(AMD). פורסם באוקטובר 2013 בכתב העת הישראלי
- )AMD( Age-Related Macular Degenerationעדכון לרופא המשפחה ד"ר אהוד רכטמן מומחה רשתית ,רופא בכיר ,מכון העיניים ע"ש גולדשלגר ,בי"ח שיבא ,תל השומר; הפקולטה לרפואה ,אוניברסיטת תל אביב תקציר ניוון מקולרי תלוי גיל ( )AMDהוא הגורם העיקרי לעיוורון במדינות המערב .במחלה קיימת פגיעה במרכז הרשתית (מקולה), המובילה לירידה ניכרת בחדות הראייה תוך שימור יחסי של הראייה ההיקפית .גורמי הסיכון העיקריים למחלה הם גיל מתקדם (רוב החולים מעל גיל ,)80גנטיקה (אוכלוסייה לבנה וקרבה מדרגה ראשונה לחולה )AMDועישון .מרבית חולי הAMD - מצויים בשלב הנקרא "יבש" ,המתבטא בניוון הדרגתי לאורך שנים של המקולה .ניוון זה מוביל במיעוט המקרים לנזק קשה ובלתי הפיך לראייה .בעשירית מחולי ה AMD-מתפתחים כלי דם חדשים מתחת למקולה ( AMDרטוב) העלולים להוביל לפגיעה משמעותית בראייה תוך שבועות אחדים .הפסקת עישון ונטילת שילוב ויטמינים מתאים עשויות להאט את קצב התקדמות ה AMD-היבש ואת הסיכוי להפיכתו ל AMD-רטוב .נוסף על כך ,מאז 2006חלה פריצת דרך ביכולת הרפואה למנוע עיוורון מ AMD-רטוב .הצלחת הטיפול תלויה באבחון ובטיפול מהירים, במעקב הדוק וממושך ובטיפולים חוזרים .שיתוף פעולה הדוק בין רופאי המשפחה ורופאי העיניים עשוי לצמצם את ממדי העיוורון ממחלה קשה זו. אפידמיולוגיה וגורמי סיכון של AMD כ 69%-מכלל העיוורים בארה"ב נמצאים בעשור התשיעי לחייהם 1.מחלת הAge Related Macular Degeneration- או בקיצור ( AMDניוון מקולרי גילי ,נמ"ג) פוגעת בעיקר בקשישים ,ובשנת 2004היא הייתה אחראית ל 54%-מכלל הסיבות לעיוורון בכל הגילים באוכלוסייה הלבנה בארה"ב1 . ה AMD-מופיעה החל מגיל ,50אולם שכיחותה עולה בצורה תלולה עם הגיל AMD .קיימת בפחות מ 2%-מהאנשים מתחת לגיל ,65 ב 15%-10%-מהאוכלוסייה בגיל 74-65וב 30%-מהאוכלוסייה מעל גיל .75בעשירית מבני ה 80-ומעלה מופיעה צורת המחלה הקשה ( AMDמאוחר) .על פי נתוני רשות הבריאות האמריקאית כ 1.5%-מהאמריקאים מעל גיל 1.75( 40מיליון) סובלים מAMD- מאוחר ,וכ 6.1%-מעל גיל ( 40כ 7.31-מיליון איש) סובלים מAMD- מוקדם 2.על פי ההערכות ,בישראל ישנם כ 40,000-איש עם AMD מאוחר (רובם עקב AMDהנקרא "רטוב"Neovascular /Wet , ,)AMDשפגע במידה משמעותית בראייתם .עקב הקריטריונים המחמירים של הגדרת עיוורון בישראל ,רק לכ 20%-מהם תעודת עיוורון .בשנת 2008היוו חולי ה AMD -כ 28.7%-מכלל מקבלי תעודת העיוורון בישראל 3 .כ 200,000-150,000-איש נוספים 30 בישראל ,רובם בגיל 80ומעלה ,מצויים בשלבים מוקדמים של .AMD AMDנגרם משילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים ,ונמצא בעולם בעיקר באוכלוסייה הלבנה .גורמי הסיכון העיקריים למחלה הם גיל מתקדם (מרבית החולים הם בעשורים התשיעי והעשירי לחייהם), עישון וקרבה מדרגה ראשונה לחולה .AMDגורם הסיכון העיקרי שאפשר לשנותו הוא הפסקת עישון .