‫מילוי פרטים ע"י רופא מטפל‬
‫טופס הזמנת בדיקות‬
:‫תאריך‬
‫ת‬/‫פרטי הנבדק‬
:‫כתובת‬
:.‫ז‬.‫מספר ת‬
:‫דוא"ל‬
:‫פקס‬
:‫שם מלא‬
:‫טלפון נייד‬
:‫טלפון בבית‬
‫סוג גידול‬
‫גידול ממקור לא ידוע‬
‫ריבוי גידולים ממאירים‬
‫סרטן לבלב‬
‫לוקמיה‬
‫צוואר הרחם‬
‫סרטן ערמונית‬
‫לימפומה‬
GIST
‫סרטן ריאות‬
‫כליות‬
‫דרכי מרה‬
‫סרטן שחלות‬
‫מלנומה‬
‫סרקומה‬
‫סרטן מעי גס‬
‫גליובלסטומה‬
‫שלפוחית שתן‬
‫סרטן שד‬
‫סרטן קיבה‬
‫גידולי ראש צוואר‬
:‫סוג‬-‫תת‬
:‫מחלה אחרת‬
‫בדיקות‬
Cancer Complete
Whole Exome DNA Tumor & matched normal
by
GPS Cancer
Whole Genome DNA Tumor & matched normal
RNA and Quantitative Proteomic Sequencing Test
by
Cancer Select
CancerSELECT™ 125
by
Tumor only Liquid gene panel
73 Gene Liquid Panel for all Cancer Types
Monitoring
Immunotherapy biomarkers
PDL-1
PD1
by
by
Tumor & Matched normal
(FDA Approved)
CD4
CD8
MSI by PCR
OncotypeDX
by
OncotypeDX® Breast Cancer Assay
OncotypeDX® Breast Cancer Assay (DCIS)
Cancer Genetix
CancerGenetix
Single Gene Analysis - Tissue based
EGFR Mutation
EML4-ALK
ROS1 by FISH
KRAS Mutation
NRAS Mutation
OncotypeDX® Colon Cancer Assay
OncotypeDX® Prostate Cancer Assay
by
by
(FDA approved)
MGMT methylation
BRAF Mutation
EGFRvIII
C-KIT Mutation Full Gene Analysis
PDGFR Mutation Gene Analysis
Precision Diagnosis
SelectMDx for Prostate Cancer
by
Cancer Origin ID
by
ER PR Hormonal Therapy
HER2 by IHC
HER2 by FISH
:‫בדיקה נוספת‬
‫ה‬/‫פרטי הרופא‬
:‫טלפון עבודה‬
:‫חותמת‬/‫חתימה‬
:‫מחלקה‬/‫מרכז רפואי‬
:‫שם מלא‬
:‫דוא"ל‬
www.oncotest.co.il [email protected] :‫ דוא"ל‬03-6864610 :‫ פקס‬03-6864600 :‫טל' לבירורים‬
1.3.2017 ‫טופס הזמנת בדיקות‬
NPS-IL-00080
:‫טלפון נייד‬
‫משלוח הטופס‬
‫ כל הזכויות שמורות לטבע תעשיות פרמצבטיות בע"מ‬2017 ©