו‬.‫ואינן מספקות‬
‫ אחוז‬25-‫ כ‬,‫ מנסיוננו‬- ‫ העלאת מינון הקולכיצין‬.1
2 ‫ במינון של‬,‫מהחולים שאינם מגיבים לקולכיצין‬
3-2.5-‫ יגיבו להעלאת מינון הקולכיצין ל‬,‫מ"ג ליום‬
‫מ"ג ביום (במינונים אלה מומלץ לחלק את המנה‬
.)‫לשלוש פעמים ביום‬
,‫ הוספת טיפול בקולכיצין‬- ‫ הוספת טיפול‬.2
,‫ מ"ג פעם בשבוע‬1 ‫ במינון‬,‫במתן תוך ורידי‬
‫ מצאנו כי טיפול‬.‫כתוספת לטיפול הפומי הקבוע‬
50-‫זה מוריד את שכיחות ההתקפים וחומרתם בכ‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
.1. Tunca M, Kirkali G, Soyturk M, Akar S, Pepys MB, Hawkins PN. Acute phase response
and evolution of familial Mediterranean fever. Lancet 1999;353:1415.
2. Korkmaz C, Ozdogan H, Kasapcopur O, Yazici H. Acute phase response in familial
Mediterranean fever. Ann Rheum Dis 2002;61:79-81.
3. Sohar E, Gafni J, Pras M, Heller H. Familial Mediterranean fever. A survey of 470
cases and review of the literature. Am J Med 1967;43:227-53.
4. Ancient missense mutations in a new member of the RoRet gene family are likely
to cause familial Mediterranean fever. The International FMF Consortium. Cell
1997;90:797-807.
5. A candidate gene for familial Mediterranean fever. Nat Genet 1997;17:25-31.
6. Ben-Chetrit E, Bergmann S, Sood R. Mechanism of the anti-inflammatory effect of
colchicine in rheumatic diseases: a possible new outlook through microarray analysis.
Rheumatology (Oxford) 2006;45:274-82.
7. Zemer D, Pras M, Sohar E, Modan M, Cabili S, Gafni J. Colchicine in the prevention
and treatment of the amyloidosis of familial Mediterranean fever. N Engl J Med
1986;314:1001-5.
8. Zemer D, Revach M, Pras M, et al. A controlled trial of colchicine in preventing
attacks of familial mediterranean fever. N Engl J Med 1974;291:932-4.
9. Zemer D, Livneh A, Danon YL, Pras M, Sohar E. Long-term colchicine treatment in
children with familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum 1991;34:973-7.
10. Lidar M, Scherrmann JM, Shinar Y, et al. Colchicine nonresponsiveness in familial
Mediterranean fever: clinical, genetic, pharmacokinetic, and socioeconomic
characterization. Semin Arthritis Rheum 2004;33:273-82.
11. Bezalel Y, Gershoni-Baruch R, Dagan E, Lidar M, Livneh A. The 3435T
polymorphism in the ABCB1 gene and colchicine unresponsiveness in familial
Mediterranean fever. Clin Exp Rheumatol 2009;27:S103-4.
12. Lidar M, Kedem R, Langevitz P, Pras M, Livneh A. Intravenous colchicine for
treatment of patients with familial Mediterranean fever unresponsive to oral
colchicine. J Rheumatol 2003;30:2620-3.
13. Calguneri M, Apras S, Ozbalkan Z, Ozturk MA, Ertenli I, Kiraz S. The efficacy of
continuous interferon alpha administration as an adjunctive agent to colchicineresistant familial Mediterranean fever patients. Clin Exp Rheumatol 2004;22:S41-4.
14. Tweezer-Zaks N, Rabinovich E, Lidar M, Livneh A. Interferon-alpha as a treatment
modality for colchicine- resistant familial Mediterranean fever. J Rheumatol
2008;35:1362-5.
15. Tunca M, Akar S, Soyturk M, et al. The effect of interferon alpha administration on
acute attacks of familial Mediterranean fever: A double-blind, placebo-controlled
trial. Clin Exp Rheumatol 2004;22:S37-40.
16. Mor A, Pillinger MH, Kishimoto M, Abeles AM, Livneh A. Familial Mediterranean
fever successfully treated with etanercept. J Clin Rheumatol 2007;13:38-40.
17. Ozgocmen S, Ozcakar L, Ardicoglu O, Kocakoc E, Kaya A, Kiris A. Familial
Mediterranean fever responds well to infliximab: single case experience. Clin
Rheumatol 2006;25:83-7.
18. Sakallioglu O, Duzova A, Ozen S. Etanercept in the treatment of arthritis in a
patient with familial Mediterranean fever. Clin Exp Rheumatol 2006;24:435-7.
19. Alpay N, Sumnu A, Caliskan Y, Yazici H, Turkmen A, Gul A. Efficacy of anakinra
treatment in a patient with colchicine-resistant familial Mediterranean fever.
Rheumatol Int.
20. Calligaris L, Marchetti F, Tommasini A, Ventura A. The efficacy of anakinra in
an adolescent with colchicine-resistant familial Mediterranean fever. Eur J Pediatr
2008;167:695-6.
21. Kuijk LM, Govers AM, Frenkel J, Hofhuis WJ. Effective treatment of a colchicineresistant familial Mediterranean fever patient with anakinra. Ann Rheum Dis
2007;66:1545-6.
22. Milledge J, Shaw PJ, Mansour A, et al. Allogeneic bone marrow transplantation:
cure for familial Mediterranean fever. Blood 2002;100:774-7.
23.. Seyahi E, Ozdogan H, Masatlioglu S, Yazici H. Successful treatment of familial
Mediterranean fever attacks with thalidomide in a colchicine resistant patient. Clin
Exp Rheumatol 2002;20:S43-4.
24. Sayarlioglu H, Erkoc R, Sayarlioglu M, Dogan E, Soyoral Y. Successful treatment
of nephrotic syndrome due to FMF amyloidosis with azathioprine: report of three
Turkish cases. Rheumatol Int 2006;27:197-9.
25. Kataoka H, Kumagai H, Hanai H. Treating familial Mediterranean fever with
prazosin hydrochloride. Ann Intern Med 1998;129:424.
26. Hayashi A, Suzuki T, Shimizu A, Yamamura Y. Letter: Periodic fever suppressed by
reserpine. Lancet 1976;1:592.
27. Alkalay LJ. Indomethacin in familial Mediterranean fever. Lancet 1972;2:606-7.
28. Onat AM, Ozturk MA, Ozcakar L, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors
reduce the attack frequency in familial mediterranean Fever. Tohoku J Exp Med
2007;211:9-14.
29. Nakamura A, Yazaki M, Tokuda T, Hattori T, Ikeda S. A Japanese patient with
familial Mediterranean fever associated with compound heterozygosity for pyrin
variant E148Q/M694I. Intern Med 2005;44:261-5.
30. Kapur S, Mutagi H, Raphael J. Spinal cord stimulation for relief of abdominal pain
in two patients with familial Mediterranean fever. Br J Anaesth 2006;97:866-8.
70