יש לציין כי מרבית חולי ה AMD-וגם קרובי משפחתם כלל לא היו מודעים לקשר שבין עישון לסכנת עיוורון לפני שאובחנו כחולים ב .AMD-גורמי סיכון פחות ברורים כוללים השמנה ,חשיפה לשמש ומחלת לב 4.ייתכן כי גם נטילה ממושכת של אספירין (יותר מעשר שנים) מהווה גורם סיכון5. פתופיזיולוגיה של AMD הרשתית החיצונית באזור המקולה כוללת את קולטני האור ( )Cones & Rodsואת שכבת האפיתל הפיגמנטרי (Retinal .)Pigment Epithelium - RPEהרשתית החיצונית מקבלת את אספקת החמצן שלה בדיפוזיה משכבת כלי דם הנקראת Choriocapillarisהנמצאת מאחוריה .הממברנה ע"ש Bruch’s חוצצת בין ה Choriocapillaris-ל ,RPE-ומונעת מכלי הדם של ה Choriocapillaris-לחדור לרשתית החיצונית .עם זאת, הממברנה ע"ש Bruch’sמאפשרת מעבר בדיפוזיה של חמצן מה Choriocapillaris-ל RPE-ולקולטני האור ,ומעבר של חומרי פסולת מהרשתית החיצונית אל ה .Choriocapillaris-ברשתית תקינה קיימים קשרים סימביוטיים בין קולטני האור ,ה,RPE- ממברנת Bruch’sוה ,Choriocapillaris-והם מתפקדים יחדיו כקומפלקס .עם הגיל חלה עלייה בעובי ממברנת Bruch’sוירידה בזרימת הדם ב ,Choriocapillaris -בעיקר באזור המקולה, שבה חלה הפעילות המטבולית הגבוהה ביותר ברשתית .מחלת ה AMD-הנגרמת מפגיעה משמעותית בקומפלקס זה מתבטאת במותם של קולטני האור ושל ה6.RPE- הביטוי הקליני של מחלת הAMD- מחלת ה AMD -מתאפיינת בפגיעה מקולרית דו-עינית אסימטרית .פגיעה חמורה דו-עינית במקולות עלולה להוביל חולה AMDלאיבוד היכולת לראות באופן חד ,ובכלל זה לחוסר היכולת לזהות פנים ,לקרוא ולנהוג .הראייה ההיקפית ,לעומת זאת, נפגעת רק לעתים רחוקות ב ,AMD-ולכן חולה AMDמאוחר יכול בדרך כלל להתהלך במקום מוכר מבלי להיתקל בחפצים או באנשים .מחלת ה AMD-אינה מלווה בכאב ,באודם או בהפרשה כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | שים עין :הגישה הקלינית למחלות עיניים | אוקטובר www.medicalmedia.co.il | 2013 אפשר לראות בבירור את שכבת כלי הדם שמתחת לרשתית (שכבת הדמית ,Choroid -תמונה .)2 כאשר האטרופיה הגאוגרפית מערבת את מרכז הרשתית ,קיימת פגיעה קשה ובלתי הפיכה בראייה באותה עין .כשליש מחולי ה AMD -בעלי תעודת העיוורון/ליקוי ראייה קשה סובלים מצורת מחלה זו. כיום ישנם מחקרים רבים המנסים למנוע או לעכב את היווצרות ה GA-באמצעות מנגנונים שונים ,כגון שימוש בתרופות נוגדות דלקת ,במעכבי מערכת המשלים, במעכבי תהליכים חמצוניים ,בתרופות המפחיתות רעלנים לרשתית ,בתרופות המנסות להגביר את הפרפוזיה בשכבת הכורואיד ועוד 8,7.על אף המחקר הרב בנושא כיום ,הטיפול המוכח היחיד המצמצם מעט את הפגיעה בראייה במצב זה הוא הרכב הויטמינים שנמצא מועיל במחקר ה( AREDS -ראה בהמשך). מהעיניים ,ומתגלה בדרך כלל רק בבדיקת קרקעית העין על ידי רופא עיניים .