‫נא למלא את כל הפרטים‪ ,‬להדפיס ולהעביר לאחראי‪/‬ת‬ ‫על הפעילות ביום הראשון לפעילות ילדך‪/‬תך‪.‬‬ ‫מעודכן לתאריך ‪41.22.20‬‬ ‫תאריך‪______/_____/______ :‬‬ ‫טופס הצהרת בריאות ‪-‬‬ ‫מחלקת ‪:‬צהרונים ‪ /‬קייטנונים ‪ /‬מועדוניות ‪ /‬מעונות‬ ‫יום (הקף בעגול(‬ ‫הצהרת בריאות‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה בזאת ) סמן‪/‬י ‪ X‬במקום הנכון(‬ ‫לא ידוע לי על רגישויות או מגבלות בריאותיות המונעות מבני‪/‬בתי להשתתף בכל הפעילויות הנדרשות‬ ‫במסגרת הצהרון‪/‬קייטנון ‪/‬מועדוניות‪/‬מעונות יום‪( .‬אם לא ידוע לך על מגבלה‪ ,‬דלג‪/‬י על הסעיפים הבאים והוסיפו‬ ‫חתימתכם בתחתית הדף‪).‬‬ ‫יש לבני ‪ /‬בתי מגבלות בריאותיות ‪ -‬במידה ויש מגבלה כלשהי יש לצרף אישור רפואי‬ ‫‪‬‬ ‫תיאור הבעיה הרפואי‪_____________________________________________________ :‬‬ ‫‪‬‬ ‫יש צורך לקחת‪ ,‬באופן סדיר‪ ,‬תרופות מסוג‪_______________________________________:‬‬ ‫‪‬‬ ‫יש לו‪/‬ה אלרגיה‪/‬רגישות ל‪ ________:‬מסוג‪______________________________________:‬‬ ‫ואסור לו‪/‬ה פעילות‪/‬מזון‪____________________________________________________:‬‬ ‫‪‬‬ ‫הערות נוספות‪__________________________________________________________ :‬‬ ‫הריני מאשר‪/‬ת שקראתי וידוע לי שכל התנאים המפורטים לעיל הם חלק מהנהלים הכלליים של החברה ‪,‬כפי שמצוינים‬ ‫בחוברת הנהלים ובאתר האינטרנט של מפעלי בית עמנואל ‪,‬העומדים לעיונו של כל דורש גם במשרדי החברה ‪.‬הנהלים‬ ‫מותאמים לפעילות המיוחדת של כל נרשם‪/‬ת ‪.‬דפי הנהלים מחולקים על ידי צוות המחלקה הרלוונטית לכל הנרשמים‬ ‫בפתיחת הפעילות‪.‬‬ ‫אני מתחייב‪/‬ת להודיע להנהלת מפעלי בית עמנואל על כל שינוי שיחול במצב בריאותו ‪ /‬ה של בני‪/‬בתי‪.‬‬ ‫___________‬ ‫תאריך‬ ‫__________________‬ ‫__________‬ ‫שם ההורה‬ ‫חתימה‬ ‫מפעלי בית עמנואל – מחלקת צהרונים ‪ /‬קייטנונים ‪ /‬מועדוניות ‪ /‬מעונות יום ‪ -‬ביאליק) ‪ 67‬קניון ביאליק ‪(,‬רמת גן מיקוד‪16475‬‬