‫סרטן ריאה בלתי נתיח‬ ‫דילמות קליניות ואתיות ב ‪ICU‬‬ ‫ד"ר ברוך חן‬ ‫המחלקה לרפואת ראות‬ ‫מרכז רפואי מאיר‬ ‫חולת סרטן ריאה בלתי נתיח‬ ‫דילמות קליניות ואתיות ב ‪ICU‬‬ ‫הצגת המקרה‬ ‫‪ ‬בת ‪ 72‬אלמנה ‪ 1 +‬עצמאית‬ ‫‪ ‬פנתה לחדר מיון עקב קוצר נשימה ושיעול במשך שבועיים‬ ‫‪ ‬עישנה ‪ 15‬חפיסות שנה‪.‬‬ ‫‪ ‬ברקע‪ :‬אסטמה‪ ,‬יל"ד‪HCV HBV ,‬‬ ‫‪ ‬תרופות‪Flixotide, Normiten, Norvasc :‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה‪ :‬בהכרה מלאה ל"ד ‪ 130/80‬דופק ‪ 70‬לדקה‪,‬‬ ‫חום ‪ 28 ,36.6‬נשימות לדקה‪ ,‬ריווי החמצן באוויר ‪.96%‬‬ ‫ריאות‪ :‬עמימות לניקוש‪ ,‬פרמיטוס ירוד ונשימה בועית‬ ‫מוחלשת משמאל‪.‬‬ ‫ניקוז חלל הצדר‬ ‫‪ 300‬מ"ל נוזל צלול‪.‬‬ ‫מצוקה נשימתית קשה‬ ‫‪Mechanical Ventilation‬‬ LAB. RESULTS       WBC 11,000 HGB 12.2 PLT 328,000 NA/K 134/4 Urea/Cr 48/0.8 Liver - N Pleural Effusion - Exudate  Total protein – 4.9 g% (6.1 serum)   Glucose – 161 LDH – 460 (356 serum)  Cells – 4000/ml (lymphocytosis) Bronchoscopy ‫דוח בדיקה פתולוגית‬ Small Cell Carcinoma ‫הערכת מצב‬ ‫‪Small Cell Carcinoma‬‬ ‫‪ ‬מורדמת רוב הזמן‪ ,‬מונשמת‬ ‫‪ ‬מצב המודינמי יציב‬ ‫‪ ‬ללא עדות לכישלון מערכות‬ ‫‪ ‬לא ניתנת לגמילה‬ ‫מה עושים עם החולה?‬ ‫אשפוז חולי שאת ריאה בלתי נתיחה ב ‪ICU‬‬ ‫היא דילמה אתית‬ ‫– מחד רבים המבקרים אשפוז כזה‬ ‫– מאידך ההתקדמות בטיפול הפרמקולוגי הפכה‬ ‫לדעת אחרים‪ ,‬אשפוז כזה לגיטימי‪.‬‬ ‫אשפוז חולי שאת ריאה בלתי נתיחה ב ‪ICU‬‬ ‫‪ ‬כ ‪15%‬מכלל חולי הסרטן המאובחנים כל שנה‪ ,‬הם‬ ‫חולי סרטן ריאה‪.‬‬ ‫‪ ‬כ ‪ 28%‬ממקרי המוות מסרטן הם עקב סרטן הריאה‪.‬‬ ‫‪ ‬ההתקדמות שחלה בטיפול גרמה לשיפור בתוחלת‬ ‫החיים גם בחולים שאינם מתאימים לניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬אך‪ ,‬תוחלת החיים של חולים בלתי נתיחים היא עדיין‬ ‫של כ ‪ 16%‬לשנה בלבד‬ ‫‪ ‬סיבוכים מהשאת או מהטיפול עלולים לגרום למצבים‬ ‫מסכני חיים‬ ‫‪USA Data 2009‬‬ Use of Intensive Care in Patients With Nonresectable Lung Cancer Anne-Claire Toffart , MD & Al CHEST 2011; 139(1):101–108 Methods A retrospective study was conducted.  Consecutive non-surgical 103 patients with lung cancer admitted to three ICUs in France between 2000 and 2007.  Results Effect on Life After ICU Discharge    103 patients 54 (52%) discharged alive from the hospital (follow up 57-384 days). – 6 (11%) never returned home – 33 (61%) spent >75% of the follow-up time at home – 15 (28%) were not readmitted during followup except for scheduled treatments. 