במקרים רבים יש לחולי AMDבעיות עיניות נוספות דוגמת קטרקט (ירוד ,)Cataract ,ולכן נוכחות בעיות עיניים כאלו אינן שוללות קיום .AMDבחולה AMDתוצאות חדות הראייה של ניתוח ירוד מוצלח תלויות בעיקר בחומרת ה.AMD- דרגות חומרת הAMD- AMDנחלק לשתי קבוצות: " AMD .1יבש" מוקדם ()Early Dry AMD AMD .2מאוחר/מתקדם -המתחלק אף הוא לשניים: א" AMD .יבש" מאוחר ()Late Dry AMD ב" AMD .רטוב" (.)nAMD ,Neovascular AMD ,Wet AMD AMD .1יבש מוקדם: כ 85%-ממקרי ה .AMD-מצב זה מאופיין בקיום משקעים מתחת לרשתית באזור המקולה ,הנקראים דרוזן (,Drusen תמונה )1ומשינויים בכמות ובפיזור הפיגמנט ברשתית החיצונית כתוצאה מתהליך ניווני בשכבת ה .RPE -דרוזן הם תוצאה של הצטברות ארוכת שנים של חומרי פסולת הנוצרים ברשתית החיצונית ואינם מפונים כראוי אל ה .Choriocapillaris-ככל שגודלם וכמותם של הדרוזן רב יותר ,כך גובר הסיכון לפגיעה קשה בראייה .חולה עם דרוזן בלבד עשוי להיות אסימפטומטי .לפעמים חולים אלו חשים כי הם זקוקים לאור רב יותר ,אולם רובם אינם מודעים כלל לכך שהדבר נובע מ.AMD- תמונה AMD :2מאוחר יבש עם "אטרופיה גאוגרפית" מרכזית במקולה וחדות ראייה ירודה 2ב. תמונה :1מקולה עם דרוזן רבים וגדולים בחולה אסימפטומטי AMD .2מאוחר/מתקדם 2א AMD .יבש מאוחר/מתקדם: מצב זה נוצר בתהליך ניווני הדרגתי הנמשך שנים ,שבו דרוזן רבים וגדולים ושינויים ניווניים ב RPE-מובילים להיווצרות אזור שלם ורציף שבו קולטני האור במקולה מנוונים לחלוטין .בעקבות תהליך זה הרשתית באותו האזור דקה יותר וחסרה את הפיגמנט האופייני לה. לאזור הניוון בעל הגבולות הברורים קוראים "אטרופיה גאוגרפית" ( ,)Geographic Atrophy - GAודרכו AMDרטוב (:)nAMD מהווה כ 10%-בלבד מכלל מקרי ה ,AMD -אך אחראי למרבית מקרי העיוורון ולליקוי הראייה הקשים הנגרמים כתוצאה מ AMD. AMD-יבש הוא השלב המקדים בכל מקרי ה AMD -הרטוב (ברובם דרוזן ושינויי פיגמנט, ובמיעוטם גם אטרופיה גאוגרפית) nAMD .מתאפיין בצמיחת כלי דם חדשים מהChoriocapillaris - דרך הממברנה ע"ש Bruch ’ sאל מתחת לRPE - ושכבת קולטני האור ,מצב הקרוי C h o r o i d a l Neovascularizationאו בקיצור .CNVבמנגנון היווצרות ה CNV -מעורב כנראה מרכיב של היפוקסיה ברשתית החיצונית ,המוביל לפגיעה בשוויי המשקל בין פקטורים מעכבי צמיחת כלי דם לאלו המעודדים אותו ,וכתוצאה מכך לייצור מוגבר של Vascular Endothelial Growth )VEGF ( Factorבתאי הרשתית החיצונית .כלי הדם ב CNV-מפרישים נוזלי פלזמה ודם הדוחקים ומעוותים את הרשתית (תמונה CNV .)3מלווה בתהליך דלקתי ובהיעדר טיפול ,הדלקת מובילה להיווצרות צלקת מקולרית (הנקראת .)Disciform Scarהצלקת במקולה, המתפתחת בתוך חודשים ספורים ,גורמת לפגיעה Israeli Journal of Family Practice | Eye diseases: the clinical approach | October 2013 | www.medicalmedia.co.il 31 קשה ובלתי הפיכה בראייה (תמונה .)4אם מצב זה מאובחן במועד (תוך שבועות בודדים מהופעת הסימפטומים) ומטופל במהרה באמצעות הזרקת תרופות Anti VEGF לחלל זגוגית העין ,אפשר למנוע פגיעה קשה בראייה במרבית החולים .