‫תאריך‪_________________:‬‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫גב' אילנה לוי אלמוג‬
‫רכזת ועדת חריגים‪/‬אקסטרנית‬
‫משרד החינוך‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬פניה לוועדה האקסטרנית להתאמות בדרכי הבחנות‬
‫פניה לפתיחת תיק אקסטרני מתחת גיל ‪61 -‬‬
‫נבחן אקסטרני‪ ,‬מועד חורף תשע"ה (‪)5162‬‬
‫שם מלא‪:‬‬
‫מס' תעודת זהות‪:‬‬
‫תאריך לידה‪:‬‬
‫כתובת‬
‫שלוחה‬
‫מרכז‬
‫להלן בקשתי‪_______________________________________________________________ :‬‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫‪ ‬חובה לכתוב את כל הרכב הבחינות בתיק האקסטרני !!!‬
‫אני מתכוון להיבחן במקצועות הבאים‪______________________________________________:‬‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫מצ"ב‪:‬‬
‫‪ . 6‬צילום תעודת זהות‪ ,‬דרכון בתוקף‬
‫‪ .3‬פטור מחוק לימודים חובה‪/‬משרד החינוך‬
‫____________‬
‫שם‬
‫___________________‬
‫טלפון נייד‬
‫‪ .5‬אישור גריעה מבית הספר האינטרני‬
‫‪ .4‬אבחון מלא ‪,‬בצרוף מכתב אישי‬
‫בצרוף התאמות שניתנו בעבר‬
‫____________‬
‫חתימה‬