35 alive at 90 days Type of cancer Type of cancer all(%) alive(%) died(%)  Squamous cell carcinoma 33 (32) 11 (33) ` 18 (55)  Adenocarcinoma 7 (27) 18 (69)  Small cell lung cancer 21 (20) 9 (43) 11 (52)  Large cell lung cancer 11 (11) 4 (36) 6 (55)  Other 12 (12) 4 (33) 8 (67) 26 (25)  In this group of patients with non resectable lung cancer – – – –  ICU survival 69% In-hospital survival 52% 90 days survival 37% 1 year survival 12% Poorer prognosis – Low ECOG-PS score at baseline (general well-being) – Multi-organ failure (LOD score*) early after ICU admission. – General metastasis Eastern Cooperative Oncology Group performance status [ECOG-PS] PS logistic organ dysfunction (LOD) LOD  Before 2004, ICU mortality rates in lung cancer patients ranged from 73% to 85%.  2006-2008 ICU mortality show rates of 22% to 44%.  The survival gains are probably ascribable to: Improvements in the ICU management o critically ill patients with cancer Better patient selection for ICU admission ‫דיון בין מחלקתי‬ ‫ראות‪ ,‬טיפול נמרץ‪ ,‬אונקולוגיה‪.‬‬ ‫נתונים‪:‬‬ ‫– חולה בת ‪ 75‬צלולה‪ ,‬באה על רגליה לבית החולים‪.‬‬ ‫– גוש שאתי חוסם גדול מסוג ‪ SCLC‬הגורם ל‪:‬‬ ‫– אי ספיקה נשימתית‬ ‫– ללא עדות לכישלון רב מערכתי‬ ‫החלטה‪:‬‬ ‫‬‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול כימותרפי בטיפול נמרץ‪ ,‬במינון מלא‪.‬‬ ‫‪VP 16‬‬ ‫‪Cisplatinum‬‬ ‫קורס בן ‪ 3‬ימים‪.‬‬ ‫מהלך‬ ‫טיפול נמרץ ‪ 5‬שבועות‪ ,‬מחלקה ‪ 3‬שבועות‬ ‫השלימה ‪ 3‬טיפולים‬ ‫‪ ‬תוך כדי כך חוותה ‪:‬‬ ‫– נאוטרופניה )מינימום ‪ 790‬נויטרופילים(‬ ‫– מאורעות חוזרים של ספסיס‬ ‫‪ ‬תרביות דם עקרות‪ ,‬בתרביות כיח בודד פסאודומונס‬ ‫– פיום קנה‬ ‫לאחר הקורס הראשון‬ ‫אחרי קורס ראשון‬ ‫לקראת שחרורה מבית חולים‬ ‫לקראת שחרורה מבית חולים‬ ‫סיכום‬ ‫‪ ‬הצגנו חולה שנזקקה להנשמה ופיום קנה בטיפול‬ ‫נמרץ‪ ,‬עקב שאת נרחבת מסוג ‪ ,SCLC‬שגרמה‬ ‫לתמט של הריאה ואי ספיקה נשימתית‪.‬‬ ‫‪ ‬לאחר טיפול כימותרפי‪ ,‬השאת קטנה וניתן היה‬ ‫לגמול את החולה מהנשמה ולהפנותה להמשך‬ ‫טפול אמבולטורי במכון אונקולוגי‪.‬‬ ‫‪ ‬השבוע החולה חזרה על רגליה להוצאת הקנולה‬ ‫והמשך טיפול‪.‬‬ ‫המסר של ההצגה‬ ‫‪ ‬חולים עם שאת בלתי נתיחה מתאימים לטיפול‬ ‫נמרץ‪ ,‬במידה והם‪:‬‬ ‫‪ ‬במצב תפקודי טוב‬ ‫‪ ‬ללא כשלון רב מערכתי‬