חולה nAMDעשוי להתלונן על ירידה בחדות הראייה ועל עיוותי ראייה בעין הפגועה .עיוות בראייה המופיע בגיל מבוגר בעין אחת צריך להדליק נורה אדומה, מכיוון שמצב זה אופייני ל nAMD -ואינו קיים במצב של AMDיבש או קטרקט .יש לציין כי מרבית החולים עם nAMDבעין הראשונה לא היו מודעים כלל להיותם חולי AMDלפני שאובחנו .עקב כך גם האבחון של nAMD בעין הראשונה שנפגעת וגם הטיפול מתעכבים ,ובינתיים נגרמת למקולה פגיעה בלתי הפיכה .מחלת הAMD - היא דו-עינית אסימטרית וברוב המקרים מופיעה תחילה במצב הרטוב בעין אחת בלבד .במחצית מחולי הAMD- הרטוב בעין אחת יופיע כעבור חמש שנים nAMDגם בעין השנייה .ישנם חולי AMDשבהם ה nAMD-מופיע בסמיכות של שבועות או חודשים בשתי העיניים ,ואחרים שיסבלו במהלך חייהם מ nAMD-בעין אחת בלבד. תמונה AMD :3 ראייה ירודה 6/60 מאוחר רטוב עם CNV פעיל וחדות תמונה AMD :4מאוחר רטוב עם צלקת מרכזית במקולה וחדות ראייה ירודה 32 אבחון AMD אבחון AMDנעשה על ידי רופא העיניים בבדיקה הכוללת הרחבת אישונים .אם רופא העיניים חושד ב ,nAMD -מומלץ לאמת את האבחנה בעזרת בדיקות עזר .בדיקת העזר העיקרית כיום לאבחון ולמעקב אחר AMDנקראת Optical Coherence ( Tomographyובקיצור ,(OCTובעזרתה אפשר לבצע חתכי עומק של שכבות הרשתית באזור המקולה (בדומה ל CT -או ל )MRI -בבדיקה קלה ונטולת כל סיכון (תמונה .)5הOCT - מאפשר לאבחן קיום נוזלים מתחת לרשתית ובתוכה ,והוא רגיש יותר מהעין האנושית .כאשר יש חשד ל ,nAMD-מבוצעת לרוב גם בדיקת ( Fluorescein Angiographyאנגיוגרפיה פלואורסנטית או בקיצור )FAשבה מוזרק צבע בשם פלואורסאין אל הווריד הפריפרי ביד .לאחר שהפלורסאין מגיע אל כלי הדם בקרקעית העין ,מתבצעת במשך כמה דקות סדרת צילומים של קרקעית העין ,המדגימה את מבנה כלי הדם ברשתית ואת תקינותם .במקרה של AMDרטוב אפשר לראות בעזרתו את כלי הדם הפתולוגיים של ה.CNV- מעקב וטיפול ב AMD-יבש כאשר רופא עיניים מגלה מצב כזה ,הטיפול המומלץ ביותר לאנשים מעשנים הוא הפסקת העישון .נוסף על כך ,נכון לתחילת ,2013רופאי העיניים ממליצים בדרך כלל על שימוש בויטמינים. זהו הטיפול המוכח היחיד כיום ל AMD-יבש (או רטוב בעין אחת ויבש בשנייה) .זאת על סמך מחקר הAge -Related Eye - )AREDS( Disease Studyשמימן איגוד הבריאות האמריקאי9. מחקר זה מצא כי מתן יומי כרוני של שילוב ויטמינים ואבץ לחולי AMDיבש (ויטמין Eבמינון 400יח’ בינלאומיות ,ויטמין Cבמינון 500מ"ג ,בטא קרוטן במינון 15מ"ג ,אבץ במינון 80מ"ג ונחושת במינון 2מ"ג) ,עשוי להקטין את התקדמות המחלה בחמש שנים ב ,25%-ועקב כך להקטין את הסיכוי לאיבוד ראייה משמעותי בתקופה זו ב9.19%- בבדיקת קרקעית העין ובבדיקת OCTאפשר לאמוד את דרגת ה ,AMD-ולקבוע אם יש מקום למתן ויטמינים אלה .