‫תאריך‪__________ :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫משרד האוצר‬ ‫הרשות לזכויות ניצולי השואה‬ ‫רח' יצחק שדה ‪17‬‬ ‫ת‪.‬ד‪57380 .‬‬ ‫תל אביב ‪61572‬‬ ‫טל‪03/5682651 .‬‬ ‫לכבוד‬ ‫משרד האוצר‬ ‫הרשות לזכויות ניצולי השואה‬ ‫רח' שער פלמר ‪2‬‬ ‫לכבוד‬ ‫משרד האוצר‬ ‫הרשות לזכויות ניצולי השואה‬ ‫רח' יפו ‪284‬‬ ‫חיפה ‪88533‬‬ ‫טל‪8683468383 .‬‬ ‫ירושלים ‪36838‬‬ ‫טל ‪8285803645‬‬ ‫(יש לשלוח את הבקשה לאחד משלושת הסניפים של הרשות לזכויות ניצולי‬ ‫השואה – כדאי לסניף הקרוב לבית)‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה להכרה במחלה נוספת לפי המלצות ועדת שני‬ ‫(יתר לחץ דם‪ ,‬סכרת או מחלת לב)‬ ‫אני הח"מ‪ ,____________,‬ת‪.‬ז‪ __________ .‬מבקש‪/‬ת להכיר במחלת‬ ‫יתר לחץ דם‬ ‫סכרת‬ ‫לב‬ ‫(אנא מחק מחלה שלא רלבנטית – במידה ויותר ממחלה אחת רלבנטית‪ ,‬עדיף להגיש בקשות‬ ‫נפרדות)‬ ‫אני סובל‪/‬ת מהמחלה במשך שנים רבות והיא נגרמה לי עקב הרדיפות‪.‬‬ ‫אבקש לקבוע לי בגין המחלה אחוזי נכות לאור המלצות ועדת שני‪.‬‬ ‫מצ"ב מסמכים ואישורים רפואיים (חשוב לצרף אישורים רפואיים גם מהעבר שמראים על‬ ‫המחלה לפני שנים רבות)‪.‬‬ ‫אשר על כן הנני מבקש‪/‬ת לקבל את בקשתי ולקבוע לי אחוזי נכות בהתאם‪.‬‬ ‫אם הנך מעוניין שהדיון בבקשתך יתקיים ללא נוכחותך‪ ,‬אנא סמן‪" -‬בקשה לדיון ללא נוכחות"‪.‬‬ ‫□‬ ‫בקשה לדיון ללא נוכחותי‬ ‫במקרה של דיון ללא נוכחות יש לצרף לבקשה את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לדיון‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫שם‪____________ :‬‬ ‫חתימה‪_________ :‬‬