תופעות הלוואי השכיחות עקב נטילת שילוב AREDSקשורות בדרכי השתן, ובמחקרים אחרים נמצא כי נטילת בטא קרוטן עלולה להגביר את הסיכון לסרטן ריאות במעשנים .לכן למעשנים או לכאלו שהפסיקו לעשן בשנים האחרונות קיים שילוב AREDSנטול בטא קרוטן .יש לציין כי מחקר ה AREDS-לא מצא יעילות בנטילת הוויטמינים לפני שנמצאו ממצאים משמעותיים של דרוזן ושינויי פיגמנט במקולה. למרות זאת ,רבים נוטלים את שילוב ה AREDS-ללא הצדקה רפואית מוכחת ,ואילו רוב אלו העומדים בקריטריונים (כ200,000-150,000- איש בישראל) אינם מודעים לקיום ה AMD-אצלם ואינם נוטלים את שילוב ה .AREDS-יש לציין כי במחקר ה AREDS-רוב האנשים נטלו גם מולטי-ויטמין (.)Centrum Silver בשנים האחרונות נערך מחקר המשכי ל AREDS -הנקרא ,AREDS2שבו נבדקה השפעת נוגדי החמצון 10( Luteinמ"ג) ו 2( Zeaxanthin -מ"ג) ,וגם DHA 650( Omega 3מ"ג ו EPA 350-מ"ג) ,כתוספת לשילוב ה .AREDS-במאי 2013 פורסמו תוצאות מחקר זה ,שמצאו כי הוספת אומגה 3ו/או Zeaxanthin/Luteinלוויטמינים של ה AREDS-לא(!) הפחיתה את הסיכון להתקדמות ה 10.AMD-במחקר נמצא סיכון מוגבר קל כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | שים עין :הגישה הקלינית למחלות עיניים | אוקטובר www.medicalmedia.co.il | 2013 קליני (בהתוויה של סרטן מעי גס גרורתי) .בניסויי חיה מספר שנים קודם לכן מצאה חברת Genentech כי תרופה דומה לאבסטין אינה חודרת את הרשתית בעקבות הזרקה לזגוגית העין .עקב כך פיתחה Genentechאת תרופת הלוסנטיס (שהיא נגזרת של הנוגדן השלם של האבסטין ,Fab,וחסרה את אזור ה .)Fc -מחקרי Phase 3של לוסנטיס לnAMD - מצאו כי הזרקות חודשיות שלו לחלל זגוגית העין, במשך שנתיים ,מנעו הידרדרות משמעותית בראייה ב 95%-מהמטופלים .נוסף על כך ,שליש מהמטופלים אף שיפרו באופן משמעותי את ראייתם בעקבות הטיפול .בעקבות תוצאות מצוינות אלו ,אישר הFDA- בשנת 2006את הלוסנטיס ל.nAMD- ב ,2005-עוד לפני האישור של לוסנטיס ,בוצעו כמה מחקרי עיניים קטנים שבדקו את יעילותן של הזרקות אבסטין (בשימוש Off Labelבמינון )1.25mg/0.05cc לחלל זגוגית העין בחולי .nAMDמחקרים אלו מצאו את האבסטין יעיל מאוד ועם פרופיל בטיחותי מספק 13,12.פרסום מחקרים אלו ומחקרים רבים שבאו בעקבותיהם ,ובעיקר העלות הנמוכה של אבסטין לשימוש עיני ( $42לעומת $1950ללוסנטיס לכל תמונה :5צילומי OCTהמראים מקולה תקינה AMD ,1מאוחר יבש 2ו AMD-הזרקה) ,הביאו לכך שבכל מדינה שמותר בה שימוש רטוב מצולק3 ( Off Labelדוגמת ארה"ב וישראל) מרבית חולי ה nAMD -טופלו באבסטין ,למרות היעדר מחקרים לסרטן ריאה בקרב מעשנים לשעבר שנטלו את שילוב AREDS גדולים ומבוקרים ()Level 1 Evidence עם בטא קרוטן ,לעומת אלה שנטלו שילוב AREDSללא בטא כדי לענות על השאלה אם אבסטין יעיל ובטוח ב nAMD-כמו קרוטן .עקב כך ,ממליצים החוקרים לשקול להחליף את הבטא לוסנטיס ,מימנה רשות הבריאות האמריקאית את מחקר קרוטן ב Lutein/Zeaxanthin-בתוך שילוב ה10.AREDS- ה14,)CATT ( Comparison of AMD Treatments Trials - נוסף על הטיפול בשילוב ה ,AREDS-מומלץ כי חולי ה AMD-היבש שהשווה בין טיפול בלוסנטיס לטיפול באבסטין במחקר שנמשך ייבדקו על ידי רופא עיניים בהרחבת אישונים כל מספר חודשים ויבצעו שנתיים וכלל 1,185חולים .המחקר השווה גם בין היעילות בדיקות עצמיות שבהן יעצמו בכל פעם עין אחת ויסתכלו בעין השנייה. והבטיחות העינית והסיסטמית של האבסטין לבין אלו של אם הם חשים שחלה ירידה או עיוות בראייה בעין אחת ,עליהם הלוסנטיס וגם בין שני פרוטוקולים של טיפול .בפרוטוקול הטיפול להיבדק על ידי רופא עיניים תוך ימים ספורים .אפשר גם להשתמש הראשון שבוצעו בו מחקרי Phase 3של הלוסנטיס ,ניתנו לצורך בדיקה עצמית בלוח משבצות הנקרא .Amsler Grid ההזרקות מדי חודש בחודשו במשך שנתיים ,בלי תלות בפעילות ה .CNV-בפרוטוקול הטיפול השני (הנקרא " "As Neededאו הטיפול ב AMD-רטוב " )"PRNניתנו בהתחלה שלוש הזרקות חודשיות ,ובעקבותיהן בוצע מעקב חודשי ועל פיו נקבע הצורך בהזרקות נוספות, עד לשנת 2006הטיפול הפוטודינמי (Photodynamic Therapy שניתנו רק כשהייתה עדות לפעילות ב( CNV-בבדיקה קלינית או )- PDTהיה הטיפול העיקרי ל AMD-רטוב .מאז 2006חלה ב OCT-או בצילום פלורסאין). מהפכה ביכולת רופאי העיניים למנוע עיוורון מ nAMD-הודות כעבור שנתיים לא נמצא הבדל משמעותי בשיפור בחדות הראייה לפיתוח תרופות נוגדות )Anti VEGF( VEGFלשימוש עיני ייעודי בין שתי התרופות בכל אחד מהפרוטוקולים .נמצא רק יתרון קל ובשימוש עיני חורג ( .)Off Labelלתרופות אלו הניתנות בהזרקות בחדות הראייה לפרוטוקול המתן החודשי הקבוע על פני פרוטוקול חודשיות חוזרות לחלל זגוגית העין ,יעילות גבוהה בהרבה מהטיפול .PRNאחוז העיניים ללא נוזל ב CNV-כעבור שנתיים היה גבוה הפוטודינמי .כראיה לכך ,במחקר עדכני מדנמרק ,נמצא כי יותר במתן חודשי ( 45.5%בלוסנטיס במתן חודשי קבוע לעומת תרופות אלו הביאו לירידה של 50%בשכיחות העיוורון מnAMD- 13.9%באבסטין במתן .)PRNלא נמצא הבדל משמעותי בין שתי בין השנים ( 2000עידן ה )PDT-ל( 2010-עידן ה,)Anti VEGF- התרופות בבטיחות העינית ,בשכיחות מקרי המוות ובאירועים והשינוי המשמעותי חל לאחר 11 .2006כיום נמצאות בעולם הארטריו-טרומבוטיים .בקבוצת האבסטין דווח על יותר אירועים בשימוש שלוש תרופות Anti VEGFלBevacizumab :nAMD- של תופעות לוואי סיסטמיות משמעותיות ( 39.9%לעומת ,31.7% (® ,Avastinאבסטין) ,Lucentis®( Ranibizumab ,לוסנטיס) ) p=0.009במשך שנתיים ,אולם לחוקרים לא היה הסבר ברור לכך, ו ,Eylea®( Aflibercept-אייליה). מכיוון שתופעות הלוואי לא היו קשורות כלל לפעילות .Anti VEGF האבסטין מיוצר על ידי חברת .Genentechהוא אושר בפברואר מחקר בשם ,IVANהדומה במבנהו ל ,CATT-במימון רשות 2004על ידי ה ,FDA-והיה ל Anti VEGF-הראשון בשימוש Israeli Journal of Family Practice | Eye diseases: the clinical approach | October 2013 | www.medicalmedia.co.il 33 וחודש1 לפני הזרקת אבסטיןOCT רטוב בבדיקתAMD :6 תמונה 2אחרי הזרקת אבסטין סיכום היא הגורם המוביל לעיוורון בעולם המערביAMD -מחלת ה כיום אפשר לצמצם משמעותית את הפגיעה בראייה.ובישראל 2006 למרות שמאז. הן מהסוג היבש והן מהסוג הרטוב,מהמחלה nAMD-יש טיפול יעיל המאפשר למנוע את הידרדרות הראייה מ , ובשליש מהם אף לשפר את הראייה שנפגעה,ברוב החולים רופא המשפחה עשוי לסייע.ממשיכים חולים רבים להתעוור ממנה הפניית אוכלוסיית.AMD -רבות במניעת עיוורון וליקוי ראייה מ מעקב אחר, סיוע בגמילה מעישון,הקשישים לבדיקת רופא עיניים והפניה דחופה לרופא עיניים בעת הופעתAREDS הנוטלים שילוב כל אלו,תסמינים של ירידה חדה בראייה או עיוות בראייה בעין אחת .עשויים להיות קריטיים לאבחון וטיפול במועד ולמניעת עיוורון חולי610- השווה בין אבסטין ללוסנטיס ב,הבריאות הבריטית ולא, עד כה פורסמו תוצאות הביניים לאחר שנה של מחקר.AMD נמצא הבדל משמעותי בין אבסטין ללוסנטיס הן מבחינת היעילות 15.והן מבחינת הבטיחות העינית והסיסטמית היאnAMD- לFDA-תרופה נוספת שאושרה לאחרונה על ידי ה שכללוPhase 3 בשני מחקר.) אייליה,Eylea®( Aflibercept-ה לא נמצא הבדל משמעותי ביעילות,nAMD חולי2,419 יחדיו 16.ובבטיחות העינית והסיסטמית של האייליה בהשוואה ללוסנטיס העלות הגבוהה של הלוסנטיס והאייליה והיעילות והבטיחות הביאה לכך שיותרOff Label המוכחת של אבסטין במתן בישראל כיוםAnti VEGF מההזרקות התוך עיניות של95%-מ .)6 הן של אבסטין (תמונה Anti VEGF- רטוב בכל שלוש תרופות הAMD-הצלחת הטיפול ב ובטיפול ובמעקבnAMD תלויה באבחון מהיר של,הנ"ל טיפול זה מקשה ומעמיס הן על החולים.הדוקים לאורך שנים אולם עדיף בהרבה על,ובני משפחתם והן על מערכת הבריאות הזדקנות האוכלוסייה בעשורים הקרובים צפויה להביא.עיוורון ומחייבת מציאת,AMD -לעלייה משמעותית במספר חולי ה 17.תרופות וטיפולים חדשים למחלה זו AMD שיקום ראייה לחולי ) דוגמתLow Vision Aid - LVA( אביזרים אופטיים מגדילים שונים , טלסקופים עיניים,טלוויזיה במעגל סגור (טמ"ס) ניידת או נייחת ,) עם תכנות הגדלה ומגדלות שונותiPad (דוגמתTablet מכשירי עיקר.AMD עשויים לסייע בשיקום התפקוד הראייתי של חולה היא בעלת ליקוי ראייה שאינוLVA-האוכלוסייה העשויה להסתייע ב . ולכן אינה מקבלת כיום כיסוי בסל הבריאות,מוגדר כעיוורון חוקי References 1. Rosenberg EA, Sperazza LC. The visually impaired patient. Am Fam Physician. 2008;77:1431-6. 2. Klein R, Chou CF, Klein BE, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the US population. Arch Ophthalmol. 2011;129:75-80 3. Skaat A, Chetrit A, Belkin M et al. Time trends in the incidence and causes of blindness in Israel. Am J Ophthalmol. 2012;153:214-221 4. Lim LS, Mitchell P, Seddon JM, et al. Age-related macular degeneration. Lancet. 2012;379:1728-1738 5. Klein BE, Howard KP, Gangnon RE, et al. Aspirin and Age-Related Macular Degeneration. JAMA. 2012;308:2469-78 6. Bhutto I, Lutty G. Understanding age-related macular degeneration (AMD): relationships between the photoreceptor/retinal pigment epithelium/Bruch's membrane/choriocapillaris complex. Mol Aspects Med. 2012;33:295-317 7. Mata NL, Vogel R. Pharmacologic treatment of atrophic agerelated macular degeneration. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21:190-196 8. Velez-Montoya R, Oliver SC, Olson JL, Fine SL, Mandava N, Quiroz-Mercado H. Current Knowledge and Trends in Age-Related Macular Degeneration: Today's and Future Treatments. Retina. 2012 Dec 5. [Epub ahead of print] 9. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A Randomized, Placebo-Controlled, Clinical Trial of High-Dose Supplementation with Vitamins C and E, Beta Carotene, and Zinc for Age-Related Macular Degeneration and Vision Loss. AREDS Report No. 8. Arch Ophthalmol. 2001;119:1417-36. 10. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2005-15 11. Bloch SB, Larsen M, Munch IC. Incidence of legal blindness from agerelated macular degeneration in denmark: year 2000 to 2010. Am J Ophthalmol. 2012;153:209-213 12. Rosenfeld PJ, Moshfeghi AA, Puliafito CA. Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab (avastin) for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005;36:331-5 13. Avery RL, Pieramici DJ, Rabena MD et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2006;113:363-372 14. Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group, Martin DF, Maguire MG, Fine SL, et al . Ranibizumab and bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: two-year results. Ophthalmology. 2012;119:1388-98 15. IVAN Study Investigators, Chakravarthy U, Harding SP, Rogers CA, et al. Ranibizumab versus bevacizumab to treat neovascular age-related macular degeneration: one-year findings from the IVAN randomized trial. Ophthalmology. 2012;119:1399-411 16. Heier JS, Brown DM, Chong V et al. VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012;119:2537-48 17. Lindekleiv H, Erke MG. Projected prevalence of age-relatedmacular degeneration in Scandinavia 2012-2040. Acta Ophthalmol. 2012 May 11. [Epub ahead of print] www.medicalmedia.co.il | 2013 הגישה הקלינית למחלות עיניים | אוקטובר:כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה | שים עין 34
© Copyright 2024